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Classificação das Lesões Traumáticas Dentais

1 Reconhecer lesões envolvendo as diferentes partes do dente e as estruturas de suporteOBJETIVO

As lesões dentais têm sido classificadas de acordo com uma variedadede fatores, tais como etiologia, anatomia, patologia ou consideraçõesterapêuticas<l6). A presente classificação está baseada em um sistemaadotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em sua Aplicaçãode Classificação Intemacional de Doenças à Odontologia e à Estomato-logia<171.Ainda assim, em nome da integralidade, considerou-se neces-sário definir e classificar certos tipos de trauma não incluídos no sistema

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OMS. A classificação que se segue leva em conta lesões aos dentes, àsestruturas de suporte, gengiva e mucosa bucal, com base em conside-rações anatõmicas, terapêuticas e no prognóstico. Essa classificaçãopode ser aplicada tanto à dentição permanente como à decídua. O nú-mero de código está de acordo com a Classificação Intemacional deDoenças (1995)<17).

LESÕES AOS TECIDOS DUROS DOS DENTES E À POLPA

Rompimento do esmalte (S 02.50). Fratura incompleta do esmalte(rachadura ou trinca), sem perda de substância dental.

Fratura do eSlj1alte (fratura não-complicada de coroa) (5 02.50).Fratura com perda de substância dental, confinada ao esmalte.

Fratura do esmalte e da dentina (fratura não-complicada de co-roa) (S 02.51). Fratura com perda de substância dental, confinada-aoesmalte e à dentina. mas não envolvendo a polpa.

Fratura complicada da coroa (S 02.52). Fratura que envolve esmaltee dentina e que expõe a polpa.

LESÕES AOS TECIDOS DUROS DOS DENTES, À POLPA E AOPROCESSO ALVEOLAR

Fratura corono-radicular (S 02.54). Fratura que envolve o esmalte, adentina e o cemento, podendo expor ou não a polpa (fratura corono-radicular não-complicada e complicada).

Fratura da raiz (S 02.53). Fratura que envolve a dentina, o cemento ea polpa. Fraturas de raiz podem ainda ser classificadas de acordo com odeslocamento do fragmento coronal (ver luxação).

Fratura da parede do alvéolo mandibular (8 02.60) ou maxilar (S-02.40). Fratura do processo alveolar que envolve o alvéolo (ver luxaçãolateral, p. 15).

Fratura do processo alveo/ar mandibular (8 02.60) ou maxilar (S02.40). Fratura do processo alveolar que pode ou não envolver o alvéo-lo.

OBSERVAÇÕES

LESÕES AOS TECIDOS PERIODONTAIS (Ver também p. 5

Concussão (S 03.20). Lesão às estruturas de suporte do dE,nt6. se'"'"mobilidade ou deslocamento anormal do dente, mas com acer• ecasensibilidade à percussão.

Subluxação (afrouxamento) (S 03.20). Lesão às estruturas de "'-'< -te do dente, com mobilidade anormal, mas sem deslocamento do er-te.

Luxação extrusiva-extrusão (deslocamento periférico. avulsão ;,aI) (S 03.21). Deslocamento parcial do dente para fora do seu a ~ ':

LESÕES AOS TECIDOS PERIODONTAIS

Luxação lateral (S 03.20). Deslocamento lateral do dente em umadireção que não seja axial, isto é, acompanhado por cominuição oufratura das paredes do alvéolo.

Luxação intrusiva-intrusão (deslocamento central) (S 03.21). Deslo-camento do dente para dentro do osso alveolar. Este ferimento é acom-panhado por cominuição ou fratura das paredes do alvéolo.

Avulsão (exarticulação) (S 03.22). Deslocamento completo do dentepara fora do seu alvéolo.

LESÕES À GENGIVA OU À MUCOSA BUCAL

Laceração da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Ferimentoraso ou profundo na mucosa que resulta de um rasgo, produzido usual-mente por um objeto jlfiado.

Contusão da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Machucaduraproduzida usualmente por impacto com um objeto rombo, não acompa-nhada de rompimento da mucosa; em geral, causa hemorragia suornu-cosa.

Abrasão da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Ferimento su-perficial produzido ao se esfregar ou raspar a mucosa, deixando umasuperficie exposta e sangrante.

Classificação das Lesões Traumáticas Dentais 15·

Exame e Diagnóstico

1 Executar procedimentos clínicos para reunir informações necessárias sobre o tipo e a extensão dalesão

2 Executar procedimentos de exame radiográfico para reunir informação necessária sobre lesões aodente e à estrutura de suporte

3 Executar procedimentos de exame radiográfico para revelar corpos estranhos posicionados emferimentos labiais

OBJETIVOS

A fim de chegar a um diagnóstico rápido e correto sobre a provávelextensão da lesão à polpa, ao periodonto e às estruturas associadas,toma-se essencial fazer um exame sistemático do paciente traumatiza-do(l8-20) (ver também Apêndices 1-3).

Quando o paciente é recebido para tratamento de um trauma agudo, aregião oral geralmente está muito contaminada. Assim, o primeiro pas-so no exame é lavar o rosto do paciente (no caso de ferime~tos dotecido mole, um detergente suave deve ser usado). Enquanto, isso éfeito, pode-se obter uma impressão inicial da extensão da lesão. A se-guir, uma série de perguntas deve ser formulada para ajudar no diagnós-tico e no planejamento do tratamento:

Quando ocorreu a lesão?A resposta implicará um fator de tempo, que é crítico no caso de dentesavulsionados ou deslocados, podendo influenciar a escolha de trata-mento.

Em que local ocorreu a lesão?Embora possa haver implicações legais nesta resposta, ela também in-dicará a possibilidade de contaminação dos ferimentos. .

Como ocorreu a lesão traumática?A resposta a essa pergunta indicará possíveis zonas de lesões (p. ex.,fraturas corono-radiculares na região de pré-molares e molares apósimpacto no queixo). Qualquer inconsistência entre os ferimentos obser-vados em uma criança e a história que ela conta deve levantar a suspei-ta de abuso ao menor. É quando devemos então solicitar a assistênciade outras especialidades médicas. Um atraso significativo em trazer a

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criança para tratamento também deve fazer-nos suspeitar de abuso aomenor.

Houve um período de inconsciência? .Em caso afirmatiVO, ~r quanto tempo? Há dor de cabeça? Amnésia?Náusea? Vômito? Todos esses aspectos são indícios de concussão ce-rebral, exigindo atenção médica. Contudo, isso geralmente não contra-indica o tratamento imediato da lesão dental.

Houve lesões prévias aos dentes?A resposta a essa pergunta pode explicar achados radiográficos tais comoobliteração do canal radicular e formação radicular incompleta em umadentição que, a não ser por isso, teria desenvolvimento radicular com-pleto.

Há distúrbios da mordida?Uma resposta afirmativa pode significar luxação dental, fratura alveolar,fratura da mandíbula, ou luxação ou fratura da articulação temporoman-dibular.

Há reação nos dentes ao frio elou calor?Um achado positivO indica exposição da dentina, requerendo tratamen-to.

História médicaFinalmente, uma curta história médica deve revelar possíveis alergias,distúrbios sangüíneos ou outras informações que poderão influenciar otratamento.

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EXAME CÚNICOO primeiro passo em um exame adequado do paciente traumatizado deve ser o registro deachados clínicos. Os apêndices 1 e 2 (p. 54-57) apresentam formulários padronizádos deexames clínicos que ajudarão o dentista em uma seqüência ordenada de exame e garan-tirão registro de toda a informação clínica pertinente. O exame clínico deve incluir umaavaliação dos ferimentos dos tecidos moles: se presentes, sua natureza penetrante deveráser determinada, com ênfase sobre a possível presença de corpos estranhos (ver p. 19).logo após, os tecidos duros dos dentes são examinados em busca de trincas e fraturas. Odi~ de trincas fica facilitado quando se dirige o feixe luminoso do refletor, paraleloà superfície vestibular do dente lesado. No caso de fratura da coroa, as exposições pulpa-res devem ser observadas, anotando-se o seu tamanho. Além disso, as luxações devemser regstradas, pois elas têm influência negatiVa sobre o prognóstico, a longo prazo, dacicatrização pulpar.

TESTE DE MOBIUDADEEste teste deve determinar a extensão do afrouxamento, em especial axialmente, de den-tes indMduais (uma indicação de vascularidade pulpar rompida) e da mobilidade de gru-pos de dentes (uma indicação de fratura alveolar). O grau de mobilidade é registrado emuma escala de zero a três (O = sem mobilidade; 1 = mobilidade horizontal S 1 mm; 2 =mobilidade horizontal ~ 1mm; 3 = mobilidade axial), sendo um auxílio na definição do tipode luxaçáO(1gl. Deve ser observado, contudo, que a mobilidade ·0· pode significar tantomobilidade fisiológica como absolutamente nenhuma mobilidade, um indício de intrusãoou luxação lateral por ocasião da lesão, ou anquilose no período de acompanhamento.Assim sendo, a mobilidade ·0· deve ser usada em conjunção com o resultado da percus-são para a definição de luxaçôes (ver adiante).

TESTE DE PERCUSSÃOEste teste, para o qual se usa o dedo, em crianças menores, ou o cabo de um instrumentometálico, possui duas funções: a sensibilidade ao toque, na percussão, indicará dano aoligamento periodontal. A percussão da su~cie vestibular gerará um tom, que poderá seralto ou baixo. Um tom alto, metálico, imp~ca Que o dente lesado está travado no osso(como na luxação lateral ou intrusão). No exame de acompanhamento, este tom indicaanquilose, achado que pode ser confirmado se um dedo for colocado sobre a superfíCiepalatal ou lingual do dente em teste. Em um dente com lPD normal, é possível sentir apancada do instrumento. No caso de intrusão, de luxação lateral ou de anquilose, a per-cussão não poderá ser sentida no dedo.

TESTE DE SENSIBIUDADE PULPARO teste elétrico de sensibilidade deve ser executado sempre que possível, pois forneceinformações importantes sobre o suprimento neurovascular à polpa dos dentes envolvi-dos(1B,19).A resposta mais confiável é obtida quando o eletrodo é colocado sobre o bordomais incisal do esmalte (no caso de fraturas da coroa). É importante notar que dentesjovens com formação radicular incompleta não respondem consistentemente ao teste desensibilidade, em valores de limiar mais alto, do que o fazem dentes com formação radicu-lar completa: porém a resposta por ocasião da lesão fornece um valor de referência paracomparação em exames posteriores de acompanhamento. Finalmente, o teste de sensibi-lidade na dentição decídua pode fornecer informação não-conclusiva devido à falta decooperação do paciente.

Exame e Diagnóstico 17

EXAME RADIOGRÁRCOO exame clínico deve agora focalizar a área da lesão, área a ser exami-nada radiograficamente.

Vários estudos têm demonstrado a importância de exposições radiográ-ficas múltiplas para revelar deslocamento dental por ocasião da lesão,bem como alterações periapicais nas consultas de acompanhamento(18,19). Vale a pena considerar o formato do filme radiográfico, a fim de seobter imagens de alta qualidade e que sejam reproduzíveis. Uma exposi-ção oclusal, com acentuada angulação (usando-se um filme tamanho 2[DF 58, EP 21]) da região anterior traumatizada, fomece uma vista ex-celente da maioria das luxaçóes laterais, fraturas apicais e do telÇOmédio e fraturas alveola~. O ângulo de exposição que divide ao meio opadrão periapical de cada dente traumatizado (usando-se um filme ta-manho 1 [DF 56, EP li]) fornece informação sobre fraturas radiCularescelVÍCais, bem como outros deslocamentos dentais. Assim, um exameradiográfico da região traumatizada, compreendendo uma exposiçãooclusal íngreme e três exposições de ângulo divisor periapical, forneceráo máximo de informações na determinação da extensão do trauma.

EXAME RADlOGRÁFIco DAS LESÕES DOS TECIDOS MOLESNa presença de uma lesão labial penetTânte, uma radiografia do tecidomole é indicada, a fim de localizar quaisquer corpos estranhos(1B). Deve-se observar que os músculos orbicularis oris comprimem-se ao redor decorpos estranhos no lábio, tomando-os impossíveis de apalpar; tais cor-pos só podem ser identificados radiograficamente, colocando-se um fil-me dental entre os lábios e o arco dentário, e usando-se 25% do temponormal de exposição. Caso essa exposição revele corpos estranhos (umexame radiográfico poderá demonstrar, normalmente, fragmentos den-tários, metálicos ou de restaurações, enquanto materiais orgânicos comotecido e madeira não podem ser vistos), uma radiografia lateral pode.§errealizada (a 50% do tempo de exposição normal) para visualizar os cor-pos estranhos nas superfícies cutânea e mucosa dos lábios. Com. ainformação combinada dos exames clínico e radi~fico, pode-se entãorealizar o diagnóstico, o prognóstico e o planejamento de tratamento.

Finalmente, o registro fotográfico do trauma é recomendado, pois ofere-ce uma documentação exata da extensão da lesão, podendo ser usadomais tarde no planejamento do tratamento, em reivindicações legais ouem pesquisa clínica.

ACOMPANHAMENTO (CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO)Um acompanhamento bem planejado é"essencial para diagnosticar com-plicações. Nesse sentido, é adequado o seguinte programa de controlepós-operatório:

Uma semana (somente para pacientes com dentes reimplantados):a contenção deve geralmente ser removida nesta ocasião, para evi-tar anquilose.Três semanas: um exame radiográfico é capaz de demonstrar radio-lucidez periapical, bem como, em alguns casos, reabsorção infla-matória. Após luxação, a contenção pode, quase sempre, serremovida.Seis semanas: um exame clínico e radiográfico é capaz de demons-trar a maior parte dos casos de necrose pulpar, bem como reabsor-ção radicular inflamatória.Dois e seis meses: opcional para casos com cicatrização questioná-vel.Um ano: um exame clínico e radiográfico pode determinar o pr0g-nóstico a longo prazo. Traumatismos especiais, tais como fraturacorono-radicular, fraturas radiculares, intrusões e dentes reimplan-tados, podem requerer períodos de observação mais longos.

DIAGNÓSTICO DE NECROSE PULPAROs indícios clássicos de necrose pulpar são alteração de cor da coroa(cinza, azul ou vermelho), teste negativo de sensibilidade e radíolucídezperiapical (A). Em caso de luxação, o teste de sensibilidade é indicadosomente após dois meses, devido à invaginação de novas fibras nervo-sas na polpa lesada. Se dois dos três indícios de necrose pulpar estive-rem presentes, isso será uma indicação para realização da endodontia.

DIAGNÓSTICO DE OBUTERAÇÃODO CANAL PULPARNos casos em que ocorreu revascularização pulpar (p. ex., extrusão,luxação lateral e intrusáo), é comum encontrar-se uma deposição acele-rada de tecido duro na cavidade pulpar, devido à atividade de odonto-blastos alterados. Esse processo conduz, dentro de uns poucos anos, auma quase que completa obliteração do canal radicular (A).

DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÃO RADICULARA reabsorção radicular pode usualmente ser diagnosticada três a oitosemanas após a lesão. A reabsorção de superfície manifesta-se comopequenas escavações na superfície da raiz, sem alteração associada dalâmina dura (8). A reabsotçáo inflamatória é vista como cavidades emforma de pires sobre a superfície da raz, com uma radiolucidez associa-da afetando a lâmina dura (C). O dente mostra-se móvel e sensível àpercussão. A reabsorção por substituição (anquilose) é inicialmente vis:ta como um desaparecimento do espaço do ligamento periodontal, sen-do seguido, mais tarde, por uma substituição dos tecidos duros da raizpor osso (D). O dente está imóvel, e o som da percussão é seco emetálico.

Apêndice 1

Registro de emergência para traumatismo dental agudo

Nome do paciente:Data de nascimento:

Data do exame:Tempo de exame:

Encaminhado por:Diagnóstico de encaminhamento:

Histôrico médico geral: alguma doença séria? I Sim I I Não IEm caso positivo, detalhar. I Sim I I Não IAlgwna alergia?Em caso positivo, detalhar. ~ I Sim I I Não IVocê já foi vacinado contra tétano?Em caso positivo, quando?

Lesões dentais anteriores: I Sim I I Não IEm caso positivo,

Quando?Que dentes foram lesados?Por quem foi dado o tratamento?

Lesão dental atual:Data: Hora:Onde?Como?

Você teve ou tem dor de cabeça? I Sim I I Não IVocê teve ou tem náusea? ~ I Não IVocê teve ou tem ânsia de vômito? ISim I INão IVOcê estava inconsciente no momento da lesão? I Sim I I Não IEm caso positivo, por quanto tempo (minutos)?

I Sim I I Não IVocê pode lembrar do que aconteceu antes, durante ou depois do acidente?

Sente dor com ar frio? I Sim I I Não IEm caso positivo, em qual dente?

Sente dor ou tem sensibilidade à oclusãol I Sim I I Não IEm caso positivo, em qual dente?

Dor constante? I Sim I I Não IEm caso positivo, em qual dente?

Tratamento em outro lugar? I Sim I I Não IEm caso positivo, que tratamento?

página 1

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Registro de emergência para traumatismo dental agudopágina 2

Após avulsiio, a seguinte informação é necessária:Onde os dentes foram encontrados (terra, asfalto. chão, etc.)?Quando os dentes foram encontrados?Os dentes estavam sujos?Como os dentes foram armazenados?Os dentes foram lavados e com o que antes do reimplante?Quando os dentes foram reimplantados?A vacina contra o tétano foi tomada?Foram tomados antibióticos?

Antibiótico?Dose?

Exame objetivoA condição geral do paciente está afetada?Em caso positivo. pulso

pressão sangüíneareflexp pupilarcondição cerebral

Observações objetivas além da região de cabeça e pescoço?Em caso positivo. tipo e localizaçãoObservações objetivas na região de cabeça e pescoço?Em caso positivo. tipo e localimção

Exame objetivo - Observações extrabucaisSangramento do nariz, ou rinite I Sim I I Não I

I Sim I I Não II Sim I I Não I

•I Sim I I Não I

Sangramento do canal auditivo externo

VISão dupla ou movimento limitado do olho

Sinais palpáveis de fratura do esqueleto facial

Em caso positivo, localização da fratura

Exame objetivo - Observações" intrabucaisLesões da mucosa bucalEm caso positivo. tipo e localizaçãoLesão gengivalEm caso positivo, tipo e localizaçãoFratura dentalEm caso positivo, tipo e localizaçãoFratura alveolarEm caso positivo, tipo e localização

I Sim II Sim II Sim II Sim I

Informação suplementar:

Condição geraI da dentiçãoCáriesEstado periodontalRelação oclusal horizontal ~

boanormal

regularregularoverjet

I sobremordida I I aberta I ' I normal IRelação oclusal vertical

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Registro de emergência para traumatismo dental agudopágina 3

Observações radiográficas

Deslocamento do dente

Fratura radicular

Fratura óssea

Obliteraçâo do canal radicular

Reabsorção radicular

Registro radiográfiro

Diagnóstico (assinale os quadrados apropriados e especifique o número do dente ou indique aregião anatômica correta)

Fratura coronária complicada

Trinca Abrasão da pele

Laceração da pele

Fratura comnária não-complicada Contusão da pele

B Fratura corono-radicular complicada

Fratura corono-radicular não-complicada

Abrasão da mucosa

Laceração da mucosa

Contusão da mucosa

Fratura radicular

Fratura alveolar

Fratura mandibular

Fratura maxilar

Abrasão gengival

I...aceraç!b gengival

Contusão gengiva!

Concussão

Subluxação

Extrusão

Luxação lateral

lntrusão

Avulsão

Observações suplementares:

Terapia final:

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Plano de tratamentoNo momento da lesão:Reposicionarnento (momento da conclusão)Contenção (momento da conclusão)Terapia pulpar (momentoda conclusão)Cobertura dentinária (momento da conclusão)

Registro revisto pelo dentista que realizou o exame

·Apêndice 2

Fonnulárlo para exame clínico no momento da lesão e exames de acompanhamento

12 11 21 22Dente número

Data

Cor do dentenormalamarelovermelhocinza

O restauração coronária.<

Deslocamento (mm)cn~ intruído< extruídoQ

~ protruído/

Z retruídollJ ~:::EO Aumento de mobilidade (0-3):::E

Sensibilidade à percussão (+1-)

Teste pulpar (valor)

Som de anquilose (+/-)

Contato oclusal (+1-)

llJFístula (+/-)

.....lO Gengivite (+/-)IX

~ Retração gengival (mm)Ou

Bolsa periodontal (+1-)

Cada coluna representa o exame de determinado dente. A primeira coluna para cada dente fornece o valor no mo-mento da lesão. Apenas os parâmetros listados na metade superior do formulário rMomento da lesão") devem serregistrados no momento da lesão. A informação deste exame e a informação obtida no registro de emergência sãousadas para determinar o diagnóstico final para O dente traumatizado. Esses parâmetros e os quatro últimos (fístula,

gengivite, retração gengival, bolsa periodontal) devem ser registrados em todos os exames de acompanhamento.

Apêndice 3Observações clínicas e radiográficas nos vários tipos de luxação

Observações Concussão Subluxação Extrusão Luxação lateral lntrusão

ClínicasMobilidade anormal - + + -(+) - (+)Sensibilidade à percussão + +(-)' +/- -(+) - (+)Som da percussão" normal fraco fraco metálico metálicoResposta ao teste pulpar +/- +/- - (+) - (+) - (+)Deslocamento clínico - - + + +

Deslocamento radiográfico - - + + +

'Um sinal entre parênteses indica observação de ocorrência rara."Os dentes com formação radicular incompleta e dentes com lesões inflamatórias marginais ou periapicais tambémemitirão um som fraco à percussão.

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