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URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS
EM UROLOGIA
•Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
• Retenção urinária
• Parafimose
• Priapismo
• Escroto agudo
• Hematúria
• Gangrena de Fournier
URGÊNCIAS NÃO TRAUMÁTICAS EM UROLOGIA
• Retenção urinária
• Divididas as retenções em:
• Completas ou incompletas
• Agudas ou crônicas
• Agudas e completas – paciente apresenta dor intensa, sudorese, palidez, globo vesical ao exame físico. Massa hipogástrica
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:
– Etiologia:Etiologia:• Hematúria com coágulosHematúria com coágulos• Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior• Estenose de uretraEstenose de uretra• Prostatite agudaProstatite aguda• Bexiga neurogênicaBexiga neurogênica• Hiperplasia prostática benignaHiperplasia prostática benigna• Cálculo uretralCálculo uretral• Pós-operatório Pós-operatório • Herpes Herpes • MedicamentosMedicamentos
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• ANAMNESE
– Idade– Sintomas miccionais prévios (esvaziamento)– Episódios anteriores– Instrumentação urológica– Cirurgia recente– Medicação– Incontinência
• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:
• EXAME OBJECTIVO
– Dor à palpação suprapúbica– Globo vesical
• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
– Função renal e ionograma– Análise de urina– Ecografia
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária Aguda:Retenção Urinária Aguda:
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda
– Tratamento:Tratamento:• Sondagem vesical de alívioSondagem vesical de alívio
– Sonda de Mercier com extremidade em Bequille
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:
• Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de demora
– Sonda FoleySonda Foley
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:
• Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de demora
– Sonda FoleySonda Foley
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:
• Sondagem vesical de demoraSondagem vesical de demora
– Sonda de Dufour – 3 vias para irrigação
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda– Tratamento:Tratamento:
• Cistostomia: intracath, punção, cirúrgicaCistostomia: intracath, punção, cirúrgica
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Retenção Urinária AgudaRetenção Urinária Aguda
COMPLICAÇÕES
• DIURESE OSMÓTICA PÓS-OBSTRUTIVA• HIPOTENSÃO POR RESPOSTA VAGAL• HEMATÚRIA EX VACUO
Parafimose
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Parafimose:Parafimose:
– DefiniçãoDefinição• Passagem da glande por orifício prepucial estreitoPassagem da glande por orifício prepucial estreito
– DiagnósticoDiagnóstico• Edema prepucialEdema prepucial• DorDor• Congestão glandarCongestão glandar
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Parafimose:Parafimose:
– CondutaConduta
• Redução manualRedução manual• Incisão dorsal do prepúcioIncisão dorsal do prepúcio
» Injeção de hialuronidaseInjeção de hialuronidase
URGÊNCIAS EM UROLOGIA•Parafimose: TratamentoParafimose: Tratamento
Redução manual
URGÊNCIAS EM UROLOGIA•Parafimose: TratamentoParafimose: Tratamento
Plastia dorsal
URGÊNCIAS EM UROLOGIAParafimose - Redução manualParafimose - Redução manual
URGÊNCIAS EM UROLOGIAParafimose - Incisão dorsal do prepúcioParafimose - Incisão dorsal do prepúcio
Priapismo
PRIAPISMOSe denomina priapismo uma ereção prolongada e dolorosa do pênis. Seu nome deriva de Príapo (visto nas imagens)
A esquerda fonte priápica romana
A direita pintura ponpeyana (século I)
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
PRIAPISMO - FISIPOPATOLOGIA
2.DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS
• Esclerose múltipla. • Tabes dorsal. • Hérnia discal. • Mielite transversa. • Rotura de aneurisma intracraneal. • Traumatismo cerebral o medular. • Enfermidade urológicas (fimose,
condiloma acuminado, ureterite, prostatite).
5. ENFERMIDADESINFECCIOSAS • Tularemia. • Hidrofobia. • Parotidite. • Ricketsiosis.
4. CAUSAS LOCAIS • Traumatismos
perineal e/ou
peniano. • Neoplasias. • Inflamações
urogenitais.
IDIOPÁTICO SECUNDARIO
1.ALTERAÇÕESHEMATOLÓGICAS • Anemia
falciforme. • Leucemia. • Trombocitopenia. • Trombocitemia. • Outras (mieloma
múltiplo, talasemia, policitemia, anemia hemolítica congênita não esferocítica).
3.MEDICAMENTOSE DROGAS• Injeção intracavernosa de fármacos vasoactivos.• Psicofármacos: fenotiacinas, trazodona, clorazepam.• Antihipertensivos: prazosina, guanetidina, hidralazina. • Anticoagulantes. • Anestésicos. • Miscelânea: labetalol, tolbutamida, andrógenos, HCG, corticoides, álcool
marihuana.
6.TRASTORNOS METABÓLICOS • Enfermidade de Fabri. • Amiloidosis. • Diabetes tipo I. • Alimentação parenteral.
ETIOLOGIA DO PRIAPISMO
VENOCLUSIVO
DISFUNÇÕES
NEUROLÓGICA 3% dos casos
DISFUNÇÕES
NEUROLÓGICA 3% dos casos
NEOPLASIAS 3 – 8% dos casos
NEOPLASIAS 3 – 8% dos casos
LEUCEMIA3,6 a 6% casos em adultos
15% em crianças
LEUCEMIA3,6 a 6% casos em adultos
15% em crianças
DIABETESJUVENIL
5,7% dos casos
DIABETESJUVENIL
5,7% dos casos
ANEMIA FALCIFORME10 – 30% casos
ANEMIA FALCIFORME10 – 30% casos
OUTRAS CAUSAS
ETIOLOGIADO
PRIAPISMOVENOCLUSIVO
IDIOPÁTICO30 A 50% DOS CASOS
FÁRMACOS ICC 20% DOS CASOS
PRIAPISMO – EXAMES
1- HEMOGRAMA Leucemia, Anemia Falciforme2- Eletroforese de Hemoglobina Anemia Falciforme - Hb S presente Hemoglobina Anômola – B ou C3- Urina I e Urocultura Infecção Urinária4- Glicemia Diabetes4- RX de Tórax Câncer Metastático5- Eco - Doppler
CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO (ECO – DOPPLER)
Priapismo arterial
Eco-doppler com aumento do fluxo
Priapismo Venoclusivo Eco-doppler sem aumento do fluxo
PRIAPISMO DE ALTO FLUXO: NOTA-SE À PALPAÇÃO UMA TUMESCÊNCIA MODERADA DOS CORPOS CAVERNOSOS
CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSOEreção com >3 – 4 horas
História clínica + Exame Físico
Outras causas
Tratamento específico
Resolução
ICC de fármacos vasoativos
Exercício físico por 30 minutos
Resolução
Sedação, analgesia e hidratação
Punção aspiração de 20 a 70 ml com butterfly 19
Colheita de gasometria NãoResolução
Não Resolução
CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO
GASOMETRIA
Gasometria acidóticapH < 7,35, pO2 < 40 mm Hg e pCO2 > 45 mm Hg
Gasometria normalpH >7,35, pO2 > 80 mm Hg e pCO2 < 45 mm Hg
Priapismo arterial Alto Fluxo
Priapismo Venoclusivo Baixo fluxo
Ereção dolorosa
Ereção presente por horas a dias
Ereção completa
Sangue escuro na punção
Com isquemia do tecido erétil
Tratamento de urgência
Pouca dor
O início pode ser demorado
Ereção incompleta
Sangue vivo na punção
Sem isquemia do tecido erétil
Tratamento eletivo
PRIAPISMO DE ALTO FLUXO
CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO
Sedação Analgesia HidrataçãoAlfa adrenégicos ICCAplicação de gelo
Resolução
Arteriografia comembolização seletiva
Ligadura arterial
Resolução
Cateter na A. hipogastrica Hiperfluxo na A. pudendaCateterismo superseletivo da artéria com hiperfluxo
Pós embolização
Não Resolução
Resolução
CONDUTA NO PRIAPISMO – PASSO A PASSO
PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO
Hipoxenico pO2 < 40 mmHg
Sangue escuro
Não HipoxenicopO2 > 40 mmHg
Sangue vivo
Alfa adrenégicos ICC
Anestesia epidural ou espinhal
Resolução
Resolução
Na presença de anoxia severa o musculo liso não responde a vasoconstritores
Não Resolução
Não Resolução
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO
Não resoluçãoPaciente anestesiado
Punção-aspiração bilateral com agulha 19 ou 14Lavagem com 20-70 ml de soro fisiológico Aspiração com compressão do pênisSe houver detumescencia espera 15-20 minutos
Resolução
Resolução
Tratamento cirúrgico
HipoxenicopO2 < 40 mmHg
Não HipoxenicopO2 > 40 mmHg
Alfa adrenégicos ICC
NÃO RESOLUÇÃO
Não Resolução
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO
Tratamento Cirúrgico
Derivação 1-Caverno-esponjosa transbalánica TRANSBALÁNICA
Técnica de Winter
Técnica de Ebbehoj
Técnica de El-Ghorab
Derivação 2- Na base do pênis
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSO
Tratamento Cirúrgico
NA BASE DO PENIS
Derivação1- Safeno-cavernosa (Grayhack)
2- Veia dorsal superficial
Não Resolução
Em casos de disfunção erétil a colocação de prótese peniana deve ser feita antes de 3 meses e de preferência no primeiro mês devido a intensa fibrose após este período.
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME
Analgesia, Oxigenação, Hidratação Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico
Resolução
Não Resolução Alfa adrenégicos ICC
Resolução
Derivação Caverno-esponjosa
(Após 24 a 48 horas)
ResoluçãoNão Resolução
Finasterida 5 mg de 12/12 horas para manutenção ?
Derivação Safeno-cavernosa
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME
Analgesia, Oxigenação, Hidratação (diluir sangue) e alcalinização para diminuir a acidose
Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico 4-) Em quadros agudos pode ser usado o dietilestibestrol
(destilbenol) dietilestilbestrol por via oral iniciando com 5 mg/dia por 5 dias seguido de 2,5 mg/dia por mais 7 a 10 dias ou até o desaparecimento das crises.
Resolução
Não Resolução Alfa adrenégicos ICC
Resolução
Derivação Caverno-esponjosa
(Após 24 a 48 horas)
ResoluçãoNão Resolução
Finasterida 5 mg de 12/12 horas para manutenção ?
Atualmente sidenafil 50 mg/diaDerivação Safeno-cavernosa
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME
Analgesia, Oxigenação, Hidratação (diluir sangue) e alcalinização para diminuir a acidose
Transfusões de sangue (diminuir Hg S a 30 – 40%) Medicamentos 1-) Vasodilatodores – Pentoxifilina (Trental) 2-) Imipramina - (Anafranil) 3-) Ácido acetil salicílico 4-) Em quadros agudos pode ser usado o dietilestibestrol
(destilbenol) dietilestilbestrol por via oral iniciando com 5 mg/dia por 5 dias seguido de 2,5 mg/dia por mais 7 a 10 dias ou até odesaparecimento das crises.
TRANSFUSÂOA transfusão de hemácias e, particularmente, a eritrocitaférese possibilita diminuir a concentração da hemoglobina S e manter valores da hemoglobina e do hematócrito mais elevados (cerca de 10 g/dl e 30%, respectivamente). Esse tipo de tratamento está indicado nos quadros mais graves e prolongados que não obtiveram resposta satisfatória às medidas iniciais.
Eritrocitaférese. A eritrocitaférese pode ser definida como a remoção dos eritrócitos (hemácias) qualitativamente ou quantitativamente anormais de um paciente, com concomitante substituição por concentrado de hemácias homólogas ou por solução salina. Algumas indicações estão listadas abaixo:
Eritrocitaférese. A eritrocitaférese pode ser definida como a remoção dos eritrócitos (hemácias) qualitativamente ou quantitativamente anormais de um paciente, com concomitante substituição por concentrado de hemácias homólogas ou por solução salina. Algumas indicações estão listadas abaixo:
CONDUTA NO PRIAPISMO DE BAIXO FLUXO – PASSO A PASSOANEMIA FALCIFORME
A vasodilatação promovida pelo sidenafil (VIAGRA) pode melhorar a hipoxia das hemácias e assim fazer regredir os episódios de priapismo
PRIAPISMO RECORRENTE IDIOPÁTICO
1-) Injeção intracavernosas de agonistas adrenérgicos.
2-) Análogos da LH - Releasing Hormone Terbutalina 1 a 2 cp de 2,5 mg/3x por dia (Bricanyl) Digoxina oral (0,25-0,5 mg/dia de digoxina diminui a frequência e a rigidez das erecções
nocturnas, sem efeitos adversos
assinaláveis)Digoxina
Inibe a bomba Na+-K+-ATPase da membrana celular do músculo liso, prevenindo o
efluxo do cálcio intracelular. Os níveis elevados de cálcio intracelular promovem a
contracção da célula muscular, facilitando desta forma a detumescência peniana.
PRIAPISMO RECORRENTE IDIOPÁTICO ou DA ANEMIA FALCIFORME
Long Term oral phosphodiesterase 5 inhibidor therapy alliviates recurrent priapism.
Este não é um tratamento intuitivo. Dar 50 mmg/dia.
Priapismo recorrente causa: efeitos isquemicos, fibrose e disfunção sexual.
Causas de priapismo: Antigamente.
Viscosidade e veno oclusão.
Causas de priapismo: Atualmente.
Disturbio dos mediadores da ereção. Falta de PDS 5 (fosfodiasterase) e excesso de cGMP.
Ao ser dado os inibidores da PDS 5 (viagra) restaura a expressão normal da PDS 5.
Este tratamento também póde ser usado em paciente com anemia falciforme.
PRIAPISMO COMPLICAÇÕES Venoclusivo prolongado - Fibrose e Impotência Início do tratamento não deve ultrapassar 4 horas
Após 24 horas
A possibilidade de reverter diminui pela necrose
Após 48 horas- Perda do endotélio, coagulos intracavernosos, necrose dos vasos nervos e musculatura lisa.- Possibilidade de manter uma boa ereção nos casos
mais satisfatórios é < 50%
ALFA-ADRENÉGICO INTRACAVERNOSODISPONÍVEL NO BRASIL
1) Adrenalina .................................Ampola de 1 ml (1mg)Dissolver 1 ampola em 100 ml de SF e aplicar 1 -2 ml (10 - 20 mcg)Repetir após 5 min se não surtir efeitoDose máxima de 100 mcg de adrenalina Nome comercial = Adrenalina Geyer ou Ariston adrenalina
2) Metaraminol Bitartarato.........Ampola de 1 ml (10 mg)Dissolver 1 ampola em 10 ml de SF e aplicar 2 - 4 ml (2 - 4 mg)Repetir após 5 min se não surtir efeitoDose máxima de 10 mgNome comercial = Aramin (Cristália)
Monitorar freqüência cardíaca e pressão arterial (Hipertenão, bradicardia reflexa e midríase)
Se ocorrer hipertesão nifedipina 10 mg sublingual
ALFA-ADRENÉGICO INTRACAVERNOSO NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL1-)Metoxamina Ampola com 20 mg Diluir em 5 ml soro fisiológico Injeta 1-2 ml (4-8 mg de metoxamina). A dose total não deve ultrapassar 30 mg
2-) Fenilefrina (agonsita puro dos receptores alfa – 1, ação rápida, semi-vida curta, não age nos receptores beta, pelo que seus efeitos cardiovasculares são mínimos. 1mg de fenilefrina para cada ml de soro fisiológico 0,2-03 ml (200-300 mcg) por aplicação Pode ser repetida varia vezes de 5/5 minutos Não exeder a dose de 1-1,5 mg
3-) Fenilefrina para irrigação 10 mg de finelefrina em 1 litro de soro fisiológico (10 mcg por ml) 20- 30 ml (200-300 mcg)
CRISE ALFA-ADRENÉRGICA Hipertensao Bradicardia (reflexa) Midríase Cefaléia Hemorragia intracraniana Arritmias ventriculares Convulsões Infarto do miocárdio
Casos leves e assintomáticos
Apenas observaçao clínica Monitorizaçao de sinais vitais é suficiente
CRISE ALFA-ADRENÉRGICA Quando a pressao diastólica permanece acima de 120 mmHg. Diminuir cuidadosamente a pressao diastólica para 100 mmHg.
• Nitroprussiato de Sódio Vasodilator direto generalizado. Dose: Inicie infusao EV contínua com 0.5 µg/kg/min. Aumentar gotejamento progressivamente até a dose máxima de 10 µg/kg/min, conforme pressao arterial. Administrar mediante observaçao rigorosa, de preferência com monitorizacao contínua da pressao arterial. Soluçao e equipo devem estar cobertos para evitar a fotodegradaçao.
• Fentolamina Bloqueador competitivo de alfa-adrenoreceptor. Dose: 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg) EV a cada 5 minutos até obtençao do efeito desejado, seguido de infusao contínua de 25 a 100 mg/12 horas com monitorizaçao da pressao arterial.
• Atençao: Atropina e beta bloqueadores sao contra-indicados.
Escroto agudoEscroto agudo
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Escroto agudo:Escroto agudo:– Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
• Torção do cordãoTorção do cordão• Torção de apêndices testicularesTorção de apêndices testiculares• OrquiteOrquite• OrquiepididimiteOrquiepididimite• TraumaTrauma• Hérnia inguinal indiretaHérnia inguinal indireta• HidroceleHidrocele• Tumor testícularTumor testícular• Lesões dermatólógicasLesões dermatólógicas• Vasculite inflamatóriaVasculite inflamatória
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS
Anatomia normal Deformidade em Badalo de Sino
Testículo aderente ao escroto través do gubernaculum e do mesotestículo
Inserção deficiente do gubernaculum, condicionando uma reflexão alta da
vaginal no cordão espermático
• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
CONSIDERAÇÕES ANATÓMICAS
• No período perinatal, a inserção do gubernaculum está pobremente desenvolvida, permitindo a rotação de todo o cordão espermático e da sua túnica vaginal
• Tipos de torção do cordão espermático]
Extravaginal
Intravaginal
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Extravaginal:- no período neonatal, habitualmente pré-natal
- torção do cordão espermático acima da reflexão da túnica vaginal
- imaturidade do gubernaculum, permitindo a rotação de todo o cordão espermático e da túnica vaginal
- 5% de todas as torções
- pode ser bilateral (20% dos casos de t. e.v. são síncronos e 3% são assíncronos)
- recém-nascidos de elevado peso
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Intravaginal: - na infância,na adolescência, raramente no adulto jovem
- torção do cordão espermático abaixo da reflexão da túnica vaginal
- anomalia na suspensão testicular (testículo em badalo de sino), facilitando a rotação do cordão espermático dentro da túnica vaginal
- mais frequente à esquerda
- bilateral em 2% dos casos
- pico de incidência aos 13 anos
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
• TIPOS DE TORÇÃO– Intravaginal– Extravaginal – Intermitente
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
• ETIOPATOGENIA– Inserção alta da vaginal no cordão
espermático
– Aumento da mobilidade testicular
– Torção geralmente espontânea
(contracção do cremaster)
– Exercício físico– Traumatismo
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Torção do Cordão Espermático
Interrupção(variável) do fluxo sanguíneo do testículo/epidídimo
Grau de torção 180 – 720º
O aumento da congestão da gônada promove a progressão da torção
(colapso venoso obstrução arterial)
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Torção do Cordão Espermático
A extensão e duração da torção condicionam o prognóstico
Ao fim de 4-6 horas de isquémia podem surgir lesões irreversíveis
(>6h alt. espermatogénese; >24h alt. hormonais)
Até 6-8 horas de isquémia pode-se salvar o testículo
A partir das 24 horas de isquémia a NECROSE TESTICULAR desenvolve-se na
maioria dos pacientes
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
• APRESENTAÇÃO CLÍNICA– Dor escrotal aguda, intensa– Irradiação da dor para região abdominal inferior– Aumento do volume escrotal– Náuseas e vómitos
• EXAME OBJECTIVO– Testículo alto, transversal– Ausência de reflexo cremastérico– Dor aumenta com elevação do testículo – sinal de
Prehn– Palpação do epidídimo– Palpação dos apêndices
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
CLÍNICA
Torção Extravaginal - Pré-Natal
• massa escrotal tensa e dura, sem trans-iluminação
• pele escrotal aderente à gónada necrosada
• pode existir hidrocelo reaccional
• recém-nascidos habitualmente assintomáticos
CLÍNICA
Torção Extravaginal - Pós-Natal
Quando um recém-nascido, previamente normal, surge subitamente com tumefacção escrotal e testículo duro
suspeitar de torção testicular!
Excluir: hidocelo, tumor, hérnia inguinal
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
CLÍNICA
Torção Intravaginal
• crise aguda de dor escrotal intensa seguida de tumefacção escrotal e/ou inguinal
• o evoluir da necrose pode aliviar a dor
• 1/3 dos casos acompanha-se por náuseas e vómitos
• ausência de queixas urinárias
CLÍNICA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Torção Intravaginal
• testículo tumefacto, tenso, em posição alta
• orientação transversal (horizontal)
• ausência de reflexo cremastérico
• a elevação do escroto não alivia a dor (sinal de Prehn)
• com o tempo podem surgir: hidrocele reacional, eritema da parede escrotal e equimoses
Exame Físico:
CLÍNICA
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Quando, clinicamente, o doente não evidencia torção do cordão espermático, o pedido de
Sumária de Urina e Urocultura pode ser útil para averiguar ITU, ou orqui-epididimite.
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Eco-doppler escrotal
• avaliação do fluxo sanguíneo testicular
• avaliação das características morfológicas epididimo-testiculares
Cintigrama testicular
• avaliação do fluxo sanguíneo testicular
Só em casos de incerteza diagnóstica!Só em casos de incerteza diagnóstica!
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO– Leucocitose (após algumas horas)
– Ausência de piúria
– Eco-doppler escrotal• Anatomia• Fluxo testicular
– Cintigrafia com 99mTc – o mais sensível
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Torção do apêndice testicular ou epididimário
Epididimite, orquite, ou orqui-epididimite
Hidrocele
Tumor do testículo
Edema escrotal idiopático
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Torção do apêndice testicular ou epididimárioTorção do apêndice testicular ou epididimárioDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• geralmente entre os 7 e os 12 anos
• sintomas sistêmicos são raros
• sensibilidade localizada ao pólo superior do testículo
• ocasionalmente, pequena marca azul (trans-iluminação)
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Torção do apêndice testicular ou epididimárioTorção do apêndice testicular ou epididimário
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Epididimite, orquite, ou orqui-epididimiteEpididimite, orquite, ou orqui-epididimite
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• geralmente por refluxo de urina infectada ou por DST (gonococcus, chlamydia)
• ocasionalmente, após refluxo por excessivo esforço miccional (epididimite química)
• pode ser secundária a anomalias urológicas (congénitas, adquiridas, estruturais), frequentemente com sinais ou sintomas sistémicos de ITU
• pode acompanhar-se de piúria, bacteriúria, ou leucocitose
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Epididimite, orquite, ou orqui-epididimiteEpididimite, orquite, ou orqui-epididimite
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
HidroceleHidrocele
• tumefacção não dolorosa
• prova de trans-iluminação positiva
• excluir hérnias encarceradas (examinar o canal inguinal)
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumor do testículoTumor do testículo
• aumento do volume escrotal, habitualmente indolor
• testículo palpável e duro (ou com nódulo duro)
• raramente tem uma apresentação aguda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Edema escrotal idiopáticoEdema escrotal idiopático
• pele escrotal espessa, edematosa e, frequentemente, inflamada
• o testículo apresenta-se normal
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
Em caso de suspeita, ou de dúvida, ENVIO URGENTE para hospital diferenciado
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
TRATAMENTO
Perante a suspeita de torção do cordão espermático...
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
• TRATAMENTO
– Destorção manual
Não substitui a cirurgia
– Exploração cirúrgica• Destorção• Revitalização• Avaliação da viabilidade• Fixação testicular bilateral
– Orquidectomia – se inviabilidade testicular
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
TESTÍCULO TORCIDO VIÁVEL
• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
TESTÍCULO TORCIDO INVIÁVEL
• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
COMPLICAÇÕES
Infertilidade/Esterilidade (>6h)
Hipogonadismo (>24h, testículo contra-lateral anormal)
tratamento hormonal de substituição
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Torção de cordão
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquite
• Raras• Orquite por caxumba
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Epididimite
• Trauma• Invasão bacteriana:• Infecção ou doença
sexualmente transmissíveis
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquiepididimite
• ETIOLOGIA– Crianças: E. coli
– < 35 anos, sexualmente activo:• N. gonorrhoeae• C. thracomatis
– >35 anos: Enterobacteriaceae
– Outros:• Tuberculose• Brucelose
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquiepididimite
• DIAGNÓSTICO
– Aumento doloroso do volume do epidídimo / testículo
– Diminuição da dor com a elevação escrotal
– Queixas urinárias baixas
– Piúria
– Ecografia escrotal com doppler
- hipervascularização
URGÊNCIAS EM UROLOGIA• Orquiepididimite
• TRATAMENTO– Repouso– Analgesia– Suspensão escrotal
– Quinolonas• Ofloxacina• Levofloxacina
– Doxiciclina– Ceftriaxone
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
DEFINIÇÃOSangue na urina em quantidades
superiores ao normalHEMATÚRIA / URETRORRAGIAFALSA HEMATÚRIA
Contaminação por sangue menstrualDesidrataçãoExercício físicoSoluções anti-sépticas com iodo-povidonaIngestão de ácido ascórbico ou outros anti-oxidantes
HEMATÚRIA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
HEMATÚRIA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• HEMATÚRIA MACROSCÓPICA/MICROSCÓPICA
• HEMATÚRIA NEFROLÓGICA/UROLÓGICA
HEMATÚRIA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• ETIOLOGIA– Localização:
• Inicial – uretra• Total – bexiga, ureter, rim• Terminal – colo vesical, próstata
– Coágulos – extra-glomerular– Queixas urinárias irritativas ou febre – ITU– Queixas urinárias obstrutivas – HBP/estenose
uretra– Dor lombar – litíase renal, PNA, necrose papilar– Febre crónica e baixa – CCR, tuberculose– História familiar– Cilindros, eritrócitos dismórficos - glomerular
HEMATÚRIA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• Hemograma
• VS
• Sedimento urinário
• Urocultura
• Estudo da coagulação
• Rx renovesical
• Ecografia reno-vesical
• TC abdomino-pélvica
• UGE
• RMN
• Uretrocistoscopia
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
HEMATÚRIA
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• TRATAMENTO
– Reposição da volémia / transfusão
– Drenagem vesical com ou sem lavagem
– Cobertura antibiótica
GANGRENA DE FOURNIERFasceíte necrotizante do períneo
GANGRENA DE FOURNIER
• Infecção grave, geralmente de início agudo e progressão rápida, com destruição gangrenosa perineal, do pênis e bolsa escrotal.
• Origem:– Pele– Uretra– Região ano-rectal
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
• FACTORES PREDISPONENTES
– Diabetes mellitus– Traumatismo local– Parafimose, balanites crónicas– Extravazamento peri-uretral de urina (estenose
uretral)– Instrumentação uretral– Infecção peri-anais/peri-rectais– Hidradenite supurativa escrotal– Cirurgias
URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
• ETIOPATOGENIA
– Flora microbiana múltipla• E.coli• Klebsiella• Enterococci• Anaeróbios:
– Baceroides– Fusobacterium– Clostridium– Streptococci microaerofílicos
URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
• APRESENTAÇÃO CLÍNICA– Celulite próximo do local de entrada– Edema, eritema, dor – envolvimento fáscia
profunda– Gangrena – escroto, pénis, períneo, parede
abdominal
• Deterioração estado geral• Taquicardia, taquipneia• Febre• Crepitação à palpação local
SÉPSIS
URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
• EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
– Leucocitose → leucopenia– Alteração função renal e ionograma– Rx abdominal simples– Ecografia escrotal
URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
Tratamento:
Antibioticos: Cefepime 2 gramas de 12/12horas. Amicacina 500 mg de 12/12 horas. Vancomicina 500 mg 8/8 horas. Metronidazol 500 mg 8/8 horas.
Cefepime: Maxcef.Amicacina: Novamin.Vancomicina : Vancocina. Metronidazol : Flagyl.
TRATAMENTO – RÁPIDO E EFICAZ
URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO– Não fechar a ferida– Desbridamentos subsequentes se
necessário– Derivação urinária – cistostomia
suprapúbica se necessário– Derivação intestinal – colostomia se
necessário– Reconstrução posteriormente – retalhos
miocutâneos
TRATAMENTO – RÁPIDO E EFICAZ
URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
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URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
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URGÊNCIAS EM UROLOGIAGANGRENA DE FOURNIER
• PROGNÓSTICO
– Mortalidade – até 20%
– Pior prognóstico:• Diabetes mellitus• Alcoolismo• Fonte colo-rectal
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