Urgências traumáticas · 2018-11-27 · 6 7 Urgências Traumáticas Podemos dividir a anatomia do abdome em externa e interna. Voltar Sumário 2.Anatomia O abdome anterior possui

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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 2Tema 2 - Trauma abdominal

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 2Trauma abdominal

Objetivos de aprendizagem

Conhecer a importância do trauma abdominal.

Descrever a anatomia do abdome.

Conhecer a fisiopatologia do trauma abdominal.

Saber como proceder para a avaliação do abdome no trauma.

Conhecer as ciladas da avaliação no trauma abdominal.

Entender os mecanismos de trauma e os órgãos mais frequentemente lesados em cada um deles.

Conhecer os métodos auxiliares na avaliação primária do trauma de abdome.

Saber como proceder para a investigação do trauma de abdome na sala de emergência.

Conhecer e interpretar o Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST).

Saber como proceder para a investigação do trauma de abdome em pacientes estáveis ou estabilizados.

Saber as indicações de cirurgia no trauma de abdome.

Conhecer a estratégia de cirurgia de controle de danos, bem como entender a tríade letal.

Conhecer o tratamento não operatório (TNO).

Conhecer algumas lesões específicas do abdome: trauma de duodeno, pâncreas e uretra.

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Sumário .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4

Trauma abdominal 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Anatomia ........................................................................................... 7 2.1. Anatomia externa do abdome ........................................................ 7 2.2. Anatomia interna do abdome ......................................................... 83. Fisiopatologia ................................................................................... 114. Avaliação ......................................................................................... 115. Ciladas na avaliação inicial ................................................................. 13 5.1. Irritação peritoneal pode ser tardia ............................................... 13 5.2. Uso de álcool e outras drogas ...................................................... 13 5.3. Inconsciência e trauma cranioencefálico (TCE) ................................ 13 5.4. Lesão medular ........................................................................... 13 5.5. Lesão de costela, pelve ou coluna ................................................. 136. Mecanismo de trauma ....................................................................... 14 6.1. Trauma contuso ......................................................................... 14 6.2. Trauma penetrante ..................................................................... 147. Métodos auxiliares da avaliação primária .............................................. 158. Investigação do trauma abdominal ...................................................... 15 8.1. Investigação na sala de emergência .............................................. 15 8.2. Investigação em pacientes estáveis ou estabilizados após reanimação inicial ............................................................................. 20 8.3. Investigação no trauma penetrante ............................................... 239. Tratamento ...................................................................................... 24 9.1. Cirurgia (laparotomia exploradora) ............................................... 24 9.2. Tratamento não operatório (TNO) ................................................. 2610. Lesões específicas ........................................................................... 32 10.1. Trauma de duodeno .................................................................. 32 10.2. Trauma de pâncreas .................................................................. 32 10.3. Trauma de uretra ...................................................................... 33

Síntese ............................................................................................... 35Referências bibliográficas....................................................................... 36

Sumário

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Trauma abdominal

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trauma de abdome não diagnosticado é uma das principais causas de morte em pacientes traumatizados. É responsável por 13% a 15% dos

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Introdução1.

Otraumas fatais. Pode originar grande hemorragia, sendo a principal causa de sangramento no trauma.

O atendimento do trauma de abdome não difere do atendimento dos demais seguimentos corpóreos. Deve-se atender de acordo com as prioridades do protocolo de atendimento ao traumatizado, ou seja, respeitando a sequência “ABCDE”.

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Podemos dividir a anatomia do abdome em externa e interna.

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2.Anatomia

O abdome anterior possui uma divisão em quadrantes formada por linhas verticais na linha hemiclavicular direita e esquerda, e por linhas horizontais no rebordo costal e na altura da crista ilíaca anterior.

Rebordo costal

Cristas ilíacas

Linhas hemiclaviculares direita e esquerda

A anatomia externa do abdome é dividida em abdome anterior, flancos e dorso.

O limite superior encontra-se na linha do rebordo costal e o limite inferior, nos limites do osso da bacia.

2.1.Anatomia externa do abdome

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Com essa divisão por linhas imaginárias, há a formação de nove quadrantes.

Além disso, temos a região lateral, denominada flanco, e o dorso, que inclui a região glútea.

Hipocôndriodireito

Fossa ilíacadireita

Fossa ilíacaesquerda

Lombardireito

Hipocôndrioesquerdo

Lombaresquerdo

Mesogastro ou

periumbilical

Epigastro

Hipogastro

O abdome interno é dividido em cavidade peritoneal (superior e inferior), cavidade pélvica e espaço retroperitoneal.

Essa divisão tem importância na investigação e no tratamento dos órgãos e estruturas lesadas no trauma abdominal.

O peritônio é uma camada fina de tecido conjuntivo que reveste o abdome. Os elementos que ficam dentro dessa cavidade são chamados de intraperitoneais; os elementos que ficam posteriormente a essa cavidade são chamados de retroperitoneais; e os elementos que ficam inferiormente a essa cavidade são chamados de extraperitoneais (também chamados por alguns de retroperitoneais).

2.2.Anatomia interna do abdome

Região lateral Dorso

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Na imagem a seguir, um corte seccio-nal do paciente mostra o peritônio (em verde). No espaço em branco, encon-tram-se as estruturas intraperitoneais.

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Anterior

Posterior

Nesta imagem, o peritônio é a estru-tura que envolve todos os órgãos (a estrutura mais brilhosa.).

Os órgãos da cavidade peritoneal são fígado, baço, estômago, intestinos delgado e grosso, porção da bexiga, útero e reto. A cavidade peritoneal ainda pode ser dividida em abdome superior, composto pelos órgãos acima do intestino (determinado pelo ligamento gastrocólico, ou seja, entre o estômago e o cólon), e abdome inferior, abaixo do ligamento gastrocólico.

Abdome superior Abdome inferior

Fígado

Intestino delgado

ApêndiceReto

Peritônio

Estômago

Intestino grosso

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Foram retirados os órgãos intraperitoneais: fígado, vesícula biliar, estômago, baço, jejuno, íleo, ceco, cólon transverso e cólon sigmoide.

O cólon (intestino grosso) é um órgão intraperitoneal, porém a sua porção posterior faz limite com o espaço retroperitoneal.

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Ureter

Glândula adrenaldireita

Rim direito

Pâncreas

Duodeno

Veia cava inferior

Cólon descendente

Aorta

Abdome superior

Abdome inferior

Cavidade pélvica

Espaço retroperineal

Intraperitoneal:Bexiga

Cólon ascendente

O espaço retroperitoneal é localizado atrás do peritônio, ou seja, atrás dos órgãos e estruturas intraperitoneais.

Ele é formado pelos órgãos do sistema urinário (rins, ureteres, porção da bexiga), alguns órgãos do sistema digestório (porções do duodeno, porção do reto e pâncreas) e estruturas vasculares (aorta, veia cava e artérias e veias ilíacas).

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Com base na anatomia do abdome, podemos perceber que os elementos lesados em um trauma podem ser órgãos maciços ou parenquimatosos (baço, fígado e rim), órgãos ocos (estômago, intestino delgado – jejuno e íleo, intestino grosso, bexiga) e estruturas vasculares (aorta, veia cava, artérias e veias ilíacas).

Dessa forma, a lesão tanto de órgão parenquimatoso quanto de estruturas vasculares apresentará quadro de sangramento e consequente choque hemorrágico. Dentro do contexto geral do trauma, o trauma de abdome é a principal causa de choque hipovolêmico.

Já os órgãos ocos podem ser responsáveis por choque em casos de lesões graves com intensa destruição, porém, na maioria das vezes, a clínica apresentada decorre da eliminação de seu conteúdo na cavidade peritoneal. Ou seja, a lesão de órgãos ocos faz com que sejam eliminados enzimas digestivas e alimentos (lesão no estômago e jejuno), fezes e bactérias intestinais (lesão no íleo e cólon), urina (lesão na bexiga) ou bile (lesão na vesícula biliar).

A lesão de um órgão oco poderá apresentar clínica de dor abdominal e irritação peritoneal (peritonite) observada no exame físico ou será assintomática, diagnosticada em métodos de imagem.

A avaliação inicial do trauma de abdome consiste na obtenção de informações sobre a biomecânica do trauma somadas à propedêutica semiológica do abdomen e a exames complementares investigativos quando estiverem indicados.

Na biomecânica do trauma, lesões diretas no abdome; deformidades do volante em traumas de carros, ônibus e caminhões; uso ou não do cinto de segurança de forma correta; contusão do abdomen no guidão da motocicleta ou bicicleta são informações que nos fazem pensar em lesões intra-abdominais. O mecanismo do trauma nos auxilia a pensar quais órgãos podem estar lesados e como devemos descartar essa suposta lesão.

Com relação à propedêutica semiológica, devemos proceder para inspeção, palpação, percussão e ausculta abdominal.

Na inspeção, deve-se observar achados como hematomas abdominais, presença da marca do cinto de segurança abdominal, principalmente quando usado de forma inadequada (fora das proeminências ósseas da bacia), orifícios de entrada e saída em traumas penetrantes, entre outros.

3.

4.

Fisiopatologia

Avaliação

Importante!

Atenção para lesões de bexiga e vesícula biliar porque apresentam conteúdo estéril, ou seja, a urina e a bile são desprovidas de bactérias, de forma que a clínica de peritonite será uma manifestação tardia.

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Na palpação, notamos a presença de dor e sinais de irritação peritoneal (peri-tonite), com descompressão brusca presente.

Note que nesta figura, à inspeção, observamos a marca de cinto de segurança em posição inadequada.

Ao realizar a ausculta, a presença de sopros ou ausência de ruídos gastrointes-tinais sugere lesões.

Quando realizada a percussão, achados adicionais como hipertimpanismo e presença de líquidos podem ser encontrados.

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.

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Devemos atentar para algumas condições que apresentam ciladas na avaliação inicial.

5.Ciladas na avaliação inicial

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O paciente que usa álcool e substâncias psicoativas apresenta falseamento no exame físico, já que sua sensibilidade ao exame físico encontra-se alterada.

5.2.Uso de álcool e outras drogas

Os pacientes inconscientes e com TCE não possibilitam avaliação adequada do exame físico abdominal, por não responderem adequadamente aos estímulos.

5.3.Inconsciência e trauma cranioencefálico (TCE)

A presença de lesão de medula espinhal faz com que ocorram alterações sensitivas e motoras abaixo da lesão, então não é possível confiar nos achados no exame físico.

5.4.Lesão medular

A presença de fraturas pode originar um quadro de compressão de nervos que altera a sensibilidade da região inervada, de forma a apresentar aumento ou diminuição da sensação de dor. A própria dor originada da fratura pode ser irradiada para além do local lesado.

5.5.Lesão de costela, pelve ou coluna

Se esperarmos haver presença de irritação peritoneal à admissão ao traumatizado para suspeitar de lesão intra-abdominal, podemos deixar passar lesões.

As lesões de vísceras ocas podem ser pequenas, com pouca eliminação do conteúdo intracavitário, apresentando peritonite tardiamente.

5.1.Irritação peritoneal pode ser tardia

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Note, na figura da esquerda, a localização do fígado e baço dentro do arca-bouço torácico. Como estão abaixo das últimas costelas, podem sofrer lesões na presença de fraturas ou contusões.

Posição do fígado e baço em relação ao gradil costal. Trauma fechado de intestino delgado.

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Trauma contuso

Baço

Fígado

Intestino delgado

%

40-55

35-45

5-10

Cerca de 90% dos FPAFs e 30% dos FABs no abdome originam lesão intraperitoneal, de forma que há a possibilidade de tratamento mais seletivo nos ferimentos por FAB.

Arma branca (FAB) Projétil de arma de fogo (FPAF)

Fígado Intestino delgado40 50

Diafragma Fígado

20

30

Intestino delgado Cólon

30

40

Cólon Estruturas vasculares15 25

% %

No trauma penetrante, devemos diferenciar entre lesões de baixa energia (arma branca, FAB) e lesões de alta energia (projétil de arma de fogo, FPAF).

Os órgãos lesados são, em ordem de frequência:

6.2.Trauma penetrante

No trauma contuso, as lesões intra-abdominais decorrem da desaceleração, com possíveis rupturas dos órgãos em zonas de sustentação, como em ligamentos, ou do impacto destes órgãos com a cavidade do paciente.

Os órgãos mais lesados, em ordem de frequência, são: baço, fígado e intestino delgado.

6.1.Trauma contuso

Quanto ao mecanismo, o trauma abdominal pode ser fechado (contuso) ou penetrante.

6.Mecanismo de trauma

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Uma medida que pode auxiliar no diagnóstico do trauma abdominal é a introdução de dedos e sondas em todos os orifícios.

A sondagem pode detectar a presença de sangramento, e a avaliação tátil per-mite avaliar a integridade da mucosa retal e vaginal.

O sangramento detectado no toque retal ou vaginal, na sonda nasogástrica ou na sonda vesical (hematúria) indica presença de lesão a ser confirmada.

No caso da sonda nasogástrica, devemos descartar a presença de deglutição de sangue.

Exemplo:

Homem com FPAF no glúteo (com saída ocorrida anteriormente) e com a sonda-gem vesical evidenciando hematúria no saco coletor indica que houve lesão do sistema urinário, principalmente da bexiga.

7.Métodos auxiliares da avaliação primária


A investigação do trauma abdominal pode acontecer em dois contextos: na sala de emergência ou em pacientes estáveis hemodinamicamente/estabilizados após medidas iniciais.

8.Investigação do trauma abdominal

Na sala de emergência, podemos utilizar dois recursos investigativos de lesões intra-abdominais:

• ultrassom Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST);

• lavado peritoneal diagnóstico (LPD).

8.1.Investigação na sala de emergência

Orifício de entrada Orifício de saída

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O ultrassom FAST, ou simplesmente FAST, pode ser realizado em todos os pacientes vítimas de trauma, sendo obrigatório para todos com instabilidade hemodinâmica.

O procedimento deve ser realizado na sala de emergência por médico emergencista capacitado.

A realização do FAST visa buscar líquido livre (provável sangramento) intraperitoneal nos locais avaliados. Não tem como objetivo avaliar onde está sangrando, quais órgãos estão lesados etc.

Para isso, são realizadas janelas em quatro localizações do abdome, facilmente memorizadas como “4 Ps”.

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

Pericárdico Janela em região epigástrica

Janela suprapúbica

Espaço esplenorrenal

Espaço pericárdico

Espaço hepatorrenal(espaço de Morrison)

Janela em linha axilar ante-rior direita, altura de T12

Janela em linha axilar anterior esquerda, altura de T10zz

Espaço perivesical (bexiga)

Periesplênico

Peri-hepático

Pélvico

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O FAST possui algumas limitações: não avalia espaços retroperitoneais e é operador-dependente.

A interpretação do exame indica a conduta a ser tomada. Porém, a conduta só poderá ser realizada após uma reposição volêmica adequada.

Baseados nisso, podemos avaliar o fluxograma do FAST:

FAST positivo no espaço de Morrison

FAST pélvico negativo

FAST positivo na janela pericárdica

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017.

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Em um paciente com estabilidade hemodinâmica, podemos investigar lesões. Dessa forma, se o FAST for positivo, é um candidato à realização de tomografia computadorizada (TC), e se o FAST for negativo, é possível realizar TC ou observar dependendo do mecanismo de trauma.

A presença de líquido livre na cavidade, que significa que houve sangramento de algum lugar, não indica cirurgia de imediato sem a realização de TC, pois existe o tratamento não operatório (TNO).

Já em um paciente instável hemodinamicamente, a presença de FAST positivo já é indicativa de sangramento intra-abdominal, que pode ser a causa do choque, de forma que a cirurgia deve ser indicada. Deverá ser realizada investigação de outros locais prováveis de sangramento que contribuem para a instabilidade.

Se há instabilidade hemodinâmica com FAST negativo, significa que o sangramento não está intraperitoneal e deve-se buscar outras fontes de sangramento: hemotórax maciço, lesões de grandes vasos mediastinais, trauma de bacia, trauma de extremidades ou sangramento externo.

Se descartarmos todos os outros focos de sangramento, podemos ficar com sangramento retroperitoneal, que não é avaliado com o FAST. Indica-se, dessa forma, intervenção cirúrgica.

Fluxograma – FAST e condição hemodinâmica do paciente

*Atentar para transferir o paciente o mais rápido possível quando não houver o recurso.

O LPD é um procedimento cirúrgico à beira do leito, cujo objetivo é avaliar se há lesão intra-abdominal. Por isso, deve ser feito por médico capacitado.

Seu uso tem se tornado menos frequente pela popularização e disponibilização do ultrassom FAST.

Também apresenta limitações por avaliar somente o conteúdo intraperitoneal. No entanto, é o mais sensível dos testes investigatórios (98%), ou seja, detecta a menor quantidade de sangramento, mas pode apresentar resultado falso-positivo.

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

FAST

Positivo

Estável hemodinamicamente

Cirurgia*

Estável hemodinamicamente

Observação ou TC(depende do mecanismo do

trauma)

Buscar outras fontes de sangramento

Tomografiacomputadorizada (TC)*

Negativo

Sim SimNão Não

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LPD - Técnica

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A estabilidade hemodinâmica permite que o paciente traumatizado tenha mais tempo até o diagnóstico. Pode ser deslocado, inclusive, da sala de emergência para a unidade de diagnósticos.

Os exames que podem ser feitos complementam ou confirmam as suspeitas diagnósticas: TC, exames contrastados (cistografia) e endoscopia digestiva alta (EDA).

Dessa forma, concluímos que o exame LPD é positivo se houver:

• aspiração de bile, fezes, alimentos ou mais de 10 ml de sangue;

• presença de fibras alimentares;

• presença de bactérias coradas pelo gram;

• mais de 500 leucócitos;

• mais de 100 mil hemácias.

A TC demanda um pouco mais de tempo, e a injeção de contraste é obrigatória. Devemos avaliar as diversas fases de contraste na tomografia (arterial, venosa e excretora), além de janelas para ar e osso.

O que devemos avaliar em cada uma das fases ou janelas:

• Fase arterial: utilizada na busca de sangramentos ativos observados como blush arterial;

Tomografia computadorizada (TC)

TC de abdome na fase arterial evidenciando trauma esplênico com blush arterial


8.2.Investigação em pacientes estáveis ou estabilizados após reanimação inicial

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• Fase venosa (portal): utilizada para avaliar os órgãos parenquimatosos;

• Fase excretora (equilíbrio): utilizada para avaliar possíveis lesões no sistema excretor urinário (pelve renal, ureteres e bexiga).

• Além das fases citadas, devemos avaliar a janela pulmonar (janela para ar) para procurar focos gasosos na cavidade abdominal fora do interior de vísceras (pneumoperitônio ou pneumoretroperitônio). A presença de pneumoperitônio é indicativa de descontinuidade da parede de alguma víscera oca, com extravasamento de gás intraluminal para a cavidade abdominal.

TC de abdome na fase portal evidenciando líquido livre e lesão de baço

TC de abdome na fase portal evidenciando trauma renal à esquerda



TC de abdome na janela de pulmão evidenciando presença de focos de pneumoperitônio


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TC com líquido livre e sem lesão de víscera parenquimatosa

Exames contrastadosOs exames contrastados visam descartar lesões de órgãos específicos. Entre eles, os mais realizados no contexto de trauma são a cistografia, para descartar lesões de bexiga, e a uretrocistografia, para descartar lesões de uretra.

A cistografia convencional (com radiografia) pode ser substituída por cistografia por tomografia.

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A endoscopia esta indicada para avaliação de esôfago distal, estomago e duodeno.

A porção do esôfago distal se encontra intra-abdominal o restante do esôfago intratorácico.

Endoscopia digestiva alta (EDA)

Nos traumas penetrantes por FPAF, a conduta a ser adotada é a intervenção cirúrgica. Porém, nos casos em que esses traumas ocorrem no hipocôndrio direito e nos tangenciais do abdome, em situações selecionadas, pode-se determinar o manejo não operatório.

Nos ditos tangenciais, a dúvida diagnóstica quanto à penetração da cavidade pode ser sanada com intervenção cirúrgica menos agressiva com videolaparoscopia.

Nos pacientes com trauma por FAB que não apresentam indicação de cirurgia, pode haver dúvida inicial da penetração da arma branca na cavidade. Nestes pacientes podem ser avaliados com exploração digital após anestesia local para confirmar se houve penetração ou não. O uso do FAST pode auxiliar, já que o líquido livre intracavitário confirma que houve lesão interna. Na dúvida, a cirurgia está indicada.

8.3.Investigação no trauma penetrante

Anotações:

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A cirurgia no trauma abdominal é a abordagem por completo do abdome, a fim de não deixar passar lesões.

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As indicações de cirurgia (laparotomia exploradora) são:

• peritonite ao exame físico;

• presença de evisceração;

• presença de ar na cavidade abdominal na tomografia (pneumoperitônio ou pneumoretroperitônio);

• instabilidade hemodinâmica com FAST positivo a despeito da reanimação volêmica adequada;

• LPD positivo;

• instabilidade hemodinâmica com FAST negativo, com descarte de todos os demais locais de sangramento (tórax, bacia, extremidades e externo), restando o retroperitônio como causa do sangramento;

• trauma penetrante do abdome por FPAF;

• trauma penetrante do abdome por FAB que tenha penetrado a cavidade abdominal.

Entre os pacientes submetidos a intervenção cirúrgica com laparotomia explo-radora, há um grupo que representa os pacientes mais graves, aos quais deve-mos indicar uma estratégia cirúrgica mais agressiva.

Essa estratégia cirúrgica é denominada cirurgia de controle de danos (ou damage control).

A cirurgia de controle de danos está indicada quando há presença da tríade letal, composta por coagulopatia, hipotermia e acidose.

9.1.Cirurgia (laparotomia exploradora)

O trauma abdominal pode ser tratado cirurgicamente ou de forma não operatória.9. Tratamento

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Entendendo a tríade letal

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Na cirurgia inicial (1ª fase), as medidas a serem tomadas são as mais rápidas, com o objetivo de cessar o sangramento e a contaminação gastrintestinal. Dessa forma, são feitas ressecções e ligaduras sem reconstrução, como esplenectomia e nefrectomia, ligadura de veia cava, tamponamento de fígado, ligadura de aorta associada a bypass vascular, ligadura de intestino delgado ou cólon e estômago. O abdômen é fechado com estratégia de fechamento temporário denominada peritoneostomia.

A segunda fase (reanimação), deve ser realizada em unidade de terapia intensiva (UTI) e visa ser agressiva. O objetivo dessa fase é a correção do equilíbrio ácido-base, dos distúrbios hidroeletrolíticos e da tríade letal, restaurando a homeostase. Deve-se ter cuidado com a reposição de cristaloide para não originar edemas e piorar o prognóstico do paciente.

Na terceira fase (reabordagem cirúrgica), o paciente já está com as reservas equilibradas, então é possível adotar medidas definitivas com relação a cada órgão, por exemplo. Em caso de ligadura de aorta com bypass vascular, poderá ser colocada prótese definitiva. Em caso de ligadura de intestino delgado e cólon, poderá ser ressecado adequadamente e realizado anastomose ou exteriorizado na forma de estomias, entre outras. O fechamento da cavidade poderá ser realizado, atentando para o risco de síndrome compartimental abdominal.

A quarta fase é a recuperação cirúrgica propriamente dita.

A estratégia de damage control é composta de quatro fases:

1ª faseAbordagem cirúrgica agressiva com

cessação do sangramento e dacontaminação gastrointestinal

Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, do equilíbrio ácido-base e da tríade letal com objetivo de restauração da

homeostase

Reabordagem cirúrgica com condutas definitivas a serem adotadas

Recuperação cirúrgica

Reabordagem programada

Cirurgia inicial

Reanimação

Recuperação

3ª fase

2ª fase

4ª fase

O tratamento não operatório (TNO) é uma modalidade terapêutica que consiste na abordagem não cirúrgica de vísceras parenquimatosas (fígado, baço e rim).

São necessários um diagnóstico preciso dessas lesões, uma propedêutica armada e um protocolo rígido.

9.2.Tratamento não operatório (TNO)

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O termo “não operatório” muitas vezes é confundido com tratamento conservador. A conduta conservadora pode ser adotada em qualquer intervenção cirúrgica em que se decide preservar o órgão ou parte dele.

Na atualidade, o TNO é o tratamento de escolha para 80% dos traumas esplênicos e para 70-80% dos traumas hepáticos.

A inclusão de um paciente no protocolo do TNO não tem relação com gravidade da lesão, lesões associadas, comorbidades ou quantidade de líquido livre encontrado na cavidade abdominal. Ou seja, nenhum desses itens contraindica o TNO.

Todos os órgãos possuem classificação de gravidade de lesão segundo um escore da American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

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Critérios de inclusão:

• Instituição preparada e com protocolo estabelecido para TNO: equipe de cirurgia preparada e disponível para uma intervenção cirúrgica de emergência a qualquer momento; serviço de radiologia com tomógrafo disponível; UTI para adequada monitorização dos sinais vitais do paciente e acompanhamento médico constante; banco de sangue com disponibilidade de hemoderivados; laboratório de análises clínicas; centro cirúrgico funcionante e disponível (material, equipe de enfermagem, serviço de anestesia).

• Estabilidade hemodinâmica é o principal critério. Os pacientes devem estar estáveis hemodinamicamente ou estabilizados após reanimação volêmica adequada.

• Identificação de lesões de vísceras parenquimatosas por meio de exame complementar de imagem – TC com contraste endovenoso.

Critérios de exclusão:

• Identificação ou sinais indiretos de lesões de vísceras ocas – pneumoperitônio.

• Indicação formal de laparotomia exploradora – peritonite, trauma abdominal penetrante.

Anotações:

28


I

III

V

IV

Hematoma

Hematoma

Laceração

Hematoma

Subcapsular, < 10% da superfície

Subcapsular, > 50% da superfície ou ruptu-ra subcapsular

“Explosão” esplênica

Envolve vasos hilares ou segmentar, comdesvascularização de > 25% do baço

Subcapsular, 10-50% da superfícieIntraparenquimatoso, < 5 cm de diâmetro

Laceração

Laceração

Vascular

Laceração

Laceração

< 1 cm de profundidade no parênquima

> 3 cm de profundidade

Lesão vascular hilar com desvascularização do baço

Intraparenquimatosa, 1-3 cm de profundi-dade

II

Grau Tipo de lesão Descrição

*Aumentar 1 grau nas múltiplas lesões até grau III

Local da lesão

artéria e veiaesplênica

artéria e veiaesplênica

Classificação AAST de lesão esplênica

Classificação AAST do Trauma Esplênico

Trauma de baçoSaudável

28 29


Ligamento triangular direito Ligamento triangular

esquerdo

Ligamento triangular esquerdo

Ligamento facilforme

Ligamento facilforme

Vesícula biliar

Vesícula biliar

Trauma hepático

Ligamento triangular direito

Lobo esquerdo

Lobo direitoLobo direito

Classificação AAST de lesão hepática

Classificação AAST do Trauma Hepático

Trauma hepáticoSaudável

Voltar Sumário

I

III

V

IV

VI

Hematoma

Hematoma

Laceração

Hematoma

Subcapsular, < 10% da superfície

Subcapsular, > 50% da superfície ou ruptura subcapsular ou > 10 cm de

profundidade

Ruptura do lobo hepático: > 75% ou maisde 3 segmentos de Couinaud em um lobo

Ruptura do lobo hepático: 25-75% ou 1-3 segmentos de Couinaud

Avulsão hepática

Subcapsular, 10-50% da superfície ouIntraparenquimatoso, < 10 cm de diâmetro

Laceração

Laceração

Vascular

Laceração

Hepática

Laceração

< 1 cm de profundidade no parênquima

> 3 cm de profundidade

Lesão na veia cava retro-hepática

Intraparenquimatosa, 1-3 cm de profundi-dade, < 10 cm de extensão

II


*Aumentar grau I nas múltiplas lesões até grau III

30


Uréter

Classificação AAST de lesão renal

Classificação AAST do Trauma Renal

Voltar Sumário

Face interna renalFace externa renal

Artériarenal

Veiarenal

*Aumentar 1 grau nas lesões bilaterais até grau III

I

III

V

IV

Contusão

Laceração

Laceração

Hematoma

Exame normal, com hematúria

< 1 cm de profundidade no parênquima, com extravasamento de urina

“Explosão” renal

Parenquimatosa estendendo além do córtex renal, medula ou sistema coletor

Perirrenal, confinado no retroperitônio

Hematoma

Vascular

Laceração

Laceração

Subcapsular, não expansivo

Avulsão ou lesão hilar com desvasculariza-ção renal

< 1 cm de profundidade no parênquima, sem extravasamento de urina

II


30 31


*Repouso relativo: permite somente a ida do paciente ao banheiro**Nos casos de lesões de baixo grau, podem ser liberadas dieta e profilaxia de TVP em 24 horas

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Dia 1

6/6horas

Sem Liberada se não houver queda de Hb

12/12horas

Jejum

Absoluto

8/8horas

Sem**

12/12horas

Jejum**

Absoluto

12/12horas

24/24horas

Oral ouenteral

Relativo*

12/12horas

24/24horas

Oral ouenteral

Relativo*

12/12horas

24/24horas

Oral ouenteral

Relativo*

12/12horas

24/24horas

Oral ouenteral

Relativo*

12/12horas

24/24horas

Oral ouenteral

Relativo*

Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Internação em leito intensivo ou semi-intensivo por cerca de 7 dias. Porém, tem sido defendida a indicação de menos de 7 dias para lesões de baixo grau (graus I e II), sem consenso na literatura até o momento. Não há necessidade da realização de exame de imagem de controle antes da alta, independentemente do grau da lesão.

Protocolo e seguimento

Controle de hemo-globina/hematócri-to (Hb/Ht)

Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)

Controle de coagu-lograma

Dieta

Repouso

As complicações do TNO são pouco frequentes, com relatos de até 10% dos casos decorrentes de hemorragia, infecção de coleção intracavitária e acúmulo de bile (no TNO hepático).

Critérios de falha no TNO

• Instabilidade hemodinâmica.

• Necessidade constante de hemotransfusão, que significa que o paciente continua sangrando. No Serviço da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), são consideradas até seis unidades de concentrados de hemácias como limite para determinar a falha (incluindo a quantidade administrada na reanimação inicial), mas não há consenso na literatura com relação à quantidade.

• Peritonite ou dor abdominal refratária.

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Algumas lesões específicas merecem destaque por apresentar mecanismo particular.

10.Lesões específicas

Estômago

Papila duodenal menor

Papila duodenal maior

Intestino delgado

O duodeno é um órgão com a maior porção retroperitoneal. Inicia no término do estômago e finaliza no início do intestino delgado. É onde ocorre a liberação de bile e enzimas pancreáticas para ocorrer a digestão.

O trauma de duodeno pode ocorrer tanto em mecanismo de colisão direta no abdome com forte impacto como em mecanismos sem uso de cinto de segurança, queda de objetos pesados no abdômen, entre outros.

10.1.Trauma de duodeno

O trauma de pâncreas decorre de trauma direto no epigastro, como é o caso do mecanismo da lesão com guidão de bicicleta ou motocicleta.

A dosagem de amilase sérica não determina o diagnóstico, visto que pode estar normal em alguns casos.

10.2.Trauma de pâncreas

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A lesão de uretra na mulher é rara por possuir uma uretra curta. No homem, a uretra possui três porções (peniana, membranosa e prostática), sendo a membranosa o local de ruptura mais frequente por trauma.

Tanto no homem quanto na mulher pode estar associado ao trauma de bacia, porém nos homens, quando decorrem de queda a cavaleiro ou trauma perineal na motocicleta ou bicicleta, levantam suspeita.

10.3.Trauma de uretra

A presença dos achados abaixo sugere lesão de uretra e contraindica a sondagem vesical até que se descarte a lesão:

• hematoma perineal, bolsa escrotal ou grandes lábios;

• uretrorragia;

• próstata não tocável ou flutuante (no toque retal).

Note que a uretra membranosa fica entre a próstata e o corpo peniano, de forma que quando ocorre uma ruptura a próstata sobe, não sendo possível atingi-la pelo toque retal.

A confirmação diagnóstica deve ser feita por uretrocistografia.

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Anotações:

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Síntese

O trauma de abdome é uma das principais causas de choque hipovolêmico. Deve-se conhecer o mecanismo de trauma para suspeitar das lesões, reconhe-cer as ciladas que podem atrapalhar o diagnóstico e conhecer como investigar tanto em pacientes instáveis quanto estáveis hemodinamicamente para propor o melhor tratamento, cirúrgico ou não, de forma individualizada.

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Referências bibliográficas

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Urgências traumáticas · 2018-11-27 · 6 7 Urgências Traumáticas Podemos dividir a anatomia do abdome em externa e interna. Voltar Sumário 2.Anatomia O abdome anterior possui