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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE/SC DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA GERÊNCIA DE ATENÇÃO BÁSICA
DIVISÃO DE POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL
Relatório
Avaliação Centros de Atenção Psicossocial – CAPS
Elaboração: Coordenação Estadual Saúde Mental
Elisia Puel – Assistente Social - coordenadoraMaria Cecília R. Heckrath - Enfermeira
Maria Cristina Riesinger - Psiquiatra
Florianópolis, dezembro/2006
1 – IntroduçãoNo Brasil, a atenção à saúde mental passa por importantes transformações
conceituais e operacionais, reorientando o modelo historicamente centrado na
referência hospitalar para um novo modelo de atenção descentralizado e de base
comunitária.
Surge assim, no cenário brasileiro, no final da década de 80, dois modelos
assistenciais que hoje, se encontram incorporados como política pública de saúde
mental de referência para todo o país: saúde mental na atenção básica e Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS). Ambos se inscrevem em um contexto que pretende
desenvolver novas tecnologias em saúde mental que respeitem o usuário no seu
direito de cidadania e que se diferencie do modelo manicomial excludente dominante.
Neste sentido, a política de saúde mental está sendo implementada a partir de uma
agenda comprometida com a promoção, prevenção e tratamento, na perspectiva da
integração social e na produção de autonomia das pessoas.
Na atual política de saúde mental do Ministério da Saúde, os CAPS, são
dispositivos estratégicos para a organização da rede de atenção em saúde mental.
Como tais, devem ser territorializados, ou seja, devem ser circunscritos no espaço de
convívio social (família, escola, trabalho, igreja, etc.) daqueles usuários que os
freqüentam. Além disso, devem ser um serviço que resgate as potencialidades dos
recursos comunitários à sua volta, pois estes devem participar da rede de cuidados em
saúde mental. Os CAPS foram pensados como agentes de inclusão social,
mobilizadores de forças sociais de inclusão e reabilitação psicossocial, inclusive pelo
trabalho, através de oficinas de geração de renda.
O objetivo dos CAPS é, portanto, oferecer, uma outra opção à população de sua
área de abrangência; um espaço terapêutico, onde novos laços sociais – familiares e
comunitários, subjetividades e relações sejam construídos e exercitados através de
múltiplos recursos de cuidado psicossocial: atendimento clínico, psicoterapia,
atividades coletivas como grupos terapêuticos, oficinas de terapia ocupacional, atelier
de artes, atividades na comunidade, etc.
A legislação que trata do funcionamento dos CAPS – Portarias GM nº 336/2002 e
189/2002 definem que esses serviços devem se responsabilizar pela organização da
demanda e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território e o
financiamento com base nos procedimentos definidos em cada modalidade de CAPS.
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O Plano Estadual de Saúde Mental: 2005/2006, define dentre as diretrizes
elencadas, a implementação de mecanismos de supervisão, monitoramento e
avaliação da rede de atenção psicossocial.
Por outro lado, compete à Divisão de Políticas de Saúde Mental:
• Prestar assessoria técnica aos municípios para a implantação e/ou implementação
da rede de atenção integral em saúde mental;
• Atualizar periodicamente o perfil da rede de atenção à saúde mental no Estado;
• Mapear o perfil epidemiológico em saúde mental visando à implantação de serviços
específicos conforme o novo modelo de atenção;
• Emitir relatórios técnicos contendo análises, avaliações e acompanhamentos
realizados e propondo medidas de resolutividade e de aperfeiçoamento do sistema de
assistência em saúde mental;
• Elaborar planos de trabalho, bem como consolidar e analisar dados e informações
referentes à área da saúde mental.
Supervisão e avaliação são processos imbricados e interdependentes. Segundo
Pitta (apud CARVALHO et al, 1996) a avaliação em saúde mental significa mais que a
discussão de custo-benefício, pois contempla modelos de assistência, que envolvam,
a diferença, destacando o conceito de qualidade como mais indicado, pois inclui
aspectos da vida interpessoal.
Ressalta-se, que o processo de supervisão proporciona a identificação de
problemas relacionados ao funcionamento do serviço, permite o suporte
teórico/técnico às equipes de trabalho e possibilita a resolução de problemas que
estejam interferindo no processo de trabalho.
A avaliação está baseada na coleta de dados durante as supervisões realizadas
em 32 CAPS em 2005, complementados por dados de produção e comentários sobre
eventos ocorridos em 2006.
Justifica-se, portanto, a realização da supervisão na rede CAPS, com o propósito
principal de conhecer o funcionamento desses serviços, no que se refere à proposta
terapêutica, mecanismos de reinserção social, articulação com a rede básica de
saúde, dentre outras estratégias, importantes e necessárias para a consolidação do
novo modelo de atenção psicossocial.
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2 – Procedimentos metodológicos O processo de supervisão da rede CAPS foi realizado no período de junho a
dezembro de 2005. Na época, a rede CAPS era composta de 34 serviços, tendo sido
supervisionados 32 CAPS. Utilizou-se um instrumento, o roteiro de supervisão, semi-
estruturado, com perguntas abertas e fechadas e agrupadas em três categorias:
estrutura, processo e resultados. O instrumento foi construído pela equipe da
coordenação estadual saúde mental, tendo como referências, instrumentos utilizados
pela Coordenação Saúde Mental/MS e pela Coordenação Estadual de Saúde Mental
do Estado do Espírito Santo.
As supervisões - que se constituíram também de orientações técnico-operacionais -
foram realizadas com a participação de profissionais das equipes dos CAPS. Após as
supervisões, elaborou-se um relatório contendo as principais informações referentes às
categorias estrutura, processo e resultados, bem como as dificuldades e sugestões
apontadas pela equipe e as recomendações do supervisor. Foram enviadas cópias dos
relatórios de supervisão à Gerência Regional de Saúde do respectivo município, ao
gestor municipal de saúde e à coordenação do CAPS.
Na etapa seguinte, foram elaboradas planilhas e agrupados os dados, obtidos nas
supervisões, de acordo com as categorias: estrutura, processo e resultado.
Estrutura: diz respeito às características relativamente estáveis dos serviços, incluindo
os recursos disponíveis e o contexto físico e organizacional. Refere-se à categoria e
número de trabalhadores de saúde, equipamentos, às características que determinam
o acesso e a continuidade da assistência. Nesta pesquisa, contempla informações
referentes à modalidade de CAPS, disponibilidade de recursos de infra estrutura para
realização das ações, como material de escritório, de higiene, de oficinas, veículo,
Internet/email, número e categoria dos profissionais do CAPS e formação dessas
equipes (cursos de pós graduação ou similares);
Processo: a avaliação do processo mostra como o sistema realmente funciona,
através da interação entre os profissionais e os usuários, tendo como suporte o projeto
terapêutico do serviço. Contempla informações referentes à assistência prestada,
mediante um conjunto diversificado de atividades terapêuticas, rede de saúde mental
municipal, recursos comunitários, ações de inserção social dos usuários, atividades
intersetoriais.
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Resultado: apresenta informações referentes aos principais problemas e/ou
diagnósticos dos usuários que foram atendidos nos CAPS, faixa etária, produção
(valores e quantidade de APACs).
Neste relatório foram utilizados, também, dados de produção ambulatorial
(SIA/SUS) referentes ao primeiro semestre de 2006, com a finalidade de apresentar
dados de produção, mais atuais. A sistematização desses dados serviu para se
proceder a análise, com base na legislação vigente.
3 – Análise e discussão dos resultadosOs resultados serão apresentados seguindo-se o roteiro de supervisão, cujos dados
foram sistematizados em planilhas diferenciadas, conforme segue:
3.1 O contexto físico e organizacional dos CAPS: A tabela abaixo mostra o universo de CAPS, supervisionados no segundo semestre
do ano de 2005, totalizando 32 CAPS. Não houve tempo hábil naquele período, para
realizar supervisão nos 34 CAPS existentes.
Quadro 1 – CAPS, segundo a modalidade e porcentagem – ano 2005
Modalidade Quantidade %
I
II
Ad
i
Total
14
12
02
04
32
43,7
37,5
6,3
12,5
100
Importante mencionar o critério populacional disposto na Portaria GM nº 336/2002
que limita a criação de CAPS específicos para crianças e adolescentes (CAPS i) para
municípios com população acima de 200 mil habitantes. No Estado de Santa Catarina,
há somente três municípios com população acima de 200 mil habitantes, sendo que,
cinco já possuem CAPS i.
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Equipamentos:Quanto à disponibilidade de veículo para a realização de trabalhos externos, como
por exemplo, para as visitas domiciliares, a maioria (22 CAPS) relatou que não conta
regularmente com veículo.
Outro equipamento também necessário para a realização do trabalho é o
microcomputador. Apenas um CAPS relatou que não dispõe desse equipamento. No
entanto, 11 (onze) não possuem Internet.
Recursos humanos: Conforme Portaria GM nº 336/2002 a equipe técnica mínima para atuação nos CAPS
é: CAPS I: 05 profissionais de nível superior e 04 de nível médio; CAPS II: 06
profissionais de nível superior e 06 de nível médio; CAPS i: 06 profissionais de nível
superior e 05 de nível médio; CAPS ad: 07 profissionais de nível superior e 06 de nível
médio.
Quadro 2 - CAPS – recursos humanos por categorias profissionais – ano 2005
Nível superior Quantidade Nível médio Quantidade
EnfermeiroPsicólogoPsiquiatraAssistente SocialMédico clínicoTerapeuta OcupacionalOutros
Total
61514229230429239
AdministrativoEnfermagemOutros
574724
128
Identificou-se que todos os CAPS contam com uma equipe multiprofissional,
representada por quatro ou mais categorias profissionais, e também, com o número de
profissionais preconizado na Portaria. No entanto, na maioria dos CAPS, os
profissionais têm carga horária de 30 horas semanais, com exceção do psiquiatra, com
carga horária menor. Isto significa que, nos CAPS com equipe mínima, os profissionais
se dividem para cobrir os dois turnos. Observou-se que dois CAPS têm sua equipe
completa conforme preconizado pela Portaria 336/2002, mas formada por apenas 03
categorias profissionais, dificultando portanto, diversidade de propostas e perspectivas
terapêuticas.
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Um CAPS tem a proposta de acompanhante terapêutico (AT) na equipe e esta
categoria, inclusive, não entrou como possibilidade de pergunta no roteiro de
supervisão. Contudo, o acompanhante terapêutico é um recurso de grande importância
para as mais diversas situações que surgem para atendimento nos serviços de atenção
psicossocial e sua presença em uma equipe amplia as possibilidades de uma
abordagem singularizada aos usuários. Assim, por exemplo, o AT pode assumir o
papel de um “ego auxiliar” para um portador de esquizofrenia que necessita
treinamento de novas habilidades de relacionamento com ele mesmo e com o mundo
de relações. Ou, então, o AT pode acompanhar o usuário em situações cotidianas, fora
do CAPS, como por exemplo, na casa do usuário, em passeios, atividades, etc. Não há
cursos de formação para acompanhantes terapêuticos no Estado de Santa Catarina. O
CAPS Ponta Coral (Fpolis) conta com AT em sua equipe.
Destacam-se, pela maior quantidade, os profissionais das áreas de: enfermagem
(61), psicologia (51), psiquiatra (42) e assistente social (29). Profissionais de Terapia
Ocupacional são apenas quatro. Especificamente em relação ao reduzido número de
terapeutas ocupacionais nas equipes de CAPS de Santa Catarina, o quadro reflete um
dado estrutural das leis municipais que, em sua maioria, não contemplam em seus
planos de cargos a categoria terapeuta ocupacional. Há casos, como o de Itajaí, em
que a coordenadora municipal de saúde mental, no presente ano de 2006, exerceu seu
poder de convencimento junto ao gestor municipal para que este criasse a lei geradora
do cargo mencionado.
Outro fator a ser considerado é que no Estado de Santa Catarina existem apenas
duas faculdades de Terapia Ocupacional, sendo uma delas recente e que ainda não
formou nenhuma turma.
Quanto aos profissionais de nível médio, a maioria dos CAPS atende o requisito
número de profissionais definido na Portaria. No entanto, 01 CAPS contava com
apenas 01 profissional da categoria de enfermagem e outros 02 CAPS, com 02
profissionais em cada serviço. Nestes casos de reduzido número de profissionais de
nível médio, os profissionais de nível superior, em algumas situações, passam a
assumir tarefas de limpeza e manutenção dos CAPS o que lhes diminui o tempo hábil
para realizarem as tarefas que lhes competem, prejudicando os atendimentos dos
usuários.
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Formação da equipe:
A formação da equipe multiprofissional mostrou-se bastante diversificada no que se
refere a cursos de pós graduação (especializações e outros), os quais destacamos:
atenção psicossocial, saúde pública/comunitária, gestão em políticas públicas, terapia
familiar, dependência química, psicopedagogia, educação infantil. Através da
supervisão tornou-se visível à presença de profissionais que já possuem
especialização em atenção psicossocial, contudo este número ainda é reduzido devido
à oferta reduzida de cursos de especialização específicos para esta área, no Estado de
Santa Catarina.
No ano de 2002, a UDESC/Florianópolis ofereceu um curso de especialização em
atenção psicossocial. Essa mesma universidade recebeu em 2005, recursos do
Ministério da Saúde para realizar um novo curso dessa modalidade. No entanto, por
problemas relacionados à gestão do curso, não conseguiu efetivá-lo no prazo, o que
resultou na devolução dos recursos ao Fundo Nacional de Saúde.
Considerando a importância do curso para os profissionais de nosso Estado, a
coordenação estadual de saúde mental, em conjunto com a Escola de Saúde Pública
da Secretaria de Estado da Saúde/SC, em fevereiro/2006 elaborou um novo projeto e
encaminhou ao Ministério da Saúde, com a finalidade de garantir recursos para o
Estado. Entretanto, este projeto não foi aprovado.
Conforme a política do Ministério de Saúde, os Pólos de Educação Permanente
devem ser as instâncias responsáveis por capacitações. No Estado, contamos com
doze Pólos de Educação Permanente.
No período de 2002 a 2005 foram realizados cinco cursos, por alguns Pólos, sendo
um de especialização em atenção psicossocial e os demais, para a atenção básica,
com a participação de 240 profissionais.
Outra forma de aperfeiçoamento das equipes ocorreu mediante as supervisões
clínico-institucionais, com disponibilidade de recursos financeiros do Ministério da
Saúde, através da Portaria GM nº 1174 de 7/07/2005, incentivo financeiro emergencial
para programa de qualificação dos CAPS. Em nosso Estado foram contemplados os
CAPS, dos municípios de Blumenau, Criciúma, Florianópolis, Itajaí, Joinville, Palhoça e
Tubarão.
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3.2 Os CAPS na rede de atenção psicossocial: De acordo com a Portaria nº 336/GM de 2002, as três modalidades de serviços
CAPS I, CAPS II (adultos, infanto-juvenil e álcool e outras drogas) e CAPS III cumprem
a mesma função no atendimento público em saúde mental, ou seja, deverão estar
capacitados para: realizar prioritariamente o atendimento de pessoas com transtornos
mentais severos e persistentes de sua área territorial, em regime de atendimento
intensivo, semi-intensivo e não-intensivo; responsabilizar-se pela ordenação da
demanda e da rede de cuidados em saúde mental no contexto do seu território; possuir
capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da
rede assistencial em saúde mental; coordenar as atividades de supervisão de unidades
hospitalares em sua região da atuação; supervisionar as equipes de atenção básica,
serviços e programas de saúde mental; realizar e manter cadastro atualizado de
usuários que utilizam os medicamentos essenciais (regulamentados pela
portaria/GM/MS nº1077 de 1999) para a saúde mental e medicamentos excepcionais
(regulamentados pela portaria/SAS/MS nº 341 de 2001). Por outro lado, em relação à
assistência prestada, a Portaria 336, dispõe que deve compreender: atendimento
individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, etc.); atendimentos em grupos
(psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, etc); atendimento em
oficinas terapêuticas; visitas domiciliares; atendimento à família; atividades
comunitárias enfocando a integração do usuário na comunidade e sua inserção social e
familiar; refeição diária aos assistidos em um turno e duas refeições aos usuários que
freqüentam o serviço durante dois turnos. Em relação à assistência prestada pelos
CAPS I, esta deverá ainda incluir a desintoxicação ambulatorial e o atendimento a
crianças e adolescentes, conforme a demanda. A Portaria GM nº 384 de 05/07/2005,
define que devem ser realizados procedimentos de atenção a usuários de álcool e
outras drogas.
Da especificidade da população assistida na modalidade CAPS i decorre a
indicação, apontada pela Portaria nº 336/2002, de que no projeto terapêutico, além dos
itens já mencionados, sejam contempladas ações inter-setoriais, especialmente com as
áreas de assistência social, educação e justiça. Em relação ao CAPS ad, o projeto
terapêutico deve incluir ações de redução de danos (Portaria GM nº 1.059 de
4/7/2005). Praticamente todas as atividades terapêuticas preconizadas pelas portarias
que dispõem sobre os serviços de saúde mental são abordagens psicossociais, ou
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seja, cuidados de saúde mental que se ancoram nos recursos individuais e coletivos
(subjetivos e intersubjetivos) e no potencial criativo dos usuários para intervir de uma
maneira ampla ou focal na experiência de sofrimento. As abordagens psicossociais
buscam promover a reabilitação psicossocial que é o processo facilitador da melhor re-
estruturação de autonomia e reinserção social de cada usuário em suas funções na
comunidade. A reabilitação psicossocial precisa contemplar três dimensões da vida de
qualquer cidadão: casa, trabalho e lazer e fundamenta-se na idéia de que o trabalho e
o fazer com intenção são instrumentos de reabilitação. São abordagens psicossociais:
atendimentos em grupos, oficinas terapêuticas, atendimentos ao grupo familiar,
aconselhamentos e orientações, grupos de auto-ajuda, atividades e reuniões
comunitárias, atividades de suporte social, visitas domiciliares, etc.
A práxis, constituída pelo conjunto de atividades diversificadas e implementadas
pelas oficinas, grupos operativos e terapêuticos, assembléias, feiras e eventos buscam
transcender a dificuldade presente entre as pessoas que sofrem de transtornos graves
e persistentes em vincularem-se ao real através da fala, da linguagem. O objetivo
socializante do CAPS, assim, é concretizado em ações predominantemente coletivas
as quais almejam o aprendizado em geral, a promoção da experimentação de novas
experiências no plano das relações interpessoais, o diagnóstico de dificuldades através
da focalização em atividades coletivas em detrimento dos atendimentos individuais. As
atividades coletivas nas oficinas, como já foi dito antes, têm o foco no fazer e no não-
verbal com o intuito de estimular a expressão em diferentes linguagens para além da
linguagem falada.
Por outro lado, no espaço do CAPS forma-se um grupo - um coletivo - composto por
uma nova porção da comunidade com uma força social e política própria, que resulta
em ações conscientes de seus objetivos de inclusão social. Este coletivo é um respaldo
seguro para que se vençam os preconceitos relacionados aos doentes mentais e para
que estes resgatem seu espaço social como cidadãos. Nesse sentido, entre os
objetivos do CAPS inclui-se a criação de espaços de discussão e reflexão sobre
cidadania que resultam, freqüentemente, em associações de usuários e familiares.
É importante enfatizar que todo o processo terapêutico e as abordagens no interior
da praxis do CAPS, desenvolvem-se através de um trabalho interdisciplinar e
intersetorial. A dinâmica interdisciplinar favorece a compreensão do indivíduo em sua
totalidade e a realização de ações integrais.
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Nessa perspectiva, na categoria Processo, o roteiro de supervisão aplicado na rede
de CAPS, abordou os seguintes itens para avaliar o projeto terapêutico e a assistência
prestada: acolhimento; atendimento individual; atendimento grupal; atividades de
reinserção social; participação da família no processo terapêutico; oficinas terapêuticas;
desintoxicação ambulatorial; visita domiciliar; reunião de equipe; projeto terapêutico
individual; prontuário único.
Para avaliar a relação dos CAPS com a rede e território o roteiro incluiu dados
sobre o número de Serviços de Saúde Mental (SSM), o número de CAPS e de leitos
psiquiátricos em hospitais gerais; ações em conjunto com rede básica; organização da
demanda de saúde mental no território. E para avaliar o processo de inserção social e
familiar do usuário e a intersetorialidade, o roteiro questionou sobre a utilização pelas
equipes de recursos comunitários para a realização de atividades fora do espaço do
CAPS; presença de associação de usuários e familiares; projetos de geração de renda.
Finalmente, para mapear as regiões de vulnerabilidade social, o roteiro perguntou
sobre origem geográfica da demanda.
Assistência Prestada: Em relação ao acolhimento, a maioria das equipes já está qualificada para prestar
atendimento com escuta diferenciada e responsabilização qualificada pela demanda.
Há diferentes formas de realizar o acolhimento entre os CAPS: em alguns casos,
existe um profissional (nível superior ou médio), em cada turno, à disposição da
demanda nova, em outros casos, há grupos de acolhimento por turno, compostos por
profissionais de nível médio e ainda em outros, os acolhimentos são feitos, inclusive,
por agentes de saúde com capacitação em atenção psicossocial.
No que se refere aos atendimentos individuais, todas as equipes os contemplam
seja em atendimentos do serviço social; de psicoterapia; de consultas e orientações
com enfermeira (o); de consulta médica com psiquiatra ou clínico (a) geral; de
atendimento de terapeuta ocupacional e de acompanhante terapêutico.
Os atendimentos em grupo também são realizados pela grande maioria dos
serviços, com exceção do CAPS de um único município, cujas equipes, durante o
decorrer de 2005, ainda não se sentiam qualificadas para trabalharem com grupo.
Contudo, durante o ano de 2006, esta situação se modificou, naquele município, e
essas equipes já se tornaram habilitadas e mais confiantes para realizarem
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atendimentos coletivos. Entre os grupos citados nas supervisões destacamos: grupo
de retorno (medicamentos); roda de conversa; grupo de familiares; de terapia
ocupacional; protagonismo juvenil; de cuidadores; de adolescentes; terapêutico;
psicoeducativo; de alfabetização; assembléia com usuários; grupo de transtornos
depressivos; de ansiosos; de psicóticos; de orientação para mulheres; de orientação
para homens; de cidadania; de leitura; de sentimentos; de avaliação para
desintoxicação ambulatorial; de controle de obesidade; de alcoolismo; de orientação
sobre medicamentos; comissão de manutenção e organização de materiais; grupo de
atividades externas; de auto-estima.
Praticamente todos os CAPS oferecem oficinas terapêuticas aos usuários e apenas
dois serviços ainda não realizam. Estas oficInas são realizadas por diferentes
profissionais: arte-educadores, terapeutas ocupacionais, artistas plásticos, psicólogos,
pedagogos. Entre as oficinas existentes nos CAPS, destacamos: arteterapia,
artesanato, jardinagem, atividades expressivas (pintura, desenho, modelagem em
argila), bordado, crochê, tricô, teatro, bijouterias, atelier aberto, cestaria, tapeçaria,
música, culinária, dança, esportes, mosaico, vídeo, hora do conto, colagens, biscui,
marcenaria, informática, salão de beleza, jogos, etc.
As atividades de reinserção social são uma peça-chave para a mudança do modelo
assistencial e procuram reintroduzir o usuário de CAPS no universo dos sentidos
compartilhados, isto é, no mundo sociocultural onde ele vive. Nesse sentido, são
atividades que visam lançar o usuário para além do universo dos processos
saúde/doença - e dos limites dos CAPS – e para tanto devem tecer contatos com
outros setores sociais: as atividades de reinserção social desenvolvem-se através de
atividades intersetoriais. Em relação a isto, pode-se afirmar que há uma grande
dificuldade entre os serviços para executar tal empreendimento o qual está
relacionado ao entendimento do trabalho intersetorial e em rede. Como esta tarefa
envolve diferentes segmentos sociais - outras secretarias municipais, instituições
públicas ou privadas, ongs, associações, etc. – torna-se necessária uma ação
conjunta coordenada pelos CAPS. Alguns serviços já iniciaram a fazer, por exemplo
reuniões periódicas com outras instituições e serviços envolvidos com as vidas de
seus usuários, entre eles, escolas, conselhos tutelares, abrigos, setores da justiça,
associações, etc.
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Por outro lado, ações de reinserção social mais consistentes, como por exemplo,
projetos de geração de renda - que promovem o aumento do poder contratual do
usuário possibilitando-lhe novas inserções sociais – ainda estão bastante incipientes.
As oficinas de geração de renda receberam amplo apoio do Ministério da Saúde
durante o ano de 2005 que reuniu-se com setores do Ministério do Trabalho e
Emprego em grupos de trabalho periódicos para reflexão e encaminhamentos sobre o
tema. Destas discussões surgiu à Portaria nº 1169 de 7/07/2005 que dispõe sobre
incentivo financeiro para projetos de inclusão social pelo trabalho, destinados à
pessoas portadoras de transtornos mentais e/ou de transtornos decorrentes do uso de
álcool e outras drogas.
Nessa direção, destacamos o trabalho que vem sendo realizado pelo município de
Joinville, através do Projeto SOIS, que criou oficinas de geração de renda
administradas por usuários. Atualmente, junto ao mencionado projeto SOIS e dentro
da proposta de inclusão social, formaram-se oficinas de alfabetização para os
usuários.
Apesar de haverem poucos projetos de reinserção social, como os de geração de
renda, a maioria das equipes de CAPS, com exceção de três serviços, busca de
alguma maneira contemplar, em seus projetos terapêuticos, passeios, festas
comemorativas, visitas a museus, ginástica e caminhadas, filmes, cursos, salão de
beleza, atividades da vida prática, comercialização dos produtos confeccionados nas
oficinas e outros.
Para que os usuários sejam abordados em sua integralidade como sujeitos
participantes de um grupo familiar e social, a participação das famílias no processo
terapêutico é fundamental. As famílias não somente devem se responsabilizar como
cuidadores de seus doentes - e para tanto precisam de orientações e de suporte
técnico - como elas mesmas necessitam de cuidados. Através das supervisões foi
possível perceber que este é um assunto difícil para as equipes, pois algumas delas
afirmaram que não sabem como trabalhar com famílias e outras consideram que o
trabalho com os familiares não está sendo efetivo. Contudo, muitas equipes
consideram que contemplam a participação das famílias no processo terapêutico
realizando grupos de familiares, em geral grupos mensais, e visitas domiciliares.
Somente um serviço relatou que faz encontros diários ou semanais com familiares
para avaliação do projeto terapêutico.
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Dentro da proposta de inclusão do universo sociocultural do usuário em sua
abordagem terapêutica, as visitas domiciliares adquirem importante papel já que
possibilitam contatos próximos com o contexto familiar, vizinhos, amigos, assim como
tornam possível à busca ativa de usuários faltosos, atendimentos de crises e outras
atividades de orientação e supervisão familiar. Em 2005, vinte e sete CAPS faziam
visitas domiciliares. Esta atividade conecta-se com um aspecto estrutural, o veículo,
que, na maioria dos casos, não está disponível aos serviços com a freqüência
necessária.
Em relação à desintoxicação ambulatorial, este ainda é um campo a ser aberto
entre os serviços: somente três CAPS a fazem. Importante mencionar que destes três,
um é um CAPS I – que, segundo a Portaria GM nº 384 de 5/7/2005, deve assumir a
demanda da população usuária de álcool e outras drogas, outro é um CAPS i e o
terceiro é um CAPS ad, especifico para usuários de álcool e outras drogas.
Todos os CAPS devem ter um projeto terapêutico coletivo, ou seja, as diretrizes e
propostas do programa de atenção psicossocial do serviço. Além deste, deve construir
para cada usuário um projeto terapêutico individual que buscará contemplar, de forma
singularizada, as suas necessidades, desejos e projetos de vida. Nesse sentido,
apenas três CAPS não faziam, em 2005, projeto terapêutico individual para os
usuários.
O trabalho do CAPS está pautado na interdisciplinaridade já que sua equipe é
multiprofissional e, sendo assim, as atividades, os atendimentos, decisões, os casos
devem ser refletidos em grupo, nas reuniões periódicas de equipe. Por outro lado, esta
prática, nos serviços de saúde, é bastante recente e ainda não está completamente
integrada no plano da experiência vivida. Observam-se aqui inúmeras resistências e
dificuldades, como por exemplo: compartilhar a responsabilidade dos casos entre as
diferentes disciplinas; transcender os limites das disciplinas e acolher o discurso de
outros campos do saber; abrir mão da idéia de que “trato o meu paciente”: discutir
abertamente e expor dúvidas; etc.
O setor saúde mental, dentro do conjunto do setor saúde, é reconhecido hoje no
país como o que mais avançou na direção da interdisciplinaridade. Segundo
Vasconcelos (2000, p.43): “campo da saúde mental é chamado a refazer-se por
inteiro, ampliando o seu foco de abordagem e procurando romper com as delimitações
dos saberes tradicionais na área, buscando uma nova recomposição de
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conhecimentos sustentados sobre um conjunto de rupturas e novas premissas, e que
portanto, não seja apenas um novo somatório ou rearranjo simples dos antigos
saberes parcializados”.
Observou-se que há diferentes maneiras dos serviços se organizarem para atender
- ou não - à necessidade de reflexão em conjunto. Do universo de 32 CAPS, cinco
serviços não fazem reuniões de equipe; quatro serviços, reúnem uma vez por mês
para discutirem em grupo; um serviço faz encontros quinzenais e os demais fazem
reuniões semanais. Entre estes, alguns fazem reuniões diárias para repasse de
informações entre os turnos de atendimento. Perguntas que surgem: como gerir um
serviço de saúde, com a complexidade de um CAPS, sem encontros freqüentes entre
os profissionais ali atuantes? O que provoca o afastamento dos profissionais de uma
equipe multiprofissional de saúde? Como são construídos os projetos terapêuticos
individuais dos usuários? Como estão sendo decididos, entre as equipes que não
realizam reuniões, os encaminhamentos e abordagens? Os estudos de caso não são
necessários em um serviço de atenção psicossocial?
Rede e Território:Rede e Território: A reorientação do modelo assistencial em saúde mental, com o viés do
cuidado na comunidade, é uma recomendação da Organização Mundial de Saúde. De acordo com o Relatório de Saúde Mental da OMS, do ano de 2002, os cuidados de saúde mental devem ser inicialmente abordados na rede básica de saúde, devem garantir a atenção na comunidade e envolver as famílias e os usuários. No Brasil, a política de saúde mental está afinada com a atual política nacional de saúde já que o Ministério da Saúde preconiza que os cuidados de saúde sejam realizados no território e nas comunidades dos usuários envolvendo as equipes de atenção básica.
Nesse sentido, o trabalho em rede é a pedra de toque da atenção psicossocial. Desenvolver uma rede de cuidados deve ser a meta de todos os CAPS, pois sem esta teia de suporte o trabalho no serviço fica prejudicado devido a enorme demanda tanto de transtornos leves como os graves. Além disso, a complexidade dos problemas que surgem na atenção psicossocial é tão grande que requer um trabalho amplo, comunitário, territorializado e intersetorial.
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O estabelecimento de ações em conjunto entre a saúde mental e as Equipes de Saúde da Família – Atenção Básica – amplifica o potencial dos CAPS como agenciadores de novos modos de cuidado e estende para outros espaços a responsabilização pelo cuidado integral às pessoas em sofrimento psíquico. Os CAPS podem funcionar como unidades de apoio para as equipes da atenção básica, porém, são estas equipes que continuarão sendo referência para as pessoas.
Nessa direção, torna-se premente a formação de vínculos entre os CAPS e a rede básica. A capacitação em atenção psicossocial de profissionais da rede básica de saúde, ambulatórios, programas de saúde de família, programas de agentes comunitários e outros é um aspecto deste vínculo e deve ser promovida pelas coordenações municipais de saúde mental. A criação de equipes multiprofissionais matriciais que supervisione e dê suporte técnico às equipes de atenção básica, também entram neste campo de atribuições e responsabilidades dos CAPS e coordenações municipais de saúde mental. Por outro lado, ainda dentro do campo de atribuições, os CAPS, como organizadores da demanda de atenção psicossocial, devem estar próximos e atuantes junto às equipes dos hospitais gerais com leitos psiquiátricos e dos hospitais especializados em psiquiatria.
O quadro geral da rede de atenção psicossocial no Estado de Santa Catarina ainda é insuficiente e reduzido em termos de relacionamento e vínculo entre CAPS, rede básica, hospitais gerais com leitos psiquiátricos e especializados em psiquiatria. Assim, cerca de treze municípios responderam que possuem Serviços de Saúde Mental (SSM) na rede básica, dentre os CAPS supervisionados em 2005. Alguns municípios tinham SSM até o momento em que cadastraram o CAPS, inclusive, muitas vezes, repassando os profissionais daquelas equipes para a nova equipe de CAPS. Trata-se de vestir um serviço para desvestir outro. De acordo com os dados obtidos, onze equipes de CAPS realizam ações em conjunto com a rede básica; três, referiram que há poucas ações em conjunto e uma equipe relatou que está iniciando trabalho conjunto com a atenção básica. Destacamos os municípios de Florianópolis e de Joinville como os municípios
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que mais investiram, até 2006, na estruturação de uma rede de atenção psicossocial na atenção básica.
Em relação aos leitos psiquiátricos, a distribuição de leitos pelo Estado ainda não é a ideal e os leitos estão concentrados em algumas regiões havendo total ausência em outras. Atenta a esse quadro de concentração de leitos psiquiátricos em algumas regiões, a coordenação estadual de saúde mental elaborou uma proposta de redistribuição de leitos a qual deverá ser submetida à apreciação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB). Por outro lado, no Plano de Metas de Saúde Mental, para 2005 e 2006, a coordenação estadual já estabeleceu os desenhos para a implementação de leitos psiquiátricos em cada microrregião do Estado os quais têm sido discutidos com os gestores locais. Esta negociação, contudo, é demorada, complexa. Entrementes, enquanto o problema da ausência de leitos psiquiátricos não se resolve, ocorrem diversas situações no cotidiano da sociedade que sofre as conseqüências dessa lacuna existente no interior da rede de atenção psicossocial. Por exemplo, pessoas em surto psicótico grave, não têm para onde serem encaminhadas em seu próprio território e internam em municípios longe de sua origem. Como conseqüência disso, o isolamento e a exclusão social do usuário em sofrimento é amplificado, as famílias não podem visitar seus familiares com a freqüência que desejariam e as equipes não podem fazer atendimentos consistentes e que incluam os familiares. Um outro exemplo, usuários e dependentes de álcool e outras drogas (adolescentes e adultos) não são acolhidos em hospitais gerais que não possuem leitos psiquiátricos para realizarem desintoxicação, em casos graves de abstinência ou uso prolongado de substâncias, o que leva a um perverso jogo de empurra-empurra e ao agravamento do quadro clínico. Muitas vezes, as equipes de CAPS ou os Conselhos Tutelares sentem-se obrigados a recorrem ao Ministério Público para obterem ordem judicial para internações compulsórias. Em outras ocasiões, no caso de dependência de substâncias psicoativas, as internações de adolescentes e adultos são realizadas, por fim, em comunidades terapêuticas (CT). Estas instituições têm assumido o papel de realizarem tratamento de dependência química já
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que, historicamente, a saúde pública tem se mostrado omissa, neste campo. Algumas CT já vistoriadas pela Vigilância Sanitária Estadual também foram visitadas pela coordenação estadual de saúde mental para selecionar algumas delas, por macrorregião, a fim de formarem parcerias com o Estado. Ao Estado caberá a responsabilidade de capacitar e supervisionar os projetos terapêuticos e abordagens. As comunidades terapêuticas têm se colocado para além do controle estatal e, portanto, científico e humanista.
Uma pesquisa – Perfil Situacional das Comunidades Terapêuticas do Estado de Santa Catarina – realizada pela Vigilância Sanitária/SES em 2004, constatou que muitos profissionais não conhecem o projeto terapêutico da CT onde trabalham. Há relatos também de usuários que trabalham (muitas vezes obrigados) em obras para igrejas, reforma das próprias comunidades terapêuticas, sem qualquer tipo de remuneração.
Nas vistorias realizadas em algumas CT pela Coordenação Estadual de Saúde Mental, foi relatado por alguns coordenadores, que os internos que não cumprem o regulamento, como medidas reeducativas, executam tarefas que geralmente não gostam de realizar e/ou trabalham até mais tarde. As correspondências, em geral são abertas pelo técnico, na presença do interno; identificou-se, no entanto, uma situação em que as correspondências são abertas sem a presença e/ou conhecimento do interno. No projeto terapêutico, em geral não são abordadas questões relativas à sexualidade dos internos; não trabalham com a ótica de redução de danos e oferecem tratamentos prolongados (6 a 9 meses). A composição de uma rede de cuidados não envolve, como já foi dito, somente a
relação com outros setores da saúde, mas requer a composição de contatos
dinâmicos com os recursos comunitários do território do usuário. Nesta perspectiva,
observou-se que onze CAPS não realizam ações em recursos comunitários. Os
demais usufruem espaços sociais diversos e realizam diversas atividades na
comunidade, entre elas destacamos: passeios na casa da cultura, museus, praça,
mercados públicos, quadra pública de esportes, núcleos de formação profissional,
biblioteca municipal, sedes de clubes, salão de festas da comunidade, rádio
comunitária, atividades extra CAPS no salão da igreja.
18
Como elemento de promoção de cidadania e sociabilidade, as associações de
usuários e familiares são mais uma das múltiplas atribuições das equipes de CAPS,
como já foi comentado. As equipes devem, assim, fomentar a criação de grupos de
discussão entre seus usuários e familiares para que neles possam ser geradas as
associações. Até o ano de 2005, havia doze Associações de Usuários e Familiares
nos CAPS e atualmente, há um incipiente movimento para a criação de uma
associação estadual.
Para finalizar este quadro geral sobre a rede e território, apontamos que a origem
geográfica da demanda de usuários de CAPS do Estado localiza-se, em sua maioria,
na periferia, em bairros urbanos, em áreas de violência e exclusão social. Este dado
aponta a grande necessidade de abordagens multidisciplinares amplas, que envolvam
ações intersetoriais, junto a essas populações que vivem em zonas de risco social.
3.3 Alguns dados produzidos:Problemas e/ou diagnósticos:
Dentre os principais problemas e/ou diagnósticos dos usuários, mencionados nas
supervisões, destacam-se os transtornos de humor, apontados pela totalidade dos
CAPS, predominando depressão e transtornos bipolar.
Quadro 3
Problemas / Diagnósticos CAPS que referiram Transtornos de humor 32
Esquizofrenia 17Dependência Química 11
Transtornos Psicóticos 09Transtornos Ansiedade 04
Causas externas (tentativa suicídio, violência doméstica, exclusão social) 09
Importante lembrar que os CAPS modalidade I, a partir da Portaria GM nº 384 de
05/07/2005 foram autorizados a realizarem procedimentos de atenção a usuários de
álcool e outras drogas, caracterizados pelos códigos diagnósticos F10 até F19 do CID-
10. No entanto, esse problema não foi mencionado pela maioria dos CAPS I.
19
Valor médio mensal de APACs obtido no mês anterior à supervisão: apenas 21
CAPS souberam informar o valor mensal. Deste total, constatamos que somente 08
CAPS produziram pelo menos 70% do valor conforme definido na Portaria GM º
189/2002.
Para complementar a informação, apresentamos o quadro abaixo, construído com
dados do relatório de produção ambulatorial – SIA/SUS – SES, 2006.
Quadro 4 - CAPS – segundo a modalidade e produção por trimestre – ano 2006.
PRODUÇÃO AMBULATORIAL (R$) - CAPS - 2006CAPS I 1º Trimestre Média Mensal 2º Trimestre Média Mensal
Abelardo Luz 6.116,00 2.038,70 36.264,70 12.088,35Xanxerê (1) xxxx xxxx 19.583,85 6.527,95Xaxim 59.025,95 19.675,20 52.033,95 17.344,65Curitibanos 7.759,65 2.586,55 23.004,05 7.668,00Concórdia 44.793,45 14.931,15 40.110,65 13.370,20Rio do Sul 27.862,50 9.287,50 19.740,30 6.580,00Araranguá 38.995,90 12.998,60 34.221,45 11.407,15Campos Novos 12.125,05 4.041,70 9.479,70 3.160,00Herval do Oeste 6.072,90 2.024,30 29.464,75 9.821,60Joaçaba 2.810,20 936,7 61.640,85 20.546,95Brusque 19.485,75 6.495,25 14.173,60 4.724,55Gaspar (2) xxxx xxxx 1.733,25 577,75Indaial 22.138,05 7.379,35 21.069,50 7.023,15Timbó 10.611,80 3.537,25 1.313,70 437,9Palmitos 42.901,00 14.300,30 61.562,60 20.528,85Quilombo 67.560,00 22.520,00 68.751,20 22.917,00Itaiópolis 1.872,75 624,25 20.007,55 6.669,20Papanduva 46.621,50 15.540,50 49.445,45 16.481,80Cocal do Sul 67.487,90 22.495,95 64.735,40 21.578,45Içara 64.864,60 21.621,35 66.551,90 22.183,95Imbituba 68.787,05 22.929,00 72.443,05 24.147,70Laguna 25.172,75 8.390,90 19.302,50 6.434,15Orleans 37.468,30 12.495,45 42.015,15 14.005,00
20
São Joaquim 41.779,40 13.926,45 45.244,05 15.081,35Canoinhas 60.356,30 20.118,75 56.145,50 18.715,15
CAPS IICaçador 44.379,45 14.793,15 55.487,45 18.495,80Balneário Camboriú 8.984,05 2.994,70 18.789,50 6.263,15Itajaí 5.534,15 1.844,70 4.741,40 1.580,45Blumenau 16.196,55 5.398,85 9.384,20 3.128,00Chapecó 52.252,40 17.417,45 86.179,43 28.726,45Criciúma 49.174,45 16.391,50 86.645,45 28.881,80Joinville 66.135,35 22.045,10 55.458,05 18.486,00Tubarão 9.949,95 3.316,65 23.083,40 7.694,45Lages 49.294,15 16.431,40 136.532,25 45.510,75Jaraguá do Sul 23.006,65 7.668,90 15.774,20 5.528,00Florianópolis 20.366,05 6.788,70 16.422,00 5.474,00Fpolis / Policlínica 6.106,25 2.035,40 6.123,95 2.041,30Palhoça 21.966,90 7.323,30 23.672,00 7.890,65
CAPS adItajaí 354,85 118,30 604,00 201.40Blumenau 18.706,50 6.235,50 5.503,65 1.834,55Joinville 28.637,70 9.545.90 30.461,00 10.153,70
CAPS iBlumenau 4.423,40 1.474,50 2.117,60 705,7Chapecó 9.158,04 3.052.70 17.310,75 5.770,25Florianópolis 10.262,30 3.420,80 13.032,55 4.344,20Itajaí (2) xxxx xxxx 1.808,30 602,8 Fonte: SIA/SUS SES/SC DIRE – 29/07/2006
Legenda: (1) CAPS não cadastrado no 1º trimestre (2) sem produção no trimestre
No quadro abaixo os valores foram calculados com base na produção do segundo
trimestre do ano de 2006. Mostram-se os valores máximos e os equivalentes a 70%
com base na Portaria GM º 189/2002.
Quadro 5 - CAPS – produção (R$) de APACs e por modalidade – 2º trimestre/2006
Valor Mensal Produzido R$
CAPS I - R$ 24.862 (máx.) 17.403 (70%)
CAPS II - R$ 39.127 (máx.) 27.389 (70%)
CAPS ad - R$ 31.385 (máx.) 21.969 (70%)
CAPS i - R$ 27.314 (máx.)19.120 (70%)
até 2.000,00 Gaspar, Timbó Itajaí Itajaí, Blumenau Itajaí, Blumenau
2001,00 a 5.000,00 Campos Novos Blumenau FlorianópolisBrusque Fpolis (políclinica)
5.001,00 a 10.000,00
Xanxerê Balneário Camboriú Chapecó Curitibanos Tubarão Rio do Sul Jaraguá do Sul
Herval do Oeste Fpolis (Ponta Coral) Indaial Palhoça
Itaiópolis
21
Laguna
10.001,00 a 15.000,00
Abelardo Luz Joinville Concórdia Araranguá
Orleans
15.001,00 a 20.000,00
Xaxim Caçador Papanduva Joinville
São Joaquim Canoinhas
20.001,00 a 25.000,00
Joaçaba Palmitos Quilombo
Cocal do Sul Içara
Imbituba
25.001,00 a 30.000,00 Chapecó Criciúma
Acima 30.000,00 Lages
Observa-se no quadro 5 que mais de 50% dos CAPS modalidade I não atingiram a
produção de 70%; na modalidade II, ainda mais distante. Apenas 03 CAPS (Chapecó,
Criciúma e Lages) produziram valor igual ou maior do que o equivalente a 70%. Os
CAPS modalidades ad e i, tiveram produções extremamente baixas.
Os CAPS i (infanto/juvenil) apresentam algumas peculiaridades que possivelmente
podem contribuir para a baixa freqüência no serviço e, inclusive na modalidade
intensiva, que são: usuários (criança/adolescente) freqüentam escola em um turno,
pais/responsáveis que acompanham o menor, têm dificuldades para ausentar-se do
trabalho, problemas financeiros (pagamento de passagem de ônibus) que dificulta
maior assiduidade ao CAPS. Outro fator a ser considerado é que criança/adolescente
tem indicação para freqüentar outros dispositivos e/ou recursos comunitários,
considerados importantes no processo de tratamento.
Para os CAPS com produção na faixa de R$ 2.000,00 a 5.000,00 isto equivale a
produção gerada na modalidade não intensiva, que compreende 03
atendimentos/paciente/mês (90 usuários/mês).
Considerando que a maioria dos CAPS referiu realizar atendimentos grupais, faz-
se necessário rever a forma de registro de APACs, devendo contemplar cada
participante do grupo.
Faz-se necessário também ressaltar que o procedimento - APAC é um instrumento
complexo, facilmente ocorrem erros no preenchimento do formulário, gerando assim,
muitas glosas.
22
Número de usuários atendidos no último mês tendo como referência a data de realização da supervisão: 2º semestre/2005.
Quadro 6 CAPS – capacidade de usuários/mês nas modalidades: intensiva, semi intensiva e não intensiva
CAPS MODALIDADES / USUÁRIOS Municípios I (165) II (220) ad (190) i (165)Quilombo ... Chapecó ... 78Xaxim 156 Concórdia 65 Campos Novos 126 Caçador 92 Blumenau 156 143 76Indaial 65 Timbó 21 Brusque ... Balneário Camboriú 69 Itajaí ... 78Florianópolis ... 135Palhoça 149 Imbituba 113 Orleans 79 Tubarão 129 Cocal do Sul ... Criciúma 138 Içara 165 Joinville 218 120 Jaraguá do Sul 110 Papanduva 165 Lages 209 Palmitos 150
23
A Portaria GM nº 189/2002 estabelece um número máximo de usuários por mês: CAPS
I e CAPS i = 165; CAPS II = 220; CAPS ad = 190. No quadro 6, os números em
negrito, referem-se aos CAPS que atenderam pelo menos 70% da capacidade
usuários/mês. As reticências (...) são os CAPS que não souberam responder. Verifica-
se, portanto que a maioria dos CAPS não está operando com a capacidade que é
autorizada pela Portaria acima mencionada, gerando, conseqüentemente, a baixa
produção financeira.
Quadro 7 CAPS – capacidade de usuários mês – intensivo
CAPS MODALIDADES / USUÁRIOS Municípios I (25) II (45) ad (40) i (25)Quilombo ... Chapecó ... ...Xaxim 24 Concórdia 13 Campos Novos 19 Caçador 45 Blumenau 12 4 1Indaial ... Timbó ... Brusque ... Balneário Camboriú 1 Itajaí ... ...Florianópolis 18 (Pta Coral) 2Palhoça ... Imbituba 19 Orleans 1 Tubarão 25 Cocal do Sul 25 Criciúma 45 Içara ... Joinville 43 24 Jaraguá do Sul ... Papanduva ... Lages 44 Palmitos 11
24
O atendimento intensivo (Portaria GM nº 189/2002) destina-se aos pacientes que,
em função de seu quadro clínico atual, necessitam de acompanhamento diário.
Também neste quadro, identifica-se que a minoria dos CAPS atingiu 70% da
capacidade. Deduz-se portanto, que há espaço para atendimento de um número maior
de usuários, conseqüentemente, possibilitar o aumento da produção financeira, que é
gerada por APACs (recurso extra teto) ou as APACs não estão sendo preenchidas
corretamente.
Há que se considerar, no entanto, que alguns usuários não têm acesso ao serviço,
para a freqüência que lhe é definida, tendo em vista fatores de ordem financeira (falta
de passe ônibus ou outro) e/ou algum familiar que o acompanhe quando necessário.
Os quadros seguintes referem-se às freqüências nos CAPS, por diagnósticos, por
gênero e por faixa etária, no primeiro semestre de 2006.
Quadro 8
Fonte: SIA/SUS - SES / SC, 2006
No quadro acima os diagnósticos foram agrupados em três grupos.
Observa-se que a maior freqüência concentra-se no grupo diagnóstico transtornos
mentais (92,27%). A freqüência no grupo diagnóstico – alcoolismo – mostrou-se baixa,
se considerarmos que os CAPS modalidade I, que são 25, estão autorizados a gerar
produção de APACs, pelo atendimento de dependentes químicos (Portaria GM
384/2005).
Os profissionais de CAPS I em geral apresentam dificuldades em atender os
usuários portadores de problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas.
Sentem-se inseguros e com pouca qualificação nessa área. Os mitos e as crenças a
respeito das drogas também aparecem como dificuldades.
Quadro 9
CAPS – Freqüência segundo sexo – 2006
CAPS: Frequência por diagnóstico - 2006Grupos Diagnósticos 1º Trim 2º Trim Total %
Alcoolismo (F10) 653 676 1.329 5,42Outras Drogas ( F11 a F19) 341 226 567 2,31
Transtornos Mentais ( F00 a F 09 e F 20 a F99)
10.598 12.024 22.622 92,27
Total 11.592 12.926 24.518 100
25
Sexo Trimestre Total %1º 2º
Masculino 4.952 5.230 10.182 41,52Feminino 6.640 7.696 14.336 58,48
Total 11.592 12.926 24.518 100Fonte: SIA/SUS – SES/SC, 2006
Observa-se no quadro 9 freqüência maior de usuários do sexo feminino, com
58,48%.
Quadro 10
CAPS - Frequência por Faixa Etária - 2006Faixa Etária 1° Trim 2° Trim Total %
0 - 6 anos 91 111 195 0,86 - 12 anos 509 648 1.157 4,7
12 - 15 anos 219 314 533 2,215 - 21 anos 618 689 1.307 5,421 - 25 anos 545 574 1.119 4,625 - 30 anos 966 1048 2.014 8,230 - 35 anos 1.211 1.281 2.492 10,235 - 40 anos 1.646 1.723 3.369 13,740 - 45 anos 1.581 1.747 3.328 13,545 - 50 anos 1.510 1.761 3.271 13,350 - 55 anos 1.065 1.191 2.256 9,255 - 60 anos 661 740 1.401 5,7
acima 60 anos 977 1.099 2.076 8,5Total 11.599 12.926 24.518 100
Fonte: SIA/SUS - SES/SC, 2006
Quanto à freqüência por faixa etária, a concentração maior está no grupo de 30 a
50 anos, representando cerca de 40%.
4 – Problemas referenciados pelas equipesDurante o processo de supervisão tivemos oportunidade de ouvir dos profissionais
as dificuldades e sugestões que consideram importantes solucionar e/ou implementar.
Agrupamos os comentários conforme segue:
Infra estrutura: - material insuficiente e pouco diversificado para as oficinas terapêuticas
- falta de veículo para realizar trabalhos externos
26
- vários CAPS não oferecem refeições para os usuários
- pouco conhecimento sobre APACs ( valores, acesso ao recurso, preenchimento
formulários )
- CAPS com espaço físico limitado
- falta Internet e email no CAPS
- falta medicação de emergência
- falta disponibilizar material educativo
Rede: referência e contra – referência: - ausência de ações / trabalho integrado com a rede básica
- maioria dos CAPS não assume o papel de organizador da rede de cuidados, que
implica na definição do fluxo de referência e contra referência
- CAPS atende toda demanda de saúde mental
- faltam leitos psiquiátricos em hospital geral
- implantar CAPS III no município, como estratégia importante para evitar
internações.
- dificuldades no atendimento de emergência e contra - referência
- organizar saúde mental regionalmente
- realizar ações sócio-educativas
- dificuldades de acesso dos usuários ao CAPS, pela falta de transporte e/ou passe
de ônibus aos mais carentes financeiramente.
Recursos Humanos:- falta psiquiatra e terapeuta ocupacional na rede
- necessidade de concurso público e criação de novas categorias profissionais
(terapeuta ocupacional, acompanhante terapêutico, etc)
- equipe técnica e de apoio insuficientes
- rotatividade de profissionais devido à forma de contratação
- falta de coordenador municipal de Saúde Mental
- psiquiatra com carga horária reduzida
- salários baixos com diferenças acentuadas entre as categorias
- mudança de profissionais relacionada à mudança de gestor municipal de saúde
Formação / Capacitação da equipe:- necessidades de capacitações mais freqüentes
27
- necessidade de supervisão para as equipes
- Pólos Educação Permanente: oferecer capacitações na área de saúde mental,
principalmente, atenção básica
- necessidade de inclusão de conteúdos de atenção psicossocial nos currículos
universitários
- cursos de especialização em atenção psicossocial.
Outros:- dificuldades de integração das políticas públicas (mun / Est / fed)
- inexistência de política municipal de saúde mental
- necessidade de maior aproximação com a coordenação estadual de saúde
mental
- continuidade do monitoramento e avaliação dos CAPS
- curso para supervisores clínico-institucional (CAPS)
Esta avaliação, resultado do trabalho de supervisão que os técnicos da
coordenação estadual realizaram no segundo semestre de 2005, foi apresentada no II
Encontro Estadual de CAPS, realizado em Florianópolis nos dias 24 e 25 de agosto de
2006. Na oportunidade, os participantes apresentaram várias demandas, que
relatamos a seguir:
a) Medicamentos excepcionais: necessidade de ampliar as indicações para uso,
possibilitando indicar o uso para outros transtornos, como: transtorno bipolar,
autismo, transtorno psicótico, além da esquizofrenia. Por outro lado, que seja
ampliado o espectro de medicamentos excepcionais em relação às substâncias
psicoativas. Assim, além da risperidona, clozapina e olanzapina, inclua
aripripazol e outros;
b) Profissionais que trabalham nos CAPS geralmente, são contratados e não
efetivos por concurso público. Essa forma de vínculo compromete o trabalho e o
vínculo com os usuários do serviço, devido a mudanças constantes de
profissionais. Os profissionais solicitam que o Estado apresente o problema aos
gestores municipais de saúde, com o propósito de solucioná-lo;
28
c) Consideram que a baixa produtividade dos CAPS é devida, entre outros
motivos, ao número reduzido de profissionais, isto é, equipes reduzidas. Nesse
sentido, os profissionais questionaram como fica a relação estrutura x
produção;
d) Preocupam-se com a nova modalidade de financiamento dos CAPS, a partir da
implementação do Pacto de Gestão;
e) Digitação de APACs: sugerem que o programa seja modernizado, que a
gravação dos dados seja em CD e não mais em disquetes;
f) Técnicos das Gerências de Saúde com pouco conhecimento de APACs,
portanto, sem condições de prestar informações. Na Secretaria de Estado da
Saúde – Gerência de Processamento de APACs – nos últimos dois meses, os
profissionais dos CAPS que solicitam orientações e esclarecimentos, não têm
obtido respostas às dúvidas, não são orientados quanto às glosas de APACs,
dentre outros;
g) Consideram que os gestores não valorizam o trabalho realizado nos CAPS pois,
não há incentivo municipal para capacitações, cursos, etc. Em algumas
situações passam por humilhações para conseguirem o recurso financeiro e os
meios necessários para deslocarem-se de suas cidades, para estudarem,
atualizarem-se. Há inclusive, o sentimento entre os profissionais da saúde
mental, de que todas essas dificuldades vão adoecer os profissionais dos
CAPS;
h) Sugerido orçamento da saúde, com previsão de verba para a realização de um
encontro estadual de usuários da saúde mental para o próximo ano;
i) Sugerem que a descentralização seja realmente efetivada e que as Gerências
de Saúde assumam mais e melhor, a função de monitoramento da rede de
saúde mental;
j) Consideram que os gestores municipais de saúde precisam ser sensibilizados
para os temas e problemas relativos à saúde mental.
5 – ComentáriosA supervisão técnico-operacional tem como característica principal, o
acompanhamento das ações em um serviço de saúde; neste caso – os CAPS.
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Como resultado do processo da supervisão realizada na rede CAPS, este trabalho
pretendeu apresentar os principais aspectos relacionados ao projeto terapêutico,
estrutura de recursos humanos, interação com a rede intersetorial, dentre outros,
considerados importantes e indispensáveis para a consolidação do atual modelo de
atenção psicossocial.
Destacamos a seguir nossas recomendações:
a) A produção dos recursos gerados por APACs, na maioria dos CAPS não
atingiu a média de 70% de produção potencial de APACs. Os dados indicam
um faturamento aquém do esperado, 70% do valor máximo. Duas causas
podem explicar essa situação: não preenchimento correto, das APACs e
efetiva baixa produtividade (baixa freqüência de usuários). Visando superar o
problema, recomenda-se ao setor responsável pela análise e processamento de
APACs, que oriente melhor as equipes dos CAPS quanto ao preenchimento dos
formulários, bem como capacite técnicos nas Gerências de Saúde para prestar
assessoria in loco;
b) Considerando a importância do trabalho articulado – CAPS e atenção básica –
e considerando que a maioria (80%) dos municípios (total 293 municípios) do
Estado de Santa Catarina possui população inferior a 20.000 habitantes,
portanto sem potencial para implantar CAPS, recomenda-se a SES, um aporte
de recurso financeiro a esses municípios, para que possam implantar e
estruturar adequadamente, serviços de saúde mental na atenção básica;
c) O município ao implantar um CAPS e, ao iniciar o atendimento dos usuários,
aguarda aproximadamente três meses, entre o processo de vistoria, aprovação
na CIB e emissão de portaria ministerial, para gerar APACs. Recomenda-se
portanto, que a SES destine recurso mensal (a ser definido) a esses serviços,
até que recebam, o recurso extra teto do Ministério da Saúde. Informamos que
essa experiência foi adotada no Estado do Mato Grosso;
d) A capacitação em atenção psicossocial é fundamental aos profissionais que
trabalham na área da saúde mental, possibilitando a eles um melhor preparo
teórico/técnico para lidar com os usuários. Os Pólos de Educação Permanente
(12 no Estado) devem priorizar mais o campo da saúde mental;
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Preocupa também, uma possível conseqüência: com a unificação dos repasses
financeiros do Ministério da Saúde proposto no Pacto de Gestão (05 blocos) é possível
que o valor atual seja tomado como base para ser incluído no teto municipal, criando
dificuldades para os municípios.
Visando garantir os recursos que hoje são financiados conforme Portaria
189/2002, elaboramos uma planilha para análise de custos – CAPS – e encaminhamos
aos gestores municipais de saúde, para preenchimento. Posteriormente, serão
encaminhadas ao Ministério da Saúde/Coordenação Nacional Saúde Mental, que
servirão de subsídios para reivindicação da manutenção do atual financiamento.
5 – Referências Bibliográficas
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Florianópolis, dezembro/2006.
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