Estràtégia Pal e sintomàticos respiratòrios Antônio Carlos Lemos Doutor em Medicina Professor Associado da UFBA

Estràtégia Pal e sintomàticos Estràtégia Pal e sintomàticos respiratòriosrespiratòrios

Antônio Carlos LemosAntônio Carlos Lemos

Doutor em MedicinaDoutor em Medicina

Professor Associado da Professor Associado da UFBAUFBA

Practical Approach to Lung Health

O que é PAL?• Uma abordagem

sindrômica para manejo de pacientes que procuram a atenção básica com sintomas respiratórios

• O alvo deve ser países com baixa e média renda per capta e que tenha tido sucesso em programas de controle de TB

PAL: Em uma rede de PAL: Em uma rede de

Saúde pública (PCT) capacitada para realizarSaúde pública (PCT) capacitada para realizar

uma abordagem programática para os suma abordagem programática para os s

sintomáticos Respiratórios que procuram a sintomáticos Respiratórios que procuram a

APS, permitindo assim a evolução do APS, permitindo assim a evolução do

PCT para um Programa de Pneumologia PCT para um Programa de Pneumologia

Sanitária Sanitária

ASPECTOS HÍSTÓRICOSASPECTOS HÍSTÓRICOS

• 1975-CRIADO O II PLANO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO: INCLUI PNCT, FINANCIADO

PELO MS/INAMPS/SES (INTEGRAR DIFERENTES NÍVEIS GOVERNO)

• 1976- CRIADA DIVISÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

(DNPS)

QUAL A

ABRANGÊNCIA DA

PNEUMOLOGIA SANITÁRIA?

QUAIS SERIAM O PROBLEMAS DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

TUBERCULOSE IRA (Pneumonias)DPOC ASMA

PNEUMOCONIOSESMICOSES PULMONARESPNEUMOPATIAS TABACO ASSOCIADAS

....................................

..................... ................

......................

O QUE É

UM PROBLEMA DE

SAÚDE PÚBLICA?

PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA



• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO




• POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA





• MORBIDADE





• MORBIDADE

• MORTALIDADE





• MORBIDADE

• MORTALIDADE


• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO• POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA• MORBIDADE• MORTALIDADE• CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS


• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO• POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA• MORBIDADE• MORTALIDADE• CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS• DISPONIBILIDADE DE RECURSOS

PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS

PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO• POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA• MORBIDADE• MORTALIDADE• CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS• DISPONIBILIDADE DE RECURSOS

PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS• VIABILIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA DO

PROGRAMA DE CONTROLE


• POPULAÇÃO EXPOSTA AO RISCO• DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA• POTENCIALIDADE ENDEMO-EPIDEMICA• MORBIDADE• MORTALIDADE• CONSEQüÊNCIAS ECONÔMICO-SOCIAIS• DISPONIBILIDADE DE RECURSOS

PROFILÁTICOS E TERAPÊUTICOS• VIABILIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA DO

PROGRAMA DE CONTROLE• IMPLICAÇÕES INTERNACIONAIS

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Estratégia Stop TBStop TB e o Plano Regional e o Plano Regional

• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

• Acões Acões Practical Approach to Lung Health (PAL)Practical Approach to Lung Health (PAL)para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de saúdesaúde

a) Conceito, pilares e objetivos a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TB Permanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional


• Acões Acões Practical Approach to Lung Health (PAL)Practical Approach to Lung Health (PAL)para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de saúdesaúde

a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

Taxa de incidência estimada da TB, 2006Taxa de incidência estimada da TB, 2006

Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

No estimate

0-24

50-99

300 or more

25-49

100-299

330.700 casos novos estimados nas AMR 330.700 casos novos estimados nas AMR

Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006

80%80%

HaitiHaiti

Rep. Dom.Rep. Dom.

MéxicoMéxico

HondurasHonduras

EquadorEquador

Perú Perú

Bolívia Bolívia

BrasilBrasil

NicaráguaNicarágua

GuianaGuiana

ColômbiaColômbia

GuatemalaGuatemala

PerúPerú

BrasilBrasil

50% 50%

Total: 224,548Total: 224,548

Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.

Prevalência estimada de HIV em casos novos Prevalência estimada de HIV em casos novos de TB, 2006de TB, 2006

No estimate

0–4

20–49

50 or more

5–19

HIV prevalence in TB cases, (%)

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre as regioes da OMS)as regioes da OMS)

TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007

Informacão disponível para 21 países:Informacão disponível para 21 países:

93% de notificacão de casos93% de notificacão de casos


• Resposta Resposta Estratégia Estratégia Stop TBStop TB e o Plano Regional e o Plano Regional


• Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de

saúdesaúde a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

A RESPOSTA

Visão:Visão: As Américas livres de tuberculoseAs Américas livres de tuberculose

Missão:Missão: Assegurar que cada paciente de TB Assegurar que cada paciente de TB tenha um completo acesso a um diagnóstico e tenha um completo acesso a um diagnóstico e tratamento de qualidade, para reduzir a carga tratamento de qualidade, para reduzir a carga social, econômica e a desigualdade imposta social, econômica e a desigualdade imposta pela tuberculosepela tuberculose

Objetivo GeralObjetivo Geral:: Que os países revertam a Que os países revertam a

incidência, prevalência e a mortalidade da TB, incidência, prevalência e a mortalidade da TB, implementando a Estratégia Stop TB.implementando a Estratégia Stop TB.

Plano Regional para o Controle da TBPlano Regional para o Controle da TB2006-20152006-2015

Plano Regional para o Controle da TBPlano Regional para o Controle da TB2006-20152006-2015

Linhas Estratégicas de TrabalhoLinhas Estratégicas de Trabalho

Linha estratégia 1:Linha estratégia 1: Expansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTSExpansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTS Linha estratégica 2Linha estratégica 2: Implementacão e/ou fortalecimento de:Implementacão e/ou fortalecimento de:

– Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; – Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;– Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados, Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados,

etc.etc.

Linha estratégica 3:Linha estratégica 3: FSS FSS enfatizando APS, uma abordagem compreensiva enfatizando APS, uma abordagem compreensiva para as doencas respiratórias para as doencas respiratórias (iniciativa PAL)(iniciativa PAL), a rede de laboratório e o , a rede de laboratório e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos desenvolvimento de políticas de recursos humanos

Linha estratégica 4:Linha estratégica 4: Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB através da iniciativa e tratamento de TB através da iniciativa PPMPPM

Linha estratégica 5:Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da Empoderamento das pessoas afetadas e da

comunidade comunidade (implementando atividades de ACMS)(implementando atividades de ACMS) Linha estratégica 6:Linha estratégica 6: Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos

dos Programas Nacionais de Controle da TBdos Programas Nacionais de Controle da TB



• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de

saúdesaúde a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

Seguro social

MS

Setor privado Info

rmal

Sistemas de Saúde Sistemas de Saúde




• Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de

saúdesaúde

a) Conceito, pilares e objetivos a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e opotunidadesc) Riscos e opotunidades

Conceito - Estrategia PALConceito - Estrategia PAL

Abordagem pratica de saude pulmonar:

• Sistematizada• Atencao integrada (TB, IRAs, Asma e DPOC)• Embasada na APS• Sindromica• A partir dos 5 anos de idade • Paises em desenvolvimento

Como a Estratégia PAL Como a Estratégia PAL

(Practical Approach to Lung Health)(Practical Approach to Lung Health)

pode fortalecer o sistema de saúde?pode fortalecer o sistema de saúde?

• As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de demanda que é comum na APS mundialdemanda que é comum na APS mundial– Respondem por 20%–30% da demanda– 11 milhoes de mortes/ano e mortalidade proporcional de 20%

• Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à saúdesaúde– Respondem por 5% das visitas de pacientes acima de 15 anos de idade – Casos de TB BK+ agregam apenas uma pequena porcentagem de todos os suspeitos

de TB

20062006

VENVEN BRA BRA RDORDO COLCOL MEXMEX ELSELS

Suspeitos de TB Suspeitos de TB 84240842405223252232

99 62492624922241622416

665485054850

8850555055

77

Casos TB BK+Casos TB BK+ 34943494 4209342093 29292929 43204320 1156611566 900900

% BK+ % BK+ 44 88 55 22 22 22No de suspeitos de No de suspeitos de TB sem TB sem diagnósticosdiagnósticos 8074180741

480234802366 5956359563

219842198466

536945369422

4965496577

Sistema de SaúdeSistema de SaúdeSistema de SaúdeSistema de Saúde

Casos BK+ entre suspeitos de TB, 2006

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

Venez

uela

Repub

lica

Domin

icana

Argen

tina

Brazil

Colom

bia

Ecuad

or

El Sal

vado

r

Gua

tem

ala

Mex

ico

Panam

a

Parag

uay

countries

tho

usa

nd

s

TB suspectsTB SS+ cases

Suspeitos de TBSuspeitos de TB

BK+ BK+ BK - BK -

Tratamento TB Tratamento TB Tosse persistenteTosse persistente

BK+ BK+

Linhas-Guias TBLinhas-Guias TB

Baciloscopia de escarroBaciloscopia de escarro

Baciloscopia de Baciloscopia de escarro e escarro e CulturaCultura

BK -BK - ??????

10–15 dias AB10–15 dias AB

Sintomáticos respiratórios entre os Sintomáticos respiratórios entre os atendidos em cuidados peimário de atendidos em cuidados peimário de

saúdesaúde

Sintomas não Sintomas não respiratóriosrespiratórios

7070%%

3030%%

Sintomas Sintomas respiratóriosrespiratórios

90%90% Sintomas respiratórios Sintomas respiratórios

agudoagudo (PAL (PAL questionário)questionário)

10%10% Tosse Tosse >2 >2

semanassemanas

BAAR do BAAR do escarroescarro

PositivoPositivoNegativoNegativo

Investigar para doenças Investigar para doenças respiratórias outras & respiratórias outras & monitorando para TB entre as monitorando para TB entre as DRC DRC (PAL (PAL questionário)questionário)

TBTB

9090%%

«5%«5%

++ RX RX tórax tórax

O que nós precisamos?O que nós precisamos?

Padronização e integracão doPadronização e integracão do

manejo de casos para priorizar manejo de casos para priorizar

as enfermidades respiratórias as enfermidades respiratórias

em cada nível do sistema de saúdeem cada nível do sistema de saúde

A presenca de muitos guidelines de doencas em separado tende a resultar em um não coordenado e anarquico manejo

da saude respiratoria do paciente.

A Estrategia PAL reune todos esses protocolos em seus niveis de atencao.

Sucesso de iniciativas mundiais em países de média / baixa renda

Estratégia Pal

Stop TB GARD GINA

Pilares - Estrategia PALPilares - Estrategia PAL

• Padronização do tratamento das afeccoes respiratorias

• Coordenacao entre os organismos pertinentes implicados

• APS existente e estruturada• PCT estruturado (DOTS)• Compromisso politico• Financiamento• Adaptacao dos protocolos com a observacao de

requisitos minimos

Objetivos gerais da PALObjetivos gerais da PAL1. Melhorar o manejo clínico (qualidade da atencão)

para as doencas respiratórias, especialmente no nível primário.

2. Melhorar a capacidade de tomada de decisões do sistema de saúde para as doencas respiratórias

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Objetivos epidemiologicosObjetivos epidemiologicos

1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissao da infeccao TB

2) Diminuir o indice de letalidade por PAC 3) Prevenir complicacoes das IVAS bacterianas 4) Reduzir o numero de crises de asma e

exacerbacoes de DPOC, assim como reduzir o numero de casos de formas graves de asma.


Objetivos de qualidade de atencao:Objetivos de qualidade de atencao:

1) Melhorar a detecao de casos de TB nos pacientes com outras pneumopatias

2) Melhorar a qualidade do diagnostico de TB (especialmente nos BK+ e HIV+)

3) Reforcar a qualidade da atencao de pacientes com TB

4) Padronizar/melhorar o manejo das IRAs, asma e

DPOC


Objetivos de gestaoObjetivos de gestao

1) Padronizar os medicamentos usados nas enfermidades respiratorias

2) Promover listas de medicamentos essenciais 3) Contribuir com os critérios de solicitacao de

exames complementares 4) Estabelecer criterios de referência e contra-

referência


Objetivos de gestaoObjetivos de gestao

5) Definir a funcao de cada categoria de trabalhadores de saude em funcao do nivel de atencão

6) Determinar os equipamentos essenciais para o diagnostico e tratamento das enfermidades respiratórias

7) Contribuir na racionalizacao do manejo dos recursos existentes no sistema de saude

8) Definir indicadores de vigilância e avaliacao da eficiencia da prestacão dos serviços de saúde


Objetivos de rentabilidadeObjetivos de rentabilidade 1) Reduzir o custo de gestão por paciente com

enfermidade respiratoria 2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o

grau de absenteismo e incapacidade associados a asma e a DPOC.

3) Reduzir o número de consultas de urgência e necessidade de internamento por parte de pacientes com asma e DPOC

4) Aumentar o numero de pacientes com sintomas respiratorios atendidos na APS

5) Reduzir o nível de morbi-mortalidade hospitalar relacionado com as enfermidades respiratórias.


Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia---------------------------------------------------------------------------------------------------------

-% pacientes comprescricão de drogas - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§

Uso de medic/paciente (nos prescritos) - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%*

% pacientes com ATB - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%**

Custo da Rx/pact - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%*---------------------------------------------------------------------------------------------------------

-*: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.

Impacto da PAL na prescricão de Impacto da PAL na prescricão de medicamentos medicamentos

Diretrizes para implantacaoDiretrizes para implantacao

1. Criacao de um comite nacional especifico2. Criacao/adaptacao de protocolos especificos3. Validacao dos protocolos4. Implantacao da estrategia nas areas

demonstrativas5. Validacao nacional da estrategia (avaliacao)

Solicitação oficial de autoridades

nacionais de saúde Avaliação preliminar

dos pré-requisitos para estabelecer a

estratégiaEstabelecimento de

um grupo Nacional de Trabalho (GNT)

GNT desenvolve diretriz Nacional

da PAL

GNT desenvolve ferramentas para

implementação de treinamento

Diagnóstico da situação atual sobre manejo de caso de

pacientes respiratórios

Estudo piloto nacional nos mesmos locais,

aplicando as diretrizes PAL

Impacto da implementação do

estudo PALDesenvolvimento da implementação & expansão PAL

Steps na ImplementaçãoSteps na Implementação

Adoção da PAL Adoção da PAL pelas pelas

autoridades de autoridades de saúde a nível saúde a nível

nacionalnacional

– Ser percebida como uma estratégia não integrada ao planejamento de saúde geral

– Geracão de duplicacão de atividades em diferentes níveis devido a falta de envolvimento de todos os atores

– Capacitacões frequentes que não sejam integradas com outras necessidades da APS

– Tendência em “deixar” passar o diagnóstico de TB?

– Sobrecarga para a equipe da APS?

Riscos - Estrategia PALRiscos - Estrategia PAL

Oportunidades - Estrategia PALOportunidades - Estrategia PAL

• Rredução de custos a fim de aumentar o acesso dos pacientes com enfermidades crônicas.

• Definir e elaborar normas que garantam equipamentos diagnóticos confiaveis, exequiveis e com menor custo

• Desenvolver campanhas de promoção de saúde respiratória incentivando a mobilização social.

PAL: na APSPAL: na APS

Documents

Estràtégia Pal e sintomàticos respiratòrios Antônio Carlos Lemos Doutor em Medicina Professor Associado da UFBA