Marcelo Pires Prado
Estudo comparativo, prospectivo e
randomizado do resultado de duas formas
de tratamento clnico das leses
ligamentares primrias agudas e graves do
tornozelo
Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de
Doutor em Cincias
Programa de Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Dr. Tulio Diniz Fernandes
So Paulo
2013
Marcelo Pires Prado
Estudo comparativo, prospectivo e
randomizado do resultado de duas formas
de tratamento clnico das leses
ligamentares primrias agudas e graves do
tornozelo
Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de
Doutor em Cincias
Programa de Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Dr. Tulio Diniz Fernandes
So Paulo
2013
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Prado, Marcelo Pires
Estudo comparativo, prospectivo e randomizado do resultado de
duas formas
de tratamento clnico das leses ligamentares primrias agudas e
graves do
tornozelo / Marcelo Pires Prado. -- So Paulo, 2013.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Programa de Ortopedia e Traumatologia.
Orientador: Tlio Diniz Fernandes.
Descritores: 1.Articulaes do tornozelo 2.Ligamentos laterais
do
tornozelo/leses 3.Tratamento 4.Tratamento clnico.
USP/FM/DBD-007/13
DEDICATRIA
Dedico esta tese, como tudo o que fao na minha vida minha
querida esposa e
melhor amiga, Ana Paula, e s minhas filhas Laura e Jlia, as
pessoas mais fantsticas
que conheo.
Sem a sua companhia nada teria graa.
AGRADECIMENTOS
Agradeo pela amizade e companheirismo, apoio e dedicao ao meu
amigo, Dr.
Alberto Abussamra Moreira Mendes, o melhor scio que algum
poderia ter.
Ao Dr. Daniel Tassetto Amodio, pela ajuda inestimvel na avaliao
exaustiva dos
ngulos e distncias realizados por horas a fio nos computadores
do HCor e HIAE.
Ao Prof. Dr. Gilberto Luiz Camanho pelo apoio durante o processo
de aceitao deste
trabalho pela ps graduao do IOT HC FMUSP, pelas orientaes
constantes, e pelas
vrias oportunidades oferecidas na minha vida profissional.
Ao Dr. Tlio Diniz Fernandes, pelos ensinamentos nos primrdios da
minha carreira
como cirurgio de P e Tornozelo, e pela orientao neste trabalho,
desde seu incio.
Ao Sr. Henry Dan Kiymoto, pela anlise estatstida dos dados deste
trabalho, e pelas
orientaes to importantes para que este trabalho tenha chegado ao
final.
Aos Drs. Carlos Henrique Longo e Hamilton Picolo Guidorizzi,
pelo auxlio na
descrio da tcnica das imagens radiogrficas e de ressonncia
magntica.
Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical
Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de
Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e
monografias. Elaborado por
Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria
F. Crestana, Marinalva de
Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So
Paulo: Diviso de
Biblioteca e Documentao; 2011.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of
Journals Indexed in Index
Medicus, 1997.
"Nmina Antatmica" - 5 Edio, aprovada no 11 Congresso
Internacional de Anatomia
na Cidade do Mxico, 1980. Traduzuda sob superviso da Comisso de
Nomenclatura da
Sociedade Brasileira de Anatomia.
SUMRIO
Lista de abreviaturas
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1.INTRODUO..............................................................................................................1
2.OBJETIVO.....................................................................................................................3
3. REVISO DA
LITERATURA.....................................................................................4
3.1
ANATOMIA...............................................................................................................5
3.2
BIOMECNICA.........................................................................................................7
3.3
INCIDNCIA..............................................................................................................8
3.4
DIAGNSTICO..........................................................................................................9
3.5
TRATAMENTO........................................................................................................16
3.6 RESULTADO DO
TRATAMENTO........................................................................27
3.7 INSTABILIDADE
FUNCIONAL............................................................................29
4. CASUSTICA E
MTODOS......................................................................................32
4.1
CASUSTICA............................................................................................................33
4.1.1 CRITRIOS DE
INCLUSO................................................................................34
4.1.2 CRITRIOS DE
EXCLUSO...............................................................................35
4.2
MTODOS................................................................................................................36
5. AVALIAO
ESTATSTICA...................................................................................47
6. ANLISE DA CASUSTICA E
RESULTADOS.............................................
........48
6.1 ANLISE DA
CASUSTICA...................................................................................49
6.2
RESULTADOS.........................................................................................................58
7.
DISCUSSO...............................................................................................................70
8.
CONCLUSO.............................................................................................................90
9. ANEXO
A...................................................................................................................91
10. ANEXO
B..................................................................................................................99
11. ANEXO
C................................................................................................................120
11. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS....................................................................127
RESUMO
PRADO,M.P.: Estudo comparativo, prospectivo e randomizado do
resultado de duas
formas de tratamento clnico das leses ligamentares primrias
agudas e graves do
tornozelo, 2013. P. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina,
Universidade de So
Paulo.
Objetivo: Este trabalho tem como objetivo a avaliao dos
resultados funcionais, e da
incidncia da instabilidade articular mecnica, resultantes do
tratamento clnico das leses
ligamentares primrias, agudas e graves do tornozelo (associada a
instabilidade articular).
Esta leso extremamente frequente e acomete indivduos jovens,
economicamente e
fisicamente ativos, causando prejuzos pessoais e econmicos
importantes. Existe
dificuldade no adequado diagnstico e heterogeneidade na escolha
da melhor forma de
tratamento.
Materiais e mtodos: Foram includos neste estudo 186 pacientes
portadores de leso
ligamentar aguda grave do tornozelo. A amostra foi randomizada
em dois grupos de
tratamento clnico.
Os pacientes includos no grupo A foram tratados com uso de
imobilizao suro podlica
imediata (Robofoot), carga permitida conforme tolerado,
analgesia, gelo, elevao e
mobilizao leve da articulao do tornozelo por trs semanas. Em
seguida foram
imobilizados com rtese curta funcional (Aircast esportivo) por
mais trs semanas, e
encaminhado para programa de reabilitao fisioterpico.
No grupo B os pacientes foram imobilizados no primeiro
atendimento com rtese curta
funcional (Aircast esportivo), a carga foi permitida conforme
tolerado, analgesia, gelo,
elevao e mobilizao leve da articulao realizadas por trs semanas,
e em seguida foram
encaminhados para programa de tratamento fisioterpico, como no
grupo A.
Os pacientes so avaliados clnica e radiograficamente para
determinar a limitao
funcional nas diversas fases do processo cicatricial, e a
presena de instabilidade residual
nos tornozelos.
Resultados: No encontramos diferena significativa com relao
evoluo para
instabilidade mecnica entre os grupos. Da mesma forma no houve
diferena na incidncia
de dor, mas a avaliao atravs do mtodo de pontuao da Associao
Americana dos
Cirurgies de p e tornozelo (AOFAS) mostrou melhores resultados
nos pacientes
submetidos ao tratamento com rtese funcional (grupo B).
Concluses: O tratamento das leses ligamentares graves atravs do
uso de rtese funcional
tem melhores resultados do que o tratamento com rtese rgida. A
incidncia de
instabilidade crnica foi muito pequena nos dois grupos.
SUMMARY
PRADO,M.P.: Comparative, prospective and randomized study of the
results after
two conservative treatment options for lateral severe first
episode of ankle ligament
lesions, 2013. P. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina,
Universidade de So
Paulo.
Objective: The objective of this study is to investigate
functional results and the incidence
of mechanical ankle instability, following conservative
treatment of the first episode
involving severe lateral ankle ligamentar lesions (with
articular instability). This common
lesion most often affects young, professional and physically
active patients, causing serious
personal and economic consequences. Adequate diagnosis is
challenging and treatment
alternatives for these lesions vary considerably.
Methods and cases: 186 patients with severe lateral ankle
ligamentar lesions were included
in this study. Patients were randomized in two conservative
treatment option groups.
In group A, patients were treated with long ankle orthosis
(Robofoot), comfortable weight
bearing allowed, pain management, ice and elevation with
restricted joint mobilization for
three weeks. After this, they were placed in a short, functional
orthosis (Aircast) for an
additional three weeks period, with rehabilitation program
commencing.
In group B, patients were initially immobilized using a
functional orthosis (sportive
Aircast), and followed the above mentioned sequences for
patients in group A.
Patients were clinically and radiographically evaluated to
determine the functional deficit in
each phase, and the presence of ankle residual instability.
Results: No significant differences were found in relation to
the residual mechanical ankle
instability between both groups. Additionally no differences
were found in pain intensity,
however, the functional evaluation using the American
Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS) ankle and hind foot score system showed better
results in the functional
orthosis treatment group (group B).
Conclusions: The treatment of severe lateral ankle ligamentar
lesions, using functional
orthosis, has shown better results over those treated with a
rigid orthosis, and both methods
presented a very low incidence of residual chronic
instability.
1
1. INTRODUO
As leses ligamentares do tornozelo esto entre os motivos mais
comuns de
atendimento mdico nos servios de emergncia e consultrios
ortopdicos. Estas leses se
associam aos traumas torcionais desta articulao.
Nos Estados Unidos, ocorre uma entorse para cada 10.000 pessoas
ao dia
(Baumhauer et al., 1995), resultando em 27.000 ocorrncias, o
que, totaliza dois milhes de
atendimentos nos departamentos de emergncia anualmente.
Acomete, com maior frequncia, indivduos jovens,
profissionalmente ativos, e
envolvidos na prtica de atividades fsicas regulares, com graves
consequncias pessoais e
econmicas.
O tratamento tem como objetivos, a normalizao das funes
articulares
(mobilidade normal e estabilidade articular) e o retorno mais
precoce possvel s atividades
da vida diria, atividades profissionais e atividades fsicas
realizadas previamente
ocorrncia da leso.
As leses ligamentares so classificadas de acordo com sua
gravidade em grau I,
correspondendo apenas ao estiramento do ligamento acometido,
leses grau II,
correspondendo s leses parciais, sem instabilidade articular, e
as leses completas,
classificadas como grau III, quando ocorre prejuzo da
estabilidade articular (Mack, 1982).
Os casos de leses ligamentares parciais so de tratamento clnico,
com retorno precoce s
atividades prvias leso. As leses ligamentares agudas com
instabilidade articular (grau
III) so o foco do presente estudo, pois a incidncia de sintomas
residuais e de sensao de
instabilidade articular aps este tipo de leso alta, na
literatura. Este fato ainda motiva
discusses a respeito da melhor forma de tratamento.
A insuficincia das estruturas ligamentares e o processo de
cicatrizao destas
leses no tm sido cuidadosamente investigados ou relatados na
maioria dos estudos
(Hubbard, 2008). A falta de tratamento adequado em metade dos
pacientes com
instabilidade ligamentar aguda do tornozelo, e o rpido retorno s
atividades, podem
interferir no processo cicatricial, com consequente maior chance
de evoluo para
instabilidade mecnica crnica, situao na qual a mobilidade
articular anormalmente
grande (Smith e Reischl, 1986).
2
Apesar da adequada descrio do mecanismo de leso, exame fsico e
critrios para
o diagnstico, recente trabalho nacional (Belangero et al., 2010)
mostra que os ortopedistas
e residentes tem dificuldades no adequado diagnstico e
classificao da leso ligamentar
aguda do tornozelo (apenas 59% classificam esta leso com
segurana) e que no h
consenso quanto ao tratamento ideal, apesar de metanlise de 2007
realizada por Kerkhoffs
e colaboradores mostrar resultados mais favorveis com o
tratamento conservador
funcional.
Este estudo compara os resultados de duas formas de tratamento
clnico das leses
ligamentares agudas graves do tornozelo, atravs do uso de
imobilizador rgido
(Robofoot) e de imobilizador dinmico ou funcional (Aircast
esportivo), usando como
critrios de comparao a intensidade da dor, limitaes funcionais,
tempo de afastamento
das atividades laborais e evoluo para instabilidade articular
mecnica crnica.
O objetivo avaliar a possibilidade do uso da imobilizao
funcional (que permite
mobilidade articular fisiolgica) nas fases iniciais do
tratamento.
As rteses que so utilizadas com calados convencionais podem
permitir aos
pacientes uma melhor funo, acelerando o retorno dos pacientes s
suas atividades da vida
diria e atividades profissionais, o que minora o prejuzo causado
por esta leso
extremamente comum.
A uniformizao dos mtodos de tratamento, com a utilizao de
rteses
comercialmente acessveis, permite que se realize a comparao dos
seus resultados. Na
literatura este tpico falho, visto que existem inmeros mtodos de
tratamento para as
leses ligamentares do tornozelo que no so facilmente
reprodutveis.
A expectativa que os resultados das duas formas de tratamento
sejam equivalentes.
3
2. OBJETIVO
O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados
clnicos, funcionais,
o tempo de retorno s atividades profissionais, e a instabilidade
articular residual aps o uso
de dois mtodos de tratamento clnico das leses ligamentares
agudas graves do tornozelo,
em pacientes sem antecedentes de traumas nesta articulao.
4
3. REVISO DA LITERATURA
5
3.1 ANATOMIA
Krips (2006) considera a articulao do tornozelo como uma
dobradia simples. a
mais congruente do corpo humano e sua estabilidade provida pela
configurao ssea da
pina maleolar e do domus talar e pelos ligamentos do tornozelo,
que se localizam na sua
face medial, lateral, e na sindesmose tibiofibuar distal.
O ligamento talofibular anterior (LTFA) um espessamento da
cpsula anterior e
lateral da articulao do tornozelo, tem origem na borda anterior
da fbula distal, 1 cm
proximal extremidade do malolo lateral, junto sua cartilagem
articular. Sua insero
no tlus comea distalmente cartilagem articular e seu centro fica
a 18 mm da
articulao subtalar. Com o tornozelo em posio neutra forma um
ngulo de 75 graus
com o solo. Em alguns indivduos existe uma pequena banda
inferior acessria
(RASMUSSEN, 1985).
O ligamento calcneo fibular (LCF) tem origem na borda anterior
da fbula distal,
a 8,5 mm da ponta do malolo lateral, logo abaixo da origem do
LTFA. Dirige-se
medialmente, posteriormente e inferiormente para sua insero no
calcneo, que comea
13 mm distal articulao subtalar, cruzando-a perpendicularmente.
um ligamento
extra-articular e forma o assoalho da bainha dos tendes
fibulares. Mede 20 a 25 mm de
comprimento e seis a oito mm de dimetro. maior e mais resistente
do que o LTFA.
Com o tornozelo na posio neutra forma ngulo de 113 a 150 graus
em relao fbula
(GOLANO ET AL., 2006).
O ligamento tibiofibular posterior (LTFP) o mais resistente do
complexo
ligamentar lateral, e tem origem na borda medial do malolo
lateral e cruza medialmente,
em posio horizontal para inserir na poro no articular posterior
do tlus e sulco para o
tendo do msculo flexor longo do hlux, confluindo com a cpsula
articular (BURKS E
MORGAN, 1994).
Mann, em 1992, define as alteraes posturais do p, que foram
levadas em
considerao na avaliao clnica dos pacientes deste trabalho. O p
considerado cavo
quando apresenta arco longitudinal elevado, que no sofre
aplanamento durante a carga.
6
O retrop em varo definido durante a observao do paciente em
posio ortostica,
quando o calcneo orientado medialmente, alm da posio neutra
levando-se em
considerao o alinhamento do tendo calcaneano com relao
perna.
7
3.2 BIOMECNICA
Ferkel et al., 1991, afirmam que os ligamentos laterais do
tornozelo so os mais
comumente afetados na entorse, mormente os LTFA e LCF. Os
autores consideram a
ressonncia magntica, o mtodo de escolha na avaliao das
patologias que acometem as
partes moles do tornozelo.
A instabilidade do tornozelo ocorre nas leses isoladas do LTFA e
nas leses
associadas deste com o LCF. Em estudo com tornozelos de cadveres
e pacientes com
leso ligamentar observam que a radiografia em perfil do
tornozelo com estresse em
gaveta anterior evidencia a leso do LTFA (GLASGOW ET AL.,
1980).
Estudos biomecnicos em cadveres mostra que os LTFA e LCF
agem
sinergicamente na estabilizao do tornozelo. Enquanto o primeiro
isomtrico em
posio neutra e em flexo plantar do tornozelo, o segundo
solicitado em flexo dorsal
(RENSTROM ET AL., 1988).
Jahss, em 1991, afirma que a inverso de um p supinado causa
tenso de todos
os ligamentos laterais, e a flexo plantar tensiona o LTFA.
A funo das estruturas ligamentares em primatas mostra que,
durante os
movimentos habituais, os ligamentos no so responsveis pela
estabilizao das
articulaes, no sendo solicitados dentro de amplitudes de
movimentos funcionais. A
imobilizao provoca significativa diminuio da resistncia da
unidade ligamentar, que
no se recupera mesmo aps 20 semanas de reabilitao (NOYES ET AL.,
1974).
A carga axial no tornozelo aumenta o contato entre as superfcies
articulares,
aumentando muito a estabilidade rotacional (CAWLEY E FRANCE,
1991).
8
3.3 INCIDNCIA
As leses do tornozelo e do p so as leses mais comuns (25%)
associadas
prtica esportiva (das 19 modalidades mais praticadas) e s
atividades recreacionais. As
entorses correspondem a 75% destes traumas (GARRICK, 1977).
Em 180 jogadores de futebol avaliados por um ano, 29% de todas
as leses que
acometem a extremidade inferior destes atletas so entorses do
tornozelo. Esta leso
tambm a mais comum na dana moderna e no bal clssico, e
corresponde a 54% das
leses no basquete (EKSTRAND, 1983).
A trauma em inverso do tornozelo a leso traumtica mais comum
nos
danarinos (KADEL, 2006).
As nicas alteraes relacionadas a uma maior incidncia de entorses
do tornozelo
so: o p cavo varo, arco longitudinal medial elevado, aumento da
largura do p e maior
amplitude de everso do calcneo (nas mulheres) (MORRISON E
KAMINSKI,2007).
Neste trabalho com voluntrios em laboratrio de biomecnica os
autores
identificam a presena de relao entre o uso de salto alto e a
maior chance de ocorrer
entorse em inverso do tornozelo (FOSTER ET AL., 2012).
Rosner, 2010 e Triola, 2011 descrevem os testes estatsticos
utilizados na avaliao
dos resultados deste trabalho.
9
3.4 DIAGNSTICO
A histria clnica e o exame fsico cuidadoso permitem a adequada
avaliao e
diagnstico das entorses do tornozelo. A incidncia de leses da
cartilagem do domus talar
nos pacientes com leso ligamentar aguda de 66,7% (VAN DIJK ET
AL., 1996 a).
O diagnstico das leses ligamentares do tornozelo eminentemente
clnico,
baseado na histria e no exame fsico, e seu tratamento
inicialmente conservador
(WATSON, 2007).
O exame fsico, realizado por cirurgio experiente, permite a
adequada avaliao
clnica da estabilidade do tornozelo, mesmo quando o exame
realizado prximo ao
momento do trauma (KLENERMAN, 1998).
Em 15 pacientes com sinais de leso ligamentar aguda do tornozelo
grau II e III
h correlao de 100% entre o exame fsico e a presena de leses tipo
III, que cursam
com instabilidade articular (FREY ET AL., 1996).
As alteraes no exame fsico permitem o diagnstico de
aproximadamente dois
teros (68,2%) das leses ligamentares agudas do tornozelo
(RAATIKAINEN ET AL.,
1992).
A dor nas primeiras horas aps a leso ligamentar do tornozelo
localizada, mas
logo se torna difusa, e depois de alguns dias, o exame fsico
volta a ser mais especfico.
52% dos pacientes com dor sobre o LTFA tem acometimento deste, e
72% dos pacientes
com dor na topografia da insero do LCF tem ruptura deste (FUNDER
ET AL., 1982).
O exame clnico, com localizao da rea de maior dor e o teste da
gaveta anterior,
permite a avaliao da estabilidade da articulao do tornozelo
mesmo quando realizado
logo aps o trauma. realizado com o joelho fletido 90 graus e o
tornozelo em posio
neutra, uma mo posicionada na tbia distal e a palma da outra no
calcanhar. Aplica-se
presso em direes opostas. O deslocamento anterior do tlus pode
ser visualizado, sentido
e palpado pelo examinador (TREVINO ET AL., 1994).
10
O teste de gaveta anterior do tornozelo normalmente realizado
com uma mo
estabilizando a tbia distal e a outra mo puxando o p
anteriormente. A presena de dor,
percepo de subluxao e o sinal da suco (depresso da pele na face
anterolateral do
tornozelo no momento do teste) so descritos como achados
positivos (CLANTON E
McGARVEY, 2007).
A avaliao manual da gaveta anterior aps 48hs do trauma, em 160
pacientes,
permite um diagnstico adequado da gravidade da leso, com
especificidade e sensibilidade
de 84 % e 96 %, respectivamente. O teste da gaveta anterior
realizado com o paciente
sentado relaxadamente com o joelho fletido a 90 graus e
tornozelo com flexo plantar de 10
a 15 graus (VAN DIJK ET AL., 1996 b).
Os testes de estresse manual no so sensveis o suficiente na
determinao dos
ligamentos envolvidos na instabilidade da articulao do
tornozelo, porm permitem
identificar a instabilidade (FUJII ET AL., 2000).
O teste da gaveta anterior manual til para a avaliao da
estabilidade mecnica da
articulao do tornozelo e, portanto para a indicao do tratamento
especfico
(KERKHOFFS ET AL., 2007).
Em 159 indivduos portadores de instabilidade crnica do tornozelo
42% tinham
teste da gaveta anterior positivo. A instabilidade mecnica do
tornozelo se relaciona com o
aumento da mobilidade desta articulao (TROPP ET ALL., 1985).
Estudo prospectivo, com 145 atletas, mostra correlao da entorse
do tornozelo com
alterao do equilbrio muscular e com aumento da relao de fora
entre inversores e
eversores e diminuio da relao entre flexores dorsais e flexores
plantares. O teste da
gaveta anterior em estresse preditivo para instabilidade mecnica
do tornozelo
(BAUMHAUER ET AL., 1995).
Johannsen, em 1978, observa 244 pacientes e afirma que o teste
da gaveta anterior e
o teste da inclinao talar so teis para o diagnstico da leso
ligamentar, porm um no
11
substitui o outro, sendo, portanto, complementares no
diagnstico, porm no permitem
afirmar se a leso isolada do LTFA, ou associada com leso do
LCF.
A classificao anatmica divide as leses ligamentares do tornozelo
em: grau I
corresponde a leses leves, sem leso ligamentar completa, apenas
estiramento; o grau II,
moderado, corresponde leso do LTFA, com LCF ntegro; o grau III,
grave, apresenta
leses dos dois ligamentos e clinicamente apresentam maior dor,
edema e equimose,
normalmente com dificuldade em apoiar o peso no p acometido
(HAMILTON, 1982).
As entorses do tornozelo correspondem a 25% de todas as leses
relacionadas a
atividades esportivas de salto e corrida. As manobras de mudana
de direo e de drible
envolvem deslocamento lateral, que resulta em solicitao das
estruturas laterais do
tornozelo. Uma vez que a inverso tem incio, o tornozelo perde
relativamente sua
estabilidade ssea, maior lateralmente, e o malolo medial age
como um fulcro aumentando
o momento de inverso. A presena de dor intensa, incapacidade
para o apoio, e sensao
de estalido indicam possibilidade de leso mais grave. A leso
grau I pouco importante,
parcial, com a articulao estvel; a leso grau II, leso
intermediria, com a articulao
ainda estvel; a leso grau III corresponde leso acompanhada de
instabilidade mecnica
da articulao. O imobilizador ajustvel com coxim de ar o ideal
para a imobilizao do
tornozelo lesado, pois pode ser retensionado de acordo com o
edema, e ser usado com
calado convencional, permitindo marcha quase normal, com retorno
mais rpido s
atividades da vida diria e esportivas. (MACK, 1982).
A classificao clnica das leses ligamentares agudas do tornozelo
importante. As
radiografias em estresse e ultra sonografias no so necessrias
para o diagnstico. O
tratamento funcional suficiente, no se relacionando a aumento da
incidncia de
instabilidade objetiva ou subjetiva, e nem a um maior nmero de
recidivas. Apesar de no
haver estudos controlados sobre o tratamento destas leses nos
atletas no h razo para
trat-los de forma diferente (TILING ET AL., 1994).
A escala visual analgica (EVA) de dor varia de zero (nenhuma
dor) at 10 (pior
dor possvel), e permite que a quantificao da intensidade da dor
seja realizada pelo
prprio paciente (PRICE ET AL., 1983).
12
Gatchel et al., em 2010, discorrem a respeito da menor diferena
necessria para
se conferir variaes clnicas na avaliao da dor, atravs da escala
visual analgica de
dor, e concluem que apenas diferenas acima de dois significam
uma diferente percepo
da dor pelos pacientes.
A Associao Americana de Cirurgies de P e Tornozelo (AOFAS) prope
uma
escala de pontuao (dor e funo) para avaliao do resultado de
tratamento para o retrop
e tornozelo, mdio p, hlux e dedos laterais (KITAOKA ET AL.,
1994).
A escala AOFAS para avaliao clnica instrumento comprovadamente
til na
formulao de concluses vlidas com relao s questes relacionadas
qualidade de vida
associadas s patologias do p e do tornozelo (IBRAHIM ET AL.,
2006).
A presena de frouxido ligamentar generalizada deve ser
pesquisada atravs dos
seguintes sinais: extenso passiva dos dedos das mos alm de 90,
aposio do polegar
face flexora do respectivo antebrao, hiperextenso dos cotovelos
alm de 10,
hiperextenso dos joelhos alm de 10 e flexo do tronco com os
joelhos completamente
estendidos de modo que as palmas das mos repousem no solo
(BEINGHTON E HORAN,
1969).
Neste trabalho com 106 indivduos portadores de leso ligamentar
grave do
tornozelo Black et al, em 1978, mostram que as leses do LTFA so
de diagnstico clnico,
e que as radiografias com estresse podem auxiliar na identificao
da instabilidade anterior.
As leses que mais frequentemente permanecem sem diagnstico
inicial nos casos
de entorses do p e tornozelo so as fraturas osteocondrais do
domus talar, as fraturas do
processo lateral do tlus, fraturas do tubrculo medial ou lateral
do processo posterior do
tlus, fraturas da tuberosidade anterior do calcneo e leses do
ligamento bifurcado. O
exame fsico cuidadoso no momento do trauma pode auxiliar no
diagnstico destas
patologias traumticas, fato importante, pois, em alguns casos, o
tratamento especfico
necessrio (JUDD E KIM, 2002).
13
As regras que devem ser seguidas para se determinar a
necessidade de investigao
radiogrfica dos traumas agudos do tornozelo so conhecidas como
regras de Ottawa. A
presena de dor palpao dos malolos, na base do quinto osso
metatarsal, dor palpao
do navicular, acompanhados de incapacidade para o apoio
imediatamente ou pouco aps a
leso (incapacidade de caminhar quatro passos) indicam a
necessidade de investigao
radiogrfica. Quando indicada, deve-se realizar as incidncias de
antero posterior, lateral e
oblqua com rotao interna de 15 graus do tornozelo. A radiografia
com estresse no
indicada, pois no muda o protocolo de tratamento, j que o
tratamento da leso ligamentar
isolada conservador (STIELL ET AL., 1992).
A translao anterior do tlus dentro da pina maleolar o
comprimento de uma
linha que parte da borda mais posterior da superfcie articular
distal da tbia e incide
perpendicularmente no domus talar adjacente na radiografia em
perfil com estresse em
gaveta anterior. A pequena variabilidade entre os lados faz com
que o lado contralateral
sirva como comparativo ideal, e no h diferena entre a avaliao
radiogrfica utilizando
estresse manual, comparada realizada atravs de aparato de
realizao de estresse
(LAURIN E MATHIEU, 1975).
As medidas realizadas atravs das radiografias com estresse so
consideradas como
o padro ouro no diagnstico das instabilidades ou frouxido do
tornozelo, neste trabalho
com 120 pacientes portadores de instabilidade funcional
(KARLSSON ET AL., 1991).
O teste da gaveta anterior tem alta especificidade no diagnstico
da instabilidade
lateral do tornozelo nas leses ligamentares. O valor que
estabelece o diagnstico da leso
ligamentar uma diferena na translao anterior do tlus maior do
que 3 mm, nas
radiografias com estresse manual. Os exames baseados na utilizao
de instrumentos
falham em demonstrar reprodutibilidade na determinao da
instabilidade da articulao do
tornozelo, e por isso a radiografia com estresse manual continua
sendo utilizado mais
comumente para este fim (PHISITKUL ET AL., 2009).
A variao nos resultados dos valores do estresse em inverso
grande, bem como a
variabilidade nos resultados entre lado direito e esquerdo em
indivduos normais. O teste da
14
gaveta anterior, ao contrrio, til na avaliao da estabilidade
ligamentar lateral do
tornozelo, pois apresenta pequena variabilidade entre os lados
(no maior do que trs mm),
nos tornozelos funcionalmente normais (SELIGSON ET AL.,
1980).
A assimetria existente entre os tornozelos do mesmo indivduo
pequena e o exame
comparativo eficiente. No h diferena entre a capacidade de
deteco da mobilidade da
articulao do tornozelo nas radiografias com estresse manual ou
realizadas com aparatos
comercialmente disponveis para este tipo de teste, como o Telos
(Telos, Hungen-
Obbornhofen, Germany) (SAUSER ET AL., 1983).
Os autores consideram necessrias diferenas acima de 5 graus, nas
radiografias
com estresse em varo do tornozelo, ou maior que 5 mm nas
radiografias com estresse em
gaveta anterior, comparativamente ao lado normal, para se
estabelecer o diagnstico de
instabilidade articular no tornozelo (CASS ET AL, 1985).
Deslocamentos anteriores, com diferena de at 5 mm com relao ao
lado normal,
nas radiografias com estresse em gaveta anterior do tornozelo, e
inclinaes de at 5 graus
acima do lado normal, nas radiografias com estresse em varo
comparativas do tornozelo so
considerados normais (MARDER, 1994).
As radiografias em estresse manual do tornozelo so utilizadas
para determinar a
presena de instabilidade desta articulao. As leses isoladas do
LTFA causam
instabilidade da mesma forma que as associadas com o LCF (OKUDA
ET AL., 1999).
O teste de inclinao talar deve ser considerado positivo quando a
diferena entre o
lado acometido e o normal maior do que cinco a 15 graus. Safran
et al., em 1999 afirmam
tambm que o controle do edema acelera o processo
cicatricial.
Quatro a 5 % dos indivduos normais apresentam frouxido
ligamentar
generalizada, porm este fato no aumenta, segundo este estudo, a
chance de ocorrerem
episdios de lesao ligamentar do tornozelo (PACEY, 2010).
15
A ressonncia magntica confirma a leso ligamentar lateral do
tornozelo, porm,
no necessria para o adequado diagnstico, sendo o exame fsico
suficiente. A
correlao entre a presena de leso ligamentar grave e exame fsico
positivo ocorre em
100% das vezes (DE SIMONI ET AL., 1996).
A ressonncia magntica permite a adequada avaliao das
estruturas
ligamentares do tornozelo e estruturas periarticulares. O
entendimento da anatomia e das
alteraes associadas aos traumas do tornozelo importante para a
adequada anlise das
imagens do tornozelo traumatizado (CAMPBELL, 2006).
Landis e Kock (1977) descrevem os clculos para avaliao da
correlao inter e
intra-observadores dos dados colhidos nos resultados.
16
3.5 TRATAMENTO
Um estudo experimental em gatos demonstra que a falha provocada
pela leso
ligamentar preenchida por cogulo, que logo invadido por
proliferao celular do
tecido conectivo frouxo da regio, que forma um tecido de
granulao inicial, com
aumento da vascularizao dos cotos do ligamento. Aps quatro dias
da leso tem incio
a formao de novas fibras de colgeno que, juntamente com as
clulas que migram dos
cotos da leso, preenchem o defeito. Aps duas semanas o tecido de
granulao comea
a ser substitudo por fibras de colgeno imaturo em continuidade
com as fibras do
ligamento lesado. Aps trs semanas o nmero de clulas e vasos
diminui, enquanto as
fibras de colgeno aumentam de tamanho e resistncia, e so
depositadas em feixes.
Aps seis semanas no h mais diferena na resistncia tnsil entre
ligamentos suturados
e os no suturados. Com sete semanas a aparncia geral do
ligamento j a mesma,
exceto pelo espessamento do local da leso. (CLAYTON ET AL.,
1968).
A resistncia dos tendes lesados retorna a nveis aceitveis aps
trs semanas da
reparao. As fases do processo cicatricial so: fase inicial de
exsudao e unio fibrosa
(rpida diminuio da resistncia tnsil, que dura aproximadamente
cinco dias), fase de
fibroplasia (aumento da resistncia at formar um plat prximo do
16 dia), e fase de
maturao e organizao diferenciada (aumento gradual e lento da
resistncia tendnea)
(MASON E ALLEN, 1941).
Cks-Little, em 2002 afirmam que as propriedades mecnicas dos
ligamentos no
retornam ao normal antes da sexta semana aps a leso.
Este estudo in vitro sugere que os fibroblastos rapidamente
alteram sua morfologia
em resposta ao alongamento regular, melhorando a expresso dos
genes relacionados com
as vias de transduo mecnica (vimentina e actina), facilitando
desta forma o processo
cicatricial dos ligamentos lesados (KANEKO ET AL., 2009).
Estudo com residentes de ortopedia e traumatologia e
ortopedistas brasileiros,
observam que existe dificuldade no diagnstico e classificao das
leses ligamentares
17
laterais agudas do tornozelo, e que no h consenso quanto melhor
opo de tratamento
das leses graves (BELANGERO ET AL., 2010).
Comparao da eficiencia do tratamento com mobilizao precoce com
a
imobilizao usando gesso por seis semanas e o tratamento
cirrgico, realizado por
Freeman em 1965a com 45 pacientes, mostra que o tratamento
conservador com
mobilizao alcala o melhor resultado quanto disfuno precoce, no h
maior
incidncia de instabilidade crnica, e o tratamento cirrgico tem
os piores resultados
longo prazo. Recomenda que o tratamento com mobilizao precoce
limitado pela dor
seja indicado para todos os pacientes com leso ligamentar aguda
isolada do tornozelo,
independente da gravidade da leso.
Os resultados do tratamento cirrgico de leses ligamentares
agudas do tornozelo
atravs de sutura dos ligamentos lesados (107 pacientes),
comparados aos do tratamento
conservador atravs de imobilizao com gesso, mostra no haver
diferena
estatisticamente relevante quanto tendncia de ocorrncia de nova
leso, presena de dor,
instabilidade do tornozelo, sensao de instabilidade, ou
resultado clnico aps um ano da
leso. No entanto, no grupo tratado cirurgicamente houve 4 % de
infeces ps-operatrias
superficiais, 7 % de disestesia ao redor da cicatriz, e 9 % de
sensao de choque na cicatriz.
Concluem que no h vantagem de tratar cirurgicamente mesmo os
atletas
(NIEDERMANN ET ALL., 1981).
Cem pacientes com leso ligamentar do tornozelo, so
randomicamente tratados
atravs de imobilizao com gesso ou cirurgicamente, por Evans et
al., 1984. O tratamento
cirrgico se associou a um nmero maior de complicaes na primeira
semana e retardo
para o retorno s atividades profissionais. Na reavaliao aps dois
anos do tratamento no
houve evidncia de que o tratamento cirrgico ofereceu melhora nos
sintomas ou benefcios
funcionais.
Moller-Larsen et al., em 1988 avaliam os resultados do
tratamento das leses
ligamentares do tornozelo (LTFA isolado ou associado com o LCF)
em 200 pacientes
divididos em trs grupos: tratamento cirrgico seguido por
imobilizao gessada por cinco
18
semanas, tratamento conservador atravs de imobilizao gessada por
cinco semanas, e
tratamento conservador com uso de bandagem inelstica por cinco
semanas. Os melhores
resultados ocorrem nos pacientes do ltimo grupo (menor incidncia
de rigidez e menor
nmero de complicaes, alm de maior chance de retorno s atividades
realizadas antes da
leso). O tratamento destas leses tem excelente resultados,
independente da mobilidade
realizada, ou do nmero de ligamentos acometidos.
Trs tipos de tratamento para as leses ligamentares agudas graves
do tornozelo so
comparados (tratamento cirrgico e gesso por cinco semanas, gesso
por cinco semanas, e
bandagem elstica) com resultados equivalentes. O tratamento
clnico considerado
suficiente (MUNK ET AL., 1995).
Os pacientes tratados conservadoramente retornam ao trabalho
mais rpidamente
que os pacientes operados, sem haver diferena quanto frouxido
articular at dois anos
aps a leso. O nico grupo para o qual o tratamento cirrgico pode
ser considerado so as
bailarinas de alto desempenho, devido alta demanda de solicitao
mecnica de seus
tornozelos (POVACZ ET AL., 1998).
Nesta reviso da literatura sobre o tema, 12 trabalhos
prospectivos randomizados
com seguimento de seis meses a 3,8 anos comparando tratamento
cirrgico precoce com
imobilizao gessada e mobilizao precoce controlada, notam que o
retorno ao trabalho
ocorreu duas a quatro vezes mais rapidamente no grupo mobilizado
precocemente. No h
diferena com relao dor, edema, sensao de rigidez durante a
atividade, ou
instabilidade funcional crnica. Mesmo atletas com estas leses
devem ser tratados
conservadoramente (KANNUS E RENSTROM, 1991).
Neste estudo prospectivo, Kaikkonen et al. (1996) comparam o
tratamento cirrgico
com o tratamento funcional das leses ligamentares graves do
tornozelo em 60 pacientes. A
mobilidade dos casos operados permaneceu limitada at o sexto ms
de ps-operatrio, e os
resultados foram excelentes e bons em 87% dos pacientes tratados
funcionalmente, em
comparao aos 60% dos tratados cirurgicamente, mostrando que o
tratamento funcional
superior.
19
O tratamento inicial das leses ligamentares do tornozelo deve
ser conservador,
pois os resultados so satisfatrios em 80 % dos pacientes. Os
valores normais para o
teste de inclinao talar, na avaliao da integridade do ligamento
calcneo fibular,
variam entre cinco e 23 graus e, tendo em vista esta
variabilidade entre os indivduos,
deve ser realizado comparativamente ao lado normal (COX,
1985).
As leses ligamentares Grau III do tornozelo apresentam bons
resultados com o
tratamento conservador. O diagnstico radiogrfico com estresse no
reprodutvel porque
existe uma variao de at 25 graus no ngulo de inclinao do tlus, e
diferenas de at 19
graus de um lado para o outro na populao normal. O tratamento
conservador de 24 atletas
com leso ligamentar aguda do tornozelo foi eficiente em 79,5 %
dos casos (DREZ ET
AL., 1982).
O tratamento das entorses do tornozelo com imobilizao gessada se
associa a
grande morbidade. H pouca ou nenhuma correlao entre a
instabilidade funcional e a
instabilidade mecnica da articulao do tornozelo (STAPLES,
1972).
O tecido ligamentar passa a um estado catablico e degenerativo
aps perodo de
imobilizao. Isso pode ser interpretado como um estmulo ao uso de
tratamentos
funcionais ao invs das imobilizaes rgidas para as leses
ligamentares (GAMBLE ET
AL., 1984).
Em estudo randomizado realizado por Klein et al., 1991, o
tratamento funcional
comparado imobilizao gessada para as leses ligamentares agudas
do tornozelo.
Afirmam que a imobilizao promove proteo, diminui o edema, e
minimiza a dor, no
entanto, carrega consigo a desvantagem de provocar atrofia
muscular, diminuir a massa
total de colgeno nos ligamentos do tornozelo, alterando suas
propriedades estruturais e
macnicas.
A fase inicial do tratamento conservador baseado no princpio
PRICE (proteo,
repouso, gelo) em indivduos com leso ligamentar lateral do
tornozelo permite que o
paciente retorne mais rapidamente s atividades fsicas (HOCUTT ET
AL., 1982).
20
O tratamento precoce no s crucial para promover a recuperao
rpida dos
sintomas agudos, como tambm para limitar os sintomas crnicos da
leso. A incidncia de
sintomas residuais em dois anos de 74 %. O tratamento apropriado
se associa com
melhores resultados (ANANDACOOMARASAMY E BARNSLEY, 2005).
A recuperao funcional rpida aps tratamento com gelo, compresso
e
mobilizao precoce, sob orientao e controle fisioterpico (105
pacientes com leso
ligamentar aguda do tornozelo). A estrutura do arco longitudinal
medial no se correlaciona
com a ocorrncia das entorses (JACKSON ET AL., 1974).
O tratamento inicial, atravs do repouso, gelo, compresso e
elevao, permite o
controle da hemorragia local, do edema, e do processo
inflamatrio, facilitando o processo
cicatricial (JARVINEN, 1993).
Pacientes com entorse do tornozelo que receberam tratamento
fisioterpico com
preocupao de restaurar a propriocepo tem chance de reincidncia
de 25 % comparada a
54 % no grupo controle (WESTER ET AL., 1996).
Em 92 pacientes com entorse do tornozelo, o tratamento
convencional sem
fisioterapia supervisionada (grupo controle), comparado a grupo
de pacientes que
receberam treino de equilbrio, o ndice de reincidncia foi 29 % e
7 % respectivamente,
um ano aps a leso. Houve melhor controle muscular e postural nos
pacientes submetidos
reabilitao supervisionada, porm estes parmetros se igualaram aps
quatro meses
(HOLME ET AL., 1999).
A conduo inicial das leses ligamentares agudas do tornozelo
inclui repouso, gelo
e elevao do membro afetado. O tratamento funcional permite
recuperao e retorno mais
rpido s atividades profissionais, sem comprometer a estabilidade
lateral do tornozelo. O
tratamento cirrgico desta leso indicado para os pacientes com
recorrncia da leso,
mesmo aps a realizao de reabilitao adequada (POPOVIC, 2005).
21
Neste trabalho, envolvendo o departamento de emergncia de oito
hospitais no
Reino Unido, 584 pacientes com mais do que 16 anos de idade
foram randomizados em
quatro grupos de tratamento conservador: bandagem tubular, gesso
suro podlico e dois
tipos de rtese (Aircast ou bota de Bladsoe). A imobilizao
gessada foi superior aos
demais no controle da dor, porm no houve diferena nos resultados
finais. Do ponto de
vista financeiro houve superioridade da imobilizao gessada e do
Aircast sobre os outros
(COOKE ET ALL. 2009).
Os mecanoreceptores tipo II (responsveis pela percepo do incio
do movimento
articular) e tipo III (responsveis pela percepo dos extremos da
mobilidade articular) so
comuns nos ligamentos do tornozelo. Estes achados so a base
neuroanatmica para o
entendimento da necessidade de exerccios de propriocepo na
reabilitao aps as leses
ligamentares do tornozelo. (MICHELSON E HUTCHINS, 1995).
Seto e Brewster (1994) descrevem detalhadamente as fases do
processo de
reabilitao no tratamento conservador funcional para os casos de
leso ligamentar aguda
do tornozelo.
A mobilizao precoce, associada proteo de uma rtese gessada
(confeccionada
pelos autores), alcana resultados funcionais equivalentes aos do
tratamento conservador
com imobilizao rgida, com a vantagem de permitir recuperao mais
precoce
(HENNING E EGGE, 1977).
As rteses para proteo do tornozelo permitem flexo parcial,
enquanto limitam a
inverso, e podem ser usadas com calados esportivos
convencionais. As leses
ligamentares do tornozelo so a indicao primria de tratamento com
este tipo de
imobilizador (STOVER, 1980).
Trabalho com 80 pacientes com entorse grau III do tornozelo,
Konradsen et al.,
1991, demonstram que a mobilizao precoce acelera o retorno da
mobilidade normal da
articulao, e o retorno s atividades profissionais e esportivas,
quando comparada
22
imobilizao rgida. No h diferena na estabilidade do tornozelo aps
um ano do
tratamento.
No tratamento do primeiro episdio de leso ligamentar aguda do
tornozelo de 82
pacientes, a imobilizao (gesso por 10 dias), comparada com
mobilizao precoce
(esparadrapagem elstica durante 2 dias seguida por ortese por 8
dias), tem capacidade
semelhante de prevenir sintomas residuais e sensao de
instabilidade. O grupo submetido
mobilizao precoce apresenta melhor mobilidade articular e
capacidade para o apoio, e
retorno mais rpido ao trabalho, e o grupo submetido imobilizao
teve mais dor nas
avaliaes de trs e seis semanas, relacionadas maior rigidez
articular e atrofia muscular.
A mobilizao precoce, combinada com um programa de reabilitao
previne sequelas a
longo prazo, e resulta em excelente estabilizao mecnica do
tornozelo. Sintomas
residuais ocorrem em 5 % dos pacientes em um ano, e chance de
nova leso de 8 % (EIFF
ET AL., 1994).
Nesta reviso sistemtica da literatura, incluindo 84 estudos,
somando 32025
pacientes, Ogilvie-Harris e Gilbart, 1995, observam que, o
tratamento funcional com
mobilizao ativa nas leses ligamentares agudas do tornozelo (sem
referncias quanto
gravidade) tem resultados satisfatrios.
Pacientes com entorses grau III so tratados inicialmente com
gelo, elevao e
compresso, e em seguida, submetidos imobilizao com rtese
suropodlica por trs
semanas, seguida pela mobilizao funcional curta por adicionais
trs semanas. Na terceira
semana tem incio o processo de reabilitao (SHRIER, 1995).
Em 86 pacientes portadores de leso ligamentar aguda grave do
tornozelo tipo II e
III, distribudos randomicamente em dois grupos de tratamento
(pacientes imobilizados
com ortese funcional, permitido apoio imediato, e o outro grupo
mantendo os pacientes em
repouso por uma semana), no ocorre diferena no resultado final,
porm o tempo de
afastamento das atividades profissionais e fsicas menor no grupo
tratado funcionalmente
(KARLSSON ET AL., 1996).
23
O tratamento funcional da leso ligamentar grave do tornozelo
traz rpida
recuperao da mobilidade articular, retorno mais rpido ao
trabalho e atividades fsicas,
sem afetar a estabilidade mecnica. A reparao cirrgica secundria,
mesmo anos aps o
trauma tem resultados semelhantes reparao ligamentar aguda.
Mesmo atletas
profissionais devem ser inicialmente tratados conservadoramente
com reabilitao precoce,
e, se houver instabilidade mecnica residual, submetidos ao
procedimento de reconstruo
ligamentar lateral do tornozelo (LYNCH, RENSTROM, 1999).
O tratamento funcional das leses ligamentares agudas do
tornozelo parece ser o
mais apropriado e deve ser encorajado (metanlise com 22
trabalhos), pois apresenta
melhores resultados quanto a retorno para atividade profissional
e esportiva, presena de
edema e dor, instabilidade objetiva atravs de Rx com estresse,
mobilidade articular e
satisfao do paciente (KERKHOFFS ET AL., 2001).
O resultado do tratamento da leso ligamentar grave do tornozelo
estudado em
121 pacientes distribudos randomicamente em grupos tratados com
imobilizao gessada
ou tratados funcionalmente (com mobilizao controlada). No h
diferena na incidncia
de recidivas em 12 meses, porm o grupo tratado funcionalmente
retornou mais
precocemente atividade fsica, e com menor incidncia de frouxido
articular. Para tal
avaliao utilizam radiografias em estresse manual (ARDVOL ET AL.,
2002).
O tratamento funcional precoce parece ser mais favorvel do que a
imobilizao
rgida (mais pacientes retornaram s atividades esportivas, e o
retorno s atividades
profissionais e esportivas mais rpido, com menor incidncia de
edema e dor aps o
tratamento, e maior satisfao com o tratamento), nesta metanlise
que inclui 21 trabalhos.
Estes resultados no so claros, pela qualidade dos trabalhos
includos, e pelo pequeno
seguimento destes, alm do fato de no contemplarem a incidncia de
recorrncia das
leses (KERKHOFFS ET AL., 2002a).
O tratamento conservador funcional das leses ligamentares agudas
do tornozelo
considerado o de escolha por Weber e Maleski, 2002.
24
A comparao entre o tratamento das leses ligamentares grau III
atravs de rteses
curtas tipo Aircast ou imobilizao gessada por 10 dias seguida de
uso de rtese no
mostra diferenas quanto frequncia de novas entorses, mobilidade
articular do tornozelo
e funo. O tratamento funcional promove rpida recuperao da
mobilidade, rpido
retorno s atividades profissionais e fsicas, sem comprometer a
estabilidade mecnica da
articulao, aps completa cicatrizao. (BEYNNON ET AL., 2006).
Nesta metanlise, incluindo nove trabalhos, o tratamento
conservador funcional
precoce das entorses do tornozelo permite retorno mais rpido aos
nveis de atividade
realizados antes do trauma, no havendo, no entanto, separao
destes resultados de acordo
com a gravidade da leso (JONES E AMENDOLA, 2007).
Esta outra metanlise, incluindo 892 pacientes, compara a
eficincia das diversas
formas de tratamento funcional das leses ligamentares do
tornozelo e mostra que os
imobilizadores funcionais so mais eficientes no controle do
edema e da dor, e no
apresentam complicaes como as esparadrapagens (irritao da pele)
e bandagens
elsticas. A incidncia de instabilidade como queixa, tambm menor
com este tipo de
tratamento (KERKHOFFS ET AL., 2002b).
Em metanlise incluindo nove trabalhos e 2184 pacientes, comparam
diversas
formas de tratamento funcional para as leses ligamentares graves
do tornozelo, havendo
superioridade das rteses funcionais, porm sem dados suficientes
para se definir condutas
(KERKHOFFS ET AL., 2003).
Nesta reviso da literatura, a respeito das diferenas entre as
formas de tratamento
conservador das entorses do tornozelo, Kemler et al., 2011,
avaliam 8 trabalhos e afirmam
que apenas poucos estudos evidenciam melhores resultados com o
uso de rteses,
comparados a outros mtodos funcionais (como por exemplo a
esparadrapagem), em
termos de evoluo funcional e do ponto de vista econmico.
25
As entorses do tornozelo so tratadas conservadoramente, atravs
de reabilitao
funcional, com bons resultados em 80% a 85% das vezes, e
geralmente o tratamento
cirrgico reservado para os casos de instabilidade recorrente ou
recidiva da leso
(BAUMHAUER E OBRIEN, 2002).
DiGiovanni et al., 2000 afirmam que nos casos de suspeita de
leses associadas
necessrio a avaliao com ressonncia magntica. O tratamento
conservador com
mobilizao precoce controlada se relaciona com recuperao mais
rpida, retorno precoce
s atividades profissionais e esportivas, sem comprometer a
estabilidade lateral do
tornozelo.
O tratamento das leses ligamentares agudas do tornozelo
conservador. O
tratamento cirrgico deve ser considerado apenas quando o
tratamento conservador
(incluindo a reabilitao) estiver terminado, caso o paciente
continue a apresentar mltiplos
episdios de entorses, e com instabilidade mecnica documentada
atravs de radiografias
em estresse (HOCKENBURY E SAMMARCO, 2001).
Em estudo com 84 jogadores de basquete de cinco escolas de Long
Beach,
California, a incidncia de trauma no tornozelo de 70 %. Em 80 %
destes ocorrem
mltiplas entorses, em 32% das vezes o atleta perdeu duas ou mais
semanas de treinamento,
e no houve tratamento adequado, em 55% dos casos. Metade dos
atletas que sofreram
entorse tem sintomas por tempo prolongado, e 15% deles afirmam
que os sintomas
interferem com o desempenho. Estes atletas no receberam
tratamento baseado em
programa consistente de reabilitao. O atendimento, com
diagnstico e tratamento
adequado, de suma importncia na melhora dos parmetros
encontrados. O tratamento
conservador, e a cirurgia reservada aos casos de instabilidade
crnica, com resultados
muito bons (SMITH E REISCHL, 1986).
O tratamento conservador da leso ligamentar do tornozelo o de
escolha, com
falha em aproximadamente 20% a 40% dos casos, que continuam a
apresentar instabilidade
26
ligamentar lateral crnica. Nestes casos est indicada a reparao
cirrgica com
reconstruo ligamentar lateral (JACKSON E McGARVEY, 2006).
Metanlise realizada por Handoll et al., 2001, incluindo 14
trabalhos
randomizados, identifica que o uso de rteses para estabilizao do
tornozelo diminui a
incidncia das entorses tanto nos pacientes com histria de
entorses prvios como nos
pacientes com leses agudas, sem antecedentes. A utilizao de
estabilizadores do
tornozelo deve ser mantida at o final do processo de
reabilitao.
27
3.6 RESULTADOS DO TRATAMENTO
As leses do complexo ligamentar lateral do tornozelo
correspondem a 23% de
todas as leses relacionadas prtica esportiva na Academia Militar
dos Estados Unidos,
sendo distribudas em: leses laterais em 85% dos pacientes, leses
da sindesmose distal
(tibiofibular anterior) em 10%, e leses mediais em 5 %. Gerber
et al., 1998 sugerem
mecanismo de classificao baseado na gravidade da instabilidade,
o que permite a
programao do tratamento, e determinar o prognstico da leso.
Afirmam que 95% dos
pacientes retornaram sua atividade prvia em seis semanas, porm
55% ainda
apresentavam perda da funo normal e dor de moderada intensidade.
Aps seis meses
todos retornaram atividade prvia, porm, 40% apresentavam
sintomas residuais.
A maioria dos indivduos vtimas de entorses do tornozelo no
desenvolve
instabilidade crnica desta articulao. Os pacientes que evoluem
com instabilidade podem
apresentar instabilidade mecnica, quando apresentam
comprovadamente hipermobilidade
da articulao tibiotalar. Nestes, a reconstruo ligamentar lateral
tem indicao
(COLVILLE, 1998).
Neste estudo com 393 jogadores de basquete, o fator preditivo
mais importante para
as entorses a histria de leso ligamentar prvia, o que ocorre em
73% dos pacientes
includos. 57 % dos jogadores que sofreram entorses no procuraram
ateno mdica no
momento do trauma. A reabilitao considerada muito importante nos
pacientes que
praticam esporte recreacional para prevenir novos episdios
(McKAY ET AL., 2001).
A incidncia de leso do complexo ligamentar lateral do tornozelo
nas entorses de
75%. Dez a 30 % dos pacientes apresentam sintomas crnicos, como
rigidez articular,
edema, dor, fraqueza muscular, ou sensao de instabilidade
(RENSTROM E LYNCH,
1999).
Pacientes com entorse do tornozelo que apresentam alteraes
posicionais do
tornozelo e retrop mostram alteraes na cinemtica articular com
consequente
limitao da mobilidade e alterao na funo articular, sobrecarga
das estruturas
28
ligamentares, aumento da chance de recidiva da entorse e maior
chance de desenvolver
instabilidade articular. Afirmam que, se o paciente retorna
atividade antes da completa
cicatrizao da estrutura ligamentar, o ligamento pode cicatrizar
em uma posio
alongada, mantendo mobilidade anormal da articulao (DENEGAR E
MILLER, 2002).
A dor, aps entorses do tornozelo, muito frequente, configurando
problema
desafiador, j que inclui inmeros diagnsticos diferentes. Cui et
al., em 2005, abordam
especificamente a capsulite adesiva.
A leso de estruturas ligamentares e capsulares causam reao
inflamatria local e
formao de tecido cicatricial, que pode levar situao de impacto
de partes moles,
principalmente se o tratamento no inclui adequada reabilitao
(GOLAN ET AL.,
2006).
A presena de insuficincia ligamentar, e o processo de cicatrizao
das leses
destas estruturas, no so cuidadosamente examinados ou relatados
na maioria dos estudos.
A falta de imobilizao em metade dos pacientes com leso
ligamentar aguda do tornozelo,
e o rpido retorno s atividades, podem interferir no processo
cicatricial com consequente
maior frouxido. Maiores pesquisas so necessrias para determinar
o tempo adequado de
retorno dos atletas (HUBBARD, 2008).
Os achados indicam que 13% dos casos de artroses ps-traumticas
do tornozelo
tem como causa a instabilidade crnica (VALDERRABANO ET ALL.,
2006).
A incidncia de artrite degenerativa em srie de 36 pacientes
portadores de
instabilidade ligamentar lateral do tornozelo com mais de 10
anos de evoluo de 78%. A
reconstruo ligamentar com estabilizao da articulao reverte esta
tendncia
(HARRINGTON, 1979).
29
3.7 INSTABILIDADE FUNCIONAL
A ocorrncia de sintomas (dor durante atividade fsica, edema
recorrente, fraqueza e
sensao de falseio) e de entorses de repetio, tem sido
considerada como instabilidade
crnica do tornozelo. Os fatores mecnicos incluem frouxido
patolgica, alterao da
cinemtica do tornozelo, e alteraes degenerativas e sinoviais. Os
fatores funcionais
incluem propriocepo alterada, controle neuromuscular alterado,
dficits de fora, e
controle postural deficiente (HERTEL, 2002).
O mecanismo bsico de instabilidade do tornozelo, aps entorse,
ocorre por leso
dos mecanorreceptores localizados na cpsula articular, e
estruturas ligamentares ao redor
do tornozelo, teoria conhecida como deaferentao articular.
Segundo esta teoria, a
estabilidade dinmica ou functional do tornozelo depende da
capacidade dos eversores
reagirem rapidamente s perturbaes de invero rpida, no sentido de
desenvolver tenso
suficiente para prevenir amplitudes que possam provocar leses.
Os indivduos com
instabilidade funcional teriam reflexos de resposta diminudos e
atrasados nos msculos
eversores, frente aos estmulos de inverso, relacionados alterao
dos estmulos aferentes
capsulares e ligamentares (FREEMAN ET AL., 1965).
Em trabalho com 42 pacientes vtimas de primeiro episdio de leso
ligamentar
grave do tornozelo (diagnosticado atravs do exame clnico e Rx
com estresse manual),
comparados a 20 pacientes com leses ligamentares leves (sem
instabilidade), Freeman
(1965 b) observa incidncia de 40 % de sensao de instabilidade no
primeiro grupo, e 36
% no segundo grupo. No grupo de pacientes com leso grave, apenas
14 % apresentaram
instabilidade mecnica. Discute que a possvel causa da evoluo com
instabilidade crnica
possa ser a recidiva do trauma relacionada instabilidade
funcional.
O controle dinmico da estabilidade do tornozelo depende de
controle motor
realizado pelo sistema nervoso central num mecanismo de antero
alimentao (feed
forword). O adequado posicionamento do p durante a marcha
melhora a velocidade de
reao dos msculos fibulares ao estresse em inverso (KONRADSEN ET
AL., 1997).
30
Comparando 24 pacientes com instabilidade funcional do tornozelo
com 22 pessoas
sem leses, atravs de avaliao da cinemtica e
eletroneuromiografia, observam que
indivduos com instabilidade funcional apresentam posicionamento
em inverso do
tornozelo durante o final da fase de balano e incio da fase de
apoio, menor elevao do p
durante a fase de balano, alm de aumento da atividade dos
msculos fibulares no
momento das sensaes de falseio, relacionado, provavelmente a um
mecanismo protetor
(DELAHUNT ET AL., 2006).
A propriocepo a sensao de posio, presso, movimento e dor,
dependendo da
cinestesia e sensao de posio articular (LEPHART ET AL.,
1998).
A instabilidade funcional do tornozelo, que ocorre aps leses
ligamentares
agudas, no se relaciona, na maioria das vezes, instabilidade
mecnica da articulao,
mas alterao da funo de propriocepo (HINTERMANN, 1999).
Nos indivduos vtimas de leso ligamentar do tornozelo graus II e
III, 25 a 50%
apresentam instabilidade funcional aps seis meses do trauma
(MANN ET AL., 2002).
Pacientes com instabilidade funcional do tornozelo apresentam
retardo da ativao
dos msculos fibulares comparado aos indivduos normais (KONRADSEN
E RAVN,
1990).
Existe correlao entre instabilidade do tornozelo e a diminuio da
fora de
contrao concntrica e excntrica dos msculos inversores e
eversores desta articulao
(HARTSELL E SPAULDIN, 1999).
A insuficincia mecnica (frouxido em inverso e translao anterior)
e
funcional (fora e equilbrio dinmico) contribuem de forma
significativa como fatores
etiolgicos da instabilidade crnica do tornozelo aps leso
ligamentar aguda. Um
adequado programa de reabilitao voltado para a recuperao
funcional pode diminuir a
chance de recidivas dos pacientes com leso ligamentar aguda, e
de evoluo para
situao de instabilidade crnica (HUBBARD ET AL., 2007).
31
As recidivas aps entorses do tornozelo so muito comuns, e se
relacionam a
instabilidade mecnica, instabilidade funcional, ou combinao de
ambas. Nesta situao
a identificao da real causa da entorse de repetio permite o
tratamento adequado
(HERTEL, 2008).
Em 18 pacientes portadores de instabilidade funcional do
tornozelo, Hirai et al.,
em 2009, no observam correlao com a presena de instabilidade
mecnica.
Esta metanlise de Munn et al., de 2012, confirma a existncia de
dficits
sensoriomotores para sensao de posio articular em indivduos com
instabilidade
funcional do tornozelo. No h dficit de reao dos fibulares.
32
4. CASUSTICA E MTODOS
33
4.1. CASUSTICA
Foram includos neste estudo 186 pacientes portadores de leso
ligamentar aguda
grave do tornozelo, atendidos na Unidade de Pronto Atendimento
do Hospital Israelita
Abert Einstein, ou pacientes atendidos no consultrio do autor,
no perodo de maro de
2008 a maio de 2012 (amostra de convenincia).
O Comit de tica em Pesquisa do Hospital Israelita Albert
Einstein aprovou
previamente este estudo.
Cada indivduo selecionado foi adequadamente orientado a respeito
do experimento
e solicitado a assinar o termo de consentimento informado para
participao no estudo.
34
4.1.1 CRITRIOS DE INCLUSO
Idade entre 15 e 65 anos.
Primeiro episdio de entorse da articulao do tornozelo.
Sinais clnicos que indicassem leso ligamentar grave (dor intensa
no momento do
trauma, incapacidade de apoio, gaveta anterior positiva ao exame
fsico).
35
4.1.2 CRITRIOS DE EXCLUSO (Beynnon et al., 2006):
Histrico de entorse grave prvio do tornozelo.
Antecedente de fratura na extremidade afetada.
Associao com fraturas que exijam tratamento diferenciado.
Presena de leses grave da sindesmose, ou outras leses que
exigissem tratamento
diferenciado, na ressonncia magntica.
Associao com queimaduras, laceraes, ferimentos perfuro
contusos.
Placa de crescimento aberta ao Rx inicial.
Pacientes grvidas.
Portadores de doenas sistmicas, neurolgicas ou vestibulares.
Pacientes incapazes de seguir o tratamento proposto.
Pacientes portadores de sinais clnicos de frouxido ligamentar
generalizada
(hiperextenso dos polegares, cotovelos e joelhos) (Beinghton,
Horan, 1969).
36
4.2 MTODOS
Os pacientes includos neste estudo foram atendiddos inicialmente
no Servio de
Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein ou no
consultrio do autor, e,
aps orientao adequada, acompanhados no seu consultrio privado
(Hospital Israelita
Albert Einstein, Unidade Morumbi, ou no Hospital do Corao, ambos
na cidade de So
Paulo). Trata-se, portanto, de amostra de convenincia.
Todos os pacientes foram avaliados em cinco oportunidades (logo
aps o trauma e
com uma, trs, seis e 12 semanas). Durante a avaliao inicial o
exame fsico detalhado foi
realizado, e os pacientes includos assinaram o termo de
consentimento informado. As
cpias das fichas de avaliao utilizadas esto dispostas no Anexo
A.
O diagnstico de instabilidade articular foi realizado atravs da
histria e exame
fsico, com a identificao de dor palpao na topografia das
estruturas ligamentares
laterais do tornozelo, do teste clnico da gaveta anterior e do
estresse em varo.
A postura dos ps observada durante o exame fsico em posio
ortosttica foi
levada em considerao na avaliao dos pacientes includos no
estudo, com o intuito de
verificar a presena de relao entre o p cavo, e retrop varo com a
ocorrncia de leses
ligamentares, ou maior chance de evoluo insatisfatria.
A presena de frouxido ligamentar generalizada foi pesquisada
atravs da
avaliao dos sinais descritos por Beighton e Horan em 1969:
extenso passiva dos dedos
das mos alm de 90, aposio do polegar face flexora do respectivo
antebrao,
hiperextenso dos cotovelos alm de 10, hiperextenso dos joelhos
alm de 10 e flexo do
tronco com os joelhos completamente estendidos de modo que as
palmas das mos
repousem no solo.
O teste da gaveta anterior foi realizado com o paciente sentado,
com o joelho fletido
90 graus e o tornozelo em posio neutra ou flexo plantar de 10 a
15 graus. Uma mo era
colodada na tbia distal e a outra mo no calcanhar. Aplicava-se
presso em direes
opostas, sustentando a posio da perna com uma mo e puxando o
retrop anteriormente
com a outra (Figura 1). O deslocamento anterior do tlus pode ser
visualizado, sentido e
palpado pelo examinador. A presena de dor, subluxao anterior e o
sinal da suco
(depresso da pele na face anterolateral do tornozelo no momento
do teste) foram
37
considerados como achados positivos. A comparao com o lado
contralateral normal
facilitou a percepo da mobilidade anormal da articulao
afetada.
Figura 1- Teste clnico da gaveta anterior
As setas mostram a direo da fora realizada pelo examinador.
O teste do estresse em varo foi realizado atravs do apoio de uma
mo na face
interna da poro distal da perna, a outra mo na face lateral do
retrop, com a realizao de
varizao forada do tornozelo, observando de assimetria da
amplitude total de movimento
comparativamente ao lado normal e a presena ou no de final
brusco do movimento
(Figura 2).
38
Figura 2 Teste de estresse em varo
A classificao da gravidade da leso ligamentar do tornozelo foi
realizada de
acordo com o quadro 1.
39
Quadro 1 - Sistema de graduao das leses ligamentares do
tornozelo (Mack, 1982 e
Gerber et al., 1998)
Critrio/Graduao Grau I Grau II Grau III
Local da dor LTFA LTFA e LCF Todo tornozelo
Reao ao teste de
estresse
Desconforto Desconforto moderado a
intenso
Nenhuma ou dor
intensa
Edema e equimose Leve, localizado Moderado, localizado
Importante, difuso
Capacidade para o
apoio
Completa
ou parcial
Dificil, sem necessidade
de muletas
Imposvel, com dor
importante
Leso ligamentar Estiramento Leso parcial Leso completa
Instabilidade No No Instvel
LTFA: ligamento talofibular anterior.
LCF: ligamento calcneo fibular.
Todos os pacientes foram submetidos a radiografias do tornozelo
em trs posies
para investigao da presena de fraturas maiores, seguindo os
critrios de Otawa.
Foi realizada ressonncia magntica com aquisio de imagens em
aparelho GE de
1.0T ou 1.5T nos planos ortogonais coronal, sagital e axial,
utilizando sequencias de pulso
fast spin echo (FSE) ponderada em T1 e fast recovery fast spin
echo (FRFSE) com
supresso de gordura (FAT SAT) ponderada em T2, para confirmar e
estadiar a leso, e
procurar por variaes anatmicas (Tabela 8) e leses associadas. As
imagens foram
analisadas por radiologistas especializados em aparelho msculo
esqueltico.
Fizemos sorteio aleatrio computadorizado prvio, com o tipo de
interveno
(tratamento) a ser realizado, e as fichas geradas foram mantidas
em envelopes fechados
numerados sequencialmente. Quando cada paciente era includo no
trabalho retiravamos a
ficha correspondente que continha o tipo de tratamento,
dividindo os pacientes em dois
grupos: grupo A e grupo B.
Os pacientes includos no grupo A foram tratados com uso de
imobilizao suro
podlica (Robofoot) imediata (Figura 3) que foi mantida por trs
semanas. Aps este
40
perodo esta rtese foi substituda por uma rtese curta funcional
(Aircast esportivo),
mantida, por sua vez, por adicionais trs semanas.
Figura 3 - rtese suro podlica para imobilizao do tornozelo tipo
Robofoot
No grupo B, os pacientes foram imobilizados, no momento da
incluso no trabalho,
com rtese curta funcional (Aircast esportivo), mantida por seis
semanas (Figura 4).
Os imobilizadores foram adquiridos pelos pacientes, pagos pelas
suas fontes
pagadoras de servios mdicos, e fornecidos pelos hospitais onde
foi realizado o
atendimento inicial.
Durante as trs semanas iniciais do tratamento (em ambos os
grupos) o apoio foi
permitido dependendo do conforto, inicialmente com o auxlio de
um par de muletas,
seguido por apenas uma muleta, e finalmente com o auxlio de uma
bengala.
41
Figura 4 - rtese curta funcional tipo Aircast esportivo
Todos os pacientes includos foram submetidos avaliao da
intensidade da dor
baseada na escala visual analgica de dor (EVA) na qual a pontuao
determinada pelo
paciente varia de zero (0), que corresponde ausncia de dor, a
dez (10), que corresponde
dor mais intensa por ele experimentada, complementada por uma
escala de cores, na qual o
verde significa nenhuma dor e o vermelho escuro significa a dor
mais intensa
experimentada pelo pacinte (Price et al., 1983), mostrada na
figura 5.
42
Figura 5 - Escala visual analgica de dor (EVA)
A avaliao da funo e intensidade da dor, nas vrias fases do
tratamento, foi
baseada na escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS) para
tornozelo e retrop (Kitaoka et al., 1994), que prope uma pontuao
baseada em fatores
clnicos e de exame fsico, que inclui:
Intensidade da dor (mximo: 40 pontos): ausente (40 pontos);
leve, ocasional (30
pontos); moderada, diria (20 pontos); grave, frequente (zero
ponto).
Funo - limitao da atividade e uso de rteses (mximo: 10 pontos):
sem
limitaes, sem uso de rteses (10 pontos); limitao da atividade
esportiva, sem uso de
rteses (sete pontos); limitao da atividade diria, uso de bengala
(quatro pontos);
limitao grave da vida diria, uso de muletas (zero ponto).
Distncia de marcha mxima em quarteires (mximo: cinco pontos):
mais de seis
(cinco pontos); quatro a seis (quatro pontos); um a trs (dois
pontos); menos de um (zero
ponto).
Marcha em diferentes superfcies (mximo: cinco pontos): sem
dificuldade,
qualquer superfcie (cinco pontos); discreta dificuldade,
terrenos irregulares e escadas (trs
pontos); grande dificuldade, terrenos irregulares e escadas
(zero ponto).
Alterao da marcha (mximo: oito pontos): normal (oito pontos);
discreta (quatro
pontos); grave (zero ponto).
Mobilidade no plano sagital - flexo extenso (mximo: oito
pontos): normal ou
discreta reduo, >30 (oito pontos); limitao moderada, 15 a 29
(quatro pontos);
limitao grave,
43
Estabilidade do tornozelo e retrop (mximo: oito pontos): estvel
(oito pontos);
instvel (zero ponto).
Alinhamento (mximo: 10 pontos): bom, p plantgrado, tornozelo e
retrop
alinhados (10 pontos); regular, p plantgrado, discreto mau
alinhamento entre tornozelo e
retrop, sem sintomas (cinco pontos); mau, p no plantgrado, mau
alinhamento,
sintomtico (zero ponto).
As fases da reabilitao so descritas por semanas, e foram
realizados no local de
escolha de cada paciente, e orientado atravs de prescrio e
contato telefnico prvio com
o fisioterapeuta reaponsvel.
Durante as primeiras trs semanas os pacientes foram orientados a
realizar
compressas de gelo (com bolsas de gelo ou bolsas trmicas de
gel), com proteo adequada
da pele usando uma toalha fina, quatro a seis vezes ao dia, por
perodo de 20 minutos cada
aplicao. Nos momentos da aplicao de gelo e do banho, foram
orientados a realizar
mobilizao do tornozelo afetado de pequena amplitude, limitando a
flexo plantar a 15
graus, e sem realizar inverso. O membro acometido era mantido
elevado sempre que
possvel e o repouso estimulado. O programa de reabilitao,
propriamente dito, teve incio
aps a terceira semana do trauma.
Quarta semana aps o trauma: analgesia, controle do edema e
cinesioterapia leve,
com mobilizao do tornozelo sem realizar inverso e limitando a
flexo plantar a 15 graus,
treino de marcha em terreno estvel, propriocepo leve para
estmulo da sensibilidade, e
fortalecimento muscular atravs de exerccios isomtricos (Jahss,
1991).
Quinta e sexta semanas aps o trauma: progresso do fortalecimento
muscular
(isomtricos para flexo plantar e inverso, e isotnicos para
everso e doriflexo),
exerccios de propriocepo e de marcha, respeitando a limitao da
inverso e flexo
plantar forada.
Aps as sexta semana do tratamento as rteses foram removidas e os
pacientes
foram autorizados a retomarem gradativamente s atividades fsicas
com restrio para as
atividades com salto ou mudana de direo, iniciando com as
atividades na gua, bicicleta
e caminhadas.
Setima semama aps o trauma: Mobilizao do tornozelo em todas as
direes,
exerccios de fortalecimento e propriocepo com progresso
gradual.
44
Oitava semana aps o trauma: progresso dos exerccios de
propriocepo com
cama elstica e balancim para treino de equilbrio. Retomadas as
corridas e os saltos.
Nona semana aps o trauma: incio de exerccios de mudana de direo
e
interrupo brusca do deslocamento e atividades especficas de cada
modalidade esportiva,
sem contato. O fortalecimento mantido durante todas as fases do
processo de reabilitao,
bem como a crioterapia aps os exerccios.
Dcima a 12a semanas aps o trauma: retorno s atividades fsicas
habituais sem
restrio, incluindo as atividades com mudana brusca de direo e
contato.
Todos os pacientes foram mantidos no programa de reabilitao at
desenvolverem
fora muscular normal (observada atravs do exame fsico da fora),
e propriocepo
normal (avaliado pelo fisioterapeuta, durante os exerccios
especficos), comparativamente
ao lado contralateral normal.
No terceiro ms os pacientes foram submetidos a exame fsico e
avaliao
radiogrfica da estabilidade articular atravs de Rx com estresse
manual em gaveta anterior
e em varo, realizados pelo autor ou por tcnicos em radiografia
supervisionados pelo autor,
para comparar a sua eficincia do exame fsico na determinao da
presena de
instabilidade mecnica articular.
O Rx com estresse em varo do tornozelo foi realizado com
incidncia
anteroposterior enquanto se realiza inverso forada no tornozelo
com pequena flexo
plantar (5 a 15 graus). O ngulo entre o pilo tibial e a poro
proximal do domus talar foi
medido (Figura 6).
O Rx com estresse em gaveta anterior foi realizado atravs da
incidncia em perfil
do tornozelo enquanto se realizava a translao anterior do tlus
na pina maleolar
(Johannsen,1978). A medida da perpendicular entre o ponto mais
posterior da superfcie
articular distal da tbia e o domus talar adjacente corresponde
translao anterior do tlus
na pina maleolar como descrito por Laurin e Mathieu em 1975
(Figura 7).
45
Figura 6 - Medida da inclinao talar na radiografia com estresse
em varo
Figura 7 - Medida do deslocamento anterior do tlus na
radiografia com estresse em gaveta
anterior
46
As mensuraes foram realizadas por dois mdicos ortopedistas com
especializao
em cirurgia do p e tornozelo (com experincia nesta especialidade
h 17 e 6 anos), em
duas oportunidades diferentes, com intervalo de duas semanas
entre elas, em formato duplo
cego (atravs da identificao de cada paciente por um nmero),
utilizando programa de
imagem digital (Carestrem PACS Verso 11.3 Siemens ou Magic Web
Verso
VA42C_0306 Siemens).
A variabilidade inter e intraobservador foi analisada atravs do
Coeficiente de
Correlao Intra Classe (ICC), cujo valor foi interpretado como:
zero a 0,2 indica
correlao ruim: 0,3 a 0,4 indica correlao mdia; 0,5 a 0,6 indica
correlao moderada;
0,7 a 0,8 indica correlao forte; e maior do que 0.8 indica
correlao quase perfeita
(Landis, Koch, 1977).
Houve correlao entre a avaliao clnica e radiogrfica da
estabilidade articular do
tornozelo em 142 pacientes, quando aplicamos o critrio de
diferena mnima necessria,
entre o lado acometido e o lado contralateral, de 5 graus na
radiografia com estresse em
varo, ou 5 mm na radiografia em estresse com gaveta anterior.
Nesse ponto interrompemos
a avaliao radiogrfica da estabilidade articular.
Todos os dados colhidos esto disponveis nas tabelas localizadas
no Anexo B.
Os dados obtidos foram comparados estatisticamente com a inteno
de se
determinar a presena de diferena significativa na intensidade da
dor, no tempo de
afastamento das atividades profissionais, no desempenho
funcional dos pacientes, e na
evoluo para instabilidade mecnica da articulao do tornozelo,
entre as duas
modalidades de tratamento realizadas (Grupos A e B).
No houve verba externa direcionada a este estudo.
47
5. AVALIAO ESTATSTICA
O calculo do tamanho da amostra partiu de uma pressuposio que
teramos 15% de
diferena entre os grupos A e B. Utilizando os valores de erro
alfa < 0,05 e poder do estudo
> 0,80, chegando ao resultado de que seriam necessios 76
pacientes para cada grupo.
Imaginando que ocorreria 15% de perda de pacientes no decorrer
do estudo chegamos a um
nmero final de 90 pacientes em cada grupo.
Os dados analisados foram armazenados em uma planilha de Excel e
posteriormente
importados para o programa SPSS 20 for MAC para anlise.
Todos os dados contnuos foram submetidos ao teste de normalidade
de
Kolmogorov-Smirnov, de forma a respeitar o desenho do estudo de
ensaio clnico
aleatorizado, portanto sempre dividindo esta anlise nos dois
grupos estudados.
Para comparao e inferncia estatstica da comparao entre os
grupos, quando os
dados apresentavam distribuio normal, os mesmos foram submetidos
ao teste-t student,
os dados com distribuio no normal foram submetidos ao teste de
Rank de Wilcoxon de
Mann-Whitney.
Para os dados dicotmicos, o teste do qui-quadrado foi utilizado
para anlise das
associaes das frequncias entre as variveis categricas.
Para verificar a influncia das caractersticas dos pacientes,
como leso associada e
alteraes anatmicas, a anlise de varincia (ANOVA) de um e dois
fatores foi utilizada,
alm de anlises de regresso linear mltipla. Quando mais de trs
variveis foram
comparadas, o post hoc Bonferroni foi utilizado para avaliar
entre quais variveis ocorreu
diferena estatstica.
Para a avaliao da variabilidade inter e intraobservador na
anlise das radiografias
com estresse foi utilizado o Coeficiente de Correlao Intra
Classe (ICC).
O nvel de significncia estatstica utilizado para todos os testes
foi de p
48
6. ANLISE DA CASUSTICA E RESULTADOS
49
6.1. ANLISE DA CASUSTICA
A distribuio dos pacientes de acordo com o gnero pode ser
observada na tabela
1.
Tabela 1 - Distribuio dos pacientes segundo o sexo
SEXO NMERO DE CASOS PORCENTAGEM
MASCULINO
106 57,0
FEMININO
80 43,0
Total
186 100,0
A mdia de idade foi de 32,7 anos, com variao entre 15 e 64, e
desvio padro de
12,2.
A distribuio de todos os pacientes includos segundo o lado
acometido mostrada
na tabela 2:
Tabela 2 - Distribuio dos pacientes segundo o lado acometido
LADO ACOMETIDO FREQUNCIA PORCENTAGEM
DIREITO
93 50,0
ESQUERDO
93 50,0
Total
186 100,0
Observamos a base de dados dos pacientes includos neste estudo
na tabela 3:
50
Tabela 3 - Dados base da casustica, segundo distribuio nos
grupos de tratamento
DADOS BASE DA AVALIAO Grupo A
(n=94)
Grupo B
(n=92)
p Teste
estatstico
Sexo feminino, % 42 38 NS X^2
Lado direito, % 51 42 NS X^2
Idade em anos (media+dp) 32,6+12,1 32,8+21,2 NS Komogorov
Test t
Incapacidade de apoio (n/%) 74/78,5 57/62 0,012 X^2
Incapacidade de apoio imediato (n/%) 93/99 92/100 NS X^2
EVA dor (media+dp) 7,1+1,3 6,6+1,4 0,013 Komogorov
Test t
Sem outras dores (n/%) 86/92 89/97 NS X^2
Teste de gaveta positivo (n/%) 94/100 92/100 NS X^2
Sem leses concomitantes (n/%) 91/97 91/99 NS X^2
P plantgrado (n/%) 88/94 88/96 NS X^2
Mobilidade subtalar normal (n/%) 94/100 92/100 NS X^2
Mobilidade mediotarsal normal (n/%) 94/100 90/98 NS X^2
Sem frouxidao ligamentar (n/%) 94/100 92/100 NS X^2
X^2: teste do qui-quadrado.
NS: no estatisticamente significativo (>0.05).
dp: desvio padro.
Test T: teste T de Student.
n/%: nmero absoluto e porcentagem.
Komogorov / Test t: teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e
teste-t student.
EVA: escala visual analgica.
51
Os mecanismos de trauma associados leso so listados na tabela
4.
Tabela 4 - Mecanismo de trauma relacionados leso
MECANISMO DE TRAUMA
FREQUNCIA PORCENTAGEM
FUTEBOL 59 31.72
TERRENO IRREGULAR 50 26.88
CORRIDA 15 8.06
ESCADA 13 6.99
VOLEIBOL 10 5.38
TNIS 9 4.84
QUEDA DE PEQUENA ALTURA 8 4.30
SALTO ALTO 6 3.23
HANDEBOL 3 1.61
BALLET 2 1.07
BASQUETE 2 1.07
SALTOS 2 1.07
AUTOMVEL 2 1.07
ATROPELAMENTO 1 0.54
BARCO 1 0.54
BADMINTON 1 0.54
CAVALO 1 0.54
SQUASH 1 0.54
P ADORMECIDO 1 0.54
TOTAL 186 100.0
Na avaliao do mecanismo de trauma envolvido na leso, agrupamos
as atividades
em dois sub grupos: no primeiro foram includas as atividades que
envolvem saltos e
mudana brusca de direo, e no segundo grupo atividades nas quais
estes tipos de
movimentos no esto presentes (Tabela 5).
52
Tabela 5 - Mecanismo de trauma dividido em grupo de atividades
sem movimentos de
mudana brusca de direo e saltos e grupo com estes movimrntos
MECANISMO DE
TRAUMA
GRUPO A
(94)
GRUPO B
(92)
Sem mudana de direo
e salto (n/%)
48/51 43/47
Com mudana de direo
e salto (n/%)
46/49 49/53
n/%: nmero absoluto e porcentagem.
No que se refere ao alinhamento do retrop e ao tipo de p,
observamos as seguintes
distribuies (Tabela 6 e 7):
Tabela 6 - Distribuio do alinhamento do retrop na amostra
includa no trabalho
ALINHAMENTO RETROP FREQUNCIA PORCENTAGEM
NEUTRO
182 97,8
VARO
3 1,6
VALGO
1 0,5
Total
186 100,0
53
Tabela 7 - Distribuio do tipo de p na amostra includa no
trabalho
TIPO DE P FREQUNCIA PORCENTAGEM
PLANTGRADO
176 94,6
PL
