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Dr. Rogerio Teixeira da SilvaMestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP
Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia
Presidente - Comitê de Traumatologia Desportiva - SBOT
Estudo da Dor em Ortopedia e Traumatologia
Aspectos Clínicos Práticos
Introdução
American Pain Society, 1992.International Association for the Study of Pain. 1993.
Definição de dor:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
com um dano tecidual real ou potencial”
Panorama Geral da Dor no Brasil
Berry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20. Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001.
• 70% dos pacientes que procuram o médico
• 79% dos pacientes hospitalizados
• A dor ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante
• Ex: cirurgia ortopédica
• A dor não é adequadamente avaliada e documentada
Importância do tratamento da dor
CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery – a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998
• A dor pós-operatória constitui a principal causa de hospitalização inadvertida após cirurgia ambulatorial.
• A incidência de dor pós-operatória importante nas primeiras 24 hs após procedimentos ambulatoriais chega a ser de 26,9%.
O ortopedista e a dor - rotina
Patologias mais frequentes para o tratamento da dor na rotina do ortopedista
• Torções e luxações
• Tendinopatias
• Cirurgias (artroplastias, fixação fraturas, coluna)
• Lesões musculares
• Fraturas
Condutas e potenciais complicações no manejo da dor
• Uso de um único medicamento (ex: AINEs)
• Desconhecimento dos mecanismos de dor
• Preocupação com efeitos adversos dos opióides
Dor PTJ Preop (VAS > 40mm) Resulta em:
Clin Orthop 2003;416:27-36
• Maior dor pós cirurgia (p < 0.001)
• Mais visitas a domicílio para terapia física (p < 0.01)
• Maior estadia em hospital (p < 0.05)
• Maior tempo do paciente em reabilitação (p < 0.05)
• Mais manipulações pós-op no joelho (p < 0.05)
• Menor arco de movimento (ADM) (p < 0.05)
Controle da Dor = Melhor Resultado Cirúrgico
Mecanismo de ação - controle da dor
Clin Orthop 2003;416:27-36
• Vários pontos de ação - diferentes analgésicos
• Tendência: associação medicamentosa para potencializar o controle dos canais de transmissão da dor
• Devemos lembrar (ortopedia):
– incisão cirúrgica (estímulo nociceptivo)
– dano tecidual de partes moles (ex: artroscopia)
Mesmo com uma excelente técnica cirúrgica, seremos vetores de
estímulos nociceptivos
Controle de dor aguda - IMPORTANTE
• Utilizar técnicas analgésicas preventivas
• Utilizar analgesia multimodal• AINEs (inibidores da COX-2) - cuidados: fígado / rins /
sistema cardio-vascular
• Opióides (periférico e central)
• Anestesia local
• Agonistas alpha-2
• Crioterapia
• Desenvolver protocolos do controle da dor
• Medicamentos preventivos podem diminuir a dor crônica?
Por que tratar a dor aguda ?
Pain Res Manage 2004;9:123-130
Dworkin RH. Pain Forum 1997;6:127AHCPR. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Clinical Practice Guidelines. 1994.Dworkin RH. Pain Forum. 1997;6:148-150.AHCPR. Acute Pain Management (Clinical Guideline). 1992.
• Melhora na evolução pós operatória
• Melhora na qualidade de vida
• Redução no tempo de recuperação
• Prevenção contra evolução para dor crônica
• Até 2/3 das dores no pós operatório podem se tornar crônicas
World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.Thomas J, Gunten FC. Pharmacologic therapies for pain. In: Roenn JH, Paice JÁ, Preodor M. Current Diagnosis & Treatment of Pain. United States: McGraw-Hill. 2006;21:37
Opióides Fortes
Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
± Adjuvantes
OMS – Escada Analgésica
3 intensa
2 moderada
Opióides Fracos
Codeína
Tramadol
AINEs
± Adjuvantes
1 leve
AINEs
Paracetamol
± Adjuvantes
EVA até 4
EVA de 4 a 6
EVA de 7 a 10
Sítios de Ação dos Analgésicos
Cérebro
Opióides endógenos
Medula espinal
SNP
AINEs cox-2
Opióides µ δδε
AINEs cox-2
Opióides
AINEsOpióides
Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64.Raffa R.B.ExpeertOpin.Pharmacother(2003) 4 (10)
Associações AnalgésicasTerapia Multimodal
• Ação em diferentes sítios do mecanismo de dor
• Aumento do efeito analgésico
– efeito sinérgico
– efeito aditivo
• Redução da dose de cada analgésico
( eventos adversos e eficácia)
Melhor aderência ao tratamento
Um longo caminho...
...a ser percorrido: EDUCAÇÃO MÉDICA
Barreiras (ortopedia):
1. Falta de programas de EMC em dor na ortopedia
2. Difícil assimilação do conhecimento farmacológico
3. Complexidade dos mecanismos de controle da dor (cirurgia)
AINEs - Enquete CBOT 2009 (RJ)
1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)1. Qual a sua primeira opção para tratar um paciente com um quadro agudo de dor? (Ex: torção de tornozelo)
Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................Anti-inflamatório tradicional................................ 47 45%Coxibe.................................................................Coxibe.................................................................Coxibe.................................................................Coxibe.................................................................Coxibe................................................................. 24 23%Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona)....Analgésico simples (ex: paracetamol, dipirona).... 10 10%Opioide fraco.......................................................Opioide fraco.......................................................Opioide fraco.......................................................Opioide fraco.......................................................Opioide fraco....................................................... 20 19%Corticóide............................................................Corticóide............................................................Corticóide............................................................Corticóide............................................................Corticóide............................................................ 4 4%
2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?2. Por quanto tempo você costuma prescrever um anti-inflamatório, em média?
Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias....................................................Menos de 4 dias.................................................... 10 10%4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias...............................................................4 a 7 dias............................................................... 75 71%7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias.............................................................7 a 14 dias............................................................. 19 18%2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................2 a 4 semanas........................................................ 1 1%Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................Mais de 4 semanas................................................ 0 0%
4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?4. Com que frequência você prescreve opióides para os pacientes do consultório?
Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... Em menos de 10% dos pacientes.......................... 25 24%10 a 25%...............................................................10 a 25%...............................................................10 a 25%...............................................................10 a 25%...............................................................10 a 25%............................................................... 37 35%25 a 50%...............................................................25 a 50%...............................................................25 a 50%...............................................................25 a 50%...............................................................25 a 50%............................................................... 27 26%50 a 75%...............................................................50 a 75%...............................................................50 a 75%...............................................................50 a 75%...............................................................50 a 75%............................................................... 11 10%Mais de 75%.........................................................Mais de 75%.........................................................Mais de 75%.........................................................Mais de 75%.........................................................Mais de 75%......................................................... 5 5%
105 Ortopedistas
Pesquisa - AAOS (EUA)661 Ortopedistas
31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna
Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective
Satisfação dos ortopedistas com os medicamentos / técnicas anestésicas para controle da dor:
Maior Satisfação
*very satisfied with medication
1. Narcóticos (EV, VO) = 99%
2. Bloqueio de nervo periférico = 89%
a) Med. Esportiva = 96%
b) Cir. Coluna = 66%
3. PCA = 87%
Maior Insatisfação
*not at all satisfied
1. Aspirina = 53% (Cir. Coluna = 61%)
2. Patch = 41%
3. Relaxantes musculares = 35%
AINEs e Anestesia Epidural = resultados mistos
80% dos ortopedistas entrevistados = mais de 16 cirurgias / mês
AINEs e paracetamol661 Ortopedistas
31% Med.Esp.37% Prótese32% Coluna
Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective
Problemas para o controle da dor (segundo a pesquisa):
1. Baixo poder analgésico no PO
2. Receio quando a complicações na cicatrização de fraturas /
artrodeses
(Coluna / Prótese)
Onde começou a história dos AINEs?
• 1971 – Vane, Smith e Willis descobriram que a aspirina e medicações semelhantes atuavam na síntese das prostaglandinas.
• Anos 80: - Foi descoberto que os tecidos inflamados contêm concentrações mais altas de
Cicloxigenases (COX) que nos tecidos não inflamados; - Estudos mostram que a síntese da COX foi aumentada acentuadamente após a
exposição a certos produtos bacterianos pró inflamatórios, tais como lipopolissacarídeos (LPS);
- O glicocorticóide dexametasona foi capaz de bloquear o aumento de COX mas não produz efeito na produção normal de prostaglandina, fato que sugere haver outra forma de COX.
• 1991 – foi caracterizada outra forma de COX, denominada de COX 2.• Posteriormente foi estabelecido que existem diferenças fisiológicas entre a
COX 1 e COX 2 , as quais apresentam implicações não só fisiológicas como terapêuticas importantes.
Porque os AINEs são bons para a dor?
1. PGE2 e PGI2 são os prostanóides mais
relevantes para indução da dor
inflamatória
2. Inibição destas prostaglandinas traz um
eficiente controle da dor (principalmente
aguda)
3. Apresentam rápido mecanismo de ação
após o trauma
Mecanismo de ação - AINEs
ProstaglandinasProstaglandinas
Mediador de dor, inflamação, febre
Ac. Aracdônico
CO2H
AINEs não
específicos
ProteçãoMucosa GI
Hemostasia
Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323 / Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.
COX-2 AINEs
TromboxaneMucosa GI Plaquetas
Cox-1constitutiva
Cox-2induzível
O que é importante para a ação?
t½ (elimination half-life) short ~ 2 h
τ (dosing interval) long
t½ (elimination half-life) long ~ 1 day
τ (dosing interval) ∼ t½ lineare Darstellung
[t]
therapeuticrange
1
2
3
45
[t]
therapeuticrange
a a b b
c c
Farmacocinética
Para uma boa analgesia, o medicamento deve
inibir 80% da produção de PG E2 (via Cox-2)
Idealmente, a inibição do TxA2 (via Cox-1) não
deve ser maior do que 95% (sangramento)
Dipirona...um excelente analgésico
DIPIRONAUm excelente analgésico....mas....tem risco de sangramento
Cortesia: Prof. Kay Brune
Risco CV - Coxibes
ISSN: 1524-4539 Copyright © 2008 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online
72514Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.764530 2008;117;2104-2113; originally published online Mar 31, 2008; Circulation
Gretchen Arndt, Ernest Hawk and for the Cross Trial Safety Assessment Group Pater, Paul E. Goss, Peter Lance, Stefanie Obara, Emily Y. Chew, Jonghyeon Kim,
L.Bertagnolli, Nadir Arber, Bernard Levin, Curtis L. Meinert, Barbara Martin, Joseph Scott D. Solomon, Janet Wittes, Peter V. Finn, Robert Fowler, Jaye Viner, Monica M.
The Cross Trial Safety AnalysisCardiovascular Risk of Celecoxib in 6 Randomized Placebo-Controlled Trials:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/117/16/2104located on the World Wide Web at:
The online version of this article, along with updated information and services, is
http://www.lww.com/reprintsReprints: Information about reprints can be found online at
[email protected]. E-mail:
Fax:Kluwer Health, 351 West Camden Street, Baltimore, MD 21202-2436. Phone: 410-528-4050. Permissions: Permissions & Rights Desk, Lippincott Williams & Wilkins, a division of Wolters
http://circ.ahajournals.org/subscriptions/Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at
by on March 26, 2010 circ.ahajournals.orgDownloaded from
in the number of patients and events afforded by this analysisadds substantively to the understanding of the role of doseregimen and baseline cardiovascular risk on celecoxib-relatedrisk. Because celecoxib, which currently carries a Food andDrug Administration–mandated black-box warning, remainsthe only coxib available in the United States and is the mostcommonly used COX-2 inhibitor worldwide, these data haveimportant implications for treating patients who derive clin-ical benefit from coxibs.
The increased risk observed in this analysis needs to beconsidered in light of the high doses of celecoxib tested. Allthe tested doses are higher than the doses of celecoxibtypically used in osteoarthritic patients (recommended dailydose, 200 mg); however, our data are directly relevant todoses recommended in the current celecoxib prescribingguidelines for patients with rheumatoid arthritis (up to 200mg BID), acute pain and dysmenorrhea (400 mg QD, 200 mgBID, or higher if needed), and familial adenomatous polyp-osis (400 mg BID),18 as well as doses currently being testedfor nonarthritic conditions. Moreover, some patients enrolledin the ongoing Prospective Randomized Evaluation of Cele-coxib Integrated Safety vs Ibuprofen Or Naproxen (PRECI-SION), which is comparing celecoxib, naproxen, and ibupro-fen in 20 000 patients with osteoarthritis or rheumatiodarthritis, will be titrated up to the 200-mg-BID dose ofcelecoxib. Our data do not, however, address whether doseslower than those tested in any of these trials would lead tolower cardiovascular risk or whether nonselective nonsteroi-dal antiinflammatory agents would be associated with similarrisk.
Several mechanisms have been proposed to explain thecardiovascular risk attributed to coxibs.11,19 A coxib-inducedimbalance between prostacyclin and thromboxane productionresulting from inhibition of COX-2–generated prostacyclin
without an opposing reduction in thromboxane has been oneof the most widely discussed mechanisms to support cardio-vascular risk.20,21 Coxibs and other nonsteroidal antiinflam-matory agents also can increase blood pressure by a variety ofmechanisms, including disruption of COX-2.22 Although wehave reported significant increases in blood pressure in theAPC trial at both the 200-mg-BID and 400-mg-BID doses,10
we did not have blood pressure data from the additionalstudies included in this analysis, so the extent to whichcoxib-related blood pressure elevation contributes to individ-ual patient risk remains unknown. That most adverse cardio-vascular events observed, including strokes, were thrombo-embolic in nature suggests that although elevation in bloodpressure may be related to the same mechanisms of COX-2disruption, blood pressure elevation in individual patients isunlikely to explain much of the observed cardiovascular risk.
The addition in this analysis of more trials and events overprevious placebo-controlled analyses clarifies the role of doseand regimen on celecoxib risk. The approach we usedallowed us to answer questions that would have been difficultor impossible to address from a single randomized clinicaltrial. The results of a single prior study (PreSAP) suggestinga lower hazard with the 400-mg-QD dose10 are supported byan even lower point estimate in another 400-mg-QD doseregimen trial, the Celecoxib/Selenium Trial. Nevertheless, thewide CIs around the overall point estimate for the 400-mg-QD dose do not exclude hazard with this dose and areconsistent with as much as a 40% risk reduction or a doublingof risk. The linear trend in cardiovascular risk observedamong the 3 dose regimens studied supports differencesrelated to dose with respect to cardiovascular risk andsuggests that the risk associated with the 200-mg-BID dosemay be intermediate between the 400-mg-QD dose and the400-mg-BID dose.
400qd
200 bid
400 bid
400 qd
200 bid
400 bid
400 qd
200 bid
400 bid
0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 1 2 3 4 5 6 7
Low Risk
Moderate Risk
Hazard Ratio
Cele
coxi
b Re
gim
en a
nd P
re-T
reat
men
t Car
diov
ascu
lar R
isk
High Risk
400qd
200 bid
400 bid
400 qd
200 bid
400 bid
400 qd
200 bid
400 bid
Low Risk
Moderate Risk
Hazard Ratio
Cele
coxi
b Re
gim
en a
nd P
re-T
reat
men
t Car
diov
ascu
lar R
isk
High Risk
Figure 3. Relationship between celecoxibdose, baseline cardiovascular risk, and theprincipal combined outcome of cardiovascu-lar death, myocardial infarction, stroke, heartfailure, or thromboembolic event.
2110 Circulation April 22, 2008
by on March 26, 2010 circ.ahajournals.orgDownloaded from
7950 pacientes16.070 pts/ano de acompanhamento
400mg 2x dia
3,1 1,5 - 6,1
200mg 2x dia
1,8 1,1 - 3,1
400mg 1x dia
1,1 0,6 - 2,0
IC 95HR
Tempo de uso é muito importante...
1 – 4 dias (curto prazo)/mês
> 21 dias/mês
AINEs trad 0.96 1.67 (p<0.0001)
Paracetamol 1.00 1.72 (p<0.0001)3
Aspirina 0.72 1.11 (p=0.11)
Chan AT, Manson JE, Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, Fuchs CS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation. 2006;113(12):1578-87
Aumento de risco CV (infarto, derrame) com uso longo prazo
70.971 mulheres - coorte prospectivo
Opióides - Vantagens na analgesia
Opióides:1. Analgesia efetiva2. Eventos adversos podem ser controlados
- posologia adequada- analgesia multimodal
3. Fracos e fortes:- EVA 4 a 6 = opióides fracos / associações- EVA 7 a 10 = opióides fortes / associações
4. Não interfere na cicatrização óssea
Thomas J, Gunten FC. Pharmacologic therapies for pain. In: Roenn JH, Paice JÁ, Preodor M. Current Diagnosis & Treatment of Pain. United States: McGraw-Hill. 2006;21:37
Opióides - Preocupações
1. Abuso - semelhante AINEs (aprox. 1:100.000)
2. Eventos adversos podem ser difíceis de controlar- pacientes com histórico anterior (constipação)- depressão respiratória (opióides fortes)
3. Receio por parte dos pacientes do abuso / dependência
- Pacientes de consultório
Cicero TJ, et al. Drug Alcohol Depend. 1999;57:7-22
1o Consenso Brasileiro sobre Dor Perioperatória em Ortopedia
Rogerio Teixeira SilvaMestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP
Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO)Presidente do Comitê de Traumatologia Desportiva SBOT
Introdução
Objetivo de um consenso médico– Abordagem sistemática para adaptação de
guidelines e consensos produzidos em diferentes cenários
– Resposta a questões relevantes ao cenário local– Apresentação de resultados de forma explícita e
transparente, para que o material produzido tenha qualidade e validade científica e local
– Validação dos resultados por especialistas locaisProjeto conjunto entre NEO / Comitê de Traumatologia Desportiva / SBOT
Porque organizar um consenso
Alto número de trabalhos publicados na literaturaNecessidade do adequado controle da dor no perioperatório– evitar quadros de dor crônica– melhorar a qualidade de vida dos pacientes
cirúrgicos (ortopedia)– diminuir os eventos adversos de medicamentos
utilizados de forma incorretaProblema atual– inadequado enfoque do controle da dor
• falta de projetos de educação continuada em dor
Metodologia: BASCE (Axia.Bio)
Busca sistemática por guidelines, diretrizes e consensos referentes a
determinada doença
Avaliação estruturada, com participação de 4 ou mais
especialistas locais na doença
Seleção do material à ser utilizado, baseada em scores (Agree)
Painel de Consenso e revisão externa com outros 10 ou mais especialistas locais
Estruturação de material adaptado para a realidade local
Premissas do consenso
As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos também foram avaliadas pelos especialistas, que decidiram pela incorporação ou não das mesmas. Uma vez incorporados, foi averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das recomendações dos guidelines incorporados.
Ao fim deste trabalho, foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da revisão da literatura.
Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil, para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II), que será responsável pela decisão final das recomendações.
As recomendações devem ser avaliadas pelo Grupo II de acordo com seu grau de recomendação e força de recomendação (aplicabilidade) no Brasil.
Nível de evidência
A - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos controlados,
randomizados
B - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase-experimentais, resultados terapêuticos e caso-controle
C - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor qualidade.
D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências:1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-5962- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001
Resultados Preliminares
1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor aguda
NE – Série de casos (C)FR - 93%
2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior intensidade da dor pós-operatória
NE – Série de casos (C)FR - 93%
Referência:
1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Avaliação da dor e estado pré-operatório
Resultados Preliminares
3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93%
4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da dor e reduzir a incidência de eventos adversos
NE – Série de casos (C) / FR - 85%
5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor, alívio da dor e as práticas de prescrição
NE – Série de casos (C) / FR - 100%
Referência:
1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Avaliação da dor e estado pré-operatório
Resultados Preliminares
6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia similar para a dor aguda
NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%
7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor aguda
NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 92%
8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente ao paracetamol
NE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94%
Referência:
1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Eficácia de medicamentos para dor aguda
Resultados Preliminares
9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2) por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via oral
NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%
10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem aceitas pelos pacientes.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100%
11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA intravenosa.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%Referência:
1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Eficácia de medicamentos para dor aguda
Resultados Preliminares
12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo do tipo de cirurgia artroscópica.
* A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta inflamatória baixa. * Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor efeito de analgésico. * A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada de acordo com o procedimento artroscópico realizado.
NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
Resultados Preliminares
13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós-operatório.
NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100%
14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente.
NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência:
1- Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic)
Resultados Preliminares
15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a cirurgia artroscópica.
NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May.
16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina 5mg intra articular
NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
Resultados Preliminares
17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter reduzido a necessidade de morfina.
NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 83%
Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70.
18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem aumentar os riscos de hemorragia.
NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93%Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
Resultados Preliminares
19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor moderada a intensa após cirurgia ortopédica.
NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul.
20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos adversos, principalmente moderados.
NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%Referência: Centro Cochrane
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
Resultados Preliminares
21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial.
NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep.
22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda moderada a intensa
NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86
Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica
Resultados Preliminares
Os inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos cardiovasculares
NE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94%
Referência: Circulation. 2007;115:1634-42
Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório.
NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Eventos Adversos
Resultados Preliminares
A naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de prurido induzido por opióide
NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dosopióides está relacionada com a dose
NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Eventos Adversos
Resultados Preliminares
Os inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares sobre a função renal.
NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua utilidade clínica.
NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Eventos Adversos
Um exemplo prático - analgesia PO
AINE pré-op:
1. Nimesulida 200mg
(100mg 12 hs / 100 mg pré-op)
Pós-op:
1. Cetoprofeno EV (100mg 12/12hs)
2. Tramadol EV (50mg 6/6 hs)
3. Ondasentron (4mg EV 12/12 hs)
4. Pantoprazol 20mg EV
Pós Alta:
1. AINEs (diminuo para 100mg VO)
2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - 14 d
3. GAC/CS 3 comp VO ao dia (6 meses PO)
54 anos, masc, Rec LCA + OA