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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

IZOLDA MARIA CUSTÓDIO NOGUEIRA

ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS,

PERDIDOS E OBTURADOS) E SEVERIDADE DE CÁRIE

FORTALEZA – CEARÁ

2009

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Estudo da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e severidade de cárie

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ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS, PERDIDOS E OBTURADOS)

E SEVERIDADE DE CÁRIE

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração Saúde da Criança e Adolescência. Orientador: Prof. Dr. José Wellington de

Oliveira Lima.

FORTALEZA – CEARÁ

2009


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ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS, PERDIDOS E OBTURADOS)

E SEVERIDADE DE CÁRIE

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente, da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre.

Defesa em: 03/06/2009 Conceito obtido: Satisfatório

Nota obtida: 10,0 (dez)

Banca Examinadora

_________________________________________________ Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima (Orientador)

Universidade Estadual do Ceará

______________________________________________ Prof.ª Dr.ª Léa Maria Bezerra de Menezes

Universidade Federal do Ceará

______________________________________________ Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto

Universidade Federal do Ceará


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.

A minha amada e tão preciosa família:

meu marido, José Roosevelt;

meus filhos, André, Flávio e Renata;

minhas noras, Larissa e Camille,

a quem eu amo, na verdade.


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AGRADECIMENTOS

Ao meu Maravilhoso Senhor e Salvador Jesus Cristo, por tudo que Ele é e por me amar com amor eterno.

Ao meu orientador, Prof. Dr. José Wellington de Oliveira Lima, por sua paciência e competência na orientação deste trabalho, contribuindo para que minha tarefa se tornasse menos árdua. Também pela análise, organização e processamento dos dados obtidos na pesquisa de campo.

À Prof.ª Dr.ª Maria Veraci Oliveira Queiroz, coordenadora do Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Criança e do Adolescente da UECE; aos demais professores, funcionários e colegas, pelo incentivo, convívio e troca de saberes.

Ao Prof. Dr. José Jeová Siebra Moura Neto, por sua solicitude e valiosas sugestões que tanto contribuíram para enriquecer este trabalho.

À Prof.ª Dr.ª Léa Maria Bezerra de Menezes, por sua atenção, disponibilidade e valorosa contribuição para o aprimoramento deste trabalho.

A minha mãe, Maria Izolda Carvalho Custódio, de quem eu tenho a honra de ter o mesmo nome, por tudo que me ensinou não só com palavras, mas principalmente com o exemplo, para que eu chegasse até aqui.

Aos meus irmãos da Igreja Batista Manancial e outros também amados irmãos em Cristo, por terem orado para que o SENHOR me capacitasse para este desafio e, no final, Ele me concedesse a vitória.

Ao meu querido sobrinho, Prof. Valdinar Custódio Filho, pela correção ortográfico-gramatical desta dissertação, realizando-a de modo primoroso.

Ao meu caro cunhado, Prof. Armando Oswaldo Dias, por sua presteza e excelência ao fazer a correção ortográfico-gramatical do resumo, em inglês, deste trabalho.

Aos que fazem o Centro Especializado de Odontologia Dr. Jonas José da Silva – CEO-Centro, local da nossa pesquisa, principalmente aqueles que estiveram mais próximos durante todo o tempo do trabalho de campo.

Aos dois alunos do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia e Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará, Mário César Bezerra de Menezes Filho e Suzanny Teixeira Guimarães, pela relevante colaboração na coleta dos dados desta pesquisa.


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A minha cara amiga, Dr.ª Regina Lúcia Portela Diniz, pelo incentivo e ajuda na elaboração do projeto inicial de pesquisa, um dos pré-requisitos para participar do processo seletivo deste curso de mestrado.

À colega e amiga, Prof.ª Clélia Maria Nolasco Lopes, por suas palavras animadoras num tempo oportuno desta minha caminhada no mestrado e também por sua ajuda na indicação de publicações relativas a este trabalho.

Aos adolescentes e seus responsáveis, que de forma abnegada aceitaram participar desta pesquisa, como um meio de contribuir para o desenvolvimento da ciência.


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São muitas, SENHOR Deus meu,

as maravilhas que tens operado, e

também os teus desígnios para conosco;

ninguém há que se possa igualar contigo.

Eu quisera anunciá-los e deles falar,

mas são mais do que se pode contar.

(Salmo 40:5)


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RESUMO

Até agora, na maioria dos estudos realizados no mundo, na área de saúde bucal, a severidade de cárie, em dentes permanentes, é avaliada pelo índice CPO-D. O objetivo deste estudo foi conhecer a relação existente entre CPO-D e severidade de cárie. Para tanto, avaliamos a severidade de cárie por dois métodos: o índice CPO-D, que mede esta severidade tendo como base o número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados; e o CMLC (Criterio de la Magnitud da Lesión Cariosa), proposto por Gutiérrez e Morales (1987), que leva em conta a gravidade ou extensão das lesões cariosas. Avaliou-se ainda a relação da severidade de cárie com os fatores socioeconômicos e dietéticos. O estudo foi do tipo transversal, cuja amostra constituiu-se de 300 adolescentes de 11 a 18 anos (110 meninos e 190 meninas), escolhidos aleatoriamente nas clínicas do Centro Especializado de Odontologia – CEO-Centro, unidade de referência da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil. A coleta dos dados foi realizada por meio de exame clínico bucal nos adolescentes e da aplicação de um formulário com suas mães ou responsáveis. A análise estatística foi feita utilizando-se o teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher e o teste de tendência de Kuzick. Quando os dois métodos (CPO-D e CMLC) foram comparados, observou-se que existia uma associação positiva entre eles, ou seja, quanto mais elevado o valor do CPO-D, maior a percentagem de indivíduos com lesões de cárie mais graves (p = 0,000). Nosso estudo também mostrou que há uma importante influência dos fatores socioeconômicos na severidade de cárie. Isto foi observado não somente quando se utilizou o índice CPO-D, mas também quando esta severidade foi avaliada pelo CMLC. Os resultados do nosso estudo não mostraram uma associação estatisticamente significante entre a severidade de cárie e a cariogenicidade das merendas consumidas pelos adolescentes. Esta associação não foi significante tanto quando a severidade de cárie foi avaliada pelo índice CPO-D (p = 0,087) como pelo CMLC (p = 0,634). Talvez isto tenha acontecido porque as questões do formulário não conseguiram investigar de forma precisa a realidade daquela população de estudo, no que diz respeito aos seus hábitos alimentares. Sugerimos que outros estudos semelhantes a este sejam realizados, a fim de que se possa progredir no sentido de alcançar resultados cada vez mais consistentes e conclusivos, contribuindo assim para o avanço do conhecimento na área da saúde bucal. Palavras-chave: Severidade de cárie; Índice CPO-D; Fatores socioeconômicos; Dieta.


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ABSTRACT

So far, in the majority of studies carried out in the world, in the area of oral health, the severity of caries in permanent teeth is assessed by the DMFT index (sum of the Decayed, Missing and Filled Teeth). The goal of this study was to know the relation existing between DMFT index and severity of caries. So, we assessed this severity by two methods: The DMFT index that measures this severity based on the average number of decayed, missing and filled permanent teeth; and CMLC (Criterio de Magnitud de la Lesión Cariosa) proposed by Gutiérrez and Morales (1987) which takes into account the seriousness or extent of carious lesions. One still assessed the relation between the severity of caries and the dietetic and socioeconomic factors. It was used the cross-sectional study whose sample was composed of 300 adolescents from 11 to 18 years old (110 boys and 190 girls) randomly chosen in the clinics of Centro Especializado de Odontologia – CEO-Centro, unity of reference of Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil. The collection of data was carried out through oral clinical exam in adolescents and a questionnaire to be filled in with their mothers or responsible. The statistical analysis was carried out using the Qui-square test, Fisher’s exact test and Kusick’s tendency test. When both methods (DMFT and CMLC) were compared, one noticed that there is a positive association between them, that is, the higher the value of DMFT, the higher the percentage of people with more serious caries lesions (p = 0,000). Our study also disclosed that there is an important influence of socioeconomic factors in the severity of caries. This was noticed not only when one used the DMFT index, but also when this severity was assessed by CMLC. The results of our study didn’t reveal a statistically significant association between the severity of caries and cariogenicity of snacks consumed by sampled adolescents. This association wasn’t significant neither when the severity of caries was assessed by the DMFT index (p = 0,087) nor by the CMLC (p = 0,634). Maybe this has happened because the questions in the form couldn’t inquire in an accurate way into the reality of the sampled population regarding its nutritional habits. We suggest that other studies similar to this one should be carried out so that one can advance towards achieving ever more consistent and conclusive results, thus contributing to the progress of knowledge in the area of oral health. Key words: Severity of dental caries; DMFT index; socioeconomic factors; diet.


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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ceo-d - Número de dentes decíduos cariados, extraídos e com extração indicada, e obturados

CMLC - Critério de Magnitude da Lesão Cariosa

CDC - Centro de Controle de Doenças de Atlanta (EUA)

CEO - Centro Especializado de Odontologia

CONEP - Conselho Nacional de Ética e Pesquisa

COSAB - Coordenadoria de Saúde Bucal

CPO-D - Número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados

DES x RE - Desmineralização versus Remineralização

EUA - Estados Unidos da América

FDI FUNASA

- Federação Dentária Internacional - Fundação Nacional de Saúde

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

OMS - Organização Mundial de Saúde

SAS - Secretaria de Atenção à Saúde

UFC - Universidade Federal do Ceará

WHO - World Health Organization

@ - arroba

Km2 - quilômetro quadrado

% - por cento


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LISTA DE FIGURAS

1 Diagrama de Keys, representando os três fatores essenciais na etiologia da cárie (KEYS, 1962)......................................................... 17

2

Diagrama de Newbrun, representando os fatores essenciais na etiologia da cárie, acrescentando o fator tempo ao diagrama de Keys (NEWBRUN, 1988)................................................................... 18

3 Apresenta os valores médios de CPO-D na faixa etária de 6-12 anos, no Brasil, obtidos no levantamento epidemiológico realizado em 1996............................................................................................. 36

4

Municípios sorteados para compor a amostra do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal no Estado do Ceará. Ceará, 2004. (CEARÁ, 2004)....................................................................... 46

5 Índice CPO-D e componentes, aos 12 anos, dos municípios da amostra e do Estado do Ceará. Ceará, 2004. (CEARÁ, 2004)......... 48


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LISTA DE QUADROS

1 Declínio de cárie aos 12 anos de idade, medido pelo CPO-D (número médio de dentes cariados, perdidos e obturados), em países desenvolvidos e em desenvolvimento................................. 33

2 Dados do levantamento epidemiológico em saúde bucal, realizado no Brasil em 1996........................................................... 36

3 Brasil - CPO-D aos 12 anos de idade / por macrorregião.............. 41

4 Comparação entre as metas propostas pela OMS/FDI para o ano 2000, em relação à cárie dentária, e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003.......................................................................... 42

5 Brasil – ceo-d =0 na faixa etária de 5-6 anos / por macrorregião 43

6 Número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados aos 12 anos de idade, nos municípios de Fortaleza, Icó e no Estado do Ceará, e percentual de redução do CPO-D, de acordo com estudos realizados nos anos de 1986, 1993, 1994 e 1996 44

7 Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Fortaleza, Juazeiro do Norte, Acaraú, Russas, Sobral, Icó, Aracati, Quixeramobim e no Estado do Ceará, em 1986............... 44

8 Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, em alguns municípios do Ceará em 1998....................................................... 44

9 Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Iguatu, Fortim, Icapuí, Quixadá e Icó, em 1994........................ 45

10 Critério de Magnitude da Lesão Cariosa (CMLC), proposto por Gutiérrez e Morales (1987) ........................................................... 58


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LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Composição final da amostra para o Levantamento

epidemiológico em saúde bucal do Estado do Ceará. Ceará, 2004 ............................................................................................ 47

TABELA 2 Descrição dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar

a relação entre CPO-D e severidade de cárie.............................. 66 TABELA 3 Descrição das mães dos adolescentes incluídos num estudo

para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie.............................................................................................. 67

TABELA 4 Posse de bens duráveis de consumo das famílias dos

adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie....................................................... 68

TABELA 5 Condições do domicílio onde residem os adolescentes incluídos

num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie......................................................................................... 69

TABELA 6 Relação entre CPO-D e severidade de cárie numa amostra de

adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará........................................................... 70

TABELA 7 CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes

atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as características dos adolescentes. 70

TABELA 8 CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as características das mães e dos pais dos adolescentes.................................................................. 71

TABELA 9 CPO-D e severidade de cárie, segundo a posse de bens duráveis de consumo das famílias, numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na Cidade de Fortaleza, Ceará.......................................................... 72

TABELA 10 CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as condições do domicílio onde residem os adolescentes.............................................................. 73


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SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................................. 7 LISTA DE FIGURAS ............................................................................................ 8 LISTA DE QUADROS ......................................................................................... 9 LISTA DE TABELAS ........................................................................................... 10 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 16

1.1 A cárie dentária....................................................................................... 16 1.2 Índices para avaliar a saúde bucal......................................................... 21 1.2.1 Índice CPO-D....................................................................................... 21 1.2.2 Índice ceo-d......................................................................................... 22 1.3 O papel dos microrganismos na etiologia da cárie................................. 22 1.4 O papel da dieta no desenvolvimento e prevenção da cárie ................. 24 1.5 Cárie e os fatores socioeconômicos e comportamentais....................... 28 1.6 A cárie dentária no mundo...................................................................... 31 1.7 Dados epidemiológicos da cárie no Brasil............................................. 34 1.8 Dados epidemiológicos da cárie no Ceará 43

2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................... 50 3 OBJETIVOS ...................................................................................................... 52

3.1 Geral ...................................................................................................... 52 3.2 Específicos ............................................................................................. 52

4 METODOLOGIA ............................................................................................... 54 4.1 Natureza do estudo ............................................................................... 54 4.2 Local do estudo ...................................................................................... 55 4.3 População-alvo ...................................................................................... 56 4.3.1 Critérios de exclusão .......................................................................... 56 4.4 Coleta de dados...................................................................................... 56 4.4.1 Exame clínico....................................................................................... 56 4.4.2 O formulário......................................................................................... 60 4.4.3 Ocupação da mãe................................................................................ 61 4.4.4 Posse de bens..................................................................................... 61 4.4.5 Classificação dos alimentos................................................................. 62 4.5 Análise estatística ................................................................................. 63 4.6 Aspectos éticos ..................................................................................... 63


14

5 RESULTADOS .................................................................................................. 66 6 DISCUSSÃO...................................................................................................... 75

6.1 Severidade de cárie e fatores socioeconômicos ................................... 76 6.2 Severidade de cárie e cariogenicidade das merendas .......................... 78 6.3 CPO-D e CMLC .................................................................................... 80

7 CONCLUSÕES ................................................................................................ 85 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 87 APÊNDICE A ....................................................................................................... 96 APÊNDICE B ....................................................................................................... 103APÊNDICE C TERMO DE CONHECIMENTO LIVRE ESCLARECIDO............... 104APÊNDICE D OFÍCIO ENCAMINHADO A DIRETORA DO CEO-CENTRO ....... 106APÊNDICE E OFÍCIO ENCAMINHADO A presidente DO CEP da UECE........... 107ANEXOS A............................................................................................................ 106


15

INTRODUÇÃO


16

1 INTRODUÇÃO

Nesta introdução, pretendemos apresentar os conceitos de cárie dentária

desenvolvidos ao longo dos tempos. Para tanto, iniciaremos com o que foi formulado por

Black, no início do século XX, até chegarmos às definições mais atuais de outros autores.

Em seguida, faremos um breve histórico e apresentação dos dois índices

mais utilizados mundialmente para medir a prevalência e severidade de cárie, que

são o CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e o

ceo-d (número de dentes decíduos cariados, extraídos e obturados).

Também é nosso intuito apresentar uma revisão da literatura sobre o

papel dos microrganismos na etiologia da cárie dentária, a importância da dieta no

desenvolvimento e prevenção desta patologia, e ainda a sua associação com os

fatores socioeconômicos e comportamentais.

No final, pretendemos expor alguns dados epidemiológicos da cárie

dentária, registrados na literatura, não somente no que diz respeito ao contexto

mundial, mas também no que se refere a dados do Brasil e, mais especificamente,

do Estado do Ceará.

1.1 A cárie dentária

Em 1914, Black (apud FEJERSKOV; KIDD, 1995, p. 4), definiu a cárie

dentária da seguinte forma:

A cárie dentária, na sua mais simples expressão, consiste na dissolução química dos sais de cálcio do dente pelo ácido lático, acompanhada pela decomposição da matriz orgânica, ou corpo gelatinoso, que, na dentina, ocorre após a dissolução dos sais de cálcio. Na cárie de esmalte, toda a substância tecidual é removida pela dissolução de sais de cálcio, havendo tão pouca matriz orgânica no esmalte que ele não irá se manter íntegro e, consequentemente, uma cavidade é formada pela simples dissolução dos sais de cálcio dos quais o esmalte é composto. Esta dissolução sempre se inicia na superfície, nunca no interior. A destruição do dente é, portanto, causada por um agente atuando fora do dente, nunca dentro dele. É algo estranho ao dente, atuando na superfície no início e penetrando pouco a pouco na sua superfície. (Tradução do texto alemão).


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De acordo com Keys (1962), a cárie é uma doença multifatorial, onde

existem três fatores primários e essenciais que interagem entre si. São eles: o

hospedeiro – principalmente a saliva e os dentes –, a microbiota e a dieta. Os três

círculos sobrepostos apresentados na figura 1 indicam que estes três fatores devem

estar simultaneamente envolvidos para que a doença cárie se instale.

FIGURA 1 – Diagrama de Keys, representando os três fatores essenciais na etiologia da cárie (KEYS, 1962).

Newbrun (1988) acrescentou um quarto fator – o tempo – ao diagrama

proposto por Keys, como podemos ver na Figura 2. Em outras palavras, para que

ocorra a cárie, se faz necessária a presença de um hospedeiro susceptível, de uma

microbiota bucal cariogênica e de uma dieta adequada por um período suficiente de

tempo. Para este autor, a prevenção da cárie deve atuar, então, na modificação

destes quatro fatores: primeiro, aumentando a resistência do hospedeiro através da

terapia com flúor, selantes oclusais e imunização como, por exemplo, através do uso

da clorexidina; segundo, diminuindo o número de microrganismos em contato com

os dentes através do controle de placa; terceiro, modificando a dieta através da

Hospedeiro (dentes e

saliva)

Sem cárie

Sem cárie

Sem cárie

CÁRIE

Microrganismos

Substrato (dieta)


18

seleção de alimentos não ou menos cariogênicos; e quarto, limitando a frequência

da ingestão de alimentos que contenham sacarose.

FIGURA 2 – Diagrama de Newbrun, representando os fatores essenciais na etiologia da cárie, acrescentando o fator tempo ao diagrama de Keys (NEWBRUN, 1988).

O conceito de cárie dado por Shaffer (1985) diz que ela é uma doença

microbiana dos tecidos calcificados dos dentes, caracterizada pela desmineralização

da parte inorgânica e pela destruição da substância orgânica do dente. Quando o

autor publicou a quarta edição de sua obra intitulada “Patologia Bucal”, em 1985, ele

afirmava que, apesar das inúmeras investigações feitas por pesquisadores no

campo da Odontologia, muitos aspectos sobre a etiologia da cárie dentária ainda

eram sombrios.

Na avaliação de Oppermann (1994), o conceito clássico que define a

cárie como sendo uma doença caracterizada pela dissolução dos tecidos

mineralizados do dente, devida à ação de ácidos que são produzidos na presença

de carboidratos fermentáveis e se concentram na placa bacteriana, expressa apenas

Sem cárie

Sem cárie

Sem cárie

Sem cárie


19

uma faceta do que realmente se entende por processo carioso. O autor

complementa afirmando que o processo de desenvolvimento da cárie é dinâmico e,

dependendo do pH da placa bacteriana aderida à superfície do dente, tanto pode

haver desmineralização como remineralização do tecido calcificado do dente, o que

pode variar de uma pessoa para outra e de um local para outro no mesmo indivíduo,

acontecendo inúmeras vezes durante a vida. Ele relata quatro fatores biológicos

como sendo os principais que interferem nesta dinâmica: o primeiro é a quantidade e

a qualidade da flora bacteriana presente na placa; o segundo é a quantidade e a

frequência do consumo de carboidratos fermentáveis, especialmente a sacarose; o

terceiro é o fluxo e a capacidade tampão da saliva; e o quarto é a presença de flúor

no esmalte, principalmente nas interfaces esmalte-placa e placa-saliva.

Para Thylstrup e Fejerskov (1995), a doença cárie não se resume a uma

cavidade no dente. A cavidade é apenas um sinal tardio da doença. Na verdade, a

doença cárie é um processo dinâmico que ocorre entre a substância do dente e o

fluido da placa adjacente, resultando em uma perda de mineral na superfície

dentária. Esta perda pode se apresentar clinicamente de várias formas, desde

opacidades no esmalte, muitas vezes difíceis de serem discernidas, até grandes

cavidades que atingem a polpa dental.

De acordo com Loesche (1996), a cárie dentária é uma doença

infectocontagiosa, caracterizada por uma perda mineral localizada, causada pelos

ácidos orgânicos provenientes da fermentação microbiana dos carboidratos da dieta.

Para este autor, a saliva exerce um papel fundamental no processo de

remineralização da superfície do dente, através da diluição e tamponamento dos

ácidos da placa.

Podemos dizer ainda que a cárie é uma doença infecciosa de origem

bacteriana, cujo agente etiológico é transmissível de um indivíduo para outro. Ela

tem um caráter multifatorial e é, usualmente, crônica. O aparecimento de uma lesão

cariosa é decorrente da perda de tecido mineral do dente, devida ao desequilíbrio da

desmineralização e remineralização (DES x RE) quando a desmineralização está

sendo favorecida. A desmineralização ocorre quando o pH da placa, que em

condições habituais fica em torno de 6,7 a 7,2 (pH neutro), atinge um valor crítico,


20

normalmente abaixo de 5,5 (OPPERMANN, 1994; WEYNE, 1998; ARAÚJO;

BARATA, 2003).

Segundo Mejàre e Mjör (2005), a cárie dentária é uma doença dinâmica,

pois, constitui-se numa batalha entre a desmineralização e a remineralização. Ela

depende de diversos fatores, sendo que muitos deles podem ser controlados pelo

paciente, se este for bem informado e atento. Dentre os vários fatores que podem

ser controlados pelo próprio paciente estão a higiene bucal, o controle da dieta

(principalmente a ingestão de carboidratos) e o uso do flúor. Um acompanhamento

pelo cirurgião dentista é essencial, até para manter o paciente motivado, fazendo

com que ele possa aderir às instruções oferecidas.

De acordo com Lima (2007), o conceito de cárie dentária como uma

doença infecto-contagiosa e dieta-dependente deve ser revisto, e os fatores

etiológicos, melhor interpretados e entendidos, a fim de gerar estratégias mais

eficientes e menos equivocadas tanto de prevenção como de tratamento. Em seu

interessante e inédito artigo “Cárie dentária: um novo conceito”, o autor afirma que o

homem primitivo não desenvolvia lesão de cárie no esmalte por estar inserido em

uma biodiversidade determinada pela presença de todos os elementos que

influenciavam a fisiologia da cavidade bucal em condições naturais, como

alimentação, microrganismos e secreção salivar, mantendo o equilíbrio físico-

químico e permitindo que o fenômeno da desmineralização e remineralização

funcionasse de forma perfeitamente natural. O autor conclui que a cárie dentária não

deve ser considerada uma doença, porém, simplesmente uma lesão do esmalte de

causa local, sem fatores etiológicos determinantes, mas provocada pelo

desequilíbrio de fatores fisiológicos que fazem parte da biodiversidade do ser

humano e, mais especificamente, da sua cavidade bucal.

Para justificar o seu novo conceito de cárie, Lima (2007) lança mão de

três argumentos: o primeiro é que a simples presença de microrganismos na saliva

ou na placa bacteriana não é um fator determinante para o aparecimento da cárie,

visto que tem sido documentado um declínio acentuado nos índices de cárie

dentária, mesmo sem uma mudança aparente no nível de estreptococos mutans na

saliva. O segundo é que inúmeras pesquisas sobre o papel da dieta na etiologia da

cárie dentária apresentam resultados inconclusivos; e o terceiro é que, por mais que


21

se procure aumentar a resistência do hospedeiro, através de métodos químicos e

mecânicos, sempre se fica na dependência do desafio cariogênico a que o indivíduo

será submetido. Para ele, uma boa estratégia de prevenção deveria buscar o

equilíbrio biológico sem esquecer a qualidade de vida do indivíduo.

1.2 Índices para avaliar a saúde bucal

De acordo com Chaves (1986), os índices são proporções ou coeficientes

que servem de indicadores da frequência com que ocorrem certas doenças e certos

eventos em uma comunidade, podendo ou não incluir uma indicação do grau de

severidade da doença. Para aferir o grau de saúde bucal de uma população, o

dentista sanitarista lança mão de diversos índices ou unidades de medida.

Atualmente, inclusive por recomendação da Organização Mundial de Saúde (WHO,

1997), para medir a prevalência e severidade de cárie dentária, dois índices

principais são utilizados: o índice CPO-D e o índice ceo-d. O índice CPO-D é usado

para dentes permanentes e o ceo-d para dentes decíduos. A letra “D” ou “d” no final

da sigla serve para indicar a sua aplicação ao dente.

1.2.1 Índice CPO-D

Como uma importante ferramenta epidemiológica para medir e comparar

o ataque de cárie em populações, este índice foi criado por Klein e Palmer em 1937,

porém, alguns anos antes, Gafafer e Messner utilizaram uma forma muito

semelhante (CHAVES, 1986).

No indivíduo examinado, o índice CPO-D representa o resultado da soma do

número de dentes permanentes cariados mais o número de dentes perdidos e o

número de dentes obturados ou restaurados. Portanto, como a dentição permanente

em um indivíduo adulto constitui-se de 32 dentes, o valor do CPO-D pode variar de 0

(zero) a 32. Em uma população, este índice é o resultado da soma de todos os dentes

atacados por cárie (cariados, obturados, e extraídos por cárie) dividida pelo número de

indivíduos examinados, ou seja, ele é a média do número total de dentes permanentes

cariados, perdidos e obturados em um grupo de pessoas (FRAZÃO, 2003).


22

A Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997) estabeleceu o CPO-D aos

12 anos de idade como indicador internacional para análise da prevalência e

severidade de cárie.

1.2.2 Índice ceo-d

O índice ceo-d é uma forma adaptada do índice CPO-D para ser utilizado

na dentição decídua. Quando foi proposto por Gruebbel (1944), ele expressava a

média de dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados, por criança.

(CHAVES, 1986). Nos estudos epidemiológicos atuais, seguindo recomendações da

Organização Mundial de Saúde (WHO, 1997) para a dentição decídua, são

considerados os dentes cariados (c); dentes extraídos ou com extração indicada por

cárie (e); e obturados (o). A OMS também recomenda a idade de cinco anos para

análise da prevalência e severidade de cárie na dentição decídua.

1.3 O papel dos microrganismos na etiologia da cárie

As superfícies dos dentes, diferentemente das superfícies mucosas, não

sofrem renovação constante por meio da descamação celular. Em virtude disto,

estão mais susceptíveis à aderência de microrganismos. Estes microrganismos

aderem à superfície do dente através de uma fina camada acelular composta por

proteínas salivares e outras macromoléculas que recobrem o dente (chamada de

película adquirida), formando-se, então, a placa bacteriana. A placa dental apresenta

uma composição complexa e diversificada, em que são encontradas mais de

trezentas espécies de bactérias. As principais bactérias que aderem à estrutura

dentária são estreptococos e, mais especificamente, os estreptococos do grupo

mutans. Neste grupo, a espécie mais prevalente é o S. mutans (presente em 90%

das pessoas que abrigam estreptococos do grupo mutans na sua microbiota),

seguida da espécie S. sobrinus (presente em sete a 35% da população de

portadores do grupo mutans). Outras bactérias que normalmente aderem à

superfície dental são algumas espécies de Actinomyces. Estes últimos têm


23

preferência pela margem gengival e superfície radicular (WEYNE, 1998; GUEDES

PINTO, 1995; PEREIRA; GONÇALVES, 2003).

Pesquisas recentes têm demonstrado a existência de outros grupos com

potencial cariogênico além dos estreptococos do grupo mutans e dos lactobacilos (L.

casei), que supostamente são capazes de iniciar lesões cariosas, mas somente os

mutans preenchem os requisitos conhecidos em microbiologia médica (WEYNE, 2007).

De acordo com Shafer (1985), o S. mutans foi isolado a partir de lesões

cariosas de pacientes ingleses e foi descrito por Clark em 1924. Shafer, porém,

afirma que o interesse pelo estreptococo mutans permaneceu latente até a década

de 1960, quando foi redescoberto.

A evidência de que os lactobacilos estavam diretamente relacionados

com o processo de desenvolvimento da cárie era o pensamento dominante no meio

científico no início da década de 1930. Quando Clark isolou um estreptococo atípico

das lesões iniciais de cárie, o S. mutans, também demonstrou que, ao contrário do

que acontecia com os lactobacilos que não conseguiam aderir-se ao dente, os S.

mutans formavam uma placa aderente. Atualmente existem muitas evidências de

que os estreptococos do grupo mutans desempenham papel importante no processo

carioso em seres humanos, sendo considerados os mais potencialmente

cariogênicos. A sua eliminação ou controle reduz a incidência de cárie. As pesquisas

também indicam que os lactobacilos não estão essencialmente envolvidos com o

início da cárie e sim com o seu desenvolvimento, principalmente nas pessoas que

usam flúor com frequência, pois estes microrganismos são mais resistentes ao flúor

do que os estreptococos (LOESCHE, 1993; WEYNE, 1998; MARSH; NYVAD, 2005).

Devido necessitarem de superfícies dentárias para se colonizarem, os

estreptococos do grupo mutans não estão presentes na cavidade oral de crianças

antes da erupção dos dentes, nem de indivíduos desdentados totais, ou seja,

aqueles que já perderam todas as suas unidades dentárias (WEYNE, 1998).

A contaminação da cavidade bucal de um indivíduo por microrganismos

envolvidos no processo de desenvolvimento da cárie dentária ocorre, na maioria das

vezes, por transmissão de mãe para filho, quando este se encontra na faixa etária


24

de 19 a 31 meses, período este chamado de “discreta janela da infectividade”

(CAUFIELD; CUTTER; DASANAYAKE, 1993; LI; CAUFIELD, 1995). Acerca disso,

Dalcico e Dias (2006) ressaltam que todos os esforços disponíveis devem estar

direcionados para se evitar a contaminação precoce das crianças por

microrganismos cariogênicos (especialmente os estreptococos do grupo mutans). Os

autores lembram que o trabalho preventivo deve começar com as mães. Portanto,

além de receber o tratamento odontológico necessário, incluindo instruções de

higiene oral e dieta, as mães precisam ser orientadas a controlarem os contatos

salivares entre elas e seus filhos, evitando compartilhar utensílios ou alimentos que

possam carrear os microrganismos. Além disso, muitas mães manifestam carinho

por seus filhos beijando-os na boca, o que deve ser evitado pelo mesmo motivo já

exposto. É interessante observar que Emanuelssen et al. (apud DALCICO; DIAS,

2006) não encontraram amostras de estreptococos do grupo mutans geneticamente

iguais entre pais (gênero masculino) e filhos, mesmo quando estes passavam

bastante tempo cuidando de suas crianças. Já entre mães e filhos, os estudos

revelam que as cepas de estreptococos do grupo mutans encontradas nas crianças

são geneticamente idênticas às de suas mães.

1.4 O papel da dieta no desenvolvimento e prevenção da cárie

A dieta alimentar está relacionada com a saúde oral de muitas formas,

exercendo importante papel na prevenção de doenças bucais como cárie dentária,

erosão dentária, defeitos de desenvolvimento do esmalte, doenças da mucosa oral

e, em menor grau, das doenças periodontais. Com relação à cárie dentária, vários

estudos têm evidenciado, de forma convincente, que os açúcares são os alimentos

que mais contribuem para o desenvolvimento da cárie dentária. Portanto, o controle

do consumo de açúcares é um fator de suma importância na prevenção da cárie.

Pesquisas têm demonstrado que, quando o consumo anual de açúcares livres

(sacarose, por exemplo), por pessoa, é inferior a 10 kg, o nível de cárie é baixo.

Apesar de estudos experimentais e em animais sugerirem que frutas e alimentos

ricos em amido são cariogênicos, isto não é respaldado pelos dados

epidemiológicos, os quais mostram que o alto consumo de frutas, vegetais e

alimentos à base de amido está associado a baixos níveis de cárie dentária. As


25

recomendações em todo o mundo são para que se aumente a quantidade destes

alimentos na dieta e se diminua o consumo de açúcares livres, a fim de que se

consiga uma boa proteção não somente da saúde oral, mas também da saúde geral

do indivíduo (MOYNIHAN, 2005).

Com relação aos carboidratos – também conhecidos por glicídios – eles

são definidos como compostos formados de carbono, oxigênio e hidrogênio,

encontrando-se estes dois últimos elementos na mesma proporção que na água

(donde veio o antigo nome hidrato de carbono). Geralmente, os carboidratos (amido,

glicose, sacarose e lactose) representam mais da metade dos alimentos energéticos

da dieta humana. A sacarose, o açúcar com maior potencial cariogênico, é um

carboidrato do tipo dissacarídeo extraído da cana-de-açúcar e da beterraba, formado

por duas moléculas de monossacarídeos (glicose + frutose) (REY, 2003).

O primeiro estudo experimental que mostrou a influência dos

carboidratos, principalmente dos açúcares, no processo de desenvolvimento da

cárie foi realizado em 1950 por Kite; Shaw e Sogrnaes (apud GUEDES PINTO,

1995, p.548). Eles alimentaram dois grupos de ratos com uma dieta rica em

carboidratos fermentáveis, sendo que um dos grupos foi alimentado normalmente

por via oral e o outro por meio de uma cânula gástrica. O grupo alimentado por

cânula não desenvolveu cárie, enquanto que em cada rato do grupo-controle

(aqueles alimentados normalmente) surgiram, em média, seis a sete lesões cariosas

durante o período do experimento.

O mais antigo estudo experimental (ensaio clínico dietético), realizado em

humanos, sobre a associação entre os carboidratos da dieta e o surgimento de cárie

foi realizado em 1954, por Gustafsson et al. (apud GUEDES PINTO, 1995, p. 549),

sendo o local da pesquisa uma instituição para doentes mentais, em Vipeholm,

Suécia. Com este estudo, os autores concluíram o seguinte: o açúcar exerce um

fator local sobre a superfície dos dentes na etiologia da cárie; o amido (presente no

pão, por exemplo) não é tão cariogênico quanto a sacarose; o potencial retentivo

dos doces ao dente é crítico para a formação de cárie; e a frequência no consumo

de sacarose, e não a sua quantidade, é um fator primordial na atividade de cárie.

Por causa de problemas éticos, estudos como este, envolvendo humanos, não

podem mais ser realizados.


26

A dieta tem um papel importante entre os fatores que contribuem para o

desenvolvimento da cárie dentária. Portanto, o seu controle, associado a outras

medidas preventivas, como a higiene oral e o uso do flúor, contribui de forma

relevante para a prevenção da cárie. Embora se saiba, há cinquenta anos, que os

açúcares são os componentes da dieta mais intimamente relacionados com a

etiologia da cárie, é bom lembrar que a dieta atual contém uma crescente variedade

de carboidratos fermentáveis, como os alimentos altamente processados à base de

amido e alimentos que contêm carboidratos sintéticos, como os xaropes de glicose,

a oligofrutose e a maltodextrina. Por outro lado, existe atualmente uma gama de

adoçantes não-cariogênicos, que são importantes na prevenção da cárie dentária

(MOYNIHAN et al., 2005).

Ainda segundo Monyhan et al. (2005) a associação entre cárie dentária e

dieta alimentar necessita de uma avaliação criteriosa não apenas com relação à

quantidade e ao tipo de carboidrato consumido, mas com relação a vários outros

fatores, também importantes, como o padrão de ingestão, a taxa de secreção

salivar, a composição da placa dental e o uso do flúor nas suas diversas formas. Os

autores afirmam que dados epidemiológicos internacionais de 47 países confirmam

uma correlação positiva entre o consumo de açúcar e o desenvolvimento de cárie

dentária em crianças de 12 anos de idade – expressa pelo índice CPO-D – porém, a

mesma correlação não foi evidenciada de forma tão evidente quando investigada em

23 países, para crianças de seis anos de idade. No entanto, em ambos os grupos,

foi possível concluir que o consumo diário de uma quantidade de açúcar inferior a 50

g por pessoa estava associado a valores de CPO-D e ceo-d inferiores a três.

A ingestão frequente de carboidratos fermentáveis leva a uma constante

diminuição do pH na cavidade bucal (mais especificamente da placa dental), por

ação de bactérias acidogênicas – aquelas capazes de produzir ácidos a partir de

carboidratos – contribuindo para uma solubilização dos minerais do dente, dando

origem à cárie (LOESHE, 1996).

De acordo com Flório e Gonçalves (2003), tem sido bem documentado

que o consumo frequente de alimentos ricos em sacarose contribui para o aumento

de S. mutans e Lactobacillus (bactérias cariogênicas) na cavidade bucal. Ainda em

consonância com estes autores, a substituição da sacarose por açúcares alcoólicos


27

fracamente fermentáveis, como o xilitol, resulta na redução do número de S. mutans

na boca, contribuindo para a diminuição na incidência de cárie.

Os estudos sobre a utilização do xilitol na dieta, em substituição à

sacarose, tiveram início na década de 70. Desde esta época, o xilitol vem sendo,

então, adicionado como ingrediente em gomas de mascar, cremes dentais e

soluções para bochecho. O xilitol é considerado não-cariogênico, pois, como não é

fermentado pela maioria dos microorganismos bucais, não promove a formação de

produtos finais ácidos pelas bactérias da placa dental. Outra vantagem seria o seu

sabor agradável. Como desvantagens, são citados o custo e o seu efeito laxativo,

fatores que limitam a sua aplicação pela indústria (GONÇALVES et al., 2001;

MENEGHIM, 2003).

Revisando a literatura, Mendes Duarte; Coppi e Rosalen (2000)

encontraram resultados controversos quanto ao potencial cariogênico e cariostático

dos diferentes tipos de leite usados na alimentação humana. Eles avaliaram três

tipos de leite: o bovino, o humano (materno) e o leite em fórmulas infantis. O

resultado desta pesquisa sugere que o leite bovino, além de não ser considerado

cariogênico, possui propriedades cariostáticas bem nítidas. Quanto ao leite materno,

os autores afirmam que, segundo trabalhos recentes, ele é considerado um alimento

não-cariogênico, embora possa induzir uma espécie de cárie rampante quando

associado a outros fatores, tais como: diminuição do fluxo salivar durante o sono,

presença de outros alimentos na dieta, alta frequência de consumo e longo período

de amamentação. Os leites em fórmulas infantis foram considerados cariogênicos,

embora os autores afirmem que as informações disponíveis na literatura sobre este

assunto sejam extremamente escassas.

Ribeiro e Ribeiro (2004), através de uma revisão da literatura, buscaram

evidências científicas sobre o efeito cariogênico do leite materno em lactentes e pré-

escolares, quando este alimento é oferecido durante a noite e em livre demanda. Os

autores concluíram que não há evidências cientificamente comprovadas de que o

aleitamento materno possa estar relacionado com o surgimento de cárie, sendo esta

associação complexa e confundida por diversas variáveis.


28

Mazzeo et al. (1985) demonstraram o efeito anticariogênico do cacau e do

leite através de uma pesquisa realizada com ratos submetidos à dieta cariogênica.

Neste estudo, o cacau a 5% foi eficaz em reduzir os escores de cárie de esmalte e

de dentina, enquanto o leite, na mesma concentração, reduziu apenas os escores de

cárie de esmalte. Os autores sugerem, inclusive, que o chocolate possa ser utilizado

como alimento anticariogênico, desde que o açúcar seja substituído por um

adoçante não-cariogênico.

1.5 Cárie e os fatores socioeconômicos e comportamentais

A avaliação de indicadores socioeconômicos é de grande relevância nos

estudos de saúde infantil, pois permite descrever a situação da comunidade através

do conhecimento de suas condições de vida, moradia e saneamento. Dentre estes

indicadores, a renda familiar é considerada uma variável de alto poder

discriminatório, ou seja, crianças que pertencem a famílias com diferentes níveis de

renda apresentam importantes desigualdades no que diz respeito aos indicadores de

saúde. Variáveis relativas ao grau de escolaridade dos pais também são de grande

interesse, pois pesquisas realizadas em vários países revelam uma forte associação

destas variáveis com a morbimortalidade infantil (TOMITA et al., 1996; LEITE;

RIBEIRO, 2000).

Gomes e Pereira (2005) nos alertam para as inúmeras mudanças que

vêm ocorrendo no nosso país, nos últimos vinte anos, no plano social, econômico e

cultural, em decorrência da globalização e de uma economia pautada no

capitalismo. Admitem que os investimentos públicos no Brasil, no âmbito social,

estão cada vez mais atrelados ao desempenho da economia. Tudo isso gera

enormes desigualdades que se refletem também na área da saúde como um todo e,

consequentemente, na saúde bucal da população brasileira.

Vários trabalhos têm mostrado a influência dos fatores socioeconômicos e

comportamentais no desenvolvimento da cárie dentária, tanto no que diz respeito a

sua prevalência quanto a sua severidade. Entre estas pesquisas, estão os estudos de

Peres, Bastos e Latorre (2000); Nomura, Bastos e Peres (2002); Rihs et al. (2005);

Gushi et al. (2005); Brandão et al. (2006) e Meneghim et al. (2007).


29

Mesmo quando não encontramos diferenças no CPO-D (número de

dentes cariados, perdidos e obturados) e na proporção de indivíduos livres de cárie,

ao pesquisar populações de níveis socioeconômicos distintos, estas mesmas

populações podem apresentar valores diferentes para os componentes “P” de

“perdido” e “O” de “obturado”, como é o caso do estudo de Cangussu et al. (2002).

Estes autores pesquisaram a experiência de cárie dentária em adolescentes de 12 e

15 anos de idade de escolas públicas e privadas do município de Salvador, Bahia,

Brasil, e encontraram uma predominância do componente “obturado” nas escolas

particulares e do componente “perdido” ou “extraído” nas escolas públicas, embora

não tenham encontrado diferenças nem no CPO-D, nem na proporção de indivíduos

livres de cárie, nos dois grupos. Neste estudo, a variável “acesso ao dentista no

último ano” revelou-se associada a estas diferenças encontradas e, por causa disso,

os autores chamam a atenção para a importância do acesso aos bens de consumo e

serviços de saúde, a fim de se garantir equidade em saúde bucal.

Baseado em dados apresentados pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) em 1978, de pesquisas feitas na Nova Zelândia e no Japão ao longo de 30

anos, Buischi (1996) deixou claro que a prestação de tratamento exclusivamente

curativo, mesmo que seja de alta qualidade e extensivo a toda a comunidade, além

de requerer maiores gastos, é altamente ineficiente. Ele enfatiza que a restauração

de uma cavidade de cárie não é elemento essencial ao tratamento odontológico, já

que, por si só, não evita que a doença progrida nem que haja posterior perda de

dentes.

Saito, Deccico e Santos (1999), realizaram uma pesquisa com 156

crianças de 18 a 48 meses de idade, objetivando estudar o efeito das práticas de

alimentação infantil e de fatores associados sobre a ocorrência da cárie dentária, e

encontraram que quanto mais cedo era introduzido o açúcar na dieta, maior era a

prevalência de cárie. Isto condiz com o que afirmou Loesche (1996, p.170): “A

ingestão frequente de sacarose, especialmente entre as refeições, é o contribuinte

mais evidente para a aquisição de cárie dental pelos seres humanos.” O estudo

revelou ainda que as crianças cujos pais eram profissionais que possuíam alguma

graduação em ensino superior tinham significativamente menos cáries do que

aquelas cujos pais eram operários ou possuíam apenas o nível técnico.


30

Em estudo realizado por Peres, Bastos e Latorre (2000), com o objetivo

de identificar as condições sociais e de comportamento que poderiam atuar como

fatores de risco para a alta severidade de cárie dentária em crianças de 12 anos de

idade, os autores concluíram que a renda familiar foi o fator socioeconômico de

maior importância. Nesta pesquisa, crianças cuja renda familiar foi menor que cinco

salários-mínimos tiveram 4,18 vezes mais chances de apresentar alta severidade de

cárie quando comparadas com as que apresentaram renda familiar superior a este

mesmo valor. Além disso, este estudo também revelou que o alto grau de

escolaridade do pai da criança pesquisada estava associado com baixa severidade

de cárie. Com relação às variáveis comportamentais, apenas a frequência de

consumo de doces e o motivo da consulta odontológica apresentaram significação

estatística. Crianças que consumiam alimentos cariogênicos duas a três vezes ao

dia, todos os dias, apresentaram 4,41 vezes mais chances de ter alta severidade de

cárie quando comparadas com as que consumiam estes alimentos no máximo uma

vez ao dia. As crianças com baixa severidade de cárie procuraram mais o dentista,

para controle, do que as de alta severidade de cárie. O critério de severidade de

cárie foi aquele estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e se baseia

no índice CPO-D.

Nomura, Bastos e Peres (2002), em pesquisa realizada com 181 crianças

de uma escola estadual de Florianópolis, em Santa Catarina, também encontraram

que, quanto mais baixa a escolaridade da mãe e quanto mais baixa a renda familiar,

mais alto foi o ataque de cárie.

Ardenghi (2007) avaliou a influência de fatores socioeconômicos na

redução dos índices de cárie em crianças com 12 anos de idade nas capitais

brasileiras. Em sua pesquisa, ele concluiu que municípios com melhores perfis

socioeconômicos apresentaram uma menor experiência de cárie dentária, indicando

que estratégias públicas de saúde devem ser direcionadas para estes

determinantes. Os resultados também sugerem que a redução de cárie dentária

demanda ações governamentais amplas que busquem diminuir as iniquidades

socioeconômicas.

Moreira; Nations e Alves (2007) realizaram estudo antropológico com 31

moradores do Dendê – comunidade de baixa renda em Fortaleza, Ceará, Brasil.


31

Estes moradores, por meio de entrevistas abertas, narraram suas experiências

vividas por conta de problemas dentários. Para os autores, ficou evidente que as

precárias condições de vida dificultam priorizar os cuidados com a saúde, e que as

desigualdades sociais manifestam-se diretamente nos problemas odontológicos e

nos tratamentos solicitados aos serviços, levando ao incremento das doenças bucais

nos grupos de baixa renda. A péssima condição de saúde bucal é lamentada pelos

moradores do Dendê, mas veem a visita ao dentista como um luxo e não como um

direito do cidadão. Os autores também concluíram que o difícil acesso e a baixa

qualidade dos serviços odontológicos levam os moradores a optarem pela extração

dentária.

1.6 A cárie dentária no mundo

Evidências arqueológicas e antropológicas mostraram que a cárie

dentária existiu em todas as épocas do homem civilizado, variando somente o

padrão de distribuição das lesões, portanto, a cárie é uma doença da civilização

(GUEDES PINTO, 1995).

De acordo com Weyne (2007), embora a cárie dentária seja uma doença

relativamente nova, pois estudos com fósseis africanos revelaram que ela só

começou a aparecer quando o homem deixou de ser caçador e passou a utilizar o

açúcar, o Centro de Controle de Doenças (CDC) de Atlanta (EUA) – importante

organização internacional na área de doenças infecciosas – considera a cárie como

a mais prevalente de todas as doenças infecciosas bacterianas que acometem o

homem. Weyne, porém, é otimista e diz que, embora seja previsível que o dentista

do futuro ainda tenha de tratar lesões de cárie no exercício de sua atividade

profissional diária, a maior parte de seu tempo deverá ser dedicada ao diagnóstico

precoce das lesões, às intervenções biológicas visando à paralisação e ao controle

da atividade do processo carioso, e à educação para a saúde. Para ele, “os tempos

mudam e nós temos de mudar também”.

Apesar do avanço nas pesquisas científicas sobre a etiologia, patologia e

epidemiologia da cárie e de diversas ações e inúmeros programas preventivos como

a fluoretação das águas de abastecimento, o uso de dentifrícios fluoretados e


32

bochechos com solução de fluoreto de sódio nas escolas, é notório que a cárie

dentária ainda continua sendo uma das doenças mais prevalentes em todo o mundo,

constituindo-se em um dos maiores problemas de saúde pública. Para Weyne

(2003), isso acontece até por conta do expressivo custo financeiro necessário ao

tratamento odontológico.

Newbrun (1988) nos relembra que a cárie – quando não é tratada – pode

causar dor ou desconforto, e que a restauração de dentes cariados ou a reposição

de dentes perdidos por cárie envolvem milhões de horas por ano, além de serem

causas de absenteísmo na escola e no trabalho. Outro dado importante relatado

pelo mesmo autor é que as crianças e adolescentes são mais susceptíveis à cárie

de esmalte do que o resto da população.

Como relata Buischi (1996), a cárie dentária – embora venha fazendo

parte da história da humanidade através dos tempos – ela só se tornou um problema

de saúde pública no final do século XIX, com a industrialização do açúcar refinado.

Segundo a autora, o desenvolvimento da cárie aconteceu de modos diferentes nas

diversas partes do mundo. Por exemplo, nos países industrializados, após a

segunda guerra mundial, ocorreu um aumento assustador na prevalência e

incidência de cárie, chegando a atingir percentuais de quase 100% entre as

crianças, nas décadas de 1950 e 1960. A partir da década de 1970, começou a

ocorrer um declínio acentuado na prevalência de cárie na maioria dos países

desenvolvidos, chegando inclusive a cumprirem, bem antes do prazo previsto, a

meta da Organização Mundial de Saúde (OMS), a qual estabelecia que as crianças

de 12 anos de idade deveriam apresentar, até o ano 2000, um CPO-D menor ou

igual a três. Este declínio pode ser visto no Quadro 1, que nos mostra valores de

CPO-D do grupo etário de 12 anos, de alguns países desenvolvidos e em

desenvolvimento, abrangendo dados das décadas de 1950 a 1990.


33

Quadro 1 – Declínio de cárie aos 12 anos de idade, medido pelo CPO-D (número médio de dentes cariados, perdidos e obturados), em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

País Ano CPOD Ano CPOD Ano CPOD Ano CPODAustrália 1975 4.8 1983 2.8 1988 2.0 1991 1.4

Brasil 1986 6,7 1993 4.9 Costa Rica 1957 8.3 1992 5.5

Cuba 1973 5.1 1984 3.9 1992 2.9 Dinamarca 1978 6.3 1981 4.7 1992 1.3

EUA 1974 3.8 1980 2.6 1986 1.8 Finlândia 1956 10.0 1975 6.9 1982 4.1 1992 1.2 França 1975 3.5 1982 3.4 1993 2.1

Holanda 1973 7.5 1982 3.9 1991 1.7 Reino Unido 1973 4.7 1983 3.1 1993 1.5

Suécia 1972 4.8 1982 3.4 1990 2.0 Suíça 1963 9.9 1988 2.4 1989 2.0

Fonte: Adaptado de Weyne (2003).

Melo et al. (2003) reconhecem que os indicadores de saúde bucal no

mundo têm mostrado um declínio na prevalência da cárie dentária nos países

desenvolvidos. Os autores também entendem que essa visão ampliada da saúde

bucal em diferentes regiões do nosso planeta sugere que a redução na prevalência

de cárie é mais facilmente atingida quando estas sociedades industrializadas

implantam projetos políticos que atendem às exigências do desenvolvimento

econômico, da justiça social e da democracia. Também, no que diz respeito à saúde

bucal, universalizam medidas coletivas de utilização do flúor, atividades educativas e

preventivas, inclusive recrutando pessoal auxiliar odontológico para a realização das

mesmas.

De acordo com Weyne (2003), a importante redução no número de

dentes cariados de crianças e adolescentes tem sido documentada e, embora as

razões para este declínio ainda não estejam bem definidas, com certeza têm relação

com a utilização do flúor nas suas diversas formas, principalmente na água de

abastecimento e nos dentifrícios. Segundo ele, outros fatores também têm sua

relevante parcela de contribuição como, por exemplo, programas preventivos em

escolares de vários países, inclusive no Brasil, e uma maior conscientização da

população para a importância da saúde bucal – até por conta da mídia, com

anúncios de produtos de higiene oral nos horários nobres da propaganda eletrônica.


34

De acordo com Peres et al. (2000), pesquisadores verificaram que a

redução da cárie dentária em todo o mundo ocorreu acompanhada de um fenômeno

conhecido como “polarização da doença”, que se caracteriza pela concentração de

índices mais elevados de cárie em pequenos grupos da população dentro de um

mesmo país ou região. Weyne (2003) nos dá como exemplo a Austrália, cujas

pesquisas realizadas com crianças de 12 anos, entre 1963 e 1983, revelaram que a

doença cárie e necessidades de tratamento se concentravam em pouco mais de dez

por cento das crianças examinadas. Ele afirma que situações semelhantes de

“polarização” foram observadas tanto em crianças como em adultos, e não somente

no Brasil, mas em outros países em desenvolvimento como a Arábia Saudita, e

também em nações ricas como os Estados Unidos e o Reino Unido, mesmo em

comunidades que apresentavam uma baixa prevalência de cárie.

1.7 Dados epidemiológicos da cárie no Brasil

O quadro epidemiológico brasileiro reflete algumas características da

nossa sociedade como crise econômica prolongada, grandes desigualdades sociais

e salariais, uma agricultura voltada para a exportação, a educação enfatizando o

ensino superior em detrimento dos ensinos fundamental e médio, uma considerável

parcela da população constituída de pessoas de baixa renda e muitos vivendo em

pobreza relativa ou absoluta (PINTO, 2003).

Narvai; Frasão; Roncalli e Antunes (2006) analisaram a evolução da

experiência de cárie dentária entre escolares brasileiros no período de 1980 a 2003

e determinaram a distribuição da cárie e o acesso dessa população ao tratamento

da doença. Concluíram que houve um declínio relevante (61,7%) nos valores do

CPO-D neste período que, segundo eles, foi devido à elevação no acesso à água e

creme dental fluoretados e mudanças nos programas de saúde bucal coletiva. Os

autores também constataram que, apesar da melhora, a distribuição da cárie era

desigual, pois, os dentes atingidos por cárie passaram a se concentrar numa

proporção menor de indivíduos. Segundo eles, a redução das disparidades

socioeconômicas e medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis


35

permanecem como um desafio para todos os que formulam e implementam as

políticas públicas no Brasil.

Gushi et al. (2008) compararam os dados obtidos a partir de

levantamentos epidemiológicos em saúde bucal realizados no Estado de São Paulo

em 1998 e 2002, com adolescentes de 12 e 18 anos de idade, e observaram que

houve declínio da cárie entre os adolescentes, durante este período. Aos 12 anos de

idade, o índice CPO-D foi de 3,72 em 1998 e de 2,52 em 2002, enquanto que aos 18

anos foi de 8,64 e 7,13, respectivamente. Dentre os indivíduos com 12 anos de

idade, 20,0% estavam livres de cárie no ano de 1998, aumentando para 32,9% em

2002. Aos 18 anos, 6,8% e 5,4% dos adolescentes, nos dois anos respectivamente,

apresentaram-se livres de cárie.

No Brasil, o primeiro levantamento epidemiológico em saúde bucal de

abrangência nacional foi realizado em 1986, por iniciativa do Ministério da Saúde. O

estudo incluiu crianças, adolescentes, adultos e idosos, dos quais foram coletados

dados referentes à cárie dentária, doença periodontal e acesso a serviços

odontológicos. Foi um passo importante, porém os dados foram obtidos apenas nas

capitais, sendo incluídas na pesquisa dezesseis das vinte e sete capitais brasileiras.

Os resultados encontrados revelaram que a saúde bucal da população brasileira era

muito precária. A prevalência de cárie ultrapassava os 90%, inclusive nas crianças

de 12 anos de idade, em cujo grupo etário também foi detectado um CPO-D de 6,7 –

um dos maiores do mundo (BRASIL, 1988; PINHEIRO et al., 2006; TRAEBERT,

2002).

Em 1996, foi realizado o segundo levantamento epidemiológico em saúde

bucal, no Brasil. Desta vez, entraram na pesquisa as vinte e sete capitais brasileiras,

mas ainda somente as capitais. A pesquisa coletou dados relativos à cárie dentária

somente em crianças na faixa etária de seis a 12 anos de algumas escolas públicas

e privadas destas capitais. Havia intenção de se realizar uma segunda etapa do

levantamento, onde seria incluída a população adulta e se investigariam outras

doenças bucais, porém isto não aconteceu. As escolas foram selecionadas

aleatoriamente, em cada capital, sendo uma escola pública da periferia, uma escola

pública de bairro e duas escolas do centro (uma pública e outra particular). A

amostra totalizou 30.240 escolares em todo país, sendo 1.120 por cidade. Foram


36

examinadas 40 crianças na referida faixa etária, em pelo menos quatro escolas de

cada capital. O Ministério da Saúde contou com a parceria da Associação Brasileira

de Odontologia, Conselho Federal de Odontologia, e das secretarias estaduais e

municipais de saúde. (BRASIL, 2000; 2003; 2006).

O figura 3 e quadro 2 apresentam, de forma sintética, dados do segundo

levantamento epidemiológico realizado no Brasil, em 1996.

Fonte: Adaptado de BRASIL (2006)

FIGURA 3 – Apresenta os valores médios de CPO-D na faixa etária de 6-12 anos, no Brasil, obtidos no levantamento epidemiológico realizado em 1996.

QUADRO 2 – Dados do levantamento epidemiológico em saúde bucal, realizado no Brasil em 1996.

Levantamento epidemiológico em saúde bucal (1996) – relativo à cárie dentária Amostra 30. 240 pessoas em 27 municípios

Problema pesquisado Cárie dentária Idade Média do índice CPO-D Percentual de contribuição

do componente “P” no CPO-D

12 anos 3,06 9,42% Fonte: Adaptado de BRASIL (2006).

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0,28

0,70

1,15

1,53

1,87

2,38

3,06

12 1110987 6


37

Por meio deste levantamento foi possível conhecer os níveis de incidência

e prevalência de cárie na faixa etária de seis a 12 anos da população urbana das

capitais brasileiras. Crianças de 12 anos de idade, da região Norte, apresentaram

CPO-D médio de 4,27, enquanto nas capitais das regiões Sul e Sudeste a média do

CPO-D foi 2,41 e 2,06 respectivamente. Isto é apenas um ponto que evidencia as

relevantes diferenças regionais existentes no nosso país (BRASIL, 2003; BRASIL,

2006).

A análise comparativa destes dados de 1996 com aqueles de 1986, com

relação à cárie dentária em escolares de 12 anos de idade, revela que houve uma

redução em torno de 54% no índice CPO-D, no nosso país, declinando de 6,7 para 3,06.

O trabalho de campo do terceiro levantamento epidemiológico de âmbito

nacional, realizado no Brasil, aconteceu no ano de 2003. Este projeto recebeu o

nome de “SB Brasil – Condições de Saúde Bucal da População Brasileira” e foi bem

mais amplo do que os dois anteriormente aqui citados, pois avaliou tanto a

população urbana como a rural. Foram coletados dados de 250 municípios,

representando as cinco macrorregiões brasileiras, compondo uma amostra total

aproximada de 108 mil indivíduos, de diversas faixas etárias. Foi planejado e

executado pelo Ministério da Saúde em parceria com o Conselho Federal e

conselhos regionais de Odontologia, Associação Brasileira de Odontologia e suas

secções regionais, as faculdades de Odontologia, além do relevante apoio das

secretarias estaduais e municipais de saúde (BRASIL, 2003).

Apesar dos estudos epidemiológicos realizados no Brasil revelarem que

houve uma redução significante na prevalência e severidade da cárie dentária, a

situação do nosso país, neste aspecto, ainda não é a desejável. Segundo os dados

do último levantamento epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde, em 2003,

atingimos as metas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação Dentária

Internacional (FDI) para o ano 2000 somente na idade de 12 anos, principalmente

por causa das crianças das regiões Sul e Sudeste, mas em todas as outras idades

os níveis estão aquém das referidas metas. Vale ainda salientar que o declínio da

cárie dentária na população infantil brasileira está ocorrendo de modo desigual. Por

exemplo, a proporção de dentes cariados não tratados é sensivelmente maior nas

regiões Norte e Nordeste (BRASIL, 2003).


38

Afora estes três levantamentos epidemiológicos de abrangência nacional,

muitos estudos pontuais têm sido realizados em diversas localidades do Brasil.

Alguns deles serão citados a seguir. Sendo o Brasil um país de tamanho continental,

com muitas desigualdades socioeconômicas e culturais, é esperado que os estudos

revelem disparidades com relação à prevalência e severidade da doença cárie nas

diversas comunidades estudadas.

Grando (1985), em estudo objetivando avaliar a prevalência de cárie

somente em primeiros molares permanentes de 684 crianças com idades entre sete

a 12 anos, alunos de escolas municipais da zona rural da ilha de Santa Catarina,

Florianópolis, concluiu que a cárie dentária se fez presente em 76,79% dos 2.736

primeiros molares permanentes examinados, e encontrou um valor de CPO-D médio

de 3,07, sendo 3,05 para os meninos e 3,10 para as meninas.

Basting, Pereira e Meneghim (1997) realizaram um estudo na cidade de

Piracicaba, SP, Brasil, onde um dos objetivos foi avaliar a evolução das prevalências

de cárie dentária nos anos de 1971 (quando se iniciou a fluoretação das águas de

abastecimento público), 1977, 1980, 1992 e 1996. As amostras foram constituídas

por escolares entre sete e 12 anos de idade, de ambos os sexos. Eles observaram

que houve uma diminuição gradativa do índice CPO-D nas diferentes faixas etárias

nos vários estudos epidemiológicos realizados, indicando uma melhora das

condições de saúde bucal dos escolares de Piracicaba. Comparando os anos de

1971 e 1996, constataram que houve uma redução de 79% do índice CPO-D, após

25 anos de fluoretação da água de abastecimento público. Em 1996, a cidade de

Piracicaba apresentava um índice CPO-D igual a 2,0 para a idade de 12 anos, tendo

alcançado já naquela época a meta proposta pela OMS para o ano 2000, que era de

um valor menor ou igual a 3,0 para esta idade.

Com o objetivo de conhecer a prevalência de cárie e necessidades de

tratamento em escolares do interior do Estado de Goiás, Brasil, os pesquisadores

Freire et al. (1999) examinaram uma amostra constituída por 1.419 crianças de seis

a 12 anos de idade, de ambos os sexos, que frequentavam 25 escolas públicas na

zona urbana de nove municípios daquele Estado. Os autores encontraram um valor

muito alto de prevalência de cárie. Por exemplo, a percentagem de escolares livres

de cárie aos 12 anos foi de 4,4%, ou seja, uma prevalência de 95,6% nesta idade. O


39

índice CPO-D variou de 0,41 aos seis anos a 5,19 aos 12 anos e o índice ceo-d de

4,93 aos seis anos a 0,29 aos 12 anos. Estes valores eram muito altos quando

comparados com as metas da OMS para o ano 2000.

Outros estudos realizados em localidades menos favorecidas do Brasil

revelaram valores de CPO-D ainda mais elevados, quando comparados com estes

do Estado de Goiás, como é o caso dos trabalhos de Normando (1990) na Região

Amazônica (CPO-D = 7,7) e de Medeiros Júnior (1995) em Macaíba no Estado do

Rio Grande do Norte (CPO-D = 8,0).

Traebert et al. (2001) investigaram a prevalência e a severidade de cárie

e as necessidades de tratamento em escolares de seis e 12 anos de idade no

município de Blumenau em Santa Catarina e encontraram os seguintes resultados: a

prevalência de cárie na dentição decídua nos escolares de seis anos foi de 60,9 %

em escolas públicas e de 34,9% nas escolas particulares; o índice ceo-d aos 6 anos

foi 2,98 em escolas públicas e 1,32 em escolas privadas; a prevalência de cárie na

dentição permanente nos escolares de 12 anos das escolas públicas foi de 54,7% e

o CPO-D igual a 1,46.

Barros et al. (2001) avaliaram as condições de saúde bucal de 340 crianças

de 0-30 meses de idade, em 20 creches de Salvador. Eram crianças saudáveis, todas

pertencentes a famílias de baixa renda (72,5% dos pais ou responsáveis recebiam até

um salário mínimo por mês) e frequentadoras das creches mantidas pela Secretaria

do Trabalho e Ação Social do Governo do Estado da Bahia. Nenhuma destas creches

tinha programa de atenção odontológica. Quando todos os estágios da lesão cariosa

foram considerados, observou-se uma prevalência de cárie de 55,3%. Quando foram

consideradas apenas as manchas brancas ativas, a prevalência caiu para 49,7% e foi

de 17,6% quando foram computadas apenas as lesões cavitadas. Observou-se um

aumento na prevalência de cárie estatisticamente significante proporcional à idade e

ao número de dentes irrompidos.

Na pesquisa de Luz e Campos (2003), o objetivo central foi analisar a

relação dos condicionantes sociais com a prevalência de cárie na dentição

permanente de escolares de 12 anos de idade que estudavam em escolas públicas,

privadas e comunitárias do bairro do Pici, em Fortaleza, Ceará, durante os anos de


40

1998 e 1999. Foram examinados 200 escolares e a prevalência de cárie na amostra

pesquisada foi de 70% (140 escolares), indicando que 30% dos escolares (60)

apresentavam-se livres de cárie na dentição permanente. O CPO-D médio

observado foi de 2,29 (baixa severidade) estando, portanto, abaixo da meta

estabelecida pela OMS para o ano 2000. O condicionante social fortemente

associado à cárie, nesta pesquisa, foi a condição inadequada de consumo de água.

Nos domicílios cujas famílias não consumiam água tratada ou não possuíam

canalização interna em suas residências, as crianças de 12 anos apresentavam uma

maior prevalência de cárie.

Silva et al. (2008), com o objetivo de analisar a experiência de cárie

dentária na população ribeirinha residente às margens dos rios Machado e Preto

(Rondônia, Brasil), em 2005 e 2006, examinaram 469 indivíduos na faixa etária de 4

a 74 anos, obtendo os seguintes resultados: Na faixa etária de 4-5 anos, ceod = 4,30

e 19,64% livres de cárie; 6-10 anos, CPO-D = 1,04, ceod = 3,52 e 17,05% livres de

cárie; aos 12 anos, CPO-D = 2,65 e 30,76% livres de cárie; aos 18 anos, CPO-D =

5,41 e 19,51% livres de cárie; 35-44 anos, CPO-D = 17,74 e 2,98 livres de cárie; 65-

74 anos, CPO-D = 21,56 e 4,34% livres de cárie. Os autores concluíram que o índice

de cárie dentária apresentava-se elevado em todas as faixas etárias analisadas,

neste intervalo de tempo, sendo de extrema importância à implementação de

programas educativos, preventivos e curativos na região.

Alves Filho; Santos e Vettore (2009) realizaram uma pesquisa objetivando

descrever a situação de saúde bucal em índios guarani do Estado do Rio de Janeiro,

Brasil. Neste estudo, foram examinados 508 indivíduos, com idade mínima de 18

meses. Eis alguns dos resultados: aos cinco anos, 38,5% das crianças estavam

livres de cárie e aos 12 anos o CPO-D foi igual a 1,7. Observou-se que 54,2% dos

indivíduos entre 35-44 anos e 12% entre 65-74 apresentavam 20 ou mais dentes. O

número de dentes para 35-44 e 65-74 anos foi de 18,5 e 8,5. Apesar dos resultados

de cárie para os guarani serem melhores que as médias nacionais em todas as

idades, e a perda dentária em adultos e idosos ter se mostrado semelhante aos

achados do inquérito nacional, o nível de saúde bucal dos índios guarani esteve

aquém das metas da OMS para 2000, exceto para o CPO-D aos 12 anos. Os

resultados evidenciam que a evolução da cárie desde a infância até os idosos


41

indígenas, bem como a perda dentária, constituem-se em um aspecto relevante no

planejamento de medidas preventivas.

O fenômeno de “polarização da doença cárie” também foi observado no

estudo de Peres et al. (2008) realizado no município de Itaí, São Paulo, em 2006. Os

autores pesquisaram 390 indivíduos, dos quais 178 eram adolescentes aos 12 anos

de idade, e observaram que 34% destes adolescentes concentraram 70% da

doença. Observaram ainda que a localização geográfica interferiu nas condições de

saúde bucal da população estudada, sendo que não houve diferenças entre os

gêneros. Também foi notado que os problemas bucais eram mais intensos em uma

pequena parcela da população, a qual, segundo eles, requer maior atenção

odontológica. Os autores afirmam que os agravos e a desigualdade na distribuição

da cárie dentária entre os adolescentes podem ser minimizados por meio da

integralidade, contemplando prevenção, promoção e tratamento de saúde bucal.

O Quadro 3 apresenta valores de CPO-D por macrorregião e a média

nacional nos anos de 1986, 1996 e 2003, onde se vê claramente que os menores

índices encontram-se nas regiões Sul e Sudeste, e os maiores nas regiões Nordeste

e Centro-Oeste.

QUADRO 3 – Brasil - CPO-D aos 12 anos de idade / por macrorregião.

CPO-D / 12 anos 1986 1996 2003

Região Norte 7,5 4,3 3,1

Região Nordeste 6,9 2,9 3,2

Região Sudeste 6,0 2,1 2,3

Região Sul 6,3 2,4 2,3

Região Centro-Oeste 8,5 2,9 3,2

Total / Brasil 6,7 3,1 2,8

Fonte: Ministério da Saúde / Coordenadoria de Saúde Bucal (COSAB).

O Quadro 4 apresenta resultados do Projeto SB - Brasil 2003 em

comparação com as metas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação

Dentária Internacional (FDI), estabelecidas em 1981 para o ano 2000.


42

QUADRO 4 – Comparação entre as metas propostas pela OMS/FDI para o ano 2000, em relação à cárie dentária, e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003

Idade (anos)

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Brasil 2003 35,04 34,92 44,92 43,35 41,73 40,62 5 - 6 OMS 2000 50% livres de cárie Brasil 2003 3,13 3,19 2,30 2,31 3,16 2,78 12 OMS 2000 CPO-D < 3 Brasil 2003 39,13 45,07 66,53 66,55 65,74 55,09 18 OMS 2000 80 % com P=0 (todos os dentes presentes na boca) Brasil 2003 46,34 49,97 63,35 55,13 58,36 53,96 35-44 OMS 2000 75% com 20 ou mais dentes presentes na boca Brasil 2003 8,58 11,07 9,32 10,41 11,22 10,23 65-74 OMS 2000 50% com 20 ou mais dentes presentes na boca

Fonte: Adaptado de BRASIL (2003).

Como podemos ver, a maioria das metas da OMS/FDI para o ano 2000,

em relação à cárie dentária, não foram alcançadas pelo Brasil. As únicas

macrorregiões que conseguiram reduzir o CPO-D aos 12 anos de idade para um

valor abaixo de 3,0 foram a Sul e a Sudeste. Com relação ao ceo-d na faixa etária

de cinco a seis anos, nem estas duas macrorregiões mais desenvolvidas

conseguiram atingir a meta de 50% das crianças livres de cárie. Para o grupo etário

de 18 anos a OMS e FDI estabeleceram que até o ano 2000 pelo menos 80% do

grupo deveria ter todos os dentes na boca. No mesmo quadro vemos que o Brasil

está bem distante deste alvo. Com relação aos adultos, a OMS/FDI estabeleceu que

pelo menos 75% dos indivíduos incluídos na faixa etária de 35 a 44 anos e 50%

daqueles com idades entre 65 a 74 anos deveriam ter 20 ou mais dentes presentes

na boca. A meta referente a esta última faixa etária talvez seja aquela que o Brasil

esteve mais distante de alcançar, o que revela outro problema grave no nosso país –

a perda precoce de dentes. De acordo com o SB - Brasil 2003, a necessidade de

algum tipo de prótese começa a partir da faixa etária de 15 a 19 anos.

O Quadro 5 mostra a percentagem de crianças brasileiras na faixa etária

de cinco a seis anos de idade com ceo-d igual a zero, por região, e a média nacional

nos anos de 1996 e 2003.


43

QUADRO 5 – Brasil – ceo-d =0 na faixa etária de 5-6 anos / por macrorregião

Ceo-d / 5-6 anos 1996 2003 Região Norte 28,57 35,04

Região Nordeste 31,25 34,92 Região Sudeste 52,19 44,92

Região Sul 42,92 43,35 Região Centro-Oeste 39,22 41,73

Total / Brasil 36,13 40,62 Fonte: Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde (SAS)

Comparando estes dados com a meta da OMS/FDI para o ano 2000,

apresentada no Quadro 4, que seria 50% das crianças nesta faixa etária livres de

cárie, podemos ver que até o ano 2003 nenhuma macrorregião do Brasil havia

atingido esta meta. O único dado que supera os referidos 50% é aquele referente à

região Sudeste no ano de 1996 (52,19%), que declina para 44,92 % em 2003.

1.8 Dados epidemiológicos da cárie no Ceará

No que se refere ao Estado do Ceará, Luz e Campos (2003) relataram

que os dados epidemiológicos são escassos, como em muitas outras localidades do

Brasil. Os poucos dados que são obtidos, na maioria das vezes, nem chegam a ser

publicados oficialmente. Não são realizadas coletas e análises de dados de modo

periódico e sistemático, e os poucos dados disponíveis procedem de pesquisas

isoladas realizadas por algumas instituições públicas.

Ainda com relação ao Estado do Ceará, a afirmação de Lopes (2003) é

concernente com a dos autores Luz e Campos (2003) de que há realmente uma

carência de informações epidemiológicas disponíveis sobre a situação de saúde

bucal nos diversos municípios, e que o Estado nem sequer dispõe de um estudo

linha de base que possa subsidiar o planejamento de estratégias de ação nesta área

ou a estruturação do sistema nacional de vigilância epidemiológica em saúde bucal.

Segundo a autora, há registro de estudos epidemiológicos isolados no Ceará,

realizados no âmbito acadêmico, geralmente em escolares de seis a 14 anos de

idade e em municípios assistidos pela antiga Fundação SESP (Fundação Serviços


44

de Saúde Pública), atual FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), que, segundo a

autora, foi uma instituição pioneira nesta iniciativa. Alguns desses dados referentes

ao grupo etário de 12 anos são apresentados nos Quadros 6 a 9.

QUADRO 6 – Número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados aos 12 anos de idade, nos municípios de Fortaleza, Icó e no Estado do Ceará, e percentual de redução do CPO-D, de acordo com estudos realizados nos anos de 1986, 1993, 1994 e 1996.

Localidade\Anos 1986 1993 1994 1996 Redução Fortaleza 10.20 2.34 77%

Iço 8.10 3.80 53% Ceará 8.40 5.62 33%

Fonte: Adaptado de Fundação SESP (apud LUZ; CAMPOS, 2003).

QUADRO 7 – Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Fortaleza, Juazeiro do Norte, Acaraú, Russas, Sobral, Icó, Aracati, Quixeramobim e no Estado do Ceará, em 1986.

LOCALIDADE CPO-D Fortaleza 10.20

Juazeiro do Norte 9.20 Acaraú 8.90 Russas 8.40 Sobral 8.10

Icó 8.10 Aracati 7.50

Quixeramobim 6.80 Ceará 8.40

Fonte: Adaptado de Fundação SESP (apud LUZ; CAMPOS, 2003).

Quadro 8 – Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, em alguns municípios do Ceará em 1998.

MUNICÍPIO CPO-D Acaraú 5.70 Itaitinga 5.60 Itapiúna 5.40

Missão Velha 5.00 Pindoretama 5.00

Palhano 4.42 Aracati 4.30 Aurora 4.00 Crato 3.40

Quixeramobim 3.12 Maracanaú 2.72

Fonte: Adaptado de CEARÁ, 1999 (apud LUZ; CAMPOS, 2003).


45

QUADRO 9 – Número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), no grupo etário de 12 anos, nos municípios de Iguatu, Fortim, Icapuí, Quixadá e Icó, em 1994.

MUNICÍPIO CPO-D Iguatu 6.64 Fortim 5.82 Icapuí 5.40

Quixadá 5.10 Icó 3.80

Fonte: Adaptado de GOYA, 1996 (apud LUZ; CAMPOS, 2003).

Para compor a amostra do Projeto SB Brasil 2003, foram sorteados cinco

municípios do Ceará de um total de 50 da região Nordeste. Estes municípios são:

Palhano, representando os municípios com menos de 10 mil habitantes; Brejo

Santo, representando os municípios de 10 a 50 mil habitantes; Quixadá e Tianguá,

escolhidos dentre os municípios de 50 a 100 mil habitantes; e Fortaleza, como

município de mais de 100 mil habitantes. Depois disso, o Governo do Ceará,

interessado em uma amostra mais representativa, buscou consultoria especializada

na área de Epidemiologia a fim de que fosse delineado um levantamento

epidemiológico em saúde bucal para o Estado do Ceará. Este foi denominado “SB

Ceará”, cuja coleta de dados foi realizada durante o ano de 2004 e foram

incorporados mais 20 municípios aos cinco que já faziam parte do SB Brasil-2003,

totalizando uma amostra de 25 municípios. A escolha foi feita por sorteio, sendo

utilizado o mesmo critério do SB Brasil 2003 (CEARÁ, 2004).

A figura 4 mostra a adequada distribuição destes municípios dentro do

Estado do Ceará, onde vemos que as diversas áreas do Estado foram contempladas

com municípios de diferentes portes. A tabela 1 apresenta a relação dos 25

municípios que totalizaram a amostra do “Levantamento Epidemiológico SB Ceará”,

já incluindo os cinco que fizeram parte do “SB Brasil 2003”, com suas respectivas

quantidades populacionais e as proporções em relação à população total do Estado.

É possível observar que a amostra foi bastante significativa, visto que representou

quase 50% da população do Estado.


46

FIGURA 4 – Municípios sorteados para compor a amostra do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal no Estado do Ceará. Ceará, 2004. (CEARÁ, 2004).

Paralelamente ao que tem acontecido no restante do Brasil e no mundo,

os estudos revelam que tem havido um declínio na severidade de cárie (medida pelo

índice CPO-D) não somente em Fortaleza, mas também em outros municípios do

Ceará, ao longo das duas últimas décadas.

Analisando os dados da doença cárie no Estado do Ceará, apresentados

neste trabalho, podemos também ver indícios de “polarização”. Este fenômeno se

tornaria mais evidente, se tivéssemos políticas governamentais que valorizassem

mais as questões epidemiológicas das doenças bucais. Conhecer a real situação de

saúde bucal de cada município possibilitaria o estabelecimento de programas

preventivos e de estratégias de intervenção mais específicos para cada população,

de acordo com as suas necessidades, contribuindo para minimizar ao máximo as

diferenças entre estas comunidades e fazendo com que todas elas pudessem atingir

patamares de excelência.


47

TABELA 1 – Composição final da amostra para o Levantamento epidemiológico em saúde bucal do Estado do Ceará. Ceará, 2004.

Fonte: CEARÁ (2004)


48

Na figura 5 está retratado o índice CPO-D e componentes aos 12 anos

dos municípios pesquisados pelo “SB Ceará”, e a média do Estado, com exceção do

Município de Parambu.

Figura 5 – Índice CPO-D e componentes, aos 12 anos, dos municípios da amostra e do Estado do Ceará. Ceará, 2004. (CEARÁ, 2004).


49

JUSTIFICATIVA


50

2 JUSTIFICATIVA

Diversos autores têm discorrido sobre as limitações do índice CPO-D em

expressar uma realidade mais detalhada da saúde bucal de uma comunidade,

principalmente no que diz respeito à severidade da doença cárie. Então, surgiu o

interesse de fazermos um estudo diferente dos demais, neste aspecto.

Após revisão minuciosa da literatura, encontramos dois trabalhos

científicos que apresentam dois diferentes critérios de avaliação da severidade de

cárie baseada no grau de extensão da lesão. O primeiro foi um estudo realizado no

Japão, por Tsubouchi et al. (1994), intitulado: “Baby Bottle Tooth Decay: a study of

baby bottle tooth decay and risk factors for 18–month old infants in rural Japan”. Na

referida pesquisa, o critério utilizado pelos autores consiste em classificar os dentes

cariados em cinco graus (C0, C1, C2, C3 e C4), de acordo com a severidade das

cáries, onde C0 representa os dentes com lesão branca de cárie, sem cavidade

clinicamente visível; C1, dentes com cárie de esmalte; C2, dentes com cárie de

dentina; C3, dentes com cárie atingindo a polpa e C4, dentes com destruição total da

coroa, por cárie, estando somente a raiz presente na boca. O segundo trabalho foi o

que escolhemos como base para a nossa pesquisa, levando em conta as condições

de que dispomos. Ele foi realizado no México, por Segovia-Villanueva et al. (2004),

cujo título é: “Severidade de Caries y fatores Asociados en preescolares de 3–6

Años de Edad en Campeche, México”. Estes autores utilizaram um critério de

avaliação da severidade de cárie baseada no tamanho da lesão, proposto por

Gutiérrez e Morales (1987), e denominado “Criterio de Magnitud de la Lesión

Cariosa” (CMLC).

Conhecer a relação existente entre CPO-D e extensão da lesão de cárie e

despertar o interesse de outros para que mais estudos sejam realizados com o olhar

voltado para esse aspecto são propósitos deste trabalho.


51

OBJETIVOS


52

3 OBJETIVOS

3.1 Geral

Estudar a relação entre o índice CPO-D e a severidade de cárie medida com

procedimentos clínicos.

3.2 Específicos

Estimar a proporção de cáries severas segundo o índice CPO-D;

Comparar o desempenho do índice CPO-D e de outro indicador de

severidade de cárie (CMLC), como medida da ocorrência de cárie.


53

METODOLOGIA


54

4 METODOLOGIA

4.1 Natureza do estudo

O presente estudo consiste de uma pesquisa do tipo descritivo,

quantitativo e seccional ou de corte transversal. Descritivo, porque informa sobre a

distribuição e intensidade da doença cárie em uma dada população (PINTO, 1994);

quantitativo, porque pode ser expresso em termos numéricos e atende a

necessidade de mensuração e representatividade; e seccional ou de corte

transversal, porque utiliza uma amostra representativa de população de referência

limitada, observando-se fator e efeito no mesmo momento histórico e produzindo

medidas de prevalência (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).

De acordo com Serapioni (2000), a investigação quantitativa atua em

níveis de realidade e tem como objetivo trazer à luz dados, indicadores e tendências

observáveis.

Segundo Rouquayrol e Almeida Filho (2003), os estudos seccionais ou de

corte transversal são investigações que produzem “instantâneos” da situação de

saúde de uma população, tomando como base a avaliação do estado de saúde de

cada membro daquela população, individualmente, produzindo indicadores globais

de saúde para a população estudada. Para estes autores, o termo “seccional”

intenciona dar uma ideia de um corte no fluxo histórico da doença, tornando

evidentes as suas características e correlações, naquele momento. Os autores

também afirmam que este tipo de estudo tem sido o mais empregado em Saúde

Coletiva e, ao logo do tempo, não somente tem sido aperfeiçoado como tem sido

aumentado o leque de suas aplicações.

Borrell (1997) ressalta que o estudo de corte transversal é de relativo

baixo custo e apresenta simplicidade analítica, ou seja, menor complexidade do que

os outros tipos de estudos empregados no campo da Saúde Coletiva.


55

Para Newmann et al. (2001), o estudo transversal apresenta uma

estrutura semelhante à do estudo de coorte, sendo que, no primeiro, todas as

variáveis são medidas uma única vez enquanto, no segundo, há um período de

acompanhamento. De acordo com estes autores, os estudos transversais são de

grande valor, não somente porque fornecem informações descritivas de prevalência,

mas também porque apresentam a vantagem de estarem isentos dos problemas

típicos de estudos de acompanhamento, como tempo prolongado, custo mais

elevado e casos de abandono.

4.2 Local do estudo

O estudo foi realizado na cidade de Fortaleza, capital do Estado do

Ceará, que está situado no nordeste do Brasil. O município ocupa uma área de 313

km² e é dividido politicamente em seis secretarias executivas regionais, abrangendo

um total de 114 bairros. Sua população em 2007 era de 2.431.415 habitantes,

segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

O campo da pesquisa teve como lócus o Centro Especializado de

Odontologia Dr. Jonas José da Silva – CEO-Centro, unidade da Secretaria de Saúde

do Estado do Ceará situada à Avenida Tristão Gonçalves, 233. O CEO-Centro é

hoje uma unidade complexa, entre cujas ações estão a de garantir a saúde bucal da

população usuária do Sistema Único de Saúde (SUS) e a de atuar como um pólo

permanente de ensino e pesquisa. Para isto, conta com um quadro de 284

funcionários distribuídos nos diversos setores da unidade, cuja área física total é de

2.060 m2. Há um centro de estudos, um auditório para 130 pessoas, laboratórios de

ortodontia e de prótese, um centro de rádio-diagnóstico e, atualmente (2009), está

sendo realizada uma reforma para construção de um centro cirúrgico. Possui hoje 40

consultórios odontológicos, distribuídos em 12 clínicas ambulatoriais (inclusive

clínica de atendimento de urgência/24horas), onde estão distribuídos 130 cirurgiões-

dentistas que atendem a demanda referenciada dos municípios do Ceará,

perfazendo uma média de 650 pacientes/dia, nas diversas especialidades:

Odontopediatria; Endodontia; Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial;

Estomatologia; Ortodontia; Periodontia; Cirurgia e Prótese.


56

4.3 População-alvo

A população-alvo foi composta de adolescentes da faixa etária de 11 a 18

anos, de ambos os sexos, atendidos no CEO-Centro, os quais foram escolhidos

aleatoriamente nas salas de espera das diversas clínicas da unidade de saúde eleita

para local de estudo. Com a idade de 11 anos, somente foram escolhidos aqueles

que estavam próximos de completar 12 anos e que já tinham todos ou quase todos

os dentes permanentes irrompidos, inclusive os segundos molares. Escolhemos

uma faixa etária mais ampla a fim de obtermos uma amostra significativa de

participantes com diferentes graus de extensão da lesão cariosa.

4.3.1 Critérios de exclusão

- Crianças com fluorose em grau avançado.

- Crianças portadoras de necessidades especiais.

- Crianças portadoras de fissuras labiopalatais.

4.4 Coleta de dados

A coleta dos dados somente ocorreu após aprovação no Comitê de Ética

da Universidade Estadual do Ceará (UECE) e foi feita por meio de exame clínico dos

adolescentes participantes do estudo e da aplicação de um formulário respondido

por suas mães ou responsáveis.

4.4.1 Exame clínico

O exame clínico foi realizado exclusivamente pela autora deste estudo.

Com o intuito de se conhecer o CPO-D de cada adolescente e o CPO-D médio de

todo o grupo amostral, foram registrados todos os dentes permanentes cariados,


57

perdidos e obturados de cada adolescente examinado. Para tanto, foram utilizados

alguns critérios:

Os dentes que apresentavam, ao mesmo tempo, restauração e lesão de cárie

e os restaurados com material provisório foram considerados cariados;

O dente com lesão de cárie muito extensa, em que já estava indicada a sua

exodontia, não foi contado como extraído e sim como tendo uma lesão grau 4,

tomando-se como parâmetro o critério de magnitude da lesão cariosa (CMLC)

proposto por Gutiérrez e Morales (1987 apud SEGOVIA-VILLANUEVA, 2004)

(QUADRO 10).

Os dentes com destruição total da coroa, estando presentes somente as

raízes, foram contados como extraídos.

Quando houve dúvida no diagnóstico se o dente estava hígido ou cariado,

este foi considerado hígido;

Quando houve dúvida se o dente estava cariado ou restaurado, este foi

considerado restaurado.

Os dentes foram avaliados quanto a sua severidade de cárie, levando-se

em conta a extensão da lesão e foram classificados em quatro grupos segundo o

Critério de Magnitude da Lesão Cariosa (CMLC) de Gutiérrez e Morales, 1987 (apud

SEGOVIA-VILLANUEVA, 2004), conforme apresentado no Quadro nove. Receberam o código “0” (zero) aqueles dentes livres de cárie clinicamente

observável; código “G1”, aqueles dentes com pigmentação escura em fossas e

fissuras sem a presença de cavitação (lesão grau 1); código “G2”, dentes com cárie

limitada a sulcos e fissuras com presença de tecido amolecido (lesão grau dois);

código “G3”, dentes com perda evidente de tecido coronário, devido à cárie, menor

que dois terços da coroa clínica (lesão grau três); e código “G4”, dentes com perda

evidente de tecido coronário, devido à cárie, maior que dois terços da coroa clínica

(lesão grau quatro).

Ainda segundo o CMLC (QUADRO 10), os dentes que estavam obturados

receberam um código de acordo com o tipo de restauração: “R1” para o dente que

apresentava uma restauração de uma face realizada com material definitivo e em


58

bom estado; “R2” para o dente que possuía uma restauração de duas faces em

material definitivo e em bom estado; e “R3” para o dente que tinha uma restauração

de três ou mais faces em material definitivo e em bom estado ou que apresentava

uma coroa protética. Os dentes extraídos por cárie foram sinalizados com um “E” e

os ausentes congenitamente ou extraídos por outra causa foram classificados com

um “A”.

Resumindo, inicialmente cada dente foi classificado, em uma das 10

categorias propostas por Gutiérrez e Morales (1987): zero = dente livre de cárie; G1

= lesão grau 1; G2 = lesão grau 2; G3 = lesão grau 3; G4 = lesão grau 4; R1 =

restauração de 1 face; R2 = restauração de 2 faces; R3 = restauração de 3 ou mais

faces ou coroa protética; E = extraído por cárie; A = ausente. Em seguida, estas 10

categorias foram agrupadas em quatro novas categorias: severidade zero = zero +

G1; severidade 1 = G2 + R1; severidade 2 = G3 + R2; severidade 3 = G4 + R3 + E.

Por último, as categorias zero e um da nova classificação foram agrupadas como

lesões não severas, e as categorias dois e três como lesões severas.

QUADRO 10 – Critério de Magnitude da Lesão Cariosa (CMLC), proposto por Gutiérrez e Morales (1987).

CÓDIGO EXTENSÃO DA LESÃO 0 Dente livre de cárie clinicamente observável. Lesão grau 1 Dente com pigmentação escura em fossas e fissuras sem a

presença de cavitação. Lesão grau 2 Dente com cárie limitada a sulcos e fissuras com presença de

tecido amolecido. Lesão grau 3 Dente com perda evidente de tecido coronário, devido à cárie,

menor que dois terços da coroa clínica. Lesão grau 4 Dente com perda evidente de tecido coronário, devido à cárie, maior

que dois terços da coroa clínica. R1 Dente apresenta uma restauração de 1 face com material definitivo

e em bom estado. R2 Dente apresenta uma restauração de 2 faces com material definitivo

e em bom estado. R3 Dente apresenta uma restauração de 3 ou mais faces com material

definitivo e em bom estado ou apresenta uma coroa protética. Os extraídos por cárie se classificam com E. Os ausentes congenitamente ou extraídos por trauma, por indicação ortodôntica ou por outra causa que não a cárie, se classificam com A.


59

Fonte: Adaptado de Gutiérrez e Morales (1987 apud SEGOVIA-VILLANUEVA,

2004).


60

A pesquisadora examinou os adolescentes em um dos consultórios do CEO-Centro,

fazendo uso dos seguintes equipamentos e instrumentos: cadeira odontológica,

mocho, cuspideira, refletor, equipo contendo seringa tríplice (ar, água e “spray”),

gazes estéreis, espelhos bucais, pinças clínicas, sondas exploradoras, equipamento

de proteção individual (jaleco, máscara, gorro e luvas) e ainda as fichas clínicas,

elaboradas pela pesquisadora para este fim (APÊNDICE B).

O uso da sonda exploradora no diagnóstico das lesões de cárie foi feito

com muita cautela e somente nos casos em que foi necessário remover placa dental

ou resíduos depositados sobre os dentes, com o intuito de facilitar a sua

visualização; ou para verificar a estabilidade e integridade de restaurações. Isto

porque, segundo Buischi (1996), um grande número de estudos tem sido publicado,

desde a década de 1980, mostrando os efeitos colaterais nocivos devido ao uso

deste instrumento como, por exemplo, o transporte de bactérias cariogênicas de um

local para outro e a perfuração de superfícies com lesões de cárie incipientes.

Ressaltamos ainda que foram utilizadas somente sondas exploradoras de

extremidade arredondada.

A ficha clínica foi elaborada contendo três partes: a primeira refere-se à

identificação da própria ficha (numeração) e identificação do(a) adolescente (nome,

idade, sexo e nome da mãe), a segunda contém o odontograma, onde foram

registrados os achados do exame bucal, e a terceira constitui-se do quadro com os

códigos que foram utilizados no registro dos dados do exame, semelhantes aos

apresentados no Quadro 10.

A pesquisadora contou com o auxílio de dois colaboradores, alunos do

Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia e Odontologia do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal do Ceará (UFC). Estes, após

receberem da pesquisadora todas as instruções necessárias às atividades que lhes

foram designadas, se revezavam nas tarefas de aplicar os formulários (APÊNDICE

A) com os responsáveis pelos adolescentes participantes do estudo, e de fazer as

devidas anotações nas fichas clínicas (APÊNDICE B), à medida que a pesquisadora

procedia com os exames bucais.


61

Para determinação do CPO-D de cada indivíduo, efetuou-se a soma dos

seus dentes cariados, perdidos e obturados. Esta soma variou de “0” (zero) a 28,

pois não foram considerados os terceiros molares, mesmo naqueles adolescentes

que já tinham estes dentes erupcionados, como pode ser observado na ficha clínica

(APÊNDICE B). Também para cálculo do CPO-D, foram considerados hígidos os

dentes que receberam código “0” (zero) ou “G1” (lesão grau 1), segundo o critério de

Gutiérrez e Morales (1987) (QUADRO 10).

Tomando como parâmetro a classificação da Organização Mundial de

Saúde (OMS) para severidade de cárie (PINTO, 2000), os adolescentes foram,

então, agrupados em três categorias, de acordo com o valor do CPO-C individual: na

categoria um foram incluídos aqueles com CPO-D maior ou igual um e menor ou

igual a dois (severidade considerada baixa e muito baixa, segundo a OMS); na

categoria dois, os adolescentes com CPO-D maior ou igual a três e menor ou igual a

quatro (severidade considerada moderada, de acordo com a OMS); e na categoria

três foram incluídos todos os participantes com CPO-D maior ou igual a cinco

(severidade considerada alta e muito alta pela OMS). Também foram registrados

todos aqueles indivíduos que não apresentavam nenhuma cárie (CPO-D igual a

zero), dentre os trezentos participantes examinados.

4.4.2 O formulário

O formulário foi elaborado de acordo com estudos de revisão da literatura,

levando-se também em consideração os objetivos a serem alcançados nesta

pesquisa. A primeira parte do formulário refere-se à sua identificação (numeração de

acordo com a ficha clínica correspondente) e à identificação do(a) adolescente

entrevistado(a). A segunda parte do formulário foi elaborada de forma a obter

informações sobre o cuidado com a saúde bucal e os hábitos alimentares dos

adolescentes do estudo e sobre o perfil socioeconômico de suas famílias. Esta

seção foi dividida em oito temas:


62

- ocupação da mãe (OM);

- ocupação do pai (OP);

- escolaridade da mãe (EM);

- posse de bens pela família (PB);

- condições de saneamento da residência do adolescente (SAN);

- escolaridade do adolescente (EC);

- hábitos alimentares do adolescente (HAL);

- cuidados com a saúde bucal (SB).

Vale salientar que houve questões do formulário que foram respondidas

pelos próprios adolescentes, como aquelas referentes à alimentação consumida na

escola.

4.4.3 Ocupação da mãe

A ocupação da mãe foi classificada em quatro categorias, a saber:

- Classe I: atividades domésticas; atividades da agricultura; serviços não

especializados da área de prestação de serviços; serviços não especializados

do comércio; e serviços não especializados da indústria.

- Classe II: serviços especializados da área de prestação de serviços; serviços

especializados do comércio; serviços especializados da indústria; e

comerciante.

- Classe III: funcionário público.

- Classe IV: atividades de nível superior.

4.4.4 Posse de bens

Foi registrada a posse de geladeira, fogão a gás, televisão colorida,

equipamento de som com toca-CD, aparelho de DVD, moto e carro de passeio. O

escore um foi atribuído ao equipamento de menor valor, no caso o DVD. Aos demais

bens, foram atribuídos escores dividindo-se o valor do respectivo bem pelo valor do


63

DVD, de forma que o escore de cada um dos bens foi: geladeira = 5,5; fogão a gás =

2,25; televisão colorida = dois; equipamento de som com toca-CD = 1,25; moto = 20;

carro de passeio = 60. O escore total da posse de bens foi obtido somando-se os

escores de todos os bens possuídos por cada uma das famílias. O escore total

variou de três a 112. Este intervalo foi dividido em três sub-intervalos de igual

comprimento, de três a 39, de 40 a 76, e de 77 a 113. Posteriormente, os dois

últimos sub-intervalos foram agregados, pois o último apresentou um frequência

muito baixa (oito crianças). Então, o escore total ficou com duas categorias: a

primeira; incluindo os escores de 3 a 39 e a segunda, abrangendo os escores de 40

a 112.

4.4.5 Classificação dos alimentos

As mães ou responsáveis pelos adolescentes observados foram

interrogados sobre os alimentos incluídos na merenda consumida na escola ou em

casa (no turno em que não estavam na escola), tanto na merenda da manhã como

da tarde, e sobre quais alimentos estes adolescentes consumiam ao assistir

televisão e, à noite, antes de dormir. Foi também registrada a frequência com que as

crianças ingeriam refrigerantes. Os alimentos referidos foram classificados em 4

categorias, segundo o seu potencial cariogênico e de acordo com os critérios

propostos por Guedes Pinto (1995); Morales, Guerrero; Arqueros (1994) e Moynihan

(2005), discriminadas a seguir:

1) não-cariogênicos: alimentos à base de amido (arroz, pipoca, cuscuz, batata);

frutas; carne; frango; sopa e outros alimentos semelhantes (escore = 0).

2) potencialmente cariogênicos: alimentos à base de massas refinadas (pão,

bolacha, macarrão, salgados, sanduíches, esfirras e outros semelhantes

(escore = 1).

3) cariogênicos: bebidas açucaradas (refrigerante, iogurte, “batgut”, suco, leite,

café, vitamina, leite achocolatado), bolo, biscoito, salada de frutas adoçada,

doces (escore = 2).

4) altamente cariogênicos: bombons, chicletes, pirulitos (escore = 3).


64

Através da soma dos escores dos alimentos foi obtido o escore

cariogênico de cada merenda. Somando-se os escores de todas as merendas, foi,

então, obtido um escore total, que foi usado como um indicador do potencial

cariogênico das merendas consumidas por cada adolescente. O escore total, que

variou de zero a 20, foi categorizado em três estratos de iguais amplitudes: de baixo

potencial cariogênico (escore total de zero a sete), de médio potencial (escore total

de oito a 14) e de alto potencial (escore total de 15 a 20).

4.5 Análise estatística

Proporções foram comparadas através do teste do qui-quadrado ou do

teste exato de Fisher. Quando todos os valores esperados das células de uma

tabela eram iguais ou maiores que cinco, foi usado o teste do qui-quadrado. Quando

pelo menos uma das células apresentava o valor esperado menor do que cinco foi

usado o teste exato de Fisher. Proporções que aumentavam ou diminuíam,

monotonicamente, ao longo de categorias ordenadas de uma outra variável, foram

comparadas através do teste de tendência de Kuzick. Proporções foram

consideradas significativamente diferentes quando o valor-p foi menor que 0,05.

4.6 Aspectos éticos

De acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética e

Pesquisa – CONEP/Ministério da Saúde, relativa à pesquisa em seres humanos, o

presente estudo se enquadra na modalidade de risco mínimo de pesquisa, portanto,

teve que ser submetido à avaliação para aprovação pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE).

Os pais ou responsáveis pelos adolescentes incluídos no estudo foram

informados sobre os objetivos da pesquisa, e aos que aceitaram tomar parte nela

foi-lhes assegurado o anonimato, bem como a possibilidade de se retirarem a

qualquer momento do estudo. Eles foram esclarecidos de que as informações

fornecidas seriam utilizadas somente com finalidade científica. Os pais ou


65

responsáveis pelos adolescentes participantes da pesquisa assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C).

O “termo de consentimento livre e esclarecido” surgiu nos Estados Unidos

da América (EUA), com a denominação de “consentimento informado” ou

“consentimento pós-informação”. O CONEP entende o consentimento como “livre”

por não poder haver nenhum tipo de limitação que influencie a vontade e a decisão

do sujeito da pesquisa; e “esclarecido” por se considerar que o compromisso com o

sujeito da pesquisa não é apenas informar, mas esclarecer (CASTILHO; KALIL,

2005).


66

RESULTADOS


67

5 RESULTADOS

Os resultados obtidos da coleta de dados, feita através do exame clínico

odontológico dos 300 adolescentes do estudo e da aplicação do formulário com suas

mães ou responsáveis, estão todos apresentados em tabelas, a fim de facilitar a

interpretação das informações.

TABELA 2 – Descrição dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie.

Frequência Variável N %

Sexo -Feminino -Masculino

190 110

63,3 36,7

Idade: -11 a 12 -13 a 14 -15 a 16 -17 a 18

100 109 64 27

33,3 36,3 31,3 9,0

Frequenta a Escola: -Não -Sim

5

295

1,7

98,3 Série que cursa: -Quarta do Ensino Fundamental -Quinta do Ensino Fundamental -Sexta do Ensino Fundamental -Sétima do Ensino Fundamental -Oitava do Ensino Fundamental -Nona do Ensino Fundamental -Primeira do Ensino Médio -Segunda do Ensino Médio -Terceira do Ensino Médio

9 21 54 49 50 51 39 14 13

3,0 7,0

18,0 16,3 16,7 17,0 13,0 4,7 4,3

Tipo de Escola -Pública -Privada

220 75

74,6 25,4

Horário da Escola: -Manhã -Tarde -Noite

127 156 11

43,2 53,1 3,7

Potencial cariogênico das merendas: -Baixo -Médio

132 138

44,0 46,0


68

-Alto 30 10,0

A amostra estudada era composta, na sua maioria, por adolescentes do

sexo feminino que estudavam em escolas públicas, durante o turno da manhã ou da

tarde. Apenas 10% da amostra consumiam merendas que apresentavam um

potencial cariogênico alto (TABELA 2).

TABELA 3 – Descrição das mães dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie.


A mãe sabe ler: -Não -Sim

15 283

5,0

95,0 A mãe sabe escrever: -Não -Sim

17 281

5,7

94,3 A mãe sabe ler e escrever: -Não -Sim

17 281

5,7

94,3 Anos de Escola da Mãe: -0 a 4 -5 a 8 -8 a 16

64 99 132

21,7 33,6 44,7

Ocupação da Mãe: -Classe I -Classe II -Classe III -Classe IV

200 58 22 14

68,0 19,7 7,5 4,8

Trabalho Doméstico da Mãe: -Não -Sim

125 169

42,5 57,5

Quase todas as mães (93,3%) dos adolescentes sabiam ler e escrever e

um pouco mais da metade (55,3%) tinha frequentado a escola durante pelo menos

oito anos. A maioria das mães (68%) trabalhava em serviços que não exigiam

habilidades especiais (TABELA 3).


69

TABELA 4 – Posse de bens duráveis de consumo das famílias dos adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie.


Escore de bens duráveis: -De 3 a 39 -De 40 a 76 -De 77 a 112

239 53 8

79,7 17,7 2,6

A casa onde a família reside: -Não é própria -É própria

51 249

17,0 83,0

A família: -Não paga aluguel -Paga aluguel

259 41

86,3 13,7

A posse de bens duráveis e a posse do domicílio foram usadas como um

indicador da renda familiar (TABELA 4). Aproximadamente 80% das famílias se

situavam no estrato inferior do espectro da posse de bens duráveis, embora tenha

ocorrido o contrário no que diz respeito à posse do domicílio.


70

TABELA 5 – Condições do domicílio onde residem os adolescentes incluídos num estudo para avaliar a relação entre CPO-D e severidade de cárie.


Água encanada: -Não -Sim

11 289

3,7 96,3

Rede de esgoto: -Não -Sim

89 211

29,7 70,3

Caixa d’água: -Não -Sim

125 175

41,7 58,3

Localização do Banheiro: -Dentro de casa -Fora de casa

285 15

95,0 5,0

Pia de lavar rosto: -Não -Sim

68 232

22,7 77,3

Pia de lavar louça: -Não -Sim

13 287

4,3 95,7

Pia de lavar roupa: -Não -Sim

57 243

19,0 81,0

Banheiro com caixa d’água, chuveiro e pia de lavar o rosto: -Não -Sim

141 159

47,0 53,0

Os adolescentes estudados residiam em áreas onde quase todas as

casas (96,3%) possuíam água encanada e a grande maioria (70,3%) tinha rede de

esgoto. Também a maioria dos domicílios possuía equipamentos que permitem uma

melhor e mais cômoda utilização da água (banheiro, pia de lavar rosto, de lavar

louça e de lavar roupa), mas uma proporção muito menor (58,3%) possuía uma

caixa d’água, e menos ainda possuía um banheiro com caixa d’água, chuveiro e pia

de lavar o rosto (53%) (TABELA 5).


71

TABELA 6 – Relação entre CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará.

Severidade de Cárie Baixa Alta

CPO-D

N % N %

Valor-p

Zero 1 a 2 3 a 4 5 a 23

39 42 37 41

100 80,8 56,9 28,5

0 10 28 103

0,0 19,2 43,1 71,5

0,000

Foi calculada a correlação existente entre o CPO-D dos adolescentes e a

severidade das cáries (TABELA 6). Foi observado que, à medida que aumentava o

CPO-D, aumentava também a proporção de adolescentes portadores de cáries

classificadas como de alta severidade e que este aumento era significativo.

TABELA 7 – CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as características dos adolescentes.

CPO-D Severidade de cárie

CPOD≤3 CPOD≥4 Baixa Alta Variáveis

N % N % P

N % N % P

Sexo -Feminino -Masculino

70 51

36,8 46,4

120 59

63,2 53,6

0,105

91 68

47,9 61,8

99 42

52,1 38,2

0,020 Idade: -11 a 12 -13 a 14 -15 a 16 -17 a 18

46 50 20 5

46,0 45,9 31,2 18,5

54 59 44 22

54,0 54,1 68,8 81,5

0,017

64 63 24 8

64,0 57,8 37,5 29,6

36 46 40 19

36,0 42,2 62,5 70,4

0,000 Tipo de Escola -Pública -Privada

76 44

34,5 58,7

144 31

65,5 41,3

0,000

101 56

45,9 74,7

119 19

54,1 25,3

0,000 Horário da Escola: -Manhã -Tarde -Noite

52 65 3

40,1 41,7 27,8

75 91 8

59,1 58,3 72,7

0,734

76 77 4

59,8 49,4 36,4

51 79 7

40,2 50,6 63,6

0,109 Potencial cariogênico das merendas: -Baixo -Médio -Alto

44 64 13

33,3 46,4 43,3

88 74 17

66,7 53,6 56,7

0,087

66 77 16

50,0 55,8 53,3

66 61 14

50,0 44,2 46,7

0,634


72

Foi estudada a associação entre variáveis relacionadas com os

adolescentes e as duas classificações de cáries (TABELA 7). A proporção de crianças

com cáries de alta severidade foi menor do que a proporção de crianças com CPOD ≥

4, em todas as categorias de todas as variáveis estudadas. A associação entre sexo e

o CPO-D não foi significativa (p = 0,105), mas esta associação foi significativa (p =

0,020) com a severidade de cárie. A proporção de adolescentes com CPOD ≥ 4 e com

cáries de alta severidade aumentou de forma significativa (p = 0,017 e p = 0,000,

respectivamente), à medida que aumentava a idade dos adolescentes. Tanto a

proporção de adolescentes com CPOD ≥ 4 como a de adolescentes com cáries de

alta severidade foi significativamente mais elevada (p = 0,000 e p = 0,000

respectivamente) nas escolas públicas do que nas escolas privadas. A proporção de

adolescentes com CPOD ≥ 4 e de adolescentes com cáries de alta severidade não

foram significativamente diferentes nos diferentes turnos de funcionamento das

escolas. Também não foi observada uma associação significativa entre o potencial

cariogênico das merendas e a presença de um CPOD ≥ 4 ou de cáries de alta

severidade.

TABELA 8 – CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as características das mães e dos pais dos adolescentes.

CPO-D Severidade de cárie CPOD≤3 CPOD≥4 Baixa Alta

Variáveis

N % N % P

N % N % P

A mãe sabe ler e escrever: -Não -Sim

3 118

17,6 42,0

14 163

82,4 58,0

0,047

6 153

35,3 54,4

11 128

64,7 45,6

0,124 Anos de Escola da Mãe: -0 a 4 -5 a 8 -8 a 16

21 34 66

32,8 34,3 50,0

43 65 66

67,2 65,6 50,0

0,018¥

30 54 75

46,9 54,6 56,8

34 45 57

53,1 45,4 43,2

0,419¥

Ocupação da Mãe: -Classe I -Classe II -Classe III -Classe IV

74 27 9 9

37,0 46,6 40,9 64,3

126 31 13 5

63,0 53,4 59,1 35,7

0,159

99 34 13 10

49,5 58,6 59,1 71,4

101 24 9 4

50,5 41,4 40,9 28,6

0,055 Trabalho Doméstico da Mãe: -Não -Sim

58 61

46,4 36,1

67 108

53,6 63,9

0,075

74 82

59,2 48,5

51 87

40,8 51,5

0,070 ¥Teste de Tendência de Kuzick


73

Foi estimada a associação entre variáveis relacionadas com as mães dos

adolescentes e a presença de cárie (TABELA 8). Foi observada uma proporção

significativamente mais elevada de adolescentes com CPOD ≥ 4 (p = 0,016) e de

adolescentes com cáries de alta severidade (p = 0,030) quando as mães não sabiam

ler e escrever. Por outro lado, a proporção de adolescentes com CPOD ≥ 4 diminuiu

de forma significativa à medida que aumentava o número de anos de escolaridade

da mãe (p = 0,018), mas o mesmo não ocorreu com a proporção de adolescentes

com cáries de alta severidade (p = 0,419). O número de adolescentes com CPOD ≥

4 e com cáries de alta severidade não estava associado ao tipo de ocupação da

mãe e ao exercício de trabalho doméstico.

TABELA 9 – CPO-D e severidade de cárie, segundo a posse de bens duráveis de consumo das famílias, numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na Cidade de Fortaleza, Ceará.


Variáveis

N % N % p

N % N % P

Escore de bens duráveis: -De 3 a 39 -De 40 a 112

84 37

35,1 60,7

155 24

64,9 39,3

0,000

117 42

48,9 68,9

122 19

51,1 31,1

0,005 A casa onde a família reside: -Não é própria -É própria

18 103

35,3 41,4

33 146

64,7 58,6

0,421

26 133

51,0 53,4

25 116

49,0 46,6

0,751 A família: -Não paga aluguel -Paga aluguel

106 15

40,9 36,6

153 26

59,1 63,4

0,599

139 20

53,7 48,8

120 21

46,3 51,2

0,560

Foi verificado se a posse de bens estava associada à ocorrência de cáries

medida pelo CPO-D e pela severidade das cáries (TABELA 9). Houve uma

proporção significativamente mais elevada de adolescentes com CPOD ≥ 4

(p=0,000) e de adolescentes com cáries de alta severidade (p = 0,005) nas famílias

que exibiram um menor escore de posse de bens duráveis. Entretanto, a posse do

domicilio e o pagamento de aluguel não estavam associados à presença de

adolescente com CPOD ≥ 4 ou com adolescentes com cáries de alta severidade.


74

TABELA 10 – CPO-D e severidade de cárie numa amostra de adolescentes atendida num centro odontológico do SUS, na cidade de Fortaleza, Ceará, segundo as condições do domicílio onde residem os adolescentes.


Variáveis

N % N % p

N % N % P

Rede de esgoto: -Não -Sim

33 88

37,1 41,7

56 123

62,9 58,3

0,455

47 112

52,8 53,1

42 99

47,2 46,9

0,966 Caixa d’água: -Não -Sim

41 80

32,8 45,7

84 95

67,2 54,3

0,025

56 103

44,8 58,9

69 72

55,2 41,1

0,016 Pia de lavar rosto: -Não -Sim

23 98

33,8 42,2

45 134

66,2 57,8

0,213

28 131

41,2 56,5

40 101

58,8 43,5

0,026 Pia de lavar roupa: -Não -Sim

19

102

33,3 42,0

38 141

66,7 58,0

0,231

23 136

40,3 56,0

34 107

59,7 44,0

0,034 Caixa d’água, chuveiro e pia de lavar rosto: -Não -Sim

47 74

33,3 46,5

94 85

66,7 53,5

0,020

61 98

43,3 61,6

80 61

56,7 38,4

0,001

Por último, foi investigada a associação entre as condições de moradia e

a ocorrência de cárie (TABELA 10). A presença de rede de esgoto não estava

associada a nenhum dos dois indicadores da presença de cáries. A proporção de

adolescentes com CPOD ≥ 4 e com cáries de alta severidade foi significativamente

mais elevada nos domicílios que não tinham caixa d’água (p = 0,025 e p = 0,016,

respectivamente). De forma semelhante, uma proporção significativamente maior de

adolescentes com CPOD ≥ 4 e com cáries de alta severidade residiam em domicílios

que não tinham caixa d’água, chuveiro e pia de lavar rosto (p = 0,020 e p = 0,001

respectivamente). No entanto, a presença de adolescentes com cárie de alta

severidade estava significativamente associada à presença de pia de lavar rosto e

pia de lavar roupa (p = 0,026 e p = 0,034, respectivamente), mas não estava

associada à presença de adolescentes com CPOD ≥ 4 (p = 0,213 e p = 0,231,

respectivamente).


75

DISCUSSÃO


76

6 DISCUSSÃO

Na maioria dos estudos realizados no mundo, até agora, na área de

saúde bucal, a severidade de cárie é avaliada pelos índices CPO-D e ceo-d, de

acordo com recomendação internacional dada pela Organização Mundial de Saúde

(WHO, 1997). Os mesmos índices também são utilizados mundialmente para análise

da prevalência de cárie. A OMS usa o índice CPO-D aos 12 anos de idade como um

indicador de comparação universal entre populações e classifica a severidade de

cárie aos 12 anos da seguinte forma: severidade muito baixa quando o CPO-D for

maior ou igual a 0,1 e menor ou igual a 1,1; severidade baixa quando o CPO-D for

maior ou igual a 1,2 e menor ou igual a 2,6; severidade moderada quando o CPO-D

se situar entre 2,7 e 4,4; severidade alta nos casos em que o CPO-D for maior ou

igual a 4,5 e menor ou igual a 6,5; e severidade muito alta quando o CPO-D for

maior ou igual a 6,6 (PINTO, 1995).

Diversos autores, por exemplo, Sheiham e Maizels (1987); Marthalar

(1996); Beltran-Aguilar, Estupiñan-Day e Báez, (1999); Lopes (2003); Segovia-

Villanueva et al. (2004) têm questionado a validade dos índices CPO-D e ceo-d na

avaliação da experiência de cárie. Algumas dessas críticas dizem respeito ao

componente “P”, que se refere aos dentes perdidos, por considerarem a informação

insuficiente acerca da prevenção da cárie, já que há ocasiões em que não se sabe

realmente se o dente foi perdido devido à cárie.

Outra crítica a estes índices é que eles fracassam ao indicar mudanças

na categoria do dente que tem sido acometido por cárie. Por exemplo: a

transformação de um dente cariado em um dente obturado não afeta o valor do

índice, já que toma essas categorias como equivalentes. Isto ainda indica que não

há vantagem ou desvantagem em se restaurar o dente cariado.

Estes índices também apresentam limitações quando se trata de um

mesmo componente. Um exemplo disso seria com relação ao componente “c” no

caso do ceo-d, e ao componente “C” no caso do CPO-D, pois, todas as formas de


77

cárie são consideradas semelhantes, sem levar em conta os diversos graus de

destruição dental que, consequentemente, irão requerer diferentes restaurações.

De acordo com Lopes (2003), quando se faz uma análise detalhada das

condições de saúde bucal em diversos países do mundo, o que se observa é que há

uma distribuição assimétrica da prevalência de cárie, mostrando a ocorrência de

uma proporção de adolescentes aos 12 anos com valores de CPO-D considerados

altos ou muito altos, mesmo com um percentual da população livre de cárie. Para a

autora, o índice CPO-D não evidencia esta assimetria, levando-se a concluir, de

forma incorreta, que uma determinada população está com a sua situação de cárie

controlada, quando na realidade há indivíduos severamente atingidos pela doença.

6.1 Severidade de cárie e fatores socioeconômicos

Nosso estudo mostrou que há uma importante influência dos fatores

socioeconômicos na severidade de cárie. Isto foi observado não somente quando se

utilizou o índice CPO-D, mas também quando esta severidade foi avaliada pelo

CMLC. Este achado está em consonância com o que encontramos na nossa revisão

bibliográfica. Portanto, melhorar as condições socioeconômicas de uma população

pode contribuir de forma relevante para a sua saúde bucal.

No nosso estudo, a variável “escore de bens duráveis”, a qual tem relação

direta com a condição socioeconômica da família, esteve significativamente

associada com a severidade de cárie, tanto quando foi usado o método do CPO-D

(p=0,000) como do CMLC (p=0,005). Este resultado é compatível com o de outros

estudos como alguns que citaremos a seguir.

Um estudo ecológico realizado por Baldani, Vasconcelos e Antunes

(2002) investigou as associações entre cárie dentária, indicadores socioeconômicos

e oferta de serviços odontológicos no Estado do Paraná, Brasil, para o ano de 1996.

Neste estudo, foram reunidos dois tipos de informações: dados sobre a prevalência

de cárie aos 12 anos, através do índice CPO-D, para os municípios do Estado; e

dados relativos às condições socioeconômicas e de oferta de serviços

odontológicos. Os autores encontraram uma correlação significativa entre o índice


78

de cárie dentária nos municípios e os vários indicadores sociais e de oferta de

serviços odontológicos. A análise estatística revelou ainda que apenas um indicador

de desigualdade de renda permaneceu significativamente associado com cárie

dentária, mostrando que as disparidades de renda estão associadas às piores

condições de saúde bucal.

Gushi et al. (2005), em um estudo transversal, analisaram os dados de

1.825 adolescentes entre 15 e 19 anos de idade, obtidos a partir do levantamento

em saúde bucal, realizado no Estado de São Paulo, em 2002. O objetivo do estudo

era conhecer os fatores socioeconômicos e de acesso aos serviços odontológicos

associados à prevalência e severidade de cárie entre estes adolescentes. Nesta

pesquisa, o fato de não ser estudante, estudar em escolas públicas, ter renda

familiar inferior a 5 salários mínimos, não possuir automóvel e residir em casa cedida

foram indicadores para a presença de cárie dentária. Os autores concluíram, a partir

dos dados investigados, que a privação social parece estar relacionada à

experiência de cárie dentária em adolescentes no Estado de São Paulo.

Peres (2002) realizou um estudo transversal para cárie dentária, em 1999,

aninhado a um estudo de coorte iniciado em 1993, em Pelotas-RS, Brasil. O objetivo

era investigar as relações entre determinantes sociais e biológicos do período

perinatal e da primeira infância na prevalência e severidade de cárie dentária em

crianças de seis anos de idade. Para tanto, foi utilizada uma amostra de 400

crianças. Os fatores de risco para a ocorrência de cárie foram: crianças cujas mães

tiveram escolaridade igual ou menor que oito anos; crianças cuja renda familiar

situava-se entre 1,1 e seis salários mínimos; crianças cuja renda familiar foi igual ou

menor que um salário mínimo; criança que não frequentou pré-escola no sexto ano

de vida e crianças cujo consumo de doces foi de pelo menos uma vez ao dia, aos

seis anos de idade.

Outras duas variáveis socioeconômicas que têm sido investigadas por

diversos autores, quanto a sua associação com a prevalência e severidade de cárie,

são o grau de escolaridade e a ocupação dos pais. Na nossa pesquisa, ao avaliar a

severidade de cárie pelo índice CPO-D, houve uma associação negativa com a

quantidade de anos de escola concluídos pela mãe (p = 0,018), mais não foi

significante quando utilizado o método do CMLC (p = 0,419). Com relação à


79

associação entre ocupação das mães e severidade de cárie, 71,4% dos

adolescentes filhos de mães que exerciam atividades de nível superior

apresentavam cáries de baixa gravidade, ou seja, possuíam baixa severidade de

cárie segundo o CMLC (p = 0,055). Esta associação, porém, não foi tão significante

quando usado o índice CPO-D (p = 0,159).

De acordo com Peres, Bastos e Latorre (2000), o tipo de ocupação e

escolaridade dos responsáveis pela família, juntamente com a renda familiar, tem

sido relacionado ao grau de severidade da cárie dentária.

A associação entre a variável “nível de escolaridade materna” e

severidade de cárie, medida pelo índice ceo-d, também foi avaliada por Ferreira et

al. (2007). Eles realizaram um estudo do tipo transversal, em pré-escolares do

Município de Canoas, no sul do Brasil, com o objetivo de investigar a prevalência e

severidade de cárie e a sua associação com variáveis socioeconômicas e

demográficas. A amostra foi composta de 1.487 crianças de zero a cinco anos de

idade, assistidas em creches públicas. Os resultados mostraram que valores mais

altos de ceo-d estavam associados com baixo nível de escolaridade materna (p =

0,001) e baixa renda familiar (p=0,001). Os autores afirmaram ainda que os valores

mais altos de prevalência e severidade de cárie ocorreram nos grupos etários de um

e dois anos, indicando que são necessários programas preventivos e que estes

devem iniciar no primeiro ano de vida, com atenção especial para filhos de mães

com baixa escolaridade.

6.2 Severidade de cárie e cariogenicidade das merendas

Apesar de ser unânime a opinião dos autores de que a dieta tem um

papel importante na determinação da saúde bucal e, portanto, no desenvolvimento e

prevenção da cárie dentária, os resultados do nosso estudo não mostraram uma

associação estatisticamente significante entre severidade de cárie e a

cariogenicidade das merendas consumidas pelos adolescentes pesquisados. Esta

associação não foi significante tanto quando a severidade de cárie foi avaliada pelo

índice CPO-D (p = 0,087) como pelo CMLC (p = 0,634). Talvez isto tenha acontecido

porque as questões do formulário não conseguiram investigar de forma precisa a


80

realidade daquela população de estudo, no que diz respeito aos seus hábitos

alimentares. Por outro lado, temos que lembrar que há muitos fatores relacionados

com a etiologia da cárie dentária além da dieta alimentar.

De semelhante modo, no estudo de Morales et al. (1994), ao relacionarem

o consumo de dieta cariogênica com os índices ceo-d e CPO-D, não encontraram

uma relação estatisticamente significante entre eles, apesar da maioria dos

escolares consumirem uma dieta de mediana cariogenicidade e apresentarem um

alto percentual de dano dentário. Os autores atribuíram este resultado ao fato de

que a enquete sobre os hábitos alimentares não estaria refletindo o real consumo de

alimentos cariogênicos e, portanto, não teria validade como elemento preditor de

cáries, por si só. O estudo foi realizado em escolares de 6 e 13 anos de idade, de

estabelecimentos educacionais de um setor de extrema pobreza em Santiago, Chile.

O dano dentário foi determinado através dos índices ceo-d para a dentição decídua

e CPO-D para a dentes permanentes.

Ribeiro, Oliveira e Rosemblatt (2005) realizaram um estudo com o objetivo

de verificar a prevalência de cárie precoce na infância em crianças de nível

socioeconômico baixo da grande João Pessoa, Paraíba, Brasil, aos 48 meses de

idade e pertencentes a uma coorte. O estudo analisou os hábitos alimentares,

higiene, exposição ao flúor e presença de defeitos de esmalte. Destes fatores,

incluindo os hábitos alimentares, o único que mostrou uma associação

estatisticamente significativa com a cárie precoce na infância foi a presença de

defeitos de esmalte.

Já no estudo de Carneiro et al. (1992), onde foram pesquisadas as

condições de saúde bucal de 590 indivíduos (49% da população > 2 anos) da

população indígena Baniwa do polo-base de Tunuí-Cachoeira, São Gabriel da

Cachoeira, Amazonas, Brasil, os autores relacionaram os altos índices de ceo-d e

CPO-D, encontrados nesta população, a processos de mudanças socioeconômicas,

particularmente modificações na dieta.

Na nossa revisão bibliográfica, inclusive no trabalho de Edmondson

(1990), podemos constatar que a cariogenicidade de um alimento não depende

unicamente da sua composição. Por exemplo, só o fato de um alimento ser rico em


81

carboidratos fermentáveis não significa que ele sempre vai desenvolver cárie no

indivíduo que o consumir com regularidade. Há outros fatores envolvidos, além da

frequência, como o tempo em que este alimento permanece aderido ao dente; os

cuidados que o indivíduo tem com a sua higiene oral; se o indivíduo consome estes

alimentos juntamente com outros que são considerados anti-cariogênicos; se reside

em cidade onde a água é fluoretada, entre outros. É importante, então, que sejam

realizados mais estudos epidemiológicos a fim de avaliar de forma mais clara e

consistente a associação entre dieta e severidade de cárie.

6.3 CPO-D e CMLC

Em estudos epidemiológicos, possíveis associações entre exposição e

desfechos serão observadas ou não a depender da acurácia dos métodos

disponíveis para definir o que seja exposição e desfechos. Por sua vez, a acurácia

depende da sensibilidade e especificidade dos referidos métodos. Neste estudo,

foram usados dois diferentes indicadores da presença de cárie, o CPO-D e o CMLC.

O CPO-D é um indicador de cárie de toda a vida do indivíduo, e de outras

condições, que embora sejam pouco frequentes, não são cáries. O CMLC é um

indicador de toda a vida, da presença de cáries de certa gravidade. Neste sentido,

pressupõe-se que o CMLC seja um método de classificação mais específico do que

o método de classificação pelo CPO-D.

Analisando os resultados deste estudo, apresentados anteriormente –

mais especificamente aqueles que estão expostos nas tabelas 6 a 10 – pôde ser

observado que, em nosso trabalho, a severidade de cárie foi avaliada de dois

modos. Primeiramente, pelo índice CPO-D, que mede esta severidade tendo como

base o número médio de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados; e

depois pelo CMLC, que leva em conta a gravidade ou extensão das lesões cariosas.

Considerando as limitações do índice CPO-D já apresentadas até aqui,

um dos nossos intentos foi comparar os dois referidos métodos, analisando-os

segundo os fatores de risco, e avaliando o desempenho de cada um.


82

A análise da Tabela seis nos leva a inferir que o índice CPO-D, de certa

forma e apesar das limitações, mostra uma visão realística da severidade de cárie

de um indivíduo ou de uma população, pois, quando comparamos os dois métodos

(CPO-D e CMLC), observamos que existe uma associação positiva entre eles, ou

seja, percebemos que quanto mais elevado o valor do CPO-D, maior a percentagem

de indivíduos com lesões de cárie mais graves (p = 0,000).

Analisando as tabelas seis a dez, onde a severidade de cárie é avaliada

pelos dois métodos – CPO-D e CMLC – levando-se em conta algumas variáveis,

observou-se que, em alguns casos, a variável apresentava uma associação

estatisticamente significativa com a severidade de cárie, tanto quando esta

severidade foi avaliada pelo método CPO-D como pelo CMLC. Isto foi notado no

caso das variáveis “idade”, “tipo de escola”, “a mãe sabe ler e escrever”, “escore de

bens duráveis”, “residência com caixa d’água”, “residência contendo, ao mesmo

tempo, caixa d’água, chuveiro e pia de lavar rosto”.

Em outros casos, a associação entre a variável e a severidade de cárie

não foi estatisticamente significante, nem pelo método do CPO-D nem pelo CMLC.

Este foi o caso das seguintes variáveis: “horário da escola”, “potencial cariogênico

das merendas”, “anos de escola da mãe”, “trabalho doméstico da mãe”, “casa

própria”, “a família paga ou não aluguel” e “a residência possui ou não rede de

esgoto”.

Ainda em outros casos, a associação entre a variável e a severidade de

cárie se mostrou estatisticamente significativa quando foi analisada por um método e

não significante quando foi analisada pelo outro. Isto aconteceu com a variável

“sexo”, cuja associação com a severidade de cárie foi significativa quando avaliada

pelo método CMLC, ou seja, houve mais meninas do que meninos com lesões

cariosas consideradas graves, porém, foi não significante quando a severidade foi

avaliada pelo CPO-D, ou seja, neste caso, não houve diferença significativa entre a

condição de saúde bucal dos meninos e a das meninas. O mesmo aconteceu com a

variável “ocupação da mãe”, que foi considerada como fator de risco para a

severidade de cárie quando avaliada pelo método do CMLC, mas não o foi quando

avaliada pelo CPO-D. Com relação à variável “anos de escola da mãe”, esta


83

comportou-se como fator de risco para a severidade de cárie quando foi avaliada

pelo método CPO-D, mas não o fez quando foi avaliada pelo método do CMLC.

Diante destas considerações, em se tratando dos métodos CPO-D e

CMLC, podemos inferir que não existe um método melhor do que o outro para

avaliar a severidade de cárie de um indivíduo ou de uma população. Consideramos,

inclusive, que os dois métodos podem ser usados em conjunto, pois um

complementa o outro.

Além de medir a prevalência de cárie e conhecer o número de dentes

cariados, perdidos e obturados, por indivíduo, numa determinada comunidade, é

importante também sabermos o grau de extensão das lesões cariosas, até para que

se possa fazer um planejamento de ações preventivas e curativas baseado em

dados mais compatíveis com a realidade da saúde bucal daquela população. Isto

poderia resultar em programas de saúde bucal mais adequados e, certamente,

menos dispendiosos para cada comunidade, levando-se em conta que, segundo

Pinto (1994), conhecer a situação epidemiológica de uma população é essencial não

somente do ponto de vista do planejamento, mas também da execução dos serviços

odontológicos.

Os resultados obtidos neste estudo permitem a obtenção de uma

estimativa da prevalência da severidade das cáries existentes, a partir do índice

CPO-D. Mas, provavelmente, a relação entre CPO-D e prevalência de severidade

varia de acordo com o nível de saúde bucal de uma comunidade e do nível de

assistência odontológica oferecida. Por exemplo, à medida que o nível de saúde

bucal de uma comunidade melhora, provavelmente ocorre uma redução inicial, mais

rápida, na prevalência de cáries severas do que no valor do CPO-D. Do mesmo

modo, numa situação específica na qual as condições gerais de saúde melhorem

mais lentamente do que a oferta da assistência odontológica, a redução na

prevalência de cáries severas ocorrerá mais rapidamente do que a redução do valor

do CPO-D.

Reconhecemos que o nosso estudo apresenta limitações no que diz

respeito à classificação das lesões de cárie, quanto a sua severidade, pois, para

fazermos um diagnóstico mais preciso da gravidade das cáries dos adolescentes


84

pesquisados, teríamos que incluir outros meios de diagnóstico. Associar a

radiografia interproximal à inspeção visual ou utilizar a transluminação por fibra ótica

seriam recursos importantes, pois, segundo o estudo de Zanardo e Rego (2003),

cujo objetivo foi comparar diferentes métodos de diagnóstico clínico de cárie oclusal,

in vitro, levando-se em consideração a concordância entre eles, estes foram os dois

métodos mais específicos, quando comparados com o exame histopatológico

(“padrão ouro”).

Sugerimos, então, que outros estudos semelhantes a este sejam

realizados, a fim de que se possa progredir no sentido de alcançar resultados cada

vez mais consistentes e conclusivos sobre a avaliação da severidade de cárie,

contribuindo assim para o avanço do conhecimento na área da saúde bucal.


85

CONCLUSÕES


86

7 CONCLUSÕES

Existe uma correlação positiva entre o índice CPO-D e severidade de cárie.

Quanto maior o CPO-D, maior a proporção de cáries severas.

O método usado neste estudo para classificação de severidade é simples e

exequível para ser usado em inquéritos epidemiológicos de saúde bucal.

O CPO-D e CMLC são equivalentes, como indicadores de cárie, a fim de

serem usados em estudos epidemiológicos para avaliar a relação entre

fatores de risco e ocorrência da doença.


87

REFERÊNCIAS


88

REFERÊNCIAS

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96

APÊNDICES


97

APÊNDICE A

FORMULÁRIO FORMULÁRIO: ___________

Avaliação da relação entre CPO-D (número de dentes permanentes cariados,

perdidos e obturados) e severidade da lesão de cárie.

NOME DO(A) ENTREVISTADO(A): _______________________________________ RELAÇÃO COM A CRIANÇA: ___________________________________________ IDADE DO(A) ENTREVISTADO(A): _______ NOME DA CRIANÇA: ____________________________ SEXO _____ IDADE ____ OM: OCUPAÇÃO DA MÃE OM – 01 . A Sra. é aposentada ou não? ( )NÃO ( )SIM OM – 02. Mesmo aposentada, a Sra. ainda trabalha ou não? ( )NÃO ( )SIM OM_03. Por favor, diga-me o TIPO DE SERVIÇO em que a Sra. ocupa a maior parte de seu tempo. ATIV – 1: ___________________________________________________________ SE O TRABALHO FOR DOMÉSTICO, APLICAR AS DUAS PERGUNTAS SEGUINTES: OM_04. Neste serviço de (ATIV 1), a Sra. trabalha ou não na sua casa? ( )NÃO ( )SIM OM – 05. Neste serviço de (ATIV 1), a Sra. trabalha ou não na casa dos outros? ( )NÃO ( )SIM SE O TRABALHO NÃO FOR DOMÉSTICO, APLICAR A PERGUNTA SEGUINTE: OM – 06. Neste serviço de (ATIV 1), a Sra. trabalha por conta própria ou como empregada? 1( )Por conta própria. 2( )Como empregada.


98

OM0 – 07. Além deste serviço de (ATIV 1) __________________, de que a Sra. já falou, a Sra. trabalha ou não em algum outro TIPO DE SERVIÇO? ( )NÃO ( )SIM Qual ? ATIV_2:_____________________________________________________________ SE O TRABALHO FOR DOMÉSTICO, APLICAR AS DUAS PERGUNTAS SEGUINTES: OM – 08. A Sra. trabalha ou não neste serviço de (ATIV 2) na sua casa? ( )NÃO ( )SIM OM – 09. A Sra. trabalha ou não neste serviço de (ATIV 2) na casa dos outros? ( )NÃO ( )SIM SE O TRABALHO NÃO FOR DOMÉSTICO, APLICAR A PERGUNTA SEGUINTE: OM – 10. Neste serviço de (ATIV 2), a Sra. trabalha por conta própria ou como empregada? 1( )Por conta própria. 2( )Como empregada. OP: OCUPAÇÃO DO PAI OP – 01. O seu marido ou companheiro é aposentado ou não? ( )NÃO ( )SIM OP – 02. Mesmo aposentado, o seu marido ou companheiro ainda trabalha ou não? ( )NÃO ( )SIM OP – 03. Por favor, diga-me o TIPO DE SERVIÇO em que o seu marido ou companheiro ocupa a maior parte de seu tempo. ATIV – 1: ___________________________________________________________ OP – 04. Neste serviço de (ATIV 1), o seu marido ou companheiro trabalha por conta própria ou como empregado? 1( )Por conta própria. 2( )Como empregado.


99

EM: ESCOLARIDADE DA MÃE EM – 01. A Sra. frequentou ou não a escola? ( )NÃO ( )SIM EM – 02. Até que série a Sra. estudou? Até a ____________Série/Ano do Primário Até a ____________Série/Ano do Ginásio Até a ____________Série/Ano do Científico Até a ____________Série/Ano do Ensino Fundamental Até a ____________Série/Ano do Ensino Médio Até a ____________Série/Ano do Ensino Superior EM – 03. A Sra. estuda ou não atualmente? ( )NÃO ( )SIM EM – 04. A Sra. sabe ler ou não? ( )NÃO ( )SIM EM – 05. A Sra. sabe escrever ou não? ( )NÃO ( )SIM PB: POSSE DE BENS PELA FAMÍLIA PB – 01: POSSE DE BENS DE CONSUMO DURÁVEL

ITEM BENS DE CONSUMO DURÁVEL

TEM NA CASA

NÃO TEM

A GELADEIRA

B FOGÃO A GÁS

C TELEVISÃO COLORIDA

D SOM COM TOCA-CD

E APARELHO DE DVD

F MOTO(NÚMERO DE MOTOS)

G CARRO DE PASSEIO


100

PB – 02. A casa onde a sua família mora é de vocês ou não? ( )NÃO ( )SIM PB – 03. Então, vocês pagam ou não aluguel pela casa onde vocês moram? ( )NÃO ( )SIM SAN: CONDIÇÕES DE SANEAMENTO DA CASA SAN – 01. Na casa em que vocês moram tem ou não água encanada? ( )NÃO ( )SIM AN – 02. Na rua em que vocês moram tem ou não rede de esgoto? ( )NÃO ( )SIM SAN – 03. Na casa em que vocês moram tem ou não caixa d’água? ( )NÃO ( )SIM SAN – 04. Na casa em que vocês moram, o banheiro fica dentro ou fora de casa? ( )Dentro de casa ( )Fora de casa SAN – 05. No banheiro da casa em que vocês moram, tem ou não chuveiro? ( )NÃO ( )SIM SAN – 06. Para onde vai a água da pia do banheiro da casa onde vocês moram? ( )Vai para a rede de esgoto ( )Vai para a fossa que tem na casa ( )Vai para um canal que tem no quintal ou na rua ( )Vai para ____________________________________ SAN – 07. Na casa que vocês moram, tem ou não fossa? ( )NÃO ( )SIM SAN – 08. Na casa que vocês moram, tem ou não pia de lavar rosto? ( )NÃO ( )SIM SAN – 09. Na casa que vocês moram, tem ou não pia de lavar prato? ( )NÃO ( )SIM


101

SAN – 10. Para onde vai a água da pia de lavar prato? ( )Vai para a rede de esgoto ( )Vai para a fossa que tem na casa ( )Vai para um canal que tem no quintal ou na rua ( )Vai para ____________________________________ SAN – 11. Na casa que você mora, tem ou não pia de lavar roupa? ( )NÃO ( )SIM SAN – 12. Para onde vai a água da pia de lavar roupa? ( )Vai para a rede de esgoto ( )Vai para a fossa que tem na casa ( )Vai para um canal que tem no quintal ou na rua ( )Vai para ____________________________________ EC: ESCOLARIDADE DA CRIANÇA EC – 01. O(a) _____________________ estuda em alguma escola? ( ) NÃO ( ) SIM EC – 03. O(a) _________________ estuda em escola do governo ou particular? ( ) Do governo ( ) Particular EC – 02. Qual o horário que o(a) ___________________ estuda? ( ) Turno da manhã ( ) Turno da tarde EC – 04. Em que série da escola o(a) _____________________________ está? _______________________________________________________________ HAL: HÁBITOS ALIMENTARES DA CRIANÇA HAL – 01. Na escola do(a) ______________________ tem merenda? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 02. O(a) ______________________ merenda na escola? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 03. O que é que o(a) ___________________ merenda na escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________________


102

HAL – 04. Quando o(a) __________________ está em casa, ele merenda entre o café da manhã e o almoço? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 05. O que o(a) _______________________ come na merenda da manhã, quando está em casa? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ HAL – 06. Quando o(a) __________________ está em casa, ele merenda entre o almoço e o jantar? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 07. O que o(a) __________________ come na merenda da tarde, quando está em casa? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ HAL – 08. O(a) ______________________ come alguma coisa antes de dormir? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 09. O que o(a) ___________________ come antes de dormir? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ HAL – 10. O(a) ____________________ tem ou não costume de comer alguma coisa quando assiste à televisão? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 11. O que o(a) _____________________ come quando assiste à televisão? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ HAL – 12. O(a) ____________________ gosta de refrigerante? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 13. O(a) ________________________ toma ou não refrigerante todo dia? ( ) NÃO ( ) SIM HAL – 14. Mais ou menos quantas vezes por semana o(a) _________________ toma refrigerante? ___________________________________________________________________


103

SB: CUIDADOS COM A SAÚDE BUCAL SB – 01. O(a) __________________________ escova os dentes todos os dias? ( ) NÃO ( ) SIM SB – 02. O(a) ________________________ escova os dentes antes do café da manhã? ( ) NÃO ( ) SIM SB – 03. O(a) _______________________ escova os dentes depois do café da manhã? ( ) NÃO ( ) SIM SB – 04. O(a) _______________________ escova os dentes depois do almoço? ( ) NÃO ( ) SIM SB – 05. O(a) _______________________ tem ou não o costume de escovar os dentes à noite, antes de dormir? ( ) NÃO ( ) SIM SB – 06. O(a) ___________________ usa ou não fio dental para limpar os dentes? ( ) NÃO ( ) SIM SB – 07. De janeiro para cá, quantas vezes o(a) ____________________foi ao dentista? ___________________________________________________________________ SB – 08. Qual o motivo da(s) consulta(s) do(a) _____________________ ao dentista? ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ SB – 09. Quantos anos o(a) ______________________ tinha quando a senhora levou ele pela primeira vez ao dentista? _______________________________________________ SB – 10. Qual o motivo desta primeira consulta ao dentista? ______________________________________________________________________________________________________________________________________


104

APÊNDICE B

FICHA CLÍNICA

ESTADO DA DENTIÇÃO CONFORME O CMLC

Nome: __________________________________ SEXO ________ IDADE _______

Nome da mãe: _______________________________________________________

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

CÓDIGO ESTADO

0 Dente livre de cárie

G1 Lesão grau 1

G2 Lesão grau 2

G3 Lesão grau 3

G4 Lesão grau 4

R1 Restauração 1 face

R2 Restauração 2 faces

R3 Restauração 3 ou mais faces ou coroa protética

E Extraído por cárie

A Ausente / Extraído por outra causa


105

APÊNDICE C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esta pesquisa tem como objetivo geral conhecer e analisar a relação

existente entre o índice CPO-D (número de dentes permanentes cariados, perdidos

e obturados) e a extensão da lesão de cárie. A coleta dos dados referente a esta

pesquisa será feita através de um exame clínico bucal, realizado pela própria

pesquisadora, em cada adolescente participante, como também será utilizado um

formulário a ser respondido pela mãe ou pela pessoa responsável pela criança. O

exame clínico será realizado no Centro Especializado de Odontologia – CEO-Centro,

e o formulário será aplicado por meio de entrevista orientada e supervisionada pela

pesquisadora.

Ressaltamos que os participantes da pesquisa não serão onerados de

nenhuma despesa e que poderá haver necessidade de que a o(a) adolescente seja

fotografada.

De acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética e

Pesquisa – CONEP/Ministério da Saúde, será garantido aos que aceitarem fazer

parte deste estudo o direito de serem informados sobre os objetivos da pesquisa,

como também lhes será assegurado o anonimato e a garantia de que as

informações fornecidas pelos participantes serão utilizadas somente com finalidade

científica. Também lhes será asseverada a possibilidade de se retirarem a qualquer

momento do estudo, sem qualquer penalidade. Poderão, em qualquer etapa da

pesquisa, ter contato com a pesquisadora responsável, Dra. Izolda Maria Custódio

Nogueira, cirurgiã-dentista, residente à Rua João Carvalho, 264, fone (85)

88343339.

Eu, Izolda Maria Custódio Nogueira, pesquisadora responsável por este

estudo, assumo o compromisso de procurar cumprir os termos da resolução nº

196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa, relativa à pesquisa em seres humanos.

_____________________________________

Pesquisadora


106

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Eu _________________________________________, responsável

pelo(a) adolescente ________________________________________, certifico

que, após ter recebido esclarecimento da cirurgiã-dentista Izolda Maria Custódio

Nogueira, a respeito de detalhes da pesquisa científica a ser realizada por ela sobre

a relação existente entre o índice CPO-D (número de dentes permanentes cariados,

perdidos e obturados) e a extensão da lesão de cárie, inclusive quanto ao caráter

sigiloso do estudo, concordo voluntariamente em participar e, ao mesmo tempo,

permito que o(a) _________________________________ participe desta pesquisa

e que seja fotografado(a), caso haja necessidade.

Fortaleza-CE, ____ de ____________ de 2008

___________________________________________________

Nome legível do responsável

________________________________

Assinatura do responsável

________________________________

Nº do RG do responsável


107

APÊNDICE D

OFÍCIO ENCAMINHADO A DIRETORA DO CEO-CENTRO


108

APÊNDICE D

OFÍCIO ENCAMINHADO A PRESIDENTE DO CEP DA UECE


109

ANEXOS


110

ANEXO A

PARECER DO CEP DA UECE

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ESTUDO DA RELAÇÃO ENTRE CPO-D (NÚMERO DE DENTES ...livros01.livrosgratis.com.br/cp113102.pdf · severity of caries in permanent teeth is assessed by the DMFT index ... Número