PNEUMONIA

COMUNITÁRIA GRAVE

Definição

• Processo infeccioso do parênquima pulmonar em pacientes não hospitalizados ou que relatam início dos sintomas em menos de 48 horas de hospitalização.

Epidemiologia

• É a infecção que mais leva a admissão hospitalar.

• É a infecção que mais leva a internação na UTI.

• Nos EUA: 4 milhões de casos, 500 mil hospitalizações, 45 mil mortes em 1 ano.

Bartlett JG: Clin Infect Dis 2000, 31:347-382

Mortalidade

• Tratamento ambulatorial: < 1%

• Internação hospitalar fora da UTI: 5%

• Internação em UTI com VM: 25%

• Internação em UTI com choque: 50%

Guideline SBPT 2009

Mortalidade mais elevada em faixas etárias > 70 anos

Menores coeficientes de mortalidade entre 5-49 anos

Mortalidade

Fatores de risco

Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) study

N Engl J Med 2015;373:415-27.

Etiologia

Etiologia

Na maioria dos casos nenhum patógeno foi isoladoPrincipal etiologia = VÍRUS

EPIC. NEJM 2015;373:415-27.

Etiologia

Pneumococo = agente bacteriano mais frequente

EPIC. NEJM 2015;373:415-27.

Diagnóstico

• Clínico

• Laboratorial

• Imagem

• Microbiológico

Quadro clínico

• Febre

• Tosse

• Expectoração purulenta

• Dor torácica

• Dispnéia

• Calafrios

• Prostração

Idososquadro clínico pode ser menos evidente

• Febre ausente em 20%

• Confusão mental pode ser a a primeira manifestação

• Aumento da FR pode ser o

sinal mais sensível

Laboratório

• Hemograma

• PCR

• Pró-calcitonina

• Gasometria arterial

• Gram e culturas

• Antígenos

• Sorologias

• Painel viral

Exame de escarroGram e cultura

• Gram: material é significativo quando:

≥ 25 células PMN pcpa (100x)

≤ 10 células epiteliais pcpa (100x)

Se encaminhado ao laboratório em < 2 horas

• Cultura: frequentemente revela flora mista

Hemocultura

• Colher 2 amostras.

• Positividade de 10% em pacientes internados.

• Presença de bacteremia não significa pior prognóstico.

• A hemocultura permite o ajuste da antibiotocoterapia.

AntígenosMaterial das vias áereas superiores, escarro,

sangue, líquido pleural, aspirado pulmonar, urina

• Pneumococco (antígeno urinário)

• Legionella (antígeno urinário)

• Chlamydia

• Adenovirus

• VSR

• Parainfluenza

• Virus Influenza A e B

Painel molecular para vírus respiratório

Detecta os 17 tipos mais frequentes de vírus humanos que causam infecções respiratórias.

• Influenza A (sazonal, H3N2 e H1N1-2009), B e C

• Adenovírus

• Vírus respiratório sincicial A e B

• Rinovírus

• Coronavírus

• Parainfluenza 1, 2, 3 e 4

• Metapneumovírus

• Bocavírus

• Enterovírus

Líquido Pleural• Derrame pleural em 60%

• Exsudato

• Critérios de Light para exsudato:

Prot LP/ Prot Sérica > 0,5

LDH LP/LDH sérico > 0,6

LDH LP > 2/3 limite superior da

normalidade do LDH sérico

Procalcitonina

JAMA. 2009;302(10):1059-1066.

Procalcitonina

PSI

I II III IV V

9,7% 18,7% 20,4% 37,7% 13,4%

Maioria de PAC grave

Procalcitonina

< 0,1 μg/L

Antibiótico fortemente

desaconselhado

0,1 a 0,25 μg/L

Antibiótico desaconselhado

> 0,25 a 0,5 μg/L

Antibiótico recomendado

> 0,5 μg/L

Antibiótico fortemente

recomendado

The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009.

• meMMMMMMMe

Menos dias de antibióticos

para um mesmo desfecho

The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009.

Exames de imagem

• Radiografia de tórax

• Ultrassonografia

• Tomografia de tórax

Raio-X de tóraxfalso negativo

Pode ser normal nas seguintes situações:

• Exame precoce (< 24 horas)

• Pneumocistose

• Neutropenia

US Pulmonar

Normal Consolidação

US Pulmonar

• Sensibilidade 94%

• Especificidade 96%

• Livre de radiação (gestantes)

• Beira-leito

• Mais rápido que Rx

• Minimiza infecções cruzadas (?)

• Necessita curva de aprendizado

Escores de riscoPneumonia Severity Index

• Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A

prediction rule to identify low-risk

patients with community-acquired

pneumonia.

N Engl J Med 1997;336:243–50

Pneumonia Severity Index - 1: Stratify to Risk Class I vs II-VPresence of: Over 50 years of age Yes/No

Altered mental status Yes/No

Pulse ≥125/minute Yes/No

Respiratory rate >30/minute Yes/No

Systolic blood pressure <90 mm Hg Yes/No

Temperature <35°C or ≥40°C Yes/No

History of: Neoplastic disease Yes/No

Congestive heart failure Yes/No

Cerebrovascular disease Yes/No

Renal disease Yes/No

Liver disease Yes/No

If any "Yes", then proceed to Step 2

If all "No" then assign to Risk Class I

≤50a, exame físico normal e

sem comorbidade =

Classe I

Step 2: Stratify to Risk Class II vs III vs IV vs V

Demographics Points Assigned

If Male +Age (yr)

If Female +Age (yr) - 10

Nursing home resident +10

Comorbidity

Neoplastic disease +30

Liver disease +20

Congestive heart failure +10

Cerebrovascular disease +10

Renal disease +10

Physical Exam Findings

Altered mental status +20

Pulse ≥125/minute +20

Respiratory rate >30/minute +20

Systolic blood pressure <90 mm Hg +15

Temperature <35°C or ≥40°C +10

Lab and Radiographic Findings

Arterial pH <7.35 +30

Blood urea nitrogen ≥30 mg/dl (9 mmol/liter) +20

Sodium <130 mmol/liter +20

Glucose ≥250 mg/dl (14 mmol/liter) +10

Hematocrit <30% +10

Partial pressure of arterial O2 <60mmHg +10

Pleural effusion +10

< 70 I e II = ambulatorial

71-90 III = internação breve

91-130 IV = internação comum

> 130 V = UTI

Classe de risco

Estratificação de risco

Risco Classe Mortalidade

Baixo I 0,1%

Baixo II 0,6%

Baixo III 0,9%

Moderado IV 9,3%

Alto V 27 %

Estratificação de risco

CURB-65

• Confusão mental

• Ureia > 50 mg/dl

• FR > 30 por minuto

• PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg

• Idade > 65 anos

Thorax 2003;58:377–382

CURB-65

0 a 1

Mortalidade baixa (1,5%)

Tratamento ambulatorial

2

Mortalidade intermediária

(9,2%)

Considerar tratamento hospitalar

3 ou mais

Mortalidade alta (22%)

Tratamento hospitalar

Indicação de internação em CTISegundo escores de risco

PSI = 5

CURB-65 = 5

caA avaliação clínica é mais importante para indicar a internação no CTI.

PAC grave – internação na UTI

Critérios Menores

• FR≥ 30 irpm

• PaO2/FiO2 ≤ 250

• Infiltrados multilobares

• Confusão mental

• Uremia (≥ 40 mg/dL)

• Leucopenia ( <4000/mm3)

• Trombocitopenia (<100,000/mm3)

• Hipotermia (< 36 °C)

• Hipotensão

Critérios Maiores

• Ventilação mecânica

• Choque sépticonecessitandovasopressor

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007

1 critério maior ou≥ 3 critérios menores

Antibioticoterapia

J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

Azitromicina, claritromicina

Amoxicilina 500mg q8h

Amoxicilina 1g q8h, cefpodoxima, cefuroxima,

ceftriaxona IM+

azitro/claritro

Levofloxacina, moxifloxacina

Ceftriaxona, ampi/sulbactam+ azitro/claritro

Levofloxacina, moxifloxacina

Ceftriaxona, ampi/sulbactam + levo/moxi OU+ azitro/claritro

Piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem ou meropenem + levo/cipro

Fatores de risco para pneumonia

por Pseudomonas

Hospitalização recente

Antibioticoterapia nos últimos 90 dias

Anormalidades estruturais pulmonares

Fibrose cística

Imunossupressão

OSELTAMIVIR 75 mg VO q12h 5 dias

Condições e fatores de risco para complicações

Gestantes e puérperas precoces

Adultos ≥ 60 anos

Crianças < 5 anos

População indígena aldeada.

>19 anos em uso prolongado de AAS (risco de síndrome de Reye)

Comorbidades:

• Pneumopatias, tuberculose, cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas, diabetes mellitus, transtornos neurológicos, imunossupressão

Benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas

Esteróides

Corticóide na PAC

CHEST 2016; 149(1):209-219

MortalidadeCorticóide na PAC

CHEST 2016; 149(1):209-219

SDRA

Corticóide na PAC

CHEST 2016; 149(1):209-219

RCT em andamento sobre corticoide na PAC

Ventilação não-invasiva

Ventilação não-invasiva

Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001. 27:1718–1728.

Falha TerapêuticaAusência de melhora em 48-72 horas, ou piora clínica

• Antibiótico incorreto

• Diagnóstico incorreto

• Complicações

• Febre relacionada a

antibioticoterapia

ProfilaxiaVacinação: influenza e pneumococo