Guideline Pneumonia Hospitalar

Guideline Pneumonia associada Guideline Pneumonia associada à Infecção Hospitalar, Ventilação à Infecção Hospitalar, Ventilação

Mecânica e HealthcareMecânica e Healthcare

American Thoracic Society 2005American Thoracic Society 2005

IntroduçãoIntrodução

Pneumonia Hospitalar:Pneumonia Hospitalar:– Ocorre em 48h ou mais de após a admissão Ocorre em 48h ou mais de após a admissão

(não estando encubada no momento da admissão)(não estando encubada no momento da admissão)

Pneumonia associada à Ventilação Pneumonia associada à Ventilação MecânicaMecânica– Aparece após 48-72hs da intubação traquealAparece após 48-72hs da intubação traqueal ((alguns pacientes que desenvolvem pneumonia hospitalar alguns pacientes que desenvolvem pneumonia hospitalar

acabam necessitando VM e devem ser conduzidos como PNM acabam necessitando VM e devem ser conduzidos como PNM associada à VM)associada à VM)


Pneumonia associada à Health Care:Pneumonia associada à Health Care:– hospitalização em UTI por 2 ou mais dias nos hospitalização em UTI por 2 ou mais dias nos

últimos 90 dias da infecçãoúltimos 90 dias da infecção– Residentes em casa de apoioResidentes em casa de apoio– Terapia EV domiciliar inclusive ATB, Terapia EV domiciliar inclusive ATB, – Tratamento domiciliar de feridas eTratamento domiciliar de feridas e– Diálise nos últimos 30dDiálise nos últimos 30d

Foram excluídos os pacientes Foram excluídos os pacientes Imunossuprimidos.Imunossuprimidos.


Objetivos:Objetivos:– Evitar tratamentos inadequadosEvitar tratamentos inadequados – Entender a variabilidade de germes de um Entender a variabilidade de germes de um

hospital para outro ou mesmo em setores e hospital para outro ou mesmo em setores e períodos diferentes de uma mesma períodos diferentes de uma mesma instituição. (instituição. (uso direcionado de ATBuso direcionado de ATB))

– Evitar o uso abusivo de ATBEvitar o uso abusivo de ATB (além do (além do tempo necessário)tempo necessário)

Grau de EvidênciaGrau de Evidência

Nível INível I

AltaAlta

Trials bem conduzidos e randomizadosTrials bem conduzidos e randomizados

Nível IINível II

ModeradoModerado

Trials bem desenhados, controlados sem Trials bem desenhados, controlados sem randomização (incluindo coorte e caso randomização (incluindo coorte e caso controle)controle)

Grandes séries de casos e relatos de novas Grandes séries de casos e relatos de novas estratégias terapêuticas não randomizadasestratégias terapêuticas não randomizadas

Nível IIINível III Estudos de caso e Opinião de especialistas.Estudos de caso e Opinião de especialistas.

Susceptibilidade ao ATB sem observações Susceptibilidade ao ATB sem observações clínicasclínicas

EpidemiologiaEpidemiologia

A PNM Hospitalar é a 2A PNM Hospitalar é a 2aa causa de infecção hospitalar causa de infecção hospitalar nos EUA.nos EUA.Aumenta em média o tempo de internação em 7 a 9 Aumenta em média o tempo de internação em 7 a 9 diasdias-- 1-- 1osos 4 dias: melhor prognóstico. 4 dias: melhor prognóstico. – 5 ou mais dias: associadas à agentes 5 ou mais dias: associadas à agentes

multirresistentes e aumento da mortalidademultirresistentes e aumento da mortalidade– Aqueles que adquiriram antes de 4 dias mas Aqueles que adquiriram antes de 4 dias mas

tiveram uso recente de ATB ou hospitalização nos tiveram uso recente de ATB ou hospitalização nos últimos 90 dias tem risco igual às de aparecimento últimos 90 dias tem risco igual às de aparecimento tardio. tardio.

Aumento da mortalidade associado principalmente à Aumento da mortalidade associado principalmente à bacteremia por bacteremia por Pseudomonas e AcinetobacterPseudomonas e Acinetobacter


A bacteriologia dos pacientes sem VM e dos em A bacteriologia dos pacientes sem VM e dos em VM em geral é similar, incluindo VM em geral é similar, incluindo Pseudomonas, Pseudomonas, Acinetobacter e Klebisiella Acinetobacter e Klebisiella (N II)(N II)

MRSA e MRSA e KlebisiellaKlebisiella são mais comuns em não são mais comuns em não ventiladosventilados(N II)(N II)

Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophila e Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter Acinetobacter mais comum nos ventilados. mais comum nos ventilados. (N II)(N II)

A A Pseudomonas Pseudomonas é o agente multirresistente é o agente multirresistente mais comum. mais comum. (N II)(N II)


Legionella Legionella ocorre mais comumente no ocorre mais comumente no grupo sanguíneo 1 e quando o suprimento grupo sanguíneo 1 e quando o suprimento de água está colonizado ou ainda quando de água está colonizado ou ainda quando o hospital passa por obras. o hospital passa por obras. (N II)(N II)Vírus e Fungos são causas raras nos Vírus e Fungos são causas raras nos imunocompetentesimunocompetentes– Surtos de influenza ocorrem esporadicamente Surtos de influenza ocorrem esporadicamente

e o risco pode ser diminuido com um controle e o risco pode ser diminuido com um controle efetivo da infecção, vacinação e uso de efetivo da infecção, vacinação e uso de agenetes anti influenza. agenetes anti influenza. (N I)(N I)

Fatores de Risco Para Patógenos Fatores de Risco Para Patógenos MultirresistentesMultirresistentes

Terapia antimicrobiana nos últimos 90 diasTerapia antimicrobiana nos últimos 90 dias

Hospitalização Hospitalização ≥ 5 dias≥ 5 dias

Alta incidência de resistência Alta incidência de resistência

antimicrobiana na comunidade ou na antimicrobiana na comunidade ou na

instituiçãoinstituição

Imunossupressão Imunossupressão

Fatores de Risco Para Patógenos Fatores de Risco Para Patógenos MultirresistentesMultirresistentes

Presença dos fatores de risco de PNM Presença dos fatores de risco de PNM associada à Health Careassociada à Health Care– hospitalização em UTI por 2 ou mais dias nos hospitalização em UTI por 2 ou mais dias nos

últimos 90 dias da infecçãoúltimos 90 dias da infecção– Residentes em casa de apoioResidentes em casa de apoio– Terapia EV domiciliar inclusive ATB, Terapia EV domiciliar inclusive ATB, – Tratamento domiciliar de feridas eTratamento domiciliar de feridas e– Diálise nos últimos 30dDiálise nos últimos 30d

PatogênesePatogênese

Fontes de Patógenos:Fontes de Patógenos:– ArAr– ÁguaÁgua– EquipamentosEquipamentos– FomitosFomitos– Staff Staff Paciente Paciente– Paciente Paciente Paciente Paciente (N II)(N II)


Fatores de Risco:Fatores de Risco:– Gravidade da dç de baseGravidade da dç de base– Cirurgia préveaCirurgia prévea– Exposição à ATBExposição à ATB– Outros medicamentosOutros medicamentos– Exposição à dispositivos e equipamentos de Exposição à dispositivos e equipamentos de

ventilação ventilação (N II)(N II)


Fonte primária de entrada das bactérias para as Fonte primária de entrada das bactérias para as VAInferiores:VAInferiores:– Aspiração de patógenos da orofaringe Aspiração de patógenos da orofaringe – Secreções contaminadas em torno ao cuff do TOT Secreções contaminadas em torno ao cuff do TOT (N (N

II)II)

O Estômago e Cavidade Abdominal:O Estômago e Cavidade Abdominal:– reservatórios potenciais reservatórios potenciais – contribuição para a colonização da orofaringe é contribuição para a colonização da orofaringe é

variável e controversa variável e controversa (N II)(N II)


Mecanismos incomuns:Mecanismos incomuns:– Inalação ou inoculação direta de patógenos na Inalação ou inoculação direta de patógenos na

VAIVAI– Disseminação hematogênea por cateteres Disseminação hematogênea por cateteres

infectadosinfectados– Translocação bacteriana pelo trato intestinal. Translocação bacteriana pelo trato intestinal. (N (N

II)II)

Biofilme infectado no TOT com saida de Biofilme infectado no TOT com saida de embolo para VAI pode ser importante embolo para VAI pode ser importante (N III)(N III)

Fatores de Risco ModificáveisFatores de Risco Modificáveis

Profilaxia Geral:Profilaxia Geral:– Educação da EquipeEducação da Equipe– Desinfecção de mãos com soluções com Desinfecção de mãos com soluções com

base em álcolbase em álcol– Isolamento Isolamento (N I)(N I)– Vigilância Epidemiológica:Vigilância Epidemiológica:

Identificar e quantificar incidência de patógenosIdentificar e quantificar incidência de patógenos

Guiar o uso apropriado de ATB Guiar o uso apropriado de ATB (N II)(N II)


Intubação e VM:Intubação e VM:– Evitar Intubação e Re-intubação Evitar Intubação e Re-intubação – Se possível optar por Ventilação Não Invasiva Se possível optar por Ventilação Não Invasiva

caso necessário caso necessário (N I)(N I)– Tubos Orotraqueais e Orogástricos são Tubos Orotraqueais e Orogástricos são

melhores que os Nasotraqueais ou melhores que os Nasotraqueais ou Nasogástricos:Nasogástricos:

prevenção de sinusitesprevenção de sinusites redução de PNM por VM (relação causal direta redução de PNM por VM (relação causal direta ainda não provada) ainda não provada) (N II)(N II)


Intubação e VM:Intubação e VM:– Aspiração contínua de secreção subglotica Aspiração contínua de secreção subglotica

(N I)(N I)– Pressão do cuff > 20 cm H2O: previnir a Pressão do cuff > 20 cm H2O: previnir a

passagem de patógenos para o TRI. passagem de patógenos para o TRI. (N II)(N II)– Esvaziado com cuidado o condensador Esvaziado com cuidado o condensador

contaminado do circúito para não contaminar contaminado do circúito para não contaminar o TOT e a medicação inalatóriao TOT e a medicação inalatória(N II)(N II)


Intubação e VM:Intubação e VM:– Humidificadores passivos:Humidificadores passivos:

diminuem a colonização do circuito diminuem a colonização do circuito

mas não a incidência de PNMmas não a incidência de PNM

Não devem ser considerados como prevenção Não devem ser considerados como prevenção (N (N I)I)

– < duração da da VM previne PNM ( usar < duração da da VM previne PNM ( usar protocolos de melhoria da sedação para protocolos de melhoria da sedação para otimizar o processo) otimizar o processo) (N II)(N II)

– Manter profissionais competentes nas UTIManter profissionais competentes nas UTI (N I)(N I)


Aspiração, Posição Corporal e Nutrição Aspiração, Posição Corporal e Nutrição Enteral:Enteral:– Ideal 30 – 45Ideal 30 – 45oo pp quando recebendo dieta pp quando recebendo dieta

enteral enteral (N I)(N I)– Preferir Dieta Enteral em relação à Parenteral Preferir Dieta Enteral em relação à Parenteral

Previne complicações ligadas ao cateter Previne complicações ligadas ao cateter

Previne atrofia mucosa intestinal Previne atrofia mucosa intestinal

Previne translocação bacterianaPrevine translocação bacteriana (N I) (N I)


Modulação da Colonização: Modulação da Colonização: – Profilaxia com ATB (para descontaminação Profilaxia com ATB (para descontaminação

seletiva do TGI):seletiva do TGI): reduz a incidência de PNM por VM em UTIs e tem reduz a incidência de PNM por VM em UTIs e tem ajudado a combater surtos de bactérias ajudado a combater surtos de bactérias multirresistentes multirresistentes (N I)(N I)

Não é recomendada de rotina, especialmente nos Não é recomendada de rotina, especialmente nos pacientes colonizados com germes pacientes colonizados com germes multirresistentes. multirresistentes. (N II) (N II)


Modulação da Colonização:Modulação da Colonização:– Administração de ATB sistêmicos:Administração de ATB sistêmicos:

reduziu o risco de PNM nosocomial em alguns reduziu o risco de PNM nosocomial em alguns grupos de pacientes grupos de pacientes se há a suspeita de infecção as chances serão se há a suspeita de infecção as chances serão maiores de um agente multirresistente maiores de um agente multirresistente (N II)(N II)

– O uso de clorexidina oral:O uso de clorexidina oral:reduziu a incidência de PNM por VM em UTIs em reduziu a incidência de PNM por VM em UTIs em uma populações selecionadas (ex. passagem by uma populações selecionadas (ex. passagem by pass). pass). Uso rotineiro ainda não recomendado Uso rotineiro ainda não recomendado (N I)(N I)


Modulação da Colonização:Modulação da Colonização:– Interrupção diária da sedação:dando Interrupção diária da sedação:dando

preferência para agentes não paralíticos que preferência para agentes não paralíticos que podem suprimir o reflexo da tosse ajudam na podem suprimir o reflexo da tosse ajudam na prevenção. prevenção. (N II)(N II)


Profilaxia úlcera de stress:Profilaxia úlcera de stress:– Tendência à Tendência à ↓ ↓ de PNM com o uso de de PNM com o uso de

Sulcralfate.Sulcralfate.

(Como a incidência de úlcera de stress é ainda (Como a incidência de úlcera de stress é ainda menor com antagonista H2, recomenda-se menor com antagonista H2, recomenda-se fazer a profilaxia com esta droga). fazer a profilaxia com esta droga). (N I)(N I)

Transfusão:Transfusão:– Quando transfusão, ideal usar sangue com Quando transfusão, ideal usar sangue com

depleção leucocitária depleção leucocitária (N I)(N I)


Hiperglicemia:Hiperglicemia:– Níveis glicêmicos entre 80 – 110 mg/dl:Níveis glicêmicos entre 80 – 110 mg/dl:– reduzem infecções nosocomiais reduzem infecções nosocomiais

hematogênicas, hematogênicas, – duração da VM,duração da VM,– tempo de permanência em UTIs, tempo de permanência em UTIs, – morbidade e mortalidade morbidade e mortalidade (N II)(N II)

Testes DiagnósticosTestes Diagnósticos

Anamnese e Exame Físico Anamnese e Exame Físico (N II)(N II)Radiografia de Tórax (preferencialmente Radiografia de Tórax (preferencialmente PA e Perfil) PA e Perfil) (N II)(N II)Traqueobronquite purulenta pode mimetizar a Traqueobronquite purulenta pode mimetizar a clínica de PNM e por isso pode ser necessário clínica de PNM e por isso pode ser necessário antibioticoterapia antibioticoterapia (N III)(N III)Mas, colonização traqueal, comum em Mas, colonização traqueal, comum em pacientes entubados não deve ser pesquisada pacientes entubados não deve ser pesquisada ou tratada em pacientes sem clínica de infecção ou tratada em pacientes sem clínica de infecção (N II)(N II)


SaOSaO22 para avaliar necessidade de O para avaliar necessidade de O2 2

suplementar . Em conjunto com outros suplementar . Em conjunto com outros testes (ex. Contagem de leucócitos) poder testes (ex. Contagem de leucócitos) poder definir gravidade. definir gravidade. (N II)(N II)

Hemocultura Hemocultura (N II)(N II)

Toracoventese : nos casos de derrame Toracoventese : nos casos de derrame pleural importante em paciente que pleural importante em paciente que aparente estar toxêmico aparente estar toxêmico (N III)(N III)


Amostras de secreção traqual,de escarro, Amostras de secreção traqual,de escarro, de lavado ou escovado broncoalveolar de lavado ou escovado broncoalveolar (antes da administração de ATB e antes (antes da administração de ATB e antes da troca de ATB) da troca de ATB) (N II)(N II)

Na ausência de suspeita de PNM ou Na ausência de suspeita de PNM ou traqueobronquite não devem ser feitas traqueobronquite não devem ser feitas culturas do trato respiratório culturas do trato respiratório (N III)(N III)


Cultura estéril de secreção respiratória na Cultura estéril de secreção respiratória na ausência de novos ATB nas últimas 72h elimina ausência de novos ATB nas últimas 72h elimina a possibilidade de PNM.a possibilidade de PNM.

Legionella e vírus continuam sendo possíveis.Legionella e vírus continuam sendo possíveis.(N (N II) II) – Sinais de infecção Sinais de infecção investigar outros sítios extra investigar outros sítios extra

pulmonarespulmonares

SARA: difícil avaliar deterioriação radiológica. SARA: difícil avaliar deterioriação radiológica. Verificar instablidade hemodinâmica e Verificar instablidade hemodinâmica e gasometria .gasometria .(N II) (N II)

Estratégias DiagnósticasEstratégias Diagnósticas

Presença de um novo infiltrado pulmonar Presença de um novo infiltrado pulmonar ou progressão de um antigo + pelo menos ou progressão de um antigo + pelo menos 2 dos critérios clínicos:2 dos critérios clínicos:– febre >38febre >38oo

– Leucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia– Secreção purulenta Secreção purulenta

= Melhor critério clínico para iniciar o uso de = Melhor critério clínico para iniciar o uso de empírico de antibioticoterapia. .empírico de antibioticoterapia. .(N II) (N II) Atrasos aumentam a mortalidadeAtrasos aumentam a mortalidade


Escolha do ATB: Escolha do ATB: – Fatores de risco para patógenos específicosFatores de risco para patógenos específicos– Conhecimento da flora local (padrões de sensibilidade) Conhecimento da flora local (padrões de sensibilidade) (N II)(N II)– O Gram para indicar a terapia empírica inicial tem boa O Gram para indicar a terapia empírica inicial tem boa

correlação. correlação. (N II(N II ) )

Reavaliar a decisão do uso de ATB, de preferência até o Reavaliar a decisão do uso de ATB, de preferência até o D3.D3.– culturas semiquantitativas de secreções do trato respiratório culturas semiquantitativas de secreções do trato respiratório

inferior;inferior;(Secreção traqueal cresce mais que o lavado)(Secreção traqueal cresce mais que o lavado)

– Gram; Gram; – avaliação clínica. avaliação clínica. (N II)(N II)


Uma cultura negativa em um paciente Uma cultura negativa em um paciente sem mudança recente de ATB (72h) tem sem mudança recente de ATB (72h) tem um valor preeditivo negativo impt. para um valor preeditivo negativo impt. para PNM por VM. PNM por VM. (N II)(N II)


Clinical Pulmonary Infection Score Clinical Pulmonary Infection Score – Melhorar a especificidade do diagóstico clínico.Melhorar a especificidade do diagóstico clínico.

ClínicaClínica

RadiologiaRadiologia

Fisiologia (PaOFisiologia (PaO22/FiO/FiO22))

Microbiologia Microbiologia

– Quando > 6 boa correlação com a presença de PNM Quando > 6 boa correlação com a presença de PNM definida por culturas de lavados e outras secreções. definida por culturas de lavados e outras secreções.

– Estudo com anatomopatologia Estudo com anatomopatologia sensib = 77% e sensib = 77% e especif = 42%. especif = 42%.


Clinical Pulmonary Infection Score Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS Modificado: CPIS Modificado:

Não se baseia nas culturasNão se baseia nas culturas

Utiliza o Gram de secreções Utiliza o Gram de secreções

Pacientes com CPIS <= 6 tem poucas chances de Pacientes com CPIS <= 6 tem poucas chances de PNM. Se após3 dias o curso clínico ainda sugere PNM. Se após3 dias o curso clínico ainda sugere uma probabilidade de PNM uma probabilidade de PNM ATB podem ser ATB podem ser retirados retirados

Ainda precisa de validação para as formas mais Ainda precisa de validação para as formas mais severas. severas.

Suspeita PNM Hospitalar, Associada a Ventilação ou Home Care

Cultura secreção trato respiratório Inferior

Quantitativa ou semi quantitativa e microscopia

ATB empírico

A menos que não seja forte a suspeita clínica ou microscopia negativa de secreção TRI

2 – 3 dias: Checar culturas e resposta clínica

RX, Leuc, Temp, Oxigênio Secreção purulenta, Instabilidade hemodinâmica

Melhora Clínica em 48 – 72h ?

SimNão

Culturas -

Culturas +

Buscar outro patógeno

Complicações

Outros Diagnósticos

Outros Sítios de Infecção

Ajustar o ATBBuscar outro patógeno ComplicaçõesOutros DiagnósticosOutros Sítios de Infecção

Culturas -

Culturas +

Considerar parar ATB

Re ajustar ATB se possível

Trarar por 7 – 8 dias e Reavaliar

Estratégia bacteriológicaEstratégia bacteriológica

Feita através de :Feita através de :Cultura de secreção de trato respiratório Cultura de secreção de trato respiratório baixo: aspirado endotraqueal; lavado e baixo: aspirado endotraqueal; lavado e escovado alvéolo-bronqueolar coletados escovado alvéolo-bronqueolar coletados com ou sem broncoscopiacom ou sem broncoscopia

Define presença de pneumonia e agente Define presença de pneumonia e agente patogênicopatogênicoCrescimento acima do limite : VAP/ HAPCrescimento acima do limite : VAP/ HAPCrescimento abaixo do limite : colonizaçãoCrescimento abaixo do limite : colonização


Comparado com a estratégia clínica: menos Comparado com a estratégia clínica: menos pacientes usam ATB e menos terapia de amplo pacientes usam ATB e menos terapia de amplo espectro é usada.espectro é usada.Maior preocupação são os falsos negativos, que Maior preocupação são os falsos negativos, que podem retardar o início da terapia. podem retardar o início da terapia. A principal causa seria o início ou mudança A principal causa seria o início ou mudança antibiótica principalmente nas últimas 24 horas antibiótica principalmente nas últimas 24 horas mas também até 72 horas atrásmas também até 72 horas atrásNem sempre consegue –se este ideal em Nem sempre consegue –se este ideal em muitas situações clinicas. Então, recomenda-se muitas situações clinicas. Então, recomenda-se uma mudança no limite. Para BAL usa-se um uma mudança no limite. Para BAL usa-se um valor 10 vezes menor que o usualvalor 10 vezes menor que o usual


Limites diagnósticos:Limites diagnósticos:Aspirado endotraqueal: 10 à 6° cfu/ml Aspirado endotraqueal: 10 à 6° cfu/ml ( S 76+-9% E 75+-28%)( S 76+-9% E 75+-28%)BAL: 10 à 4 ou à 5 cfu/ml Contaminada quando BAL: 10 à 4 ou à 5 cfu/ml Contaminada quando contém muitas céls epiteliais escamosas contém muitas céls epiteliais escamosas ( S 73+-18% E 82+-19%)( S 73+-18% E 82+-19%)PSB: 10 à 3 cfu/ml ou maior. Reprodutividade PSB: 10 à 3 cfu/ml ou maior. Reprodutividade baixa ( coletar 2 amostras do mesmo pacte ao baixa ( coletar 2 amostras do mesmo pacte ao mesmo tempo com resultados diferentes) mesmo tempo com resultados diferentes) (S:66+-19% E: 90+-15%)(S:66+-19% E: 90+-15%)


Qdo a endoscopia não é imediata uma Qdo a endoscopia não é imediata uma alternativa interessante é a coleta às alternativa interessante é a coleta às cegas, tanto por BAL quanto por PSB. O cegas, tanto por BAL quanto por PSB. O limite usado é diferente e a S e E tambémlimite usado é diferente e a S e E também

Sucção bronqueal às cegas Sucção bronqueal às cegas (S:74-97 (S:74-97 E:74-100)E:74-100)

Mini-BAL às cegas Mini-BAL às cegas (S:63-100 E:66-96)(S:63-100 E:66-96)

PSB às cegas PSB às cegas (S:58-86 E:71-100)(S:58-86 E:71-100)


Problema: as culturas não são avaliadas Problema: as culturas não são avaliadas imediatamente.imediatamente.

Testes auxiliares como coloração para gram podem Testes auxiliares como coloração para gram podem guiar a terapia antes da cultura. Discutível esperar pelas guiar a terapia antes da cultura. Discutível esperar pelas culturas, tratar só se positivas ou retirar ATB depois de culturas, tratar só se positivas ou retirar ATB depois de negativas.negativas.Essas decisões devem ser tomadas com bom senso Essas decisões devem ser tomadas com bom senso clínico levando em conta o grau da certeza diagnóstica e clínico levando em conta o grau da certeza diagnóstica e severidade do caso. Sendo assim alguns advogam que severidade do caso. Sendo assim alguns advogam que com sinais de infecção, clinicamente instável, deve-se com sinais de infecção, clinicamente instável, deve-se instituir a terapia.instituir a terapia.


Estudos com problemas metodológicos: Estudos com problemas metodológicos: pacientes avaliados sem critérios clínicos para pacientes avaliados sem critérios clínicos para pneumonia; pneumonia; tempo prolongado até a coleta pra confirmação tempo prolongado até a coleta pra confirmação histopatológica; histopatológica; inclusão de pactes com uso de ATB prévio;inclusão de pactes com uso de ATB prévio;volume do lavado menor que 140 ml ;volume do lavado menor que 140 ml ;principalmente, ausência do diagnóstico gold-principalmente, ausência do diagnóstico gold-standard (avaliação post-mortem histológica standard (avaliação post-mortem histológica com confirmação microbiológica) ;com confirmação microbiológica) ;


Dados histológicos:Dados histológicos: VAP é frequentemente VAP é frequentemente multifocal, involve os dois pulmões, geralmente multifocal, involve os dois pulmões, geralmente em segmentos posteriores e inferiores. em segmentos posteriores e inferiores.

Post-morten:Post-morten: múltiplas fases de evolução em múltiplas fases de evolução em diferentes sítios ao mesmo tempo. diferentes sítios ao mesmo tempo.

A natureza multifocal sugere que o BAL pode A natureza multifocal sugere que o BAL pode ser mais representativo do que o escovado ser mais representativo do que o escovado protegido, cujas amostras são de um único protegido, cujas amostras são de um único segmento. É possível que lavado e escovado , segmento. É possível que lavado e escovado , às cegas, pode ter acurácia maior.às cegas, pode ter acurácia maior.

Recomendação na estratégia Recomendação na estratégia bacteriológica: bacteriológica:

Coletar sempre culturas quantitativas de Coletar sempre culturas quantitativas de aspirados endotraqueais ou amostras de aspirados endotraqueais ou amostras de VAI coletadas broncoscopicamente ou VAI coletadas broncoscopicamente ou não, cada técnica com seus limites e não, cada técnica com seus limites e limitações (nível II)limitações (nível II)

Comparação entre as estratégiasComparação entre as estratégias

Em 3 estudos ramdomizados, Em 3 estudos ramdomizados, monocêntricos, a comparação entre monocêntricos, a comparação entre técnicas invasivas (BAL e PSB) e cultura técnicas invasivas (BAL e PSB) e cultura de aspirado endotraqueal (quantitativo ou de aspirado endotraqueal (quantitativo ou semiquantitativo) não mostrou diferenças semiquantitativo) não mostrou diferenças na mortalidade.na mortalidade.Entretanto, tinham poucos pactes, a Entretanto, tinham poucos pactes, a maioria com ATB inclusive nos com maioria com ATB inclusive nos com cultura negativa.cultura negativa.

Comparação entre as estratégiasComparação entre as estratégias

Estudo prospectivo mostrou que a interrupção dos ATB Estudo prospectivo mostrou que a interrupção dos ATB são seguras quando as culturas quantitativas são são seguras quando as culturas quantitativas são negativas, sem impacto na mortalidade.negativas, sem impacto na mortalidade.Grande estudo randomizado e prospectivo mostrou que: Grande estudo randomizado e prospectivo mostrou que: broncoscopia quantitativa x estratégia clínica broncoscopia quantitativa x estratégia clínica Menos mortalidade no dia 14 e sem diferença no dia 28. Menos mortalidade no dia 14 e sem diferença no dia 28. Menor taxa de sepse relacionada à disfunção de Menor taxa de sepse relacionada à disfunção de múltiplos órgãos nos dias 3 e 7. múltiplos órgãos nos dias 3 e 7. Um grupo maior de pessoas-dia livres de ATB nos Um grupo maior de pessoas-dia livres de ATB nos primeiros 28 diasprimeiros 28 dias

Recomendação na comparação das estratégias Recomendação na comparação das estratégias diagnósticas: diagnósticas:

1.1. Pacientes com suspeita de VAP devem ter Pacientes com suspeita de VAP devem ter amostra de trato respiratória inferior amostra de trato respiratória inferior enviadas para cultura, ter infecção enviadas para cultura, ter infecção extrapulmonar excluída, como parte da extrapulmonar excluída, como parte da avaliação antes da antibioticoterapia (nível II)avaliação antes da antibioticoterapia (nível II)

2.2. Se há alta probabilidade de pneumonia ou Se há alta probabilidade de pneumonia ou evidências de sepse, pronta terapia deve ser evidências de sepse, pronta terapia deve ser instituída (nível II)instituída (nível II)

3.3. Técnicas qualitativas levam ao tratamento de Técnicas qualitativas levam ao tratamento de mais organismos que as quantitativas (nível mais organismos que as quantitativas (nível I)I)

Recomendação na comparação das estratégias Recomendação na comparação das estratégias diagnósticas: diagnósticas:

4.4. Culturas semiquantitativas não têm a mesma Culturas semiquantitativas não têm a mesma confiança para definir o diagnóstico e tratamento confiança para definir o diagnóstico e tratamento comparado com as quantitativas ( nível II)comparado com as quantitativas ( nível II)

5.5. Se amostras broncoscópicas não puderem ser Se amostras broncoscópicas não puderem ser realizadas imediatamente, amostras não realizadas imediatamente, amostras não broncoscópicas quantitativas podem ser obtidas, broncoscópicas quantitativas podem ser obtidas, orientando a decisão terapêutica ( nível II)orientando a decisão terapêutica ( nível II)

6.6. A estratégia broncoscópica diagnóstica mostrou A estratégia broncoscópica diagnóstica mostrou redução na mortalidade nos primeiros 14 dias redução na mortalidade nos primeiros 14 dias comparada à estratégia clínica ( nível I)comparada à estratégia clínica ( nível I)

7.7. Atraso no início da antibioticoterapia apropriada Atraso no início da antibioticoterapia apropriada mostrou aumento na mortalidade na VAP portanto mostrou aumento na mortalidade na VAP portanto não deve ser postergada em pacientes instáveis. não deve ser postergada em pacientes instáveis. ( nível II)( nível II)

Tratamento antibiótico nas Tratamento antibiótico nas pneumonias hospitalarespneumonias hospitalares

Abordagem na suspeita de VAP segundo o Abordagem na suspeita de VAP segundo o algoritmo. algoritmo. Seleção de ATB deve ser individualizada para Seleção de ATB deve ser individualizada para cada pcte incluindo os fatores de risco para cada pcte incluindo os fatores de risco para patógenos MDR. patógenos MDR. 3 variáveis preditoras de MDR: 3 variáveis preditoras de MDR: duração da VM de 7 dias ou mais duração da VM de 7 dias ou mais (OR:6);(OR:6);uso de antibióticos prévios uso de antibióticos prévios (OR: 13,5)(OR: 13,5) ; ;uso prévio de atb de amplo espectro (cefalo de uso prévio de atb de amplo espectro (cefalo de 3º, fluorquinolona,carbapenem) 3º, fluorquinolona,carbapenem) (OR:4,1)(OR:4,1)

Terapia empírica para HAPTerapia empírica para HAP

HAP, VAP ou HCAP Suspeitas

Início tardio (> 4 dias) ou fatores de risco para patógenos MDR

Terapia antibiótica de espectro limitado

(Tabela 1)

Terapia antibiótica de espectro estendido

(Tabela 2)

SIMNÃO

Antibioticoterapia inicial para HAP eVAP, pacientes sem Antibioticoterapia inicial para HAP eVAP, pacientes sem fatores de risco associadosfatores de risco associados

Patógeno potencial Antibiótico recomendadoPatógeno potencial Antibiótico recomendado

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Ceftriaxone ouCeftriaxone ou

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae Levofloxacino ou Levofloxacino ou

Staphylococcus auerus meticilina sensívelStaphylococcus auerus meticilina sensível Moxifloxacino ouMoxifloxacino ou

Bacilos G – entérios sensíveisBacilos G – entérios sensíveis Ciprofloxacino ouCiprofloxacino ou

Escherichia coliEscherichia coli Ampi/ Sulbactan ou Ampi/ Sulbactan ou

Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae ErtapenemErtapenem

Enterobacter sp.Enterobacter sp.

Proteus sp.Proteus sp.

Serratia marcescensSerratia marcescens

Tabela 1

Antibioticoterapia inicial para HAP eVAP, em pacientes de Antibioticoterapia inicial para HAP eVAP, em pacientes de início tardio ou com fatores de risco para MDR ou com doença início tardio ou com fatores de risco para MDR ou com doença

severaseveraPatógeno potencial Combinação antibiótica recomendadaPatógeno potencial Combinação antibiótica recomendada

Os mesmos da tabela 3 e Os mesmos da tabela 3 e Cefalosporina antipseudomonas Cefalosporina antipseudomonas (cefepime, ceftazidime) ou(cefepime, ceftazidime) ou

Patógenos MDR:Patógenos MDR: Carbapenem antipseudomonas Carbapenem antipseudomonas (imipenem ou meropenem) ou(imipenem ou meropenem) ou

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Betalactâmico + betalactamase Betalactâmico + betalactamase (piperacilina + tazobactan) +(piperacilina + tazobactan) +

Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Fluorquinolona antipseudomonasFluorquinolona antipseudomonas

Acinetobacter sp.Acinetobacter sp. (ciprofloxacino, levofloxacino) ou(ciprofloxacino, levofloxacino) ou

Staphilococcus aureus meticilina Staphilococcus aureus meticilina resistentesresistentes

Aminoglicosídeo ( amicacina, Aminoglicosídeo ( amicacina, gentamicina ou tobramicina) +gentamicina ou tobramicina) +

Legionella pneumophilaLegionella pneumophila Linezolida ou vancomicinaLinezolida ou vancomicina

Tabela 2

Tratamento AntibióticoTratamento Antibiótico

ATB de amplo espectro deve ser desescalonada ATB de amplo espectro deve ser desescalonada baseada na evolução clínica e dados baseada na evolução clínica e dados microbiológicosmicrobiológicosAs recomendações devem ser modificados de As recomendações devem ser modificados de acordo com padrões locais e dados específicos acordo com padrões locais e dados específicos de suscetibilidade de cada hospital.de suscetibilidade de cada hospital.De acordo com o algoritmo muitos pctes De acordo com o algoritmo muitos pctes receberão ATB de amplo espectro pois fatores receberão ATB de amplo espectro pois fatores de risco para MDR são comuns. Portanto, a de risco para MDR são comuns. Portanto, a avaliação clínica seriada e dados avaliação clínica seriada e dados microbiológicos são essenciais na identificação microbiológicos são essenciais na identificação dos possíveis candidatos a desescalonamentos.dos possíveis candidatos a desescalonamentos.

Tratamento AntibióticoTratamento Antibiótico

O principal problema da resistência é o aumento na O principal problema da resistência é o aumento na probabilidade de uma terapia empírica inicial probabilidade de uma terapia empírica inicial inadequada.inadequada.Um estudo mostrou que 43,7% dos episódios de HAP Um estudo mostrou que 43,7% dos episódios de HAP tiveram seus esquemas modificados seja por isolamento tiveram seus esquemas modificados seja por isolamento de germe resistente (62,1%) ou por ausência de de germe resistente (62,1%) ou por ausência de resposta inicial (36%) resposta inicial (36%) Mortalidade significantemente menor nos pctes com Mortalidade significantemente menor nos pctes com ATB inicial adequada. ATB inicial adequada. Outro mostrou que o atraso da atb levou um aumento Outro mostrou que o atraso da atb levou um aumento importante na mortalidade entre os grupos (69,7% importante na mortalidade entre os grupos (69,7% contra 28,4% p,0,001). contra 28,4% p,0,001). A principal causa de atb inicial inadequado foi a A principal causa de atb inicial inadequado foi a resistência microbiana e resistência microbiana e portanto, a antecipação dos portanto, a antecipação dos fatores de risco é uma chave importante no ttofatores de risco é uma chave importante no tto. .

Recomendação para a terapia ATB empírica Recomendação para a terapia ATB empírica inicial:inicial:

Usar o algoritmo inicial baseado na presença de Usar o algoritmo inicial baseado na presença de fatores de risco para MDR (nível III) Fatores de risco: fatores de risco para MDR (nível III) Fatores de risco: hospitalização prolongada(5 dias ou mais), admissão hospitalização prolongada(5 dias ou mais), admissão de um home-care e antibioticoterapia prolongada de um home-care e antibioticoterapia prolongada prévia (nível II)prévia (nível II)Escolha dos agentes devem ser ditados pela Escolha dos agentes devem ser ditados pela microbiologia local, custos, disponibilidade e microbiologia local, custos, disponibilidade e restrições das formulações. (nível II)restrições das formulações. (nível II)Pacientes de home-care devem ser tratados como de Pacientes de home-care devem ser tratados como de risco para MDR. (nível II)risco para MDR. (nível II)Terapia inapropriada é o maior risco para o excesso Terapia inapropriada é o maior risco para o excesso de mortalidade e aumento da internação. Os de mortalidade e aumento da internação. Os patógenos resistentes são a causa mais comumente patógenos resistentes são a causa mais comumente associada à terapêutica inapropriada. (nível II)associada à terapêutica inapropriada. (nível II)

Recomendação para a terapia ATB Recomendação para a terapia ATB empírica inicial:empírica inicial:

Esforços devem ser feitos na tentativa de evitar Esforços devem ser feitos na tentativa de evitar antibióticos usados previamente, pois aumentam a antibióticos usados previamente, pois aumentam a probabilidade de terapêutica inapropriada e probabilidade de terapêutica inapropriada e aumentam o risco de resistência. (nível II)aumentam o risco de resistência. (nível II)

Terapia ATB deve ser dada prontamente porque o Terapia ATB deve ser dada prontamente porque o atraso aumentam a taxa de mortalidade. (nível II)atraso aumentam a taxa de mortalidade. (nível II)

Terapêutica inicial é mais apropriada quando seguida Terapêutica inicial é mais apropriada quando seguida as recomendações da tabela e adaptadas para cada as recomendações da tabela e adaptadas para cada padrão local. (nível II)padrão local. (nível II)

Recomendação para a otimização da Recomendação para a otimização da terapia ATB:terapia ATB:

Terapêutica empírica para pacientes com HAP ou Terapêutica empírica para pacientes com HAP ou VAP severa requerem doses ótimas para assegurar VAP severa requerem doses ótimas para assegurar eficácia máxima. (nível I) eficácia máxima. (nível I)

Inicialmente deve ser administrada de forma Inicialmente deve ser administrada de forma intravenosa para todos os pctes com posterior intravenosa para todos os pctes com posterior substituição por formulações orais se boa resposta substituição por formulações orais se boa resposta clinica e TGI funcionante.Agentes de alta clinica e TGI funcionante.Agentes de alta biodisponibilidade, como quinolonas e linezolidas, biodisponibilidade, como quinolonas e linezolidas, podem ser facilmente trocadas por terapia oral. podem ser facilmente trocadas por terapia oral. (nível II)(nível II)


Antibióticos aerossóis não foram testados Antibióticos aerossóis não foram testados adequadamente na VAP (nível I)mas podem ser adequadamente na VAP (nível I)mas podem ser auxiliares nas infecções por MDR sem resposta à auxiliares nas infecções por MDR sem resposta à terapia sistêmica. (nível III)terapia sistêmica. (nível III)

Terapia combinada deve ser usada se há provável Terapia combinada deve ser usada se há provável infecção por MDR (nível II) Não há dados confirmando a infecção por MDR (nível II) Não há dados confirmando a superioridade dessa estratégia mas ela aumenta a superioridade dessa estratégia mas ela aumenta a probabilidade de terapia inicial apropriada (nível I)probabilidade de terapia inicial apropriada (nível I)

E os pctes recebem terapia combinada com E os pctes recebem terapia combinada com aminoglicosídeo, este pode ser suspenso após 5 ou 7 aminoglicosídeo, este pode ser suspenso após 5 ou 7 dias nos pacientes com resposta favorável (nível III)dias nos pacientes com resposta favorável (nível III)


Monoterapia pode ser usada na HAP ou VAP se não Monoterapia pode ser usada na HAP ou VAP se não há patógenos resistentes. (nível I) Pctes no gupo de há patógenos resistentes. (nível I) Pctes no gupo de risco devem receber terapia combinada até os risco devem receber terapia combinada até os resultados das culturas(nível II)resultados das culturas(nível II)Se os pacientes receberam terapia inicial apropriada Se os pacientes receberam terapia inicial apropriada deve-se tentar encurtar a duração do tratamento do deve-se tentar encurtar a duração do tratamento do tradicional regime de 14 a 21 dias para apenas 7 dias tradicional regime de 14 a 21 dias para apenas 7 dias , certos de que o patógeno não seja P.aeruginosa e , certos de que o patógeno não seja P.aeruginosa e haja uma boa resposta clinicahaja uma boa resposta clinica

Recomendação para patógenos Recomendação para patógenos MDR:MDR:

Se P. aeruginosa é recomendado terapia combinada Se P. aeruginosa é recomendado terapia combinada devido ao alto desenvolvimento de resistência. devido ao alto desenvolvimento de resistência. Assim procura –se evitar uma terapia inapropriada Assim procura –se evitar uma terapia inapropriada ou inefetiva inicial. (nível II)ou inefetiva inicial. (nível II)Se Acinetobacter sp. Os agentes mais ativos são Se Acinetobacter sp. Os agentes mais ativos são carbapenems, sulbactam, colistina e polimixina. Não carbapenems, sulbactam, colistina e polimixina. Não há dados que justificam combinação. (nível II)há dados que justificam combinação. (nível II)Se enterobactérias produtoras de betalactamase de Se enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido, evitar monoterapia com cefalo espectro estendido, evitar monoterapia com cefalo de 3º . Mais ativos são os carbapenems. (nível II)de 3º . Mais ativos são os carbapenems. (nível II)

Recomendação para patógenos Recomendação para patógenos MDR:MDR:

Terapia adjunta com aminoglicosídeo ou polimixina Terapia adjunta com aminoglicosídeo ou polimixina inaladas para G- MDR pode ser considerado. Mais inaladas para G- MDR pode ser considerado. Mais estudos são necessários. (nível III)estudos são necessários. (nível III)

Linezolida é uma alternativa para vancomicina no Linezolida é uma alternativa para vancomicina no tratamento pra MRSA. (nível II) Este agente deve ter tratamento pra MRSA. (nível II) Este agente deve ter preferência em casos de pacientes com insuf. Renal preferência em casos de pacientes com insuf. Renal ou recebendo outra droga nefrotóxica. (nível III)ou recebendo outra droga nefrotóxica. (nível III)

Resposta à terapiaResposta à terapia

Melhora clinica aparente usualmente ocorre depois das Melhora clinica aparente usualmente ocorre depois das primeiras 48 a 72 horas de terapia e portanto o regime primeiras 48 a 72 horas de terapia e portanto o regime de ATB não deve ser trocadode ATB não deve ser trocado

Avaliação com culturas seriadas definem: erradicação Avaliação com culturas seriadas definem: erradicação bacteriana; superinfecção; infecção recorrente; bacteriana; superinfecção; infecção recorrente; persistência bacterianapersistência bacteriana

Num estudo de seguimento compararam amostras Num estudo de seguimento compararam amostras colhidas por PSB depois de 72 horas com o resultado colhidas por PSB depois de 72 horas com o resultado clínico e encontraram:clínico e encontraram:PSB sem crescimento ou com < 10 à 3 cfu/ml, a falha PSB sem crescimento ou com < 10 à 3 cfu/ml, a falha clínica ocorreu em cerca de 7 %clínica ocorreu em cerca de 7 %PSB com crescimento > 10 à 3 cfu/ml, associou-se com PSB com crescimento > 10 à 3 cfu/ml, associou-se com uma falha clínica de 55,8%uma falha clínica de 55,8%


Parâmetros clínicos incluem: contagem de Parâmetros clínicos incluem: contagem de céls. brancas, medidas de oxigenação e céls. brancas, medidas de oxigenação e de temperatura, PaO2/ FiO2de temperatura, PaO2/ FiO2

Alguns trabalhos mostram que a melhora Alguns trabalhos mostram que a melhora desses parâmetros nos primeiros 3 dias desses parâmetros nos primeiros 3 dias se relaciona com melhor sobrevida se relaciona com melhor sobrevida enquanto que ausência é preditora de enquanto que ausência é preditora de mortalidademortalidade


Radiografias de tórax tem valor limitado e piora Radiografias de tórax tem valor limitado e piora inicial é comuminicial é comum

Geralmente está atrasado em relação ao Geralmente está atrasado em relação ao parâmetros clínicos especialmente em velhos e parâmetros clínicos especialmente em velhos e no DPOC.no DPOC.

Entretanto, deve levantar preocupação uma Entretanto, deve levantar preocupação uma rápida deterioração:envolvimento multilobar; rápida deterioração:envolvimento multilobar; aumento do infiltrado maior que 50% em 48 aumento do infiltrado maior que 50% em 48 horas; lesão cavitária ou derrame pleuralhoras; lesão cavitária ou derrame pleural


Causas para deterioração ou não resolução do quadro são Causas para deterioração ou não resolução do quadro são representados na figurarepresentados na figura

Organismo errado: patógeno resistente (bact, mycocact,

virus e fungo); atb inadequada

Diagnóstico errado: atelectasia; TEP; SARA; Hemorragia pulmonar;

doença de base oculta; tumor

Complicação: Empiema ou abcesso pulmonar, colite por Clostridium difficile ; infecção oculta; febre medicamentosa

Recomendação para avaliação da Recomendação para avaliação da resposta terapêutica:resposta terapêutica:

Avaliação seriada dos parâmetros clínicos deve ser Avaliação seriada dos parâmetros clínicos deve ser usada pra definir resposta inicial à terapia empírica com usada pra definir resposta inicial à terapia empírica com ATB (nível II) Modificações da terapia empírica devem ATB (nível II) Modificações da terapia empírica devem ser baseadas nessas informações junto com os ser baseadas nessas informações junto com os resultados dos dados microbiológicos (nive lII)resultados dos dados microbiológicos (nive lII)

Melhora clinica ocorre entre 48 e 72 horas e portanto, a Melhora clinica ocorre entre 48 e 72 horas e portanto, a terapia não deve ser trocada antes dessa ocasião salvo terapia não deve ser trocada antes dessa ocasião salvo situações de rápida deterioração clinica (nivel III) situações de rápida deterioração clinica (nivel III) Ausência de resposta é evidente no dia 3, com ajuda Ausência de resposta é evidente no dia 3, com ajuda dos parâmetros clínicosdos parâmetros clínicos

Recomendação para avaliação da Recomendação para avaliação da resposta terapêutica:resposta terapêutica:

O pcte com boa resposta deve ter sua antibioticoterapia O pcte com boa resposta deve ter sua antibioticoterapia desescalonada, restringindo, ao máximo, o foco para o desescalonada, restringindo, ao máximo, o foco para o que foi encontrado na cultura (nivel II)que foi encontrado na cultura (nivel II)

O pcte sem sinais de resposta deve ser avaliado para a O pcte sem sinais de resposta deve ser avaliado para a possibilidade de falsa pneumonia, organismos não-possibilidade de falsa pneumonia, organismos não-suspeitos, organismos resistentes, sítios extra-suspeitos, organismos resistentes, sítios extra-pulmonares e complicações da pneumonia e de seu pulmonares e complicações da pneumonia e de seu tratamento (nivel III)tratamento (nivel III)

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

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