CUIDADOS BUCAIS SÃO CUIDADOS CRÍTICOS Papel de cuidados bucais completos na prevenção da pneumonia hospitalar Suzanne Pear, RN, Ph.D, CIC Diretora Associada,

CUIDADOS BUCAISCUIDADOS BUCAISSÃO CUIDADOS CRÍTICOSSÃO CUIDADOS CRÍTICOS

Papel de cuidados bucais completosPapel de cuidados bucais completosna prevençãona prevenção

da pneumonia hospitalarda pneumonia hospitalar

Suzanne Pear, RN, Ph.D, CICDiretora Associada, Práticas de Prevenção Hospitalar

Objetivos do programaObjetivos do programa

• Discutir os fatores de risco e as conseqüências da pneumonia adquirida em hospital (PAH) e da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).

• Identificar o percurso da pneumonia no paciente internado em hospital

• Descrever o papel do ambiente bucal na evolução da pneumonia hospitalar e PAV

• Analisar os estudos e as intervenção de cuidados bucais recomendados que examinam o estado atual da prática de cuidados bucais

PNEUMONIA

PACPACPAH

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)


3 milhões de casos nos EUA

275.000 casos nos EUA

2004 National Hospital Discharge Survey Carol J. DeFrances, Ph.D. e Michelle N. Podgornik, M.P.H., CDC Division of Health Care Statistics

PNEUMONIA

PACPACPAVPAV

PAH


Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)


PNEUMONIA

PACPAC

PACMPACM

PAVPAV

PAH


Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)


PNEUMONIA ASSOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS

• Secreções purulentas

• Densidades na radiografia torácica

• Febre

• Leucocitose (alta concentração de leucócitos)

Apresentação clínica da pneumonia

Paciente com pneumonia sendo tratado pelo médico...

Mortalidade global por pneumoniaMortalidade global por pneumonia

• A pneumonia é a causa de morte mais freqüente no mundo inteiro

"a maior assassina de crianças"

"a amiga do idoso"

Carga de doença Índice DALY (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) em 1998 devido a doenças

infecciosas, em milhões, todas as idades

Estatísticas de pneumonia nos EUA

• Até a década de 1940, principal causa de morte

• Hoje, a 7a maior causa de morte

• Em 2003, 63.241 pessoas morreram de pneumonia

ALA Pneumonia Fact Sheet April 2006 www.ungusa.org

Custo de PAH e PAV em número de vidas e em $$Custo de PAH e PAV em número de vidas e em $$

• Incidência:Incidência:• 22aa causa de morte mais comum por infecção associada a causa de morte mais comum por infecção associada a

cuidados médicoscuidados médicos

• Uma de cada quatro infecções em UTI é PAH ou PAVUma de cada quatro infecções em UTI é PAH ou PAV

• 90% dos casos de pneumonia em UTI são de PAV90% dos casos de pneumonia em UTI são de PAV

• 9% a 27% dos pacientes com ventilação mecânica9% a 27% dos pacientes com ventilação mecânica

• O risco de pneumonia é entre 6 e 20 vezes maior em O risco de pneumonia é entre 6 e 20 vezes maior em pacientes com ventilação mecânicapacientes com ventilação mecânica

• Índice mais alto de ocorrência de PAV: UTIsÍndice mais alto de ocorrência de PAV: UTIs

ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

Custo de PAH e PAV em número de vidas e em $$Custo de PAH e PAV em número de vidas e em $$

• Taxa de mortalidade:Taxa de mortalidade:• Taxa mais alta de mortalidade por infecçãoTaxa mais alta de mortalidade por infecção

• Dados brutos: 30% a 70% de pacientes com PAHDados brutos: 30% a 70% de pacientes com PAH

• Atribuíveis: 33% a 50%Atribuíveis: 33% a 50%

• PAV é entre 15% e 50% mais freqüente do que em pacientes internados PAV é entre 15% e 50% mais freqüente do que em pacientes internados mas sem ventilaçãomas sem ventilação

• Custos mais altos:Custos mais altos: • >US$ 40.000 por ocorrência>US$ 40.000 por ocorrência • Média de dias adicionais de permanência em UTI: 6 diasMédia de dias adicionais de permanência em UTI: 6 dias• Total de dias adicionais de permanência no hospital: 7 a 9 diasTotal de dias adicionais de permanência no hospital: 7 a 9 dias

ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

PAV precoce e tardiaPAV precoce e tardia

Intervalo de tempo Patógenos

PAV precoce

Pneumonia desenvolvida entre 48 e 96 horas depois do paciente iniciar ventilação mecânica

Geralmente, inclui: •Staphylococcus aureus (MSSA, sensível à meticilina)•Haemophilus influenza•Streptococcus pneumoniae

PAV tardia Pneumonia desenvolvida depois de 96 horas (≥5 dias) com ventilação mecânica

Geralmente, inclui:•Staphylococcus aureus (MRSA, resistente à meticilina)•Pseudomonas aeruginosa•Acinetobacter ou Enterobacter

Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Assocated Pneumonia. 1999. New England Jour Med. Vol. 340:8, 627-634.

Por que os pacientes com ventilação Por que os pacientes com ventilação mecânica são mais suscetíveis à pneumonia?mecânica são mais suscetíveis à pneumonia?

Por que os pacientes com ventilação Por que os pacientes com ventilação mecânica são mais suscetíveis à pneumonia?mecânica são mais suscetíveis à pneumonia?

1. Filtragem na cavidade nasal

2. Escada mucociliar

3. Mecanismo da tosse

Superados

Bloqueados

Inibidos

Os mecanismos normais de eliminação eOs mecanismos normais de eliminação e os reflexos são:reflexos são:

O percurso da PAV

O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica.

O percurso da PAVO percurso da pneumonia associada à

ventilação mecânica.

O percurso da PAV

O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica.

O percurso da PAVO percurso da pneumonia associada à

ventilação mecânica.

O percurso da PAV

Os microorganismos patogênicos derrotam as defesas antibacterianas

do organismo humano

↓Infecção pulmonar =

PAH/PAV

O PAPEL DA BOCA NO O PAPEL DA BOCA NO DESENVOLVIMENTO DE DESENVOLVIMENTO DE

PAH/PAVPAH/PAV

Ecologia da bocaEcologia da boca

• As bactérias bucais normalmente consistem na "flora normal", que contém até 350 espécies de bactérias.• Streptococcus mutans, Strep sanguis,

Actinomyces vicosus e Bacteriodes gingivalis normalmente colonizam os dentes. Strep salivarius coloniza a parte dorsal da língua, e S. mitis as superfícies da boca e dos dentes

Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):750-60.

A língua é repleta de germesA língua é repleta de germes

A parte posterior dorsal da língua contém camadas de resíduos e milhões de organismos.

A flora bucal de pacientes em estado médico crítico é diferente da de adultos sadios, e contém organismos que rapidamente podem causar pneumonia

Munro, CL; and Grap MJ. Oral health measurement in nursing research: state of the science. Amer Jour Crit Care 2004, 13(1) 25-33.


Funções normais da salivaFunções normais da salivaFunções normais da salivaFunções normais da saliva

• A saliva contém várias substâncias imunológicas que impedem a colonização por organismos patogênicos:• a imunoglobulina A impede a aderência de micróbios à

cavidade oral• a lactoferrina inibe a infecção bacteriana no indivíduo

sadio

Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. In: Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 229-310.


• Durante a doença críticaDurante a doença crítica• o aumento da produção de

proteases nas secreções orais remove a remove a glicoproteína – glicoproteína – fibronectinafibronectina das superfícies celulares

• e permite a aderência de e permite a aderência de bactérias gram-negativas,bactérias gram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa, nas superfícices celulares da boca e da faringe

• Segue-se a formação de um biofilme e de Segue-se a formação de um biofilme e de tártarotártaro, que propicia o armazenamento de grandes quantidades de microorganismos na boca


Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. In: Essentials of Microbiology for Dental Students. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 229-310.

Scanning electron micrograph of a Staphylococcal biofilm on the inner surface of an indwelling medical device. Bar, 20 µm. Usado com permissão de Rodney M. Donlan, Ph.D. e Janice Carr, CDC

Xerostomia e mucosite Xerostomia e mucosite Xerostomia e mucosite Xerostomia e mucosite

• XerostomiaXerostomia: redução severa do fluxo salivar na boca, é comum em pacientes de UTI, devido a febre, diarréia, menor consumo de líquidos e efeitos colaterais dos medicamentos

• MucositeMucosite: inflamação subsequente das membranas mucosas orais - resulta no aumento da colonização orofaríngea por patógenos respiratórios

Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):781-786.

Efeito do fluxo salivar no desenvolvimento de mucosite

0 7 14 21

0

25

20

15

10

5

Índ

ice de

mu

cosite

Dias após internação

Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; (31)3: 781-786.

↑Permanência em UTI = ↓saliva ↓saliva = ↑mucosite

0 7 14 21

0.0

2.5Saliva m

l/5m

inu

tos

Dias após internação

↓saliva → ↑ mucosite

↑mucosite → ↑bactérias bucais

bactérias bucais →↑biofilme/tártaro dentário

Desenvolvimento de tártaro dentárioDesenvolvimento de tártaro dentário

Desenvolvimento de tártaro dentárioDesenvolvimento de tártaro dentário

Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006.

Se o paciente entubado ou com doença crítica não receber higiene bucal eficazeficaz, o tártaro com bactérias se formará nos dentes dentro de 72 horas.

Conforme o tártaro aumenta, também aumenta o risco de pneumonia

Fourrier F. et al. Crit Care Med Feb 1998;26(2):301-308.

Porque TODOS os pacientes aspiram, especialmente os com doença crítica ou ventilação mecânica

Uma paciente foi consultar o médico...

Pneumonia: a prevenção é essencial!Pneumonia: a prevenção é essencial!

Prevenção, Prevenção,

1 grama1 grama

= Cura, Cura, 1 kg1 kg

"Soluções em pacote""Soluções em pacote"

PAV

ISC CRBSI

SARM

Estratégias baseadas em evidência Estratégias baseadas em evidência empírica para a eliminação da PAVempírica para a eliminação da PAV

Componente CDC APIC IHI AACN•Elevação da cabeceria do leito (posição semi-inclinada com paciente a 30˚-45 ˚)

•Retirada diária de sedativos e avaliação diária da prontidão para extubação

•Profilaxia de úlcera péptica •Programa confiável e abrangente de higiene bucal •Limpeza dos equipamentos •Evitar substituir rotineiramente os circuitos do ventilador •Higiene das mãos •Drenagem de secreção subglótica - contínua ou intermitente

•Prevenção da colonização orofaríngea

IHI Getting Started Kit: VAP How-to Guide; CDC Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2002.

A melhor qualidade de A melhor qualidade de cuidados bucais deve cuidados bucais deve enfocar a remoção do enfocar a remoção do

tártaro e a estimulação do tártaro e a estimulação do fluxo salivar fluxo salivar

Munro CL et al. Oral health status and development of VAP: a descriptive study. Am J Crit Care Sep 2006;15(5):453-459.

Programa abrangente de cuidados bucais

Intervenções• Protocolo escrito de cuidados bucais• Treinamento da equipe em cuidados bucais completos• Realização de uma avaliação inicial da saúde bucal e

das deficiências de cuidados pessoais do paciente, na ocasião da internação

• Usar escova de dentes pequena e macia • Escovar os dentes, a língua e as gengivas pelo menos

duas vezes ao dia, para remover o tártato dentário • Cotonetes com ponta de espuma ou gaze não devem ser

usados para remoção de tártaro, pois não são eficazes para essa tarefa

Intervenções em cuidados bucais recomendadasIntervenções em cuidados bucais recomendadas para TODOS os pacientes internados em para TODOS os pacientes internados em

hospitalhospital

Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.

Intervenções• Usar um líquido antisséptico sem álcool para

enxaguar• Usar hidratante solúvel em água para ajudar a

manter os lábios e as gengivas sadios, pelo menos uma vez a cada duas horas

• Evitar usar cotonetes à base de limão-glicerina para cuidados bucais, para umedecer a mucosa oral

Intervenções em cuidados bucais recomendadasIntervenções em cuidados bucais recomendadas para TODOS os pacientes internados em para TODOS os pacientes internados em

hospitalhospital


Cuidados bucais adicionais recomendados Cuidados bucais adicionais recomendados para pacientes com ventilação mecânicapara pacientes com ventilação mecânica

Intervenções• Realizar uma avaliação inicial dos lábios, tecido

bucal, língua, dentes e saliva de cada paciente com ventilação mecânica, na ocasião da internação e diariamente.

• Manter a cabeceira do leito elevada pelo menos 300

- posicionar o paciente de modo que as secreções orais se acumulem na bolsa bucal; isso é especialmente importante durante a alimentação, ao escovar os dentes etc.


Será queSerá que OS CUIDADOS BUCAIS OS CUIDADOS BUCAIS

FAZEM ALGUMA FAZEM ALGUMA DIFERENÇA?DIFERENÇA?

• Objetivos do estudo:

• Avaliar o estado bucal dos pacientes em uma UTI

• Avaliar os efeitos de um protocolo de cuidados bucais específico na saúde bucal dos pacientes

Fitch et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit. American journal of Critical Care, Sept 1999, (8)5: 314-318

Pergunta: Qual é a prática atual de cuidados bucais para um adulto em UTI?

ESTUDO 1

• Resultados: 1. Não há treinamento formal de enfermeiros na

avaliação do estado de saúde bucal de pacientes em UTI

2. Cuidados bucais completos resultaram na diminuição de inflamação, candidíase, purulência, sangramento e tártaro

• Conclusão: • A adoção de um protocolo de cuidados bucais bem

elaborado pelos enfermeiros que prestam cuidados de beira de leito pode melhorar a saúde bucal dos pacientes em UTI

Fitch et al. American journal of Critical Care, (8)5: 314-318

Qual é a prática atual de cuidados bucais para um adulto em UTI?

ESTUDO 1

• Fundamentos

• Entre janeiro e dezembro de 2002, todos os pacientes com ventilação mecânica receberam cuidados bucais normais - sucção yankauer e suabes de glicerina

• Entre janeiro e dezembro de 2003, todos os pacientes com ventilação mecânica receberam cuidados bucais completos, inclusive avaliação bucal diária, escovamento de dentes, sucção bucal e endotraqueal, enxágüe com água oxigenada, hidratante da mucosa oral e yankauer com cobertura

Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.

Pergunta: A redução da colonização microbiana bucal e de tártaro dentário

reduzem a incidência de PAV?

ESTUDO 2

• Resultados• A taxa de PAV foi reduzida em 42,1% no grupo em que foi

feita a intervenção

• Conclusão• A avaliação cuidadosa e a melhor qualidade dos cuidados

bucais reduziu os aspirados contaminados e o desenvolvimento subseqüente de PAV

Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.

A redução da colonização microbiana bucal e de tártaro dentário reduzem a incidência

de PAVESTUDO 2

• Pesquisa feita com 556 enfermeiros

• 102 hospitais• índice de resposta: 83%

Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.

Fatores que afetam a qualidade dos cuidados bucais em UTIs

ESTUDO 3

RESULTADOS:• É necessário treinamento dos enfermeiros em

cuidados bucais• Dificuldade de tempo suficiente para prestar

os cuidados bucais• Problema em priorizar os cuidados bucais• Cuidados bucais são considerados algo

desagradável

Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.


CONCLUSÃO:

Melhorar a qualidade dos cuidados bucais em UTI é uma tarefa que envolve múltiplas camadas

RECOMENDAÇÕES:• Reforçar os cuidados bucais corretos por meio

de programas educacionais• De-sensibilizar enfermeiros da noção comum de

que cuidados bucais é algo desagradável• Monitorar e assegurar que os cuidados sejam

realizados; identificar possíveis obstáculosFurr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.


CUIDADOS BUCAIS ABRANGENTES CUIDADOS BUCAIS ABRANGENTES

EFETIVAMENTEEFETIVAMENTE FAZEM DIFERENÇA!FAZEM DIFERENÇA!

Cuidados bucais são cuidados críticosCuidados bucais são cuidados críticospara todos os pacientespara todos os pacientes

Obrigado!

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• Fatores de risco de PAH e PAV• Percurso da pneumonia• Papel do ambiente bucal• Práticas de cuidados bucais recomendadas

Suzanne Pear, RN PhD CICSuzanne Pear, RN PhD CICEpidemilogista de cuidados de saúdeEpidemilogista de cuidados de saúde

Diretora Associada, Práticas de Prevenção HospitalarDiretora Associada, Práticas de Prevenção HospitalarKimberly-Clark Health CareKimberly-Clark Health Care

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