Estudo das alterações bucais que auxiliam no diagnósticoda bulimia nervosa do tipo purgativo: revisão deliteratura

Oral changes in nervous purgative bulimia - literature review

Carolina Cardoso Guedes

Aluna do Curso de Especialização em Odontopediatria do SOESP. Estagiária docente da Disciplina deOdontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes - SP.

Sandra Kalil Bussadori

Doutora em Odontopediatria e mestre em Materiais Dentários pela FOUSP. Professora titular da Disciplina deMateriais Dentários - Unimes/Santos e Uninove/São Paulo. Professora coordenadora do Curso de Especialização e

Aperfeiçoamento em Odontopediatria do SOESP e APCD/Central. Professora assistente da Disciplina deOdontopediatria da UMC/Mogi das Cruzes.

Paulo Sérgio Mutarelli

Doutor em Prótese pela FOUSP. Professor assistente da Disciplina de Prótese da Faculdade de Odontologia daUniversidade de Mogi das Cruzes.

Endereço para correspondência: Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes - FOUMC - RuaCarmela Dutra, 241 - CEP 08780-350 - Mogi das Cruzes - SP - Tel: (11) 4799-6041 - Fax: (11) 4796-7585 - E-

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Revista Pediatria Moderna Nov/Dez 07 V 43 N 6

Indexado LILACS SS031-39202007000500006

Unitermos: transtornos alimentares, bulimia, odontologia hebiátrica.

Unterms: alimentary dysfunction, bulimia, adolescent odontology.

SumárioA bulimia nervosa do tipo purgativo é um transtorno alimentar que atinge cerca de 2% a4% das mulheres adolescentes e adultas e se caracteriza por repetidos ataques dehiperfagia seguidos de métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho depeso, tais como uso de laxantes, diuréticos e auto-indução de vômitos. A auto-induçãode vômitos corresponde a 85% dos casos de bulimia nervosa do tipo purgativo e é ométodo que mais causa alterações na cavidade oral. Por ser esta prática sempremantida em sigilo pelo paciente, a doença só chega ao conhecimento dos familiaresquando já se encontra em estágio avançado. O cirurgião-dentista deve estar atento a essas alterações, pois ao realizar o exameclínico pode diagnosticar a doença precocemente e encaminhar o paciente a tratamentomédico adequado. Os sinais clínicos mais evidentes são a perimólise, cáries, "ilhas" de amálgama, doençaperiodontal, edema de glândulas salivares, particularmente a parótida, dermatiteperioral, xerostomia, halitose, mucosite, queilite, glossite, úlceras na mucosa oral,fratura dos ângulos incisais, perda de dimensão vertical, bruxismo e hipersensibilidadedentinária. Após revisão da literatura pertinente ao assunto se concluiu que cabe aocirurgião-dentista estar atento e saber reconhecer essas alterações bucais causadaspela bulimia nervosa do tipo purgativo, para que esta possa ser diagnosticadaprecocemente, permitindo que o paciente seja orientado para um tratamento médico-odontológico adequado, impedindo, assim, a progressão da doença.

SumaryNervous bulimia of the purgative type is an alimentary dysfunction that affects from 2to 4% of adolescent and adult women and is characterized by repeated hyperfagiaattacks, followed by inadequate compensatory methods intended to avoid weight gain,such as the use of laxatives, diuretics and auto-induction of vomiting.

This last method accounts for 85% of the cases of nervous purgative bulimia and is themost likely to cause changes in the oral cavity. Since this practice is always kept secretby the patient, the disease may only get to be known by the relatives when it hasalready reached and advanced stage.

The dentist must be aware of these changes for in the course of the clinicalexamination the illness may have an early diagnosis and the patient be given anadequate medical treatment.

The most evident clinical signs are perimolysis, decays, amalgama "isles", periodontaldisease, edema of the salivary glands, particularly the parotid, perioral dermatitis,xerostomia, halitosis, mucositis, cheilitis, glossitis, oral mucosa ulcers, incisor anglefractures, vertical dimension loss, bruxism and hypersensitivity of the dentina.

After a review of the literature on the subject, the paper concludes that it is up to thedental surgeon to be aware of and recognize these bucal changes caused by nervousbulimia of the purgative type, in order to make an early diagnosis possible and allow thepatient to look for an adequate medical and odontological treatment, thus avoiding theprogression of the disease.

Numeração de páginas na revista impressa: 303 à 308

Resumo

A bulimia nervosa do tipo purgativo é um transtorno alimentar que atinge cerca de 2% a4% das mulheres adolescentes e adultas e se caracteriza por repetidos ataques dehiperfagia seguidos de métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho depeso, tais como uso de laxantes, diuréticos e auto-indução de vômitos. A auto-induçãode vômitos corresponde a 85% dos casos de bulimia nervosa do tipo purgativo e é ométodo que mais causa alterações na cavidade oral. Por ser esta prática sempremantida em sigilo pelo paciente, a doença só chega ao conhecimento dos familiaresquando já se encontra em estágio avançado.

O cirurgião-dentista deve estar atento a essas alterações, pois ao realizar o exameclínico pode diagnosticar a doença precocemente e encaminhar o paciente a tratamentomédico adequado.

Os sinais clínicos mais evidentes são a perimólise, cáries, "ilhas" de amálgama, doençaperiodontal, edema de glândulas salivares, particularmente a parótida, dermatiteperioral, xerostomia, halitose, mucosite, queilite, glossite, úlceras na mucosa oral,fratura dos ângulos incisais, perda de dimensão vertical, bruxismo e hipersensibilidadedentinária. Após revisão da literatura pertinente ao assunto se concluiu que cabe aocirurgião-dentista estar atento e saber reconhecer essas alterações bucais causadaspela bulimia nervosa do tipo purgativo, para que esta possa ser diagnosticadaprecocemente, permitindo que o paciente seja orientado para um tratamento médico-odontológico adequado, impedindo, assim, a progressão da doença.

Introdução

A bulimia nervosa é classificada como um transtorno alimentar caracterizado porrepetidos ataques de hiperfagia, isto é, ingestão de grandes quantidades de alimentosem curto período de tempo (geralmente duas horas), seguidos de métodoscompensatórios inadequados para evitar o ganho de peso (Bonilla & Luna 2001; Little,

2002; Kaplan et al., 1997). Estes métodos compensatórios podem ser consideradospurgativos, como o uso indiscriminado de laxantes, diuréticos ou auto-indução devômitos, ou não purgativos, como jejuns prolongados, dietas rigorosas ou práticaexcessiva de exercícios físicos. Uma pessoa é considerada bulímica quando os episódiosde hiperfagia, seguidos de métodos compensatórios para perder peso, ocorrem pelomenos duas vezes por semana, durante três meses consecutivos (Kaplan et al., 1997).

A prevalência da bulimia nervosa é de 2% a 4% entre as mulheres adolescentes eadultas jovens. Nos homens a ocorrência deste transtorno é de aproximadamente umdécimo da que se observa em mulheres (DSM. IV, 1994).Os indivíduos com bulimia nervosa mostram uma preocupação excessiva com a imagemcorporal e com o peso do corpo (OMS, 1992). Tentam evitar o ganho de peso após suascompulsões periódicas, porém raramente estão abaixo do peso considerado ideal, emalguns casos estão com sobrepeso, mas, geralmente, estão dentro da faixa normal depeso.

Os bulímicos se envergonham de seus hábitos e procuram ocultar seus sintomas a todocusto. Este sigilo absoluto dificulta o diagnóstico da doença. Em muitos casos a famíliasó vem a desconfiar do problema quando este já se encontra em estágio avançado,momento em que os sinais e sintomas se tornam evidentes (DSM. IV, 1994). A auto-indução de vômitos corresponde a 85% dos casos de bulimia nervosa e é o método quemais causa alterações na cavidade oral, o que justifica o grande interesse odontológico.

Após duas a quatro anos do hábito de regurgitação induzida, as alterações bucaiscomeçam a se tornar evidentes e o cirurgião-dentista é o profissional mais indicado paraa observação e o diagnóstico de tais alterações (Dahlin, 1985; Ruff et al. 1992).

Figura 1 - Erosão do tecido dentinário (perimólise) na região palatal dos incisivosanteriores, causada por bulimia nervosa do tipo purgativo.

Proposição

Este trabalho se propõe a estudar, por meio da revisão de literatura, as alteraçõesbucais que podem auxiliar no diagnóstico da bulimia nervosa do tipo purgativo, pelocirurgião-dentista.

Revisão da literatura

Em 1937, Bargen e Austin publicaram um trabalho no qual relacionavam erosão dentáriacom distúrbios gastrointestinais. Em um dos casos clínicos a erosão dentária dapaciente, caracterizada pela perda de todo o esmalte da superfície lingual dos dentesanteriores superiores e inferiores e presença de "ilhas" de amálgama, foi associada aohábito por ela relatado de vomitar diariamente após alimentar-se (Pegoraro et al.,

2000). A partir desse momento, vários autores começaram a publicar trabalhos em querelacionavam alterações bucais e dentais ao hábito de vomitar após as refeições,característica principal da bulimia nervosa do tipo purgativo.A erosão dental causada pelos vômitos crônicos é conhecida pelo nome de perimólise(Figura 1) e é uma das principais alterações dentárias encontradas em pacientes combulimia nervosa do tipo purgativo. Hellströn (1977) verificou, em uma amostra clínica,que 69,2% dos pacientes com histórico de bulimia apresentavam grave erosão nassuperfícies dentárias e que a etiologia da perimólise seria uma associação do efeito dosácidos gástricos, como o ácido clorídrico, com os movimentos habituais da língua sobreas superfícies dos dentes. A perimólise é caracterizada pela desmineralização lenta egradual das superfícies linguais e palatais dos dentes anteriores e das oclusais dosdentes posteriores sem alguma ação mecânica (House et al., 1981). Essadesmineralização ocorre devido ao baixo pH do ácido gástrico, que varia de 1 a 1,5,muito abaixo do nível crítico para a dissolução do esmalte dental, que é de 5,5(Camilotti, 2003).

O quadro típico de perimólise foi descrito por Pegoraro et al. (2000) como lesões lisascom contornos arredondados, sem sinais de pigmentação, predominantemente nassuperfícies palatais dos dentes anteriores superiores, linguais dos anteriores inferiores e,em casos extremos, nas superfícies oclusais e linguais dos posteriores, comencurtamento dos incisivos superiores, restaurações salientes, chamadas de "ilhas deamálgama" (Figura 2) e hiperestesia dentinária. Alguns autores, como Eclles (1979),fazem uma subdivisão da erosão, de acordo com sua intensidade e localização (Caldeiraet al., 2000):

· Classe I ou superficial: erosão apenas na superfície de esmalte;· Classe II ou localizada: atinge menos de um terço da dentina;· Classe III ou extensa: destruições maiores de um terço da dentina.

A gravidade da perimólise depende, além da freqüência e duração do vômito, dos fatoresconstitucionais, tais como a natureza dos tecidos duros (grau de mineralização,conteúdo de fluoreto) e quantidade e qualidade da saliva secretada (Camilotti, 2003)(Figura 3).

"Ilhas de amálgama" é o nome dado às proeminências das restaurações, que ocorremdevido à ação diminuída dos ácidos gástricos sobre as superfícies de metal, quandocomparadas à superfície do dente. Além destas proeminências e da hipersensibilidadedentinária, a perimólise pode ainda resultar em exposição pulpar, diastemas, bordasincisais finas, fratura dos ângulos incisais, perda de dimensão vertical, pseudomordidaaberta e comprometimento estético (Caldeira et al., 2000) (Figura 4).

Associados à bulimia nervosa, os transtornos psicológicos, como depressão, estresse eansiedade, podem levar ao bruxismo noturno. Ramfjord & Major (1984) descrevem quequando há bruxismo combinado com vômitos habituais, a erosão dentária e o desgasteincisivo são extremamente rápidos.

O aumento do índice de cárie também é uma alteração facilmente encontrada empacientes com quadro de bulimia nervosa. Os "ataques" de hiperfagia,caracteristicamente, são constituídos de alimentos altamente cariogênicos, comocarboidratos e açúcares. Estes alimentos, além de proporcionarem a queda do pH dasaliva, durante sua fermentação, são acompanhados pela acidificação causada pelovômito conseqüente. Esta queda drástica do pH salivar facilita a erosão dental e oaparecimento de cáries. A deficiência de higiene oral após as compulsões periódicas vemagravar ainda mais o quadro (DSM. IV, 1984).

Figura 2 - "Ilha de amálgama" (proeminência do material restaurador) causada pelaerosão dental na região oclusal de molar inferior.

Figura 3 - Destruição atingindo mais de um terço da dentina do dente molar,caracterizando perimólise extensa ou classe III.

Figura 4 - Características clínicas da cavidade bucal de portadora de bulimia nervosado tipo purgativo: perimólise, "ilhas de amálgama", fratura de restauração,comprometimento estético e inflamação gengival.

A higiene dental é recomendada após a ingestão de alimentos, porém, segundo Caldeiraet al. (2000), deve ser evitada logo após a regurgitação, pois poderá ocorrer sinergismodo efeito erosivo com o efeito mecânico da escovação.

O índice de doença periodontal também está aumentado, principalmente pela deficiênciade higiene oral.

O quadro de bulimia nervosa do tipo purgativo ainda pode ser acompanhado de outrasalterações bucais, como edema de glândulas salivares (particularmente a parótida),dermatite perioral, xerostomia, halitose, mucosite (principalmente no palato), queilite,glossite e úlceras na mucosa oral (Francischone et al., 2003) (Tabela 1).

O edema de glândulas salivares ocorre, principalmente, com o alargamento uni oubilateral da glândula parótida e é conseqüência da má nutrição causada pela auto-indução de vômitos, alta ingestão de carboidratos e alcalose metabólica, que érepresentada pelo elevado nível de bicarbonato sérico (Little, 1982). A tumefação dasglândulas parótidas deixa as feições arredondadas, com aspecto de "lua cheia".

Apesar de apresentarem peso normal e de se alimentarem em excesso, os bulímicos são,na maioria dos casos, malnutridos. Os alimentos que consomem em seus ataques dehiperfagia são pouco nutritivos, de elevado valor calórico, possuindo alta concentraçãode carboidratos e gorduras. Quando induzem o vômito, os bulímicos acabamexteriorizando os poucos nutrientes que lhes restam. A dieta inadequada, pobre emvitaminas e sais minerais, faz com que estes indivíduos apresentem alterações bucaisconseqüentes a deficiências nutricionais, como glossite (inflamação da língua), queiliteangular, dermatite perioral e úlceras na mucosa bucal, sendo estas últimas tambémassociadas à ação dos ácidos provenientes do suco gástrico (Francischone et al.,2003). Traumas na mucosa oral também são freqüentes e provocados por objetosutilizados para induzir o vômito (Pegoraro et al., 2000).

A xerostomia e a halitose aparecem tanto pela ação ácida do vômito, como tambémpelos longos períodos de jejum a que alguns portadores de bulimia nervosa sesubmetem.

No exame físico do paciente, o cirurgião-dentista pode detectar a formação de um caloósseo no dorso da mão e nos dedos do paciente. Este sinal clínico, conhecido comosinal de Russell, ocorre pelo constante trauma da pressão contra os dentes, durante aauto-indução do vômito (Francischone et al., 2003).

O paciente que apresenta bulimia nervosa do tipo purgativa pode ainda apresentarperturbações hidroeletrolíticas (hipocalcemia, hiponatremia e hipocloremia), rupturas deesôfago, ruptura gástrica e arritmias cardíacas. Alguns transtornos associados podemsurgir, como a maior freqüência de sintomas depressivos, transtornos de humor, deansiedade e de personalidade (DSM IV, 1994).

Discussão

O conhecimento das alterações bucais características da bulimia nervosa do tipopurgativo (que representa 85% dos casos de bulimia nervosa) faz com que o cirurgião-dentista possa sugerir um diagnóstico precoce deste transtorno alimentar, podendo,assim, encaminhar o paciente a um correto tratamento multidisciplinar, envolvendomédicos, nutricionistas e psicólogos. O cirurgião-dentista também poderá dirigir seuplano de tratamento, tornando-o mais adequado ao quadro de bulimia nervosa.

Para que este diagnóstico possa ser feito é necessário que o cirurgião-dentista realizeuma detalhada anamnese, estando atento ao histórico do paciente, bem como seucomportamento alimentar e preocupação excessiva com a aparência física. O exameclínico deverá ser minucioso e qualquer alteração bucal deverá ser avaliada.

Havendo a confirmação da suspeita de bulimia nervosa se deve considerar o tratamentopsicoterapêutico, para que haja interrupção do processo ingestão-regurgitação dealimentos e para que o paciente receba um suporte psicológico, melhorando sua auto-estima e conscientizando-o de sua condição. A reabilitação dos dentes, neste caso, sóserá realizada após o progresso psicológico do paciente e este deverá estar conscientede que o sucesso do tratamento depende de sua colaboração em controlar a doença(Francischone et al., 2003).

Bonilla & Luna (2001) mencionam quatro fatores essenciais, para que possa ser realizadoum tratamento restaurador em paciente bulímicos:

1. Aceitação e conscientização, por parte do paciente, em relação à bulimia nervosa;2. Compromisso com um tratamento psiquiátrico ou psicológico, visando interromper osprocessos de regurgitação;3. O paciente deve desejar o tratamento restaurador;4. A dieta do paciente deverá ser balanceada e deverá haver melhora significativa dahigiene bucal.

Enquanto a doença não for tratada, o cirurgião-dentista poderá aliviar os sintomas de

hipersensibilidade dentinária com a aplicação tópica semanal de flúor e os de bruxismocom a confecção de uma placa de mordida. O paciente deverá ser orientado no sentidode realizar a higiene dental corretamente e para que não escove os dentes logo apósregurgitar. Após o vômito pode estimular-se bochechos vigorosos com substâncias queneutralizem a acidez da cavidade bucal, como soluções de bicarbonato de sódio,hidróxido de magnésio ou até mesmo água (Caldeira et al., 2000; Pegoraro et al., 2000).

Conclusão

Após a revisão da literatura pertinente ao assunto, podemos concluir que a maioria dosautores concorda em que a bulimia nervosa é um transtorno alimentar de difícildiagnóstico, pois o indivíduo que apresenta este quadro mantém seus hábitos em sigiloabsoluto. O diagnóstico, na maioria dosa casos, é feito tardiamente, quando a doença jáestá em estado avançado, com conseqüências sérias (como hospitalizações).

O reconhecimento por parte do cirurgião-dentista das alterações bucais causadas pelabulimia nervosa do tipo purgativo é indispensável, pois este poderá, assim, diagnosticarprecocemente a doença.

Cabe, então, ao cirurgião-dentista estar atento e saber reconhecer as alteraçõesbucais causadas pela bulimia nervosa do tipo purgativo, para que esta possa serdiagnosticada precocemente, permitindo que o paciente seja orientado para umtratamento médico-odontológico adequado, impedindo, assim, a progressão da doença econtrolando o processo destrutivo.

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