Bulimia: manifestações bucais e atenção odontológica

REVISÃO | REVIEW

RESUMOO padrão estético de beleza do corpo imposto pela sociedade contemporânea tem sido o responsável pelo aumento do número de casos de bulimia nervosa. Essa doença comportamental que leva a transtornos alimentares acarreta danos fisiológicos que, se não erra-dicados precocemente, podem se tornar irreparáveis. Dentre esses danos, destacam-se àqueles relacionados à saúde bucal, caracteriza-dos pela perimólise, aumento nos índices de lesões cariosas, intumescimento das glândulas salivares, sobretudo as parótidas, alterações na quantidade e qualidade da saliva, xerostomia, queilite e mucosite, bruxismo e alterações ortodônticas. As manifestações bucais são causadas por higiene bucal insatisfatória, deficiências de vitaminas, pela ingestão crônica de carboidratos, pela compulsão alimentar, pouca salivação (xerostomia), ansiedade e, também, pela acidificação da saliva causada pelos vômitos. O cirurgião-dentista, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas dessa doença, é potencialmente um dos primeiros profissionais de saúde a identificá-la, podendo oferecer tratamento odontológico adequado.Termos de indexação: bulimia; manifestações bucais; odontólogos.

ABSTRACTThe aesthetic beauty standard imposed by contemporary society has been responsible for the increasing bulimia rates. This behavioral disease that leads to eating disorders results in physiological damages that can become permanent if not treated early. These damages may affect oral health and include perimolysis, more caries lesions, swelling of the salivary glands, especially the parotid glands, changes in the amount and quality of the saliva, xerostomia, cheilitis and mucositis, bruxism and orthodontic changes. The oral manifestations are caused by poor oral hygiene, vitamin deficiencies, chronic carbohydrate intake, binge eating, xerostomia, anxiety, and also because of the acidification of the saliva due to vomiting. Based on the signs and symptoms of this disease, the dental surgeon is potentially one of the first health professionals to identify it and can provide proper dental treatment. Indexing terms: bulimia; oral manifestations; dentists.

Bulimia: oral manifestations and dental care

Daniela Araújo Veloso POPOFF1

Thalita Thyrza de Almeida SANTA-ROSA1

Adrianne Calixto Freire de PAULA1

Cléia Márcia Freitas BIONDI1

Mônica Agda DOMINGOS1

Shara Abrantes de OLIVEIRA1

1 Universidade Estadual de Montes Claros, Faculdade de Odontologia. Av. Rui Braga, s/n., Vila Mauricéia, 39401-089, Montes Claros, MG, Brasil. Correspon- dência para / Correspondence to: DAV POPOFF. E-mail: <danielavelloso@yahoo.com.br>.

INTRODUÇÃO

Em busca do ideal estético corporal exigido pelasociedade contemporânea que associamagreza à juventudee beleza, a bulimia apresenta-se como uma resposta àbusca frenética pelo corpo perfeito reforçado socialmentecomo imagem de sucesso em detrimento dos transtornos fisiológicos e psicológicos causados por essa doença queacomete, principalmente, mulheres jovens que, segundoBurkeet al.1, estãomais expostas apressões sócio-culturaisparaseremmagras.

De acordo com a Classificação Internacional dasDoenças2,abulimia,expressãodeorigemgregaquesignifica“fomedeboi”,éumasíndromecaracterizadaporumpadrão

de hiperfagia seguida de condutas compensatórias inapro-priadasparaevitaroganhodepeso,comoaregurgitaçãoauto-induzida, o uso abusivo de laxantes, diuréticos, hormôniostireoidianos e anorexígenos, dietas severas ou períodos dejejumouapráticaexcessivadeexercíciosfísicos.

O perfil epidemiológico desses pacientes revelabaixaautoestima,insegurança,depressão,culpaesentimentode vergonha3. Appolinario & Bacaltchuk4 relatam que otratamento de transtornos alimentares como a bulimia geralmente exige uma abordagem multidisciplinar, em quea farmocoterapia é adjuvante de abordagens psicológicas enutricionais.Abulimiapodenãoserconsideradaumdistúrbiodecomportamentoporseusadeptos,massimumestilodevida,oquedificultaolevantamentodedadosepidemiológicosdeordempopulacionalnoBrasil3.

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 381-385, jul./set. 2010

382

Entre os inúmeros danos causados, destacam-seneste estudo, as manifestações bucais caracterizadas pelaperimólise, aumento nos índices de cáries, intumescimentodasglândulassalivares,sobretudoadasparótidas,alteraçõesna quantidade e qualidade da saliva, queilite/mucosite,bruxismoealteraçõesortodônticas5.

Essas manifestações bucais são causadas pordeficiência de higiene oral, deficiências de vitaminas, pelaingestãocrônicadecarboidratos,pelacompulsãoalimentar,pouca salivação (xerostomia), ansiedade e, também, pelaacidificaçãoda saliva causadapelos vômitos, devido aopHácidodosucogástricodessespacientesqueregurgitampelomenosduasvezesporsemanaportrêsmeses6.

Estapesquisaobjetivourevisaraliteraturaarespeitodacontribuição do cirurgião-dentista e das suas possibilidades de atuaçãonodiagnósticodabulimia,apartirdoconhecimentodossinaisesintomasdessadoençadeordemcomportamental,umavezquedevidoaoscomprometimentosbucais,éeste,potencialmente,umdosprimeirosprofissionaisdesaúdeaidentificaradoençaeoferecer tratamento odontológico adequado, possibilitando suareferênciaparaassistênciaespecializada.

Bulimia:etiopatogeniaMuito pouco é conhecido a respeito da etiologia

da bulimia, apesar de haver um modelo em que múltiplascausasdeveminteragirparaqueadoençasurja;incluindoosaspectossócio-culturais,psicológicos,individuaisefamiliares,neuroquímicos e genéticos5. Entretanto, é observado umacometimento maior em mulheres jovens que estão maisexpostasapressõessócio-culturaisparaseremmagras1.

Também classificada como distúrbio decomportamento, a bulimia é caracterizada por ingestãocompulsivaerápidadegrandequantidadedealimentoscompoucoounenhumprazer3.

Neste distúrbio, os hábitos alimentares tornam-sesecretos, bizarros e ritualizados. Há episódios de ingestãoexageradadealimentosantesconsideradosproibidos.Segue--se a induçãodo vômito, usode laxantes e diuréticosou apráticaexcessivadeexercícioscomafinalidadedeneutralizartal ingestão, sempre como objetivo de alcançar amagrezapretendida. Tais atitudes resultam em isolamento socialprogressivo3.

Oisolamentosocialgeranopacientebulímicoumatendência à introspecção, ocasionando um círculo viciosoque pode resultar emumquadro depressivo acompanhadode pensamento negativo, focalizado no eu e na solidão -percepçãoangustiantedequeosrelacionamentossociaisdeumapessoasãodeficientes7.

Bulimia:sinaisesintomasMuitos bulímicos apresentam ansiedade, dependência

química e alterações de personalidade.Os episódios bulímicosprovocamfortessentimentosdevergonha,tristezaecondenação8.

Como meio de combater a autocondenação e mesmo do ostracismo social, muitos pacientes são dependentesquímicosdedrogas(álcool,fumo,antidepressivos,ansiolíticos)que favorecem o processo de erosão dental, xerostomia eaumentodesusceptibilidadeàcárie9.

Bulimia:terapêuticaA farmacoterapia é de grande valor no tratamento

da bulimia, tanto na redução dos sintomas compulsivos/purgativos, como no tratamento das co-morbidadesassociadas. Os antidepressivos são as primeiras escolhas,sendo comprovado um efeito específico antibulímico,reduzindo de forma significativa o número e a intensidadedosepisódiosbulímicos8.

O uso dos antidepressivos, no entanto, em doseselevadas pode estar associado a numerosos efeitos colaterais e reaçõesadversas.Dentreosefeitosautonômicos,observa-se,demodovariável,securadaboca10.

Abocaseca,conhecidacomoxerostomia,écausadapela diminuição na produção da saliva que é um dosmaiscomplexos, versáteis e importantes fluídos do corpo esupre um largo espectro de necessidades fisiológicas. Suaspropriedades são essenciais para a proteção da cavidade bucal e do epitélio gastrointestinal e proporciona uma lavagemfísico-mecânica, da cavidade bucal, facilitando umamelhormovimentação da língua e demaismúsculos. A saliva atuaaindanaproteçãodamucosadaboca,controlaamicrobiotabucal, estabelece emantém o pH domeio, e age contra oprocesso da cárie dental11.

Bulimia:manifestaçõesbucaisAs manifestações clínicas bucais acarretadas

pela disfunção salivar, presentes nos pacientes bulímicos,caracterizam-sepeloaumentodaincidênciadecáries,aumentodos níveis de desmineralização, queilite angular e mucosadesprovida da sua proteção contra traumas e desidratação12.

Segundo Cardoso11, a má nutrição resulta dadesordem alimentar adquirida pelos pacientes bulímicos.Já para Neville13

, condições como desnutrição e bulimiaestãoassociadasàsialoadenose,queéumadesordemnãoinflamatória incomum caracterizada por uma tumefaçãodaglândulaparótida.Estascondiçõespodemlevaraumadesregulaçãoda inervaçãoautônomadosácidossalivares,produzindo um ciclo secretor anômalo. Isto leva a umacúmulo excessivo de grânulos secretores com marcadatumefaçãodascélulasacinares.Clinicamente,asialoadenoseapresenta-se como uma tumefação de crescimento lento das glândulas parótidas, que pode ser dolorosa ou não,com possibilidade de ocorrer uma diminuição da secreção salivar.

Para Pires et al.14, a queilite actínica tambémpodemanifestar-seempacientesbulímicosdevidoàdebilidadedosistemaimuneprovocadapelacarêncianutricional.Aqueilite

DAV POPOFF et al.

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 381-385, jul./set. 2010

383

actínica ocorre no vermelhão dos lábios, apresentando-secomoáreaseritematosas,erosadas,ulceradasecrostosas,nasquaispodeserobservadosangramento.

Os alimentos escolhidos pelos bulímicos paraingestão nas crises compulsivas são, geralmente, de fácilacesso; muitas vezes ricos em carboidratos e evitados emdietas hipoenergéticas, como doces, chocolates, biscoitos eleite condensado8.

Oexcessivoconsumodadietaenergéticaassociadaàxerostomiafavorece,ainda,apresençasignificativadecáriesnopacientebulímico,e,deacordocomateoriaacidogênica,os carboidratos ao serem ingeridos sofrem uma ruptura causada pelo ataque de microorganismos - em especial osStreptococcus mutans-daíresultandoaproduçãodeácidosque,com o tempo, podem causar desmineralização do esmaltedentáriocomaformaçãodecavidadeatéadestruição totaldo dente15.

Comodistúrbiopsicossomático, abulimiageraumquadrodeansiedade,sendoumfatoriniciadoroupertubadordobruxismo16.Estamanifestaçãoclínica,segundoOliveira&Carmo17temsidodefinidacomoumaatriçãorítmicadosdentesemmovimentosnãomastigatóriosdamandíbula,ocorridosespecialmente durante o sono, que acontece geralmente deformainconscienteeespontânea.Algunsproblemasclínicoscausados por esta parafunção podem resultar em desgaste excessivo dos dentes, dor e sensibilidade muscular, comotambém alterações da Articulação Temporomandibular(ATM)edordecabeça.

Na bulimia, o paciente consome deliberadamen-tealimentosde formaexcessivaedepoisoptapormeioscompensatóriosparaeliminaropeso.Ospacientesestimu-lam o refluxo da garganta com o dedo ou instrumentos(escovadedente,talheres,entreoutros)provocandoare-gurgitação6.

Aregurgitaçãolevacomfrequênciaaumadistribuiçãotípicadeerosãodentalnosarcosdentários,correspondendoà trajetória do ácido gástrico representado pelo ácidoclorídrico regurgitado pelo dorso da língua ao longo dassuperfícies oclusais dos dentes superiores e inferiores e novestíbulomandibular. Este tipo de erosão parece afetar osdentes superiores e inferiores e foi, durante algum tempo,denominadodeperimólise18.

A erosão dental pode ser de origem intrínseca,extrínseca ou idiopática. Os tipos relacionados à bulimiasãodeorigemintrínsecaqueéoresultadodaaçãodoácidoendógeno, ou seja, o ácido gástrico que entra em contatocomosdentesdurante a regurgitaçãoouduranteo refluxoalimentar18.

Este tipo de erosão divide-se de acordo com ograudeseveridade:superficial(Classe l)-acometeapenasasuperfíciedoesmalte;localizada(ClasseII)-atingemenosde1/3dadentina;extensa (ClasseIII)destruiçãomaisde1/3da dentina19.

A característica clínica mais comum da lesão porerosão é a perda de brilho do esmalte. A superfície apre-senta-se lisa em forma de “U” ou pires. A lesão mostra--se larga, roxa e sem ângulos nítidos. Quando atinge adentina, provoca sensibilidade ao frio, calor e pressão os-mótica. Quando acomete dentes restaurados, as restau-rações tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfíciedental20.

Devidoàperdadesubstânciasdentárias,opacientepodeapresentarbordasincisaisfinasoufraturadas,diastemasepseudomordidaaberta,podendoocorrerperdadedimensãoverticaldevidoaodesgastedassuperfíciesoclusaisdosdentesposteriores6.

Agravidadeeprogressãodaerosãonãodependemapenas da frequência e duração do vômito, mas tambémdehábitosdehigienebucal,comoaescovação logoapósaregurgitação, pois o esmalte encontra-se desorganizado epode ser facilmente removido pela abrasão durante a higiene bucal3.

DISCUSSÃO

Analisando a literatura pesquisada fica patente quemuitos adeptos da bulimia não a consideram um distúrbiodecomportamentoe simumestilodevida,oquedificultao levantamento de dados epidemiológicos de ordempopulacionalnoBrasil3.

O perfil epidemiológico desses pacientes revelabaixa estima, insegurança, depressão, culpa e sentimentode vergonha3. Bacaltchuk & Appolinario4 relatam que otratamento de transtornos alimentares como a bulimia geralmente exige uma abordagem multidisciplinar em quea farmocoterapia é adjuvante de abordagens psicológicas enutricionais.

Emrazãodousodeantidepressivos,ospacientesbulímicos estão sujeitos aos efeitos colaterais decorrentes,e apesar de sua grande utilização, os antidepressivosapresentam efeitos colaterais importantes, como axerostomia. A sensação da boca seca pode ser explicada,em grande parte, pela diminuição da produção salivardecorrentedaaçãoanticolinérgicaobservadanestesgruposfarmocológicos21.

A saliva contém diversas substâncias orgânicase inorgânicas que contribuem para a proteção contraas agressões físicas e químicas e para a manutenção daintegridadedamucosa,nãosomentedacavidadeoralcomotambémdotubodigestivo22.Estáaindaassociadaamúltiplasfunçõesemrelaçãoaoprocessodedigestão, comopaladar,mastigação,formaçãodoboloalimentar;digestãoenzimáticaedeglutiçãoeaindaéessencialparaapreservaçãodasaúdebucaleorofaríngea.Adiminuiçãodofluxosalivarpodetrazer

Bulimia e Odontologia

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 381-385, jul./set. 2010

384

como consequência inúmeras alterações referentes à saúdebucal, como as cáries, as doenças periodontais, infecções,disfagia e halitose21.

É possível observar que os alimentos escolhidospelosbulímicossãomuitasvezesricosemcarboidratosqueassociados ao quadrode xerostomia, favorece aindamais apresençasignificativadecárie.

Hazelton&Faine23relatamqueaatividadedecárieparece ser similar em toda a população. Entretanto, empacientes com lesões de cárie ativas, a velocidade na qualasnovas lesões sedesenvolvemdificultademasiadamenteotratamento.

A prática da regurgitação é mantida em segredo,sendoodiagnósticofeitoanosapósoiníciodadoença,muitasvezes,apenasdiantedeumquadrodehospitalização5.

Airritaçãoconstanteadvindadovômitoácidocausaaumento das papilas linguais, aumento assintomático dasparótidas,xerostomia,irritaçãodamucosaoralequeilite24.

SegundoBaratierietal.18 o ato de regurgitar provoca problemasdentaiscomoaerosãointrínsecaqueéresultadodaaçãodoácidogástricoqueentraemcontatocomosdentescausandoadesmineralizaçãoedissoluçãodoesmalte.

Rytomaaetal.25relatamquenemtodososbulímicosapresentamerosãodental, e queos fatores associados coma ocorrência e a severidade da condição são o tempo deduraçãodadoençaeafreqüênciadosepisódiosdevômitoeaquantidadedesaliva.

Características clínicas marcantes e comuns emindivíduosqueapresentamerosãodentáriaéaperdadobrilhonormal dos dentes, exposição de dentina nas superfíciesvestibularesepalatina/lingual,sensibilidadepersistente,maisdesgaste num arco do que no outro, concavidade dentária,perda da vitalidade pulpar devido ao desgaste e incisivos encurtados com relação à largura e com comprimentodesproporcional11.

A ansiedade presente nos pacientes bulímicosgeralmente está associada ao bruxismo, cujos fatoresetiológicosmaisevidentessãoosdeordemperiféricacomoasdesarmoniasoclusais,eosdeordemcentral(desordemnosistemadopaminérgicoeestresse)26.

SegundoAbrahamsen27,osportadoresdebruxismosão indivíduosestressados,hajavistaessaserumaatividadeparafuncionalcontroladapelosistemanervosocentral.Muitas

sãoàsvezesemqueopacientedesconheceserportadordohábito,oqueexplicaofatodeque,aoseremarguidossobreomesmo,nemsempreasrespostascoincidemcomasalteraçõesobservadasclinicamente.

Obruxismo,hábitoderangerosdentes,éaprincipalcausa de desgaste por abrasão. A extensão e o padrãode desgaste revelam que a perda de estrutura dentária éprogressivamente superior nos dentes anteriores, devidoàs alterações de nivelamento criadas por interferênciasexcêntricasposteriores.Ocontatoposterior,emdetrimentoda ATM, torna-se o ponto de apoio, alterando o sistemade nivelamento, o que aumenta a força aplicada sobre osdentes anteriores. Exceção a essa regra são os pacientesque apresentam mordida aberta anterior. Freqüentementeverificam-secavitaçõesdentáriasnosbruxômanos27.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É possível estabelecer que o cirurgião-dentista, apartir do conhecimento dos sinais e sintomas da bulimia,sejapotencialmenteumdosprimeirosprofissionaisdesaúdea identificá-la, oferecer tratamento odontológico adequadoe propiciar um prognóstico favorável para esse distúrbiocomportamentalque,senãoerradicadoprecocemente,podetornar-seirreparável.

Portanto,duranteoatendimentoodontológico,esseprofissionaldevesercapazdeidentificaressasmanifestações,associá-las à doença em questão, e por intermédio de umaabordagemmultidisciplinar,estimularaprocuradeassistênciaprofissional especializada, contribuindo assim para reduçãodasconsequênciasdessetranstorno.

Colaboradores

DAV POPOFF, TTA SANTA-ROSA e MDOMINGOSforamresponsáveispelarevisão,pelaredaçãoepelanormalização.CMFBIONDIeASOLIVEIRAforamresponsáveispelarevisão.ACFPAULAfoiresponsávelpelaredaçãoepelanormalização.

REFERÊNCIAS

1. BurkeFJT,BellTJ,IsmailN,HartleyP.Bulimia:Implicationsforthepractisingdentist.BrDentJ.1996;180(11):421-6.

2. Organização Mundial da Saúde. Classificação dos transtornosmentais e de comportamento do CID 10: descrições clínicas ediretrizesdiagnósticas.PortoAlegre:ArtesMédicas;1997.p.190-2.

3. Traebert J, Moreira MEA. Transtornos alimentares deordemcomportamentaleseusefeitossobreasaúdebucalnaadolescência.PesquiOdontolBras.2001;15(4):359-63.

4. Appolinario JG, Bacaltchuk J. Tratamento farmacológico dostranstornosalimentares.RevBrasPsiquiat.2002;24(Supll3):54-9.

DAV POPOFF et al.

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 381-385, jul./set. 2010

385

5. Caldeira TH, Nápole RCD, Busse SR. Erosão dental e acontribuição do cirurgião dentista no diagnóstico de bulimianervosa.RevAssocPaulCirDent.2000;54(6):465-7.

6. SeabraBGM,AlmeidaRQ,FerreiraJMS,SeabraFRG.Anorexianervosaebulimianervosaeseusefeitossobreasaúdebucal.RevBrasPatolOral.2004;3(4):195-8.

7. MyersD.Introduçãoapsicologiageral.RiodeJaneiro:LivrosTécnicoseCientíficos;1999.

8. TeixeiraNetoF.Nutrição clínica.Riode Janeiro:GuanabaraKoogan;2003.

9. MohanLK,Escott-StumpS.Alimentos,nutriçãoedietoterapia.10.ed.SãoPaulo:Roca;2002.

10. SilvaP.Farmacologia.5.ed.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;1998.

11. CardosoAC.Reabilitaçãooraldasperimólises:tratamentocompróteseadesiva.RGO-RevGaúchaOdontol.1987;35(5):380-2.

12. Coelho CM. Implicações clínicas da xerostomia:ABORDAGENSsobreodiagnósticoetratamento.RevAssocPaulCirDent.2002;56(4):295-8.

13. NevilleBW,DaminDD,AllenCM,BouquotJE.Patologíaoralemaxilofacial.2.ed.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;2004.

14. PiresFR,BuenoRH,AlvesFA,AlmeidaOP.Queiliteactínia:aspectos clínicos e preventivos. Rev Assoc Paul Cir Dent.2001;55(3):200-3.

15. Pinto VG. Saúde bucal coletiva. 4. ed. São Paulo: LivrariaSantos;2000.

16. SilvaSR.Bruxismo.RevAssocPaulCirDent.2003;57(6):409-17.

17. Oliveira ME, Carmo MRC. Placa de mordida interoclusalpara o tratamento de bruxismo. Rev Cons Reg Odontol.2001;7(3):183-6.

18. Baratieri LN, Junior SM, Andrada MC, Vieira LCC, RitterAV, Cardoso AC. Odontología restauradora: fundamentos epossibilidades.SãoPaulo:Santos;2001.

19. Moraes AKB, Leal C, Brocos LP, Drumond MRS. Erosão:etiologia,característicasclínicasediagnósticos.Medcenter.com[acesso Set 21]. Disponível em: <http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=491&idesp=3&ler=s>.

20. SobralMAP,LuzMAAC,Gama-TeixeiraA,GaronaNettoN.Influênciadadietalíquidaácidanodesenvolvimentodaerosãodental.PesquiOdontolBras.2000;14(4):406-10.

21. Cabrera MAS, Mesas AE, Rossato LA, Andrade SM. Fluxosalivareusodedrogaspsicoativasemidosos.RevAssocMedBras.2007;53(2):178-81.

22. Eckleey CA, Costa HO. Estudo comparativo do pH e dovolumesalivaremindivíduoscomlaringofaringitecrônicapordoençadorefluxogastroesofágicoanteseapóstratamento.RevBrasOtorrinol.2005;72(1):55-60.

23. HazeltonLR,FaineMP.Diagnosisanddentalmanagementof eatingdisorderpatients.IntJProsthodont.1996;9(1):65-73.

24. Pegoraro CN. Perimólise: etiologia, diagnóstico e prevenção.RevAssocPaulCirDent.2001;54(1):156-61.

25. RytomaaI,JarvinenV,KaneruAR,HeinonenOP.Bulimiaandtootherosion.ActaOdontolScand.1998;56(1):36-40.

26. Pereira RPA, Negreiros WA, Scarparo MN, Pigozzo MN,Consani RLX,MesquitaMF. Bruxismo e qualidade de vida.RevOdontoCiênc.2006;21(52):185-90.

27. AbrahamsenTC.Theworndentition:pathognomonicpatternsof abrasionanderosion.IntDentJ.2005;55(4Suppl1):268-78.

Recebidoem:24/9/2007Aprovadoem:31/3/2008

Bulimia e Odontologia

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 381-385, jul./set. 2010