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Estudo de caso para ser apresentado noCSF SINHÁ SABÓIA, como requisitoparcial para aprovação na disciplina deEstágio Supervisionado I do Curso deGraduação em Enfermagem dasFaculdades INTA, sob a orientação daPreceptora Roberta Vidal
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INSTITUTO SUPERIOR DE TEOLOGIA APLICADA - INTA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
SÍLVIA LETÍCIA RODRIGUES FERNANDES
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE COM
DIAGNÓSTICO DE BEXIGA NEUROGÊNICA: UM ESTUDO DE CASO
SOBRAL-CE
2015
SÍVIA LETÍCIA RODRIGUES FERNANDES
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE COM
DIAGNÓSTICO DE BEXIGA NEUROGÊNICA: UM ESTUDO DE CASO
Estudo de caso para ser apresentado noCSF SINHÁ SABÓIA, como requisitoparcial para aprovação na disciplina deEstágio Supervisionado I do Curso deGraduação em Enfermagem dasFaculdades INTA, sob a orientação daPreceptora Roberta Vidal.
SOBRAL - CE
2015
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 04
2. OBJETIVOS........................................................................................................ 06
2.1 Geral..........................................................................................................…..... 06
2.2 Específicos....................................................................................................... 06
3. REFERENCIAL TEÓRICO………………………………………………………...... 07
3.1 Teoria do Auto – Cuidado................................................................................... 07
3.2 Teoria do Auto – Cuidado de Dorothea Orem ................................................... 08
4. METODOLOGIA…………………………………………………………………….... 10
4.1 Tipo do estudo................................................................................................... 10
4.2 Participantes do estudo…….............................................................................. 10
4.3 Local e Período da coleta.................................................................................. 10
4.4 Instrumento de coleta........................................................................................ 11
4.5 Métodos e Procedimento................................................................................... 12
4.6 Aspectos éticos ……………………...….............................................................. 12
5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS………………………………...... 13
5.1 Histórico de enfermagem………………………………………………………....... 13
5.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem ……………………………....... 15
5.3 Evolução de enfermagem ……………...……………………………………......... 16
5.4 Prescrição médica……………………………...........................………………..... 17
5.5 Exames realizados para diagnóstico...………………………………………........ 17
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………………………………….... 19
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 20
1. INTRODUÇÃO
Bexiga neurogênica (BN) é um termo criado para descrever disfunções
vésico-esfincterianas que acometem portadores de doenças do sistema nervoso
central ou periférico. Embora muitos acreditem que esse termo não seja apropriado,
ele foi consagrado graças a seu uso há vários anos na literatura médica. Portadores
de BN podem ter alterações do padrão miccional normal nas fases de enchimento
vesical/ reservatório e na de esvaziamento vesical. (Rocha et al. 2013)
O termo BN engloba desde alterações mínimas, como alteração da
sensibilidade vesical, até situações complexas, como dessinergia vésico-
esfincteriana com comprometimento do trato urinário superior. Podem também
assumir várias formas, como aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical
incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência.
Portanto, em pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinário
inferior (STUI) associados ou não a infecções do trato urinário (ITUs), deve-se
aplicar uma abordagem sistemática abrangendo todos os aspectos da disfunção
miccional. Normalmente, em portadores de BN essa abordagem inclui avaliação
urodinâmica, que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliação da disfunção
miccional. (Rocha et al. 2013)
O termo BN tem sido utilizado para pacientes pediátricos, nos quais a
disfunção decorre de patologia neurológica congênita (mielomeningoceles, agenesia
sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com doenças neurológicas que
provocam STUI, como trauma raquimedular, Parkinson, esclerose múltipla, diabetes
etc. (Rocha et al. 2013)
No Brasil, em 2013, o Sistema Único de Saúde (SUS) atendeu 900.719
usuários, que foram internados por causas externas, uma das principais causas de
Lesão Medular. (BRASIL, 2014) A LM é uma agressão à medula espinhal, na qual o
nível e o grau de dano determinam a extensão e a gravidade das lesões sensoriais e
motoras, com impacto sobre as funções respiratória, urinária, sexual e intestinal.
(Vieira et al. 2014)
Essas complicações urológicas explicam a maioria dos índices de morbidade
e de 10% a 15% das mortes nessa população. Nesse contexto, espera-se que o
enfermeiro tenha conhecimento sobre as complicações urológicas em pacientes com
04
LM e atue como um elemento essencial na equipe de saúde durante e após o
processo de reabilitação. (Vieira et al. 2014)
No tocante a bexiga, compreende-se que a presença de LM predispõe a
bexiga neurogênica, a qual é decorrente de déficit no sistema nervoso central ou
nervos periféricos envolvidos no controle da micção, podendo ser a bexiga
neurogênica hipoativa ou hiperativa. Na primeira condição, a bexiga é incapaz de se
contrair e não esvazia adequadamente. Na segunda condição, a bexiga esvazia-se
por reflexos incontroláveis. (Vieira et al. 2014)
As infecções do trato urinário surgem como um importante agravante das
disfunções vesico uretrais, sendo que seu caráter persistente e recorrente pode
levar à perda rápida e irreversível da função renal. Os fatores de risco para o seu
aparecimento são a presença de volumes residuais, utilização de catéteres,
alterações no esfíncter externo, etc. (Rocha et al. 2013)
Portanto, a dificuldade para o autocuidado acompanha o sujeito com LM,
inclusive em atividades básicas, como o controle das eliminações vesicais. Por isso,
a assistência de enfermagem para essas pessoas e seus familiares necessita
ultrapassar o âmbito hospitalar, estabelecendo estratégias de promoção da saúde,
que favoreçam a prevenção de agravos à saúde, o conforto e o prazer da
convivência familiar, apesar das sequelas existentes.
Devido às necessidades da pessoa com esse diagnóstico esse tema se torna
de suma relevância e deve ser realizado um aprofundamento acerca dos cuidados
de enfermagem, pois serão acompanhados diariamente pelo enfermeiro da
Estratégia de Saúde da Família (ESF). É necessário que o enfermeiro juntamente
com a equipe multiprofissional possa e saiba proporcionar condições adequadas
para a diminuição de riscos consequentes desses pacientes.
Portanto, a principal relevância que esse estudo apresenta é apontar que os
enfermeiros podem promover o autocuidado das pessoas com bexiga neurogênica
utilizando tecnologias próprias da Enfermagem. Sendo assim, deve-se considerar a
integração da NANDA-I, NIC e a Teoria do Autocuidado como uma importante
estratégia para promover cuidados às pessoas.
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2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Identificar possíveis diagnósticos e intervenções de enfermagem que auxiliem
no tratamento e na implementação de medidas de cuidado e conforto a um paciente
com bexiga neurogênica, acompanhado pela Estratégia de Saúde da Família.
2.2 Específicos
Descrever o histórico de enfermagem e realizar o exame físico;
Estabelecer diagnóstico de enfermagem;
Implementar a sistematização da assistência de enfermagem (SAE).
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3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Teoria do Auto- Cuidado
Dorothea E. Orem nasceu em 1914, em Baltimore, Maryland, EUA, formando-
se em 1930, recebendo o título de Bacharel em Ciências e Educação de
Enfermagem em 1939 e Mestre em Ciências em Educação em Enfermagem em
1945. Obteve Doutorado em Ciências em 1945 e novamente em 1980 e 1988;
Nomeada Membro Honorário da Academia Americana de Enfermagem em 1992.
Continua a trabalhar como consultora de enfermagem e a desenvolver sua teoria de
enfermagem.
Desenvolveu sua teoria do autocuidado, que consiste, basicamente, na idéia
de que os indivíduos, quando capazes, devem cuidar de si mesmos. Quando existe
a incapacidade, entra o trabalho do enfermeiro no processo de cuidar. Para as
crianças, esses cuidados são necessários mediante incapacidade dos pais e/ou
responsáveis interferirem neste processo.
A primeira publicação deste conceito deu-se em 1959. Em 1971, publicou
Nursing: Concepts of practice, com repetidas edições em 1980, 1985 e 1991. Cada
uma dessas edições trouxe aprimoramento e ampliação dos conceitos, com
desfecho em 1991 na publicação de sua teoria geral, que define a intervenção da
enfermagem na ausência da capacidade de manter a quantidade e qualidade do
autocuidado, como terapêuticas na sustentação da vida e da saúde, na recuperação
da doença ou da lesão ou no enfrentamento de seus efeitos.
Nas crianças, a condição é a incapacidade dos pais/responsáveis em manter
continuamente a quantidade e qualidade do cuidado terapêutico. É a teoria do déficit
do autocuidado, que é composta por três teorias inter-relacionadas:
Teoria do déficit do autocuidado;
Teoria do autocuidado;
Teoria dos sistemas de enfermagem.
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O entendimento dos objetivos dessa teoria está diretamente relacionado com
a compreensão dos conceitos de autocuidado, ação de autocuidado, fatores
condicionantes básicos e demanda terapêutica de autocuidado. Orem define que
autocuidado é o desempenho ou a prática de atividades que os indivíduos realizam
em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem-estar.
Quando o autocuidado é efetivamente realizado, ajuda a manter a integridade
estrutural e o funcionamento humano, contribuindo para o seu desenvolvimento.
Esta capacidade de cuidar de si mesmo é afetada por fatores condicionantes
básicos, como a idade, sexo, estado de desenvolvimento, estado de saúde,
orientação sociocultural, modalidade de diagnósticos e de tratamentos, sistema
familiar, padrões de vida, fatores ambientais, adequação e disponibilidade de
recursos.
Orem vincula o autocuidado a três categorias de requisitos, que são:
Universal;
Desenvolvimento;
Desvio de saúde.
3.2 Teoria do Auto- Cuidado de Dorothea Orem
A teoria do autocuidado de Orem engloba o autocuidado, a atividade de
autocuidado e a exigência terapêutica de autocuidado. O autocuidado é a prática de
atividades iniciadas e executadas pelos indivíduos em seu próprio benefício para a
manutenção da vida e do bem-estar. A atividade de autocuidado constitui uma
habilidade para engajar-se em autocuidado. A exigência terapêutica de autocuidado
constitui a totalidade de ações de autocuidado, através do uso de métodos válidos e
conjuntos relacionados de operações e ações (FOSTER e JANSSENS, 1993).
Para OREM (1980), o autocuidado é a prática de atividades que o indivíduo
inicia e executa em seu próprio benefício, na manutenção da vida, da saúde e do
bem-estar. Tem como propósito, as ações, que, seguindo um modelo, contribui de
maneira específica, na integridade, nas funções e no desenvolvimento humano.
Esses propósitos são expressos através de ações denominadas requisitos de
autocuidado.
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São três os requisitos de autocuidado ou exigências, apresentados por Orem:
universais, de desenvolvimento e de desvio de saúde. Os universais estão
associados a processos de vida e à manutenção da integridade da estrutura e
funcionamento humanos. Eles são comuns a todos os seres humanos durante todos
os estágios do ciclo vital, como por exemplo, as atividades do cotidiano.
Os requisitos de desenvolvimento são as expressões especializadas de
requisitos universais que foram particularizados por processos de desenvolvimento,
associados a algum evento; por exemplo, a adaptação a um novo trabalho ou
adaptação a mudanças físicas. O de desvio de saúde é exigido em condições de
doença, ferimento ou moléstia, ou pode ser conseqüência de medidas médicas
exigidas para diagnosticar e corrigir uma condição.
Dessa forma, POLIT e HUNGLER (1995), afirmam que a capacidade que o
indivíduo tem para cuidar de si mesmo, é chamada de intervenção de autocuidado, e
a capacidade de cuidar dos outros é chamada de intervenção de cuidados
dependentes. Sendo assim, no modelo de Orem, a meta é ajudar as pessoas a
satisfazerem suas próprias exigências terapêuticas de autocuidado. Portanto, a
teoria do autocuidado de Orem segundo LUCE et al. (1990), tem como premissa
básica, a crença de que o ser humano tem habilidades próprias para promover o
cuidado de si mesmo, e que pode se beneficiar com o cuidado da equipe de
enfermagem quando apresentar incapacidade de autocuidado ocasionado pela falta
de saúde.
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4. METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de caso de caráter descritivo com abordagem
qualitativa. A pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a descrição das
características de determinada população ou fenômeno ou, então, o
estabelecimento de relações entre varáveis (GIL, 2010).
Na metodologia qualitativa segundo Mynaio (2010), considera que há uma
relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável
entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em
números. A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas
no processo de pesquisa qualitativa. Não requer o uso de métodos e técnicas
estatísticas. O ambiente natural é a fonte direta para coleta de dados e o
pesquisador é o instrumento-chave.
Já Polit e Hungler (1995) descrevem pesquisa qualitativa como holística
preocupada com os indivíduos e os seus ambientes na sua complexidade, e
naturalista, sem qualquer limitação ou controle imposto pelo pesquisador. Este tipo
de pesquisa baseia-se na premissa de que os conhecimentos sobre os indivíduos
são possíveis, através da descrição da experiência humana, tal como ela é definida
e vivida por seus próprios autores.
4.2 Participantes do estudo
O participante do estudo foi um paciente com diagnóstico de bexiga
neurogênica, que reside no bairro Sinhá Sabóia na cidade de Sobral-CE, atendida
pelo Centro de Saúde da Família (CSF), Sinhá Sabóia.
4.3 Local e Período da pesquisa
A pesquisa foi realizada no mês de junho de 2015 através de visitas
domiciliares ao paciente em estudo. O mesmo pertence ao território do Centro de
Saúde da Família (CSF) Dr. Tomaz Corrêa Aragão situado na rua Inês de
Vasconcelos, antiga rua K , S/N - Quadra 7 –COHAB I, do município de Sobral-CE.
10
O Centro de Saúde da Família do Bairro Sinhá Sabóia, caracteriza-se
como uma Unidade de Saúde da Atenção Primária, responsável pelas ações de
saúde voltadas para a população da área de sua abrangência, Quanto ao território
os bairros são: COHAB I, Sinhá Sabóia, Jatobá I e II, parte do Parque Santo Antônio
e o distrito de Salgado dos Machados.
Esta UBS apresenta duas equipes completas, compostas por três
médicos, cinco enfermeiros, auxiliares de enfermagem, Agentes Comunitários de
Saúde e dentista (e auxiliar). Dispõe de equipe multiprofissional do Núcleo de Apoio
à Saúde da Família (NASF) com nutricionista, terapeuta ocupacional e assistente
social e fisioterapia. Total de famílias assistidas pela Unidade de Saúde do Sinhá
Sabóia são de 4606 famílias.
Atualmente existem cinco equipes no atendimento diário da comunidade:
Sinhá Sabóia compostas por duas equipes; Cohab I, com uma equipe; Santo
Antônio, com uma equipe.
Em relação à estrutura física a unidade dispõe de 04 consultórios,
farmácia, sala de vacina, consultório odontológico, sala de nebulização, SAME, sala
de acolhimento, sala da gerente, sala de marcação de consultas, sala de
procedimentos, sala de coleta de exames, anexo II (sala de reuniões, rodas), copa,
banheiros masculinos e femininos para usuários e funcionários da UBS, possui,
também, estufa para esterilização de material e expurgo.
A escolha desse cenário para a pesquisa se justifica por ter sido o local de
vivência do estágio supervisionado I das Faculdades INTA.
4.4 Instrumento para coleta de dados
Segundo Gerhardt (2009), a coleta de dados é o ato de pesquisar, juntar
documentos e provas, procurar informações sobre um determinado tema ou
conjunto de temas correlacionados e agrupá-las de forma a facilitar uma posterior
análise.
Foi utilizado o prontuário do senhor A.R.S., e realizado entrevistas com o
mesmo onde disponibilizou resultados de exames e informações fundamentais para
o desenvolvimento do estudo.
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4.5 Métodos e procedimentos
No primeiro momento fui informada pela enfermeira gerente sobre o caso do
senhor A.R.S., o que me chamou muita atenção, pois na minha vida acadêmica eu
não tive oportunidade de conhecer nada sobre esse agravo. Consegui o endereço
do paciente e fui fazer uma visita para conhecer mais sobre a sua história. No dia da
visita me apresentei como acadêmica de enfermagem das faculdades INTA (Instituto
Superior de Teologia Aplicada) e falei que estava realizando internato no CSF Sinhá
Sabóia e que desejava fazer um estudo do caso sobre ele e sua patologia. Foi
explicado ao mesmo que ele não seria exposto e que teria sigilo quanto à
identificação. Pedi ao mesmo que comparecesse ao posto de saúde a fim de realizar
um melhor exame físico, visto que na sua casa ficaria mais difícil, pois não tinha
recursos necessários. O paciente se mostrou interessado e animado por ter alguém
querendo cuidar dele e de ter sido lembrado e marcou um dia para ir ao PSF, onde
pude entregar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O senhor A.R.S., compareceu ao CSF no dia combinado. Foi realizado todo
seu exame físico e feito orientações ao mesmo. As visitas subseqüentes foram
realizadas juntamente com a Enfermeira preceptora do internato e a Agente
Comunitária de Saúde. Durante a visita foram realizadas perguntas sobre aspectos
sociais, emocionais, socioeconômicos, culturais, hábitos alimentares e de vida.
Durante a visita ele relatou um pouco sobre sua história, o que estava precisando, o
que sentia no momento.
De acordo com sua permissão foi utilizado o recurso fotográfico para registrar
os resultados dos exames realizados.
A análise dos dados foi mediante avaliação do conteúdo das informações
disponibilizadas pelo A.R.S., como resultados de exames e fotografias e consulta
feita ao prontuário. Os diagnósticos de enfermagem foram estabelecidos de acordo
com NANDA - North American Nursing Diagnosis Association (2012/2014).
4.6 Aspectos éticos
Os aspectos éticos da pesquisa foram respeitados em todas as fases da
pesquisa em consonância com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
que dispõe sobre normas que regulamentam pesquisa envolvendo seres humanos,
tais como se apresentam: autonomia, a qual implica consentimento livre e
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esclarecido dos indivíduos alvo e a proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente
incapazes. (BRASIL, 2012)
De acordo com o principio ético da autonomia por meio do esclarecimento e
garantia do sigilo das informações. Será respeitada a vontade do sujeito da pesquisa
de sair no momento que preferir, sem que isto leve a qualquer penalidade. O
pesquisador se comprometerá em avaliar os riscos e os benefícios potenciais e a
buscar o máximo de benefícios, reduzir ao mínimo os danos e riscos, segundo a
beneficência e a não-maleficência. Contudo o estudo busca de acordo com o
princípio da justiça levar à comunidade uma distribuição coerente e adequada de
seus deveres e benefícios sociais ( BRASIL, 2012).
5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Histórico de enfermagem
A. R. S. sexo masculino, 30 anos, testemunha de Jeová, ensino fundamental,
união estável, sem filhos, serralheiro, no momento desempregado, cor parda, sem
vícios. Reside em casa de alvenaria com quatro cômodos e um banheiro, casa em
estado de deterioração, possui eletricidade, água encanada e rede de esgoto. No
memento renda familiar em torno de um e meio salário. Apresenta pele corada,
hidratada sem manchas ou cicatriz. Realiza cinco refeições diárias, sendo café da
manhã, lanche, almoço, lanche da tarde e jantar, apresenta bom apetite, bom estado
nutricional, IMC 24.1. Vítima de acidente de trabalho em 28/01/2014 sofreu queda
com altura de 6 metros em uma empresa localizada na BR 222 distrito industrial de
Sobral, sendo conduzido a Santa Casa pela equipe do SAMU, onde foi realizada
exames físicos e radiológicos todos sem alterações na ocasião foi solicitado RM da
coluna que aguarda até o momento, com aproximadamente duas horas foi liberado
para o domicilio com prescrição de antiinflamatório por sete dias. Desde então
paciente desenvolveu BEXIGA NEUROGÊNICA, condição de saúde onde o paciente
não tem controle do esfíncter urinário. Eliminação urinária de cor clara, várias vezes
ao dia faz uso de fralda descartável principalmente no período noturno, em média
três unidades por dia, evacuações presente, consistente uma vez ao dia em boas
condições de higiene corporal. Deambula normal, porém não consegue por um
período prolongado ficar sentado ou realizar alguma atividade. Está sem trabalhar,
pois não consegue realizar pequenos esforços, não está assegurado pelo INSS,
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devido relações de trabalho avulso, ficando em dependência financeira algo que lhe
incomoda. Relata sentir dormência, desconforto e dor na região pélvica e às vezes
desequilíbrio postural. Sono e repouso preservado, dorme em média oito horas por
noite levanta apenas uma vez no meio da noite. Orientado no tempo e no espaço.
Sabe sobre sua doença e realiza a própria higienização. Relaciona-se bem com
familiares e outros. Tem relação sexual pouco frequente com relato de desconforto e
dor lombar após o ato. Consegue resolver problemas relacionados à doença.
Acredita em Jeová como ser superior.
Ao exame físico: A. R. S., 30 anos, orientado no tempo e no espaço, cooperativo,
deambulando CABEÇA: simétrica, cabelos curtos e limpos sem presença de
seborréia. Pavilhão auricular preservado. Avaliação ocular: pupilas fotorreagentes,
com boa acuidade visual. Narinas simétricas e úmida no interior. Mucosas úmidas e
hidratadas. Arcada dentária bem formada com presença de cárie em dois dentes
superior. Pescoço, simétrico com integridade e mobilidade preservada, ausência de
ingurgitamento jugular. CARDIOLÓGICO: AC: BRNF 2T S/S. PULMONAR: AP- MV
+ bilateralmente S/RA. ABDOME: Simétrico, RH-, plano, timpânico, ausência de
massas palpáveis, indolor a palpação. LOCOMOTOR: mobilidade motora parcial,
sem edemas. GENITURINÁRIO: Diurese presente, de cor clara, sem odor,
evacuações ausentes. PELE: Corada, hidratada, sem manchas ou cicatriz, boa
higienização corporal, TEC<3s. SSVV: Pressão arterial: 130X80 mmHg, Pulso: 67
bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura: 36.5 ºC.
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5.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem
PROBLEMA DEENFERMAGEM
DIAGNOSTICODE
ENFERMAGEM
PLANOS DECUIDADOS
RESULTADOSESPERADOS
AVALIAÇÃO DEENFERMAGEM
Relacionada à interrupção dos impulsos eferentes inibitórios, secundária à disfunção do cérebro ou da medula
Incontinência urinária de Urgência
Proporcionar um relacionamento individual sustentador ao paciente; Apoiar as defesas saudáveis do paciente; Em terapia de grupo estimular o desenvolvimento de relacionamentosentre os membros através da aberturae sinceridade.
O paciente deverá: Investigar os padrões de micção e desenvolver um horário de micção frequente programada; reforçar a necessidade de hidratação, por ser necessária para prevenir a infecção do trato urinário e os cálculos renais.
O cliente sustentará as contrações da bexiga para auxiliar o esvaziamento
Relacionado ao embaraço pela incontinência ante os outros e o medo de odor da urina
Risco para isolamento social
Encorajar o paciente a expressar como se vê, como encara asmudanças na sua auto imagem; Encorajar o contatocom a família e amigos; Discutir sobre a dificuldade que outros familiares podem ter com as mudanças físicas.
O paciente deverá: determinar a elegibilidade do cliente para o treinamento da bexiga, a cateterização intermitente limpa ou outros métodosde controle da incontinência
O cliente deve se aventurar, socialmente, por curtos períodos, inicialmente, aumentando a duração dos contatos sociais, à medida que melhora o controle da incontinência.
Relacionado à retenção de urinaou com a introdução do catéter urinário
Risco de Infecção Monitorar a urina residual através do CVI. O monitoramento cuidadoso detecta os problemas precocemente, permitindo a intervenção imediata para prevenir a estase urinária. A urina residual não deve ser mais do que 50 ml.
O paciente deverá: - Verbalizar que compreende os fatores de risco oucausadores específicos do caso.
Verbalizará que compreende as intervenções necessárias para evitar ou reduzir o risco de infecções. Deverá ser feito exames de rotina de urina.
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5.3 Evolução de enfermagem
1ª Visita: No dia 10 de junho de 2015 foi realizado visita domiciliar à
A,R.S., 30 anos, onde fui bem recebida pelo paciente, e orientei que iria examiná-lo
no dia em que fosse ao CSF. Paciente orientado, verbalizando, calmo, corado e
hidratado. O mesmo encontra-se em casa sozinho. No momento refere algia e
desconforto na região lombar. SSVV: Pressão arterial: 130X80 mmHg, Pulso: 67
bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura: 36.5 ºC. Eliminações: Diurese presente, de
cor clara, sem odor; evacuações ausentes.
2ª Visita: No dia 15 de junho de 2015 senhor A.R.S., 30 anos, comparece
a unidade de Saúde Sinhá Sabóia, onde foi realizado seu exame físico. Paciente em
BEG, calmo, orientado, verbalizando, normocorado e normotenso, higienizado,
deambulando. Refere no momento algia e desconforto na região lombar. Ausculta
pulmonar normal, abdome flácido com presença de sons timpânicos. Conduta:
Providenciado medicamentos; solicito avaliação do fisioterapeuta. Orientações
quanto à alimentação e reposição hídrica. SSVV: Pressão arterial: 130X80 mmHg,
Pulso: 67 bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura: 36.5 ºC.. Eliminações: Diurese
presente, de cor clara, sem odor; evacuações presente.
3ª Visita: Realizada a visita domiciliar no doa 17 de junho de 2015 à
A.R.S., 30 anos. Paciente em BEG, calmo, orientado, verbalizando, normocorado e
normotenso, higienizado, deambulando. Refere no momento algia e desconforto na
região lombar. Ausculta pulmonar normal, abdome flácido com presença de sons
timpânicos. Conduta: Providenciado medicamentos; solicito avaliação do
fisioterapeuta. Orientações quanto à alimentação e reposição hídrica. SSVV:
Pressão arterial: 130X80 mmHg, Pulso: 67 bpm, Respiração: 20 rpm, Temperatura:
36.5 ºC.. Eliminações: Diurese presente, de cor clara, sem odor, evacuações
ausentes.
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5.4 Prescrições médica
Ibuprofeno 600 mg...............................15 comp. 8/8 hs.
No dia 04/05/2015:
Ciprofloxacino 1g.................................20 comp. 12/12hs p/ 10 dias.
5.5 Exames realizados para diagnóstico
U S DO ABDOMEM no dia 13/03/2014
Ultrassonografia do abdome compatível com esteatose hepática Grau I e cistite.
CONCLUSÃO: inflamação da bexiga.
U S VIAS URINÁRIAS no dia 08/10/2014
CONCLUSÃO: estudo ultrassonográfico das vias urinárias encontra-se compatível
com processo inflamatório vesical.
U S DA BEXIGA no dia 09/04/2015
Queixa Principal: bexiga neurogênica
Sugestão: Cateterismo intermitente, prevenção de infecção e acompanhamento da
função renal.
CONCLUSÃO: Hipoatividade detrusora com intermitência por transbordamento.
EXAMES LABORATORIAIS: 08/09/2014
-Anti – HIV: não reagente.
-Sifilis: não reagente
URINA: 27/02/2014
ASPECTO FISICO:
Volume: 60 ml
Cor: amarelo escuro
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Aspecto: turvo
Densidade: 1005
SEDIMENTOSCOPIA:
Leucócitos: 18 p/ campo
Hemácias: 06 p / campo
PH: 8.0
URINA: 28/03/2014
volume : 60 ml
cor: amarelo claro
aspecto: límpido
densidade: 1030
SEDIMENTOSCOPIA:
Leucócitos: 01 p/ campo
Hemácias: 0 p / campo
PH: 5.0
No momento aguarda realizar outros exames: HEMOGRAMA COMPLETO, ÀCIDO
ÚRICO, URÉIA e CREATINAINA.
EXAMES RADIOLÓGICOS: 28/01/2014
BACIA: não visualizadas lesões ósseas focais radiograficamente expressivas.
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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente portador de bexiga neurogênica convive com uma limitação
permanente na função urinária. Os diagnósticos e intervenções de enfermagem têm
como objetivos principais a prevenção de infecções e cálculos vesicais reeducação
da função vesical, com vistas à adaptação social do paciente e a manutenção da
integralidade da pele.
É possível considerar que o uso da teoria do autocuidado de Dorothea
Orem é um instrumento válido, o qual nos ajuda a promover uma comunicação mais
objetiva entre pesquisador e pesquisado, adequando-se de certa forma ao
planejamento da assistência de enfermagem, à problemática. Considera-se também,
que o processo de enfermagem baseado em Orem, nos deu subsídios para a
aplicação sistemática dessa assistência, fazendo-se mudanças necessárias ao
plano de cuidados.
Essas considerações apontam para a relevante importância do destaque
do papel do enfermeiro como facilitador da reabilitação e reintegração do indivíduo,
buscando a adaptação à sua condição de saúde tornando-o, cada vez mais,
independente e responsável pelo seu auto-cuidado. A equipe multiprofissional e o
enfermeiro da Atenção Básica tem papel relevante no tratamento e reabilitação dos
seus clientes.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem permite elaborar
cuidados característicos para os diagnósticos de enfermagem de acordo com a
necessidade de cada paciente, possibilitando assim atendimento individualizado
considerando todo o contexto do indivíduo, suas peculiaridades e características
próprias, visando assim à diminuição dos agravos de saúde e consequentemente a
recuperação do quadro clínico.
Percebe-se que o estudo de caso é essencial visto que cada paciente tem
um modo particular de enfrentar a doença e o tratamento. O enfermeiro deve
aprofundar o conhecimento acerca de suas patologias, fundamentando-se no
contexto teórico e prático elaborando um plano de cuidados individual e
acompanhando sua evolução diariamente ou sempre que possível.
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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS: Indicadores e Dados Básicos Brasil 2014.Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014
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MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12ªed. São Paulo: Hucitec, 2010.
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