Estudo de Caso

Traumatismo Crânio Encefálico

30/11/2011

História • I.B.• DN: 25/07/1990 21 anos

• Estudante e Estagiária• Vida ativa• Modelo• Segunda princesa na garota verão de 2007• Adorava animais

Dia 29 de junho 2009

Acidente de transito, envolvendo umônibus escolar, que I.B. estava, colidiucom um trem e a única ferida foi a garota.

Permaneceu hospitalizada 32 dias naUTI do Hospital São Vicente e 8 no leito.

Perdeu 25% da massa encefálica

Necessitou da colocação de platina nocrânio

• Fez uso de traqueostomia apenas noperíodo hospitalar

•• Fez uso de SNG durante 1 ano

• Encaminhada para avaliação no CRRFpelo Médico Elói Domingos, porapresentar importante comprometimentomotor e cognitivo em decorrência de graveTraumatismo Crânio –encefálico.

EXAME

• Tomografia:

– Alterações pós cirúrgicas com craniectomiafrontotemporopariental à direita associado asáreas de encefalomalácia bilateralpredominando à direita.

• TCE é toda lesão anatômica ou comprometimentofuncional que envolva o couro cabeludo, o crânio, asmeninges ou o encéfalo.

Os indivíduos q sofrem TCE podem apresentaralterações físicas, cognitivas e de comportamento.

14 de maio de 2010 Incluída nos Atendimentos de:

• Psicoterapia• Terapia Ocupacional• Fisioterapia• Fonoterapia• e Nutricionista

• O termo “funções executivas” indica habilidadescognitivas, que de forma integrada, permitem aoindivíduo direcionar comportamentos a metas,avaliar a eficiência e adequação dessescomportamentos, abandonar estratégiasineficazes, resolver problemas imediatos, demédio e de longo prazo.

• Consciência: Lúcida, alerta• Aparência: aparenta a idade que possui,

estatura média-alta, cor branca, boahigiene, cuidado pessoal com a roupa queveste (camiseta, calça e tênis), idade 19anos (descreve-se na identificação dopaciente),

• Senso-percepção: não apresentaalucinações e ilusões

Orientação: orientado alo eautopsiquicamente

• Memória: preservada (remota, recente,imediata)

• Atenção: hipotenacidade e hipovigil

• Afeto: instável, por vezes deprimido e emalguns momentos, quando contrariadairritável – (congruente com o humor:embotado)

• Pensamento: produção – predomíniológico

• curso – fluxo do pensamentolentificado

• conteúdo – não delirante;pensamentos com pobreza de conteúdo,idéias de referência e influência.

• Conduta: pouco participativo e cominteresse diminuído na realização dasatividades, irritabilidade em algunsmomentos; durante a terapia conversacom adequação

• Linguagem: por gestões e expressõesfaciais

• Dependente–Banhar-se, alimentar-se, vestir-se, pentear-se

e escovar-se;

*OBS.: Paciente com componentes dedesempenho (ADM, força, coordenação edestreza) no membro superior direito que apotencializa e possibilita realizar as tarefas decomer, vestir parte superior, pentear oscabelos e escovar dentes.

• Parte superior–Em algumas sessões desempenha com pouco

auxílio;–Reconhece as etapas e compreende

comandos;–Nega o tempo inteiro a realização;–Não demonstra desejo;–Sustentação da atividade pela terapeuta.

*Sem evoluções

• Problemas:

– Sem resposta aos treinos;

– Vínculo

– Ausência de desejo

– Alterações comportamentais

• Soluções:

– troca de terapeuta– troca da atividade treinada

– Comunicação alternativa/Libras

– Utilização de propostas variadas

– Noivo nas sessões– Sessões com físio.

– Solicitação da equipe para encaminhamento para Psiquiatra.

AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA• Déficit cognitivo;• Hemiparesia esquerda;• Padrão espástico;• Pés equinos;• Não possui controle esfíncteriano;• Déficit de equilíbrio;• Déficit de controle pélvico e de tronco;• déficit de coordenação motora de membros

superiores;• Fraqueza muscular de membro superior

esquerdo;• Total dependência em AVD’S;

ALONGAMENTOS

• Os alongamentos estão sendo realizadosmuitas vezes de forma ativo-assistida,sendo que a paciente oferece resistência.

PONTE

• Paciente ao realizara ponte, precisa deestímulo em regiãoglútea, após issomuitas vezes fazsozinha omovimento.

ABDOMINAL• Ao realizar o exercício,

paciente precisa doauxílio da fisio com asmãos, onde apresentapadrão extensor dotronco, quando istoacontece, precisa deauxílio na regiãotorácica, para quebradeste padrão

DISSOCIAÇÃO DE CINTURAS

• A dissociação é realizada deum forma resistida por parteda paciente, tendo que terauxílio de duas pessoas.

DECÚBITO LATERAL EM COTOVELOS

• Para esta posição precisado apoio do fisio paraerguer seu tronco, ondeque no MS direito apaciente já faz a flexão decotovelo e no ladoesquerdo ainda oferecealguma resistência.

SIDE SETTING

• Paciente precisa deauxílio no tronco,cotovelo e nas pernaspara permanecer nestaposição

POSIÇÃO DE GATOS

POSIÇÃO DE JOELHOS

AGACHAMENTO

ORTOSTATISMO

• É realizado ortostatismo no mínimo umavez na semana, com uso de órteses,objetivando a melhora de tônus e evitandodeformidade e encurtamento muscular demembros inferiores.

• Nesta posição também é trabalhado acoordenação motora fina e ampla, com oauxílio de bola, cones e bastão.

EVOLUÇÕES APÓS 10 MESES DE TRATAMENTO

• Melhora em equilíbrio de tronco nas posturas;

• Correção parcial da deformidade dos pés equinos;

• Coordenação motora de membros superiores;

• Controle pélvico, nas posturas ajoelhado e de gatos.

• Melhora no tônus postural;

OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS

• Melhora de tônus postural;• Evitar deformidades futuras;• Melhora da coordenação motora ampla e

fina em membros superiores e motoraampla em membros inferiores;

• Melhor controle pélvico e de tronco emposturas altas;

• Inicialização da marcha;

Entrevista:

• Queixas principais – Não fala– Não abre a boca– Se alimenta via sonda– Linguagem compreensiva atrasada– Responde com gestos e sinais

Avaliação:

• Apresentava reflexos patológicos– Mordida e Procura

– Sialorréia constante– Sucção e mastigação ausentes– Deglutição atrasada– Não apresentava mobilidade voluntaria de

Lábios Língua e bochecha. – Ausência de voz, fala e linguagem oral.

Plano Terapêutico

- Inibir reflexos patológicos-Estimular a sucção, deglutição e amastigação

RETIRAR A SNGCriar mobilidade voluntaria dos OFAs.Estimular a vozTrabalhar a articulação do som, com isso,

iniciar a linguagem oral.

Estimulação da Mastigação

Objetivos Alcançados • Inibição dos Reflexos Patológicos• Melhora no reflexo da deglutição (retirada da

SNG), porém não ingere liq. ralo• Melhora na mastigação• Melhora na mobilidade dos OFAs

voluntariamente.• Diminuição da sialorréia• Iniciação da voz• Articulação das primeiras palavras.

Exemplos

• Mastigação

VOZ

Articulação

Objetivos a serem alcançados

• Estimulação da sucção

• Maior mobilidade dos OFAs

• Organização Respiração fonação e articulação

• Iniciar a ingestão de líquido

Avaliação nutricional• A paciente iniciou o acompanhamento nutricional já

com uso SNG • A saiu do hospital pesando 47 kg, • Peso na 1ª entrevista: 57 kg• Altura: 1,78 m• IMC: 18,05 kg;• Classificação do estado nutricional quanto ao IMC:

Baixo Peso• Faixa de classificação normal de IMC: 18,5 à 24,9

Evolução dietética

• Conforme liberação da via oral por parte dafonoaudiológa, iniciou-se a introdução dealimentos pastosos via oral, sem a retiradada alimentação enteral.

• Reelaborado o plano dietético parautilização das duas vias: 5 refeições viaoral – consistência pastosa, mantendo 3refeições via enteral.

Evolução dietética

• A medida que houve melhora nadeglutição, ocorreu a retirada da sonda ea paciente passou a se alimentar apenasna via com dieta na consistência pastosa,com alimentos liquidificados e peneirados.

• Atualmente a paciente segue com dieta naconsistência pastosa e sólida, porém sema necessidade de liquidificar e peneirar osalimentos. Necessita espessar os líquidos