R1 HENRIQUE DA ROSA SOBRINHO

Estudo de Caso

Estudo de Caso

Paciente A. C. D, 36 anos, procedente de Nova Esperança do Sul.

Paciente apresenta há 1 ano visão turva, evoluindo posteriormente com diplopia, estrabismo convergente, vertigem e parestesia em MSD.

HPP: Antecedente de ressecção de lesão de pele há 8 anos (sem estudo histológico).

TC de Crânio – 27/12/2011

Paciente submetida a cirurgia em Cruz Alta, com plano de ressecção de meningioma.

Aspecto da lesão no transoperatório desfavorendo a hipótese de imagem, com lesão por invasão do seio cavernoso.

Anátomo-palotlógico (30/04/12)

IHQ (14/05/12)

IHQ

Melanoma Maligno Metastático

TC Crânio – Tórax – Abdome (27-06-12)

Same 328803TC 60415

TC Crânio – Tórax – Abdome (27-06-12)

Same: 328803TC: 60415

Crânio: Assimetria dos seios cavernosos mais acentuado a direita com realce pelo meio de contraste, medindo cerca de 1,5 x 2,2 cm nos maiores eixos, com entalhe endosteal na porção petrosa do osso temporal. Apararente realce meníngeo na fossa média a direita.

Tórax: Sem evidências de alterações

Abdomen: Lesão hipodensa nos segmentos V e VIII do fígado (implante?)

MELANOMA

A incidência de melanoma maligno da pele, a forma mais grave do câncer de pele, está aumentando mais rapidamente do que qualquer outro câncer nos Estados Unidos.

Em contraste com outras neoplasias da pele (isto é, escamosos, ou tumores de células basais), melanoma é uma neoplasia agressiva que podem espalhar-se de uma forma imprevisível para envolver praticamente qualquer órgão do corpo.

Os locais mais comuns de metástases à distância são pulmões e gânglios linfáticos, seguido pelo fígado, tratogastrointestinal, cérebro e ossos.

Radiografia de Tórax

Exames de imagem iniciais para pacientes com melanoma e para acompanhamento de pacientes sem evidência de doença metastática.

Apesar da baixa dose de radiação e custo, radiografia de tórax tem uma sensibilidade relativamente baixa para a doença pulmonar metastática.

Enquanto radiografias de tórax pode servir como uma base para comparação com futuros estudos, a maioria dos pacientes com doença metastática será seguido com exames de imagem mais sensíveis e específicos (tomografia computadorizada, PET / CT e MRI).

TC

A realização de exames imagem de rotina não é geralmente indicada uma vez que a taxa de detecção é baixa, e a frequência de falsos resultados positivos é inaceitavelmente elevada (10 a 20%).

Avaliação radiológica deve ser centrada e não exaustiva.

PET/TC

Em pacientes com melanoma avançado, o PET/TC pode ser pelo menos tão sensível e é definitivamente mais específica do que modalidades de imagens anatômicas, como tomografia computadorizada e ressonância magnética para a detecção de doença metastática.

PET/TC é mais precisa na detecção de metástases de melanoma do que a TC, a RM, ou PET sozinho.

Relatórios preliminares têm também descrito o uso de PET para monitorar a resposta à terapia do melanoma.

Tórax

Os pulmões são o local mais comum de metástases de melanoma após pele, tecido subcutâneo e linfonodos.

TC com contraste é o método mais amplamente utilizado por causa de sua maior sensibilidade para a detecção de pequenos nódulos pulmonares .

A TC é também superior à radiografia de tórax para demonstrar a adenopatia mediastinal e hilar que muitas vezes acompanha as lesões parenquimatosas e/ou a presença de propagação da linfangite.

PET / TC é mais sensível que a TC sozinha na detecção de focos de metástase oculta.

Fígado

O fígado é um local comum de doença metastática, com séries de autópsia sugerindo a presença de envolvimento hepático em até 58% dos pacientes com melanoma metastático.

Metástases hepáticas podem aparecer parcialmente calcificadas ou hemorrágicas, e se for grande, pode conter áreas de necrose. O padrão de reforço após a injecção de contraste pode ser uniforme, heterogêneo, ou em forma de anel.

Enquanto TC é o procedimento inicial de escolha para a imagiologia anatómica do fígado, a ressonância magnética pode ser útil na identificação de lesões solitárias tais como hemangiomas ou outras entidades benignas.

Em imagens de RM, lesões metastáticas aparecem como áreas de hipossinal em T1 e sinal moderadamente elevado em T2, enquanto hemangiomas são caracteristicamente bem circunscritos.

No ultra-som, metástases de melanoma são tipicamente hipoecóicas, e hemorragia deve ser suspeitada se as lesões aparecerem heterogêneas.

A metástase hepática subcapsular de melanoma pode ser uma causa rara de um hematoma subcapsular ou hemorragia peritoneal.

Trato gastrointestinal

Melanoma é o tumor sólido que mais frequentemente produz metástases para o intestino delgado.

Isto foi ilustrado por uma série, em que 110 de 2500 pacientes (4,4 %) tiveram envolvimento GI. Destes, 35 % apresentaram lesões no ID.

Lesões metastáticas que envolvem o trato gastrointestinal são geralmente múltiplas, e envolvem a borda antimesentérica do intestino.

A avaliação radiográfica é indicada em pacientes com melanoma que apresentam sintomas (anemia, sangramento evidente, dor, obstrução), ou perda de peso inexplicável.

Metástases Ósseas

Apesar da sua sensibilidade, a verificação de osso não é rotineiramente realizada em pacientes com melanoma, a menos que sintomas sugestivos de metástases ósseas estão presentes.

A baixa especificidade desta técnica, combinada com a baixa incidência de metástases para o osso no início da doença, resulta em um número inaceitável de falsos positivos.

A TC é mais específica do que as radiografias simples na avaliação de lesões ósseas.

CÉREBRO

A freqüência de metástases cerebrais é maior com melanoma do que para a maioria das outras doenças malignas.

Metástases no SNC são a segunda causa mais comum de mortalidade.

Na TC, metástases intracranianas podem aumentar uniformemente ou em um padrão em forma de anel. Padrões similares são vistos em RM.

RM do cérebro é o procedimento de escolha para os sintomas atribuíveis ao SNC, e é opcional para os pacientes assintomáticos com estágio III ou IV da doença.

A indicação para os exames de rotina do cérebro em pacientes assintomáticos com doença loco-regional avançada é controversa. Alguns especialistas defendem estudos para procurar envolvimento do SNC apenas em pacientes sintomáticos.