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Marcos de Oliveira Dias
Estudo do posicionamento dos terceiros molares
de acordo com a classificação de Winter
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós
– Graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – HOSPHEL
Orientador: Dr. Abrão Rapoport
São Paulo
2006
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Marcos de Oliveira Dias
Estudo do posicionamento dos terceiros molares
de acordo com a classificação de Winter
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós
– Graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis – HOSPHEL
Orientador: Dr. Abrão Rapoport
São Paulo
2006
FICHA CATALOGRÁFICA Dias, Marcos de Oliveira D53e Estudo do posicionamento dos terceiros molares de acordo com a
classificação de Winter/ The third molar position study acording to the Winter classification / Marcos de Oliveira Dias. -- São Paulo, 2006.
xvi, 43 f. : il. ; 30 cm. Orientador: Abrão Rapoport Dissertação (mestrado) – apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde.Hospital Heliópolis, 2006. Referências bibliográficas: f. 35-38 1.Cirurgia oral. 2. Terceiros molares - Tese. I. Rapoport, Abrão.
II. Título.
CDD 617.605 9
Dedicatória
A meu pai João Dias, minha mãe Alzira de Oliveira Dias e meu irmão Rafael de
Oliveira Dias pelo incentivo e ajuda no trilhar de cada desafio da minha vida.
Agradecimentos
Ao Coordenador do Curso de Pós – Graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis e também meu orientador Professor Dr. Abrão Rapoport, pela acolhida
no curso, paciência e dedicação, para que o desenvolvimento e conclusão desse
trabalho se tornassem realidade e parte importante na minha formação.
Aos professores do Hospital Heliópolis, pelos conhecimentos e dedicação,
essenciais para conclusão de mais essa etapa da minha vida profissional.
Aos funcionários do curso que sempre me trataram com carinho e atenção.
Ao amigo Caio Perrella de Rezende pela incansável ajuda.
Aos professores Paulo Henrique Giazzi Nassri, Leônidas de Freitas e Paulo César
Rezende, pelos ensinamentos que me foram ministrados.
Sumário
Lista de figuras lX
Lista de gráficos Xl
Lista de tabelas XIll
Resumo XV
Summary XVll
Introdução 1
Objetivos 4
Revisão de Literatura 6
Casuística 17
Método 19
Resultados 23
Discussão 28
Conclusões 32
Referencias Bibliográficas 34
Anexos 39
Lista de figuras
Figura 1- Classificação de Winter 21.
Lista de gráficos
Gráfico 1 – Gráfico da distribuição dos dentes de acordo com a hemiarcada 23 Gráfico 2 – Gráfico da distribuição dos dentes de acordo com a posição 24 Gráfico 3 – Gráfico da distribuição dos dentes de acordo com a posição 26 em cada hemiarcada Gráfico 4 – Gráfico da distribuição dos dentes de acordo com a 27 hemiarcada em cada posição
Lista de tabelas
Tabela 1 – Distribuição dos dentes – número e percentual – 25 de acordo com a posição em cada hemiarcada
Resumo
Objetivo: Realizar um estudo atual da posição do terceiro molar segundo a
classificação de Winter, dos alunos de odontologia da Universidade de Mogi das
Cruzes de ambos os sexos com idade entre 18 e 25 anos compreendidos entre os
anos de 2002 e 2004, não sendo levado em conta os motivos dos ausentes.
Métodos: Estudo do posicionamento dos terceiros molares, em 311 radiografias
panorâmicas, realizadas com filme Terras Raras azul 15x30 centímetros da marca
Kodak, aparelho Panex-EC , processadas em processadora automática, e
analisadas em negatoscópio panorâmico, totalizando 875 dentes. Resultados: A
posição mais freqüente foi a vertical com 65,8%, seguida da mesioangular com
16%, distoangular com 9,5%, horizontal com 7,7% e transalveolar com 1,0%.
Conclusão: os resultados permitem concluir que a posição mais presente dos
terceiros molares neste estudo foi a vertical.
Unitermos: terceiros molares, dentes retidos, cirúrgia bucal
Summary
AIM: To evaluate the real position of third molar according to Winter’s
classification. The subjects were males and females, aged 18 to 25 years old, who
were students of Dentistry at the University of Mogi das Cruzes, São Paulo State,
Brazil, between 2002 and 2004. The reason for missing teeth was not taken into
consideration. Methods: The position of third molars was evaluated on 311
panoramic radiographs, taken with Kodak film Terras Raras blue, 15x30 cm, using
Panex-EC. The radiographsof 875 teeth were processed in an automatic
processor. The images were analysed on a panoramic negatoscope. Results: The
most frequent position was vertical (65.8%), followed by mesioangular (16%),
distoangular (9.5%), horizontal (7.7%) and transalveolar (1.0%).
Conclusion: according to the data from the analysis, the most frequent position of
third molars is vertical.
Uniterms: third molars, retained
Introdução
Os terceiros molares são os dentes que se apresentam em má posição com maior
freqüência devido a fatores que podem ser mecânicos, patológicos ou filogenéticos.As
constantes mudanças dos hábitos alimentares durante os tempos, buscando cada vez mais
comodidades, causaram um decréscimo significativo na transmissão de estímulos ósseos,
provocando uma redução no tamanho dos maxilares desencadeando falta de espaço para o
correto posicionamento dos terceiros molares, causando vários transtornos nos casos de má
posição (GRAZIANI 1997).
MARZOLA (1995) relatou que a morfologia dos terceiros molares, sua freqüência
ou prevalência tem sido motivo de especulação por antropólogos, que acreditam serem eles
dentes fadados ao desaparecimento, tornando-se simples vestígios nas raças mais
adiantadas, esses dentes provavelmente não desaparecerão, mas sofrerão um processo de
involução até tornarem-se rudimentares, mas até o momento essas idéias parecem inviáveis.
GRAZIANI (1997) disse que as inclusões mais freqüentes ocorrem com os dentes
que fazem a sua erupção em época mais tardia, ou seja, os caninos e os terceiros molares. À
medida que os dentes permanentes vão surgindo, o desenvolvimento dos maxilares vai
permitindo o seu alinhamento na arcada. Quando este desenvolvimento não é suficiente, os
dentes são excessivamente juntos, oblíquos, em má posição ou, então, permanecem
inclusos. A falta de espaço na arcada é, pois, a principal causa de uma inclusão, tanto
assim, que são normalmente bilaterais necessitando de cirurgia, tratando-se de uma
condição que oferece problema cirúrgico importante, muitas vezes difícil, que exige sempre
boa experiência do cirurgião dentista.
PETERSON, ELLIS III, HUPP, et al (2001), afirmaram que para se determinar o
grau de dificuldade cirúrgica no período pré-operatório, o cirurgião dentista deve examinar
o paciente metodicamente. O fator principal que determina a dificuldade de remoção é a
facilidade de acesso. A acessibilidade é determinada pela facilidade de exposição do dente,
no preparo do caminho de sua retirada, e no preparo de um ponto de apoio. Com uma
cuidadosa classificação, o cirurgião dentista pode abordar a cirurgia proposta de forma
ordenada, predizendo se algum acesso cirúrgico fora do normal será necessário ou se o
paciente irá apresentar algum problema pós-operatório, o que justifica o seu estudo.
Neste estudo será utilizada a classificação segundo WINTER (1926) que classifica o
longo eixo dos terceiros molares em relação ao longo eixo do segundo molar.
Objetivos
Avaliar o posicionamento do terceiro molar segundo a classificação de WINTER
(1926), em radiografias panorâmicas de 311 sujeitos para a detecção da posição mais
prevalente.
Revisão da Literatura
Causas de inclusão
ZANINI (1990), afirmou que além dos problemas referentes ao
desenvolvimento maxilomandibular, existem outras causas para a não erupção
dos terceiros molares, como as extrações prematuras de decíduos que propiciará
a migração de dentes vizinhos que ocuparão o espaço destinado ao sucessor
permanente do decíduo extraído, presença de dentes supranumerários no trajeto
eruptivo dos permanentes, dentes decíduos anquilosados, cistos e tumores
envolvendo os dentes, traumas nos decíduos com comprometimento do germe do
permanente e fatores hereditários.
GRAZIANI (1997), relatou que, são causas de má posição do terceiro molar
inferior: a falta de espaço na arcada em virtude de menor desenvolvimento
mandibular; dentes muito volumosos; obstáculo oferecido por dente vizinho;
resistência demasiada oferecida pelo tecido ósseo; obstáculo oferecido por
densidade ou processo inflamatório da fibromucosa; permanência exagerada dos
dentes temporários; perda prematura dos dentes temporários, alterando a posição
dos permanentes, fatores de ordem geral também podem ter influência pela
possível ação perturbadora do desenvolvimento mandibular como as afecções
distróficas – sífilis, tuberculose. Outros fatores passíveis de causar perturbações
do desenvolvimento mandibular determinando inclusão dentária são constituídos
pelos traumatismos do parto. Manobras obstétricas têm sido citadas como causas
de contusões ao nível do segmento inferior da face e das conseqüentes
perturbações de desenvolvimento, a hereditariedade desempenha papel
preponderante sobre este mesmo aspecto, constatando-se para isso a freqüência
de dentes inclusos da mesma variedade em membros da mesma família.Se um
indivíduo receber caracteres hereditários de dentes grandes com maxilares
pequenos causam inclusão e má posição do terceiro molar inferior, a falta de
estímulo funcional para o correto desenvolvimento dos maxilares, decorrentes da
civilização moderna modificação ou evolução dos hábitos alimentares que exigem
menos esforços mastigatórios é atualmente o maior causador de
hipodesenvolvimento dos maxilares causando mais inclusões dentárias.
PETERSON, ELLIS III, HUPP, et al (2001), afirmaram que durante o
desenvolvimento do terceiro molar ele inicia seu desenvolvimento na posição
horizontal, e com o desenvolvimento mandibular e dentário a angulação muda
para mesioangular e futuramente para vertical, falhas nesta rotação, é o maior
causador de impacção, e conseqüentemente má posição dentária, um dente
permanece impactado porque a sua erupção é dificultada por dentes adjacentes,
revestimento ósseo denso ou por excesso de tecido mole, permanecendo retidos
por toda vida a menos que seja removido cirurgicamente. Os dentes tornam-se
freqüentemente impactados em função do comprimento inadequado do arco
ósseo e do pouco espaço para a erupção; isto é, o comprimento total do arco
ósseo alveolar é menor do que o arco dentário.Os terceiros molares são os mais
freqüentemente impactados, pois são os últimos dentes a erupcionar, e por isso os
que têm maior possibilidade de não encontrarem espaço para a erupção.
VENTA, TURTOLA, YLIPAAVALNIEMI,et al (2001), em estudo realizado
com terceiros molares em radiografias panorâmicas, apuraram que na mandíbula,
a média de variação na inclinação do terceiro molar é de 19 graus em 76% dos
dentes, na maxila essa variação de angulação, acomete apenas 26% dos dentes
na maxila.
ROZYLO-KALINOWSKA, BURDAN, MARCHUT (2003), afirmaram que as
razões para a impacção são a angulação incorreta do dente, espaço retromolar
insuficiente, e presença de lesões patológicas impedindo mecanicamente o trajeto
de erupção.
GAY-ESCODA, PIÑERA-PENALVA, VELASCO-VIVANCOS et al (2004)
descreveram como sendo causas de inclusão principalmente de terceiros molares
inferiores a formação tardia e a evolução filogenética, que associadas resultam na
falta de espaço para a erupção do dente.
Classificação dos terceiros molares
MORO, GAYOTTO, CAMARGO FILHO, et al (2001), relataram que devido
a alta freqüência das inclusões em terceiros molares, alguns autores
desenvolveram classificações onde se destacam a de WINTER (1926), cuja
classificação é utilizada tanto para terceiros molares superiores como inferiores e
a de PELL, GREGORI (1933) para molares inferiores.
A classificação de WINTER (1926), avalia a angulação do longo eixo dos
terceiros molares com relação ao longo eixo do segundo molar, sendo vertical,
horizontal, mesioangular, distoangular e transalveolar.
Acidentes e Complicações
SHAFER, HINE, LEVY (1983), relataram que a presença de cistos
dentígeros é mais comum na região dos terceiros molares, visto que essas lesões
estão sempre associadas a um dente incluso, e os terceiros molares são os mais
freqüentes.
ZANINI (1990), relatou que dentre os problemas que os dentes retidos
podem causar, estão as pericoronarites recorrentes, trismos, periodontites, cáries,
abscessos, osteomielites, reabsorções de raízes dos dentes vizinhos,
compressões de estruturas nervosas, aparecimento de cistos e tumores,
apinhamentos dentários.
SWANSON (1991), em seu estudo de cem casos sobre a incidência de
injúria do nervo alveolar inferior, resultando em distúrbios sensitivos, após a
remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores, obteve cinco casos de
parestesia, causados pela falta de correta correlação entre a exposição cirúrgica
do feixe neurovascular e sua proximidade na imagem radiográfica com terceiro
molar.
GRAZIANI (1997), disse que podem ser classificadas como desvios dos
dentes; má oclusão; manifestações neurológicas; manifestações tumorais;
manifestações infecciosas; outras manifestações locais.Desvios dos dentes e má
oclusão são os problemas mais comuns dos terceiros molares em má posição,
causando alterações na posição original dos dentes permanentes tendo como
conseqüência má oclusão. Os desvios dos dentes também causados por terceiros
molares inclusos muitas vezes acarretam em reabsorções de raízes vizinhas
causando perda do orgão dentário.Manifestações neurológicas estão relacionadas
com as nevralgias reflexas que são divididos em reflexos intrínsecos onde o
estímulo ocorre em uma parte do trigêmeo e a dor em outra; reflexos extrínsecos
são aqueles em que a dor irradia do trigêmeo para os nervos cervicais; e por fim
os reflexos viscerais quando os reflexos são direcionados para o abdome e o
tórax.Complicações tumorais também constantemente acompanham os terceiros
molares inferiores na forma de cistos foliculares que envolvem os dentes
inclusos.Como manifestações infecciosas temos osteomielites, osteoflegmão,
necrose e pericoronarites que são bastante prevalentes nos terceiros molares
mesioangulados onde invariavelmente existe contato com o meio bucal
propiciando proliferação bacteriana originando um processo infeccioso local
extremamente doloroso que pode ter infecções generalizadas como mais severo
desfecho. Outras manifestações locais como a cárie decorrente de mau
posicionamento dentário dificultando a higienização e a formação de bolsas
periodontais causadas por zonas de osteítes entre o terceiro molar e o vizinho.
NEVILLE (1995), afirmou que o queratocisto odontogênico, também se
associa ao terceiro molar, ocorrendo preferencialmente no sexo masculino, entre
10 e 40 anos e na mandíbula , sendo originado de restos celulares da lâmina
dental.
OLIVEIRA, SPOHR, ZENI, et al (1996), disseram que as lesões originadas
pelo próprio terceiro molar ou próximos a ele podem ser a causa de sua não
correta erupção, podendo essas lesões apresentar sinais clínicos como aumento
de volume, dor, dificuldade de abertura bucal (trismo), alterações na posição dos
dentes vizinhos, dentre as lesões, temos os cistos dentígeros que são originados
do epitélio reduzido do orgão do esmalte e tem sua maior freqüência em
adolescentes e adultos jovens, e também os ameloblastomas, que evolui do
epitélio odontogênico, em menor número odontoma, tumor odontogênico epitelial
calcificante, mixoma, fibroma odontogênico, cementoma, fibroma ameloblástico,
osteoma, osteosarcoma.
SANTOS NETO, LUZ, SANTIAGO (1997), relataram que a incidência de
complicações com os terceiros molares retidos é mais alta em adultos e idosos.
PONS-SALVADÓ, BERINI-AYTÉS, GAY-ESCODA (2000), concluíram em
seus estudos que o processo de dor aumenta com a evolução da idade.
BISHARA (1999), disse que a influência dos terceiros molares nos
apinhamentos dentários na região anterior pode ser controversa, pois não existem
provas concretas para que isso seja afirmado, apenas que ocorrem mais ou
menos no mesmo período de desenvolvimento, ou seja, na adolescência e inicio
da fase adulta.
HIGASHI, SHIBA, IKUTA (1990), relataram que a pressão anormal do
contato com dentes impactados, é um dos fatores que causam a diferenciação do
tecido conjuntivo da membrana periodontal em células odontoclásticas, resultando
em reabsorção radicular externa.
PETERSON, ELLIS III, HUPP, et al (2001) afirmaram que os terceiros
molares inclusos são causadores de problemas periodontais; cárie dentária;
pericoronarite; reabsorções radiculares; cistos e tumores odontogênicos.
Problemas periodontais são muito freqüentes em segundos molares vizinhos a
dentes impactados, devido a menor quantidade de tecido ósseo e maior
dificuldade para a higienização causando gengivites e posteriormente periodontite.
PETERSON, ELLIS III, HUPP (2001) disseram que a cárie dentária instaura-se
entre o segundo e o terceiro molar, devido à capacidade de infiltração da bactéria
causadora provocando o desenvolvimento cariogênico; as pericoronarites estão
constantemente presentes nos terceiros molares semi erupcionados onde as
bactérias do meio bucal conseguem acesso ao opérculo e encontram condições
favoráveis ao seu desenvolvimento e associada à defesa reduzida do hospedeiro
desenvolve o processo infeccioso. Impacções alimentares sob o opérculo, por não
serem passíveis de higiene também desenvolvem a pericoronarite.
KAEPPLER (2000), analisou a relação de 347 (trezentos e quarenta e sete)
terceiros molares com o nervo alveolar inferior, em tomografias convencionais com
corte transversal, e concluiu que em 53,6% dos casos o nervo seguiu um curso
bucal, uma relação com a raiz do terceiro molar em 26,8%, um curso lingual em
13% e um curso inferior em 6,3%.
GULICHER, GERLACH (2000), estudaram a freqüência de parestesia do
nervo alveolar inferior e nervo lingual, em 687 (seiscentos e oitenta e sete)
pacientes, num total de 1103 (um mil cento e três) terceiros molares removidos
cirurgicamente, e constataram que, a parestesia do nervo alveolar inferior ocorreu
em 3,57% dos casos, e no nervo lingual em 2,1%, sendo que, 0,91% no alveolar
inferior, e 0,37% no lingual, foram parestesias permanentes.
PRADO MM, PRADO MC (2004), afirmaram em seu trabalho, que devido a
relação anatômica do terceiro molar inferior a ser extraído, o nervo é traumatizado
ocasionando a parestesia, que na maioria das vezes é uma neuropraxia (com
reversibilidade nervosa), mas em alguns casos, não há reversão causando muito
desconforto aos pacientes.
Indicações de Remoção
ZANINI (1990), afirmou que desde que não haja condições de
aproveitamento ou indicação para tal, o dente retido tem sua extração indicada;
uma vez que, em virtude do posicionamento apresentado não poderá exercer suas
funções, produzindo espasmos musculares e trismo.
Se a infecção descer podendo, no entanto, ser o responsável pelo surgimento de
diferentes tipos de problemas no seu portador.
MARZOLA (1995), disse que as infecções na região dos terceiros molares
inferiores são muito mais sérias do que as associadas a outros dentes da
mandíbula. A infecção nessa região pode caminhar superior, lateral ou
medialmente ao para o espaço faríngeo, poderá ocasionar conseqüências
funestas, pois se encaminhará até o mediastino. Assim sendo, esses dentes
devem ser sempre extraídos, antes que provoquem acidentes de graves
conseqüências, entre os quais podem ser citados os processos infecciosos
agudos comunicando o saco folicular com a cavidade bucal; reabsorção das
raízes dos segundos molares por impacção; o saco folicular pode causar bolsas
periodontais na região do segundo molar e as células que produzem esmalte
podem tornar-se neoplásicas.
GRAZIANI (1997), recomendou a exodontia de todos os terceiros molares
inclusos desde que haja motivo para crer, que com ela se logrará corrigir um
desvio de oclusão ou suprir estados patológicos locais ou gerais.
SANTOS NETO, LUZ, SANTIAGO (1997), relataram que a retenção dos
terceiros molares pode desencadear complicações locais e sistêmicas nos
pacientes, e que a sua extração visa uma melhora na saúde bucal do paciente que
apresente sintomatologia ou patologia que justifique o procedimento, podendo
também ter indicações ortodônticas ou protéticas, sendo a pericoronarite a
indicação mais freqüente, onde a exodontia diminui a microflora salivar e sua
patogenicidade, devendo ser realizada preferencialmente em jovens.
MORO, GAYOTTO, CAMARGO FILHO (2001) afirmaram que fatores como
nevralgias, dores reflexas, pericoronarites, osteomielites, degenerações císticas,
lesões de cárie, bolsas periodontais, reabsorções de dentes vizinhos, desvios de
dentes e má oclusão, são importantes para sua indicação de remoção.
AVENDAÑO, GARCIA, CASTELLÓN et al (2005) afirmaram em seu estudo
que a principal indicação de exodontia do terceiro molar foi ortodôntica com
40,5%, seguida da indicação profilática com 39,5%.
MEDEIROS, MIRANDA, RIBEIRO et al (2003), tem como indicações de
remoção dos terceiros molares, doença periodontal, cárie dentária, pericoronarite,
cistos e tumores odontogênicos, reabsorção radicular, fratura de mandíbula, dor
de origem desconhecida, maloclusão, e como contra-indicações, idade do
paciente, condição médica comprometida e proximidade com estruturas nobres.
Diagnóstico
ZANINI (1990), disse ser necessário, no mínimo duas tomadas
perpendiculares entre si, e que sua preferência é uma radiografia panorâmica
juntamente com uma radiografia oclusal, e na impossibilidade de se obter essas
radiografias, duas tomadas periapicais poderão ser empregadas, uma radiografia
periapical comum tomando o cuidado de abranger o elemento dentário por
completo, e a outra em norma oclusal denominada de técnica de Miller – Winter.
Em hospitais onde não existe um aparelho de raios x odontológico pode – se
lançar mão da técnica póstero anterior de boca aberta juntamente com uma
incidência lateral oblíqua de mandíbula para a região de ângulo.
GRAZIANI (1997) colocou que o exame radiográfico é determinante no
diagnóstico não só da presença do terceiro molar como também no seu
posicionamento e relação com estruturas anatômicas importantes.
MARZOLA (1995) relatou que a precisão da análise radiográfica dos
terceiros molares está ligada à fidelidade das radiografias panorâmicas e
periapicais, onde devem ser analisadas as posições do terceiro molar retido, a
posição do segundo molar, a relação do terceiro molar inferior com o ramo da
mandíbula, a profundidade relativa do terceiro molar no interior do tecido ósseo,
morfologia da coroa do terceiro molar, estudo de suas raízes, análise do septo
inter-radicular e osso distal, seu contato com o segundo molar, porção óssea entre
o segundo e o terceiro molar, face mesial do terceiro molar, morfologia da coroa
do segundo molar, raízes do segundo molar, canal do nervo alveolar inferior, osso
que recobre a face oclusal do retido, vizinhança com o seio maxilar, vizinhança
com a apófise pterigóide.
FREITAS (2000), destacou em seu trabalho, técnicas radiográficas
intrabucais como método de Donovan, procedimento de Parma, procedimento
temporo-tuberosidade, e procedimento de Langlais, como métodos de localização
dos terceiros molares, que são de grande valia no planejamento cirúrgico.
BENEDIKTSDOTTIR, HINTZE, PETERSEN et al (2003), relataram em seu
estudo, que pequenas diferenças foram encontradas, na morfologia e
posicionamento dos terceiros molares inferiores, entre a radiografia panorâmica
digital e a radiografia panorâmica convencional.
Casuística
Foram avaliados em ortopantamografias (radiografia panorâmica) que
foram realizadas em caráter de demonstração, os terceiros molares de 311 alunos
de odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes de ambos os sexos com
idade entre 18 a 25 anos compreendidos entre os anos de 2002 e 2004.Foram
analisados 875 dentes presentes nas radiografias não sendo levado em conta os
motivos dos ausentes.
Método
Método Radiológico
As radiografias foram realizadas com filme Terras Raras azul 15x30
centímetros, aparelho modelo Panorâmico, processadas em processadora
automática, e analisadas por um único examinador radiologista com o auxilio de
um negatoscópio panorâmico.
Método de Classificação
Os dentes presentes foram analisados segundo a classificação de WINTER
(1926), para avaliar a posição do longo eixo do terceiro molar em relação ao longo
eixo do segundo molar:
- Vertical, ocorre quando o longo eixo do terceiro molar está paralelo ao longo eixo
do segundo molar;
- Mesioangular, ocorre quando o longo eixo do terceiro molar está com uma
angulação de 45° em relação ao longo eixo do segund o molar;
- Distoangular, ocorre quando o longo eixo do terceiro molar, forma um ângulo
obtuso com o longo eixo do segundo molar;
- Horizontal, ocorre quando o longo eixo do terceiro molar, forma um ângulo de 90°
com logo eixo do segundo molar;
- Transalveolar, ocorre quando o longo eixo do terceiro molar está perpendicular
ao longo eixo do segundo molar, com versão lingual ou vestibular.
Fonte:MARZOLA,Retenção dental,1995,p.61.
Figura 1:Classificação de WINTER (1926),M – mesioangular, V – vertical, D –
distoangular,H – horizontal.
Método Estatístico
Após a análise e interpretação dos dados coletados, foi realizada uma
análise descritiva dos dados, sendo expressos sob a forma de gráficos e tabela.
Resultados
No gráfico 1, temos o numero de dentes presentes nas hemiarcadas.
227
228211
209 Superior direito
Superior esquerdo
Inferior direito
Inferior esquerdo
Gráfico 1: Distribuição dos dentes de acordo com a hemiarcada.
O gráfico 2, mostra a distribuição dos dentes de acordo com as suas
posições.
576140
83 67 9 Vertical
Mesioangular
Distoangular
Horizontal
Transalveolar
Gráfico 2: Distribuição dos dentes de acordo com a posição.
A tabela 1, mostra a distribuição dos dentes de acordo com a hemiarcada. Posição do dente Hemiarcada
Superior direito
Superior esquerdo
Inferior direito
Inferior esquerdo
Total
n % n % n % n % n % Vertical 165 72,7 188 82,5 113 53,6 110 52,6 576 65,8 Mesioangular 27 11,9 9 4,0 46 21,8 58 27,8 140 16,0 Distoangular 33 14,5 30 13,2 12 5,7 8 3,8 83 9,5 Horizontal 0 0,0 0 0,0 38 18,0 29 13,9 67 7,7 Transalveolar 2 0,9 1 0,3 2 0,9 4 1,9 9 1,0 Total 227 100,0 228 100,0 211 100,0 209 100,0 875 100,0
Tabela 1: Distribuição dos dentes – número e percentual – de acordo com a
posição e a hemiarcada.
O gráfico 3, mostra a distribuição das posições dos dentes nas hemiarcadas em
valor e percentual.
Gráfico 3: Distribuição dos dentes de acordo com a posição em cada hemiarcada.
165
27
330
188
9300
113
46
12
38
110
58
8
29
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Percentual de dentes de acordo com a posição em cada
hemiarcada
Hemiarcada
transalveo lar
horizontal
distoangular
mesioangular
vertical
No gráfico 4, temos a distribuição dos dentes em cada posição.
165
188
113
110
27
9
46
58
33
30
12
8
00
38
29
2
1
2
4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Percentual de dentes de acordo com a hemiarcada em cada posição
Verti
cal
Mes
ioan
g...
Dis
toan
gula
r
Hor
izon
tal
Tran
salv
e...
Posição do 3º molar
Inferior esquerdo
Inferior direito
Superio r esquerdo
Superio r direito
Gráfico 4: Distribuição dos dentes de acordo com a hemiarcada em cada posição.
Discussão
A posição dos terceiros molares é um dado importantíssimo em um
planejamento cirúrgico, porque desta forma determinam-se os passos da cirurgia,
assim como o grau de dificuldade da mesma, além de evitar acontecimentos
inesperados durante o ato cirúrgico como fraturas da mandíbula (GARCIA, PAZA,
MOREIRA, et al 2000).
SANTOS (1979), enfatizou a importância das informações obtidas pelo
exame radiográfico no pré-operatório das cirurgias dos terceiros molares, sendo
que, FREITAS, SEIDEL (1972) e SELLE, SCHNEUZER (1972) consideravam a
radiografia panorâmica um método de grande valor na avaliação das medidas
terapêuticas empregadas no complexo maxilo-mandibular.
A má posição dos terceiros molares está relacionada com a idade
cronológica de acordo com CLOW (1984) e GONZALEZ, ROSÁRIO (1990),
RICHARDSON (1996) , ressaltando-se que não existe indicação para exodontia
destes elementos dentários em uma idade cronológica precisa, de acordo com
HATTAB (1997), o que vem a ser confirmado por VENTA, TURTOLA,
YLIPAAVALNIEMI (2001) uma vez que os terceiros molares passam por
mudanças clínicas até os 32 anos de idade cronológica.
LONGOV (2005) enfatizou em seu estudo que as classificações facilitam a
comunicação entre os profissionais, desde que obviamente, elas sejam objetivas o
suficiente para serem reprodutíveis entre vários observadores, ou entre um
mesmo observador em momentos diferentes.
Na literatura existem diferentes classificações referentes aos terceiros
molares, conforme OLIVEIRA, SPOHR, ZENI et al (1996), a citar as de WINTER
(1926) e PELL, GREGORI (1933), cabendo ressaltar que a classificação por nós
adotada foi a de Winter, por considerarmos mais elucidativa na identificação dos
diferentes tipos de posição que podem acometer o terceiro molar nas radiografias
panorâmicas.
LONGOV (2005) estudou a confiabilidade das classificações de WINTER
(1926), PELL e GREGORI (1933), e apurou a classificação de WINTER (1926)
como boa e confiável, diferente da classificação de PELL, GREGORI (1933) que
obteve baixa confiabilidade.Os resultados de LONGOV (2005) ratificaram a
escolha da classificação usada neste estudo.
Neste trabalho a posição mais observada foi a vertical 65,8% mesmo
resultado obtido por FARIAS, SANTOS, CAMPOS et al (2003) 36,9%, PALMIERI
(1994) 46,8%, GARCIA, PAZA, MOREIRA et al (2000) com 41,42% e
VASCONSELLOS, OLIVEIRA, MOREIRA et al (2002), que discorda de MARZOLA
(1995) com mesioangular 53,2%, DEBONI, GREGORI (1990) 46,9%, PETERSON,
ELLISlll, HUPP, et al (1996) com 43% e OLIVEIRA, SPOHR, ZENI et al (1996).
A posição mesioangular vem em seguida com 16,0%, concordando com
FARIAS, SANTOS, CAMPOS et al (2003) 32%, PALMIERI (1994) 25,6%,
GARCIA, PAZA, MOREIRA et al (2000) com 40,63% e VASCONSELLOS,
OLIVEIRA, MOREIRA, et al (1996), discordando de MARZOLA (1995) que obteve
vertical 21,4%, DEBONI, GRERGORI (1990) 23,4%, PETERSON, ELLIS lll,
HUPP, et al (2001) com 38% e OLIVEIRA, SPOHR, ZENI et al (1996) com
distoangular.
A terceira posição encontrada foi a distoangular que obteve 9,5%,
concordando com PETERSON, ELLIS lll, HUPP, et al (2001) 6 % e
VASCONSELLOS, OLIVEIRA, MOREIRA et al (2002), diferente de MARZOLA
(1995) com horizontal 21,2%, DEBONI, GREGORI (1990) 21%, PALMIERI (1994)
e GARCIA, PAZA, MOREIRA, et al (2000) 12,62%, e de OLIVEIRA, SPOHR, ZENI
et al (1996) com vertical.
Já a quarta posição encontrada foi a horizontal 7,7%, concordando com
PETERSON, ELLIS lll, HUPP, et al (2001) 3%, OLIVEIRA, SPOHR, ZENI, et al
(1996) e VASCONSELLOS, OLIVEIRA, MOREIRA et al (2002), mas discordando
de DEBONI, GREGORI (1990) que teve a posição distoangular 6,7%, PALMIERI
(1994) e GARCIA, PAZA, MOREIRA et al (2000) com 5,12%, e por último a
posição transalveolar com 1% concordando com PALMIERI (1994) o mesmo que
DEBONI, GREGORI (1990) 1,9%, GARCIA, PAZA, MOREIRA, et al (2000) 0,19%.
A classificação de WINTER (1926), é de grande importância no correto
diagnóstico e na prevenção de acidentes e complicações com o procedimento
cirúrgico, pois é sabido que para cada angulação do terceiro molar, existe uma
particularidade nos passos operatórios o que justifica a importância do seu estudo.
Conclusão
A posição mais freqüente dos terceiros molares na amostra estudada foi a
vertical correspondendo a 65,8%.
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