UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTAacuteRIA

FRACTURAS MANDIBULARES NA EXTRACCcedilAtildeO DE

TERCEIROS MOLARES

Ana Rita Mendes Moio

MESTRADO INTEGRADO

2011

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTAacuteRIA

FRACTURAS MANDIBULARES NA EXTRACCcedilAtildeO DE

TERCEIROS MOLARES

Ana Rita Mendes Moio

Dissertaccedilatildeo orientada por

Dr Andreacute Tsou Chen

MESTRADO INTEGRADO

2011

Agradecimentos

Este espaccedilo eacute dedicado a todos aqueles que contribuiacuteram para que este trabalho fosse

possiacutevel

Assim gostaria desde logo de agradecer ao Dr Andreacute Chen pela iniciativa e pelo

empenho em tornar este projecto uma realidade assim como pelo exemplar modo como

soube orientar o meu trabalho

O meu obrigado aos meus Pais pela paciecircncia e carinho e ao meu Irmatildeo pelo apoio e

amizade sempre presente mesmo estando longe

A todos os Colegas e Amigos que fiz na FMDUL e que sempre recordarei

Aos meus grandes Amigos

ii

Resumo

A extracccedilatildeo de terceiros molares eacute uma das cirurgias mais frequentemente

realizadas nas consultas de cirurgia oral Fracturas mandibulares associadas a este

procedimento satildeo complicaccedilotildees que raramente ocorrem No entanto haacute determinados

factores que podem aumentar a predisposiccedilatildeo para o seu desenvolvimento Neste

sentido o presente trabalho destina-se agrave realizaccedilatildeo de uma revisatildeo bibliograacutefica com o

intuito de determinar estes possiacuteveis factores e qual a melhor abordagem perante tal

complicaccedilatildeo operatoacuteria As fracturas mandibulares associadas agrave exodontia de terceiros

molares podem ser intra ou poacutes-operatoacuterias e geralmente ocorrem em pacientes acima

dos 25 anos de idade do sexo masculino totalmente dentados ou pouco cooperantes

Estas caracteriacutesticas associadas a fragilidade oacutessea mandibular preacute-existente ou poacutes-

ciruacutergica aumentam o risco O enfraquecimento mandibular pode ser devido a atrofia

fisioloacutegica condiccedilotildees sisteacutemicas ou locais patoloacutegicas como a osteoporose ou a

presenccedila de quistos ou tumores Um dente muito impactado ou com morfologia que

requer grande remoccedilatildeo oacutessea tambeacutem aumenta a predisposiccedilatildeo para fractura Estas

caracteriacutesticas devem ser avaliadas atraveacutes de um bom exame cliacutenico e radioloacutegico e

um cuidadoso planeamento ciruacutergico deve ser elaborado incluindo esclarecimento e

informaccedilatildeo ao paciente A utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou a aplicaccedilatildeo de forccedila

excessiva no osso devem ser evitados Como diagnoacutestico da fractura mandibular o

exame radiograacutefico eacute essencial no entanto a linha de fractura nem sempre eacute visiacutevel na

primeira suspeita Por outro lado um som tipo estalido reportado pelo paciente

geralmente duas semanas apoacutes a cirurgia eacute um indicador fundamental O meacutedico

dentista apoacutes exame cliacutenico e radioloacutegico apropriado deve reduzir e estabilizar a

fractura Se necessaacuterio o paciente deve ser encaminhado para um cirurgiatildeo maxilo-

facial

Palavras-chave fracturas mandibulares extracccedilatildeo de terceiros molares fractura

mandibular iatrogeacutenica tratamento de fracturas mandibulares complicaccedilotildees apoacutes

remoccedilatildeo dos terceiros molares

iii

Abstract

The extraction of third molars is one of the most frequent procedures in oral

surgery Mandibular fractures associated with this surgery are complications that rarely

occur However there are certain factors that may increase the predisposition to their

development This work is intended to conduct a literature review in order to determine

these possible factors and how to approach this complication before surgery The

fractures associated with mandibular third molar extraction can be intra or postoperative

and usually occur in patients over 25 years old male fully dentate or uncooperative

These characteristics associated with pre-existent or post-surgical mandibular bone

fragility increase the risk The reduction of bone strength may be caused by

physiological atrophy systemic conditions or pathologic processes such as osteoporosis

or the presence of cysts or tumours A very impacted tooth or with a morphology that

requires excessive bone removal also increases the predisposition to fracture These

factors should be evaluated by a thorough clinical and radiological examination and a

careful surgical plan shall be developed including clarifying and informing the patient

The improper use of instruments or the application of excessive force on the bone shall

be avoided As a diagnosis of mandibular fracture the radiographic examination is

essential however the fracture line is not always visible at first On the other hand a

cracking noise reported by the patient usually two weeks after surgery is a fundamental

indicator The dentist shall reduce and stabilize the fracture after proper clinical and

radiological examinations If necessary the patient should be transferred to a

maxillofacial surgeon

Key-words mandibular fractures third molar extraction iatrogenic mandibular

fracture mandibular fractures treatment complications after third molar removal

iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Introduccedilatildeo 1

1 Fracturas mandibulares 4

11 Taxas de incidecircncia 5

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias 6

2 Factores predisponentes ou de risco 6

21 Idade 7

22 Geacutenero 8

23 Quantidade de dentes remanescentes 8

24 Grau de empactaccedilatildeo 9

25 Angulaccedilatildeo 10

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior 11

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente () 11

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas 12

29 Experiecircncia do profissional 13

210 Teacutecnica utilizada 14

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia 14

212 Parafunccedilotildees 15

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula 16

214 Actividade fiacutesica 16

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo 16

3 Diagnoacutestico 18

4 Tratamento 21

5 Medidas preventivas 24

Conclusatildeo 26

Bibliografia 28

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory I

Anexo 2 - Classificaccedilatildeo de Winter II

1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

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of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTAacuteRIA

FRACTURAS MANDIBULARES NA EXTRACCcedilAtildeO DE

TERCEIROS MOLARES

Ana Rita Mendes Moio

Dissertaccedilatildeo orientada por

Dr Andreacute Tsou Chen

MESTRADO INTEGRADO

2011

Agradecimentos

Este espaccedilo eacute dedicado a todos aqueles que contribuiacuteram para que este trabalho fosse

possiacutevel

Assim gostaria desde logo de agradecer ao Dr Andreacute Chen pela iniciativa e pelo

empenho em tornar este projecto uma realidade assim como pelo exemplar modo como

soube orientar o meu trabalho

O meu obrigado aos meus Pais pela paciecircncia e carinho e ao meu Irmatildeo pelo apoio e

amizade sempre presente mesmo estando longe

A todos os Colegas e Amigos que fiz na FMDUL e que sempre recordarei

Aos meus grandes Amigos

ii

Resumo

A extracccedilatildeo de terceiros molares eacute uma das cirurgias mais frequentemente

realizadas nas consultas de cirurgia oral Fracturas mandibulares associadas a este

procedimento satildeo complicaccedilotildees que raramente ocorrem No entanto haacute determinados

factores que podem aumentar a predisposiccedilatildeo para o seu desenvolvimento Neste

sentido o presente trabalho destina-se agrave realizaccedilatildeo de uma revisatildeo bibliograacutefica com o

intuito de determinar estes possiacuteveis factores e qual a melhor abordagem perante tal

complicaccedilatildeo operatoacuteria As fracturas mandibulares associadas agrave exodontia de terceiros

molares podem ser intra ou poacutes-operatoacuterias e geralmente ocorrem em pacientes acima

dos 25 anos de idade do sexo masculino totalmente dentados ou pouco cooperantes

Estas caracteriacutesticas associadas a fragilidade oacutessea mandibular preacute-existente ou poacutes-

ciruacutergica aumentam o risco O enfraquecimento mandibular pode ser devido a atrofia

fisioloacutegica condiccedilotildees sisteacutemicas ou locais patoloacutegicas como a osteoporose ou a

presenccedila de quistos ou tumores Um dente muito impactado ou com morfologia que

requer grande remoccedilatildeo oacutessea tambeacutem aumenta a predisposiccedilatildeo para fractura Estas

caracteriacutesticas devem ser avaliadas atraveacutes de um bom exame cliacutenico e radioloacutegico e

um cuidadoso planeamento ciruacutergico deve ser elaborado incluindo esclarecimento e

informaccedilatildeo ao paciente A utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou a aplicaccedilatildeo de forccedila

excessiva no osso devem ser evitados Como diagnoacutestico da fractura mandibular o

exame radiograacutefico eacute essencial no entanto a linha de fractura nem sempre eacute visiacutevel na

primeira suspeita Por outro lado um som tipo estalido reportado pelo paciente

geralmente duas semanas apoacutes a cirurgia eacute um indicador fundamental O meacutedico

dentista apoacutes exame cliacutenico e radioloacutegico apropriado deve reduzir e estabilizar a

fractura Se necessaacuterio o paciente deve ser encaminhado para um cirurgiatildeo maxilo-

facial

Palavras-chave fracturas mandibulares extracccedilatildeo de terceiros molares fractura

mandibular iatrogeacutenica tratamento de fracturas mandibulares complicaccedilotildees apoacutes

remoccedilatildeo dos terceiros molares

iii

Abstract

The extraction of third molars is one of the most frequent procedures in oral

surgery Mandibular fractures associated with this surgery are complications that rarely

occur However there are certain factors that may increase the predisposition to their

development This work is intended to conduct a literature review in order to determine

these possible factors and how to approach this complication before surgery The

fractures associated with mandibular third molar extraction can be intra or postoperative

and usually occur in patients over 25 years old male fully dentate or uncooperative

These characteristics associated with pre-existent or post-surgical mandibular bone

fragility increase the risk The reduction of bone strength may be caused by

physiological atrophy systemic conditions or pathologic processes such as osteoporosis

or the presence of cysts or tumours A very impacted tooth or with a morphology that

requires excessive bone removal also increases the predisposition to fracture These

factors should be evaluated by a thorough clinical and radiological examination and a

careful surgical plan shall be developed including clarifying and informing the patient

The improper use of instruments or the application of excessive force on the bone shall

be avoided As a diagnosis of mandibular fracture the radiographic examination is

essential however the fracture line is not always visible at first On the other hand a

cracking noise reported by the patient usually two weeks after surgery is a fundamental

indicator The dentist shall reduce and stabilize the fracture after proper clinical and

radiological examinations If necessary the patient should be transferred to a

maxillofacial surgeon

Key-words mandibular fractures third molar extraction iatrogenic mandibular

fracture mandibular fractures treatment complications after third molar removal

iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Introduccedilatildeo 1

1 Fracturas mandibulares 4

11 Taxas de incidecircncia 5

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias 6

2 Factores predisponentes ou de risco 6

21 Idade 7

22 Geacutenero 8

23 Quantidade de dentes remanescentes 8

24 Grau de empactaccedilatildeo 9

25 Angulaccedilatildeo 10

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior 11

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente () 11

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas 12

29 Experiecircncia do profissional 13

210 Teacutecnica utilizada 14

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia 14

212 Parafunccedilotildees 15

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula 16

214 Actividade fiacutesica 16

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo 16

3 Diagnoacutestico 18

4 Tratamento 21

5 Medidas preventivas 24

Conclusatildeo 26

Bibliografia 28

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory I

Anexo 2 - Classificaccedilatildeo de Winter II

1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

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11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

Agradecimentos

Este espaccedilo eacute dedicado a todos aqueles que contribuiacuteram para que este trabalho fosse

possiacutevel

Assim gostaria desde logo de agradecer ao Dr Andreacute Chen pela iniciativa e pelo

empenho em tornar este projecto uma realidade assim como pelo exemplar modo como

soube orientar o meu trabalho

O meu obrigado aos meus Pais pela paciecircncia e carinho e ao meu Irmatildeo pelo apoio e

amizade sempre presente mesmo estando longe

A todos os Colegas e Amigos que fiz na FMDUL e que sempre recordarei

Aos meus grandes Amigos

ii

Resumo

A extracccedilatildeo de terceiros molares eacute uma das cirurgias mais frequentemente

realizadas nas consultas de cirurgia oral Fracturas mandibulares associadas a este

procedimento satildeo complicaccedilotildees que raramente ocorrem No entanto haacute determinados

factores que podem aumentar a predisposiccedilatildeo para o seu desenvolvimento Neste

sentido o presente trabalho destina-se agrave realizaccedilatildeo de uma revisatildeo bibliograacutefica com o

intuito de determinar estes possiacuteveis factores e qual a melhor abordagem perante tal

complicaccedilatildeo operatoacuteria As fracturas mandibulares associadas agrave exodontia de terceiros

molares podem ser intra ou poacutes-operatoacuterias e geralmente ocorrem em pacientes acima

dos 25 anos de idade do sexo masculino totalmente dentados ou pouco cooperantes

Estas caracteriacutesticas associadas a fragilidade oacutessea mandibular preacute-existente ou poacutes-

ciruacutergica aumentam o risco O enfraquecimento mandibular pode ser devido a atrofia

fisioloacutegica condiccedilotildees sisteacutemicas ou locais patoloacutegicas como a osteoporose ou a

presenccedila de quistos ou tumores Um dente muito impactado ou com morfologia que

requer grande remoccedilatildeo oacutessea tambeacutem aumenta a predisposiccedilatildeo para fractura Estas

caracteriacutesticas devem ser avaliadas atraveacutes de um bom exame cliacutenico e radioloacutegico e

um cuidadoso planeamento ciruacutergico deve ser elaborado incluindo esclarecimento e

informaccedilatildeo ao paciente A utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou a aplicaccedilatildeo de forccedila

excessiva no osso devem ser evitados Como diagnoacutestico da fractura mandibular o

exame radiograacutefico eacute essencial no entanto a linha de fractura nem sempre eacute visiacutevel na

primeira suspeita Por outro lado um som tipo estalido reportado pelo paciente

geralmente duas semanas apoacutes a cirurgia eacute um indicador fundamental O meacutedico

dentista apoacutes exame cliacutenico e radioloacutegico apropriado deve reduzir e estabilizar a

fractura Se necessaacuterio o paciente deve ser encaminhado para um cirurgiatildeo maxilo-

facial

Palavras-chave fracturas mandibulares extracccedilatildeo de terceiros molares fractura

mandibular iatrogeacutenica tratamento de fracturas mandibulares complicaccedilotildees apoacutes

remoccedilatildeo dos terceiros molares

iii

Abstract

The extraction of third molars is one of the most frequent procedures in oral

surgery Mandibular fractures associated with this surgery are complications that rarely

occur However there are certain factors that may increase the predisposition to their

development This work is intended to conduct a literature review in order to determine

these possible factors and how to approach this complication before surgery The

fractures associated with mandibular third molar extraction can be intra or postoperative

and usually occur in patients over 25 years old male fully dentate or uncooperative

These characteristics associated with pre-existent or post-surgical mandibular bone

fragility increase the risk The reduction of bone strength may be caused by

physiological atrophy systemic conditions or pathologic processes such as osteoporosis

or the presence of cysts or tumours A very impacted tooth or with a morphology that

requires excessive bone removal also increases the predisposition to fracture These

factors should be evaluated by a thorough clinical and radiological examination and a

careful surgical plan shall be developed including clarifying and informing the patient

The improper use of instruments or the application of excessive force on the bone shall

be avoided As a diagnosis of mandibular fracture the radiographic examination is

essential however the fracture line is not always visible at first On the other hand a

cracking noise reported by the patient usually two weeks after surgery is a fundamental

indicator The dentist shall reduce and stabilize the fracture after proper clinical and

radiological examinations If necessary the patient should be transferred to a

maxillofacial surgeon

Key-words mandibular fractures third molar extraction iatrogenic mandibular

fracture mandibular fractures treatment complications after third molar removal

iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Introduccedilatildeo 1

1 Fracturas mandibulares 4

11 Taxas de incidecircncia 5

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias 6

2 Factores predisponentes ou de risco 6

21 Idade 7

22 Geacutenero 8

23 Quantidade de dentes remanescentes 8

24 Grau de empactaccedilatildeo 9

25 Angulaccedilatildeo 10

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior 11

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente () 11

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas 12

29 Experiecircncia do profissional 13

210 Teacutecnica utilizada 14

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia 14

212 Parafunccedilotildees 15

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula 16

214 Actividade fiacutesica 16

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo 16

3 Diagnoacutestico 18

4 Tratamento 21

5 Medidas preventivas 24

Conclusatildeo 26

Bibliografia 28

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory I

Anexo 2 - Classificaccedilatildeo de Winter II

1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

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11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

ii

Resumo

A extracccedilatildeo de terceiros molares eacute uma das cirurgias mais frequentemente

realizadas nas consultas de cirurgia oral Fracturas mandibulares associadas a este

procedimento satildeo complicaccedilotildees que raramente ocorrem No entanto haacute determinados

factores que podem aumentar a predisposiccedilatildeo para o seu desenvolvimento Neste

sentido o presente trabalho destina-se agrave realizaccedilatildeo de uma revisatildeo bibliograacutefica com o

intuito de determinar estes possiacuteveis factores e qual a melhor abordagem perante tal

complicaccedilatildeo operatoacuteria As fracturas mandibulares associadas agrave exodontia de terceiros

molares podem ser intra ou poacutes-operatoacuterias e geralmente ocorrem em pacientes acima

dos 25 anos de idade do sexo masculino totalmente dentados ou pouco cooperantes

Estas caracteriacutesticas associadas a fragilidade oacutessea mandibular preacute-existente ou poacutes-

ciruacutergica aumentam o risco O enfraquecimento mandibular pode ser devido a atrofia

fisioloacutegica condiccedilotildees sisteacutemicas ou locais patoloacutegicas como a osteoporose ou a

presenccedila de quistos ou tumores Um dente muito impactado ou com morfologia que

requer grande remoccedilatildeo oacutessea tambeacutem aumenta a predisposiccedilatildeo para fractura Estas

caracteriacutesticas devem ser avaliadas atraveacutes de um bom exame cliacutenico e radioloacutegico e

um cuidadoso planeamento ciruacutergico deve ser elaborado incluindo esclarecimento e

informaccedilatildeo ao paciente A utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou a aplicaccedilatildeo de forccedila

excessiva no osso devem ser evitados Como diagnoacutestico da fractura mandibular o

exame radiograacutefico eacute essencial no entanto a linha de fractura nem sempre eacute visiacutevel na

primeira suspeita Por outro lado um som tipo estalido reportado pelo paciente

geralmente duas semanas apoacutes a cirurgia eacute um indicador fundamental O meacutedico

dentista apoacutes exame cliacutenico e radioloacutegico apropriado deve reduzir e estabilizar a

fractura Se necessaacuterio o paciente deve ser encaminhado para um cirurgiatildeo maxilo-

facial

Palavras-chave fracturas mandibulares extracccedilatildeo de terceiros molares fractura

mandibular iatrogeacutenica tratamento de fracturas mandibulares complicaccedilotildees apoacutes

remoccedilatildeo dos terceiros molares

iii

Abstract

The extraction of third molars is one of the most frequent procedures in oral

surgery Mandibular fractures associated with this surgery are complications that rarely

occur However there are certain factors that may increase the predisposition to their

development This work is intended to conduct a literature review in order to determine

these possible factors and how to approach this complication before surgery The

fractures associated with mandibular third molar extraction can be intra or postoperative

and usually occur in patients over 25 years old male fully dentate or uncooperative

These characteristics associated with pre-existent or post-surgical mandibular bone

fragility increase the risk The reduction of bone strength may be caused by

physiological atrophy systemic conditions or pathologic processes such as osteoporosis

or the presence of cysts or tumours A very impacted tooth or with a morphology that

requires excessive bone removal also increases the predisposition to fracture These

factors should be evaluated by a thorough clinical and radiological examination and a

careful surgical plan shall be developed including clarifying and informing the patient

The improper use of instruments or the application of excessive force on the bone shall

be avoided As a diagnosis of mandibular fracture the radiographic examination is

essential however the fracture line is not always visible at first On the other hand a

cracking noise reported by the patient usually two weeks after surgery is a fundamental

indicator The dentist shall reduce and stabilize the fracture after proper clinical and

radiological examinations If necessary the patient should be transferred to a

maxillofacial surgeon

Key-words mandibular fractures third molar extraction iatrogenic mandibular

fracture mandibular fractures treatment complications after third molar removal

iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Introduccedilatildeo 1

1 Fracturas mandibulares 4

11 Taxas de incidecircncia 5

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias 6

2 Factores predisponentes ou de risco 6

21 Idade 7

22 Geacutenero 8

23 Quantidade de dentes remanescentes 8

24 Grau de empactaccedilatildeo 9

25 Angulaccedilatildeo 10

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior 11

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente () 11

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas 12

29 Experiecircncia do profissional 13

210 Teacutecnica utilizada 14

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia 14

212 Parafunccedilotildees 15

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula 16

214 Actividade fiacutesica 16

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo 16

3 Diagnoacutestico 18

4 Tratamento 21

5 Medidas preventivas 24

Conclusatildeo 26

Bibliografia 28

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory I

Anexo 2 - Classificaccedilatildeo de Winter II

1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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systematic review Quintessence Int 2009 Jul-Aug40(7)565-72

10 Bodner L Sarnat H Bar-Ziv J Kaffe I Computed tomography in the

management of impacted teeth in children J Dent Child 1994 Sep-Dec61(5-

6)370-7

11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

iii

Abstract

The extraction of third molars is one of the most frequent procedures in oral

surgery Mandibular fractures associated with this surgery are complications that rarely

occur However there are certain factors that may increase the predisposition to their

development This work is intended to conduct a literature review in order to determine

these possible factors and how to approach this complication before surgery The

fractures associated with mandibular third molar extraction can be intra or postoperative

and usually occur in patients over 25 years old male fully dentate or uncooperative

These characteristics associated with pre-existent or post-surgical mandibular bone

fragility increase the risk The reduction of bone strength may be caused by

physiological atrophy systemic conditions or pathologic processes such as osteoporosis

or the presence of cysts or tumours A very impacted tooth or with a morphology that

requires excessive bone removal also increases the predisposition to fracture These

factors should be evaluated by a thorough clinical and radiological examination and a

careful surgical plan shall be developed including clarifying and informing the patient

The improper use of instruments or the application of excessive force on the bone shall

be avoided As a diagnosis of mandibular fracture the radiographic examination is

essential however the fracture line is not always visible at first On the other hand a

cracking noise reported by the patient usually two weeks after surgery is a fundamental

indicator The dentist shall reduce and stabilize the fracture after proper clinical and

radiological examinations If necessary the patient should be transferred to a

maxillofacial surgeon

Key-words mandibular fractures third molar extraction iatrogenic mandibular

fracture mandibular fractures treatment complications after third molar removal

iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Introduccedilatildeo 1

1 Fracturas mandibulares 4

11 Taxas de incidecircncia 5

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias 6

2 Factores predisponentes ou de risco 6

21 Idade 7

22 Geacutenero 8

23 Quantidade de dentes remanescentes 8

24 Grau de empactaccedilatildeo 9

25 Angulaccedilatildeo 10

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior 11

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente () 11

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas 12

29 Experiecircncia do profissional 13

210 Teacutecnica utilizada 14

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia 14

212 Parafunccedilotildees 15

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula 16

214 Actividade fiacutesica 16

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo 16

3 Diagnoacutestico 18

4 Tratamento 21

5 Medidas preventivas 24

Conclusatildeo 26

Bibliografia 28

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory I

Anexo 2 - Classificaccedilatildeo de Winter II

1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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iv

Iacutendice

Agradecimentos i

Resumo ii

Abstract iii

Iacutendice iv

Introduccedilatildeo 1

1 Fracturas mandibulares 4

11 Taxas de incidecircncia 5

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias 6

2 Factores predisponentes ou de risco 6

21 Idade 7

22 Geacutenero 8

23 Quantidade de dentes remanescentes 8

24 Grau de empactaccedilatildeo 9

25 Angulaccedilatildeo 10

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior 11

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente () 11

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas 12

29 Experiecircncia do profissional 13

210 Teacutecnica utilizada 14

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia 14

212 Parafunccedilotildees 15

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula 16

214 Actividade fiacutesica 16

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo 16

3 Diagnoacutestico 18

4 Tratamento 21

5 Medidas preventivas 24

Conclusatildeo 26

Bibliografia 28

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory I

Anexo 2 - Classificaccedilatildeo de Winter II

1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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1

Introduccedilatildeo

A fractura mandibular associada a exodontias eacute uma complicaccedilatildeo rara Por outro

lado a remoccedilatildeo dos terceiros molares eacute um dos procedimentos mais comummente

realizado na praacutetica ciruacutergica de Medicina Dentaacuteria Eacute um processo que requer um

planeamento cuidado e o meacutedico dentista deve apresentar-se apto para realizar tal

cirurgia Bodner et al em 2010 analisaram vaacuterios estudos que reportavam casos de

fractura da mandiacutebula relacionada com a extracccedilatildeo dentaacuteria e de acordo com estes

autores a extracccedilatildeo de terceiros molares inferiores eacute a que estaacute mais associada a este

tipo de fractura

Embora a empactaccedilatildeo de terceiros molares possa ser assintomaacutetica a

probabilidade de estes causarem problemas eacute muito alta As complicaccedilotildees preacute-

operatoacuterias podem ser dor desenvolvimento de doenccedila periodontal ou reabsorccedilatildeo

radicular no segundo molar ou sintomas de disfunccedilatildeo da ATM Eacute de referir que as

principais satildeo a formaccedilatildeo de abcesso fractura espontacircnea da mandiacutebula e quistos ou

tumores odontogeacutenicos sendo a complicaccedilatildeo preacute-operatoacuteria mais frequente a

pericoronarite (Chiapasco et al 1993)

A necessidade de extracccedilatildeo dos terceiros molares eacute vista de forma diferente por

parte de cada profissional (Knutsson 1992 Hazelkorn e Macek 1994 Adeyemo

2006) De acordo com Adeyemo a decisatildeo sobre a extracccedilatildeo natildeo deve ser generalizada

mas individualizada e limitada aos dentes com indicaccedilotildees meacutedicas ciruacutergicas e

patoloacutegicas bem definidas (Adeyemo 2006)

Algumas indicaccedilotildees foram estabelecidas numa conferecircncia pela ldquoNational

Institutes of Healthrdquo em 1980 nos Estados Unidos da Ameacuterica e nestas incluem-se os

terceiros molares inclusos associados a pericoronarite recorrente lesatildeo quiacutestica ou de

caacuterie natildeo restauraacutevel ou que causem problemas periodontais no segundo molar No

entanto hoje em dia estas indicaccedilotildees ainda satildeo questionadas (Hazelkorn e Macek 1994

Glosser e Campbell 1999)

Actualmente de acordo com Chrcanovic et al a remoccedilatildeo profilaacutectica dos

terceiros molares eacute justificada com base na hipoacutetese de que os sisos natildeo apresentam

qualquer funccedilatildeo na cavidade oral na diminuiccedilatildeo do risco de desenvolver patologias

(quistos e tumores) associadas ao dente (Glosser e Campbell 1999 Guumlven 2000

Baykul et al 2005) na reduccedilatildeo do risco de fractura traumaacutetica do acircngulo da mandiacutebula

devido agrave presenccedila do dente incluso (Ugboko et al 2000 Hanson et al 2004 Iida et

2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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2

al 2005 Inaoka et al 2009) e no facto da dificuldade da cirurgia aumentar com a

idade do paciente (Baykul et al 2005)

Em casos de grande empactaccedilatildeo nem sempre eacute recomendada a remoccedilatildeo do

dente excepto em casos de patologia ou infecccedilatildeo sendo suficiente um controlo

radiograacutefico (Kwon et al 2006) A maioria dos problemas patoloacutegicos sintomaacuteticos

que resultam de terceiros molares inclusos ocorre devido a dentes parcialmente

erupcionados e menos comummente a empactaccedilotildees oacutesseas completas (Werkmeister et

al 2005)

Contar et al em 2010 concluiacuteram que o risco de complicaccedilotildees na cirurgia de

terceiros molares estaacute sempre presente aumentando proporcionalmente com a

dificuldade desta e por sua vez a dificuldade da cirurgia aumenta proporcionalmente

com a idade do paciente (Baykul et al 2005) Numerosos estudos foram recentemente

realizados no sentido de identificar possiacuteveis factores de risco para as complicaccedilotildees

intra e poacutes-operatoacuterias nas quais se incluem as fracturas mandibulares As

complicaccedilotildees intra-operatoacuterias satildeo aquelas que ocorrem durante o acto ciruacutergico

propriamente dito e as poacutes-operatoacuterias satildeo as que surgem apoacutes este (Brauer 2009)

A prevalecircncia de complicaccedilotildees relacionadas com a remoccedilatildeo dos terceiros

molares situa-se entre os 26 e os 309 Estas variam desde edema e dor ateacute

situaccedilotildees de lesatildeo do nervo fracturas mandibulares ou mesmo casos de infecccedilatildeo que

podem colocar a vida do paciente em risco (Brauer 2009) As complicaccedilotildees mais

comuns associadas agrave extracccedilatildeo de terceiros molares satildeo a alveolite seca infecccedilatildeo lesatildeo

do nervo hemorragia e dor (Iizuka et al 1997 Woldenberg et al 2007) As

complicaccedilotildees raras ou pouco comuns satildeo definidas por Brauer como aquelas que

apresentam uma taxa de incidecircncia inferior a 1 e destas fazem parte as fracturas

mandibulares (Brauer 2009) De acordo com Woldenberg et al as complicaccedilotildees

menos comuns satildeo o trismus severo lesatildeo iatrogeacutenica do segundo molar adjacente e a

fractura mandibular iatrogeacutenica

Citando Bruce et al Al-Belasy e colaboradores referem que na remoccedilatildeo

convencial de terceiros molares 2 a 4 das cirurgias resulta em fractura oacutessea

iatrogeacutenica no entanto satildeo fracturas do processo alveolar ou da parede lingual Por

outro lado na remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros molares empactados geralmente eacute

necessaacuteria grande remoccedilatildeo oacutessea para se ter acesso ao dente (Kwon et al 2006) Nestes

casos a remoccedilatildeo oacutessea pode enfraquecer a mandiacutebula predispondo-a a fractura (Iizuka et

al 1997)

3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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3

Um dente empactado eacute aquele que natildeo consegue erupcionar dentro do tempo

esperado ateacute agrave sua posiccedilatildeo normal na mandiacutebula A empactaccedilatildeo ocorre porque eacute

dificultada pelos dentes adjacentes por um denso revestimento oacutesseo ou por excesso de

tecido mole O termo dente incluso eacute mais abrangente pois inclui tanto os dentes

empactados como os dentes em erupccedilatildeo (Peterson et al 2000)

Embora as taxas de incidecircncia reportadas sejam baixas as fracturas

mandibulares satildeo consideradas como complicaccedilotildees major ou seja que necessitam de

um tratamento posterior e podem desenvolver consequecircncias irreversiacuteveis (Krimmel e

Reinert 2000 Brauer 2009) Por esta razatildeo o meacutedico dentista deve estar preparado

para resolver este tipo de lesatildeo e o paciente deve ser devidamente informado sobre esta

possibilidade De acordo com Perry e Goldberg a praacutetica de cirurgia oral

contemporacircnea e maxilo-facial inclui a obtenccedilatildeo de um consentimento informado Os

pacientes devem receber em termos compreensiacuteveis uma informaccedilatildeo completa a

respeito do diagnoacutestico tratamento e prognoacutestico da sua condiccedilatildeo patoloacutegica por parte

do profissional de sauacutede O paciente deve reconhecer as implicaccedilotildees em caso de recusa

ao tratamento e tambeacutem deve ter conhecimento dos custos e existecircncia de tratamentos

alternativos (Palomer L 2009) Os riscoscomplicaccedilotildees preacute e poacutes operatoacuterios mesmo

os relativamente incomuns devem estar incluiacutedos na discussatildeo riscobenefiacutecio e nas

instruccedilotildees dadas ao paciente Eacute necessaacuterio afirmar que o consentimento deve ser livre

esclarecido renovaacutevel e revogaacutevel (Maluf et al 2007)

Sendo esta uma cirurgia comum eacute importante compreender a natureza das

complicaccedilotildees e conhecer os vaacuterios factores que associados agrave extracccedilatildeo de terceiros

molares contribuem para o desenvolvimento de fracturas mandibulares O uso de forccedila

improacutepria uma empactaccedilatildeo dentaacuteria muito acentuada casos de osteoporose ou outras

desordens metaboacutelicas ou lesotildees como quistos e tumores aumentam a probabilidade

da ocorrecircncia de fractura mandibular A presenccedila de um dente empactado numa

mandiacutebula muito atroacutefica ou uma infecccedilatildeo que envolve os tecidos periodontais

nomeadamente o osso tambeacutem aumentam esta predisposiccedilatildeo

Poucos satildeo os relatos de casos de ocorrecircncia de fracturas mandibulares

associados agrave remoccedilatildeo de terceiros molares no entanto apesar da baixa taxa de

incidecircncia natildeo se deve descartar a possibilidade de surgir uma complicaccedilatildeo como esta

Quando ocorre uma fractura o meacutedico dentista tem que estar preparado saber

reconhecer a lesatildeo com recurso a meios de diagnoacutestico apropriados bem como adoptar

as medidas mais adequadas para soluccedilatildeo do problema

4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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4

1 Fracturas mandibulares

Apesar de ser considerado o osso mais forte e riacutegido da face a mandiacutebula eacute o

osso facial mais comummente fracturado (36-70) e parece ser devido agrave sua

localizaccedilatildeo exposta e proeminente Estas fracturas traumaacuteticas afectam principalmente

pessoas do sexo masculino entre os 16 e os 30 anos de idade (Hanson et al 2004) As

fracturas mandibulares podem classificar-se quanto agrave localizaccedilatildeo anatoacutemica quanto agrave

condiccedilatildeo dos fragmentos oacutesseos (galho verde simples cominutiva e composta) e

podem ser favoraacuteveis ou desfavoraacuteveis consoante a angulaccedilatildeo da fractura e a forccedila de

tracccedilatildeo muscular proximal ou distalmente agrave fractura (Peterson et al 2000) A maior

percentagem de fracturas quanto agrave localizaccedilatildeo encontra-se ao niacutevel do acircngulo cocircndilo e

regiatildeo sinfisaacuteria sendo que estas zonas podem ser consideradas mecanicamente como

pontos fracos (Mitsukawa et al 2004)

De acordo com Ferre e colaboradores citados por Libersa et al as fracturas no

acircngulo da mandiacutebula satildeo frequentes devido a vaacuterias razotildees nomeadamente o facto de

esta ser uma aacuterea de baixa resistecircncia com uma anatomia oacutessea especiacutefica (bordo

superior fino e osso basilar estreito) a sua localizaccedilatildeo que corresponde agrave regiatildeo entre o

ramo e o corpo da mandiacutebula e nalguns casos a presenccedila de terceiros molares inclusos

(Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Inaoka et al 2009)

De acordo com Rudderman e colaboradores citados por Chrcanovic et al

existem alguns factores que influenciam a localizaccedilatildeo das fracturas mandibulares

incluindo a direcccedilatildeo local e severidade da forccedila e impacto bem como caracteriacutesticas

intriacutensecas do osso Krimmel e Reinert referem que as fracturas mandibulares ocorrem

quando a resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Estes

autores defendem que a diminuiccedilatildeo da resistecircncia oacutessea pode ser causada por atrofia

fisioloacutegica osteoporose processos patoloacutegicos (ie lesotildees quiacutesticas lesotildees malignas

processos inflamatoacuterios) ou pode ser secundaacuteria a uma intervenccedilatildeo ciruacutergica (De Silva

1984) O stress exercido na mandiacutebula pode ser devido a forccedilas traumaacuteticas ou forccedilas

excessivas exercidas durante a extracccedilatildeo dentaacuteria (Krimmel e Reinert 2000)

Apesar da elevada percentagem de fracturas traumaacuteticas da mandiacutebula as

fracturas mandibulares como complicaccedilatildeo associada agrave extracccedilatildeo de terceiros molares

apresentam taxas de incidecircncia baixas (Krimmel e Reinert 2000)

Iizuka et al referem que a fractura mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila

realizada durante a cirurgia mas tambeacutem devido ao enfraquecimento da regiatildeo do

acircngulo da mandiacutebula preacute-existente ou que surgiu apoacutes remoccedilatildeo do dente O tipo de

5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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5

fractura decorrido apoacutes as extracccedilotildees no estudo de Iizuka et al confirma tambeacutem a

existecircncia de um enfraquecimento mecacircnico na regiatildeo preacute-angular da mandiacutebula Isto

porque todas as fracturas decorridas nesta anaacutelise eram fracturas preacute-angulares

Tambeacutem no estudo de Wagner et al de 2005 foram detectadas fracturas preacute-angulares

em 15 dos 17 casos o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo

eixo do dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula Nos restantes dois

casos foram detectadas fracturas angulares com uma linha de fractura paralela agrave

bissectriz do acircngulo mandibular De acordo com estes autores as fracturas na zona preacute

angular tecircm sido descritas como as tiacutepicas da fractura mandibular patoloacutegica associada a

extracccedilatildeo de terceiros molares

11 Taxas de incidecircncia

As fracturas da mandiacutebula apoacutes remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos satildeo

consideradas complicaccedilotildees raras com percentagens entre os 00046 e os 00075

(Woldenberg et al 2007)

Libersa et al em 2002 no seu estudo que abordava 27 casos de fractura

mandibular 17 intraoperatoacuterias e 10 poacutes-operatoacuterias obtiveram 00049 de taxa de

incidecircncia Outros autores Perry e Goldberg em 2000 basearam-se em questionaacuterios

efectuados a 84 cirurgiotildees orais e maxilo-faciais obtendo uma incidecircncia de fracturas

mandibulares tardias de 00046 ou seja 28 fracturas num total de 611 000 molares

empactados removidos

No estudo de Wagner et al de 2005 14 das 17 fracturas analisadas ocorreram

poacutes-operatoriamente Em 2010 na anaacutelise de vaacuterios estudos abordando um total de 189

casos Bodner e colaboradores reportaram 22 de casos de fracturas mandibulares

iatrogeacutenicas intra-operatoacuterias e 78 poacutes-operatoacuterias Neste sentido as fracturas tardias

parecem ser as mais frequentes

Dunstan e Sugar citados por Woldenberg et al referem que a verdadeira

incidecircncia de fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias como resultado da extracccedilatildeo eacute

dificil de estabelecer pois existem casos reportados de fracturas traumaacuteticas poacutes-

operatoacuterias que poderiam ter ocorrido numa mandiacutebula intacta e assim a ocorrecircncia

destas duas situaccedilotildees ser apenas uma coincidecircncia

6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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6

12 Fracturas imediatas vs Fracturas tardias

As fracturas mandibulares podem ocorrer durante ou apoacutes o acto ciruacutergico

sendo consideradas complicaccedilotildees intra-operatoacuterias ou poacutes-operatorias respectivamente

As fracturas intra-operatoacuterias (imediatas) podem ocorrer devido a vaacuterios

factores sendo muitas vezes associadas agrave utilizaccedilatildeo de forccedila excessiva aplicada no osso

ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000 Libersa

et al 2002 Woldenberg et al 2007 Brauer 2009) O autor Harnisch citado por

Iizuka et al assume que a utilizaccedilatildeo descuidada da alavanca durante a extracccedilatildeo causa

forccedilas excessivas e inapropriadas no osso podendo provocar uma fractura imediata

Este autor refere tambeacutem que a fractura poacutes-operatoacuteria eacute pouco comum na ausecircncia de

infecccedilatildeo ou historial de trauma no entanto e baseando-se no seu estudo defende que a

fractura mandibular espontacircnea tambeacutem pode ocorrer e nestes casos com mais

frequecircncia nas duas semanas apoacutes a cirurgia Estes dados referem que a fractura

mandibular natildeo ocorre apenas devido agrave forccedila realizada durante a cirurgia mas tambeacutem

devido ao enfraquecimento oacutesseo que pode ter surgido apoacutes esta

No estudo de Perry e Goldberg de 2000 a fractura mandibular tardia eacute

considerada como aquela que ocorre a qualquer altura a partir do momento em que o

paciente abandona o consultoacuterio ou sala operatoacuteria sendo consideradas como resultado

indirecto da cirurgia De acordo com Bodner et al cuja anaacutelise abordou vaacuterios estudos

as fracturas poacutes-operatoacuterias ocorrem com mais frequecircncia

2 Factores predisponentes ou de risco

Como qualquer outro acto ciruacutergico podem surgir complicaccedilotildees na extracccedilatildeo

dos terceiros molares ou complicaccedilotildees que advecircm desta algum tempo mais tarde O

tipo de complicaccedilatildeo eacute bastante variaacutevel estando relacionado com muacuteltiplos factores

Neste sentido para os meacutedicos dentistas que realizam extracccedilotildees de terceiros molares

com frequecircncia eacute importante compreender a causa destas complicaccedilotildees

Em 2010 Bodner et al analisaram diversos artigos e relacionaram dados

relativos ao paciente e agrave sua condiccedilatildeo dentaacuteria com o desenvolvimento de fracturas

mandibulares Constataram que antes da exodontia alguns destes factores por

indicarem alto risco de desenvolvimento de fracturas mandibulares devem ser

cuidadosamente avaliados

Chrcanovic et al e Woldenberg et al enumeraram alguns factores de risco ou

factores predisponentes que devem ser analisados Nestes incluem-se magnitude de

7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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7

empactaccedilatildeo tipo de angulaccedilatildeo raiacutezes longas idade do paciente idade e experiecircncia do

cirurgiatildeo presenccedila de quisto ou tumor relacionado com o dente empactado doenccedila

sisteacutemica ou medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea infecccedilotildees preacute-operatoacuterias

no local do dente a ser extraiacutedo avaliaccedilatildeo preacute-operatoacuteria inadequada volume relativo

do dente na mandiacutebula ponto temporal apoacutes a cirurgia infecccedilotildees preacute-operatoacuterias na

regiatildeo do terceiro molar extraiacutedo sexo feminino ou masculino presenccedila de

parafunccedilotildees pacientes praticantes de desporto e teacutecnica ciruacutergica

Woldenberg et al tambeacutem enfatizam o facto de ser possiacutevel reduzir o risco desta

complicaccedilatildeo adoptando medidas preventivas e Perry e Goldberg mencionam tambeacutem a

importacircncia do cumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias nomeadamente a

manutenccedilatildeo de uma dieta mole apoacutes a cirurgia

De acordo com os autores atraacutes mencionados a ocorrecircncia de fracturas

mandibulares eacute multifactorial (Al-Belasy et al 2009 Woldenberg et al 2007 Iisuka et

al 1997 Krimmel e Reinert 2000) estando relacionada com um conjunto de possiacuteveis

factores de risco Estes aparentam ter impacto na possibilidade de desenvolver este tipo

de complicaccedilatildeo

21 Idade

A idade do paciente eacute um dado importante uma vez que as fracturas

mandibulares geralmente sucedem em pacientes mais velhos O pico de incidecircncia

ocorre em indiviacuteduos com mais de 25 anos nomeadamente pacientes que rondam os 40

e os 50 anos de idade (Krimmel e Reinert 2000 Perry e Goldberg 2000 Libersa et al

2002 Wagner et al 2005) Esta relaccedilatildeo pode justificar-se pelo facto deste tipo de

fracturas ocorrer quando o osso natildeo eacute forte o suficiente para resistir a determinadas

forccedilas que actuam sobre ele O enfraquecimento da mandiacutebula como resultado da

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea que ocorre ao longo da vida pode ser a causa da

elevada taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares em pacientes mais velhos (Iizuka

et al 1997 Woldenberg et al 2007 Bodner et al 2010)

Krimmel e Reinert com base na anaacutelise de 6 casos de fractura mandibular

obtiveram uma meacutedia de idade de 45 anos Justificaram este valor referindo que nesta

idade se inicia uma desmineralizaccedilatildeo oacutessea secundaacuteria agrave osteoporose enfraquecendo o

sistema esqueleacutetico e simultaneamente intensificando o estreitamento do ligamento

periodontal Portanto comparativamente com os pacientes mais jovens os dentes

8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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8

empactados necessitam de ser mais libertos do osso envolvente necessitando maior

ostectomia

A anquilose de dentes empactados nestes pacientes tambeacutem pode complicar a

extracccedilatildeo e enfraquecer a mandiacutebula devido agrave necessidade de efectuar maior remoccedilatildeo

oacutessea Deste modo perante este tipo de situaccedilatildeo eacute extremamente recomendado efectuar

odontossecccedilatildeo para facilitar a extracccedilatildeo do dente anquilosado e evitar futuras

complicaccedilotildees (Krimmel e Reinert 2000 Wagner et al 2005 Bodner et al 2010)

A elevada taxa de incidecircncia de fracturas em indiviacuteduos mais velhos devido agrave

diminuiccedilatildeo da elasticidade oacutessea e presenccedila de osteoporose estaacute de acordo com os

estudos que referem percentagens elevadas de complicaccedilotildees intra e poacutes-operatoacuterias na

remoccedilatildeo de terceiros molares empactados em pacientes numa faixa etaacuteria mais

avanccedilada Perante esta evidecircncia torna-se importante avaliar cada caso cuidadosamente

ou seja ter em conta a idade avanccedilada do indiviacuteduo e ponderar sobre a necessidade de

extracccedilatildeo ou natildeo dos dentes empactados nestes pacientes (Iizuka et al 1997)

22 Geacutenero

O facto de o paciente ser do sexo masculino ou feminino tambeacutem eacute um factor a

ter em conta pois aparenta ter especial importacircncia nas fracturas mandibulares poacutes-

operatoacuterias (Libersa et al 2002) Os homens mostram niacuteveis significativamente mais

elevados de forccedila mastigatoacuteria quando comparados com as mulheres (Miyaura et al

1999) Ao mastigar a forccedila requerida para quebrar os alimentos antes de os deglutir

pode causar forccedilas de stress consideraacuteveis nos ossos que estatildeo enfraquecidos pela

cirurgia e ainda natildeo recuperaram ou calcificaram (Perry e Goldberg 2000)

Deste modo devido agrave maior forccedila exercida no osso os homens apresentam

maior probabilidade de desenvolver fracturas mandibulares poacutes-operatoacuterias (Libersa et

al 2002 Brauer 2009)

23 Quantidade de dentes remanescentes

De acordo com Bodner et al as percentagens mais elevadas de fracturas

mandibulares ocorrem em pacientes parcialmente dentados ou totalmente dentados em

oposiccedilatildeo aos desdentados independentemente do sexo Tal como acontece nos

pacientes do sexo masculino discutido anteriormente indiviacuteduos com uma denticcedilatildeo

mais completa tambeacutem vatildeo exercer maiores forccedilas mastigatoacuterias Deste modo as forccedilas

exercidas na mandiacutebula durante a mastigaccedilatildeo apoacutes remoccedilatildeo de dentes inclusos causam

9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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9

maior stress Assim pacientes com menos ausecircncias dentaacuterias apresentam maior risco

de desenvolvimento de fracturas mandibulares posteriormente agrave extracccedilatildeo

No estudo de Krimmel e Reinert independentemenre da idade todos os

pacientes que sofreram fracturas mandibulares apresentavam denticcedilatildeo completa Este

resultado parece estar relacionado com a aplicaccedilatildeo de forccedilas oclusais maacuteximas

posteriormente ao iniacutecio da cicatrizaccedilatildeo e reduccedilatildeo da dor e edema Consequentemente

cinco dos seis pacientes reportaram ouvir um estalido enquanto mastigavam dias apoacutes a

cirurgia

24 Grau de empactaccedilatildeo

Bodner e colaboradores referem que dentes totalmente empactados em osso

apresentam maior incidecircncia de fracturas mandibulares presumivelmente devido agrave

quantidade de osso que eacute necessaacuteria remover durante o acto ciruacutergico para a sua

extracccedilatildeo pois geralmente ocupam um maior volume de osso mandibular (Perry e

Goldberg 2000 Libersa et al 2002) No estudo de Libersa et al em 27 casos de

fractura mandibular 22 estavam completamente envolvidos por osso e 5 eram casos de

empactaccedilatildeo parcial

No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo na anaacutelise de Bodner et al a

quantidade de fracturas mandibulares associadas a dentes totalmente empactados foi o

dobro das fracturas em mandiacutebulas que continham dentes parcialmente empactados O

resultado apoacutes a extracccedilatildeo eacute a criaccedilatildeo de uma estrutura oacutessea ou parede cortical fina e

fraca criando uma mandiacutebula mais fraacutegil com possibilidades de sofrer fractura poacutes-

operatoacuteria (Perry e Goldberg 2000)

Na anaacutelise dos 6 casos de fractura mandibular por Krimmel e Reinert os dentes

foram classificados de acordo com o sistema de Pell amp Gregory (Anexo 1) Assim

apenas um molar se encontrava na classe I os restantes cinco em classe II e nenhum

dente foi categorizado com classe III A empactaccedilatildeo vertical era de classe B em dois

casos e classe C nos restantes quatro casos De acordo com estes resultados os autores

concluiacuteram que a posiccedilatildeo antero-posterior do terceiro molar parece natildeo ter influecircncia na

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular No entanto quanto maior a empactaccedilatildeo em

termos verticais maior a probabilidade da fractura ocorrer

Iizuka et al em 1997 analisaram as radiografias panoracircmicas de todos os

pacientes envolvidos nas fracturas mandibulares ocorridas no estudo Determinaram o

10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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10

grau de empactaccedilatildeo e a posiccedilatildeo do terceiro molar de acordo com o sistema Pell amp

Gregory (Anexo 1) a angulaccedilatildeo do dente e tambeacutem o grau de dificuldade

O grau de dificuldade era atribuiacutedo por pontos consoante as classes do sistema

Pell amp Gregory em que o dente se encontrava e tambeacutem a sua angulaccedilatildeo um ponto para

classificaccedilotildees A I e mesioangulaccedilatildeo dois pontos para classes B II e posiccedilatildeo horizontal

trecircs pontos para classes C III e posiccedilatildeo vertical e ainda quatro pontos para dentes

distoangulados Neste sentido a classificaccedilatildeo maacutexima que poderia ser obtida era de 10

pontos correspondendo a um grau de dificuldade maacuteximo Os resultados obtidos

variaram de 5 a 9 pontos natildeo se verificando caracteriacutesticas predispodentes relevantes

No entanto como esta classificaccedilatildeo se baseou em trecircs paracircmetros os autores justificam

este resultado com base nas variaccedilotildees de angulaccedilatildeo encontradas no estudo Excluindo

este dado todos os casos excepto um se encontravam nas classes BC e IIIII Neste

sentido a remoccedilatildeo de dentes definidos nas classes BC e IIIII eacute considerada difiacutecil e

com predisposiccedilatildeo para fractura (Iizuka et al 1997)

25 Angulaccedilatildeo

De acordo com Xavier et al e com base na classificaccedilatildeo de Winter (Anexo 2) a

posiccedilatildeo dos terceiros molares inferiores mais frequentemente observada eacute a vertical e a

mesioangular (Vasconcellos et al 2002 Inaoka et al 2009 Santos e Quesada 2009)

Os dentes inclusos distoangulados satildeo considerados normalmente como os mais

difiacuteceis de extrair e que requerem maior remoccedilatildeo oacutessea Tambeacutem jaacute foi descrito que

uma posiccedilatildeo distoangular estaacute associada a uma posiccedilatildeo mais lingual sendo assim esta

parede cortical encontra-se bastante fina Neste sentido ao realizar uma abordagem ao

niacutevel da parede cortical vestibular coloca uma maior predisposiccedilatildeo para a ocorrecircncia de

fractura mandibular nestes casos de angulaccedilatildeo devido ao defeito oacutesseo criado (Iizuka et

al 1997 Chrcanovic et al 2010)

Iizuka e colaboradores definiram quatro grupos de dentes consoante o acircngulo

formado entre o eixo vertical do dente e o plano oclusal Para determinar a angulaccedilatildeo

dos terceiros molares foram efectuados quatro grupos dentes verticais quando o acircngulo

se encontra entre 80ordm e 100ordm mesioangular quando acircngulo estaacute entre 10ordm e 80ordm

distoangular quando o acircngulo eacute maior que 100ordm e horizontal quando o acircngulo se

encontra entre 350ordm e 10ordm Nos pacientes sem dentes mesialmente ao terceiro molar foi

desenhado um plano oclusal arbitraacuterio para definir a angulaccedilatildeo deste No estudo

depararam-se com cinco dentes mesioangulados um horizontal quatro distoangulados e

11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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11

trecircs verticais Embora estes autores concordem com o que foi citado anteriormente

baseando-se na sua anaacutelise natildeo encontraram qualquer associaccedilatildeo entre o tipo de

angulaccedilatildeo e a predisposiccedilao para fractura mandibular

26 Comprimento das raiacutezes e sua relaccedilatildeo com o canal dentaacuterio inferior

O mecanismo pelo qual os terceiros molares com raiacutezes longas foram

relacionados com o aumento de risco de ocorrecircncia de fracturas angulares deve-se ao

espaccedilo oacutesseo que este ocupa na mandiacutebula Hanson et al suportando esta hipoacutetese

referem que as fracturas mandibulares podem ocorrer apoacutes remoccedilatildeo do terceiro molar

com raiacutezes muito compridas pois o acircngulo mandibular torna-se uma regiatildeo

enfraquecida

Nos casos de fractura analisados por Iizuka et al as raiacutezes dos dentes estavam

sobrepostas ao canal dentaacuterio inferior em 10 casos ou seja 77 dos casos Nos trecircs

casos restantes as raiacutezes estavam adjacentes ao canal Em nenhuma situaccedilatildeo foi

verificado radiograficamente um afastamento das raiacutezes em relaccedilatildeo ao canal Estes

autores concluiacuteram que raiacutezes sobrepostas ou adjacentes ao canal dentaacuterio inferior numa

radiografia panoracircmica representam paracircmetros importantes para a predisposiccedilatildeo para

fractura mandibular

27 Volume relativo da mandiacutebula ocupado pelo dente ()

Woldenberg et al consideram a porccedilatildeo relativa de volume ocupada pelo dente

na mandiacutebula um factor importante a ter em conta Este raacutecio pode ser determinado

atraveacutes de exames complementares antes de efectuar a extracccedilatildeo como a tomografia

computadorizada (TC) atraveacutes da reconstruccedilatildeo e visualizaccedilatildeo do dente e osso no

sentido vestibulo-lingual

Se esta relaccedilatildeo de volume relativo ocupado pelo dente for igual ou superior a

50 o risco de fractura eacute alto e recomenda-se especial cuidado durante a cirurgia

(Woldenberg et al 2007)

Iisuka e colaboradores obtiveram na sua anaacutelise radiograacutefica dos casos de

fractura mandibular ocorridos um raacutecio que variava entre 44 a 84 E Wagner et al

em 2005 obtiveram um raacutecio meacutedio de 62plusmn4 sendo considerado um valor

desfavoraacutevel Em ambos os estudos foram utilizadas radiografias panoracircmicas para

adquirir a percentagem de aacuterea que o dente ocupa no osso Na anaacutelise de Iizuka et al o

12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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12

espaccedilo que os terceiros molares ocupam no osso foi avaliado com base na altura

mandibular

28 Lesotildees preacute-ciruacutergicas

Para aleacutem da quantidade diminuiacuteda de osso remanescente apoacutes uma cirurgia de

terceiros molares existem tambeacutem outros factores que provocam fragilidade

mandibular como eacute o caso de alteraccedilotildees patoloacutegicas no osso secundaacuterias a um quisto

ou tumor abrangente Iizuka et al no seu estudo referem que mesmo pequenas

alteraccedilotildees como uma pericoronarite ou um foliacuteculo aumentado podem enfraquecer a

mandiacutebula (Iizuka et al 1997)

Apesar de nas indicaccedilotildees para remoccedilatildeo dos sisos estar incluiacuteda a possibilidade

de desenvolver quistos ou tumores associados a estes dentes Adeyemo refere que a

incidecircncia destas patologias em terceiros molares inclusos eacute baixa Citados no estudo de

Chrcanovic et al Bruce et al reportaram uma incidecircncia de 62 sendo esta

percentagem superior em pacientes mais velhos com uma meacutedia de idade de 465 anos

No mesmo artigo de acordo com Girod et al quanto mais tempo a empactaccedilatildeo

persistir maior o risco de desenvolver quistos ou tumores

Na anaacutelise de 2010 por Bodner et al cerca de 27 dos pacientes tinham

historial de infecccedilotildees preacute-ciruacutergicas na zona do dente a extrair Portanto pressupocircs-se

uma associaccedilatildeo entre lesotildees oacutesseas preacute-existentes associadas ao dente em questatildeo com a

predisposiccedilatildeo para fractura mandibular As infecccedilotildees relatadas foram a doenccedila

periodontal quistos ou pericoronarites recorrentes capazes de criar defeitos que

enfraquecem a mandiacutebula (Woldenberg et al 2007) Estas lesotildees satildeo frequentemente

encontradas em pacientes com mais de 40 anos de idade (Lysell e Rohlin 1988)

Na anaacutelise de Perry e Goldberg de 2000 tambeacutem incluiacuteda no estudo de Bodner

et al a severidade e a duraccedilatildeo das infecccedilotildees natildeo foram obtidas no entanto referem que

uma infecccedilatildeo croacutenica e profunda provoca descalcificaccedilatildeo e destruiccedilatildeo oacutessea

contribuindo para a probabilidade de desenvolvimento de fracturas tanto imediatas

como tardias

Geralmente as infecccedilotildees nos jovens surgem quando uma pequena parte da coroa

erupciona e por isso nos pacientes mais velhos as infecccedilotildees associadas agrave empactaccedilatildeo

do terceiro molar satildeo diferentes pois o dente muitas vezes estaacute totalmente envolvido

por osso Assim a reabsorccedilatildeo oacutessea eacute geralmente a causa destas infecccedilotildees De acordo

com Osaki a periodontite presente nos segundos molares tambeacutem pode ser a causa de

13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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13

infecccedilatildeo associada aos terceiros molares Nestes casos o osso alveolar entre o dente

empactado e o segundo molar eacute frequentemente destruiacutedo pela periodontite croacutenica

(Osaki et al 1995) Os resultados obtidos por estes autores sugerem que os dentes

inclusos em pacientes de idade avanccedilada com reabsorccedilatildeo oacutessea fisioloacutegica em torno da

coroa associada agrave irritaccedilatildeo causada pelas proacuteteses dentaacuterias e estando em relaccedilatildeo com

um ligamento periodontal bastante alargado do dente adjacente tecircm maior tendecircncia

para desenvolver infecccedilotildees

De acordo com Indresano et al e Leone et al citados por Chrcanovic et al a

formaccedilatildeo de abcessos profundos nos molares inferiores estaacute mais associada aos dentes

parcialmente empactados Isto deve-se ao facto de existir um risco aumentado de

pericoronarites agudas em dentes erupcionados verticalmente posicionados ao niacutevel ou

acima do plano oclusal e que se encontram parcialmente cobertos por tecidos moles ou

duros Werkmeister et al confirmam os dados anteriores considerando a existecircncia de

maior risco para densenvolver infecccedilotildees nos terceiros molares parcialmente

empactados As citaccedilotildees anteriores em conjunto com a presenccedila de osso remanescente

reduzida ao niacutevel do acircngulo mandibular pressupotildee um risco elevado de fractura

mandibular em cirurgias nestes casos (Fuselier et al 2002)

29 Experiecircncia do profissional

Pode pensar-se que a fractura mandibular bem como qualquer outra

complicaccedilatildeo decorrente do acto ciruacutergico possa estar relacionada com a utilizaccedilatildeo de

teacutecnicas incorrectas ou com a experiecircncia do meacutedico dentista

Woldenberg et al em 2007 referiram que as fracturas imediatas que ocorrem

principalmente por utilizaccedilatildeo improacutepria dos instrumentos ou forccedila excessiva ocorrem

com maior probabilidade quando as cirurgias satildeo realizadas por profissionais mais

novos ou menos experientes como acontece no caso reportado neste estudo

No entanto nos artigos analisados por Bodner et al as operaccedilotildees foram

realizadas por meacutedicos dentistas generalistas especialistas e cirurgiotildees maxilo-faciais e

nenhuma diferenccedila significativa foi encontrada em relaccedilatildeo agraves taxas de incidecircncia De

acordo com estes autores eacute difiacutecil estabelecer uma relaccedilatildeo entre a experiecircncia do

meacutedico e o desenvolvimento de complicaccedilotildees uma vez que eacute necessaacuterio ter em conta

outros factores que podem dificultar a extracccedilatildeo e condicionar o resultado do acto

ciruacutergico bem como o periacuteodo poacutes-operatoacuterio No estudo de Perry e Goldberg incluiacutedo

14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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14

no de Bodner et al apenas 4 das 28 fracturas ocorreram em pacientes abordados por

dentistas com experiecircncia igual ou inferior a 5 anos

210 Teacutecnica utilizada

A teacutecnica ciruacutergica para extracccedilatildeo de terceiros molares poderaacute afectar o

desenrolar do procedimento ciruacutergico bem como condicionar o desenvolvimento de

futuros problemas Caso seja aconselhaacutevel a abordagem com realizaccedilatildeo de retalho

como eacute o caso de dentes inclusos com lesatildeo periapical extensa dentes isolados na

mandiacutebula de pacientes idosos dentes com alteraccedilatildeo anatoacutemica das raiacutezes ou presenccedila

de corticais oacutesseas riacutegidas existem vaacuterias teacutecnicas que podem ser utilizadas tais como a

abordagem vestibular lingual ou mesmo um acesso extra-oral em casos de empactaccedilatildeo

muito proacutexima do bordo inferior da mandiacutebula (Bodner et al 2010) No entanto a

ostectomia vestibular eacute a mais frequentemente utilizada (Juacutenior et al 2006)

As fracturas intra-operatoacuterias podem ocorrer devido agrave utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos (Iizuka et al 1997

Krimmel e Reinert 2000 Libersa et al 2002 Woldenberg et al 2007) Este risco

pode ser diminuiacutedo quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando existe uma

boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada Adicionalmente

devem adoptar-se medidas conservadoras de remoccedilatildeo oacutessea bem como a realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo quando necessaacuterio (Al-Belasy et al 2009)

A classificaccedilatildeo dos terceiros molares de acordo com a sua posiccedilatildeo tem a

finalidade de auxiliar o planeamento ciruacutergico pois de certa forma determina a

complexidade do caso Juacutenior e colaboradores referem que quanto maior o grau de

inclusatildeo dentaacuteria maior a necessidade de emprego de uma teacutecnica ciruacutergica mais

invasiva Portanto uma avaliaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica do caso eacute muito importante para

a determinaccedilatildeo da teacutecnica ciruacutergica mais apropriada

211 Tempo decorrido apoacutes a cirurgia

Como foi referenciado anteriormente as fracturas mandibulares podem ocorrer

durante o acto cliacutenico (imediatas) ou apoacutes a cirurgia (tardias)

Bodner et al referiram em 2010 com base nos artigos estudados que o tempo

decorrido entre a extracccedilatildeo do dente e o diagnoacutestico da fractura se encontrava entre uma

a cinco semanas reportando que 86 dos casos de fractura ocorreram entre a primeira e

a terceira semana apoacutes cirurgia com maior taxa de incidecircncia na segunda e na terceira

15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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15

semana Brauer apoia este facto referindo que a maioria das fracturas poacutes-operatoacuterias

ocorre durante a mastigaccedilatildeo entre o 13ordm e 21ordm dia apoacutes a cirurgia (Libersa et al 2002)

Estes factos podem ser explicados com base nos processos histoloacutegicos uma vez

que este periacuteodo de tempo corresponde a processos de cicatrizaccedilatildeo nomeadamente a

substituiccedilatildeo de tecido de granulaccedilatildeo por tecido conjuntivo no alveacuteolo e dois terccedilos do

alveacuteolo ainda natildeo estatildeo formados por osteoacuteide ou osso ateacute ao 38ordm dia (Amler et al

1960 Amler et al 1977 Libersa et al 2002) Para aleacutem disso no final da segunda

semana a dor desapareceu os pacientes jaacute se sentem melhor e capazes de mastigar

normalmente podendo causar forccedilas muito elevadas numa mandiacutebula enfraquecida

(Libersa et al 2002) Bodner et al explicam a elevada percentagem de fracturas poacutes-

operatoacuterias e o periacuteodo em que ocorrem como o resultado de forccedilas mastigatoacuterias

excessivas ou pequenos traumas sofridos por uma mandiacutebula enfraquecida

No estudo de Perry e Goldberg 18 das 28 fracturas ocorridas surgiram durante a

mastigaccedilatildeo A forccedila mastigatoacuteria requerida para quebrar os alimentos pode produzir

forccedilas de stress consideraacuteveis numa mandiacutebula enfraquecida apoacutes cirurgia natildeo se

encontrando completamente reconstruiacuteda e calcificada Nos casos relatados todos os

pacientes receberam as mesmas instruccedilotildees sobre a dieta a efectuar no entanto perante

os resultados os autores defendem que talvez natildeo tenha sido dado ecircnfase suficiente em

relaccedilatildeo agrave qualidade e duraccedilatildeo da dieta mole Tambeacutem propotildeem a falta de cooperaccedilatildeo

por parte do paciente em cumprir as instruccedilotildees fornecidas pelo meacutedico como uma

possiacutevel causa

Por oposiccedilatildeo Al-Belasy e seus colaboradores concluiacuteram que em pacientes

totalmente dentados ou com uma ou duas ausecircncias com idades superiores a 25 anos e

sem atrofia oacutessea ou doenccedilas sisteacutemicas a mastigaccedilatildeo parece natildeo afectar a possibilidade

de ocorrecircncia de fracturas mandibulares tardias apoacutes remoccedilatildeo ciruacutergica de terceiros

molares empactados sem lesotildees associadas

212 Parafunccedilotildees

Eacute compreensiacutevel que pacientes com parafunccedilotildees como o bruxismo o

apertamento dentaacuterio (ldquoclenchingrdquo) e hipertrofia dos muacutesculos masseacuteteres apresentem

maior predisposiccedilatildeo para as fracturas mandibulares apoacutes cirurgia de terceiros molares

quando a mandiacutebula se encontra enfraquecida Kraszewski et al citados por

Chrcanovic et al apontam como possiacutevel justificaccedilatildeo o facto de estas patologias

afectarem a forccedila de mastigaccedilatildeo

16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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16

No entanto no estudo de Al-Belasy et al fizeram parte sete pacientes com

hipertrofia masseteacuterica e 11 pacientes que realizavam apertamento dentaacuterio eou

bruxismo e em nenhum destes pacientes ocorreu fractura mandibular apoacutes a extracccedilatildeo

213 Lado esquerdo ou direito da mandiacutebula

Apesar de Wagner et al terem verificado uma distribuiccedilatildeo desequilibrada de

fracturas mandibulares entre o lado esquerdo e o direito da mandiacutebula pois 70 dos

casos ocorreram no lado esquerdo Bodner se seus colaboradores apoacutes anaacutelise de vaacuterios

artigos chegaram a outras conclusotildees Nos casos onde era feita referecircncia ao lado da

mandiacutebula em que foi efectuada a extracccedilatildeo verificaram que natildeo existe relaccedilatildeo

significativa entre o lado da mandiacutebula abordado e a ocorrecircncia de fractura 48 dos

casos foram afectados no lado direito e 52 no lado esquerdo Os resultados de Wagner

et al podem ser explicados pelo facto de o profissional estando na posiccedilatildeo normal de

trabalho ter melhor visualizaccedilatildeo e melhor controlo da forccedila aplicada no lado direito

comparativamente ao lado esquerdo (Woldenberg et al 2007) resultando numa

ostectomia menos extensa (Wagner et al 2005)

214 Actividade fiacutesica

As lesotildees maxilo-faciais representam um risco elevado em praticantes de

desporto e as fracturas satildeo uma sequela bastante comum No final da segunda semana

apoacutes cirurgia dos terceiros molares os pacientes normalmente jaacute se sentem bem devido

ao desaparecimento da dor poacutes-operatoacuteria (Libersa et al 2002) Esta diminuccedilatildeo do

desconforto daacute uma falsa sensaccedilatildeo de seguranccedila que pode levar os pacientes que satildeo

atletas activos a voltarem a praticar deporto intenso aumentando o risco de fractura

mandibular tardia na regiatildeo do acircngulo mandibular fragilizada pela cirurgia O risco de

fracturas maxilo-faciais relacionadas com desporto eacute consideravelmente mais elevado

em desportos de contacto por apresentarem bastante popularidade e por falta de

protecccedilatildeo facial (Chrcanovic et al 2010)

215 Doenccedilas sisteacutemicas e medicaccedilatildeo

Krimmel e Reinert defendem que as fracturas mandibulares ocorrem quando a

resistecircncia do osso e as forccedilas exercidas neste natildeo satildeo compatiacuteveis Muitos pacientes

sujeitos a procedimentos ciruacutergicos estatildeo condicionados a terapia medicamentosa e a

doenccedilas sisteacutemicas que podem afectar a resistecircncia oacutessea

17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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17

De acordo com Kirwan citado por Chrcanovic um destes exemplos eacute a terapia

com corticosteroides utilizada no tratamento de algumas doenccedilas como a artrite

reumatoacuteide e doenccedilas relacionadas como a asma brocircnquica neurodermite e por vezes

apoacutes transplante de oacutergatildeos em dosagens mais elevadas Alguns autores como Adachi e

Weinstein referem que um dos efeitos secundaacuterios desta terapia eacute a raacutepida perda de

osso e o aumento de risco de fractura oacutessea sendo este risco duas vezes superior

comparativamente a pessoas sem qualquer terapia e eacute mais elevado apoacutes exposiccedilatildeo

prolongada a estes medicamentos

A osteoporose eacute uma condiccedilatildeo que afecta grandemente a resistecircncia do osso e

pode justificar o aumento da taxa de incidecircncia de fracturas mandibulares com o

aumento da idade (Iizuka et al 1997 Krimmel e Reinert 2000) Eacute comum em

pacientes do sexo feminino pois a diminuiccedilatildeo de estrogeacutenios no periacuteodo poacutes-

menopausa aumenta o ritmo de perda oacutessea Poreacutem tambeacutem pode ocorrer nos homens

estando relacionada com mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento como

a deficiecircncia de vitamina D a absorccedilatildeo diminuiacuteda de caacutelcio e aumento dos niacuteveis de

hormona paratiroideia (PTH) (Yazbek e Neto 2008) Nos homens a testosterona

funciona da mesma forma que os estrogeacutenios na mulher sendo que pacientes com

hipogonadismo tambeacutem experienciam perdas oacutesseas aceleradas (Chrcanovic et al

2010) O osso apresenta composiccedilatildeo normal mas fica diminuiacutedo em quantidade e esta

diminuiccedilatildeo da massa oacutessea frequentemente resulta em fracturas das veacutertebras anca e

antebraccedilo (Do Lee et al 2005) De acordo com Law e Klemetti citados por Do Lee a

osteoporose pode resultar em diminuiccedilatildeo da massa oacutessea da mandiacutebula bem como

provocar alteraccedilotildees na estrutura deste osso especialmente do bordo inferior No mesmo

artigo satildeo citados alguns autores como Shrout e Kashima que referem existir uma

ligaccedilatildeo entre a osteoporose e alteraccedilotildees radiograacuteficas verificadas no padratildeo trabecular

da mandiacutebula

Existem outras patologias que tambeacutem diminuem a forccedila oacutessea como a doenccedila

gastrointestinal pois diminui a absorccedilatildeo de vitamina D De acordo com Ebeling citado

por Chrcanovic a osteoporose nos homens pode estar relacionada com algumas

condiccedilotildees como a hipercalceacutemia nefrolitiacutease terapia com anticonvulsivantes

tirotoxicose doenccedila renal e do fiacutegado mieloma muacuteltiplo ou mastocitose sisteacutemica

Bechtold e Felin citados na anaacutelise de Chrcanovic e colaboradores mencionam

a artrite idiopaacutetica juvenil como a doenccedila reumaacutetica mais comum na aacuterea da pediatria

18

Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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Alguns estudos demonstraram a existecircncia de deficiecircncias significativas da densidade

volumeacutetrica trabecular no osso mineral e massa oacutessea cortical nestes pacientes

Os pacientes com doenccedila renal croacutenica padecem de vaacuterios distuacuterbios no

metabolismo do foacutesforo caacutelcio e ossos Estas alteraccedilotildees devem-se a factores que

contribuem para o aumento da reabsorccedilatildeo oacutessea como a diminuiccedilatildeo da absorccedilatildeo de

caacutelcio pelo intestino excessiva produccedilatildeo de PTH e alteraccedilotildees no metabolismo da

vitamina D (McPhee 2007) De acordo com Chrcanovic et al os ossos satildeo mais

gravemente afectados em casos de doenccedila renal croacutenica do que em casos saudaacuteveis

onde apenas satildeo afectados pelas consequecircncias da idade avanccedilada

A massa oacutessea eacute uma caracteriacutestica principalmente determinada geneticamente

no entanto tambeacutem eacute alterada sob a influecircncia do ambiente Indiviacuteduos com muita

massa muscular e que praticam actividade fiacutesica apresentam maior massa oacutessea do que

por exemplo pacientes fumadores ou com problemas de alcoolismo (Chrcanovic et al

2010) Estas duas uacuteltimas condiccedilotildees satildeo tambeacutem consideradas factores de risco para a

osteoporose (McPhee 2007)

3 Diagnoacutestico

31 Preacute-Ciruacutergico

Uma vez indicada a extracccedilatildeo de dentes inclusos eacute fundamental a realizaccedilatildeo de

um planeamento ciruacutergico baseado em exames cliacutenicos e radioloacutegicos Atraveacutes do

exame cliacutenico obtecircm-se dados especiacuteficos da sauacutede geral do paciente histoacuteria meacutedica e

dentaacuteria e o niacutevel de complexidade e dificuldade operatoacuteria pode ser analisado no

exame radiograacutefico Deste modo o dentista consegue prevenir possiacuteveis acidentes

durante a cirurgia ou no periacuteodo poacutes-operatoacuterio muitas vezes relacionados com a

posiccedilatildeo e localizaccedilatildeo do dente incluso (Juacutenior et al 2006)

As classificaccedilotildees dos dentes inclusos satildeo feitas a partir da anaacutelise radiograacutefica e

com cuidadosa classificaccedilatildeo o dentista pode abordar a cirurgia de forma ordenada e

prever se alguma abordagem ciruacutergica fora do comum precisaraacute ser adoptada (Juacutenior et

al 2006 Xavier et al 2010) Para a maioria dos casos a radiografia periapical eacute a

radiografia de eleiccedilatildeo pois fornece informaccedilatildeo mais detalhada Por outro lado a

ortopantomografia mostra uma imagem mais exacta da anatomia da regiatildeo e pode ser

usada como substituto apropriado (Xavier et al 2010) Aliaacutes na grande maioria satildeo

19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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19

estas as radiografias utilizadas pois eacute possiacutevel visualizar correctamente o longo eixo do

segundo molar o ramo ascendente da mandiacutebula e o niacutevel oacutesseo que satildeo utilizados

como paracircmetros (Juacutenior et al 2006)

Os sistemas de classificaccedilatildeo permitem avaliar a dificuldade da cirurgia e nestes

incluem-se a angulaccedilatildeo (classificaccedilatildeo de Winter ndash Anexo 2) relaccedilatildeo com o bordo

anterior do ramo ascendente (Sistema de Pell amp Gregory I II e III ndash Anexo 1) e relaccedilatildeo

com o plano oclusal (Sistema de Pell amp Gregory A B e C ndash Anexo 1) Outros factores a

ter em conta na anaacutelise radiograacutefica fazem parte de alguns factores predisponentes jaacute

abordados como eacute o caso da morfologia radicular e relaccedilatildeo das raiacutezes com o canal

dentaacuterio inferior a densidade oacutessea que eacute mais elevado em pacientes com mais de 35

anos diminuindo a flexidade e capacidade de expansatildeo do osso e a natureza do tecido

envolvente pois o tipo de empactaccedilatildeo pode ser por tecido mole oacutesseo parcial ou oacutesseo

total (Peterson et al 2000)

A tomografia computadorizada (TC) tem-se tornado muito uacutetil em certas

situaccedilotildees como na avaliaccedilatildeo da proximidade dos dentes inclusos a estruturas

anatoacutemicas na avaliaccedilatildeo da profundidade de empactaccedilatildeo e espessura das paredes

corticais inclinaccedilatildeo vestibulo-lingual e morfologia da coroa e raiacutezes do dente

empactado (Bodner et al 1994)

Como as fracturas mandibulares associadas agrave cirurgia satildeo raras natildeo se justifica

usar a TC como exame complementar preacute-ciruacutergico No entanto em casos especiacuteficos

apoacutes avaliaccedilatildeo criteriosa dos factores predisponentes que aparentam ter um elevado

risco de desenvolvimento de fractura mandibular este exame torna-se vantajoso (Bodner

et al 1994) Pode tambeacutem ser utilizada para determinar o volume oacutesseo relativo da

mandiacutebula ocupado pelo dente (Woldenberg et al 2007)

32 Poacutes-ciruacutergico

Apoacutes ou durante a cirurgia o meacutedico dentista tem que estar alerta para os sinais e

sintomas presenciados pelo paciente que podem indicar a ocorrecircncia de fractura

mandibular

Nos casos que se encontram no periacuteodo poacutes-operatoacuterio natildeo muito prolongado o

principal alerta para a possibilidade de fractura mandibular eacute ouvir um estalido algumas

semanas apoacutes a cirurgia (Woldenberg et al 2007) Considera-se que a mandiacutebula

fractura no momento em que o som eacute ouvido Jaacute nos casos em que decorreu bastante

tempo apoacutes a cirurgia o diagnoacutestico eacute mais complicado O atraso da cicatrizaccedilatildeo e a

20

presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

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presenccedila de osteomielite podem ser a causa destas fracturas e quando a cicatrizaccedilatildeo se

prolonga demasiado deve-se sempre considerar o risco de fractura apresentando assim

indicaccedilatildeo para controlo radiograacutefico perioacutedico (Iizuka et al 1997)

O som de um estalido reportado pelo paciente deve ser considerado como

indicativo de uma possiacutevel fractura mesmo que esta natildeo seja detectada inicialmente na

radiografia (Woldenberg et al 2007) Se assim acontecer recomenda-se a realizaccedilatildeo de

radiografias de controlo (Wagner et al 2005) Libersa et al bem como Perry e

Goldberg confirmam este som distinto pois a maioria dos pacientes reportou um som

tipo estalido enquanto mastigavam acompanhado por dor intensa Na anaacutelise de

Krimmel e Reinert todos os pacientes reportaram o mesmo som excepto um que

apenas presenciou um novo episoacutedio de dor

Para aleacutem da dor suacutebita outros sinais cliacutenicos a ter em conta satildeo a presenccedila de

parestesia disestesia ou anestesia relacionadas com o nervo dentaacuterio inferior e as

alteraccedilotildees na oclusatildeo que satildeo um forte indicador de possiacutevel fractura mandibular (Laub

Jr 2009) Poderaacute tambeacutem surgir edema (Wagner et al 2005)

No caso reportado por Woldenberg foi realizada radiografia panoracircmica poacutes-

operatoacuteria imediata apoacutes se ter presenciado um estalido durante a extracccedilatildeo do 38 Na

radiografia verficou-se uma linha radioluacutecida desde o alveacuteolo ateacute ao bordo inferior da

mandiacutebula compatiacutevel com linha de fractura Foi notificada tambeacutem a presenccedila de

parestesia do laacutebio inferior do lado correspondente agrave fractura

No estudo realizado por Wagner et al em 2005 13 dos 17 pacientes que

sofreram fractura mandibular tambeacutem reportaram um som tipo estalido mas nem

sempre associado a sensaccedilatildeo dolorosa imediata No entanto foi reportada

frequentemente a presenccedila de inchaccedilo na zona do acircngulo mandibular respectivo A

meacutedia de dias decorridos entre a cirugia e a fractura foi de 19plusmn4 dias O tempo

decorrido ateacute diagnoacutestico radioloacutegico com conhecimento da data da fractura foi de

10plusmn4 dias

Como jaacute foi referido as fracturas mandibulares nem sempre satildeo diagnosticadas

radiologicamente (Iizuka et al 1997) principalmente se natildeo houver deslocamento

patoloacutegico dos fragmentos (Wagner et al 2007) No estudo de Iizuka et al todas as

fracturas que ocorreram num estado poacutes-operatorio relativamente cedo eram fracturas

sem deslocamento Uma vez que este tipo de fractura natildeo eacute imediatamente reconhecido

um achado radiograacutefico negativo apoacutes suspeita natildeo deve exluir de imediato a presenccedila

de fractura Nestes casos eacute recomendada uma dieta mole e a execuccedilatildeo de radiografias de

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

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11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

21

controlo nos dias seguintes (Iizuka et al 1997) Aliaacutes no estudo de Iizuka et al um dos

pacientes reportou um estalido ao comer no sexto dia poacutes-operatoacuterio cuja radiografia

efectuada nesse mesmo dia natildeo revelou qualquer fractura Quatro semanas depois o

paciente voltou ao consultoacuterio devido a uma dor persistente no local da extracccedilatildeo onde

se verificou atraveacutes da radiografia uma fractura evidente

De acordo com alguns autores na radiografia pode verificar-se uma fractura preacute-

angular o que significa a criaccedilatildeo de uma linha de fractura paralela ao longo eixo do

dente localizando-se anteriormente ao acircngulo da mandiacutebula ou fracturas angulares

com uma linha de fractura paralela agrave bissectriz do acircngulo mandibular (Iizuka et al

1997 Wagner et al 2005)

Em casos de suspeita de fractura sem deslocamento e cujos achados radioloacutegicos

atraveacutes das radiografias convencionais como a ortopantomografia sejam negativos a

tomografia computadorizada (TC) e a tomografia computadorizada de feixe coacutenico

podem ser utilizadas como exames adicionais

De acordo com Roth e colaboradores a TC apresenta resultados superiores aos

da radiografia panoracircmica Este facto justifica-se pelas suas ferramentas de

melhoramento de imagem melhor qualidade de imagem sensibilidade equivalente na

identificaccedilatildeo de fracturas menor erro de interpretaccedilatildeo e opiniotildees mais concordantes

entre os meacutedicos na identificaccedilatildeo das fracturas mandibulares (Roth et al 2005) Outros

estudos suportam a contribuiccedilatildeo dos achados radiograacuteficos na TC para o manuseamento

ciruacutergico de traumas (Eggers et al 2008) No entanto existem algumas desvantagens

nomeadamente o elevado custo a disponibilidade e a elevada exposiccedilatildeo de radiaccedilatildeo

Estes factores promovem a tomografia computadorizada de feixe coacutenico como uma

aceitaacutevel alternativa na avaliaccedilatildeo de fracturas maxilofaciais (Scarfe et al 2006

Shintaku et al 2009)

4 Tratamento

As opccedilotildees de tratamento para as fracturas mandibulares associadas a extracccedilotildees

seguem os princiacutepios do tratamento das fracturas traumaacuteticas do acircngulo da mandiacutebula

As fracturas mandibulares podem ser tratadas realizando-se a reduccedilatildeo

contenccedilatildeo e imobilizaccedilatildeo dos segmentos fracturados sendo que a orientaccedilatildeo da oclusatildeo

dentaacuteria levaraacute a uma perfeita consolidaccedilatildeo dos segmentos fracturados com boa

recuperaccedilatildeo funcional e esteacutetica (Gomes et al 2001) Eacute fundamental identificar e

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

1 Adachi JD Corticosteroid-induced osteoporosis Int J Fertil Womens Med

2001 46(4)190-205

2 Adeyemo WL Do pathologies associated with impacted lower third molars

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surgery of impacted third molars associated with no gross pathology J Oral

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internal fixation in the cranio-facial skeleton Prein J editor Germany

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radiologically normal impacted lower third molar follicles Oral Surg Oral Med

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systematic review Quintessence Int 2009 Jul-Aug40(7)565-72

10 Bodner L Sarnat H Bar-Ziv J Kaffe I Computed tomography in the

management of impacted teeth in children J Dent Child 1994 Sep-Dec61(5-

6)370-7

11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

22

assegurar a correcta oclusatildeo antes de recorrer agrave reduccedilatildeo da fractura (Custoacutedio et al

2007)

O tratamento das fracturas mandibulares iatrogeacutenicas reportado por diversos

estudos na anaacutelise de Bodner et al baseou-se numa reduccedilatildeo fechada da fractura em

40 dos casos reduccedilatildeo aberta em 35 dos pacientes e em 25 dos casos natildeo foi

efectuado qualquer tipo de tratamento Este autor natildeo faz referecircncia ao sucesso dos

tratamentos

Os tratamentos que utilizam apenas fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo chamados reduccedilotildees

fechadas porque natildeo envolvem a abertura directa exposiccedilatildeo e a manipulaccedilatildeo da aacuterea

fracturada Uma reduccedilatildeo aberta inclui exposiccedilatildeo directa e reduccedilatildeo da fractura atraveacutes de

incisatildeo ciruacutergica (Custoacutedio et al 2007)

No estudo de Chrcanovic et al foram analisados 128 casos de fractura

mandibular sendo dois destes relatados por experiecircncia proacutepria No primeiro caso a

paciente ouviu um estalido e na avaliaccedilatildeo da ortopantomografia verificou-se uma

fractura sem deslocamento As possiacuteveis opccedilotildees de tratamento foram discutidas com a

paciente Devido a vaacuterias razotildees nomeadamente a ausecircncia de infecccedilatildeo e deslocamento

entre os segmentos a presenccedila de uma boa oclusatildeo com todos os dentes presentes e o

devido consentimento da paciente foi realizada apenas fixaccedilatildeo intermaxilar Apoacutes trecircs

meses verificou-se radiologicamente uniatildeo oacutessea

No caso reportado por Woldenberg et al durante a extracccedilatildeo do dente 38

verificou-se na panoracircmica uma linha de fractura Foi colocada fixaccedilatildeo intermaxilar e

posteriomente foram realizados novos exames uma panoracircmica e uma TC que

demonstraram bons resultados com aproximaccedilatildeo da linha de fractura Apoacutes duas

semanas a paciente recuperou a sensibilidade ao niacutevel do nervo dentaacuterio inferior

esquerdo Seis semanas apoacutes a cirurgia a fixaccedilatildeo intermaxilar foi removida e a paciente

sujeita a dieta mole por mais quatro semanas Nos dois trecircs e seis meses apoacutes a cirugia

foram realizadas radiografias panoracircmicas Estas revelaram formaccedilatildeo contiacutenua de osso

ao niacutevel do alveacuteolo e da linha de fractura

No estudo de Iizuka et al em seis casos foi realizada reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo

interna em dois efectuou-se fixaccedilatildeo intermaxilar e nos restantes trecircs apenas dieta mole

Todos os pacientes foram submetidos a terapia antibioacutetica durante pelo menos uma

semana simultaneamente com o tratamento da fractura que decorreu sem complicaccedilotildees

Todavia a obtenccedilatildeo de uma boa estabilidade parece ser a protecccedilatildeo mais segura contra

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

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management of impacted teeth in children J Dent Child 1994 Sep-Dec61(5-

6)370-7

11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

23

a infecccedilatildeo e atraso da cicatrizaccedilatildeo mais do que a terapia antibioacutetica (Mehra e Murad

2008)

De acordo com a literatura hoje em dia o tratamento mais eficaz das fracturas

mandibulares baseia-se na reduccedilatildeo aberta e fixaccedilatildeo interna no entanto os artigos

abordados cuja fractura estaacute relacionada com a extracccedilatildeo de terceiros molares parecem

ter obtido bons resultados com a utilizaccedilatildeo de fixaccedilatildeo intermaxilar e realizaccedilatildeo de dieta

mole Iizuka et al referem que nos casos de diagnoacutestico precoce e ausecircncia de

sintomatologia eacute adequado um tratamento conservador com fixaccedilatildeo intermaxilar e

nalguns casos a prescriccedilatildeo de dieta mole

No entanto evitar o uso de fixaccedilatildeo intermaxilar no transoperatoacuterio eacute mais

econoacutemico em tempo e custo e mais confortaacutevel para o paciente De acordo com Sorel

citado por Laub Jr alguns dos problemas associados agrave fixaccedilatildeo intermaxilar satildeo a maacute

alimentaccedilatildeo com perda de peso dificuldades na respiraccedilatildeo e foneacutetica maacute higiene oral e

problemas sociais Em contraste a fixaccedilatildeo interna permite restauraccedilatildeo da funccedilatildeo e

mobilidade mais cedo e aumento do conforto para o paciente com melhoria dos

aspectos atraacutes mencionados Os autores Gomes et al referem que a fixaccedilatildeo intermaxilar

natildeo eacute usualmente necessaacuteria na reduccedilatildeo de fracturas confinadas agrave mandiacutebula

De acordo com Calloway et al citados por Moreno et al o desenvolvimento de

diferentes sistemas de fixaccedilatildeo interna na traumatologia facial e sua aplicaccedilatildeo no

tratamento das fracturas mandibulares conduziu a mudanccedilas nos criteacuterios de realizaccedilatildeo

de imobilizaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica Tambeacutem tornou possiacutevel um retorno agrave funccedilatildeo normal

mais raacutepido Esta teacutecnica utiliza placas e parafusos na regiatildeo da fractura para se obter

contenccedilatildeo estaacutevel e eficaz promovendo cicatrizaccedilatildeo oacutessea primaacuteria sem que seja

necessaacuteria a extensatildeo do uso de fixaccedilatildeo intermaxilar A eliminaccedilatildeo desta ou uso por

periacuteodo miacutenimo geralmente resulta em maior satisfaccedilatildeo para o paciente (Gomes et al

2001 Custoacutedio et al 2007) Nesta modalidade o acesso agrave aacuterea da fractura pode ser

conseguido atraveacutes de abordagem intra-oral ou extra-oral (Mehra e Murad 2008)

As fracturas com grande grau de deslocamento ou fracturas cominutivas

necessitam de uma abordagem extra-oral para correcta reduccedilatildeo e visualizaccedilatildeo ao

colocar as estruturas de fixaccedilatildeo interna Por esta razatildeo e por natildeo haver comunicaccedilatildeo

com o meio intra-oral este meacutetodo apresenta baixo iacutendice de contaminaccedilatildeo A reduccedilatildeo

aberta com abordagem intra-oral pode ser utilizada nos casos de ausecircncia ou ligeiro

deslocamento dos fragmentos pacientes pouco cooperantes ou que necessitam de

restabelecimento imediato da funccedilatildeo mastigatoacuteria (Custoacutedio et al 2007)

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

1 Adachi JD Corticosteroid-induced osteoporosis Int J Fertil Womens Med

2001 46(4)190-205

2 Adeyemo WL Do pathologies associated with impacted lower third molars

justify prophylactic removal A critical review of the literature Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102448-452

3 Al-Belasy FA Tozoglu S Ertas UMastication and late mandibular fracture after

surgery of impacted third molars associated with no gross pathology J Oral

Maxillofac Surg 2009 Apr67(4)856-61

4 Amler MH Johnson PL Salman I Histological and histochemical investigation

of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds J Am Dent

Assoc 1960 Jul6132-44

5 Amler MH The age factor in human extraction and wound healing J Oral Surg

197735193

6 Assael LA Klotch DW Manson PN Prein J Rahn BA Schilli W Manual of

internal fixation in the cranio-facial skeleton Prein J editor Germany

Springer 1998

7 Baykul T Saglam AA Aydin U Basak K Incidence of cysts changes in

radiologically normal impacted lower third molar follicles Oral Surg Oral Med

Oral pathol Oral Radiol Endod 200599542-545

8 Bechtold S Ripperger P Dalla Pozza R Schmidt H Haumlfner R Schwarz HP

Musculoskeletal and functional muscle-bone analysis in children with rheumatic

disease using peripheral quantitative computed tomography Osteoporos Int

2005 Jul16(7)757-63 Epub 2004 Oct 12

9 Brauer HU Unusual complications associated with third molar surgery a

systematic review Quintessence Int 2009 Jul-Aug40(7)565-72

10 Bodner L Sarnat H Bar-Ziv J Kaffe I Computed tomography in the

management of impacted teeth in children J Dent Child 1994 Sep-Dec61(5-

6)370-7

11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

24

A utilizaccedilatildeo de meacutetodos de fixaccedilatildeo interna nas fracturas mandibulares parece ser

o meacutetodo de tratamento mais aceitaacutevel (Moreno et al 2000) No entanto

independentemente do meacutetodo utilizado a finalidade baacutesica do tratamento das fracturas

deve ser o restabelecimento da oclusatildeo funcional e a continuidade mandibular

promovendo a restauraccedilatildeo das funccedilotildees mastigatoacuterias do paciente com o miacutenimo de

sequelas possiacutevel (Custoacutedio et al 2007)

5 Medidas preventivas

Perante avaliaccedilatildeo cliacutenica e posterior suspeita de ser um paciente de alto risco de

desenvolvimento de fractura mandibular algumas medidas devem ser ponderadas com

especial atenccedilatildeo Chrcanovic et al apontam mesmo a inadequada avaliaccedilatildeo preacute-

operatoacuteria como um factor de risco ou factor predisponente para o desenvolvimento de

fracturas Portanto este seria o primeiro ponto a ter em conta para um adequado

procedimento ciruacutergico com medidas atenuantes do risco de complicaccedilotildees A

identificaccedilatildeo de dentes que representam elevado risco de complicaccedilotildees relacionadas

com a cirurgia eacute a chave para o desenvolvimento de medidas profilaacutecticas com o

objectivo de evitar fracturas mandibulares Todos os indicadores de risco devem ser

bem analisados

Bodner e colaboradores descreveram algumas medidas preventivas para reduzir

a possibilidade de ocorrecircncia de fracturas mandibulares iatrogeacutenicas Estas incluem os

seguintes passos informar o paciente sobre a existecircncia do risco de fractura e da

importacircncia da sua cooperaccedilatildeo (Libersa et al 2002) a remoccedilatildeo oacutessea quando

necessaacuteria deve ser miacutenima e se possiacutevel efectuar odontossecccedilatildeo reduzindo a aacuterea

oacutessea removida se o dente empactado se encontrar perto do bordo inferior da

mandiacutebula considerar a abordagem extra-oral pacientes devem realizar dieta mole nas

quatro semanas seguintes agrave cirurgia (Wagner et al 2005 Woldenberg et al 2007)

embora Iizuka et al refiram apenas duas semanas e limitar a forccedila mastigatoacuteria durante

dois meses (Libersa et al 2002) o meacutedico dentista deve dar ecircnfase agrave qualidade e

duraccedilatildeo da dieta mole (Perry e Goldberg 2000) informar o paciente sobre os sinais

cliacutenicos e sintomas de uma fractura poacutes-operatoacuteria alertar o paciente para a

possibilidade de ouvir um som tipo estalido que pode indicar a presenccedila de fractura natildeo

sendo no entanto facilmente detectaacutevel radiologicamente com necessidade de

posteriores radiografias (Iizuka et al 1997)

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

1 Adachi JD Corticosteroid-induced osteoporosis Int J Fertil Womens Med

2001 46(4)190-205

2 Adeyemo WL Do pathologies associated with impacted lower third molars

justify prophylactic removal A critical review of the literature Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102448-452

3 Al-Belasy FA Tozoglu S Ertas UMastication and late mandibular fracture after

surgery of impacted third molars associated with no gross pathology J Oral

Maxillofac Surg 2009 Apr67(4)856-61

4 Amler MH Johnson PL Salman I Histological and histochemical investigation

of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds J Am Dent

Assoc 1960 Jul6132-44

5 Amler MH The age factor in human extraction and wound healing J Oral Surg

197735193

6 Assael LA Klotch DW Manson PN Prein J Rahn BA Schilli W Manual of

internal fixation in the cranio-facial skeleton Prein J editor Germany

Springer 1998

7 Baykul T Saglam AA Aydin U Basak K Incidence of cysts changes in

radiologically normal impacted lower third molar follicles Oral Surg Oral Med

Oral pathol Oral Radiol Endod 200599542-545

8 Bechtold S Ripperger P Dalla Pozza R Schmidt H Haumlfner R Schwarz HP

Musculoskeletal and functional muscle-bone analysis in children with rheumatic

disease using peripheral quantitative computed tomography Osteoporos Int

2005 Jul16(7)757-63 Epub 2004 Oct 12

9 Brauer HU Unusual complications associated with third molar surgery a

systematic review Quintessence Int 2009 Jul-Aug40(7)565-72

10 Bodner L Sarnat H Bar-Ziv J Kaffe I Computed tomography in the

management of impacted teeth in children J Dent Child 1994 Sep-Dec61(5-

6)370-7

11 Bodner L Brennan PA McLeod NMBr J Oral Maxillofac Surg Characteristics

of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal review and

analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

25

Obiechina et al citados por Al-Belasy et al referem que perante as

dificuldades inerentes a esta cirurgia eacute recomendado que esta seja efectuada antes dos

25 anos Aliaacutes de acordo com Libersa et al a remoccedilatildeo profilaacutectica de terceiros molares

antes dos 20 anos de idade pode atenuar o risco de fractura

De acordo com Chrcanovic et al em casos em que a extracccedilatildeo de terceiros

molares inclusos eacute recomendada o risco de desenvolver uma fractura mandibular intra-

operatoacuteria pode ser evitada quando as capacidades ciruacutergicas satildeo adequadas quando

existe uma boa visualizaccedilatildeo e a aplicaccedilatildeo de forccedila eacute guiada (Al-Belasy et al 2009)

Estes autores referem que o risco de fracturas mandibulares tanto imediatas como

tardias pode ser evitado pelo diagnoacutestico preciso e bem elaborado nos seguintes casos

pacientes com mais de 25 anos de idade principalmente homens pacientes com

bruxismo atletas activos raiacutezes do terceiro molar sobrepostas ou adjacentes ao canal

dentaacuterio inferior visualizadas na panoracircmica pacientes com patologia local ou

sisteacutemica ou sob medicaccedilatildeo que possa afectar a resistecircncia oacutessea

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

Bibliografia

1 Adachi JD Corticosteroid-induced osteoporosis Int J Fertil Womens Med

2001 46(4)190-205

2 Adeyemo WL Do pathologies associated with impacted lower third molars

justify prophylactic removal A critical review of the literature Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102448-452

3 Al-Belasy FA Tozoglu S Ertas UMastication and late mandibular fracture after

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analysis of 189 cases 2010 Oct 12 [Epub ahead of print]

26

Conclusatildeo

As taxas de incidecircncia da fractura traumaacutetica mandibular satildeo elevadas

principalmente quando comparadas com as fracturas mandibulares associadas a

exodontias que rondam os 00046 Apesar de rara a possibilidade de ocorrer e os

sinais e sintomas que acarreta devem ser destacados na informaccedilatildeo e esclarecimento ao

paciente A remoccedilatildeo de terceiros molares inclusos eacute a cirurgia mais associada a estas

fracturas e as indicaccedilotildees quanto agrave sua realizaccedilatildeo ainda satildeo um pouco questionadas

Cada caso deve ser bem avaliado com os meacutetodos cliacutenicos e radiograacuteficos necessaacuterios

Quando eacute decidida a realizaccedilatildeo de extracccedilatildeo a radiografia periapical eacute

considerada um exame de eleiccedilatildeo no entanto a radiografia panoracircmica eacute um bom

substituto e permite utilizar sistemas de classificaccedilatildeo que podem ajudar o dentista na

determinaccedilatildeo do grau de complexidade e dificuldade do procedimento Por outro lado a

tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada em casos muito especiacuteficos com

uma avaliaccedilatildeo preacutevia dos factores predisponentes agrave ocorrecircncia de fractura mandibular

associada agrave exodontia

As fracturas podem ocorrer durante ou apoacutes a cirurgia sendo estas uacuteltimas as

mais frequentes Pacientes com mais de 25 anos geralmente entre os 40 e 50 anos

aparentam ter maior predisposiccedilatildeo provavelmente devido agrave diminuiccedilatildeo da elasticidade

oacutessea e dificuldades na expansatildeo alveolar durante a cirurgia A osteoporose tambeacutem

pode estar relacionada com o enfraquecimento da estrutura oacutessea

As fracturas imediatas estatildeo geralmente associadas a utilizaccedilatildeo de forccedila

excessiva aplicada no osso ou uso improacuteprio de instrumentos Esta forccedila aplicada numa

mandiacutebula enfraquecida por razotildees preacute-ciruacutergicas aumenta a predisposiccedilatildeo para

fractura A fragilidade mandibular pode ser fisioloacutegica mas pode tambeacutem estar

relacionada com factores locais ou sisteacutemicos como doenccedilas ou medicamentos que

afectam a resistecircncia oacutessea As infecccedilotildees e lesotildees quiacutesticas ou tumorais bem como a

terapia com corticosteroacuteides e a osteoporose satildeo exemplos destes factores Durante o

procedimento deve-se optar pela remoccedilatildeo oacutessea miacutenima e se possiacutevel realizaccedilatildeo de

odontossecccedilatildeo obtenccedilatildeo de boa visualizaccedilatildeo do campo operatoacuterio e aplicaccedilatildeo de forccedila

guiada e controlada As fracturas mandibulares tardias geralmente estatildeo associadas a um

enfraquecimento da mandiacutebula que surgiu apoacutes a extracccedilatildeo sendo a remoccedilatildeo oacutessea

excessiva um factor relacionado Quanto maior a quantidade de osso removido maior o

defeito oacutesseo criado maior a fragilidade mandibular e consequentemente o risco de

fractura aumenta Deste modo dentes inclusos com grande empactaccedilatildeo e envolvimento

27

oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

meios radiograacuteficos a ortopantomografia eacute um meacutetodo a ser utilizado Caso a fractura

natildeo seja detectada na primeira suspeita o que eacute muito frequente deve ser recomendada

a realizaccedilatildeo de dieta mole e radiografias de controlo Hoje em dia pode-se optar

tambeacutem pela tomografia computadorizada de feixe coacutenico sendo considerado um

meacutetodo eficaz com menos exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo que a TC acessiacutevel e com boa

visualizaccedilatildeo oacutessea

Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

estabelecimento preacutevio da correcta oclusatildeo Os meacutetodos de tratamento satildeo os mesmos

das fracturas mandibulares traumaacuteticas sendo que hoje em dia o mais utilizado eacute a

reduccedilatildeo aberta com fixaccedilatildeo interna com utilizaccedilatildeo de parafusos e placas Pode ser

necessaacuterio enviar o paciente para um cirurgiatildeo maxilo-facial

28

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oacutesseo associados a lesotildees quiacutesticas ou tumorais ou com posiccedilatildeo e morfologia que

requer grande ostectomia apresentam-se como factores predisponentes para a fractura

mandibular associada agrave cirurgia Esta fractura ocorre com mais frequecircncia nas duas

semanas apoacutes o acto ciruacutergico encontrando-se este facto possivelmente relacionado

com processos de cicatrizaccedilatildeo forccedila mastigatoacuteria e falta de cooperaccedilatildeo por parte do

paciente nomeadamente no incumprimento das instruccedilotildees poacutes-operatoacuterias Assim

pacientes que aparentemente apresentam maior forccedila mastigatoacuteria como os indiviacuteduos

do sexo masculino totalmente dentados ou com parafunccedilotildees causam maior stress na

mandiacutebula Estes casos devem ser aconselhados a cooperar devidamente com o

tratamento pois para aleacutem das instruccedilotildees convencionais os pacientes com

predisposiccedilatildeo para fractura devem realizar dieta mole nas quatro semanas seguintes e

limitar a forccedila mastigatoacuteria durante dois meses posteriores agrave cirurgia Pacientes pouco

cooperantes ou atletas activos tambeacutem devem ser alertados pois ao fim de duas

semanas o desconforto poacutes-operatoacuterio diminui e o paciente sente-se capaz de mastigar

normalmente ou de realizar desporto intenso o que propiciacutea a ocorrecircncia de fractura

Um dos principais indicadores de fractura tardia eacute o paciente reportar um som

tipo estalido algumas semanas apoacutes a cirurgia Neste sentido os sinais e sintomas

associados a uma possiacutevel fractura devem ser abordados preacute-operatoriamente de modo

a que o paciente saiba reconhecer o problema e comunicar com o seu dentista Este deve

realizar um cuidadoso exame cliacutenico baseado na verificaccedilatildeo da oclusatildeo que pode estar

alterada bem como nas alteraccedilotildees de sensibilidade ou edema no lado afectado Como

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Apoacutes o diagnoacutestico a fractura deve ser reduzida sendo fundamental o

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76 Sorel B Open versus closed reduction of mandible fractures Oral and

Maxillofacial Surgery Clinics of North America 199810553

77 Ugboko VI Oginni FO Owotade FJ An investigation into the relationship

between mandibular third molars and angle fractures in Nigerians Br J Oral

Maxillofac 200038427-429

78 Valiatti R Ibrahim D Poli V Heitz C Pagnoncelli R Silva D Mandibular

fracture during mandibular third molar extraction The Internet Journal of Dental

Science 20096(2)

79 Vasconcellos RJH Oliveira DM Moreira MD Fulco MHM Incidecircncia dos

terceiros molares retidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo de Winter Rev Cir

Traumat Buco Maxilo-Facial janjun 2002 1(2)43-47

80 Wagner KW Otten JE Schoen R Schmelzeisen R Pathological mandibular

fractures following third molar removal Int J Oral Maxillofac Surg 2005

Oct34(7)722-6

81 Wagner KW Schoen R Wongchuensoontorn C Schmelzeisen R Complicated

late mandibular fracture following third molar removal Quintessence Int

20073863-65

82 Weinstein RS Glucocorticoid-induced osteoporosis Rev Endocr Metab Disord

2001 Jan2(1)65-73

83 Werkmeister R Fillies T Joos U Smolka K Relationship between lower

wisdom tooth position and cyst development deep abscess formation and

mandibular angle fracture Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery Jun 2005

33(3)164-168

84 Woldenberg Y Gatot I Bodner L Iatrogenic mandibular fracture associated

with third molar removal Can it be prevented Med Oral Patol Oral Cir Bucal

2007 Jan 112(1)E70-2

35

85 Xavier C Dias-Ribeiro E Ferreira-Rocha J Duarte BG Ferreira-Juacutenior O

Santrsquoana E et al Avaliaccedilatildeo das posiccedilotildees dos terceiros molares impactados de

acordo com as classificaccedilotildees de Winter e Pell amp Gregory em radiografias

panoracircmicas Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac Camaragibe abrjun 2010

10(2) 83-90

86 Yazbek MA Neto JF Osteoporose e outras doenccedilas osteometaboacutelicas no idoso

Einstein 20086(1)S74-S8

ANEXOS

I

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory

Esta classificaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo dos terceiros molares em relaccedilatildeo ao bordo

anterior do ramo ascendente (I II e III) e ao plano oclusal (A B e C) classe I quando o

diacircmetro mesio-distal da coroa do terceiro molar se encontra totalmente para anterior do

bordo anterior do ramo ascendente da mandiacutebula classe II quando o espaccedilo entre o

bordo anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior eacute menor que o diacircmetro

mesiodistal do terceiro molar e classe III quando natildeo existe espaccedilo entre o bordo

anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior encontrando-se o terceiro

molar totalmente dentro do ramo ascendente mandibular classe A quando a face oclusal

do terceiro molar estaacute ao niacutevel do plano oclusal do segundo molar classe B quando a

face oclusal do terceiro molar estaacute entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo

molar e classe C quando a face oclusal do terceiro molar estaacute abaixo da linha cervical do

segundo molar (Juacutenior et al 2006)

Figura 1 - Classificaccedilatildeo da posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo Pell amp Gregory em

relaccedilatildeo ao bordo anterior do ramo ascendente I II e III respectivamente (imagem

adaptada de Peterson et al 2000)

Figura 2 - Classificaccedilatildeo da posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo Pell amp Gregory em

relaccedilatildeo ao plano oclusal A B e C respectivamente (imagem adaptada de Peterson et al

2000)

II

Anexo 2 ndash Classificaccedilatildeo de Winter

Esta classificaccedilatildeo para determinaccedilatildeo da angulaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo do longo eixo

do 3ordm molar inferior incluso relativamente ao longo eixo do 2ordm molar inferior

erupcionado Winter em 1926 estabeleceu que quando o longo eixo do terceiro molar

estiver paralelo ao segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo vertical quando a coroa estiver

mais proacutexima da raiacutez do segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo mesio-angular quando

estiver distalmente angulado seraacute disto-angular e caso a angulaccedilatildeo seja tatildeo acentuada

que o terceiro molar fique perpendicular ao longo eixo do segundo molar eacute classificado

como posiccedilatildeo horizontal Jaacute nos casos em que o dente incluso em questatildeo estiver

inclinado para vestibular ou lingual seratildeo classificados respectivamente como em

vestibuloversatildeo e linguoversatildeo (Santos et al 2009)

Figura 3 - Posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo a angulaccedilatildeo vertical mesio-angular

disto-angular e horizontal (imagem adaptada de Peterson et al 2000)

ANEXOS

I

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory

Esta classificaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo dos terceiros molares em relaccedilatildeo ao bordo

anterior do ramo ascendente (I II e III) e ao plano oclusal (A B e C) classe I quando o

diacircmetro mesio-distal da coroa do terceiro molar se encontra totalmente para anterior do

bordo anterior do ramo ascendente da mandiacutebula classe II quando o espaccedilo entre o

bordo anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior eacute menor que o diacircmetro

mesiodistal do terceiro molar e classe III quando natildeo existe espaccedilo entre o bordo

anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior encontrando-se o terceiro

molar totalmente dentro do ramo ascendente mandibular classe A quando a face oclusal

do terceiro molar estaacute ao niacutevel do plano oclusal do segundo molar classe B quando a

face oclusal do terceiro molar estaacute entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo

molar e classe C quando a face oclusal do terceiro molar estaacute abaixo da linha cervical do

segundo molar (Juacutenior et al 2006)

Figura 1 - Classificaccedilatildeo da posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo Pell amp Gregory em

relaccedilatildeo ao bordo anterior do ramo ascendente I II e III respectivamente (imagem

adaptada de Peterson et al 2000)

Figura 2 - Classificaccedilatildeo da posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo Pell amp Gregory em

relaccedilatildeo ao plano oclusal A B e C respectivamente (imagem adaptada de Peterson et al

2000)

II

Anexo 2 ndash Classificaccedilatildeo de Winter

Esta classificaccedilatildeo para determinaccedilatildeo da angulaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo do longo eixo

do 3ordm molar inferior incluso relativamente ao longo eixo do 2ordm molar inferior

erupcionado Winter em 1926 estabeleceu que quando o longo eixo do terceiro molar

estiver paralelo ao segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo vertical quando a coroa estiver

mais proacutexima da raiacutez do segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo mesio-angular quando

estiver distalmente angulado seraacute disto-angular e caso a angulaccedilatildeo seja tatildeo acentuada

que o terceiro molar fique perpendicular ao longo eixo do segundo molar eacute classificado

como posiccedilatildeo horizontal Jaacute nos casos em que o dente incluso em questatildeo estiver

inclinado para vestibular ou lingual seratildeo classificados respectivamente como em

vestibuloversatildeo e linguoversatildeo (Santos et al 2009)

Figura 3 - Posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo a angulaccedilatildeo vertical mesio-angular

disto-angular e horizontal (imagem adaptada de Peterson et al 2000)

I

Anexo 1 - Sistema de Pell amp Gregory

Esta classificaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo dos terceiros molares em relaccedilatildeo ao bordo

anterior do ramo ascendente (I II e III) e ao plano oclusal (A B e C) classe I quando o

diacircmetro mesio-distal da coroa do terceiro molar se encontra totalmente para anterior do

bordo anterior do ramo ascendente da mandiacutebula classe II quando o espaccedilo entre o

bordo anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior eacute menor que o diacircmetro

mesiodistal do terceiro molar e classe III quando natildeo existe espaccedilo entre o bordo

anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior encontrando-se o terceiro

molar totalmente dentro do ramo ascendente mandibular classe A quando a face oclusal

do terceiro molar estaacute ao niacutevel do plano oclusal do segundo molar classe B quando a

face oclusal do terceiro molar estaacute entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo

molar e classe C quando a face oclusal do terceiro molar estaacute abaixo da linha cervical do

segundo molar (Juacutenior et al 2006)

Figura 1 - Classificaccedilatildeo da posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo Pell amp Gregory em

relaccedilatildeo ao bordo anterior do ramo ascendente I II e III respectivamente (imagem

adaptada de Peterson et al 2000)

Figura 2 - Classificaccedilatildeo da posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo Pell amp Gregory em

relaccedilatildeo ao plano oclusal A B e C respectivamente (imagem adaptada de Peterson et al

2000)

II

Anexo 2 ndash Classificaccedilatildeo de Winter

Esta classificaccedilatildeo para determinaccedilatildeo da angulaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo do longo eixo

do 3ordm molar inferior incluso relativamente ao longo eixo do 2ordm molar inferior

erupcionado Winter em 1926 estabeleceu que quando o longo eixo do terceiro molar

estiver paralelo ao segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo vertical quando a coroa estiver

mais proacutexima da raiacutez do segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo mesio-angular quando

estiver distalmente angulado seraacute disto-angular e caso a angulaccedilatildeo seja tatildeo acentuada

que o terceiro molar fique perpendicular ao longo eixo do segundo molar eacute classificado

como posiccedilatildeo horizontal Jaacute nos casos em que o dente incluso em questatildeo estiver

inclinado para vestibular ou lingual seratildeo classificados respectivamente como em

vestibuloversatildeo e linguoversatildeo (Santos et al 2009)

Figura 3 - Posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo a angulaccedilatildeo vertical mesio-angular

disto-angular e horizontal (imagem adaptada de Peterson et al 2000)

II

Anexo 2 ndash Classificaccedilatildeo de Winter

Esta classificaccedilatildeo para determinaccedilatildeo da angulaccedilatildeo baseia-se na posiccedilatildeo do longo eixo

do 3ordm molar inferior incluso relativamente ao longo eixo do 2ordm molar inferior

erupcionado Winter em 1926 estabeleceu que quando o longo eixo do terceiro molar

estiver paralelo ao segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo vertical quando a coroa estiver

mais proacutexima da raiacutez do segundo molar estaraacute em posiccedilatildeo mesio-angular quando

estiver distalmente angulado seraacute disto-angular e caso a angulaccedilatildeo seja tatildeo acentuada

que o terceiro molar fique perpendicular ao longo eixo do segundo molar eacute classificado

como posiccedilatildeo horizontal Jaacute nos casos em que o dente incluso em questatildeo estiver

inclinado para vestibular ou lingual seratildeo classificados respectivamente como em

vestibuloversatildeo e linguoversatildeo (Santos et al 2009)

Figura 3 - Posiccedilatildeo dos terceiros molares segundo a angulaccedilatildeo vertical mesio-angular

disto-angular e horizontal (imagem adaptada de Peterson et al 2000)