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FÁBIO ALEXANDRE LEAL DOS SANTOS
Estudo dos parâmetros plaquetários em pacientes
portadores de malária sintomática causada pelo
Plasmodium vivax
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE MEDICINA
Coordenação de Programas de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
CUIABÁ
Outubro, 2013
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE MEDICINA
Coordenação de Programas de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Estudo dos parâmetros plaquetários em pacientes
portadores de malária sintomática causada pelo
Plasmodium vivax
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde, da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso,
para obtenção do título de mestre em Ciências da
Saúde, área de concentração Doenças Infecciosas e
Tropicais.
Mestrando: FÁBIO ALEXANDRE LEAL DOS SANTOS
Orientador: COR JESUS FERNANDES FONTES
CUIABÁ
Outubro, 2013
iii
iv
Dedicatória
Aos amigos (as), familiares, professores (as) e todos aqueles (as) que cruzaram em
minha vida, participando de alguma forma na construção e realização deste tão desejado
sonho.
v
AGRADECIMENTOS
A minha mãe Vera Verney Leal dos Santos, minha fonte de inspiração por ser
um verdadeiro exemplo de amor, dedicação e companheirismo.
A minha irmã Edna Vanessa Leal dos Santos, pelo amor, companheirismo,
amizade e cumplicidade. Ao pequeno Arthur Mateus Leal dos Santos Andrade que
ilumina a todos com um simples sorriso. A minha avó Wilda Natália Leal Mengue
amiga confidente e companheira.
Deixo um agradecimento especial ao Rafael Arcanjo Fidelis, companheiro,
amigo, confidente e conselheiro que me serviu de porto seguro e me ajudou de todas as
maneiras ao seu alcance para tornar essa jornada possível.
Agradeço especialmente ao Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes, um sábio professor,
médico, amigo e conselheiro. Pela paciência, dedicação e ensinamentos que pude
adquirir ao seu lado.
Aos grandes amigos Paulo Alves, João Cezar Huzyk, Milton Andrade, Luna
Venarusso, Laís Arcanjo e tantas outras pessoas inesquecíveis que estiveram ao meu
lado em muitos momentos, sempre tornando os dias mais alegres e felizes.
Agradeço também os colegas do Laboratório de Malária: Eduardo Rodrigues,
Thamires Gasquez, Márcia Cattini, Andréia Nery, Clebson Rodrigues, Luciano
Teixeira, Luciano Simões, Daniele Silva e aos outros estimados colegas e funcionários
do HUJM que tanto contribuíram para esse trabalho.
Ao professor Msc. Diniz Pereira Leite Júnior e a todos os colegas de laboratório
de Entomologia Médica da Faculdade de Medicina e Instituto de Biologia, pessoas
maravilhosas que me ajudaram diversas vezes. Como também pelos momentos de muita
alegria e amizade, fica aqui o meu muito obrigado. Ao técnico da UFMT Nilson
Botelho, pelas inúmeras ajudas e conselhos.
Agradeço também aos professores do Programa de Pós Graduação da Faculdade
de Medicina, Dr. Amilcar, Dra. Carmen, Dra. Rosane, Dra. Renata, Dr. Francisco pelos
conselhos e ensinamentos.
Aos amigos presentes ou distantes que apoiaram e vibraram com as minhas
conquistas. E aos que, hoje, fazem parte da minha vida e possuem o dom de me
compreender e aceitar, pois acreditam em mim.
vi
Se quisesse ver toda a Natureza reunida num único lugar, em todo o seu
encanto, em toda a sua habilidade, e em toda a sua capacidade de provocar a morte, e em
toda a sua sexualidade, onde encontraria um símbolo mais perfeito que no Mosquito?
- Havelock Ellis, 1920
vii
RESUMO
viii
Com a ocorrência cada vez maior de casos graves de malária associada ao P.
vivax é fundamental o estudo de todos os aspectos relacionados a essa doença,
tradicionalmente considerada como benigna. O objetivo deste trabalho foi descrever a
frequência e os fatores associados às alterações dos parâmetros plaquetários em
portadores de malária sintomática associada ao P. vivax. Prontuários de pacientes que
demandaram o serviço de referência do Hospital Universitário da Universidade Federal
de Mato Grosso desde o ano 2002 e com hemograma realizado na primeira consulta
foram tabulados, sendo analisados os dados clínicos, epidemiológicos e hematológicos
com ênfase nos parâmetros plaquetários. Foram incluídos, 186 pacientes que possuíam
informações clínicas e laboratoriais completas. Observou-se grande variabilidade dos
valores do volume plaquetário médio (VPM), da distribuição da amplitude das
plaquetas (DAP) e do plaquetócrito (PCT). Observou-se ainda que houvesse associação
negativa entre o VPM e a DAP com o tempo de vida dos pacientes na área endêmica de
malária (p=0,004 e p <0,001, respectivamente). Associação negativa também foi
observada entre a DAP e o número referido de episódios prévios de malária (p=0,001).
Relação inversamente proporcional e estatisticamente significante também foi
observada entre a parasitemia e o PCT (p<0,0002). Após análise ajustada, por regressão
logística multivariada, verificou-se que a presença de sinais de alerta para malária grave
e complicada manteve-se independentemente associada às variações do VPM e da DAP.
Apesar dos parâmetros plaquetários estarem associados com critérios de gravidade e até
mesmo como fator de risco para diversas doenças, inclusive cardiopatias, as
informações que os relacionam com a malária são escassas. Uma vez que esses
parâmetros se relacionam diretamente com a função plaquetária, esses achados
confirmam observações prévias de que o VPM e a DAP são potenciais marcadores de
inflamação, podendo ser úteis na avaliação prognóstica dos pacientes com infecção por
P. vivax. História de múltiplas infecções prévias por Plasmodium foi associada à
redução do VPM e da DAP, talvez como consequência do desenvolvimento da
imunidade clínica adquirida pelos indivíduos cronicamente expostos à transmissão,
amplamente demonstrada na literatura sobre a resposta imune na malária. Os resultados
sugerem que alteração quantitativa nos parâmetros plaquetários está associada aos
quadros mais graves de P. vivax e que é menos frequente em indivíduos com sucessivas
exposições à transmissão, provavelmente explicada pelo desenvolvimento da imunidade
clínica.
Palavras-chave: Malária, Plasmodium vivax, Plaquetas, Parâmetros plaquetários.
ix
ABSTRACT
x
In the last years, an increasing occurrence of severe and complicated
Plasmodium vivax malaria has been reported. So, is important to study all the aspects
related to this disease, traditionally regarded as benign. The aim of this study was to
describe the frequency and factors associated with changes of platelet indices in patients
with symptomatic P. vivax infection. Records of patients attended at the Malaria
Outpatient Clinic of the Júlio Müller Hospital (UFMT) since 2002 were analysed if a
complete blood countwas performed at the first visit. Data were tabulated and analyzed
for clinical, epidemiological and hematological characteristics, with emphasis on
platelet indices. 172 patients that had complete clinical and laboratory information were
included. We found a great variability in the values of the mean platelet volume (MPV),
the platelet distribution width (PDW) and the plateletcrit (PCT). There was also a
negative association between VPM and PDW with the time living in an endemic area
(p=0,004 and p <0,001, respectively). A negative association was also observed
between the PDW and previous episodes of malaria (p=0.013). And a negative and
statistically significant association was observed between parasitemia and plateletcrit
(p<0.001). After adjustment by multivariate logistic regression, it was found that the
presence of warning signs for severe and complicated malaria remained independently
associated with changes in MPV and PDW. Despite of platelet indices are associated
with criteria for severe malaria definition and they are used as a risk factor for several
diseases, including heart disease, information that relate them to malaria are scarce.
Once these parameters are directly related to platelet function, these findings confirm
previous observations that the MPV and PDW are potential markers of inflammation
and may be useful in the prognostic evaluation of patients with infection by P. vivax.
Multiple Plasmodium infections in the past were associated to the reduction of MPV
and PDW, perhaps as a result of the acquisition of clinical immunity by individuals
chronically exposed to malaria transmission. Our findings suggest that quantitative
changes in platelet indices are associated with more severe P. vivax infections and these
changes are less common in individuals with successive exposure to malaria
transmission, probably explained by the development of clinical immunity. However,
the benefit of using platelet indices in clinical practice should be confirm in further
studies, using appropriate methodology.
Keywords: Malaria, Plasmodium vivax, Platelets, Platelet indices.
xi
LISTA DE FIGURAS Página
Figura 1 - Distribuição dos casos confirmados de malária no Brasil. 3
Figura 2 -Ciclo biológico do Plasmodium. 5
Figura 3 - Histogramas da distribuição dos parâmetros plaquetários de
pacientes com malária por P. vivaxatendidos no Hospital Universitário Júlio
Müller entre 2002 e 2013. 26
Figura 4 – Relação entre o nível de parasitemia e o volume plaquetário médio
(A), distribuição da amplitude das plaquetas (B) e o plaquetócrito (C) de
pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio
Müller entre 2002 e 2013. 29
Figura 5 – Relação entre o tempo de vida em área endêmica de malária e o
volume plaquetário médio (A), distribuição da amplitude das plaquetas (B) e
o plaquetócrito (C) de pacientes com malária por P. vivax atendidos no
Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. 30
Figura 6 - Relação entre o número referido de episódios prévios de malária e
o volume plaquetário médio (A), distribuição da amplitude das plaquetas (B)
e o plaquetócrito (C) de pacientes com malária por P. vivax atendidos no
Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. 31
Figura 7 - Parâmetros plaquetários antes e depois do tratamento de pacientes
com malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller
entre 2002 e 2013. 34
xii
LISTA DE TABELAS Página
Tabela 1 – Faixas de normalidade dos parâmetros hematológicos obtidos em
sistema automatizado de determinação. 11
Tabela 2 - Características demográficas, clínicas, epidemiológicas e
laboratoriais de pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital
Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. 24
Tabela 3 - Parâmetros hematológicos observados em 186 pacientes com
malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre
2002 e 2013. 25
Tabela 4 – Análise da associação entre parâmetros plaquetários e
características clínicas de gravidade de pacientes com malária por P. vivax
atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. 24
Tabela 5 – Resultado da análise de regressão logística multivariada da
associação entre o volume plaquetário médio e variáveis demográficas e de
exposição de pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital
Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. 33
Tabela 6 – Resultado da análise de regressão logística multivariada da
associação entre distribuição da amplitude das plaquetas e variáveis
demográficas e de exposição de pacientes com malária por P. vivax atendidos
no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. 33
Tabela 7 – Resultado da análise de regressão logística multivariada da
associação entre o plaquetócrito e variáveis demográficas e de exposição de
pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio
Müller entre 2002 e 2013. 33
xiii
SUMÁRIO PÁGINA
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Plasmodium sp e malária. 2
1.2. As plaquetas e os parâmetros plaquetários. 7
1.3. Malária por P. vivax e plaquetas. 11
2. OBJETIVOS 14
2.1. Geral., 15
2.2. Específicos. 15
3. MATERIAIS E MÉTODO 16
3.1. Tipo de estudo e pacientes estudados. 17
3.2. Critério de inclusão. 17
3.3. Diagnóstico laboratorial da malária. 17
3.4. Avaliação hematológica dos pacientes. 18
3.5. Avaliação clínica dos pacientes. 18
3.6. Procedimentos de análise dos resultados. 19
3.7. Considerações éticas. 21
4. RESULTADOS 21
4.1. Perfil epidemiológico e clínico dos pacientes com malária por P. vivax. 23
4.2. Parâmetros hematológicos dos pacientes com malária por P. vivax. 24
4.4. Análise da relação entre os parâmetros plaquetários e indicadores de
gravidade. 27
4.5. Relação entre parâmetros plaquetários e indicadores de exposição
prévia à transmissão de malária por P. vivax. 27
4.6. Análise multivariada entre os fatores associados aos resultados
alterados dos parâmetros plaquetários. 32
4.3. Parâmetros plaquetários antes e após o tratamento da malária aguda por
P. vivax. 32
5. DISCUSSÃO 35
6. CONCLUSÕES 41
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43
8. APÊNDICE 56
9. ANEXO 59
1. INTRODUÇÃO
2
1.1. Plasmodium sp e malária
A malária é uma das mais importantes doenças infecciosas que acomete a
humanidade. Estima-se que em média ocorreram entre 200 e 300 milhões de casos de
malária no mundo a cada ano e entre os anos de 2000-2010 foram registradas mais de um
milhão de mortes por essa doença. Sua transmissão ocorre principalmente nas regiões
tropicais e subtropicais do planeta (WHO, 2012).
Em 2011, segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde, foram registrados 295.794 casos no Brasil. Mais de 95% deles ocorrem na
Amazônia Legal, que representa a maior área de risco para contrair a doença em nosso país
e que é constituída pelos estados da região Norte, além de Mato Grosso e Maranhão
(Figura 1). Na Amazônia legal, a incidência parasitária anual vem se mantendo, desde
2004, acima de 20 casos por 1.000 habitantes (Oliveira-Ferreira et al., 2010). No período
de 2000 a 2011, o Plasmodium vivax representou 78,7% dos casos de malária registrados
no Brasil (Ministério da Saúde, 2013).
A doença é causada por protozoários parasitos que pertencem ao filo Apicomplexa,
classe Sporozoae, ordem Haemosporina, família Plasmodidae e gênero Plasmodium. Nos
mamíferos, é transmitida por mosquitos do gênero Anopheles. Apesar de haver relatos na
literatura do encontro de outras espécies de plasmódios no homem (Kantele et al., 2008;
Ng et al., 2008; Walker et al., 2010), classicamente, só quatro espécies parasitos humanos,
que é o seu hospedeiro intermediário, quais sejam P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P.
ovale. Porém, o encontro de indivíduos naturalmente infectados pelo P. knowlesi em vários
trabalhos recentes pode subsidiar a afirmação de que essa espécie também pode ser
considerada causadora da doença em humanos (Walker et al., 2010).
3
Algumas dezenas e até mesmo centenas de esporozoítos podem ser inoculados na
pele através da probóscide do inseto, durante o repasto sanguíneo. Em seguida, parte dos
esporozoítos é destruída pelos macrófagos locais, alguns penetram nos vasos linfáticos, e
outros encontram vasos sanguíneos. Ainda no local da picada, o parasito pode invadir
células dos folículos pilosos e fibroblastos e podem liberar vesículas (merossomos) que
contém outra forma desse hemoparasito, isto é, os merozoítos, que posteriormente irão
invadir as hemácias. Os parasitos que seguem pela via linfática deslocam-se até um
linfonodo, podendo invadir células dendríticas e até mesmo desenvolver parcialmente a
fase exoeritrocítica, sem contudo completarem o ciclo (Ménard et al., 2013) (Figura 2).
Os esporozoítos dos vasos sanguíneos chegam ao fígado e atravessam a parede do
capilar sanguíneo através das células de Kupffer, migram por vários hepatócitos até invadir
o final. Dentro dessa célula o parasito se transforma em um esquizonte tecidual e por
reprodução assexuada forma vários merozoítos dentro do vacúolo parasitóforo. Parte desse
vacúolo cai na corrente sanguínea sob forma de vesículas (merossomos), as quais se
Figura 1 - Distribuição dos casos confirmados de malária no Brasil no ano de
2011 (WHO 2012).
4
rompem e liberam os merozoítos (Rankin et al., 2010). A fase pré-eritrocítica é uma fase
silenciosa, com pouca patologia e não apresenta sintomas. Esta fase é de um único ciclo, ao
contrário da outra, fase eritrocítica, que ocorre repetidamente. Outra particularidade dessa
fase acontece com o P. vivax e com o P. ovale, em que alguns esporozoítos, após
invadirem os hepatócitos, evoluem para uma forma latente, o hipnozoíto, que é responsável
pelas recaídas tardias dessa doença (Sherman, 2011) (Figura 2).
Na corrente sanguínea, os merozoítos invadem os eritrócitos e transformam-se, por
divisão esquizogônica, em esquizontes sanguíneos. Com a ruptura dos eritrócitos
infectados, liberam-se os merozoítos, que invadirão hemácias maduras e imaturas. Após
algumas gerações de merozoítos, alguns trofozoítos se diferenciam para as formas
eritrocíticas sexuadas, os gametócitos masculinos e femininos, que posteriormente são
ingeridos pelo vetor, onde irá ocorrer a fecundação (Sherman, 2011) (Figura 2).
Sinais e sintomas de infecção por malária se iniciam após o período de incubação
do parasito. Porém, em alguns casos, quando o paciente está constantemente exposto à
doença, os sintomas podem ser brandos ou, até mesmo, inexistentes (Doolan et al., 2009).
As manifestações clínicas da malária estão relacionadas ao ciclo eritrocítico do parasito.
São caracterizadas por um período inicial, que tem o ataque febril como principal sintoma,
um período de remissão, que dura em torno de 48 horas para infecções por P. vivax e P.
falciparum e 72 horas para P. malariae, e um período toxêmico, que pode ocorrer em
pacientes que não recebem tratamento adequado e oportuno, podendo evoluir para formas
graves (Sherman, 2011; Fontes, 2013). O período de incubação varia de acordo com a
espécie do parasito: P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17 dias, P. malariae, 18 a
30 dias e finalmente para o P. knowlesi de 9 a 12 dias (Sherman, 2011).
5
O diagnóstico laboratorial é tradicionalmente feito pela visualização direta do
parasito em esfregaço espesso ou esfregaço delgado de sangue, corados por Giemsa. Além
disso, outros testes que detectam antígenos parasitários, ácidos nucléicos plasmodiais ou
anticorpos presentes no soro do paciente, também têm sido utilizados para o diagnóstico da
doença (Ministério da Saúde, 2009; WHO, 2010).
Apesar da microscopia não ser o método mais sensível de detecção de parasitos, é
adotada, em todo o mundo, como o método de referência para o diagnóstico para malária,
principalmente pelo seu baixo custo, por não precisar de treinamento altamente complexo
dos examinadores e por não requerer equipamentos demasiadamente caros (Chiodini &
Moody, 1989; Coleman et al., 2006; WHO, 2010). Pode ser feita em esfregaço delgado ou
Figura 2 -Ciclo biológico do Plasmodium (Adaptado de Sherman, 2011).
Esporozoítos
Fígado
Merozoítos
Trofozoítos
Gametócitos
Fertilização
Exflagelação
Oocisto
Esporozoítos migrando
para a glândula salivar
6
espesso, corado pelo método de Walker (azul de metileno e Giemsa). Ambas são técnicas
que permitem identificar, com facilidade e precisão, a espécie do parasito e também
possibilitam quantificar a intensidade do parasitismo, mediante a determinação da
parasitemia por volume de sangue. Na prática, o método do esfregaço espesso é o mais
utilizado, uma vez que a concentração do sangue por campo microscópico favorece o
encontro do parasito (Ministério da Saúde, 2009; WHO, 2010).
As manifestações clínicas da doença são comuns a todas as espécies dos parasitos
da malária humana e, também, a várias outras doenças infecciosas. Por essa razão, podem
ser confundidas com gripe, dengue ou qualquer outra doença infecciosa aguda, acarretando
diagnóstico errôneo, atraso do tratamento específico e, consequentemente, evolução para
as formas graves e fatais da malária (Epelboin et al., 2012; Krettli et al., 2013).
Existem várias manifestações clínicas indicadoras de complicações graves da
malária. Entre elas está à dispneia, que ocorre em até 25% dos adultos e 40% das crianças
com malária grave pelo P. falciparum. Síndrome do desconforto respiratório agudo pode se
desenvolver em 5-25% em adultos e em até 29% das mulheres grávidas, mas é rara em
crianças pequenas. O ataque paroxístico agudo coincide com a ruptura das hemácias ao
final da esquizogonia, e pode ocasionar febre acima de 41ºC, que pode ser considerado
outro indicador de gravidade. A anemia é decorrente de vários fatores, dentre eles o
sequestro esplênico de hemácias e a massiva destruição dessas células pelos ciclos
replicativos do parasito. A parasitemia está diretamente associada com a gravidade da
doença e é diretamente associada ao número de parasitos circulantes (WHO, 2006; Day &
Dondorp, 2007; Ministério da Saúde, 2010).
A infecção por P. falciparum pode também evoluir para um quadro conhecido
como malária cerebral, que está associado com sintomas neurológicos, incluindo a postura
anormal, nistagmo, paralisia do olhar conjugado, opistótono, convulsões, coma ou
7
encefalopatia. Outras complicações conhecidas são a insuficiência hepática e a
insuficiência renal aguda, sendo que esta última pode ser monitorada pelos níveis de
creatinina na corrente sanguínea (WHO, 2006; Ministério da Saúde, 2010).
A redução do número de plaquetas ou trombocitopenia, com ou sem manifestações
hemorrágicas, tem sido amplamente descrita como complicação da malária, tanto pelo P.
falciparum quanto pelo P. vivax (Silva, 2009). Segundo Lacerda et al., (2011), a frequência
de trombocitopenia em infecção malárica varia de 24-94%, apesar da baixa ocorrência de
hemorragia, mesmo em casos graves.
1.1. As plaquetas e os parâmetros plaquetários
As plaquetas, ou trombócitos, são pequenas células anucleadas com
aproximadamente 2-3 µm de diâmetro, que circulam na corrente sanguínea. Sua vida útil
média é de apenas 5-9 dias e estão envolvidas no processo da hemostase e formação de
coágulos sanguíneos (Thon & Italiano, 2012b). Se seu número é muito baixo, pode ocorrer
o sangramento excessivo. No entanto, se o número de plaquetas é demasiado elevado,
podem-se formar coágulos de sangue (trombose), capazes de obstruir os vasos sanguíneos
e resultar em eventos como acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, embolia
pulmonar ou bloqueio dos vasos sanguíneos em qualquer parte do corpo, como por
exemplo, os membros inferiores.
Embora tenha sido universalmente aceito que as plaquetas derivam de
megacariócitos, os mecanismos pelos quais as plaquetas são formadas e libertadas dessas
células precursoras permanecem ainda obscuros. Ao longo dos anos, vários modelos de
produção de plaquetas têm sido propostos. Esses incluem: (a) brotamento de plaquetas, (b)
fragmentação através do citoplasma e; (c) formação de protoplaquetas. Estudos anteriores
8
que tentaram descrever esses mecanismos de biogênese de plaquetas têm sido dificultados
pela exigência de amostragem de medula óssea para obter megacariócitos, a incidência
relativamente baixa de megacariócitos na medula e à falta de sistemas in vitro que
reconstituam, fielmente, o processo de formação das plaquetas (Michelson, 2012).
A descoberta de trombopoietina, uma citocina que se liga ao receptor de
megacariócitos específicos (c-MPL) e promove o crescimento e desenvolvimento de
precursores de megacariócitos, conduziu ao aparecimento de sistemas de cultura que
recapitulam a biogênese das plaquetas e resultou em uma nova compreensão da fase de
diferenciação terminal de trombopoiese (Michelson, 2012).
Uma contagem de plaquetas normal em adultos varia de 150.000 a 450.000
plaquetas/mm3. Trombocitopenia se dá quando esses valores caem a menos do que
150.000/mm3. No entanto, contagem inferior a 50.000 plaquetas/ mm
3 é considerada
plaquetopenia grave e representa importante fator de risco para hemorragia (Michelson,
2012).
Além da contagem de plaquetas, algumas características morfológicas dessas
células também podem estar alteradas durante o processo de inflamação. Essas alterações
referem-se ao seu tamanho e forma, cujas medidas são conhecidas como parâmetros
plaquetários. O primeiro parâmetro é identificado como volume plaquetário médio (VPM),
que é uma medida do tamanho médio dessas células, já que na corrente sanguínea temos
plaquetas nas mais diversas fases, desde ativadas até plaquetas consideradas velhas e
prontas para serem destruídas (Gasparyan et al., 2011). O segundo refere-se à distribuição
da amplitude das plaquetas (DAP), que indica a variação do diâmetro dessas células na
população de plaquetas. Ela tem estreita relação com o processo de produção de plaquetas
e com a fragmentação do citoplasma de megacariócitos e formação de protoplaquetas
(Buttarello & Plebani, 2008). Sua relação com doenças do sistema circulatório está bem
9
descrita (Amin et al., 2004; Khandekar et al., 2006) e também com o processo de
coagulação (Vagdatli et al., 2010). E o terceiro parâmetro, o plaquetócrito (PCT), é uma
medida fidedigna da biomassa plaquetária, uma vez que ele combina o volume plaquetário
médio e a contagem absoluta das plaquetas, ou seja, pode ser calculado pelo produto da
contagem de plaquetas x volume plaquetário médio, posteriormente dividido pela grandeza
de 107. Assim como os outros parâmetros, o PCT também se encontra alterado em doenças
coronarianas (Akpinar et al., 2013) e infecciosas, tal como a tuberculose pulmonar (Sahin
et al., 2012).
Uma vez que o tamanho médio das plaquetas é maior quando a produção de
plaquetas está aumentada, os resultados do VPM podem ser usados para fazer inferências
sobre a produção de plaquetas na medula óssea ou sobre a sobrevida dessas células. Em
geral, o VPM é maior quando há mais destruição das plaquetas. Isto pode ser visto em uma
série de doenças tais como: púrpura trombocitopênica imune e doenças reumáticas (Kaito
et al., 2005). Também podem estar relacionados com pré-eclâmpsia e cardiopatias (Santos
& Meireles-Filho, 2004; Lancé et al., 2012; Icli et al., 2013). Valores anormalmente baixos
de VPM correlacionam-se principalmente com trombocitopenia por produção diminuída
como na anemia aplástica (Kaito et al., 2005).
Esses parâmetros plaquetários, são rápidos de serem mensurados, não representam
custos adicionais e não estão sujeitos ao viés do observador, pois são medidos por meio de
aparelhos de hematologia (Giovanetti et al., 2011). Testes de função de plaquetas, tal
como a agregometria, podem refletir a função hemostática real das plaquetas, mas são
trabalhosos e não podem ser realizados rotineiramente em todos os hospitais por causa de
sua complexidade.
A mensuração automatizada dos parâmetros plaquetários é feita por contadores
eletrônicos, os quais quantificam, classificam e descrevem as características de populações
10
de vários tipos de células, usando técnicas tanto elétricas quanto óticas. A análise elétrica
envolve a passagem de uma solução diluída do sangue por meio de uma abertura, através
da qual uma corrente elétrica flui. A passagem de células pela corrente elétrica muda a
impedância entre os terminais (princípio de Coulter). Um reagente é então adicionado à
solução de sangue para lisar seletivamente as células vermelhas, deixando apenas as
células brancas e plaquetas intactas. Em seguida, a solução é passada por um segundo
detector, que fornece as contagens de glóbulos brancos e plaquetas. A contagem de
plaquetas é facilmente separada a partir da contagem das células brancas, já que produzem
picos de impedância menores no detector, devido ao seu menor volume celular (Buttarello
& Plebani, 2008).
A detecção ótica é também utilizada para obter a contagem diferencial dos
leucócitos. A suspensão diluída de células é passada por um tubo capilar que recebe um
feixe de laser. O coeficiente de reflexão, transmissão e espalhamento de luz a partir de
cada célula é analisado pelo software, dando uma representação numérica da probabilidade
de distribuição global das populações de células (Michelson, 2004).
Existem aparelhos de hematologia que trabalham com uma ou com as duas
tecnologias, potencializando a sua acurácia e permitindo que os resultados sejam mais
rápidos e confiáveis (Tabela 1). Porém, dependendo da metodologia de mensuração
utilizada, marca e modelo do equipamento e, ainda, da população estudada, não é incomum
a ocorrência de diferenças nos padrões de normalidade de um determinado parâmetro
hematológico fornecido por esses aparelhos (Azevedo et al., 2010; Dosoo et al., 2012).
11
Tabela 1 – Faixas de normalidade dos parâmetros hematológicos obtidos em
sistema automatizado de determinação.
Parâmetro Faixa de normalidade*
Hematócrito (%) 38 – 52
Hemoglobina (g/dL) 12,5 – 17,5
Leucócitos (/mm³) 3.800 – 11.000
Número de plaquetas (/mm³) 150.000 – 400.000
Volume plaquetário médio (/µm³) 7,0 – 10,5
Amplitude da distribuição das plaquetas (%) 11,0 - 18,0
Plaquetócrito (%) 0,150 – 0,500
* Equipamento Horiba/Petra ABX 80
1.2. Malária por P. vivax e plaquetas
A contagem de plaquetas está, em geral, diminuída em pacientes com malária
causada por P. vivax (Sharma & Khanduri, 2009; Silva 2009; Lacerda et al., 2011;
Michelson, 2012). Além disto, há associação entre menor número de plaquetas ou de maior
intensidade de alteração qualitativa dessas células entre pacientes com maior gravidade da
doença (Horstmann et al., 1981; Sharma & Khanduri, 2009; Silva, 2009; Lacerda et al.,
2011; Michelson, 2012).
Uma variedade de complicações caracteriza o paciente com malária grave e
complicada por P. vivax. Podem ser citadas a anemia grave, a malária cerebral, o edema
pulmonar agudo e a falência múltipla de órgãos (Anstey et al., 2009). Porém, a
trombocitopenia, que não é considerada como critério preditor para o diagnóstico da
malária grave, tem sido frequentemente relatada como complicação das infecções por P.
vivax. Para o P. falciparum, a plaquetopenia já foi associada à gravidade em um estudo
12
realizado apenas com crianças, sendo considerada preditor independente de morte nesse
grupo (Bouyou-Akotet et al., 2009).
Em geral, trabalhos que relatam alterações na contagem de plaquetas durante a
malária aguda são comuns na literatura, principalmente quando se trata de infecções
causadas pelo P. falciparum, que historicamente demandam mais preocupação da
comunidade científica, por haver maior probabilidade de evoluir para quadros graves e
fatais da doença (Abdalla, 1988; Gérardin et al., 2002; Maina et al., 2010). As alterações
mais frequentemente relatadas são a redução de seu número, isto é, a trombocitopenia
(Saravu et al., 2011; Khan et al., 2012; Haroon et al., 2013; He et al., 2013; Stauga et al.,
2013). Alterações do VPM também já foi anteriormente relatada, principalmente nas
infecções por P. falciparum (Bashawri et al., 2002; Maina et al., 2010; Bhawna et al.,
2013; Chandra & Chandra, 2013).
Infecções por P. vivax também já foram relatadas como causa de plaquetopenia
(Silva, 2009; Saravu et al., 2011; Khan et al., 2012; Lacerda et al., 2012; Haroon et al.,
2013; Raposo et al., 2013), cujos mecanismos causadores descritos são a destruição
periférica, a alta remoção pelo baço e o excessivo consumo das plaquetas associado ao
fenômeno da coagulação intravascular disseminada (Maina et al., 2010). Além da redução
em número, a função plaquetária também está comprometida nesses pacientes, geralmente
evidenciada pelas alterações do volume e de outras características dessas células, as quais
estão diretamente associadas com seu funcionamento (Jeon et al., 2001).
A medida dos parâmetros plaquetários é disponível desde a década de 1970 no
mundo (Buttarello & Plebani, 2008). No entanto, a sua relação com contagem de plaquetas
e o significado clínico dessa relação na malária ainda não foram completamente
investigados. Apesar de serem reconhecidos como fator de risco ou como critério de
gravidade para diversas doenças degenerativas e também para as infecciosas, tais como a
13
equinococose (Küçükbayrak et al., 2010), a hepatite B crônica (Turhan et al., 2010), a
gastrite causada pelo Helicobacter pylori (Topal et al., 2010), entre outras, as informações
que os relacionam com a malária são escassas.
14
2. OBJETIVOS
15
2.1. Geral
Descrever a frequência e os fatores associados às alterações dos parâmetros
plaquetários em portadores de malária sintomática causada pelo P. vivax.
2.2. Específicos
- Descrever o perfil dos parâmetros plaquetários de pacientes portadores de malária
sintomática causada pelo P. vivax.
- Analisar as alterações dos parâmetros plaquetários associadas a indicadores de
gravidade, de exposição à transmissão da doença, e no pré e pós tratamento.
16
3. MATERIAIS E MÉTODO
17
3.1. Tipo de estudo e pacientes estudados
Trata-se de um estudo descritivo transversal, feito a partir de dados secundários e
primários dos pacientes portadores de malária causada pelo P. vivax e que demandaram o
serviço de referência do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM). Os dados
secundários foram obtidos dos prontuários dos pacientes atendidos no período de 2002 a
2012 e os dados primários foram obtidos diretamente dos pacientes que buscaram o serviço
até o mês de setembro do ano de 2013.
3.2. Critério de inclusão
Foram incluídos neste estudo apenas os pacientes que, inicialmente foram
diagnosticados positivamente no exame microscópico para encontro do parasito, na data do
primeiro atendimento e previamente ao início do tratamento antimalárico, realizaram
hemograma em equipamento automatizado e dotado de recursos para a determinação dos
parâmetros plaquetários.
3.3. Diagnóstico laboratorial da malária
Para todos os pacientes o diagnóstico parasitológico da malária consistiu no preparo
e coloração de esfregaço espesso de sangue, conforme o método de Walker (Ministério da
Saúde, 2009). A avaliação quantitativa da parasitemia foi feita pela contagem de parasitos
em exame de 200 campos microscópicos, assumindo que essa área equivale a
aproximadamente 0,4 µL de sangue (WHO, 2010). Assim, multiplicando-se o número
observado de parasitos em 200 campos por 2,5 vezes, estimou-se a densidade parasitária
do paciente em um microlitro de sangue.
18
3.4. Avaliação hematológica dos pacientes
Após a confirmação diagnóstica da malária, uma amostra de sangue foi obtida por
punção da veia cubital em tubos a vácuo contendo anticoagulante EDTA. O hemograma
foi então processado no Laboratório de Hematologia do Hospital Universitário Júlio
Müller, no equipamento Horiba, Pentra 80 (Horiba Medical, Montpellier, France). Uma
vez que a mensuração das plaquetas e do volume plaquetário médio pode ser problemática,
pois aumenta com o tempo de armazenamento do sangue colhido em EDTA (Cora et al.,
2012), tomou-se o cuidado de manter o sangue em agitação contínua e de realizar o exame
imediatamente após a colheita. Todos os hemogramas foram realizados no mesmo
laboratório e em aparelhos da mesma marca e modelo.
3.5. Avaliação clínica dos pacientes
A avaliação clínica dos pacientes foi sempre executada por um médico plantonista,
no momento em que o paciente deu entrada no serviço, o qual preencheu o formulário
padrão de atendimento ao paciente, utilizado na rotina do ambulatório desde 2002
(Apêndices 1 e 2). O instrumento contempla a obtenção de dados demográficos, clínicos e
epidemiológicos, os quais foram utilizados para classificar os pacientes em relação à
exposição anterior à transmissão de malária e em relação à gravidade clínica atual,
conforme se segue:
a) Exposição à transmissão da doença: tempo de vida em área de transmissão de
malária e número de episódios prévios de malária na vida;
b) Gravidade clínica: grave e não grave, em função de presença /ausência de algum
sinal de alerta para malária grave e complicada (WHO, 2006), listados no Quadro 1. A esse
critério também foram adicionadas a elevação da creatinina e a constatação de anemia
grave (hemoglobina < 8g/dL ou hematócrito < 15%) no hemograma do paciente (WHO,
19
2006; Ministério da Saúde, 2010). Plaquetopenia foi definida de acordo com George &
Rizvy (2001), sendo considerada leve (150.000-100.000/mm3), moderada (100.000-
50.000/mm3) e grave (inferior a 50.000/mm
3).
Ao final do atendimento, o paciente foi sempre tratado com cloroquina +
primaquina, conforme recomenda o Ministério da Saúde para o tratamento das infecções
pelo P. vivax (Ministério da Saúde, 2010). Todos eles foram ainda convidados a
retornarem em uma semana para realização de novo hemograma e outro exame
parasitológico, para a verificação da cura da malária.
Quadro 1: Sinais e sintomas indicadores de malária grave e complicada utilizados
no presente estudo.
Sinais e sintomas Valor de corte
Hiperpirexia Temperatura > 41ºC
Hiperparasitemia > 200.000/mm³
Hipotensão PA sistólica < 90 mm Hg
Anemia Hemoglobina < 8g/dL ou hematócrito < 15%
Creatinina > 1,5 mg/dl
3.6. Procedimentos de análise dos resultados
Os dados foram digitados no programa Epidata Entry (versão 3.1) e analisados no
programa Stata, versão 12. A distribuição dos parâmetros plaquetários foi avaliada por
meio de histogramas e sumarizada pela descrição de suas médias e desvios-padrão, devido
à sua natureza contínua. Gráficos de dispersão foram construídos para analisar a relação
entre variáveis contínuas.
Após análise descritiva, foi avaliada a relação entre os valores dos parâmetros e as
variáveis independentes indicadoras de gravidade clínica (parasitemia, estar na
20
primoinfecção, tempo de início dos sintomas, sinais de alerta para doença grave) e de
exposição prévia à transmissão da doença (número prévio de infecções maláricas e tempo
de vida na área endêmica). As variáveis idade e sexo também foram incluídas nessa
análise, por serem sabidamente associadas ao nível de exposição individual à transmissão
de malária no Brasil (Fontes, 2001). Para algumas variáveis (PCT, DAP, número de
plaquetas, parasitemia), valores muito discrepantes foram retirados dessa análise
univariada, pois não houve nenhuma investigação sobre outras morbidades que poderiam
alterar tanto os valores plaquerários.
Em virtude da grande assimetria da distribuição dos dados da variável tempo de
vida em área endêmica, optou-se por sua transformação logarítmica, no sentido de grarantir
normalidade e reduzir a sua variabilidade. No entanto, devida a grande heterogeneidade
das variâncias entre as diversas variáveis envolvidas na análise, optou-se pela análise da
correlação entre essas e os parâmetros plaquetários, por meio do teste não paramétrico de
correlação de Spearman.
A variável tempo de início dos sintomas foi categorizada em dois níveis, isto é, ≤ 3
dias e > 3 dias, no intuito de discriminar pacientes com maior risco de gravidade, conforme
já sugeriram outros autores (WHO, 2006). A relação entre parâmetros plaquetários e
primoinfeccção/múltiplas infecções, ou com ocorrência ou não de complicações ou tempo
curto ou longo de início de sintomas foi analisada pelo teste não paramétrico de Mann-
Whitney.
Para avaliar associação independente das variáveis estudadas aos parâmetros
plaquetários e para controlar o efeito de possíveis fatores de confusão, foi construído um
modelo multivariado de regressão logística. O método de seleção de variáveis utilizado foi
o backward stepwise com posterior verificação da significância da razão de
verossimilhança. Para tanto, os valores dos parâmetros plaquetários foram inicialmente
21
categorizados em dois grupos, a saber: para VPM e DAP em nível baixo se iguais ou
inferiores à mediana e nível alto, se superiores à mediana. Para considerar o PCT em nível
baixo, definimos que, se inferior à mediana e nível alto se igual ou superior à mediana.
Para uma subamostra de pacientes que tiveram hemograma realizado no momento
do diagnóstico e sete dias após o início do tratamento, foi feita análise comparativa dos
parâmetros plaquetários observados antes e após a cura da doença. Essa análise foi feita
pelo teste não paramétrico de Wilcoxon, adequado para comparação de medidas em
amostra relacionada (pareada). Para todas as análises acima se considerou erro alfa de 0,05.
3.7. Considerações éticas
O acesso às informações dos prontuários foi previamente autorizado pelo Diretor
Clínico do Hospital Universitário Júlio Müller (Anexo1). A realização do presente estudo
foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, sob
o número 242.721. Para os pacientes incluídos no componente prospectivo deste trabalho
foi solicitada a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido, assim que
concordarem em participar da pesquisa. Para os participantes menores de idade foi
necessário o consentimento de seu responsável. Todos os dados coletados dos pacientes
foram mantidos em sigilo e apresentados apenas de forma consolidada.
22
4. RESULTADOS
23
4.1. Perfil epidemiológico e clínico dos pacientes com malária por P. vivax
Desde o ano 2002, foram atendidos 1.245 de pacientes no Ambulatório de
Referência para o Diagnóstico e Tratamento da Malária no Hospital Universitário Júlio
Müller. Desse total, 964 (77,4%) eram portadores de malária causada pelo P. vivax, 249
(20,0%) pelo P. falciparum e 33 (2,6%) por infecção mista por P. vivax e P. falciparum.
Dos 964 pacientes com monoinfecção pelo P. vivax, 186 (19,3%) possuíam
informações clínicas e laboratoriais completas e, por isto, foram incluídos no estudo. Esses
pacientes apresentavam média (DP) de idade de 37,7 (14,7) anos e 145 (78,0%) eram do
sexo masculino. A maioria (134 indivíduos) deles referia mais de um episódio prévio da
doença, com média (DP) de 4,7 (6,5) episódios em toda a sua vida. O tempo de vida em
área endêmica de malária foi extremamente heterogêneo e assimétrico, variando de um dia
a 24 anos e com média (DP) de 16,8 (47) meses. Contudo, 115 (72,3%) indivíduos
referiram tempo de vida menor que seis meses em área de transmissão da doença (Tabela
2).
O tempo decorrido entre o início do sintoma e o diagnóstico da malária variou de
um a 60 dias, com média (DP) de 7,1 (8,6) dias. No entanto, para importante parcela
(54,5%) dos pacientes, o diagnóstico da malária só ocorreu após 96 horas, isto é, quatro
dias após o início dos sintomas. No momento do diagnóstico, 56,1% dos pacientes
apresentavam febre. A presença de pelo menos um sinal de alerta para malária grave e
complicada (WHO, 2006) foi registrada na avaliação de 21 (11,3%) dos pacientes. Esses
sinais foram: hiperpirexia, anemia grave, hipotensão arterial e elevação da creatinina
sérica. A parasitemia média (DP) observada em 186 pacientes foi de 7.256 (11.147)
parasitos por mm³ de sangue (Tabela 2). Nenhum paciente relatou uso de medicamento
com potencial de interferir nos parâmetros plaquetários.
24
Tabela 2 - Características demográficas, clínicas, epidemiológicas e laboratoriais de pacientes com malária
por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
Característica n %
Idade (anos)
(n=182)
0-12 5 2,8
13-49 130 76,4
≥ 50 34 20,8
Média=37,7; DP=14,7
Sexo Masculino 145 78,0
Feminino 41 22,0
Episódios prévios de malária
(n=178)
0 44 24,7
1-2 51 29,7
3-5 38 21,3
>5 45 25,3
Média=4,7; DP=6,5
Tempo de vida na área endêmica
(n=159)
<6 meses 115 72,3
6-12 meses 17 10,7
> 12 meses 27 17,0
Média= 16,8; DP=47,3
Dias de sintomas
(n=167)
<3 58 34,7
> 4 109 65,3
Média=7,1; DP=8,6
Febre ao diagnóstico
(n=157)
Sim 88 56,1
Não 69 43,9
Indicação de gravidade Sim 21 11,3
Não 165 88,7
Parasitemia/mm³ (n=172) Média=7.256; DP=11.147
*: variação no número de indivíduos deve-se à falta de informação da respectiva variável.
4.2. Parâmetros hematológicos dos pacientes com malária por P. vivax
Na avaliação hematológica, o conjunto dos pacientes apresentou hemoglobina
média (DP) de 12,9 (2,0) g/dL, hematócrito médio (DP) de 38,5% (5,5%) e leucometria
média (DP) de 6.278,0 (6.322,8) leucócitos/mm³. Em relação às plaquetas, verificou-se
plaquetimetria média (DP) de 114.823,7 (76.760,8) células/mm³, com 16,7% e 60,7 % dos
25
pacientes apresentando contagens abaixo de 50.000/mm3 e entre 50.000-150.000/mm
3,
respectivamente. Os valores médios (DP) dos parâmetros plaquetários foram de 9,3 (1,0)
µm³ para o VPM, 17,5 (3,4) para a DAP e de 0,104 (0,066) para o PCT (Tabela 3). O VPM
e a DAP foram, em geral, mais altos do que aqueles considerados como referência normal
desses parâmetros, com 47,8% e 58,6% dos valores acima da mediana. O contrário ocorreu
com o PCT, cujos valores concentraram-se em faixas inferiores aos de referência (Tabela
1). A distribuição da contagem das plaquetas e dos níveis de VPM, DAP e PCT está
apresentada na Figura 3, evidenciando importante assimetria em todas elas.
Tabela 3 - Parâmetros hematológicos observados em 186 pacientes com malária por
P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
Parâmetro hematológico n (%) Média (DP)
Hemoglobina (g/dL) - 12,9 (2,0)
Hematócrito (%) - 38,5 (5,5)
Leucócitos/mm³ - 6.278 (6.323)
Número de plaquetas /mm³ - -
Total - 114.823 (76.761)
<50.000 31 (16,7) 34.761 (11.571)
50.000 – 150.000 113 (60,7) 97.598 (27.251)
>150.000 42 (22,6) 220.261 (86.066)
Volume plaquetário médio /µm³ - 9,3 (1,0)
Distribuição da amplitude das plaquetas (%) 153 (82,3)* 17,5 (3,4)
Plaquetócrito (%) - 0,104 (0,066)
*: dado não disponível para 33 pacientes
26
70000060000050000040000030000020000010000010000
60
50
40
30
20
10
0
Número de plaquetas /mm³
Fre
qu
ên
cia
(%
)
12,011,210,49,68,88,07,26,46,0
40
30
20
10
0
Volume plaquetário médio /µm³
Fre
qu
ên
cia
(%
)
3228242016128
40
30
20
10
0
Distribuição da amplitude das plaquetas (%)
Fre
qu
ên
cia
(%
)
0,600,500,400,300,200,100,050,00
50
40
30
20
10
0
Plaquetócrito (%)F
req
uên
cia
(%
)
Figura 3 - Histogramas da distribuição dos parâmetros plaquetários de pacientes com malária por P. vivax atendidos no
Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
27
4.3. Análise da relação entre os parâmetros plaquetários e indicadores de gravidade
Para essa análise, os pacientes foram classificados de acordo com o seu perfil de
gravidade clínica, baseado no nível de parasitemia, na condição de primoinfecção, no tempo de
início dos sintomas e nos sinais de alerta para malária grave e complicada, apontados pela
OMS (WHO, 2006). Níveis mais altos de VPM e DAP foram observados em indivíduos
primoinfectados (p=0,0003 e p=0,0003, respectivamente) e com sinais de gravidade presentes
(p=0,042 e p=0,0001, respectivamente). Por outro lado, pacientes potencialmente mais graves,
isto é, com três ou menos dias de sintomas, apresentaram níveis menores de PCT (p=0,045)
(Tabela 4).
Correlação negativa fraca, porém estatisticamente significante, foi observada entre a
parasitemia e o PCT (p=0,0002). Contudo, não se observou correlação entre a parasitemia e o
VPM ou a DAP (Figura 4, A-C).
4.4. Relação entre parâmetros plaquetários e indicadores de exposição prévia à
transmissão de malária por P. vivax
Da análise da relação entre os parâmetros plaquetários e os indicadores de exposição
prévia à transmissão de malária observou-se correlação negativa e fraca entre o VPM e DAP
com o tempo de vida dos pacientes na área endêmica de malária (ρ= -0,228; p=0,004 e ρ=-
0,370; p<0,0001, respectivamente) (Figuras 5A e 5B). Já para o PCT, observou -se correlação
positiva fraca e estatisticamente significante (ρ=0,176; p= 0,027 (Figura 5C).
Correlação negativa e moderada também foi observada entre o VPM e a DAP com o
número referido de episódios prévios de malária (ρ=-0,317; p<0,001 e ρ=-0,370 e p<0,001,
respectivamente (Figuras 6 A e B). E o PCT não apresentou relação (ρ=0,140 e p=0,063)
(Figura 6C).
28
Tabela 4 – Análise da associação entre os parâmetros plaquetários e características clínicas de gravidade de pacientes com malária por P. vivax
atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
PARÂMETRO PLAQUETÁRIO
Média (DP)
Volume plaquetário médio
(/µm³)
Distribuição da amplitude das
plaquetas (%)
Plaquetócrito
(%)
Primeira infecção
Sim 9,77 (0,98) 19,87 (4,61) 0,086 (0,046)
Não 9,09 (0,94) 16,85 (2,89) 0,102 (0,053)
p 0,0003 0,0003 0,1165
Tempo de início dos
sintomas
> 3 dias 9,32 (1,03) 17,93 (3,75) 0,091 (0,005)
≤ 3 dias 9,12 (0,86) 16,77 (2,81) 0,104 (0,006)
p 0,166 0,065 0,045
Sinal de alerta para
gravidade
Presente 9,62 (1,12) 18,98 (3,64) 0,079 (0,036)
Ausente 9,21 (0,95) 17,35 (3,46) 0,105 (0,067)
p 0,042 <0,0001 0,084
Valores de p obtidos pelo teste de Mann-Whitney
29
Figura 4 - Relação entre o nível de parasitemia e o volume plaquetário médio
(A), distribuição da amplitude das plaquetas (B) e o plaquetócrito (C) de pacientes com
malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013. [Valores de p obtidos pelo teste de correlação de Spearman]
A
B
C
p=0,946
p=0,128
p=0,0002
30
Figura 5 - Relação entre o tempo de vida em área endêmica de malária e o volume
plaquetário médio (A), distribuição da amplitude das plaquetas (B) e o plaquetócrito (C)
de pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller
entre 2002 e 2013. [Valores de p obtidos pelo teste de correlação de Spearman]
A
B
C
p=0,004
p<0,0001
p=0,027
31
Figura 6 - Relação entre o número referido de episódios prévios de malária e o volume
plaquetário médio (A), distribuição da amplitude das plaquetas (B) e o plaquetócrito (C)
de pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller
entre 2002 e 2013. [Valores de p obtidos pelo teste de correlação de Spearman]
A
B
C
P<0,0001
p<0,001
p=0,0067
32
4.5. Análise multivariada entre os fatores associados aos resultados alterados
dos parâmetros plaquetários
Os fatores identificados como associados ao incremento ou redução dos
parâmetros plaquetários aqui estudados foram novamente analisados em modelo de
regressão logística multivariada, para avaliar a independência de associação, isto é,
exclusão de possíveis variáveis potencialmente confundidoras da associação encontrada.
Foram construídos modelos de ajuste para cada parâmetro plaquetário, cujos valores
foram categorizados em torno da mediana, incluindo-se as variáveis que apresentaram
associação na análise univariada anteriormente descrita, além de idade e sexo. Após
ajuste, verificou-se que estar na primeira infecção malárica e ter sinais de alerta para
malária grave manteveram-se independentemente associados a maiores valores de VPM
(Tabela 5); a DAP permaneceu associada ao número prévio de infecções maláricas e ter
sinais de gravidade (Tabela 6); Para o PCT, apenas maior tempo de início dos sintomas
manteve-se associado a menor nível desse parâmetro (Tabela 7).
4.6. Parâmetros plaquetários antes e após o tratamento da malária aguda por
P. vivax
Com o intuito de verificar se as alterações observadas nos parâmetros
plaquetários eram devidas exclusivamente à malária, realizou-se análise comparativas
de seus níveis antes e depois do tratamento da doença. Dos pacientes incluídos no
estudo, 39 retornaram para fazer a verificação de cura e, nesse momento, foi realizado
novo hemograma para avaliação dos parâmetros plaquetários. Verificou-se incremento
significante na contagem de plaquetas e no plaquetócrito após sete a 10 dias do
33
tratamento (p<0,0001 e p<0,0001, respectivamente) (Figura 7 A e D). Comportamento
inverso foi observado para o VPM e DAP, que evoluíram com queda significante
(p=0,0008 e p<0,0001, respectivamente) nos resultados laboratoriais desses parâmetros
na avaliação pós-tratamento (Figura 7 B e C).
Tabela 5 – Resultado da análise de regressão logística multivariada da associação entre o volume
plaquetário médio e variáveis demográficas e de gravidade de pacientes com malária por P. vivax atendidos
no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
Variável Odds ratio IC 95% p
Primoinfeccção 2,72
1,16 ; 6,38 0,022
Presença de sinal de alerta para gravidade
3,47
1,02 ; 11,75 0,046
Obs: Incluídas no modelo as variáveis que apresentaram valor de p ≤ 0,20 na análise univariada, além da
idade e sexo.
Tabela 6 – Resultado da análise de regressão logística multivariada da associação entre distribuição da
amplitude das plaquetas e variáveis demográficas e de gravidade de pacientes com malária por P. vivax
atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
Fator Odds ratio IC 95% p
Sexo 0,49 0,19 ; 1,28 0,148
Episódios prévios de malária 0,91 0,85 ; 0,97 0,004
Presença de sinal de alerta para gravidade 5,44 1,20 ; 24,78 0,028
Obs: Incluídas no modelo as variáveis que apresentaram valor de p ≤ 0,20 na análise univariada, além da
idade e sexo.
Tabela 7 – Resultado da análise de regressão logística multivariada da associação entre o plaquetócrito e
variáveis demográficas e de gravidade de pacientes com malária por P. vivax atendidos no Hospital
Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
Fator Odds ratio IC 95% p
Sexo 0,44 0,17 ; 1,13 0,088
Tempo de sintoma (dias) 2,46 1,11 ; 5,46 0,026
Presença de sinal de alerta para
gravidade
2,53 0,79 ; 8,17 0,119
Obs: Incluídas no modelo as variáveis que apresentaram valor de p ≤ 0,20 na análise univariada, além da
idade e sexo.
34
Pós-tratamentoPré-tratamento
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
Nú
mero
de p
laq
ueta
s /m
m³
Pós-tratamentoPré-tratamento
11
10
9
8
7
Vo
lum
e p
laq
uetá
rio
méd
io /
µm
³
Pós-tratamentoPré-tratamento
24
22
20
18
16
14
12
10
Dis
trib
uiç
ão
da a
mp
litu
de d
as
pla
qu
eta
s (%
)
Pós-tratamentoPré-tratamento
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Pla
qu
etó
cri
to (
%)
Figura 7 – Parâmetros plaquetários antes e depois do tratamento de pacientes com
malária por P. vivax atendidos no Hospital Universitário Júlio Müller entre 2002 e 2013.
(A) Número de plaquetas; (B) Volume plaquetário médio; (C) Distribuição da
amplitude plaquetária; (D) Plaquetócrito [Valor de p obtido pelo teste de Wilcoxon para amostras
relacionadas]
p<0,0001 p<0,0008
p<0,0001 p=0,0001
A B
C D
35
5. DISCUSSÃO
36
No presente estudo, a análise dos parâmetros plaquetários de 186 pacientes com
malária causada pelo P. vivax demonstrou alterações no VPM, na DAP e no PCT, as
quais se caracterizaram por grande variabilidade de seus valores e que tenderam a
normalizar após sete a 10 dias do início do tratamento. Destaca-se que foi alta (11%) a
frequência de pacientes classificados como portadores de doença grave, mesmo tendo
infecção apenas por P. vivax. O perfil demográfico desses pacientes não difere daquele
geralmente verificado para pacientes selecionados diretamente das áreas de transmissão,
isto é, de adultos jovens, do sexo masculino e com variado tempo de exposição à
transmissão (Katsuragawa et al., 2013). Além disto, apesar do progressivo aumento, nos
últimos anos, dos relatos de casos graves de malária por P. vivax (Makkar et al., 2002;
Lacerda et al., 2011; Mehmood et al., 2012; Raposo et al., 2013), esse perfil clínico
ainda não é relevante na demanda de pacientes atendida em serviços de saúde da Região
Amazônica (Echeverri et al., 2003). Assim sendo, a alta frequência de pacientes graves
pode ser explicada pelo fato do estudo ter sido realizado em serviço de referência para
diagnóstico e tratamento da malária, onde geralmente concentram-se os casos mais
graves da doença.
Também alta foi a frequência de plaquetopenia entre os pacientes do estudo,
apesar de nenhum deles ter apresentado hemorragia. Esse achado está consistente com
estudos prévios, que também mostraram redução na contagem de plaquetas durante a
malária por P. vivax e baixa ocorrência de sangramento (Silva, 2009; Lacerda et al.,
2012). Considerável proporção (47,8%) dos pacientes deste estudo apresentou VPM
acima da mediana no momento do diagnóstico da malária por P. vivax. Essa proporção
foi superior à de 25% encontrada para pacientes com P. falciparumn a Arábia Saudita
(Bashawri et al., 2002) e semelhante à relatada por Franklin et al., (2011) e Coelho et
al., (2013) para pacientes com P. vivax da região Amazônica.
37
O aumento do VPM na malária também foi observado em outros estudos
(Ladhani et al., 2002; Maina et al., 2010; Coelho et al., 2013) e essa alteração foi
recentemente testada quanto à sua validade para o diagnóstico da malária aguda em
casos suspeitos na Índia. Os autores concluíram que valores superiores a 8 µm³ de VPM
apresentaram sensibilidade de 70,8% e 50,4% para o diagnóstico de P. vivax e P.
falciparum, respectivamente, motivo pelo qual sugerem a sua utilização como
característica preditora de malária na prática clínica (Chandra & Chandra, 2013).
É sabido que o tempo decorrido entre o início dos sintomas provocados pela
malária e o início do tratamento está diretamente associado com a gravidade da doença
(Oliveira-Ferreira et al., 2010). Tanto o aumento do tempo de início dos sintomas
quanto a ocorrência de sinais clínicos e laboratoriais definidores de malária grave se
associaram às alterações dos parâmetros plaquetários dos pacientes aqui estudados.
Associação semelhante com indicadores de gravidade de outras doenças já foi relatada
anteriormente (Gunebakmaz et al., 2010; Icli et al., 2013; Karakaş et al., 2013).
Alterações no VPM se correlacionam com a função e ativação plaquetárias (Greer et al.,
2008) e são induzidas pela inflamação e outras condições que interferem nos processos
homeostáticos do corpo (Robbins & Barnard, 1983). Plaquetas maiores são
metabolicamente e enzimaticamente mais ativas e têm uma importante função nos
processos inflamatórios (Thon & Italiano, 2012a).
Elevação do VPM tem estreita relação com o processo inflamatório (Gasparyan
et al., 2011), sendo descrita em pacientes com sepse grave e explicada pela liberação
esplênica e medular rápida de plaquetas com grande volume, em resposta à maior
demanda por essas células (Robbins & Barnard, 1983; Becchi et al., 2006). De fato,
estudos em humanos e em ratos já mostraram que plaquetas grandes são funcionalmente
mais ativas e tem limiar mais baixo para agregação e liberação da sua atividade
38
plaquetária (Greisenegger et al., 2004; Becchi et al., 2006). Em doenças bacterianas, o
aumento do VPM associa-se ao pior prognóstico do paciente e é interpretado como
evolução mais invasiva ou refratariedade da infecção ao tratamento antibiótico (Van der
Lelie & Von dem Borne, 1983; Greisenegger et al., 2004; Becchi et al., 2006).
Da mesma forma, a medida da DAP mostrou-se aumentada nos pacientes
estudados, refletindo alta variabilidade no tamanho das plaquetas. Sabe-se que em
indivíduos normais a DAP se correlaciona direta e linearmente com o VPM (Jackson &
Carter, 1993). Portanto, esse aumento da DAP pode ser simples consequência do
aumento do VPM, já mencionado. Entretanto, grande heterogeneidade na largura das
plaquetas é mais frequentemente observada nas doenças mieloproliferativas, mesmo
com o VPM normal (Jackson & Carter 1993). Contudo, aumento da DAP já foi também
relatada em outras condições patológicas como eclampsia (Singer et al., 1986; Santos &
Meireles Filho, 2004), síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca (Khandekar
et al., 2006; Vatankulu et al., 2013), micro-oclusão vascular da doença falciforme
(Amin et al., 2004) e bacteriemia (Zucker-Franklin & Karpatkin, 1977). Apenas um
estudo fez menção aos valores de DAP na malária, concluindo que, na faixa de 6-10 fL,
esse parâmetro pode ser considerado como preditor de infecção aguda pelo P.
falciparum (Chandra & Chandra, 2013). Nessas condições, a ativação plaquetária tem
sido imputada como principal mecanismo indutor da elevação da DAP (Vagdatli et al.,
2010).
Em relação ao PCT, observou-se menor valor médio do parâmetro nos pacientes
com malária aguda por P. vivax, em relação à faixa de referência. Pouco se sabe sobre o
PCT em situação de doença, sendo ele o parâmetro hematológico mais negligenciado na
prática clínica e também com o menor número de publicações na literatura biomédica.
Alterações do PCT já foram observadas em algumas condições clínicas tais como a
39
isquemia coronariana (Akpinar et al., 2013), diabetes melitus (Dalamaga et al., 2010),
tuberculose pulmonar (Tozkoparan et al., 2007), apnéia do sono (Nena et al., 2012), e
doença inflamatória intestinal (Öztürk et al., 2013).
Alguns indicadores de exposição à transmissão foram inseridos na presente
análise para avaliar o efeito da imunidade contra a malária sobre os parâmetros
plaquetários dos pacientes. Esses indicadores são classicamente associados à imunidade
adquirida contra a malária (Collins et al., 2004), especialmente à chamada imunidade
clínica (ou anti-tóxica), que se traduz por redução das manifestações clínicas e da
gravidade da doença (Doolan et al., 2009). De fato, níveis mais altos de VPM e DAP
foram observados em pacientes primoinfectados, os quais são mais vulneráveis à
evolução grave e complicada da doença (Trampuz et al., 2003). Além disto, associação
inversa foi observada entre esses parâmetros e os indicadores de exposição analisados,
indicando que à medida que o indivíduo envelhece ou aumenta a sua exposição ao
parasito, o impacto da doença sobre o tamanho e a largura das plaquetas é menor.
Considerando que o aumento da dimensão plaquetária é função de sua maior atividade
nos processos inflamatórios (Robbins & Barnard, 1983; Becchi et al., 2006), esse
achado é compatível com o desenvolvimento da imunidade adquirida contra a malária,
que é função direta da exposição à transmissão (Doolan et al., 2009), tornando as
plaquetas menos vulneráveis aos efeitos da infecção por P. vivax.
Algumas limitações deste estudo devem ser aqui enfatizadas. Por exemplo,
outras condições causadoras de redução de plaquetas e alterações nos parâmetros
plaquetários não foram sistematicamente investigadas nos pacientes incluídos. Porém, a
mudança no nível desses parâmetros na avaliação pós-tratamento específico sugere que
a malária foi a causa mais provável das alterações constatadas. Da mesma forma, é
pouco provável que problemas técnicos tenham interferido na determinação dos
40
parâmetros plaquetários avaliados, uma vez todo o cuidado foi tomado para processar o
hemograma imediatamente após a colheita do sangue e equipamentos da mesma marca
e modelo foram utilizados para a sua determinação.
Destaca-se, por fim, que os achados aqui apresentados alertam para a
necessidade de maior atenção aos parâmetros plaquetários na abordagem de pacientes
com malária por P. vivax, os quais podem ser úteis na avaliação prognóstica dos
pacientes com essa parasitose. No entanto, estudos com metodologia apropriada para
mensuração de desfechos prognósticos serão necessários para a confirmação do
potencial papel dos parâmetros plaquetários no manejo do paciente com malária por P.
vivax.
41
6. CONCLUSÕES
42
- O VPM, a DAP e PCT apresentaram grande variabilidade no curso da infecção aguda
e sintomática por P. vivax;
- Elevação do VPM e da DAP, bem como redução do PCT, são alterações frequentes
durante a infecção aguda e sintomática por P. vivax;
- O VPM e a DAP se associam negativamente aos indicadores de exposição à
transmissão da malária causada por P. vivax, sugerindo efeito protetor da imunidade
adquirida sobre o impacto da doença nesses parâmetros plaquetários;
- O VPM e a DAP encontram-se mais elevados em pacientes que apresentam
indicadores clássicos de evolução mais grave da malária causada por P. vivax, quais
sejam, a primoinfeccção, o maior tempo de início dos sintomas e os sinais de alerta para
evolução grave e complicada.
43
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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51
8. APÊNDICES
52
53
8.1. Apêndice 1
QUESTIONÁRIO - PACIENTES NÚMERO:
Data:___/___/_____
Nome:
Idade:Sexo ()M ()F
Endereço completo (incluir bairro e ponto de referência):
Fone para Contato:
Fone Familiar: Cor da Pele: ()B ()Preta ()Parda ()Amarela
Se feminino, está gestante ()S ()N
Principal Ocupação no último mês:
Quantas malária na vida, antes da atual?
Viajou para área endêmica depois do ultimo tratamento de malária? () Sim ()Não
Está tomando algum remédio nos últimos 7 dias?
Se sim, qual ou quais?
Há tempo você frequenta a área endêmica de malária?
Há quantos dias está com os sintomas desta malária?
Em que município você acha que pegou esta malária?
Teve Febre hoje? () Sim () Não Qual foi a ultima temperatura nas ultimas 24 horas?________ºC
Nos últimos 3 dias você esta tendo: Febre? ()S ()N Calafrio? ()S ()N Dor de Cabeça ()S ()N Enjôo? ()S ()N Vômitos? () S ()N Dor no Corpo? ()S ()N Dor no Estômago? ()S ()N
Exame Físico (Não esquecer de medir a temperatura e anotar): Quantos Kilos você pesa? (Preferível pesar o paciente).............KgTemperatura Axilar: ...............ºC
Verificar existência:Palidez acentuada ()S ()N Icterícia ()S ()N Alterações da consciência ()S ()N Sinais de Sangramento ()S ()N Visceromegalias ()S ()N Outros:
Resultado da esfregaço espesso: ()PF ()PV ()PF +PV ()NEG Parasitemia em cruzes:
Parasitemia em 200 campos: Resultado do teste rápido: ()PF ()Não PF ()NEG
Hemácias: Hemoglobina: Hematócrito: Leucócitos: Plaquetas:
Tratamento Recebido: () Cloroquina + Primaquina – dose e tempo de uso () Artemeter + Lumefantrina – dose e tempo de uso () Artesunato + Mefloquina – dose e tempo de uso () Outro:
Resultado da PCR: ()PF ()PV ()PM ()PF + PV ()PV + PM ()NEG
Classificação da Doença: () Primoinfecção () Recrudescência () Reinfecção () Recaída
Anote aqui outras observações importantes: _____________________________________________________________________________
54
8.2. Apêndice 2
FICHA CLÍNICA
Para ser preenchida pelo médico
Exame clínico do paciente Nome do paciente: Idade:
Estado mental: [ ] Normal [ ] Alterado Enchimento capilar periférico: [ ] Normal [ ] Lentificado
Mucosas hipocoradas? [ ] Sim [ ] Não Se sim, quantas cruzes?
Icterícia? [ ] Sim [ ] Não Se sim, quantas cruzes?
Dispnéia/Taquipnéia? [ ] Sim [ ] Não Se sim, qual a FR?
Taquicardia? [ ] Sim [ ] Não Se sim, qual a FC?
Baço palpável? [ ] Sim [ ] Não
Se sim, quantos centímetros do RCE?
Fígado palpável? [ ] Sim [ ] Não
Se sim, quantos centímetros do RCD?
Por favor, anote neste espaço outros achados físicos que julgar relevantes:
55
9. ANEXO
56
8.1. Anexo 1:
57
