Estudo preliminar da variação dos parâmetros ... · Tenho dificuldade para colocar em palavras meus sentimentos de ... Valquíria Pelisser Campagnucci, ... Sadia Hussein Mustafá

EDUARDO GREGÓRIO CHAMLIAN

Estudo preliminar da variação dos parâmetros

respiratórios e hemodinâmicos intraoperatórios na

Cirurgia de Blalock-Taussig modificada.

Dissertação apresentada ao Curso de

Pós-Graduação da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para a obtenção do título

de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Reparação Tecidual

Orientador: Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti

São Paulo

2012

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Chamlian, Eduardo Gregório

Estudo preliminar da variação dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos intraoperatórios na cirurgia de Blalock-Taussig modificada./ Eduardo Gregório Chamlian. São Paulo, 2012.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em

Cirurgia. Área de Concentração: Reparação Tecidual Orientador: Luiz Antônio Rivetti 1. Anastomose cirúrgica 2. Derivação arteriovenosa cirúrgica 3. Tetralogia de Fallot

BC-FCMSCSP/43-12

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Alberto Yerevan Chamlian e Maria Luzia Chamlian, que

souberam fornecer aos seus filhos oportunidades que nunca tiveram, criando

condições para a construção de um futuro independente baseado no trabalho,

respeito e honestidade com o próximo.

Aos meus irmãos, Luiz Aurélio Chamlian e Alberto Yerevan Chamlian Filho,

pela certeza da amizade e companheirismo sempre.

À minha esposa Sara Maria Abdala, cuja alegria e amor transformam cada dia em

um dia único. Tenho dificuldade para colocar em palavras meus sentimentos de

gratidão, admiração e amor por você.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Dr. Luiz Antônio Rivetti, Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, meu professor,

orientador e amigo. Homem íntegro, de inteligência ímpar, conhecedor profundo das

ciências médicas, responsável direto pela minha formação e especialização como

cirurgião cardiovascular. Muito obrigado pela confiança em meu trabalho desde a

época da graduação.

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do

DD. Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdala, por me proporcionar a honra de fazer parte

de seu Corpo Clínico.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo –

FCMSCSP, na pessoa do DD. Diretor, Prof. Dr. Valdir Golin, pelo privilégio de

realizar a Pós-Graduação na mesma escola responsável pela minha graduação em

Medicina.

Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Diretor do Curso de Medicina da

FCMSCSP, responsável atual por manter a excelência na formação médica de

nossos alunos.

À coordenação do curso de Pós-graduação em Pesquisa em Cirurgia da

FCMSCSP, na pessoa do Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Junior, pelo

trabalho constante em aprimorar nossa Pós-graduação.

Ao Prof. Dr. Fares Rahal, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos anos de ensino

e trabalho dedicados ao Departamento de Cirurgia.

Ao Prof. Dr. Arildo de Toledo Viana, ex-professor da Disciplina de Técnica

Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,

responsável pelos meus primeiros ensinamentos teóricos e práticos na arte da

cirurgia.

Aos Prof. Dr. Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Prof.a Dra. Ana Maria

Rocha Pinto e Silva, Prof.a Dra. Valquíria Pelisser Campagnucci, Professores

Adjuntos da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, professores

responsáveis pelo meu ensino desde a residência médica, com quem tenho o prazer

de trabalhar diariamente.

Ao Prof. Dr. Glaucio Furlanetto, Doutor em Cirurgia Torácica e

Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da USP, responsável pelas Cirurgias em

Cardiopatias Congênitas na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia da São

Paulo, exemplo de serenidade, segurança e técnica cirúrgica exemplar. É um

privilégio ser seu assistente ao longo destes anos.

Ao Prof. Dr. Sylvio Matheus de Aquino Gandra, Professor Adjunto da

Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Prof.a Dr.a Ligia Andrade da

Silva Telles Mathias, Professora Adjunto da Disciplina de Anestesiologia do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, à Prof.a Dr.a Maria Fernanda Silber Caffaro, Professora Assistente do Grupo

de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e ao Prof. Dr. Luciano Januzzi

Carneiro, Doutor em Cirurgia Cardiovascular e Torácica pela Faculdade de

Medicina da USP, componentes da minha banca de qualificação, pelas sugestões,

correções, profundidade e carinho com que analisaram esta dissertação.

Ao Dr. Wilson Lopes Pereira, Dr. Alexey Pomares Peroni e Dr. Felipe

Machado Silva, médicos assistentes da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e

oportunidade de trabalho em equipe.

Ao Prof. Dr. José Carlos Silva de Andrade (in memoriam), Professor Adjunto

da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina e ao Prof. Dr. Luís Alberto de Oliveira Dallan,

Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP e Diretor da Área Cirúrgica

de Coronariopatias do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP, pelas

oportunidades de aprendizado cirúrgico em escolas de renome na cirurgia

cardiovascular brasileira.

Às Sras. Sadia Hussein Mustafá e Sônia Regina Fernandes Arevalo,

bibliotecárias da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo

auxílio na revisão bibliográfica e confecção da ficha catalográfica.

Ao Sr. Daniel Gomes, assistente administrativo da Pós-Graduação, pela

disponibilidade e presteza demonstradas ao longo deste período.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES), pela assistência ao curso de pós-graduação no Brasil, em especial à

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Aos amigos Dra. Alessandra Cristina Geissler, Dra. Ana Lúcia

Mascarenhas de Queiroz, Dr. Eduardo Steglich, Dr. Fernando Leal, Dr.

Henrique Gandara Canosa, Dr. Luis Augusto Palma Dallan, Dr. Maurício

Rodrigues Jordão, Dr. Mohamad Ahmad Yassin e Dr. Wladimir Vargas

Cassalho, médicos do Centro de Terapia Intensiva em Cardiologia do Hospital

Samaritano de São Paulo, pela amizade e apoio irrestritos durante a realização

desta dissertação.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

cm...........centímetro

CO2.........dióxido de carbono

dp...........desvio-padrão

FiO2........fração inspirada de oxigênio

HCO3-.....concentração arterial de íons bicarbonato

h.............horas

kg............kilograma

mEq/L.....miliequivalente por litro

mg...........miligrama

mmol/L.....milimol por litro

min..........minutos

mL............mililitro

nm..........nanômetro

NIRS.......Near-infrared spectroscopy (espectroscopia no infravermelho próximo)

O2...........oxigênio

PA...........pressão arterial

PAM........pressão arterial média

pCO2.......pressão parcial de gás carbônico

pH..........cologarítmico decimal da concentração efetiva dos íons hidrogênio

pO2........pressão parcial do oxigênio

p25.........percentil 25

p75.........percentil 75

PTFE ®......politetrafluoretileno expandido

Qp..........circulação pulmonar

Qs..........circulação sistêmica

rSO2......saturação de oxigênio regional

RVS.......resistência vascular sistêmica

SaO2......saturação arterial da oxihemoglobina

TCLE.....termo de consentimento livre e esclarecido

EPÍGRAFE

Felix quit potuit rerum cognoscere causas

(Feliz de quem pode conhecer a causa das coisas)

Virgílio (70 a.C .- 19 a.C.)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...........................................................................................1

2. OBJETIVOS................................................................................................9

3. CASUÍSTICA E MÉTODO........................................................................10

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA..............................................10

3.2. PROCEDIMENTOS.............................................................................11

3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................15

4. RESULTADOS............................................................................................16

5. DISCUSSÃO................................................................................................34

5.1. ANÁLISE DA CASUÍSTICA E DOS RESULTADOS.......................35

6. CONCLUSÕES............................................................................................39

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................40

FONTES CONSULTADAS...................................................................43

RESUMO................................................................................................44

ABSTRACT............................................................................................45

APÊNDICES...........................................................................................46

1. INTRODUÇÃO

1

1. INTRODUÇÃO

As malformações cardíacas que causam cianose persistente podem ser classificadas em três

grupos distintos: o primeiro grupo apresenta um fluxo pulmonar diminuído ou ausente, como

no caso da estenose ou atresia pulmonar. O segundo grupo apresenta uma diminuição no

direcionamento do sangue oxigenado para a circulação sistêmica, como na transposição das

grandes artérias. No terceiro grupo existe uma incapacidade do sangue ser oxigenado nos

pulmões, como na Síndrome de Eisenmenger.

Em 29 de novembro de 1944, o Dr. Alfred Blalock realizou a primeira cirurgia paliativa com

sucesso para o tratamento de um paciente com cardiopatia congênita cianótica (Tetralogia de

Fallot), por meio da realização da anastomose da artéria subclávia esquerda com o ramo

esquerdo da artéria pulmonar (1). Esta cirurgia tem como objetivo aumentar a saturação de

oxigênio para o organismo. Este marco na evolução da cirurgia cardiovascular foi possível

pela colaboração de Alfred Blalock, Hellen Taussig e Vivien Thomas, o que permitiu um

desenvolvimento posterior rápido no tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas (2).

No ano seguinte, Potts realiza uma anastomose látero-lateral entre a aorta descendente e a

artéria pulmonar esquerda, com o objetivo de criar uma anastomose sistêmico-pulmonar e

melhorar a oxigenação sistêmica de pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas (3).

Em 1955, Davidson publica a primeira anastomose central entre a aorta ascendente e a artéria

pulmonar (4) e, em 1962, Waterston descreve a anastomose entre a aorta ascendente e a

artéria pulmonar direita (5).

Em 1975, Laks e Castañeda sugerem uma modificação útil à Cirurgia de Blalock-Taussig, por

meio da realização de uma arterioplastia na artéria subclávia ipsilateral ao arco aórtico para

prevenir sua dobradura e consequente obstrução ao passar pelo mesmo (6).

2

Em 1984, Sievers et al descrevem a anastomose da artéria torácica interna esquerda com o

ramo esquerdo da artéria pulmonar para tratamento paliativo de pacientes com cardiopatias

cianóticas com hipoplasia pulmonar (7), cirurgia esta reproduzida em nosso meio (8).

Tanto a Cirurgia de Potts como a de Waterston estão praticamente em desuso atualmente,

pelo risco de provocar aumento progressivo do fluxo sanguíneo pulmonar à medida que

ocorre o desenvolvimento da criança, o qual resulta no desenvolvimento de insuficiência

cardíaca congestiva e, posteriormente, em doença vascular pulmonar (9).

Além disso, estas anastomoses apresentam alto risco de distorção das artérias pulmonares

relacionadas ao enxerto (10) e, particularmente, a Cirurgia de Potts apresenta grande

dificuldade de fechamento da anastomose no momento da correção definitiva intracardíaca

(11).

Deste modo, era necessária a realização de uma anastomose que não apresentasse potencial de

crescimento.

A utilização de próteses sintéticas para a realização deste tipo de derivação ocorre desde

1962, com enxertos de Dacron® (12) ou Teflon® (13). A grande desvantagem na utilização

destes materiais é a alta incidência de trombose, ocorrendo principalmente em enxertos de

menor diâmetro.

Com o desenvolvimento na produção de próteses arteriais com taxas de patência de longo

prazo maiores, mesmo naquelas com menor diâmetro, ressurge o interesse pela utilização de

próteses sintéticas (14, 15).

No neonato, quando é necessária a realização de uma derivação aorto-pulmonar, deve-se

utilizar uma prótese com diâmetro pequeno, para evitar a ocorrência de edema pulmonar

agudo e, posteriormente, hipertensão pulmonar. Entretanto, à medida que a criança se

desenvolve, este tipo de prótese torna-se inadequado para permitir boa oxigenação sistêmica.

3

A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada foi desenvolvida com a suposição de que a

anastomose entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar, utilizando uma prótese de

politetrafluoretileno expandido (PTFE®), permitiria uma paliação adequada em todas as

faixas etárias (16, 17). Inicialmente, realizou-se a anastomose com enxerto de PTFE®

término-lateral entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar, supondo-se que o fluxo seria

limitado pelo diâmetro da artéria subclávia e que o fluxo aumentaria com o crescimento (17).

Entretanto, isto nunca foi demonstrado (9).

Tecnicamente, a Cirurgia de Blalock-Taussig modificada pode ser realizada através de uma

toracotomia lateral ou pela esternotomia mediana. A toracotomia lateral deve ser feita do lado

da artéria inominada, uma vez que o acesso às estruturas vasculares geralmente é mais fácil

do lado oposto ao arco aórtico.

A esternotomia mediana é, atualmente, a via de acesso preferencial para este tipo de cirurgia

(18), sendo originalmente introduzida após a observação que alguns pacientes com

toracotomia prévia desenvolviam vasos colaterais aorto-pulmonares através das aderências da

parede torácica, complicando a realização da Cirurgia de Fontan posteriormente (10). Além

disso, no momento da correção definitiva via esternotomia mediana, a dissecção dos vasos

anastomosados por via lateral é mais difícil e aumenta a morbidade operatória (19).

A esternotomia mediana apresenta como vantagens menor distorção das artérias pulmonares

periféricas, ausência de deformidades na caixa torácica e não interferência na função

pulmonar de pacientes hipóxicos (18). Além disso, se houver necessidade, o canal arterial

pode ser ligado após a construção do shunt e, caso o paciente apresente instabilidade

hemodinâmica, pode se instituir rapidamente a circulação extracorpórea (18).

A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada via esternotomia mediana tem como objetivo

aumentar o aporte de sangue oxigenado na circulação sistêmica, através da anastomose de um

enxerto de PTFE® em posição término-lateral na artéria inominada e na artéria pulmonar

4

direita. Além disso, permite que ocorra o crescimento da artéria pulmonar (20) (21) e o

desenvolvimento de maior superfície corpórea com diminuição dos sintomas até a cirurgia de

correção definitiva (22).

Entretanto, para realizar a anastomose na artéria pulmonar direita, é necessário o pinçamento

total desta artéria. Em pacientes com fluxo sanguíneo pulmonar muito diminuído pode ocorrer

hipóxia grave acompanhada de hipotensão, bradicardia, assistolia e consequente óbito (23),

sendo necessária a utilização de circulação extracorpórea para realização da anastomose distal

(24-26).

A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada em neonatos é um procedimento particularmente

difícil, uma vez que o tamanho do enxerto de PTFE® é fator determinante para a ocorrência

de complicações. Um enxerto com diâmetro aumentado provoca maior fluxo pulmonar,

insuficiência cardíaca e doença obstrutiva vascular pulmonar. Já um enxerto com diâmetro

pequeno pode ocasionar fluxo pulmonar inadequado, baixa saturação de oxigênio arterial e

até a sua trombose. Em modelo experimental realizado com uso de dinâmica computacional,

o diâmetro do enxerto de PTFE® é o principal regulador da porcentagem de fluxo do enxerto

(27), com um ângulo da anastomose proximal entre 60°a 90° da artéria e o enxerto de PTFE®

calculado como mais adequado, considerando-se a distribuição do fluxo entre os ramos

pulmonares, o pico de pressão na zona da anastomose e a percentagem de fluxo desviado

(27).

Após a cirurgia, uma SaO2 entre 80 e 85% indica circulação relativamente balanceada, com

relação entre o fluxo pulmonar e sistêmico (Qp:Qs) perto de 1:1.

O miocárdio neonatal apresenta alterações estruturais e funcionais significativas, que diferem

em relação ao miocárdio das crianças com idade maior e do adulto nos seguintes aspectos:

apresenta menor número de elementos contráteis, maior quantidade de água, maior razão

superfície / volume e retículo sarcoplasmático não desenvolvido (28), (29). Sendo assim, sua

5

capacidade de contração depende basicamente da função adequada dos canais de cálcio tipo L

e da concentração extracelular de cálcio para fornecer a quantidade de cálcio necessária à

contração muscular. Em crianças maiores e nos adultos, esses canais funcionam somente

como “gatilhos” que iniciam a liberação da grande quantidade de cálcio intracelular

proveniente do retículo sarcoplasmático. Estudos ecocardiográficos demonstram que o

miocárdio do neonato possui capacidade contrátil maior em repouso, mas que diminui

rapidamente com um aumento da pós-carga (29).

Estas características do miocárdio neonatal explicam as diferenças encontradas em sua

complacência e contratilidade quando comparado com o miocárdio de crianças de maior idade

e adultos.

A manutenção da integridade estrutural e funcional normal da célula depende de uma oferta

de oxigênio que supra o seu consumo. A oferta de oxigênio é determinada pelo conteúdo de

oxigênio no sangue e pelo débito cardíaco. Entretanto, o débito cardíaco somente consegue

efetuar a entrega de O2 adequadamente se houver uma pressão arterial adequada. Como a

pressão arterial é determinada por uma interação entre a resistência vascular sistêmica e o

débito cardíaco, esta interdependência obriga, quando possível, a monitorização destas

variáveis em neonatos com instabilidade hemodinâmica.

De fato, se a resistência vascular sistêmica é muito baixa, a pressão arterial pode diminuir a

um nível crítico que comprometa a oferta de oxigênio celular, apesar da existência de um

débito cardíaco normal ou mesmo elevado. Entretanto, se a resistência vascular sistêmica for

muito alta, o débito cardíaco e a perfusão orgânica também podem diminuir de forma crítica,

apesar de apresentar pressão arterial em valores normais. Portanto, o uso da pressão arterial

ou do débito cardíaco isoladamente para a avaliação da função cardiovascular não é fidedigna,

especialmente sob certas circunstâncias críticas em neonatos. Infelizmente, no momento,

existem poucas e novas técnicas invasivas e não invasivas, ainda não totalmente validadas,

6

para a monitorização da perfusão sistêmica em pacientes neonatos, sendo que a medida

contínua da pressão arterial é utilizada em conjunto com medidas indiretas e inespecíficas de

perfusão sistêmica, como débito urinário, tempo de enchimento capilar e a presença de

acidose láctica.

Entre essas medidas, a dosagem de ácido láctico de modo sequencial é a medida indireta mais

específica de hipoperfusão tecidual e realizada de forma rotineira. Entretanto, a administração

de adrenalina aumenta de forma específica a liberação de ácido láctico, independentemente do

estado da perfusão tecidual (30).

As alterações da pré-carga, pós-carga, contratilidade e frequência cardíaca são os fatores

determinantes que afetam o débito cardíaco, tanto antes como após o tratamento cirúrgico das

cardiopatias congênitas.

Atualmente, percebe-se que o fato de uma variável fisiológica única, como pressão arterial,

frequência cardíaca ou saturação arterial de oxigênio, encontrar-se em intervalos adequados

de normalidade não significa necessariamente que o débito cardíaco e a oferta de oxigênio

tecidual estejam adequados (31).

A utilização de dispositivos não invasivos para medida contínua do débito cardíaco e da

oxigenação periférica tecidual têm na espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) um

importante representante, com capacidade de medir em neonatos o consumo de oxigênio

regional (rSO2) em diferentes localizações, tais como, rins, intestino, extremidades

musculares e cérebro (32).

A região do espectro eletromagnético imediatamente superior à região visível em relação ao

comprimento de onda, ou seja, a região do infravermelho adjacente da região visível recebe o

nome de infravermelho-próximo (33). “O princípio de análise da NIRS consiste na aplicação

do infravermelho-próximo com diferentes comprimentos de onda, e baseado nas diferentes

7

características de absorção e dispersão da luz, avalia de forma qualitativa e quantitativa os

componentes moleculares de um tecido biológico (cromóforos) (33)”.

A maioria dos dispositivos utiliza de 2 a 4 comprimentos de onda de luz infravermelha na

faixa de 700 a 1000 nm, uma vez que a oxihemoglobina e a desoxihemoglobina apresentam

um espectro distinto de absorção da luz, respectivamente 920 nm e 760 nm (34-36).

Desta forma, quando uma luz com comprimento de onda conhecido atravessa uma solução

com uma substância de concentração desconhecida, é possível determinar a concentração

dessa substância com base na absorbtividade molar e na distância percorrida pela luz, através

da equação de Beer-Lambert (33).

O trajeto da luz nos diferentes tecidos não ocorre em linha reta como nas soluções, uma vez

que é refletida ou absorvida em vários graus pelos diferentes componentes teciduais, mas sim

em forma curva, de modo que a distância percorrida pela luz é maior do que a distância entre

o emissor e o receptor (33).

Para adequar este fenômeno à utilização clínica, foi realizado um ajuste matemático à equação

de Beer-Lambert (37).

O consumo de oxigênio regional muscular em extremidades em repouso, com débito cardíaco

e oferta de oxigênio normal, varia entre 70 % e 80 %. Na vigência de um baixo débito

cardíaco por choque ou anemia, este parâmetro diminui rapidamente em tempo real, tornando

este método um indicador sensível da oferta de oxigênio tecidual (31).

O uso do NIRS para cálculo do rSO2 muscular tem demonstrado um declínio rápido e

consistente em situações como desidratação e hipovolemia por gastroenterite aguda (38), em

baixo débito cardíaco pós operatório em neonatos após a realização da Cirurgia de Norwood

(31) e na oclusão temporária da aorta descendente para correção de coarctação da aorta por

toracotomia (39).

8

A observação do comportamento de variáveis como PAM e SaO2 em pacientes submetidos à

Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, principalmente durante o pinçamento do ramo

direito da artéria pulmonar, desperta a motivação para uma pesquisa objetiva sobre a real

condição de oxigenação sistêmica intra-operatória destes pacientes.

Não encontramos na literatura nenhum trabalho que avaliasse parâmetros respiratórios e

hemodinâmicos durante a realização da Cirurgia de Blalock-Taussig convencional ou

modificada, refletindo as alterações fisiológicas provocadas pelo pinçamento total da artéria

pulmonar no momento da realização da anastomose distal.

2. OBJETIVOS

9

2. OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho é analisar os parâmetros intra-operatórios respiratórios e

hemodinâmicos em pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas submetidos à Cirurgia

de Blalock-Taussig modificada.

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

10

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

Este estudo teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos

da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, protocolo n˚ 405 / 2009, em

25/11/2009 (Anexo 1), assim como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo

2).

3.1 Caracterização da Amostra

Neste estudo prospectivo longitudinal foram operados cinco pacientes consecutivos

submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada provenientes da Disciplina de

Cardiologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, no período de julho de 2010 a agosto de 2011.

Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de cardiopatia congênita cianótica

candidatos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, cujo pai, ou responsável, concordasse

em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os critérios de exclusão foram a recusa do pai ou responsável em assinar o TCLE, ou a

mudança de conduta cirúrgica intra-operatória por instabilidade hemodinâmica.

11

3.2 Procedimentos

Os pacientes foram submetidos à anestesia geral com entubação orotraqueal; em seguida, foi

colocado um cateter venoso central em veia subclávia esquerda e instalado um cateter na

artéria radial esquerda para monitorização invasiva da pressão arterial e coleta de exames

durante a cirurgia. Após a indução anestésica e antes do início da cirurgia foi colhida

gasometria arterial como controle, seguida de mais duas gasometrias, colhidas 5 minutos após

o pinçamento do ramo direito da artéria pulmonar e 5 minutos após a retirada da pinça, para

obtenção dos parâmetros de equilíbrio ácido-básico, de ventilação e de perfusão sistêmica.

Descrição Cirúrgica

A Cirurgia de Blalock modificada via esternotomia mediana é realizada com o paciente em

posição supina, com a máxima extensão cervical permitida, projetando as artérias inominada e

subclávia e melhorando sua exposição. O esterno é aberto e o lobo direito do timo é

ressecado, preservando cuidadosamente o nervo frênico. A seguir, é realizada uma incisão no

terço superior do pericárdio. A artéria pulmonar direita é dissecada entre a aorta ascendente e

a veia cava superior, juntamente com a artéria inominada e a parte proximal da artéria

subclávia direita. Por meio do pinçamento da artéria inominada, realiza-se uma arteriotomia

longitudinal de acordo com o tamanho da prótese de PTFE® a ser utilizada (geralmente 4 mm

de diâmetro para crianças acima de 3,5 kg). Nesta arteriotomia, a prótese é fixada através de

uma sutura término-lateral contínua com fio de polipropileno 6-0. Neste momento, a heparina

é administrada na dose de 100 UI/kg via intravenosa e, após dois minutos, é liberada

rapidamente a artéria inominada para testar o fluxo do enxerto, sendo este novamente pinçado

próximo à anastomose. Este enxerto é lavado com solução salina heparinizada para permitir a

remoção de coágulos no seu interior. A seguir é realizada a colocação de uma pinça para

12

ocluir a artéria pulmonar direita, permitindo a exposição de sua borda superior entre a aorta

ascendente e a veia cava superior, local em que é realizada a arteriotomia para realização da

anastomose término-lateral distal do enxerto, também com uma sutura contínua com fio de

polipropileno 6-0 (Figuras 1 e 2). Em seguida, realiza-se a ligadura do canal arterial na parte

anterior da artéria pulmonar com sutura circular em sua base com fio de polipropileno 5-0.

Após o término da anastomose, observa-se aumento imediato na saturação arterial de

oxigênio (SaO2), acompanhado de redução na pressão diastólica e verifica-se um frêmito na

prótese, indicando um funcionamento adequado da anastomose sistêmico-pulmonar. O

mediastino é drenado e o esterno é fechado através de sutura simples, com fios de aço 1-0.

13

Figura 1: Detalhe do enxerto de PTFE ® após o término da cirurgia.

Aorta Ramo direito da A. Pulmonar

Enxerto de PTFE ® de 4 mm

14

Figura 2: Aspecto final da Cirurgia de Blalock-Taussig modificada

15

3.3 Análise Estatística

Na análise estatística empregou-se o software SigmaStat for Windows versão 3.5 (Systat

Software, Inc; San Jose, California, EUA). Os diagramas de caixa (boxplot) foram criados

com a utilização do programa GraphPad Prism versão 5.00 (GraphPad Software; San Diego,

California, EUA, www.graphpad.com), para realizar comparações gráficas das amostras

utilizadas no trabalho.

Para análise da mesma variável de um mesmo indivíduo, em dois tempos diferentes, utilizou-

se o Teste t para variável de distribuição paramétrica, e o Teste de Wilcoxon ou o Teste U de

Mann-Whitney para variável de distribuição não paramétrica.

Um valor de p < 0,05 foi estabelecido como estatisticamente significante.

4. RESULTADOS

16

4. RESULTADOS

Foram operados 5 pacientes, com idade variando de 2 a 86 dias [média (DP) = 29,2 (35,8) e

mediana (p25-p75) = 12,0 (2,7-53,7) dias], sendo dois pacientes do gênero masculino e três

do gênero feminino.

As características morfológicas destes pacientes encontram-se na Tabela 1, e a análise

descritiva das variáveis paramétricas encontra-se na Tabela 2.

Tabela 1 – Características morfológicas de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de

Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São

Paulo, 2012).

Tabela 2 – Análise descritiva das variáveis paramétricas de 5 pacientes submetidos à

Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa

Casa de São Paulo, 2012).

Variável Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5

IDADE (dias) 3 12 86 2 43

PESO (kg) 2,675 2,660 4,050 2,895 3,300

ESTATURA (cm) 47 50 57 49 55

GÊNERO Masculino Feminino Feminino Masculino Feminino

CARDIOPATIA AT IB + FO T4F HVD AP + PCA T4F

AT: Atresia Tricúspide tipo IB

FO: Forame Oval patente

T4F: Tetralogia de Fallot

HVD: Hipoplasia do ventrículo direito

AP: Atresia Pulmonar / PCA: Persistência do canal arterial

Variável n Mínimo Máximo Média Desvio-Padrão Mediana

Idade (dias) 5 2 86 29,20 35,84 12

Peso (kg) 5 2,660 4,050 3,116 0,583 2,895

Estatura (cm) 5 47,00 57,00 50,00 1,887 50,00

17

As variáveis de oxigenação estão descritas na tabela 3 e a análise descritiva na tabela 4.

Tabela 3 – Variáveis de oxigenação intra-operatória de 5 pacientes submetidos à




pH Arterial – T0 7,299 7,280 7,254 7,440 6,880

pH Arterial - T1 6,880 7,254 7,280 7,299 7,440

pH Arterial - T2 7,235 7,090 7,218 7,222 7,145

pCO2 (mmHg)-T0 48,900 67,000 47,900 35,400 95,000

pCO2 (mmHg)-T1 57,000 34,000 47,300 44,500 86,700

pCO2 (mmHg)-T2 47,700 85,000 47,400 36,500 46,000

HCO3(mEq/L)-T0 45,000 31,000 18,600 24,600 17,000

HCO3 (mEq/L)-T01 37,600 17,000 16,800 17,800 13,400

HCO3 (mEq/L)-T02 39,000 25,000 16,700 15,000 14,000

pO2 (mmHg)-T0 61,800 56,000 40,300 46,900 64,000

pO2 (mmHg)-T1 17,300 45,000 24,600 28,800 36,000

pO2 (mmHg)-T2 39,000 57,000 35,000 107,000 52,900

SaO2 (%)-T0 94,800 85,000 65,700 88,500 72,000

SaO2 (%)-T1 21,500 79,000 31,300 46,700 62,000

SaO2 (%)-T2 71,500 77,000 53,700 98,100 87,000

FiO2 (%)-T0 75,000 100,000 50,000 100,000 100,000

FiO2 (%)-T1 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000

FiO2 (%)-T2 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000

(T0): Controle - Antes do pinçamento da artéria pulmonar

(T1): 5 minutos após o pinçamento da artéria pulmonar

(T2): 5 minutos após a retirada da pinça da artéria pulmonar

18

Tabela 4 – Análise descritiva das variáveis de oxigenação intra-operatória de 5 pacientes

submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de

2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).

Variável Mínimo Máximo Média Desvio-Padrão Mediana

pH Arterial - T0 6,880 7,440 7,231 0,209 7,280

pH Arterial - T1 7,000 7,330 7,207 0,124 7,231

pH Arterial - T2 7,090 7,235 7,182 0,062 7,218

pCO2 (mmHg)-T0 35,400 95,000 58,840 23,141 48,900

pCO2 (mmHg)-T1 34,000 86,700 53,900 20,083 47,300

pCO2 (mmHg)-T2 36,500 85,000 52,520 18,732 47,400

HCO3 (mEq/L)-T0 17,000 31,000 22,580 5,539 21,700

HCO3 (mEq/L)-T1 13,400 17,800 16,520 1,792 17,000

HCO3 (mEq/L)-T2 14,000 39,000 21,940 10,477 16,700

pO2 (mmHg)-T0 40,300 64,000 53,800 10,034 56,000

pO2 (mmHg)-T1 17,300 45,000 30,340 10,634 28,800

pO2 (mmHg)-T2 35,000 107,000 58,180 28,800 52,900

SaO2 (%)-T0 65,700 94,800 81,200 12,016 85,000

SaO2 (%)-T1 21,500 79,000 48,100 23,129 46,700

SaO2 (%)-T2 53,700 98,100 77,460 16,713 77,000

FiO2 (%)-T0 50,000 100,000 85,000 22,361 100,000

FiO2 (%)-T1 100,000 100,000 100,000 0,000 100,000

FiO2 (%)-T2 100,000 100,000 100,000 0,000 100,000




19

As variáveis hemodinâmicas estão descritas na tabela 5 e a análise descritiva na tabela 6.

Tabela 5 – Variáveis hemodinâmicas de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-

Taussig modificada entre julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo,

2012).

Tabela 6 – Análise descritiva das variáveis hemodinâmicas de 5 pacientes submetidos à




PAM (mmHg)-T0 45,000 45,000 50,000 42,000 54,000

PAM (mmHg)-T1 34,000 18,000 30,000 31,000 38,000

PAM (mmHg)-T2 42,000 53,000 40,000 47,000 51,000

Lactato (mmol/L)-T0 1,000 1,200 0,900 1,500 8,300

Lactato (mmol/L)-T1 1,500 2,400 3,100 3,400 8,000

Lactato (mmol/L)-T2 2,100 6,100 2,700 2,800 6,700

PAM: Pressão Arterial Média





PAM (mmHg)-T0 42,000 54,000 47,200 4,764 45,000

PAM (mmHg)-T1 18,000 38,000 30,200 7,497 31,000

PAM (mmHg)-T2 40,000 52,000 46,400 5,320 47,000

Lactato (mmol/L)-T0 0,900 8,300 2,580 3,206 1,200

Lactato (mmol/L)-T1 1,500 8,000 3,280 2,664 2,400

Lactato (mmol/L)-T2 2,100 6,700 4,080 2,145 2,800





20

Todos os pacientes apresentaram bradicardia e hipóxia temporárias durante a cirurgia.

Todos os pacientes necessitaram de fármacos vasoativos em sua evolução pós-operatória, uma

vez que já recebiam estes fármacos no momento da indução anestésica.

Foram submetidas à análise estatística todas as variáveis de oxigenação e hemodinâmicas em

dois momentos: antes e com 5 minutos de oclusão do ramo direito da artéria pulmonar e antes

e após 5 minutos da liberação do ramo direito da artéria pulmonar (Figuras 3 a 18).

O tempo médio de oclusão da artéria pulmonar foi de 8,4 minutos com desvio-padrão de 0,55

minutos (Figura 19; Tabelas 7 e 8).

O volume médio de drenagem de sangue no período pós-operatório foi de 36,3 mL com

desvio-padrão de 10,7 mL (Figura 20; Tabelas 9 e 10).

O tempo médio de ventilação mecânica foi de 244,2 horas com desvio-padrão de 178,0 horas

(Figura 21; Tabelas 11 e 12).

O tempo médio de internação em UTI foi de 11,2 dias com desvio-padrão de 8,7 dias (Figura

22; Tabelas 13 e 14).

O tempo médio de permanência hospitalar foi de 13,2 dias com desvio-padrão de 12,8 dias

(Figura 23; Tabelas 15 e 16).

Houve diferença significativa nas variáveis de oxigenação HCO3 (Figura 7) e pO2 (Figura 9),

e na variável hemodinâmica PAM (Figura 15).

Não houve nenhum óbito intra-operatório.

Nesta série de 5 pacientes operados consecutivamente ocorreram 3 óbitos no período pós-

operatório (pacientes nº 2, 4 e 5).

21

Figura 3: pH arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar (Teste t).

Figura 4: pH arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar (Teste t).

22

Figura 5: Concentração de pCO2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t)

Figura 6: Concentração de pCO2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste de Wilcoxon).

23

Figura 7: Concentração de HCO3 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

Figura 8: Concentração de HCO3 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste de Wilcoxon).

24

Figura 9: Concentração de pO2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

Figura 10: Concentração de pO2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

25

Figura 11: Saturação de O2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

Figura 12: Saturação de O2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

26

Figura 13: Fração inspirada de O2 arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste U de Mann-Whitney).

Figura 14: Fração inspirada de O2 arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste U de Mann-Whitney).

27

Figura 15: Pressão Arterial Média antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

Figura 16: Pressão Arterial Média antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

28

Figura 17: Concentração de Lactato arterial antes e durante o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

Figura 18: Concentração de Lactato arterial antes e após o pinçamento da artéria pulmonar

(Teste t).

29

Figura 19: Tempo médio de oclusão da artéria pulmonar durante a cirurgia.

Tabela 7 – Tempo de oclusão da artéria pulmonar direita de 5 pacientes submetidos à



Tabela 8 – Análise descritiva do tempo de oclusão da artéria pulmonar direita de 5

pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de 2010 e

agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).


TEMPO (min) 8 8 8 9 9


TEMPO (min) 8 9 8,400 0,548 8

30

Figura 20: Volume de drenagem de sangue no período pós-operatório.

Tabela 9 – Volume de drenagem de sangue no período pós-operatório de 5 pacientes



Tabela 10 – Análise descritiva do volume de drenagem de sangue no período pós-

operatório de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre

julho de 2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).


VOLUME (mL) 46,5 49,0 25,0 31,0 30,0


VOLUME (mL) 25,00 49,00 36,30 10,73 31,00

31

Figura 21: Tempo de ventilação mecânica durante a internação.

Tabela 11 – Tempo de ventilação mecânica de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de


Paulo, 2012).

Tabela 12 – Análise descritiva do tempo de ventilação mecânica de 5 pacientes




TEMPO (h) 57,0 312,0 456,0 336,0 60,0


TEMPO (h) 57,00 456,00 244,20 178,06 312,00

32

Figura 22: Tempo de internação em UTI.

Tabela 13 – Tempo de internação em UTI de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de


Paulo, 2012).

Tabela 14 – Análise descritiva do tempo de internação em UTI de 5 pacientes




TEMPO (dias) 8 6 25 14 3


TEMPO (dias) 3 25 11,20 8,70 8

33

Figura 23: Tempo de internação hospitalar.

Tabela 15 – Tempo de internação hospitalar de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de


Paulo, 2012).

Tabela 16 – Análise descritiva do tempo de internação hospitalar de 5 pacientes




TEMPO (dias) 8 6 35 14 3


TEMPO (dias) 3 35 13,20 12,83 8

5. DISCUSSÃO

34

5. DISCUSSÃO

Neste estudo preliminar, motivado pela observação clínica do comportamento intra-

operatório das variáveis estudadas, encontramos diferença significativa na concentração

arterial de HCO3, na pressão parcial de O2 e na pressão arterial sistêmica média antes e

durante o pinçamento da artéria pulmonar.

Em nosso meio, Felipozzi em 1954 preconiza a realização de anastomoses sistêmico-

pulmonares através da oclusão parcial da artéria pulmonar (40).

Em 1963, Rodewald relata as alterações clínicas e eletrocardiográficas encontradas

durante a oclusão temporária da artéria pulmonar na realização da Cirurgia de Blalock-

Taussig, observando a ocorrência de bradicardia, extrassístoles ventriculares polimórficas

e supradesnivelamento do segmento ST a partir do terceiro minuto do pinçamento

pulmonar (41).

Em 1996, Miyamura et al publicam artigo preconizando a utilização de oxigenação por

membrana extracorpórea veno-venosa durante a realização de anastomose sistêmico-

pulmonar, para os pacientes que apresentem hipoxemia caracterizada por SaO2 menor que

50 %, bradicardia e hipotensão durante o pinçamento da artéria pulmonar (26).

Este grupo de pacientes que são submetidos à cirurgia no período neonatal apresenta a

idade como importante fator de risco para maior morbidade e mortalidade perioperatória,

assim como menor durabilidade da derivação sistêmico pulmonar (42), (43). Outros

fatores de risco associados a maior taxa de mortalidade são: defeitos cardíacos complexos

(44), presença de alterações em outros sistemas concomitantes às alterações cardíacas

(44), diâmetro pequeno da artéria pulmonar e baixo peso (45).

35

5.1 Análise da Casuística e dos Resultados

Todos os pacientes incluídos neste estudo apresentaram peso inferior a 5 kg no momento

da cirurgia, e os pacientes 1, 2 e 4 eram neonatos. Os pacientes 3 e 5, apesar de maior

idade, apresentavam peso semelhante aos demais.

Ao observarmos a variável pH, mensurada em T0, ou seja, antes do início da cirurgia e

após o início da anestesia, notamos que apenas o paciente 4 apresenta pH dentro dos

valores de normalidade (7,35 – 7,45). Durante o pinçamento da artéria pulmonar e mesmo

após o retorno da circulação pulmonar direita, nenhum paciente conseguiu atingir os

valores normais para o pH, permanecendo todos com um quadro de acidose.

Ao analisarmos a variável pCO2, observamos que apenas o paciente 4 apresenta valores

compatíveis com a normalidade (35 – 45 mmHg) durante todo o período de coleta das

amostras de sangue arterial. A pCO2 arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, e

devido à grande difusibilidade do dióxido de carbono, seu valor é praticamente o mesmo

da concentração de CO2 alveolar.

Em relação à variável HCO3, apenas o paciente 4 em T0 apresentou valor normal em sua

mensuração (22 – 28 mEq/L).

A variável pO2 evidenciou valor médio de 30 mmHg durante o pinçamento da artéria

pulmonar, mostrando importante diminuição em relação aos seus valores normais (80 a

100 mmHg).

A variável SaO2, diretamente relacionada com a variável pO2, evidenciou valores médios

de 48% durante o pinçamento da artéria pulmonar (T1) e 77% após a liberação da artéria

pulmonar (T2), valores estes inferiores à normalidade (acima de 95%).

Durante todo o período do pinçamento da artéria pulmonar e após sua liberação, os

pacientes foram submetidos a uma FiO2 de 100%.

36

Em relação às variáveis hemodinâmicas, observamos um valor médio de 30 mmHg para a

PAM durante o pinçamento da artéria pulmonar. Em neonatos, o valor normal da PAM

obedece uma relação linear de acordo com o peso (46), obedecendo à equação:

, onde y = pressão arterial média e x = peso (Figura 24).

Figura 24: Medida da pressão arterial em neonatos com peso entre 600 e 4200 g (46).

Calculando a pressão arterial média de acordo com a equação acima, obtemos os

seguintes valores: (Tabela 17).

37

Tabela 17 – Análise descritiva da pressão arterial média observada e a calculada como

ideal de 5 pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada entre julho de

2010 e agosto de 2011 (Santa Casa de São Paulo, 2012).

Desta forma, observamos que nenhum paciente atingiu níveis pressóricos adequados durante

o pinçamento da artéria pulmonar.

A dosagem de lactato arterial média sempre esteve acima dos valores normais,

independentemente do momento da coleta (valor normal: 0,5 – 1,0 mmol/l). Entretanto, níveis

de lactato elevados após o procedimento cirúrgico não apresentam correlação significativa

com baixo débito cardíaco, ocorrência de eventos adversos, ou morte. Outras medidas como

tempo total dos níveis de lactato acima de 2 mmol/l, níveis de lactato acima de 8 mmol/l e a

diminuição dos níveis séricos de lactato em relação ao tempo possuem valor preditivo maior

(47, 48).

O pior prognóstico associado à hipotensão em pacientes neonatos é multifatorial e pode

ocorrer por efeito direto da hipoperfusão tecidual, a utilização e/ou dosagem inapropriadas de

drogas inotrópicas ou vasopressoras, a coexistência de outras malformações em que a

hipotensão é um marcador da gravidade da doença, ou uma combinação de todos esses fatores


Peso (kg) 2,675 2,660 4,050 2,895 3,300

PAM (mmHg) – T0 45,000 45,000 50,000 42,000 54,000

PAM (mmHg) – T1 34,000 18,000 30,000 31,000 38,000

PAM (mmHg)-T2 42,000 53,000 40,000 47,000 51,000

PAM Ideal (mmHg) 43,603 43,525 50,698 44,738 46,828


(T0): Controle - Antes do pinçamento da a. pulmonar

(T1): 5 minutos após o pinçamento da a. pulmonar


38

(49). Em neonatos com atresia pulmonar, o fechamento do canal arterial durante a Cirurgia de

Blalock-Taussig modificada está associado a uma maior incidência de manobras de

ressuscitação, necessidade de reintervenção e aumento da mortalidade durante o período pós-

operatório inicial (50).

A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, apesar de ser uma cirurgia paliativa e

frequentemente realizada sem utilização da circulação extracorpórea, permanece atualmente

como um dos procedimentos com maior mortalidade na cirurgia de correção das cardiopatias

congênitas. Revisão recente de 1273 casos do banco de dados da Society of Thoracic

Surgeons (STS) demonstrou mortalidade de 7,2 %, apresentando como fatores de risco para

morte o diagnóstico de atresia pulmonar com septo interventricular íntegro e peso menor que

3 kg (51).

A utilização de um “shunt” intraluminal temporário colocado dentro do ramo direito da artéria

pulmonar, durante a realização da Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, evitaria a

necessidade de oclusão do ramo direito da artéria pulmonar para realização da anastomose

distal.

O fluxo sanguíneo pulmonar não seria interrompido, e, consequentemente, as alterações

hemodinâmicas e respiratórias provocadas pelo pinçamento da artéria pulmonar não

ocorreriam, provavelmente diminuindo a mortalidade perioperatória neste tipo de

procedimento.

6. CONCLUSÕES

39

6. CONCLUSÕES

Nos pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada, encontramos as

seguintes alterações estatisticamente significativas nos parâmetros ventilatórios e

hemodinâmicos durante o pinçamento da artéria pulmonar:

Diminuição da concentração arterial de íons bicarbonato;

Diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial;

Diminuição da pressão arterial média.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

40

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FONTES CONSULTADAS

43

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monousuário 2009.4. Dezembro de 2009.

RESUMO

44

Resumo:

INTRODUÇÃO: A Cirurgia de Blalock-Taussig modificada apresenta alta mortalidade

especialmente em neonatos com baixo peso ao nascimento.

OBJETIVOS: O objetivo deste trabalho é analisar os parâmetros intra-operatórios

respiratórios e hemodinâmicos em pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas

submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada.

CASUÍSTICA E MÉTODO: Cinco pacientes consecutivos submetidos à Cirurgia de Blalock-

Taussig modificada foram submetidos à coleta de gasometria arterial em três momentos: uma

no início da cirurgia como controle, seguida de duas gasometrias 5 minutos após a colocação

da pinça na artéria pulmonar direita e 5 minutos após a retirada da pinça para obtenção de

parâmetros ácido-básicos, de ventilação e de perfusão sistêmicos. Para comparar a mesma

variável em dois momentos diferentes utilizamos o Teste t pareado, Teste de Wilcoxon ou

Teste U de Mann-Whitney . Um valor de p < 0,05 foi estabelecido como estatisticamente

significante.

RESULTADOS: A média de idade foi de 29,2 ± 35,8 dias (variando de 2 a 86 dias) e o peso

médio foi de 3,11 ± 0,58 kg (variando de 2,66 a 4,05 kg). Os parâmetros médios da

gasometria arterial obtidos com 5 minutos de pinçamento da artéria pulmonar foram: pH: 7,20

± 0,12 / pCO2: 53,9 ± 20,0 mmHg / HCO3: 16,5 ± 1,7 mEq/L / pO2: 30,3 ± 10,6 mmHg /

SaO2: 48,1 ± 23,1%. As variáveis hemodinâmicas foram: pressão arterial média: 30,2 ± 7,4

mmHg e lactato arterial: 3,2 ± 2,6 mmol/L. O tempo médio de oclusão da artéria pulmonar foi

de 8,4 ± 0,5 minutos.

CONCLUSÕES: Nos pacientes submetidos à Cirurgia de Blalock-Taussig modificada,

encontramos as seguintes alterações estatisticamente significativas nos parâmetros

ventilatórios e hemodinâmicos durante o pinçamento da artéria pulmonar: diminuição da

concentração arterial de íons bicarbonato, diminuição da pressão parcial de oxigênio arterial e

diminuição da pressão arterial média.

ABSTRACT

45

Abstract:

CONTEXT: The modified Blalock-Taussig surgery has a high mortality especially in

neonates with low birthweight.

OBJECTIVES: The objective of this study is to compare changes in hemodynamic and

respiratory parameters in patients with cyanotic congenital heart defects undergoing modified

Blalock-Taussig Surgery.

METHODS: Five consecutive patients submitted to modified Blalock-Taussig Surgery were

sampled for three arterial blood gas analysis (ABG): one in the beginning of the surgery as a

control, followed by two more ABG taken 5 minutes after clamping the right pulmonary

artery and 5 minutes after removal of the clamp to obtain acid-base, ventilation and systemic

perfusion parameters. We used the t Test, Wilcoxon Test or the Mann-Whitney U Test to

compare the same variable in two different times.

A p value < 0,05 was established as statistically significant.

RESULTS: The mean age was 29.2 ± 35.8 days (range 2 to 86 days) and the mean weight was

3.11 ± 0.58 kg (range 2.66 to 4.05 kg).The mean arterial blood gas parameters 5 minutes after

pulmonary artery clamping were: pH: 7.20 ± 0.12 / pCO2: 53.9 ± 20.0 mmHg / HCO3: 16.5 ±

1.7 mEq/L / pO2: 30.3 ± 10.6 mmHg / SaO2: 48,1 ± 23.1%. The hemodynamic variables

were: mean arterial pressure: 30.2 ± 7.4 mmHg and arterial lactate: 3.2 ± 2.6 mmol/L. The

mean pulmonary artery clamping time was 8.4 ± 0.5 minutes.

CONCLUSIONS: In these patients submitted to modified Blalock-Taussig Surgery we find

the following statistically significant changes in hemodynamic and ventilator parameters

during the clamping of the pulmonary artery: decreased blood concentration of bicarbonate

ions, decreased arterial oxygen partial pressure and decreased mean arterial pressure.

APÊNDICES

46

Apêndice 1: Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

47

Apêndice 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UTILIZAÇÃO DE DERIVAÇÃO INTRALUMINAL TEMPORÁRIA NA

REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE BLALOCK-TAUSSIG

MODIFICADA

Você está convidado a permitir que seu filho (a) participe em um estudo de

pesquisa indicado acima. É importante que você leia cuidadosamente esta

descrição do estudo e o seu papel nele se você decidir participar. Para participar,

seu filho (a) deve possuir uma doença no coração que não permite que o sangue

chegue em quantidade adequada aos seus pulmões, necessitando de uma cirurgia

para corrigir parcialmente este problema. A sua decisão de participar é

completamente voluntária.

O objetivo deste estudo é avaliar a utilização de um dispositivo que já é utilizado

em cirurgias de ponte de safena e permite que a cirurgia seja realizada sem a

necessidade de parar o coração. Utilizaremos este dispositivo no momento da

sutura do enxerto que levará uma maior quantidade de sangue nos pulmões, sem

a necessidade de interromper totalmente o fluxo de sangue para este pulmão,

como é feito normalmente. Algumas vezes, os pacientes não toleram esta

interrupção total do fluxo de sangue para o pulmão, o que dificulta e muitas

vezes piora a condição do paciente durante a realização da cirurgia.

Mesmo que você não concorde em permitir que seu filho (a) participe deste

estudo, de modo algum isto trará nenhum prejuízo à assistência e ao tratamento

médico proposto, assim como será mantida a confidencialidade, sigilo e

privacidade da pesquisa.

48

Eu li ou leram para mim as informações acima antes da assinatura deste

formulário de consentimento. Eu tive a oportunidade de ter todas as perguntas

respondidas para a minha satisfação. Eu dou meu consentimento voluntário para

participar deste estudo e reservo-me o direito de sair deste teste a qualquer

momento sem atribuir qualquer razão e sem qualquer impacto sobre o meu

tratamento médico atual ou futuro. Uma via assinada deste formulário de

consentimento foi dada a mim para os meus registros e referência. A minha

participação neste estudo é voluntária e os pesquisadores também podem

encerrar a minha participação neste estudo por razões que seriam explicadas a

mim. Foi-me oferecida uma ampla oportunidade de fazer perguntas e eu recebi

respostas para minha inteira satisfação. Entendo também que posso entrar em

contato com o pesquisador relacionado abaixo no caso de qualquer preocupação

referente ao estudo, inclusive para questionar qualquer dúvida. Entendo que, ao

assinar este consentimento, eu não renuncio a quaisquer direitos que eu teria de

outra forma.

49

São Paulo, ___ de ________________de 20____.

NOME DO PARTICIPANTE

NOME DO RESPONSÁVEL ASSINATURA

DR. EDUARDO GREGÓRIO CHAMLIAN ASSINATURA

PESQUISADOR

Dr. Eduardo Gregório Chamlian – CRM: 87750 / São Paulo

Disciplina de Cirurgia Cardiovascular – Unidade de Pulmão e Coração

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Rua Dr. Cesário Motta Junior, 112 – Vila Buarque – São Paulo.

CEP: 01221-020

Telefone: 55 11 2176-7000 ramal 5111

50

Apêndice 3: Protocolo de coleta de dados da pesquisa.

NOME:

__________________________________________________________________________

REGISTRO:

___________________________________________________________________________

IDADE:

___________________________________________________________________________

PESO:

___________________________________________________________________________

ESTATURA:

___________________________________________________________________________

CARDIOPATIA:

___________________________________________________________________________

HOSPITAL:

___________________________________________________________________________

DATA DA CIRURGIA:

ANTES DURANTE APÓS

pH arterial

PCO2 arterial

HCO3 arterial

PO2 arterial

SaO2 arterial

Capnografia

Lactato arterial

Tempo de Pinçamento da artéria pulmonar

FiO2

PEEP

Volume Corrente

Débito do dreno total

Tempo de evolução em UTI

Complicações : ( ) SIM ( ) NÃO

Quais:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tempo de permanência hospitalar: _________________ dias.

Documents

Estudo preliminar da variação dos parâmetros ... · Tenho dificuldade para colocar em palavras meus sentimentos de ... Valquíria Pelisser Campagnucci, ... Sadia Hussein Mustafá