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Acta Ortopédica Brasileira
ISSN: 1413-7852
Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Brasil
Souza, Cesar P.; Defino, Helton L.A.
Estudo radiográfico das alterações da coluna cervical na artrite reumatóide e sua associação com
sinais e sintomas da doença
Acta Ortopédica Brasileira, vol. 13, núm. 1, 2005, pp. 38-41
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=65713110
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ACTA ORTOP BRAS 13(1) - 200538
Estudo radiográfico das alterações da coluna cervical na artritereumatóide e sua associação com sinais e sintomas da doença
ARTIGO ORIGINAL
Texto recebido em: 20/05/03 aprovado em 20/12/04
CESAR P. SOUZA1, HELTON L.A.DEFINO2
Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Reabilitação e Medicina do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
RESUMOAs alterações radiográficas da coluna cervical de 81 pacien-
tes em tratamento ambulatorial de artrite reumatóide foram es-tudadas e correlacionadas com dor a cervical e os sinais neuro-lógicos relacionados com a compressão das estruturas nervo-sas contidas no canal vertebral. A correlação das alterações ra-diográficas com a classificação em graus e em estágios da do-ença preconizados pela ARA (American Rheumatism Associati-on) e classificação da capacidade funcional de Steinbroker foitambém realizada.
A avaliação radiográfica foi realizada por meio de radiografi-as em AP, perfil e dinâmicas da coluna cervical. As alteraçõesradiográficas (migração superior do processo odontóide, insta-bilidade atlanto-axial, instabilidade sub-axial ou erosão do pro-cesso odontóide) foram observada em 65 (80,2%) dos pacien-tes. Foi observado correlação estatisticamente significativa en-tre a capacidade funcional dos pacientes (classificação de Stei-broker) e estágios da doença (ARA ) com as alterações radio-gráficas da coluna cervical dos pacientes. A presença de altera-ções radiográficas da coluna cervical dos pacientes com artritereumatóide não apresentou correlação estatisticamente signifi-cativa com a dor ou sinais de compressão nervosa.
Descritores: Coluna vertebral; Artrite reumatóide.
SUMMARYThe changes in the cervical spine of patients with reumathoid
arthritis were studied in 81 patients. The aim of the study was to
determine the presence of changes in the cervical spine of these
patients and their association with clinical signs, symptoms, sta-
ge as recommended by American Rheumatism Association (ARA)
and classification of functional status.Odontoid upward migrati-
on, sub-axial instability and erosion of the odontoid process were
evaluated by conventional plane Rx. Changes of the cervical spi-
ne were observed in 68 (83,9%) patients. Significant association
(p<0,05) were observed between the classification of functional
states and stages as recommended by ARA with radiological
changes in the cervical spine. There was no statistical positive
correlation between pain and neurological symptoms with the
radiographic changes of the cervical spine.
Keywords: Spine; Arthritis, Rheumatoid.
1 - Pós Graduando do Departamento de Biomecânica, Reabilitação e Medicina doAparelho Locomotor2 - Professor Associado do Departamento de Biomecânica, Reabilitação e Medicinado Aparelho Locomotor
Endereço para correspondência:Helton L A DefinoEndereço: Avenida Bandeirantes 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP – 14049-900.e-mail: [email protected]
INTRODUÇÃONos pacientes portadores de artrite reumatóide os elemen-
tos estabilizadores da coluna cervical (articulações, ligamentose tecido ósseo) podem ser afetados pelo tecido sinovial patoló-gico, ocasionando instabilidade do segmento vertebral, alte-rando as suas funções relacionadas ao suporte do peso, movi-mentos e proteção das estruturas nervosas contidas no interiordo canal vertebral. Embora as alterações patológicas da colu-na cervical possam ser de pequeno grau em muitos pacientes,numa porcentagem deles (17 a 87%) um padrão de instabilida-de progressiva é desenvolvido, podendo comprometer as es-truturas nervosas e vasculares adjacentes(3, 6, 8,10,17,18).
O diagnóstico e tratamento precoce da instabilidade da co-luna cervical dos pacientes com artrite reumatóide apresentammelhores resultados clínicos, quando comparado aqueles rea-lizados tardiamente, ressaltando a importância do reconheci-mento desse tipo de alteração nesses pacientes(5,12,13 19, 21) .
Contrastando com os relatos da literatura internacional queaborda as alterações da coluna cervical em pacientes portado-res de artrite reumatóide, em nosso meio existe uma carênciade estudos sobre esse tema. Os únicos trabalhos que encon-tramos foram realizados por Barros Filho et al.(2,3,4), tendo sido
essa a motivação para avaliarmos a ocorrência das alteraçõesda coluna cervical em pacientes com artrite reumatóide e emseguimento ambulatorial.
MATERIAL E MÉTODOForam estudados 81 pacientes em seguimento no ambula-
tório de Imunologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto, e escolhidos aleatoriamente. Todosos pacientes apresentavam diagnóstico confirmado de artritereumatóide, segundo os critérios da ARA (American Rheuma-tism Association)(1). Vinte e cinco (31%) eram do sexo masculi-no e 56 (69%) do sexo feminino, com idade que variou de 25 a77 anos (média 53 ± 13 anos).
A classificação de capacidade funcional de Steinbroker etal.(24) e a classificação em estágios da artrite reumatóide preco-nizada pela ARA (American Rheumatism Association)(1) foramutilizadas com a finalidade de situar os nossos pacientes noespectro de gravidade da doença.(Tabelas 1 e 2).
A dor cervical e os sinais neurológicos relacionados com acompressão das estruturas nervosas contidas no canal verte-bral (parestesia,paresia, hipereflexia, clonus e espasticidade)foram avaliados e correlacionados com as alterações radiográ-ficas.
Radiographic study of cervical spine alterations and its clinical correlation in patients with reumathoid arthritis
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muscular em dois pacientes. A associa-ção da fraqueza muscular objetiva, pa-restesia e alteração dos reflexos foi ob-servado em um paciente, e a associa-ção da parestesia, alterações dos refle-xos e clonus em 1 paciente. Apesar dasemelhança entre o número de pacien-tes que apresentavam dor e alteraçõesneurológicas, os sub-grupos de pacien-tes eram distintos, tendo sido observa-dos pacientes com dor e sem alteraçõesneurológicas e vice-versa.
Nove pacientes (11,1%) apresenta-vam dor cervical ou occipital, sinais decompressão das estruturas nervosas esinais radiográficos de instabilidade dacoluna cervical.
As alterações radiográficas (migra-ção superior do processo odontóide, ins-tabilidade atlanto-axial, subluxação sub-axial e erosão do processo odontóide)foram observadas em 68 (83,92%) dospacientes, e estão representadas na (Ta-bela 4 - Figuras 3, 4, 5 e 6)
A associação (chi-quadrado-p<0,05) das alterações radiográficas se-lecionadas para o estudo ( migração su-perior do processo odontóide, sub-luxa-ção atlanto-axial, sub-luxação sub-axiale erosão do processo odontóide) com acapacidade funcional (método de Stein-broker), estágios da artrite reumatóide(ARA-American Rheumatism Associati-on), dor e alteração dos reflexos, (Tabe-la 5). A correlação foi significante para aclassificação funcional e estágios da do-ença, indicando a associação das alte-rações radiográficas com a gravidade dadoença. Não foi observada associaçãocom a queixa de dor, mostrando que asalterações radiográficas da coluna cer-vical podem ocorrer sem a manifestaçãodesse sintoma.
Com exceção da associação da al-teração dos reflexos com a migraçãosuperior do processo odontóide avalia-da pelo método de Ranawat, e instabili-dade subaxial, não foi observado asso-ciação entre os sintomas relacionadoscom a compressão das estruturas ner-vosas da coluna cervical e as alteraçõesradiográficas estudadas.
A erosão do processo odontóideapresentou correlação positiva com oestágio da doença e a instabilidadeatlanto-axial apresentou correlação po-sitiva apenas com os estágios da doen-ça.
DISCUSSÃOAs alterações da coluna cervical nos
pacientes com artrite reumatóide temdespertado em nosso meio pouco inte-resse, comparado com a atenção diri-gida para as substituições protéticas dasgrandes articulações, tendo como prin-cipais exemplos o quadril e o joelho. Agrande maioria dos pacientes que apre-
A avaliação radiográfica dacoluna cervical foi realizada pormeio de radiografias em antero-posterior, perfil e dinâmicas (perfilem hiperflexão hiperextensão), re-alizadas por meio da técnica con-vencional.
O método de Ranawat et al. (22),e o de Redlund-Johnell e Peter-son(23) foram utilizados para a ava-liação da migração superior doprocesso odontóide (Figuras 1 e 2).O aumento da distância entre oarco anterior do atlas e processoodontóide acima de 3mm carac-terizava a instabilidade atlanto-axi-al e angulação superior a 11 grausou deslizamento maior que 3mm ainstabilidade subaxial(3). A erosãodo processo odontóide também foiavaliada nas radiografias.
A correlação entre as altera-ções radiográficas e a dor, ou ossinais neurológicos relacionadoscom compressão da medula ounervos espinhais foram realizadospelo método do chi-quadrado, es-tabelecido um valor menor que0,05 para a determinação da sig-nificância estatística.
RESULTADOSDor na coluna cervical foi refe-
rida por 44 pacientes (54,3%), eera de grau leve em 22 pacientes(26%), moderada em 14(17%) egrave em 8 (10%) dos pacientes.
Os sinais neurológicos relacio-nados à compressão da medulaespinhal ou raízes nervosas foramobservados em 44 pacientes(54,3%), (Tabela 3). Os sinais neu-rológicos foram observados isola-damente ou associados. Os sinaisde comprometimento das estrutu-ras nervosas foram isoladamenteobservados em 27 pacientes(33,3%), a associação de dois si-nais foi observada em 10 pacien-tes (12,3%), a associação de trêssinais em 5 pacientes (6,17%) e aassociação de quatro sinais em 2pacientes (2,2%). A parestesia iso-lada foi observada em seis pacien-tes, a fraqueza objetiva isolada em6 pacientes, e as alterações dos re-flexos em 15 pacientes. O clonuse a espasticidade foram observa-dos sempre associados a outros si-nais de comprometimento das es-truturas nervosas. A associação daparestesia e da fraqueza muscularfoi observada em quatro pacientes;a parestesia e alteração dos refle-xos em dois pacientes; a alteraçãodos reflexos e a fraqueza muscu-lar objetiva em dois pacientes e aalteração dos reflexos e clonus
Tabela 1 - Número e freqüência dos pacientes segun-do a classificação em estágios de artrite reuma-tóidesegundo a ARA.
Figura 1- Desenho ilustrando a mensuração pelo mé-todo de Ranawat.
Tabela 2 - Número e freqüência dos pacientes segun-do a classificação de capacidade funcional de Stein-
brocker (graus).
Figura 2 - Desenho ilustrando a mensuração pelo mé-todo de Redlund-Johnell.
Tabela 3- Sinais neurológicos relacionados à compres-são da medula espinhal ou raízes nervosas observadosnos pacientes estudados
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Tabela 4 – Alterações radiográficas da coluna cervical observadas no grupo de pacientesestudados.
sentam alterações da coluna cervical tem sido encaminhadosna fase tardia da evolução do problema, e os tratamentos cirúr-gicos empregados, além de não proporcionarem bons resulta-dos na maioria dos pacientes, tem apresentado elevado índicede complicações(12,25). Essa associação do diagnóstico tardio eresultados insatisfatórios com o tratamento cirúrgico das altera-ções da coluna cervical em pacientes com artrite reumatóide,tem influenciado de modo negativo a nossa conduta frente aesse problema. Essa nossa percepção do problema, com baseprincipalmente no avançado grau de evolução da doença nospacientes que tem sido encaminhados para tratamento das al-terações relacionadas com a coluna cervical, motivou a realiza-ção desse estudo, cuja população alvo era formada por paci-entes em seguimento ambulatorial de tratamento de artrite reu-matóide.
Figura 3 - Radiografias em perfil dinâmico da colunacervical ( A- hiperextensão e B- hiperflexão),evidenciando a instabilidade atlanto-axial.
Figura 4 - Radiografiaem perfil da colunacervical mostrando amigração superior doprocesso odontóide.
Figura 5 - Radiografiaem perfil da colunacervical evidenciandoa sub-luxação sub-axi-al.
Figura 6 - Radiogra-fia em perfil da coluna cer-vical mostrando a erosãodo processo odontóide.
Os resultados observados confirmaram a nossa hipótese re-lacionada à falta de atenção para esse problema, pois altera-ções radiográficas da coluna cervical foram observadas em 68(83,9%) dos pacientes, cuja porcentagem não é desprezível. Oíndice de alterações observados em nossos pacientes está den-tro dos valores apresentados pela literatura(6,7,16), existindo grandevariação, relacionada à gravidade da doença, tempo de evolu-ção e critérios utilizados. A associação positiva observada entreo grau de incapacidade dos pacientes e os estágios da doençacorroboram as observações da literatura(15,20) e devem servir dealerta para a avaliação dos pacientes com essas característi-cas.
A observação da falta de correlação entre a dor ou sintomasneurológicos com as alterações da coluna cervical observada
Tabela 5 – Correlações e valores da correlação (p) observados entre as alterações radiográficas da colunacervical dos pacientes estudados e a classificação funcional, estágios da doença, dor e alteração dosreflexos. Os valores indicados com o sinal ( +) indicam os valores de p< 0,05.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987. Revisedcriteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315-324, 1988.
2. Barros Filho TEP, Careniro JF, Hasegawa OH, Leivas TP. Parâmetros para avaliação dasradiografias da transição occipitocervical. Rev Bras Ortop 25:75-78, 1990.
3. Barros Filho TEP, Oliveira RP, Rodrigues NR, Greve JMD, Laurindo IMM, Pereira RMR,Cossermelli W. Alterações radiográficas da coluna cervical na artrite reumatóide. RevBras Ortop 27:344-351, 1992.
4. Barros Filho TEP, Taricco MA. A Artrite reumatóide e a coluna cervical. Rev Bras Ortop24:361-364, 1989.
5. Boden SD. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine 19:2275-2280, 1994.6. Cabot A, Becker A. The cervical spine in rheumatoid arthritis. Clin Ortop 131:130-140,
1978.7. Collins DN, Barnes CL, Fitz Randolf RL. Cervical spine instabilioty in rheumatoid patients
having total hip or knee antroplasty. Clin Ortop272: 127-135, 1991.8. Conlon PW, Isdale IC, Rose BS. Rheumatoid arthritis of the cervical spine:: an analysis of
333 cases. Ann Rheum Dis. 25:120-125, 1966.9. Delamarter RB, Bohiman HH. Postmorten osseus and neuropathology analysis of the
rheumatoid cervical spine. Spine 19:2267-2274, 1994.10. Eulderink F, Meijers KA. Pathology of the cervical spine in rheumatoid arthritis: a controled
study of 44 spines. J Pathol 120:91-180, 1976.11. Floyd AS, Learmonth ID, Mody G, Meyers DL. Atlanto-axial instability and neurolog indi-
cators in rheumatod arthritis. Clin Orthop 241:177-182, 1989.12. Grob D. Principies of surgical treatment of the cervical spine in rtheumatoid arthritis. Eur
Spine J 2:180-190, 1993.13. Grob MD, Wusch R, Grauer W, Sturzenegger J, Dvorak J. Atlantoaxial fusion and retroden-
tal pannus in rheumatoid arthritis. Spine 22:1580-1583, 1997.
14. Kawaida H, Sakou T, Morizono Y, Yoshikuni N. Magnetic resonance imaging of uppercervical disoeders in rheumatoid arthritis. Spine 14:1144-1148, 1989.
15. Kramer J, Jolesz F, Kleefield J. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Rheum Dis ClinNorth Am 17:757-773, 1991.
16. Lipson SJ. Rheumatoid arthrits of the cervical spine. Clin Orthop 239:121-127, 1989.17. Meikle J, Wilson M. Rheumatoid involvement of the cervical spine. Ann Rheum Dis 30:154-
161, 1971.18. Morizono Y, Sakou T, Kawaida, H. Upper cervical involvement in rheumatoid arthritis. Spi-
ne 12:72-76, 1987.19. O’hara R, Silvaggio V, Donaldson WF, Kraus DR. Surgery for rheumatoid arthritis of the
cervical spine. In: Bridwell KH, Wald RL ed. The textbook of spinal surgery. Philadelphia:.Lippincott, 1991. p.1439.
20. Pellici PM, Ranawat CS, Tsairis P, Bryan WJ. A prospective study of the progression ofrheumatoid arthristid of the cervical spine. J Bone Joint. Surg Am 63:342-350, 1981.
21. Peppelman WC, Kraus DR, Donaldson WF, Agarwal A. Cervical spine surgery in rtheu-matoid arthritis: imporovement of neurologic defict after cervical spine fusion. Spine18:2375-2379, 1993.
22. Ranawat CS, O’Leary P, Pellici P, Tsairis P, Marchisello P, Dorr L. Cervical spine fusion inrheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 61: 1003-1010, 1979.
23. Redlund-Johnell I, Peterson H. Radiografic measurements of the cranio-vertebarl region.Acta Radiol Diagn 25:23-28, 1984.
24. Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis.JAMA 140:659-662, 1949.
25. Zoma A, Strurrock RD, Fischer WD, Freeman PA, Hamblen DL. Surgical stabilization ofthe rheumatoid cervical spine. A review of indications and results. J Bone Joint Surg Br69:8-12, 1987.
em nossos pacientes, apresenta grande importância prática,mostrando que mesmo na ausência desses sintomas as alte-rações da coluna cervical devem ser pesquisadas. Essa faltade correlação entre a dor e os sinais e sintomas de compres-são nervosa com as alterações radiográficas da coluna cervi-cal nos pacientes portadores de artrite reumatóide foi tambémobservada por outros autores(6,20), embora outros tenham valo-rizado esses parâmetros clínicos de grande importância no di-agnóstico desse tipo de alteração(5,14,16).
A avaliação neurológica dos pacientes com artrite reuma-tóide grave é de difícil realização devido à destruição das arti-culações periféricas ocasionada pela doença, que interferemna avaliação motora dos membros superiores e inferiores(5,9),. Arigidez e dor articular afetam os reflexos de estiramento e tor-nam a sua análise imprecisa. Deve ser lembrado ainda que asneuropatias periféricas podem ser oriunda da compressão dasestruturas nervosas pela hipertrofia do tecido sinovial, ou ain-da como resultado de endarterite(11) . Esse mecanismo de le-são vascular intrínseca foi também observado nas mielopati-as(9). Observamos nesse estudo pacientes que apresentavamclonus ao exame físico, e ausência de sinais radiográficos deinstabilidade da coluna cervical, sugerindo que as alteraçõesneurológicas não ocorram exclusivamente devido à fatores me-cânicos de compressão da estruturas nervosas. As correlaçõespositivas da alteração dos reflexos com o método de Ranawate instabilidade sub-axial devem ser analisadas com muita cau-tela, mediante o conhecimento da fisiopatologia do déficit neu-rológico na artrite reumatóide.
Foi possível observar a presença de alteração da colunacervical em pacientes ambulatoriais, que embora evidentes aoestudo radiográfico, muitas vezes não apresentavam dor cer-
vical ou outros sinais clínicos. A correlação dessas alteraçõescom os estágios e graus da doença deve também ser conside-rada no acompanhamento dos pacientes, pois foi evidente acorrelação da gravidade da artrite reumatóide com o aumentodas alterações da coluna cervical.
Esperamos que esse nosso trabalho possa contribuir para otratamento dos pacientes com artrite reumatóide, no sentido dealertar que alterações importantes da coluna cervical, que po-dem evoluir para quadros de compressão grave da estruturasnervosas, apresentam comportamento discreto nas fases inici-ais, muitas vezes não acompanhado de sintomas e sinais clíni-cos que foram anteriormente descritos, e somente a procuraativa dessas alterações permitirá o seu diagnóstico e tratamen-to adequado, antes que eles possam apresentar alterações fun-cionais ou neurológicas.
CONCLUSÕESO exame radiográfico de 81 pacientes em tratamento am-
bulatorial de artrite reumatóide demonstrou alterações radio-gráficas da coluna cervical em 65 pacientes (80,25%) (migra-ção superior do odontóide, subluxação atlanto-axial, subluxa-ção subaxial e erosão do processo odontóide).
Não foi observado correlação estatística significativa entre apresença das alterações radiográficas de instabilidade cervicalcom a presença de cervicalgia ou sinais de compressão dasestruturas neurológicas.
Foi observado correlação estatística significativa entre osgraus de evolução da doença (Classificação de Capacidade Fun-cional de Steinbrocker e Classificação em Estágios da artritereumatóide) e as alterações radiográficas observadas.
