PATRicIA LElA BORTOLASSI

ESTUDO SOBRE A EFICAclA ENTRE DOIS APARELHOS NA

HIPERINSUFLA<;:Ao PULMONAR NO POS-OPERATORIO DE

CIRURGIA CARDiA CA.

Monografia apresentada como requisito

parcial a obteny8o do grau de

especialista em Fisioterapia

Cardiorespiratoria do Selor de eleneias

da Saude da Universidade Tuiuti do

Parana.

Orientador: Esperidiao Aquim

Co-orientador: Francisco Sens Junior

CURITIBA

2001

SUMARIO

RESUMO ...

INTRODUyAo ...

1.EMBASAMENTO TEORICO ..

2.MATERIAL E METODOS ...

3.APRESENTAyAO DOS DADOS ..

4.RESULTADOS ...

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA. ..

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RESUMO

o P6s-operat6rio de Cirurgia cardfaca altera a medmica respiratoria

favorecendo 0 aparecimento de complic8c;:oes pulmonares devido a hipoventilac;:ao.

o trabalho de hiperinsufla,ao pulmonar realizado pela Fisioterapia respiratoria

no perfodo pos-operat6rio de cirurgia cardfaca po de diminuir estas complic8c;:oes.

INTRODU~AO

Este trabalho tern como objetivo salientar a importancia de um tratamento

direcionado aos pacientes P. 0 de cirurgia cardiaca ende sera com parada a

eficacia enlre 2 (dois) aparelhos ( Reanimador de Muller e Ambu) na hiperinsuflac;aopulmonar.

Os pacientes submetidos a cirurgia cardfaca apresentam no pos-operatorio

altera90es pulmonares que na maiaria das vezes sao devido a condiyoes previas

freqCJentemente encontradas, como doen9a pulmonar obstrutiva crbnica ,

tabagismo, obesidade, congestao pulmonar em consequencia da insuficiemcia

cardiaca e fatares inerentes a pr6pria cirurgia como anestesicos, sedativQs,

circular.;:8o extracorp6rea, toracotomia ou esternotomia e do proprio estado

hemodinamico do paciente sobre a func;ao pulmonar que podem deprimir a

ventilayao.

Os pacientes apresentam alterayao da dinamica toracica, em consequencia

da dar , presenya de drenos e outros fatores ja citados acima que comprometem a

dinamica ventilatoria, levando a diminul9ao do drive respiratorio, diminuiyao de

volumes e capacidades pulmonares ( hipoventilayao pulmonar ), alterayao na troca

gasosa, favorecendo aD aparecimento de atelectasias e infecyoes pulmonares.

Cabe ressaltar que, no pos-operatorio de qualquer cirurgia ocorrem altera90es

fisiopalol6gicas pulmonares que predispoem a todas as complicac;oes descrilas

anteriormente.

Par esses fatores ressalto a importancia de um trabalho Fisioterapico

direcionado a esses pacientes evitando maiores complicayoes que serao beneficas

tanto para 0 paciente quanto para 0 hospital, pois diminui 0 tempo de permanencia

desles na uno ultimo fator a ser considerado e a efeito que as alterayoes hemodinamicas

do paciente podem ter sobre a funyao pulmonar. Embora os dados hemodinamicos

propriamente ditos nao sejam usados para definir a adequayao do transporte de

oxigemio, eles sao importantes para mostrar caminhos terapeuticos que pod em

melhorar a trans porte de oxigenio. Apos a circulayao extracorporea ocorre aumento

da resistencia vascular pulmonar, sendo postuladas diversas etiologias como a

ausencia de ventilayao pulmonar durante a CEC, a embolizayao aerea proveniente

do cora,8o direito e a vasoconstri,8o vascular pulmonar devido a libera,ao de

mediadores vasoativos. As drogas utilizadas durante a cirurgia tambem podem Ter

efeito sobre a pres sao e resistencia vascular pulmonar.

Uma diminui9ao na oxigenavao arterial usual mente e considerada como

refletindo alterac;:oes na relac;:ao ventila9ao: perfusao e piora da funvao pulmonar.

Devido a esses fatores impoe-se uma avaliac;:ao concomitante das fun90es

cardiovascular e pulmonar para que 0 resultado final seja satisfatorio.

1. EMBASAMENTO TEORICO

No pos-operat6rio de qualquer de cirurgia ocorrem alteray6es fisiopatol6gicas

pulmonares que predispoem a complica90es podendo incapacilar 0 doenle para sua

vida diaria. Em contra partida as cirurgias video assistidas parecem determinar

alteragoes mais discretas, a que S8 refletiria numa menor incidencia de

complic8r;oes pulmonares no p6s-operat6rio.

As repercuss6es da cirurgia cardiaca sabre a fisiologia dos 5ubsistemas devem

ser entendidas como varia90es previstas de suas fungoes, case permanec;:am dentro

dos limites preestabelecidos.

Uma complic8c;ao pos-operatoria e definida como uma segunda doeng8

inesperada que ocorre ate Irinta dias depois de uma cirurgia, altera 0 quadro clinico

do paciente, necessitando consequentemente de intervem;ao terapeutica quer

medicamentos ou nao.

Segundo Cukier A, Nakatani J. , Morrone N.(1998) "As complica90es

pulmonares apresentam-se como a Segunda complica~o mais frequente no periodo

pas operatorio sendo suplantadas somente pelas cardiacas"

Deve-se levar em considerac;ao se 0 paciente possui alguma patologia

concomitante como por exemplo DPOC (doen~ pulmonar obstrutiva cronica) que

constitui um fator de risco clinico importante no pos-operatorio facultando 0

desenvolvimento de pneumonia. No pre-operatorio ao analisar exames

complementares observamos que um radiograma de torax anormal bem como

sinais de obstruc;:ao na esperometria pre-operatoria tambem sao capazes de

predizer maior ocorrencia de pneumonias no pos-operatorio.

Outre aspecto que merece destaque no p6s-operat6rio de cirurgia cardiaca ea analgesia de fundamental importancia para 0 conforto do paciente para obtenC;8o

de sua celaborac;:ao no pos-operat6rio.

A tendencia de subvalorizar a queixa de dor, talvez pelo receio injustificado de

que 0 uso liberal de analgesicos possa levar a dependencia fisica ou emocional,

pode transformar a pos-operat6rio em trauma pSicologico grave em um momenta em

que a euforia e a satisfa980 pel a supera980 da cirurgia deveriam prevalecer. Mesmo

sob 0 ponto de vista estritamente fisico, a dor no pos-operatorio e prejudicial a

convalescenc;a normal par causar vasocanstriC;8o, hipertonia muscular, taquicardia

por estimulo bulbar, podendo gerar graves arritmias e reten<;ao de secre<;6es na

arvore brbnquica.

5e a inciseD cirurgica estiver muito proxima do diafragma dificulta a tosse e

eliminageo de secre90es devido a dor, podendo evoluir para um quadro grave de

insuficiencia respiratoria aguda onde verificam-se os seguintes mecanismos

fisiopatologicos: fechamento das vias aereas, diminui9ao da capacidade residual

funcional com colapso pulmonar e atelectasia, evolu9ao de infec90es bacterianas do

trato respiratorio superior e/ou inferior, inadequa9ao da rela9ao ventilageo perfuseo,

diminui9ao da ventilageo alveolar causada pelos anestesicos e analgesicos que

diminuem a resposta ventilatoria e a hipercapnia. A hipercapnia surge como

resultado do processo respiratorio ineficiente. Pode, por si so, diminuir ainda mais a

for9a dos musculos respiratorios ou causar fadiga. Isto aumenta muito 0 risco de

morbidade e mortalidade, por falencia respiratoria aguda correlacionada com a

hipercapnia.

Muitas vezes 0 usa de oxigemio suplementar, broncodilatadores por via

inalatoria e certas medic;oes nao sao capazes de reduzir a insuportavel carga

imposta aos musculos causada pel a retenc;ao de secre90es e atelectasia.

Existem outros fatores como edema intersticial e disten9ao abdominal

elevando 0 diafragma que contribuem para a diminui9ao dos volumes pulmonares.

As maiores complica90es ocorrem no P.O. imediato em conseqOencia de

varios fatores que podem alterar a ventilac;ao apos a cirurgia, como medicagao pre

anestesica, efeito prolongado do anestesico au do agente bloqueadar e medicaC;<3o

para diminuir a dor.

A inadequac;ao da fun gao muscular respiratoria devido processos cirurgicos

leva a alteragoes pulmonares, 8lem de aumentar demasiadamente, 0 trabalho dos

musculos respiratorios. Estas altera90es pulmonares podem levar a complicagoes

como: broncoespasmo que necessite de intervenc;ao terapeutica , atelectasia com

repercussao clinica , infecg<3o traqueobronquica , pneumonia , insuficiencia

respiratoria aguda , hipoventilagao , intuba9ao orotraqueal ou ventilagao mecanica

prolongada , au seja , par mais de 48 horas. Eo considerado par muitos autores como

complicac;ao pulmonar 8 presen98 de febre sem causa determinada, a embolia

pulmonar, 0 derrame pleural e as fistulas.

E necessaria cuidado com as camplicagoes pulmonares como a atelectasia

que ocorre com frequencia superior a 60% no P.O. de cirurgia cardiaca e pode ser

extensa e muitas vezes imperceptlvel a radiografia de torax ou ate mesmo aausculta pulmonar .

Os pacientes submetidos a cirurgia necessitam de um tratamento para

au men tar a volume pulmonar, redistribuir a ventilaC;80, melhorar as tracas gasosas e

prevenir atelectasias.

Apos a atelectasia ser revertida, a ventilaC;80 e as tracas sangLifneas

normalizadas, diminui a risco das complicayoes prolongando a sobrevida.

o tratamento baseia-se em cuidados de Fisioterapia respiratoria basicos,

como a mobilizac;ao precoce e 0 posicionamento adequado do paciente, bern como

a uso de mascaras com press80 expiratoria final positiva, para se tentar abrir as

alveolos

A atuaC;8o da Fisioterapia com suas tecnicas expansivas, intervindo 0 mais

precocemente possivel, tem condiyaes de beneficiar os pacientes em termos de

melhora da sua funC;80 respirat6ria, qualidade de vida, alem de reduzir custos.

A expans80 pulmonar consiste, basicamente, na dilatayao volumetrica dos

pulmoes. Isto ocorre suavemente em cada inspiraC;80, a medida que 0 fluxo aereo

penetra pelas vias aereas e insufla , fisiol6gicamente , os pulmoes.

Reexpansao pulmonar significa atuar, manual e/ou mecanicamente, em areas

ou zonas pulmonares que nao estejam dilatando fisiologicamente a contento.

Qualquer alterayao na dinamica ventilat6ria , que impec;a ou restrinja os

pulmoes de realizarem a seu trabalho de expansao , adequadamente , exprime

cientificamente a necessidade de intervenc;ao da Fisioterapia Respiratoria

2. MATERIAL E METODOS

Fai realizado urn trabalho a respeito da hiperinsuflar;ao pulmonar em p6s

operat6rio de cirurgia cardiaca Selecionar pacientes provenientes do Servigo de

Cirurgia Cardiaca do Hospilal de Fraturas XV, com 0 objetivo de analisar entre dois

aparelhos ( Reanimador de Muller e Bolsa Reanimadora denominada neste trabalho

como Ambu ) qual 0 mais eficaz em hiperinsufla980 pulmonar no P. 0 de Cirurgia

Cardiaca

Foram avaliados pacientes de ambos as sexos, com idade entre 40 a 70

anos, divididos em grupos iguais escolhidos aleatoriamente, onde 0 grupo I serafeilo um Irabalho com 0 Reanimador de Muller e 0 grupo II sera utilizado 0 Ambu.

Fai feita avaliaCY80 fisioterapica (ficha em anexo ) de todos as pacientes

selecionados > mensurando-se a pica do fluxo no P.O. apos 0 tratamento com

Reanimador de Muller ou Ambu.

Para realizar 0 tratamento fisioterapico 0 pacients ficou na POSiCY80sentado

com a cabega apoiada para melhor fix8cy.30da mascara na rosto do paciente. Foram

associ ad as manobras de desobstrugao bronquica, padroes ventilatorios, estimulo

diafragmatico e estimulo de tosse.

A mensuragao do fluxo expiratorio foi feita com 0 Peak Flow, urn aparelho que

tem par finalidade mensurar a pica do fluxo atraves de uma expiragao forgada .

Para mensurar a pica do fluxo a paciente ficou na posigao sentado. Com 900

de tronco para membros para realizar a prov8.

Foram dadas orientagoes pedindo ao paciente que realize uma inspiragao

for9ada, chegando a capacidade pulmonar tolal ( CPT ), coloque 0 aparelho ( Peak

Flow) na boca e realize uma expirac;ao forgada.

Segundo estas orientag6es foram realizadas tres provas pegando 0 maior

valor como para metro.

Os valores normais do Peak Flow sao de acordo com idade, altura e peso de

cada paciente, sendo assim os valores estao apresentados individualmente em cada

ficha de avaliagao.

o tratamento foi realizado duas vezes ao dia sendo tanto com Reanimador de

Muller ou Ambu tres vezes de dez repetigoes, durante 0 tempo de permanencia do

paciente no hospital. Respeitando as primeiras vinte e quatro horas de P.O.

BOlSA REANIMADORA ( AMBO ) - Bolsa/reservat6rio de ar que pode ser

enriquecido com Qxigenio, que quando pressionada libera quanti dade de ar e/au ar

e oxigemio contida nela, tendo como finalidade oferecer aD paciente suporte

ventilat6rio de forma nao invasiva .

PEAK FLOW - Aparelho que mensura 0 fluxo de ar expirado dos pulm6es em

litres/min.

REANIMADOR DE MOllER - Forma simples e segura de ofereeer ao paciente de

forma nao invasiva suporte ventilat6rio. Este aparelho e usado pela Fisiolerapia

Respiratoria normal mente em pacientes que fcram entubados e submetidos a

assistencia ventilat6ria mecanica

o R.M. e urn aparelho de caracteristica pneumatica, desenvolvido para operar

com oxigenio medicinal

o aparelho e composto de uma valvula reguladora (mana metro de pressao),

de urn dispositiv~ manual que administra presseo dentro dos pulmoes ( batao da

valvula) , de urn rnicronebulizador e urn injetor .

A pressiio de trabalho do Reanimador de MOiler foi ajustada atraves da

valvula reguladora. Esta pressao regulada foi diretarnente responsavel pel a

intensidade de pres sao endotraqueal gerada durante a ventilac;;ao dos pacientes e

nunca excedera a pressao maxima estabelecida, uma vez que existe uma valvula de

protec;;ao que quando a pres sao pre-estabelecida for atingida, 0 que exceder a esta,

sofrera escape atraves da valvula lateral. Esta relac;;ao entretanto segue a proporc;;ao

de 1 para 10, ou seja quando 0 Fisioterapeuta regula no rnanometro 1 kgf/cm, sera

gerado uma pressiio endotraqueal de 10 em de H20.

Quando 0 Fisioterapeuta aciona 0 botao da valvula 0 fluxo de oxigenio

abastece simultaneamente, 0 micronebulizador e 0 injetor. A nevoa gerada pelo

micronebulizador e aspirada pelo injetor e enviada sob pressao controlada para 0

paciente. Na rnedida em que 0 gas e injetado na fase inspiratoria com 0 fluxo

laminar, e produzido urn aumento da pres sao intratoracica que se mantem elevada

por alguns segundos, havendo uma boa distribui980 dos gases sanguineos

favorecendo assim uma melhor relac;:ao ventilac;ao-perfusao.

4. APRESENTA.;:iio DOS DADOS

Este trabalho tem como objetivo provar entre dais aparelhos ( Reanimador de

Muller e Ambu), qual 0 mais eficaz em hiperinsufla9c3.o pulmonar no P. a . de

cirurgia cardfaca.

Os graficos a seguir demonstram atraves de analise estaHstica , qual dos

aparelhos e 0 mais eficaz.

5. RESULTADOS

Todos os pacientes, tanto do grupo 1, quanto do grupo 2, foram submetidos a

cirurgias cardiaca.

Foram selecionados 9 (nove) pacientes tanto do grupo 1 como do grupo 2,

sendo reatizado um trabatho Fisioterapico no P.O. com Reanimador de Muller no

grupo 1 e com Ambu no grupo 2.

Segundo analise estatistica, ambos aparelhos foram eficazes, porem 0 Ambu

apresentou urn percentual maior nos resultados em rela9ao ao Reanimador de

Mutter.

Conclui-se entaD que em P. 0 de cirurgia cardiaca 0 aparelho mais eficaz

para um trabatho de hiperinsufla<;ao putmonar e 0 Ambu.

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RESULTADO FINAL

AMBU inicial final %ipaciente1 1010 1220 20,79%Ipaciente2 880 1020 15,91%Ipaciente3 1020 1240 21,57%Ipaciente4 1135 1430 25,99%Ipaciente5 1040 1300 25,00%Ipaciente6 900 1040 15,56%Ipaciente7 800 970 21,25%Ipaciente8 990 1290 30,30%paciente9 1130 1270 12,39%

8905 10780 21,06%

MULLER inicial final %Ipaciente1 1360 1630 19,85%Ipaciente2 1290 1640 27,13%paciente3 740 935 26,35%paciente4 950 1050 10,53%paciente5 1095 1485 35,62%paciente6 1490 1710 14,77%paciente7 1110 1240 11,71%paciente8 850 1010 18,82%paciente9 1390 1580 13,67%

10275 12280 19,51%

Ficha de Avaliayao Fisioterapica

Pre-operat6rio:

Nome:

Profissao:

Data da avaliagao:

Data da Cirurgia:

Antecedentes:

Tabagismo:

Cirurgias:

P6s-operat6rio

Tempo de cirurgia:

Tempo de intubagao:

Permanencia na UTI'

Exame fisico

PA.. Fe

Inspe9ao Estastica:

Cianose

Sudorese

Batimento da asa do nariz

Uso de musculatura acess6ria

Tiragem

Inspe9ao dinamica:

Tipo de respira9ao

Padrao respiratorio

FR. ..

16

Palpa<;ao:

Expansibilidade

Elasticidade

Tosse

Ausculta Pulmonar

Ficha de Avalia~ao do Peak FlowP.o. Peak Flow Peak Flow

inicial finall'2'3'4'5°

\7

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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da PUC/PR Editora Universitaria Champagnat, 1999,172 p.

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1998.464 p.

4 - CUKIER, NAKATANI, MORRONE. Pneumologia - Atualiza\,ao e Reciclagem.

Sao Paulo/Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. 654 p.

5 - COWLAN, Campbell. J. - Cardiologia. Sao Paulo: Santos, 1996. 397 p.

6 - SOC ESP. Pos-operatorio em cirurgia cardiaca de adultos. Sao Paulo: 1998. 12

p.

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