Í N D I C E

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOSMENORES DE 1,5 D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOSENTRE 1,5 Y 3 D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOSDE MÁS DE 3 D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Nº: 19I N N O V A C I Ó N

Eva VicoOftalmólogo. Licenciado en Medicina y Cirugía

María Teresa IradierOftálmologo. Doctor en Medicina y Cirugía

Institución responsableUnidad de Superficie e Inflamación Ocular,

Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO EN CIRUGÍA DE CATARATA

INTRODUCCIÓNLos avances en la cirugía de catarata moderna, en la que se pueden implantar lentesintraoculares plegables mediante inyectores a través de incisiones pequeñas y sin preci-sar sutura, han permitido que la recuperación visual sea más rápida, al reducir el riesgode astigmatismo inducido por la cirugía1 (AIC), así como la posibilidad de corregir elastigmatismo preexistente2 (APE). Tras la cirugía, la mayoría de los pacientes esperan vercorrectamente sin la necesidad de utilizar gafas y los cirujanos deben ser capaces de con-seguir este objetivo.

Tras la facoemulsificación, la corrección esférica está siempre más conseguida que la correc-ción del astigmatismo, y esto ha acelerado el desarrollo de técnicas quirúrgicas con este obje-tivo. Las opciones de que disponemos en la actualidad para la reducción del astigmatismoen el momento de la cirugía incluyen la realización de pequeñas incisiones en el meridianotemporal3, incisiones de catarata en córnea clara en el meridiano más curvo4,5,6, queratoto-mía astigmática7,8,9,10,11 (QA), incisiones relajantes límbicas12,13,14,15 (IRLs), incisionesrelajantes corneales periféricas1 (IRCPs), queratotomía astigmática de arco completo y de-pendiente del espesor16 (QACE), el implante de lentes intraoculares (LIOs) tóricas17,18,19

e incisiones corneales opuestas2 (ICOs).

En el abordaje quirúrgico de la facoemulsificación debemos considerar la técnica más ade-cuada de entre las que disponemos para la corrección del APE y decidir el sitio idóneo parala incisión con el fin de obtener el mínimo astigmatismo postoperatorio.

Aproximadamente el 80 % de los pacientes tienen 1,5 dioptrías o menos de APE20, quepuede ser reducido mediante una incisión en el eje más curvo o con ICCOs. Entre el 15y el 20 % de los pacientes con catarata tienen más de 1,5 D de astigmatismo (corneal,refractivo o de ambos)21 y son posibles candidatos para la cirugía incisional (QA, IRLs,IRCPs, QACE,…) o implante de LIO tórica.

El objetivo del control del astigmatismo debe ser obtener un cilindro residual (AIC) trasla cirugía de menos de 0,75 D en cualquier eje (Tabla 1). Con este grado de astigmatis-mo, la mayoría de los pacientes se ven beneficiados de una buena agudeza visual sincorrección. Algunos cirujanos encuentran útil dejar una pequeña cantidad de astigmatis-mo residual en contra de la regla, para así mejorar la visión de cerca sin necesidad decorrección óptica.22

En la evaluación preoperatoria de la catarata, el cirujano debe estudiar la existencia depatología corneal, cicatrices, enfermedades que cursen con ectasia, queratocono o formasfrustras de queratocono (QCF), que puedan hacer cambiar nuestro abordaje quirúrgico.

En esta revisión analizaremos las diferentes opciones de que disponemos para minimizarel astigmatismo postoperatorio tras una facoemulsificación sin sutura.

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Incisiones en cirugía de catarata: minimizando el Astigmatismo inducido por la cirugía (AIC)La localización y anchura de las incisiones determina la cantidad de AIC en los pacientescon catarata23. Las incisiones temporales, supero-temporales y las supero-nasales (entre las9 y 12 horas) inducen menos astigmatismo que las incisiones realizadas a las 12 horas24.De igual modo, las incisiones de 2,75 mm producen menos AIC que las incisiones de3,2 mm (Tabla 2). Las nuevas técnicas de la cirugía de la catarata microincisional preci-san incisiones de tan sólo 1,5-1,7 mm minimizando el astigmatismo postoperatorio, es porello que los valores de AIC medios con este tipo de procedimiento están en torno a 0,25 D.25

La arquitectura de la herida quirúrgica influye en el astigmatismo resultante26, aunque nose han encontrado diferencias en el AIC entre las incisiones valvuladas en córnea clara27.

Para conseguir la estanqueidad de la herida y los mejores resultados refractivos, las incisionesdeben tener una relación de 3:2. Así la longitud apropiada de la herida debe ser de 1,7 mmpara una incisión de 2,75 mm de ancho, y de 2 mm para una anchura de 3,2 mm28.

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Identificar el APE (cantidad y eje)Plan quirúrgico Marcado preoperatorio del meridiano de las 9 horasMarcado del eje más curvoPaquimetría intraoperatoria del lugar de la incisión (en el caso de QA y IRLs)Calibrado del bisturí de diamante (en el caso de QA y IRLs)Anchura, longitud y arquitectura de la heridaImplante de la LIO en el saco capsular Realización de QA o IRLs al final de la cirugía (si es necesario)

Tabla 1. Abordaje quirúrgico para minimizar el AIC

Astigmatismo Incisión Anchura

1 D 12 horas 3.2 mm

0.75 D 12 horas 2.75 mm

0.75 D Entre 9-12 horas 3.2 mm

0.5 D Entre 9-12 horas 2.75 mm

0.5 D 9 horas 3.2 mm

0.25 D 9 horas 2.75 mm

Tabla 2. AIC tras cirugía de catarata sin sutura (valores medios)

Las quemaduras corneales afectan la arquitectura de la herida e incrementan el AIC. Paraevitar esta complicación se deben hacer incisiones de un tamaño apropiado. Las incisionesque son demasiado estrechas pueden aprisionar el manguito de irrigación, incrementandola temperatura en el terminal de faco y pueden provocar una quemadura corneal29.

El comportamiento de la córnea tras la facoemulsificación es predecible e implica cambiosen el meridiano vertical y horizontal con el tiempo. En condiciones normales estos efectosse estabilizan al mes de la cirugía. Las diferencias en la cantidad de AIC que inducen lasincisiones realizadas a las 12 horas se atribuyen a las fuerzas producidas por el parpadeo,aunque también se ha sugerido que la biología de la zona superior y temporal de la cor-neal es diferente23.

ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS MENORES DE 1,5 D

Incisiones en córnea clara a lo largo del meridiano más curvoEn la mayoría de los casos, el cirujano de facoemulsificación puede controlar el APE rea-lizando incisiones en el eje más curvo en aquellos pacientes con un astigmatismo a favorde la regla próximo a 1 D, mediante la realización de incisiones de 3,2 mm (Figura 1). Encasos de astigmatismo oblicuo o en contra de la regla entre 1-1,5 D se debe añadir otratécnica incisional como QA (Figuras 2 y 3), IRLs o IRCPs. La utilización de una u otratécnica para la corrección del APE en el momento de la cirugía va a depender de la expe-riencia y la elección del cirujano.

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Figura 1. Incisión en el eje más curvo de acuerdo a la topografía.

Hay que tener en cuenta una serie de factores para poder obtener los mejores resultadosen la corrección del astigmatismo postoperatorio. Se debe minimizar el efecto de rotacióndel ojo en el acto quirúrgico, para ello, previo a la cirugía se debe marcar el ojo en el meri-diano de las 9 horas, con el paciente sentado verticalmente. Posteriormente, para realizarla incisión en el meridiano más curvo, el eje se marca con un rotulador dermatológico esté-ril y un anillo de Méndez de acuerdo con la marca previa de las 9 horas. Una adecuadaanchura, longitud y arquitectura de la herida, así como la utilización de LIOs colocadas enel saco capsular,29 contribuirán a minimizar el AIC (Tabla 1).

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Incisiones en córnea clara opuestas (ICCOs)La técnica descrita por Lever y Dahan en 20002 ha sido ampliamente utilizada para corre-gir APE bajos. El método consiste en realizar dos incisiones idénticas y opuestas en el meri-diano más curvo. El cirujano elige cuál de las dos es la más cómoda para realizar la facoe-mulsificación y la incisión del lado opuesto no se utiliza. En casos de astigmatismo en con-tra de la regla, las ICCOs se realizan a las 12 y a las 6 horas (Figura 4). Según los autoresla corrección media obtenida con este procedimiento es ligeramente superior a 2 D utili-zando incisiones de 2,75-3,5 mm.

En nuestra experiencia, con incisiones de 2,75 mm y buena arquitectura de la herida,esta técnica es muy poco efectiva y tiene un riesgo potencial de endoftalmitis (dos inci-siones sin sutura de 2,75 a 3,5 mm) que se atribuye fundamentalmente a la incisiónopuesta inferior (Iradier, MT, Cuiña, R. ICCOs y endoftalmitis: Caso clínico. Presen-tado como comunicación libre en la Reunión Anual de la Sociedad Española de Oftal-mología, Córdoba, España, Septiembre 2004). En nuestra opinión, la corrección deAPE mediante técnicas incisionales queratorrefractivas como la QA o IRLs es muchomás efectiva y segura.

Figura 2. Corrección de -1.5 D de astigmatismooblicuo en OI con incisiónde faco de 2.75 mm yQA de 45º de arco y 7 mm de ZO.

Figura 3. Corrección de -1.5 D de astigmatismo encontra de la regla en ODcon incisión de faco de2.75 mm y QA de 45º dearco y ZO de 7mm.

Dioptrías I. Rectas I. Arcuata (ZO 7 mm)

1 D 1.3 mm (ZO 7 mm) 1 de 45º de arco

1.5 D 1 de 60º de arco

2 D 2.3 mm (ZO 7 mm) 2 de 45º o 1 de 90º

3 D 4.3 mm (ZO 5 & 7 mm) 2 de 60º

4 D 2 de 90º

ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS ENTRE 1,5 Y 3 D

Queratotomía astigmática (QA) La queratotomía astigmática es menos predecible en los pacientes de edad avanzada (losmas frecuentes en cirugía de catarata) que en los jóvenes, pero si se realiza con incisio-nes arcuatas o rectas (Tabla 3), el procedimiento es bastante efectivo para reducción deastigmatismos entre 1,5 y 3 D. La utilización de zonas ópticas de 7 mm permite mini-mizar el riesgo de deslumbramiento. Asimismo, cuando corregimos astigmatismosbajos con zonas ópticas amplias haciendo incisiones de 3 mm o con un arco de 45 a60º, se reduce el efecto de acoplamiento de la QA.

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Figura 4. Incisiones corneales opuestas a 180º para corregir astigmatismo en contra de la regla.

Tabla 3. Nomograma Lindstrom para la Queratotomía Astigmática. (Incisiones arcuatas y rectas de una profundidad del 90 %).

Los criterios de inclusión para este tipo de procedimiento son astigmatismos de 1,5 a 3 D,habiendo descartado cualquier evidencia de queratocono, queratocono frustro, cicatricescorneales o degeneración marginal pelúcida.

La QA se realiza en el eje más curvo con un bisturí de diamante calibrado a una profun-didad del 90 % de la paquimetría intraoperatoria del lugar donde vamos a realizar la inci-sión. Es preferible realizar la incisión de faco en el meridiano de las 9 horas o en el cua-drante de las 9-12 horas, para minimizar el AIC, y alejada de la QA para evitar un sola-pamiento de las dos heridas, ya que podría conducir a un retraso en la cicatrización y unahipercorrección (Figuras 5 y 6).

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Figura 5. Corrección de -2.5 D de astigmatismooblicuo a 135º en OD con dos incisionesarcuatas de 60º de arco(ZO de 7 mm) e incisiónde faco de 2,75 mm en elmeridiano de 9-12 h parareducir el AIC.

Figura 6. Corrección de -3 D de astigmatismo conla regla en OD con dosincisiones arcuatas de -3 D y 60º de arco (ZO de 7 mm) e incisión de facode 2,75 mm en elmeridiano de 9-12 h parareducir el AIC.

Al igual que en cualquier otro procedimiento querato-refractivo en facoemulsificación, lasQAs se deben realizar al final de la cirugía siguiendo los pasos descritos en la Tabla 1. La rea-lización de las incisiones al comienzo de la cirugía puede lesionarlas durante la intervencióny añade un riesgo potencial de perforación de los cortes. También se debe intentar preservarla integridad del epitelio, de lo contrario será muy difícil completar la incisión de la QA.

Nosotros recomendamos este tipo de procedimientos sólo a cirujanos bien entrenados encirugía querato-refractiva incisional, de no ser así es preferible realizar la técnica que seexpone a continuación.

Incisiones relajantes límbicas y periféricas (IRLs y IRPs)Como se describe en la Tabla 1, las IRLs se realizan al final de la cirugía, calibrando el cuchi-llete de diamante en función de la paquimetría intraoperatoria del lugar donde vamos a rea-lizar la incisión. Las IRLs se realizan en el eje más curvo a nivel del limbo, justo por delantede la empalizada de Vogt. Para prevenir el sangrado es útil aplicar una hemosteta conAlphagan® durante 1 minuto sobre los vasos limbares. Como se explicó para la QA, la inci-sión principal de faco se debe realizar en el meridiano de las 9 horas o en el cuadrante de las9-12 horas alejado del eje más curvo para evitar el solapamiento de las dos heridas.

Estas incisiones (Figura 7) parecen tener una serie de ventajas potenciales sobre las QAs,ya que causan menor distorsión e irregularidad corneal, minimizando el riesgo de halos alestar localizadas cerca del limbo. Otra ventaja de este método es su sencillez y seguridad,aunque la hipocorrección parece ser el principal inconveniente14. A pesar de que algunosautores12,13,14,15,30 han obtenido buenos resultados para la corrección de APE bajos ymoderados, en nuestra experiencia la realización de incisiones más largas para corregirastigmatismos de más de 3 D hace que la herida sea menos estable, posiblemente debidoa las características biológicas de la zona limbar. Los mejores resultados con las IRLs se hanobtenido para APE de 1,5-3 D.

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Figura 7. Incisión relajantelímbica para la corrección de astigmatismo en contra de la regla (cortesía Dr. J. A Cristóbal).

Las IRLs están diseñadas para corregir APE en el momento de la cirugía de cataratas, y nose deben realizar en pacientes con queratocono o queratocono frustro, cicatrices corneales,pannus o pterigium14.

Las tablas 4 y 5 muestran los nomogramas de las IRLs.

Astigmatismo Incisión Longitud

1-2 D 2 IRL 6 mm

2-3 D 2 IRL 8 mm

>3 D 2 IRL + 1 arcuata (90º) 8 mm

Implante de lentes intraoculares tóricas Las LIOs tóricas para la corrección de APE en la cirugía de cataratas fueron desarrolladaspor Shimizu y col31 en 1992 y se han utilizado en la clínica desde entonces. Numerosaspublicaciones han demostrado la eficacia de este método para la reducción del astigmatis-mo postoperatorio32,33.

Las ventajas de corregir el astigmatismo mediante LIOs tóricas en vez de utilizar procedi-mientos querato-refractivos son básicamente su mayor predictibilidad y su reversibilidad.Algunos de los problemas más importantes con este tipo de LIOs son el riesgo de rotacióny cómo conseguir un buen centrado de la lente17,18,19. Una vez que la LIO se coloca en elsaco capsular, hay que retirar el viscoelástico con cuidado. A continuación, la lente deberotarse para alinear las marcas del eje de la lente con el meridiano más curvo utilizando elanillo de Méndez.

En la mayoría de estudios los objetivos se centran en conseguir lentes con mayor estabili-dad dentro del saco capsular para así evitar descentramientos, así como la obtención delentes de materiales más biocompatibles y con geometrías que posibiliten evitar la opacifi-cación de la cápsula posterior. La tabla 6 muestra el nomograma de las LIOs STAARToric®, que son las lentes de plato tóricas más utilizadas en la actualidad.

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Tabla 4. Nomografía de Gills para IRLs*.

* para la profundidad ver el nomograma de Cristóbal en la Tabla 5.

I. TIPO de ASTIGMATISMO

• Profundidad de la paquimetría ultrasónica intraoperatoria

– A favor de la regla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 %

– En contra de la regla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 %

– Oblicuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 %

II. EDAD

• Profundidad de la paquimetría ultrasónica intraoperatoria

– Sustraer un 1 % por cada año entre los 30 y 65 años.

Tabla 5. Nomografía de Cristóbal para IRLs (15). No realizarlo más de 90º de arco.

ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS DE MÁS DE 3 D

Cirugía de láser Excímer: LASIK y PRKEn los casos de astigmatismos elevados, de más de 3 D, la cirugía incisional puede no sersuficiente para corregir todo el defecto, por lo que se debe ofrecer a los pacientes la posi-bilidad de realizarles un LASIK34,35 o una PRK tras la cirugía de catarata si el riesgo deuna hipocorrección es elevado.

En nuestra opinión, esta técnica debe realizarse 3 meses después de la facoemulsifica-ción, cuando la refracción final se haya estabilizado y el proceso de cicatrización de laherida se haya completado. Debemos tener en cuenta que los pacientes con córneas muyplanas o muy curvas no son buenos candidatos para LASIK, aunque sí para PRK.Algunas de las complicaciones del LASIK, como los defectos epiteliales corneales o lashemorragias subconjuntivales secundarias a los anillos de succión, son más frecuentes enestos casos. Tras PRK son relativamente frecuentes los retrasos en la re-epitelización y losedemas corneales.

La cirugía láser tras una facoemulsificación es menos predecible que cuando se trata de unprocedimiento primario, probablemente debido a que la edad media de los pacientes quese someten a la misma es mayor. No obstante, en nuestra experiencia los resultados finalesson bastante satisfactorios.

Anillos intracorneales (Kerarings)En pacientes con APE muy elevado o con ectasias corneales como el queratocono, formasfrustas de queratocono o degeneraciones marginales pelúcidas36, se puede considerar laposibilidad de implantar anillos intracorneales tras una cirugía de catarata (Figura 8). El

11

A favor de la regla

Cilindro corneal Potencia cilíndrica de la LIO Corrección cilíndrica esperada

1.5 a 2.25 D 2.0 D 1.5 D

2.5 D a 3.0 D 3.5 D >3.25 D

>3.5 D 3.5 D + IRLs 2.25 D+

En contra de la regla

Cilindro corneal Potencia cilíndrica de la LIO Corrección cilíndrica esperada

1.5 a 1.75 D 2.0 D 1.5 D

2.0 D a 2.50 D 3.5 D 2.25 D

>2.75 D 3.5 D + IRLs 2.25 D+

Tabla 6. Cálculo de la Lio Tórica Staar®.

implante de los anillos intracorneales se debe realizar dos meses antes de la facoemulsifi-cación. Es recomendable la realización, previa a la cirugía, de un recuento endotelial y unapupilometría escotópica36.

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Figura 8. Anillos intracorneales para la corrección del astigmatismo (cortesía Dr. J. Cezón).

Aunque hasta la fecha nuestra experiencia con anillos intracorneales y facoemulsificaciónes aún limitada, los buenos resultados que se han obtenido en la corrección de altos astig-matismos en queratocono, degeneraciones marginal pelúcida y post-queratoplastia hacenpensar que esta técnica es una alternativa muy prometedora en pacientes con astigmatis-mos elevados.

En la tabla 7 se muestra el nomograma de los Kerarings.

Espesor Equivalente Esférico

150 µ -2 a -4

200 µ -4 a -6

250 µ -6 a -8

300 µ -8 a -10

350 µ -10 a -12

Tabla 7. Nomografía de Albertazzi para los Kerarings.

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