Evento Sentinela e “ Root Cause Analysis”

Sistema de Investigação até a raiz do problema

Fernanda Fuscaldi Almeida

ffa@gold.com.br

Evento Sentinela

Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito ou lesão física

ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos

• Qualquer variação significativa do processo caracterizada por risco aumentado de resultado adverso sério deve ser objeto de investigação

• Se a recorrência da mesma variação do processo puder ser associada a 50% de chance de resultado adverso sério, esta variação deve ser considerada como evento sentinela

Evento Sentinela

• Sua ocorrência requer atenção imediata.

• É resultado de ações erradas:– medicamento administrado em dose

inadequada– Cirurgia realizada em membro errado

• ou de ausência de ação:– medicamento prescrito não administrado– morte fetal por demora na realização de

cesárea

• Sua ocorrência gera 2 desafios:

– Compreender como e por que o evento ocorreu

– Prevenir a ocorrência do mesmo evento ou evento similar no futuro

Evento Sentinela

• Embora o evento sentinela seja uma variação inesperada do processo, variação é inerente a todo processo

• Para reduzir a variação, é necessário determinar a causa da mesma.– Causas comuns de variação– Causas especiais de variação

Evento Sentinela

• Causas comuns de variação– Inerente a todo processo, é consequência da forma como o processo foi

desenhado– O processo que varia apenas devido a causas comuns é dito como

ESTÁVEL

Evento Sentinela

Tempo de espera para o laudo da radiologia

Grau de sobrecarga doserviço de radiologia

Solicitação de RX entre 24:00e 06:00 hs : menor número deprofissionais

• Causas especiais de variação– Circunstâncias ou eventos não usuais

difíceis de serem antecipadas e que podem resultar em variação marcante

• Cirurgia realizada no local errado• Malfuncionamento de equipamento

– Frequentemente é resultado de causas comuns de variação

• Cirurgia realizada no local errado – sistema de comunicação, preparo para cirurgia,

discussão prévia do caso

• Malfuncionamento de equipamento– atividades de manutenção preventiva

Evento Sentinela

• A causa direta ou proximal do evento sentinela pode ser um fator não controlável– Ex.: Óbito per-operatório devido a falta de

energia elétrica e não funcionamento do gerador durante a cirurgia : fator não controlável pela equipe cirúrgica

Evento Sentinela

Erro

• Desvio em relação ao que é direito ou correto, em relação a uma norma.

• Pode ou não gerar um mal resultado ou um evento sentinela.

• Classificação de acordo com 3 fatores críticos:– Processo

• Ex.: erros de medicação, erros de diagnóstico, erros relacionados a equipamentos etc

– Resultado• Óbito, ausência de sequela, sequela

temporária, sequela permanente

– Etiologia ou causalidade (causa raiz)• Ex.: deficiência no treinamento dos

profissionais, procedimento inadequado de administração de medicamentos etc

Evento Sentinela

• Análise de erros por abordagem retrospectiva

• Prática comumente utilizada na investigação de grandes acidentes industriais

• Fundamentada na psicologia industrial e reengenharia

• Incorporada em 1997 pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) na investigação de eventos sentinela nos hospitais acreditados

Root cause analysis

Root cause analysis

• Processo de identificação dos fatores causais básicos da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de ocorrência de um evento sentinela.

• Tipos de abordagem:– Reativa– Proativa (redefinição de processos

considerando a antecipação de problemas ou falhas)

• Características:– Enfoca primariamente sistemas e processos, não o

desempenho individual– Evolui de causas especiais em um processo clínico

para causas comuns em processos organizacionais– Pesquisa profundamente o processo através de

questionamentos repetidos (“por quê?”) até que nenhuma resposta lógica possa ser identificada

– Identifica as alterações que devem ser feitas no sistema e processos para melhorar o nível de desempenho e reduzir o risco de ocorrência de um evento sentinela

Root cause analysis

Root cause analysis

Problema ou Eventoinesperado

Sintomas

Causa Proximal

Causa Raiz

Correção

Recorrência doProblema ou Evento

inesperado

Prevenção

• Definir o evento• Identificar as causas proximais

– Erro humano; deficiência no processo; falha em equipamento; fatores ambientais

• Identificar as causas subjacentes às causas proximais (causa raiz)– Avaliação das etapas do processo relacionado

ao evento• Coletar e avaliar dados relevantes relacionados

às causas proximais e subjacentes• Estabelecer e implementar mudanças• Medir o sucesso das intervenções

Root cause analysis

• Organizar uma equipe para investigar o evento– Multidisciplinar (profissionais envolvidos nas

diversas etapas do evento, com poder decisório, indivíduos críticos para implementação de mudanças)

– Núcleo base– Disponibilidade de Recursos (estrutura e

tempo)

Investigando a raiz do problema

• Estabelecer um cronograma de atividades• Identificar todas as causas possíveis e

potenciais para o evento (“brainstorming”)• Localizar no fluxograma do processo ou

sistema analisado as etapas em que as causas identificadas aparecem (Diagrama de causa-efeito)

• Identificar as causas raiz ( Por quê?)

Investigando a raiz do problema

• Propor e realizar intervenções

• Avaliar a necessidade de redesenhar o sistema, onde os processos estão inseridos, para eliminar as causas raiz

• Medir o impacto das intervenções

Investigando a raiz do problema

Investigando a raiz do problema

• Definir o evento– Descrever a ocorrência de forma precisa e suscinta – Identificar as áreas/setores envolvidos

Investigando a raiz do problema

• Identificação das causas proximais ( causas especiais de variação)

Utilização de ferramentaspara análise:•Fluxogramas•Diagrama de Causa-Efeito•Gráfico de Pareto•FMECA etc

Investigando a raiz do problema

Identificação das causassubjacentes às causas proximais:•RH•Informação•Comunicação•Ambiente•Cultura institucional

Desenvolvendo um Plano de Ação

Planejar as intervenções considerando:•Quem é o responsável pela ação?•Quando as ações serão implementadas? (Cronograma)•Como será medida a efetividade das ações ? (Indicadores)

Sangramento Per-operatório

Sangramento Per-operatório

Sangramento Per-operatório

Protocolo para sangramento em cirurgia cardíaca

Solução Cardioplégica s/ K+

Solução Cardioplégica s/ K+

"Root Cause Analysis" e Plano de Açãoem Resposta a um Evento Sentinela

Nível da Análise Questões Achados CausaRaiz?

Porque? Ação?

O que ocorreu?Evento

SentinelaQuais são os detalhes doevento? (Breve descrição) Incêndio em mobiliário eletrocalhas e materiais combustíveis que

estavam no local.

Quando o evento ocorreu?(Data, dia da semana, momento) 28/03/02, 5º Feira, 06:00h manhãIncêndio no

Ambulatório BQuais as áreas/serviçosforam envolvidas? Salas/Consultórios.

O Processoou atividadeem que oeventoocorreu

Quais são as etapas doprocesso? (Um diagrama defluxo pode ser útil nestemomento)

- Definição de rotinas para execução de obra;- Etapas de controle de incêndio. S

Base doproblem

aS1

Que etapas estavamenvolvidas (ou contribuíram)para o evento?

Tapumes, sem tranca; (Falha) NTreinam

ento /rotina

S2

Fatoreshumanos

Que fatores humanos foramrelevantes para o resultado

Não execução na função de fechar o tapume e vigilância do local.

NTreinam

ento /rotina

S2

Fatoresrelacionados aequipamentos

Como o desempenho doequipamento afeta oresultado?

Não houve interferência de equipamentos no ocorrido.

Fatoresambientaiscontroláveis

Que fatores afetamdiretamente o resultado?

- Disponibilidade no local de materiais combustíveis.(Mangueira de combate a incêndio, mobiliários e condutores elétricos) S

Materialpertinen

te aobra

S3

Fatoresexternos nãocontroláveis.

Eles estão realmente fora docontrole da organização?

Sim - O acesso de pessoas que pertencem ou não pertencem aInstituição. S

Controleinadequado deSeg.

Patrimonial.

S2

Outros Há algum outro fator quetenha influenciadodiretamente este resultado?

Sim. - Fator humano/ Diurna - Vigilância noturna vulnerável S

Livreacessoao local

S2

Por que istoocorreu?---

Quais são osfatores causaismais próximos?

(causas especiais)

Que outras áreas ou serviçosestão envolvidos?

Engenharia Hospitalar, SESMT, RH, Portaria, Segurança Patrimonial.Atraso no programa de segurança. S4

Níve l de Análise Q uestões AchadosCausara iz? Por quê? A ção?

Q ual o grau de qualificaçãoapropriado e de competênciada equipe para suasresponsabilidades?

As equipes não e xistia m NTreiname

nto nãoconcluído S5

C omo a equipe se co mparacom os níve is idea is?

Brigada de incêndio, fa lta de tre inamento para pessoal envolvido.

NTreiname

nto nãoconcluído

S5Q uais são os p lanos para lidarcom a contigência quetenderiam a redu zir o n íve l deequipe efe tivo?

C ontra to de terce irizado para e xecução de obra de maior porte.

N - S5

Q ual o grau de desempenho daequipe no processoreferenciado?

Fogo fo i debelado por pessoal próprio antes da chegada do C orpo de Bombeiroslevando em consideração ser u m incêndio de pequenas proporções.. N

Situaçãoemergenci

a lS5

R ecursoshumanos

C omo orientações etre inamentos e m serviços te msido imple mentadas?

T reinamento defic iente.N ão amparado pe lo R H N

In terrom.a

pedidodadiretoria

S5Q ual o grau de d isponib ilidadedas in formações quando hánecessidade das mes mas? Sãocompletas? P recisas?S /ambigu idades

D eterminar s iste ma de tre ina mento;M anter h istórico de todo ocorrido.

N - S5M anuseio dein formação

Q ual o grau de adequação dacomunicação entepartic ipantes?

Ine xistente / R otina escrita para obra e m anda mento / S iste ma não formal.Escrever para resguardar. N - S6

Q ual o grau de adequação doambiente fís ico para e xecuçãoapropriada dos processos?

Incêndio (contro le mensal) equipa mentos de acordo co m N orma.

N - S5Q ue sistemas são utilizadaspara identificar riscosambienta is?

PPR A (P rogra ma de P revenção de R iscos Ambienta is); PC M AT (P rograma deC ontro le do M eio Ambiente de T rabalho) grande porte; Análise P re liminar de R iscopara causas menores.

N - S7

Ambiente

Q uais as respostas a s ituaçõesde emergência e modo de fa lhatem sido p lanejadas etestadas?

Estender a todos os funcionários e não só os partic ipantes de determinadostre inamentos (B rigada de Incêndio); S imulados de situação rea l de incêndio. N - S5

D ireção C ulturainstitucional

Q ual o grau de contribu ição dacultura institucional paraidentificação e redução deriscos?

Existe m sina is de boa vontade, mas a inda defic iente.C ultura e processo institucional não adequados. N - S5

Estímulo àcomunicação

Q uais são as barre iras paracomunicação dos fatores derisco?

C omunicação v isual defic iente/ parte financeira atrapalha p lanos.

N - S8C omunicaçãoclara dasprioridades

Em que grau a prevenção deeventos adversos é in formadacom alta prioridade? C o mo?

N ão há prioridade de implantar (eventos adversos).M anutenção preventiva/corre tiva. N - S5

Por que istoocorre?

Q ue sistemas eprocessosreforçam estesfa tores?(causas comunspodem levar acausas especia isem processosdependentes)

Fatores nãocontro láve is

O que pode ser fe ito paraproteger contra os e fe itosdestes fa tores nãocontro láve is?

R igorosa segurança institucionalT renamento de pessoal. S Vide ação

nº02 S2

Root Cause Analysis (con tinuação )

Estratégia para redução de risco M edidas de Efetividade

Ação 1:Definição de rotinas de exec uç ão de obras;Estabelecer cronogra ma físico de exec ução de obra.

M edida:Crono grama de obras.

Ação 2:Vigilâ ncia em todas as depend ê ncias do Hosp ital.

M edida:Imple me nto de segura nçapatrimo nia l.

Ação 3:Co ntrole de materiais por parte dos almoxarifados.

M edida:Evitar que materia is comb ustíveisestejam em loc ais sem co ntrole.

Ação 4:Envolvime nto de todos os setores do Hospital na questão de segura nça.

M edida:Realização de reuniões diáriassobre a pauta de segura nça.

Ação 5:Estruturar e capacitar grupo de Brigada de Incê ndio.

M edida:Co ntinuar im pla ntação da Brigadade incê ndio.Efetuar sim ulação de incê nd io comava liaçã o de resultado.Verificar nú mero de funcio náriostreinados

Ação 6:Envolver o trabalho dos me mbros cip istas, brigadistas e da comunidadehosp italar em geral com efetivida de.

M edida:Apresentação de relatórios sobrecond ições de risco.

Ação 7:Determinaçã o de todos os setores que apresenta m riscos e tentativa deeliminá-los.

M edida:Cobra nça rigorosa dos programas.(PPRA, PCM AT, A náliseprelim inar de risco).

Para cada um dos achados ide ntificadosna a ná lise, indiq ue a ação pla neja da, dataesperada para imple me ntação e med idade efetividad e associada O U...

Se, após considerar cada um dosachad os, a decisão for por nãoimp lem e ntar um a estratégia de redução derisco, indic ar a razão para não agir nomom e nto

Certifique-se de que as med idasselecio nadas fornecerão dados q uepermitam a a valiação da efetividade daação.

Co nsidere a necessida de de teste piloto oupla nejame nto para dese nvolvim e nto daação.

Interve nçõ es para reduzir riscos deve m seraplicad os em todas as áreas pertinentes,não ape nas ond e o eve nto ocorreu.Identifiq ue as áreas passíveis deimp lem e ntação de interve nções.

Ação 8:Padronização dos sistem as vis uais no Hosp ital.

M edida:Imple me ntação de um sistema decom unic ação vis ua l eficie nte.

Plan o d e Ação em resp o sta a u m Even to Sen tin ela