Evidencia de Cobertura - Express Scripts...de Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoras de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para

OMB No. 0938-1051 EXPIRATION DATE: 03/31/2017

S5660_S5983_ESA_KSA Aceptado ES0SNS7A

| Plan Value | Plan Choice | 1 de enero – 31 de diciembre de 2017

Evidencia de Cobertura: Su Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Express Scripts Medicare® (PDP) En este folleto se proporcionan los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare desde el 1.° de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Se explica cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados que necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Express Scripts Medicare, es ofrecido por Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York (solo para miembros ubicados en el estado de New York). (Cuando en esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Express Scripts Medicare).

Express Scripts Medicare (PDP) es un plan de medicamentos recetados que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Express Scripts Medicare depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con nuestros números de Servicio al cliente al 1.800.758.4574, o al 1.800.758.4570 si reside en el estado de New York, para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.) El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El Servicio al cliente también dispone de servicios gratuitos de intérprete para quienes no hablan inglés. Esta información se encuentra disponible en braille, letra grande y otros formatos para personas con discapacidades. Si necesita información sobre el plan en otro formato, llame al Servicio al cliente a los números de teléfono que figuran arriba. Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden modificarse el 1.° de enero de 2018. El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare 1 Índice

2017 Evidencia de Cobertura

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo comenzar a ser miembro .............................................................. 4 Se explica qué significa pertenecer a un plan de medicamentos recetados de Medicare y cómo usar este folleto. También se informa sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de membresía.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 18 Se indica cómo comunicarse con nuestro plan (Express Scripts Medicare) y con otras organizaciones, entre las que se incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoras de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board).

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ........................................ 33 Se explican las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Se detalla cómo utilizar la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Se informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Se explican los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Se informa dónde adquirir sus medicamentos recetados. Se mencionan los programas de seguridad y administración de medicamentos del plan.

Capítulo 4. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ............ 57 Se informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa de Deducible, período de Cobertura inicial, etapa de Falta de cobertura, etapa de Cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Se explican los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y se informa cuánto debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Se informa sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos .......................................................... 91 Se explica cuándo y cómo debe enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso de nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos.

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare 2 Índice

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 98 Se explican los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Se informa qué puede hacer si considera que no se respetan sus derechos.

Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 108 Se detallan las instrucciones que debe seguir si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan.

• Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene algún problema para adquirir los medicamentos recetados que, en su opinión, están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cobertura.

• Se explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el Servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan ............................................ 134 Se explica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Se explican las situaciones en las que nuestro plan se ve obligado a finalizar su membresía.

Capítulo 9. Notificaciones legales ......................................................................... 144 Se incluyen notificaciones sobre la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes ................................................ 147 Se explican los términos clave utilizados en este folleto.

Apéndice Números de teléfono y recursos importantes ........................................ I Se incluye información de contacto para los Programas de Asistencia para

Medicamentos contra el SIDA, los Programas Estatales de Asistencia de Seguros de Salud, las Organizaciones de Mejoras de Calidad, las oficinas estatales de Medicaid y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica.

CAPÍTULO 1 Cómo comenzar a ser miembro

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 4 Capítulo 1: Cómo comenzar a ser miembro

Capítulo 1. Cómo comenzar a ser miembro

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 5

Sección 1.1 Usted está inscrito en Express Scripts Medicare, que es un plan de medicamentos recetados de Medicare ............................................................. 5

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura? ....................................... 5

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ......................................... 5

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? .................... 6

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ............................................................................ 6

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ................................................ 6

Sección 2.3 Esta es el área de servicios del plan Express Scripts Medicare ........................ 6

Sección 2.4 Ciudadano de los Estados Unidos o Presencia Legal ........................................ 7

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ................................ 7 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los medicamentos

recetados cubiertos .......................................................................................... 7

Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red ................. 8

Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ............................ 8

Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................................................................. 9

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Express Scripts Medicare ........................... 10

Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ......................................................... 10

Sección 4.2 Existen diferentes formas en las que puede pagar su prima del plan .............. 12

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ...................... 14

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ............ 14

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contemos con información precisa sobre usted14

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal . 15

Sección 6.1 Garantizamos que su información de salud esté protegida ............................. 15

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 16

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ........................................ 16


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Express Scripts Medicare, que es un plan de medicamentos recetados de Medicare

Cuenta con Medicare Original como cobertura de atención médica y ha decidido tener cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Express Scripts Medicare.

Hay distintos tipos de planes de Medicare. Express Scripts Medicare es un plan de medicamentos recetados (prescription drug plan, PDP) de Medicare. Al igual que todos los planes de Medicare, el plan de medicamentos recetados de Medicare está aprobado por Medicare y lo administra una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

En este folleto de Evidencia de Cobertura, se informa cómo obtener su cobertura de medicamentos recetados de Medicare mediante nuestro plan. En este folleto se explican sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué paga usted como miembro del plan.

Las palabras “cobertura” y “medicamentos cubiertos” hacen referencia a la cobertura de medicamentos recetados disponible para usted como miembro de Express Scripts Medicare.

Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o preocupado, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y aborda la cobertura de atención médica que le ofrece Express Scripts Medicare. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y toda notificación que reciba de nosotros sobre cambios o condiciones que afecten a su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “anexos” o “enmiendas”.

Este contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted está inscrito en Express Scripts Medicare entre el 1.° de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y los beneficios de Express Scripts Medicare después del 31 de diciembre de 2017. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicios diferente, después del 31 de diciembre de 2017.


Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Express Scripts Medicare cada año. Puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para la membresía en nuestro plan si:

• Tiene la Parte A o la Parte B de Medicare (o tiene ambas partes) (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).

• -- y – Es un ciudadano de los Estados Unidos o vive legalmente en los Estados Unidos.

• -- y -- Vive en nuestra área geográfica de servicios (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicios).

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Como se establece en la Sección 1.1 anterior, usted ha elegido obtener su cobertura de medicamentos recetados (algunas veces denominada Parte D de Medicare) a través de nuestro plan. Nuestro plan tiene un contrato con Medicare para proporcionarle la mayoría de estos beneficios de Medicare. Describimos la cobertura de medicamentos que recibe bajo su cobertura de la Parte D de Medicare en el Capítulo 3.

Al inscribirse por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre los servicios que se cubren según la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

• Generalmente, la Parte A de Medicare cubre los servicios prestados por hospitales para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de servicios médicos domiciliarios.

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como suministros y equipo médico duradero).

Sección 2.3 Esta es el área de servicios del plan Express Scripts Medicare

Si bien Medicare es un programa federal, Express Scripts Medicare solo se encuentra disponible para personas que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe mantenerse en el área de servicios del plan. El área de servicios se describe a continuación.

Ofrecemos cobertura en los 50 estados, District of Columbia y Puerto Rico. Sin embargo, es posible que existan diferencias de costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda desde un estado o territorio hacia un estado o territorio que aún se encuentre dentro de nuestra área de servicios, debe llamar al Servicio al cliente para actualizar su información.


Si tiene previsto mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Al mudarse, tendrá un período de inscripción especial para poder inscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Sección 2.4 Ciudadano de los Estados Unidos o Presencia Legal

Un miembro del plan de salud Medicare debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o vivir legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) notificarán a Express Scripts Medicare si usted no es elegible para permanecer como miembro sobre esta base. Express Scripts Medicare deberá cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de membresía de nuestro plan para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. La siguiente es una tarjeta de membresía de muestra para mostrarle cómo será la suya:

Lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga sus medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o se la robaron, llame al Servicio al cliente de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Es posible que necesite utilizar su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul para recibir atención médica y los servicios cubiertos por Medicare Original.


Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron dispensar los medicamentos recetados cubiertos para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita conocer las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. El Directorio de Farmacias actualizado aparece en nuestro sitio web http://www.express-scripts.com. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias de 2017 para ver qué farmacias están en nuestra red.

En el Directorio de Farmacias también podrá encontrar cuáles de las farmacias de nuestra red tienen costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar que ofrecen otras farmacias de la red.

Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, http://www.express-scripts.com.

Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, la denominamos “Lista de Medicamentos”. Indica qué medicamentos recetados de la Parte D cubre Express Scripts Medicare. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Express Scripts Medicare.

La Lista de Medicamentos también indica si existen reglas que limiten la cobertura de los medicamentos que usted toma.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan, (http://www.express-scripts.com) o llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto).


Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D

Al usar los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender los pagos de los medicamentos recetados de la Parte D y realizar un seguimiento de ellos. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB [Explanation of Benefits, EOB] de la Parte D”).

En la Explicación de Beneficios de la Parte D se informa el monto total que usted u otras personas en su nombre han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D), se brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Además, hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible a pedido. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Además de recibir su Explicación de Beneficios de la Parte D por correo, puede tener acceso a una copia en nuestro sitio web http://www.express-scripts.com. Si lo prefiere, puede optar por dejar de recibir los resúmenes por correo e inscribirse para recibir un aviso por correo electrónico cuando su resumen esté disponible en línea. Puede volver a recibir los resúmenes impresos cuando quiera. Puede comunicarse con el Servicio al cliente o visitar nuestro sitio web para obtener más información.


SECCIÓN 4 Su prima mensual de Express Scripts Medicare

Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra el monto de las primas mensuales del plan para cada región en la que brindamos servicios. Además, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otro tercero pague la prima de la Parte B).

Área de servicios

Prima del

Plan Value

Prima del

Plan Choice

Área de servicios

Prima del

Plan Value

Prima del

Plan Choice Alabama $29.60 $82.40 Montana $52.00 $88.50 Alaska $50.00 $88.50 Nebraska $52.00 $88.50 Arizona $31.50 $84.40 Nevada $48.00 $86.40 Arkansas $31.40 $80.50 New Hampshire $41.70 $86.50 California $59.10 $91.40 New Jersey $37.50 $82.40 Colorado $59.10 $88.50 New Mexico $49.00 $78.50 Connecticut $43.10 $80.50 New York $38.40 $83.40 Delaware $30.40 $85.50 North Carolina $39.20 $86.40 District of Columbia $30.40 $85.50 North Dakota $52.00 $88.50 Florida $75.10 $91.40 Ohio $47.80 $68.50 Georgia $40.60 $88.40 Oklahoma $36.30 $85.40 Hawaii $34.70 $68.50 Oregon $49.00 $81.50 Idaho $36.50 $82.40 Pennsylvania $35.00 $88.40 Illinois $39.10 $81.90 Puerto Rico $53.10 $74.50 Indiana $31.20 $81.40 Rhode Island $43.10 $80.50 Iowa $52.00 $88.50 South Carolina $44.00 $84.50 Kansas $48.70 $87.40 South Dakota $52.00 $88.50 Kentucky $31.20 $81.40 Tennessee $29.60 $82.40 Louisiana $31.00 $76.50 Texas $47.20 $98.50 Maine $41.70 $86.50 Utah $36.50 $82.40 Maryland $30.40 $85.50 Vermont $43.10 $80.50 Massachusetts $43.10 $80.50 Virginia $54.50 $80.40 Michigan $39.30 $79.40 Washington $49.00 $81.50 Minnesota $52.00 $88.50 West Virginia $35.00 $88.40 Mississippi $34.40 $88.40 Wisconsin $52.20 $88.40 Missouri $51.20 $83.50 Wyoming $52.00 $88.50


En algunas situaciones, su prima del plan podría ser inferior

Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la “ayuda adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. El Capítulo 2, Sección 7, brinda más información sobre estos programas. Si usted califica para eso, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.

Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas que se encuentra en esta Evidencia de Cobertura no se aplique en su caso. Hemos incluido un encarte por separado, que se denomina “Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Anexo sobre el Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS)”, donde se informa acerca de la cobertura de medicamentos. Si no tiene esta hoja, llame al Servicio al cliente para solicitar el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser superior

En algunas situaciones, su prima del plan podría superar el monto indicado anteriormente en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare al momento de ser elegibles por primera vez o por haber tenido un período continuo de 63 o más días sin cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa que se prevé que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía.

• Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. En el Capítulo 4, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía.

• Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se dé de baja su inscripción en el plan.

A muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, a muchos miembros se les exige que paguen otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (que no son elegibles para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Además, la mayoría de los miembros del plan paga una prima por la Parte B de Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como Monto del Ajuste Mensual por Ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA). Si sus ingresos superan los $85,000 para una persona (o personas casadas que presentan la declaración de impuestos por separado) o superan los $170,000 en el caso de las parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.


• Si se le exige que pague el monto adicional y usted no lo paga, le daremos de baja su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

• Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole el monto adicional que deberá pagar.

• Para obtener más información sobre las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1.800.772.1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.325.0778.

Su copia de Medicare y Usted 2017 brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare 2017”. Allí se explica la diferencia entre las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben dentro del mes posterior a su primera inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Sección 4.2 Existen diferentes formas en las que puede pagar su prima del plan

Existen cinco formas en las que puede pagar su prima del plan. Posiblemente usted haya indicado su elección en el momento de la inscripción. Si no seleccionó una opción en el momento de la inscripción, se le facturará automáticamente de modo directo todos los meses. Si desea cambiar el método de pago, comuníquese con Servicio al cliente.

Si decide cambiar la forma en la que paga su prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta 3 meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para implementar una nueva forma de pago, usted será responsable de garantizar que el pago de su prima del plan se efectúe a tiempo.

Opción 1: puede pagar con cheque Puede decidir pagar su prima directamente a nuestro plan con un cheque. Los cheques deben extenderse pagaderos al plan y no a nombre de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) ni del Departamento de Salud y Servicios Sociales (Department of Health and Human Services, HHS) de los EE. UU., y no se deben enviar a estas agencias. Recibirá una factura mensual de Express Scripts Medicare por sus primas. Los pagos se deben enviar por correo para que arriben el primero del mes a la siguiente dirección: Solo para residentes de New York: Express Scripts Medicare Express Scripts Medicare Payment Processing Center Payment Processing Center P.O. Box 4017 P.O. Box 4042 Carol Stream, IL 60197-4017 Carol Stream, IL 60197-4042

http://www.medicare.gov/



Opción 2: Puede realizar un débito automático de su cuenta bancaria o cargarlo a su tarjeta de crédito En lugar de pagar con cheque, puede hacer que se retire automáticamente su prima de su cuenta bancaria o cargarla directamente a su tarjeta de crédito. Los débitos automáticos o cargos se harán mensualmente, el seis de cada mes o alrededor de esa fecha. Si desea pagar sus primas mediante cualquiera de estos métodos, visite www.express-scripts.com/premium, o llame al Servicio al cliente.

Opción 3: puede realizar un pago único utilizando su tarjeta de crédito o débito Puede realizar un pago único de primas de cualquier monto utilizando su tarjeta de crédito o débito. Para obtener más información acerca de cómo realizar un pago único de las primas utilizando su tarjeta de crédito o débito, visite www.express-scripts.com/premium, o llame al Servicio al cliente. El pago de la prima se debe realizar a más tardar el primer día de cada mes. Si tanto usted como su cónyuge están inscritos en un plan de Express Scripts Medicare, deben realizar pagos de la prima por separado mediante nuestra opción de pago único. Continuaremos enviándole por correo postal la factura de la prima todos los meses.

Opción 4: puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social

Puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer esta opción. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Opción 5: puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual de la Junta de Jubilación para Ferroviarios Si califica para esta opción, puede hacer que le descuenten su prima del plan de su cheque mensual de la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Comuníquese con la agencia de la Junta de Jubilación para Ferroviarios al 1.877.772.5772 o con nuestro Servicio al cliente para obtener información adicional. Nos complacerá ayudarlo a establecer esta opción.

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan

Su prima del plan debe pagarse en nuestra oficina a más tardar el primer día de cada mes. Si no recibimos su prima el primer día del mes, le enviaremos una notificación informándole que la membresía de su plan se dará de baja si no recibimos el pago de su prima en un plazo de 2 meses calendario.

Si está teniendo problemas para pagar su prima a tiempo, comuníquese con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas que ayuden con sus primas del plan. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Si damos de baja su membresía debido a que no pagó sus primas, todavía tendrá cobertura médica conforme a Medicare Original.

Si damos de baja su membresía del plan debido a que no pagó sus primas y, en la actualidad, no cuenta con cobertura de medicamentos recetados, entonces no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el


siguiente período de inscripción anual si se inscribe en un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede asociarse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también brinde cobertura de medicamentos. (Si no tiene cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte D).

En el momento en que demos de baja su membresía, es posible que aún nos adeude primas que no haya pagado. En el futuro, si quiere volver a inscribirse en nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de que pueda inscribirse.

Si considera que hemos dado de baja su membresía de manera injusta, tiene derecho a presentar una queja para solicitarnos que reconsideremos la decisión. En el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto se indica cómo presentar una queja. Si ha tenido una situación de emergencia fuera de su control y por eso no pudo pagar sus primas dentro del período de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión. Para ello, llame al 1.800.758.4574; residentes de New York: 1.800.758.4570, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231. Debe presentar su solicitud antes de los 60 días de la fecha en que termina su inscripción.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si comienza a ser elegible para el programa de “ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año. Si un miembro califica para recibir “ayuda adicional” con sus costos de medicamentos recetados, el programa de “ayuda adicional” pagará toda o parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual. Puede obtener más información sobre el programa de “ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que contemos con información precisa sobre usted

Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan.

Los farmacéuticos de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber cuáles de sus medicamentos están cubiertos y qué montos de costo compartido le corresponden a usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.


Infórmenos sobre estos cambios: • Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de medicamentos o cobertura médica que tenga (tal como de su empleador, empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Medicaid).

• Si tiene reclamos de responsabilidad, como por ejemplo reclamos por un accidente automovilístico.

• Si ingresó en un hogar de ancianos.

• Si cambia la parte responsable designada (por ejemplo, la persona a cargo de su atención).

Si alguno de estos tipos de información cambia, llame al Servicio al cliente para informarnos al respecto (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura médica o de seguro de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no se incluye en la lista, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la contratapa de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 6.1 Garantizamos que su información de salud esté protegida

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo estipulan dichas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.


SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica grupal de empleador), existen reglas establecidas por Medicare para decidir si paga primero nuestro plan o su otro seguro. El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado “pagador secundario”, solo paga si existen costos que no estén cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal del sindicato o empleador:

• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

• Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el de un familiar, la parte que paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados de su empleador y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD):

o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar todavía trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si al menos un empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabajan, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o si al menos un empleador en un plan de empleador múltiple que tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted comience a ser elegible para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro exento de sanción de culpabilidad (incluido el seguro de automóvil)

• Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil)

• Beneficios para silicosis

• Compensación para los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud grupales de empleador o Medigap hayan pagado.

Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o debe actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Es posible que deba brindar su número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos

importantes

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Express Scripts Medicare (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan) .................................................................................. 19

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................... 23

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ............. 25

SECCIÓN 4 Organización de mejoras de calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare) ................................................................................................ 25

SECCIÓN 5 Seguro Social ......................................................................................... 25

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ................................................................................................ 26

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados ................................................. 27

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios .... 31

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador? .. 31


SECCIÓN 1 Contactos de Express Scripts Medicare (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al cliente de nuestro plan

Para obtener ayuda con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba al Servicio al cliente de Express Scripts Medicare. Será un placer poder ayudarlo.

Método Servicio al cliente: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570. Las llamadas a este número son gratuitas. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El Servicio al cliente también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

ESCRIBA Express Scripts Medicare P.O. Box 14570 Lexington, KY 40512

SITIO WEB http://www.express-scripts.com

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos conforme a los beneficios de la Parte D incluidos en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.


Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

Revisiones clínicas de cobertura inicial (incluidas las solicitudes de autorización previa)

Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura para un medicamento que no está en el formulario. LLAME 1.844.374.7377 (1.844.ESI.PDPS)

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención incluye las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención incluye las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

FAX 1.877.328.9799 ESCRIBA Express Scripts

Attn: Medicare Reviews P.O. Box 66571 St. Louis, MO 63166-6571

SITIO WEB http://www.express-scripts.com Revisiones de cobertura administrativas

Utilice esta información de contacto si necesita una decisión de cobertura sobre una restricción para un medicamento específico o para solicitar un costo compartido más bajo. LLAME 1.800.413.1328

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., Hora del Centro.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., Hora del Centro.


Attn: Medicare Administrative Department P.O. Box 66587 St. Louis, MO 63166-6587



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura ya tomada. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

FAX 1.877.328.9660

Método Apelaciones relativas a medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

Apelaciones clínicas Utilice esta información de contacto si necesita presentar una apelación si la revisión de su cobertura es rechazada. LLAME 1.844.374.7377 (1.844.ESI.PDPS)

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., Hora del Centro.


FAX 1.877.852.4070

ESCRIBA Express Scripts Attn: Medicare Clinical Appeals P.O. Box 66588 St. Louis, MO 63166-6588

SITIO WEB http://www.express-scripts.com Apelaciones administrativas

Utilice esta información de contacto si necesita presentar una apelación porque su solicitud para un medicamento restringido o un monto de costo compartido más bajo para un medicamento específico ha sido rechazada. LLAME 1.800.413.1328

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., Hora del Centro.



ESCRIBA Express Scripts Attn: Medicare Administrative Department P.O. Box 66587 St. Louis, MO 63166-6587


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluso una queja con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica conflictos de pagos o coberturas. (Si su problema tiene que ver con el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570. Las llamadas a estos números son gratuitas. Nuestro horario de atención incluye las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


FAX 1.614.907.8547 ESCRIBA Express Scripts Medicare

Attn: Grievance Resolution Team P.O. Box 3610 Dublin, OH 43016-0307

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede enviar una queja sobre Express Scripts Medicare directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


A dónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido

El proceso de determinación de cobertura incluye tomar decisiones sobre las solicitudes en las que se pide que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para obtener más información sobre situaciones en las que posiblemente necesite solicitarnos un reembolso o pagar una factura que usted ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede presentar una apelación contra nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Solicitud de pago: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570.

El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.



Attn: Medicare Part D P.O. Box 14718 Lexington, KY 40512-4718


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con insuficiencia renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces, denominados “CMS”). Esta agencia celebra contratos con los planes de medicamentos recetados de Medicare, incluso nosotros.


Método Medicare: información de contacto

LLAME 1.800.MEDICARE o 1.800.633.4227 Las llamadas a este número son gratuitas. las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1.877.486.2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de servicios médicos domiciliarios y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también contiene información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: ofrece información sobre el estado de elegibilidad para Medicare. Buscador de planes de Medicare: ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (el seguro complementario de Medicare) que se encuentran disponibles en su área. Estas herramientas brindan una estimación de cuáles podrían ser sus costos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare. También puede usar el sitio web para informar a Medicare las quejas que tenga sobre Express Scripts Medicare: Informe a Medicare sobre su queja: Puede enviar una queja sobre Express Scripts Medicare directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio las quejas y usará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, su centro para personas de la tercera edad o biblioteca local pueden ayudarlo a visitar este sitio web utilizando la computadora de ellos. O bien, usted puede llamar a Medicare para decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1.800.MEDICARE [1.800.633.4227] las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048).



SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) es un programa gubernamental con asesores capacitados en todos los estados. Consulte la lista del SHIP, que se encuentra en el Apéndice de este folleto, para buscar información de contacto del SHIP en su estado.

El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoría local gratuita sobre seguros de salud a las personas con Medicare.

Los asesores del SHIP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos relacionados con Medicare, ayudarlo a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos y ayudarlo a resolver problemas acerca de sus facturas de Medicare. Los asesores del SHIP pueden ayudarlo a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder a sus preguntas sobre los cambios de planes.

SECCIÓN 4 Organización de mejoras de calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare)

Existe una Organización de mejoras de calidad designada para brindar servicios a los beneficiarios de Medicare en cada estado. Consulte la lista de Organizaciones de mejoras de calidad, que se encuentra en el Apéndice de este folleto, para obtener información de contacto de esta organización en su estado.

La Organización de mejoras de calidad está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención médica para las personas con Medicare. La Organización de mejoras de calidad es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con la Organización de mejoras de calidad si tiene una queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido. Por ejemplo, puede comunicarse con la Organización de mejoras de calidad si se le recetó un medicamento incorrecto o si se le recetaron medicamentos que interactúan de forma negativa.

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que son mayores de 65 años, o que tienen una discapacidad o padecen insuficiencia renal en etapa terminal y cumplen con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en


Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener mayores ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social donde se le informa que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto, o bien, si sus ingresos disminuyeron debido a un evento de vital importancia, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Es importante que se comunique con el Seguro Social para avisar si se muda o cambia su dirección postal.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME 1.800.772.1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1.800.325.0778 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7 a. m. Hora del Este, a 7 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen Medicare también son elegibles para Medicaid.

Además, a través de Medicaid se ofrecen programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:

• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otro tipo de costo compartido (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

http://www.ssa.gov/


• Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

o Persona calificada (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

o Personas calificadas discapacitadas y que trabajan (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para recibir más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid en su estado. La información de contacto de Medicaid se encuentra en el Apéndice de este folleto.

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de “ayuda adicional” de Medicare

Medicare brinda “ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no incluyen su vivienda ni su vehículo. Si califica, obtiene ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual, y el coseguro o los copagos de medicamentos recetados, de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta “ayuda adicional” también se toma en cuenta para calcular sus costos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para recibir “ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para recibir “ayuda adicional” y no necesitan solicitarlo. Medicare envía una carta por correo a las personas que califican automáticamente para recibir “ayuda adicional”.

Usted podría recibir “ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados. Si desea saber si califica para recibir “ayuda adicional”, llame a alguno de los siguientes números:

• 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• la oficina del Seguro Social, al 1.800.772.1213, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.325.0778 (solicitudes); o

• a la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la información de contacto en el Apéndice).

Si considera que ha calificado para recibir “ayuda adicional” y que está pagando un monto incorrecto de costo compartido cuando obtiene su medicamento recetado en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel adecuado de copago o, si ya tiene la evidencia, para proporcionárnosla. Existe la posibilidad de que el plan acepte los siguientes tipos de Mejor Evidencia Disponible (Best Available Evidence, BAE), para establecer que usted califica para la ayuda adicional, lo que depende de una de las 3 situaciones señaladas. Usted, su farmacéutico, su representante designado o una persona que actúe en su nombre pueden presentar la evidencia.


Si reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (“elegible dual”), es posible que aceptemos lo siguiente: • Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y una fecha de elegibilidad durante

cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una copia de un documento del estado que confirme su condición activa en Medicaid durante

cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una copia impresa de su archivo electrónico de inscripción estatal, que muestre su condición en

Medicaid durante cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una impresión de pantalla del sistema de Medicaid de su estado, que muestre su condición en

Medicaid durante cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Otra documentación proporcionada por el estado que muestre su condición en Medicaid durante

cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una carta de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) que

muestre que usted recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI). • Una solicitud presentada que se haya considerado elegible y que confirme que el beneficiario es

“...automáticamente elegible para recibir ayuda adicional”.

Si no reúne los requisitos para Medicaid (no es “elegible dual”), es posible que aceptemos:

• Una copia de la carta de otorgamiento que recibió de la Administración del Seguro Social (SSA) indicando que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, enviada por usted, su farmacéutico, su defensor, su representante, un familiar u otra persona que actúe en su nombre.

Si se encuentra en un centro de cuidado a largo plazo, podemos aceptar los siguientes elementos como prueba de que califica para pagar $0 por su beneficio de medicamentos: • Una remesa de la institución que muestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo

durante cualquier mes después de junio del año calendario anterior. • Una copia de un documento del estado que confirme el pago de Medicaid a la institución en su

nombre por un mes calendario completo después de junio del año calendario anterior. • Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre su condición en la

institución, en función de una permanencia de un mes calendario completo como mínimo, a los fines del pago de Medicaid, durante un mes después de junio del año calendario anterior.

Usted o su representante pueden enviar la Mejor evidencia disponible por fax o por correo al siguiente número de fax o dirección:

Fax: 1.855.297.7271 Dirección: Express Scripts Medicare (PDP)

P.O. Box 4558 Scranton, PA 18505

Cuando recibamos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda pagar el copago correcto cuando adquiera su próximo medicamento recetado en la farmacia. Si paga de más por su copago, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto del pago en exceso o le compensaremos en copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y considera su copago como una deuda de su parte, es posible que hagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su


nombre, es posible que hagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). En Puerto Rico, existen programas para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos de Medicare. Los programas varían en estas áreas. Llame a su oficina local de Medical Assistance (Medicaid) para obtener más información acerca de sus reglas (Los números de teléfono se encuentran en el Apéndice de este folleto). O bien, llame al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y diga “Medicaid” para recibir información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. También puede visitar el sitio http://www.medicare.gov para obtener más información.

Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos durante la Falta de cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que alcanzaron la Falta de cobertura y no reciben “ayuda adicional”. Para medicamentos de marca, el descuento del 50 % ofrecido por fabricantes no incluye la tarifa por entrega para costos en la Falta de cobertura. El afiliado pagaría la tarifa por entrega sobre la parte del costo que paga el plan (10 % en 2017).

Si alcanza la Falta de cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cuando la farmacia le facture los medicamentos recetados, y en la Explicación de Beneficios (EOB) de la Parte D se indicarán los descuentos ofrecidos. Tanto el monto que paga usted como el monto que descuenta el fabricante se tendrán en cuenta al calcular los costos de bolsillo como si usted los hubiera pagado durante la Falta de cobertura. El monto que paga el plan (10 %) no cuenta para sus costos de bolsillo.

También recibirá cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si alcanza la Falta de cobertura, el plan paga el 49 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 51 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49 %) no se tiene en cuenta al calcular sus costos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se toma en cuenta y le hace avanzar a través de la etapa de Falta de cobertura. Además, se incluye la tarifa por entrega como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que toma o sobre el Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare en general, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) o en cualquier otro programa que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea el programa de “ayuda adicional”), de todos modos obtendrá el descuento del 50 % para los medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 10 % de los costos de los medicamentos de marca en la etapa de Falta de cobertura. El descuento del 50 % y el 10 % que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes del SPAP u otra cobertura.



¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP)? El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIH/SIDA elegibles para el ADAP tengan acceso a medicamentos vitales para tratar la enfermedad. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP reúnen los requisitos para obtener la asistencia para el suministro de medicamentos recetados de costo compartido. Consulte la lista del ADAP, que se encuentra en el Apéndice de este folleto, para buscar información de contacto del ADAP en su estado. Nota: Para ser elegible para el programa ADAP que opera en su estado, los individuos deben cumplir ciertos requisitos, que incluyen la certificación de residencia en el estado y estado de VIH, bajos ingresos según la determinación del estado y condición de no asegurado o subasegurado.

Si usted está inscrito en un programa ADAP, este puede continuar brindándole asistencia para el suministro de medicamentos recetados de costo compartido de la Parte D de Medicare para los medicamentos que figuren en el formulario del ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia, notifique a la persona encargada de la inscripción del programa ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare. La información de contacto se encuentra en el Apéndice de este folleto.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, comuníquese con el programa ADAP correspondiente a su estado. La información de contacto se encuentra en el Apéndice de este folleto.

¿Qué sucede si recibe “ayuda adicional” de Medicare para ayudarlo a pagar los costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si usted recibe “ayuda adicional”, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la Falta de cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?

Si considera que alcanzó la etapa de Falta de cobertura y no obtuvo un descuento al pagar un medicamento de marca, debería revisar la próxima notificación de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos recetados sean correctos y estén actualizados. Si no aceptamos que se le adeuda un descuento, puede presentar una apelación. Puede solicitar ayuda para presentar una apelación a su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en el Apéndice de este folleto) o puede llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a que algunas personas paguen los medicamentos recetados, sobre la base de la necesidad financiera, edad, afección médica o discapacidades. Cada estado tiene reglas distintas para brindar la cobertura de medicamentos a sus miembros.


Consulte la lista de los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP) que se encuentra en el Apéndice de este folleto para buscar información de contacto sobre los SPAP en su estado.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios

La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios nacionales y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante que les avise si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación para Ferroviarios: información de contacto

LLAME 1.877.772.5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes. Si tiene un teléfono por tonos, tendrá disponible información grabada y servicios automáticos las 24 horas, incluidos fines de semana y días feriados.

TTY 1.312.751.4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios del grupo de su empleador o de jubilados (o del de su cónyuge), llame al administrador de beneficios del sindicato/empleador o al Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar por su período de inscripción, primas o beneficios de salud de jubilado o del empleador (o los de su cónyuge). (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). También puede llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227; TTY: 1.877.486.2048) si tiene preguntas relacionadas con la cobertura de Medicare de este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través del grupo de su empleador o de jubilados (o del de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

http://www.rrb.gov/

CAPÍTULO 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para

sus medicamentos recetados de la Parte D

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 33 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 35

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ..... 35

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan .... 36

SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan ...................... 36

Sección 2.1 Para que se cubra su medicamento recetado, utilice una farmacia de la red.. 36

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ................................................................ 37

Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan ............................ 38

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? .......... 39

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no se encuentre en la red del plan?40

SECCIÓN 3 Es necesario que sus medicamentos estén en la “Lista de Medicamentos” del plan ................................................................... 41

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” contiene los medicamentos de la Parte D que están cubiertos ............................................................................................... 41

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos .................................................................................. 42

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico se encuentra en la Lista de Medicamentos? ......................................................................................... 42

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura para algunos medicamentos ............................................................................................................ 43

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................... 43

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ............................................................................ 43

Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos? .................... 44

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera? ........................................ 45

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera ......................................................................... 45

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma? ........ 45

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado alto? ................................................... 47

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ................................................................................ 48

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .............................. 48


Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando? ....................................................................................................... 49

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ... 50

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ....................................................... 50

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando adquiera medicamentos recetados ................................................................. 51

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ..................................................................... 51

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted? .......................... 51

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales .......................................................................................... 51

Sección 9.1 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una internación cubierta por Medicare Original? ............ 51

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)? ........................................................................................................... 52

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Medicare Original? 53

Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (el seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos recetados? ................................ 53

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también obtiene cobertura de medicamentos a través de un plan de grupo de empleador o de jubilados? ......................................................... 53

Sección 9.6 ¿Qué sucede si está en un plan de atención paliativa certificado por Medicare? 54

SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos ..... 54

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera segura 54

Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicaciones ................................ 55


signo de interrogación. ¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos?

Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la “ayuda adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Recibe actualmente ayuda para pagar sus medicamentos?

Si participa en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Hemos incluido un encarte, que se denomina “Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Anexo sobre el Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS)”, donde se informa acerca de la cobertura de medicamentos. Si no tiene esta hoja, llame al Servicio al cliente para solicitar el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el próximo capítulo, se informa lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D mediante nuestro plan, Medicare Original (Parte A y Parte B de Medicare) también cubre algunos medicamentos:

• La Parte A de Medicare cubre medicamentos que se le proporcionan durante las internaciones cubiertas por Medicare en el hospital o en un centro de enfermería especializada.

• La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones que le aplican durante una visita al consultorio y medicamentos que le administran en un centro de diálisis.

Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por Medicare Original. (Para obtener más información sobre esta cobertura, consulte su manual Medicare y Usted). Nuestro plan cubre sus medicamentos recetados de la Parte D.


Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con estas reglas básicas:

• Debe solicitar a un proveedor (un médico, un dentista u otra persona que recete) que emita la receta.

• Los profesionales que emitan sus recetas deberán aceptar Medicare o presentar ante los CMS documentación que demuestre que están habilitados para emitir recetas; de lo contrario, su reclamación de la Parte D será rechazada. La próxima vez que llame o visite a la persona que le receta, deberá preguntarle si cumple con esta condición. Si no lo hace, tenga en cuenta que le lleva tiempo a la persona que emite recetas presentar la documentación necesaria para que sea procesada.

• Debe utilizar una farmacia de la red para adquirir su medicamento recetado. (Consulte la Sección 2, Adquiera su medicamento recetado en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedidos por correo del plan).

• Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (para abreviar, la denominamos “Lista de Medicamentos”). (Consulte la Sección 3, Es necesario que sus medicamentos estén en la “Lista de Medicamentos” del plan).

• El medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado en una farmacia de la red o mediante el servicio de pedido por correo del plan

Sección 2.1 Para que se cubra su medicamento recetado, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se adquieren en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información acerca de cuándo cubriríamos medicamentos recetados adquiridos en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen el costo compartido estándar y farmacias que ofrecen el costo compartido preferido. Puede ir a cualquiera de estas farmacias de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. El costo compartido en farmacias con costo compartido preferido puede ser menor.


Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, consulte el Directorio de Farmacias, visite nuestro sitio web (http://www.express-scripts.com) o llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Sin embargo, los costos de sus medicamentos recetados pueden ser aun menores si utiliza una farmacia de la red que ofrece costo compartido preferido en lugar de una que ofrece costo compartido estándar. El Directorio de Farmacias le indicará qué farmacias de nuestra red ofrecen costo compartido preferido. Puede obtener más información sobre cómo sus costos de bolsillo podrían ser diferentes para diferentes medicamentos si se comunica con nosotros. Si se cambia de una farmacia de la red a otra y necesita volver a adquirir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le haga una nueva receta o que su receta sea transferida a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que estaba utilizando deja de formar parte de la red?

Si la farmacia que estaba utilizando deja de formar parte de la red del plan, usted tendrá que buscar una nueva farmacia que se encuentre en la red. O si la farmacia que estaba utilizando permanece dentro de la red, pero deja de ser una farmacia que ofrece costo compartido preferido, puede que desee cambiarse a una nueva farmacia. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede recibir ayuda del Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto) o utilizar el Directorio de Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web, http://www.express-scripts.com.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

A veces, los medicamentos recetados deben adquirirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria.

• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de centros de cuidado a largo plazo (long-term care, LTC). Habitualmente, un centro de cuidado a largo plazo (como por ejemplo un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted se encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir periódicamente sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de LTC, que por lo general es la farmacia que utiliza el centro de LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a los beneficios de la Parte D en un centro de LTC, comuníquese con el Servicio al cliente.

• Farmacias que prestan servicio al Servicio de Salud para los Indígenas/Tribal/Programa de Salud Indígena Urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en situaciones de emergencia, solo nativos de Norteamérica y Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

• Las farmacias que suministran medicamentos restringidos por la FDA a determinadas ubicaciones o que requieren un manejo especial, coordinación de proveedores o educación para el uso. (Nota: Esta situación se produce rara vez).


Para localizar una farmacia especializada, consulte el Directorio de Farmacias o llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan

Para determinados tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. En general, los medicamentos disponibles a través del servicio de pedidos por correo son medicamentos que usted toma de manera regular, por una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están señalados como medicamentos “MO” en nuestra Lista de Medicamentos.

El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de 90 días, como máximo.

Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo adquirir medicamentos recetados por correo, visite nuestro sitio web o llame al Servicio al cliente a los números que se mencionan en la portada de atrás de este folleto.

Generalmente, un pedido realizado a una farmacia de pedidos por correo le llegará en no más de 10 días. Sin embargo, puede haber factores que retrasen el pedido de una farmacia de pedidos por correo. Asegúrese de tener en reserva al menos un suministro de 14 días de ese medicamento. Si no tiene suficiente cantidad, pídale a su médico que le dé una segunda receta para un suministro de 31 días y adquiéralo en una farmacia minorista de la red mientras aguarda la llegada del suministro pedido por correo. Si el envío del pedido por correo se demora, llame al Servicio al cliente a los números que se mencionan en la portada de atrás de este folleto. Nos aseguraremos de que tenga su medicamento cuando lo necesita.

Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico. La farmacia surtirá y enviará automáticamente las recetas nuevas que reciba de los proveedores de atención médica, sin verificar primero con usted, en los siguientes casos:

• Si usted utilizó anteriormente los servicios de pedido por correo con este plan. • Si usted se inscribió para la entrega automática de todas las recetas nuevas que se reciben

directamente de los proveedores de atención médica. Puede solicitar la entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento mediante la aprobación de su primera receta por correo. Después de utilizar por primera vez los servicios de pedidos por correo con este plan, los pedidos que se reciban directamente de su proveedor de atención médica en su nombre no requerirán su aprobación.

Si recibe automáticamente por correo una receta que no desea, y no se le consultó antes del envío, puede ser elegible para un reembolso.

Si utilizó anteriormente el servicio de pedidos por correo y no desea que la farmacia surta y envíe cada una de las recetas nuevas, comuníquese con nosotros llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).


Si nunca utilizó nuestro servicio de pedidos por correo y/o decide suspender los surtidos automáticos de las recetas nuevas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una receta nueva de un proveedor de atención médica para consultarle si desea surtir y recibir los medicamentos de inmediato. Esto le permitirá asegurarse de que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluidas la concentración, la cantidad y la presentación) y, de ser necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se facturen y envíen los medicamentos. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para saber qué hacer con las recetas nuevas y evitar demoras en el envío.

Para cancelar la opción de entregas automáticas de las recetas nuevas recibidas directamente del consultorio de su proveedor de atención médica, comuníquese con nosotros llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Resurtidos de recetas de pedido por correo. Para los resurtidos, comuníquese con su farmacia al menos 14 días antes de que los medicamentos que tiene se acaben para asegurarse de recibir su próximo pedido a tiempo.

De esa manera, la farmacia puede contactarse con usted para confirmar su pedido antes del envío. Asegúrese de informar a la farmacia la mejor forma de comunicarse con usted llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, su costo compartido puede ser inferior. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” de la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma de manera regular por una afección médica crónica o a largo plazo). Usted puede pedir este suministro a través de un pedido por correo (Consulte la Sección 2.3) o puede concurrir a una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas podrían aceptar un monto menor de costo compartido para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias minoristas pueden no aceptar montos menores de costo compartido para un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de pagar la diferencia de precio. El Directorio de Farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Servicio al cliente para obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar el servicio de pedido por correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están señalados como medicamentos “MO” en nuestra Lista de Medicamentos. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de 90 días, como máximo. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestro servicio de pedidos por correo.


Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no se encuentre en la red del plan?

Su medicamento recetado puede estar cubierto en ciertas situaciones

Generalmente, cubrimos los medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación, se mencionan las circunstancias en las que cubriríamos medicamentos recetados adquiridos en una farmacia fuera de la red:

En una emergencia médica. Cubriremos los medicamentos recetados que se adquieren en una farmacia fuera de la red si dichos medicamentos se relacionan con la atención de una emergencia médica o la atención de urgencia. Por ejemplo, cubriremos los medicamentos recetados adquiridos en una farmacia fuera de la red que se encuentre en un departamento de emergencias, una clínica basada en proveedores, un centro de cirugía ambulatoria o en otro centro ambulatorio. O bien, cubriremos los medicamentos recetados si se lo evacua o desaloja de su residencia a causa de una emergencia sanitaria o una catástrofe declarada a nivel estatal o federal. Cuando viaje fuera del área de servicios de nuestro plan. Si toma un medicamento recetado regularmente y va a realizar un viaje, asegúrese de revisar el suministro de su medicamento antes de partir. Siempre que sea posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Quizá pueda pedir sus medicamentos recetados con antelación a través de nuestro servicio de farmacias de pedidos por correo. Si viaja dentro de los Estados Unidos y necesita adquirir un medicamento recetado debido a que se enfermó, perdió sus medicamentos cubiertos o se quedó sin el medicamento cubierto, cubriremos los medicamentos recetados que adquiera en una farmacia fuera de la red si sigue todas las demás reglas de cobertura. Antes de adquirir un medicamento recetado en una farmacia fuera de la red, llame al Servicio al cliente a los números que se mencionan en la parte trasera, para averiguar si hay una farmacia de la red en el área a la que viaja. Si no hay farmacias de la red en esa área, el Servicio al cliente posiblemente pueda hacer los arreglos necesarios para que usted obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. No podemos pagar ningún medicamento recetado adquirido en farmacias fuera de los Estados Unidos, ni siquiera por una emergencia médica. Si usted no puede obtener un medicamento cubierto de forma oportuna. En algunos casos, tal vez no pueda obtener un medicamento cubierto de forma oportuna dentro de nuestra área de servicios. Si no hay una farmacia de la red dentro de una distancia razonable en automóvil que preste servicios las 24 horas, cubriremos su medicamento recetado en una farmacia fuera de la red. Si una farmacia de la red no tiene aprovisionamiento de un medicamento cubierto. Es posible que no haya un aprovisionamiento regular de algunos medicamentos recetados cubiertos (incluidos medicamentos sin interés comercial u otros productos farmacéuticos especiales) en una farmacia minorista accesible de la red o a través de nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo. En estas circunstancias, cubriremos los medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red.

En estas situaciones, primero verifique con el Servicio al cliente para saber si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Es posible que usted deba pagar la diferencia entre lo que usted paga por un medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia de la red.


¿Cómo solicita un reembolso del plan?

Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo completo (en lugar de pagar su parte normal del costo) cuando adquiera su medicamento recetado. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 5, Sección 2.1, se explica cómo solicitar al plan un reembolso).

SECCIÓN 3 Es necesario que sus medicamentos estén en la “Lista de Medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” contiene los medicamentos de la Parte D que están cubiertos

El plan cuenta con una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de Cobertura, para abreviar la denominamos “Lista de Medicamentos”.

Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de Medicamentos son solo aquellos cubiertos conforme a la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1, se explican los medicamentos de la Parte D).

En general, cubriremos un medicamento que se mencione en la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las demás reglas de la cobertura que se explican en este capítulo, y que el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que tiene una de las siguientes características:

• Está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (es decir, que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para el cual se receta).

• --o-- Está avalado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System, y el USPDI o su sucesor, y, para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology, o sus sucesores).

La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que contiene los mismos principios activos que el medicamento de marca. Por lo general, funciona igual que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Existen sustitutos de Medicamentos Genéricos que están disponibles para muchos medicamentos de marca.


¿Qué no está en la Lista de Medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información al respecto, consulte la Sección 7.1 de este capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista de Medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo que deba pagar usted por el medicamento:

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Este nivel incluye los medicamentos genéricos comúnmente recetados y puede incluir otros medicamentos de bajo costo.

Nivel 2: Medicamentos genéricos

Este nivel incluye los medicamentos genéricos y puede incluir otros medicamentos de bajo costo.

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos, así como algunos medicamentos genéricos.

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Este nivel incluye medicamentos de marca no preferidos, así como algunos medicamentos genéricos.

Nivel 5: Medicamentos especializados

Este nivel incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos de costo muy alto.

El Nivel 1 es nuestro nivel de precio más bajo y el Nivel 5 es nuestro nivel de precio más alto.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

El monto que paga por los medicamentos incluidos en cada nivel de costo compartido se indica en el Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico se encuentra en la Lista de Medicamentos?

Tiene tres formas de averiguarlo:

1. Revise la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (http://www.express-scripts.com). La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame al Servicio al cliente para averiguar si un medicamento en particular se encuentra en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).


SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos recetados, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar medicamentos en las formas más eficaces. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que hace que su cobertura de medicamentos sea más accesible.

En general, nuestras reglas están diseñadas para recomendarle que busque un medicamento que sirva para tratar su afección médica y que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo funcione médicamente tan bien como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para recomendarles a usted y a su proveedor que utilicen dicha opción de menor costo. Además, necesitamos cumplir con las reglas y reglamentaciones de Medicare para el costo compartido y la cobertura de los medicamentos.

Normalmente, si existe alguna restricción para su medicamento, significa que usted o su proveedor deberán tomar otras medidas para que nosotros cubramos el medicamento. Si desea que no apliquemos la restricción en su caso, deberá seguir el proceso de decisiones de cobertura y solicitarnos una excepción. Podemos o no acceder a aplicar la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2, para obtener información sobre la solicitud de excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en la Lista de Medicamentos. Esto se debe a que tanto las restricciones como el costo compartido pueden coincidir en cuanto a factores como la concentración, dosificación o presentación del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo 10 mg o 100 mg; uno por día o dos por día; comprimido o líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan usa distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. En las secciones a continuación, se proporciona más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando se encuentra disponible una versión genérica

Por lo general, un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca, pero normalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando se encuentre disponible una versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Normalmente, no cubriremos el medicamento de marca cuando se encuentre disponible una versión genérica. Sin embargo, cubriremos el medicamento de marca una vez que su proveedor nos informe el motivo médico por el cual ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afección funcionan en su caso. (Es posible que su parte del costo sea mayor para el medicamento de marca que para el medicamento genérico).


Obtención de la aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener una aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina “autorización previa”. Algunas veces, el requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Prueba de un medicamento distinto en primer lugar

Con este requisito, se le recomienda probar medicamentos menos costosos e igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma afección médica, el plan puede solicitarle que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina “terapia escalonada”.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que usted puede obtener, al limitar la cantidad de medicamento que usted puede recibir cada vez que adquiere sus medicamentos recetados. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo un comprimido por día de un determinado medicamento, posiblemente limitemos la cobertura de su medicamento recetado a no más de un comprimido por día.

Sección 4.3 ¿Se aplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o que desea tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada de atrás de este folleto) o visite nuestro sitio web (http://www.express-scripts.com).

Normalmente, si existe alguna restricción para su medicamento, significa que usted o su proveedor deberán tomar otras medidas para que nosotros cubramos el medicamento. Si existe alguna restricción para el medicamento que desea tomar, comuníquese con el Servicio al cliente para saber qué debería hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento. Si desea que no apliquemos la restricción en su caso, deberá seguir el proceso de decisiones de cobertura y solicitarnos una excepción. Podemos o no acceder a aplicar la restricción en su caso. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2, para obtener información sobre la solicitud de excepciones).


SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera

Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione para usted. Sin embargo es posible que exista un medicamento recetado que esté tomando actualmente, o uno que usted y su proveedor creen que debería tomar y que no está en nuestro formulario, o está en nuestro formulario con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría directamente no estar cubierto. O quizás, una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no lo está.

• El medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones adicionales en la cobertura para dicho medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan cuentan con reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría solicitar que primero pruebe un medicamento diferente, para ver si funciona, antes de cubrir el medicamento que desea tomar. También podría haber límites en la cantidad cubierta del medicamento (cantidad de comprimidos, etc.) durante un período en particular. En algunos casos, es posible que desee que no le apliquemos la restricción en su caso.

• El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea más alto de lo que cree que debería ser. El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de cinco niveles distintos de costo compartido. El monto que paga por su medicamento recetado depende, en parte, del nivel de costo compartido en que se encuentre su medicamento.

Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que le gustaría que estuviera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

• Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está restringido, consulte la Sección 5.2 para obtener información sobre lo que puede hacer.

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más alto de lo que considera que debería ser, consulte la Sección 5.3 para obtener información sobre lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma?

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si está restringido, puede hacer lo siguiente:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra su medicamento.


• Puede cambiar a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de alguna forma. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos que figuran a continuación:

1. El cambio en su cobertura de medicamento debe ser uno de los siguientes tipos de cambio:

• El medicamento que ha estado tomando ya no se encuentra en la Lista de Medicamentos del plan.

• -- O bien -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma (en la Sección 4 de este capítulo se informa sobre las restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y no se encuentran en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si fuese nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted hubiese estado en el plan el año pasado. Este suministro de transición temporal será para un máximo de 30 días. Si su medicamento recetado es para menos días, se le permitirá hacer varias adquisiciones para proporcionarle un suministro del medicamento para un máximo de hasta 30 días. El medicamento recetado se debe adquirir en una farmacia de la red.

• Para aquellos miembros que son nuevos o que estaban en el plan el año pasado y se encuentran en un centro de cuidado a largo plazo (LTC): Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si fuese nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted hubiese estado en el plan el año pasado. El suministro total será para un máximo de 91 a 98 días. Si su medicamento recetado es para menos días, se le permitirá hacer varias adquisiciones para proporcionarle un suministro del medicamento para un máximo de 91 a 98 días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede proporcionar el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el malgasto).

• Para aquellos que han sido miembros del plan durante más de 90 días, residen en un centro de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos el suministro de un medicamento en particular para 31 días o menos si su medicamento recetado es para menos días. Esto es además del suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionado previamente.


• Las otras oportunidades en que cubriremos un suministro de transición temporal para 30 días (o menos si su medicamento recetado es para menos días) incluyen las siguientes:

o Cuando se retira de un centro de cuidado a largo plazo. o Cuando recibe el alta hospitalaria. o Cuando se retira de un centro de enfermería especializada. o Cuando cancela la atención de cuidados paliativos. o Cuando recibe el alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos

altamente individualizado. • Si está por ingresar en un centro de cuidado a largo plazo, le cubriremos un suministro de

transición por 31 días.

Para solicitar un suministro temporal, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá consultar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se quede sin su suministro temporal. Puede cambiar a otro medicamento distinto cubierto por el plan o puede solicitar al plan que haga una excepción en su caso y que cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación brindan más información sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

En primer lugar, consulte con su proveedor. Tal vez exista un medicamento diferente cubierto por el plan que igual le podría servir en su caso. Puede llamar al Servicio al cliente para solicitar una Lista de Medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera servir en su caso. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en su caso y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que usted tiene motivos médicos que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O bien, puede solicitar al plan que haga una excepción y que cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 7, Sección 5.4, se informa qué se debe hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que Medicare estableció para asegurarse de que su solicitud se maneje de manera correcta y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado alto?

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, puede hacer lo siguiente:


Puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, primero consulte con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que igual le podría servir en su caso. Puede llamar al Servicio al cliente para solicitar una Lista de Medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera servir en su caso. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Puede solicitar una excepción

En el caso de medicamentos en los Niveles 2 y 4, así como los medicamentos genéricos incluidos en el Nivel 3, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos. Si su proveedor dice que usted tiene motivos médicos que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 7, Sección 5.4, se informa qué se debe hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que Medicare estableció para asegurarse de que su solicitud se maneje de manera correcta y justa.

Los medicamentos en nuestro nivel de medicamentos especializados (Nivel 5), no son elegibles para este tipo de excepción. No disminuimos el monto de costo compartido para los medicamentos incluidos en este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se llevan a cabo al comienzo de cada año (1.° de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría hacer lo siguiente:

• Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos pasan a estar disponibles, incluidos Medicamentos Genéricos nuevos. Quizás el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces, un medicamento se retira del mercado y decidimos no cubrirlo. O bien, podríamos eliminar un medicamento de la lista debido a que se descubrió que no era eficaz.

• Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido superior o inferior.

• Agregar o eliminar una restricción en la cobertura para un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, para poder realizar cambios en la Lista de Medicamentos del plan debemos obtener la aprobación de Medicare.


Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted está tomando?

¿Cómo sabrá si ha cambiado la cobertura de su medicamento?

Si existiera un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará una notificación para informarle. Normalmente, le avisaremos con al menos 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado repentinamente porque se descubre que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan inmediatamente eliminará el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también sabrá de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para tratar su afección.

¿Los cambios de su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no lo afectará hasta el 1.° de enero del próximo año si permanece en el plan:

• Si cambiamos su medicamento a un nivel superior de costo compartido.

• Si colocamos una nueva restricción con respecto al uso de su medicamento.

• Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a que el medicamento se retire del mercado de manera repentina o a que un medicamento genérico nuevo lo haya reemplazado.

Si ocurre cualquiera de estos cambios respecto de un medicamento que está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o lo que paga como su parte del costo hasta el 1.° de enero del próximo año. Hasta esa fecha, es probable que no vea ningún aumento en sus pagos o ninguna restricción adicional en el uso de su medicamento. Sin embargo, el 1.° de enero del próximo año, usted se verá afectado por los cambios.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1.° de enero:

• Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación o proporcionarle una reposición de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, usted deberá trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a otro medicamento que cubramos.

o O bien, usted y su proveedor podrán solicitarle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

• Nuevamente, si un medicamento se retira del mercado repentinamente porque se descubre que no es seguro o por otros motivos, el plan inmediatamente eliminará el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato.

o Su proveedor también sabrá de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para tratar su afección.


SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección, se informa sobre los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos, debe pagarlos por su cuenta. No pagaremos los medicamentos indicados en esta sección. La única excepción es la siguiente: Si, después de una apelación, se determina que el medicamento solicitado es un medicamento no excluido conforme a la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que tomamos con respecto a no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección 5.5 de este folleto).

A continuación, aparecen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Normalmente, nuestro plan no puede cubrir el uso no indicado en la etiqueta. El “uso no indicado en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no sean los indicados en la etiqueta de un medicamento como aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

o Por lo general, la cobertura del “uso no indicado en la etiqueta” se permite solo cuando el uso está respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System, y para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir el “uso no indicado en la etiqueta”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

• Medicamentos no recetados (también denominados medicamentos de venta libre).

• Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad.

• Medicamentos que se utilizan para el alivio de la tos o de los síntomas del resfrío.

• Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para promover el crecimiento capilar.

• Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y los preparados de fluoruro.

• Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.


• Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso.

• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante busca exigir que las pruebas asociadas o los servicios de control se compren exclusivamente al fabricante como condición de venta.

Si recibe “ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, es posible que su programa estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos podría estar disponible para usted. (Los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid se encuentran en el Apéndice).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando adquiera medicamentos recetados

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para adquirir su medicamento recetado, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente facturará al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento recetado.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted?

Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted cuando adquiere su medicamento recetado, solicite a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo completo del medicamento recetado cuando lo retire. (Luego, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una internación cubierta por Medicare Original?

Si es internado en un hospital por una internación cubierta por Medicare Original, la Parte A de Medicare, por lo general, cubrirá el costo de sus medicamentos recetados durante su internación. Una vez que se retire del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo en donde se informa sobre las reglas de cobertura de medicamentos.


Si usted es internado en un centro de enfermería especializada por una internación cubierta por Medicare Original, la Parte A de Medicare, por lo general, cubrirá sus medicamentos recetados durante toda o parte de su internación. Si aún se encuentra en el centro de enfermería especializada y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo en donde se informa sobre las reglas de cobertura de medicamentos.

Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa o vive en un centro de enfermería especializada, o se retira de este, usted tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiar de planes o su cobertura. (En el Capítulo 8, Cómo finalizar su membresía en el plan, se informa cuándo puede abandonar nuestro plan y asociarse a un plan diferente de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC)?

Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (LTC) (como por ejemplo un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted es un residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC), puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre que esta forme parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no aparece o si necesita más información, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

¿Qué sucede si es un residente en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y se inscribe en el plan?

Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de entre 91 y 98 días, o menos si su medicamento recetado es para menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo [LTC] puede proporcionar el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el malgasto). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días , o menos si su medicamento recetado es para menos días.

Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá consultar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se quede sin su suministro temporal. Tal vez exista un medicamento diferente cubierto por el plan que igual le podría servir en su caso. O bien, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en su caso y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 7, Sección 5.4, se informa qué se debe hacer.


Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos cubiertos por Medicare Original?

Su inscripción en Express Scripts Medicare no afecta su cobertura en el caso de medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si cumple con los requisitos de cobertura de Medicare, aunque esté inscrito en este plan, la Parte A o la Parte B de Medicare aún cubrirán su medicamento. Además, si su medicamento estuviera cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no lo puede cubrir, incluso si elige no inscribirse en la Parte A o la Parte B.

Es posible que algunos medicamentos estén cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas situaciones y por Express Scripts Medicare en otras. Sin embargo, los medicamentos nunca pueden estar cubiertos por la Parte B y por nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o su proveedor determinarán si facturarán su medicamento a la Parte B de Medicare o a Express Scripts Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si tiene una póliza de Medigap (el seguro complementario de Medicare) con cobertura de medicamentos recetados?

Si actualmente tiene una póliza de Medigap que incluye cobertura de medicamentos recetados, debe comunicarse con su emisor de Medigap e informarle que se ha inscrito en nuestro plan. Si decide mantener su póliza de Medigap actual, su emisor de Medigap eliminará la parte de cobertura de medicamentos recetados de su póliza de Medigap y disminuirá su prima.

Cada año, su compañía de seguros Medigap debe enviarle una notificación en la que se informe si su cobertura de medicamentos recetados es “acreditable” y las opciones con las que cuenta para la cobertura de medicamentos. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es “acreditable”, significa que se prevé que se pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). La notificación también explicará a cuánto se reducirá su prima si elimina la parte de cobertura de medicamentos recetados de su póliza de Medigap. Si no recibió esta notificación, o si no puede encontrarla, comuníquese con la compañía de seguros Medigap y solicite otra copia.

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también obtiene cobertura de medicamentos a través de un plan de grupo de empleador o de jubilados?

¿Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través del grupo de su empleador o de jubilados (o del de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. Este puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos recetados que obtiene de nosotros será secundaria a su cobertura del grupo de su empleador y de jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría primero.


Nota especial sobre la “cobertura acreditable”: Cada año, el grupo de su empleador o de jubilados debe enviarle una notificación en la cual se informe si su cobertura de medicamentos recetados para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones con que cuenta para la cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan de grupo es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se prevé que pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.

Conserve estas notificaciones sobre la cobertura acreditable porque podría necesitarlas posteriormente. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no obtuvo una notificación sobre la cobertura acreditable del plan de grupo de su empleador o de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del grupo de empleador o de jubilados, o del empleador o sindicato.

Sección 9.6 ¿Qué sucede si está en un plan de atención paliativa certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca pueden estar cubiertos por el centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un plan de atención paliativa de Medicare y requiere un laxante, ansiolítico, analgésico o un medicamento para las náuseas que no esté cubierto por su atención paliativa por no estar relacionado con su enfermedad terminal y sus derivados, la persona que le receta o su proveedor de atención paliativa deben notificar a nuestro plan que el medicamento no está relacionado con su enfermedad antes de que nuestro plan cubra el medicamento. Para evitar demoras al recibir un medicamento no relacionado que debería estar cubierto por nuestro plan, antes de adquirir su medicamento recetado en la farmacia, puede pedirle a la persona que receta o a su proveedor de la atención paliativa que se asegure de notificarnos que se trata de un medicamento no relacionado.

Si usted deseara revocar su elección de la atención paliativa o si le dieran el alta, nuestro plan cubriría todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia al finalizar los beneficios de la atención paliativa de Medicare, debe presentar en la farmacia la documentación que certifique el alta o la revocación. Consulte las partes anteriores de esta sección sobre las reglas para obtener la cobertura de medicamentos de la Parte D. El Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la cobertura de los medicamentos y el monto a pagar.

SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera segura

Llevamos a cabo revisiones de uso de medicamentos para que nuestros miembros nos ayuden a garantizar que obtienen atención médica adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que receta sus medicamentos.


Realizamos una revisión cada vez que usted adquiere un medicamento recetado. Además, revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, tales como los siguientes:

• Posibles errores en los medicamentos.

• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección médica.

• Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o sexo.

• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían causarle daño si los toma al mismo tiempo.

• Recetas para medicamentos que tienen principios activos a los que es alérgico.

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted toma.

Si observamos un posible problema en el uso de sus medicamentos, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicaciones

Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud complejas. Por ejemplo, algunos miembros presentan varias afecciones, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo y tienen costos elevados en medicamentos.

Este programa es voluntario y sin costo para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden obtener servicios a través del programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de salud le proporcionarán una revisión integral de todos sus medicamentos. Puede hablar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos, sobre sus costos o sobre cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta sin receta. Obtendrá un resumen escrito de esta charla. El resumen cuenta con un plan de acción de medicamentos que provee recomendaciones sobre lo que puede hacer para utilizar mejor sus medicamentos con espacio para que tome notas o anote cualquier pregunta de seguimiento. Además, recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que esté tomando y por qué los toma.

Es una buena idea hacer revisar sus medicamentos antes de su visita anual de “bienestar” para hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su Lista de Medicamentos con usted a su visita o cuando hable con sus médicos, farmacéuticos y demás proveedores de atención médica. También lleve su Lista de Medicamentos con usted (por ejemplo, con su ID) en caso de ir al hospital o a la sala de emergencias.

Si contamos con un programa que se ajuste a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, infórmenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta respecto de estos programas, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

CAPÍTULO 4 Lo que paga por sus

medicamentos recetados de la Parte D

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 57 Capítulo 4: Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

Capítulo 4. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 59 Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura

de medicamentos ........................................................................................... 59 Sección 1.2 Tipos de costos de bolsillo que puede pagar para

los medicamentos recetados .......................................................................... 60

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento ..................................................................................... 61

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Express Scripts Medicare? ............................................................................ 61

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra ........................... 62

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (la “EOB” de la Parte D) ........................................................ 62

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos ........................................................................................... 63

SECCIÓN 4 Durante la etapa de Deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos para el Plan Value o el costo completo de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 para el Plan Choice ........... 64

Sección 4.1 Usted permanece en la etapa de Deducible hasta haber pagado $400 por sus medicamentos para el Plan Value o $350 por sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 para el Plan Choice ................................................... 64

SECCIÓN 5 Durante la etapa de Cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya ............................................................................ 64

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde lo adquiere ..................................................................................................... 64

Sección 5.2 Esta tabla muestra sus costos por un suministro de un medicamento para un mes ............................................................................................................ 65

Sección 5.3 Si su médico receta una cantidad menor que el suministro de 1 mes completo, es posible que usted no tenga que pagar el costo del suministro para todo el mes ............................................................................................................. 73

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento ............................................................... 74

Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de Cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el año alcancen los $3,700 .................................. 80


SECCIÓN 6 Durante la etapa de Falta de cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no más del 51 % de los costos de los medicamentos genéricos ..................................................... 80

Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de Falta de cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $4,950 .......................................................................... 80

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo para los medicamentos recetados .......................................................................... 81

SECCIÓN 7 Durante la etapa de Cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ............................................ 83

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la etapa de Cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año ................................................................... 83

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga .......................................... 83

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener cobertura por separado para las vacunas de la Parte D en sí y para el costo de aplicación de las vacunas ................... 83

Sección 8.2 Es posible que desee llamarnos al Servicio al cliente antes de vacunarse ...... 85

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .................................................................................... 85

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ................................ 85 Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?............... 86 Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede realizar una inscripción tardía y

no tener que pagar la multa ........................................................................... 86 Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por

inscripción tardía? ......................................................................................... 87

SECCIÓN 10 ¿Debe pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................... 87

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a los ingresos? ......... 87 Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? ................................................. 88 Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la

Parte D? ......................................................................................................... 89 Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D? ........................... 89


signo de interrog ación. ¿Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos?

Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen la “ayuda adicional” y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Recibe actualmente ayuda para pagar sus medicamentos?

Si participa en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos para los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Hemos incluido un encarte por separado, que se denomina “Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados (también denominada Anexo sobre el Subsidio por Bajos Ingresos o Anexo LIS)”, donde se informa acerca de la cobertura de medicamentos. Si no tiene esta hoja, llame al Servicio al cliente para solicitar el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar, en este capítulo usamos la palabra “medicamento” para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 3, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que conozca los elementos fundamentales sobre cuáles son los medicamentos que están cubiertos, dónde adquirir sus medicamentos recetados y qué reglas seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos elementos fundamentales:

• La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos “Lista de Medicamentos”.

o Esta Lista de Medicamentos informa qué medicamentos están cubiertos para usted.

o Además, informa en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura para el medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web, http://www.express-scripts.com. La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.


• El Capítulo 3 de este folleto. En el Capítulo 3 se proporcionan los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluso las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Además, en el Capítulo 3 se indica qué tipos de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 3 para obtener detalles). El Directorio de Farmacias cuenta con una lista de farmacias en la red del plan. También le informa qué farmacias en nuestra red le pueden proporcionar un suministro a largo plazo (LTC) de un medicamento (por ejemplo, adquirir un suministro para tres meses del medicamento recetado).

Sección 1.2 Tipos de costos de bolsillo que puede pagar para los medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que conozca los tipos de costos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que paga por un medicamento se denomina “costo compartido”, y existen tres formas en las que se le puede solicitar que pague.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por sus medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.

• “Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que adquiere un medicamento recetado.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que adquiere un medicamento recetado.


SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Express Scripts Medicare?

Etapa 1 Etapa de

Deducible anual

Etapa 2 Etapa de

Cobertura inicial

Etapa 3 Etapa de

Falta de cobertura

Etapa 4 Etapa de

Cobertura catastrófica

Plan Value Usted comienza en esta etapa de pago cuando adquiere su primer medicamento recetado del año. Durante esta etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos. Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos ($400 es el monto de su deducible).

Plan Choice Durante esta etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5. Usted permanece en

Plan Value Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya. Una vez que usted (u otras personas en su nombre) haya cumplido con su deducible, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya. Permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de medicamentos” del ejercicio hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $3,700. Plan Choice Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos de los Niveles 1 y 2, y usted paga la suya. Una vez que usted (u otras personas en su nombre)

Durante esta etapa, usted paga el 40 % del precio para los medicamentos de marca (más una parte de la tarifa por entrega) y el 51 % del precio para los medicamentos genéricos. Permanece en esta etapa hasta que sus “costos de bolsillo” del ejercicio hasta la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4,950. Este monto y las reglas para contabilizar los costos utilizados para determinar el monto han sido establecidos por Medicare.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2017).

Según se muestra en la siguiente tabla, hay “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos recetados conforme a Express Scripts Medicare. El monto que paga por un medicamento depende de la etapa en la que usted esté cuando adquiere o repone un medicamento recetado. Tenga en cuenta que siempre es responsable de la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago del medicamento.


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (la “EOB” de la Parte D)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y los pagos que efectuó cuando adquirió o repuso sus medicamentos recetados en la farmacia. De esta forma, le podemos informar cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos de los cuales realizamos un seguimiento:

• Realizamos un seguimiento de cuánto ha pagado. Esto se denomina costo “de bolsillo”.

• Realizamos un seguimiento de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto que paga de su bolsillo o que otras personas pagan en su nombre más el monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado la Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces, se denomina la “EOB” de la Parte D) cuando haya adquirido uno o más medicamentos recetados a través del plan durante el mes anterior. Esto incluye lo siguiente:

• Información de ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago acerca de los medicamentos recetados que ha adquirido durante el mes anterior. Muestra el costo total de los medicamentos, lo que pagó el plan, y lo que usted y otras personas en su nombre pagaron.

• Pagos totales correspondientes al año, desde el 1.° de enero. Esto se denomina información del “ejercicio hasta la fecha”. Muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzó el año.

esta etapa hasta que haya pagado $350 por sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 ($350 es el monto del deducible para sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5).

(Los detalles se encuentran en la Sección 4 de este capítulo).

haya cumplido con su deducible para los Niveles 3, 4 y 5, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5, y usted paga la suya. Permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de medicamentos” del ejercicio hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $3,700. (Los detalles se encuentran en la Sección 5 de este capítulo).




Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos

Para realizar un seguimiento de sus costos de medicamentos y de los pagos que usted hace por estos, utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. A continuación, se muestra cómo puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de membresía cuando adquiera medicamentos recetados. Para asegurarse de que sepamos sobre los medicamentos recetados que adquiere y lo que paga por ellos, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que adquiera un medicamento recetado.

• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. Puede haber momentos en que usted pagará los medicamentos recetados y nosotros no obtendremos automáticamente la información necesaria para realizar un seguimiento de sus costos de bolsillo. Para ayudarnos a realizar un seguimiento de sus costos de bolsillo, nos puede proporcionar copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 5, Sección 2, de este folleto). A continuación, presentamos algunas situaciones en las que es recomendable que nos entregue copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan.

o Cuando haga un copago por los medicamentos que se proporcionan conforme al programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos.

o Cuando haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones en las que haya pagado el precio completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

• Envíenos la información acerca de los pagos que terceros hayan realizado por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones específicas también se tendrán en cuenta al calcular sus costos de bolsillo y lo ayudarán a calificar para obtener la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el programa Indian Health Service y la mayoría de las organizaciones de beneficencia se tendrán en cuenta al calcular sus costos de bolsillo. Usted debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos realizar un seguimiento de sus costos.

• Controle el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (una EOB) por correo, léala para asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si cree que falta algo en el informe, o si tiene otras preguntas, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Además, puede obtener una copia en nuestro sitio web, http://www.express-scripts.com. Si lo prefiere, puede optar por dejar de recibir los resúmenes por correo e inscribirse para recibir un aviso por correo electrónico cuando su resumen esté disponible en línea. Puede volver a recibir los resúmenes impresos cuando quiera. Puede comunicarse con el Servicio al cliente o visitar nuestro sitio web para obtener más información. Asegúrese de guardar estos informes. Son registros importantes de sus gastos en medicamentos.


SECCIÓN 4 Durante la etapa de Deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos para el Plan Value o el costo completo de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 para el Plan Choice

Sección 4.1 Usted permanece en la etapa de Deducible hasta haber pagado $400 por sus medicamentos para el Plan Value o $350 por sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 para el Plan Choice

La etapa de Deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos. Para el Plan Value, esta etapa comienza cuando adquiere su primer medicamento recetado del año. Cuando se encuentra en esta etapa de pago, debe pagar el costo completo de sus medicamentos hasta que alcance el monto del deducible del plan, que es $400 para el año 2017. Para el Plan Choice, usted pagará un deducible anual de $350 por sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5. Debe pagar el costo completo de sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 hasta que haya alcanzado el monto del deducible del plan. En el caso de todos los otros medicamentos, no tendrá que pagar ningún deducible y comenzará a tener cobertura inmediatamente.

• En general, su “costo completo” es inferior al precio completo normal del medicamento, debido a que nuestro plan ha negociado precios más bajos para la mayoría de los medicamentos.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.

Para el Plan Value, una vez que haya pagado $400 por sus medicamentos, abandona la etapa de Deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la etapa de Cobertura inicial.

Para el Plan Choice, una vez que haya pagado $350 por sus medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5, abandona la etapa de Deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la etapa de Cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la etapa de Cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde lo adquiere

Durante la etapa de Cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (su monto de copago o coseguro). Su parte del costo variará de acuerdo con el medicamento y el lugar donde lo adquiera.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el número de nivel de costo compartido, más alto será el costo que deba pagar usted por el medicamento:


Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Este nivel incluye los medicamentos genéricos comúnmente recetados y puede incluir otros medicamentos de bajo costo.

Nivel 2: Medicamentos genéricos

Este nivel incluye los medicamentos genéricos y puede incluir otros medicamentos de bajo costo.

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos, así como algunos medicamentos genéricos.

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Este nivel incluye medicamentos de marca no preferidos, así como algunos medicamentos genéricos.

Nivel 5: Medicamentos especializados

Este nivel incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos de costo muy alto.

El Nivel 1 es nuestro nivel de precio más bajo y el Nivel 5 es nuestro nivel de precio más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

El monto que usted paga por un medicamento depende del lugar donde lo adquiere:

• Una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido estándar.

• Una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido preferido.

• Una farmacia que no está en la red del plan.

• La farmacia de pedidos por correo del plan.

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo adquirir sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan.

En general, cubriremos sus medicamentos recetados solo si se adquieren en una de nuestras farmacias de la red. Algunas de las farmacias de la red también ofrecen costo compartido preferido. Puede ir a farmacias de la red que ofrezcan costo compartido preferido o a farmacias de la red que ofrezcan costo compartido estándar para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos en farmacias que ofrecen costo compartido preferido pueden ser menores.

Sección 5.2 Esta tabla muestra sus costos por un suministro de un medicamento para 1 mes

Durante la etapa de Cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro.

• “Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que adquiere un medicamento recetado.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez queadquiere un medicamento recetado.


Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coseguro depende del nivel en que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta que:

• Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago que se menciona en el cuadro, usted pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el que sea menor.

• Cubrimos los medicamentos recetados adquiridos en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5, para obtener información acerca de cuándo cubriremos un medicamento recetado adquirido en una farmacia fuera de la red.

Plan Value Su parte del costo cuando obtiene un suministro para 1 mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:

Nivel

Costo compartido estándar minorista (dentro de la red) (suministro de 31 días, como máximo)

Costo compartido preferido minorista (dentro de la red) (suministro de 31 días, como máximo)

Costo compartido de farmacias de pedido por correo preferidas (dentro de la red) (suministro de 31 días, como máximo)

Costo compartido de cuidado a largo plazo (LTC) (suministro de 31 días, como máximo)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 3 para obtener detalles). (suministro de 31 días, como máximo)

Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos)

$5 - $10 de copago

$0 de copago

El pedido por correo postal

no está disponible para medicamentos

del Nivel 1

$5 - $10 de copago

$5 - $10 de copago

Algunos montos de costos compartidos varían según el estado. Consulte la Tabla A de las páginas 68 a 69 para conocer el copago en su estado.

Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos)

$10 - $20 de copago

$3 - $5 de copago



del Nivel 2

$10 - $20 de copago

$10 - $20 de copago



Nivel



Costo compartido de farmacias de pedido por correo preferidas (dentro de la red) (suministro de 31 días, como máximo)



Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos)

$36 - $47 de copago

$31 - $42 de copago



del Nivel 3

$36 - $47 de copago

$36 - $47 de copago


Nivel 4 de costo compartido (medicamentos no preferidos)

50 % de coseguro

48 % de coseguro

50 % de coseguro

50 % de coseguro

50 % de coseguro

Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados)

25 % de coseguro

25 % de coseguro

25 % de coseguro

25 % de coseguro

25 % de coseguro


Tabla A: Plan Value Costo compartido del suministro para 1 mes por estado para medicamentos cubiertos

de los Niveles 1, 2 y 3

La siguiente tabla muestra su parte del costo cuando obtiene un suministro para 1 mes de un medicamento cubierto del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), Nivel 2 (medicamentos genéricos), y Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) de los medicamentos recetados de la Parte D. Nota: Los medicamentos en estos niveles no están disponibles para un suministro de 1 mes por correo.

Estado

Montos de costos compartidos para: – Estándar minorista (dentro de la red)

– Cuidado a largo plazo (LTC) – Fuera de la red

Montos de costos compartidos para: Preferido minorista (dentro de la red)

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Alabama $5 $10 $46 $0 $3 $41 Alaska $5 $10 $40 $0 $3 $35 Arizona $5 $10 $46 $0 $3 $41 Arkansas $10 $18 $47 $0 $3 $42 California $7 $12 $47 $0 $3 $42 Colorado $5 $10 $43 $0 $3 $38 Connecticut $5 $10 $41 $0 $3 $36 Delaware $5 $10 $43 $0 $3 $38 District of Columbia $5 $10 $43 $0 $3 $38 Florida $5 $10 $45 $0 $3 $40 Georgia $7 $12 $47 $0 $3 $42 Hawaii $7 $12 $47 $0 $3 $42 Idaho $5 $10 $39 $0 $3 $34 Illinois $10 $20 $47 $0 $4 $42 Indiana $5 $10 $41 $0 $3 $36 Iowa $5 $10 $45 $0 $3 $40 Kansas $5 $10 $47 $0 $3 $42 Kentucky $5 $10 $41 $0 $3 $36 Louisiana $5 $10 $46 $0 $3 $41 Maine $5 $10 $42 $0 $3 $37 Maryland $5 $10 $43 $0 $3 $38 Massachusetts $5 $10 $41 $0 $3 $36 Michigan $5 $10 $45 $0 $3 $40 Minnesota $5 $10 $45 $0 $3 $40 Mississippi $10 $20 $47 $0 $4 $42 Missouri $10 $15 $47 $0 $3 $42


Tabla A: Plan Value (continuación) Costo compartido del suministro para 1 mes por estado para medicamentos cubiertos

de los Niveles 1, 2 y 3 La siguiente tabla muestra su parte del costo cuando obtiene un suministro para 1 mes de un medicamento cubierto del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), Nivel 2 (medicamentos genéricos), y Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) de los medicamentos recetados de la Parte D. Nota: Los medicamentos en estos niveles no están disponibles para un suministro de 1 mes por correo.

Estado




Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Montana $5 $10 $45 $0 $3 $40 Nebraska $5 $10 $45 $0 $3 $40 Nevada $5 $10 $46 $0 $3 $41 New Hampshire $5 $10 $42 $0 $3 $37 New Jersey $5 $10 $41 $0 $3 $36 New Mexico $10 $20 $47 $0 $5 $42 New York $5 $10 $46 $0 $3 $41 North Carolina $6 $11 $47 $0 $3 $42 North Dakota $5 $10 $45 $0 $3 $40 Ohio $5 $10 $47 $0 $3 $42 Oklahoma $7 $12 $47 $0 $3 $42 Oregon $5 $10 $42 $0 $3 $37 Pennsylvania $5 $10 $36 $0 $3 $31 Puerto Rico $10 $20 $47 $0 $5 $42 Rhode Island $5 $10 $41 $0 $3 $36 South Carolina $5 $10 $45 $0 $3 $40 South Dakota $5 $10 $45 $0 $3 $40 Tennessee $5 $10 $46 $0 $3 $41 Texas $10 $20 $47 $0 $3 $42 Utah $5 $10 $39 $0 $3 $34 Vermont $5 $10 $41 $0 $3 $36 Virginia $5 $10 $44 $0 $3 $39 Washington $5 $10 $42 $0 $3 $37 West Virginia $5 $10 $36 $0 $3 $31 Wisconsin $10 $16 $47 $0 $3 $42 Wyoming $5 $10 $45 $0 $3 $40


Plan Choice Su parte del costo cuando obtiene un suministro para 1 mes de un medicamento recetado cubierto

de la Parte D:

Nivel



Costo compartido de farmacias de pedidos por correo (dentro de la red) (suministro de 31 días, como máximo)




$10 de copago

$2 de copago



del Nivel 1

$10 de copago

$10 de copago


$20 de copago

$7 de copago



del Nivel 2

$20 de copago

$20 de copago


23 % - 25 % de coseguro




del Nivel 3



Los montos de costos compartidos varían según el estado. Consulte la Tabla B de las páginas 73 y 74 para conocer el coseguro en su estado.


50 % de coseguro

48 % de coseguro

50 % de coseguro

50 % de coseguro

50 % de coseguro


26 % de coseguro

26 % de coseguro

26 % de coseguro

26 % de coseguro

26 % de coseguro


Tabla B: Plan Choice Costo compartido del suministro para 1 mes por estado para medicamentos cubiertos del Nivel 3

La siguiente tabla muestra su parte del costo cuando obtiene un suministro para 1 mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D de Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Nota: Los medicamentos en este nivel no están disponibles para un suministro de 1 mes por correo.

Estado




Alabama 25 % 23 % Alaska 24 % 22 % Arizona 25 % 23 % Arkansas 25 % 23 % California 25 % 23 % Colorado 24 % 22 % Connecticut 25 % 23 % Delaware 25 % 23 % District of Columbia 25 % 23 % Florida 25 % 23 % Georgia 25 % 23 % Hawaii 24 % 22 % Idaho 25 % 23 % Illinois 25 % 23 % Indiana 25 % 23 % Iowa 25 % 23 % Kansas 25 % 23 % Kentucky 25 % 23 % Louisiana 25 % 23 % Maine 23 % 21 % Maryland 25 % 23 % Massachusetts 25 % 23 % Michigan 25 % 23 % Minnesota 25 % 23 % Mississippi 25 % 23 % Missouri 25 % 23 %


Tabla B: Plan Choice (continuación) Costo compartido del suministro para 1 mes por estado para medicamentos cubiertos del Nivel 3

La siguiente tabla muestra su parte del costo cuando obtiene un suministro para 1 mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D de Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Nota: Los medicamentos en este nivel no están disponibles para un suministro de 1 mes por correo.

Estado




Montana 25 % 23 % Nebraska 25 % 23 % Nevada 25 % 23 % New Hampshire 23 % 21 % New Jersey 25 % 23 % New Mexico 25 % 23 % New York 25 % 23 % North Carolina 25 % 23 % North Dakota 25 % 23 % Ohio 25 % 23 % Oklahoma 25 % 23 % Oregon 25 % 23 % Pennsylvania 25 % 23 % Puerto Rico 25 % 23 % Rhode Island 25 % 23 % South Carolina 25 % 23 % South Dakota 25 % 23 % Tennessee 25 % 23 % Texas 25 % 23 % Utah 25 % 23 % Vermont 25 % 23 % Virginia 25 % 23 % Washington 25 % 23 % West Virginia 25 % 23 % Wisconsin 25 % 23 % Wyoming 25 % 23 %


Sección 5.3 Si su médico receta una cantidad menor que el suministro de un mes completo, es posible que usted no tenga que pagar el costo del suministro para todo el mes

Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento recetado cubre un mes completo de suministro de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar una cantidad menor que el suministro de un mes de medicamentos. Puede haber momentos en los que desee pedirle a su médico que le recete una cantidad menor que el suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando prueba por primera vez un medicamento que se sabe que tiene efectos secundarios graves). Si su médico le receta una cantidad menor que el suministro de un mes completo, usted no tendrá que pagar por el suministro de un mes completo de determinados medicamentos.

El monto que usted paga cuando obtiene una cantidad menor que el suministro de un mes completo dependerá de si usted es responsable del pago de un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo en dólares).

• Si es responsable de un coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, debido a que el costo del medicamento completo será más bajo si usted obtiene una cantidad menor que el suministro de un mes completo, el monto que usted paga será menor.

• Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad días del medicamento que reciba. Calcularemos el monto que usted paga por día por su medicamento (la “tasa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por la cantidad de días del medicamento que reciba.

o Ejemplo: Supongamos que el copago de su medicamento para un suministro de un mes completo (un suministro de 31 días) es de $31. Esto significa que el monto que usted paga por día por su medicamento es de $1. Si usted recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, lo que equivale a un pago total de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione en su caso antes de tener que pagar el suministro de un mes completo. También puede pedirle a su médico que receta y a su farmacéutico que le dispensen una cantidad inferior al suministro de un mes completo de su(s) medicamento(s), si esto lo ayudara a planificar mejor las fechas para la reposición de los diferentes medicamentos recetados, y de este modo realizar menos viajes a la farmacia. El monto que paga dependerá de la cantidad de días de suministro que reciba.


Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro prolongado”) cuando adquiera su medicamento recetado. Un suministro a largo plazo es un suministro de 90 días, como máximo. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 3, Sección 2.4). La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro a largo plazo (suministro de hasta 90 días) de un medicamento.

• Tenga en cuenta lo siguiente: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copagoque se menciona en el cuadro, usted pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga yasea el precio completo del medicamento o bien el monto del copago, el que sea menor.

Plan Value Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto

de la Parte D:

Nivel

Costo compartido estándar minorista (dentro de la red) (suministro de hasta 90 días)

Costo compartido preferido minorista (dentro de la red) (suministro de hasta 90 días)

Costo compartido de farmacias de pedidos por correo (suministro de hasta 90 días)


$15 - $30 de copago

$0 de copago

$3 de copago

Los montos de costos compartidos varían según el estado. Consulte la Tabla C de las páginas 75 y 76 para conocer el copago en su estado.


$30 - $60 de copago

$9 - $15 de copago

$6 - $10 de copago

Los montos de costos compartidos varían según el estado. Consulte la Tabla C de las páginas 75 y 76 para conocer el copago en su estado. Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos)

$108 - $141 de copago

$93 - $126 de copago

$93 - $126 de copago

Los montos de costos compartidos varían según el estado. Consulte la Tabla C de las páginas 75 y 76 para conocer el copago en su estado.


No se encuentra disponible el suministro a largo plazo de medicamentos de Nivel 4.




Tabla C: Plan Value Costo compartido del suministro para 3 meses por estado para medicamentos cubiertos

de los Niveles 1, 2 y 3 Su parte del costo cuando obtiene un suministro para 3 meses de un medicamento cubierto del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), Nivel 2 (medicamentos genéricos), y Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) de los medicamentos recetados de la Parte D:

Estado

Costo compartido estándar minorista (dentro de la red)

Costo compartido preferido minorista (dentro de la red)

Costo compartido de farmacias de pedidos

por correo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Alabama $15 $30 $138 $0 $9 $123 $3 $6 $123 Alaska $15 $30 $120 $0 $9 $105 $3 $6 $105 Arizona $15 $30 $138 $0 $9 $123 $3 $6 $123 Arkansas $30 $54 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 California $21 $36 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Colorado $15 $30 $129 $0 $9 $114 $3 $6 $114 Connecticut $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 Delaware $15 $30 $129 $0 $9 $114 $3 $6 $114 District of Columbia $15 $30 $129 $0 $9 $114 $3 $6 $114 Florida $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Georgia $21 $36 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Hawaii $21 $36 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Idaho $15 $30 $117 $0 $9 $102 $3 $6 $102 Illinois $30 $60 $141 $0 $12 $126 $3 $8 $126 Indiana $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 Iowa $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Kansas $15 $30 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Kentucky $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 Louisiana $15 $30 $138 $0 $9 $123 $3 $6 $123 Maine $15 $30 $126 $0 $9 $111 $3 $6 $111 Maryland $15 $30 $129 $0 $9 $114 $3 $6 $114 Massachusetts $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 Michigan $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Minnesota $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Mississippi $30 $60 $141 $0 $12 $126 $3 $8 $126 Missouri $30 $45 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126


Tabla C: Plan Value (continuación) Costo compartido del suministro para 3 meses por estado para medicamentos cubiertos

de los Niveles 1, 2 y 3 Su parte del costo cuando obtiene un suministro para 3 meses de un medicamento cubierto del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), Nivel 2 (medicamentos genéricos) y Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) de los medicamentos recetados de la Parte D:

Estado


Costo compartido preferido minoristo (dentro de la red)


por correo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Montana $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Nebraska $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Nevada $15 $30 $138 $0 $9 $123 $3 $6 $123 New Hampshire $15 $30 $126 $0 $9 $111 $3 $6 $111 New Jersey $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 New Mexico $30 $60 $141 $0 $15 $126 $3 $10 $126 New York $15 $30 $138 $0 $9 $123 $3 $6 $123 North Carolina $18 $33 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 North Dakota $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Ohio $15 $30 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Oklahoma $21 $36 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Oregon $15 $30 $126 $0 $9 $111 $3 $6 $111 Pennsylvania $15 $30 $108 $0 $9 $93 $3 $6 $93 Puerto Rico $30 $60 $141 $0 $15 $126 $3 $10 $126 Rhode Island $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 South Carolina $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 South Dakota $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120 Tennessee $15 $30 $138 $0 $9 $123 $3 $6 $123 Texas $30 $60 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Utah $15 $30 $117 $0 $9 $102 $3 $6 $102 Vermont $15 $30 $123 $0 $9 $108 $3 $6 $108 Virginia $15 $30 $132 $0 $9 $117 $3 $6 $117 Washington $15 $30 $126 $0 $9 $111 $3 $6 $111 West Virginia $15 $30 $108 $0 $9 $93 $3 $6 $93 Wisconsin $30 $48 $141 $0 $9 $126 $3 $6 $126 Wyoming $15 $30 $135 $0 $9 $120 $3 $6 $120


Plan Choice Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto

de la Parte D:

Nivel

Costo compartido estándar minorista (dentro de la red) (suministro de hasta 90 días)

Costo compartido preferido minorista (dentro de la red) (suministro de hasta 90 días)

Costo compartido de farmacias de pedidos por correo (suministro de hasta 90 días)


$30 de copago

$6 de copago

$0 de copago


$60 de copago

$21 de copago

$4 de copago





Los montos de costos compartidos varían según el estado. Consulte la Tabla D de las páginas 78 y 79 para conocer el coseguro en su estado.






Tabla D: Plan Choice Nivel 3 de costo compartido de suministro a largo plazo por estado

Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D de Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos):

Estado




por correo Alabama 25 % 23 % 25 % Alaska 24 % 22 % 24 % Arizona 25 % 23 % 25 % Arkansas 25 % 23 % 25 % California 25 % 23 % 25 % Colorado 24 % 22 % 24 % Connecticut 25 % 23 % 25 % Delaware 25 % 23 % 25 % District of Columbia 25 % 23 % 25 % Florida 25 % 23 % 25 % Georgia 25 % 23 % 25 % Hawaii 24 % 22 % 24 % Idaho 25 % 23 % 25 % Illinois 25 % 23 % 25 % Indiana 25 % 23 % 25 % Iowa 25 % 23 % 25 % Kansas 25 % 23 % 25 % Kentucky 25 % 23 % 25 % Louisiana 25 % 23 % 25 % Maine 23 % 21 % 23 % Maryland 25 % 23 % 25 % Massachusetts 25 % 23 % 25 % Michigan 25 % 23 % 25 % Minnesota 25 % 23 % 25 % Mississippi 25 % 23 % 25 % Missouri 25 % 23 % 25 %


Tabla D: Plan Choice, continuación Nivel 3 de costo compartido de suministro a largo plazo por estado

Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto de la Parte D de Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos):

Estado




por correo Montana 25 % 23 % 25 % Nebraska 25 % 23 % 25 % Nevada 25 % 23 % 25 % New Hampshire 23 % 21 % 23 % New Jersey 25 % 23 % 25 % New Mexico 25 % 23 % 25 % New York 25 % 23 % 25 % North Carolina 25 % 23 % 25 % North Dakota 25 % 23 % 25 % Ohio 25 % 23 % 25 % Oklahoma 25 % 23 % 25 % Oregon 25 % 23 % 25 % Pennsylvania 25 % 23 % 25 % Puerto Rico 25 % 23 % 25 % Rhode Island 25 % 23 % 25 % South Carolina 25 % 23 % 25 % South Dakota 25 % 23 % 25 % Tennessee 25 % 23 % 25 % Texas 25 % 23 % 25 % Utah 25 % 23 % 25 % Vermont 25 % 23 % 25 % Virginia 25 % 23 % 25 % Washington 25 % 23 % 25 % West Virginia 25 % 23 % 25 % Wisconsin 25 % 23 % 25 % Wyoming 25 % 23 % 25 %


Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de Cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el año alcancen los $3,700

Usted permanece en la etapa de Cobertura inicial hasta que el monto total para los medicamentos recetados que ha adquirido y repuesto alcance el límite de $3,700 de la etapa de Cobertura inicial.

Sus costos totales de medicamentos se calculan sumando lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado:

• El monto que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha adquirido desde la primera compra de medicamentos que realizó en el año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre la manera en que Medicare calcula sus costos de bolsillo). Esto incluye lo siguiente:

o Plan Value: Los $400 que pagó cuando estaba en etapa de Deducible.

o Plan Choice: Los $350 que pagó cuando estaba en la etapa de Deducible para los medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5.

o El total que usted pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la etapa de Cobertura inicial.

• Lo que el plan ha pagado como la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos durante la etapa de Cobertura inicial. (Si usted estaba inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante 2017, el monto que el plan pagó durante la etapa de Cobertura inicial también se tendrá en cuenta al calcular sus costos totales de los medicamentos).

La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos lo ayudará a realizar un seguimiento de cuánto han gastado usted y el plan, así como también terceros, por los medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,700 en un año.

Le informaremos si usted alcanza este monto de $3,700. Si lo alcanza, dejará la etapa de Cobertura inicial y pasará a la etapa de Falta de cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la etapa de Falta de cobertura, usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no más del 51 % del costo de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de Falta de cobertura hasta que sus costos de bolsillo alcancen los $4,950

Mientras esté en la etapa de Falta de cobertura, el Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare le proporcionará descuentos ofrecidos por el fabricante en medicamentos de marca. Usted paga el 40 % del precio negociado y una parte del costo por abastecimiento para medicamentos de marca. Tanto el monto que paga usted como el monto que descuenta el fabricante se tendrán en cuenta al calcular sus costos de bolsillo como si usted los hubiera pagado. De esta manera, usted pasa la etapa de Falta de cobertura.


También recibirá cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted paga no más del 51 % del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49 %) no se tiene en cuenta al calcular sus costos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se toma en cuenta y le hace avanzar a través de la etapa de Falta de cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 51 % del costo de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de bolsillo anuales alcancen el monto máximo que Medicare haya establecido. Para el año 2017, ese monto es de $4,950.

Medicare tiene reglas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta al determinar sus costos de bolsillo. Cuando alcanza el límite de costos de bolsillo de $4,950, abandona la etapa de Falta de cobertura y pasa a la etapa de Cobertura catastrófica.

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus costos de bolsillo para los medicamentos recetados

Las siguientes son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando realizamos un seguimiento de sus costos de bolsillo para sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en sus costos de bolsillo

Cuando suma sus costos de bolsillo, usted puede incluir los pagos indicados a continuación (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 3 de este folleto):

• El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La etapa de Deducible

o La etapa de Cobertura inicial

o La etapa de Falta de cobertura

• Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como miembro de un plan distinto de medicamentos recetados de Medicare antes de asociarse a nuestro plan.

Es importante quién paga: • Si efectúa estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de bolsillo.

• Estos pagos también están incluidos si los realizan en su nombre otras personas u organizaciones específicas. Esto incluye los pagos de sus medicamentos que haya efectuado un amigo o pariente, la mayoría de las organizaciones de beneficencia, los programas de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA, un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica que califique conforme a Medicare o el programa Indian Health Service. Los pagos realizados por el programa de “ayuda adicional” de Medicare también están incluidos.


• Se incluyen algunos pagos realizados por el Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare. El monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca está incluido. Pero no se incluye el monto que el plan paga por sus medicamentos genéricos.

Cómo pasar a la etapa de Cobertura catastrófica:

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,950 en costos de bolsillo dentro del año calendario, pasará de la etapa de Falta de cobertura a la etapa de Cobertura catastrófica.

Estos pagos no están incluidos en sus costos de bolsillo

Cuando suma sus costos de bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos recetados:

• El monto que usted paga por su prima mensual. • Los medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. • Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. • Los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos

del plan para la cobertura fuera de la red. • Los medicamentos que no son de la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por

la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.

• Los pagos que el plan realiza por sus Medicamentos Genéricos o de marca durante la etapa de Falta de cobertura.

• Los pagos de sus medicamentos efectuados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud a través del empleador.

• Los pagos de sus medicamentos efectuados por determinados planes de seguros y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos (Veterans Administration).

• Los pagos de sus medicamentos efectuados por terceros con una obligación legal de pagar los costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la compensación para los trabajadores).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las que se indicaron anteriormente, paga parte o la totalidad de los costos de bolsillo por los medicamentos, usted debe informárselo a nuestro plan. Llame al Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

¿Cómo puede realizar un seguimiento del total de sus costos de bolsillo? • Nosotros lo ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la

Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de bolsillo (en la Sección 3 de este capítulo encontrará información acerca de este informe). Cuando alcance un total de $4,950 en costos de bolsillo para el año, con este informe se le avisará que usted ha abandonado la etapa de Falta de cobertura y ha pasado a la etapa de Cobertura catastrófica.


• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En la Sección 3.2, se explica lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la etapa de Cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la etapa de Cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año

Usted califica para estar en la etapa de Cobertura catastrófica cuando sus costos de bolsillo han alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que se encuentre en la etapa de Cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta fines del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo para un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, el monto que sea mayor:

o ya sea un coseguro del 5 % del costo del medicamento

o o bien, $3.30 por un medicamento genérico o un medicamento que se trate como genérico, y $8.25 para todos los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener cobertura por separado para las vacunas de la Parte D en sí y para el costo de aplicación de las vacunas

Nuestro plan brinda cobertura para varias vacunas de la Parte D. Nuestra cobertura de vacunas comprende dos partes:

• La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado.

• La segunda parte de la cobertura es el costo de aplicarle la vacuna. (A veces, esto se denomina la “administración” de la vacuna).

¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. Tipo de vacuna (contra qué se vacuna).


o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

o Otras vacunas se consideran beneficios médicos. Están cubiertas por Medicare Original.

2. Lugar en donde obtiene la vacuna. 3. Quién le administra la vacuna.

Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando reciba la vacuna, deberá pagar el costo total de la vacuna y de su administración. Puede solicitar a nuestro plan que le devuelva nuestra parte del costo.

• Otras veces, cuando recibe la vacuna o se le administra la vacuna, pagará solo su parte del costo.

Para mostrarle cómo funciona, le presentamos tres formas comunes en las que podría recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su administración) durante la etapa de Deducible y la etapa de Falta de cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se recibe la vacuna en la farmacia de la red. (El hecho de contar con esta opción depende del lugar en donde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas).

• Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna y su administración.

• Nuestro plan pagará los costos restantes.

Situación 2: Obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

• Cuando obtenga la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y su administración.

• Luego, puede solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos).

• Se le reembolsará el monto que pagó menos su coseguro normal por la vacuna (incluida la administración), menos la diferencia que pueda haber entre el monto que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si recibe “ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico, en donde se la administran.

• Tendrá que pagar a la farmacia el monto de su copago o coseguro por la vacuna en sí.


• Cuando su médico le administre la vacuna, pagará el costo total de este servicio. Luego, puede solicitar a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto.

• Se le reembolsará el monto que le cobró el médico por la administración de la vacuna, menos la diferencia que pueda haber entre el monto que cobra el médico y lo que normalmente pagamos. (Si recibe “ayuda adicional”, le reembolsaremos esta diferencia).

Sección 8.2 Es posible que desee llamarnos al Servicio al cliente antes de vacunarse

Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos para ayudar. Recomendamos que primero nos llame al Servicio al cliente cuando piense obtener una vacuna. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• Podemos informarle cómo cubre nuestro plan su vacuna y explicarle su parte del costo.

• Podemos informarle cómo mantener bajos sus propios costos al utilizar proveedores y farmacias de nuestra red.

• Si no puede utilizar un proveedor o una farmacia de la red, podemos informarle qué debe hacer para que le devolvamos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si recibe “ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no se aplican las reglas de multa por inscripción tardía en su caso.

La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Puede adeudar un monto en concepto de multa por inscripción tardía si, en algún momento posterior al Período de inscripción inicial, usted no tiene cobertura de la Parte D u otra cobertura de medicamentos recetados acreditable por un período continuo de 63 días o más. La “cobertura de medicamentos recetados acreditable” es aquella cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, ya que se prevé que esta pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo haya esperado para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos recetados acreditable en cualquier momento después de finalizar el Período de inscripción inicial o de cuántos meses calendario completos estuvo sin cobertura de medicamentos recetados acreditable. Deberá pagar esta multa durante el tiempo que tenga cobertura de la Parte D.

La multa por inscripción tardía se suma a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Express Scripts Medicare, le informamos el monto de la multa.


La multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan. Si no paga la multa por inscripción tardía, se podría dar de baja su inscripción por no pagar su prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Funciona de la siguiente manera:

• Primero cuente la cantidad de meses completos que tardó en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de ser elegible para inscribirse. O bien, cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura de medicamentos recetados acreditable si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa equivale al 1 % por cada mes que no tuvo una cobertura acreditable. Por ejemplo, si estuvo 14 meses sin cobertura, la multa será del 14 %.

• Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país desde el año anterior. Para el año 2017, este monto de la prima promedio es de $35.63.

• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio, y luego redondee a los 10 centavos más próximos. En este ejemplo, sería el 14 % de $35.63, lo que equivale a $4.98. Esto se redondea a $5.00. Este monto se agregaría a la prima mensual para alguien con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción tardía:

• Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determinado por Medicare) aumenta, su multa aumentará.

• Segundo, continuará pagando una multa todos los meses durante el tiempo que esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

• Tercero, si es menor de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65 años. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará únicamente en los meses que no tenga cobertura después del Período de inscripción inicial por envejecer en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede realizar una inscripción tardía y no tener que pagar la multa

Aunque se haya demorado en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estas situaciones: Si ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se prevé que pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Medicare se refiere a esto como “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta lo siguiente:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un sindicato o empleador anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de los Veteranos. Su


aseguradora o su Departamento de Recursos Humanos le informarán todos los años si su cobertura de medicamentos es acreditable. Se le puede enviar esta información por carta o se puede incluir en un boletín del plan. Conserve esta información, ya que puede necesitarla si posteriormente se asocia a un plan de medicamentos de Medicare.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando su cobertura médica finaliza, es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. La notificación debe indicar que usted tenía una cobertura de medicamentos “acreditable” que se suponía que pagara un monto equivalente al que paga el plan de medicamentos recetados estándar de Medicare.

o Las siguientes no son coberturas de medicamentos recetados acreditables: tarjetas de descuento de medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuento de medicamentos.

o Para obtener más información sobre la cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y Usted 2017 o llame a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. Puede llamar gratuitamente a estos números las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si estuvo sin cobertura acreditable, pero durante menos de 63 días consecutivos.

• Si recibe “ayuda adicional” de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante puede solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. En general, debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la carta que reciba en la que se indique que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame al Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, podríamos dar de baja su inscripción por falta de pago de sus primas del plan.

SECCIÓN 10 ¿Debe pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a los ingresos?

La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que presentan la declaración de impuestos por separado) o de $170,000 o más para personas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno para su cobertura de la Parte D de Medicare.


Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole el monto adicional que deberá pagar y cómo deberá hacerlo. El monto adicional se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios o la Oficina de Administración de Personal, independientemente de la forma en que pague su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no alcanza para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Deberá pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarse con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si sus ingresos brutos ajustados modificados (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) según se informa en su declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) están por encima de un cierto monto, deberá pagar un monto adicional además de su prima mensual del plan.

El siguiente cuadro muestra el monto adicional según sus ingresos.

Si presentó una declaración de impuestos individual y sus ingresos en 2015 fueron:

Si estuvo casado, pero presentó una declaración de impuestos por separado y sus ingresos en 2015 fueron:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2015 fueron:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (que se debe pagar además de su prima del plan)

Iguales o menores que $85,000



$0

Mayores que $85,000 y menores o iguales que $107,000


$13.30



$34.20




$55.20

Mayores que $214,000

Mayores que $129,000 Mayores que $428,000 $76.20


Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 1.800.772.1213 (TTY 1.800.325.0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional por la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se le solicita que pague un monto adicional y usted no lo paga, daremos de baja su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

CAPÍTULO 5 Cómo solicitarnos que paguemos

nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 91 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos

por los medicamentos cubiertos

Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos ........................... 92

Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos que le corresponde a nuestro plan, puede solicitarnos el pago ................................ 92

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso .................................................... 94 Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ................................................ 94

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos .................................................................................... 95

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuánto debemos ............... 95 Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento total o parcialmente,

usted puede presentar una apelación ............................................................. 95

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarnos copias .............................................................................. 95

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos a fin de que podamos realizar un seguimiento de sus costos de bolsillo .......................................... 95



SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos que le corresponde a nuestro plan, puede solicitarnos el pago

Algunas veces, cuando adquiere un medicamento recetado, es posible que necesite pagar el costo completo de inmediato. Otras veces, puede notar que ha pagado más de lo esperado conforme a las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar que nuestro plan le devuelva el dinero (generalmente, la devolución del dinero se llama “reembolso”).

Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede necesitar solicitar a nuestro plan que le devuelva el dinero. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cobertura (para obtener más información acerca de las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto).

1. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para adquirir un medicamento recetado Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para adquirir un medicamento recetado, es posible que la farmacia no pueda presentarnos directamente el reclamo. Cuando eso suceda, usted tendrá que pagar el costo completo de su medicamento recetado. (Cubrimos los medicamentos recetados adquiridos en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5, para obtener más información).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso de nuestra parte del costo.

2. Cuando paga el costo completo de un medicamento recetado porque no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted Si no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted, puede solicitarle a la farmacia que llame al plan o busque su información de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que usted tenga que pagar el costo completo del medicamento recetado.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso de nuestra parte del costo.

3. Cuando paga el costo completo de un medicamento recetado en otras situaciones Puede pagar el costo completo de un medicamento recetado porque advierte que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, el medicamento podría no estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, o podría tener un requisito o una restricción que usted desconocía o creía que no se aplicaba en su caso. Si decide adquirir inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar el costo completo.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para reembolsarle nuestra parte del costo.



4. Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan. Algunas veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que ya ha pasado el primer día de inscripción. La fecha de inscripción puede haber sido incluso el año pasado).

Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus medicamentos después de la fecha de inscripción, puede solicitarnos un reembolso de nuestra parte de los costos. Deberá enviarnos los documentos para que realicemos el reembolso. Llame al Servicio al cliente para obtener más información acerca de cómo solicitarnos el reembolso y los plazos para presentar su solicitud. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

5. En una emergencia médica Cubriremos los medicamentos recetados que se adquieren en una farmacia fuera de la red si dichos medicamentos se relacionan con la atención de una emergencia médica o la atención de urgencia. Guarde su recibo del medicamento recetado de la farmacia y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.

6. Cuando viaje fuera del área de servicios de nuestro plan Si toma un medicamento recetado regularmente y va a realizar un viaje, asegúrese de revisar el suministro de su medicamento antes de partir. Siempre que sea posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Quizá pueda pedir sus medicamentos recetados con antelación a través de nuestro servicio de farmacias de pedidos por correo. Si viaja dentro de los Estados Unidos y necesita adquirir un medicamento recetado debido a que se enfermó, perdió sus medicamentos cubiertos o se quedó sin el medicamento cubierto, cubriremos los medicamentos recetados que adquiera en una farmacia fuera de la red si sigue todas las demás reglas de cobertura. Antes de adquirir un medicamento recetado en una farmacia fuera de la red, llame a los números del Servicio al cliente que se mencionan en la portada de atrás de este folleto para averiguar si hay una farmacia de la red en el área a la que viajará. Si no hay farmacias de la red en esa área, el Servicio al cliente posiblemente pueda hacer los arreglos necesarios para que usted obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. No podemos pagar ningún medicamento recetado adquirido fuera de los Estados Unidos, ni siquiera por una emergencia médica.

7. Para obtener un medicamento cubierto de forma oportuna En algunos casos, tal vez no pueda obtener un medicamento cubierto de forma oportuna dentro de nuestra área de servicios. Si no hay una farmacia de la red dentro de una distancia razonable en automóvil que preste servicios las 24 horas, cubriremos su medicamento recetado en una farmacia fuera de la red. Guarde su recibo del medicamento recetado de la farmacia y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.

8. Si una farmacia de la red no tiene aprovisionamiento de un medicamento cubierto

Es posible que no haya un aprovisionamiento regular de algunos medicamentos recetados cubiertos (incluidos medicamentos sin interés comercial u otros productos farmacéuticos especiales) en una farmacia minorista accesible de la red o a través de nuestra farmacia de pedidos por correo. En estas



circunstancias, cubriremos los medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Guarde su recibo del medicamento recetado de la farmacia y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que, si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) contiene información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que efectuó. Es una buena idea hacer una copia de sus recibos para sus registros.

Para asegurarse de que nos está brindando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamo para solicitar el pago.

• No tiene que usar el formulario, pero nos ayudará a procesar la información más rápidamente.

• Puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web (http://www.express-scripts.com) o bien llamar al Servicio al cliente y solicitar el formulario. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Envíe por correo su solicitud de pago junto con los recibos a la siguiente dirección: Express Scripts Attn: Medicare Part D P.O. Box 14718 Lexington, KY 40512-4718 Debe enviarnos su reclamo en un plazo de 36 meses a partir de la fecha en la que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Si no sabe qué debería haber pagado, podemos ayudarlo. También puede llamarnos si desea brindarnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado.



SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y la aprobaremos o rechazaremos

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuánto debemos

Al recibir su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que el medicamento está cubierto y siguió todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. (En el Capítulo 3, se explican las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos). Enviaremos el pago en un plazo de 30 días desde la recepción de su solicitud.

• Si decidimos que el medicamento no está cubierto o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explique los motivos por los que no le enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar tal decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento total o parcialmente, usted puede presentar una apelación

Si considera que nos equivocamos al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, visite el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal que incluye procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca ha presentado una apelación, le será útil comenzar por leer la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección de introducción que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Después de haber leído la Sección 4, puede consultar la Sección 5.5 del Capítulo 7 para obtener una explicación detallada de cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar los recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos a fin de que podamos realizar un seguimiento de sus costos de bolsillo

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que realizó por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos está solicitando el pago. En su lugar, nos está informando sobre los pagos para que podamos calcular sus costos de bolsillo correctamente. Esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de Cobertura catastrófica de forma más rápida.



En las siguientes dos situaciones, debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos enviándonos copias de los recibos:

1. Cuando compra el medicamento a un precio inferior al precio del plan A veces, cuando usted se encuentra en la etapa de Deducible o la etapa de Falta de cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio inferior a nuestro precio.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O bien, usted puede tener una tarjeta de descuento que no pertenece a nuestro beneficio que ofrece un precio inferior.

• Salvo que se apliquen condiciones especiales, debe utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de manera que podamos calcular sus gastos de bolsillo para poder calificar para la etapa de Cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta que: Si se encuentra en la etapa de Deducible, el plan no pagará ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos copias de los recibos, podremos calcular sus costos de bolsillo correctamente y usted podría calificar más rápidamente para la etapa de Cobertura catastrófica.

2. Cuando obtenga un medicamento mediante un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que no pertenece a los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de manera que podamos calcular sus gastos de bolsillo para poder calificar para la etapa de Cobertura catastrófica.

• Tenga en cuenta que: Debido a que obtiene su medicamento mediante el programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, el plan no pagará ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos copias de los recibos, podremos calcular sus costos de bolsillo correctamente y usted podría calificar más rápidamente para la etapa de Cobertura catastrófica.

Como usted no está solicitando el pago en los dos casos descritos arriba, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 6 Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 98 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan .............................................................................................. 99

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que le resulte conveniente a usted (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en letras grandes, en otros formatos alternativos, etc.).................................. 99

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ................... 99 Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno

a sus medicamentos cubiertos ....................................................................... 99 Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ......... 100 Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, la red de farmacias

y sus medicamentos cubiertos ..................................................................... 101 Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su

atención médica ........................................................................................... 102 Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos

decisiones que hayamos tomado ................................................................. 103 Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se lo trata injustamente o que

no se respetan sus derechos? ....................................................................... 103 Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ..................................... 104

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ............................................................................................ 104

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .............................................................. 104


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que le resulte conveniente a usted (en otros idiomas aparte del inglés, en braille, en letras grandes, en otros formatos alternativos, etc.)

Para solicitarnos información de una manera que le resulte conveniente, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretación de idiomas para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Además, podemos brindarle información en braille, impresa en letras grandes o en otros formatos alternativos si lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos brindarle información sobre los beneficios del plan de una manera que sea accesible y adecuada para usted. Para solicitarnos información de una manera que le resulte conveniente, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Si tiene problemas para obtener la información de nuestro plan debido al idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y comunique que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a nadie por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia relativa a reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicios.

Si desea obtener más información o tiene inquietudes sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales al 1.800.368.1019 (TTY 1.800.537.7697) o a su Oficina para los Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a la atención médica, llámenos al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, el Servicio al cliente puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a comprar sus medicamentos recetados o reponerlos en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin retrasos prolongados. Si considera que no recibe sus medicamentos de la Parte D en un plazo razonable, en el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto se le informa qué puede hacer. (Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos recetados y no está de acuerdo con nuestra decisión, en el Capítulo 7, Sección 4, se le informa qué puede hacer).


Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo estipulan dichas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que usted nos brindó cuando se inscribió en este plan, sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se usa su información de salud. Le proporcionamos una notificación por escrito, denominada “Aviso de prácticas de privacidad”, que informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros.

• En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información de salud a cualquier persona que no esté brindándole o pagándole la atención médica, primero debemos obtener su autorización por escrito. La autorización por escrito puede ser proporcionada por usted u otra persona a quien haya otorgado poder legal para tomar decisiones por usted.

• Existen ciertas excepciones que no requieren que obtengamos primero su autorización por escrito. Estas excepciones están permitidas o son exigidas por ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención médica.

o Como usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a brindar su información de salud a Medicare, incluida información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare da a conocer su información para investigación u otros usos, esto se realizará de acuerdo con las leyes y las reglamentaciones federales.

Usted puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con otras personas

Usted tiene derecho a revisar los registros médicos que el plan mantiene sobre usted y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrar un cargo por copiar esta información. También tiene derecho a solicitarnos que realicemos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita eso, decidiremos con su proveedor de atención médica si corresponde hacer los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con terceros por cualquier motivo que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).


Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, la red de farmacias y sus medicamentos cubiertos

Como miembro de Express Scripts Medicare, usted tiene derecho a solicitarnos distintos tipos de información. (Según lo explicado anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a que le proporcionemos información de forma tal que a usted le sirva. Esto incluye recibir información en otros idiomas además del inglés, impresa en letras grandes o en otros formatos alternativos).

Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera del plan. Además, incluye información sobre la cantidad de apelaciones realizadas por los miembros y la calificación de desempeño del plan, incluido cómo ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

• Información sobre nuestras farmacias de la red. o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las farmacias de

nuestra red.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias.

o Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto) o visite nuestro sitio web http://www.express-scripts.com.

• Información sobre su cobertura y las reglas que debe cumplir al usar su cobertura. o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte

los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informan los medicamentos que están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto. o Si un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted o si su cobertura está restringida

de alguna forma, puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación, incluso si ha recibido el medicamento de una farmacia fuera de la red.

o Si no está conforme o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué medicamento de la Parte D está cubierto en su caso, tiene derecho a solicitarnos un cambio de decisión. Puede solicitarnos que cambiemos de decisión mediante la presentación de una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si hay algo que no está cubierto de la manera en que considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Allí, se brinda información sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos de decisión. (En el


Capítulo 7, también se informa sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera y otros problemas).

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo para un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si no puede tomar las decisiones médicas usted mismo

A veces, las personas no se encuentran en condiciones de tomar decisiones relacionadas con la atención médica debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede hacer lo siguiente:

• Completar un formulario por escrito para otorgarle a una persona la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez no puede hacerlo usted mismo.

• Proporcionar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica si usted no puede tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para dar instrucciones por adelantado en estas situaciones se denominan “decisiones anticipadas”. Hay distintos tipos de decisiones anticipadas que reciben diferentes nombres. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder legal para atención médica” son ejemplos de decisiones anticipadas.

Si desea usar una “decisión anticipada” para dar instrucciones, debe hacer lo siguiente:

• Obtener el formulario. Si desea tomar una decisión anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un asistente social o de alguna tienda de suministros de oficina. A veces, puede obtener formularios de decisiones anticipadas de organizaciones que brindan información sobre Medicare.

• Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Es recomendable que un abogado lo ayude a prepararlo.

• Entregar copias a las personas adecuadas. Debe entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que nombra en el formulario como la persona que puede tomar decisiones por usted en el caso de que usted no pueda. Es posible que también quiera proporcionar copias a amigos íntimos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si sabe con anticipación que será hospitalizado y ha firmado una decisión anticipada, lleve una copia al hospital con usted.

• Si es internado en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de decisión anticipada y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de decisión anticipada, el hospital cuenta con formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.


Recuerde que es su elección si desea completar una decisión anticipada (incluso si desea firmar una si está en el hospital). Conforme a la ley, nadie puede negarle atención médica o discriminarlo por haber firmado o no una decisión anticipada.

¿Qué sucedería si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó una decisión anticipada y considera que el médico o el hospital no siguieron sus instrucciones, puede presentar una queja ante la Organización de Mejoras de Calidad (QIO) en su estado. Consulte el listado de la QIO, que se encuentra en el Apéndice de este folleto para obtener información de contacto de la organización en su estado.

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos decisiones que hayamos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención médica o servicios cubiertos, en el Capítulo 7 de este folleto se informa lo que puede hacer. Este capítulo proporciona detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas y quejas. Lo que debe hacer para realizar el seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que tenga que solicitarle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja), debemos tratarlo con imparcialidad.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y las quejas que otros miembros hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se lo trata injustamente o que no se respetan sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina para los Derechos Civiles

Si considera que lo han tratado injustamente o no se han respetado sus derechos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales al 1.800.368.1019 o TTY 1.800.537.7697, o a su Oficina para los Derechos Civiles local.

¿Es por algún otro motivo?

Si considera que lo han tratado injustamente o no se han respetado sus derechos y no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para abordar el problema:

• Puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.


• O bien, puede llamar a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

• Puede comunicarse con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus Derechos y Protecciones en Medicare (“Your Medicare Rights & Protections”). (La publicación se encuentra disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf).

o O bien, puede llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación, se indica qué debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto). Estamos aquí para ayudarlo.

• Familiarícese con sus medicamentos cubiertos y las reglas que debe seguir para obtener estos medicamentos cubiertos. Utilice este folleto, Evidencia de Cobertura, para saber qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos.

o En los Capítulos 3 y 4, se encuentran los detalles sobre su cobertura para los medicamentos recetados de la Parte D.

• Si cuenta con otra cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame al Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

o Debemos seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté utilizando toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los beneficios del medicamento que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de medicamento disponible para usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf


• Informe a su médico y farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando obtenga sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Ayude a sus médicos y a otros proveedores a que lo ayuden al brindarles información, formularles preguntas y continuar con su atención médica.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención médica, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y bríndeles la información necesaria sobre usted y su salud. Siga los planes y las instrucciones de tratamiento que acordaron usted y sus médicos.

o Asegúrese de que sus médicos sepan todos los medicamentos que toma, incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Se espera que sus médicos y otros proveedores de atención médica le expliquen las cosas de una forma que sea comprensible para usted. Si realiza alguna pregunta y no entiende la respuesta que se le da, vuelva a preguntar.

• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos: o Debe pagar sus primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan.

o Para la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo al obtener el medicamento. Esta será un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4, se informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

o Si obtiene algún medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que tenga, debe pagar el costo completo.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte en el Capítulo 7 de este folleto la información sobre cómo presentar una apelación.

o Si se le exige el pago de una multa por inscripción tardía, deberá pagarla para continuar siendo miembro del plan.

o Si se le exige el pago del monto adicional por la Parte D en función de sus ingresos anuales, deberá pagar el monto adicional directamente al gobierno para continuar siendo miembro del plan.


• Infórmenos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos avise de inmediato. Llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

o Si se muda fuera de nuestra área de servicios del plan, no puede continuar siendo un miembro de nuestro plan. (En el Capítulo 1, se informa sobre nuestra área de servicios). Podemos ayudarlo a determinar si se mudará o no fuera de nuestra área de servicios. Si se va del área de servicios, tendrá un Período de inscripción especial para asociarse a cualquier plan de Medicare disponible en el área nueva. Podemos informarle si existe un plan en el área nueva.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicios, también debemos estar al tanto, así podremos mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame al Servicio al cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También estamos abiertos a cualquier sugerencia que pudiera hacernos para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 7 Qué hacer si tiene un problema

o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 108 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

RESEÑA .......................................................................................................... 110

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 110 Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud ........................................... 110 Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ......................................................... 110

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ..................................... 111

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ......................... 111

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema? ................. 111 Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones?

¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? ...................................... 111

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES................................................... 112

SECCIÓN 4 Una guía sobre los elementos fundamentales de las decisiones de cobertura y las apelaciones ...................................................... 112

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: visión general .............................................................................................. 112

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación ................................................................................. 113

SECCIÓN 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 114

Sección 5.1 Esta sección brinda información sobre qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le realicemos un reembolso por un medicamento de la Parte D ........................................ 114

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? ................................................................................ 116 Sección 5.3 Datos importantes sobre la solicitud de excepciones .................................... 118 Sección 5.4 Instrucciones detalladas: cómo solicitar una decisión de cobertura,

incluida una excepción ................................................................................ 119 Sección 5.5 Instrucciones detalladas: cómo presentar una Apelación de Nivel 1

(cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................................................................................................ 122

Sección 5.6 Instrucciones detalladas: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ............ 125



SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a los niveles superiores .. 127 Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la

Parte D ......................................................................................................... 127

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA ............................................................................ 128

SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ... 128

Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan mediante el proceso de quejas? .............. 128 Sección 7.2 El nombre formal para “presentación de una queja” es “presentación de

una queja formal” ........................................................................................ 130 Sección 7.3 Instrucciones detalladas: cómo presentar una queja ..................................... 130 Sección 7.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención médica a la

Organización de Mejoras de Calidad .......................................................... 131 Sección 7.5 También puede informar a Medicare sobre su queja .................................... 132



RESEÑA


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud

En este capítulo, se explican dos tipos de procesos para tratar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, necesita usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, necesita utilizar el proceso para presentación de quejas.

Ambos procesos cuentan con la aprobación de Medicare. Para asegurar el manejo equitativo y oportuno de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir.

¿Qué proceso debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía que aparece en la Sección 3 lo ayudará a identificar cuál es el proceso correcto a utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Existen términos legales técnicos que se utilizan para algunas de las reglas, los procedimientos y los tipos de plazos que se explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden resultar difíciles de comprender.

Para simplificar, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales con palabras más simples en lugar de utilizar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo, en general, dice “presentar una queja”, en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura”, en lugar de “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente”, en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil (y algunas veces bastante importante) que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que está. Conocer los términos lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa al manejar su problema, y a obtener la ayuda o la información correcta para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar, incluimos los términos legales cuando proporcionamos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.



SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces, puede resultar confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. En otras oportunidades, es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el paso siguiente.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que también desee recibir ayuda u orientación de alguien que no se relacione con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental ha capacitado a asesores en todos los estados. El programa no se relaciona con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender qué proceso debe utilizar para tratar un problema que usted tenga. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle asesoramiento sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Apéndice de este folleto.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para tratar un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación, le presentamos dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.




Para determinar qué parte de este capítulo le servirá para su problema o inquietud específicos, COMIENCE POR AQUÍ

¿Su problema o inquietud se relaciona con sus beneficios o su cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si determinados medicamentos recetados o atención médica están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos recetados).

Sí. Mi problema se relaciona con los beneficios o la cobertura.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Una guía sobre los elementos fundamentales de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.

No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Pase a la Sección 7 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía sobre los elementos fundamentales de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: visión general

El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones trata problemas relacionados con sus beneficios y cobertura para medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted utiliza para problemas tales como si un medicamento está cubierto o no y la forma en que el medicamento está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados.

Tomamos una decisión de cobertura por usted siempre que decidimos qué se cubre en su caso y cuánto pagamos. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.



Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está conforme con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura ya tomada.

Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se denomina Apelación de Nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si cumplimos con todas las reglas correctamente. Su apelación pasa por otros revisores diferentes de los que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos completado la revisión, le daremos a conocer nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que analizaremos más adelante, usted puede solicitar una “decisión de cobertura rápida” o acelerada, o una apelación acelerada de una decisión de cobertura.

Si rechazamos su Apelación de Nivel 1 en forma total o parcial, usted puede solicitar una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no se relaciona con nosotros. Si no está conforme con la decisión de la Apelación de Nivel 2, podrá continuar a través de otros niveles de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea obtener ayuda? Aquí, le presentamos algunos recursos que podrían interesarle si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico u otro profesional que receta pueden realizar una solicitud por usted. Para los medicamentos recetados de la Parte D, el médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otra persona que recete debe ser designado como su representante.

• Usted puede solicitar a alguna persona que actúe en su nombre. Si así lo desea, puede designar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Es posible que ya haya una persona autorizada legalmente para actuar como su representante conforme a las leyes estatales.



o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otra persona que recete, o alguien diferente sea su representante, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto) y solicite el formulario de Nombramiento de Representante (“Appointment of Representative”). (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web http://www.express-scripts.com). Con el formulario, se da permiso a esa persona para que actúe en su nombre. Debe estar firmado por usted y la persona que usted quiere que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• Asimismo, tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no se requiere que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

SECCIÓN 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía sobre “los elementos fundamentales” de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección brinda información sobre qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le realicemos un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para tener cobertura, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte en el Capítulo 3, Sección 3, más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta sección trata sobre sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar, generalmente utilizamos el término “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” todas las veces.

• Para obtener información sobre qué queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones en la cobertura, e información sobre costos, consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se establece en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que puede pedirnos que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:

• Usted nos solicita que hagamos una excepción, que incluye lo siguiente: o Solicitarnos la cobertura de un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de

Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. o Solicitarnos que no apliquemos una restricción en la cobertura de un medicamento del plan

(por ejemplo, los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener).

o Solicitarnos pagar un monto de costo compartido menor para un medicamento no preferido cubierto.

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple con las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando el medicamento figura en la Lista de Medicamentos Cubiertos [Formulario] del plan, pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de brindarle cobertura).

o Tenga en cuenta lo siguiente: Si en la farmacia se le informa que no puede adquirir el medicamento recetado escrito, se le entregará una notificación por escrito donde se explique cómo debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura.

• Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de decisión de cobertura acerca del pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección brinda información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use el siguiente cuadro para ayudarlo a determinar qué parte contiene información para su situación:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que debería hacer:

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restricción respecto de un medicamento que cubrimos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience por la Sección 5.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple con las reglas o restricciones del plan (por ejemplo, obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Pase a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Desea que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya ha recibido y pagado?

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Pase a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la forma en que usted desea que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está solicitando que volvamos a considerar su caso). Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted desea que se cubra, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted podrá apelar nuestra decisión.

Cuando solicite una excepción, el médico u otra persona que recete deberán explicar los motivos médicos por los que usted necesita que dicha excepción se apruebe. Entonces, consideraremos su solicitud. Los siguientes son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otra persona que recete pueden pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para abreviar, la denominamos “Lista de Medicamentos”).

Términos legales

Solicitar cobertura de un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos se denomina, a veces, solicitar una “excepción del formulario”.



• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos incluidos en el Nivel 4 (medicamentos no preferidos) para los medicamentos de marca o el Nivel 2 (medicamentos genéricos) para los medicamentos genéricos. No puede solicitar una excepción del monto de copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción en nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Para algunos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), existen reglas o restricciones adicionales (para obtener más información, consulte el Capítulo 3).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura para un medicamento se denomina, a veces, solicitar una “excepción del formulario”.

• Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes:

o Exigirle que utilice la versión genérica de un medicamento en lugar de utilizar el medicamento de marca.

o Obtener aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Algunas veces, esto se denomina “autorización previa”).

o Exigirle que primero pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (Algunas veces, esto se denomina “terapia escalonada”).

o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de medicamento que puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puede solicitar una excepción del monto de copago o coseguro que le exigimos que pague por el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos se encuentran en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el número del nivel de costo compartido, menor será la parte que le corresponda pagar del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio más bajo por un medicamento no preferido cubierto se denomina, a veces, solicitar una “excepción de nivel”.

• Si su medicamento está incluido en el Nivel 4 (medicamentos no preferidos), puede pedirnos que lo cubramos según el monto de costo compartido más bajo que se aplica a los medicamentos del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Esto disminuiría la parte que le corresponde pagar a usted del costo del medicamento.



• Si su medicamento es un medicamento genérico incluido en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos), puede pedirnos que lo cubramos según el monto de costo compartido más bajo que se aplica a los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos). Esto disminuiría la parte que le corresponde pagar a usted del costo del medicamento. No puede solicitar una excepción para medicamentos de marca del Nivel 3.

• Si su medicamento está incluido en el Nivel 2 (medicamentos genéricos), puede pedirnos que lo cubramos según el monto de costo compartido más bajo que se aplica al medicamento del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). Esto disminuiría la parte que le corresponde pagar a usted del costo del medicamento.

• No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento de nuestro Nivel 5 (nivel de especialidad).

Sección 5.3 Datos importantes sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe informarnos los motivos médicos Su médico u otra persona que recete deben entregarnos una declaración en la que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona que recete cuando solicite una excepción.

Normalmente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que está solicitando y no provocara más efectos secundarios ni otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Si solicita una excepción de nivel, por lo general no aprobaremos su solicitud para una excepción a menos que todos los medicamentos alternativos del nivel de costo compartido más bajo no sean adecuados para usted.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta que

finaliza el año del plan. Esto es válido siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y este continúe siendo seguro y eficaz para tratar su afección.

• Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión mediante la presentación de una apelación. La Sección 5.5 brinda información sobre cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La siguiente sección brinda información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.



Sección 5.4 Instrucciones detalladas: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “decisión de cobertura acelerada”. No puede solicitar una decisión de cobertura acelerada si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.

¿Qué debe hacer?

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona que recete) pueden encargarse de esto. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D. De lo contrario, si nos solicita un rembolso por un medicamento, consulte la sección denominada A dónde debe enviar una solicitud en la que solicite que paguemos nuestra parte del costo para un medicamento que usted ha recibido.

• Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo brinda información sobre cómo otorgar una autorización escrita para que otra persona actúe como su representante. También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre.

• Si desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, comience por leer el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos por los medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5, se describen las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso. Además, informa sobre cómo enviarnos los documentos en los que nos solicita que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya ha pagado.

• Si solicita una excepción, presente la “declaración de respaldo”. Su médico u otra persona que recete deben proporcionarnos los motivos médicos de la solicitud de excepción. (Llamamos a esto “declaración de respaldo”). Su médico u otra persona que recete pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. O bien, pueden informarnos por teléfono y realizar un seguimiento enviando una declaración escrita por fax o por correo, si fuera necesario. Consulte las Secciones 5.2 y 5.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluida una solicitud enviada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS, que se encuentra disponible en nuestro sitio web.

• Puede presentar una solicitud de decisión de cobertura en línea en https://www.express-scripts.com/consumer/site/coveragereviewdetermination.



Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “determinación de cobertura acelerada”.

• Cuando le demos a conocer nuestra decisión, utilizaremos los plazos “estándares”, excepto cuando hayamos acordado utilizar los plazos “acelerados”. Una decisión de cobertura estándar significa que nosotros le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas desde la recepción de la declaración de su médico. Una decisión de cobertura acelerada significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas desde la recepción de la declaración de su médico.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando un medicamento que

aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya ha comprado).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si usar los plazos estándares podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para desempeñarse.

• Si el médico u otra persona que recete nos informan que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente tomar una decisión de cobertura rápida.

• Si nos solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo del médico u otra persona que recete), nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

o Si determinamos que su afección médica no cumple con los requisitos para que tomemos una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informarle al respecto (y utilizaremos en cambio los plazos estándares).

o En esta carta se le informará que si su médico u otra persona que recete solicitan la decisión de cobertura rápida, automáticamente tomaremos una decisión de cobertura rápida.

o También se le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le informa cómo presentar una queja “rápida”, que significa que recibiría una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas tras la recepción de su queja. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Si usamos los plazos acelerados, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas.

o Generalmente, esto quiere decir que lo haremos en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas



desde la recepción de la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Posteriormente en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aprobamos en forma total o parcial su solicitud, debemos brindar la cobertura que hemos acordado en un plazo de 24 horas desde la recepción de su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

• Si rechazamos en forma total o parcial su solicitud, le enviaremos una declaración escrita que le explique por qué lo hicimos. También le informaremos cómo presentar una apelación.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no recibió

• Si utilizamos los plazos estándares, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.

o Generalmente, esto quiere decir que lo haremos en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas desde la recepción de la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Posteriormente en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aprobamos en forma total o parcial su solicitud o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos

acordado brindarle en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.


Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya compró

• Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Posteriormente en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aprobamos en forma total o parcial su solicitud, también debemos hacer el pago en un plazo de 14 días calendario después de recibir su solicitud.




Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación.

• Si la rechazamos, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos (y posiblemente cambiemos) la decisión que tomamos.

Sección 5.5 Instrucciones detalladas: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina “nueva determinación”.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “apelación acelerada”.

¿Qué debe hacer?

• Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otra persona que recete) deben comunicarse con nosotros.

o Para obtener información sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o en nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, hágalo presentando una solicitud por escrito. También puede solicitarnos una apelación llamando al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1, (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando hace una apelación acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D).

• Si solicita una apelación acelerada, puede presentarla por escrito o llamarnos al número de teléfono que se indica en el Capítulo 2, Sección 1, (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando hace una apelación acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluida una solicitud enviada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS, que se encuentra disponible en nuestro sitio web.

• Puede presentar una solicitud de redeterminación de cobertura en línea en https://www.express-scripts.com/consumer/site/coveragereviewredetermination.

• Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario desde la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos para informarle sobre nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si se pasa de esta fecha límite y tiene una buena razón para ello, podemos darle más tiempo para que presente la apelación. Son ejemplos de causa justificada para pasarse de la fecha límite si ha tenido una enfermedad



grave que le impidió comunicarse con nosotros o si le brindamos información incorrecta o incompleta sobre la fecha para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su

apelación.

o Si lo desea, usted y su médico u otra persona que recete pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación acelerada”

Términos legales

Una “apelación acelerada” también se denomina “nueva determinación acelerada”.

• Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona que recete necesitarán decidir si usted requiere de una “apelación acelerada”.

• Los requisitos para una “apelación acelerada” son los mismos que para una “decisión de cobertura rápida”, que se mencionan en la Sección 5.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta.

• Cuando revisamos su apelación, nuevamente observamos con cuidado toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otra persona que recete para obtener más información.

Plazos para una apelación “acelerada”

• Si usamos los plazos acelerados, debemos proporcionarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas desde la recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. (Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones).

• Si aprobamos en forma total o parcial su solicitud, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionarle en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo y cómo apelar nuestra decisión.



Plazos para una apelación “estándar”

• Si usamos los plazos estándares, debemos proporcionarle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su estado de salud requiere que así lo hagamos. Si considera que su salud así lo requiere, debe solicitar una apelación “acelerada”.

o Si no le comunicamos una decisión en un plazo de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aprobamos en forma total o parcial su solicitud o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que

acordamos brindar tan rápido como su salud lo requiera, a más tardar, 7 días calendario después de recibir su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación.

• Si nuestra respuesta es negativa con respecto a una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explique el motivo de nuestro rechazo y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, usted debe elegir si acepta esta decisión o si continúa presentando otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte a continuación).



Sección 5.6 Instrucciones detalladas: cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted debe elegir si acepta esta decisión o si continúa presentando otra apelación. Si decide pasar a la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Esta organización decide si debería cambiarse la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es la “Entidad de Revisión Independiente”. A veces, se la denomina “IRE” (Independent Review Entity).

Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otra persona que recete) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

• Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le informarán sobre quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, los plazos que debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, le enviamos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. Esta información se denomina su “expediente del caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente del caso.

• Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación y le da una respuesta.

• La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que está contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Es una compañía que elige Medicare para que revise nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D que tiene con nosotros.

• Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán en detalle toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y explicará los motivos de tal decisión.

Plazos para la “apelación acelerada” de Nivel 2

• Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación acelerada”.



• Si la organización de revisión acepta darle una “apelación acelerada”, debe proporcionarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

• Si la Organización de Revisión Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que la organización de revisión aprobó en un plazo de 24 horas después de recibir la decisión que tomó la organización de revisión.

Plazos para la “apelación estándar” de Nivel 2

• Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación.

• Si la Organización de Revisión Independiente acepta una parte o la totalidad de lo que usted solicitó: o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos

proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en un plazo de 72 horas después de recibir la decisión que tomó la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolsarle un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, quiere decir que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “ratificar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”).

Si la Organización de Revisión Independiente “ratifica la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando debe alcanzar un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 es definitiva. La notificación que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita es lo suficientemente alto como para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si desea continuar con su apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (hasta llegar a un total de cinco niveles de apelación).

• Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo figuran en la notificación escrita que recibió después de la segunda apelación.



• Un Juez de derecho administrativo trata la Apelación de Nivel 3. En la Sección 6 de este capítulo, se informa más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a los niveles superiores

Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser útil para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento que ha apelado alcanza determinado valor en dólares, es posible que pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor, usted no puede seguir apelando. La respuesta escrita que usted recibe para su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de la misma manera. A continuación, se presenta quién trata la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le proporcionará una respuesta. Este juez se denomina “Juez de derecho administrativo”.

• Si la respuesta es afirmativa, se termina el proceso de apelaciones. Lo que solicitó en la apelación se ha aprobado. Nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que aprobó el Juez de derecho administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones aceleradas) o efectuar el pago, a más tardar, 30 días calendario después de recibir la decisión.

• Si el Juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones termina.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de derecho administrativo rechaza su apelación, en la notificación que reciba se le informará qué hacer a continuación si elige seguir con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le proporcionará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno Federal.

• Si la respuesta es afirmativa, se termina el proceso de apelaciones. Lo que solicitó en la apelación se ha aprobado. Nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura del medicamento que aprobó el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones aceleradas) o efectuar el pago, a más tardar, 30 días calendario después de recibir la decisión.



• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones termina.

o Si no desea aceptar la decisión, podría continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o deniega su solicitud para revisar la apelación, en la notificación que reciba se le informará si las reglas le permiten continuar con la Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer a continuación si elige seguir con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

signo de interrogación. Si su problema tiene que ver con decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o el pago, esta sección no es para usted. En su lugar, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan mediante el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas únicamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención médica, el tiempo de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los siguientes son ejemplos de los tipos de problemas que se tratan mediante el proceso de quejas.



Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo:

Calidad de su atención médica

• ¿No está conforme con la calidad de la atención médica que ha recibido?

Respeto de su privacidad

• ¿Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien fue descortés o irrespetuoso con usted? • ¿Está desconforme con la forma en que lo trató el Servicio al cliente? • ¿Cree que se le está incitando a abandonar el plan?

Tiempo de espera • ¿Los farmacéuticos lo han hecho esperar demasiado? ¿O el Servicio al cliente u otro personal del plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado al teléfono o cuando obtiene

una receta.

Limpieza • ¿No está conforme con la limpieza o el estado de una farmacia?

Información que le proporcionamos

• ¿Cree que no le hemos dado alguna notificación que debíamos darle? • ¿Cree que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?

Oportunidad (Estos tipos de quejas están todos relacionados con lo oportuno de nuestras acciones en cuanto a las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, usted utiliza ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o ha presentado una apelación y cree que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. A continuación, le presentamos algunos ejemplos: • Si nos ha solicitado una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación

acelerada” y nuestra respuesta fue negativa, usted puede presentar una queja.

• Si considera que no estamos cumpliendo con los plazos para proporcionarle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que presentó, puede presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos informa que debemos cubrir ciertos medicamentos o reembolsarle su costo, existen plazos que deben aplicarse. Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le proporcionamos una decisión a tiempo, debemos presentar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.



Sección 7.2 El nombre formal para “presentación de una queja” es “presentación de una queja formal”

Términos legales

• Lo que en esta sección se denomina “queja” también se llama “queja formal”.

• Otro término para “presentación de una queja” es “presentación de una queja formal”. Otra forma de decir “utilizar el proceso de quejas” es “utilizar el proceso para presentar una queja formal”.

Sección 7.3 Instrucciones detalladas: cómo presentar una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, el primer paso es llamar al Servicio al cliente. Si hay algo más que necesita hacer, el Servicio al cliente se lo informará. Llámenos al 1.800.758.4574 (los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800.716.3231. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si no desea llamar (o si llamó y no está conforme), puede enviarnos su queja por escrito. Si presenta su queja por escrito, le daremos una respuesta por escrito.

• Si nos llama para presentar su queja, se intentará resolver su queja por teléfono. Si no podemos solucionar su queja por teléfono, le responderemos en un plazo de 30 días.

• Si prefiere presentar su queja por escrito, envíe una carta con el mayor nivel de detalle posible a la siguiente dirección: Express Scripts Medicare, Attn: Grievance Resolution Team, P.O. Box 3610, Dublin, OH 43016-0307. Las quejas por escrito recibirán una respuesta en un plazo de 30 días.

• Si tiene una queja con respecto a la denegación de una solicitud de “decisión de cobertura rápida” o de una “apelación acelerada” le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

• Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con el Servicio al cliente de inmediato. La queja se debe presentar en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en que tuvo el problema sobre el cual desea quejarse.

• Si está presentando una queja porque rechazamos su solicitud para una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación acelerada”, automáticamente le proporcionaremos una queja “acelerada”. Si tiene una queja “acelerada”, significa que le proporcionaremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se denomina “queja acelerada” también se denomina “queja formal acelerada”.



Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama por una queja, es posible que le demos una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden a los 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora lo beneficia, o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su queja. Si decidimos tomarnos días extra, le notificaremos por escrito.

• Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su queja, o no asumimos la responsabilidad por el problema del cual se está quejando, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos de tal decisión. Debemos responder, ya sea si estamos de acuerdo con la queja o no.

Sección 7.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención médica a la Organización de Mejoras de Calidad

Puede presentar su queja ante nosotros sobre la calidad de la atención médica que recibió usando el proceso detallado que se describe anteriormente.

Cuando su queja se trata de la calidad de la atención médica, usted también cuenta con dos opciones adicionales:

• Puede presentar su queja a la Organización de Mejoras de Calidad. Si prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención médica que recibió directamente ante esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros).

o La Organización de Mejoras de Calidad es un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en atención médica, a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y mejoren la atención médica brindada a los pacientes de Medicare.

o Para averiguar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoras de Calidad de su estado, consulte el Apéndice de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos junto a ellos para resolver su queja.

• También puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención médica ante nosotros y también ante la Organización de Mejoras de Calidad.



Sección 7.5 También puede informar a Medicare sobre su queja

Usted puede enviar una queja sobre Express Scripts Medicare directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio las quejas y usará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún comentario o inquietud, o si considera que el plan no se está ocupando de su problema, llame al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1.877.486.2048.

CAPÍTULO 8 Cómo finalizar su membresía en el plan

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 134 Capítulo 8: Cómo finalizar su membresía en el plan

Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 135 Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo finalizar su membresía en nuestro plan ..... 135

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ......... 135 Sección 2.1 Por lo general, puede finalizar su membresía durante el Período de

inscripción anual .......................................................................................... 135 Sección 2.2 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un

Período de inscripción especial ................................................................... 136 Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar

su membresía? ............................................................................................. 138

SECCIÓN 3 ¿Qué debe hacer para finalizar su membresía en nuestro plan? ............................................................................. 138

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía cuando se inscribe en otro plan .................................................................................................. 138

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe seguir obteniendo sus medicamentos mediante nuestro plan .................................. 140

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan ............................................................................................. 140

SECCIÓN 5 Express Scripts Medicare debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones ................................................... 141

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? .................................. 141 Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo

relacionado con su salud .............................................................................. 142 Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía

en nuestro plan ............................................................................................. 142



Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo finalizar su membresía en nuestro plan

La finalización de su membresía en Express Scripts Medicare puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no su propia elección):

• Podría dejar nuestro plan porque decidió que quiere hacerlo. o Existen solamente determinados momentos durante el año, o ciertas situaciones, en las que

puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le informa cuándo puede finalizar su membresía en el plan.

o El proceso para finalizar voluntariamente su membresía varía según el tipo de cobertura nueva que elija. La Sección 3 le informa cómo debe hacer para finalizar su membresía en cada situación.

• También existen situaciones limitadas en las que usted no elige abandonar el plan, sino que nos vemos obligados a finalizar su membresía. La Sección 5 le informa sobre situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si abandona nuestro plan, debe seguir recibiendo sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Puede finalizar su membresía en nuestro plan únicamente durante determinados momentos del año, que se conocen como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de inscripción anual. En determinadas situaciones, es posible que sea elegible para abandonar el plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Por lo general, puede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anual

Puede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocido como el “Período de elección coordinada anual”). Este es el momento en el que debe revisar su cobertura médica y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuándo es el Período de inscripción anual? Este período será del 15 de octubre al 7 de diciembre.

• ¿A qué tipo de plan puede cambiar durante el Período de inscripción anual? Durante este período, puede revisar su cobertura médica y su cobertura de medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de medicamentos recetados de Medicare.

o Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.


Si recibe “ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por excluirse de la inscripción automática.

o O bien, un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compañía privada que celebra un contrato con Medicare para ofrecer todos los beneficios de la Parte A (hospitalarios) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se dará de baja la inscripción en Express Scripts Medicare cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si usted elige un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de ahorros médicos de Medicare o un Plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y mantener Express Scripts Medicare para su cobertura de medicamentos. Si no desea mantener nuestro plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos recetados de Medicare o abandonar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Nota: Si usted da de baja su inscripción de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se asocia a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se prevé que la cobertura pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9, para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía terminará cuando comience la cobertura de su nuevo plan el 1.° de enero.

Sección 2.2 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un Período de inscripción especial

En ciertas situaciones, los miembros de Express Scripts Medicare pueden ser elegibles para finalizar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como un Período de inscripción especial.

• ¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si algunas de las siguientes situaciones se aplican a su caso, usted es elegible para finalizar su membresía durante un Período de inscripción especial. Estos son solamente ejemplos, para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Si se ha mudado fuera del área de servicios de su plan.

o Si tiene Medicaid.

o Si es elegible para la “ayuda adicional” para pagar sus medicamentos recetados de Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención médica en una institución, tal como un hogar de ancianos o un hospital de cuidado a largo plazo (LTC).



o Si se inscribe en el Programa de Atención Integral para Personas Mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE). Los programas PACE no están disponibles en todos los estados. Si desea saber si los programas PACE se encuentran disponibles en su estado, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• ¿Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un Período de inscripción especial, llame a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. Si es elegible para finalizar su membresía a causa de una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura médica de Medicare como su cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de medicamentos recetados de Medicare.

o Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.

Si recibe “ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados: Si usted se cambia a Medicare Original o si no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por excluirse de la inscripción automática.

o O bien, un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compañía privada que celebra un contrato con Medicare para ofrecer todos los beneficios de la Parte A (hospitalarios) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se dará de baja automáticamente la inscripción en Express Scripts Medicare cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si usted elige un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de ahorros médicos de Medicare o un Plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y mantener Express Scripts Medicare para su cobertura de medicamentos. Si no desea mantener nuestro plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos recetados de Medicare o abandonar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.


• ¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía generalmente finaliza el primer día del mes posterior a la recepción de su solicitud para cambiar su plan.


Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o si le gustaría recibir más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:


• Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2017. o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño.

Los miembros nuevos de Medicare la reciben dentro del mes posterior a su primera inscripción.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que aparece a continuación.

• Puede comunicarse con Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

SECCIÓN 3 ¿Qué debe hacer para finalizar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su membresía cuando se inscribe en otro plan

Por lo general, para finalizar su membresía en nuestro plan, usted simplemente debe inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, hay dos situaciones en las que deberá finalizar su membresía de una forma diferente:

• Si desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, debe pedir la baja de la inscripción en nuestro plan.

• Si se asocia a un Plan privado de pago por servicio sin cobertura de medicamentos recetados, un Plan de cuenta de ahorros médicos de Medicare o un Plan de costos de Medicare, la inscripción en el nuevo plan no finalizará su membresía en nuestro plan. En este caso, puede inscribirse en ese plan y mantener Express Scripts Medicare para su cobertura de medicamentos. Si no desea mantener nuestro plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos recetados de Medicare o pedir que se dé de baja la inscripción en nuestro plan.

Si se encuentra en una de estas dos situaciones y quiere dejar nuestro plan, hay dos formas en las que puede solicitar que se dé de baja la inscripción:

• Puede hacernos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).



• O bien, puede comunicarse con Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.


La siguiente tabla explica cómo debería finalizar su membresía en nuestro plan.

Si le gustaría cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debería hacer:

• Otro plan de medicamentos recetados de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Se dará de baja automáticamente la inscripción en Express Scripts Medicare cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Un plan de salud de Medicare. • Inscribirse en el plan de salud de Medicare. Con la mayoría de los planes de salud de Medicare, se dará de baja automáticamente su inscripción en Express Scripts Medicare cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si usted elige un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan Cuenta de ahorros médicos de Medicare o un Plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y mantener Express Scripts Medicare para su cobertura de medicamentos. Si quiere abandonar nuestro plan, debe inscribirse en otro plan de medicamentos recetados de Medicare o pedir que se dé de baja la inscripción. Para pedir que se le dé de baja la inscripción, debe enviarnos una solicitud por escrito (comuníquese con Servicio al cliente [los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto] si necesita más información sobre cómo hacerlo) o comuníquese con Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048).


Si le gustaría cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debería hacer:

• Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado.

Nota: Si da de baja su inscripción en un plan de medicamentos recetados de Medicare y queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se asocia a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 4, Sección 9, para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Envíenos una solicitud por escrito para dar de baja la inscripción. Comuníquese con el Servicio al cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• Además, puede comunicarse con Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir que se dé de baja la inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe seguir obteniendo sus medicamentos mediante nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted todavía es miembro de nuestro plan

Si usted abandona Express Scripts Medicare, es posible que tarde un poco antes de que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar obteniendo sus medicamentos recetados mediante nuestro plan.

• Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para comprar sus medicamentos recetados hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Generalmente, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se adquieren en una farmacia de la red, incluso mediante nuestros servicios de farmacias de pedido por correo.


SECCIÓN 5 Express Scripts Medicare debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?

Express Scripts Medicare debe finalizar su membresía en el plan si ocurre alguna de las siguientes situaciones:

• Si no permanece continuamente inscrito en la Parte A o la Parte B de Medicare (o en ambas).

• Si se muda fuera de nuestra área de servicios.

• Si está fuera de nuestra área de servicios durante más de 12 meses. o Si se muda o viaja durante mucho tiempo, debe llamar al Servicio al cliente para averiguar si

el lugar al que se muda o viaja se encuentra en el área de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio al cliente se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

• Si lo apresan (va a la cárcel).

• Si no es un ciudadano de los Estados Unidos o no vive legalmente en los Estados Unidos.

• Si miente u oculta información sobre otro seguro que tenga que ofrezca cobertura de medicamentos recetados.

• Si usted intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y si esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por este motivo, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

• Si continuamente se comporta de forma perturbadora y nos dificulta brindarle atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por este motivo, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

• Si deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener medicamentos recetados. (No podemos hacer que abandone nuestro plan por este motivo, a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

o Si finalizamos su membresía a causa de este motivo, Medicare puede hacer que el Inspector general investigue su caso.

• Si no paga las primas del plan durante 2 meses calendario. o Debemos notificarle por escrito que le quedan 2 meses calendario para pagar la prima del

plan antes de que finalicemos su membresía.

• Si se le exige el pago del monto adicional por la Parte D en función de sus ingresos y usted no lo paga, Medicare dará de baja su inscripción en nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos recetados.


¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o si le gustaría recibir más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

• Puede llamar al Servicio al cliente para obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Express Scripts Medicare no está autorizado a pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted siente que le están pidiendo que abandone nuestro plan a causa de una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si finalizamos su membresía en nuestro plan

Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de finalizar su membresía. También puede consultar el Capítulo 7, Sección 7, para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 9 Notificaciones legales

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 144 Capítulo 9: Notificaciones legales

Capítulo 9. Notificaciones legales

SECCIÓN 1 Notificación sobre la ley aplicable ................................................ 145

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación ...................................................... 145

SECCIÓN 3 Notificación sobre derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ............................................ 145

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 145 Capítulo 9: Notificaciones legales

SECCIÓN 1 Notificación sobre la ley aplicable

Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y también pueden aplicarse algunas disposiciones adicionales porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y obligaciones, aunque las leyes no estén incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social (Social Security Act) y las reglamentaciones creadas conforme a esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que también se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia con reclamos, antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que proporcionan planes de medicamentos recetados de Medicare, como nuestro plan, deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de 1973, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), Artículo 1557 de la Ley de Cuidado de Salud Asequibley todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley y regla que se aplique por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Notificación sobre derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los medicamentos recetados cubiertos de Medicare de los que Medicare no es el pagador primario. Según las reglamentaciones de los CMS en las secciones 422.108 y 423.462 del Título 42 del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR), Express Scripts Medicare, como patrocinador del plan de medicamentos recetados de Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría conforme a las reglamentaciones de los CMS en las subsecciones B a D de la parte 411 del Título 42 del CFR, y las reglas establecidas en esta sección reemplazan a las leyes estatales.

CAPÍTULO 10 Definiciones de términos importantes

Evidencia de Cobertura 2017 para Express Scripts Medicare 147 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes

Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes

Apelación: una apelación es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de medicamentos recetados o el pago de medicamentos que ya recibió. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no le pagamos un medicamento que considera que debería poder recibir. En el Capítulo 7, se explican las apelaciones, incluido el proceso implicado en la presentación de una apelación.

Período de inscripción anual: un momento específico en otoño en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiar a Medicare Original. El período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Medicamento de marca: un medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y elaboró el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de principio activo que su versión genérica. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta después de que haya vencido la patente del medicamento de marca.

Etapa de Cobertura catastrófica: la etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $4,950 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): la agencia federal que administra Medicare. En el Capítulo 2, se explica cómo comunicarse con los CMS.

Coseguro: un monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de medicamentos recetados después de haber pagado cualquier deducible. Normalmente, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20 %).

Queja: el nombre formal para “presentación de una queja” es “presentación de una queja formal”. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas únicamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención médica, el tiempo de espera y el servicio al cliente que usted recibe. También consulte “Queja formal” en esta lista de definiciones.

Copago: un monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un medicamento recetado. El copago es un monto fijo, no un porcentaje. Por ejemplo, es posible que deba pagar $10 o $20 por un medicamento recetado.

Costo compartido: hace referencia a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe los medicamentos. (Es un monto aparte de la prima mensual del plan). La participación en los costos incluye cualquier combinación de los tres tipos de pagos siguientes: (1) cualquier monto deducible que puede imponer un plan antes de cubrir los medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan pueda requerir que se pague cuando se reciben medicamentos específicos; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un medicamento que un plan requiere que se pague cuando se recibe un medicamento específico. Es posible que se aplique una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico receta una cantidad menor que el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y se exige que usted pague un copago.


Nivel de costo compartido: todo medicamento de la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo que deba pagar usted por el medicamento.

Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento recetado para usted está cubierto por el plan y el monto, si corresponde, que usted debe pagar por el medicamento recetado. En general, si lleva su receta a una farmacia y esta le informa que el medicamento recetado no está cubierto por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En este folleto, a las determinaciones de cobertura se las denomina “decisiones de cobertura”. En el Capítulo 7 se explica cómo debe solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para hacer referencia a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de medicamentos recetados acreditable: la cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se prevé que pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando comienzan a ser elegibles para Medicare generalmente pueden mantener la cobertura sin pagar una multa si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare más adelante.

Servicio al cliente: un departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Servicio al cliente.

Tasa diaria de costo compartido: es posible que se aplique una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico receta una cantidad menor que el suministro de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y se exige que usted pague un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido por la cantidad de días en el suministro de un mes. Aquí hay un ejemplo: Si su copago para un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de 1 mes en su plan es de 30 días, entonces su “tasa diaria de costo compartido” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por el suministro diario cuando adquiere el medicamento recetado.

Deducible: el monto que usted debe pagar por medicamentos recetados antes de que nuestro plan comience a pagar.

Dar de baja o baja de la inscripción: el proceso de finalizar su membresía en nuestro plan. La baja de la inscripción puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (no su propia elección).

Tarifa por entrega: una tarifa que se cobra cada vez que se entrega un medicamento cubierto para pagar el costo de adquirir un medicamento recetado. La tarifa por entrega cubre costos como el tiempo que tarda el farmacéutico en preparar y envasar el medicamento recetado.

Emergencia: una emergencia médica se presenta cuando usted, u otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar perder la vida, una extremidad o el funcionamiento de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una afección médica que empeora rápidamente.


Información sobre divulgación y Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC): este documento, junto con su formulario de inscripción y otros adjuntos, anexos u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no se encuentra en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del formulario) u obtener un medicamento no preferido en el nivel de costo compartido de medicamentos preferidos (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted está solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del formulario).

Ayuda adicional: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguro.

Medicamento genérico: un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) por contener los mismos principios activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca, pero normalmente cuesta menos.

Queja formal: un tipo de queja que usted realiza sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluso una queja con respecto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o pago.

Monto del ajuste mensual por ingreso (Income-Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA): si sus ingresos superan un límite determinado, usted pagará una cantidad mensual adaptada a sus ingresos que se agregará a su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 tendrán que pagar un monto mayor correspondiente a la prima de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y de la Parte B de Medicare (seguro médico). Este monto adicional se denomina monto del ajuste mensual por ingresos. Esto afecta a menos del 5 % de los miembros de Medicare, por lo que la mayoría de los miembros no paga una prima más alta.

Límite de Cobertura inicial: el límite máximo de cobertura conforme a la etapa de Cobertura inicial.

Etapa de Cobertura inicial: esta es la etapa antes de que sus gastos totales de medicamentos en el año hayan alcanzado los $3,700, incluidos los montos que ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado en su nombre.

Período de inscripción inicial: al ser elegible para Medicare por primera vez, el período en que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible para Medicare al cumplir 65 años de edad, el Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple los 65 años, incluye dicho mes y finaliza 3 meses después de ese mes.


Multa por inscripción tardía: un monto que se agrega a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si usted no tiene cobertura acreditable (la cobertura que se prevé que pague, en promedio, al menos un monto equivalente al de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) para un período continuo de 63 días o más. Deberá pagar este monto más elevado siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe “ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, no se aplicarán las reglas de multa por inscripción tardía en su caso. Si recibe “ayuda adicional”, no paga una multa por inscripción tardía.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): una Lista de Medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS): consulte “ayuda adicional”.

Medicaid (o Asistencia médica): programa estatal y federal conjunto que brinda ayuda con los costos médicos para algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si califica para Medicare y para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte en el Capítulo 3, Sección 3, más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Medicare: el programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con insuficiencia renal en etapa terminal (generalmente son personas con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare a través de Medicare Original, un plan de costos de Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces, denominado Parte C de Medicare, se trata de un plan ofrecido por una compañía privada que celebra un contrato con Medicare para ofrecer todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), un plan de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), un plan privado de pago por servicio (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de cuenta de ahorros médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan conforme a Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tengan la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para asociarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrece en su área, excepto las personas con insuficiencia renal en etapa terminal (salvo que se apliquen ciertas excepciones).


Plan de costos de Medicare: un Plan de costos de Medicare es un plan a cargo de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan médico competitivo (Competitive Medical Plan, CMP) según un contrato de reembolso de los costos conforme a la sección 1876(h) de la Ley.

Programa de Descuentos durante la Falta de Cobertura de Medicare: un programa que brinda descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a las personas inscritas en la Parte D que han alcanzado la etapa de Falta de cobertura y no reciben “ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca reciben descuentos, pero no todos.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que celebra un contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas Piloto/Demostración y Programas de Atención Integral para Personas Mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).

Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para ayudar a pagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para llenar los “períodos sin cobertura” que tiene Medicare Original. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): una persona con Medicare que es elegible para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Farmacia de la red: una farmacia de la red es aquella en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener los beneficios de medicamentos recetados. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se adquieren en una de nuestras farmacias de la red.

Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare de “cargo por servicio”): Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Conforme a Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos por el pago de los montos que establece el Congreso a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare y Usted paga la suya. Medicare Original se divide en dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico), y está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.


Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explicó en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene de las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Costos de bolsillo: consulte la definición de “costo compartido” incluida anteriormente. El requisito de costo compartido del miembro relativo a pagar una parte de los medicamentos recibidos también se denomina requisito de costos “de bolsillo” del miembro.

Plan PACE: un plan del Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE) combina servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo (LTC) para personas débiles, a fin de ayudarlas a mantener su independencia y a que puedan continuar viviendo en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) siempre que sea posible mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes de PACE reciben tanto sus beneficios de Medicare como de Medicaid a través del plan. Los programas PACE no están disponibles en todos los estados. Si desea saber si los programas PACE se encuentran disponibles en su estado, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada de atrás de este folleto).

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para simplificar, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos conforme a la Parte D. Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario para ver una lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

Costo compartido preferido: costo compartido preferido significa un menor costo compartido para determinados medicamentos cubiertos de la Parte D en determinadas farmacias de la red.

Prima: el pago periódico que se hace a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica por la cobertura médica o medicamentos recetados.

Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener ciertos medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Organización de Mejoras de Calidad (Quality Improvement Organization, QIO): un grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y mejoren la atención médica brindada a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Límites de cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o durante un período definido.


Área de servicios: un área geográfica en la que un plan de medicamentos recetados acepta miembros y limita su membresía en función de dónde viven las personas. El plan puede darle de baja si se muda de manera permanente fuera del área de servicios correspondiente.

Período de inscripción especial: un momento específico en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o volver a Medicare Original. Las situaciones en las que puede ser elegible para un período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicios, si recibe el “ayuda adicional” con los costos de los medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos o si nosotros no cumplimos con el contrato que tenemos con usted.

Costo compartido estándar: el costo compartido estándar es un costo compartido que ofrece una farmacia de la red diferente del costo compartido preferido.

Terapia escalonada: una herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico recetó inicialmente.

Ingreso de seguridad suplementario (Supplemental Security Income, SSI): un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que padecen discapacidad o ceguera, o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare I Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas de asistencia de medicamentos para el SIDA Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Alabama Alabama AIDS Drug Assistance Program

Alabama Department of Public Health HIV/AIDS Division, The RSA Tower 201 Monroe Street, Suite 1400 Montgomery, AL 36104

Número gratuito: 1.866.574.9964

Alaska State of Alaska Department of Health & Social Services Division of Public Health Section of Epidemiology, HIV/STD Program 3601 C Street, Suite 540 Anchorage, AK 99503

Teléfono local: 1.907.269.8000 Teléfono local: 1.907.263.2050

Arizona Arizona Department of Health Services 150 N. 18th Avenue, Suite 110 Phoenix, AZ 85007

Teléfono local: 1.602.364.3610


Arkansas Arkansas Department of Health HIV/STD/Hepatitis C section ADAP Division 4815 W. Markham, Slot 33 Little Rock, AR 72205



California Office of AIDS California Department of Public Health MS 7700, P.O. Box 997426 Sacramento, CA 95899-7426


Colorado Colorado Department of Public Health & Environment Care and Treatment Program ADAP-3800 4300 Cherry Creek Drive South Denver, CO 80246-1530


Connecticut Connecticut AIDS Drug Assistance Program Department of Social Services Medical Operations Unit # 4 55 Farmington Avenue Hartford, CT 06105-3730


Delaware Division of Public Health, HIV/AIDS Program Thomas Collins Building 540 S. DuPont Highway Dover, DE 19901


District of Columbia

DC ADAP DC Department of Health 899 North Capitol Street, NE, 4th Floor Washington, DC 20002


TTY: 711

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare II Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas de asistencia de medicamentos para el SIDA Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Florida HIV/AIDS Section

AIDS Drug Assistance Program 4052 Bald Cypress Way, BIN A09 Tallahassee, FL 32399


TTY: 1.888.503.7118

Georgia Georgia Department of Public Health ADAP 2 Peachtree Street, NW, 15th Floor Atlanta, GA 30303-3186


Hawaii Hawaii Department of Health Harm Reduction Services Branch HIV Medical Management Services 3627 Kilauea Avenue, Suite 306 Honolulu, HI 96816


Idaho Idaho Ryan White Part B Program 450 West State Street P.O. Box 83720 Boise, ID 83720-0036


Illinois Illinois Department of Public Health Illinois ADAP Office 525 W. Jefferson Street, 1st Floor Springfield, IL 62761


TTY: 1.800.547.0466

Indiana Indiana State Department of Health 2 North Meridian Street Indianapolis, IN 46204


Iowa Iowa Department of Public Health 321 East 12th Street Des Moines, IA 50319-0075


Kansas Kansas Department of Health & Environment 1000 South West Jackson, Suite 210 Topeka, KS 66612-1274


Kentucky Kentucky Department for Public Health Cabinet for Health and Family Services 275 East Main Street Frankfort, KY 40621


Louisiana Louisiana Office of Public Health 1450 Poydras Street, Suite 2136 New Orleans, LA 70112


Maine Maine Center For Disease Control and Prevention

ADAP 40 State House Station Augusta, ME 04330-9758


TTY: 711

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare III Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas de asistencia de medicamentos para el SIDA Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Maryland Maryland Department of Health and Mental Hygiene

Maryland AIDS Drug Assistance Program (MADAP) 201 West Preston St. Baltimore, MD 21201-2399



TTY: 1.800.735.2258

Massachusetts Community Research Initiative of New England/HDAP 38 Chauncy Street, Suite 500 Boston, MA 02111



Michigan Michigan Drug Assistance Program Michigan Department of Health and Human Services Division of Health, Wellness and Disease Control HIV Care Section 109 Michigan Avenue, 9th Floor Lansing, MI 48913


Minnesota HIV/AIDS Programs Department of Human Services P.O. Box 64972 St. Paul, MN 55164-0972



TTY: 1.800.627.3529

Mississippi Mississippi Department of Health Office of STD/HIV Care and Services Division P.O. Box 1700 570 East Woodrow Wilson Drive Jackson, MS 39215-1700



Missouri Bureau of HIV, STD, and Hepatitis Missouri Department of Health and Senior Services P.O. Box 570 Jefferson City, MO 65102-0570


TTY: 711

Montana Montana Dept. of Public Health and Human Services P.O. Box 202951 Cogswell Bldg C-211 Helena, MT 59620-2951


Nebraska Nebraska Department of Health & Human Services Nebraska Ryan White ADAP 301 Centennial Mall South Lincoln, NE 68509



Nevada Office of HIV/AIDS Nevada Division of Public and Behavioral Health 4126 Technology Way, Suite 200 Carson City, NV 89706


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare IV Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas de asistencia de medicamentos para el SIDA Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. New Hampshire

New Hampshire Department of Health & Human Services CARE Program 29 Hazen Drive Concord, NH 03301-6504


Número gratuito: 1.800.852.3345, extensión 4502

TTY: 1.800.735.2964

New Jersey New Jersey Department of Health AIDS Drug Distribution Program (ADDP) P.O. Box 722 Trenton, NJ 08625-0722


New Mexico New Mexico Department of Health HIV Services Program 1190 St. Francis Drive, Suite 1200 Santa Fe, NM 87502


New York HIV Uninsured Care Programs – ADAP New York State Department of Health Empire Station P.O. Box 2052 Albany, NY 12220-0052


(dentro del estado únicamente)

Fuera del estado: 1.518.459.1641

TTY: 1.518.459.0121

North Carolina Communicable Disease Branch Epidemiology Section Division of Public Health N.C. Dept. of Health and Human Services 1902 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-1902




North Dakota North Dakota Department of Health HIV/AIDS Program 2635 East Main Ave. Bismarck, ND 58506-5520


Número gratuito: 1.800.472.2180 (dentro del

estado únicamente) Ohio Ohio Department of Health

HIV Care Services Section Ohio HIV Drug Assistance Program (OHDAP) 246 North High Street Columbus, OH 43215


Oklahoma HIV/STD Service Oklahoma State Department of Health 1000 NE 10th Oklahoma City, OK 73117-1299


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare V Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas de asistencia de medicamentos para el SIDA Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Oregon CAREAssist Program

P.O. Box 14450 Portland, OR 97293-0450



TTY: 1.971.673.1222

Pennsylvania Department of Health Special Pharmaceutical Benefits Program P.O. Box 8808 Harrisburg, PA 17105-8808


Puerto Rico Commonwealth of Puerto Rico Department of Health Ryan White Part B AIDS Drug Assistance Program P.O. Box 70184 San Juan, PR 00936


Rhode Island Executive Office of Health and Human Services Medicaid Division/HIV Provision of Care Hazard Building, Suite 60 74 West Road Cranston, RI 02920


South Carolina South Carolina AIDS Drug Assistance Program Mills/Jarrett Building, 3rd Floor Box 101106 Columbia, SC 29211



South Dakota South Dakota Department of Health Ryan White Part B CARE Program 615 East 4th Street Pierre, SD 57501-1700



Tennessee Tennessee HIV Drug Assistance Program (HDAP) Tennessee Department of Health 710 James Robertson Parkway Nashville, TN 37243



Texas Texas Department of State Health Services

HIV Medication Program ATTN: MSJA – MC 1873 P.O. Box 149347 Austin, TX 78714-9347



Utah Utah Department of Health Bureau of Epidemiology 288 North 1460 West, P.O. Box 142104 Salt Lake City, UT 84114-2104


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare VI Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas de asistencia de medicamentos para el SIDA Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Vermont Vermont Medication Assistance Program

Vermont Department of Health P.O. Box 70, Drawer 41 IDEPI Burlington, VT 05402



TTY: 711

Virginia Virginia Department of Health Eligibility, 1st Floor 109 Governor Street, Room 326 P.O. Box 2448 Richmond, VA 23218


Washington Early Intervention Program P.O. Box 47841 Olympia, WA 98501

Teléfono local:: 1.360.236.3426



TTY: 711

West Virginia WV Ryan White Part B State Direct Services P.O. Box 6360 Wheeling, WV 26003


Wisconsin Department of Health Services Division of Public Health P.O. Box 2659 Madison, WI 53701-2659

Número gratuito: 1.800.991.5532 Teléfono local: 1.608.267.6875

TTY: 1.888.701.1251

Wyoming Wyoming Department of Health Communicable Disease Services Program 6101 Yellowstone Road, Suite 510 Cheyenne, WY 82002


Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Alabama State Health Insurance Assistance Program (SHIP)

Alabama Department of Senior Services 201 Monroe Street, Suite 350 Montgomery, AL 36104


Alaska State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Alaska Medicare Information Office 400 Gambell Street Anchorage, AK 99501


estado únicamente) Teléfono local: 1.907.269.3680

TTY: 1.800.770.8973

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare VII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes


Health Insurance Counseling Project (HICP) Jacob Burns Community Legal Clinics The George Washington University Law School 650 20th Street, NW Washington, D.C. 20052

Teléfono local: 1.202.994.6272 Teléfono local: 1.202.739.0668

Florida SHINE Program Florida Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 270 Tallahassee, FL 32399-7000


TTY: 1.800.955.8770

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Arizona State Health Insurance Assistance Program (SHIP)

Arizona Department of Economic Security DES Division of Aging and Adult Services 1789 West Jefferson Street, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007


TTY: 1.602.542.6366

Arkansas Senior Health Insurance Information Program Arkansas Insurance Department 1200 West Third Street Little Rock, AR 72201-1904


California State Health Insurance Assistance Program (SHIP) California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 95834-1992


TTY: 1.800.735.2929

Colorado Senior Health Insurance Assistance Program (SHIP), Division of Insurance, Colorado Department of Regulatory Agencies 1560 Broadway, Suite 850 Denver, CO 80202


TTY: 1.303.894.7880

Connecticut CHOICES Department of Aging 55 Farmington Ave, 12th Floor Hartford, CT 06105-3730


(dentro del estado únicamente) Teléfono local: 1.860.424.5274

TTY: 711

Delaware The Delaware Medicare Assistance Bureau (DMAB) Delaware Department of Insurance 841 Silver Lake Boulevard Dover, DE 19904-2465


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare VIII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Georgia GeorgiaCares

Georgia DHS Division of Aging Services 2 Peachtree Street, NW, 33rd Floor Atlanta, GA 30303-3142

Número gratuito: 1.866.552.4464, Opción 4


TTY: Retransmisión 711

Hawaii Sage PLUS Program/Hawaii SHIP Executive Office on Aging No. 1 Capitol District 250 South Hotel Street, Suite 406 Honolulu, HI 96813-2831


TTY: 1.866.810.4379

Idaho Senior Health Insurance Benefits Advisors (SHIBA) of Idaho Department of Insurance 700 West State Street, 3rd Floor P.O. Box 83720 Boise, ID 83720-0043


Illinois Senior Health Insurance Program (SHIP) Illinois Department on Aging One Natural Resources Way, Suite 100 Springfield, IL 62702-1271


TTY: 1.888.206.1327

Indiana State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Indiana Department of Insurance 714 West 53rd Street Anderson, IN 46013


TTY: 1.866.846.0139

Iowa Senior Health Insurance Information Program (SHIIP) 601 Locust St., 4th Floor Des Moines, IA 50309-3738


TTY: 1.800.735.2942

(dentro del estado únicamente) Kansas Senior Health Insurance Counseling

for Kansas (SHICK) Kansas Department for Aging and Disability Services New England Building 503 South Kansas Avenue Topeka, KS 66603-3404



TTY: 1.800.766.3777

Kentucky State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Kentucky Cabinet for Health and Family Services Department for Aging and Independent Living Office of the Secretary 275 East Main Street, 3E-E Frankfort, KY 40621



TTY: 1.888.642.1137

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare IX Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Louisiana Senior Health Insurance Information Program (SHIIP)

Louisiana Department of Insurance P.O. Box 94214 Baton Rouge, LA 70804-9214


Maine OADS Aging Services Department of Health and Human Services 41 Anthony Avenue, Station 11 Augusta, ME 04333


TTY: 711

Maryland Senior Health Insurance Assistance Program (SHIP) Maryland Department of Aging 301 West Preston Street, Suite 1007 Baltimore, MD 21201



Fuera del estado: 1.844.627.5465

Massachusetts Serving Health Information Needs of Elders (SHINE) Executive Office of Elder Affairs One Ashburton Place, Room 517 Boston, MA 02108-1618


TTY: 1.800.872.0166

Michigan Michigan Medicare/Medicaid Assistance Program (MMAP, Inc.) 6105 West St. Joseph Highway, Suite 204 Lansing, MI 48917


Minnesota Minnesota SHIP/Senior LinkAge Line Minnesota Board on Aging P.O. Box 64976 St. Paul, MN 55164-0976


TTY: 1.800.627.3529

Mississippi State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Mississippi Department of Human Services Division of Aging and Adult Services 750 North State Street Jackson, MS 39202


Missouri Missouri CLAIM 200 North Keene Street, Suite 101 Columbia, MO 65201


Montana Montana State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Senior and Long Term Care Division 2030 11th Avenue Helena, MT 59601


TTY: 1.800.253.4091

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare X Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Nebraska Nebraska Senior Health Insurance

Information Program (SHIIP) Nebraska Department of Insurance 941 O Street, Suite 400 Lincoln, NE 68508


TTY: 1.800.833.7352

Nevada State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 3416 Goni Road, Suite D-132 Carson City, NV 89706


New Hampshire

ServiceLink Aging and Disability Resource Center New Hampshire Department of Health and Human Services 129 Pleasant Street Concord, NH 03301-3857


TTY: 1.800.735.2964

New Jersey State Health Insurance Assistance Program (SHIP) New Jersey Department of Human Services Division of Aging Services P.O. Box 715 Trenton, NJ 08625-0715


estado únicamente) Número gratuito:

1.877.222.3737 New Mexico Benefits Counseling Program

New Mexico Aging and Long-Term Services Department P.O. Box 27118 Santa Fe, NM 87502-7118


TTY: 1.505.476.4937

New York Health Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP) New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Agency Building # 2, 4th Floor Albany, NY 12223-1251



North Carolina Seniors’ Health Insurance Information Program (SHIIP) North Carolina Department of Insurance 1201 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-1201


TTY: 1.800.735.2962

North Dakota State Health Insurance Counseling Program (SHIC) North Dakota Insurance Department 600 East Boulevard Avenue Bismarck, ND 58505-0320


TTY: 1.800.366.6888

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XI Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Ohio Ohio Senior Health Insurance

Information Program (OSHIIP) Ohio Department of Insurance 50 West Town Street, 3rd Floor, Suite 300 Columbus, OH 43215


TTY: 1.614.644.3745

Oklahoma Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) Oklahoma Insurance Department 5 Corporate Plaza 3625 NW 56th Street, Suite 100 Oklahoma City, OK 73112-4511



Oregon Senior Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA) 350 Winter Street NE, Room 330 Salem, OR 97301


TTY: 1.800.735.2900

Pennsylvania APPRISE Commonwealth of Pennsylvania Department of Aging 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA 17101-1919


Puerto Rico State Health Insurance Assistance Program (SHIP) P.O. Box 50063 San Juan, PR 00902


(San Juan) Teléfono local: 1.787.721.6121

Rhode Island Senior Health Insurance Program (SHIP) Rhode Island Department of Human Services Division of Elderly Affairs 57 Howard Avenue Louis Pasteur Bldg., 2nd Floor Cranston, RI 02920


TTY: 1.401.462.0740

South Carolina Insurance Counseling Assistance and Referrals for Elders (I-CARE) Lieutenant Governor’s Office on Aging 1301 Gervais Street, Suite 350 Columbia, SC 29201


South Dakota Senior Health Information and Insurance Education (SHIINE) South Dakota Department of Social Services 700 Governors Drive Pierre, SD 57501


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Tennessee Tennessee State Health Insurance

Information Program (SHIP) Tennessee Commission on Aging and Disability Andrew Jackson Building 502 Deaderick Street, 9th Floor Nashville, TN 37243-0860


TTY: 1.800.848.0299

Texas Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) Texas Department of Aging and Disability Services (DADS) P.O. Box 149030 Austin, TX 78714-9030


TTY: 1.800.735.2989

Utah Senior Health Insurance Information Program (SHIIP) Aging and Adult Services of Utah 195 North 1950 West Salt Lake City, UT 84116



Vermont State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 76 Pearl Street, Suite 201 Essex Junction, VT 05452



Virginia Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) Virginia Division for the Aging 1610 Forest Avenue, Suite 100 Henrico, VA 23229



Washington Statewide Health Insurance Benefits Advisors (SHIBA) Office of the Insurance Commissioner P.O. Box 40255 Olympia, WA 98504-0255


TTY: 1.360.586.0241

West Virginia West Virginia State Health Insurance Assistance Program (WV SHIP) West Virginia Bureau of Senior Services 1900 Kanawha Boulevard East Charleston, WV 25305


Wisconsin State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Department of Health Services Board on Aging and Long Term Care 1 West Wilson Street Madison, WI 53703


TTY: 1.888.701.1251

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XIII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia de seguros de salud (SHIP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Wyoming Wyoming State Health Insurance Information

Program (WSHIIP) 106 West Adams Avenue Riverton, WY 82501


Oficinas estatales de Medicaid Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Alabama Alabama Medicaid Agency

P.O. Box 5624 Montgomery, AL 36103-5624



Alaska Alaska Department of Health and Social Services 350 Main Street, Room 404 P.O. Box 110601 Juneau, AK 99811-0601


TTY: 1.907.586.4265

Arizona Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) 801 East Jefferson Street, MD 4100 Phoenix, AZ 85034



TTY: 1.602.417.4191

Arkansas Arkansas Division of Medical Services Department of Human Services Donaghey Plaza South P.O. Box 1437, Slot S401 Little Rock, AR 72203-1437



California Medi-Cal Department of Health Care Services P.O. Box 997417, MS 4607 Sacramento, CA 95899-7417


Colorado Department of Health Care Policy and Financing 1570 Grant Street Denver, CO 80203-1818


TTY: 711

Connecticut Husky Health Program c/o Department of Social Services 55 Farmington Avenue Hartford, CT 06105


TTY: 1.800.410.1681

Delaware Delaware Health and Social Services Division of Medicaid and Medical Assistance 1901 North DuPont Highway, Lewis Building New Castle, DE 19720




DC Department of Health Care Finance 441 4th Street, NW, 900S Washington, DC 20001


TTY: 711

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XIV Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Oficinas estatales de Medicaid Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Florida Florida Agency for Health Care Administration

2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308


TTY: 1.800.955.8771

Georgia Georgia Department of Community Health 2 Peachtree Street Northwest Atlanta, GA 30303



Hawaii Med-QUEST Division Department of Human Services 801 Dillingham Boulevard, 3rd Floor Honolulu, HI 96817



Idaho Idaho Department of Health and Welfare P.O. Box 83720 Boise, ID 83720-0026


TTY: 1.800.377.1363

Illinois Illinois Department of Healthcare and Family Services 201 South Grand Avenue East Springfield, IL 62763



TTY: 1.877.204.1012

Indiana Family and Social Services Administration Office of Medicaid Policy and Planning 402 West Washington Street P.O. Box 7083 Indianapolis, IN 46204




Iowa Iowa Medicaid Enterprise Department of Human Services Member Services P.O. Box 36510 Des Moines, IA 50315



Kansas KanCare 900 S.W. Jackson, Suite 900N Topeka, KS 66612-1220


TTY: 1.800.766.3777

Kentucky Department for Medicaid Services Cabinet for Health and Family Services Office of the Secretary 275 East Main Street Frankfort, KY 40621



Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XV Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Oficinas estatales de Medicaid Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Louisiana Department of Health and Hospitals

P.O. Box 629 Baton Rouge, LA 70821-0629


Maine Office of MaineCare Services 11 State House Station Augusta, ME 04333-0011




Maryland Department of Health and Mental Hygiene 201 West Preston Street Baltimore, MD 21201



TTY: 1.800.735.2258

Massachusetts MassHealth Office of Medicaid 1 Ashburton Place, 11th Floor Boston, MA 02108


TTY: 1.800.497.4648

Michigan Michigan Department of Community Health Capitol View Building 201 Townsend Street Lansing, MI 48913


Minnesota Department of Human Services Health Care Eligibility and Access Division P.O. Box 64989 St. Paul, MN 55164-0989



TTY: 1.800.627.3529

Mississippi Mississippi Division of Medicaid Sillers Building 550 High Street, Suite 1000 Jackson, MS 39201-1399



Missouri The State of Missouri, MO HealthNet Division 615 Howerton Court P.O. Box 6500 Jefferson City, MO 65102-6500



TTY: 1.800.735.2966

Montana Department of Public Health and Human Services Health Resources Division 1400 East Broadway Street, Cogswell Building Helena, MT 59601-5231



Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XVI Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Oficinas estatales de Medicaid Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Nebraska Department of Health and Human Services

Access Nebraska P.O. Box 95026 Lincoln, NE 68509-5026



TTY: 1.402.471.7256

Nevada Department of Health and Human Services Division of Health Care Financing and Policy 1100 East William Street, Suite 101 Carson City, NV 89701


Las Vegas: 1.702.668.4200


New Hampshire

Department of Health and Human Services Office of Medicaid Business and Policy 129 Pleasant Street Concord, NH 03301


Número gratuito: 1.800.852.3345,

extensión 4344 (dentro del estado únicamente)

TTY: 1.800.735.2964

New Jersey Department of Human Services Division of Medical Assistance and Health Services P.O. Box 712 Trenton, NJ 08625-0712


estado únicamente) TTY:

1.877.294.4356 New Mexico Human Services Department

Medical Assistance Division P.O. Box 2348 Santa Fe, NM 87504-2348



New York New York State Department of Health Corning Tower Empire State Plaza Albany, NY 12237


North Carolina Department of Health and Human Services Division of Medical Assistance 2501 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-2501



North Dakota Department of Human Services Medical Services Division 600 East Boulevard Avenue, Department 325 Bismarck, ND 58505-0250



TTY: 1.800.366.6888

Ohio Department of Medicaid 50 West Town Street, Suite 400 Columbus, OH 43215


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XVII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Oficinas estatales de Medicaid Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Oklahoma Oklahoma Health Care Authority

2401 N.W. 23rd Street, Suite 1A Oklahoma City, OK 73107



TTY: 1.800.757.5979

Oregon Oregon Health Plan Health Systems Division 500 Summer Street, NE Salem, OR 97301-1079



TTY: 711

Pennsylvania Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675


TTY: 1.800.451.5886

Puerto Rico Department of Health P.O. Box 70184 San Juan, PR 00936-8184


Rhode Island Department of Human Services Louis Pasteur Building 600 New London Avenue Cranston, RI 02920


TTY: 1.800.745.5555

South Carolina Department of Health and Human Services P.O. Box 8206 Columbia, SC 29202-8206



South Dakota Department of Social Services 700 Governors Drive Pierre, SD 57501



Tennessee TennCare 310 Great Circle Road Nashville, TN 37243


TTY: 1.877.779.3103

Texas Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building 4900 North Lamar Boulevard, 4th Floor Austin, TX 78751-2316


TTY: 1.800.735.2989

Utah Utah Department of Health Division of Medicaid and Health Financing P.O. Box 143106 Salt Lake City, UT 84114-3106



Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XVIII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Oficinas estatales de Medicaid Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla Vermont Department of Vermont Health Access

Agency of Human Services 312 Hurricane Lane, Suite 201 Williston, VT 05495


TTY: 1.888.834.7898

Virginia Department of Medical Assistance Services 600 East Broad Street Richmond, VA 23219



TTY: 1.888.221.1590

Washington Department of Social and Health Services Customer Service Center P.O. Box 11699 Tacoma, WA 98411-9905


TTY: 711

West Virginia Department of Health and Human Resources Bureau for Medical Services 350 Capitol Street, Room 251 Charleston, WV 25301



Wisconsin Department of Health Services 1 West Wilson Street Madison, WI 53703



TTY: 1.888.701.1251

Wyoming Division of Healthcare Financing, Medicaid 6101 Yellowstone Road, Suite 210 Cheyenne, WY 82002



TTY: 1.855.329.5204

Programas estatales de asistencia farmacéutica (SPAP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Colorado Bridging the Gap

Colorado AIDS Drug Assistance Program (ADAP) Colorado Department of Public Health and Environment DCEED-STD-A3 4300 Cherry Creek Drive South Denver, CO 80246-1530


Delaware Chronic Renal Disease Program (CRDP) Milford State Service Center 11-13 Church Avenue Milford, DE 19963

Teléfono local: 1.302.424.7180 Línea de ayuda: 1.800.464.4357

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XIX Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia farmacéutica (SPAP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Delaware Delaware Prescription Assistance Program (DPAP)

EDS DPAP P.O. Box 950 New Castle, DE 19720-0950


Idaho Idaho AIDS Drug Assistance Program (IDAGAP) Department of Health and Welfare Idaho Ryan White Part B Program 450 West State Street, 4th Floor P.O. Box 83720 Boise, ID 83720-0036



Línea principal alternativa: 1.208.334.6527

Indiana HoosierRx P.O. Box 6224 Indianapolis, IN 46206-6224



Maine Low Cost Drugs for the Elderly and Disabled Program (DEL) Office of Aging & Disability Services Maine Department of Health and Human Services 11 State House Station 41 Anthony Avenue Augusta, ME 04333




Maryland Maryland Senior Prescription Drug Assistance Program (SPDAP) c/o Pool Administrators 628 Hebron Avenue, Suite 100 Glastonbury, CT 06033


TTY: 1.800.877.5156

Maryland Maryland Kidney Disease Program 201 West Preston Street, Room SS-3 Baltimore, MD 21201


Maryland Primary Adult Care Program (PAC) P.O. Box 386 Baltimore, MD 21203-0386


Massachusetts Prescription Advantage P.O. Box 15153 Worcester, MA 01615-0153


TTY: 1.877.610.0241

Missouri Missouri Rx Plan P.O. Box 6500 Jefferson City, MO 65102-6500


Montana Big Sky Rx Program P.O. Box 202915 Helena, MT 59620-2915


Fuera del estado y Helena: 1.406.444.1233

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XX Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia farmacéutica (SPAP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Montana Mental Health Services Plan (MHSP)

Addictive and Mental Disorders Division 555 Fuller Avenue, P.O. Box 202905 Helena, MT 59620-2905



Montana AIDS Drug Assistance Program (ADAP) Department of Public Health and Human Services HIV/STD Section P.O. Box 202951, Cogswell Building C-211 Helena, MT 59620-2951


Nevada Nevada Senior Rx/Disability Rx Department of Health and Human Services Aging and Disability Services Division 3416 Goni Road, Building D, Suite D-132 Carson City, NV 89706

Teléfono local: 1.775.687.4210 (Reno,

Carson City, Gardnerville) Número gratuito:

1.866.303.6323 New Jersey New Jersey Department of Human Services

Pharmaceutical Assistance to the Aged and Disabled (PAAD) Lifeline and Special Benefit Programs Senior Gold Prescription Discount Program (Senior Gold) P.O. Box 715 Trenton, NJ 08625-0715


New York Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) P.O. Box 15018 Albany, NY 12212-5018


TTY: 1.800.290.9138

North Carolina North Carolina HIV SPAP 1902 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-1902



estado únicamente) Pennsylvania The Chronic Renal Disease Program

Pennsylvania Department of Health Division of Child and Adult Health Services 625 Forster Street, 7th Floor, East Wing Harrisburg, PA 17120-0701



Pennsylvania PACE/PACENET Program Pennsylvania Department of Aging Bureau of Pharmaceutical Assistance 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA 17101-1919



Pennsylvania Special Pharmaceutical Benefits Program – HIV/AIDS P.O. Box 8808 Harrisburg, PA 17105-8808


Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XXI Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Programas estatales de asistencia farmacéutica (SPAP) Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Rhode Island Rhode Island Pharmaceutical Assistance

to the Elderly (RIPAE) Attention: RIPAE Rhode Island Department of Human Services Division of Elderly Affairs 74 West Road, Hazard Building, 2nd Floor Cranston, RI 02920


TTY: 1.401.462.0740

Texas Kidney Health Care Program (KHC) Department of State Health Services, MC 1938 P.O. Box 149347 Austin, TX 78714-9347



Texas Texas HIV State Pharmaceutical Assistance Program (SPAP) Department of State Health Services HIV/STD Program P.O. Box 149347, MC 1873 Austin, TX 78714


Vermont VPharm/Healthy Vermonters 312 Hurricane Lane, Suite 201 Williston, VT 05495



TTY: 1.888.834.7898

Virginia Virginia AIDS Drug Assistance Program (ADAP) and Virginia HIV SPAP, Patient Services Incorporated P.O. Box 5930 Midlothian, VA 23112


Washington Washington State Health Insurance Pool P.O. Box 1090 Great Bend, KS 67530


Wisconsin Wisconsin Chronic Disease Program (Chronic Renal Disease, Cystic Fibrosis, and Hemophilia Home Care Programs) Attn: Eligibility Unit P.O. Box 6410 Madison, WI 53716-0410


Wisconsin Wisconsin SeniorCare P.O. Box 6710 Madison, WI 53716-0710

Número gratuito 1.800.657.2038

Evidencia de Cobertura 2017 de Express Scripts Medicare XXII Apéndice: Números de teléfono y recursos importantes

Organizaciones de mejoras de calidad Los números de TTY requieren equipos telefónicos especiales y son solo para personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Area 1: CT, ME, MA, NH, NJ, NY, PA, PR, RI, VT

Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701


TTY: 1.866.868.2289

Fax para apelaciones: 1.855.236.2423

Fax para el resto de las revisiones: 1.844.420.6671

Area 2: DC, DE, FL, GA, MD, NC, SC, VA, WV

KEPRO 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL 33609


TTY: 1.855.843.4776

Fax: 1.844.834.7129

Area 3: AL, AR, CO, KY, LA, MS, MT, ND, NM, OK, SD, TN, TX, UT, WY

KEPRO 5700 Lombardo Center Drive Suite 100 Seven Hills, OH 44131


TTY: 1.855.843.4776

Fax: 1.844.878.7921

Area 4: IA, IL, IN, KS, MI, MN, MO, NE, OH, WI

KEPRO 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL 33609


TTY: 1.855.843.4776

Fax: 1.844.834.7130

Area 5: AK, AZ, CA, HI, ID, NV, OR, WA

Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701


TTY: 1.855.887.6668

Fax para apelaciones: 1.844.834.7130 1.855.694.2929

Fax para el resto de las revisiones: 1.844.420.6672

Servicio al cliente de Express Scripts Medicare

Método Servicio al cliente: información de contacto

LLAME 1.800.758.4574 Los residentes del estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570.

Las llamadas a estos números son gratuitas. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

El Servicio al cliente también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 1.800.716.3231 Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades para oír o hablar.

Las llamadas a este número son gratuitas. El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

ESCRIBA Express Scripts Medicare P.O. Box 14570 Lexington, KY 40512


Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoría gratuita sobre seguros de salud locales a personas con Medicare. Consulte el Apéndice en la Evidencia de Cobertura.

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Es importante brindarle un trato justo.

Nuestro objetivo es brindarle un trato justo. Por este motivo, respetamos las leyes de derechos civiles en nuestros programas y actividades de salud. No consideramos ni tratamos a las personas de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad de origen, sexo, edad o discapacidad. Si necesita ayuda en cuanto a la información que le brindamos, infórmenos. Ofrecemos servicios que pueden ayudarle, entre los cuales se incluyen audífonos para personas con discapacidad, asistencia con el idioma mediante intérpretes e información escrita en otros idiomas. Estos servicios no tienen ningún cargo para usted. Si necesita alguno, llámenos al número que figura en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro. Si siente en cualquier momento que no ofrecemos estos servicios o lo discriminamos por su raza, color, nacionalidad de origen, sexo, edad o discapacidad, infórmenos. Tiene el derecho a presentar una queja. Para presentar una queja, comuníquese con nuestro Civil Rights Coordinator escribiendo a esta dirección:

Civil Rights Coordinator Express Scripts Medicare P.O. Box 4083 Dublin, Ohio 43016

También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles por estos medios:

• En línea: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf • Por correo postal: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

• Teléfono: 1.800.368.1019 o 1.800.537.7697 (TDD) Puede encontrar los formularios de quejas en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Documents

Evidencia de Cobertura - Express Scripts...de Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoras de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para