EVOLUO DE ENFERMAGEM ROTEIRO E DICAS

EVOLUO DE ENFERMAGEMROTEIRO E DICASBlog: Sou Enfermeirohttp://eusouenfermeiro.blogspot.com/

"Registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes."A resoluo COFEN- 272/02 define a evoluo de enfermagem como:

Na prtica e na teoria vemos aimportncia do registro, a qual nos enfermeiro no devemos deixar de realizar.Caberessaltar que a evoluo de enfermagem a ultima etapa da SAE,devendo ser composta por:

-Histrico de enfermagem-Exame Fsico-Diagnstico de Enfermagem-Prescrio da Assistncia de Enfermagem-Evoluo de Enfermagem

SAE privativa do enfermeiro eindispensvelpara um atendimento de qualidade.

1 O que deve conter na evoluo?1) Data - Hora2) Dia de internao - DIH3) Tipo de Tratamento - (Hiptesediagnostica - HD)4) Nvel deConscincia, orientao e condio de movimentao5) SSVV (sinais vitais) por escrito6) Dieta - tipo,via e aceitao7) Eliminao - diurese e evacuaes -8) Alteraes que voc pode avaliar9) Queixas do cliente10) Procedimentos realizados11) Carimbo e Assinatura

ROTEIRO PRTICO

08/09/12 - 20:02 - 6 DIH com HD: DMdescompensada, segue consciente, orientada, fsica,respirando ar ambiente, dficit motor aparente. Afebril, eupneica, taquicardia, nveispressricoselevados no momento desse registro. Dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, dbito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentaabdmenflcido e indolor, edema em MMII com cacifo, varizes em MID. Queixa-se deastenia e viso embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl. TITULAO NOME ASSINATURA E CARIMBO.-------------------------------------------------------EXEMPLO 1

08/09/12 - 22:02- Sexto dia de internao hospitalar comhiptese diagnostica de diabetes mellitusdescompensada, segueconsciente, orientada, fsica (falando), respirando ar ambiente, dficit motor aparente ( dificuldade de deambular). Afebril ( sem febre), eupneica (respirao normal), taquicardica (frequnciacardaca( acima de 100 bpm), nveispressricos elevados ( ou hipertenso), no momento desse registro. Dieta por VO ( via oral) para DM (diabetes mellitus), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, dbito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentaabdmen flcido e indolor, edema em MMII ( membros inferiores) com cacifo,varizesem MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia ( fraqueza) e viso embasada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl (miligramas por decilitros). TITULAO NOME ASSINATURA E CARIMBO.--------------------Vamos ler o exemplo 1?

02/10/12 10:00- 5 DIH com HD: Esclerose amiotrfica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em VM (A/C) presso, com AVC em subclvia D funcionaste com presena de sinais flogstico. Em uso de NORA 20 ml/h por BI, hidratao 30 gts/min. Afebril, taquicardia, FR: 18, nveis pressricos baixos no momento desse registro. Diurese por SVD sistema fechado , dbito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distenso abdominal , trax assimtrico, edema generalizado com cacifo, lcera de presso na regio sacra em grau. Queixa-se de dispneia. Realizado troca de curativo da lcera de presso. TITULAO NOME,CARIMBO E ASSINATURA.

EXEMPLO 2

02/10/12 10:00 Quinto dia de internao hospitalar com hiptese diagnostica de esclerose amiotrfica. Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio, traqueostomizada em ventilao mecnica (assistida / controlada) presso, com acesso venoso central em subclvia direita com presso de sinais flogstico ( sinais de inflamao). Em uso de NORA 20 ml/h (VAZO) por Bomba de Infuso, hidratao 30 gts/ min. Afebril (sem febre), taquicardia, frequncia respiratria 18 (normocardia), nveis pressricos baixo ( Hipotensa) no momento desse registro. Diurese por sonda vesical de demora sistema fechado, dbito de 100 ml, de cor amarela. Apresenta distenso abdominal , trax assimtrico, edema generalizado com cacifo, lcera de presso na regio sacra em grau. Queixa-se de dispneia (dificuldade de respirar). Realizado troca de curativo da lcera de presso. TITULAO NOME,CARIMBO E ASSINATURA. ------------------------------------------------------------------------------------Vamos ler o exemplo 2?Faa um evoluo de enfermagem para o dia 08/09/12.Irei dar dados sobre o cliente, no entanto misturados.Junte-os e faa voc mesmo!

Pois s aprendemos PRATICANDO!PRATIQUE J!

Admisso : 29/08/12Diagnostico : Hipertenso Arterial + DM descompesadaNORA: vazo de 30 ml/hHidratao: vazo de 20 ml/hDieta liquida para DM e hipossdica por Sonda Nasogastica.Cliente com sonda vesical de demora sistema fechadocom dbito de 300 ml de cor amarela e turvo.Membro inferior direto amputadoEdema em membro inferior e superiores com cacifo.A dieta esta sendo tolerada.Evacuaes presentes com odor caracterstico.Temperatura: 36,5P.A: 110 x 95 mmHgFrequncia respiratria: 22 mrpmFrequncia cardaca: 111 bpmEsta falando, sabe onde esta, quem Foi feito glicemia capilar com o valor de 190 mg/dl

PRATICA 1Frequncia cardaca bpm ( batimentos por minuto)60 100 bpm - Normocrdia - frequncia cardaca normal. 60 bpm - Taquicardia - frequncia cardaca aumentada.

Frequncia respiratria mrpm ( movimentos respiratrios por minuto) 14 20 mrpm - Eupnia - respirao normal. >20 mrpm -Taquipnia - frequncia respiratria aumentada.< 14 mrpm- Bradipnia - frequncia respiratria diminuda.Apneia - parada dos movimentos respiratrios.Dispneia dificuldade de respirarDICAS IMPORTANTESTemperatura T Axilar35,5 a 36,9 C - Afebril 37 a 37,5 C - Febril37,6 a 38,9 c- Febre39 C- Hipertermia40 a 41 C- HiperemiaMenos de 36 C- hipotermia

Presso Arterial Nveis pressoricos- mmHg (Milmetro de mercrio)Normotenso PA=130x85mmHgNormalLimtrofe PA=menor140x90mmHgHipotenso PA=menor90x50mmHgHipertenso leve(Estgio 1) PA = 140 Xx 90 a 159 x 99 mmHgHipertenso moderada(Estgio 2)PA = 160 x 100 a179 x 109 mmHgDICAS IMPORTANTES1) Data - Hora2) Dia de internao - DIH3) Tipo de Tratamento - (Hiptesediagnostica - HD)4) Nvel deConscincia, orientao e condio de movimentao5) SSVV (sinais vitais) por escrito6) Dieta - tipo,via e aceitao7) Eliminao - diurese e evacuaes -8) Alteraes que voc pode avaliar9) Queixas do cliente10) Procedimentos realizados11) Carimbo e Assinatura

TENTE FAZER!

J FEZ?Vamos comparar?08/09/12 21:00- 11 DIH com HD: Hipertenso Arterial + DM descompesada. Fsica, consciente, orientada, dficit motor aparente. Afebril, taquicardia, Taquipnica, nveis pressricos diastlicos elevados. Segue em uso de NORA 30 ml/h e hidratao 20ml/h. Dieta liquida para DM e hipossdica por SNG, tolerada. Evacuaes presentes com odor caracterstico, diurese por SVD sistema fechado com dbito de 300 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresentao MID amputado, edema generalizado com cacifo. Realizado glicemia capilar 190 mg/dl. TITULAO ASSINATURA CARIMBO--------------------------

Crditos:

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