165

sensibilidades

O sistema sensitivo coloca o indivíduo em relação com o ambiente. As sensações estão dependentes de impulsos que surgem pela estimulação de receptores ou órgãos terminais. Estes impulsos são conduzidos ao sistema nervoso central (SNC) através de nervos sensitivos e, em seguida, feixes de fibras levam-nos a centros superiores para reconhecimento consciente. As sensibilidades somáticas abarcam todos os sentidos com excepção do paladar, visão, olfacto, audição e sensações vestibulares e é sobre elas que este capítulo trata. A sensibilidade pode ser dividida em exteroceptiva, interoceptiva e propioceptiva. O sistema exteroceptivo fornece informação acerca do ambiente externo. O sistema intereoceptivo informa sobre as funções internas, como a pressão arterial ou a concentração de substâncias nos fluidos orgânicos. A propriocepção diz respeito à orientação dos membros e do corpo no espaço. Fibras aferentes somáticas conduzem as informações exteroceptivas e propioceptivas. As fibras aferentes viscerais conduzem impulsos de estruturas viscerais. O gosto e o paladar sao dois exemplos de fibras viscerais com caracteristicas particulares. O sistema somatosensitivo compreende dois componentes distintos: - O sentido posicional, a sensibilidade vibratória e o tacto fino são veiculados através das colunas posteriores em seguida pelo lemnisco medial até ao nucleo ventro póstero lateral do tálamo (VPL). A sensibilidade da face é processada pelo núcleo sensitivo do trigémio e levada até ao nucleo ventro póstero medial do tálamo (VPM). - A dor e a temperatura provenientes do corpo são conduzidas pelo feixe espinho-talâmico e as provenientes da face pelo feixe e núcleo espinhal do trigémio. Receptores sensitivos Os receptores são a parte terminal de um nervo sensitivo e são contínuos com ele. Cada neurónio tem um campo receptivo específico que consiste em todos os receptores a que ele responde. Estes campos receptivos formam mapas mais ou menos precisos no sistema nervoso, nos quais regiões específicas do corpo são representadas em regiões específicas do cérebro. O homúnculo sensitivo no giro pós-central é um exemplo de um mapa altamente organizado. Os receptores classificam-se pela modalidade específica a que são mais sensíveis, como mecanorreceptores, termoreceptores, quimioreceptores, fotoreceptores e osmorreceptores. Podem, ainda, dividir-se morfologicamente e nesse caso temos terminações nervosas livres predominantemente nociceptivas e terminações nervosas encapsuladas como os órgãos de Golgi, fusos musculares, terminações de Ruffini e corpúsculos de Meissner e Pacini (fig. 1).

Derm As rinervdevidembdermda cregiã

mátomos

aízes sensvação dosdo à mig

brionário. Amátomos Lcoxa. Outroão mamilar

Fine

Figura 2Vista Po

sitivas forns dermátogração dosAssim, ao

L1-L2 estãoos níveis dr nível T4 e

gura 1. Reervosas na m

2. Mapa deosterior

necem ineromos das s brotos os dermáto próximosde interesse a região

ceptores pemedula.

e dermátom

rvação cutextremidados mem

tomos de s dos dermse na locaumbilical q

eriféricos e

os no corp

tânea a deades é alg

mbros duraC4-C5 s

mátomos salização deque corres

e terminaçõ

po humano

ermátomosgo compleante o deseguem-sesagrados ne níveis sesponde a T

ões das fibr

A - Vista a

s específicoexa, em pesenvolvime T1-T2 ena face intensitivos sãT10 (fig. 2).

ras

anterior B -

166

os. A parte

mento e os terna ão, a .

167

No que diz respeito à avaliação clínica, a função sensitiva é dividida em modalidades primárias e modalidades secundárias ou corticais. As modalidades primárias correspondem ao tacto, à pressão, à dor, à temperatura, ao sentido de posição articular e vibratório. As modalidades corticais ou secundárias são aquelas que requerem síntese e interpretação das modalidades primárias pelas áreas associativas sensitivas no lobo parietal. Estas incluem, entre outras, discriminação entre dois pontos, estereognosia (identificação de objectos pelo tacto), grafistesia (identificação de caracteres na pele) e localização táctil. Importa referir que a avaliação das modalidades corticais só pode ser realizada se houver integridade e o correcto funcionamento das modalidades primárias. Quando as modalidades primárias são normais, mas há compromisso das modalidades corticais podemos suspeitar de uma lesão do lobo parietal. As alterações sensitivas podem ser caracterizadas por aumento, diminuição, ausência ou perversão da sensibilidade. A dor é um exemplo de sensação aumentada. As perversões da sensibilidade assumem a forma de parestesias (sensações anormais espontâneas na ausência de estimulação sensitiva especifica, ex: dormências, ardor, comichão) e disestesias (sensação anormal desagradável ou dolorosa espontânea ou após um estímulo normalmente não doloroso). O exame sensitivo visa descobrir a presença de áreas de sensibilidade ausente (analgesia), diminuída (hipostesia), exacerbada (hiperalgesia) ou alterada (disestesia), a gravidade da alteração, bem como a localização e distribuição da lesão. O exame sensitivo é a parte mais morosa e difícil do exame neurológico, sobretudo porque os resultados estão na dependência de respostas perfeitamente subjectivas e, como tal, é necessária a atenção e cooperação total do doente durante os procedimentos. A percepção e interpretação de estímulos semelhantes difere entre indivíduos, difere nas diversas partes do corpo do indivíduo e no mesmo indivíduo em circunstâncias diferentes. Para um exame confiável o doente deve compreender o procedimento e estar disposto a colaborar. Devemos explicar de maneira simples não só o propósito, como o método dos testes que vamos realizar. O doente deve manter os olhos fechados para evitar distracções e interpretação errada dos estímulos. Deve avaliar-se sempre que possível áreas homólogas do corpo. Antes do exame propriamente dito, questionamos o doente sobre a existência de sintomas sensitivos. Caso estes estejam presentes, dirigimos o nosso exame de acordo com eles, em parte por uma questão de clareza de raciocínio e, por outro lado, para que o doente não fique perplexo com atitudes como começar a picar os pés quando o doente se queixa de parestesias nas mãos. Os sintomas sensitivos podem ser divididos em negativos, como ausência de sensibilidade e sintomas positivos como parestesias e disestesias. Havendo sintomas devemos caracterizá-los descrevendo a sua intensidade, distribuição, duração, periodicidade e os factores que os exacerbam e aliviam. A descrição que o doente faz das suas queixas pode ajudar a diferenciar entre distúrbio orgânico e não-orgânico. Alterações não-orgânicas estão, com alguma frequência, associadas a labilidade emocional ou indiferença. São, geralmente, de natureza ou localização vagas e as reacções do doente não são consistentes com o grau de incapacidade.

168

Figura 3. Feixe espinho-talâmico lateral

Sens Os nocitermviajacontO co(GRneurfeixedestsão maisdos resutermestím que 4). OquesEstaque exam“UmanalirreleconcDevedói epodepodeParado aregiãdificiseguencohiposens

sibilidade E

impulsos qceptores –

moreceptoream pelos ntêm os axóorpo celulP). No corrónios deces espinhotes feixes mdeslocada

s rostrais. achados

ultar num mina no núcmulo até ao

Um métdeverá se

O doente, stionado sa é uma da

sugestionme. Devem dos ladosíticos masevantes dclusões dúemos, tame não se se estar pree referir qua evitar amalfinete e o ão frontal,ilmente, teuida, comontrarmos algesia desibilidade n

Exterocept

que transp– terminaes são termnervos peónios do prar deste rno dorsal ussam, em

o-talâmicosmostra-nosas lateralmEsta partsensitivosdéfice sencleo VPL do giro pós todo simp

er afiado oque como

sobre se oas poucas nar a respmos evitars é diferens neurologda assimeúbias ou

mbém explisente, isto eservado eue sente s

mbiguidadelado romb que usa

eremos umparamos uma zona

evemos panormal.

tiva

portam a ações nervminações riféricos arimeiro neu1º neurónda medula

m seguida,s (sistema s que as fimente pelaticularidades, como pnsitivo comdo tálamo central noles para o

o suficienteo dissemo

o estímulo ocasiões

posta ao dr perguntasnte?”. Estegicamente etria próp

pouco fidicar ao doeporque o

em doentessem se tras devemos

bo. Rremos co

m défice igcom o d

a de déficeassar de z

Figu

sen

sensação vosas livrelivres na dté à raiz urónio da vio encontra sinapsa , na comisantero-lat

bras mais as fibras qe anatómicpor exempm preservonde sina lobo parie

o teste de e para cauos anterior

aplicado durante a

doente ajus como: “Qe preciosis

normais pria do codedignas ente que etacto ao ss com défiatar realmes mostrar a

Realizamosmo referêgual em adorso das e sensitivo

zonas de s

ura 4. Técniavaliação d

nsibilidade ásuperficia

de dor ses na pederme. Os posterior. via espinhra-se no gcom 2º ne

ssura anterteral). A orinferiores,

que vão eca tem intplo uma lvação da apsa com oetal. dor super

usar dor sermente esbilateralmerealização

uda a limitQual dos smo evita valorizem orpo humdurante aestamos inser mediadces álgicoente de doa diferenças a pesquincia do n

ambos os mãos e

o deveremsensibilidad

ca de da álgica l

superficial le e nas impulsos Estes nero-talâmica

gânglio daeurónio. A rior vindo arganização, as sagradentrando dteresse naesão intraregião sago 3º neuró

rficial é usem punciotá de olhoente dói do do examtar as amestímulos que doendiferença

mano. Evita realizaçãnteressadodo por duaos. Desta foor – sensiba entre o lasa em pri

normal, vislados neso dorso

mos delineáde diminuí

iniciam-semucosas

neles inicirvos periféa lateral (figa raíz post

maioria dea reunir-seo somatotódas e lombde localizaa interpretamedular grada. O ónio que le

sar um alfinar a peleos fechadode igual fo

me objectivombiguidade

doí mais?tes demas

as pequentamos, asão do exos em sabes vias distorma, o dobilidade álado pontiameiro lugasto que, mssa região

dos pésá-la. Se hída para a

169

e em . Os ados

éricos g. 3). terior estes e nos ópica bares ações tação pode feixe

eva o

nete, e (fig. os, é orma. o em

es do ?” ou siado as e ssim, ame. er se tintas oente lgica. gudo ar na muito . Em . Ao ouve

as de

A see coavalavaláguanão no te Tact As flocasensdiscrduplprobtal, sensO ta5). Ése dpesadoenpelepêloA didelic Sens A seprincpropO prpode ImpuGRP

ensibilidadeomo a pesqiação da siada utilizaa quente 4tolere a p

este da do

to

fibras do slização prsibilidade riminação icação de

babilidade as suas

síveis. acto pode sÉ suficientediferencia ado para nte para d com pêlos pode serscriminaçã

cada como

sibilidade P

ensibilidadcipalmentepiocepção rimeiro forem ser ava

ulsos propP, daí para

e à dor e àquisa álgicsensibilidadando dois t40 - 45 °Cicada do ar.

sistema anrecisa. As altamenteespacial

e função, de se encalterações

ser testadoe determina sua intproduzir pizer “sim”

os, porque r confundidão entre do uma sens

Propiocept

de propioce músculotem um corma a via aliadas clin

prioceptivosa a raiz p

à temperatca é de reade térmicatubos de te

C. O teste alfinete ou

ntero-laterafibras da

e discrimine de doa sensib

contrar abos podem

o com um ar se o dotensidade. pressão sde cada va estimula

da com o eois pontos

sibilidade c

tiva

ceptiva temos, ligameomponenteespinho-c

nicamente

s conscienposterior e

tura variamalização maa. Se neceeste conteda temper tenha res

al transmita coluna nativa e dis pontos.

bilidade táolida em cnão forne

pedaço doente recon

O estímuobre os tvez que seação sensestímulo tes é considcomplexa q

m origem entos, ose inconsciecerebelar. Asão movim

ntes seguee entram n

m contiguaais fácil prssário, estndo um ágratura podspostas co

tem sensaposterior ede localiz. Em virtuctil é a m

caso de lescer inform

e algodão nhece e loulo não dtecidos suentir o estsitiva causaeste. erada tantque requer

nos tecidsos, tendente e um As sensib

mento, pos

em pelos nnos fascíc

Figuava

amente e srescinde-seta sensibiligua fria 5-1e ser útil, nfusas ou

ações de testão rela

zação precude da smodalidadsões medu

mações loc

ou um pincaliza estíeve ser s

ubcutâneostímulo. Devada pelo m

to uma mor interpreta

os profundões e a

componenilidades coição, vibra

nervos perulos gráci

ura 5. Técnialiação do t

são correlae, em regraidade pode10 °C e o ocaso o doinconsiste

tacto leve acionadas cisa, incluobreposiçãe com mulares e, ccalizadora

ncel maciomulos táct

suficientems. Pedimovemos evimovimento

odalidade ação cortic

dos do coarticulaçõesnte conscionscientesação e pres

riféricos atl e cuneifo

ca de acto

170

ativas a, da e ser outro oente entes

sem com

uindo ão e

menor como s ou

o (fig. teis e

mente s ao itar a o dos

táctil al.

orpo, s. A ente.

s que ssão.

té ao orme

171

subindo até à medula alongada onde estabelecem sinapse com o 2º neurónio que decussa subindo pelo lemnisco medial até ao tálamo (fig. 6). Sentido posicional O sentido cinético ou cinestésico, consiste na percepção de movimento de diversas partes do corpo. O sentido posicional, ou postural, é a percepção da

Figura 6. Vias dos cordões posteriores

posique alonmovpartedirecdetedo cCominterestivdeveao pelimpassmovexamcercinter

Exiscomextreestivcomarticmuitque,visuacomconsse ode odese Sent Sensquanvias

ção das váse origin

gamento vimento sãe do corpocção, da ectar bem ccorpo. meçamos orfalângicasverem norme segurar oplano do minar indicassivamentevimento. Rme ao 3º eca de 1mrfalângicas

te aument a idade.emos do ver perdido tornoze

culações ato semelha nas sensal possibilpense, at

siste em mo doente osolhos abeequilíbrio o

tido vibrató

sibilidade ndo um dia

desta sen

árias partenam comoe encurta

ão habituao e avalia-força e ocomo a ca

o teste na s distais dmais não o dedo do movimentoações de e para cim

Realizam-seerro. Indiv

mm e mos distais.

to do limia. No entahálux é ao nos delo, punho

acompanhaantes à obsitivas o dlita a corrté certo p

manter o doscila ou cartos se m

ou queda.

ório

vibratória apasão emnsibilidade

Figura 7.

es do corpo resultadamento doalmente te-se a apre

o ângulo mpacidade d

articulaçãdas extremhá necessdoente co

o, exercendvariação

ma ou parae aproximaíduos joveovimentos

ar de perceanto, perdanormal emdos deve, joelho o

a-se de atbservada ndéfice é mrecção conponto, a poente com ai. Uma pr

mantiver es

(palestésim oscilaçãe são sem

Técnica de

o no espado de moos músculstados juneciação demínimo dede avaliar

ão metatarmidades ssidade de ompletamedo tão po na pres

a baixo e oadamente

ens podempraticam

epção do ma da capm qualquemos exam

ou cotoveltaxia sensnas alteraçaior com nsciente dperda proos pés jun

rova de Rostável e s

ca) é a caão é colocamelhantes,

e avaliação d

ço. Ambosovimentos os. Os sentos. Move movimene movimena posição

rsofalângicsuperiorescontinuar

ente relaxauca press

ssão (fig. o doente d

20 movimm detectar mente invis

movimentopacidade der idade. minar artico. Anorma

sitiva signifções cerebos olhos f

de erros epioceptivantos e os oomberg dizse com el

apacidadeado numa mas não

do sentido p

s dependedas artic

entidos poe-se passnto e reconto que ono espaço

ca do hálu. Se estao exame.

ado, pelos ão quanto7). A pa

deve indicamentos e smovimentosíveis na

o e do sende detectaSe o sen

culações malidade neficativa e belosas, cofechados. e permite a. O testeolhos fechaz-se positivles fechad

de sentirproeminêidênticas

posicional

em de impuculações eosicional esivamente nheciment

o doente o daquela p

ux e numaas articula

O examinlados, par

o possível arte é moar a direçãsuspende-os do hálus articula

ntido posicar movimetido posic

mais proxiessas graincoorden

om a diferA estimulque o do

e de Romados e verva se o dodos aprese

r uma vibrncia ósseaàs do se

172

ulsos e do e de uma

to da pode parte

a das ações nador ralelo para

ovida ão do -se o ux de ações

cional entos cional imais ndes ação

rença ação

oente mberg rificar oente entar

ração a. As ntido

posi

corpquassabedo dNa pantediapsensPodeduraA pesistedesmvibranas sinto Preg O sesentsubcpostpreslocaem ppregmov Dor A dosupeprofuaperintercaus

Figusent

cional hav

po procurase sempreer se o doedoente devpresença des de deixasão parasibilidade nemos quan

ante quantoerda de seema nervosmielinizaçãatória em extremida

omas espe

ga – Press

entido de tido táctil,cutâneas eteriores talssão deveml onde a ppele glabraga cutâneavimentos se

profunda

or que se oerficial, seunda são rtando múrfalângica sada com

ura 8. Técnictido posicio

vendo por

ando assime anormaisente sente emos colo

de sensibilxar de viba localizaçnormal. ntificar de os segundoensibilidadso periféric

ão. Há, assdoentes c

ades inferioecíficos nes

ão

pressão o mas ene não o t como o s

mos de ter pele deslizea. Alternama até que em erros (e

origina em endo difusas mesma

úsculos, tea uma ho cabo do

ca de avaliaçnal

vezes disdedéhapodoPadiasocointcovibex

metrias, qs. Devemo

mas sim socar o diapidade vibrabrar. Se hções mais

maneira sos o doent

de vibratórco e dos csim, um co

com esclerores geralssas áreas

ou prega-pnvolve a tacto leve sentido poo cuidado

e facilmentmos aleatoo doente exame nor

tecidos pra e de loas da dor endões e iperflexão martelo d

ção do

ssociação egenerescêéfice de vabitualmentosicional eorsalis (sífilara avaliaapasão debre uma pmeçamos terfalângicaolocado atébrar (fig. 8xame sensue se exs explicar se sente viasão sem atória normhouver dé

s proximai

imples a ste sente a ia é um in

cordões poompromissrose múltipmente torns, a necess

pressão espercepçãda pele.

osicional e o de não cate sobre ooriamente cometa 3

rmal).

rofundos teocalização superficialtestículos extrema.

e reflexos

clínica enência comitamina Bte maior

e o contráis).

ar este e 128 Hz proeminênc

o teste pa do háluxé o doente8). Como itivo, avaliaistirem deque o intebrar. Paravibrar e ex

mal, o diapéfice senss até enc

sensibilidadvibração endicador sosteriores, so desproppla. O achna desnecsidade de t

stá intimamão de pre

O estímuvibratório

ausar dor, s planos pentre mov erros (sin

em caractemais imp

. A dor prou submDor inten

ou diapas

ntre estasmbinada d12 a perd

que aário acont

sentido uque é colocia óssea. elo dorso x, manten

e referir quem todos

amos ambe forma coeresse des evitar evexplicar a dipasão sentsitivo devecontrarmos

de vibratóre onde a sesensível desobretudo

porcional dado de um

cessário, ntestes mai

mente relacessão pe

ulo segue . No testepelo que e

profundos, vimentos dnal de déf

erísticas difprecisa. Arofunda po

metendo umnsa pode,são sobre a

. De factoa medulada vibrató do setece na t

utilizamos ocado a vHabitualmda articuldo o diap

ue já não ss os testebos os ladoonsistente ste teste nentual confiferença. e-se até p

emos movs um níve

ria anotandente. e disfunçã

o quando ea sensibilim teste nona ausêncis proximai

cionado coelas estru

pelos cor do sentid

escolhemode preferêe pressão fice) ou at

ferentes daAs vias daode ser tesma articul, tambéma base de

173

o, na a por ria é ntido tabes

um vibrar

mente ação asão sente s do

os do são

não é fusão

pouco ver o el de

do-se

ão do existe dade ormal ia de s.

om o turas

rdões do de s um ência e de

té 20

a dor a dor stada ação , ser uma

174

unha. A perda de sensibilidade profunda é um achado clássico na tabes dorsalis. Sensibilidade Interoceptiva ou Visceral A sensibilidade interoceptiva diz respeito aos órgãos viscerais. As fibras aferentes viscerais estão envolvidas nos reflexos autonómicos inconscientes e conduzem sensações viscerais como fome náusea, excitação sexual, distensão vesical e dor visceral. Algumas seguem pelos nervos somáticos e outras pelos nervos autonómicos eferentes. Em consequência das múltiplas vias e da sua redundância, a localização da dor visceral não é precisa. As vísceras são geralmente insensíveis aos estímulos habituais que causam dor, todavia espamo, inflamação, traumas, pressão ou distensão podem causar dores intensas. Supõe-se que o término da via é o giro recto e não o córtex parietal. Embora clinicamente importante, a sensibilidade visceral não é adequadamente avaliada pelo exame neurológico. Funções sensitivas corticais As sensibilidades corticais envolvem áreas sensitivas primárias e áreas associativas do córtex cerebral. As primeiras são necessárias para perceber o estímulo, e as segundas para interpretar o significado do estímulo e colocá-lo no seu contexto. Estas funções são designadas modalidades sensitivas secundárias ou corticais. O processamento sensitivo cortical é uma função dos lobos parietais. O lobo parietal analisa e sintetiza as variedades individuais da sensibilidade, correlaciona a percepção do estímulo com a memória de estímulos anteriores que foram idênticos ou semelhantes e com o conhecimento de estímulos relacionados. Interpreta assim o novo estímulo ajudando no seu reconhecimento e discriminação. O córtex não é importante nas sensações grosseiras como a dor e a temperatura que são mediadas pelo tálamo, a sua relevância é sobretudo para graus mais finos da sensibilidade, no reconhecimento da intensidade, a apreciação de semelhanças e diferenças, avaliação dos aspectos gnósticos, localização, reconhecimento de relações espaciais, forma e peso dos objectos e percepção e reconhecimento das sensibilidades. As modalidades corticais de maior relevância neurológica incluem estereognosia, grafistesia, discriminação de dois pontos e atenção sensitiva. A perda destas modalidades sensitivas pode ser considerada uma agnosia, ou seja, a perda de reconhecer o significado de estímulos sensitivos. Como facilmente se depreende do discutido anteriormente as sensibilidades corticais só podem ser avaliadas se houver integridade das sensibilidades primárias. Não estando estas preservadas não se pode concluir nunca que um determinado défice corresponde a uma lesão do lobo parietal. Um exemplo do referido será o doente com um síndrome de túnel cárpico grave e parestesias dos dedos não conseguir identificar um objecto pequeno pelo tacto. Tal achado não constitui astereognosia, tal como a incapacidade de reconhecer objectos por um olho cego não constitui agnosia visual.

AstenatudiagintacchegParaváriopodepapepodediscrmoeem estemãoladounila Graftraçarecona poutrose hcom9). Didencomtamb A disfechExisman“V” estímque precestímdois termpareestímaté pontdistâ2 a 340mcorpsenslater

ereognosiaureza dos onosticada ctas. Se hogam à consa avaliar aos objectoemos utilizel. Para emos perimine e

edas ou idrelevo

reognosia os. O tess e a have

ateral.

fistesia (dadas) é

onhecer letpele com o objecto

habitualmen alguns ce

Devemos ttificáveis Eo o doentbém não é

scriminaçãados entretem instru

neira mais que ajus

mulos de ué distingu

cisos na nmulo de do

pontos” minamos coecem um mulos ao apareceremtos em qância varia3mm nos lá

mmm no dopo. Perda dsibilidades ral.

a é a incaobjectos p

se as souver comsciência paa estereogos simpleszar são cha

testes medir ao ntre várientifique l

o. Obvsó pode s

ste compaer défice e

discriminaça ca

tras ou núum lápis, semelhantnte na palmentímetros ter o cuidaEx:. 3 e 4 e “os lê” e

é necessári

ão entre doe a estim

umentos qrudimenta

stamos paum ponto ouida comonossa expois pontos

. Em seom dois psó”. Em

acaso de um um só eue eles c

a entre difeábios, 4 a

orso dos péde discrimtácteis po

apacidade pelo tacto. sensibilidapromisso sara serem gnosia ped colocado

aves, moedmais refin

doente os tipos etras gravviamente ser testadaara ambosele será se

ção de figapacidade úmeros esum alfinet

te. O testema das mãde taman

ado de usae não 3 e e ao contrio “apagar”

ois pontosulação deue servem

ar podemoara distânou de dois o dois ponplicação drelativameguida faz

pontos pró seguida m e dois p

estímulo. Oconseguemerentes áre6 mm nos

és aumentinação en

ode ser um

de reconMais umades cutânsignificativointerpretad

dimos ao os na sua das, pente

nados que de

vadas a

a nas s os mpre

guras de

critos te ou e faz-ãos ou no ho são dear número9. Não te

rário do qu” entre car

é a capace um pontom unicameos usar umncias difer

pontos e vntos. Devedo teste aente separazemos o óximos “istrealizamo

pontos aproO resultadom ser pereas do cor dedos, 8 atando progtre dois po

m sinal sub

Figugraf

nhecer e a vez, a asneas e po destas odos. doente pamão. Exe

es, lápis, al

dorso dossenhados

os ou letrasem relevânue o alunoracteres.

cidade de do da estimente para

m clip de prentes. Apverificamosemos, comao doenteados e dizemesmo pto são do

os o teste oximando o é a distrcebidos dpo sendo a 12mm na

gressivameontos comtil de lesão

ura 9. Téfistesia

identificar stereognospropioceptios impulsos

ara avaliaremplos definetes de

s pés. Letrna palma

s diferentecia escrev

o obsessivo

diferenciarmulação d

este proppapel abertplicamos s qual a dis

mo sempre. Começaemos ao d

para um úois pontos

propriamos pontos

tância mínde modo mínima naa palma da

ente para om preservaç

o do lobo

écnica de

a forma sia só podevas estives primários

r só pelo e objectosama e clip

ras ou númdas mãos

es e facilmver os númo tentará f

r, com os oe dois po

pósito, de to dobradoaleatoriamstância míe, ser claramos comdoente “istoúnico pon

próximosente dito cada vez ima entre distinto.

a língua <1as mãos e outras áreação das oparietal co

avaliação

175

e a e ser erem s não

tacto que ps de

meros s (fig.

mente meros fazer

olhos ntos. uma

o em mente ínima ros e

m um o são nto e que com mais dois

Essa 1mm, 30 a

as do utras

ontra-

o da

176

Extinção sensitiva é a incapacidade de perceber dois estímulos sensitivos simultâneos. Para testarmos a sua presença estimulamos com um toque leve dois locais homólogos do corpo em simultâneo. Se um dos estímulos não for percebido existe extinção táctil. A gravidade da extinção pode ser quantificada aumentando-se a intensidade do estímulo do lado anormal. Assim, um doente com extinção leve irá extinguir um estímulo na ponta dos dedos, mas sentirá um estímulo realizado em dois ou três dedos, outro, com extinção mais grave poderá só perceber um estímulo feito em toda a mão. A somatotognosia (agnosia da imagem corporal) é a incapacidade de identificar partes do corpo. O doente pode não identificar um membro ou metade do corpo como sendo seu. Pode sentir por exemplo um braço próximo de si e não perceber que se trata do seu próprio braço. Agnosia digital ocorre mais comumente como parte da síndrome de Gerstmann (agnosia para dedos, agrafia, acalculia e confusão esquerda-direita). Finalmente a anosognosia é a ausência de percepção ou negação da existência de uma doença. As alterações sensitivas podem ocorrer por lesões em qualquer ponto do trajecto das vias sensitivas. Podemos assim ter lesões que envolvam os nervos periféricos, as raízes, a medula, o tronco cerebral ou o córtex. A localização vai depender do padrão e da distribuição da alteração sensitiva. Existem alguns dados que possuem grande valor semiológico na observação de défices sensitivos e que nos ajudam a concluir mais acertadamente sobre a localização da lesão. Assim, uma alteração da sensibilidade que tenha dois níveis, ou seja, em que haja sensibilidade normal acima e abaixo da lesão será uma lesão segmentar (TS). Uma lesão com apenas um nível é uma lesão do tracto longitudinalis (TL) e dela podemos deduzir lesão dos feixes antero-lateral e posterior. Sinais TL de sensibilidade ajudam a localizar o nível da lesão, que será mais ou menos idêntico ao nível do défice. Uma área de défice em meia e luva poderá fazer pensar numa lesão com um único nível e portanto apontar para uma lesão TL, contudo, porque um limite proximal de défice nas mãos e nos pés envolve sempre dois dermátomos teremos uma lesão de características TS. Do ponto de vista semiológico, a determinação da área do défice é mais importante do que a averiguação das sensibilidades afectadas na medida em que é mais informativa em da localização da lesão. Alguns padrões de perda sensitiva Hemi-anestesia a todas as sensibilidades sugere uma lesão a nível do SNC envolvendo provavelmente o tálamo ou o córtex. Pode por outro lado tratar-se de um síndrome conversivo, o qual, habitualmente não está associado a outro tipo de alterações do exame neurológico e que, ao contrário do défice orgânico, tende a terminar rigorosamente na linha média. Défice sensitivo ipsilateral da face e do hemicorpo contra-lateral sugere uma lesão do tronco como por exemplo um acidente vascular medular lateral também conhecido por Síndrome de Wallenberg – perda sensitiva álgica e térmica com preservação táctil. A seringomielia é uma causa clássica, embora rara, de dissociação sensitiva. Nas lesões iniciais por seringomielia existe uma banda suspensa de hipostesia. Há défice sensitivo termo-álgico com preservação do tacto. A fisiopatologia é a

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lesão das fibras que conduzem a dor e a temperatura quando elas decussam na comissura anterior. As fibras posteriores estão distantes do local da lesão e são portanto, pelo menos inicialmente, protegidas. O acidente vascular da artéria espinhal anterior é outro exemplo de perda sensitiva dissociada. O enfarte envolve os dois terços anteriores da medula e poupa portanto os cordões posteriores que são irrigados pelas artérias espinhais posteriores. Os doentes apresentam défice motor marcado e perda sensitiva de termo-álgica com preservação do tacto, pressão, sentido posicional e vibratório. No síndrome de Brown-Sequard (hemi-secção medular) existe abaixo da lesão perda de sentido vibratório e posicional e défice motor, do lado ipsilateral à lesão e perda de dor e temperatura no lado contralateral. Uma lesão transversa da medula tem uma relevância clínica muito grande e implica urgência diagnóstica. Caracteriza-se por paralisia abaixo do nível da lesão, perda de todas as sensibilidades e alterações disautonómicas como retenção urinária. Se a lesão se estabelecer de maneira aguda como num traumatismo, hemorragia ou enfarte medular pode haver choque medular, nesse caso os músculos paralisados estão flácidos, sem tónus, os reflexos osteotendinosos e superficiais estão abolidos, há alterações disautonómicas com compromisso dos esfíncteres e pode haver hipotensão ortostática. Perdas de sensibilidades causadas por lesões dos nervos periféricos envolvem habitualmente as zonas mais distais do corpo e têm uma distribuição em meia e luva. Nas neuropatias periféricas a área de lesão sensitiva corresponde à distribuição do nervo envolvido e implica lesão de todos os tipos de sensibilidade. Devemos recordar que a região mais caudal do corpo é a região sagrada e embora não seja testada de rotina pode ter interesse fazê-lo, sobretudo, se há evidência de mielopatia (lesão da medula) ou de disfunção vesical, intestinal ou sexual. Podemos encontrar então alterações sensitivas com uma distribuição em sela. Estas são características em lesões do cone medular e da cauda equina. Perda sensitiva não orgânica Em primeiro lugar importa referir que pessoas sem doença e indivíduos com défices orgânicos sensitivos podem ser sugestionados a admitir alterações sensitivas sem significado. Habitualmente as alterações sensitivas não orgânicas são sobretudo áreas de sensibilidade diminuída. Algumas pistas que nos fazem acreditar na não organicidade das queixas são:

‐ lesão que não segue distribuição anatómica conhecida;

‐ zona de fronteira entre normal e défice está localizada num ponto que não tem valor neurológico ex:. Articulação, prega de pele..

‐ área da lesão é extremamente bem demarcada;

‐ um nível medular perfeitamente horizontal (um nível real apresenta um ligeiro declive descendente de posterior para anterior);

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‐ sensibilidades corticais preservadas em doente com perda

sensitiva cutânea total. Um teste curioso para revelar perdas sensitivas não orgânicas consiste em explicar ao doente para, com os olhos fechados dizer “sim” cada vez que sentir um estímulo e “não” cada vez que não sentir um estímulo. Claro que o doente para além de défice sensitivo não orgânico também padecer de ingenuidade dirá que não cada vez que a área de analgesia for tocada.

nuno mendonça