Exame Ortopédico: Semiologia Básica para um Correto ... · Exame de PP (em B31, há 6 meses). Professora, 42 anos, solteira, mora com sua mãe (65 anos e saudável), com queixas

3º Congresso Brasileiro

de

Perícia Médica Previdenciária

Exame Ortopédico:

Semiologia Básica para um Correto Periciar

Semiótica Anti-simulação

Alexandre Coimbra

Alfredo Jorge Cherem

Curso B – Incapacidade nos Distúrbios Neuromusculoesqueléticos

Módulo Ortopedia

PROPEDÊUTICA DO APARELHO OSTEOMUSCULAR

APLICADA A EXAMES MÉDICO-PERICIAIS

Visa fornecer ao Perito Médico não-ortopedista uma revisão de algumas das

principais manobras do exame físico do aparelho osteomuscular.

Retorno precoce ao trabalho: este princípio atende a evidências internacio-

nais, de que taxas de morbidade e mortalidade são maiores em grupos afas-

tados do trabalho, quando comparados a trabalhadores ativos da mesma

faixa etária.

As manobras semiológicas existentes foram revistas e selecionadas as mais

sensíveis e mais específicas para o exame físico dos segmentos do corpo

humano em perícia médica previdenciária.

Este processo de seleção centrou-se na avaliação da incapacidade para o

o trabalho e para as Atividades da Vida Diária.

Considerou-se o grau de complexidade na execução das manobras (menos

complexas) e o potencial de não-agressão ao examinado (menores constran-

gimentos físicos, morais ou dolorosos), buscando evitar situações de com-

flito entre o segurado da Previdência Social e o Perito-Médico.



Foram revisadas as manobras que facilitam a detecção de manifestações

“não-orgânicas” por parte do examinado/segurado.

Manifestações que infelizmente são reais e permeiam a conflitante relação

Perito Médico – segurado.

A simulação é o último diagnóstico.

Evite registrar este termo.

Alternativas de registro:

ausência de base anatômica;

incompatibilidade entre o exame ortopédico e as queixas do segurado.



Exame da Coluna Cervical

As doenças da coluna cervical, além de provocarem dores locais, podem

comprometer os membros superiores, levando à hipotonia muscular, altera-

ções dos reflexos ou da sensibilidade e dor.

• A inspeção começa na entrada do segurado na sala de exame.

• Observar a atitude e a postura da cabeça.

• Caso permaneça com a cabeça rígida em uma posição (como que prote-

gendo área dolorosa), deverá haver alguma razão para esta postura.

• O pescoço deve ser palpado com o segurado de costas.

• Identificar nódulos, contraturas e pontos gatilho.

Exame de PP (em B31, há 6 meses).

Professora, 42 anos, solteira, mora com sua mãe (65 anos e saudável), com

queixas de dor em todo o corpo, com início há 2 anos, agravada há 6 meses,

sem história de trauma.

Consultou-se com vários médicos, de especialidades diferentes, sem obter

melhora satisfatória.

Fez inúmeros exames complementares, de sangue e de imagem todos nor-

mais, exceto por abaulamento discal difuso ao nível de C5-C6, em 3 exames

de Ressonância Magnética da coluna cervical.

Usou diversos medicamentos, sem remissão dos sintomas, o que a está

deixando cada vez mais “nervosa”.

Apresentou atestado médico de reumatologista, com CID M79.0 – (reumatis-

mo não especificado) e de psiquiatra, com CID F48.8 (outros transtornos

neuróticos especificados). Atualmente, faz uso regular de Amitriptilina,

Lexotan®, Dienpax®, Arcoxia® e Paracetamol, com pouca melhora.

Está em tratamento fisioterápico (hidroterapia) há 6 meses.

Pesquisar

• Alterações articulares (edema, deformidades, limitação de mobilidade).

• Pontos gatilho e localização dos mesmos; sinais flogísticos.

• Comprometimento ósseo localizado.

• Alterações tróficas da pele (sudorese anormal, queda de pelos, pele

brilhante).


A movimentação do pescoço (equilíbrio) compõe-se dos seguintes

movimentos:

1. flexão

2. extensão

3. rotação para a direita e para a esquerda

4. inclinação lateral da cabeça para a direita e para a esquerda

Os movimentos de flexo-extensão ocorrem principalmente entre o occipito e

C1, enquanto que a rotação acontece entre C1 e C2.

Patologias que acometem os níveis inferiores da coluna cervical NÃO cos-

tumam cursar com limitação da mobilidade deste segmento.

De C5 a T1 cada nível neurológico supre sensibilidade a uma porção do

membro superior numa sucessão de dermátomos ao redor da extremidade

superior.


A avaliação neurológica da coluna cervical é ponto-chave do exame médico-

pericial ortopédico devido às repercussões das patologias desta região

sobre os membros superiores.


Manobras Semiológicas para a Coluna Cervical

Este teste serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que

pode estar comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos

escalenos, anterior e médio, que podem afetar a artéria quando passa por

entre os músculos, ou durante o trajeto do vaso em direção ao membro

superior.


Teste de Adson

Segurado sentado ou em posição ortostática, palpar o seu pulso radial.

Continue palpando, abduza, estenda e rode externamente seu braço.

Peça-lhe para prender a respiração e volver a cabeça em direção ao braço

que está sendo examinado.

No caso de haver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminuirá

de amplitude, podendo até não ser mais percebido.



Teste de Adson (cont.)

O exame físico da coluna torácica presta-se especialmente para a identifica-

ção de deformidades vertebrais.

A mobilidade é restrita, devido à presença do gradeado costal e à anatomia

articular das vértebras torácicas.

Inspeção

• Paciente em pé, de costas para o examinador, com o dorso despido e os

pés descalços.

• Analisa-se a postura global do segurado, sua massa muscular, buscando

quaisquer assimetrias, contraturas ou aumento de volume.

• A linha média vertebral precisa ser identificada, sempre retilínea, sem

apresentar desvios grosseiros.

Exame da Coluna Torácica

Segurado masculino, 37 anos de idade, auxiliar de escritório por 19 anos,

desempregado há 6 meses. Referiu deformidade e dor na coluna torácica que

o está impedindo de trabalhar. Ao ser indagado, referiu que esta deformidade

apareceu quando estava com aproximadamente 13 anos de idade. Foi acom-

panhado em serviço público de ortopedia e tratado com fisioterapia. Houve a

hipótese de uso de colete, descartada pela boa evolução da curva torácica.

Adentrou o consultório apoiado em bengala. Apresentou atestado médico

que indicava repouso absoluto e incapacidade total para o trabalho.

Referia intensa dor à palpação superficial da região dorsal e a mesma se

encontrava com hiperpigmentação por exposição ao sol. À mobilização da

coluna torácica, exame dificultado pelo segurado, sentia dor à menor tenta-

tiva de flexo-extensão e rotação do tronco mas não da sua inclinação lateral.

As mãos mostravam-se cobertas de calosidades.

Teste de Adams mostrou discreta escoliose torácica à esquerda.

RX recente de coluna torácica, mostrava escoliose de T4 a T10, com ângulo

de Cobb de 12º à esquerda.


• Observar as curvaturas da coluna (normais ou patológicas).

• Cifoses de raio longo: dorso curvo ou enfermidade de Scheuermann, a

senil ou por osteoporose, a da espondilite ancilosante, ou as de outras etio-

logias, são bem evidenciadas.

• Cifoses de raio curto ou de ângulo agudo: sinais de enfermidades como

tuberculose (mal de Pott) ou neurofibromatose.

• É difícil separar a mobilidade dos segmentos torácico e lombar. A flexo-

extensão da coluna é mais ampla na lombar. A inclinação lateral se dá mais

na coluna torácica.

• Limitações de mobilidade: devido à dor pelo processo patológico básico,

ou por ancilose, no caso de espondilite.

• O teste da inclinação anterior ou Teste de Adams é sensível para detectar

a presença de escoliose de quaisquer etiologias.

• O examinador se posta atrás do segurado que se inclinará para frente,

com sua coluna paralela ao solo (flexão da coluna) e com os braços penden-

tes.

• O examinador se abaixará para ter os seus olhos no mesmo nível da colu-

na e verificará a existência de gibosidades.

• Existe limitação para este teste quando há dor e a escoliose é antálgica.

• A contratura muscular e rigidez impedem a flexão da coluna.

• Tumores costumam ser responsáveis por essas limitações.


Teste de Adams

Teste de Adams

• A presença de escoliose não é, por si só, incapacitante para o trabalho.

• A escoliose pode se tornar incapacitante dependendo da severidade da

curvatura, presença de quadros degenerativos próprios da idade e do com-

prometimento cardiopulmonar (atentar: escolioses na infância – BPC).


• Em perícia médica previdenciária, a anamnese e o exame físico são as

bases para a identificação do diagnóstico e sua correlação com a incapaci-

dade laborativa nas patologias da coluna lombar, em que pese o progresso

na área de diagnóstico por imagens.

• Aproximadamente 40% da população ativa e assintomática pode apresen-

tar alguma alteração no diagnóstico por imagens.

• Na observação clínica, início do exame pericial, a idade é um bom identi-

ficador da natureza do provável agente etiológico.

Exame da Coluna Lombar

MJF, 53 anos, afrodescendente, masculino, metalúrgico em fábrica de imple-

mentos agrícolas, em turno noturno, compareceu ao INSS com queixa de ter

acordado pela manhã, há 5 dias, com forte dor na coluna lombar que se irra-

diava para o membro inferior direito. Referiu que este foi seu terceiro episó-

dio em 6 meses.

Foi atendido no ambulatório da empresa no início de seu turno e medicado

com Voltaren® e Dipirona gotas e encaminhado ao seu posto de trabalho.

Como não conseguiu exercer sua atividade, teve que ser dispensado pelo

chefe do turno com recomendação de retorno ao ambulatório no dia seguin-

te.

Avaliado pelo serviço médico foi medicado com Arcoxia®, Dolamin® e libe-

rado para o trabalho.

No início do turno seguinte, em função de aumento da dor, não conseguiu

realizar suas atividades e foi novamente dispensado.

Procurou pela manhã o ambulatório do SUS, sendo atendido por clínico

geral que o encaminhou para ortopedista. A consulta foi marcada para daí a

90 dias.

Piorou progressivamente, mesmo com a medicação já prescrita pelo médico

do trabalho. Sua esposa procurou o sindicato cujo médico emitiu uma CAT,

após visita domiciliar ao segurado, que não conseguia sair do leito.

No dia seguinte, mesmo com dificuldade na deambulação, procurou o INSS

portando a CAT.

• O prolapso do disco intervertebral é incomum em indivíduos com idade

inferior a 20 anos ou superior a 60 anos.

• A claudicação neurogênica intermitente é infrequente abaixo de 40 anos

de idade.

• A rotura anular posterior, de origem traumática, ocorre até a idade de 40

anos.

• Tumores malignos costumam ocorrer em pessoas com mais de 50 anos.

• A discite é observada em crianças, ou adultos com mais de 60 anos.

• A espondilite ancilosante é mais evidente em indivíduos abaixo de 45

anos.

• A espondilolistese degenerativa é mais comum no sexo feminino.

• A espondilite ancilosante, espondilólise e espondilolistese de outras

etiologias, são mais comuns no sexo masculino.


• A atividade laboral específica é de extrema importância no esclarecimento

do diagnóstico e na previsão de retorno ao trabalho.

• As atividades profissionais com esforço físico intenso, levantamento de

peso, exposição à vibração, postura estática, realização constante de movi-

mentos de flexão e rotação ou tarefas repetitivas, têm sido associadas ao

aumento do risco de dor lombar.

• Os fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao trabalho são de

grande importância e estão mais relacionados à incapacidade referida pelo

segurado do que à presença de lesões específicas na coluna vertebral.

• O fato de o indivíduo ser autônomo, empregado, empregador ou a exis-

tência de questões trabalhistas ou indenizatórias, tem grande importância na

avaliação da incapacidade para o trabalho.

• Nestes casos deve-se atentar para a cuidadosa fixação da DID e DII.


As queixas relacionadas à coluna lombar são: dor, deformidade e incapacida-

de funcional.

A dor é a queixa mais frequente e deve ser caracterizada pela sua localiza-

ção localização, tipo (pontada, facada, alfinetada, peso, queimação), exten-

são, irradiação, fatores de melhora e piora, fenômenos concomitantes, horá-

rio de aparecimento e duração.

A dor ciática é caracterizada pela sua distribuição ao longo dos dermátomos

dos nervos espinhais e pode ser acompanhada de déficit motor ou sensitivo

correspondente às raizes nervosas afetadas.

Pode se irradiar para a face posterior da coxa e tende a piorar durante o dia,

particularmente com o aumento da carga.

Em casos mais graves, pode apresentar irradiação distal até a perna e o pé.


Inspeção da Coluna lombar

O segurado se despe: observar os seus movimentos. Os portadores de

doenças lombares orgânicas, evitarão realizar movimentos que possam ser

dolorosos e tentarão manter a coluna rígida.

Na postura ortostática observar o nivelamento das cinturas escapular e

pélvica.

A inclinação do segurado para um dos lados sugere postura escoliótica

secundária a doenças como a hérnia de disco e artrose.

A retificação da lordose ocorre por espasmo da musculatura paravertebral.

Palpação Óssea

Um desnível visível ou palpável de um processo espinhoso para outro pode

ser resultante de espondilolistese, mais frequente nos níveis L5-S1 e L4-L5.


Manobras Semiológicas para a Coluna Lombar



Exame da Movimentação Ativa

Movimentação da coluna lombar: flexão, extensão, inclinação lateral direita e

esquerda e rotação para a direita e esquerda.

O movimento de maior alcance (flexão) envolve a movimentação do quadril.

Uma pequena parcela de movimento se dá na coluna propriamente dita, fato

que pode ter implicação no exame pericial, quando o segurado com dor

lombar se diz impossibilitado de fletir sua coluna.

Pacientes submetidos a fusões vertebrais lombares (artrodeses lombares),

não apresentam restrição funcional quanto à flexão do tronco.



Exame Neurológico da Coluna Lombar

Inclui o exame do membro inferior.

As patologias medulares e da cauda equina (hérnias de disco, tumores e

lesões de raízes nervosas) podem se manifestar no membro inferior, alteran-

do os reflexos, a sensibilidade e a força muscular.

A detecção e a localização dos problemas medulares podem ser obtidos com

relativa facilidade e precisão.

Dermátomos do Membro Inferior



Para esclarecer as interrelações clínicas, o exame deverá ser conduzido por

níveis neurológicos e não por regiões.

Para cada nível neurológico, deveremos testar os músculos, reflexos e áreas

sensitivas, que recebam inervação do nível em questão.

Notar que não há um exame neurológico da coluna propriamente dita.

O fato de o segurado referir dor ao toque da pele da região lombar não

encontra fundamento anatômico, uma vez que a sensibilidade desta região é

provida por raízes torácicas baixas, sem relação com doenças próprias da

região lombar.



Quadro-resumo da neurologia lombar

Disco Raiz Reflexo Músculo-chave Sensibilidade

L3-L4 L4 Patelar Tibial anterior Face medial da perna e do pé

L4-L5 L5 - Extensor longo do hálux

Face lateral da perna e dorso do pé

L5-S1 S1 Aquiliano Fibular longo e curto

Face lateral do pé


Testes para Estirar a Medula Espinhal, Cauda Eqüina ou o Nervo Ciático

Consiste na flexão do quadril e do joelho a 90°, seguida da extensão passiva

do joelho até o aparecimento dos sintomas.

O grau de extensão do joelho no qual aparecem os sintomas é comparado

com o lado oposto.


Teste de Laségue

Manobras Semiológicas Especiais para a Coluna Lombar

Destina a reproduzir a dor das costas e das pernas para que sua causa possa

ser determinada.

Paciente em decúbito dorsal, elevar a perna segurando-lhe o pé próximo do

calcanhar e com o joelho retificado (não deixe que se dobre).

Até 30° o nervo ciático encontra-se relaxado.

Entre 30°e 70° o nervo está tensionado.

Acima de 70 ° não ocorre mais deformação do nervo ciático.




Teste de Elevação da Perna Esticada




Teste de Elevação da Perna Esticada (cont.)

Se a elevação da perna retificada é dolorosa, determinar se ocorre por doen-

ças do nervo ciático ou por contratura dos músculos da coxa.

A dor muscular acomete somente a face posterior da coxa, enquanto que a

dor ciática se estende por toda a perna.

O paciente poderá se queixar de dor na região lombar inferior ou mesmo na

outra perna (teste cruzado da perna retificada positivo).

No ponto em que o paciente acusar dor, abaixar a perna lentamente, dorsi-

flexionando o pé ou o hálux ao mesmo tempo, visando estirar o nervo ciático

(para reproduzir a ciatalgia).

Se o segurado não experimentar dor durante a dorsiflexão do pé, sua queixa

é decorrente de contratura da musculatura da coxa.





Se ocorrer reação positiva tanto ao teste de elevação da perna estendida,

quanto à manobra de dorsiflexão, determinar o ponto doloroso que pode ser

localizada na coluna lombar ou em qualquer ponto do trajeto ciático.





Este teste pode produzir sinal de compressão radicular.

Eleva-se os MMII pelos tornozelos, mantendo-se os joelhos em extensão.

O teste causa inclinação da pelve e diminui o estiramento dos elementos

neurais.

A dor que ocorre até os 70° de flexão do quadril se deve ao esforço na arti-

culação sacroilíaca.

Acima dos 70°, a dor está relacionada ao esforço da coluna lombar.

Esse teste é útil na identificação de segurados com dor não orgânica que,

referem dor com angulação menor, menor até que a observada durante a

elevação unilateral do membro inferior.




Teste de Elevação Bilateral das Pernas Esticadas

Avalia a colaboração do segurado no exame físico, ao afirmar que não pode

elevar a perna.

O médico sustenta os calcanhares do segurado em aproximadamente 15º

de elevação e solicita ao mesmo que faça elevação ativa de uma das pernas.

Quando ele está tentando realmente elevar a perna, exercerá pressão no cal-

canhar da perna oposta (alavanca). A pressão pode ser sentida pelo perito.

Se ele não exercer pressão ao tentar elevar a perna, não está tentando.

Teste de Hoover

O paciente em decúbito dorsal deve elevar e manter as pernas esticadas cer-

ca de 5 centímetros da maca.

Permanecendo nesta posição por mais de 30 segundos, sem dor, a possibili-

dade de patologia intratecal pode ser descartada.

A manobra contrai o iliopsoas e os músculos anteriores do

abdome aumentando a pressão intratecal.

Se o segurado não for capaz, ou mesmo se queixar de dor ao

tentar a manobra, podem haver doenças intratecais (hérnias de

disco) e a dor se dá por excesso de pressão sobre o envoltório

medular (teca).




Teste de Milgran

Segurado deitado supino, com o quadril e joelho fletidos e com o calcanhar

apoiado sobre o joelho contralateral.

O perito fixa a pelve com uma das mãos enquanto que, com a outra, exerce

pressão sobre o joelho flexionado.

O teste é positivo na presença de dor na articulação sacroilíaca do mesmo

lado.



Testes para a Articulação Sacro-ilíaca

Teste de Patrick ou FABERE

Segurado em decúbito dorsal e com os quadris e joelhos totalmente fletidos

até o tronco.

Com uma das nádegas fora da maca, o membro inferior deste mesmo lado é

deixado pender em direção ao solo.

O teste é positivo quando aparece dor na região sacroilíaca ipsilateral.



Teste de Gaenslen

Testes para a Articulação Sacro-ilíaca

Segurado sentado. Solicita-se que realize expiração forçada com a boca fe-

chada (semelhante ao ato de evacuar).

A dor pode aparecer ou agravar por aumento da pressão intratecal que evi-

dencia sintomas de lesões que comprimem o canal: neoplasias, hérnia de

disco cervical etc..


Manobra de Valsalva

Lá na elevação que houve mil pa ga va


A identificação de sinais não orgânicos em segurados com queixa de lombal-

gia é de grande importância.

Tem a finalidade de identificar a origem dos sintomas que pode estar relacio-

nada a problemas psicológicos ou socioeconômicos.

Waddell descreveu cinco sinais para a identificação de indivíduos que ex-

pressam componentes não orgânicos, somente com queixa de dor lombar.



Testes para Detectar Sinais Físicos Não Orgânicos na Coluna Lombar

1. Sensibilidade aumentada ao leve tato na região lombar, localizada ou ampla,

ou sensibilidade profunda disseminada em localização não correspondente com

padrão anatômico.

2. Aparecimento da dor lombar à compressão axial do crânio ou durante a rota-

ção do ombro e quadril simultaneamente.

3. Realização do teste de extensão do joelho com o indivíduo na posição sentada,

simulando-se o exame físico do joelho (“Laségue sentado”).

4. Anormalidades motoras ou sensitivas em múltiplas regiões, que não podem ser

explicadas com base anatômica.

5. A hiper-reação durante o exame é o sinal mais importante entre os sinais não-

orgânicos, representado pela verbalização desproporcional dos sintomas, ex-

pressão facial inadequada, tremores, desmaios e sudorese.

Testes para Detectar Sinais Físicos Não Orgânicos na Coluna Lombar - WADDELL

manobras que NÃO provocam dor lombar

1. Exame em posição ortostática

• A flexão cervical máxima com flexão de tronco.

• Solicitar ao segurado que incline o corpo para frente, toque os joelhos e

deslize as mãos até os pés. Pode se queixar de forte dor lombar. Logo que se

solicitar para suspender a manobra, ele volta rapidamente à posição ereta.

2. Exame em decúbitos dorsal e ventral

• Levantamento passivo da perna esticada até 30º deve ser indolor. Conti-

nuando a elevação e a partir de 70º, a dor não decorre de comprometimento

radicular, mas sim de encurtamento da musculatura posterior da coxa ou de

estiramento da musculatura lombar.

• O afastamento lateral das pernas não deve agravar a ciatalgia.




3. Exame com segurado sentado:

• A elevação ativa da coxa fazendo pressão oposta no joelho ao mesmo

tempo não deve piorar a dor lombar;

• O segurado senta-se normalmente na cadeira e refere impossibilidade

para estender qualquer perna.




manobras que NÃO provocam dor lombar

2. Exame em decúbitos dorsal e ventral (cont.)

• A flexão da coxa sobre o abdôme, com o joelho fletido, deve aliviar as

tensões sobre o nervo ciático e da região lombar.

• A compressão lombar com o paciente em decúbito ventral não deve piorar

a dor .

• A hiperextensão da coxa com o paciente em decúbito ventral deve aliviar

a dor lombar baixa.

FS, 48 anos, branco, masculino, adentrou ao consultório com movimento de

balanço assimétrico entre o membro superior direito e o membro inferior

esquerdo.

Queixava-se de dificuldade para trabalhar como instalador de escapamentos

de carros, a dor no ombro aumentava muito.

Procurou atendimento em pronto socorro, realizou radiografia do ombro que

mostrou discreta calcificação na tuberosidade maior do úmero direito.

Foi medicado com Profenid® oral, tendo melhorado por uma semana, quan-

do os sintomas voltaram.

Com base nestes sintomas a empresa emitiu CAT com CID M75 – lesões do

ombro. O ortopedista assistente do hospital solicitou ressonância magnética

do ombro que deve realizar em 20 dias. A empresa orientou também que

procurasse o INSS com o relatório do médico assistente, bem como do mé-

dico do trabalho da empresa.

Exame do Ombro

• A inspeção se inicia à entrada do segurado no consultório e, a partir da

marcha, avalia-se a uniformidade e simetria da movimentação dos membros

superiores. O membro superior movimenta-se sincronicamente com o mem-

bro inferior contra-lateral.

• Observar a movimentação do ombro ao despir a camisa.

Exame do Ombro

• O aspecto do ombro é dado pelo músculo deltóide, grande responsável

pela sua mobilidade.

• Caso este músculo esteja hipotrofiado ou atrofiado, a grande tuberosida-

de umeral se torna proeminente, bem como em casos de desuso ou

imobilização por período superior a 15 dias.

• O ângulo médio superior da escápula é clinicamente importante por ser

local freqüente de dor referida da coluna cervical.

• Durante a extensão passiva é possível colocar em evidência a bolsa sub-

acromial, cuja inflamação (bursite) é uma doença muito encontrada, palpável

no bordo anterior do acrômio (massas ou espessamentos, que podem ser

acompanhados de crepitações, durante a movimentação do ombro).

Exame do Ombro

Exame do Ombro

• O manguito rotador é composto por quatro músculos responsáveis pela

sustentação, estabilização e parcialmente pela mobilidade do ombro.

• Importância clínica: a degeneração leva a restrição de movimentos do

ombro, em especial o de abdução.

• Os tendões dos músculos supraespinhal, infraespinhal e redondo menor

são palpáveis na grande tuberosidade do úmero.

• O subescapular, o quarto músculo da bainha rotatória, não é palpável.

• Dentre os quatro o mais passível de ruptura é o supra-espinhal e

geralmente próximo à sua inserção.

As manobras e testes apresentados a seguir devem ser incorporados na ava-

liação médico-pericial.

• É importante ressaltar que nos processos inflamatórios agudos os testes

descritos abaixo podem estar prejudicados.

• Devem ser realizados com muito critério, a fim de evitar sensibilização do-

lorosa no segurado.

Exame do Ombro

Manobras Semiológicas para o Ombro

Teste de Apley

• Manobra para avaliar a extensão de mobilidade ativa do ombro.

• Para verificar a rotação externa e abdução, pede-se que ele alcance, atrás

da cabeça, o ângulo súpero-medial da escápula contralateral.

• Para verificar a rotação interna e adução deve tocar a articulação acro-

mioclavicular oposta pela face anterior do tórax e/ou tocar o ângulo inferior

da escápula, pela face posterior do tórax.

Exame do Ombro

Testes relacionados com a dor e com a mobilidade

• O membro superior com o cotovelo estendido e em rotação neutra é ele-

vado passiva e rapidamente no plano da escápula pelo examinador.

• Nesta situação, o tubérculo maior do úmero projeta-se contra a face ânte-

ro-inferior do acrômio e reproduz o impacto, com dor característica provoca-

da pela irritação da bolsa serosa e do tendão do supra-espinhal.

Exame do Ombro


Teste do impacto de Neer

• O membro superior com flexão de 90°, cotovelo em flexão de 90º e palma

da mão voltada para baixo.

• Estabiliza-se o cotovelo com uma mão e, com a outra apoiada no dorso da

mão do examinado, realiza movimento de rotação brusco para baixo.

• O tubérculo maior é projetado contra o lig. coracoacromial e o tubérculo

menor choca-se com a ponta do processo coracóide (“impacto coracóide”).

• Este teste é útil para identificar lesão do manguito rotador.

Exame do Ombro


Teste do impacto de Hawkins-Kennedy

• Avalia a alteração do tendão do supra-espinhal bilateralmente.

• É testado pela elevação ativa em noventa graus dos MMSS (no plano da

escápula) com os cotovelos estendidos, polegares apontando para baixo e

contra a resistência oposta pelo examinador.

• A resposta poderá ser dor na face ântero-lateral do ombro, diminuição da

força ou incapacidade em elevar o membro superior, indicando desde tendi-

nites até rupturas completas do tendão.

Exame do Ombro


Teste de Jobe

Observação: nesta foto os membros

superiores não se encontram no plano

da escápula.

• Indica a presença de alterações no tendão longo do bíceps.

• É testado pela flexão ativa do membro superior com o cotovelo estendido

e palma da mão voltada para cima e contra a resistência oposta pelo exami-

nador no punho do segurado.

• O teste é positivo quando o indivíduo acusa dor no sulco intertubercular

do úmero, com ou sem impotência funcional.

Exame do Ombro


Teste de Speed (palm-up test”)

• É realizado com o MS ao lado do tórax e o cotovelo em 90° de flexão.

• Pede-se ao segurado para fazer ativamente a rotação externa do ombro

(antebraço gira para longe do corpo) contra a resistência.

• O teste é positivo quando o segurado acusa dor na face anterior do om-

bro (tuberosidade maior do úmero).

• Quando possível, realizar o teste de Patte.

Exame do Ombro


Teste do Infra-Espinhal

• MS em abdução a 90°, cotovelo em flexão de 90º e palma da mão voltada

para frente.

• O examinador estabiliza o cotovelo com uma mão e com a outra apoiada

no dorso do punho do segurado, oferece resistência contra o movimento de

rotação externa.

• O teste é positivo quando o segurado acusa dor na face anterior do om-

bro (tuberosidade maior do úmero).

Exame do Ombro


Teste do Infra-Espinhal de Patte

• O segurado coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente

afastá-la das costas.

• O teste é positivo quando há incapacidade de realizar ou manter o afasta-

mento, indicando lesão do subescapular.

Exame do Ombro


Teste do Sub-escapular de Gerber

• Este teste serve, em caso de lesão não-orgânica, para complementação

do teste de Gerber.

• O segurado coloca a palma da mão no abdome, mantendo o cotovelo ali-

nhado com a mão.

• O examinador deve estabilizar o punho no abdome e elevar o cotovelo pa-

ra frente e soltá-lo alertando o indivíduo para manter esta posição.

• A queda espontânea do cotovelo para trás indica lesão do subescapular.

Exame do Ombro


Teste do Sub-escapular

Exame do cotovelo

• A dor no cotovelo provém de causas variadas.

• Dor localizada na face lateral do cotovelo, com irradiação para o braço

e/ou antebraço, tem como possível causa doença do compartimento lateral

da articulação.

• Dor difusa ou periarticular pode ser causada por patologia sistêmica, co-

mo a artrite reumatóide.

• A neuropatia do ulnar é causa frequente de dor forte, associada a pares-

tesia na borda ulnar da mão.

• A radiculopatia cervical também pode cursar com dor ao nível do cotove-

lo, porém geralmente está associada à dor cervical e dor no ombro.

• Nas doenças do cotovelo é comum a perda da prono-supinação do

antebraço.

RMS, feminina, 25 anos, 2° grau completo, trabalha há 6 anos em indústria de

fiação, no entrelaçamento de fios. Há um ano vem sentindo dor no cotovelo

direito. No início a dor melhorava espontaneamente ou com o uso de analgé-

sico comum. Após 3 meses a dor ficou mais constante só diminuindo com o

uso de AINH prescrito pelo seu médico assistente. Entrou em férias, já pro-

gramadas, e nos 30 dias em que se afastou do seu posto de trabalho a dor

quase desapareceu totalmente. Ao retornar ao serviço a dor voltou muito

forte, já não mais aliviando, mesmo com o uso de medicação. A Empresa de

vínculo (EV) emitiu CAT e a encaminhou ao INSS.

No exame pericial foi verificada dor no epicôndilo lateral, na extensão contra

resistência do punho e nos testes de Cozen e Mill.

Foi imediatamente encaminhada para a equipe de Reabilitação Profissional

que a considerou elegível para cumprir programa.

Exame do Cotovelo

Inspeção do cotovelo.

• Alterações angulares entre o braço e o antebraço.

• Limitações de mobilidade articular.

• Presença de massas ou nódulos subcutâneos.

• O ângulo formado entre o braço e o antebraço é o ângulo de carregamen-

to cuja graduação é em torno de 10°, variando com o gênero, raça e idade.

• A causa mais comum de alteração do referido ângulo (cúbito varo e cúbi-

to valgo) é a seqüela de fratura na região.

• As alterações angulares, além do prejuízo estético, podem demandar

maior esforço na realização de tarefas.

• Movimento articular geralmente indolor.

Exame do Cotovelo

• O tendão bicipital é palpado durante a flexão ativa do cotovelo em supi-

nação, contra a resistência promovida pelo examinador.

• A bursa olecraneana pode estar dolorosa e espessada à palpação, quando

houver processo inflamatório local.

Palpação do cotovelo

• Na porção lateral do cotovelo podem ser palpados o epicôndilo lateral, a

origem da musculatura extensora do punho e a cabeça do rádio.

• Dor neste local tem como causa a epicondilite lateral ou a síndrome do

túnel radial.

Exame do Cotovelo

Avaliação da amplitude de movimentos do cotovelo

• O arco de flexo-extensão, essencial para a realização das atividades da

vida diária, é de 30° a 130°.

• O trabalho utiliza a prono-supinação, cujo arco para a realização das

atividades de vida diária é de 50° para cada uma das direções.

• A perda da pronação pode ser compensada pelo movimento de abdução

do ombro o que não acontece com a supinação.

• A pronação é importante para a alimentação e a supinação para a higiene.

Exame do Cotovelo

Avaliação da força muscular e exame neurológico do cotovelo

• O teste avalia a força de todo o MS, embora não seja sensível para grupos

musculares específicos.

• A avaliação da força muscular é realizada com o segurado em posição

ortostática com o cotovelo fletido em 90°, junto ao tórax.

• O examinador com seus dedos fletidos segurará os dedos fletidos do se-

gurado, cujos antebraços estarão em supinação.

• Quando o segurado não oferecer resistência à tração brusca, significa

déficit de força muscular (a resistência é reflexa).

• Se ele fornecer resistência mas em seguida soltar a mão, é positividade

para doença não orgânica.

Exame do Cotovelo

Teste de Cozen

• É realizado com o cotovelo em flexão de 90°, o antebraço pronado e o pu-

nho cerrado.

• Pedir ao segurado que realize a extensão ativa do punho, contra a resis-

tência imposta pelo examinador.

• O teste é positivo quando o segurado referir dor no epicôndilo lateral,

origem da musculatura extensora do punho e dos dedos.

Exame do Cotovelo

Manobras e testes específicos para o cotovelo

Epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”)

• É realizado com o cotovelo em flexão e o punho em extensão.

• O examinador deve forçar o punho em flexão, enquanto o segurado tenta

manter o punho estendido.

• O teste é considerado positivo quando o segurado referir dor no epicôn-

dilo lateral.

Exame do Cotovelo


Epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”)

Teste de Mill

• É realizado com o cotovelo fletido, o antebraço supinado e o punho em

extensão.

• É considerado positivo quando o segurado referir dor no epicôndilo me-

dial durante a flexão ativa do punho, contra resistência.

Exame do Cotovelo


Epicondilite Medial (“cotovelo do golfista”)

M.S.F., 50 anos, feminina, 2.º grau incompleto, costureira, destra, com queixa

de formigamento e perda de força em ambas as mãos, há cerca de 5 anos,

tendo ocorrido piora dos sintomas há 6 meses.

No exame pericial foi observada moderada hipotrofia da musculatura tenar

na mão direita. Não se observou hipotrofia muscular em mão esquerda.

Ao exame, Tinel positivo, Phalen e Phalen invertido positivos bilateralmente,

mais intensos na mão direita.

Exame da Mão e do Punho

Sensibilidade

• A sensibilidade da mão e do punho deve ser avaliada testando-se os ner-

vos periféricos principais que os inervam e, cada nível neurológico.

• O nervo radial supre o dorso da mão. A superfície dorsal da prega entre o

polegar e o indicador (primeira comissura interdigital) é quase que inteira-

mente suprida pelo nervo radial.

• A região palmar dos dedos polegar, indicador, médio e porção radial do

quarto dedo é inervada pelo mediano.

• O nervo ulnar inerva o quinto dedo e a porção medial do quarto dedo.


Sensibilidade da mão: Aspectos volar e dorsal

nervo mediano (pontos), nervo ulnar (cruzes) e nervo radial (listas)

• Para avaliação da função e incapacidade é necessário saber se a lesão

ocorreu na mão dominante ou não, bem como informações detalhadas sobre

a ocupação do indivíduo.

• O polegar é o dedo mais importante da mão devido à grande mobilidade

de sua articulação carpo-metacárpica e de sua oposição aos demais dedos.

• O polegar é indispensável para a pinça de precisão.


• O dedo indicador é importante no movimento da pinça de precisão.

• Nos casos de amputação parcial, a presença da falange proximal confere

estabilidade a este tipo de pinça, importante para trabalhadores manuais.

• Na amputação total do dedo indicador, o dedo médio assume a sua fun-

ção.

• O dedo médio possui maior força de flexão que o indicador.

• Sua posição mediana lhe permite atuar nas pinças de força e de precisão.

• A amputação ao nível da falange proximal (proximal à inserção do tendão

flexor superficial) ou ao nível da articulação metacarpofalangeana provoca

déficit estético e funcional.

• A perda de o dedo anular, em relação aos demais, acarreta o menor déficit

funcional para a mão.

O quinto dedo possui importante papel na pinça de força.


• A avaliação da capacidade laborativa após a amputação de dedo da mão

deve ser feita para cada indivíduo, tendo em vista:

- o tipo de lesão (corto-contusa, esmagamento ou avulsão);

- em que mão ocorreu a lesão, se na dominante ou não;

- qual o dedo atingido;

- qual o nível da amputação;

- presença de neuromas dolorosos no coto de amputação;

- as tarefas comumente realizadas em seu trabalho;

- as atividades que o segurado consegue realizar;

- se existe lesão concomitante em outro dedo ou na mão contralateral,

tal como lesão vasculonervosa ou lesão de tendão e

- o fator da adaptabilidade às limitações.


• A lesão do nervo mediano prejudica a função de pinça de precisão.

• A lesão do nervo ulnar, causa prejuízo para pinça de força.

• A oposição do polegar depende da integridade dos nervos mediano e

ulnar.

• O nervo radial é responsável pela abertura da mão.

• É importante saber se o segurado ainda será submetido a outro tipo de

tratamento, conservador ou cirúrgico.

• Indivíduos que sofrem amputações de dedos da mão devem ser encami-

nhados precocemente para a reabilitação física e profissional, pois a função

da mão melhora com o retorno das atividades, principalmente a força de

garra e a força de pinça.


• As calosidades iniciam-se em média a partir de quinze dias de atrito, após

a fase de bolhas.

• Calosidades decorrentes de atividade contínua e persistente, com muito

tempo de evolução, costumam desaparecer por completo em seis meses.

• Se houver imobilização física (gesso), ao invés de imobilização funcional,

o tempo de involução se reduz para cerca de trinta dias.

• A pele da mão também contribui para a sua função.

• Cicatrizes na face palmar podem comprometer, em graus variáveis, a ex-

tensão dos dedos.


Exame da Pele da Mão

Lembramos que todos os testes devem ser realizados comparativamente

com o membro contralateral.

Teste de Finkelstein

• Solicitar ao segurado que feche a mão, englobando o polegar aduzido e

fletido na palma.

• Nesta posição, o examinador realiza o desvio ulnar do punho.

• O teste é positivo quando há dor no processo estilóide do rádio.

• Uso: no diagnóstico da tenossinovite estenosante de De Quervain.

Não é patognomônico! Pode estar presente sem a doença.


Principais Manobras e Testes Especiais

Teste de Phalen e Phalen Invertido

• Consiste em manter o punho em flexão máxima por, no mínimo, um minu-

to.

• É positivo quando o segurado queixa-se de “formigamento” ou “dormên-

cia” na mão, em território inervado pelo nervo mediano, principalmente o de-

do médio.

• Utilizado para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo.



Teste de Tinnel (Digito-percussão)

• A percussão de um nervo em local de compressão, como na síndrome do

túnel do carpo, de distal para proximal, também desencadeia a sensação de

“choque”, que se irradia ao longo do trajeto distal do nervo afetado.



• É utilizado no diagnóstico da lesão do nervo ulnar.

• O segurado é incapaz de realizar a pinça entre o polegar e o 2° dedo, por

paralisia do músculo adutor do polegar e parte do flexor curto do polegar.

• Solicitar ao segurado que sustente um livro de certo peso entre o polegar

e o indicador.

• É positivo quando o mesmo realiza acentuada flexão da falange distal do

polegar, na tentativa de realizar a tarefa solicitada.



Teste de Froment ou “Teste do Livro”

Normal Patológico

• O examinador solicita que o segurado tente cruzar o dedo médio dorsal-

mente sobre o indicador ou o indicador sobre o dedo médio, com a palma da

mão e os dedos apoiados sobre uma superfície plana.

• Na paralisia do nervo ulnar, o segurado será incapaz de realizar o teste.



Teste “cruze seus dedos”

FJS, 20 anos, masculino, ajudante geral há 7 meses, atual-

mente desempregado, escolaridade: 1.º grau completo.

Veio ao exame pericial com queixa de dor progressiva no

quadril direito, há cerca de 8 anos.

Refere que, quando adolescente, apresentou dor no mesmo

quadril e fez tratamento com repouso no leito por tempo

prolongado.

Ao exame, dor e déficit da mobilidade do quadril D, princi-

palmente da abdução e flexão. Aparente encurtamento do

MID, em cerca de 4 cm.

Radiografias da bacia em AP e “posição de rã” mostraram

destruição parcial da cabeça femoral, com osteófitos margi-

nais no acetábulo.

Laudo de ortopedista informando osteoartrose do quadril

por sequela de doença de Legg-Calvè-Perthes.

Exame do Quadril e da Pelve

• O quadril é uma articulação sinovial esférica, bastante móvel.

• A pelve compreende as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica.

• Na face lateral do quadril, está o trocanter maior do fêmur, local de inser-

ção do tendão do músculo glúteo médio, de importância clínica por ser sede

de tendinites e bursites (acometimento da bursa trocantérica)


Amplitude de movimentos do quadril

Abdução 0o a 50o

Adução 0o a 30o

Flexão 0o a 120o

Extensão 0o a 30o

RotaçãoInterna

0o a 40o

Rotaçãoexterna

0o a 50o

• É usado para avaliação de contratura em flexão do quadril.

• Segurado supino, com a pelve e tronco nivelados e com a coluna lombar

aplanada pela flexão passiva e total do membro não afetado.

• Se houver contratura em flexão do quadril contralateral, o joelho se ergue-

rá.

• Gravidade da contratura: distância entre a mesa e a face posterior do

joelho.


Manobras Especiais para a Avaliação do Quadril

Teste de Thomas

• Segurado em decúbito dorsal, solicita-se para que faça um “quatro” com

um membro inferior, apoiando o tornozelo sobre o joelho do membro oposto.

• O examinador, com a mão apoiada sobre a face medial do joelho fletido e

a outra apoiada no quadril oposto, exerce pressão com ambas as mãos con-

tra a mesa de exame, verificando o desencadeamento de dor.

• Se for referida na virilha, a doença é originária do quadril, se for referida

na região sacroilíaca ipsilateral, indica doença nesta articulação.



Teste de Patrick ou FABERE (Flexão, Abdução e Rotação Externa)

• Segurado deitado em posição supina.

• O membro em exame deve ficar apoiado rente à borda lateral da mesa.

• Solicitar ao paciente que flexione o quadril contralateral e que segure o

membro inferior com as duas mãos, contra o peito;

• O examinador segura o membro a ser avaliado pelo tornozelo e o deixa

descer rente à mesa, forçando a articulação sacroilíaca deste lado.

• O segurado refere dor, caso exista doença na articulação sacroilíaca.



Teste de Gaenslen

PJL, 39 anos, masculino, pedreiro, 1.º grau incompleto, com história de aci-

dente motociclístico há 6 anos, trajeto, com consequente fratura intra-arti-

cular do joelho E, tratada cirurgicamente com placa e parafusos.

Queixa-se de dor progressiva no referido joelho, com dificuldade para o tra-

balho. Atualmente não está conseguindo mais trabalhar.

Ao exame, cicatriz cirúrgica antiga em região anterior do joelho E.

Flexo-extensão passiva dolorosa e limitada. Presença de derrame articular

+/+++.

Radiografias do joelho E em AP e perfil revelando diminuição do espaço arti-

cular e irregularidades da superfície articular, com osteófitos nas superfícies

articulares do fêmur, tíbia e patela.

Apresenta laudo médico informando artrose avançada do joelho.

Há indicação de prótese de substituição.

Exame do Joelho

Exame do Joelho

• O joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas, primariamente por

ser muito submetido a esforço, já que se localiza entre dois braços de ala-

vanca: o fêmur e a tíbia.

• Não é protegido por tecido adiposo nem por músculos.

• Sua posição anatômica e a falta de proteção contribuem para a alta inci-

dência de lesões.

Inspeção do joelho

• Solicitar ao segurado para se despir da cintura para baixo.

• Observar cuidadosamente, quando ele se inclinar para retirar os sapatos

e as meias, se lança mão de movimentos anormais para compensar dor ou

rigidez do joelho.

Exame do Joelho

Inspeção

• Para proceder à inspeção da face anterior do joelho, o segurado se posi-

ciona ereto, com os joelhos estendidos. As rótulas devem se encontrar no

mesmo nível.

• As angulações da tíbia em relação ao fêmur podem ser em valgo (“X”) ou

em varo (“O”), cujos excessos podem levar à doença articular degenerativa

(gonartrose).

Exame do Joelho

• Observar a simetria do contorno dos músculos acima do joelho buscando

por hipotrofias musculares visíveis.

• O quadríceps pode estar hipotrofiado em leões da coluna e do joelho.

• O músculo vasto medial muitas vezes pode se tornar hipotrófico após

cirurgias do joelho, com incisões mediais.

Exame do Joelho

• A intumescência mais frequente é a localizada sobre a rótula (bursite pré-

patelar).

• Quando ocorre na fossa poplítea pode ser devido a cistos e quando na fa-

ce medial do tubérculo tibial caracteriza a bursite anserina.

• A hemorragia intra-articular (hemartrose) e a irritação da sinóvia (sinovite,

levando à hidrartrose) resultam numa intumescência generalizada do joelho,

o que promove a perda da nitidez de seus contornos.

• O joelho sofre uma leve flexão para aumentar sua capacidade volumétri-

ca.

Palpação Óssea e das Partes Moles

• Pedir ao segurado para sentar na borda da maca ou deitar-se em decúbito

dorsal com os joelhos fletidos em 90.

• Medialmente ao tubérculo tibial, acha-se a superfície subcutânea da tíbia,

que faz saliência no platô tibial.

• Esta área tem significado clínico, pois nela se localiza a inserção do pes

anserine (“pata de ganso”) e a bolsa sinovial.

• O côndilo femoral medial é melhor palpado se o joelho estiver fletido além

de 90.

• Pode-se perceber irregularidades na superfície cartilaginosa, secundária

a fragmentos osteocondrais ou à osteoartrite.

Exame do Joelho

• O côndilo femoral lateral, por ter grande parte recoberta pela patela, apre-

senta menor superfície acessível à palpação que o côndilo femoral medial.

R.A.P, 45 anos, professor, masculino, com história de trauma em joelho di-

reito, há cerca de 8 meses.

Refere, no momento do trauma, dor, impotência funcional, “inchaço” e dre-

nagem aspirativa de mais de 20 mililitros de sangue.

Esteve em benefício por 60 dias, com o diagnóstico de entorse.

Atualmente, queixa-se de dor e sensação de falseio no referido joelho, há 2

meses.

No exame pericial notou-se hipotrofia da coxa direita, dor na interlinha arti-

cular medial.

Teste da gaveta anterior, Lachman e Appley positivos. Força muscular dos

MMII normal. Ausência de derrame articular.

Laudo de RM: lesão do ligamento cruzado anterior e menisco medial.

Laudo médico informou indicação de tratamento cirúrgico e que o pacien-

te encontra-se em fila de espera do SUS aguardando cirurgia artroscópica.

Exame do Joelho

• As manobras a seguir, avaliam a força e a integridade destas estruturas.

• A articulação do joelho deve sua estabilidade à ampla e resistente cápsu-

la articular, aos ligamentos colaterais e cruzados e aos músculos e tendões

circunjacentes.

Exame do Joelho

Manobras Para Testar a Estabilidade Articular

Manobras Para Testar a Estabilidade Articular: ligamentos colaterais

• Segurado em decúbito dorsal.

• Ligamento colateral medial: exercer um esforço em valgo para tentar abrir

a face medial da articulação do joelho (rotura isolada deste ligamento é sufi-

ciente para levar o joelho à instabilidade).

• Ligamento colateral lateral: exercer um esforço em varo para tentar abrir a

face lateral da articulação (rotura tem menor importância).

ligamento colateral medial ligamento colateral lateral

Exame do Joelho

• LCP: se houver deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur (si-

nal da gaveta posterior), o LCP está lesado.

• Segurado em decúbito dorsal, joelhos fletidos em 90, fixar os pés, sen-

tando-se sobre eles.

• LCA: envolva o joelho com as mãos e puxe a tíbia em sua direção. Se ela

deslizar debaixo do fêmur para frente (sinal da gaveta anterior), o LCA está

roto.

Exame do Joelho

Manobras Para Testar a Estabilidade Articular: ligamentos cruzados

• Essas manobras devem ser realizadas bilateralmente e os achados com-

parados.

• Um pequeno grau de deslocamento anterior é normal, quando observado

nos dois membros inferiores.

ligamento cruzado anterior

ligamento cruzado posterior

Exame do Joelho


lesão ligamento cruzado anterior lesão ligamento cruzado posterior

Exame do Joelho


• Crepitação articular durante o exame da movimentação do joelho pode ter

significado clínico, porém sem importância isolada na

avaliação da incapacidade.

• Joelhos normais podem apresentar esse ruído.

• São utilizados para verificar se há restrição grosseira no alcance da movi-

mentação do joelho.

• Segurado de cócoras, com total flexão dos joelhos. Ele deverá ser capaz

de fletir os dois joelhos simetricamente.

• Solicitar para que ele se coloque em pé. Observar se ele é capaz de se

manter ereto, com os joelhos totalmente estendidos, ou se uma das pernas

tem maior dificuldade em se alinhar.

Exame do Joelho

Exames da Movimentação

Extensão:

Quadríceps – nervo femoral, L2, L3 e L4.

• Fixar a coxa colocando uma das mãos logo acima do joelho.

• Solicitar ao segurado para estender a perna e quando o joelho se encon-

trar totalmente estendido, ofereçer resistência ao movimento, apoiando a

mão logo acima do tornozelo.

• Palpar o quadríceps com a mão que foi utilizada para estabilizar a coxa.

Manobras Para Testar a Função Motora

Exame do Joelho

Exame Neurológico

Flexão

Semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral (L5 e S1)

• Solicitar que faça a flexão do joelho contra resistência, inicialmente

rodando a perna externamente (intensifica a atuação do bíceps) e interna-

mente (intensifica a ação do semimembranoso e semitendinoso).

• Os nervos originários de raízes da coluna lombo-sacra provêem de sensi-

bilidade a pele que recobre o joelho e áreas circunjacentes e são: L2, L3, L4 e

S2.

Testes Sensitivos

Exame do Joelho

Exame Neurológico

Testes de Reflexos

• O reflexo patelar é um reflexo profundo, mediado através dos nervos ori-

undos dos níveis neurológicos de L2, L3 e predominantemente de L4.

• Clinicamente o reflexo patelar é considerado como um reflexo de L4.

• No entanto, se a raiz de L4 estiver lesada, o reflexo poderá permanecer

presente, já que é mediado por mais de um nível neurológico; pode estar

diminuído, mas raramente totalmente abolido.

reflexo patelar

Exame do Joelho

Exame Neurológico

Testes de Reflexos

Exame das Áreas Referidas

• A hérnia de disco na coluna lombar e osteoartrite do quadril são capazes

de provocar dor referida no joelho.

• Com menor frequência, alguns problemas do pé, como distensões liga-

mentares e infecções podem se manifestar com sintomas no joelho.

Exame do Joelho

Exame das Áreas Referidas

• A pele deve ser examinada quanto a sua espessura, umidade, coloração,

eixo das pregas cutâneas, presença de varicosidades, telangiectasias, úlce-

ras varicosas, edema, sinais flogísticos (edema, calor e rubor), tumores, ra-

chaduras e calosidades.

• Os calos surgem em áreas de atrito ou pressão.

Os membros inferiores devem ser examinados num todo, na procura de de-

formidades, desvios angulares, dismetrias, hipo ou hipertrofias musculares.

• A flexão (flexão plantar) e a extensão (dorsiflexão) são movimentos que

ocorrem no plano transverso.

• A inversão e a eversão ocorrem no plano frontal.

• A adução e a abdução, no plano sagital.

Exame do Tornozelo e Pé

O suprimento sanguíneo para o pé pode ser estimado pela palpação dos pul-

sos periféricos (artéria pediosa e artéria tibial posterior) e pela perfusão peri-

férica, principalmente nos leitos ungueais.


A sensibilidade cutânea do pé e tornozelo é fornecida pelas raízes L4, L5 e S1

• Solicitando-se ao segurado que fique na ponta dos pés, pode-se avaliar o

grau de mobilidade da articulação subtalar, bem como a potência muscular e

a integridade dos tendões tricipital e tibial posterior.

• Normalmente, ao se elevar nas pontas dos pés, ocorre a varização pro-

gressiva do retropé.

• O tornozelo realiza cerca de 45° de flexão (flexão plantar) e 25° de exten-

são (flexão dorsal).

• As articulações metatarsofalângicas realizam aproximadamente 80° de

dorsiflexão e 30° de flexão plantar.

• As articulações interfalângicas podem ser acometidas por deformidades

fixas ou redutíveis, sendo as mais comuns os dedos em martelo e garra.


• O estudo da marcha é de fundamental importância no exame pericial:

1. a deambulação e a sustentação do peso corporal são funções vitais para

a realização das atividades da vida diária (trabalho e BPC);

2. muitas doenças musculoesqueléticas e neurológicas tornam-se mais evi-

dentes durante a locomoção.

• A marcha pode ser definida como uma ação recíproca constituída de per-

da e recuperação do equilíbrio, na qual o centro de gravidade (à frente de S1)

muda constantemente.

• Quando o corpo se desloca para frente sobre o membro de apoio, o seu

centro de gravidade também se desloca para frente. Se ele ultrapassar a bor-

da anterior da base de sustentação (dedos do pé), a força de gravidade ten-

de a fazer com que o corpo caia para frente e para baixo, somente sendo

bloqueado pela perna do balanço, a qual chega à sua nova posição a tempo.

Exame da Marcha

• Cadência é o número de passos por minuto.

• Velocidade da marcha é a velocidade de movimento em uma mesma dire-

ção em centímetros por segundo.

• Essas características da marcha podem estar alteradas por processos pa-

tológicos e podem sofrer modificações para uma determinada faixa etária.

• A amplitude do passo pode estar alterada por fraqueza muscular, dor, ri-

gidez articular, ou por deformidades intrínsecas ou extrínsecas do pé, mas

pode ser apenas um dado de normalidade na marcha de um ancião.

• Um ciclo da marcha completo é o período entre o momento em que o cal-

câneo toca o solo e o próximo impacto do calcâneo do mesmo membro.

• O comprimento do passo é a distância que vai do local de apoio do cal-

câneo de um pé até o local de apoio do calcâneo do outro pé (metade da

passada).

Exame da Marcha

Ciclo da Marcha

Exame da Marcha

Exame da Marcha

Ciclo da Marcha

• O ciclo normal da marcha ocorre em duas fases:

1. A fase de apoio é a parte do ciclo em que o pé está em contato com o solo

e o membro inferior está apoiando todo ou parte do peso do corpo. Compre-

ende o período entre o toque do calcanhar e o desprendimento dos dedos.

2. A fase de oscilação (ou fase de balanço) é a parte do ciclo em que o pé

está no ar e o peso do corpo está colocado no membro oposto. Ocorre entre

o desprendimento dos dedos e o segundo toque do calcanhar.

Exame da Marcha

Ciclo da Marcha

• Observação da marcha se inicia na entrada do segurado no consultório,

procurando-se por claudicações e deformidades aparentes dos MMII e coluna

vertebral que possam comprometer a deambulação.

• No exame da marcha solicitar ao segurado que caminhe normalmente,

sobre as pontas dos pés e sobre os calcanhares.

• Para pesquisar distúrbios neuromusculares, solicitar que caminhe com

um pé em contato e à frente do outro e que ande sobre uma linha no chão,

com os olhos abertos e depois fechados.

• Nas doenças neurológicas, deve-se ouvir o segurado caminhar.

• O som chapado da marcha de uma pessoa que tem um pé caído, o andar

arrastado ou esfregado, característico do espástico e o pisar da ataxia são

facilmente identificados.

• A inspeção dos sapatos do segurado é de grande valor, notar os locais de

desgaste na sola, quando se leva em conta uma lesão não orgânica.

Marchas Patológicas

A marcha do segurado com debilidades musculares pode ser resumida em:

1. marcha do glúteo médio (guinada do glúteo médio);

2. marcha do glúteo máximo (guinada do glúteo máximo);

3. marcha da paralisia do quadríceps (necessita do apoio da mão para es-

tender o joelho);

4. marcha escarvante (paralisia dos músculos pré-tibiais – a ponta do sapato

se arrasta pelo solo);

5. marcha na paralisia dos dorsiflexores do pé (o pé cai de forma abrupta

após o apoio do calcâneo) e,

6. marcha na paralisia da musculatura posterior da coxa (os músculos se

contraem para permitir o apoio do calcâneo de forma suave e na sua hipo-

tonia, o calcâneo cai de modo abrupto, o que hiperestenderá o joelho

semelhantemente à marcha atáxica).

Exame da Marcha

Marchas Patológicas

MUITO OBRIGADO!

Alexandre Coimbra

Médico Ortopedista - USP

Médico do Trabalho - Fundacentro

Mestre em Engenharia Mecânica - UNESP

Coordenador Geral de Perícias Médicas

[email protected]

[email protected]

Alfredo Cherem

Médico Fisiatra – USP

Médico do Trabalho – UFSC

Doutor em Ergonomia – UFSC

Representante Técnico da Reabilitação Profissional

[email protected]

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