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Êxtase
Adriana Mello [email protected]
26 de setembro de 2008
Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina – CIT/SC
GETOF / DVS/ SES e HU/UFSC
Êxtase – 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA)
“Droga do amor”, XTC, E, Adam, MDM, bala, ecstasy
Fonte: http://www.drugwise-droguesoisfute.hc-sc.gc.ca/facts-faits/ecstasy_e.asp.
ÊXTASE - MDMA
• Derivado de anfetamina que combina propriedades estimulantes e alucinógenas
• Pode conter outras substâncias (MDEA, anfetaminas, ketamina, cafeína, AAS, Ibuprofeno,...)
• Efeitos primários “positivos” – aumento da auto-estima, simpatia e empatia, melhora da comunicação e relação com as pessoas, sentimento de euforia, aumento da energia emocional e física. -“entactógeno” (?)
• Tolerância : aumento de efeitos indesejáveis (trismo, náusea, dores musculares, sudorese, taquicardia, fadiga, insônia) e diminuição dos efeitos “prazerosos”
Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.
ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO
• Síntese – 1912? 1914 – Merck
• 1965 – Shulgin (EUA)- produziu e consumiu MDMA
–”prazeroso”
• “Me sinto absolutamente limpo por dentro, e não há nada
mais que pura euforia. Eu nunca havia me sentido tão bem,
ou acreditado que isto fosse possível. A pureza, a claridade,
e o maravilhoso sentimento de força interior permaneceram
durante o resto do dia e da noite. Estou conquistado pela
profundidade da experiência...” A. Shulgin
Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000Peroutka, S.J. N Engl J Med, 317:1543-1543, 1987Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.
ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO
• 1978 – auxiliar psicoterapêutico
• 1977 a 1984 – época de ouro da pesquisa terapêutica com
MDMA
• 1985 – Episódio China White
• Até 1985 não era uma substância controlada e era
legalmente disponível
• 1985 – EUA – Comissão de emergência – Categoria 1
• 1987 – Peroutka – Univ. Stanford – EUA – 39% já haviam
utilizado êxtase
Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000Peroutka, S.J. N Engl J Med, 317:1543-1543, 1987Ferigolo, M.; Medeiros, F.B.; Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública, 32(5):487-95, 1998.
ÊXTASE - HISTÓRICO
• Europa – Ibiza (Espanha) – 1987- 88 “Raves”
• 1990 (Reino Unido) – proibição “raves”
• Cultura “dance clubber”
• Ilegalidade não diminuiu o número de usuários
Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000
ÊXTASE - HISTÓRICO
• Brasil – 1994 (São Paulo) - Amsterdã - grupo seleto de
pessoas em clubes noturnos.
• 1995 -“Raves”.
• 2000 – Primeiro laboratório de êxtase em São Paulo.
• CEBRID – 2002 - Colocado como alucinógenos 1% -
consumo baixo porém preocupante.
• Atualmente – “raves”, festas e clubes noturnos embalados
por música eletrônica.
• Custo por comprimido entre 30 e 50 reais.
• Classe média e alta.Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000 Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Rev Bras Psiquiatr, 2003;25(1):11-7.
ÊXTASE – PADRÕES DE USO NO BRASIL
Artigo :Ecstasy (MDMA): Effects and patterns of use reported by users in São Paulo
• Idade média de 24 anos• Solteiros, nível superior e classe média• 61,6% - pelo menos 1 vez/semana (50% - 1 compr., 46%
mais de um compr.)• 63% em companhia de várias pessoas, em ambientes
ligados ao lazer noturno (raves – 78,8%, lugares para dançar- 69,2% e festas 53,8%)
• 93,3% associada a outras drogas (maconha, tabaco e LSD)
Almeida, SP;Silva,MT. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(1):11
ÊXTASE – MECANISMOS DE AÇÃO
• Promove a liberação de serotonina (5-HT) e dopamina
• Inibe a recaptação da 5-HT, dopamina e noradrenalina
• Diminui a atividade da Enzima Triptofano Hidroxilase (TPH)
• “Esgotamento intraneural de serotonina”
• Afinidade por receptor alfa 2 adrenérgico, M1 colinérgico e H1 Histaminérgico.
A curto prazo:
Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000.Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.
ÊXTASE – MECANISMOS DE AÇÃO
• ↓ duradouras nos níveis de 5-HT e 5-HIAA.
• ↓ atividade da TPH até 1 semana após sua administração – síntese de nova enzima
• possível formação de um metabólito tóxico (?) neurotoxicidade
• problemas psiquiátricos e dano em processos cognitivos: ↓ memória, paranóia, depressão, ataques de pânico
A longo prazo:
Lyles, J.; Cadet Research Reviews 42, 155-168, 2003 Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Revista Panamericana de Salud Pública, 393-402 2000
Farmacocinética
- Efeitos psicoestimulantes do MDMA são observados 20 a 60 minutos após a ingestão de doses moderadas do êxtase (75 a 100 mg), persistindo por 2 a 4 horas.
- O pico de concentração plasmática ocorre 2 horas após administração oral, e os níveis residuais (0,005 mg/L) são encontrados 24 horas após a última dose.
- A área sobre a curva do MDMA sugere uma farmacocinética não linear, ou seja, o consumo de doses elevadas da substância pode produzir aumento desproporcional nos níveis plasmáticos.
- Xavier, C.A.C. et al. Êxtase (MDMA): efeitos farmacológicos e tóxicos,
mecanismo de ação e abordagem clínica / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 96-103, 2008
Neurotoxicidade
• Estudos mostram que o consumo de MDMA pode resultar
em dano nos terminais nervosos serotoninérgicos e
dopaminérgicos
• Induz apoptose via estimulação do receptor 5-HT2A em
neurônios corticais
• Achados sugerem neuroadaptações pela hiperestimulação
levando a “down-regulation” dos receptores 5-HT2A
• Densidades dos receptores 5-HT2A pós sinápticas foram
significativamente menores em todas as áreas corticais
estudadas.
Capela, JP, et al.NeuroToxicology 28(2007)868-875
Artigo:MDMA use and neurocognition: a meta-analytic review
• 23 estudos incluídos na análise
• MDMA foi associado com piora no funcionamento neurocognitivo.
• Achados não variaram em função da metodologia de estudo
empregada
• Maioria dos estudos incluíram usuários de outras drogas, com
exceções
• Dificuldade em clarificar a diferença entre usuários “recreacionais” e
dependentes
• Os mecanismos podem envolver neurotoxicidade serotoninérgica –
novos estudos são necessários
• Déficits: atenção, velocidade de processamento de informação,
memória verbal e não verbal, aprendizado
Kalechstein, AD. Psychopharmacology(2007)189:531-37
ÊXTASE – INTOXICAÇÃO AGUDA
• Hipertensão, taquicardia, taquipnéia, agitação• Nos casos graves: hipertermia, hipotensão e
colapso cardiovascular• Midríase• Arritmias, IAM, Dissecão de Aorta• Edema agudo de pulmão não cardiogênico e
SARA• Neurológico: excitação, agitação, anorexia,
nistagmo, delírio, convulsões e coma. Edema cerebral, com hiponatremia e SIADH
• Náuseas, vômitos e diarréia. Hepatotoxicidade.
Sinais e sintomas
Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007
ÊXTASE – INTOXICAÇÃO AGUDA
• Rabdomiólise e mioglobinúria – IRA
• Acidose metabólica (láctica)
• Hipercalemia e desidratação
• Coagulopatia (CIVD) e trombocitopenia
• Palidez, diaforese e piloereção
• Espasmos musculares, tremores, hiperreflexia, mioclonia,
convulsões, opistótono, rigidez, acinesia
• Ansiedade, comportamento anti-social, instabilidade
emocional, euforia, paranóia e alucinações.
Sinais e Sintomas
Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC, 2006.
ÊXTASE – AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Eletrólitos (sódio, potássio), CPK / CK-MB, gasometria arterial,
função renal, função hepática, glicemia, coagulação (TAP, TTPa,
plaquetas), parcial de urina.
• Pode-se colher 30ml de urina para a confirmação da utilização de
MDMA.
Essa substância pode ser detectada na urina até 24-72 hs
pela triagem toxicológica habitual de drogas de abuso
(metanfetamina) e análise confirmatória em HPLC / MS
* Outros exames: ECG e TC crânio
Exames
Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007
Tratamento Geral
• Assegurar ventilação (ABCD)• Descontaminação: 1 dose de CA se a ingesta foi há
menos de 1 hora.• Agitação – Diazepam. Evitar butirofenonas e
fenotiazinas• Hipertensão – Diazepam. Casos não responsivos –
Nitroprussiato (labetalol é controverso – evitar)• Taquicardia – Diazepam. Se persistir taquicardia
importante - protocolo ACLS. Evitar beta bloqueadores• ICO – Diazepam, AAS, Nitroglicerina• Sd.Serotoninérgica – Ciproheptadine Fonte : Up to date – acesso 25/09/08
hypothalamus
ACTHTSHFS
HLH
PRLGH
ADHOcytoci
n
hypophysis
Complicação 1: ENCEFALOPATIA Intoxicação Hídrica e Hiponatremia
• Ingestão exagerada de água
• Secreção inapropriada do hormônio anti-diurético (ADH), mediada pela ação serotoninérgica.
• Nas festas, o stress agudo e o excesso de estímulos visuais e Nas festas, o stress agudo e o excesso de estímulos visuais e auditivos podem contribuir para secreção do ADH.auditivos podem contribuir para secreção do ADH.
Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.;Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002.
Estudo: Êxtase e Secreção Inapropriada do ADH
• Estudo de 2006 compara usuários de êxtase (clubbers)
com não usuários mostrando que há aumento na
secreção de ADH e ocitocina nos usuários.
• Média da concentração de ADH aumentou no grupo
MDMA (1.28 +/- 0.29 para 1.43 +/- 0.41 pmol/l), mas
diminuiu nos outros participantes (1.23 +/- 0.42 para 1.16
+/- 0.0.34 pmol/l).
Wolff, K.; Tsapakis, E.M.; Winstock, A.R.; Hartley, D.; Holt, D.; Forsling, M.L.;Aitchison, K.J. J Psychopharmacol. 20(3):400-10, 2006
Mecanismo de Ação ADH
ENCEFALOPATIA HIPONATRÊMICA
Sinais e sintomas:
- Cefaléia, náuseas e vômitos, astenia, confusão mental,
alucinações, ↓ consciência, coma, convulsões.
- Dosagem do Sódio sérico (usualmente < 120 mEq/l)
- Tomografia Computadorizada revelando edema cerebral
DIAGNÓSTICO
OBS: Em todo o paciente com suspeita de intoxicação por êxtase deve-se dosar a Natremia
Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.; Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO HÍDRICA
• Restrição de água livre (água, soro glicosado)
• Níveis séricos de Sódio baixos, associado a um quadro clínico crítico (sinais de edema cerebral, coma, convulsões)– Iniciar infusão de NaCl a 3 % a velocidade de 1 a 2
mEq/kg/hora.– A reposição não deve ultrapassar 12 mEq/l nas primeiras
24 horas (risco de síndrome da desmielinização osmótica)
• Diurético de alça (furosemide)
• Suporte clínico avançado
Hartung, T.K.; Schofield, E.; Short, A.I.; Parr, M.J.A.; Henry, Q.J. Med, 95:431-7, 2002
INTOXICAÇÃO HÍDRICA GRAVE E INGESTÃO DE ÊXTASE
• Paciente de 15 anos, sexo feminino
• Admissão na Emergência do Hospital
Universitário da UFSC em 21/06/2005 às 13
horas com diminuição do nível de consciência e
vômitos.
Resumo da história(relatada pela acompanhante):
• Paciente previamente hígida• Quadro agudo: sonolência algumas horas antes
da admissão apresentando vômitos e um episódio de crise convulsiva
• Ausência de febre, sem história de trauma recente
• Foram à danceteria na noite anterior• Uso de álcool e/ou outras drogas: negado pela
acompanhante• Posteriormente foi relatado que a paciente
havia ingerido aproximadamente 20 garrafinhas de água (10 litros)
Exame Físico e Exame Toxicológico
• Ex físico: REG, sonolenta (Glasgow-10)
• PA: 110/80 FC:80, midríase bilateral
• Ausculta cardíaca e pulmonar normal
• Sem rigidez de nuca, afebril
• Apresentando vômitos
• Triagem para drogas de abuso: Resultado positivo para Metanfetamina – resultado fornecido às 15h30 (2 horas após a admissão) pelo TOXEM.
Exame Laboratorial
• Exame bioquímico (result. 5 horas após a admissão)
– Hemograma: Ht- 34,7 Hb- 11,7 Leu - 16200 / 16% de bastões.
– Na: 116 mEq/L; K: 3,4 mEq/L
– Creatinina: 0,6 mg/dL; Uréia: 14 mg/dL;
– Glicose: 158 mg/dL;
– CK: 743 U/L; CKMB: 21 U/L
• Hiponatremia severa
Tomografia computadorizada de crânio
TC crânio revelou sinais de edema cerebral (apagamento dos sulcos entre os giros corticais e diminuição dos ventrículos)
Evolução do quadro
• Paciente em estado semi-comatoso
• Persistiu com vários episódios de vômitos
• Apresentou 2 episódios de crise convulsiva
• Piora dos níveis séricos de Sódio
• Conduta: transferência à UTI
Transferência para uma Unidade de Terapia Intensiva
(18 horas após a admissão)• Na UTI chegou em estado semicomatoso
(glasgow: 9), ainda midriática, normotensa e afebril
• Tratamento instaurado:– restrição hídrica – cloreto de sódio a 3% (lentamente)– Furosemida 10 mg IV– Controle rigoroso do volume de diurese e
níveis séricos de Sódio.
3 dias de internação na UTI: melhora progressiva do quadro
Alta da UTI: Na plasmático = 135 mEq/L Tomografia computadorizada de crânio normal.
Após recuperação de consciência e melhora do quadro, a paciente foi interrogada e referiu ingesta de apenas um copo de champagne na véspera, desconhecendo / negando uso de êxtase ou outra droga.
Alta hospitalar
Complicação 2: HIPERTERMIA
• São descritas temperaturas > 43 graus celsius
• Hipertermia induz: rabdomiólise, mioglobinúria, insuficiência renal aguda, dano hepático e CIVD.
• Condições de uso favorecem a hipertermia
• O aumento da temperatura parece ser dose dependente
No Reino Unido 15 pessoas/ano morrem após a ingestão de MDMA e a maioria destas mortes é atribuída a conseqüências da hipertermia.
.
Green, A.R.; O’Shea, E.; Colado, M.I.A. European Journal of Pharmacology, 500, 3-13, 2004
Artigo: Thermoregulatory effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) in
humans
• Participantes de 18 a 35 anos receberam MDMA (2mg/kg) ou placebo em temperatura de 30 ou 18 graus celsius.
• A temperatura corporal aumentou em média 0,6 graus (em ambiente quente) e 0,3 graus (em ambiente frio) nos que usaram MDMA.
• As elevações foram provavelmente em decorrência do aumento na taxa metabólica (50 a 100%) e da diminuição da sudorese.
Freedman, RR, Johanson, CE,Tancer, ME.Psychopharmacology(2005)183:248-56.
Artigo: Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy“)
• Série de 7 pacientes que ingeriram MDMA no mesmo ambiente (clube noturno)
• 1- M, 20 a, compr ?, comatoso, 43ºC, FC:130 bpm, PA: 60/35 mm Hg, K: 7,7 mmol/L, pH: 7,12 - PCR 1 hora após (2,4 mg/L)
• 2- M,22 a, compr ?, comatoso, 38,5ºC, FC: 14O bpm, PA: 80/40 mm Hg, K:6,8 mmol/L, pH: 7,0 – Ins. Hepática, rabdomiólise, óbito 58 hs após.(0,93mg/L)
Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003 Mar;21(2):121-4
Artigo: Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy“)
• 3- M, 18 a, 5 compr. + 1 g “speed powder“, agitado, 41,6ºC, FC: 170 bpm, PA: 100/40 mm Hg, K: 5,5, pH: 7,24 , alteração hepática e renal, alta após 32 dias com deficit cerebelar residual (0,35 mg/L)
• 4- M, 23 a, 2 compr., quadro leve, alta após 8 hs (0,25 mg/L)
• 5- M, 18 a, 4 compr., quadro leve, alta após 4 hs (0,23 mg/L)
Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003 Mar;21(2):121-4
Artigo: Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (“Ecstasy“)
• 6- F, 18 a, 2 compr., quadro leve, alta após 6 hs (0,13 mg/L))
• 7- M, 17 a, 1 compr., quadro leve, alta após 2 hs (<0,1 mg/L)
Os casos apresentados ilustram os efeitos tóxicos do MDMA e a relação entre concentrações séricas de MDMA e toxicidade.
Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003 Mar;21(2):121-4
Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy 2008, 3:14 doi:10.1186/1747-597X-3-14
TRATAMENTO DA HIPERTERMIA
• Uso de BZD, minimizar esforço, aumentar perda de calor (retirar roupas, banho de esponja e ventiladores), banhos de imersão
• Hidratação (Soro fisiológico)
• Dantrolene pode ser utilizado nos pacientes que não respondem aos BZDs e as medidas agressivas de resfriamento corporal. Dose total relatada 1-10 mg/kg
Micromedex Healthcare Series – POISINDEX – 2007Ecstasy and dantrolene. Autores: Barrett PJRevista: BMJ. 1992 Nov 14; 305(6863): : 1225
Ecstasy and dantrolene. Autores: Tehan BRevista: BMJ. 1993 Jan 9; 306(6870): : 146..
Artigo – MDMA induced hyperthermia: a survivor with na initial body temperature of
42,9°C (JAccid Emerg Med 1997;14:336-338)
Autores descrevem um caso de um jovem masculino, 19 anos que sobreviveu a hipertermia devido ingesta de MDMA (3 cp).Desenvolveu convulsões, acidose metabólica e falência respiratória. Foi manejado com assistência ventilatória, hidratação, diazepam,medidas de resfriamento corporal e administração precoce de dantrolene.
CONCLUSÕES
• A notificação de uso de êxtase no Brasil pode ser baixo, mas é crescente e atinge população cada vez mais jovem (apreensão aumentou 725% em 2007)
• As complicações agudas, principalmente a hipertermia e a encefalopatia hiponatrêmica são graves e necessitam reconhecimento pela equipe médica e intervenções adequadas;
• Os efeitos neurotóxicos parecem estar relacionados a dano nos terminais nervosos serotoninérgicos;
• Os efeitos a longo prazo estão sendo estudados, e apontam para alterações neurocognitivas, principalmente em relação a memória.
ÊXTASE
• “... ainda há lacunas sobre o mecanismo de ação da MDMA, sobre a interação da MDMA com outras substâncias, sobre os motivos das diferenças nas reações individuais à droga e sobre as conseqüências do uso a longo prazo.”
• “É fundamental a capacitação de profissionais de saúde para intervenções médicas de emergência em casos de intoxicação e complicações do uso.”
Almeida, S.P.; Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de Salud Pública, 393-402, 2000
OBRIGADA!
