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Atualização nos conhecimentos da nutrição em situações específicas:

Fabíola Isabel Suano de Souza

Prematuridade

VII Jornada de Nutrição Pediátrica

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: CURVAS DE CRESCIMENTO

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90% dos RNPT são desnutridoscom 36 semanas IG

(< p 10 ou – 2 Z de uma curva de referência)

Crescimento

• É possível reproduzir o crescimentointrauterino ?

• O que é crescimento normal ?

• Qual a melhor curva a ser utilizada:

⁻ Intrahospitalar ?

⁻ Após a alta hospitalar ?

• Curva de crescimento pós-natal (n=1660, 500-1500 g,1994-1995)

• Inclui peso, comprimento, PC e CB

• Curvas específicas para PIG e para RNPT com morbidades

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Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics. 1999 Aug;104(2 Pt 1):280-9.

• Nova curva de crescimento intra-uterino norte-americana (n=391.681, 22 a 42 semanas, 1998-2006)

• Dados comparados com Lubchenco, 1963:

– Diferenças importantes entre as curvas

– Lubchenco:

• Subestima % PIG > 36 semanas– Exceto meninas ≤ 36 semanas (superestima)

• Subestima % GIG (≤ 36 semanas)

• Superestma % GIG (> 36 semanas)

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Lubchenco: p10¬25 Olsen: p 3

RNPT, feminino, 1100 g e 31 semanas.

Olsen vs Lubchenco

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Curva Prescritiva

Box 1 Inclusion criteria for the mothers of the preterm infants

(A) Aged ≥18 and ≤35 years

(B) BMI ≥18.5 and <30 kg/m2

(C) Height > 153 cm

(D) Singleton pregnancy

(E) A known last menstrual period with regular cycles (defined as 28 ± 4 days) without hormonal contraceptive use or breastfeeding in the2 months before pregnancy

(F) Natural conception

(G) No relevant past medical history, with no need for long-term medication (including fertility treatment and over-the-counter medicines,but excluding routine iron, folate, calcium, iodine or multivitamin supplements)

(H) No evidence of socioeconomic constraints likely to impede fetal growth identified using local definitions of social risk

(I) No use of tobacco or recreational drugs such as cannabis in the 3 months before or after becoming pregnant

(J) No heavy alcohol use (defined as >5 units (50 ml pure alcohol) per week) since becoming pregnant

(K) No more than one miscarriage in the two previous consecutive pregnancies

(L) No previous baby delivered preterm (<37 weeks) or with a birth weight <2500 or >4500 g

(M) No previous neonatal or fetal death, previous baby with any congenital malformations, and no evidence in present pregnancy ofcongenital disease or fetal anomaly

(N) No previous pregnancy affected by pre-eclampsia/eclampsia, HELLP syndrome or a related pregnancy-associated condition

(O) No clinically significant atypical red cell alloantibodies

(P) Negative urinalysis

(Q) Systolic blood pressure <140 mm Hg and diastolic blood pressure <90 mm Hg

(R) No diagnosis or treatment for anaemia during this pregnancy (Hb levels will be monitored throughout pregnancy)

(R) No clinical evidence of any other sexually transmitted diseases, including syphilis and clinical trichomoniasis

(T) Not in an occupation with risk of exposure to chemicals or toxic substances, or very physically demanding activity to be evaluated bylocal standards. Also women should not be conducting vigorous or contact sports, as well as scuba diving or similar activities

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Ganho equilibrado do peso, comprimento e circunferênciacraniana associam-se com melhor desenvolvimento.

• Curvas da OMS, 2006

• Idade real e corrigida: até dois anos de idade

Crescimento: acompanhamento ambulatorial

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DILEMA DA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL

“Catch-up growth”

Desenvolvimentoneuropsicomotor

Desenvolvimento de doenças crônicas não

transmissíveis

Crescimento vs Desenvolvimento

• Dois estudos de coorte (LIFT, 16% e EPIPAGE, 19%,n=2925) com RNPT (30 sem, 1300 g)

• Aleitamento materno na alta vs fórmula:

– Desnutrição (-1 escore z de peso):

• LIFT aOR = 2,51

• EPIPAGE aOR = 1,55

– Desenvolvimento (Kauffman Assessment for Children, < 85)

• LIFT aOR = 0,63 (37%)

• EPIPAGE aOR = 0,65 (35%)

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Crescimento e DNPM: aleitamento materno

Efeito do uso de leitematerno no

desenvolvimentoaos 5 anos de idade

(EPIPAGE)

Hospitalização Após a alta

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

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• Época de introdução:

– Poucos estudos sobre o tema: costuma ser precoce

– Guias de alimentação nacionais e internacionais não contemplamprematuros: adaptações

– Idade corrigida e desenvolvimento neuropsicomotor• Department of Health (United Kingdom), 1994: lactentes 5 kg, perderam o

reflexo de extrusão de língua e com habilidade de comer com colher

• Qualidade:

– RNPT têm maior necessidade de energia, cálcio, ferro, zinco evitaminas

– Não há evidência de maior risco para desenvolvimento de alergias

– Tipo de alimento: baixa densidade energética e de micronutrientes

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Alimentação complementar: Idade corrigida + DNPM• Nunca ante de 3 meses de idade corrigida• Por volta de 5 kg de peso• DNPM adequado:

• Sustentação cabeça, perda do reflexo de extrusão de língua ehabilidade de comer com colher

• Oferta adequada de energia e micronutrientes• Sem restrições para alimentos saudáveis• Atenção: consistência

SUPLEMENTAÇÃO MICRONUTRIENTES

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Vitamina D• RNPT são de risco para deficiência:

– Baixa oferta

– Não exposição solar (pele imatura)

– Uso de medicamentos ↑ expoliação

• [Plasmáticas] ideais não são conhecidas

– > dose suplementação = > [vitamina D]

– Benefício mineralização ?

– Efeitos tóxicos ?

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Zinco

• Recomendação segura de ingestão:

– 2 a 2,5 mg/kg/dia (retenção: 400 µg/kg/dia)

Absorção de zinco em FI vs LM Quantidade de Zn no leite materno

Krebs et al. Am J Clin Nutr 2007; 85 (supl): 639-45.Bathia et al. J Pediatr 2013;162:S48-52

Ferro

• RNPT risco para deficiência

– ↓Depósitos, espoliação, baixa oferta, crescimentoe desenvolvimento acelerados

• Suplementação recomendada:

– Tempo e dose ?

• Doses mais altas:

– Comprometimento do crescimento

– Prejuízo da absorção de outros oligoelementos

– Estresse oxidativo

Bathia et al. J Pediatr 2013;162:S48-52

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• RNPT 58 (1432 g, 32 sem) FI com Fe 13,4 mg/L vs 20,7 mg/L

• Antropometria, perfil de ferro, cobre, zinco, marcadores deestresse oxidativo e DNPM (Escala de Griffiths): 3, 6, 9 e 12meses

• Resultados: grupo ↑ Ferro

– ↓ [Plasmáticas] zinco e cobre

– ↑ Infecções respiratórias

– ↑ Glutationa peroxidase

– = Crescimento

– = DNPM

Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infantsMills Ryan John, Davies Mark W

Mills Ryan John, Davies Mark WCochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7, 2013 (Status in this issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS) Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.DOI: 10.1002/14651858.CD005095.pub3

Ferritina (6 – 8 meses)

Comprimento (1 ano)

DNPM 5 anos

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• Manutenção do aleitamento materno

– Suplementação de micronutrientes

• Impossibilidade do AM: fórmulas infantis para lactentes

– Suplementação de micronutrientes

Na prática o que fazer

• Ferro: 2 a 4 semanas até um ano• < 1000 g 4 mg/kg/dia

• 1000g – 1500 g 3 mg/kg/dia

• > 1500 g 2 mg/kg/dia

• Vitamina D: 400 UI/dia (max:1000 UI/dia)

• Polivitamínico ?

• Zinco ?

• Cálcio (50-100 mg/d) e fósforo (25-50 mg/dia)• Até 40 semanas

• 3 a 6 meses pós alta (se DMO)

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Considerações finais

• Avanços:

– Importância do aleitamento materno: hospital e seguimento ambulatorial

– Curvas crescimento intrauterino melhores

• Lacunas:

– Recomendação sobre alimentação complementar

– Suplementação (segura) de micronutrientes