Factores de Qualidade em Radioterapia no Cancro do Recto

Qualidade em Radioterapia(ou a importância do legado)

Aspectos particulares

no cancro do recto

Rui Paulo Rodrigues

Unidade de Radioterapia

Hospital CUF Descobertas – Lisboa

http://hcd.radioterapia.com.pt

http://hcd.radioterapia.com.pt/

Sistema de Qualidade



Descrever o que se vai fazer

Fazer o que se disse que se ia fazer

Confirmar que se fez o que se disse que se ia fazer

Descrever

State of the art Revisão de literatura / melhores práticas

Capacidade instalada Adaptar a capacidade instalada Melhorar recursos

Instruções de trabalho / documentos Modelo de dados

Fazer

Aplicar instruções de trabalho

Documentar os ‘processos’

Tratar seguindo as regras

Confirmar

Controlar a qualidade dos processos efectuados

Controlar os resultados (comparar) Identificar deficiências

Propor correções Redefinir a descrição do sistema

DescreverACR Appropriateness Criteria® resectable rectal cancer http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=11596

Descrever

http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/pub1296_web.pdf

Processo da Radioterapia

Qualificações e responsabilidades dos profissionais (médicos, físicos, técnicos);

Especificações dos procedimentos;

Simulação e tratamento, incluindo posicionamento e imobilização, sistemas de controlo respiratório, verificações de tratamento; e

Controlo de qualidade e segurança de equipamentos e sistemas de planeamento.

CQ Essenciais

A prescrição deve ser assinada pelo médico antes do início do tratamento

O plano de isodoses deve ser assinado pelo médico durante a primeira semana de tratamento

ACR Practice Guideline for Radiation Oncology

http://www.medicaldosimetry.org/meetings/2009handouts/Dube_ACR.pdf

CQ Essenciais

Os cálculos de dose devem ser (re)verificados pelo físico ou dosimetrista antes da 3ª fração (antes da 1ª se até 5fx)

Todos os planos devem ser verificados pelo físico

ACR Technical Standard for the Performance of Radiation

Oncology Physics for External Beam Therapy


CQ Essenciais

Os planeamentos de IMRT devem ser verificados em fantoma antes do 1º tratamento

ACR Practice Guideline for Intensity Modulated Radiation Therapy

(IMRT)


Recursos Humanos


Qualidade em Radioterapia

Garantia de Qualidade

definição da qualidade de um procedimento descrevendo a terminologia adequada

Metrologia

modo de determinação ou medição dos factores susceptíveis de variação

Controlo de Qualidade

verifica a primeira com os instrumentos da segunda

Procedimento para Radioterapia

Avaliação clínica completa

↓

Decisão / Prescrição do tratamento

↓

Localização / Simulação

↓

Determinação dos volumes

(tumor / tecidos sãos)

↓

Selecção de feixes / computação das distribuições de dose

↓

Comparação / seleção das distribuições de dose

↓

Computação do plano de tratamento seleccionado

↓

Procedimento para Radioterapia

↓

Verificação / simulação

↓

Transposição de dados para o aparelho de tratamento

↓

Verificação do tratamento

↓

Administração do tratamento

↓

↓

Seguimento pós-tratamento

↓

Análise de resultados

Prescrição

definição da intenção terapêutica curativo vs. paliativo;

definição de volumes especificação das doses a administrar,

A prescrição de dose é uma decisão clínica devendo basear-se na experiência da utilização de determinados níveis de dose e nos resultados com eles obtidos.

Deve ser feita uma descrição provisória do tratamento, na altura em que for decidido efectuar radioterapia.

Nos casos em que a técnica de tratamento obedece a um protocolo anteriormente delineado, esta prescrição provisória muitas vezes é já a definitiva.

outros parâmetros (fraccionamento, etc).

Prescrição

Apesar da liberdade que o radioterapeuta tem de prescrever os parâmetros do tratamento, a prescrição deverá obedecer a um mínimo de regras, de modo a

não produzir ambiguidades

ser comprensivel por qualquer elemento da equipa de tratamento

permitir uma descrição posterior para fins de relatório final do tratamento.

Registo

Deve ser efectuado o registo de todos os parâmetros relacionados com o tratamento que permita uma posterior reconstrução de todo o processo terapêutico.

Relatório

O relato final do tratamento deve ser

claro,

desprovido de ambiguidades e

suficientemente detalhado

Em claro contraste com a prescrição, não há qualquer liberdade no relato dos dados basais relativos a volumes e a doses.

Especificação de volumes e doses

Pode ser feita com três objectivos diferentes:

prescrição,

registo/documentação e

relato final do tratamento.


International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) definição de regras medir, registar e partilhar dados de forma clara e

inequívoca.

ICRU 50 → 62 enumera e detalha a terminologia e a metrologia a usar

em radioterapia externa, base obrigatória de trabalho para este procedimento.


O processo de determinação dos volumes a tratar consiste numa série de passos distintos

Podem ser definidos vários volumes que correspondem a diferentes ´concentrações´, demonstradas ou suspeitas, de células malignas.

Consideram as alterações previsíveis das suas relações com os feixes de tratamento durante a sua administração

mobilidade do doente durante o tratamento movimentos respiratórios possíveis erros no posicionamento inicial.

Volumes

Volumes

Imobilização

ICRU 62

Volume interior GTV Volume tumoral

CTV I * + margem de segurança (incerteza clínica)

CTV II * + doença sub-clínica / gânglios em risco

ITV * + movimento dos órgãos internos (Internal M)

PTV + incertezas no posicionamento e feixe (Setup M)

TV + considerações práticas (exequibilidade das protecções)

Volume exterior IV + corredores de entrada dos feixes (tolerância, ef.tardios)

Orgãos de risco OR Volume do órgão de tolerância incluído no IV

(DVH) TRV + incertezas (IM, SM)

Aquisição de Dados Anatómicos

A aquisição de dados anatómicos adicionais deverá ser efectuada

na posição de tratamento

com os dispositivos de imobilização adequados,

com recurso a TAC de planeamento/simulação.

GTV - Volume Tumoral Demonstrável

Gross tumor volume Tumor ou extensão tumoral visível ou demonstrável clinicamente. Devem ser indicados os métodos utilizados para a avaliação deste

volume Os valores podem variar para diferentes métodos (e.g. manual, ECO,

RMN, TAC, PET).

Razões para definir este volume O GTV deve receber uma dose adequada em cada tratamento (controlo

tumoral) Permite o registo e seguimento da resposta do tumor ao tratamento.

CTV - Volume (Alvo) Clínico

Clinical target volume I & II (ICRU 62) Conceito anátomo-clínico É o volume de tecido que engloba o GTV e/ou doença maligna

subclínica ou microscópica O êxito terapêutico depende da eliminação do tumor e doença sub-

clínica

Inclui: CTV I: uma margem finita em redor do tumor demonstrável (risco clínico

demonstrado) CTV II: áreas de doença infraclínica (zonas de drenagem ganglionar não

atingidas).

PTV - Volume (Alvo) de Planeamento

Planning Target Volume É um conceito geométrico

No caso da radioterapia externa terão que ser adicionadas margens ao CTV para compensar:

alterações motivadas pela mobilidade dos órgãos internos ou do próprio doente e

pequenas imprecisões no posicionamento do doente e localização dos feixes de tratamento

IM: internal organ motion / SM: setup margin


Permite a escolha adequada das dimensões e disposição relativa dos feixes de tratamento

Tem em conta o efeito global de todas as variações geométricas e imprecisões

Garante que a dose prescrita é de facto absorvida no CTV.

A sua forma e tamanho dependem do CTV e da técnica usada para o tratamento


De acordo com a situação clínica o PTV pode ser muito similar (e.g. tumores cutâneos) ou muito diferente (e.g. tumores do pulmão) do CTV

Para um mesmo CTV, o PTV pode variar bastante para diferentes disposições de campos.

PTV = CTV + (IM + SM)a

(IM: internal organ motion; SM: setup margin) (a - adição não linear)

Volume Tratado (TV – Treated volume)

Volume envolvido por uma determinada superfície de isodose, seleccionada e especificada pelo radioterapeuta como sendo a mais adequada para atingir os objectivos do tratamento.

Idealmente, a dose deveria ser administrada apenas no PTV

Devido a limitações na técnica de tratamento este objectivo pode não ser atingido, levando à definição do TV.

Volume Tratado (TV – Treated volume)

A relação entre a forma e tamanho do TV e do PTV, é um parâmetro importante para a optimização do tratamento (índice de conformidade)

Índice de conformidade: IC = TV / PTV ( 1) (menor é melhor)

Uma recorrência dentro do TV mas fora do PTV pode ser considerada uma recorrência "verdadeira", devida a uma dose inadequada e não a um volume desadequado.

Volume Irradiado (IV – Irradiated volume)

É o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em termos de tolerância (tecidos sãos)

A dose pode ser expressa em valores absolutos ou relativos à dose especificada no Alvo

A comparação de diferentes Volumes Irradiados, correspondendo a diferentes técnicas de tratamento para a mesma situação, permite uma estimativa da qualidade do tratamento, podendo ser usada como parte de um processo de optimização.

Órgãos de Risco

Tecidos normais, cuja sensibilidade pode influenciar o planeamento e/ou prescrição da dose.

As margens entre volumes podem ser influenciadas por órgãos de extrema sensibilidade

Classe I: em série (medula) Classe II: em paralelo (pulmão) Classe III: mistos: séries em paralelo (rim) ou

combinados (coração): série (coronárias) e paralelos (miocárdio)

Cancro do recto - Processo

Sinal/Sintoma – Suspeita

Avaliação / Diagnóstico / Estadiamento

Clínica: Toque (limite inferior / grau de fixação)

Imagem: Extensão: Local / Locorregional / Distância (Eco / TAC / RMN / PET) (limites superior / inferior)

Endoscopia: Colheita de tecido para confirmação histológica Descrição dos limites da lesão (superior / inferior) Aspecto tumoral (infiltrativo / exofitico / hemorrágico)

Cancro do recto - Processo

Tratamento

Cirurgia / Radioterapia / Quimioterapia / Combinações

Avaliação de resultados

Comparação de resultados

Processos não controlados não podem ser comparados !

Cancro do recto - Radioterapia

Radioterapia

Administrar a dose adequada, no local correcto ao doente certo

Dependência única dos dados geográficos

Os restantes dados são comuns a todas as especialidades

Cancro do recto - Radioterapia

Radioterapia

Dose adequada – Equipamentos / Dosimetria

Doente certo – Registos / Identificação / EMR

Local correcto – Exames de estadiamento / diagnóstico

Qualidade dos exames

PREOP: M: 69

Colonoscopia: Neoplasia exofítica, friável, com cerca de 4cm, com depressão central, que se biopsa, no recto, aos 3cm da margem anal.

ECOENDO: Na parede posterolateral direita do terço inferior do recto identifica-se lesão neoformativa que invade em profundidade todas as camadas. Identifica-se uma área de expessamento e irregularidade correspondente a rotura da camada muscular própria. Não se visualizam formações ganglionares na gordura perirectal. Estadia-se por esta técnica T3N0Mx

TAC: O recto parece bem circunscrito sem elementos infiltrativos à gordura do mesorecto nem proximidade relativamente à fascia mesorectal. Também não são perceptiveis nódulos valorizáveis na expessura do mesorecto.


PREOP: M: 67

Colonoscopia: Neoplasia vegetante circunferencial de 10 a 15cm da margem anal, condicionando estenose fraqueável pelo colonoscópio, sem mais alteraçoes da mucosa ou da distensibilidade dos diferentes segmentos.

ECOENDO: Visualiza-se lesão neoformativa ulcerada na parede anterior do recto, que invade em profundidade todas as camadas, com rotura da camada muscular própria. Identificam-se 4 formações ganglionares na gordura perirectal, com diâmetros entre os 4 e 5mm. Estadia-se por esta técnica em T3N1.

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PREOP: M: 67 (cont.)

RMN: Identificamos exuberante processo neoformativo do recto com cerca de 75mm de diâmetro longitudinal máximo e distando 45mm do anel anorectal. A lesão rompe de modo evidente a camada muscular própria e envolve em contiguidade na face posterior a fascia do mesorecto através de rebento tumoral com importante componente necrótico medindo cerca de 32mm. Existem pelo menos quatro pequeninas imagens ganglionares quer na gordura do mesorecto, quer em topografia envolvente, sugerindo por este método de imagem uma classificação T3/4 (fáscia do mesorrecto) N2


PREOP: F: 87

Fibrosigmoidoscopia: Péssima preparação com fezes moldadas na ampola rectal. Após lavagem consegue-se progredir até aos cerca de 12cm onde se observa mucosa de aspecto proliferativo a friável condicionando redução do calibre luminal mas sem estenose significativa. Não se tenta progressão para além desta zona pela presença de fezes que ocluem o lumen, apesar da lavagem.

TAC: Formação nodular com realçe heterogéneo no estudo com contraste, com cerca de 70mm de maior eixo (transversal), com aparente ponto de partida da vertente anterior do recto alto/sigmoide, com densificação difusa da gordura pélvica e do mesorecto.


POSOP: F: 63

TAC preop: No recto alto, aos cerca de 10cm acima do esfincter anal, observa-se expessamento parietal circunferencial irregular com cerca de 5cm de extensão com discreta densificação da gordura mesorectal adjacente e presença de aproximadamente 5/6 imagens ganglionares aumentadas de volume medindo cerca de 5/6mm (...) parece-nos existir plano de clivagem com as estruturas adjacentes.

AH: Peça de RAR. ADC bem diferenciado do recto, com infiltração do tecido adiposo, 5.2cm de eixo maior e distando 2.5cm da margem distal a 1.7cm da margem circunferencial. Doença metastática em 2 de 12 gânglios linfáticos regionais.

TNM: pT3N1bMx / Tumor residual: R0 / CID-O: T 154.1 M 8140/3/1


POSOP: F: 76

Colonoscopia preop: Neoplasia envolvendo quase toda a circunferência do lúmen aos 3.5-4cm da margem anal, com cerca de 3cm de extensão, ulcerada, muito friável, dura ao toque, facilmente franqueável pelo endoscópio.

AH: Peça de AAP. ADC bem diferenciado do recto, com infiltração do tecido adiposo, 4.5cm de eixo maior e distando 0.2cm da margem circunferencial e 4.5cm da margem anal. Margem de ressecção cólica, linha pectínea e canal anal sem infiltração tumoral. Doença metastática em 2 de 18 gânglios linfáticos regionais.

pTMN: T3N1bMx / Tumor residual R0 / CID-O: T154.1 M 8140/3 G1

Qualidade em Radioterapia

Rui Paulo RodriguesUnidade de Radioterapia

Hospital CUF Descobertashttp://hcd.radioterapia.com.pt

Aspectos particulares no cancro do recto

http://hcd.radioterapia.com.pt/

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Factores de Qualidade em Radioterapia no Cancro do Recto