Radioterapia no Cancro da Mama

A Multidisciplinaridade no Cancro da A Multidisciplinaridade no Cancro da MamaMama

As Indicações da As Indicações da RadioterapiaRadioterapia

Rui P RodriguesUnidade de RadioterapiaHospital CUF Descobertas

http://ruirodrigues.pthttp://ruirodrigues.pt

A Radioterapia no Cancro da A Radioterapia no Cancro da MamaMama

Introdução Introdução

Indicações da radioterapiaIndicações da radioterapia

Complicações do tratamentoComplicações do tratamento

Evolução tecnológicaEvolução tecnológica

Processo de tratamentoProcesso de tratamento


A radiação pode ser usada para destruir as A radiação pode ser usada para destruir as células neoplásicas células neoplásicas residuaisresiduais na mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou na mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou para para reduzir o volumereduzir o volume de um tumor antes da cirurgia. de um tumor antes da cirurgia.

A radiação também exerce a sua acção nas A radiação também exerce a sua acção nas células normaiscélulas normais, , podendo condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.podendo condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.

A capacidade de administrar radiações ionizantes com A capacidade de administrar radiações ionizantes com precisãoprecisão aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que condicionou uma redução marcada dos condicionou uma redução marcada dos efeitos secundáriosefeitos secundários..


As As estratégias de tratamentoestratégias de tratamento do cancro desenvolveram-se de do cancro desenvolveram-se de forma sistemática e consistente essencialmente durante os forma sistemática e consistente essencialmente durante os últimos 50 anos.últimos 50 anos.

A A radioterapiaradioterapia é uma das modalidades basilares nesta estratégia, é uma das modalidades basilares nesta estratégia, estando incluida no tratamento de mais de estando incluida no tratamento de mais de dois terços de todos os dois terços de todos os casos de cancrocasos de cancro e mais de e mais de metade dos casos tratados com metade dos casos tratados com intenção curativaintenção curativa..

A A primeira aplicação terapêuticaprimeira aplicação terapêutica de radiações foi efectuada em 29 de radiações foi efectuada em 29 de Janeiro de 1896, em Chicago, no tratamento de um cancro da de Janeiro de 1896, em Chicago, no tratamento de um cancro da mama.mama.

O primeiro caso com comprovação histológica de O primeiro caso com comprovação histológica de curacura ocorreu em ocorreu em 1899 numa mulher com carcinoma espinocelular do nariz.1899 numa mulher com carcinoma espinocelular do nariz.

Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como como adjuvanteadjuvante da mastectomia radical. da mastectomia radical.

A Radioterapia AdjuvanteA Radioterapia Adjuvante

A radioterapia adjuvante apósA radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora cirurgia conservadora reduz em reduz em 60%+ o risco de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas 60%+ o risco de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas às obtidas com a mastectomia.às obtidas com a mastectomia.

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trialsand surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials (N (N Engl J Med 1995; 333(22): 1444-1455)Engl J Med 1995; 333(22): 1444-1455)

Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.irradiation in the treatment of breast cancer. (N Engl J Med 1995;333:1456– (N Engl J Med 1995;333:1456–61)61)

Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials.for early breast cancer: an overview of the randomised trials. (Lancet (Lancet 2000;355:1757–70)2000;355:1757–70)

Radiotherapy omission after breast-conserving surgery is associated with Radiotherapy omission after breast-conserving surgery is associated with reduced breast cancer-specific survival in elderly women with breast cancerreduced breast cancer-specific survival in elderly women with breast cancer. . (Am J Surg. 2006 Jun;191(6):749-55)(Am J Surg. 2006 Jun;191(6):749-55)

A Radioterapia AdjuvanteA Radioterapia Adjuvante

A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados após após mastectomiamastectomia, reduzindo o risco de recaida local e podendo , reduzindo o risco de recaida local e podendo melhorar a sobrevivência melhorar a sobrevivência (T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1-(T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1-3?); ruptura cápsula)3?); ruptura cápsula)

Ragaz et al. Ragaz et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-Risk Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-Risk Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-Year Results of the Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-Year Results of the British Columbia Randomized TrialBritish Columbia Randomized Trial (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116-126. ) (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116-126. )

Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trialDanish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. . (Lancet 1999;353:1641–8)(Lancet 1999;353:1641–8)

Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b TrialDanish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial (N Engl J Med (N Engl J Med 1997;337:949–55) 1997;337:949–55)

A Radioterapia PaliativaA Radioterapia Paliativa

Paliação localPaliação local

Hemorragia; ulceraçãoHemorragia; ulceração

Metastização óssea Metastização óssea (dor)(dor)

O alivio da dor ocorre com frequência.O alivio da dor ocorre com frequência.

80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.completas.

Dos doentes que respondem 80% permanecem sem dorDos doentes que respondem 80% permanecem sem dor

Metastização cerebralMetastização cerebral

~40% de respostas objectivas~40% de respostas objectivas

Complicações da Radioterapia Complicações da Radioterapia

O risco de morte por O risco de morte por patologia isquémica cardiacapatologia isquémica cardiaca pode ser pode ser aumentado após tratamento com radiações nos casos localizados aumentado após tratamento com radiações nos casos localizados à esquerda.à esquerda.

Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, de indução de de indução de segundas neoplasiassegundas neoplasias (sarcomas; +20 anos)(sarcomas; +20 anos)

A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de linfedemalinfedema, que poderá ser minimizado usando técnicas de , que poderá ser minimizado usando técnicas de localização do gânglio sentinela.localização do gânglio sentinela.

A A plexopatia braquial plexopatia braquial é rara.é rara.

A A necrose cutânea necrose cutânea é rara.é rara.

A A fractura de costela fractura de costela é rara.é rara.

Complicações da Radioterapia Complicações da Radioterapia

Os efeitos cosméticos relacionados com a Os efeitos cosméticos relacionados com a retração dos tecidosretração dos tecidos irradiados depende também de outros factores:irradiados depende também de outros factores:

Volume relativo mama/tumorVolume relativo mama/tumor Orientação e localização da(s) cicatriz(es), Orientação e localização da(s) cicatriz(es), Complicações locais pós-operatóriasComplicações locais pós-operatórias

O utilização frequente de O utilização frequente de quimioterapiaquimioterapia pode igualmente pode igualmente aumentar a incidência de alguns efeitos secundários da aumentar a incidência de alguns efeitos secundários da radioterapia:radioterapia:

Reacções cutâneas agudasReacções cutâneas agudas Toxicidade pulmonarToxicidade pulmonar

Melhoria da sobrevida c/ QT adjuvante

< 50 anos / N (+) - 11%

< 50 anos / N (-) - 7%

> 50 anos / qqN - 3%

Breast Ca.Trialists' Collaborative Group 1998

A Radioterapia e o Risco A Radioterapia e o Risco CardiacoCardiaco

O risco de O risco de morte por doença cardiaca isquémicamorte por doença cardiaca isquémica associada à associada à radioterapia no cancro da mama diminuiu significativamente no radioterapia no cancro da mama diminuiu significativamente no últimos anos, o que sugere que os avanços técnicos na últimos anos, o que sugere que os avanços técnicos na administração dos tratamentos se traduziram em beneficios administração dos tratamentos se traduziram em beneficios substanciais para os doentes a eles submetidos.substanciais para os doentes a eles submetidos.

Estudos recentes Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaconão mostraram aumento do risco cardiaco relacionado com o lado irradiado:relacionado com o lado irradiado:

O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com 3000 3000 doentes submetidas radioterapia após doentes submetidas radioterapia após mastectomiamastectomia entre 1982 e 1990 entre 1982 e 1990, não , não mostrou qualquer diferença no risco de doença cardiaca isquémica (Lancet mostrou qualquer diferença no risco de doença cardiaca isquémica (Lancet 1999;354:1425–30)1999;354:1425–30)

A incidência de enfarte de miocardio em A incidência de enfarte de miocardio em 2128 mulheres tratadas com 2128 mulheres tratadas com radioterapia entre 1982 e 1988, após radioterapia entre 1982 e 1988, após cirurgia conservadoracirurgia conservadora, não difere com o , não difere com o lado tratado(Vallis et al. J Clin Oncol 2002;20:1036–42)lado tratado(Vallis et al. J Clin Oncol 2002;20:1036–42)

Risk of Cardiac Death After Adjuvant Radiotherapy for Breast Risk of Cardiac Death After Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer Cancer

Sharon H. Giordano, Yong-Fang Kuo, Jean L. Freeman, Thomas A. Buchholz, Gabriel N. Hortobagyi, James Sharon H. Giordano, Yong-Fang Kuo, Jean L. Freeman, Thomas A. Buchholz, Gabriel N. Hortobagyi, James S. Goodwin S. Goodwin

Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419-424Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419-424http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419

Dados do National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Mulheres diagnosticadas com cancro da mama entre 1973–1989 e submetidas a radioterapia adjuvante (n = 27.283)

http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419

Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia

A redução do risco tem a ver com A redução do risco tem a ver com alterações na tecnologia e alterações na tecnologia e técnicastécnicas de radioterapia utilizadas com diferenças de radioterapia utilizadas com diferenças substanciais entre a década de 70 e 80.substanciais entre a década de 70 e 80.

Técnicas extintasTécnicas extintas (ou em vias de extinção)(ou em vias de extinção)::

Radiação de ortovoltagem ou Cobalto-60Radiação de ortovoltagem ou Cobalto-60 Grandes doses por fracçãoGrandes doses por fracção Campos tangenciais profundosCampos tangenciais profundos Campos directos anteriores com fotõesCampos directos anteriores com fotões

Técnicas implementadasTécnicas implementadas::

Aceleradores lineares (hemicampos, MLC)Aceleradores lineares (hemicampos, MLC) Planeamento com TACPlaneamento com TAC 3DCRT / IMRT / IGRT / 4DCRT3DCRT / IMRT / IGRT / 4DCRT


Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Passado

Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Presente

Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Aceleradores lineares


Colimação de feixes

Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Colimação de feixes - Antes

Evolução da Radioterapia Evolução da Radioterapia Colimação de feixes - Agora

Processo de planeamentoProcesso de planeamento

Processo de planeamentoProcesso de planeamento

Imobilização: DispositivosImobilização: Dispositivos

TAC de planeamentoTAC de planeamento

Simulação VirtualSimulação Virtual

DosimetriaDosimetria

Dosimetria - IIDosimetria - II

Verificação de tratamentoVerificação de tratamento

Verificação do tratamento Verificação do tratamento »»»»



Colimadores multilâminas e Colimadores multilâminas e IMRTIMRT

Imobilização: Active breath Imobilização: Active breath coordinationcoordination

Movimentos respiratórios normaisMovimentos respiratórios normais

Inspiração forçada – respiratory gatingInspiração forçada – respiratory gating

ConclusõesConclusões

Após excisão local completaApós excisão local completa é recomendável efectuar é recomendável efectuar radioterapia, pois esta permite uma redução significativa no radioterapia, pois esta permite uma redução significativa no número de recidivas locais e um aumento da sobrevivência. A número de recidivas locais e um aumento da sobrevivência. A radioterapia não deverá ser omitida, mesmo em casos radioterapia não deverá ser omitida, mesmo em casos seleccionados.seleccionados.

Após mastectomiaApós mastectomia a radioterapia é recomendável nos casos de a radioterapia é recomendável nos casos de elevado risco de recidiva loco-regional elevado risco de recidiva loco-regional (T>5cm; +4N+; ruptura (T>5cm; +4N+; ruptura capsular).capsular).

Mesmo no contexto de Mesmo no contexto de doença disseminadadoença disseminada a radioterapia a radioterapia pode contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários pode contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários à metastização cerebral ou óssea.à metastização cerebral ou óssea.

As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração dos tratamentos permitiram administração dos tratamentos permitiram reduzir a incidência reduzir a incidência de complicaçõesde complicações..

A Multidisciplinaridade no Cancro da A Multidisciplinaridade no Cancro da MamaMama

As Indicações da As Indicações da RadioterapiaRadioterapia

Rui P RodriguesUnidade de RadioterapiaHospital CUF Descobertas

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