Radioterapia no cancro do recto

Cancro do RectoCancro do Recto

Radioterapia: Em que casos Radioterapia: Em que casos ??

PISTA Antes, durante ou depois

da cirurgia

(em vez de !?)

Departamento de Departamento de RadioterapiaRadioterapia• IPOLX >2000 doentes/ano .IPOLX >2000 doentes/ano .

• T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.

– Recto: Recto: 155 (69%)155 (69%)

– Esófago: Esófago: 31 (14%) 31 (14%)

– Canal anal: Canal anal: 13 (6%) 13 (6%)

– Outros: Outros: 26 (11%) 26 (11%)

1997 225 doentes com tumores digestivosmais de 150 com intenção curativa

associação com cirurgia e/ou quimioterapia

Departamento de Departamento de RadioterapiaRadioterapia

• IPOLX >2000 doentes/ano .IPOLX >2000 doentes/ano .

• T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.T. digestivos: 4.7% em 91 -> 10% em 97.

• ~70% são recto (155 casos).~70% são recto (155 casos).

• ~70% são curativos.~70% são curativos. 1997 225 doentes com tumores digestivosmais de 150 com intenção curativa

associação com cirurgia e/ou quimioterapia

Radioterapia isoladaRadioterapia isolada

• A A cirurgiacirurgia com ou sem RT(QT) adjuvante com ou sem RT(QT) adjuvante é o tratamento standard nos casos é o tratamento standard nos casos ressecáveis.ressecáveis.

• RecusaRecusa de cirurgia potencialmente de cirurgia potencialmente mutilante.mutilante.

• Falta de Falta de condições médicascondições médicas para cirurgia. para cirurgia. RTE Pode ser uma boa

alternativa em casos seleccionados


S5aS5a SLD SLD Sem colostomiaSem colostomia

Tumores móveisTumores móveis 30% 30% 25% 25% 60% 60%

Tumores fixadosTumores fixados 5% 5% --- --- 35% 35%

Wong 1998Wong 1998


… … em doentes com em doentes com tumores móveistumores móveis,,

- não susceptiveis de ressecção - não susceptiveis de ressecção conservadoraconservadora, ,

- - inaptosinaptos para intervenção cirúrgica para intervenção cirúrgica

- ou que - ou que recusemrecusem colostomia, colostomia, a a

RT oferece uma boa hipótese de preservação do RT oferece uma boa hipótese de preservação do

ânus e a possibilidade de um controlo tumoral ânus e a possibilidade de um controlo tumoral

prolongado …prolongado …

Wong 1998 Wong 1998


… … em doentes com em doentes com tumores fixadostumores fixados, ,

- a RT em altas doses deve ser parte de uma - a RT em altas doses deve ser parte de uma

abordagem pré-operatória planeada abordagem pré-operatória planeada

- ou apenas paliativa …- ou apenas paliativa …

Wong 1998Wong 1998

Radioterapia endocavitáriaRadioterapia endocavitária

• O follow-up apertado permite o O follow-up apertado permite o salvagesalvage

cirúrgico.cirúrgico.

• Ambulatório, económico, poucas complicações.Ambulatório, económico, poucas complicações.

• Pode ser feito em doentes debilitados.Pode ser feito em doentes debilitados.

• Pode ser usado após excisão local ou para Pode ser usado após excisão local ou para

paliação de tumores avançados e inoperáveis.paliação de tumores avançados e inoperáveis.

Gerard 1998Gerard 1998

Radioterapia endocavitáriaRadioterapia endocavitária

S5aS5a Controlo local Controlo local

T1 + N0 T1 + N0 60-90% 60-90% 80-90%80-90%

T2-3 + N0-1T2-3 + N0-1 50-70% 50-70% ~70% ~70% (c/RTE)(c/RTE)

Gerard 1998Gerard 1998

Radioterapia intraoperatóriaRadioterapia intraoperatória

• Como sobreimpressão local (10-20Gy) em Como sobreimpressão local (10-20Gy) em

conjunto com RTE pré-op.(50Gy), com ou sem QT.conjunto com RTE pré-op.(50Gy), com ou sem QT.

• Vários estudos mostram um acréscimo de 15-20% Vários estudos mostram um acréscimo de 15-20%

nas taxas de controlo local, no cancro avançado, nas taxas de controlo local, no cancro avançado,

com a associação RTIO+RTE, com ou sem QTcom a associação RTIO+RTE, com ou sem QT

Calvo 1992Calvo 1992

Radioterapia após excisão Radioterapia após excisão locallocal

• Decisão de acordo com o risco de N perirectais:Decisão de acordo com o risco de N perirectais:

– Baixo Baixo (<10%)(<10%) - G1, submucosa - G1, submucosa

– Intermédio Intermédio (10-20%)(10-20%) - G2, muscular própria - - G2, muscular própria - RTRT

– Alto Alto (>30%)(>30%) - G3, gord.perirectal, inv.vascular - - G3, gord.perirectal, inv.vascular -

QT/RTQT/RT

Willet 1998Willet 1998

Radioterapia adjuvante para Radioterapia adjuvante para quê ?quê ?

• Taxa de recaida elevada mesmo após Taxa de recaida elevada mesmo após cirurgia de intenção curativa.cirurgia de intenção curativa.

– Recaida pélvica isolada Recaida pélvica isolada - 52%.- 52%.

– Pélvica e/ou distante Pélvica e/ou distante - 72%.- 72%.

• Maior risco: T3 e/ou N+Maior risco: T3 e/ou N+ MAS

O risco é superior nos tumores abaixo da reflexão peritoneal:

recto alto (>12cm) - 9%recto méd./inf. - 30%

Redução do risco de recaida Redução do risco de recaida locallocal

• Adição de radioterapia em doses Adição de radioterapia em doses moderadasmoderadas

• Combinação com a cirurgia em diversos Combinação com a cirurgia em diversos contextoscontextos ( (antes, durante antes, durante ou ou apósapós).).

• O prognóstico O prognóstico locallocal e e distantedistante podem ser podem ser melhorados com adição de quimioterapiamelhorados com adição de quimioterapia

• Prós ...Prós ...– Possibilidade de seleccionar os doentes com Possibilidade de seleccionar os doentes com

maior risco de recidiva local:maior risco de recidiva local:• T3 ou >T3 ou >

• N+N+

• abaixo da reflexão peritonealabaixo da reflexão peritoneal

• Contras ...Contras ...– Maior risco de complicações (i.delgado).Maior risco de complicações (i.delgado).

Radioterapia pós-operatóriaRadioterapia pós-operatória

Radioterapia pós-operatóriaRadioterapia pós-operatória• ResultadosResultados

Recidiva local Recidiva local Sobrev. Sobrev. 5anos5anos

CIRCIR CIR+RTCIR+RT CIRCIRCIR+RTCIR+RT

Não randomizadosNão randomizados

MGHMGH 39%39% 9% 9% 39%39% 57% 57%

MD AndersonMD Anderson 25%25% 9% 9% sem diferençasem diferença

RandomizadosRandomizados

GITSGGITSG 24%24% 20% 20% 45%45% 51% 51%

NSABPNSABP 25%25% 16% 16% 43%43% 41% 41%

DanishDanish 18%18% 16% 16% sem diferençasem diferença

• Prós ...Prós ...– Redução da disseminação durante a cirurgia.Redução da disseminação durante a cirurgia.

– Eliminação da doença para além das margens Eliminação da doença para além das margens de ressecção.de ressecção.

– Menor volume de tratamento (se AAP).Menor volume de tratamento (se AAP).

– Menor risco de lesão rádica do delgado.Menor risco de lesão rádica do delgado.

– Redução de lesões marginalmente ressecáveisRedução de lesões marginalmente ressecáveis

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória


N.B. Os resultados de estudos

com radioterapia pré-operatória devem ser interpretados

com cuidado

• Contras ...Contras ...– Risco de atraso na cicatrização. Risco de atraso na cicatrização.

– Risco de sobretratamento (estadiamento).Risco de sobretratamento (estadiamento).

– Pode impossibilitar o estadiamento pós-Pode impossibilitar o estadiamento pós-operatório.operatório.


• ResultadosResultados Casos com indicação para AAPCasos com indicação para AAP

fase IIfase II n n R.ant Ex.loc Rec.loc Sobrev. R.ant Ex.loc Rec.loc Sobrev. func.func.

Wagmann 1997 Wagmann 1997 36 36 11 77%77% --- --- 17%17% 64% 64% 5a5a 85% 85%

Rouanet 1995 Rouanet 1995 27 27 22 63%63% 15%15% 8% 8% 83% 83% 2a2a 71% 71%

1 - 5 T2 + 31 T3 1 - 5 T2 + 31 T3 2 - 15 T2 + 12 T3 2 - 15 T2 + 12 T3


• Os ensaios publicados indicam:Os ensaios publicados indicam:

– que é possível reduzir a taxa de que é possível reduzir a taxa de recaida localrecaida local

– sem alterar a sem alterar a sobrevivênciasobrevivência

– para manter a taxa de para manter a taxa de complicaçõescomplicações há que há que usar esquemas convencionais de RT (fracções usar esquemas convencionais de RT (fracções pequenas e doses finais moderadas)pequenas e doses finais moderadas)


• ResultadosResultados Swedish Rectal Cancer Trial 1997Swedish Rectal Cancer Trial 1997

fase IIIfase III S5a S5a Rec.local Rec.local

RT + CIRRT + CIR 58% 58% 11%11%

CIRCIR 48% 48% 27%27%

pp < 0.001< 0.001 0.0040.004

Todos os casos eram ressecáveis à partidaTodos os casos eram ressecáveis à partida RT - 25Gy / 5 fracções / 1 semanaRT - 25Gy / 5 fracções / 1 semana


• O ensaio sueco é o único que, usando O ensaio sueco é o único que, usando uma dose reduzida com doses elevadas uma dose reduzida com doses elevadas por fracção, consegue:por fracção, consegue:

– reduzir a taxa de recaida localreduzir a taxa de recaida local

– melhorar a sobrevivênciamelhorar a sobrevivência

– manter a taxa de complicaçõesmanter a taxa de complicações N.B.

Todos os casos incluidosneste ensaio eram

ressecáveis à partida.


… … a vantagem do tratamento pré-operatório em a vantagem do tratamento pré-operatório em

doentes com tumores com invasão transmural doentes com tumores com invasão transmural

e clinicamente ressecáveis é poder aumentar a e clinicamente ressecáveis é poder aumentar a

taxa de preservação do esfincter anal, em taxa de preservação do esfincter anal, em

simultâneo com uma taxa elevada de controlo simultâneo com uma taxa elevada de controlo

local …local …

Minsky 1998Minsky 1998


… … em doentes com indicação para amputação em doentes com indicação para amputação

abdomino-perineal a RT pré-operatória, abdomino-perineal a RT pré-operatória,

isolada ou associada à QT, permite uma isolada ou associada à QT, permite uma

ressecção anterior baixa em cerca de 80% ressecção anterior baixa em cerca de 80%

dos casos…dos casos…



… … nos casos com doença clinicamente nos casos com doença clinicamente

ressecavel, a opção pré-operatória deve ser ressecavel, a opção pré-operatória deve ser

usada nas situações em que, à partida, não usada nas situações em que, à partida, não

é possível uma cirurgia conservadora do é possível uma cirurgia conservadora do

esfincter …esfincter …



• Quando adicionar QT ?Quando adicionar QT ?

– Se EcoEndo T2N0 -> só RTSe EcoEndo T2N0 -> só RT

• EcoEndo: 10% de subestadiamentosEcoEndo: 10% de subestadiamentos

• a RT pré-op. reduz o nº de N+ -> QT pós-a RT pré-op. reduz o nº de N+ -> QT pós-op ???op ???

– Se EcoEndo T3 -> R(Q)T + CIR + QTSe EcoEndo T3 -> R(Q)T + CIR + QT

Radioterapia pré-operatóriaRadioterapia pré-operatória• ResultadosResultados Operáveis vs. inoperáveis Operáveis vs. inoperáveis

fase IIfase II n n RCp RCp RO R.ant S4a Rec4a RO R.ant S4a Rec4a

RT RT (Minsky 1995) (Minsky 1995) 11 30 30 10%10% 25%25% 83%83% 75%75% 23%23%

RQT RQT (Minsky 1997) (Minsky 1997) 22 3636 11%11% 25%25% 97% 97% 33 76% 76% 30%30%

1 - 2 T2 + 28 T3 baixos com indicação para AAP1 - 2 T2 + 28 T3 baixos com indicação para AAP

2 - 10 irressecáveis + 26 localmente avançados2 - 10 irressecáveis + 26 localmente avançados 3 - taxa de ressecabilidade R03 - taxa de ressecabilidade R0

RadioQuimioterapia pré-RadioQuimioterapia pré-operatóriaoperatória

• Resultados Resultados Localmente avançado - RT vs. RQT Localmente avançado - RT vs. RQT

fase IIIfase III RCpRCp Ress.R0 Ress.R0 N+ N+

RT RT 0% 0% 58%58% 63%63%

RQT RQT (5FU+CDDP)(5FU+CDDP) 20%20% 89%89% 30%30%


RadioQuimioterapia pré-RadioQuimioterapia pré-operatóriaoperatória

… … menos de 5% dos doentes não completam o menos de 5% dos doentes não completam o

tratamento se se usarem doses de 5FU de tratamento se se usarem doses de 5FU de

350mg/m2 e de Leucovorina de 20mg/m2, em 350mg/m2 e de Leucovorina de 20mg/m2, em

bolus, 5 dias consecutivos, na primeira e última bolus, 5 dias consecutivos, na primeira e última

semana de RT, com a dose de 45Gy em 5 semanas semana de RT, com a dose de 45Gy em 5 semanas

……

Bosset 1993Bosset 1993

QuimioRadioterapia pós-QuimioRadioterapia pós-operatóriaoperatória• ResultadosResultados Krook 1991Krook 1991

fase IIIfase III S5a S5a Rec.local Rec.distanteRec.local Rec.distante

RTRT 47% 47% 25% 25% 46% 46%

QT/RTQT/RT 58% 58% 14% 14% 29% 29%

pp 0.025 0.025 0.036 0.036 0.015 0.015

QT - 6 ciclos de 4 sem./5FU d.1-5 ou d.1-3QT - 6 ciclos de 4 sem./5FU d.1-5 ou d.1-3

RT - 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com ciclos 3 e 4RT - 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com ciclos 3 e 4

QuimioRadioterapia pós-QuimioRadioterapia pós-operatóriaoperatória

QT: 6 ciclos de 4 sem. / 5FU d.1-5 ou d.1-3QT: 6 ciclos de 4 sem. / 5FU d.1-5 ou d.1-3

RT: 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com C.3 e RT: 50.4Gy / 28 fracções / 5.5 semanas com C.3 e 44

• … … esta combinação aumenta o controlo esta combinação aumenta o controlo local e a sobrevivência em doentes local e a sobrevivência em doentes estadiados Dukes B2 e C (estadios II e III) ...estadiados Dukes B2 e C (estadios II e III) ...

GITSG 1992;GITSG 1992; Krook Krook 19911991

Em sumaEm suma

• RT isolada: RT isolada: – T1/T2 : RTE + RT endocavitáriaT1/T2 : RTE + RT endocavitária

– Inoperáveis/recidivas : paliativo Inoperáveis/recidivas : paliativo (80% (80% respostas)respostas)

• RT combinada:RT combinada:– T3 ou> ou N+T3 ou> ou N+ Nota

A dificuldade está em decidir o timing da combinação e

o que combinar com o quê

Em sumaEm suma

• RT combinada: T3 ou > ou N+RT combinada: T3 ou > ou N+

SobrevivênciaSobrevivência ControloControlo

Pré-operatóriaPré-operatória• RTRT 0/+ 0/+ ++ ++

• RQTRQT (irressecável,baixo,recidiva) (irressecável,baixo,recidiva)

Pós-operatória Pós-operatória • RTRT 0 0 (+) (+)

• QT/RTQT/RT ++ ++ ++ ++

Alegações finaisAlegações finais

• Definição do tumor em relacção à Definição do tumor em relacção à reflexão peritoneal.reflexão peritoneal.

• Se AAP: considerar RT pré-operatóriaSe AAP: considerar RT pré-operatória

• Técnicas de suspensão do intestinoTécnicas de suspensão do intestino

• Excisão total do mesorectoExcisão total do mesorecto Equipa Cirurgião

RadioterapeutaAnatomopatologista

OncologistaImagiologista

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