FACULDADE DE CIEcircNCIAS DA NUTRICcedilAtildeO E ALI M ENTACAtildeO

UNIVERSIDADE DO PORTO

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL A

rnUortU I IVA tM Uv)cN 1 tio COM DOENCcedilA PULMONAR

OBSTRUTIVA CROacuteNICA

REALIZADO POR

LIA MAGOA VIEIRA DE J E S U S 2000200t

1 RESUMO

Introduccedilatildeo A maior parte dos estudos sobre a avaliaccedilatildeo nutricional eacutepj doentes v com Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Croacutenica (DPOC) relata uma glrandeacute

percentagem de indiviacuteduos com peso inferior ao normal e com depleccedilatildeo proteica

A obesidade neste tipo de doentes eacute pouco descrita e tem recebido muito pouca

atenccedilatildeo

Objectivo O objectivo deste trabalho foi avaliar prospectivamente os doentes

com DPOC frequentadores da consulta externa de Pneumologia do Hospital de

Satildeo Bernardo (HSB)

Material e Meacutetodos O desenho deste estudo consistiu em avaliar

prospectivamente em trecircs avaliaccedilotildees com dois meses de intervalo os doentes da

consulta externa de Pneumologia do HSB

Uma amostra de 19 indiviacuteduos com idades compreendidas entre os 60 e 79 anos

todos reformados por invalidez ou por idade foram analisados no periacuteodo preacute -

estabelecido O Volume Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) e a

capacidade vital forccedilada (CVF) foram usados como medida de funccedilatildeo respiratoacuteria

A pressatildeo arterial do oxigeacutenio (Pa02) a pressatildeo arterial do dioacutexido de carbono

(PaC02) saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio(Sa02) e sintomatologia presente

relacionada com a DPOC foram paracircmetros registados durante as trecircs

avaliaccedilotildees Na avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica registou-se o peso altura iacutendice de

Massa Corporal (IMC) Periacutemetro da cintura (Pc) Periacutemetro da anca (Pa) PcPa-

A composiccedilatildeo corporal foi obtida pela mediccedilatildeo das pregas cutacircneas e periacutemetro

muscular do braccedilo A avaliaccedilatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos foi efectuada nas trecircs

avaliaccedilotildees A avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares foi feita por

compilaccedilatildeo dos erros alimentares com base num inqueacuterito efectuado agraves 24 horas

2

Nos dezanove indiviacuteduos foram avaliados os haacutebitos tabaacutegicos e terapecircutica

efectuada

Resultados Das variaacuteveis estudadas apenas duas se correlacionaram

positivamente-o Volume Expiratoacuterio Maacuteximo no 1o segundo e a concentraccedilatildeo de

hemoglobina no sangue No entanto a diminuiccedilatildeo de peso na maioria dos

doentes diminuiccedilatildeo da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida foi

relatada pelos doentes estudados

Conclusatildeo A diminuiccedilatildeo de peso (nos doentes bronquiacuteticos 80 da amostra) e o

aumento de peso (nos doentes enfisematosos 20 da amostra) poderaacute ter

contribuiacutedo para a diminuiccedilatildeo da sintomatologia e estabilizaccedilatildeo da qualidade de

vida destes doentes concluindo-se desta forma que a presenccedila de um

Nutricionista numa equipa multidisciplinar neste tipo de unidades se torna uma

peccedila importante no controlo metaboacutelico deste tipo de patologia

3

2 INTRODUCcedilAtildeO

21 NOTA INTRODUTOacuteRIA

A Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Croacutenica (DPOC) eacute uma patologia comum

de prevenccedilatildeo secundaacuteria e dispendiosa que tem implicaccedilotildees na sauacutede global (1)

De acordo com a European Respiratory Society (ERS) a incidecircncia

morbilidade e mortalidade por DPOC estatildeo a aumentar apesar dos valores serem

muito diferentes de paiacutes para paiacutes devido agrave falta de exactidatildeo no que diz respeito

agrave classificaccedilatildeo desta entidade cliacutenica (123) Em Portugal a classificaccedilatildeo desta

entidade cliacutenica eacute feita usando a Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas Lesotildees

e Causas de Morte da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) cuja classificaccedilatildeo

permite a inclusatildeo de mortes por asma nas taxas de mortalidade por DPOC No

ano de 1996 o iacutendice de mortalidade por DPOC em Portugal foi de cerca de

11100 000 habitantes nas mulheres e de cerca de 35100 000 habitantes nos

homens (1) A mortalidade por DPOC eacute maior no sexo masculino e em idades

avanccediladas mas os dados europeus natildeo satildeo crediacuteveis devido a uma

subvalorizaccedilatildeo da doenccedila que soacute eacute diagnosticada em 25 dos casos (23)

A DPOC eacute uma doenccedila que ocorre em todo o mundo sendo um problema

especialmente em sociedades onde o tabagismo eacute comum e a esperanccedila de vida

se estende agrave sexta deacutecada ou mais Apesar dos fumadores serem o maior grupo

a desenvolver DPOC esta doenccedila tambeacutem ocorre em natildeo fumadores (4)

Natildeo fumadores (fumadores passivos em muitos dos casos) trabalhadores

expostos a grandes quantidades de poeiras e partiacuteculas suspensas no ar

mulheres de paiacuteses natildeo desenvolvidos que estejam persistentemente expostas a

fogueiras satildeo exemplos de grupos com probabilidades de desenvolver DPOC

sem ter haacutebitos tabaacutegicos (45)

4

Com o desenvolvimento de estrateacutegias mais agressivas no marketing da

industria tabaqueira e o elevado consumo de tabaco pelos adolescentes faz

com que a prevalecircncia da DPOC aumente por todo o mundo no futuro (46)

22 DEFINICcedilAtildeO

A DPOC eacute uma entidade cliacutenica caracterizada pela presenccedila de obstruccedilatildeo

nas vias aeacutereas devido agrave bronquite croacutenica e enfisema (7) Eacute caracterizada por

reduccedilatildeo do VEMS e expiraccedilatildeo forccedilada dos pulmotildees situaccedilatildeo que natildeo se

modifica apoacutes vaacuterios meses ao contraacuterio da asma em que haacute uma

reversibilidade do processo (38)

A obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas eacute progressiva e irreversiacutevel e muitas das

vezes acompanhada de hiper-reactividade brocircnquica (8910) Esta obstruccedilatildeo eacute

originada pela doenccedila das vias aeacutereas e enfisema A contribuiccedilatildeo relativa dos

dois processos eacute difiacutecil definir in vivo

Enfisema eacute uma situaccedilatildeo definida anatomicamente pelo alargamento

permanente dos espaccedilos aeacutereos distais ateacute aos bronquiacuteolos terminais por

destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo sendo substituiacuteda por fibrose (1112)

Bronquite croacutenica eacute definida pela presenccedila de tosse produtiva em pelo

menos 3 meses em dois anos consecutivos e natildeo pode ser atribuiacuteda a outra

causa pulmonar ou cardiacuteaca Esta hipersecreccedilatildeo pode ocorrer sem obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas Natildeo satildeo englobados na DPOC outras patologias que se podem

acompanhar de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas nomeadamente a asma as

bronquiectasias a fibrose quiacutestica e a bronquioliacutete (12913)

O diagnoacutestico da DPOC eacute sugerido por histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico

confirmado por Espirometria Uma radiografia do Toacuterax pode sugerir enfisema e o

5

diagnoacutestico pode ser confirmado por Tomografia Axial Computorizada (TAC) As

trocas gasosas estatildeo alteradas podendo-se reflectir na hipercapnia

(concentraccedilotildees elevadas de dioacutexido de carbono no sangue arterial)(14)

Na Asma a inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas eacute caracterizada por eosinofilia e

aumento dos Linfoacutecitos CD Em asmaacuteticos existe uma resposta a

broncodilatadores e a corticosteroides enquanto na DPOC a inflamaccedilatildeo das vias

aeacutereas eacute caracterizada por neutrofilia e aumento dos Linfoacutecitos CDs+ natildeo

existindo resposta total a broncodilatadores sendo total a resposta a

corticosteroides (15)

23 FACTORES DE RISCO

Um consideraacutevel nuacutemero de factores geneacuteticos constitucionais

comportamentais sociodemograacuteficos ocupacionaisambientais foram associados

a um aumento do risco de desenvolvimento e progressatildeo da DPOC

O haacutebito tabaacutegico e a funccedilatildeo pulmonar de base natildeo satildeo controversos

sendo ambos susceptiacuteveis de medidas individuais e comunitaacuterias para a

prevenccedilatildeo da doenccedila Actualmente satildeo muacuteltiplos os factores que podem

condicionar o desenvolvimento da DPOC (23101316) como por exemplo

231 Haacutebitos Tabaacutegicos

Factor de risco isolado de grande importacircncia (condiciona 80 a 90 de

risco de desenvolvimento de DPOC) e mais susceptiacutevel de prevenccedilatildeo A idade de

iniacutecio o nuacutemero de Unidades Maccedilo Ano (UMA) e a manutenccedilatildeo do haacutebito satildeo

preditivos da mortalidade cujas taxas satildeo mais elevadas nos bronquiacuteticos

croacutenicos e enfisematosos que fumam comparativamente aos natildeo fumadores

Taxas intermeacutedias encontram-se em fumadores de cachimbo e charuto Embora

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

1 RESUMO

Introduccedilatildeo A maior parte dos estudos sobre a avaliaccedilatildeo nutricional eacutepj doentes v com Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Croacutenica (DPOC) relata uma glrandeacute

percentagem de indiviacuteduos com peso inferior ao normal e com depleccedilatildeo proteica

A obesidade neste tipo de doentes eacute pouco descrita e tem recebido muito pouca

atenccedilatildeo

Objectivo O objectivo deste trabalho foi avaliar prospectivamente os doentes

com DPOC frequentadores da consulta externa de Pneumologia do Hospital de

Satildeo Bernardo (HSB)

Material e Meacutetodos O desenho deste estudo consistiu em avaliar

prospectivamente em trecircs avaliaccedilotildees com dois meses de intervalo os doentes da

consulta externa de Pneumologia do HSB

Uma amostra de 19 indiviacuteduos com idades compreendidas entre os 60 e 79 anos

todos reformados por invalidez ou por idade foram analisados no periacuteodo preacute -

estabelecido O Volume Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) e a

capacidade vital forccedilada (CVF) foram usados como medida de funccedilatildeo respiratoacuteria

A pressatildeo arterial do oxigeacutenio (Pa02) a pressatildeo arterial do dioacutexido de carbono

(PaC02) saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio(Sa02) e sintomatologia presente

relacionada com a DPOC foram paracircmetros registados durante as trecircs

avaliaccedilotildees Na avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica registou-se o peso altura iacutendice de

Massa Corporal (IMC) Periacutemetro da cintura (Pc) Periacutemetro da anca (Pa) PcPa-

A composiccedilatildeo corporal foi obtida pela mediccedilatildeo das pregas cutacircneas e periacutemetro

muscular do braccedilo A avaliaccedilatildeo de paracircmetros bioquiacutemicos foi efectuada nas trecircs

avaliaccedilotildees A avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares foi feita por

compilaccedilatildeo dos erros alimentares com base num inqueacuterito efectuado agraves 24 horas

2

Nos dezanove indiviacuteduos foram avaliados os haacutebitos tabaacutegicos e terapecircutica

efectuada

Resultados Das variaacuteveis estudadas apenas duas se correlacionaram

positivamente-o Volume Expiratoacuterio Maacuteximo no 1o segundo e a concentraccedilatildeo de

hemoglobina no sangue No entanto a diminuiccedilatildeo de peso na maioria dos

doentes diminuiccedilatildeo da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida foi

relatada pelos doentes estudados

Conclusatildeo A diminuiccedilatildeo de peso (nos doentes bronquiacuteticos 80 da amostra) e o

aumento de peso (nos doentes enfisematosos 20 da amostra) poderaacute ter

contribuiacutedo para a diminuiccedilatildeo da sintomatologia e estabilizaccedilatildeo da qualidade de

vida destes doentes concluindo-se desta forma que a presenccedila de um

Nutricionista numa equipa multidisciplinar neste tipo de unidades se torna uma

peccedila importante no controlo metaboacutelico deste tipo de patologia

3

2 INTRODUCcedilAtildeO

21 NOTA INTRODUTOacuteRIA

A Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Croacutenica (DPOC) eacute uma patologia comum

de prevenccedilatildeo secundaacuteria e dispendiosa que tem implicaccedilotildees na sauacutede global (1)

De acordo com a European Respiratory Society (ERS) a incidecircncia

morbilidade e mortalidade por DPOC estatildeo a aumentar apesar dos valores serem

muito diferentes de paiacutes para paiacutes devido agrave falta de exactidatildeo no que diz respeito

agrave classificaccedilatildeo desta entidade cliacutenica (123) Em Portugal a classificaccedilatildeo desta

entidade cliacutenica eacute feita usando a Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas Lesotildees

e Causas de Morte da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) cuja classificaccedilatildeo

permite a inclusatildeo de mortes por asma nas taxas de mortalidade por DPOC No

ano de 1996 o iacutendice de mortalidade por DPOC em Portugal foi de cerca de

11100 000 habitantes nas mulheres e de cerca de 35100 000 habitantes nos

homens (1) A mortalidade por DPOC eacute maior no sexo masculino e em idades

avanccediladas mas os dados europeus natildeo satildeo crediacuteveis devido a uma

subvalorizaccedilatildeo da doenccedila que soacute eacute diagnosticada em 25 dos casos (23)

A DPOC eacute uma doenccedila que ocorre em todo o mundo sendo um problema

especialmente em sociedades onde o tabagismo eacute comum e a esperanccedila de vida

se estende agrave sexta deacutecada ou mais Apesar dos fumadores serem o maior grupo

a desenvolver DPOC esta doenccedila tambeacutem ocorre em natildeo fumadores (4)

Natildeo fumadores (fumadores passivos em muitos dos casos) trabalhadores

expostos a grandes quantidades de poeiras e partiacuteculas suspensas no ar

mulheres de paiacuteses natildeo desenvolvidos que estejam persistentemente expostas a

fogueiras satildeo exemplos de grupos com probabilidades de desenvolver DPOC

sem ter haacutebitos tabaacutegicos (45)

4

Com o desenvolvimento de estrateacutegias mais agressivas no marketing da

industria tabaqueira e o elevado consumo de tabaco pelos adolescentes faz

com que a prevalecircncia da DPOC aumente por todo o mundo no futuro (46)

22 DEFINICcedilAtildeO

A DPOC eacute uma entidade cliacutenica caracterizada pela presenccedila de obstruccedilatildeo

nas vias aeacutereas devido agrave bronquite croacutenica e enfisema (7) Eacute caracterizada por

reduccedilatildeo do VEMS e expiraccedilatildeo forccedilada dos pulmotildees situaccedilatildeo que natildeo se

modifica apoacutes vaacuterios meses ao contraacuterio da asma em que haacute uma

reversibilidade do processo (38)

A obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas eacute progressiva e irreversiacutevel e muitas das

vezes acompanhada de hiper-reactividade brocircnquica (8910) Esta obstruccedilatildeo eacute

originada pela doenccedila das vias aeacutereas e enfisema A contribuiccedilatildeo relativa dos

dois processos eacute difiacutecil definir in vivo

Enfisema eacute uma situaccedilatildeo definida anatomicamente pelo alargamento

permanente dos espaccedilos aeacutereos distais ateacute aos bronquiacuteolos terminais por

destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo sendo substituiacuteda por fibrose (1112)

Bronquite croacutenica eacute definida pela presenccedila de tosse produtiva em pelo

menos 3 meses em dois anos consecutivos e natildeo pode ser atribuiacuteda a outra

causa pulmonar ou cardiacuteaca Esta hipersecreccedilatildeo pode ocorrer sem obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas Natildeo satildeo englobados na DPOC outras patologias que se podem

acompanhar de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas nomeadamente a asma as

bronquiectasias a fibrose quiacutestica e a bronquioliacutete (12913)

O diagnoacutestico da DPOC eacute sugerido por histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico

confirmado por Espirometria Uma radiografia do Toacuterax pode sugerir enfisema e o

5

diagnoacutestico pode ser confirmado por Tomografia Axial Computorizada (TAC) As

trocas gasosas estatildeo alteradas podendo-se reflectir na hipercapnia

(concentraccedilotildees elevadas de dioacutexido de carbono no sangue arterial)(14)

Na Asma a inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas eacute caracterizada por eosinofilia e

aumento dos Linfoacutecitos CD Em asmaacuteticos existe uma resposta a

broncodilatadores e a corticosteroides enquanto na DPOC a inflamaccedilatildeo das vias

aeacutereas eacute caracterizada por neutrofilia e aumento dos Linfoacutecitos CDs+ natildeo

existindo resposta total a broncodilatadores sendo total a resposta a

corticosteroides (15)

23 FACTORES DE RISCO

Um consideraacutevel nuacutemero de factores geneacuteticos constitucionais

comportamentais sociodemograacuteficos ocupacionaisambientais foram associados

a um aumento do risco de desenvolvimento e progressatildeo da DPOC

O haacutebito tabaacutegico e a funccedilatildeo pulmonar de base natildeo satildeo controversos

sendo ambos susceptiacuteveis de medidas individuais e comunitaacuterias para a

prevenccedilatildeo da doenccedila Actualmente satildeo muacuteltiplos os factores que podem

condicionar o desenvolvimento da DPOC (23101316) como por exemplo

231 Haacutebitos Tabaacutegicos

Factor de risco isolado de grande importacircncia (condiciona 80 a 90 de

risco de desenvolvimento de DPOC) e mais susceptiacutevel de prevenccedilatildeo A idade de

iniacutecio o nuacutemero de Unidades Maccedilo Ano (UMA) e a manutenccedilatildeo do haacutebito satildeo

preditivos da mortalidade cujas taxas satildeo mais elevadas nos bronquiacuteticos

croacutenicos e enfisematosos que fumam comparativamente aos natildeo fumadores

Taxas intermeacutedias encontram-se em fumadores de cachimbo e charuto Embora

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

2

Nos dezanove indiviacuteduos foram avaliados os haacutebitos tabaacutegicos e terapecircutica

efectuada

Resultados Das variaacuteveis estudadas apenas duas se correlacionaram

positivamente-o Volume Expiratoacuterio Maacuteximo no 1o segundo e a concentraccedilatildeo de

hemoglobina no sangue No entanto a diminuiccedilatildeo de peso na maioria dos

doentes diminuiccedilatildeo da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida foi

relatada pelos doentes estudados

Conclusatildeo A diminuiccedilatildeo de peso (nos doentes bronquiacuteticos 80 da amostra) e o

aumento de peso (nos doentes enfisematosos 20 da amostra) poderaacute ter

contribuiacutedo para a diminuiccedilatildeo da sintomatologia e estabilizaccedilatildeo da qualidade de

vida destes doentes concluindo-se desta forma que a presenccedila de um

Nutricionista numa equipa multidisciplinar neste tipo de unidades se torna uma

peccedila importante no controlo metaboacutelico deste tipo de patologia

3

2 INTRODUCcedilAtildeO

21 NOTA INTRODUTOacuteRIA

A Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Croacutenica (DPOC) eacute uma patologia comum

de prevenccedilatildeo secundaacuteria e dispendiosa que tem implicaccedilotildees na sauacutede global (1)

De acordo com a European Respiratory Society (ERS) a incidecircncia

morbilidade e mortalidade por DPOC estatildeo a aumentar apesar dos valores serem

muito diferentes de paiacutes para paiacutes devido agrave falta de exactidatildeo no que diz respeito

agrave classificaccedilatildeo desta entidade cliacutenica (123) Em Portugal a classificaccedilatildeo desta

entidade cliacutenica eacute feita usando a Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas Lesotildees

e Causas de Morte da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) cuja classificaccedilatildeo

permite a inclusatildeo de mortes por asma nas taxas de mortalidade por DPOC No

ano de 1996 o iacutendice de mortalidade por DPOC em Portugal foi de cerca de

11100 000 habitantes nas mulheres e de cerca de 35100 000 habitantes nos

homens (1) A mortalidade por DPOC eacute maior no sexo masculino e em idades

avanccediladas mas os dados europeus natildeo satildeo crediacuteveis devido a uma

subvalorizaccedilatildeo da doenccedila que soacute eacute diagnosticada em 25 dos casos (23)

A DPOC eacute uma doenccedila que ocorre em todo o mundo sendo um problema

especialmente em sociedades onde o tabagismo eacute comum e a esperanccedila de vida

se estende agrave sexta deacutecada ou mais Apesar dos fumadores serem o maior grupo

a desenvolver DPOC esta doenccedila tambeacutem ocorre em natildeo fumadores (4)

Natildeo fumadores (fumadores passivos em muitos dos casos) trabalhadores

expostos a grandes quantidades de poeiras e partiacuteculas suspensas no ar

mulheres de paiacuteses natildeo desenvolvidos que estejam persistentemente expostas a

fogueiras satildeo exemplos de grupos com probabilidades de desenvolver DPOC

sem ter haacutebitos tabaacutegicos (45)

4

Com o desenvolvimento de estrateacutegias mais agressivas no marketing da

industria tabaqueira e o elevado consumo de tabaco pelos adolescentes faz

com que a prevalecircncia da DPOC aumente por todo o mundo no futuro (46)

22 DEFINICcedilAtildeO

A DPOC eacute uma entidade cliacutenica caracterizada pela presenccedila de obstruccedilatildeo

nas vias aeacutereas devido agrave bronquite croacutenica e enfisema (7) Eacute caracterizada por

reduccedilatildeo do VEMS e expiraccedilatildeo forccedilada dos pulmotildees situaccedilatildeo que natildeo se

modifica apoacutes vaacuterios meses ao contraacuterio da asma em que haacute uma

reversibilidade do processo (38)

A obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas eacute progressiva e irreversiacutevel e muitas das

vezes acompanhada de hiper-reactividade brocircnquica (8910) Esta obstruccedilatildeo eacute

originada pela doenccedila das vias aeacutereas e enfisema A contribuiccedilatildeo relativa dos

dois processos eacute difiacutecil definir in vivo

Enfisema eacute uma situaccedilatildeo definida anatomicamente pelo alargamento

permanente dos espaccedilos aeacutereos distais ateacute aos bronquiacuteolos terminais por

destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo sendo substituiacuteda por fibrose (1112)

Bronquite croacutenica eacute definida pela presenccedila de tosse produtiva em pelo

menos 3 meses em dois anos consecutivos e natildeo pode ser atribuiacuteda a outra

causa pulmonar ou cardiacuteaca Esta hipersecreccedilatildeo pode ocorrer sem obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas Natildeo satildeo englobados na DPOC outras patologias que se podem

acompanhar de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas nomeadamente a asma as

bronquiectasias a fibrose quiacutestica e a bronquioliacutete (12913)

O diagnoacutestico da DPOC eacute sugerido por histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico

confirmado por Espirometria Uma radiografia do Toacuterax pode sugerir enfisema e o

5

diagnoacutestico pode ser confirmado por Tomografia Axial Computorizada (TAC) As

trocas gasosas estatildeo alteradas podendo-se reflectir na hipercapnia

(concentraccedilotildees elevadas de dioacutexido de carbono no sangue arterial)(14)

Na Asma a inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas eacute caracterizada por eosinofilia e

aumento dos Linfoacutecitos CD Em asmaacuteticos existe uma resposta a

broncodilatadores e a corticosteroides enquanto na DPOC a inflamaccedilatildeo das vias

aeacutereas eacute caracterizada por neutrofilia e aumento dos Linfoacutecitos CDs+ natildeo

existindo resposta total a broncodilatadores sendo total a resposta a

corticosteroides (15)

23 FACTORES DE RISCO

Um consideraacutevel nuacutemero de factores geneacuteticos constitucionais

comportamentais sociodemograacuteficos ocupacionaisambientais foram associados

a um aumento do risco de desenvolvimento e progressatildeo da DPOC

O haacutebito tabaacutegico e a funccedilatildeo pulmonar de base natildeo satildeo controversos

sendo ambos susceptiacuteveis de medidas individuais e comunitaacuterias para a

prevenccedilatildeo da doenccedila Actualmente satildeo muacuteltiplos os factores que podem

condicionar o desenvolvimento da DPOC (23101316) como por exemplo

231 Haacutebitos Tabaacutegicos

Factor de risco isolado de grande importacircncia (condiciona 80 a 90 de

risco de desenvolvimento de DPOC) e mais susceptiacutevel de prevenccedilatildeo A idade de

iniacutecio o nuacutemero de Unidades Maccedilo Ano (UMA) e a manutenccedilatildeo do haacutebito satildeo

preditivos da mortalidade cujas taxas satildeo mais elevadas nos bronquiacuteticos

croacutenicos e enfisematosos que fumam comparativamente aos natildeo fumadores

Taxas intermeacutedias encontram-se em fumadores de cachimbo e charuto Embora

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

3

2 INTRODUCcedilAtildeO

21 NOTA INTRODUTOacuteRIA

A Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Croacutenica (DPOC) eacute uma patologia comum

de prevenccedilatildeo secundaacuteria e dispendiosa que tem implicaccedilotildees na sauacutede global (1)

De acordo com a European Respiratory Society (ERS) a incidecircncia

morbilidade e mortalidade por DPOC estatildeo a aumentar apesar dos valores serem

muito diferentes de paiacutes para paiacutes devido agrave falta de exactidatildeo no que diz respeito

agrave classificaccedilatildeo desta entidade cliacutenica (123) Em Portugal a classificaccedilatildeo desta

entidade cliacutenica eacute feita usando a Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas Lesotildees

e Causas de Morte da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) cuja classificaccedilatildeo

permite a inclusatildeo de mortes por asma nas taxas de mortalidade por DPOC No

ano de 1996 o iacutendice de mortalidade por DPOC em Portugal foi de cerca de

11100 000 habitantes nas mulheres e de cerca de 35100 000 habitantes nos

homens (1) A mortalidade por DPOC eacute maior no sexo masculino e em idades

avanccediladas mas os dados europeus natildeo satildeo crediacuteveis devido a uma

subvalorizaccedilatildeo da doenccedila que soacute eacute diagnosticada em 25 dos casos (23)

A DPOC eacute uma doenccedila que ocorre em todo o mundo sendo um problema

especialmente em sociedades onde o tabagismo eacute comum e a esperanccedila de vida

se estende agrave sexta deacutecada ou mais Apesar dos fumadores serem o maior grupo

a desenvolver DPOC esta doenccedila tambeacutem ocorre em natildeo fumadores (4)

Natildeo fumadores (fumadores passivos em muitos dos casos) trabalhadores

expostos a grandes quantidades de poeiras e partiacuteculas suspensas no ar

mulheres de paiacuteses natildeo desenvolvidos que estejam persistentemente expostas a

fogueiras satildeo exemplos de grupos com probabilidades de desenvolver DPOC

sem ter haacutebitos tabaacutegicos (45)

4

Com o desenvolvimento de estrateacutegias mais agressivas no marketing da

industria tabaqueira e o elevado consumo de tabaco pelos adolescentes faz

com que a prevalecircncia da DPOC aumente por todo o mundo no futuro (46)

22 DEFINICcedilAtildeO

A DPOC eacute uma entidade cliacutenica caracterizada pela presenccedila de obstruccedilatildeo

nas vias aeacutereas devido agrave bronquite croacutenica e enfisema (7) Eacute caracterizada por

reduccedilatildeo do VEMS e expiraccedilatildeo forccedilada dos pulmotildees situaccedilatildeo que natildeo se

modifica apoacutes vaacuterios meses ao contraacuterio da asma em que haacute uma

reversibilidade do processo (38)

A obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas eacute progressiva e irreversiacutevel e muitas das

vezes acompanhada de hiper-reactividade brocircnquica (8910) Esta obstruccedilatildeo eacute

originada pela doenccedila das vias aeacutereas e enfisema A contribuiccedilatildeo relativa dos

dois processos eacute difiacutecil definir in vivo

Enfisema eacute uma situaccedilatildeo definida anatomicamente pelo alargamento

permanente dos espaccedilos aeacutereos distais ateacute aos bronquiacuteolos terminais por

destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo sendo substituiacuteda por fibrose (1112)

Bronquite croacutenica eacute definida pela presenccedila de tosse produtiva em pelo

menos 3 meses em dois anos consecutivos e natildeo pode ser atribuiacuteda a outra

causa pulmonar ou cardiacuteaca Esta hipersecreccedilatildeo pode ocorrer sem obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas Natildeo satildeo englobados na DPOC outras patologias que se podem

acompanhar de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas nomeadamente a asma as

bronquiectasias a fibrose quiacutestica e a bronquioliacutete (12913)

O diagnoacutestico da DPOC eacute sugerido por histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico

confirmado por Espirometria Uma radiografia do Toacuterax pode sugerir enfisema e o

5

diagnoacutestico pode ser confirmado por Tomografia Axial Computorizada (TAC) As

trocas gasosas estatildeo alteradas podendo-se reflectir na hipercapnia

(concentraccedilotildees elevadas de dioacutexido de carbono no sangue arterial)(14)

Na Asma a inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas eacute caracterizada por eosinofilia e

aumento dos Linfoacutecitos CD Em asmaacuteticos existe uma resposta a

broncodilatadores e a corticosteroides enquanto na DPOC a inflamaccedilatildeo das vias

aeacutereas eacute caracterizada por neutrofilia e aumento dos Linfoacutecitos CDs+ natildeo

existindo resposta total a broncodilatadores sendo total a resposta a

corticosteroides (15)

23 FACTORES DE RISCO

Um consideraacutevel nuacutemero de factores geneacuteticos constitucionais

comportamentais sociodemograacuteficos ocupacionaisambientais foram associados

a um aumento do risco de desenvolvimento e progressatildeo da DPOC

O haacutebito tabaacutegico e a funccedilatildeo pulmonar de base natildeo satildeo controversos

sendo ambos susceptiacuteveis de medidas individuais e comunitaacuterias para a

prevenccedilatildeo da doenccedila Actualmente satildeo muacuteltiplos os factores que podem

condicionar o desenvolvimento da DPOC (23101316) como por exemplo

231 Haacutebitos Tabaacutegicos

Factor de risco isolado de grande importacircncia (condiciona 80 a 90 de

risco de desenvolvimento de DPOC) e mais susceptiacutevel de prevenccedilatildeo A idade de

iniacutecio o nuacutemero de Unidades Maccedilo Ano (UMA) e a manutenccedilatildeo do haacutebito satildeo

preditivos da mortalidade cujas taxas satildeo mais elevadas nos bronquiacuteticos

croacutenicos e enfisematosos que fumam comparativamente aos natildeo fumadores

Taxas intermeacutedias encontram-se em fumadores de cachimbo e charuto Embora

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

4

Com o desenvolvimento de estrateacutegias mais agressivas no marketing da

industria tabaqueira e o elevado consumo de tabaco pelos adolescentes faz

com que a prevalecircncia da DPOC aumente por todo o mundo no futuro (46)

22 DEFINICcedilAtildeO

A DPOC eacute uma entidade cliacutenica caracterizada pela presenccedila de obstruccedilatildeo

nas vias aeacutereas devido agrave bronquite croacutenica e enfisema (7) Eacute caracterizada por

reduccedilatildeo do VEMS e expiraccedilatildeo forccedilada dos pulmotildees situaccedilatildeo que natildeo se

modifica apoacutes vaacuterios meses ao contraacuterio da asma em que haacute uma

reversibilidade do processo (38)

A obstruccedilatildeo nas vias aeacutereas eacute progressiva e irreversiacutevel e muitas das

vezes acompanhada de hiper-reactividade brocircnquica (8910) Esta obstruccedilatildeo eacute

originada pela doenccedila das vias aeacutereas e enfisema A contribuiccedilatildeo relativa dos

dois processos eacute difiacutecil definir in vivo

Enfisema eacute uma situaccedilatildeo definida anatomicamente pelo alargamento

permanente dos espaccedilos aeacutereos distais ateacute aos bronquiacuteolos terminais por

destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo sendo substituiacuteda por fibrose (1112)

Bronquite croacutenica eacute definida pela presenccedila de tosse produtiva em pelo

menos 3 meses em dois anos consecutivos e natildeo pode ser atribuiacuteda a outra

causa pulmonar ou cardiacuteaca Esta hipersecreccedilatildeo pode ocorrer sem obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas Natildeo satildeo englobados na DPOC outras patologias que se podem

acompanhar de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas nomeadamente a asma as

bronquiectasias a fibrose quiacutestica e a bronquioliacutete (12913)

O diagnoacutestico da DPOC eacute sugerido por histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico

confirmado por Espirometria Uma radiografia do Toacuterax pode sugerir enfisema e o

5

diagnoacutestico pode ser confirmado por Tomografia Axial Computorizada (TAC) As

trocas gasosas estatildeo alteradas podendo-se reflectir na hipercapnia

(concentraccedilotildees elevadas de dioacutexido de carbono no sangue arterial)(14)

Na Asma a inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas eacute caracterizada por eosinofilia e

aumento dos Linfoacutecitos CD Em asmaacuteticos existe uma resposta a

broncodilatadores e a corticosteroides enquanto na DPOC a inflamaccedilatildeo das vias

aeacutereas eacute caracterizada por neutrofilia e aumento dos Linfoacutecitos CDs+ natildeo

existindo resposta total a broncodilatadores sendo total a resposta a

corticosteroides (15)

23 FACTORES DE RISCO

Um consideraacutevel nuacutemero de factores geneacuteticos constitucionais

comportamentais sociodemograacuteficos ocupacionaisambientais foram associados

a um aumento do risco de desenvolvimento e progressatildeo da DPOC

O haacutebito tabaacutegico e a funccedilatildeo pulmonar de base natildeo satildeo controversos

sendo ambos susceptiacuteveis de medidas individuais e comunitaacuterias para a

prevenccedilatildeo da doenccedila Actualmente satildeo muacuteltiplos os factores que podem

condicionar o desenvolvimento da DPOC (23101316) como por exemplo

231 Haacutebitos Tabaacutegicos

Factor de risco isolado de grande importacircncia (condiciona 80 a 90 de

risco de desenvolvimento de DPOC) e mais susceptiacutevel de prevenccedilatildeo A idade de

iniacutecio o nuacutemero de Unidades Maccedilo Ano (UMA) e a manutenccedilatildeo do haacutebito satildeo

preditivos da mortalidade cujas taxas satildeo mais elevadas nos bronquiacuteticos

croacutenicos e enfisematosos que fumam comparativamente aos natildeo fumadores

Taxas intermeacutedias encontram-se em fumadores de cachimbo e charuto Embora

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

5

diagnoacutestico pode ser confirmado por Tomografia Axial Computorizada (TAC) As

trocas gasosas estatildeo alteradas podendo-se reflectir na hipercapnia

(concentraccedilotildees elevadas de dioacutexido de carbono no sangue arterial)(14)

Na Asma a inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas eacute caracterizada por eosinofilia e

aumento dos Linfoacutecitos CD Em asmaacuteticos existe uma resposta a

broncodilatadores e a corticosteroides enquanto na DPOC a inflamaccedilatildeo das vias

aeacutereas eacute caracterizada por neutrofilia e aumento dos Linfoacutecitos CDs+ natildeo

existindo resposta total a broncodilatadores sendo total a resposta a

corticosteroides (15)

23 FACTORES DE RISCO

Um consideraacutevel nuacutemero de factores geneacuteticos constitucionais

comportamentais sociodemograacuteficos ocupacionaisambientais foram associados

a um aumento do risco de desenvolvimento e progressatildeo da DPOC

O haacutebito tabaacutegico e a funccedilatildeo pulmonar de base natildeo satildeo controversos

sendo ambos susceptiacuteveis de medidas individuais e comunitaacuterias para a

prevenccedilatildeo da doenccedila Actualmente satildeo muacuteltiplos os factores que podem

condicionar o desenvolvimento da DPOC (23101316) como por exemplo

231 Haacutebitos Tabaacutegicos

Factor de risco isolado de grande importacircncia (condiciona 80 a 90 de

risco de desenvolvimento de DPOC) e mais susceptiacutevel de prevenccedilatildeo A idade de

iniacutecio o nuacutemero de Unidades Maccedilo Ano (UMA) e a manutenccedilatildeo do haacutebito satildeo

preditivos da mortalidade cujas taxas satildeo mais elevadas nos bronquiacuteticos

croacutenicos e enfisematosos que fumam comparativamente aos natildeo fumadores

Taxas intermeacutedias encontram-se em fumadores de cachimbo e charuto Embora

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

6

haja uma evidecircncia que uma relaccedilatildeo dose-resposta exista tanto na duraccedilatildeo

como na intensidade da exposiccedilatildeo ao fumo de tabaco esta pode variar na

determinaccedilatildeo do desenvolvimento da doenccedila entre os fumadores (23410)

232 Sexo Idade e Raccedila

A doenccedila eacute mais prevalente no sexo masculino (mesmo com correcccedilatildeo dos

haacutebitos tabaacutegicos) do que no sexo feminino (2413)

A funccedilatildeo pulmonar declina naturalmente com a idade Nos natildeo fumadores

sem doenccedila respiratoacuteria o volume expiratoacuterio forccedilado no 1o segundo (VEMS)

declina 25 a 30 ml por ano a partir dos 35 anos (21317)

A mortalidade por DPOC parece ser mais elevada na raccedila caucasiana (2)

233 Factores Geneacuteticos

A deficiecircncia severa em ai - antitripsina relaciona-se com o aparecimento

prematuro de enfisema muitas vezes acompanhado de bronquite croacutenica ou

bronquiectasias A deficiecircncia em ai - antitripsina em homozigoacuteticos eacute um risco

isolado muito importante (4) Eacute a uacutenica alteraccedilatildeo geneacutetica conhecida que

condiciona o aparecimento da DPOC eacute mais frequente nos caucasianos e os

seus efeitos satildeo acelerados pelo fumo do tabaco (2)

234 Peso agrave nascenccedila e infecccedilotildees respiratoacuterias na infacircncia

Um baixo peso agrave nascenccedila origina um prognoacutestico de uma diminuiccedilatildeo a

longo prazo do VEMS e o consequente aumento da probabilidade de

aparecimento de DPOC numa fase adulta (4)

As infecccedilotildees respiratoacuterias poderatildeo ter um papel mais relevante em paiacuteses

menos desenvolvidos ou com cobertura deficiente de cuidados de sauacutede

primaacuterios particularmente nos primeiros anos de vida As infecccedilotildees viacutericas por

Adenovirus poderatildeo ter relevacircncia (2)

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

7

235 Hiper-reactividade Brocircnquica

A presenccedila de hiper-reactividade brocircnquica (com o aumento da

Imunoglobulina E e eosinofilia) pode fazer prever um decliacutenio funcional pulmonar

acelerado no fumador mas como factor de risco ainda eacute controverso dado que

poderaacute resultar da inflamaccedilatildeo das vias aeacutereas que acompanha a obstruccedilatildeo

croacutenica induzida pelos haacutebitos tabaacutegicos (418)

236 Exposiccedilatildeo Ambiental e Ocupacional

Existem grandes diferenccedilas entre os iacutendices de mortalidade verificados em

zonas rurais e em zonas urbanas em relaccedilatildeo agrave DPOC de modo que a poluiccedilatildeo

urbana poderaacute contribuir para o desenvolvimento da DPOC bem como a poluiccedilatildeo

domeacutestica resultante de sistemas de aquecimento para confecccedilatildeo culinaacuteria a

partir de combustiacuteveis soacutelidos sem que haja ventilaccedilatildeo adequada (47)

A exposiccedilatildeo contiacutenua e persistente a poeiras e partiacuteculas no ar inspirado

provocam hipersecreccedilatildeo persistente e obstrutiva aumentando a incidecircncia de

enfisema O aumento da prevalecircncia da obstruccedilatildeo croacutenica das vias aeacutereas

provoca taxas de decliacutenio do VEMS mais elevadas (47)

237 Factores socio-econoacutemicos

Indiviacuteduos provenientes de estratos sociais mais baixos tem maior risco de

desenvolvimento de DPOC (24)

238 Outros factores

Uma dieta pobre em peixe antioxidantes e aacutecidos gordos essenciais

(192021) pode ser um factor de risco Tambeacutem os haacutebitos etiacutelicos satildeo implicados

como factores de risco de DPOC (29)

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

8

Factores relacionados com o indiviacuteduo como por exemplo atopia historia

familiar deficiecircncia de secreccedilatildeo em Imunoglobulina A e o grupo sanguiacuteneo A satildeo

factores que ainda satildeo controversos (2)

24 SINTOMATOLOGIA

Geralmente os sintomas que levam o doente a procurar o pneumologista

satildeo a falta de ar e a tosse acompanhada por pieira e expectoraccedilatildeo A histoacuteria de

infecccedilotildees respiratoacuterias recorrentes no Inverno eacute comum A maioria dos doentes

satildeo fumadores (39)

A dispneia desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e limita as

actividades diaacuterias do doente (1121) A tosse croacutenica que muitas vezes eacute

produtiva eacute comum pela manhatilde estando presente na maioria dos doentes com

DPOC (1121)

A obesidade contribui para a dispneia em algumas situaccedilotildees A sonolecircncia

diurna e roncopatia satildeo sintomas que coexistem com apneia de sono obstrutiva

o que eacute uma situaccedilatildeo comum em doentes obesos (2223)

25 TERAPEcircUTICA

Os objectivos do tratamento da DPOC satildeo prevenir sintomas e

exarcerbaccedilotildees mantendo o mais alto niacutevel de actividade possiacutevel melhorando a

qualidade de vida Para se atingirem estes objectivos satildeo usados meios

farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos (310)

Epidemiologicamente a DPOC eacute uma doenccedila dos fumadores assim sendo

a maior prioridade na prevenccedilatildeo e terapecircutica da DPOC eacute a abstenccedilatildeo cessaccedilatildeo

ou reduccedilatildeo dos haacutebitos tabaacutegicos

Para os doentes que jaacute tecircm DPOC a cessaccedilatildeo tabaacutegica reduz o decliacutenio

da funccedilatildeo pulmonar (8)

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

9

A exposiccedilatildeo agrave poluiccedilatildeo atmosfeacuterica partiacuteculas e poeiras devem ser

evitadas atraveacutes do uso de protecccedilotildees adequadas e atraveacutes da melhoria da

qualidade do ar atmosfeacuterico (3)

26 TERAPEcircUTICA FARMACOLOacuteGICA

bull Os broncodilatadores inalados satildeo faacutermacos que relaxam o muacutesculo liso das

vias aeacutereas As respostas a brocodilatadores na teacutecnica de Espirometria nem

sempre ocorrem em todos os doentes mesmo assim os brocodilatadores

inalados melhoram a sintomatologia e a capacidade funcional das vias aeacutereas

Existem trecircs constituintes deste grupo os 02 agonistas os anti-colineacutergicos e as

metilxantinas

Os p2 agonistas podem ser administrados por inalaccedilatildeo oralmente ou por

via parenteacuterica O pico maacuteximo atingido por estes faacutermacos eacute aos 15-30 minutos

apoacutes serem administrados O tempo maacuteximo de duraccedilatildeo eacute de 4 a 5 horas A

inalaccedilatildeo de um (frac12 agonista de longa duraccedilatildeo que ainda natildeo frequentemente

prescrito a todos os doentes eacute uma alternativa especialmente em casos em que

os pacientes apresentam a maioria dos sintomas durante a noite e manhatilde Nem

sempre se consegue o aliacutevio dos sintomas com um uacutenico faacutermaco Um dos

sintomas secundaacuterios destes faacutermacos eacute a possiacutevel diminuiccedilatildeo da pressatildeo arterial

de oxigeacutenio (Pa02) o que natildeo ocorre com os agentes anticolineacutergicos (242526)

Os anticolineacutergicos tecircm um iniacutecio de acccedilatildeo inferior aos P2 agonistas mas

satildeo mais eficazes na DPOC pois melhoram a funccedilatildeo muscular respiratoacuteria

Alguns doentes mencionam um desagradaacutevel sabor ao inalarem este

medicamento como tambeacutem uma tosse secundaacuteria ao aerossol (327)

Das metilxantinas a teofilina eacute a mais utilizada como terapecircutica adjuvante

nos doentes em que a associaccedilatildeo dum anticolineacutergico e dum P2 agonista natildeo

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

10

proporcionam um aliacutevio suficiente dos sintomas (10) Para aleacutem dos efeitos de

relaxamento dos muacutesculos lisos das vias aeacutereas tem como efeitos adjuvantes a

dilataccedilatildeo vascular pulmonar excreccedilatildeo de NaCI e H2 0 e estimulaccedilatildeo do Sistema

Nervoso Central Estes faacutermacos tecircm como efeitos secundaacuterios naacuteuseas

diarreias dores de cabeccedila tremores irritabilidade arritmias e outros mais com

implicaccedilotildees oacutebvias no estado nutricional destes doentes (282930)

bull Os medicamentos mais utilizados satildeo os corticosteroacuteides embora os riscos

substanciais do aparecimento de efeitos secundaacuterios como a obesidade

hipertensatildeo arterial diabetes e osteoporose tornem o seu uso inadequado a longo

prazo (30)

26 TERAPEcircUTICA NAgraveO FARMACOLOacuteGICA

A hipoxemia (Pa02 lt 55mmHg) em doentes com DPOC tem demonstrado

ser um indicador da diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e mortalidade (9) A

correcccedilatildeo desta hipoxemia tem sido documentada como aumento da

sobrevivecircncia de doentes com DPOC hipoxeacutemicos (3132) A administraccedilatildeo de

oxigeacutenio domiciliaacuterio contribui para a diminuiccedilatildeo de sintomas como a dispneia

roncopatia e sonolecircncia diurna A terapia com oxigeacutenio domiciliaacuterio tambeacutem

proporciona melhorias a niacutevel do sono actividades do quotidiano e na funccedilatildeo

neuropsiquiaacutetrica do doente com DPOC No entanto natildeo haacute evidecircncia de aumento

de sobrevivecircncia dos doentes com DPOC normoxeacutemicos a utilizarem oxigeacutenio

domiciliaacuterio A oxigenoterapia reverte a policiteacutemia secundaacuteria (aumento do

nuacutemero dos eritroacutecitos) alivia a insuficiecircncia cardiacuteaca direita devido a um cor

pulmunale ( situaccedilatildeo originada por hipertensatildeo pulmonar e aumento do

congestionamento das veias pulmonares) e melhora a toleracircncia ao esforccedilo (33)

Para haver um impacto significativo o oxigeacutenio domiciliaacuterio deve ser administrado

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

11

pelo menos 18 horas por dia incluindo durante o sono e durante as actividades

que requerem maior dispecircndio de energia (391033)

27 REABILITACcedilAtildeO PULMONAR

Os programas de reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria incluem a educaccedilatildeo

relativamente agrave DPOC os exerciacutecios de fortalecimento e resistecircncia para os

membros superiores e inferiores exerciacutecios respiratoacuterios e apoio psicossocial

(39) A maior parte dos doentes mas especialmente os que tecircm maior grau de

severidade da doenccedila beneficiam com a participaccedilatildeo num programa de

reabilitaccedilatildeo respiratoacuteria Os doentes com DPOC ficam geralmente com uma forma

fiacutesica deficitaacuteria A doenccedila em si limita a actividade fiacutesica e eles podem recear

que o esforccedilo ligeiro seja prejudicial (10) Uma vida sedentaacuteria diminui o deacutebito

cardiacuteaco e a oxigenaccedilatildeo das ceacutelulas O exerciacutecio fiacutesico tem efeitos tanto fiacutesicos

como psicoloacutegicos este desenvolve os muacutesculos melhora a toleracircncia ao esforccedilo

e aumenta o fornecimento de O2 a todo o corpo A maior parte dos doentes ficam

motivados para continuar o programa quando notam uma melhoria das suas

capacidades (39103334)

28 ASPECTOS NUTRICIONAIS DA DPOC

A relaccedilatildeo fisioloacutegica entre o metabolismo e as exigecircncias ventilatoacuterias

como tambeacutem a importacircncia dos tecidos musculares no suporte do sistema

ventilatoacuterio sustentam o grande interesse no papel que os factores nutricionais

podem ter num doente com DPOC

Dois grandes problemas de consequecircncia nutricional satildeo frequentes em

pacientes com DPOC a perda de peso e as infecccedilotildees concomitantes (35)

A DPOC aumenta o volume pulmonar e a resistecircncia aeacuterea implicando

maiores esforccedilos no trabalho respiratoacuterio O consumo elevado de energia pelos

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

12

muacutesculos respiratoacuterios para ir de encontro agraves exigecircncias diaacuterias induz um estado

hipermetaboacutelico (comparado com indiviacuteduos normais) e origina uma reduccedilatildeo

progressiva de peso ( no caso dos doentes enfisematosos) (1335)

As infecccedilotildees comprometem seriamente a funccedilatildeo pulmonar e satildeo causas

mais frequentes da insuficiecircncia respiratoacuteria nos DPOCs Quando a perda de

peso se associa agrave infecccedilatildeo o estado nutricional fica negativamente comprometido

e se esse estado perdurar a malnutriccedilatildeo proteico caloacuterica pode ocorrer (1335)

A evidecircncia de malnutriccedilatildeo nos doentes com DPOC estaacute presente em

maior nuacutemero nos enfisematosos do que nos bronquiacuteticos croacutenicos Natildeo se sabe

se eacute a malnutriccedilatildeo que origina o processo de deterioraccedilatildeo dos doentes ou se eacute

reflexo da proacutepria doenccedila (936) A malnutriccedilatildeo nos enfisematosos pode estar

associada com vaacuterios mediadores da inflamaccedilatildeo (131536) Resultados de vaacuterios

estudos relacionam a ingestatildeo alimentar com alteraccedilotildees de peso nos doentes

com DPOC sugerindo que a ingestatildeo alimentar e o proacuteprio estado nutricional

estaacute comprometido nesta populaccedilatildeo (371635)

No entanto tambeacutem a obesidade estaacute presente em alguns destes doentes

especialmente nos que sofrem de bronquite croacutenica(3738) Nestes casos o

excesso de peso tem efeitos deleteacuterios para a sauacutede e deve ser evitado O

problema da obesidade (Peso gt20 do peso ideal) em doentes com DPOC tem

recebido pouca atenccedilatildeo apesar de estar presente numa fracccedilatildeo significativa na

populaccedilatildeo de doentes com DPOC (372 numa das seacuteries dos estudos

efectuados) (39) A presenccedila de peso adicional nestes doentes compromete

seriamente o sistema respiratoacuterio (38)Tal constataccedilatildeo permite-nos concluir que

satildeo necessaacuterios mais estudos para alargar os conhecimentos sobre a relaccedilatildeo da

obesidade com a DPOC

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

13

3 OBJECTIVOS

Avaliar o estado nutricional de um grupo de indiviacuteduos seguidos na

Unidade de Pneumologia

Estabelecer as correlaccedilotildees possiacuteveis entre as variaacuteveis estudadas

Demonstrar se possiacutevel a importacircncia da intervenccedilatildeo do

Nutricionista junto do doente com DPOC quer avaliando o seu

estado nutricional quer actuando na correcccedilatildeo dos desequiliacutebrios

detectados

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

14

4 MATERIAL E MEacuteTODOS bdquo

Este estudo foi realizado na Unidade de Pneumologia do Hospital de Satildeo

Bernardo no decorrer das consultas externas de Pneumologia entre os meses de

Janeiro e Junho de 2001

Foishyme possiacutevel seleccionar dezanove doentes com Doenccedila Pulmonar

Obstrutiva Croacutenica (DPOC) apresentando vaacuterios graus de severidade para

fazer parte deste estudo

A DPOC surge em doentes com bronquite croacutenica e enfisema e

caracterizashyse por obstruccedilatildeo persistente das vias aeacutereas e diminuiccedilatildeo dos deacutebitos

expiratoacuterios O diagnoacutestico da DPOC eacute evidenciado por Espirometria (Volume

Expiratoacuterio maacuteximo no 1o segundo (VEMS) lt 80 do previsto para idade e altura

e simultaneamente com reduccedilatildeo da razatildeo VEMS Capacidade vital forccedilado( CVF)

abaixo dos 70 previsto Esta teacutecnica para aleacutem de ser usada para diagnosticar

a DPOC ajuda a monitorizar a evoluccedilatildeo da doenccedila(2)

Bronquite croacutenica eacute diagnosticada pela cliacutenica e defineshyse pela presenccedila

de tosse produtiva em pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos(2)

Enfisema defineshyse como o alargamento dos espaccedilos aeacutereos distais aos

bronquiacuteolos terminais por destruiccedilatildeo das suas paredes natildeo substituiacuteda por

fibrose A configuraccedilatildeo ordenada do aacutecino e dos seus componentes encontrashyse

alterada ou pode ter shy se perdido completamente(2)

Os criteacuterios de inclusatildeo dos doentes estudo foram

diams Condiccedilatildeo cliacutenica estaacutevel (sem infecccedilotildees e hospitalizaccedilotildees recentes e

queixas cardiacuteacas)

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

15

diams Ausecircncia de outras patologias concomitantes como tuberculose cancro

ou doenccedila hepaacutetica ou metaboacutelica (situaccedilotildees que vatildeo interferir no estado

nutricional do doente)

Os criteacuterios de exclusatildeo foram

diams Os doentes com asma

diams Os doentes que eram incapazes de comunicar verbalmente ou com

dificuldades de compreensatildeo

Dos dezanove doentes iniciais (17 do sexo masculino e 2 do sexo

feminino) foram avaliaacuteveis quinze aos quais foi possiacutevel aplicar o protocolo preshy

determinado na integra (que previa a realizaccedilatildeo de 3 avaliaccedilotildees em cada doente

com a periodicidade de 2 meses) o que permitiu avaliar a evoluccedilatildeo do estado

nutricional de cada indiviacuteduo ao longo dos 6 meses do estudo

O protocolo utilizado para a avaliaccedilatildeo do estado nutricional dos doentes

(Anexo 1) foi planeado realizado e comparado com trabalhos realizados

anteriormente (354041)

O referido protocolo apresentavashyse dividido em

bull DADOS GERAIS

o Ndeg do doente ndeg de avaliaccedilatildeo e respectiva data

o Data do diagnoacutestico

o Vinheta em uso no HSB com a identificaccedilatildeo do doente

bull FUNCcedilAtildeO PULMONAR

Todos os doentes foram sujeitos a testes de funccedilatildeo pulmonar O VEMS ()

e CVF () foram medidos usando um espiroacutemetro portaacutetil (Flowscreen Erich

Jaeger Gmbh amp Cokg Wuerzburg) A razatildeo VEMSCVF foi calculada agrave parte

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

16

Este software moderno de Espirometria incluiacute normogramas que comparam

as mediccedilotildees do doente com normas previstas

O VEMS foi utilizado para fins de estadiamento (1042)

o Estaacutedio I o VEMS eacute inferior a 50 do valor previsto e a qualidade

de vida do doente encontra-se minimamente afectada

o Estaacutedio II em que o VEMS eacute superior a 35 do valor previsto a

vida do doente jaacute se encontra significativamente afectada

o Estaacutedio III em que o VEMS eacute inferior a 35 e a qualidade de vida

do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido aos

valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade

e altura do doente alterando significativamente o seu quotidiano

A teacutecnica foi efectuada com o doente expirando rapidamente e

forccedilosamente apoacutes uma inspiraccedilatildeo forccedilada obtendo um traccedilado do volume

expirado em relaccedilatildeo ao tempo (43)

bull SINTOMATOLOGIA

Os doentes eram questionados da existecircncia de sintomas relacionados

com a patologia respiratoacuteria (tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica pieira

edemas) e sintomas relacionados com o Siacutendrome de Apneia do Sono patologia

presente em grande percentagem de doentes com DPOC (42223)

bull TERAPEcircUTICA FARMACOLOGIA

A terapecircutica efectuada pelos doentes estava descrita no processo cliacutenico

do doente e era registada no protocolo bem como a frequecircncia das tomas e

quaisquer sintomas relacionados com a medicaccedilatildeo actual

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

17

bull TERAPEcircUTICA NAtildeO FARMACOLOacuteGICA

Nos doentes com hipoxemia a oxigenoterapia a longo prazo pode

melhorar a sobrevivecircncia (143543 ) Os criteacuterios para a oxigenoterapia satildeo

- A pressatildeo arterial de oxigeacutenio (Pa02) igual ou inferior

a 55 mmHg

- A saturaccedilatildeo de oxigeacutenio arterial (Sa02) igual ou

inferior a 88

- A Pa02 entre os valores de 55 e os 59 mmHg com

evidecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca tal como um cor

pulmonale ou uma policiteacutemia

bull GASIMETRIA ARTERIAL

A gasimetria arterial foi determinada nos dias das avaliaccedilotildees antes da

consulta As amostras de sangue eram retiradas da arteacuteria braquial enquanto os

doentes estavam em repouso numa sala aberta (os doentes em oxigenoterapia a

longo prazo faziam a cessaccedilatildeo da terapecircutica 30 min antes de retirar as

amostras de sangue)

A Pa02 (mmHg) a pressatildeo arterial de dioacutexido de carbono (PaC02)

(mmHg) e a Sa02 () foram obtidos num analisador de gasimetria arterial (ABL 50

Radiometer Copenhagem)

bull HAacuteBITOS TABAacuteGICOS

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em Unidades Maccedilo Ano (UMA)(um

maccedilo de cigarros = 20 cigarros equivale a uma unidade maccedilo ano ao qual se

multiplica o nuacutemero de anos de haacutebitos tabaacutegicos)

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

18

bull HAacuteBITOS ALIMENTARES

Foram efectuados inqueacuteritos alimentares aacutes 24 horas a todos os doentes

participantes do estudo Como a capacidade individual de relembrar os alimentos

ingeridos eacute variaacutevel colocavam-se as questotildees de forma a encorajar e organizar

a capacidade recordatoacuteria Comeccedilou-se por perguntar a que horas era o

despertar e qual o primeiro alimento ou bebida ingerida pela manhatilde

Seguidamente prosseguiu-se com a descriccedilatildeo completa do dia alimentar modos

de confecccedilatildeo e ingestatildeo de alimentos fora das refeiccedilotildees principais

Na impossibilidade de avaliar quantitativamente os haacutebitos alimentares dos

doentes do estudo (devido agrave inexistecircncia de material para a conversatildeo de

alimentos para nutrimentos no HS6) foi feita uma avaliaccedilatildeo qualitativa dos

haacutebitos alimentares por aproximaccedilatildeo permitindo obter uma noccedilatildeo dos erros mais

frequentes verificados nos haacutebitos alimentares dos doentes do estudo

Estratificaram-se os erros mais frequentes do seguinte modo

a) Omissatildeo de refeiccedilotildees

Os doentes foram inquiridos sobre o nuacutemero total de refeiccedilotildees efectuadas

durante o dia e o nuacutemero de horas que intervalavam essas mesmas refeiccedilotildees

b) Elevada ingestatildeo de sal

Os doentes foram inquiridos acerca das quantidades de sal adicionado na

confecccedilatildeo dos pratos sal adicionado no prato ingestatildeo de alimentos altamente

processados (caldos concentrados de carne e peixe sopas instantacircneas

aperitivos snacks alimentos preacute-confeccionados molhos fumados e enchidos) e

por aproximaccedilatildeo comparativamente aos valores estabelecidos pelas

Recommended Dietary Allowances (RDAs) (44) em que um adulto saudaacutevel

num clima temperado consegue manter o equiliacutebrio de soacutedio ingerindo cerca de

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

19

5g rd ia de sal os doentes foram classificados tendo uma ingestatildeo elevada de sal

quando ingeriam quantidades superiores a 5grdia deste

c) Elevada ingestatildeo de aacutelcool

Segundo as RDAs o consumo de aacutelcool deve ser moderado e neste tipo

de patologias eacute referido o aacutelcool como factor de risco levando por vezes agrave

hipercapnia (29) Considerou-se uma elevada concentraccedilatildeo de aacutelcool quando o

consumo de aacutelcool era superior a 10 do Valor Caloacuterico Total do dia alimentar

(46)

d) Elevada ingestatildeo de proteiacutenas

Segundo as RDAs o consumo de 08grPeso Referecircncia (PR)dia eacute

suficiente para um bom aporte proteico Sendo assim foi considerada uma

elevada ingestatildeo de proteiacutenas quando o doente ingeria quantidades superiores a

esse valor considerando que 30 gr de carnepeixeovoqueijo (lt10 de

gordura)fiambre fornecem 7 gr de proteiacutenas (4546)

e) Elevada ingestatildeo de gorduras

O consumo de alimentos gordos e muito engordurados elevam a

contribuiccedilatildeo do valor caloacuterico total da raccedilatildeo alimentar diaacuteria Actualmente

considera-se como desejaacutevel que as gorduras de adiccedilatildeo e de constituiccedilatildeo no

seu conjunto nunca contribuam com mais de 32 da raccedilatildeo caloacuterica daqueles

que desenvolvem regularmente elevada actividade muscular e natildeo contribuam

com mais de 25 das calorias daqueles que levam uma vida sedentaacuteria ou que

desenvolvem pouca actividade fiacutesica (45)

f) Elevada ingestatildeo de accedilucares e produtos accedilucarados

O consumo diaacuterio meacutedio de accediluacutecar natildeo deve ultrapassar os 18 gr O

consumo frequente de sumos e refrigerantes gelados e produtos de

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

20

pastelariaconfeitaria rebuccedilados e outras guloseimas torna a alimentaccedilatildeo

excedentaacuteria em calorias (45)

g) Baixa ingestatildeo de fibras

Uma alimentaccedilatildeo rica em fibras ajuda alongar o tempo de digestatildeo no

estocircmago diminui a absorccedilatildeo de glicose e aacutecidos gordos aumenta o volume e

fluidez das fezes Uma alimentaccedilatildeo pobre em legumes hortaliccedilas frutas cereais

e produtos cerealiacuteferos integrais origina um aporte deficitaacuterio de fibras e todas as

consequecircncias que isso origina (45)

h) Diminuiacuteda ingestatildeo de aacutegua

Sendo indispensaacutevel para a difusatildeo e transporte de nutrimentos

catabolitos e outros materiais a aacutegua contribui com mais de metade do peso do

corpo A ingestatildeo diminuiacuteda de aacutegua ou infusotildees (lt de 1 ldia) pode originar

desidrataccedilatildeo o que desencadeia grandes perturbaccedilotildees metaboacutelicas e alteraccedilotildees

na dinacircmica dos fluidos(45)

i) Diminuiacuteda ingestatildeo de lacticiacutenios

Os adultos necessitam cerca de meio litro de leite ou equivalentes Os

idosos devido agrave sauacutede dos ossos e articulaccedilotildees precisam de um pouco mais (45)

A todos os doentes do estudo foi instituiacutedo um plano alimentar adequado e

incentivou-se para a praacutetica de actividade fiacutesica como as caminhadas em terrenos

planos

bull DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS

I Peso Actual (P A em Kg) - utilizou-se uma balanccedila de craveira (Jofrereg)

com estadioacutemetro incorporado O peso foi medido com a precisatildeo de 01

Kg com o doente descalccedilo e com roupas leves (4748)

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

21

II Peso Habitual ( PH em Kg) - peso habituai referido pelo doente

III Peso Referecircncia ou Peso Ideal (PR em Kg) - peso calculado pela meacutedia

aritmeacutetica das foacutermulas de Butheau e da Metropolitan Life Insurance

Company (MUC) (47)

Foacutermula de Butheau PR (Kg) = 08 x [ (altura (cm) - 100) + Idade2 ] Se

a idade for superior a 45 anos utiliza-se um valor meacutedio de 225 para

Idade2

Foacutermula da MLIC PR (Kg) = 50 + 075 x ( Altura (cm) - 150 )

IV Estatura (em cm) - utilizou-se o estadioacutemetro incorporado na balanccedila com

uma precisatildeo de 01 cm Os doentes foram medidos descalccedilos (47)

V Iacutendice de Massa Corporal (IMC)(em Kgm2) ou iacutendice de Quetelet (4950)

deduzido pela foacutermula

IMC(Kgm2) = Peso [ Altura (m)]2

Para posterior classificaccedilatildeo dos indiviacuteduos em graus de obesidade utilizou-

se a classificaccedilatildeo da OMS (51) em que

IMC lt 185 Kgm2- Magreza

185-249-Normal

25 - 299 - Preacute-obeso ou excesso de peso

30 - 349 - Grau I

35 - 399 - Grau II

40 - Grau III

VI Perda de Peso (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Perda de peso = [(Peso habitual - Peso actual Peso habitual)] x 100

VII Peso Habitual (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso Habitual (em ) = ( Peso actual Peso habitual) x 100

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

22

VIM Peso de Peso Ideal (em ) - calculado atraveacutes da foacutermula (47)

Peso de Peso Ideal (em ) = (Peso actual I Peso Ideal ) x 100

IX Periacutemetro da Cintura e Periacutemetro da Anca

O periacutemetro da cintura (Pc) eacute determinado aplicando uma fita meacutetrica mole

e inextensiacutevel horizontalmente no ponto meacutedio entre a margem da uacuteltima

costela e a crista iliacuteaca apertando firmemente para que a fita fique agrave volta

do abdoacutemen ao niacutevel do umbigo O indiviacuteduo deve respirar normalmente e

quando a leitura eacute feita deve expirar (47) Esta mediccedilatildeo foi feita com uma

precisatildeo de 01 cm

O periacutemetro da anca (Pa) eacute medido com o sujeito com os braccedilos ao lado do

corpo e peacutes juntos O periacutemetro da anca eacute medido na circunferecircncia

maacutexima sobre as naacutedegas Esta mediccedilatildeo foi feita com a precisatildeo de 01 cm

(47)

A razatildeo entre Pc Pa foi calculada agrave parte

X Pregas Cutacircneas

As pregas cutacircneas foram efectuadas sempre pela mesma pessoa

utilizando um Lipocalibrador de marca Harpenden de sensibilidade de 02

mm sendo o valor final obtido pela meacutedia de 3 mediccedilotildees aplicando-se as

teacutecnicas recomendadas internacionalmente (47)

- Prega Cutacircnea Tricipital (PCT) em mm

- Prega Cutacircnea Bicipital (PCB) em mm

- Prega Cutacircnea SubEscapular (PCSE) em mm

A metodologia e teacutecnica efectuada foi preconizada por Gibson (47)

XI Periacutemetro Muscular do Braccedilo (PMB)

O Periacutemetro muscular do braccedilo eacute deduzido atraveacutes da formula (4748)

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

23

PMB (cm) = Periacutemetro do braccedilo - [ 0314 x PCT (mm)]

A mediccedilatildeo do periacutemetro do braccedilo (PB) eacute efectuada utilizando-se uma fita

meacutetrica mole e inextensiacutevel com precisatildeo de 01 cm Calculando-se a

distacircncia meacutedia entre o acroacutemio e o olecracircneo do braccedilo natildeo dominante

procedendo-se em seguida agrave mediccedilatildeo no ponto meacutedio obtido e marcado de

forma visiacutevel sem exercer pressatildeo sobre os tecidos (47)

bull DADOS BIOQUIacuteMICOS

Avaliaccedilatildeo dos valores hematoloacutegicos

- Hemoglobina (gdl)

- Eritroacutecitos (ul)

- Leucoacutecitos (ul)

- Linfoacutecitos ()

Avaliaccedilatildeo das proteiacutenas seacutericas

- Albumina (gl)

- Transferrina (gl)

- Proteiacutenas totais (gl)

- Proteiacutena C Reactiva (PCR)(mgdl)

Avaliaccedilatildeo de electroacutelitos e metaboacutelitos

- Glicemia (mgdl)

- Ureia (mgdl)

- Creatinina (mgdl)

- Aacutecido Uacuterico (mgdl)

- Foacutesforo (mgdl)

- Ferro (mcgdl)

- Magneacutesio (mgdl)

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

24

- Caacutelcio (mgdl)

- Cloro (mEql)

- Potaacutessio (mEql)

- Soacutedio (mEql)

Avaliaccedilatildeo do perfil liacutepidico

- Colesterol Total (mgdl)

- Colesterol LDL (mgdl)

- Colesterol HDL (mgdl)

- Triglicerideos (mgdl)

bull CONDICcedilOtildeES ASSOCIADAS A RISCO DE MALNUTRICAtildeO

Dos paracircmetros previstos inicialmente (cirurgia recente perda de apetite

voacutemitos naacuteuseas diarreias e dispneia) nenhum foi valorizado devido agrave baixa

frequecircncia que todos apresentaram

A graduaccedilatildeo e valorizaccedilatildeo global dos paracircmetros avaliados foi baseada em

recomendaccedilotildees internacionalmente aceites (4748535455) e estatildeo descritas na

Tabela 1

(Nota Relativamente agrave prega cutacircnea sub-escapular em virtude das

classificaccedilotildees a que tive acesso (4748) contemplaram a distribuiccedilatildeo dos

indiviacuteduos em 9 percentis (5 a 95) a sua aplicaccedilatildeo causaria uma enorme

dispersatildeo de resultados num grupo pequeno como eacute o caso controlou-se o

obstaacuteculo homogeneizando a amostra para as alturas e tendo como por fulcro o

percentil 50 considerando normais todos os indiviacuteduos com valores iguais ou

superiores a esse percentil e desnutridos os que apresentavam valores abaixo do

mesmo)

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

25

Paracircmetros avaliados Valores referecircncia P02 (m m Hg) 183-108 P02 (mmHg) 3 5 - 4 8 Saturaccedilatildeo 0 2 () 9 5 - 9 8 Eritroacutecitos (uL) 38 -52x10b

Leucoacutecitos (uL) |4-10x10J

Linfoacutecitos() 125-40 Hemoglobina (grdl) 114-18 Albumina (grdl) 135-5 Transferrins (grdl) 2 0 -4 0 Proteiacutena C reactiva (PCR)(mgdl) llt1 Creatinina(mgdl) 108-12 Proteiacutenas totais (grdl) 6 4 -8 3 Glicemia (mgdl) | 75 -110 Ureia (mgdl) lt50 Colesterol total(mgdl) 150- 200 Colest HDL (mgdl) jgt35 Colest LDL (mgdl) |lt 130 Triglicerideos (mgdl) J40-160 Aacutecido uacuterico (mgdl) 143-80 lonograma (mEql) Soacutedio 135-145 Potaacutessio 3 5-51 Cloro 100-110 Caacutelcio (mgdl) 8 8 -10 Magneacutesio (mgdl) 17-21 Ferro(mcgdl) 50 -175 Foacutesforo (mgdl) 2 5-4 5 IMC (Kgm) lt 185 Magreza

182 - 249 Normoponderal 25 - 299 Preacute-obeso 30 - 349 Grau I 35-39 9 Grau II gt 40 Grau III

Peso ideal () 9 0 - 1 0 0 Peso Habitual () gt90 PCT (mm) gt 113-Normal

75 - 113 Desnutriccedilatildeo moderada lt 75 Desnutriccedilatildeo grave

PCSE(mm) gt 14 Normal lt 14 Desnutriccedilatildeo

PCB (mm) Para noccedilotildees de evoluccedilatildeo prospectiva PB (cm) gt 289 Normal

289 - 193 Desnutriccedilatildeo moderada lt 193 Desnutriccedilatildeo grave

PMB (cm) gt 228 Normal 152 - 228 Desnutriccedilatildeo moderada lt 15 Desnutriccedilatildeo grave

Tabela 1 - Normalizaccedilatildeo de alguns criteacuterios de avaliaccedilatildeo

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

26

bull ANAacuteLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

A anaacutelise estatiacutestica foi efectuada recorrendo aos programas Excel (Microsoft

EUA) e Statistica (Statsoft Tulsa EUA) Os resultados foram expressos em

meacutedia desvio-padratildeo ou em nuacutemero de pessoas e percentagem As relaccedilotildees

entre paracircmetros respiratoacuterios e as outras variaacuteveis foram estudadas pelo

coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman O grau de significacircncia foi estabelecido

para plt 005 (56)

5 RESULTADOS

O estudo comeccedilou inicialmente com dezanove indiviacuteduos dos quais

dezassete do sexo masculino (894) e dois do sexo feminino (105) Da

amostra inicial soacute quinze indiviacuteduos (789) foram avaliaacuteveis estatisticamente

preenchendo os requisitos preacute-estabelecidos Os restantes quatro indiviacuteduos

(210) dois do sexo masculino e dois do sexo feminino foram excluiacutedos dois

deles por terem soacute uma avaliaccedilatildeo um por desistecircncia e outro por falecimento

51 AVALIACcedilAtildeO INICIAL DA AMOSTRA

511 Dados gerais

Como se pode verificar no Quadro 1 o nuacutemero total de indiviacuteduos

estudados foi de quinze doentes do sexo masculino encontrando-se distribuiacutedos

maioritariamente (666) no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 60 e os 70

anos e cerca de 333 distribuiacutedos no escalatildeo etaacuterio compreendido entre os 70

e os 79 anos

A patologia respiratoacuteria foi dividida em dois grupos Bronquite croacutenica (80

dos indiviacuteduos) e enfisema (20 dos indiviacuteduos) Oito dos indiviacuteduos (533)

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

27

natildeo tinham quaisquer patologias associadas os restantes sete indiviacuteduos tinham

como patologias associadas siacutendrome da apneia do sono (571) hipertensatildeo

arterial (HTA)(428) esofagite de refluxo (142) pneumotoacuterax (142) e

dislipidemia (142)

A maioria dos doentes (666) tinha diagnoacutestico de DPOC haacute menos de

dois anos

Os haacutebitos tabaacutegicos foram expressos em UMA e apenas cinco indiviacuteduos

(333) mantinham haacutebitos tabaacutegicos regulares (superiores a 13 UMA) os

restantes 10 indiviacuteduos (666) deixaram de fumar ao longo da evoluccedilatildeo da

patologia Os dados relativos aos haacutebitos tabaacutegicos encontramshyse conjuntamente

com os dados gerais da amostra descritos no Quadro 1

VBKEumlam^m^mmmmmMmwmmEcircEcircsmmaiMmEcircmmmimimmim-

Nuacutemero de indiviacuteduos estudados 15 Idade (anos) 648 plusmn68 Patologia (ndeg de indiviacuteduos)

Bronquite croacutenica Enfisema

12 3

Sem Patologias Associadas Patologias associadas

Siacutendrome de Apneia do Sono HTA Esofagite de Refluxo Pneumotoacuterax Dislipidemia

8

4 3 1 1 1

Data de diagnoacutestico Ateacute 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 7 anos 8 anos

10 1 1 1 1 1

Haacutebitos tabaacutegicos (UMA) 85plusmn 137

gtK Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 1 shy Caracterizaccedilatildeo geral da amostra estudada

512 Funccedilatildeo Pulmonar

No que diz respeito agrave funccedilatildeo pulmonar a meacutedia do volume expiratoacuterio

maacuteximo no 1o segundo (VEMS) foi de 466plusmn211 e da capacidade vital forccedilada

(CVF)foide764plusmn191

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

28

O VEMS segundo o estadiamento utilizado (42) daacute-nos a repercussatildeo da

DPOC no quotidiano dos doentes Neste estudo constatou-se que 466 dos

doentes se encontravam no Estaacutedio I 20 dos doentes encontravam-se no

estaacutedio II Dos doentes do estudo 333 foram classificados no Estaacutedio III em

que a qualidade de vida do doente jaacute se encontra profundamente afectada devido

aos valores de VEMS serem muito inferiores aos previstos para a idade e altura

do doente alterando significativamente o quotidiano do doente

Em relaccedilatildeo agrave gasimetria arterial pode-se constatar atraveacutes da observaccedilatildeo

do Quadro 2 que as meacutedias dos valores dos gases do sangue arterial satildeo muito

inferiores aos estabelecidos para a normalidade demonstrando as limitaccedilotildees nos

doentes do estudo (42)

VEMS() Miacutenimo Maacuteximo

466plusmn211 198 909

CVF () Miacutenimo Maacuteximo

764+191 22

764

Estaacutedio (VEMS) (ndeg de indiviacuteduos) 1 II III

7(466) 3 (20)

5 (333^

Pa02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

628+111 50 8 6 j

PaC02 (mmHg) Miacutenimo Maacuteximo

469 plusmn 88 35

855 Saturaccedilatildeo 0 2 () Miacutenimo Maacuteximo

906 plusmn 5 1 837 906

)K Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 2 - Caracterizaccedilatildeo inicial da funccedilatildeo pulmonar da amostra estudada

513 Sintomatologia

Na caracterizaccedilatildeo inicial da amostra em relaccedilatildeo agrave sintomatologia pode-se

verificar que os sintomas mais frequentes foram a tosse (80 dos indiviacuteduos)

expectoraccedilatildeo (866dos indiviacuteduos) e a nictuacuteria (666 dos indiviacuteduos) Podemos

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

29

constatar que a roncopatia era um sintoma tambeacutem muito frequente nestes

doentes (60 dos indiviacuteduos)

- - - -

Sintomatologia (ndeg de indiviacuteduos)() Tosse 12(800)

j Expectoraccedilatildeo 13 (866) DorPressatildeo Toraacutecica JL 4 (266) Pieira 5 (333) Dispneia 3 (200) Edemas IX 3(200)

Sonolecircncia 4 (266) | Roncopatia 9 (600)

Nictuacuteria 10 (666) | Diminuiccedilatildeo do libido

i 1 (66)

Perda de memoacuteria 1 (66) Cefaleias T 4 (266)

Quadro 3 shy Caracterizaccedilatildeo da sintomatologia inicial da amostra

514Terapecircutica

Na terapecircutica utilizada verificoushyse que 666 dos doentes seguiam uma

terapecircutica exclusivamente farmacoloacutegica em que o Salmeterol e os

Glucocorticoides inalados eram os faacutermacos mais frequentes Como se pode

observar no Quadro 4 outros faacutermacos foram utilizados pelos doentes Em 333

dos doentes a terapecircutica farmacoloacutegica nacirco era suficiente para aliviar os

sintomas e a oxigenoterapia domiciliaacuteria melhorava a qualidade de vida e aliviava

a sintomatologia da doenccedila(10) |WMBHIIibillgtll)MUyHttlllilMMMlaquoMU^ n m n n H H M M n M N B M i

Terapecircutica utilizada (ndeg de indiviacuteduos) () | Oxigenoterapia Domiciliaacuteria 5 (333) f Terapecircutica farmacoloacutegica

Icirc j Salmeterol 15(100) [ Agonistas fc de acccedilatildeo prolongada 4 (266) | Antibronquiacutetico vago selectivo 4(266) | Glucocorticoides inalados 15 (100) | Xantinas 7 (466) Anticolineacutergicos 8 (533)

| [ Diureacuteticos 4(266) | Acetilcisteina 3 (200) [Prolongadores da repolarizaccedilatildeo 1 (66)

s

Quadro 4 shy Caracterizaccedilatildeo da terapecircutica efectuada pela amostra estudada

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

30

515 Avaliaccedilatildeo dos haacutebitos alimentares da amostra

Os dados obtidos nos inqueacuteritos alimentares realizados agraves 24 horas

foram codificados e no Quadro 5 podemos observar os erros mais frequentes nos

indiviacuteduos do estudo

Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares (ndeg de indiviacuteduos)() 1 [Omissatildeo de refeiccedilotildees 13 (866) | Elevada ingestatildeo de sal 4(266) | Elevada ingestatildeo de aacutelcool 3 (200)

11 Elevada ingestatildeo de proteiacutenas 7 (466) | Elevada ingestatildeo de gorduras 12 (800) | Baixa ingestatildeo de fibras 13(866) Baixa ingestatildeo de aacutegua 10(666)

Baixa ingestatildeo de lacticiacutenios 13(866)

Quadro 5 - Avaliaccedilatildeo qualitativa dos haacutebitos alimentares da amostra

516 Dados Antropomeacutetricos

Os dados antropomeacutetricos estatildeo descritos no Quadro 6

Como se pode observar no Quadro 6 a meacutedia do iacutendice de Massa

Corporal (IMC) foi de 265 plusmn 48 constatando que dois deles (133) pertenciam

ao intervalo de IMC normoponderal cinco deles (333) eram preacute-obesos seis

indiviacuteduos (40) pertenciam agrave Obesidade grau I e dois indiviacuteduos (133)

apresentavam Obesidade grau II

Nenhum dos indiviacuteduos era magro ou pertencia ao grupo da obesidade

grau III tendo apenas 133 dos indiviacuteduos IMC adequados agrave idade e altura

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

31

Peso Actual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

843 plusmn 1 4 1 59

1075 Peso habitual (Kg) Miacutenimo Maacuteximo

82 9 plusmn129 54 108

Altura (m) Miacutenimo Maacuteximo

167 plusmn 0 1 158 175

IMC (Kgm ) Miacutenimo Maacuteximo

265 plusmn 4 8 204 368

Classificaccedilatildeo segundo OMS1 (ndeg de indiviacuteduos)()

Magreza (lt185 Kgm ) Normal (18 5shy249 Kgm

2)

Preacuteobeso ( 25 shy 299 Kgm2

Obesidade grau I ( 30 shy 345 Kgm2 )

Obesidade grau II ( 35 shy 399 Kgm2)

Obesidade grau III (gt40 Kgm2)

0 indiviacuteduos (0) 2 indiviacuteduos (133) 5 indiviacuteduos (333) 6 indiviacuteduos (40)

2 indiviacuteduos (133) 0 indiviacuteduos (0)

Peso Habitual Miacutenimo Maacuteximo

1019 plusmn 9 8 788 1194

Peso Ideal Miacutenimo Maacuteximo

1215 plusmn188 849 1479

Periacutemetro da cintura (Pc) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1059 plusmn 9 7 87 117

Periacutemetro da Anca (Pa ) (cm) Miacutenimo Maacuteximo

1034 plusmn 7 2 90 119

P c P a 102 plusmn01 Prega cutacircnea tricipital (PCT)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

158 plusmn 6 9 7

286 Prega cutacircnea bicipital (PCB)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

127 plusmn 7 9 56

373 Prega cutacircnea subshyescapular (PCSE)(mm) Miacutenimo Maacuteximo

228 plusmn 95 83 44

Periacutemetro do braccedilo (PB)(cm) Miacutenimo Maacuteximo

307 plusmn 39 22

374 Periacutemetro muscular do braccedilo (PMBXcm)^ Miacutenimo Maacuteximo

- -

257 plusmn 26 194 301

O s valores correspondem agraves meacutedias plusmn desviosshypadratildeo (1) shy World Health Organization (WHO) Obesityshypreventing and managing the quality of the global epidemicWHO Report 1998 (2) shy PMB= PBshy(0314 x PCT)

Quadro 6 shy Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica inicial da amostra

Tanto a Peso Habitual como a Peso Ideal tiveram valores que

ultrapassaram os valores normais na maioria dos doentes agrave excepccedilatildeo dos

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

32

doentes com enfisema (20) que apresentavam valores dentro dos paracircmetros

normais de Peso Habitual e Peso Ideal Ainda no que diz respeito aos

doentes com enfisema foram os uacutenicos que apresentavam Perda de Peso na

primeira avaliaccedilatildeo Dos trecircs doentes com enfisema apenas um deles

apresentava uma desnutriccedilatildeo grave pois tinha uma percentagem de perda de

peso gt20 enquanto os restantes tinham uma perda de peso dentro dos valores

normais (lt10)(52)

O periacutemetro da cintura (Pc) e da anca (Pa) eacute um meacutetodo simples de

definiccedilatildeo da distribuiccedilatildeo do tecido adiposo subcutacircneo e intra-abdominal (47)

Podemos constatar atraveacutes da observaccedilatildeo do Quadro 6 que tanto o periacutemetro da

cintura como o periacutemetro da anca apresentam valores caracteriacutesticos do sexo

masculino demonstrando que a relaccedilatildeo PcPa foi superior a 088 caracterizando

uma obesidade androacuteide ou central (57)

A prega cutacircnea tricipital (PCT) eacute um bom indicador das reservas liacutepidicas

e surge-nos com valores normais em 733 dos indiviacuteduos como se pode

constatar observando a meacutedia dos valores dos indiviacuteduos Encontraacutemos valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada que estava presente em 20 dos

indiviacuteduos e desnutriccedilatildeo grave que apenas estava presente num indiviacuteduo (66)

o que significa que 266 dos indiviacuteduos apresentavam reservas liacutepidicas abaixo

dos valores desejaacuteveis

A prega cutacircnea sub-escapular (PCSE) apresentava valores normais em

866 dos indiviacuteduos nos restantes indiviacuteduos (133) a PCSE encontrava-se

abaixo do percentil 50 (lt 14mm) pelo que se consideravam desnutridos sendo

estes valores sobreponiacuteveis aos obtidos atraveacutes da mediccedilatildeo da PCT

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

33

O periacutemetro do braccedilo (PB) aparece com valores normais em 733 da

amostra (11 indiviacuteduos) Apresentaram valores sugestivos de desnutriccedilatildeo

moderada(193 cmltPBlt289 cm) os restantes 4 indiviacuteduos (266 da amostra)

O periacutemetro muscular do braccedilo (PMB) eacute considerado como um bom

paracircmetro de depleccedilatildeo proteica Neste estudo soacute se verificou um indiviacuteduo que

apresentou valores sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada (PMB=193cm) os

restantes 14 indiviacuteduos (933) apresentavam valores normais

517 Dados bioquiacutemicos

Os paracircmetros analiacuteticos da amostra encontram-se descritos no Quadro 7

Os quatro paracircmetros avaliados (hemoglobina eritroacutecitos leucoacutecitos e

linfoacutecitos) encontravam-se dentro dos valores normais como se pode ver no

Quadro 7 comparativamente com a tabela de normalizaccedilatildeo dos criteacuterios de

avaliaccedilatildeo (Tabela 1)

As proteiacutenas totais albumina proteiacutena C reactiva encontravam-se dentro

dos valores normais em todos os indiviacuteduos A transferrina apresentou valores

normais em 3 indiviacuteduos (20) 11 dos indiviacuteduos (73) apresentavam valores

sugestivos de desnutriccedilatildeo moderada enquanto apenas um indiviacuteduo apresentava

desnutriccedilatildeo grave

Em relaccedilatildeo aos outros paracircmetros avaliados a glicemia a ureia a

creatinina o foacutesforo o caacutelcio o potaacutessio e o soacutedio encontravam-se dentro dos

paracircmetros normais

O Colesterol total encontrava-se acima dos valores normais em 60 dos

doentes os restantes doentes tinham valores de colesterol entre 180-200 mgdl

O colesterol HDL encontra-se em 80 dos doentes acima dos valores normais

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

34

apenas 20 dos indiviacuteduos apresentavam valores inferiores ao esperado O

colesterol LDL encontravashyse acima dos valores normalizados em 60 dos

doentes os restantes tinham valores superiores a 105 mgdl

O ferro apresentava valores normais em 866 dos indiviacuteduos apenas

133 tinham valores de ferro muito abaixo do normal (26 e 27mcgdl)

Em relaccedilatildeo ao magneacutesio apenas um indiviacuteduo tinha valores abaixo dos

valores normais (15mgdl) O cloro encontravashyse abaixo dos valores normais

(93mEql) em apenas um indiviacuteduo i ^ ^ ^ V l ^ ^ i ^ a i ^ f e icirc i ^ ^ ) ^ shy ^ ^ 1 ^ ^ frac34 ^ frac34 ^ ^ frac34 ^ ^ s ^ i iacute M S i ^ iacute S ^

| Hemoglobina (grdl) l i 158+087 j Eritroacutecitos (ul) i[~ 52x10deg plusmn05x10deg

11 Leucoacutecitos (ul) i [ ~ 73x10Jplusmn194x10

J

Linfoacutecitos () 325 plusmn 54 | Glicemia (mgdl) [~ 1074 plusmn54 | Albumina (grdl) [ 41 plusmn02 [Transferrina (grdiuml) ~ _ _ I I _ 27plusmn 04

PCR (mgdl) H lt1 | Ureia (mgdl) ii 347 plusmn121 | [Creatinina (mgdlj ii 11 plusmn 0 3 [Colesterol ( mgdl) JL 2082 plusmn 259 | HDL (mgdl) i _ 459 plusmn 124

| | LDL (mgdl) ICI 1374 plusmn244 ] Trigliceacuteridos (mgdl) _ JL 136 plusmn714

| Proteiacutenas totais (grdl) 73 plusmn 04 [Acido Uacuterico (mgdl) 11 61 plusmn15

1 [Foacutesforo (mgdl) Z 307 plusmn 051 iuml | Ferro (mcgdl) 809 plusmn 345 laquo[Magneacutesio (mgdl) j 19 plusmn01 | | Caacutelcio (mgdl) i[~ 91 plusmn 05 11 Cloro (mEql) 1 1018 plusmn45

Potaacutessio (mEql) ~~j[~~ 44 plusmn 07 i Soacutedio ( mEgraveql) ~^r 1411 plusmn29

t Os valores correspondem a meacutedias e desvios padratildeo Quadro 7 shy Avaliaccedilatildeo inicial dos paracircmetros analiacuteticos da amostra

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

35

52 Avaliaccedilatildeo prospectiva - Evoluccedilatildeo ao longo do estudo

521 Funccedilatildeo pulmonar

Na impossibilidade da realizaccedilatildeo de Espirometria no iniacutecio da avaliaccedilatildeo e

no fim desta as outras variaacuteveis do foro respiratoacuterio (gasimetria arterial) foram

analisadas com uma periodicidade de 2 em 2 meses

Na amostra inicial (To ) obtive valores de PaUcirc2 miacutenimos de 50mmHg e

maacuteximos de 86 mmHg verificando-se que a meacutedia de 629plusmn111 estava muito

abaixo dos valores desejaacuteveis

Como se pode verificar no Graacutefico 1 a meacutedia da PaC^ aumentou ao longo

do periacuteodo do estudo passando de 629plusmn111 (To) para 742plusmn144 (T2)com um

valor miacutenimo de 55 mmHg e maacuteximo de 107 mmHg

A meacutedia da PaCC2 diminuiu ao longo do estudo como era de se esperar

em consequecircncia do aumento do valor da PaUcirc2 Tambeacutem o valor meacutedio da

Saturaccedilatildeo Arterial de Oxigeacutenio(Sa02) aumentou em relaccedilatildeo agrave primeira avaliaccedilatildeo

passando de um valor de 906plusmn51 para 935plusmn39

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-raquo -P02(mmHg) -mdash PC02(mmHg) -s-Saturaccedilatildeo()

Graacutefico 1 - Valores da gasimetria arterial e saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio arterial ao longo das avaliaccedilotildees

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

36

522 Sintomatologia

Em relaccedilatildeo agrave sintomatologia descrita pelos doentes ao longo do estudo

verificoushyse uma diminuiccedilatildeo dos sintomas relacionados com a patologia

respiratoacuteria A tosse expectoraccedilatildeo dor e pressatildeo toraacutecica dispneia diminuiccedilatildeo

da libido e perda de memoacuteria deixaram de ser descritos pelos doentes Apenas a

pieira edemas sonolecircncia roncopatia nictuacuteria e cefaleias foram referenciadas

como sinais e sintomas por 20 dos doentes

523 Antropometria

Com o decorrer do estudo verificoushyse uma diminuiccedilatildeo significativa de

peso em 866 dos doentes estudados Apenas 2 dos doentes (133) que

tinham peso inferior ao peso de referecircncia aumentaram cerca de 1 Kg desde a

primeira avaliaccedilatildeo Com a diminuiccedilatildeo do valor meacutedio de peso o valor meacutedio de

IMC diminui de 295plusmn48 para 275plusmn39 como se pode observar no Graacutefico 2

mdashdiamsmdash Peso( Kg) X x ^ -B- IMC(Kgm2) A A mdashAmdash Peso habitual bull - diams mdashXmdash Peso Ideal

B B

- - mdash mdash - - - | 1

TO T1 T2

t de avaliaccedilatildeo Graacutefico 2 - Valores antropoacutemetricos ao longo das avaliaccedilotildees

No Graacutefico 3 podemos constatar que houve uma diminuiccedilatildeo do periacutemetro

da anca e da cintura ao longo do estudo fazendo com que a razatildeo Pc Pa

diminuiacutesse do valor meacutedio 102plusmn01 para 093plusmn 03

140 120 100 80 60 40 20 o

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

37

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

S TO QTIuml E3T2

o ogt

Pc (cm) PcPa Pa(cm) Paracircmetro avaliado

Graacutefico 3 - Valores de Pc Pa e PcPa ao longo das avaliaccedilotildees

Como se pode constatar no Graacutefico 4 houve uma diminuiccedilatildeo das pregas

cutacircneas ao longo do estudo o que se pode associar agrave perda de massa gorda e

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (47)

35 30 25 20 15 10

5 0

TO T1 t de avaliaccedilatildeo

T2

-^PCT(mm) - - PCB(mm) - - PCSE(mm) - - PB(cm) - x - PMB(cm)

Graacutefico 4 - Valores das pregas cutacircneasperiacutemetro do braccedilo e periacutemetro muscular do braccedilo ao longo das avaliaccedilotildees

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

38

524 Bioquiacutemica

No que diz respeito agrave glicemia a meacutedia de valores na 1a avaliaccedilatildeo(To)

encontravashyse dentro dos valores normais mas perto dos limites superiores da

normalidade Com o decorrer do estudo este valor meacutedio diminuiu de 107plusmn 193

para996plusmn189

Em relaccedilatildeo aos valores de colesterol tambeacutem se verificaram melhorias

durante a evoluccedilatildeo do estudo O valor encontrado na 1o avaliaccedilatildeo foi de

208plusmn258 e na uacuteltima avaliaccedilatildeo desceu para 196plusmn149 O colesterol LDL e HDL

sofreram respectivamente descida e uma subida de valores passando de

1374plusmn244 para 1319plusmn213 o LDL e de 458plusmn123 para 489plusmn1602 o colesterol

HDL

Os triglicerideos apresentaram o valor meacutedio de 136plusmn713 na primeira

avaliaccedilatildeo descendo para 1089plusmn387 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

Todos os dados referentes bioquiacutemicos estatildeo descritos no Graacutefico 5

mdashbullmdash Glicemia(mgdl) Colesterol(mgdl)

200 ~~ mdashshy HDL(mgdl) 1 5 0 shyHshyLDL(mgdl)

x mdashmdash=^_laquolaquo_^^ shyshyTrigl(mgdl)

100 bull bull mdash ^ frac34

50 - A A A

0 -I mdash r - mdash r - mdashi TO T1 T 2

t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 5 shy Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

39

Tambeacutem o aacutecido uacuterico diminuiu ao longo das avaliaccedilotildees passando do valor

meacutedio na 1o avaliaccedilatildeo de 61 plusmn15 para o valor de 52plusmn13 na uacuteltima avaliaccedilatildeo

como se pode observar no Graacutefico 7

8

6

4

2

0

SB ~ mdash mdash mdash mdash H l laquomdashmui ^ L raquo ^ ^ ^

laquo diams

TO

Creatiacutenina(mgdl)

Proteiacutenas totais(grdl)

Aacutecido Uacuterico (mgdl)

T2 T1 t de avaliaccedilatildeo

Graacutefico 7 - Valores bioquiacutemicos ao longo das avaliaccedilotildees

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

40

53 CORRELACcedilAtildeO DE VARIAacuteVEIS

De forma a tentar estabelecer relaccedilotildees entre as variaacuteveis estudadas

utilizei os programas Excel 2000 (MicrosofEUA) e Statistica (Statsoft Tulsa

EUA) As relaccedilotildees entre os paracircmetros respiratoacuterios e outras variaacuteveis foram

estudadas pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Sperman O grau de significacircncia foi

estabelecido para plt 005

Natildeo foram feitas subdivisotildees no grupo estudado (Enfisematosos e

Bronquiacuteticos Croacutenicos) devido ao reduzido nuacutemero de indiviacuteduos o que eacute um

factor confusional para a obtenccedilatildeo de resultados

De todas as correlaccedilotildees estabelecidas apenas uma teve significado

estatiacutestico a correlaccedilatildeo entre o Volume Maacuteximo Expiratoacuterio ao 1o segundo

(VEMS) e a concentraccedilatildeo de hemoglobina na sangue com o valor de 0047

obtendo-se uma relaccedilatildeo negativa entre estes dois paracircmetros

As restantes correlaccedilotildees que se aproximaram mais do valor estabelecido

encontram-se na Tabela 2

Correlaccedilotildees s

p- levei

[PaCOtilde2amp Hemoglobina 0052

VEMS amp Pa02 0090

VEMS amp Haacutebitos tabaacutegicos 0093

Tabela 2 - Correlaccedilotildees que aproximaram mais do valor p lt 005

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

41

6 DISCUSSAtildeO

0 VEMS declina 25 a 31 ml por ano a partir dos 35 anos Esta taxa de

decliacutenio eacute mais acentuada nos fumadores mas apoacutes deixarem de fumar esta

curva eacute paralela ao decliacutenio normal relacionado com a idade (10) A populaccedilatildeo

que constituiacutea a amostra deste estudo - como se verificou no Quadro 1 -

apresentava uma idade avanccedilada e era constituiacuteda unicamente por indiviacuteduos

do sexo masculino

Todos os indiviacuteduos tecircm ou tiveram histoacuteria tabaacutegica o que influenciou

negativamente o valor de VEMS e sintomatologia do doente com DPOC como se

pode constatar analisando alguns estudos que provam que a idade o sexo e os

haacutebitos tabaacutegicos tecircm um papel importante no desenvolvimento da DPOC

Zielinski and the Know The Age of your Lung Study Group num estudo

prospectivo com o objectivo de detectar obstruccedilatildeo das vias aeacutereas em populaccedilatildeo

de risco (11027 avaliaccedilotildees) demonstraram que a obstruccedilatildeo aeacuterea eacute trecircs vezes

mais frequente em indiviacuteduos natildeo fumadores com mais de 39 anos de idade e

seis vezes mais frequente em indiviacuteduos fumadores com mais de 39 anos (41)

A DPOC eacute caracterizada pelo grau de obstruccedilatildeo aeacuterea a percentagem de

VEMS prevista para a idade e altura eacute usada devido agrave elevada correlaccedilatildeo desta

com a morbilidade e mortalidade (1042) Estudos retrospectivos tecircm identificado

o VEMS e sua alteraccedilatildeo poacutes-broncodilatadores inalados como um importante

indicador da severidade da doenccedila (333758) O sistema de estadiamento dos

doentes com DPOC ajuda a caracterizar a populaccedilatildeo heterogeacutenea (com

diferentes graus de severidade da doenccedila) como a destes doentes (42) A

amostra estudada foi classificada nos trecircs Estaacutedios introduzidos pela American

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

42

Thoracic Society (42) Os dados de VEMS recolhidos na primeira avaliaccedilatildeo

demonstram que a percentagem de doentes com alteraccedilotildees da sua qualidade de

vida (Estaacutedio II e III) era superior agrave dos doentes com alteraccedilotildees do quotidiano

pouca significativas Os enfisematosos estudados apresentavam maior obstruccedilatildeo

das vias aeacutereas em relaccedilatildeo ao VEMS dos doentes bronquiacuteticos como se tem

observado em outros estudos (59) Comparando os resultados com outros

estudos (596061) tambeacutem na avaliaccedilatildeo inicial desta amostra se constatou que

os valores de VEMS estavam diminuiacutedos nos doentes com peso inferior ao peso

ideal (comparando com o VEMS de doentes com peso ideal ou superior) Nos

trabalhos utilizados como comparaccedilatildeo suportou-se a hipoacutetese que a perda de

peso (com este inferior ao peso ideal) era responsaacutevel pelo decliacutenio do VEMS e

do aumento do esforccedilo respiratoacuterio o que acontecia mais frequentemente nos

doentes com enfisema do que nos doentes com bronquite croacutenica (1017)

Para aleacutem do VEMS tambeacutem a gasimetria arterial eacute um indicador da

severidade da doenccedila Um valor elevado de PaC02 juntamente com um baixo

peso torna-se um predictor da mortalidade por DPOC (62)

Com o decorrer das avaliaccedilotildees os valores das gasimetrias arteriais

melhoraram o valor de Pa02 aumentou o valor de PaC02 diminuiu e o valor de

saturaccedilatildeo arterial de oxigeacutenio tambeacutem aumentou Estas melhorias poderatildeo dever

- se ao facto da maioria dos doentes ter mudado os seus haacutebitos alimentares e

consequentemente ter diminuiacutedo ou aumentado de peso o que permitiu uma

maior mobilidade e maior capacidade para o exerciacutecio fiacutesico exerciacutecio este que

permite uma melhor oxigenaccedilatildeo de todo o organismo desenvolvendo os

muacutesculos e melhorando a toleracircncia ao esforccedilo (10)

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

43

No que diz respeito agrave sintomatologia descrita pelos doentes a maior parte

dos sintomas diminuiacuteram As alteraccedilotildees a niacutevel de haacutebitos de vida tal como o

cumprimento da terapecircutica instituiacuteda podem ter sido a causa de tais melhorias o

que tambeacutem estaacute de acordo com vaacuterios trabalhos publicados (5859) Para aleacutem

da dispneia ser considerada um sintoma limitante na vida dos doentes com

DPOC outros sintomas como a fadiga depressatildeo ansiedade e stress emocional

satildeo muitas das vezes referidos Tambeacutem associado agrave dispneia estaacute o aumento

da disfunccedilatildeo pulmonar reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e a instabilidade

na qualidade de vida do doente (63) Na amostra estudada pude constatar que

com a diminuiccedilatildeo da dispneia tambeacutem os outros sintomas associados

diminuiacuteram permitindo uma estabilidade quer emocional quer fiacutesica nos doentes

com esta patologia o que eacute muito positivo

Em relaccedilatildeo agrave terapecircutica instituiacuteda estaacute descrito que o uso prolongado de

broncodilatadores inalados eleva os valores de VEMS diminui a dispneia a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar (excessiva insuflaccedilatildeo ou expansatildeo dos pulmotildees) e a

obstruccedilatildeo aeacuterea (606364) Na amostra estudada natildeo pude avaliar a diferenccedila no

VEMS provocada pela terapecircutica instituiacuteda pois este paracircmetro soacute foi avaliado

na primeira avaliaccedilatildeo

Na primeira avaliaccedilatildeo observei que a maioria dos indiviacuteduos apresentavam

bastantes erros alimentares (Quadro 5) De acordo com os resultados obtidos no

final das avaliaccedilotildees em relaccedilatildeo aos erros praticados pelos doentes verificou-se

que houve uma motivaccedilatildeo da parte de todos eles para a alteraccedilatildeo dos haacutebitos

alimentares e adesatildeo aos planos alimentares prescritos o que permitiu uma

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

44

diminuiccedilatildeo de peso da maioria dos doentes (exceptuando os enfisematosos que

aumentaram de peso ao longo do periacuteodo de estudo) proporcionando-lhes uma

melhoria da qualidade de vida

No que diz respeito ao peso apresentado pelos doentes podemos

constatar que os enfisematosos apresentavam um peso inferior ao peso ideal e

que os doentes com bronquite croacutenica apresentavam um peso superior ao ideal

o que tambeacutem se pode verificar em muitos estudos efectuados anteriormente

(36416365)

Em ambos os casos estaacute documentado que a perda de massa muscular

devido agrave malnutriccedilatildeo e sedentarismo origina uma diminuiccedilatildeo na forccedila dos

muacutesculos respiratoacuterios independentemente da obstruccedilatildeo aeacuterea (38) Um peso

abaixo do normal pensa-se estar associado com o aumento da mortalidade em

doentes com DPOC (8)

No entanto a obesidade tambeacutem estaacute presente nos doentes com esta

patologia Neste estudo 80 dos doentes apresentava peso superior ao ideal e

este excesso de peso pode estar associado ao aumento da dispneia e agrave

diminuiccedilatildeo de toleracircncia ao esforccedilo (64) O aumento ponderal limita a capacidade

ventilatoacuteria e capacidade fiacutesica (64) Nos doentes com DPOC em que devido agrave

patologia presente existe uma limitaccedilatildeo no esforccedilo respiratoacuterio e metaboacutelico a

presenccedila de peso adicional tem efeitos prejudiciais (64) Com o decorrer do

estudo todos os doentes que tinham excesso de peso diminuiacuteram de peso o que

se pensa ter trazido benefiacutecios quer na sintomatologia quer na qualidade de

vida Tambeacutem a perda de peso em doentes obesos com DPOC pode estar

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

45

intimamente ligada ao aumento do VEMS o que poderia ser comprovado se

tivesse sido possiacutevel avaliar o valor do VEMS no final do estudo (66)

Os paracircmetros antropomeacutetricos peso em Peso Ideal e Peso habitual

durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo manteve-se sempre proacuteximo dos 100

ultrapassando em muitos dos casos esse valor No decorrer das avaliaccedilotildees

esses valores foram diminuindo para valores adequados o que se pode

relacionar com a reduccedilatildeo de peso verificada em 80 dos doentes

As pregas cutacircneas satildeo bons indicadores das reservas liacutepidicas (4748)

Com a evoluccedilatildeo do estudo deparamo-nos com a aumento do valor das pregas

cutacircneas (PCT PCB e PCSE) nos doentes enfisematosos que aumentaram de

peso ao longo do estudo o que foi positivo Os restantes doentes que tinham

bronquite croacutenica e peso superior ao desejado diminuiacuteram o valor das pregas

cutacircneas o que se pode relacionar com a perda de massa gorda e de peso o

que estaacute de acordo com alguns estudos (303537)

Todos os valores das proteiacutenas seacutericas estavam dentro dos valores

normais exceptuando a transferrina que em 80 dos doentes tinha valores

abaixo do normal facto que podemos relacionar com o aumento da sensibilidade

deste paracircmetro a outros factores para aleacutem dos aspectos nutricionais (como

pe as infecccedilotildees tatildeo frequentes nestes indiviacuteduos)(49)

Dos restantes paracircmetros analisados (Quadro 7) apenas se encontram

valores abaixo dos valores normais no caso do ferro magneacutesio e cloro valores

estes que soacute se verificaram anormais na primeira avaliaccedilatildeo devido possivelmente

a erros laboratoriais pois nas restantes avaliaccedilotildees apresentaram valores normais

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

46

7LIMITACOtildeES DO ESTUDO ^ _ = = _ = _

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros respiratoacuterios deparei me com algumas

limitaccedilotildees

- A determinaccedilatildeo do valor de VEMS no final do estudo natildeo foi possiacutevel

devido agrave constante avaria do Espiroacutemetro e este ser o uacutenico instrumento na

instituiccedilatildeo onde o trabalho foi efectuado

Na determinaccedilatildeo dos paracircmetros antropomeacutetricos deparei-me com

algumas limitaccedilotildees nas teacutecnicas utilizadas

- O peso corporal ou peso correlacionado com a altura como uma medida

de avaliaccedilatildeo do estado nutricional eacute comum em vaacuterios estudos cliacutenicos mas tem

sido criticado pois natildeo tem em conta as diferenccedilas na composiccedilatildeo corporal entre

os indiviacuteduos (60)0 peso corporal nos doentes com DPOC pode ser influenciado

pela retenccedilatildeo de liacutequidos ou edemas

- A determinaccedilatildeo das pregas cutacircneas tambeacutem constitui um meacutetodo de

determinaccedilatildeo do estado nutricional do doente no entanto tem desvantagens Eacute

uma teacutecnica que se baseia no princiacutepio de que a fracccedilatildeo de massa gorda eacute

constante e localizada subcutacircneamente o que impossibilita a sua utilizaccedilatildeo no

caso de indiviacuteduos idosos em que ocorre a centralizaccedilatildeo e intemalizaccedilatildeo dessa

mesma massa gorda (43 6066)

Na anaacutelise estatiacutestica deparei-me com as seguintes limitaccedilotildees

- O tamanho da amostra foi demasiado pequeno o que impossibilitou a

divisatildeo da amostra em dois subgrupos de Enfisematosos e Bronquiacuteticos croacutenicos

pois as correlaccedilotildees ainda seriam menos significantes

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

47

O tempo da avaliaccedilatildeo foi curto e o facto de os doentes terem datas

de diagnoacutestico terapecircuticas e patologias associadas diferentes

veio alterar os valores estatiacutesticos no final do estudo

8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA

Com base no que li e aprendi julgo ser importante ter em conta os

seguintes aspectos em futuros trabalhos sobre esta temaacutetica

gt Um nuacutemero maior de doentes e do sexo feminino iriam

mostrar outras relaccedilotildees entre esta patologia e os indiviacuteduos

que dela sofrem

gt Seriam paracircmetros a analisar num futuro estudo na medida

que iriam pocircr em evidecircncia questotildees relacionadas com este

tipo de patologia os seguintes a avaliaccedilatildeo do VEMS no final

da avaliaccedilatildeo a disfunccedilatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios

capacidade de exerciacutecio fiacutesico ventilaccedilatildeo e consumo de

oxigeacutenio em repouso composiccedilatildeo corporal por Bioimpedacircncia

ou DXA (Dual Energy X-ray absorptiometry) vitamina C E e

leptina no soro

gt Outro factor importante num futuro estudo seria a

quantificaccedilatildeo dos alimentos e a sua posterior conversatildeo em

nutrimentos de modo a quantificar os macro e

micronutrientes nomeadamente os hidratos de carbono

presentes num dia alimentar destes doentes estabelecendo

uma correlaccedilatildeo entre o Quociente respiratoacuterio e a ingestatildeo de

Hidratos de carbono

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

48

9 CONCLUSAtildeO

No final da anaacutelise de todos os dados recolhidos e de uma posterior

reflexatildeo global de todo o trabalho concluo com as seguintes afirmaccedilotildees

gt A elevada percentagem de doentes com obesidade permitiu

uma abordagem com o intuito de reduzir o peso

conseguindo-se uma melhoria efectiva na sintomatologia e da

qualidade de vida do doente

gt A diminuiccedilatildeo de peso (nos bronquiacuteticos) ou o aumento de

peso (nos enfisematosos) pelos doentes com DPOC

implicando uma melhoria na qualidade de vida fazem-me

concluir que a presenccedila de um nutricionista eacute fundamental

para o tratamento deste tipo de doentes

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

10 BIBLIOGRAFIA

49

1) Hurd SuzanneThe Impact of CODP on Lung Health Worldwide Epidemiology

and Incidence Chest 2000 February 21171S-9S

2) Gomes I Normas da Sociedade Portuguesa de Pneumologia para intervenccedilatildeo

na DPOC- Parte I (Definiccedilatildeo Epidemiologia e factores de risco) Available from

http wwwanamnesispt78 3htm

3) Siafakas N M Vermeire P Pride NB Paoletti PGibson PYernault JC et

al Optimal Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease European Respiratory Journal 1995 August 81398-1420

4) Fishman P Alfred Chronic Obstructive Lung DiseaseOverview lnFishman

PAIfred editorsPulmonary Diseases and Disorders 3nd ed USA McGraw-Hill

Health Professions Division 1998Vol1Chapter 43p 645-651

5) Dossing M Khan J Al-Rabiah F Risk Factores for Chronic Obstructive Lung

Disease in Saudi Arabia Respiratory Medicine 199488519-52

6) Kessler D Nicotine addiction in young people New England Journal Medicine

1995333186-189

7) Celli Bartolome R Standadrs for the Optimal Management of COPDChest

1998 April 113283S-287S

8) Farebrother MJB Kelson M C Heller R F on behalf of the EEC Working

Party Death certification of farmers lung and chronic airway diseases in different

countries of the EEC British Journal Disease Chest 198579352-360

9) The National Lung Health Education Program Executive CommitteeStrategies

in preserving Lung Health and Preventing COPD and Associated DiseasesChest

1998 February 113123S-163S

50

10) Nicholas J Gross DKeith Payne Thomas LPettyLewis L Tratamento

oacuteptimo da DPOC Patient Care Outubro 200066-78

11) Peto R Lopez A DBoreham J Thum M Heath C Jr Mortality from

tobacco in developed countries indirect estimation from national vital statistics

Lancet 19923391268-1278

12) Snider G L Kleinerman J Thurlbeck W M and Bengali ZK The definition

of emphysema report of a National Heart Lung and Blood Institute Division of

Lung Diseases Workshop American Review Respiratory Disease 1985 132182-

185

13) Jackson W Shaw MTreating the Many faces of Airways disease COPD A

symposium reportClinical Vision Ltd 1999 Oxfordshire UK

14) Celli Bartolome R The Importance of Spirometry in COPD and AsthmaEffect

on Approach to ManagementChest 2000 February 11715S-19S

15) Barnes JPeter Mechanisms in COPDDifferences from AsthmaChest 2000

February 11710S-14S

16) Wilson David 0 Rogers Robert M Wright C Anthonisen Nicholas R Body

Weight in Chronic Obstructive Pulmonary Disease American Review Respiratory

Disease 1989 139 1435-1438

17) Senior M Robert Shapiro DSteven Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Epidemiology Pathology and Pathogenesis In Fishman PAlfred

editorsPulmonary Diseases and Disorders3nd edUSAMcGraw-HillHealth

Professions Division 1998Vol 1 Chapter 43 P659-664

18) Shahar E Folsom R A Melnick S L Tockman MS Comstock G W et al

Dietary n-3 Polyunsaturaded Fatty Acids and Smoking-related chronic Obstructive

51

Pulmonary Disease The New England Journal of Medicine 1994 July351228-

233

19) Hatch E Gary Asthma inhaled oxidants and dietary antioxidants American

Journal Clinical Nutrition 199561(supl)625S-630S

20) Knapp R H Omega-3 fatty Acids in Respiratory Diseases A ReviewJournal

of the American College of nutrition 1995118-23

21) Lundbaacuteck B Nistrom L Rosenhall L Sternberg N Obstructive lung disease

in norther Sweden respiratory symptoms assessed in a postal survey European

Respiratory Journal 19914257-266

22) Walter T McNicholaslmpact of Sleep in COPD Chest 2000 February

211749S-53S

23) Sin Don D Jones L Richard Man C GodfreyHipercapnic Ventilatory

Response in Patients with and Without Obstructive Sleep ApneaDo Age Gender

Obesity and Daytime PaCo2 Matter Chest 2000 February 117455-459

24) Ramirez-Venegas Alejandra Ward Joseph Lentine Timothy Mahler Donald

A Salmeterol Reduces Dyspneia and Improves Lung Function in Patients with

COPD Chest 1997112336-340

25) Dorinsky Paul M Reisner Colin Fergunson Gary T Menjoge Shailndra

Serby Charles W Witek Theodore J The Combination of Ipratropium and

Albuterol Optimizes Pulmonary Function Reversibility Testing in Patients with

COPD Chest 1999 115966-971

26) Mahler Donald A Donohue James F Barbee Robert A Goldman Michael

D Gross Nicholas J Wisniewski Michael D et al Efficacy of Salmeterol

Xinafoate in the Treatment of COPD Chest 1999 115957-965

52

27) Hajiro Takashi Nisgimura Koichi Tsukino Mitsukino Ikeda Akihiko Oga Tom

Izumi Takateru A Comparison of level of dyspneia vs Disease Severity in

Indicating the Health-Related Quality of Life of Patients with COPD Chest 1999

1161632-1637

28) Bates D V Fate of the chronic bronchitic a report of the ten year follow-up in

the Canadian Department of Veterans Affaires co-ordinated study of chronic

bronchitis American Review Respiratory Disease 19731081043-1065

29) Burrows B Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung

diseases European Respiratory Review 19911340-345

30) Johnson M Margaret Chin Robert Jr Haponik F Edward Nutrition

Respiratory Function and Disease In Maurice E Shils et alModern Nutrition in

Health and disease 9nd edUSA Williams amp Williams a Waverly

Company1999p1473-1489

31) Medical Research Council Working Party Long-term domiciliary oxigen

therapy in chronic hipoxic cor pulmunale complicating chronic bronchitis and

emphysema Lancet 19811681-686

32) Nocturnal Oxygen Therapy Trial group Contiacutenuos or nocturnal oxygen therapy

in hipoxemic chronic obstructive pulmonary disease Annual International Medicine

198093391-398

33) Petty L Thomas Supportive Therapy in COPD Chest 1998 April 113257S-

262S

34) Winck C Joatildeo Normas e Recomendaccedilotildees para Ventiloterapia Domiciliaacuteria

Revista Portuguesa de Pneumologia 1998 SetembroOutubro Vol IV (5)447-478

53

35 )Hunter B Marie Anne Carey Mary A Larsh Howard WThe Nutritional Status

of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease American Review of

Respiratory Disease 1981124376- 381

36) Jounieaux Vincent Mayeux Isabelle Oxygen Cost of Breathing in Patients

with Emphysema or Chronic Bronchitis in Acute Respiratory failure American

Journal Respiratory Critical Care Medical 19951522181 -2184

37) Ferreira M Ivone Brooks D Lacasse Yves Goldstein Roger S Nutritional

Support for Individuals with COPD A Meta-analysis Chest 2000 March 117672-

678

38) Donahoe Michael Nutritional Aspects of Lung DiseaseDivision of

PulmunaryAlergy and critical Care medicine University of Pittsburg School of

Medicine Pittsburg Pennsylvania

39) Donahoe M Rogers RM Nutritional assessment and support in chronic

obstructive pulmonary diseaseClinical Chest Medicine 199011487-504

40) Masanori Yoshikawa Takahiro Yoneda Atsushi Kobayashi Akihiro Fu

Hideaki Takenada Nobuhiro Narita et al Body Composition Analysis by Dual

Energy X-ray Absorptiometry and Exercise Performance in Underweight Patients

with COPD Chest 1999 February 2 115371-75

41) Zielinski Jan Bednarek Michael and the Know the Age of Your Lung Study

GroupEarly Detection of COPD in a High-Risk Population Using Spirometric

ScreeningChest 2001 March119731-736

42) American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients

whith chronic obstructive pulmonary diseaseAmerican Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine 1995 152S77-S120

54

43) Openbrier Diana R Irwin Margaret Rogers Robert M Gottlieb Gary P

Dauber James H Van Thiel David H et al Nutritional Status and Lung Function

in Patients with emphysema and chronic bronchitis Chest 1983 January8317-21

44) Food and Nutrition National Board National Academy of Sciences

Recommended Dietary Allowances 10 th edition National Academic Press

Washington 1989

45) Peres E Comer melhor para viver melhor Lisboa Editorial Caminho 1997

46) Mahan L K Stump-Escoh S Krauses Food Nutrition amp Diet Therapy 10 th

editionWB Saunders Company Mcgraw-Hill New York 2000

47) Gibson R S Principles of Nutrition Assessment Oxford University Press

New York 1990

48) Jellife D B and Jellife EFP Comunity Nutricional Assessment Oxford

University Press Oxford 1989

49) Ziegler E Filerl Jr Editors Present Knowledge in Nutrition 7 th ed ILSI

Press Washington 1996

50) Garrow J S Webster J Quetelets index (wh2 ) as a mesaure of fatness

Internatinal Journal of Obesity 19859147-153

51) Obesity Preventing and Managing The Global Epidemic WHO REPORT

1998

52) Weiner J S Lourie J A Human biology- A guide to fields methods

Internayional Biological Programme-IBP Handbook ndeg 9 Blackwell Scientific

Publications Oxford Edinburg 1969

53) Gorina A B La Cliacutenica y el Laboratoacuterio 18 th edition Ediciones Cientiacuteficas y

Teacutecnicas SA Barcelona 2000

55

54) Wallach J Interpretation of Diagnostic Test - A Synopsis of Laboratory

Medicine 5 th edition Little Brown and Company USA 1992

55) Soriano F L Corredor S S Nieto A D L R Lopez F R Valoracioacuten

nutricional de enfermos en hospitalizacioacuten cliacutenica y utilidad de los paracircmetros

antropomeacutetricos bioquiacutemicos e immunoloacutegicos Farmaacutecia Clinica 1993 10(2) 122-

128

56) Marques-Vidal P Formulaacuterio de Biostatiacutestica Instituto Superior de Ciecircncias da

Sauacutede - Sul 2000

57) Lean M E J Han T S Seidell J C Imparment of health and quality of life

with large waist circunference Lancet 1998351853-856

58) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Does Joan D Wouters

Emiel FM Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-

free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutricional 200071 733-738

59) Lazarus Ross Gore Christopher J Booth Michael Owen Neville Effects of

body composition and fat distribution on ventilatory function in adults American

Journal Clinical Nutrition 1998 6835-41

60) Shols Annemie Wouters Emiel FM Soeters Peter B Westerterp Klaas R

Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium

and skinfold antropometry in patients with chronic obstuctive disease American

Journal Clinical Nutrition 1991 53421-424

61) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Heidendal Guido AK

Wouters Emiel Dual- energy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of

body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutrition 1998 681298-1303

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

51

Pulmonary Disease The New England Journal of Medicine 1994 July351228-

233

19) Hatch E Gary Asthma inhaled oxidants and dietary antioxidants American

Journal Clinical Nutrition 199561(supl)625S-630S

20) Knapp R H Omega-3 fatty Acids in Respiratory Diseases A ReviewJournal

of the American College of nutrition 1995118-23

21) Lundbaacuteck B Nistrom L Rosenhall L Sternberg N Obstructive lung disease

in norther Sweden respiratory symptoms assessed in a postal survey European

Respiratory Journal 19914257-266

22) Walter T McNicholaslmpact of Sleep in COPD Chest 2000 February

211749S-53S

23) Sin Don D Jones L Richard Man C GodfreyHipercapnic Ventilatory

Response in Patients with and Without Obstructive Sleep ApneaDo Age Gender

Obesity and Daytime PaCo2 Matter Chest 2000 February 117455-459

24) Ramirez-Venegas Alejandra Ward Joseph Lentine Timothy Mahler Donald

A Salmeterol Reduces Dyspneia and Improves Lung Function in Patients with

COPD Chest 1997112336-340

25) Dorinsky Paul M Reisner Colin Fergunson Gary T Menjoge Shailndra

Serby Charles W Witek Theodore J The Combination of Ipratropium and

Albuterol Optimizes Pulmonary Function Reversibility Testing in Patients with

COPD Chest 1999 115966-971

26) Mahler Donald A Donohue James F Barbee Robert A Goldman Michael

D Gross Nicholas J Wisniewski Michael D et al Efficacy of Salmeterol

Xinafoate in the Treatment of COPD Chest 1999 115957-965

52

27) Hajiro Takashi Nisgimura Koichi Tsukino Mitsukino Ikeda Akihiko Oga Tom

Izumi Takateru A Comparison of level of dyspneia vs Disease Severity in

Indicating the Health-Related Quality of Life of Patients with COPD Chest 1999

1161632-1637

28) Bates D V Fate of the chronic bronchitic a report of the ten year follow-up in

the Canadian Department of Veterans Affaires co-ordinated study of chronic

bronchitis American Review Respiratory Disease 19731081043-1065

29) Burrows B Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung

diseases European Respiratory Review 19911340-345

30) Johnson M Margaret Chin Robert Jr Haponik F Edward Nutrition

Respiratory Function and Disease In Maurice E Shils et alModern Nutrition in

Health and disease 9nd edUSA Williams amp Williams a Waverly

Company1999p1473-1489

31) Medical Research Council Working Party Long-term domiciliary oxigen

therapy in chronic hipoxic cor pulmunale complicating chronic bronchitis and

emphysema Lancet 19811681-686

32) Nocturnal Oxygen Therapy Trial group Contiacutenuos or nocturnal oxygen therapy

in hipoxemic chronic obstructive pulmonary disease Annual International Medicine

198093391-398

33) Petty L Thomas Supportive Therapy in COPD Chest 1998 April 113257S-

262S

34) Winck C Joatildeo Normas e Recomendaccedilotildees para Ventiloterapia Domiciliaacuteria

Revista Portuguesa de Pneumologia 1998 SetembroOutubro Vol IV (5)447-478

53

35 )Hunter B Marie Anne Carey Mary A Larsh Howard WThe Nutritional Status

of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease American Review of

Respiratory Disease 1981124376- 381

36) Jounieaux Vincent Mayeux Isabelle Oxygen Cost of Breathing in Patients

with Emphysema or Chronic Bronchitis in Acute Respiratory failure American

Journal Respiratory Critical Care Medical 19951522181 -2184

37) Ferreira M Ivone Brooks D Lacasse Yves Goldstein Roger S Nutritional

Support for Individuals with COPD A Meta-analysis Chest 2000 March 117672-

678

38) Donahoe Michael Nutritional Aspects of Lung DiseaseDivision of

PulmunaryAlergy and critical Care medicine University of Pittsburg School of

Medicine Pittsburg Pennsylvania

39) Donahoe M Rogers RM Nutritional assessment and support in chronic

obstructive pulmonary diseaseClinical Chest Medicine 199011487-504

40) Masanori Yoshikawa Takahiro Yoneda Atsushi Kobayashi Akihiro Fu

Hideaki Takenada Nobuhiro Narita et al Body Composition Analysis by Dual

Energy X-ray Absorptiometry and Exercise Performance in Underweight Patients

with COPD Chest 1999 February 2 115371-75

41) Zielinski Jan Bednarek Michael and the Know the Age of Your Lung Study

GroupEarly Detection of COPD in a High-Risk Population Using Spirometric

ScreeningChest 2001 March119731-736

42) American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients

whith chronic obstructive pulmonary diseaseAmerican Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine 1995 152S77-S120

54

43) Openbrier Diana R Irwin Margaret Rogers Robert M Gottlieb Gary P

Dauber James H Van Thiel David H et al Nutritional Status and Lung Function

in Patients with emphysema and chronic bronchitis Chest 1983 January8317-21

44) Food and Nutrition National Board National Academy of Sciences

Recommended Dietary Allowances 10 th edition National Academic Press

Washington 1989

45) Peres E Comer melhor para viver melhor Lisboa Editorial Caminho 1997

46) Mahan L K Stump-Escoh S Krauses Food Nutrition amp Diet Therapy 10 th

editionWB Saunders Company Mcgraw-Hill New York 2000

47) Gibson R S Principles of Nutrition Assessment Oxford University Press

New York 1990

48) Jellife D B and Jellife EFP Comunity Nutricional Assessment Oxford

University Press Oxford 1989

49) Ziegler E Filerl Jr Editors Present Knowledge in Nutrition 7 th ed ILSI

Press Washington 1996

50) Garrow J S Webster J Quetelets index (wh2 ) as a mesaure of fatness

Internatinal Journal of Obesity 19859147-153

51) Obesity Preventing and Managing The Global Epidemic WHO REPORT

1998

52) Weiner J S Lourie J A Human biology- A guide to fields methods

Internayional Biological Programme-IBP Handbook ndeg 9 Blackwell Scientific

Publications Oxford Edinburg 1969

53) Gorina A B La Cliacutenica y el Laboratoacuterio 18 th edition Ediciones Cientiacuteficas y

Teacutecnicas SA Barcelona 2000

55

54) Wallach J Interpretation of Diagnostic Test - A Synopsis of Laboratory

Medicine 5 th edition Little Brown and Company USA 1992

55) Soriano F L Corredor S S Nieto A D L R Lopez F R Valoracioacuten

nutricional de enfermos en hospitalizacioacuten cliacutenica y utilidad de los paracircmetros

antropomeacutetricos bioquiacutemicos e immunoloacutegicos Farmaacutecia Clinica 1993 10(2) 122-

128

56) Marques-Vidal P Formulaacuterio de Biostatiacutestica Instituto Superior de Ciecircncias da

Sauacutede - Sul 2000

57) Lean M E J Han T S Seidell J C Imparment of health and quality of life

with large waist circunference Lancet 1998351853-856

58) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Does Joan D Wouters

Emiel FM Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-

free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutricional 200071 733-738

59) Lazarus Ross Gore Christopher J Booth Michael Owen Neville Effects of

body composition and fat distribution on ventilatory function in adults American

Journal Clinical Nutrition 1998 6835-41

60) Shols Annemie Wouters Emiel FM Soeters Peter B Westerterp Klaas R

Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium

and skinfold antropometry in patients with chronic obstuctive disease American

Journal Clinical Nutrition 1991 53421-424

61) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Heidendal Guido AK

Wouters Emiel Dual- energy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of

body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutrition 1998 681298-1303

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

52

27) Hajiro Takashi Nisgimura Koichi Tsukino Mitsukino Ikeda Akihiko Oga Tom

Izumi Takateru A Comparison of level of dyspneia vs Disease Severity in

Indicating the Health-Related Quality of Life of Patients with COPD Chest 1999

1161632-1637

28) Bates D V Fate of the chronic bronchitic a report of the ten year follow-up in

the Canadian Department of Veterans Affaires co-ordinated study of chronic

bronchitis American Review Respiratory Disease 19731081043-1065

29) Burrows B Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung

diseases European Respiratory Review 19911340-345

30) Johnson M Margaret Chin Robert Jr Haponik F Edward Nutrition

Respiratory Function and Disease In Maurice E Shils et alModern Nutrition in

Health and disease 9nd edUSA Williams amp Williams a Waverly

Company1999p1473-1489

31) Medical Research Council Working Party Long-term domiciliary oxigen

therapy in chronic hipoxic cor pulmunale complicating chronic bronchitis and

emphysema Lancet 19811681-686

32) Nocturnal Oxygen Therapy Trial group Contiacutenuos or nocturnal oxygen therapy

in hipoxemic chronic obstructive pulmonary disease Annual International Medicine

198093391-398

33) Petty L Thomas Supportive Therapy in COPD Chest 1998 April 113257S-

262S

34) Winck C Joatildeo Normas e Recomendaccedilotildees para Ventiloterapia Domiciliaacuteria

Revista Portuguesa de Pneumologia 1998 SetembroOutubro Vol IV (5)447-478

53

35 )Hunter B Marie Anne Carey Mary A Larsh Howard WThe Nutritional Status

of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease American Review of

Respiratory Disease 1981124376- 381

36) Jounieaux Vincent Mayeux Isabelle Oxygen Cost of Breathing in Patients

with Emphysema or Chronic Bronchitis in Acute Respiratory failure American

Journal Respiratory Critical Care Medical 19951522181 -2184

37) Ferreira M Ivone Brooks D Lacasse Yves Goldstein Roger S Nutritional

Support for Individuals with COPD A Meta-analysis Chest 2000 March 117672-

678

38) Donahoe Michael Nutritional Aspects of Lung DiseaseDivision of

PulmunaryAlergy and critical Care medicine University of Pittsburg School of

Medicine Pittsburg Pennsylvania

39) Donahoe M Rogers RM Nutritional assessment and support in chronic

obstructive pulmonary diseaseClinical Chest Medicine 199011487-504

40) Masanori Yoshikawa Takahiro Yoneda Atsushi Kobayashi Akihiro Fu

Hideaki Takenada Nobuhiro Narita et al Body Composition Analysis by Dual

Energy X-ray Absorptiometry and Exercise Performance in Underweight Patients

with COPD Chest 1999 February 2 115371-75

41) Zielinski Jan Bednarek Michael and the Know the Age of Your Lung Study

GroupEarly Detection of COPD in a High-Risk Population Using Spirometric

ScreeningChest 2001 March119731-736

42) American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients

whith chronic obstructive pulmonary diseaseAmerican Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine 1995 152S77-S120

54

43) Openbrier Diana R Irwin Margaret Rogers Robert M Gottlieb Gary P

Dauber James H Van Thiel David H et al Nutritional Status and Lung Function

in Patients with emphysema and chronic bronchitis Chest 1983 January8317-21

44) Food and Nutrition National Board National Academy of Sciences

Recommended Dietary Allowances 10 th edition National Academic Press

Washington 1989

45) Peres E Comer melhor para viver melhor Lisboa Editorial Caminho 1997

46) Mahan L K Stump-Escoh S Krauses Food Nutrition amp Diet Therapy 10 th

editionWB Saunders Company Mcgraw-Hill New York 2000

47) Gibson R S Principles of Nutrition Assessment Oxford University Press

New York 1990

48) Jellife D B and Jellife EFP Comunity Nutricional Assessment Oxford

University Press Oxford 1989

49) Ziegler E Filerl Jr Editors Present Knowledge in Nutrition 7 th ed ILSI

Press Washington 1996

50) Garrow J S Webster J Quetelets index (wh2 ) as a mesaure of fatness

Internatinal Journal of Obesity 19859147-153

51) Obesity Preventing and Managing The Global Epidemic WHO REPORT

1998

52) Weiner J S Lourie J A Human biology- A guide to fields methods

Internayional Biological Programme-IBP Handbook ndeg 9 Blackwell Scientific

Publications Oxford Edinburg 1969

53) Gorina A B La Cliacutenica y el Laboratoacuterio 18 th edition Ediciones Cientiacuteficas y

Teacutecnicas SA Barcelona 2000

55

54) Wallach J Interpretation of Diagnostic Test - A Synopsis of Laboratory

Medicine 5 th edition Little Brown and Company USA 1992

55) Soriano F L Corredor S S Nieto A D L R Lopez F R Valoracioacuten

nutricional de enfermos en hospitalizacioacuten cliacutenica y utilidad de los paracircmetros

antropomeacutetricos bioquiacutemicos e immunoloacutegicos Farmaacutecia Clinica 1993 10(2) 122-

128

56) Marques-Vidal P Formulaacuterio de Biostatiacutestica Instituto Superior de Ciecircncias da

Sauacutede - Sul 2000

57) Lean M E J Han T S Seidell J C Imparment of health and quality of life

with large waist circunference Lancet 1998351853-856

58) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Does Joan D Wouters

Emiel FM Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-

free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutricional 200071 733-738

59) Lazarus Ross Gore Christopher J Booth Michael Owen Neville Effects of

body composition and fat distribution on ventilatory function in adults American

Journal Clinical Nutrition 1998 6835-41

60) Shols Annemie Wouters Emiel FM Soeters Peter B Westerterp Klaas R

Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium

and skinfold antropometry in patients with chronic obstuctive disease American

Journal Clinical Nutrition 1991 53421-424

61) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Heidendal Guido AK

Wouters Emiel Dual- energy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of

body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutrition 1998 681298-1303

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

53

35 )Hunter B Marie Anne Carey Mary A Larsh Howard WThe Nutritional Status

of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease American Review of

Respiratory Disease 1981124376- 381

36) Jounieaux Vincent Mayeux Isabelle Oxygen Cost of Breathing in Patients

with Emphysema or Chronic Bronchitis in Acute Respiratory failure American

Journal Respiratory Critical Care Medical 19951522181 -2184

37) Ferreira M Ivone Brooks D Lacasse Yves Goldstein Roger S Nutritional

Support for Individuals with COPD A Meta-analysis Chest 2000 March 117672-

678

38) Donahoe Michael Nutritional Aspects of Lung DiseaseDivision of

PulmunaryAlergy and critical Care medicine University of Pittsburg School of

Medicine Pittsburg Pennsylvania

39) Donahoe M Rogers RM Nutritional assessment and support in chronic

obstructive pulmonary diseaseClinical Chest Medicine 199011487-504

40) Masanori Yoshikawa Takahiro Yoneda Atsushi Kobayashi Akihiro Fu

Hideaki Takenada Nobuhiro Narita et al Body Composition Analysis by Dual

Energy X-ray Absorptiometry and Exercise Performance in Underweight Patients

with COPD Chest 1999 February 2 115371-75

41) Zielinski Jan Bednarek Michael and the Know the Age of Your Lung Study

GroupEarly Detection of COPD in a High-Risk Population Using Spirometric

ScreeningChest 2001 March119731-736

42) American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients

whith chronic obstructive pulmonary diseaseAmerican Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine 1995 152S77-S120

54

43) Openbrier Diana R Irwin Margaret Rogers Robert M Gottlieb Gary P

Dauber James H Van Thiel David H et al Nutritional Status and Lung Function

in Patients with emphysema and chronic bronchitis Chest 1983 January8317-21

44) Food and Nutrition National Board National Academy of Sciences

Recommended Dietary Allowances 10 th edition National Academic Press

Washington 1989

45) Peres E Comer melhor para viver melhor Lisboa Editorial Caminho 1997

46) Mahan L K Stump-Escoh S Krauses Food Nutrition amp Diet Therapy 10 th

editionWB Saunders Company Mcgraw-Hill New York 2000

47) Gibson R S Principles of Nutrition Assessment Oxford University Press

New York 1990

48) Jellife D B and Jellife EFP Comunity Nutricional Assessment Oxford

University Press Oxford 1989

49) Ziegler E Filerl Jr Editors Present Knowledge in Nutrition 7 th ed ILSI

Press Washington 1996

50) Garrow J S Webster J Quetelets index (wh2 ) as a mesaure of fatness

Internatinal Journal of Obesity 19859147-153

51) Obesity Preventing and Managing The Global Epidemic WHO REPORT

1998

52) Weiner J S Lourie J A Human biology- A guide to fields methods

Internayional Biological Programme-IBP Handbook ndeg 9 Blackwell Scientific

Publications Oxford Edinburg 1969

53) Gorina A B La Cliacutenica y el Laboratoacuterio 18 th edition Ediciones Cientiacuteficas y

Teacutecnicas SA Barcelona 2000

55

54) Wallach J Interpretation of Diagnostic Test - A Synopsis of Laboratory

Medicine 5 th edition Little Brown and Company USA 1992

55) Soriano F L Corredor S S Nieto A D L R Lopez F R Valoracioacuten

nutricional de enfermos en hospitalizacioacuten cliacutenica y utilidad de los paracircmetros

antropomeacutetricos bioquiacutemicos e immunoloacutegicos Farmaacutecia Clinica 1993 10(2) 122-

128

56) Marques-Vidal P Formulaacuterio de Biostatiacutestica Instituto Superior de Ciecircncias da

Sauacutede - Sul 2000

57) Lean M E J Han T S Seidell J C Imparment of health and quality of life

with large waist circunference Lancet 1998351853-856

58) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Does Joan D Wouters

Emiel FM Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-

free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutricional 200071 733-738

59) Lazarus Ross Gore Christopher J Booth Michael Owen Neville Effects of

body composition and fat distribution on ventilatory function in adults American

Journal Clinical Nutrition 1998 6835-41

60) Shols Annemie Wouters Emiel FM Soeters Peter B Westerterp Klaas R

Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium

and skinfold antropometry in patients with chronic obstuctive disease American

Journal Clinical Nutrition 1991 53421-424

61) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Heidendal Guido AK

Wouters Emiel Dual- energy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of

body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutrition 1998 681298-1303

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

54

43) Openbrier Diana R Irwin Margaret Rogers Robert M Gottlieb Gary P

Dauber James H Van Thiel David H et al Nutritional Status and Lung Function

in Patients with emphysema and chronic bronchitis Chest 1983 January8317-21

44) Food and Nutrition National Board National Academy of Sciences

Recommended Dietary Allowances 10 th edition National Academic Press

Washington 1989

45) Peres E Comer melhor para viver melhor Lisboa Editorial Caminho 1997

46) Mahan L K Stump-Escoh S Krauses Food Nutrition amp Diet Therapy 10 th

editionWB Saunders Company Mcgraw-Hill New York 2000

47) Gibson R S Principles of Nutrition Assessment Oxford University Press

New York 1990

48) Jellife D B and Jellife EFP Comunity Nutricional Assessment Oxford

University Press Oxford 1989

49) Ziegler E Filerl Jr Editors Present Knowledge in Nutrition 7 th ed ILSI

Press Washington 1996

50) Garrow J S Webster J Quetelets index (wh2 ) as a mesaure of fatness

Internatinal Journal of Obesity 19859147-153

51) Obesity Preventing and Managing The Global Epidemic WHO REPORT

1998

52) Weiner J S Lourie J A Human biology- A guide to fields methods

Internayional Biological Programme-IBP Handbook ndeg 9 Blackwell Scientific

Publications Oxford Edinburg 1969

53) Gorina A B La Cliacutenica y el Laboratoacuterio 18 th edition Ediciones Cientiacuteficas y

Teacutecnicas SA Barcelona 2000

55

54) Wallach J Interpretation of Diagnostic Test - A Synopsis of Laboratory

Medicine 5 th edition Little Brown and Company USA 1992

55) Soriano F L Corredor S S Nieto A D L R Lopez F R Valoracioacuten

nutricional de enfermos en hospitalizacioacuten cliacutenica y utilidad de los paracircmetros

antropomeacutetricos bioquiacutemicos e immunoloacutegicos Farmaacutecia Clinica 1993 10(2) 122-

128

56) Marques-Vidal P Formulaacuterio de Biostatiacutestica Instituto Superior de Ciecircncias da

Sauacutede - Sul 2000

57) Lean M E J Han T S Seidell J C Imparment of health and quality of life

with large waist circunference Lancet 1998351853-856

58) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Does Joan D Wouters

Emiel FM Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-

free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutricional 200071 733-738

59) Lazarus Ross Gore Christopher J Booth Michael Owen Neville Effects of

body composition and fat distribution on ventilatory function in adults American

Journal Clinical Nutrition 1998 6835-41

60) Shols Annemie Wouters Emiel FM Soeters Peter B Westerterp Klaas R

Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium

and skinfold antropometry in patients with chronic obstuctive disease American

Journal Clinical Nutrition 1991 53421-424

61) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Heidendal Guido AK

Wouters Emiel Dual- energy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of

body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutrition 1998 681298-1303

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

55

54) Wallach J Interpretation of Diagnostic Test - A Synopsis of Laboratory

Medicine 5 th edition Little Brown and Company USA 1992

55) Soriano F L Corredor S S Nieto A D L R Lopez F R Valoracioacuten

nutricional de enfermos en hospitalizacioacuten cliacutenica y utilidad de los paracircmetros

antropomeacutetricos bioquiacutemicos e immunoloacutegicos Farmaacutecia Clinica 1993 10(2) 122-

128

56) Marques-Vidal P Formulaacuterio de Biostatiacutestica Instituto Superior de Ciecircncias da

Sauacutede - Sul 2000

57) Lean M E J Han T S Seidell J C Imparment of health and quality of life

with large waist circunference Lancet 1998351853-856

58) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Does Joan D Wouters

Emiel FM Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-

free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutricional 200071 733-738

59) Lazarus Ross Gore Christopher J Booth Michael Owen Neville Effects of

body composition and fat distribution on ventilatory function in adults American

Journal Clinical Nutrition 1998 6835-41

60) Shols Annemie Wouters Emiel FM Soeters Peter B Westerterp Klaas R

Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium

and skinfold antropometry in patients with chronic obstuctive disease American

Journal Clinical Nutrition 1991 53421-424

61) Engelen Marieumllle PKJ Schols Annemie MWJ Heidendal Guido AK

Wouters Emiel Dual- energy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of

body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive

pulmonary disease American Journal Clinical Nutrition 1998 681298-1303

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

56

62) Donald-Gray Katerine Gibbons Laurie Shapiro H Stanley Macklem Peter T

Martin James G Nutritional Status and Mortality in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease American Journal Respiratory and Critical Care Medicine

1996153961-966

63) Breslin Eileen Van der van Cess Breukink Stephanie Meek Paula Mercer

Kent Volz William Louise Samuel Perception of Fatigue and Quality of life in

Patients with COPD Chest 1998 114958-964

64) Swinburn CR Cooper BG Mould H Corris P A Gibson GJ Adverse

effect of aditional weight on exercise against gravity in patients with chronic

obstructive airways disease Thorax 198944 716-720

65) Donahoe MMancino J Rogers R et al Clinical Factores do not predict

weight loss in patients with chronic obstructive pulmonary disease American

Review Respiratory Disease 1991143A453

66) Morgan Wm Keith C Roger Robert B Rise and fall of FEVT Chest 2000

1181639-1644

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

11 LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Protocolo utilizado no trabalho de investigaccedilatildeo

Avaliaccedilatildeo Nutricional Prospectiva em doentes com

Doenccedila pulmonar Obstrutiva Croacutenica

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

HOSPITAL DE SAO BERNARDO SERVICcedilO DE PNEUMOLOGIA

AVALIACcedilAtildeO NUTRICIONAL PROSPECTIVA EM DOENTES COM DOENCcedilA PULMONAR OBSTRUCTIVA CROacuteNICA

Avaliaccedilatildeo ndeg Data de realizaccedilatildeo Posterior avaliaccedilatildeo

Diagnoacutestico Data Funccedilatildeo pulmonar Espirometria VEMS Capacidade vital forccedilada VEMS CVF VEMS Estaacutedio I D Estaacutedio II D Estaacutedio III D

Sintomatologia

Tosse D Sonolecircncia D Expectoraccedilatildeo a Roncopatia D Dor Pressatildeo toraacutecica D Nictuacuteria D Pieira D Diminuiccedilatildeo do libido D Dispneia D Perda de memoacuteria D Edemas perifeacutericos D Cefaleias D

Terapecircutica farmacoloacutegica

Gasimetria arterial p02 mmHg pCo2- mmHg Saturaccedilatildeo

Haacutebitos tabaacutegicos

Haacutebitos alimentares

Despertar Deitar Actividade profissional Actividade extralaboral

Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Meio da tarde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

Jantar Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Ceia Horaacuterio Local _ Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo

Plano alimentar proposto

Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica

Peso actual Kg Peso Habitual Kg Peso referecircncia Kg Estatura m A2 m2 IMC Kgm2

Classificaccedilatildeo Garrow Perda de Peso Peso Habitual

Perda Ideal

Periacutemetro da cintura cm Periacutemetro da anca cm Pc Pa

Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

Nutricionista estagiaacuteria

_grdl Colesterol total mgdl grl Tgls mgdl

grdl HDL mgdl _mgd LDL mgdl _mgdl AcUacuterico mgdl mgdl Ferro mcgdl _mgdl Soacutedio mEql _mEql

• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

Haacutebitos alimentares

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Pequeno almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo agravea refeiccedilatildeo

Meio da manhatilde Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _ Almoccedilo Horaacuterio Local Composiccedilatildeo da refeiccedilatildeo _

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Perda Ideal

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Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

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• 1 RESUMO
• 2 INTRODUCcedilAtildeO
• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS

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Perda Ideal

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Prega cutacircnea Tricipital Meacutedia mm Prega cutacircnea bicipital Meacutedia mm Prega cutacircnea sub-escapular Meacutedia mm

Periacutemetro do braccedilo cm Periacutemetro muscular do braccedilo - ( 0314 x ) = cm

Avaliaccedilatildeo analiacutetica

Hemoglobina grdl Proteiacutenas totais Eritroacutecitos Transferrina Leucoacutecitos PCR _ Linfoacutecitos Ureia Albumina grdl CreaYmma Glicemia mgdl Magneacutesio _ Caacutelcio mgdl Foacutesforo Cloro mEql Potaacutessio

Condiccedilotildees associadas agrave maacute nutriccedilatildeo =gt Cirurgia recente =gt Perda de apetite =gt Voacutemitos =gt Naacuteuseas =gt Diarreias =gt Dispneia

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• 1 RESUMO
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• 3 OBJECTIVOS
• 4MATERIAL E MEacuteTODOS
• 5 RESULTADOS
• 6 DISCUSSAtildeO
• 7LIMITACOtildeES DO ESTUDO
• 8 CAMINHOS DE INVESTIGACcedilAtildeO FUTURA
• 9 CONCLUSAtildeO
• 10 BIBLIOGRAFIA
• 11 LISTA DE ANEXOS