FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO DISFAGIA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTOFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

CIRURGIA 4º ANOCIRURGIA 4º ANO

DISFAGIADISFAGIA

Definição Definição . .

- dificuldade em deglutir; dificuldade em deglutir; - sensação de obstrução à passagem do alimento ao sensação de obstrução à passagem do alimento ao

nível da orofaringe ou esófago.nível da orofaringe ou esófago.

Semiologia…Semiologia…

AfagiaAfagia: obstrução esofágica completa.: obstrução esofágica completa.

OdinofagiaOdinofagia: deglutição dolorosa.: deglutição dolorosa.

FagofobiaFagofobia: medo de deglutir;: medo de deglutir;- histeria, tétano, paralisia faríngea, receio de aspiração, lesões - histeria, tétano, paralisia faríngea, receio de aspiração, lesões inflamatórias.inflamatórias.

Globus pharyngeousGlobus pharyngeous: sensação constante de “caroço alojado na : sensação constante de “caroço alojado na garganta” que dificulta a deglutição e a respiração.garganta” que dificulta a deglutição e a respiração.- diagnóstico de exclusão na ausência de evidência de distúrbio - diagnóstico de exclusão na ausência de evidência de distúrbio mecânico e funcional;mecânico e funcional;- associado a distúrbios psiquiátricos.- associado a distúrbios psiquiátricos.

Fisiologia da deglutição Fisiologia da deglutição

Fase oral (voluntária)Fase oral (voluntária) Fase faríngeaFase faríngea Fase esofágicaFase esofágica

Musculatura esquelética Musculatura esquelética (mastigação)(mastigação)

SNCSNC

Fisiologia da deglutição Fisiologia da deglutição

Fase oralFase oral Fase faríngea (involuntária)Fase faríngea (involuntária) Fase esofágicaFase esofágica

- Reflexo de deglutiçãoReflexo de deglutição- Protecção nasofaríngeaProtecção nasofaríngea- Protecção laríngeaProtecção laríngea- Relaxamento do EESRelaxamento do EES

Fisiologia da deglutiçãoFisiologia da deglutição

Fase oralFase oral Fase faríngeaFase faríngea Fase esofágica Fase esofágica

(involuntária)(involuntária)

- Ondas peristálticas

- Relaxamento do EEI

- Noção de peristaltismo- Primário

- Secundário

- Terciário

Patofisiologia da disfagiaPatofisiologia da disfagia

Considerações geraisConsiderações gerais

O transporte adequado no processo de deglutição O transporte adequado no processo de deglutição depende:depende:

1. da dimensão do bolo alimentar

2. do diâmetro luminal

3. da intensidade da contracção peristáltica

4. da inibição deglutiva

(incluindo relaxamento normal dos esfíncteres esofágicos)

História ClínicaHistória Clínica

LocalizaçãoLocalização

Tipos: sólidosTipos: sólidos líquidoslíquidos ambosambos

Duração e evolução (transitória/progressiva/episódica)Duração e evolução (transitória/progressiva/episódica)

Considerar: Considerar: - outros sintomas (regurgitação nasal, aspiração - outros sintomas (regurgitação nasal, aspiração traqueobrônquica, rouquidão, perda ponderal, dor traqueobrônquica, rouquidão, perda ponderal, dor retroesternal, odinofagia…)retroesternal, odinofagia…)- medicação, doenças intercorrentes.- medicação, doenças intercorrentes.

DISFAGIADISFAGIA

OROFARÍNGEA ESOFÁGICA

- Alterações mecânicas

- Descoordenação de eventos neuromusculares

mastigação

fase inicial da deglutição

- Alterações mecânicas

- Anormalidades na acção propulsora do corpo esofágico ou no relaxamento do EEI

Disfagia

-Enfraquecimento das contracções peristálticas

-Debilidade da inibição deglutiva contracções não peristálticas

-Debilidade do relaxamento esfincteriano

Disfagia funcional

- Paralisia faríngea

- Acalásia cricofaríngea

- Acalásia esofágica

- Espasmo esofágico difuso

- Esclerodermia

-Causa luminal

-Estreitamento intrínseco

-Compressão extrínseca

Disfagia mecânica

- Divertículo de Zenker

-Estenoses benignas

(péptica)

- Anel esofágico inferior

- Carcinoma

Disfagias funcionais Disfagias funcionais

1.1. Orofaríngeas Orofaríngeas

- Paralisia Faríngea- Paralisia Faríngea- Acalásia Cricofaríngea- Acalásia Cricofaríngea

2.2. EsofágicasEsofágicas

- Acalásia- Acalásia- Espasmo Esofágico Diuso- Espasmo Esofágico Diuso- Esófago de “Quebra Nozes”- Esófago de “Quebra Nozes”- EEI hipertenso- EEI hipertenso- Distúrbios motores esofágicos - Distúrbios motores esofágicos inespecíficos inespecíficos- Esclerodermia - Esclerodermia

Disfagias funcionais Disfagias funcionais orofaríngeasorofaríngeas

1. Paralisia Orofaríngea::

- - ↓↓ amplitude das contracções faríngeas e esofágicas amplitude das contracções faríngeas e esofágicas superiores;superiores;- - ↓↓ pressão basal do EES. pressão basal do EES.

Sinais e sintomasSinais e sintomas: : DISFAGIADISFAGIA Regurgitação nasalRegurgitação nasal

ComplicaçõesComplicações: Aspiração de conteúdos alimentares com : Aspiração de conteúdos alimentares com possível compromisso da função possível compromisso da função

respiratória. respiratória.


Neuropatias CentraisNeuropatias Centrais

- AVCAVC- Esclerose Lateral AmiotróficaEsclerose Lateral Amiotrófica- Doença de ParkinsonDoença de Parkinson- Poliomielite, síndrome pós-Poliomielite, síndrome pós-

poliomielitepoliomielite- Disautonomia FamiliarDisautonomia Familiar- Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla

Neuropatias PeriféricasNeuropatias Periféricas

- DifteriaDifteria- Botulismo Botulismo

Disfunção NeuromuscularDisfunção Neuromuscular

- Miastenia GravisMiastenia Gravis

Distúrbios MuscularesDistúrbios Musculares

- PoliomiositePoliomiosite- DermatomiositeDermatomiosite- Miopatias (distrofia miotónica, Miopatias (distrofia miotónica,

miopatia oculo-faríngea)miopatia oculo-faríngea)


2.2. Acalásia CriofaríngeaAcalásia Criofaríngea: disfunção do EES: disfunção do EES

- perda da inibição deglutiva do m. cricofaríngeo

Sinais e sintomasSinais e sintomas: : - Disfagia cervical, mais pronunciada para sólidos; - Disfagia cervical, mais pronunciada para sólidos; - Tosse crónica por pequenas aspirações de saliva e alimentos - Tosse crónica por pequenas aspirações de saliva e alimentos

(possíveis complicações pulmonares)(possíveis complicações pulmonares)

Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais: : Neoplasias esofágicas Refluxo gastro-esofágico

TratamentoTratamento: : miotomia do músculo cricofaríngeo e dos 3-4cm miotomia do músculo cricofaríngeo e dos 3-4cm superiores da musculatura esofágica. superiores da musculatura esofágica.

Disfagias funcionais Disfagias funcionais esofágicasesofágicas

Acalásia Acalásia

Desordem motora do m. liso esofágico caracterizada por:

- Idade: todas, embora mais frequente na faixa etária 20-60 anos.

- Etiologia: parece existir desnervação do esófago resultando primariamente na perda de neurónios inibitórios produtores de NO no plexo mientérico.

- A causa da desnervação é desconhecida.

Relaxamento incompleto do EEI na deglutição;

Perda de peristaltismo nos 2/3 distais do esófago.


FisiopatologiaFisiopatologia

- - HipertoniaHipertonia/ausência de relaxamento do EEI;/ausência de relaxamento do EEI;- Contracções esofágicas de - Contracções esofágicas de maior amplitude e duraçãomaior amplitude e duração: :

reacção compensatória do corpo esofágico para poder vencer o reacção compensatória do corpo esofágico para poder vencer o obstáculo formado pelo EEI contraído, e colocar o bolo alimentar obstáculo formado pelo EEI contraído, e colocar o bolo alimentar no estômago;no estômago;

- A longo prazo determina - A longo prazo determina desgaste musculardesgaste muscular do esófago que se vê do esófago que se vê impotente para vencer o obstáculo;impotente para vencer o obstáculo;

- O corpo esofágico torna-se progressivamente - O corpo esofágico torna-se progressivamente atónico e dilatadoatónico e dilatado, , transformando-se num saco sem peristaltismo, onde os alimentos transformando-se num saco sem peristaltismo, onde os alimentos se vão acumulando em putrefacção.se vão acumulando em putrefacção.


Sinais e sintomas: Sinais e sintomas:

disfagia progressiva para sólidos disfagia progressiva para sólidos e líquidos;e líquidos;

regurgitação de alimentos não regurgitação de alimentos não digeridos durante a refeição ou digeridos durante a refeição ou após várias horas;após várias horas;

dor torácica retro-esternal dor torácica retro-esternal ((<<50%) não relacionada com o 50%) não relacionada com o exercício físico ou com as exercício físico ou com as refeições;refeições;

halitose halitose perda ponderal (leve/moderada)perda ponderal (leve/moderada)


Distúrbios primários da motilidade esofágica

Sinais e sintomas: Sinais e sintomas: intermitentes - disfagia, dor retro-esternal, nervosismo…intermitentes - disfagia, dor retro-esternal, nervosismo…

Diagnósticos Diferenciais:Diagnósticos Diferenciais:

- cardiopatia isquémica;- cardiopatia isquémica;- massas mediastinais;- massas mediastinais;- tumores esofágicos benignos e malignos- tumores esofágicos benignos e malignos- esclerodermia- esclerodermia- lesões intraluminais (exº: esofagite)- lesões intraluminais (exº: esofagite)

Complicações:Complicações:

- hérnia hiatal por deslizamento; - hérnia hiatal por deslizamento; - divertículos epifrénicos; - divertículos epifrénicos; - regurgitação e aspiração.- regurgitação e aspiração.


Espasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difuso

Peristaltismo normalPeristaltismo normal

periodicamente

Contracções não propulsorasContracções não propulsoras(alteração do peristaltismo):(alteração do peristaltismo):

- Multiplas e espontâneas;- Induzidas pela deglutição;- Início simultâneo- Longa duração- Recidivantes

Esófago em “saca-rolhas”


EtiologiaEtiologia

As contracções não peristálticas devem-se, provavelmente, à disfunção dosAs contracções não peristálticas devem-se, provavelmente, à disfunção dosnervos inibitóriosnervos inibitórios

PrimáriaPrimária: : - idiopática- idiopática

SecundáriaSecundária::- refluxo gastroesofágico- refluxo gastroesofágico- stress emocional- stress emocional- diabetes- diabetes- alcoolismo- alcoolismo- neuropatias- neuropatias- radioterapia- radioterapia- isquemia- isquemia- doença vascular colagénica- doença vascular colagénica


Esófago de “quebra-nozes”Esófago de “quebra-nozes”

EEI hipertensivoEEI hipertensivo (menos comum) (menos comum)

Distúrbio motor esofágico inespecíficoDistúrbio motor esofágico inespecífico (35%) (35%)

Síndrome de ondas peristálticas de grande amplitude;Síndrome de ondas peristálticas de grande amplitude;Duração média das contracções aumentada;Duração média das contracções aumentada;Representa cerca de 50% dos distúrbios da motilidade esofágica;Representa cerca de 50% dos distúrbios da motilidade esofágica;Associação com depressão, ansiedade e somatização.Associação com depressão, ansiedade e somatização.

Pressão do EEI elevada;Pressão do EEI elevada;Relaxamento do EEI normal;Relaxamento do EEI normal;Peristaltismo do corpo do esófago normal.Peristaltismo do corpo do esófago normal.

- - Divertículo EsofágicoDivertículo Esofágico

Espasmo esofágico difuso e AcalásiaEspasmo esofágico difuso e Acalásia(distúrbios peristálticos e relaxamento incompleto do EEI)(distúrbios peristálticos e relaxamento incompleto do EEI)

Aumento da pressão intraluminal

Herniação da mucosa e submucosa através de pontos fragilizados da parede muscular esofágica

DIVERTÍCULOMais frequente nos distúrbios inespecíficos da motilidadeGeralmente assintomáticosEpifrénico - “de pulsão”: o tipo mais comum

no contexto destas patologias


EsclerodermiaEsclerodermia:: Doença crónica sistémica do tecido conjuntivo Doença crónica sistémica do tecido conjuntivo

- deposição de colagénio e fibrose exagerada- deposição de colagénio e fibrose exagerada- envolvimento cutâneo e visceral - envolvimento cutâneo e visceral (TGI, pulmões, rins, coração, m. esquelético)(TGI, pulmões, rins, coração, m. esquelético)

FisiopatologiaFisiopatologia: : - deposição progressiva de colagénio;- deposição progressiva de colagénio;- substituição do m. liso por tecido fibroso; - substituição do m. liso por tecido fibroso; - hipomotilidade esofágica: - hipomotilidade esofágica: ↓↓amplitude das contracções nos 2/3 amplitude das contracções nos 2/3

inferiores do esófago inferiores do esófago ↓ ↓pressão no EEI pressão no EEI

- atonia e dilatação: - atonia e dilatação: destruição progressiva da parede esofágicadestruição progressiva da parede esofágica- refluxo gastroesofágico- refluxo gastroesofágico - esofagite de refluxo - esofagite de refluxo

Esófago de BarretEstenose péptica (cárdia)

-Esófago: porção do TGI mais frequentemente afectada!Esófago: porção do TGI mais frequentemente afectada!


Sinais e sintomasSinais e sintomas

- EsofágicosEsofágicos: : DISFAGIADISFAGIA

sólidos (sem relação com a postura) sólidos (sem relação com a postura)

líquidos (apenas em decúbito)líquidos (apenas em decúbito)

PirosePiroseRegurgitaçãoRegurgitação

- - OutrosOutros: Calcinoses: Calcinoses Fenómeno de RaynaudFenómeno de Raynaud EsclerodactiliaEsclerodactilia Telangiectasias Telangiectasias

Idade: 30-50 anosIdade: 30-50 anos3M:1H3M:1H

Condition Conservative treatment Invasive treatment

Diffuse esophageal spasms

Nitrate, calcium channel blockers

Serial dilations or longitudinal myotomy

AchalasiaSoft food,

anticholinergics, calcium channel blockers

Dilation, botulinium toxin injections, Hellers

myotomy

SclerodermaAnti-reflux, systemic

medical management of scleroderma

None

GERDAnti-reflux drugs (H2

blockers, Proton pump inhibitors)

Fundoplication

Infectious esophagitis

Antibiotics (nystatin, acyclovir,..)

None

Pharyngoesophageal (Zenker_s) diverticulum

None Endoscopic or external repair in addition to

cricopharyngeal myotomy

Schatzky_s ring Soft food Dilation

Abordagem terapêuticaAbordagem terapêutica

DISFAGIA MECÂNICADISFAGIA MECÂNICA

Disfagia MecânicaDisfagia Mecânica

Obstrução à passagem dos alimentosObstrução à passagem dos alimentos

OrofaríngeaOrofaríngea

EsofágicaEsofágica

Causas comuns de disfagia mecânica:Causas comuns de disfagia mecânica:- carcinoma- carcinoma

- estenose péptica- estenose péptica

–– dificuldade em iniciar a deglutiçãodificuldade em iniciar a deglutição

regurgitação nasal e sinais de regurgitação nasal e sinais de aspiração.aspiração.

TumoresTumores

Divertículo de ZenkerDivertículo de Zenker

Membranas esofágicas proximaisMembranas esofágicas proximais

EstenosesEstenoses

Osteófitos vertebraisOsteófitos vertebrais


OrofaríngeaOrofaríngea

Disfagia Mecânica - OrofaríngeaDisfagia Mecânica - Orofaríngea

Só para sólidos

Neoplasias orofaríngeas

Membranas proximais

(Sdr. Plummer-Vinson)

Outras: vaso aberrante,

Osteófito cervical


Membranas esofágicas proximais:Membranas esofágicas proximais:

Congénita ou inflamatóriaCongénita ou inflamatória

Concêntricas Concêntricas → Disfagia Intermitente para sólidos→ Disfagia Intermitente para sólidos

Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade Sr Plummer-Vinson: mulheres de meia idade - membranas hipofaríngeas - membranas hipofaríngeas

sintomáticas sintomáticas

- anemia ferropénica (disfagia - anemia ferropénica (disfagia sideropénica)sideropénica)


Divertículo de ZenkerDivertículo de Zenker

Divertículo de pulsão faringoesofágico.Divertículo de pulsão faringoesofágico.

Protrusão da mucosa faringea, na linha média Protrusão da mucosa faringea, na linha média posterior, ao nivel da junção faringoesofágica (área posterior, ao nivel da junção faringoesofágica (área de fragilidade natural)de fragilidade natural)

É o divertículo esofágico mais comum; +freq em É o divertículo esofágico mais comum; +freq em homens com +de 60A caucasianos.homens com +de 60A caucasianos.

Para sólidos e líquidos


Sinais e sintomasSinais e sintomas::

InicialmenteInicialmente::- Regurgitação de saliva e partículas alimentares;- Regurgitação de saliva e partículas alimentares;- Halitose- Halitose- Paladar metálico e azedo na boca- Paladar metálico e azedo na boca

À medida que o divertículo aumenta e retém alimentosÀ medida que o divertículo aumenta e retém alimentos::- Compressão esofágica, provocando disfagia orofaríngea- Compressão esofágica, provocando disfagia orofaríngea

intermitente acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo intermitente acompanhada de tosse ou desconforto faríngeo - Protrusão no pescoço ou mesmo obstrução completa- Protrusão no pescoço ou mesmo obstrução completa

Complicações:Complicações: pneumonia, aspiração, bronquiectasia e abcesso pneumonia, aspiração, bronquiectasia e abcesso pulmonarpulmonar

Divertículo de Zenker


EsofágicaEsofágica

Extrínsecas Intrínsecas

- Patologia tiroideia

- Massa mediastínica

- Compressão vascular

- Neoplasias

- Inflamação (Esofagite)

- Membranas e anéis

- Estenoses

Disfagia Mecânica - EsofágicaDisfagia Mecânica - Esofágica

Lesões esofágicas IntrínsecasLesões esofágicas Intrínsecas

1 – Neoplasias benignas1 – Neoplasias benignas2 – Neoplasias malignas2 – Neoplasias malignas3 – Esofagite secundária a infecções3 – Esofagite secundária a infecções4 – Esofagite corrosiva4 – Esofagite corrosiva5 – Esofagite provocada por fármacos5 – Esofagite provocada por fármacos6 – Estenose péptica esofágica6 – Estenose péptica esofágica7 – Ingestão de corpos estranhos7 – Ingestão de corpos estranhos8 – Anéis e membranas esofágicas8 – Anéis e membranas esofágicas


1 – NEOPLASIAS BENIGNAS1 – NEOPLASIAS BENIGNAS

LeiomiomasLeiomiomas

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Disfagia moderadaDisfagia moderada Sensação de pressão no tórax ou no pescoçoSensação de pressão no tórax ou no pescoço

As lesões intramurais, como os leiomiomas, não devem As lesões intramurais, como os leiomiomas, não devem ser biopsadas.ser biopsadas.

Outras lesões benignas: pólipos inflamatórios, papilomas e Outras lesões benignas: pólipos inflamatórios, papilomas e cistos, fibromas, lipomas, mixomas…cistos, fibromas, lipomas, mixomas…

Dx Diferencial: neoplasia maligna

Melenas Hematemeses

Investigar outras causas


2 – NEOPLASIAS MALIGNAS2 – NEOPLASIAS MALIGNAS

Carcinoma pavimentosoCarcinoma pavimentoso AdenocarcinomaAdenocarcinoma

+++ Homens entre os 50 e 60A.+++ Homens entre os 50 e 60A. A disfagiaA disfagia aparece tardiamente na hx natural da doença (a aparece tardiamente na hx natural da doença (a

inexistência de camada serosa no esófago permite que o inexistência de camada serosa no esófago permite que o músculo liso se dilate com facilidade)músculo liso se dilate com facilidade)

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Disfagia progressiva há menos de 2 anos Disfagia progressiva há menos de 2 anos Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau Perda ponderal acentuada, grave e desproporcional ao grau

de disfagiade disfagia OdinofagiaOdinofagia

AcalásiaEstenose esofágica induzida por cáusticos


3 – ESOFAGITE SECUNDÁRIA A INFECÇÕES3 – ESOFAGITE SECUNDÁRIA A INFECÇÕES

Fungos:Fungos: Candida albicansCandida albicans, , AspergillusAspergillus

Vírus:Vírus: HIVHIV, , Herpes simplexHerpes simplex, , CMVCMV

Bactérias:Bactérias: M.tuberculosisM.tuberculosis

Parasitas:Parasitas: CryptosporidiumCryptosporidium, , P.cariniiP.carinii

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Dor torácicaDor torácica Disfagia e odinofagiaDisfagia e odinofagia FebreFebre HemorragiaHemorragia


4 – ESOFAGITE CORROSIVA4 – ESOFAGITE CORROSIVA

Hx de ingestão (acidental ou intencional) de sólidos ou líquidos de natureza Hx de ingestão (acidental ou intencional) de sólidos ou líquidos de natureza Ácida ou básica produzindo queimaduras químicas.Ácida ou básica produzindo queimaduras químicas.

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas:

Fase aguda:Fase aguda: lesão tecidular com risco potencial de perfuração lesão tecidular com risco potencial de perfuração- Queimaduras de lábios, boca, língua e orofaringe- Queimaduras de lábios, boca, língua e orofaringe- Dor na cavidade oral e torácica- Dor na cavidade oral e torácica- Hipersalivação- Hipersalivação- Odinofagia e disfagia- Odinofagia e disfagia- Febre- Febre- Hemorragia- Hemorragia- Vómitos- Vómitos

Fase crónicaFase crónica: estenose esofágica rígida e longa e fístulas: estenose esofágica rígida e longa e fístulas- Reaparecem as queixas de disfagia- Reaparecem as queixas de disfagia

Complicações:Complicações: fístulas traqueoesofágicas e esofago-aórticas, fístulas traqueoesofágicas e esofago-aórticas, estenoses. estenoses.


5 – ESOFAGITE PROVOCADA POR FÁRMACOS5 – ESOFAGITE PROVOCADA POR FÁRMACOS

Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro.Bisfosfonatos, AINEs, tetraciclinas, sulfato de ferro.

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Dor torácica retroesternalDor torácica retroesternal Disfagia Disfagia OdinofagiaOdinofagia

Complicações:Complicações: Úlcera esofágicaÚlcera esofágica PerfuraçãoPerfuração


6 – ESTENOSE PÉPTICA ESOFÁGICA6 – ESTENOSE PÉPTICA ESOFÁGICA

Geralmente ocorre ao nível da Geralmente ocorre ao nível da

junção gastroesofágica, resultando do refluxo crónico.junção gastroesofágica, resultando do refluxo crónico.

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Disfagia progressiva para sólidos, Disfagia progressiva para sólidos,

com evolução de meses a anos, com evolução de meses a anos,

sem perda de peso.sem perda de peso.

Dx Diferencial comCarcinoma esofágico


7 – I NGESTÃO DE CORPOS ESTRANHOS7 – I NGESTÃO DE CORPOS ESTRANHOS

As próteses dentárias e o estreitamento do lúmen por lesões As próteses dentárias e o estreitamento do lúmen por lesões esofágicas (estenose, carcinoma ou anel esofágico inferior) são os esofágicas (estenose, carcinoma ou anel esofágico inferior) são os principais factores predisponentes nos adultos.principais factores predisponentes nos adultos.

Moedas e outros objectos +++ criançasMoedas e outros objectos +++ crianças

Alojamento preferencial ao nível do EES, próximo do arco aórtico ou Alojamento preferencial ao nível do EES, próximo do arco aórtico ou acima do EEI.acima do EEI.

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Disfagia, dor torácica.Disfagia, dor torácica.

Complicações:Complicações: Obstrução respiratória, ulceração e perfuração esofágica.Obstrução respiratória, ulceração e perfuração esofágica.


8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS

Maioria assintomática; podem desenvolver-se em qualquer nível mas Maioria assintomática; podem desenvolver-se em qualquer nível mas são mais frequentes na região subcricóide.são mais frequentes na região subcricóide.

Disfagia intermitente e não progressiva para sólidos.Disfagia intermitente e não progressiva para sólidos.

Extensões concêntricas de tecido esofágicoExtensões concêntricas de tecido esofágico mucosa, submucosa e muscular mucosa, submucosa e muscular Anéis Anéis mucosa e submucosa mucosa e submucosa MembranasMembranas

Significado e patogénese controversos.Significado e patogénese controversos.


8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS8 – ANÉIS E MEMBANAS ESOFÁGICAS

Anel de Schatzki:Anel de Schatzki: - Anel mucoso estreito na extremidade esofágica inferior e que - Anel mucoso estreito na extremidade esofágica inferior e que está muitas vezes associados a hérnia do hiato; a sua resolução passa está muitas vezes associados a hérnia do hiato; a sua resolução passa por dilatação ou excisão do anel. por dilatação ou excisão do anel.

Sinais e sintomas:Sinais e sintomas: Episódios curtos de disfagia durante a ingestão apressada de Episódios curtos de disfagia durante a ingestão apressada de

alimentos sólidos.alimentos sólidos.

DISFAGIA

Sólidos e líquidos Predominantemente sólidos

- Dificuldade em iniciar a deglutição- Regurgitação nasal- Tosse ou asfixia durante refeições- Fraqueza muscular facial ou labial- Disfonia, xerostomia ou sialorreia

- Sensação de encravamento de alimentos no esófago

DISFAGIA OROFARÍNGEA

DISFAGIA ESOFÁGICA

Disfagia Funcional Disfagia Mecânica

Intermitente Progressiva

Dor retroesternal

Espasmo esofágicodifuso

Regurgitação

Perda de peso

DRGE crónica

Fenómeno de Raynaud

Acalásia Esclerodermia

ProgressivaIntermitente

DRGE crónica

Sem perda peso

Idade > 50A

Perda peso Pão / carne

Anel esofágico inferior

Estenose péptica

Carcinoma

EXAMES AUXILIARES DE EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Exames Auxiliares De DiagnósticoExames Auxiliares De Diagnóstico

Técnicas radiográficasTécnicas radiográficas

Rx simplesRx simples

EsofagogramaEsofagograma

Trânsito Esofágico com radioisótoposTrânsito Esofágico com radioisótopos

VideofluoroscopiaVideofluoroscopia

TACTAC


Rx simples:Rx simples: Rx simples do tóraxRx simples do tórax::

• pode evidenciar massas mediastínicas ou pode evidenciar massas mediastínicas ou patologia pulmonar como causas da patologia pulmonar como causas da disfagia, assim como dilatação esofágica disfagia, assim como dilatação esofágica com níveis hidroaéreos que revelam com níveis hidroaéreos que revelam retenção esofágica.retenção esofágica.

• também visualiza edema de tecidos moles também visualiza edema de tecidos moles

(ex. epiglotite, abcesso retrofaríngeo) ou a (ex. epiglotite, abcesso retrofaríngeo) ou a presença de corpos estranhos radiopacos presença de corpos estranhos radiopacos nos casos de disfagia aguda.nos casos de disfagia aguda.

Rx abdominal simples:Rx abdominal simples:

• pode sugerir dificuldade no trânsito pode sugerir dificuldade no trânsito esofagogástrico ao evidenciar a ausência esofagogástrico ao evidenciar a ausência de gás intragástrico.de gás intragástrico.

Metástases(massa mediastínica)

Corpo Estranho no Esófago


Esofagograma ( Estudo Baritado)

1º passo na suspeita de uma lesão obstrutiva.

permite detectar massas tumorais faríngeas, mas é ineficaz no caso de anomalias motoras cricofaríngeas.

pode ser mais sensível que a endoscopia na detecção de estenoses causadas por membranas ou anéis e nas estenoses pépticas >10 mm, dando informação útil na terapêutica. Esófago Normal


Esofagograma ( Estudo Baritado)

é especialmente útil nos estados iniciais de algumas disfunções motoras, como a acalásia ou o espasmo esofágico difuso, que podem não ser detectados na endoscopia.

identifica hérnias paraesofágicas e divertículos faríngeos ou esofágicos, minimizando o risco de perfuração endoscópica.

Acalásia

Divertículos Esofágicos


Trânsito Esofágico com radioisótopos

permite avaliar a dinâmica da deglutição e quantificar o tempo de trânsito e o permite avaliar a dinâmica da deglutição e quantificar o tempo de trânsito e o esvaziamento orofaríngeo, relacionando a resposta clínica e a melhoria do esvaziamento orofaríngeo, relacionando a resposta clínica e a melhoria do esvaziamento.esvaziamento.

possui uma sensibilidade e especificidade inferior à manometria no diagnóstico de possui uma sensibilidade e especificidade inferior à manometria no diagnóstico de disfunções motoras esofágicas.disfunções motoras esofágicas.

por outro lado é muito útil em pacientes que não podem realizar a manometria, por outro lado é muito útil em pacientes que não podem realizar a manometria,

como no caso de pacientes com paralisia motora esofágica e com síndrome de como no caso de pacientes com paralisia motora esofágica e com síndrome de Down.Down.


Videofluoroscopia:Videofluoroscopia:

técnica de eleição na disfagia orofaríngea ("gold técnica de eleição na disfagia orofaríngea ("gold standard"), já que proporciona informação acerca das standard"), já que proporciona informação acerca das quatro categorias de disfunção orofaríngea:quatro categorias de disfunção orofaríngea:

• incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea.faríngea.

• aspiração do alimento ingerido.aspiração do alimento ingerido.

• regurgitação nasofaríngea.regurgitação nasofaríngea.

• permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea, permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea, depois da deglutição.depois da deglutição.

permite avaliar a eficácia da terapia utilizada na permite avaliar a eficácia da terapia utilizada na correcção da disfunção observada. correcção da disfunção observada.

não permite quantificar a contractilidade faríngea ou a não permite quantificar a contractilidade faríngea ou a pressão do bolo alimentar durante a deglutição nem pressão do bolo alimentar durante a deglutição nem detectar um relaxamento incompleto do EES.detectar um relaxamento incompleto do EES.


TAC:TAC:

útil na visualização de compressões ou infiltrações útil na visualização de compressões ou infiltrações esofágicas por orgãos adjacentes.esofágicas por orgãos adjacentes.

esclarecer dúvidas que surjam na realização de esclarecer dúvidas que surjam na realização de outros exames (ex: esclarecer se disfunções outros exames (ex: esclarecer se disfunções motoras observadas em manometria são motoras observadas em manometria são secundárias a lesões mediastínicas ou se derivam secundárias a lesões mediastínicas ou se derivam da união gastroesofágica (carcinoma gástrico ou da união gastroesofágica (carcinoma gástrico ou esofágico).esofágico).

o TAC toracoabdominal constitui um exame o TAC toracoabdominal constitui um exame fundamental no estudo da extensão da patologia fundamental no estudo da extensão da patologia maligna. maligna.

Tumor Maligno do Esófago


Técnicas EndoscópicasTécnicas Endoscópicas

Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)

Endoscopia EsofagogástricaEndoscopia Esofagogástrica

Ultrassonografia EndoscópicaUltrassonografia Endoscópica


Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)Faringolaringoscopia (transnasal e transoral)

é de eleição para identificar lesões estruturais intrínsecas da mucosa oral, faríngea é de eleição para identificar lesões estruturais intrínsecas da mucosa oral, faríngea e laríngea, e permite a realização de biópsias.e laríngea, e permite a realização de biópsias.

dá-nos informação acerca de três das categorias de disfunção orofaríngea:dá-nos informação acerca de três das categorias de disfunção orofaríngea:

• incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea.incapacidade ou dificuldade para iniciar a deglutição faríngea.

• aspiração de forma indirecta (secreções orofaríngeas acumuladas na via aérea aspiração de forma indirecta (secreções orofaríngeas acumuladas na via aérea subglótica).subglótica).

• permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea depois da deglutição.permanência do alimento ingerido na cavidade faríngea depois da deglutição.

a nasoendoscopia pode avaliar o risco de aspiração traqueobrônquica.a nasoendoscopia pode avaliar o risco de aspiração traqueobrônquica.


Endoscopia EsofagogástricaEndoscopia Esofagogástrica

fundamental na evolução da disfagia fundamental na evolução da disfagia esofágica, já que permite avaliar:esofágica, já que permite avaliar:

• inflamação e fibrose esofágicainflamação e fibrose esofágica

• estenoses benignas e a patologia malignaestenoses benignas e a patologia maligna

• permite também e realização de biópsias e permite também e realização de biópsias e obtencão de citologia exfoliativa.obtencão de citologia exfoliativa.

por outro lado, no estudo de por outro lado, no estudo de

disfunções motoras em estados disfunções motoras em estados precoces pode ter uma utilidade precoces pode ter uma utilidade escassa.escassa.

Esófago de Barret

Esofagite Corrosiva

Varizes Esofágicas

Carcinoma Esofágico


Ultrassonografia EndoscópicaUltrassonografia Endoscópica

a ecoendoscopia é de grande utilidade no diagnóstico de tumores submucosos da a ecoendoscopia é de grande utilidade no diagnóstico de tumores submucosos da união gastroesofágica não observados pela endoscopia esofagogástrica, que se união gastroesofágica não observados pela endoscopia esofagogástrica, que se comportam radiológica e manométricamente como disfunções motoras esofágicas comportam radiológica e manométricamente como disfunções motoras esofágicas primárias. primárias.

além disso é superior à TAC para avaliar o estadio local de carcinoma esofágico. além disso é superior à TAC para avaliar o estadio local de carcinoma esofágico.


Manometria:Manometria:

Manometria FaríngeaManometria Faríngea

ManofluorografiaManofluorografia

Manometria Esofágica Manometria Esofágica


Manometria FaríngeaManometria Faríngea

permite quantificar a contractilidade permite quantificar a contractilidade faríngea, detectar o relaxamento faríngea, detectar o relaxamento completo do EEI e avaliar a completo do EEI e avaliar a sincronização destes eventos.sincronização destes eventos.

proporciona informação acerca das proporciona informação acerca das categorias de disfunção orofaríngea categorias de disfunção orofaríngea de forma indirecta. de forma indirecta.


ManofluografiaManofluografia

combinação da manometria faríngea e da videofluoroscopia, permite combinação da manometria faríngea e da videofluoroscopia, permite identificar:identificar:

• as quatro categorias de disfunção orofaríngea.as quatro categorias de disfunção orofaríngea.

• diferenciar a abertura incompleta do EES do relaxamento incompleto deste.diferenciar a abertura incompleta do EES do relaxamento incompleto deste.

• distinguir uma contractilidade faríngea débil de um aumento de resistência distinguir uma contractilidade faríngea débil de um aumento de resistência manifestado por uma alta pressão do bolo alimentar durante a deglutição. manifestado por uma alta pressão do bolo alimentar durante a deglutição.


Manometria EsofágicaManometria Esofágica

permite detectar e quantificar alterações estáticas (hipertonia/hipotonia do EES) e permite detectar e quantificar alterações estáticas (hipertonia/hipotonia do EES) e dinâmicas (relaxamento incompleto ou nulo do EES, incoordenação da deglutição dinâmicas (relaxamento incompleto ou nulo do EES, incoordenação da deglutição e hipocontractilidade faríngea), sendo muito útil no diagnóstico de disfunções e hipocontractilidade faríngea), sendo muito útil no diagnóstico de disfunções motoras cricofaríngeas.motoras cricofaríngeas.

requerem uma série de detalhes técnicos (sistema de infusão de baixa requerem uma série de detalhes técnicos (sistema de infusão de baixa

compliance, microtransductores, catéteres com vários orifícios distribuídos compliance, microtransductores, catéteres com vários orifícios distribuídos radialmente) para que esta exploração seja eficaz e reprodutível.radialmente) para que esta exploração seja eficaz e reprodutível.

é a técnica mais sensível e específica no diagnóstico das disfunções motoras é a técnica mais sensível e específica no diagnóstico das disfunções motoras esofágicas primárias, como a acalásia o espasmo esofágico difuso, e das esofágicas primárias, como a acalásia o espasmo esofágico difuso, e das secundárias, como as colagenopatias ou as disfunções motoras associadas à secundárias, como as colagenopatias ou as disfunções motoras associadas à doença de refluxo gastroesofágico.doença de refluxo gastroesofágico.


Manometria Esofágica:Manometria Esofágica:

CASO CASO CLÍNICOCLÍNICO

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Nome: A. E. V.Idade: 56 anos Sexo: masculinoRaça: caucasianaEstado civil: casadoNaturalidade: PortoResidência: PortoProfissão: taxistaEscolaridade: 4ª classeReligião: católica

Queixa principal: DisfagiaDisfagia

Instalação da disfagia progressiva ao longo do primeiro mês, não se agravando desde então, revelando-se permanente, sem períodos de intermitência.

Local de retenção: localização retroesternal e epigástrica (superior), fixa.

Tipo de alimento: disfagia para todos os alimentos (sólidos e líquidos)

A odinofagia, descrita pelo doente como «dor em pontada», surge prevalentemente aquando da ingestão de líquidos quentes (p.e. café).

No início de Abril deste ano, sobrevieram ao quadro inicial - disfagia e odinofagia queixas de enfartamento pós-prandial e eructações frequentes.

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

NEGA:

• pirose

• halitose

• regurgitação

• sialorreia

• soluços

• hematemeses

• náuseas

• vómitos

• rectorragias

• melenas

• distensão abdominal

• icterícia

• diarreia

• obstipação

Refere flatulência

NEGA: Anorexia, astenia, perda de peso, febre, edemas e adenopatias.

NEGA:

- Doença cardíaca

- Doença pulmonar

- Doença renal

- História de icterícia

- Doença endócrina

- Doença hematológica

- Doença neurológica

- Doença músculo-esquelética / tecido conjuntivo

Da anamnese há a realçar hábitos etílicos (0,75L de vinho tinto por dia) e tabágicos (1 maço por dia há 20 anos),

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Observação geral:

- Bom estado geral, com idade aparente em consonância com a idade real.

-Doente consciente, orientado no espaço e no tempo; colaborante, usando linguagem adequada e coerente. Apresenta boa memória, de fixação e evocação.

- O doente não adoptou uma posição preferencial durante o exame.

- Postura e marcha normais.

- Peso e altura: 69 Kg e 1,69 m

- IMC: (peso/altura2) = 24,1 (normal)

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

InspecçãoInspecção

Faringe

Cavidade oral

Pele

Sem alteraçõesSem alterações

PalpaçãoPalpação

Tiróide

Fígado

Gânglios linfáticos

Sem adenomegaliasSem adenomegaliasSem organomegaliasSem organomegalias

Auscultação: sem alterações

Exame neurológico: sem alterações

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

A. Hipóteses de diagnóstico:

1. Carcinoma do esófago

2. Carcinoma gástrico (do cárdia, fundo, ou parte alta do

corpo)

3. Refluxo gastro-esofágico complicado (estenose péptica)

4. Acalásia

5. Espasmo difuso do esófago

6. Leiomioma

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

B. Discussão do diagnóstico diferencial

1. Carcinoma do esófagoCarcinoma do esófago (médio ou inferior)

Elementos a favor:

• doente do sexo masculino, na 5ª década de vida

• antecedentes tabágicos e etílicos

• disfagia como sintoma principal, com localização fixa retroesternal, carácter permanente, e progressiva (inicialmente)

• eructações

• odinofagia

• disfagia não selectiva para sólidos (indiferente), que apenas progrediu

durante o primeiro mês de evolução

• ausência de sinais gerais como astenia ou anorexia, não tendo havido perda ponderal

• ausência de halitose, sialorreia e regurgitações

• sem evidência de hemorragia digestiva

•ausência de sinais de doença avançada (adenopatias supraclaviculares, disfonia)

Elementos contra

2. Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico (cárdia, fundo, ou parte alta do corpo)

• indivíduo do sexo masculino, com 56 anos

• antecedentes tabágicos e etílicos

• disfagia com localização fixa e carácter permanente, progressiva (inicialmente)

• eructações

• ausência de sinais gerais (emagrecimento, astenia, anorexia)• sem epigastralgias• ausência de náuseas, vómitos, sialorreia• sem melenas ou hemateses, ou anemia crónica secundária a perda oculta de sangue• ausência de sinais de doença avançada (gânglio de Troisier, ascite, hepatomegália, nódulos metastáticos umbilicais)

3. Refluxo gastro-esofágico complicadoRefluxo gastro-esofágico complicado (estenose péptica)

- odinofagia associada a disfagia- evolução insiduosa (desde Outubro)- enfartamento pós-prandial- não houve perda de peso

- ausência de história de pirose, azia, ou epigastralgia pós-prandial- sem náuseas, vómitos, sialorreia ou regurgitação- sem tosse nocturna, ou sinais de afectação traqueo-pulmonar (refluxo nocturno de decúbito dorsal)

4. AcalásiaAcalásia

- disfagia não selectiva, que apenas aumentou no 1º mês de evolução- sensação de paragem da deglutição, com localização retro-esternal inferior

- disfagia permanente e fixa, que não necessita de manobras externas tendo em vista a passagem dos alimentos- mais comum entre 35-45 anos- ausência de halitose ou regurgitação- ausência de dor retro-esternal nocturna

5. Espasmo difuso do esófagoEspasmo difuso do esófago

- idade superior a 50 anos- disfagia para sólidos e líquidos

- dor irradiante para a região cervical, mandibular, e interescapular.- ausência de dor esofágica espontânea

6. LeiomiomaLeiomioma

- sexo masculino- disfagia com localização fixa e carácter permanente, e progressivo (inicialmente)- ausência de sinais gerais (emagrecimento, astenia, anorexia)- ausência de adenopatias palpáveis

- hábitos etílicos e tabagicos- baixa incidência- sem pirose ou regurgitação- ausência de dispneia ou dor torácica (por compressão mediastínica)

DIAGNÓSTICO PROVISÓRIODIAGNÓSTICO PROVISÓRIO

Tendo em conta a exposição até agora elaborada, o diagnóstico diferencial penderá para a possibilidade de patologia esofágica orgânica, de natureza benigna ou maligna.

A idade e o sexo do doente, as características da disfagia (ainda assim algo atípica), e os hábitos tabágicos e etílicos, poderão sugerir malignidade. Acresce ainda a baixa proporção de benignidade (<5%), na patologia tumoral do esófago.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICOEXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Hemograma Normal

Endoscopia digestiva alta

• EsófagoEsófago: prega espessada, de superfície irregular, a 35 cm dos dentes incisivos, com características suspeitas

• EstômagoEstômago:: normal

• DuodenoDuodeno: : normal

* efectou-se biópsia

Biópsia do terço distal do esófago. 8 retalhos, 7 em carcinoma epidermóide invasivo, constituído por maciços sólidos de células disqueratósticas, com pleomorfismo nuclear marcado e, ocasionalmente, pequenos globos córneos

Eco-Endoscopia Digestiva Alta

Espessamento da parede esofágica em cerca de 30% da circunferência, e que em profundidade parece estar limitado às camadas superficiais (mucosa e submucosa), não se podendo garantir absolutamente o não atingimento da muscular. Não se observaram adenopatias. Se biópsia confirmar carácter neoplásico, deve tratar-se de lesão T1 N0.

Trânsito esófago-gastro-duodenal

TAC torácica

Raio X simples do tórax Sem alterações

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASIVO DO CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASIVO DO 1/3 INFERIOR DO ESÓFAGO1/3 INFERIOR DO ESÓFAGO

TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

• Esofagectomia (subtotal ou total), com linfadenectomia

• Esofagogastroplastia

……Seminário realizado por:

- Daniela XaráDaniela Xará

- Joana FariaJoana Faria

- Maria Alina RosinhaMaria Alina Rosinha

- Maria Celeste PeixotoMaria Celeste Peixoto

Turma 1

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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO DISFAGIA