Patologia peri-anal Disciplina de Cirurgia Clínica 4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto

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Patologia peri-analPatologia peri-analDisciplina de Cirurgia ClínicaDisciplina de Cirurgia Clínica

4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto

Patologia perianal

Caso 1

. . Mulher de 50 anos, com história de Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentesrectorragias intermitentes, , depois da defecação, com mais de dez anos de evolução. O depois da defecação, com mais de dez anos de evolução. O sangue é vermelho vivo e pinga na sanita. Antecedentes de sangue é vermelho vivo e pinga na sanita. Antecedentes de obstipação.obstipação.

Caso 2

. Mulher de 50 anos, com história de . Mulher de 50 anos, com história de rectorragias intermitentesrectorragias intermitentes, , depois da defecação, com um ano de evolução. O sangue é depois da defecação, com um ano de evolução. O sangue é vermelho vivo e, a maior parte das vezes, é identificado apenas no vermelho vivo e, a maior parte das vezes, é identificado apenas no papel higiénico. A hemorragia é frequentemente acompanhada de papel higiénico. A hemorragia é frequentemente acompanhada de dor analdor anal, por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois das , por vezes muito intensa, que surge 5 minutos depois das dejecções e pode durar 2 a 3 horas.dejecções e pode durar 2 a 3 horas.

Patologia peri-anal

Caso 3

. Homem de 30 anos, com pequena tumefacção peri-anal, . Homem de 30 anos, com pequena tumefacção peri-anal, ligeiramente dolorosa ou pruriginosa, com vários anos de evolução, ligeiramente dolorosa ou pruriginosa, com vários anos de evolução, associada a uma drenagem purulenta intermitente. Sem alterações associada a uma drenagem purulenta intermitente. Sem alterações do trânsito intestinal. Sem queixas sistémicas.do trânsito intestinal. Sem queixas sistémicas.

Caso 4

. Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, não ritmada . Homem de 30 anos, com queixas de dor peri-anal, não ritmada com as dejecções, muito intensa, irradiando para os orgãos com as dejecções, muito intensa, irradiando para os orgãos genitais, e com dois dias de evolução. A dor está associada a genitais, e com dois dias de evolução. A dor está associada a alterações do estado geral e a febre. É visível e palpável uma alterações do estado geral e a febre. É visível e palpável uma tumefacção da região peri-anal.tumefacção da região peri-anal.

Anatomia do canal analAnatomia do canal anal





Semiologia proctológica

Motivos mais frequentes duma consulta de proctologia

. Rectorragia. Rectorragia

. Dor ano-rectal. Dor ano-rectal

. Prurido anal. Prurido anal

. Escorrências anais. Escorrências anais

. Tumefacção anal. Tumefacção anal

. Manifestações ligadas à defecação. Manifestações ligadas à defecação


Rectorragia –– Emissão de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com as Emissão de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com as fezes, habitualmento no acto da defecação. É muito grande a probabilidade da fezes, habitualmento no acto da defecação. É muito grande a probabilidade da causa da hemorragia estar no ânus e/ou no recto/sigmóide.causa da hemorragia estar no ânus e/ou no recto/sigmóide.

Tipo de hemorragia:Tipo de hemorragia:. Duração e frequência;. Duração e frequência;. Relação com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente);. Relação com as fezes (misturado nas fezes, antes ou depois, isoladamente);. Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar);. Quantidade (abundante, pequena ou apenas tingindo o papel ao limpar);

Queixas associadas:Queixas associadas:. Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou anal, emissão de . Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou anal, emissão de muco ou pús, febre,...muco ou pús, febre,...

Antecedentes:Antecedentes:. Introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prévia, radioterapia, . Introdução de corpos estranhos, cirurgia ano-rectal prévia, radioterapia, medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de polipose ou cancro medicamentos anticoagulantes, antecedentes familiares de polipose ou cancro cólico.cólico.


Rectorragia – Modo de apresentação

. Sangue que mancha a roupa interior;. Sangue que mancha a roupa interior;

. Sangue vivo que pinga a sanita;. Sangue vivo que pinga a sanita;

. Sangue que recobre as fezes; . Sangue que recobre as fezes;

. Rectorragia isolada;. Rectorragia isolada;

. Rectorragia com diarreia associada; . Rectorragia com diarreia associada;

. Sangue escuro.. Sangue escuro.


Pode suspeitar-se da origem provável da rectorragia em algumas situações:

. . Rectorragia mínima que mancha a roupa interiorRectorragia mínima que mancha a roupa interior – faz pensar numa lesão – faz pensar numa lesão muco-cutânea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais muco-cutânea anal ou peri-anal, num prolapso permanente ou, mais raramente, num cancro anal ulcerado.raramente, num cancro anal ulcerado.

. . Sangue vermelho vivo que pinga na sanitaSangue vermelho vivo que pinga na sanita – é característico de uma causa – é característico de uma causa hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois da evacuação, sob a hemorroidária. Em geral, o sangue é expulso depois da evacuação, sob a forma de gotas ou em jacto.forma de gotas ou em jacto.

. . Sangue vermelho que recobre as fezesSangue vermelho que recobre as fezes – em regra devido a uma lesão – em regra devido a uma lesão ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização distal.ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização distal.


Quadro ano-rectal associado a rectorragia

. Se há . Se há dor intensador intensa ao defecar, poderá pensar-se em ao defecar, poderá pensar-se em fissurafissura se a quantidade de sangue é se a quantidade de sangue é mínima; e em mínima; e em fissura e hemorróidesfissura e hemorróides (situações frequentemente associadas) se a quantidade (situações frequentemente associadas) se a quantidade de sangue é abundante;de sangue é abundante;

. Se houver . Se houver tenesmo e/ou falsas vontadestenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve pensar-se na existência de um de defecar, deve pensar-se na existência de um tumor benignotumor benigno ou ou maligno do rectomaligno do recto, ou de uma , ou de uma rectite.rectite.

. Se o sangue estiver diluído numa . Se o sangue estiver diluído numa grande quantidade de mucogrande quantidade de muco, pode pensar-se num , pode pensar-se num tumortumor vilosoviloso do cólon ou do recto. do cólon ou do recto.

. Se à rectorragia se associa . Se à rectorragia se associa muco ou púsmuco ou pús, inclinamo-nos para o diagnóstico de , inclinamo-nos para o diagnóstico de colitecolite ulcerosaulcerosa no caso de haver diarreia, ou para o diagnóstico de no caso de haver diarreia, ou para o diagnóstico de estenose inflamatória ou estenose inflamatória ou neoplásicaneoplásica no caso de haver obstipação recente. no caso de haver obstipação recente.


Rectorragia – causas mais frequentes

. Hemorróides. Hemorróides

. Pólipos. Pólipos

. Cancro. Cancro

. Doença diverticular do cólon. Doença diverticular do cólon

. Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino. Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino

. Lesões vasculares. Lesões vasculares


Dor ano-rectal – forma de apresentação

1. 1. No momento da evacuaçãoNo momento da evacuação

. Fissura anal. Fissura anal

. Criptite e papilite. Criptite e papilite

. Cancro anal. Cancro anal

2. 2. Contínua, exacerbando-se com a evacuaçãoContínua, exacerbando-se com a evacuação. Trombose hemorroidária. Trombose hemorroidária. Abcesso. Abcesso. Anite. Anite

3. 3. Sem relação com a evacuaçãoSem relação com a evacuação. Contínua. Contínua . Cancro anal avançado. Cancro anal avançado. Descontínua. Descontínua . Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia. Proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodinia


Dor ano-rectal essencial

Proctalgia fugazProctalgia fugaz. Dor rectal profunda, tipo caímbra;. Dor rectal profunda, tipo caímbra;. Surge na primeira metade da noite;. Surge na primeira metade da noite;. Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos;. Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos;. Intensidade variável;. Intensidade variável;. Pode demorar desde alguns segundos até meia hora.. Pode demorar desde alguns segundos até meia hora.

Nevralgia analNevralgia anal. Dor anal mal definida;. Dor anal mal definida;. Variável na intensidade, localização e irradiação;. Variável na intensidade, localização e irradiação;. Sem horário determinado;. Sem horário determinado;. Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alterações psiquiátricas.. Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com alterações psiquiátricas.


Dor ano-rectal essencial

CoccigodiniaCoccigodinia. Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais;. Representa a maioria dos casos das algias proctológicas essenciais;

. Dor referida ao ânus, recto ou períneo;. Dor referida ao ânus, recto ou períneo;

. Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix;. Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix;

. Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação;. Agravada com os movimentos, a posição de sentado e, por vezes, com a defecação;

. Tratamento muito difícil;. Tratamento muito difícil;

. Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.. Mais frequente nas mulheres com mais de 50 anos.


Prurido anal – – Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa de coceira.de coceira.

Embora possa aparecer como uma Embora possa aparecer como uma manifestação isoladamanifestação isolada, o prurido habitualmente , o prurido habitualmente está associado a outras queixas, como a está associado a outras queixas, como a rectorragiarectorragia, a , a escorrência analescorrência anal ou a ou a dordor..

A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o doente e a fazer um exame completo.


Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas

ProctológicasProctológicas. Supurações perianais e anais;. Supurações perianais e anais;. Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites;. Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites;. Ulcerações, fissuras;. Ulcerações, fissuras;. Hemorróides, sobretudo prolapsadas;. Hemorróides, sobretudo prolapsadas;. Tumores benignos e malignos;. Tumores benignos e malignos;. Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen;. Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen;. Sequelas de pós-operatórios proctológicos. Sequelas de pós-operatórios proctológicos..

AlérgicasAlérgicas. Alergias de contacto : tópicos, roupa interior.. Alergias de contacto : tópicos, roupa interior.

InfecciosasInfecciosas. Microbiana; Micótica. Microbiana; Micótica


Prurido anal – Formas clínicas e etiológicas

LocoregionaisLocoregionais

. Ginecológicas: leucorreia por . Ginecológicas: leucorreia por Candida, TrichomonasCandida, Trichomonas

. Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes . Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia, giardia); diarreia (fezes ácidas)ácidas)

SistémicasSistémicas

. Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias. Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias

Sem causaSem causa

. Prurido essencial. Prurido essencial


Escorrências anais A A escorrência pode ser analescorrência pode ser anal e estar em relação com uma e estar em relação com uma fístulafístula ou ou fissurafissura infectada.infectada.

A A escorrência pode ser independente do ânus e rectoescorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no , como acontece no quisto quisto pilonidalpilonidal e na e na hidradenite supurativahidradenite supurativa..

Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade analimpressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundantesudorese abundante, ou está em relação com um , ou está em relação com um pequeno pequeno prolapso hemorroidárioprolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma intermitente, ou é provocada por uma dermatitedermatite perianal com escorrência.perianal com escorrência.

Uma pequena Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânicaescorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde , corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinênciaincontinência..


Tumefacção anal

. Excrescência de . Excrescência de longa duraçãolonga duração pode corresponder a pode corresponder a mariscas residuaismariscas residuais, a , a papilomas papilomas ou a um ou a um quisto sebáceo.quisto sebáceo.

. Tumefacção com . Tumefacção com evolução relativamente curtaevolução relativamente curta pode sugerir o pode sugerir o cancro anal.cancro anal.

. Tumefacção de . Tumefacção de evolução recente e agudaevolução recente e aguda faz pensar em faz pensar em trombose trombose hemorroidáriahemorroidária ou em ou em abcesso do ânus,abcesso do ânus, os quais constituem, normalmente, os quais constituem, normalmente, urgências cirúrgicas.urgências cirúrgicas.

. Excrescência de . Excrescência de aparição intermitenteaparição intermitente está geralmente associada com está geralmente associada com prolapsoprolapso, , papila hipertróficapapila hipertrófica ou ou lesão polipóide.lesão polipóide.


A tumefacção anal pode ser A tumefacção anal pode ser dolorosadolorosa como nas como nas tromboses hemorroidáriastromboses hemorroidárias, , nos nos abcessosabcessos, e no , e no cancro anal.cancro anal.

E pode ser E pode ser sangrantesangrante, como no , como no cancrocancro ou nas ou nas tromboses hemorroidárias tromboses hemorroidárias ulceradas.ulceradas.

Exploração do doente proctológico

O exame físico é fundamental para o diagnóstico da maioria das afecções O exame físico é fundamental para o diagnóstico da maioria das afecções ano-rectais. Deverá ser conduzido com a seguinte ordem:ano-rectais. Deverá ser conduzido com a seguinte ordem:

. Exame físico geral. Exame físico geral

. Exame proctoscópico. Exame proctoscópico

Para a maioria dos doentes proctológicos, basta esta investigação. Casos Para a maioria dos doentes proctológicos, basta esta investigação. Casos selecionados poderão necessitar de outras técnicas:selecionados poderão necessitar de outras técnicas:

. Colonoscopia total. Colonoscopia total

. Técnicas radiológicas especiais. Técnicas radiológicas especiais

. Estudos funcionais. Estudos funcionais


Exame físico geral

. Exame abdominal:. Exame abdominal: massas palpáveis, organomegalias, hérnias da massas palpáveis, organomegalias, hérnias da parede abdominal;parede abdominal;

. Pesquisa de adenomegalias:. Pesquisa de adenomegalias: inguinais, axilares, cervicais; inguinais, axilares, cervicais;

. Manifestações extra-intestinais da doença inflamatória . Manifestações extra-intestinais da doença inflamatória intestinal:intestinal: uveítes, manifestações articulares, eritema nodoso, ulcerações uveítes, manifestações articulares, eritema nodoso, ulcerações orais;orais;

. Exame neurológico:. Exame neurológico: doença de Parkinson, polineuropatias; doença de Parkinson, polineuropatias;

. Exame ginecológico:. Exame ginecológico: fístula recto-vaginal, lacerações perineais; fístula recto-vaginal, lacerações perineais;


Exame proctoscópico

. Inspecção. Inspecção

. Palpação e toque ano-rectal. Palpação e toque ano-rectal

. Anuscopia. Anuscopia

. Rectosigmoidoscopia. Rectosigmoidoscopia

A A ausência de preparação intestinalausência de preparação intestinal permite adquirir sinais diagnósticos permite adquirir sinais diagnósticos importantes: presença de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para importantes: presença de fezes, sangue ou muco; obter colheitas para microbiologia; microbiologia;


Posição do doente


Inspecção

. Inspecção da roupa interior. Inspecção da roupa interior

. Inspecção directa. Inspecção directa (localizar as anomalias encontradas segundo um esquema (localizar as anomalias encontradas segundo um esquema igual aos ponteiros do relógio: 12 horas para a comissura posterior e 6 horas para a igual aos ponteiros do relógio: 12 horas para a comissura posterior e 6 horas para a anterior)anterior)

. Afastamento das nádegas. Afastamento das nádegas

. Observação com esforço defecatório. Observação com esforço defecatório (avaliar descida do períneo, (avaliar descida do períneo, despistar a presença de prolapsos)despistar a presença de prolapsos)


Inspecção - Anomalias que se podem encontrar:

. Lesões dérmicas:. Lesões dérmicas: eczemas, micoses, condilomas, ulcerações; eczemas, micoses, condilomas, ulcerações;

. Supurações:. Supurações: abcessos, orifícios fistulosos, quistos e fístulas pilonidais; abcessos, orifícios fistulosos, quistos e fístulas pilonidais;

. Fissuras anais:. Fissuras anais: quando localizadas fora da linha média, deverão levantar a hipótese de quando localizadas fora da linha média, deverão levantar a hipótese de ulceração por outras causas (doença de Crohn, neoplasia);ulceração por outras causas (doença de Crohn, neoplasia);

. Trombose hemorroidária;. Trombose hemorroidária;

. Mariscas;. Mariscas;

. Lesões tumorais:. Lesões tumorais: benignas, malignas, condilomas; benignas, malignas, condilomas;

. Cicatrizes:. Cicatrizes: indicando intervenções cirúrgicas ou traumatismos anteriores, e fazendo indicando intervenções cirúrgicas ou traumatismos anteriores, e fazendo suspeitar de lesões esfincterianas;suspeitar de lesões esfincterianas;

. Períneo descido;. Períneo descido;

. Hipotonicidade anal;. Hipotonicidade anal;

. Prolapsos:. Prolapsos: diferenciando entre prolapso hemorroidário, mucoso do recto e rectal completo. diferenciando entre prolapso hemorroidário, mucoso do recto e rectal completo.


Palpação e toque ano-rectal

1. Palpação da região peri-anal: 1. Palpação da região peri-anal: delimitar extensão de abcessos, delimitar extensão de abcessos, orientação dos trajectos fistulosos, infiltração associada a lesões tumorais ou dos orientação dos trajectos fistulosos, infiltração associada a lesões tumorais ou dos bordos de lesões ulcerosas;bordos de lesões ulcerosas;

2. Exame neurológico da região peri-anal: 2. Exame neurológico da região peri-anal: indispensável em indispensável em doentes com incontinência ou prolapso. Consiste em dois exames:doentes com incontinência ou prolapso. Consiste em dois exames:

. . Pesquisa do reflexo analPesquisa do reflexo anal

. . Avaliação da sensibilidade peri-analAvaliação da sensibilidade peri-anal


Palpação e toque ano-rectal

3. Toque ano-rectal3. Toque ano-rectal. . Canal analCanal anal:: depressões (correspondendo a criptites) ou papilas hipertróficas depressões (correspondendo a criptites) ou papilas hipertróficas

da linha pectínea, lesões tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e após da linha pectínea, lesões tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo;contração do esfincter externo;

. . Recto:Recto: conteúdo da ampola rectal, superfície mucosa, lesões do recto distal conteúdo da ampola rectal, superfície mucosa, lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto);(estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto);

. . Estruturas extra-rectaisEstruturas extra-rectais:: cóccix e espaço pré-sagrado, parede pélvica lateral, cóccix e espaço pré-sagrado, parede pélvica lateral, recesso recto-vesical e os orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do recesso recto-vesical e os orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero);útero);

. . Pavimento pélvicoPavimento pélvico:: angulação ano-rectal (cerca de 130º em repouso), angulação ano-rectal (cerca de 130º em repouso), resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária, inibição reflexa da resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária, inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório; presença de rectocelos;actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório; presença de rectocelos;

4. Inspecção da luva4. Inspecção da luva

Exploração do doente proctológicoExploração do doente proctológico

AnuscopiaAnuscopia

Exploração do doente proctológicoExploração do doente proctológico

AnuscopiaAnuscopia

Realizada com o doente em repouso e em esforço defecatório (avaliação de Realizada com o doente em repouso e em esforço defecatório (avaliação de prolapso do recto distal e dos pedículos hemorroidários)prolapso do recto distal e dos pedículos hemorroidários)


Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar:

. Prolapso mucoso do recto. Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular); (parede anterior ou circular);

. Pedículos hemorroidários. Pedículos hemorroidários: número de pedículos prolapsados, quantificação do : número de pedículos prolapsados, quantificação do prolapso;prolapso;

. Linha pectínea. Linha pectínea: lesões de criptopapilite, papilas hipertróficas;: lesões de criptopapilite, papilas hipertróficas;

. Ulcerações do recto distal e do canal anal. Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn, neoplasia maligna.: doença de Crohn, neoplasia maligna.


Rectosigmoidoscopia rígida

. O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de 20-25 cm de comprimento;. O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de 20-25 cm de comprimento;

. A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de . A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto;4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto;

. O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura . O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia;sagrada, até à transição rectosigmoideia;

. A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. . A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto.A insuflação pode ser útil neste gesto.

. A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.. A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.


Rectosigmoidoscopia rígida

Precauções:Precauções:

. Insuflar o mínimo de ar possível;. Insuflar o mínimo de ar possível;

. Nunca avançar contra resistência;. Nunca avançar contra resistência;

. Parar quando o doente refere dor intensa.. Parar quando o doente refere dor intensa.

Complicações:Complicações:. São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo . São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia (por traumatismo

directo do instrumento ou após biópsia)directo do instrumento ou após biópsia)


Rectosigmoidoscopia rígida – Anomalias que se podem encontrar

. Sangue ou pús no recto, com mucosa normal. Sangue ou pús no recto, com mucosa normal (impõe uma exploração cólica (impõe uma exploração cólica complementar);complementar);

. Alterações difusas da mucosa. Alterações difusas da mucosa (as patologias inflamatórias caracterizam-se nas fases (as patologias inflamatórias caracterizam-se nas fases iniciais por perda do padrão vascular, progredindo para uma mucosa granular e hiperémica, iniciais por perda do padrão vascular, progredindo para uma mucosa granular e hiperémica, friável, podendo observar-se ulcerações);friável, podendo observar-se ulcerações);

. Lesões localizadas:. Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn;de Crohn;

. Dilatação do recto. Dilatação do recto (em casos de (em casos de megarecto idiopáticomegarecto idiopático encontramos uma ampola rectal encontramos uma ampola rectal ampla, o que não acontece na ampla, o que não acontece na doença de Hirschsprungdoença de Hirschsprung););

. Prolapso rectal. Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório). (com o doente em esforço defecatório).


Doença hemorroidária

A A doença hemorroidáriadoença hemorroidária é a manifestação mais frequente da região anal, é a manifestação mais frequente da região anal, representando cerca de representando cerca de 50% dos doentes que procuram uma consulta de dos doentes que procuram uma consulta de coloproctologia.coloproctologia.

Os Os sintomassintomas variam desde as variam desde as rectorragiasrectorragias ao ao prolapsoprolapso, englobando , englobando também uma também uma sensação de peso rectalsensação de peso rectal ou a ou a escorrênciaescorrência ligada ao prolapso ligada ao prolapso permanente. As hemorróides podem também complicar com permanente. As hemorróides podem também complicar com trombosestromboses (externas ou internas).(externas ou internas).

É necessário um É necessário um exame completoexame completo para se poder concluir da para se poder concluir da responsabilidade das hemorróides nesta sintomatologia.responsabilidade das hemorróides nesta sintomatologia.


Existem várias teorias para explicar a natureza das hemorróides.Existem várias teorias para explicar a natureza das hemorróides.

O conceito das hemorróides comoO conceito das hemorróides como varizes varizes, deve ser abandonado. Estudos , deve ser abandonado. Estudos anatómicos demonstraram a existência de componentes arteriais, venosos anatómicos demonstraram a existência de componentes arteriais, venosos e anastomoses arteriovenosas.e anastomoses arteriovenosas.

Apesar de a região ano-rectal representar um ponto de anastomoses porto-Apesar de a região ano-rectal representar um ponto de anastomoses porto-cava, a relação entre hemorróides e hipertensão portal cava, a relação entre hemorróides e hipertensão portal não está não está demonstrada. demonstrada.

As hemorróides As hemorróides nãonão têm sinais de hipertensão portal e os doentes que têm têm sinais de hipertensão portal e os doentes que têm hipertensão portal hipertensão portal nãonão têm maior frequência de sofrimento hemorroidário. têm maior frequência de sofrimento hemorroidário.


As almofadas vasculares são constituintes As almofadas vasculares são constituintes normaisnormais do canal anal, aparecem na vida do canal anal, aparecem na vida embrionária, e parecem ter um papel fisiológico importante, contribuindo para a embrionária, e parecem ter um papel fisiológico importante, contribuindo para a elasticidadeelasticidade do canal anal e para a do canal anal e para a continência fina.continência fina.

As almofadas vasculares estão dispostas de modo As almofadas vasculares estão dispostas de modo assimétricoassimétrico no canal anal, na no canal anal, na localização correspondente às localização correspondente às 1h, 5h e 9h1h, 5h e 9h na na posição genupeitoralposição genupeitoral (7h, 11h e 3h na (7h, 11h e 3h na posição ginecológica)posição ginecológica)

Doença hemorroidáriaDoença hemorroidária

As almofadas vasculares são suportadas por uma As almofadas vasculares são suportadas por uma rede fibromuscularrede fibromuscular, com , com elementos derivados do elementos derivados do esfincter internoesfincter interno e da e da camada longitudinalcamada longitudinal. O . O ligamento de Parksligamento de Parks representa um espessamento inferior desta rede representa um espessamento inferior desta rede fibromuscular, evitando o seu prolapso durante a defecação.fibromuscular, evitando o seu prolapso durante a defecação.


Factores que influenciam o aparecimento de crises hemorroidárias:

Factores vasoreguladoresFactores vasoreguladores

. Há receptores hormonais a nível destas almofadas vasculares (sensíveis . Há receptores hormonais a nível destas almofadas vasculares (sensíveis à FSH, prolactina e glicocorticóides);à FSH, prolactina e glicocorticóides);

. A sensibilidade a certos . A sensibilidade a certos medicamentosmedicamentos e e factores alimentaresfactores alimentares pode ser pode ser causada por fenómenos vasoreguladores, causando maior congestão das causada por fenómenos vasoreguladores, causando maior congestão das almofadas vasculares;almofadas vasculares;

. Todas as situações que provocam . Todas as situações que provocam congestão pélvicacongestão pélvica (aumento da (aumento da pressão abdominal, tumores pélvicos, sedentarismo, posição sentada durante pressão abdominal, tumores pélvicos, sedentarismo, posição sentada durante horas, parto) poderão desencadear congestão hemorroidária por este mecanismo.horas, parto) poderão desencadear congestão hemorroidária por este mecanismo.



Papel do esfincter anal internoPapel do esfincter anal interno. Tem sido demonstrada actividade aumentada deste esfincter em doentes com . Tem sido demonstrada actividade aumentada deste esfincter em doentes com sofrimento hemorroidário;sofrimento hemorroidário;

. A hipertonia do esfincter poderá provocar um aumento na tensão exercida nas . A hipertonia do esfincter poderá provocar um aumento na tensão exercida nas almofadas vasculares durante o acto defecatório;almofadas vasculares durante o acto defecatório;

. A esfincterotomia poderá tratar definitivamente a doença em alguns casos.. A esfincterotomia poderá tratar definitivamente a doença em alguns casos.

Papel do esfincter anal externoPapel do esfincter anal externo

. A existência de contracção paradoxal do puborectal ou de espasticidade pélvica, . A existência de contracção paradoxal do puborectal ou de espasticidade pélvica, não permitindo um correcto relaxamento do canal anal durante a defecação, não permitindo um correcto relaxamento do canal anal durante a defecação, poderá provocar tensão sobre as almofadas vasculares.poderá provocar tensão sobre as almofadas vasculares.



Papel da defecaçãoPapel da defecação

. Os doentes que passam muito tempo em esforço defecatório têm maior . Os doentes que passam muito tempo em esforço defecatório têm maior propensão para crises hemorroidárias;propensão para crises hemorroidárias;

. O aumento da pressão abdominal provoca congestão pélvica, e a tensão . O aumento da pressão abdominal provoca congestão pélvica, e a tensão exercida sobre os pedículos hemorroidários provoca o seu arrastamento;exercida sobre os pedículos hemorroidários provoca o seu arrastamento;

. .


Teoria comum da etiopatogenia da doença hemorroidária

Atendendo aos factores invocados, a doença hemorroidária pode ser Atendendo aos factores invocados, a doença hemorroidária pode ser devida a devida a dois tipos de factoresdois tipos de factores, frequentemente associados:, frequentemente associados:

. . Hiperaporte arterialHiperaporte arterial: causando congestão nas almofadas vasculares pelos : causando congestão nas almofadas vasculares pelos factores atrás citados;factores atrás citados;

. . Factor mecânicoFactor mecânico: provocado pelo arrastamento e traumatismo associados : provocado pelo arrastamento e traumatismo associados ao acto defecatório.ao acto defecatório.


Estadios das hemorróides

As hemorróides são classificadas em: primeiro, segundo, terceiro e quarto As hemorróides são classificadas em: primeiro, segundo, terceiro e quarto grausgraus


Manifestações clínicas mais frequentes:

HemorragiaHemorragia

. A maior parte das vezes, após a defecação, sob a forma de hemorragia de . A maior parte das vezes, após a defecação, sob a forma de hemorragia de sangue vermelho vivo que pinga na sanita;sangue vermelho vivo que pinga na sanita;

. Esta forma de apresentação . Esta forma de apresentação não é patognomónicanão é patognomónica, devendo proceder-se a um , devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo;exame fibroendoscópico do cólon esquerdo;

. A detecção de lesões tumorais, sob a forma de pólipos ou de cancro, nestas . A detecção de lesões tumorais, sob a forma de pólipos ou de cancro, nestas situações, aproxima-se dos 12-15%.situações, aproxima-se dos 12-15%.


Manifestações clinicas mais frequentes:

Prolapso hemorroidárioProlapso hemorroidário

. Intermitente / Permanente. Intermitente / Permanente

Tromboses hemorroidáriasTromboses hemorroidárias

. A formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem . A formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular.a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular.

. O processo inflamatório é uma consequência do processo trombótico de . O processo inflamatório é uma consequência do processo trombótico de origem mecânica; é uma verdadeira reacção de corpo estranho.origem mecânica; é uma verdadeira reacção de corpo estranho.


Tratamento:

. Tratamento médico. Tratamento médico

. Tratamento instrumental ambulatório. Tratamento instrumental ambulatório

. Tratamento cirúrgico. Tratamento cirúrgico


Tratamento médico:

. Diminuir as condições favorecedoras de prolapso;. Diminuir as condições favorecedoras de prolapso;

. Diminuir a congestão dos pedículos hemorroidários;. Diminuir a congestão dos pedículos hemorroidários;

. Favorecer a reepitelização;. Favorecer a reepitelização;

. Diminuir a dor.. Diminuir a dor.


Tratamento médico

Diminuir as condições favorecedoras de prolapsoDiminuir as condições favorecedoras de prolapso

. Regularização do hábito intestinal;. Regularização do hábito intestinal;

. Ingestão regular de fibras e de líquidos;. Ingestão regular de fibras e de líquidos;

. Evitar a todo custo esforços defecatórios;. Evitar a todo custo esforços defecatórios;

. Quando necessário, recorrer a laxantes não irritativos.. Quando necessário, recorrer a laxantes não irritativos.


Tratamento médico

Diminuir a congestão dos plexos hemorroidáriosDiminuir a congestão dos plexos hemorroidários

. . Cuidados dietéticosCuidados dietéticos – regime alimentar deverá excluir as especiarias, os – regime alimentar deverá excluir as especiarias, os enchidos,azeitonas e bebidas alcoólicas;enchidos,azeitonas e bebidas alcoólicas;

. . Revisão dos hábitos de vidaRevisão dos hábitos de vida – o sedentarismo extremo, a posição sentada – o sedentarismo extremo, a posição sentada contínua, as longas viagens de automóvel, favorecem a congestão local;contínua, as longas viagens de automóvel, favorecem a congestão local;

. . Medicamentos flebotónicosMedicamentos flebotónicos – poderão ser eficazes principalmente nas – poderão ser eficazes principalmente nas crises congestivas e nas rectorragias;crises congestivas e nas rectorragias;

. . Anti-inflamatóriosAnti-inflamatórios – estão indicados nas manifestações de trombose com – estão indicados nas manifestações de trombose com edema.edema.


Tratamento instrumental

Modalidades de tratamento instrumentalModalidades de tratamento instrumental

. Escleroterapia. Escleroterapia

. Fotocoagulação com infravermelhos. Fotocoagulação com infravermelhos

. Laqueação elástica. Laqueação elástica

. Crioterapia. Crioterapia


Tratamento instrumental - Esclerose

A esclerose condiciona a fixação da mucosa aos planos profundos, A esclerose condiciona a fixação da mucosa aos planos profundos, densificando o tecido conjuntivo por meio de um produto esclerosante densificando o tecido conjuntivo por meio de um produto esclerosante aplicado na submucosa rectal, na parte superior do anel hemorroidário.aplicado na submucosa rectal, na parte superior do anel hemorroidário.

Como resultado desta aplicação, produz-se uma fibrose que leva à Como resultado desta aplicação, produz-se uma fibrose que leva à fixação da mucosa, diminuindo a vascularização local.fixação da mucosa, diminuindo a vascularização local.


Tratamento instrumental – Ligadura elástica

Consiste na introdução de um anel elástico na base de um pedículo Consiste na introdução de um anel elástico na base de um pedículo hemorroidário, situado na parte superior do canal anal, acima da linha hemorroidário, situado na parte superior do canal anal, acima da linha pectínea, provocando um estrangulamento que conduz a uma pectínea, provocando um estrangulamento que conduz a uma necrose isquémica do pedículo e uma ulceração, que ao cicatrizar necrose isquémica do pedículo e uma ulceração, que ao cicatrizar conduz à fixação da mucosa aos planos profundos.conduz à fixação da mucosa aos planos profundos.


Tratamento instrumental – Ligadura elástica

Abcessos e Fístulas

Abcessos – Etiologia

Um abcesso anal é uma colecção supurada da região ano-rectal Um abcesso anal é uma colecção supurada da região ano-rectal que começa, a maior parte das vezes, nas adenites supurativas que começa, a maior parte das vezes, nas adenites supurativas obstrutivas das glândulas anais.obstrutivas das glândulas anais.

Cerca de dois terços das glândulas anais atingem o esfincter Cerca de dois terços das glândulas anais atingem o esfincter interno; e 50% atingem o espaço inter-esfincteriano.interno; e 50% atingem o espaço inter-esfincteriano.

Outras causasOutras causas: doença de Crohn, colite ulcerativa, tuberculose, : doença de Crohn, colite ulcerativa, tuberculose, actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prévias.actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prévias.


Abcessos - Etiologia



Fistulas peri-anais – Classificação de Parks

. Inter-esfincterianas. Inter-esfincterianas

. Trans-esfincterianas. Trans-esfincterianas

. Supra-esfincterianas. Supra-esfincterianas

. Extra-esfincterianas. Extra-esfincterianas


Fístulas peri-anais – Classificação de Parks



Fístulas peri-anais: opções terapêuticas

. Fistulotomia. Fistulotomia

. Fistulectomia. Fistulectomia

. Seton cortante ou seton de drenagem. Seton cortante ou seton de drenagem

. Fistulotomia parcial com colocação de seton. Fistulotomia parcial com colocação de seton

. Cola de fibrina. Cola de fibrina

. Retalhos mucosos de avanço. Retalhos mucosos de avanço

. Retalhos cutâneos de avanço. Retalhos cutâneos de avanço

. Encerramento do orifício interno e drenagem do trajecto extra-esfincteriano. Encerramento do orifício interno e drenagem do trajecto extra-esfincteriano

. Ressecção anterior do recto. Ressecção anterior do recto

. Tratamento médico. Tratamento médico

. Vigilância. Vigilância

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Patologia peri-anal Disciplina de Cirurgia Clínica 4º Ano da Faculdade de Medicina do Porto