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FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA
CURSO DE TECNÓLOGO EM RADIOLOGIA
ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS
ARIANE MARQUES MARTINS
FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA
ENDOMETRIOSE NOS SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS:
ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
BELÉM
2013
ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS
ARIANE MARQUES MARTINS
FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA
ENDOMETRIOSE NOS SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS:
ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Trabalho de Conclusão de Curso-TCC, apresentado
as Faculdades Integradas Ipiranga como requisito
obrigatório para obtenção de grau de Tecnólogo em
Radiologia, na tipologia monografia.
Orientador: Prof. Esp. Stanley Soares Xavier
BELÉM
2013
ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS
ARIANE MARQUES MARTINS
FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA
ENDOMETRIOSE NOS SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS:
ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Faculdades Integradas Ipiranga como requisito
obrigatório para obtenção de grau de Tecnólogo em
Radiologia, na tipologia monografia.
Orientador: Prof. Esp. Stanley Soares Xavier
Data: / /2013.
Alessandra Barros dos Santos Nota: ______
Ariane Marques Martins Nota: ______
Francisca Joisse Souza Barboza Nota: ______
Banca Examinadora:
_________________________________________
Orientador: Prof. Esp. Stanley Soares Xavier
_________________________________________
Profª Eliene dos Santos da Silva Costa
_________________________________________
Profº Sleimann Augusto Cerbino El Souki
BELÉM
2013
Ao Deus Todo Poderoso quem dá sabedoria;
a sabedoria e o entendimento vêm dele.
Ele dá ajuda e proteção a quem é direito e honesto.
Deus protege os que tratam os outros com justiça
e guarda os que lhe obedecem.
( Pv. 2: 6-8)
Alessandra Barros dos Santos
Quando à Deus, o seu caminho é perfeito;
A promessa do Senhor é provada;
Ele é o escudo para todos os que nele confiam.
Sl 18:30
Ariane Marques Martins
Tudo posso naquele que me fortalece
(Fl. 4:13)
Francisca Joisse Souza Barbosa
AGRADECIMENTOS
Toda Honra e Glória a Deus por mais essa vitória, no qual me sustentou com amor, do meu
levantar e mesmo após o meu adormecer.
Ao meu amado esposo Andrei Robson, por amar e não desistir, suportar tudo com fé,
esperança e paciência. Por não deixar esse cordão de três dobras se arrebentarem. Sou grata
por tudo!
Aos meus pais, Sr. Augusto e Srª Maria, pelo amor, pelas bênçãos, pela criação na disciplina e
por deixar-me regozijada em poder retribuir esses anos de dedicação, com essa vitória de
conquista.
Ao meu irmão Jefferson e sua esposa Angélica, mesmo do outro extremo do país, sinto, seu
amor e carinho bem pertinho, em querer sempre me ajudar.
Aos meus sogros, Sr. Alício e Srª Raimunda, por estarem dedicando o seu amor em todos os
momentos.
Ao médico e amigo Dr. Wanderlan Quaresma e sua esposa Izabella, por contribuírem em
ensinamentos didáticos.
Aos professores, amigos e colegas de sala que conheci na Faculdades Integradas Ipiranga que
me proporcionaram momentos de sabedoria e alegrias.
Combati um bom combate, completei a minha carreira (Graduada em Tecnóloga de
Radiologia), mas guardo sempre a fé!
Alessandra Barros dos Santos
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus primeiramente que iluminou meus passos durante esta caminhada.
A todos os professores e amigos deste curso pelo convívio, amizade e dedicação durante
minha vida acadêmica.
À minha família, por sua capacidade de acreditar e investir em mim. A minha Mãe Etiene
Marques, seu cuidado e dedicação foi que deu a esperança para seguir. Ao meu Pai, Ari
Martins, pois sua presença significou segurança e certeza de que não estava sozinha nessa
jornada.
Agradeço de forma carinhosa e em especial minha tia Marilene Marques, que sempre me deu
força e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldades. É ela a grande responsável pela
realização deste sonho.
A todos que contribuíram para que eu pudesse subir mais esse degrau. Não posso dizer que
este é o fim. Este é apenas o começo da próxima jornada.
Ariane Marques Martins
AGRADECIMENTOS
Agradeço sempre a Deus todos os momentos da minha vida, pois sem ele eu não conseguiria
realizar nada em minha vida, a ele toda honra e gloria.
E as pessoas que sempre estiveram ao meu lado, durante essa larga jornada, em especial meus
pais Assis Barbosa da Silva, Raimunda Santana de Souza e irmãos que estão presentes em
todos os momentos, que sempre me incentivaram e apoiaram durante meu período acadêmico.
E em especial aos meus professores que contribuíram para o meu desenvolvimento
profissional. Sei que é imperioso buscar mais experiência, pois a formação deve ser constante
para se conquistar a maturidade profissional.
Francisca Joisse Souza Barbosa
RESUMO
O presente trabalho teve como objetivo analisar e informar a partir de referências
bibliográficas, que se têm acerca das causas, sintomas, quadro clínico, diagnósticos e
tratamento da endometriose, tal como informar e descrever a importância, eficiência e os
diferentes exames de diagnósticos por imagem, utilizados para o diagnóstico da endometriose:
Ultrassonografia e Ressonância Magnética. Como Métodos de pesquisa foram utilizados
dados já trabalhados por outros pesquisadores, baseando-se nos registros que se encontram
disponíveis em livros, artigos, dentre outros. Para os resultados foram realizadas as análises
de 20 livros, 4 revistas e 12 artigos, obtendo-se assim a maior área onde se concentra os casos
de aparecimentos da doença no organismo feminino, dentre os quais os mais apresentados
foram: O útero; o peritônio pélvico, ovários e o septo retovaginal. Conclui-se que os exames
por imagem são capazes de oferecer informações detalhadas nas principais localizações da
endometriose, ajudando de forma complementar a avaliação clínica ginecológica. A
ultrassonografia transvaginal é o método mais utilizado para o diagnóstico de endometriose,
por ser um exame de fácil acessibilidade e de baixo custo. Já a Ressonância Magnética é útil
no diagnóstico de endometriose na avaliação pélvica, pois visualiza os órgãos profundos com
mais detalhes.
PALAVRAS-CHAVE: Endometriose: Informação; Tratamento; Prevenção;
Ultrassonografia; Ressonância Magnética.
ABSTRACT
This work aims to analyze and report from references, which have about the causes,
symptoms, clinical features, diagnosis and treatment of endometriosis, such as reporting and
describe the importance, efficiency and different diagnostic imaging tests used for the
diagnosis of endometriosis: Ultrasound and MRI. As research methods were utilized data
already out by other researchers, based in the records that are available in books, articles,
among others. For the analyzes the results of 20 books, 4 journals and 12 articles were
performed , thus obtaining the largest concentrated area appearances cases of the disease in
the female body , among which the most frequently cited were : The uterus , the peritoneum
pelvic , ovarian and rectovaginal septum. It is concluded that imaging tests are able to provide
detailed information in key locations of endometriosis, helping complementarily
gynecological clinical evaluation .Transvaginal ultrasound is the most widely used for the
diagnosis of endometriosis method to be technically easy accessibility and low cost . Already,
MRI is useful in the diagnosis of endometriosis in the pelvic assessment because visualizes
the deep organs in more detail.
KEYWORDS: Endometriosis: Information; Treatment; Prevention; Ultrasound; MRI.
LISTA DE FIGURA
Figura 1. Crescimento do tecido do endométrio em áreas fora do útero ............................... 21
Figura 2. Tipos de sintomas apresentados pela pacientes com endometriose ........................ 26
Figura 3. Exame pélvico (Toque) ........................................................................................... 28
Figura 4. Roteiro diagnóstico da Endometriose ..................................................................... 31
Figura 5. Locais mais comuns para o aparecimento da endometriose ................................... 41
Figura 6. Exames radiológicos mais utilizados ...................................................................... 42
LISTA DE TABELA
Tabela 1. Fatores Etiopatogênicos ......................................................................................... 24
Tabela 2. Resumo do Quadro Clinico da Endometriose ........................................................ 27
LISTA DE SIGLAS
DIU - Dispositivo Intrauterino
FSE – Fast spin echo – spin eco rápida
GnRH - Hormônio liberador de Gonadotrofina
GRE – Gradiente Eco
RM - Ressonância Magnética
ROI – Region of interest – região de interesse
SE – Spin echo - spin eco
T1 – Tempo 1 de relaxação
T1 – Tempo 2 de relaxação
US – Ultrassom
USTV – Ultrassonografia Transvaginal
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 14
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 18
2.1. OBJETIVO GERAL ........................................................................................................ 18
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 18
3. METODOLOGIA ............................................................................................................. 19
3.1 TIPO DE PESQUISA ...................................................................................................... 19
3.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ............................................................. 19
3.3 ANÁLISE DE DADOS ..................................................................................................... 20
4. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 21
4.1. DEFINIÇÃO DA ENDOMETRIOSE .............................................................................. 21
4.1.1 Etiopatogenia ............................................................................................................... 22
4.1.2 Fisiopatologia ............................................................................................................... 24
4.1.3 Fatores de risco ............................................................................................................. 25
4.1.4 Quadro clinico .............................................................................................................. 26
4.1.5 Diagnóstico ................................................................................................................... 27
4.1.6 Tratamento ................................................................................................................... 32
4.2 ENDOMETRIOSE : DIAGNÓSTICO DE ULTRASSONOGRAFIA ............................. 32
4.3 ENDOMETRIOSE: DIAGNÓSTICO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ................. 36
5. RESULTADOS .................................................................................................................. 41
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 45
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 46
ANEXOS ................................................................................................................................ 51
14
1. INTRODUÇÃO
A primeira referência que se pode ter notícia como sintomas característicos de
endometriose foram feitas nos papiros egípcio de Ebers datado de 1600 a.C., sendo descrito
como desordens de origem menstrual (OLIVEIRA, 1995). Desde a teoria de Sampson de
1921, sobre a menstruação retrógrada, vários autores tentaram introduzir teorias para justificar
a presença de endometriose em locais alheios à participação do refluxo menstrual como
transportador de fragmentos endometriais. Subsequentemente, em 1927, que introduziu o
termo “endometriose” e estabeleceu o fluxo retrógrado do tecido endometrial através das
trompas de Falópio e para dentro da cavidade peritoneal como a causa primária da doença
(SAMPSON, 1927).
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido semelhante à mucosa uterina
fora do útero. Há alguns anos, fazia-se distinção entre endometriose externa e interna.
Atualmente, denomina-se endometriose a doença que acomete o peritônio, ovários, tubas,
septo retovaginal ou sítios não genitais. Em 40% das mulheres com queixa de dor pélvica
crônica, encontra-se a moléstia. Já nas laparoscopias realizadas como parte da propedêutica de
infertilidade, a doença é encontrada em aproximadamente 30%. Estima-se que a doença
acometa cerca de 10% das mulheres no menacme (SHOR, 2005).
Considerada a doença do mundo moderno, estima-se que a Endometriose atinja 6
milhões de mulheres em idade reprodutiva no Brasil, afetando a qualidade de vida desta
população (SBE, 2013). A qualidade de vida das mulheres afetadas fica muito comprometida,
pois, em geral, são jovens, em início de sua vida conjugal e em fase de afirmação profissional,
as quais têm sintomas que interferem muito em sua intimidade, como as dores pélvicas
relacionadas ou não à menstruação, que podem prejudicar sua vida sexual assim como a sua
fertilidade. Dessa forma, é preciso assumir que estamos diante de uma doença crônica, sem
cura definitiva e com alta taxa de recorrência, a qual deve ser encarada dessa maneira, com
abordagem sistêmica e sintomática (FERRIANI, 2012).
Os fatores de risco para a endometriose são variados e é mais comum em mulheres:
Que estão entre 25 e 40 anos;
Nunca ter dado à luz um feto;
Períodos menstruais que duram mais de 7 dias;
Que tiveram a menarca antes dos 12 anos;
Ciclos mentruais curtos, durando antes de 28 dias;
15
Quem tem histórico familiar (mãe ou irmã) da condição (MAHAMOOD,
1991).
Outra possibilidade é que as áreas que revestem os órgãos pélvicos possuem células
primitivas que são capazes de crescer em outras formas de tecido, tais como as células do
endométrio. Também é provável que a transferência direta de tecidos endometriais durante a
cirurgia pode ser responsável pelos implantes de endometriose, por vezes visto em cicatrizes
cirúrgicas ( por exemplo, episiotomia ou cicatrizes de cesariana ). A transferência de células
do endométrio através do sistema de circulação sanguínea e linfática é a explicação mais
provável para os raros casos de endometriose que se desenvolvem no cérebro e em outros
órgãos distantes da pélvis (SHIEL JR, 2013).
O sofrimento contínuo provocado pela endometriose faz com muitas mulheres
paguem um preço pessoal incomensurável. Falta às atividades escolares e de lazer, ausência
ao trabalho, baixo rendimento profissional, dificuldades conjugais e familiares relacionados
aos sintomas físicos e emocionais da doença comprometem profundamente a qualidade de
vida destas mulheres (CORREA, 2013).
Nos Estados Unidos, o impacto econômico da endometriose foi estimado em 22
bilhões de dólares (maior do que o custo de doenças como enxaqueca e a doença de Crohn).
Ainda, os custos associados à endometriose são: limitações da atividade de mulheres com dor,
aumento do uso de técnicas de reprodução assistida, alteração da vida de adolescentes e
aumento nos procedimentos hospitalares de média e alta complexidade (FREITAS et al,
2011).
Iannetta (2011, p. 57):
É muito difícil estabelecer a classificação de uma determinada doença
quando se conhece muito pouco a respeito dela. Avanços significativos
foram alcançados nos últimos anos, mas podemos dizer que, na „guerra‟
contra a endometriose, ela ainda está nos derrotando. Além disso, precisamos
discutir se é, ou não, válido termos uma classificação de endometriose.
Quanto a isso, posso dizer que tal classificação é de especial importância,
pois é a forma comum de conversarmos sobre essa doença.
Ao lado dos dados de anamnese, o exame ginecológico, sistematicamente conduzido,
facilita o diagnóstico. Pelo exame do abdome pode-se surpreender, no umbigo ou na cicatriz
de laparotomia, nódulos arroxeados, endurecidos e, às vezes, sangrentos, característicos da
endometriose. O toque combinado pode-se encontrar os ovários aumentados e retroversão
uterina fixa, no toque retal é de utilidade para apalpação do septo retovaginal e dos
ligamentos útero-sacrais, sedes de endometriose, em alguns casos (BASTOS, 1998).
16
Lopes (2011, p.345):
A suspeita de endometriose pélvica começa pela queixa clínica. O sintoma
mais freqüente é a dor pélvica, que não tem idade para aparecer e, no início,
geralmente, guarda relação íntima com o período menstrual. Costuma
acontecer na região do baixo ventre e atinge seu grau máximo de intensidade
na pré-menstruação, ou seja, alguns dias antes de ter início o fluxo
menstrual. Embora a pesquisa laboratorial forneça poucos subsídios para o
diagnóstico de endometriose, ela não deve ser descartada. Os exames são
úteis, na maioria das vezes, para o diagnóstico diferencial. Exemplificando,
os exames de urina e fezes podem ajudar a identificar, respectivamente,
infecções e/ou cálculos urinários ou verminoses, sendo muito úteis na
orientação do raciocínio clínico, pois essas doenças produzem quadros
dolorosos com os quais a endometriose pode ser confundida.
A preocupação é exatamente de evitar que as jovens um dia tenha que passar por
cirurgias muitas vezes mutilantes na idade adulta, bem como trabalhar precocemente para
melhorar a qualidade de vida destas mulheres. O tempo, o início dos sintomas e o diagnóstico
é considerado longo. Em média 7 anos se passam entre a mulher se queixar de algum sintoma
relacionado a endometriose e ter seu diagnóstico estabelecido. O uso de anticoncepcionais
combinados orais (ACO) e outros tratamentos podem ser usados em mulheres com
diagnóstico presuntivo de endometriose, fato que se pode evitar muitas cirurgias para
mulheres com melhora total dos sintomas. Entretanto a observação contínua é importante para
que mulheres com necessidade de cirurgia não tenham seu procedimento postergado com o
risco de um agravamento da doença (PETTA, 2013).
O tratamento com o medicamento como o Paracetamol e medicamentos anti-
inflamatórios não-esteróides (AINEs) como o ibuprofeno pode ajudar a aliviar a dor, mas que
estas não prejudiquem a própria endometriose. As pílulas anticoncepcionais orais, para
regular os níveis de hormonios, podem muitas vezes reduzir a dor associada com a
endometriose, produzindo ciclos menstruais mais curtos e mais leves (SHIEL JR, 2013).
Às vezes, as pílulas são tomadas de forma contínua, sem interrupções por um período
menstrual. Terapia de progesterona podem ser administradas por injecção ou na forma de
pílula. Outras terapias hormonais que imitam o estado hormonal da menopausa, eliminando
os períodos menstruais e redução da dor da endometriose e como resultado, eles podem ter
efeitos colaterais desagradáveis, como afrontamentos, secura vaginal, perda óssea e alterações
no humor (SHIEL JR, 2013).
Como exames complementares, dispõe-se do que se seguem os Marcadores – Ca 125
que é o melhor indicador da endometriose avançada. O anticorpo IgM (imunoglobulina do
tipo M) anticardiolipina pode predizer doença inicial e a proteína amilóide-A, quando em
17
valores elevados, sugere doença em estádio clínico mais avançado, ou comprometimento do
septo retovaginal. Os marcadores referidos devem ser dosados dentro dos primeiros três dias
do ciclo menstrual. No dagnóstico por imagem, emprega-se a ultrassonografia, com transdutor
vaginal, atualmente utiliza-se a dopplerfluxometria colorida, também denominada
dopplervelocimetria colorida. Outra opção é a ressonância magnética (BASTOS, 1998).
Entre os exames de imagem, a ultrassonografia transvaginal ainda é o exame com
melhor relação custo-benefício para a avaliação inicial da endometriose. Quando realizado
por profissional capacitado e com um aparelho adequado, preferencialmente no período
perimenstrual, pode fornecer dados importantes como: dimensões da lesão, grau de compro-
metimento da parede do reto, acometimento das vísceras ocas ou dos ligamentos uterossacros
(PIKETTY, 2009). Bahr em 2006, afirma que a ultrassonografia transretal também é uma
técnica válida para identificação da infiltração do reto nas pacientes com endometriose
pélvica profunda e que poderia ser mais amplamente usada pelos ginecologistas para
mensuração da infiltração retal antes da cirurgia, para um melhor planejamento cirúrgico.
A ressonância nuclear magnética (RM) é recomendada para complementar o
diagnóstico da endometriose pélvica. As principais indicações estão relacionadas ao
estadiamento da doença, ou seja, na maneira de avaliar a extensão da endometriose em
relação ao órgão no qual se originou, e na análise de imagens duvidosas no estudo com o
ultrassom. Permite a avaliação dos ovários, de alguns ligamentos, intestino e, eventualmente,
de focos maiores no peritônio. A ressonância hoje em dia é uma alternativa ao ultrassom
transvaginal com preparo intestinal, usado preferencialmente em mulheres virgens, mas ainda
apresenta algumas limitações no diagnóstico preciso da endometriose (NEME, 2013).
Os avanços dos métodos de imagem têm permitido melhor investigação dessas
pacientes antes de procedimentos cirúrgicos. Pode-se avaliar a extensão da doença de forma
mais adequada antes de propor o tratamento. Caso haja decisão por um tratamento radical, é
mais importante ainda a avaliação diagnóstica, pois vários trabalhos têm associado à exérese
de todas as lesões de endometriose (FREITAS et al, 2011).
Embora a endometriose não possa ser evitada, algumas medidas de estilo de vida
podem ajudar a controlar a doença e melhorar os sintomas. O exercício pode ajudar a aliviar a
dor através da produção de endorfinas. Algumas mulheres acham que técnicas como yoga,
massagem, acupuntura e meditação são úteis no manejo de sintomas. Os sintomas de a
endometriose ir embora com a menopausa para a maioria das mulheres desaparecem por si
próprios (TELLES, 2007).
18
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Descrever a importância, eficiência e diferenças dos exames de diagnósticos por
imagem: Ultrassonografia e Ressonância Magnética na identificação de Endometriose.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Traçar estratégia de busca e seleção de pesquisas científicas sobre o tema.
Analisar os resultados dos estudos de acordo com as propriedades dos testes para os
diagnósticos diferenciados em Ultrassonografia e Ressonância Magnética.
19
3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE PESQUISA
Esta pesquisa será de cunho bibliográfico em que se utilizaram dados teóricos já
trabalhados por outros pesquisadores e tem como base os registros que se encontram
disponíveis em livros, artigos, dentre outros, que são considerados documentos, haja vista,
que são resultados de pesquisas anteriores.
A proposta metodológica utilizada para a construção desta pesquisa é embasada no
pressuposto de revisão de literatura que teve início em meados do segundo semestre de 2013.
Para tanto, foram estudados diversos livros disponíveis na Biblioteca da Universidade do
Estado do Pará – UEPA. Utilizaram-se como critério de avaliação nesta pesquisa, livros
publicados de 1921 a 2011, revistas dos quais foi selecionados artigos nos anos de 2012 a
2013. Foram também analisados artigos encontrados nas páginas da rede mundial de
computadores (internet) através do sistema de busca presente no portal do Google
universitário, sites como: SCIELO, BIREME, MEDICINENET, LILACS e PUB MED.
3.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Os procedimentos ocorreram de acordo com o título e ano de publicação. Foram
pesquisados:
Livros
Cirurgia Vídeo- Laparoscópica em Ginecologia (1995);
Diagnóstico e Terapêutica em Ginecologia (1993);
Diagnóstico por Imagem em Ressonância Magnética (2000);
Endocrinologia ginecologia clínica e infertilidade (1991);
Ginecologia Endócrina e da Reprodução (1998);
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia da UNIFESP/EPM,
(2005);
Mulheres e novelos. Desentrelaçando a endometriose e a maternidade (2013);
Rotinas em Ginecologia (2011);
Tratado de Ginecologia (2008);
Ultra- sonografia: Obstetrícia e Ginecologia (1997);
20
Artigos
A Prevalence and Genesis of endometriosis (1991);
Como diagnosticar a endometriose pélvica (2011);
Revistas
Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (2013);
Gynecology and obstetrics (2012).
Uma nova abordagem terapêutica baseada em evidências em Endometriose (2012)
Riscos de endometriose e o uso de anticoncepcionais combinados orais. (2013)
3.3 ANÁLISE DE DADOS
Após a seleção dos artigos foi considerado o conteúdo dos resumos e títulos contendo
apresentação das seguintes palavras-chaves:
1. Endometriose: Ultrassonografia X Ressonância Magnética.
2. Endometriose e diagnóstico.
3. Endometriose e tratamento.
Foi adotado para cada artigo, o título, autor e ano de publicação e o resumo das
palavras-chave.
Classificação dos resumos
Os resumos foram analisados de acordo com a área de investigação (saúde, educação,
patologias, ginecologia).
21
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 DEFINIÇÃO DA ENDOMETRIOSE
A endometriose é o crescimento anormal de células (células do endométrio), similares
aos que formam o interior ou forro do tecido do útero, mas num local fora do útero (Figura 1).
Células endometriais são células que são derramadas a cada mês durante a menstruação. As
células de endometriose se ligam ao tecido fora do útero e são chamados de implantes de
endometriose. Estes implantes são mais comumente encontrados nos ovários, as trompas de
Falópio, superfícies exteriores do útero ou intestinos, e no revestimento da superfície da
cavidade pélvica. Eles também podem ser encontrados na vagina, colo do útero, bexiga e,
embora menos frequentemente do que em outros locais na pélvis. Raramente, implantes de
endometriose podem ocorrer fora da pelve, no fígado, em cicatrizes de cirurgias antigas, e até
mesmo em ou ao redor do pulmão ou cérebro. Implantes endometriais, enquanto eles podem
causar problemas, são benignos (não cancerosos), (SHIEL JR, 2013).
Figura 1: Crescimento do tecido do endométrio em áreas fora do útero
Fonte: http://www.endometriose.net.br/diagnostico.php
22
Pastore et al, 1997, conceitua endometriose como sendo a presença de tecido
localizado fora da cavidade uterina, que estrutural e funcionalmente se assemelha ao estroma
e às glandula endometriais. ABRÃO, GONÇALVES et al, 2007, endometriose pélvica é
considerada uma doença enigmática e ainda é um desafio para os ginecologistas já que o
diagnóstico geralmente depende de um procedimento cirúrgico e há falta de consenso sobre a
gestão terapêutica em todo o mundo. Essa doença corresponde a um dos principais motivos de
publicações científicas em ginecologia, por causa do aumento na sua incidência e pelas
incertezas que cercam seu diagnóstico e tratamento. Atualmente, o Brasil ocupa posição de
destaque entre os países que mais estudam esse problema.
A causa dessa doença ainda não é completamente conhecida. Acreditava-se que o
endométrio, ao descamar durante as menstruações voltaria pelas tubas uterinas e se
implantaria na cavidade abdominal. Mas hoje se sabe que mulheres normais têm esta
“menstruação retrógrada” e só algumas desenvolvem endometriose. A partir de 1980, estudos
relacionaram a endometriose com alterações do sistema imunológico. Isso explica porque ela
é considerada a doença da mulher moderna. Hoje as mulheres menstruam mais vezes durante
a vida do que no início do século passado. Portanto, há mais endométrio preenchendo a
cavidade abdominal. Elas demoram em engravidar e têm menos filhos. As mulheres também
estão mais sujeitas ao estresse, o que debilita as defesas do organismo (ABRÃO et al., 2007).
A endometriose é uma doença benigna, mas responsável pelo sofrimento crônico, que
transforma profundamente e negativamente a vida de mulheres, de seus familiares, amigos e da
sociedade em todo o mundo. Os estudos são contundentes em afirmar que são necessários mais
investimentos na questão da endometriose (CORREA, 2013).
4.1.1 Etiopatogenia
Apesar de ser a doença da mulher moderna do século XXI, a endometriose apresentou
seus primeiros sinais de prejuízo à saúde feminina em meados dos anos 1800, quando passou
a ser alvo de pesquisa e compreensão de estudiosos da saúde (ENDOMETRIOSE SP, 2012).
Na literatura médica, a primeira referência de lesões císticas do sistema reprodutor feminino,
que mais se assemelhariam a lesões endometrióticas, foi feita durante o último século.
Curveilhier, em 1835, se refere a cistos de anexos, útero e vagina; Von Rokitansky, em 1860,
publica a primeira descrição patológica de um endometrioma e Breus, 1984 usou pela
primeira vez o termo “cistos achocolatados” (OLIVEIRA, 1995).
23
Lopes (2011, p.345):
Somente a partir dos trabalhos de Sampson, em 1925, a etiopatogenia da
doença começou a ser melhor estudada. Esse autor postulou que o refluxo de
células endometriais viáveis através das tubas, durante o período menstrual,
seria a causa da endometriose. A teoria da menstruação retrógrada proposta
por Sampson era suficiente para explicar a maioria dos casos da doença.
Além disso, postulou que a disseminação de células endometriais por meio
de vasos linfáticos ou sanguíneos poderia explicar o aparecimento da
moléstia em sítios distantes da pelve, como os pulmões e a pleura.
A endometriose também pode atingir o ovário, de duas formas, uma é através de
pequenos implantes superficiais, semelhantes à endometriose pélvica superficial. A outra
forma, a mais comum, é chamada de endometrioma ovariano. São cistos que ocupam parte
do ovário e que apresentam células endometriais distribuídas em sua cápsula. Os
endometriomas costumam ser pequenos, com diâmetro de 0,5 cm ou médios apresentando
alguns centímetros de extensão. Em casos mais raros podem alcançar dimensões superiores a
10 cm (KOPELMAN, 2012).
A origem dos endometriomas ainda não está perfeitamente esclarecida. Segundo
estudos mais recentes, resultam da invasão de cistos ovarianos normais (funcionais) por
células endometriais que caem na cavidade pélvica pelo fluxo retrógrado (KOPELMAN,
2012).
A endometriose tem sido explicada por diversas teorias que apontam para a
multicausalidade, associando fatores genéticos, anormalidades imunológicas e disfunção
endometrial. Na teoria da implantação, o tecido endometrial, por meio da menstruação
retrógrada, teria acesso a estruturas pélvicas através das tubas uterinas implantando-se na
superfície peritoneal, estabelecendo fluxo sanguíneo e gerando resposta inflamatória . A teoria
da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio pélvico teriam
capacidade de se diferenciar em tecido endometrial. A teoria do transplante direto explicaria o
desenvolvimento de endometriose em episiotomia, em cicatriz de cesariana e em outras
cicatrizes cirúrgicas. Disseminação de células ou tecido endometriais através de vasos
sanguíneos e linfáticos explicaria as localizações fora da cavidade pélvica (Ministério da
Saúde, 2010).
Assim a teoria da menstruação retrógrada não basta para explicar o aparecimento da
doença. Algum outro fator deve estar envolvido para justificar o aparecimento da doença.
Algum outro fator deve estar envolvido para justificar o aparecimento a doença em apenas
uma pequena parcela das mulheres com refluxo menstrual (LOPES, 2011).
24
Os fatores citados nesta tabela são os outros fatores nos quais foram elucidados em
pesquisa, como:
Alterações imunológicas, em células endometriais tópicas, e cromossômicas, mas os
mecanismos etiopatogênicos ainda permanecem obscuros. Acredita-se também que a dioxina,
poluente ambiental universal, possa estar envolvida na gênese da doença. Talvez todos, e não
apenas um desses fatores possa agir de forma sinérgica tanto na gênese como na progressão
da doença (LOPES, 2011).
Tabela 1: Fatores Etiopatogênicos
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Diminuição da citotoxicidade das células NK
Aumento de secreção de citocinas por macrófagos peritoneais
Presença de anticorpos antiendométrio
ALTERAÇÕES ENDOMETRIAS
Aumento de expressão de integrinas
Maior capacidade de digestão da matriz extracelular ( metaloproteinases)
Disfunção no receptor de progesterona
Propriedade de induzir angiogênese
Distúrbios do ciclo celular ( proliferação/apoptose)
Expressão da enzima aromatase
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
Polimorfismos nos genes da família CYP-450
NK = natural killer; CYP = citocromo P.
Fonte: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia, 2005.
4.1.2. Fisiopatologia
A endometriose é uma doença frequente nos serviços especializados em dor pélvica e
infertilidade. Os tratamentos existentes atualmente baseiam-se na indução de amenorreia, seja
por atrofia endometrial ou decidualização. Não há um consenso em relação ao tratamento de
pacientes com dor pélvica ou infertilidade. A busca de novos tratamentos é continua e alguns
estudos já apontam para novas direções, como imunomoduladores, agentes antiinflamatórios e
substâncias de ação hormonal diferenciada. A investigação da fisiopatologia da endometriose,
especialmente a influência de processos inflamatórios, do estresse oxidativo local e de agentes
25
angiogênicos, levará a terapias direcionadas às fases iniciais da doença, com resultados
definitivos. Os autores apresentam uma revisão da literatura existente e avaliam as novas
perspectivas para o tratamento de pacientes com endometriose (Ministério da Saúde, 2010).
Sendo, a endometriose, uma doença de origem multifatorial, e difícil de definir um
único mecanismo fisiopatológico na origem da doença. Os mecanismos mais aceitos na
literatura médica são:
Teoria do refluxo menstrual (implantação), na qual a doença se originaria a
partir de células do endométrio que passariam pelas trompas e cairiam dentro
da cavidade abdominal durante a menstruação.
Teoria imunológica, na qual a portadora de endometriose apresentaria uma
deficiência em seu sistema imunológico que impediria a chegada dos
macrófagos (“células de defesa”, ou do sistema imunológico) para remover as
células endometriais recém-chegadas à cavidade abdominal.
Teoria da metaplasia celômica, na qual células indiferenciadas poderiam se
transformar em endometriose em diversas localizações.
Dentre as diversas possíveis causas da endometriose acredita-se que a associação da
teoria do refluxo menstrual a teoria da deficiência imunológica, sejam os principais
responsáveis pela doença (BASTOS, 1998).
4.1.3 Fatores de risco
Entre os fatores de risco, as mulheres asiáticas e brancas têm uma maior incidência no
desenvolvimento da doença. O uso abusivo de álcool e o excesso de peso também são fatores
de risco observados. A ocorrência da doença também é maior em mulheres com histórico de
menstruação dolorosa e maior fluxo sanguíneo, e os fatores hereditários respondem por cerca
de 7% das ocorrências (FERRIANI, 2012).
Independente de qual definição usar há a necessidade de se estabelecer quais fatores
de risco poderiam ser importante, a fim de se diagnosticar uma paciente com endometriose e
avaliar se estes fatores seriam suficientes para a seleção de um grupo controle adequada.
Apesar dos vários estudos existentes sobre a epidemiologia, e o quadro clínico da doença,
nenhum trouxe clareza no direcionamento propedêutico e nem esclareceu as chances da
paciente ser portadora da doença (FERRIANI, 2012).
26
Assim, o conhecimento adequado das variações no comportamento da doença, aliados
a uma adequada abordagem clínica e uma correta utilização dos métodos diagnósticos são
fundamental para se alcançar adequada resposta terapêutica.
4.1.4. Quadro clínico
Em geral, a presença de endometriose entre a população feminina pode chegar à
elevada taxa de 15%. Dismenorreia progressiva, dispareunia, dor no momento da evacuação e
diminuição da fertilidade são os principais sintomas e essas dores e o desconforto pélvico
podem se manifestar sob diversas formas. Se a paciente tem dor pélvica crônica, dismenorreia
progressiva ou infertilidade, a laparoscopia confirma a endometriose em 80% dos casos. A
endometriose pode se apresentar de várias formas clínicas: limitada a implantes ovarianos
(forma do ovário), ao envolvimento peritoneal difuso (peritoneal) ou à forma mais
sintomática, à qual se costuma fazer referência como endometriose profunda e leva à
implantação de tecido endometrial na vagina, no reto, nos ligamentos pélvicos e no saco de
Douglas. Até 40% das pacientes com endometriose sofrem de endometriose infiltrativa
profunda (PASTORE, 1997).
10,7% das mulheres não relataram sintomas de dor ginecológica.
Figura 2. Tipos de sintomas apresentados pela pacientes com endometriose ( SINAII, 2008).
Dismenorreia
apenas
12,7%
Dor pélvica apenas
6,5 %
Dor pélvica +
Dispareunia
33,3%
Dor pélvica +Dismenorreia
25,2%
Dispareunia + dor pélvica +
dismenorreia 34,4%
Dismenorreia +
Dispareunia
6,5%
Dispareunia
apenas 0,7%
27
Tabela 2. Resumo do Quadro Clinico da Endometriose.
ii Perturbação na evacuação de fezes pelo reto.
ivDesconforto miccional Fonte: FEBRASGO, 2010.
4.1.5. Diagnóstico
O diagnóstico para a endometriose depende dos sintomas da paciente. Sendo assim
diversos são os métodos utilizados para tentar estabelecer o diagnóstico sendo estes
diagnósticos por imagem ou clínicos:
- ANAMNESE E EXAME FÍSICO
O primeiro passo na avaliação de uma paciente com suspeita de endometriose é a
anamnese feita de maneira cuidadosa, para verificar a presença dos sintomas mais comuns da
doença. Além da anamnese, do exame ginecológico e, particularmente, do exame de toque
vaginal e retal, desempenha importante papel a investigação de suspeita de endometriose
ovariana ou endometriose infiltrativa profunda (BRANDÃO, 2003).
28
O exame pélvico, toque, (Figura 3) vai ajudar o médico a identificar nada anormal nos
ovários ou útero. Este exame pode revelar algumas massas, cicatrizes, ou cistos que são
devidas à endometriose. O exame pélvico pode, por vezes, identificar outras condições que
podem causar sintomas semelhantes (SHIEL JR; 2013).
A lesão clínica mais frequente é a modalidade dos ligamentos uterossacros. Quase
sempre um dos ligamenos está mais afetado que o outro, facilitando o reconhecimento da
alteração, pela assimetria de elasticidade que se verifica. Nódulos endometrióticos no fundo-
de-saco de Douglas são achados frequentes, bem como retroversão uterina fixa, sobretudo em
ausência de história de processo inflamatório pélvico importante. Também são sugestivos de
endomentriose aumento assimétrico do tamanho dos ovários e a existência de um ou vários
tumores de ovário, principalmente se forem aderentes à parede pélvica ou a outras estruturas
da genitália interna (SPEROFF, 1991).
Figura 3. Exame pélvico (Toque).
Fonte:http://www.medicinenet.com
Na doença mais avançada, muitas vezes o útero está em retroversão fixa, e a
mobilidade dos ovários e das tubas uterinas é reduzida. Deve-se suspeitar de evidências de
endometriose infiltrativa profunda (mais de 5 mm sob o peritônio) no septo retovaginal com
obliteração do fundo-se-saco ou de endometriose ovariana cística por documentação clínica
de modularidade uterossacras durante a menstruação (BEREK, 2008).
29
- EXAMES LABORATORIAIS
Grande parte dos estudos atuais sobre a endometriose busca encontrar um marcador
ideal, capaz de diagnosticar a doença sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos. Vários
marcadores têm sido investigados, porém nenhum se mostrou específico para a endometriose.
Atualmente, o marcador tumoral Ca-125 é o mais utilizado para enfatizar a suspeita de
endometriose, devendo ser colhido preferencialmente em duas épocas específicas do ciclo
menstrual: entre o 1º e 3º dias (durante a menstruação) e no 10º dia (época pós-menstrual). A
análise do diagnóstico correlaciona os resultados das amostras dos dois períodos colhidos. No
entanto, a dosagem deste marcador não é específica para esta doença e por isso resultados
normais não excluem a presença de endometriose e resultados alterados podem acontecer
ainda em mulheres com cistos de ovário, miomas, adenomiose, gravidez e tumores de fígado
e ovário (NEME, 2013).
Alguns exames laboratoriais podem ser solicitados na tentativa de poupar as pacientes
do procedimento de diagnóstico cirúrgico. O teste mais utilizado é a avaliação CA125 sérica.
O CA125 é muito utilizado; no entanto, não é específico para endometriose e níveis anormais
de alguns elementos podem ser apresentados em certas condições fisiológicas (durante a
menstruação, por exemplo) ou em condições patológicas que não correspondem à
endometriose (câncer no ovário). Além disso, os níveis de CA125 podem permanecer dentro
dos limites normais mesmo em casos de endometriose peritoneal ou endometriose infiltrativa
profunda (SBE, 2013)
- EXAMES POR IMAGEM
Laparoscopia – é o exame mais utilizado na confirmação da hipótese de endometriose,
principalmente nos pacientes com esterilidade sem causa aparente.
É observado por laparoscopia um fluxo menstrual retrógrado em mulheres menstruais.
A endometriose é frequentemente encontrada nas porções mais baixas da pélvis. Fragmentos
de fluxo menstrual quando injetados em parede abdominal podem desenvolver a doença.
(OLIVEIRA et al, 1995)
Histerossalpingografia - é útil no diagnóstico de endometriose, quando evidencia
pinçamentos de luz tubária, estrias terminais, retenção peri-tubo-ovárica de contraste, loja
ovariana atípica, alterações de imagens intra-tubáricas, presença de divertículos e pólipos,
30
alterações das pregas tubáricas, todas passíveis de ocorrência na endometriose (SPEROFF et
al, 1991).
Citoscopia e Retossigmoidoscopia - pode levar ao diagnóstico indireto de lesões de
endometriose, pois ocorrem compressões e aderências extrínsecas nos desvios por
endometriomas. Em alguns casos de endometriose vesical podem-se visualizar lesões
azuladas através da citoscopia (SPEROFF et al, 1991).
Tomografia Computadorizada – raramente utilizada no diagnóstico de endometriose
em razão do seu alto custo e exposição prolongada à irradiação. Os aspectos observados são
muitos variados e as lesões não apresentam campo padrão de densidade (HEGG, 1993).
Colposcopia – auxilia no diagnóstico nos casos de endometriose cervical ou vaginal
(SPEROFF et al, 1991).
Ecoendoscopia retal (ecocolonoscopia) – tem boa aplicação para situações onde se
suspeita de doença profunda e o ultrassom foi limitado no fornecimento das informações
necessárias. Tem a limitação do custo e disponibilidade do método (ABRÃO et al, 2007).
Urografia excretora: pode ser recomendada quando há suspeita de comprometimento
dos ureteres pela endometriose, principalmente se o ultrassom específico diagnosticar
dilatação nas vias urinárias (ABRÃO et al, 2007).
Urorressonância magnética: é uma alternativa para a urografia excretora, nos casos de
dúvida em relação ao comprometimento ureteral (ABRÃO et al, 2007).
Enema de Bário de Duplo contraste - é um bom método de triagem no diagnóstico da
endometriose intestinal. Apesar de sua utilização disseminada no continente europeu, em
nosso meio sua utilização não é muito frequente (HEGG, 1993).
Ultrassonografia – é útil para o estudo do volume dos ovários, para detectar a presença
e a localização de cistos. Seriada, permite diferenciar cistos funcionais dos fixos e interpretar
seu conteúdo. Focos de fibrose e coleções líquidas também podem ser diagnosticados através
de boa ultrassonografia (SPEROFF et al, 1991). A ultrassonografia transretal com sondas de
alta frequência tem sido recomendada para a detecção da endometriose no reto (ANEXO 1) e
em localizações retovaginal, uterosacral ou retossigmoidal, por apresentar pouca penetração.
Estudos preliminares mostram que a ultrassonografia transretal parece melhor que a
ressonância magnética para o diagnóstico de infiltração na parede intestinal (DESSOLE,
2003).
Ressonância Magnética (RM) – As lesões podem ser delineadas; sua característica
varia de uma intensidade forte a fraca. Apesar de não expor a paciente à irradiação, é um
exame de alto custo, o que restringe sua utilização (HEGG, 1993).
31
A RM é muito importante no seu diagnóstico devido à sensibilidade e especificidade
muito elevadas, parece ser um exame muito útil na detecção dos pequenos implantes intra-
ovarianos que escapam à ultra-sonografia ou à tomografia computadorizada (DOYON et al,
2000).
* A intensidade dos sintomas não está associada à gravidade da doença, porém a presença dos mesmos associa-
se ao processo.
** Pode identificar lesões profundas do septo retovaginal, restosigmóide e bexiga. Pode ser feito com ou sem
preparo intestinal.
*** Evidência de massa anexial, endometrioma (>5cm), uropatia obstrutiva ou estenose colon.
**** Possibilita identificar com alta precisão o grau de infiltração da parede intestinal e melhor programação
Cirúrgica.
Figura 4. Roteiro diagnóstico da Endometriose - Fluxograma, (FEBRASGO ,2010)
Os métodos de imagem como a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia
transretal e a ressonância magnética, têm sido utilizados para promover o diagnostico não
invasivo da endometriose (CHAPRON e COL.; 2004). Esses métodos tem sua importância
devido ao estadiamento da doença norteando na escolha da técnica indicada.
32
4.1.6. Tratamento
Os tratamentos disponíveis para tratar a endometriose são:
Analgésicos;
Pílula de uso contínuo;
Indução da menopausa;
DIU
Cirurgia para remoção do tecido endometrial fora do útero;
Cirurgia para a remoção dos órgãos acometidos pela doença.
Para muitas mulheres o melhor tratamento da endometriose consiste em suspender a
menstruação por alguns meses, pois assim o tecido endometrial também não sangra mais. E
alcançar tal objetivo, pode-se recorrer ao uso de anticoncepcionais orais, medicamentos
hormonais ou não hormonais ou retirar o útero e anexos, caso a mulher não queira mais
engravidar (SANTOS et al, 2012).
Este último tratamento muitas vezes representa a cura da doença, devido ele impedir a
migração das células da menstruação para outras áreas do corpo, evitando a sua recorrência e
algumas complicações da endometriose, mas só é recomendado se o tratamento habitual for
insuficiente (SANTOS et al, 2012).
A escolha do tratamento vai depender de opinião médica, condições financeiras e das
complicações da doença. Muitas vezes a cura só é alcançada com a combinação do tratamento
medicamentoso com o tratamento cirúrgico (SANTOS et al, 2012).
4.2 ENDOMETRIOSE: DIAGNÓSTICO DE ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia transvaginal é um dos métodos mais comuns utilizados, em parte
devido à sua acessibilidade e baixo custo. Em comparação ao padrão ouro (cirurgia), os testes
de sensibilidade (75-99%) e de especificidade (97-99%) combinados ao exame de
ultrassonografia transvaginal e do exame ginecológico são eficazes para o diagnóstico de
endometriose, particularmente no caso de endometrioma de ovário, para o qual os testes de
sensibilidade e de especificidade superam os 98% de eficácia (HUDELIST, 2009).
O exame de ultrassom transvaginal é simples, o ultrassonografista vai inserir uma
sonda, envolta por um preservativo e gel lubrificante, na vagina da paciente. É por meio desse
33
objeto que o especialista capta as imagens do aparelho reprodutor feminino (TSUKUDA,
2010).
Embora a ultrassonografia transvaginal seja mais barata e de maior disponibilidade, os
resultados desses estudos não podem ser aplicados diretamente na prática de rotina, uma vez
que os dispositivos mais adequados operados por médicos experientes não estão sempre
disponíveis. No entanto, se tais condições forem atendidas, a USTV pode ser considerada a
melhor escolha como exame de imagem na avaliação prévia à realização da laparoscopia
(SBE, 2013).
Vários testes de imagem realmente úteis devem ser capazes de fornecer informações
detalhadas sobre os principais locais passíveis de implantes de endometriose: a superfície
peritoneal, órgãos pélvicos e regiões pélvicas profundas. Qualquer que seja o teste utilizado
deve ser considerado como método complementar, uma vez que não exclui a necessidade de
uma avaliação ginecológica completa com confirmação histológica. Exemplo disso é a
combinação de ultrassonografia transvaginal (USTV) com o exame ginecológico. A precisão
resultante da combinação desses dois testes é maior do que se aplicada apenas a
ultrassonografia transvaginal (HUDELIST et al, 2009).
Acredita-se na superioridade da ultrassonografia transvaginal devido à sua facilidade
em detectar pequenos focos da doença. O movimento intestinal habitualmente presente no
seguimento pode produzir artefatos na ressonância magnética e não no ultrassom transvaginal.
Além disso, é mais fácil seguir o trajeto do intestino pela ultrassonografia onde o exame é
interpretado pelo examinador em tempo real (TSUKUDA, 2010).
A apresentação mais freqüente da endometriose ovariana pela ultrassonografia pode
ser normal nas formas mais leves da endometriose ou naquelas em que predomina o quadro
aderencial. A endometriose tem as formas: ovariana, peritoneal, no revestimento uterino, em
alças intestinais pélvicas, e, ainda, a forma ligamentar. Os ovários e os ligamentos
suspensores do útero são os mais afetados (PRANDO, 2007).
Os endometriomas ou cistos endometrióides são cistos caracterizados pela presença de
ecos internos uniformes (material particulado) com distribuição homogênea. Estes cistos,
também conhecidos pela denominação “cistos-chocolate”, podem apresentar parede espessada
e septos internos, eventualmente espessados, simulando neoplasia ovariana. Pode estar
presente líquido livre no fundo de saco, também com partículas em suspensão, outra forma de
apresentação da doença corresponde à presença de “implantes” nodulares na superfície
peritoneal pélvica, de aspecto solido, especialmente identificados quando circundados por
pequenas coleções líquidas. Placas hipoecóicas podem estar presentes na superfície do
34
peritônio, de órgãos pélvicos, alças intestinais e de ligamentos pélvicos, tornando-os
focalmente espessado e hipoecogênicos (PRANDO, 2007).
Sempre são necessários após confirmação, os acompanhamentos por ultrassonografia,
marcados a intervalos de seis meses. A resposta deve ser monitorizada em casos que foram
tratados com análogos do GnRH (SCHIDT et al, 2008).
A avaliação ultrassonográfica da pelve é o método inicial de escolha para a
identificação e caracterização de componentes císticos anexiais. O ultrassom transabdominal é
usado para a exploração de toda a pelve, seguido pelo ultrassom transvaginal para uma
avaliação mais detalhada das estruturas anatômicas próximas à sonda endovaginal. Imagens
de alta resolução podem ser obtidas via transvaginal utilizando-se uma sonda de 7,5 mHz. A
acurácia diagnóstica pode ser aumentada com a avaliação Doppler (FRATE, 2006).
A Dopplervelocimetria auxilia na caracterização das diferentes etiologias,
particularmente entre lesões benignas e malignas. O mapeamento em cores mostra que cistos
endometrióticos frequentemente apresentam distribuição periférica, principalmente na região
do hilo ovariano e não de maneira agrupada (88,3%). Em cerca de 11,65% dos casos nenhum
vaso é visibilizado. As lesões anexiais que apresentam vascularização densa ao mapeamento
em cores são provavelmente de etiologia diversa da endometriose (PASTORE, 1997).
Um importante papel da USTV com Doppler na endometriose ovariana, (ANEXO 2)
é o de identificar a presença ou não de vascularização nos endometriomas, selecionando assim
aquelas lesões que se beneficiariam também com o tratamento medicamentoso daquelas com
ausência de fluxo, onde o tratamento cirúrgico isolado deva ser empregado. Porém, esta
questão necessita de um estudo mais prolongado para avaliar sua real validade (PASTORE,
1997).
A ultrassonografia transretal com sondas de alta frequência tem sido recomendada
para a detecção da endometriose no reto e em localizações retovaginal, uterosacral ou
retosigmoidal, por apresentar pouca penetração. Estudos preliminares mostram que a
ultrasonografia transretal parece melhor que a ressonância magnética para o diagnóstico de
infiltração na parede intestinal (FRATE, 2006).
Os achados ultrassonográficos variam de acordo com a localização da endometriose,
assim como sua relevância diagnóstica, porém em todos os casos de endometriose, exames
ultrassonográficos são necessários antes de qualquer procedimento. A ultrassonografia
(transvaginal, transretal, vaginosonografia e ecocolonoscopia), chega a alcançar 96% de
sensibilidade e 97% de especificidade no diagnóstico e mapeamento das lesões da
35
endometriose profunda do septo retovaginal, bexiga e intestino, auxiliando na definição do
tipo de cirurgia (FEDELE, 1998).
Os ligamentos útero-sacros são os principais locais de acometimento da endometriose
profunda. Ao ultrassom, o envolvimento dos ligamentos útero-sacros pela endometriose
ocorre quando o ligamento contém um nódulo ou apresenta um espessamento fibrótico se
comparado ao ligamento contralateral, com margens regulares ou irregulares (BAZOT, 2004).
A ultrassonografia transretal pode ser utilizada com uma sutil pressão da sonda contra o
ligamento para a visualização de seu eixo longitudinal. A espessura não é alterada pela
pressão da sonda. Os ligamentos são facilmente observados quando o útero é retrovertido,
condição comum entre pacientes com endometriose pélvica, e quando a bexiga está levemente
distendida. A imagem ultrassonográfica dos ligamentos útero-sacros é obtida como um par de
arcos hipoecóicos. Para a endometriose intestinal os critérios de diagnósticos sonográficos
incluem área hipoecóica e irregular correspondente à camada de hipertrofia na musculatura
própria circundada por halo hiperecóico incluindo mucosa, submucosa e serosa. Massas
nodulares no interior da parede retal são relativamente fáceis de identificar à ultrassonografia
Transvaginal. Localizações acima da junção retosigmóide ficam além da visão de alcance da
sonda endovaginal e são limitadas pela presença de ar ao exame transabdominal.
(FONTANA, 2009).
A ultrassonografia transretal, um exame simples e não invasivo é muito efetivo na
detecção de infiltração intestinal profunda em pacientes com lesões endometrióticas
retroperitoniais. Sua utilização na avaliação pré-operatória distingue pacientes que necessitam
de ressecção intestinal, daqueles que podem ser tratados pela laparoscopia (CHAPRON.
1998) A endometriose perineal, assim como a endometriose do septo retovaginal é infrequente
e pode surgir após episiotomia, curetagem uterina. O papel da ultrassonografia transretal na
avaliação pré-operatória do envolvimento do esfíncter anal é importante para o planejamento
cirúrgico, a fim de evitar recorrências e complicações. A ultrassonografia tem um papel de
suma importância para avaliação da endometriose, principalmente por ser um método
invasivo e com seu excelente custo beneficio (PARK, 2008).
A ultrassonografia tem se mostrado um importante exame para que o ginecologista
possa avaliar a presença da endometriose e seu grau de acometimento na pelve das pacientes,
principalmente por ser um método não invasivo e com um excelente custo-benefício. Além
disso, a partir dos resultados dos exames ultrassonográficos o médico pode analisar a
necessidade de outros exames complementares, dentre eles a tomografia computadorizada,
36
ressonância magnética e laparoscopia, verificando principalmente o tratamento ideal para a
melhora clínica e para evitar possíveis complicações cirúrgicas (SBE, 2013).
O ultrassonografista deve estar atento à relação dos achados ecográficos com a
suspeita clínica de endometriose, avaliando sempre a presença de outras patologias com
características de imagem semelhantes, para o diagnóstico diferencial da doença (SBE, 2013).
4.3 ENDOMETRIOSE: DIAGNÓSTICO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Apesar de muitas pacientes com endometriose peritoneal serem assintomáticas, as
pacientes com endometriose pélvica profunda podem apresentar dor pélvica, dismenorréia,
dispareunia, sintomas urinários e infertilidade. A ressonância magnética apresenta a vantagem
de aquisição rápida de seqüências multiplanares, fornecendo imagens simultâneas de todas as
vísceras pélvicas em situações de repouso e esforço (FRANCISCO, 2005).
A ressonância magnética é o método mais versátil, pois associa elevada capacidade
diagnóstica da endometriose profunda e da endometriose ovariana. A RM é um exame que
obtém imagens dos órgãos, em alta definição, através da utilização do campo magnético. Ela é
capaz de captar as imagens em qualquer plano: axial (horizontal), sagital (quando é possível
observar as imagens do corpo de forma simétrica do lado direito e esquerdo) ou coronal
(divide o corpo em partes anterior e posterior) sem a necessidade de movimentação da
paciente, como acontece, por exemplo, em um exame de Raio-X (TSUKUDA, 2010).
Algumas limitações, a ressonância magnética tem grande importância no diagnóstico
da endometriose, principalmente por permitir a identificação das lesões por meio de
aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais (KATAOKA, 2005).
Segundo Lee et al, 2008, a ressonância magnética é o método de imagem mais
promissor na avaliação da paciente com suspeita clinica de endometriose. Os principais
aspectos da endometriose pela RM, tem de exemplo o endometrioma , que é de um aspecto
uni ou multilocular, septações delgadas ou grosseiras, hipersinal em T1 e predomínio do
hipossinal em T2.
Estas características são determinadas pelo acumulo cíclico de sangue que resulta em
material denso, viscoso, com conteúdo protéico e hemático. O efeito denominado
sombreamento pode ocorrer em todo o cisto ou em parte dele. A parede de um cisto
endometrióide antigo é espessada com hipossinal em todas as sequencias. Eventualmente,
cistos endometrióticos menores poderão apresentar-se com hipersinal nas sequencias T1 e T2.
Lesões ainda menores poderão apresentar isossinal na seqüência T2 e serem detectados
37
apenas pelo hipersinal na seqüência T1 com supressão de gordura, uma aquisição atualmente
mandato ria quando se estuda o abdome. Os focos ou implantes peritoneais da endometriose
são pequenas áreas de sangramento nas reflexões do peritônio, fundo de saco, recesso
vesicouterino e septo retovaginal. (ANEXO 3) superfície uterina, os ligamentos suspensores
do útero, pequenos focos ou placas extensas de acometimento de alça intestinais pélvicas,
quadro aderencial múltiplo e envolvimento da bexiga e da parede abdominal são outros sítios
relativamente freqüentes de acometimento (LEE et al, 2008).
No Protocolo De Ressonância Magnética, a obtenção de imagens de RM adequadas
para a avaliação de pacientes com suspeita de endometriose pélvica profunda deve seguir
protocolos específicos, o exame é realizado no período menstrual, com a bexiga repleta.
Utilizam- se, ainda, imediatamente anterior ao exame, antiespasmódico venoso (dipirona e
butilbrometo de escopolamina) e, mais recentemente, introdução de gel aquoso vaginal (50
ml) e retal (100 ml). As seqüências utilizadas são pesadas em T1 no plano axial, pesadas em
T1 com supressão de gordura nos planos sagital e axial, e pesada em T2 nos planos sagital,
coronal e axial. Após a administração venosa do gadolínio, são utilizadas as seqüências
pesadas em T1 com supressão de gordura no plano axial. Geralmente os protocolos de
ressonância magnética ficam a mercê das clinicas ou hospitais, que possuem seu próprio
protocolo. Os achados de imagem na RM em pacientes com endometriose pélvica profunda
dependem do tipo da lesão: pequenos implantes infiltrativos, lesões sólidas profundas e
endometriose visceral envolvendo as paredes retais e vesicais (FRATE 2006).
A demonstração pela RM da endometriose na forma de pequenos implantes
infiltrativos pode ser limitada. Especialmente nas lesões que se apresentam como focos
esbranquiçados à laparoscopia, a RM pode ser negativa. Todavia, em algumas pacientes
podem ser caracterizados focos de alto sinal nas imagens pesadas em T1 com supressão de
gordura, representando pequenas áreas de hemorragia (KATAOKA, 2005).
Lesões sólidas profundas acometendo o fundo de saco posterior apresentam, na RM,
sinal baixo a intermediário, com eventuais focos hiperintensos nas imagens pesadas em T1
com supressão de gordura (sangue), alto sinal nas imagens pesadas em T2 e realce variado
após a administração intravenosa de gadolínio. Os focos de hipersinal nas imagens pesadas
em T1 resultam de glândulas endometriais ectasiadas com conteúdo hemorrágico circundadas
por tecido fibrótico. O extenso componente de fibros, em geral caracterizado ao estudo
histológico dessas lesões, é responsável pelo realce variável no pós-contraste (BAZOT 2004).
Alguns focos de endometriose localizados no fundo de saco de Douglas componente
glandular abundante, com discreta reação fibrótica. Nestes casos, observam- se alto sinal nas
38
imagens pesadas em T1 e intensidade de sinal variável em T2, sendo que o componente
glandular sólido demonstra realce variável após administração de gadolínio (Frate 2006). No
acometimento dos ligamentos útero-sacros podem apresentar as discretas; achados como
espessamento bilateral ou assimétrico e nodularidades no interior desses ligamentos devem
ser levados em consideração (KATAOKA, 2005).
O acometimento vesical pela endometriose pode apresentar-se de forma localizada ou
difusa na RM. A maioria das pacientes apresenta áreas focais de espessamento parietal, com
eventuais focos de hipersinal nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura. É
incomum a invasão da mucosa em casos de endometriose vesical e o exame de RM pode
mostrar alterações mesmo em pacientes assintomáticas e com cistoscopia normal (FRATE
2006). A sensibilidade da RM no diagnóstico de endometriose com acometimento retal é
relativamente baixa, devido a artefatos relacionados ao conteúdo retal. Na nossa experiência,
a administração de gel vaginal e retal antes do exame pode melhorar a acurácia da RM na
avaliação das lesões retais, retrocervicais, do septo retovaginal e da parede vaginal. O
acometimento retal, em geral, é revelado pela RM como espessamento parietal com sinal
hipointenso nas imagens pesadas em T2, podendo ser identificados focos hemorrágicos
hiperintensos nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura (BAZOT, 2004).
A exclusiva diferenciação por contraste dos órgãos e a capacidade de gerar imagens
em qualquer plano tornam a Ressonância Magnética única. Essas duas características devem
ser completamente exploradas no planejamento de protocolos pélvicos. Antes do exame, a
paciente deve jejuar durante 6 horas para diminuir a peristalse intestinal. Alternativamente,
pode se administrar 0,5 a 1,0 mg de glucagon por via intramuscular no inicio do exame.
Também é aconselhável que o paciente urine antes do exame para limitar, caso haja,
deformações de órgãos adjacentes por uma bexiga aumentada (LEE et al, 2008).
As faixas de saturação podem ser posicionadas ao longo da gordura da parede anterior
e posterior do corpo para diminuir o artefato de campo próximo. Imagens panorâmicas
coronais, sagitais e axiais ponderadas em T1 compreendendo todo o abdome e a pelve devem
ser as primeiras imagens obtidas. Após se obtêm imagens ponderadas em T2. A saturação de
gordura deve ser usada durante a realização das imagens contrastadas para distinguir entre a
presença de sangue e a gordura (LEE et al, 2008).
A endometriose pode ser ui ou multiloculares e tem sinal predominantemente elevado
em imagens ponderadas em T1 e T2. Em imagens ponderadas em T2, a sombra de sinal
intermediário, resultante do encurtamento de produtos do sangue em T2, freqüentemente é
observada a massa. O sangramento recorrente pode causar uma margem de hemossiderina
39
com sinal muito baixo. Alças intestinais adjacentes podem ser fixadas à massa. Pode ser
difícil fazer o diagnóstico seguro quando algumas das características da Ressonância
magnética anteriores estiverem ausentes (LEE et al, 2008).
WESTBROOK, 2008, sugere o protocolo para RM DA PELVE FEMININA:
GRE Incoerente rápido FSE/SE T1 CORONAL EM APNÉIA:
Atuam como localizadores quando não se dispõe de localização triplanar ou como
seqüência diagnostica. São prescritos cortes/espaçamentos espessos desde o cóccix até a face
anterior da sínfise pubiana. É incluída na imagem a área desde a sínfise pubiana até as cristas
ilíacas.
P 60 mm a A 60 mm
Os localizadores sagitais são úteis para confirmar o posicionamento correto de bobinas
retais e para avaliar o útero.
E 25mm a D 25 mm
SE/FSE T2 SAGITAL:
Demonstra órgãos situados na linha média (bexiga, útero, reto, colo uterino). São
prescritos cortes/espaçamentos médios ou espessos, desde as paredes laterais pélvicas
esquerdas até a direita. A menos que haja suspeita de comprometimento de gânglios linfáticos,
pequenas estruturas como colo do útero exigem imagens de alta resolução, com uso de bobina
retal e cortes/espaçamentos finos prescritos apenas através da ROI. Pulso de pré-saturação
química/espectral costuma ser necessários quando se usam seqüências FSE.
SE/FSE T2 AXIAL:
Demonstra órgãos de situação lateral (ovários, gânglios). São prescritos
cortes/espaçamentos médios ou espessos, desde o assoalho pélvico até as cristas ilíacas. A
menos que haja suspeita de comprometimento dos gânglios linfáticos, A menos que haja
40
suspeita de comprometimento de gânglios linfáticos, pequenas estruturas como colo do útero
exigem imagens de alta resolução, com uso de bobina retal e cortes/espaçamentos finos
prescritos apenas através da ROI. Freqüentemente são necessários pulsos de pré-saturação
química/espectral ao se usarem seqüências FSE.
SE/FSE T1 AXIAL:
Prescrição de cortes idênticos a axial em T2.
SE/FSE T2 CORONAL:
Prescrição de cortes idênticos a SE/FSE em T1.
41
5. RESULTADOS
Inicialmente foi realizada a análise de 20 livros, 4 revistas e 12 artigos. Vale ressaltar
que a maior ênfase da análise foi com relação aos artigos a partir da busca das palavras-chave.
Em seguida elaborou-se uma lista com as referências segundo a ordem cronológica de
publicação posteriormente a classificação quanto a área de investigação e o tipo de estudo.
Dessa forma, considera-se importante realizar estudos e propostas para que não se esgote
pesquisas e discussões a este tema.
Questões teóricas e conceituais apontam para necessidade de informação e estudos.
Depois de exames feitos em relação à endometriose tais como, a revista da associação médica
brasileira (2013), A Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein (2013)
dentre outras concluíram que a falta de informação e conhecimento causa medo nas mulheres.
Porem o conhecimento é ainda o melhor caminho para diagnostico da doença.
A Figura 5 ilustra os resultados no qual mostra a maior área onde se concentra os casos
de aparecimentos da doença no organismo feminino, dentre os quais os mais apresentados
foram: O útero (30); o peritônio pélvico (20) e o septo retovaginal (10). Neste contexto,
observa-se que as bibliografias analisadas apresentam um número significativo de
publicações, demonstrando um número crescente de informações de grande repercussão.
(KINKEL, 1999).
Figura 5: Locais mais comuns para o aparecimento da endometriose.
Fontes: SALEBOT (2013)
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30
20
00
10
42
Diante dos resultados apresentados na figura acima, nota-se que a escala dos locais
mais comuns da endometriose são os ovários, peritônio pélvico e a área entre o útero e o reto
(septo retovaginal). Sendo menos comum no intestino, bexiga, diafragma, vagina e parede
abdominal (KINKEL, 1999).
Na figura 6 são apresentados os resultados do estudo em relação aos exames por
imagens mais freqüentes para diagnostico da endometriose. Observou-se que o ultrassom
transvaginal é considerado o melhor método diagnóstico, justamente por ser menos invasivo,
e superior em relação a outros exames como colonoscopia e ressonância magnética. Já que
possibilita a identificação mais precisa das camadas comprometidas da parede intestinal o
número e a localização de lesões, além da distância em relação ao ânus (CORREA, 2013).
Nesse contexto, observa-se que as bibliografias referentes à endometriose apresentam
um número expressivo de publicações. Quanto ao estudo teórico percebe-se que há um
aumento significante ao número de publicações relacionadas ao tema em questão.
Figura 6: exames por imagens mais utilizados
Fontes: centro de endometriose (2011)
Com base nos resultados apresentados na figura acima, observa-se que o número de
publicações tem sido crescente no estudo em relação a endometriose. Dessa forma, percebe-se
a ênfase em analisar, refletir e questionar essa patologia. Portanto esta pesquisa permitiu
diversas considerações e reflexões, que foram além de um simples estudo (CORREA, 2013).
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43
Observam-se entre as palavras de busca que foram analisadas, os primeiros estudos
sobre a prevalência da endometriose na população em idade reprodutiva são dos anos 40 e 50,
e mostram que até hoje, variação entre 1 e 50% dos casos, o que significa dados científicos
conflitantes e sem conclusão. Ainda não foi possível definir fatores de risco, relação com
informações sobre a vida reprodutiva feminina e fatores genéticos e ambientais que de fato
identifiquem as mulheres que podem ter a doença.
A sensibilidade diagnóstica do ultrassom tem sido reportada como cerca de apenas
40%. A dificuldade decorre da configuração das sondas transvaginais, com seu receptor
orientado na direção do fórnice vaginal. O direcionamento da sonda para a parede vaginal
posterior é limitado pela sínfise púbica e associado à dor. A sonovaginografia já foi proposta
para aumentar a sensibilidade da ultrassonografia transvaginal, através da instilação de
solução salina durante o exame, identificando até 91% das lesões contra 44% pelo exame
convencional (DESSOLE, 2003).
A US tem grande importância na avaliação da endometriose da textura dos ovários,
entre as principais regiões afetadas pela endometriose. Nela é possível encontrar os
endometriomas, cistos de endometriose que revelam, no ultrassom, um aspecto característico.
A endometriose pode se manifestar em outros órgãos e, infelizmente, o diagnóstico em
regiões diferentes dos ovários é muito escasso, por conta das limitações tecnológicas.
Entretanto, este quadro está prestes a mudar. Cinqüenta por cento das pacientes com
endometriose tem envolvimento ovariano. Os cistos endometriais geralmente estão
localizados na superfície ovariana; inicialmente tem aparência cística única forme mente
hipoecoica e, mais tarde tornam-se heterogêneos devido a sangramento recorrente. Nesse
caso, a endometriose não é mais distinguível. E necessário o diagnostico diferencial e
completo a partir dos critérios ultrassonográficos (SCHIDT et al, 2008).
Isso porque, nos últimos anos, a evolução dos equipamentos e a experiência médica
permitiram, em alguns casos, a identificação de focos de endometriose em locais como
intestino (reto e cólon sigmoide), bexiga, vagina e colo do útero (SCHIDT et al, 2008).
Depois do ovário e do peritônio, o intestino é um dos locais mais frequentes para a
manifestação da endometriose, somando cerca de 10% de todos os casos da doença. Para
efetuar o exame nessa região de maneira adequada, foi desenvolvido um exame específico, o
ultrassom transvaginal com preparo intestinal, onde a paciente toma um laxante antes do
procedimento, e com o intestino preparado, é possível localizar e mensurar melhor o foco da
doença. Determinando quais as camadas intestinais prejudicadas, indicando o tratamento ideal
44
e facilitando o planejamento cirúrgico. Infelizmente ainda este exame é realizado por poucos
profissionais habilitados, o que prejudica este diagnóstico de forma precisa (PETTA, 2013).
De acordo com uma pesquisa realizada com cerca de 1.600 ginecologistas brasileiros
no estado de São Paulo sobre a conduta escolhida com relação a suspeita de endometriose em
suas pacientes, 90% deles informou que solicita exames de imagem para fazer o diagnóstico,
desse total 80,4% sempre ou quase sempre opta pela ultrassonografia transvaginal (PETTA
2007).
A ultrassonografia transvaginal tem sido classicamente indicada em casos de
endometriose ovariana e atualmente tem sido muito utilizada na avaliação da endometriose
profunda com preparo intestinal. Em estudos realizados, a ultrassonografia apresentou
sensibilidade de 98% em casos de lesões que afetam o retossigmóide e de 95% em casos de
lesões retrocervicais, com especificidades de 100% e 98% com preparo intestinal.
Promovendo a remoção do conteúdo fecal e permitindo melhor visualização da região,
retirando os artefatos e permitindo identificar melhor as camadas intestinais afetadas,
similarmente ao obtido pela ultrassonografia transretal (TSUKUDA, 2012).
A grande importância da ressonância magnética (RM) no diagnóstico da endometriose
está na identificação das lesões de permeio às aderências e ainda na demonstração e avaliação
da extensão das lesões subperitoneais, não-visíveis à laparoscopia, apresentando acurácia,
sensibilidade e especificidade acima de 90% para endometriose profunda (WYKES, 2004).
Segundo COUTINHO JR. et al, 2011 define o diagnóstico de Ressonância Magnética:
Método não invasivo;
Não usa radiação ionizante;
Alta resolução espacial e avaliação multiplanar;
Boa caracterização dos tecidos
Alta acurácia no diagnóstico de endometriose extraperitoneal infiltrativa;
Permite identificar lesões obscurecidas por adesões;
Avaliação da extensão subperitonel;
Avaliação de todos os compartimentos ( Anterior, Médio e Posterior) pélvicos
em um único estudo (ANEXO 4 e ANEXO 5).
Na avaliação da endometriose profunda, a RM apresenta acurácia, sensibilidade e
especificidade acima de 90% (KINKEL, 1999).
45
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando que ultimamente a endometriose vem acometendo em quase 6 milhões
de mulheres em idade reprodutiva no Brasil, é de grande importância mostrar sobre os
avanços da tecnologia nas informações, para estar ao alcance de todos, leigos e profissionais
de radiologia e ginecologia.
O esclarecimento da endometriose ao público e também aos órgãos de saúde pública,
é de suma importância, é possível obter um rápido diagnóstico, permitindo menores
intervenções com resultados clínicos satisfatórios. Mantendo uma melhor qualidade de vida
das mulheres por meio da conscientização. Podendo assim quem sabe ser criada uma ligação
com órgãos governamentais, como o Ministério da Saúde e a população em prol dessa grande
luta à saúde da mulher.
Quanto ao diagnóstico da endometriose conclui-se que os exames por imagem são
capazes de oferecer informações detalhadas nas principais localizações dessa doença,
ajudando de forma complementar de uma avaliação ginecológica. A ultrassonografia
transvaginal é o método mais utilizado para o diagnóstico de endometriose, por ser um exame
de fácil acessibilidade e de baixo custo. Mas para uma precisão resultante depende do
operador e também da potência do aparelho de ultrassom, para ser aplicada na prática de uma
rotina de exame da paciente. Com essas condições em eficiência da tecnologia, a
ultrassonografia transvaginal pode ser considerada a melhor escolha como exame de imagem
na visibilidade do grau da endometriose. A Ressonância Magnética é útil no diagnóstico de
endometriose, na avaliação pélvica, pois visualiza os órgãos profundos com mais detalhes.
A Ressonância Magnética é útil no diagnóstico de endometriose, na avaliação pélvica,
pois visualiza os órgãos profundos com mais detalhes. Mesmo sendo um exame de alto custo,
sua relevância se dá devido a sua sensibilidade e especificidade que são mais elevadas, que
podem escapar num diagnóstico de uma ultrassonografia transvaginal e também porque não
expor o paciente a irradiação.
Por isso os exames de imagem são mandatórios na suspeita de endometriose, que
avalia o grau e extensão da doença, ajudando os médicos numa pré-cirurgia e localização da
endometriose. A Ultrasson e a Ressonância Magnética são eficazes na identificação das lesões
e são os mais disponíveis e precisas em seus diagnósticos.
46
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51
ANEXOS
ANEXO 1. Imagem de ultrassom de duas lesões de endometriose em reto
Fonte: http://www.endometrioseonline.com.br/pt/diagnostico/exames-de-imagem
52
ANEXO 2. Ultra-sonografia transvaginal com dopplerfluxometria mostrando endometrioma
ovariano.Fonte: http://www.endoscopiaginecologica.med.br
ANEXO 3: Endometriose Profunda Septo retovaginal
Fonte: http://www.spr.org.br
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ANEXO 4: Compartimento anterior no diagnóstico da pelve feminina.
Fonte: http://www.spr.org.br
ANEXO 5: Compartimento posterior no diagnóstico da pelve feminina.
Fonte: http://www.spr.org.br
