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GABRIELA GALLEAZZO BALLARIN
FATORES DE RISCO PARA A OSTEOPOROSE
Monografia apresentada à disciplina de
Orientação ao Trabalho de Conclusão de
Curso do Curso de Nutrição, da
Universidade São Francisco, sob orientação
da Profª. Dra. Maria Fernanda Petroli
Frutuoso, como requisito de aprovação.
BRAGANÇA PAULISTA - 2007
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DEDICATÓRIA Dedico humildemente este trabalho primeiramente a Deus e a Nossa Senhora Aparecida, que nunca me faltaram e nunca me abandonaram em meus pedidos um tanto desesperadores e às vezes com uma certa dose de ceticismo, e que depois de todo esforço concederam-me a felicidade e a honra de mais uma etapa vencida. Aos meus pais Nelson e Silvana que acima de tudo me deram a vida e que sempre me apoiaram, investiram e confiaram no meu potencial e me deram todo apoio, incentivo e coragem em todos os momentos, que trabalharam e lutaram sempre para que eu prosseguisse com meus estudos e me proporcionaram a realização de um sonho, e que sempre incondicionalmente me deram todo amor e carinho e que me fizeram hoje a pessoa que sou, um ser humano com princípios e ideais e que são as pessoas que mais admiro e amo na vida e que devo tudo sempre a eles. Papai e Mamãe, amo vocês e agradeço infinitamente pelo esforço dedicado a mim, pela paciência com meus nervosismos, choros, pela minha ausência quando dedicada aos estudos, pelos meus momentos depressivos e pelo compartilhamento de meus momentos alegres e de recompensas, que renunciaram a seus sonhos para que pudesse realizar os meus, enfim, nenhuma palavra bastaria para demonstrar todo meu sentimento de agradecimento por todo esforço não medido para que eu pudesse vencer esta etapa de minha vida, e portanto dedico a minha conquista como agradecimento por tudo que recebi de vocês. Às minhas irmãs Thaís e Carolina pela paciência e compreensão em poupar suas horas no microcomputador para que eu pudesse concluir meus projetos e trabalhos de graduação e por todo apoio. Ao meu namorado André pelo apoio contínuo e pela ajuda sempre com paciência e compreensão, me auxiliando em todos os momentos, me dando força e coragem para seguir em frente e nunca desanimar. Aos amigos Dulcinéia e Sérgio Busso, que contribuíram entre muitas coisas, pela minha bolsa de estudos e que se não os fosse, talvez não pudesse chegar até aqui. À amiga Mariana Hara com quem tive a honra de conviver, pela colaboração e paciência em ouvir minhas angústias, dores e me apoiar, incentivar e aconselhar em meus momentos de dúvidas e fraquezas e estar ao meu lado também em meus momentos alegres durante toda essa jornada acadêmica. Enfim, a todos os meus amigos e familiares que compreenderam e acreditaram em minha paixão pela nutrição.
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AGRADECIMENTOS Eis que chegou o momento de expressar sinceros agradecimentos a muitos e tantos adorados familiares e amigos – tanto aos “‘velhos”’ e queridos quanto aos que se revelaram ao longo desse tempo. Ser grato é um grande atributo da alma humana. A gratidão é um sentimento que quando cultivado credencia os seres para viver em um plano que não pode ser vivido sem a presença de tão nobre sentimento. Agradeço em especial à Prof. Dra. Maria Fernanda Petroli Frutuoso por ter despertado meu interesse pela geriatria e ter dedicado suas horas para orientação deste presente trabalho com muita atenção, paciência e carinho. A todos os idosos que me fizeram amá-los pelo simples fato de serem idosos, que adoro conversar, escutar suas histórias e experiências, e poder ajudá-los sempre de alguma forma. Para aquelas pessoas que fazem e que fizeram meu coração sorrir... Para todos meus colegas de classe em especial às amigas Mariana e Giovana, que a partir de agora serão meus colegas de profissão e para todos que sempre estiveram comigo até mesmo quando eu não estava disposta... Para a pessoa que eu esperava que me chutasse quando caí, e que foi uma das primeiras que me ajudou a levantar... Para as pessoas que fizeram a diferença em minha vida... Para as pessoas que quando olho para trás, sinto muitas saudades... Para as pessoas que me aconselharam quando me senti sozinha, e me ajudaram a entender que não importa em quantos pedaços meu coração tenha se partido, o mundo não irá parar para que eu o conserte... Para as pessoas que me deram força quando eu não estava muito animada e desconfiante... Para as pessoas que encontro todos os dias e não tenho a chance de dizer tudo o que sinto olhando nos olhos... Para mim... E o que importa não é O QUE tenho na vida, mas QUEM eu tenho na vida... Por isso, guardo todas as pessoas importantes da minha vida em uma caixinha dentro do meu coração.
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Abençoados são aqueles que compreendem meus passos vacilantes, e minhas mãos que tremem.
Abençoados são aqueles que discretamente olham para outro lado quando eu derramo meu café na mesa.
Abençoados são aqueles que sabem que preciso me esforçar para ouvir e, muitas vezes, para apreender o que dizem.
Abençoados são aqueles que sabem que meus olhos são embaçados. Abençoados são aqueles que respeitam meu sono diurno frente à televisão ou minha
insônia descontrolada. Abençoados são aqueles que percebem quando ajudar é necessário ou não, e quando
necessito ser estimulado para preservar minha auto-estima. Abençoados são aqueles que nunca dizem:
"Você já contou esta história duas, três, quatro vezes ..."; e me escutam pacientemente como se fosse a primeira vez.
Abençoados são aqueles que me aceitam e me respeitam como sou agora e também como fui no passado.
Abençoados são aqueles que não têm preconceitos, que admiram o belo e o feio. Abençoados são aqueles que sabem como trazer de volta boas lembranças de outrora.
Abençoados são aqueles que me poupam de preocupações e problemas desnecessários; vocês ainda têm tempo para muitas resoluções.
Abençoados são aqueles que me cedem alguns minutos de seu atarefado dia para uma rápida conversa.
Abençoados são aqueles que, mesmo apressadamente, dizem: "Olá, tudo bem?". Ou apenas para mim sorriem. Eu entendo.
Abençoados são aqueles que afagam levemente meus cabelos brancos ou minha cabeça calva.
Abençoados são aqueles que fitam meus olhos, tantas vezes a procura de um simples olhar amigo, quando eu, aparentemente, não mais me comunico ou pareço insensível ou
"desligado". Abençoados são aqueles que percebem que eu ainda vivo, que eu ainda tenho sentimentos
e emoções. Abençoados são aqueles que entendem que ainda sou capaz de compreender e sentir o
amor e a rejeição, a justiça e a injustiça, a sinceridade e a falsidade, o altruísmo e o egoísmo, a alegria e a tristeza.
Abençoados são aqueles que, quando eu partir, lembrarão de mim com carinho, amor e alegria.
(Autor Desconhecido).
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RESUMO
O objetivo deste trabalho foi analisar os fatores de risco para a ocorrência da osteoporose, baseando-se em revisão bibliográfica de dados nacionais e internacionais indexados e atualizados sobre o tema. O conceito de osteoporose se apresenta como uma doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração do tecido ósseo, afetando especialmente mulheres na pós-menopausa. Segundo a Organização Mundial de Saúde a cada 3 mulheres da raça branca acima dos 65 anos, 1 possui osteoporose, sendo a raça um dos fatores relacionados à doença. Outros fatores que influenciam o aparecimento da osteoporose são a alimentação, especialmente o cálcio e vitamina D que, caso não tenham sua recomendação atingida, podem agravar o quadro da doença. A atividade física desempenha papel fundamental no tratamento e na prevenção da osteoporose contribuindo para uma redução da perda óssea, melhorando concomitantemente a força muscular. A perda hormonal evidencia uma maior probabilidade de desenvolvimento da osteoporose tanto em homens quanto em mulheres que entraram na fase da senescência. Conclui-se que diversos fatores de risco para a osteoporose são modificáveis (alimentação e atividade física, especialmente), evidenciando a possibilidade de estratégias de prevenção da doença, reforçada pelo seu padrão epidemiológico de aumento. Palavras-chave: osteoporose, nutrição, envelhecimento, cálcio, vitamina D.
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ABSTRACT The objective of this work was to analyze the risk factors for the occurrence of osteoporosis, based on literature review of national and international data indexed and updated on the topic. The concept of osteoporosis presents as a disease characterized by low bone mass and deterioration of bone tissue, particularly affecting women in the post-menopause. According to the World Health Organization every 3 women of the white race over 65 years, 1 have osteoporosis, and the race one of the factors related to the disease. Other factors that influence the onset of osteoporosis is the food, especially the calcium and vitamin D, if they have not reached its recommendation, can aggravate the framework of the disease. The physical activity plays key role in the treatment and prevention of osteoporosis contributing to a reduction in bone loss, improving concomitant muscle strength. The loss hormonal signals a greater likelihood of developing osteoporosis in both men as in women who entered the stage of senescência. It appears that several risk factors for osteoporosis are modifiable (nutrition and physical activity, especially), highlighting the possibility of strategies for the prevention of disease, enhanced by its epidemiological pattern of increase. Keywords: osteoporosis, nutrition, aging, calcium, vitamin D.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 11
2. OBJETIVO ....................................................................................................................
3. METODOLOGIA ...........................................................................................................
4. DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE .........................................................................
5. EPIDEMIOLOGIA .........................................................................................................
6. CLASSIFICAÇÃO DA OSTEOPOROSE ......................................................................
7. FATORES DE RISCO ..................................................................................................
7.1 FATORES MODIFICÁVEIS .....................................................................................
Alimentação ...................................................................................................................
Recomendação Nutricional ...........................................................................................
Atividade física ..............................................................................................................
Fatores hormonais e tratamento farmacológico ............................................................
7.2 FATORES NÃO MODIFICÁVEIS ............................................................................
Sexo e Idade .................................................................................................................
Raça ..............................................................................................................................
8. CONCLUSÃO ...............................................................................................................
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................
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22
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Aparelho de DEXA utilizado para análise de massa óssea ........... 15
Figura 2 – Diferença entre o osso normal (A) e o osso osteoporótico (B) ...... 16
Figura 3 – Coluna vertebral normal aos 40 anos e alterações osteoporóticas aos 60
e 70. Essas alterações podem provocar uma perda de 15 a 22cm de
altura ...............................................................................19
Figura 4 – Metabolismo e função da vitamina D ..............................................28
Figura 5 – Pirâmide alimentar infantil ...............................................................36
Figura 6 – Pirâmide alimentar para adultos .....................................................37
Figura 7 – Pirâmide alimentar para adultos a partir de 50 anos ......................38
Figura 8 – Pirâmide alimentar modificada da Tufts University para adultos a partir de
70 anos ............................................................................39
Figura 9 – Fatores de risco para a osteoporose ..............................................42
Figura 10 – Fatores de risco para a osteoporose ............................................43
9
Figura 11 – Prevenção da osteoporose ...........................................................44
Figura 12 – Efeito do paratormônio (PTH) elevado sobre a massa óssea ......49
Figura 13 – Ganho inicial e perda tardia de osso no sexo feminino. A densidade
mineral óssea é alcançada por volta dos 30 anos .......50
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Diferença em valores de desvio-padrão da densidade mineral óssea
(DMO) observada em relação à DMO esperada para mulheres jovens
saudáveis ............................................................16
Quadro 2 – Caracterização dos dois tipos principais de osteoporose .............22
Quadro 3 – Fontes alimentares de cálcio ........................................................33
Quadro 4 – Teor de vitamina D em alguns alimentos ......................................34
Quadro 5 – Recomendação da DRI de vitamina D e cálcio de acordo com as faixas
etárias ..................................................................................35
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1. INTRODUÇÃO
Atualmente, no Brasil, o indivíduo é considerado idoso a partir dos 65 anos de idade.
Para que este indivíduo possa chegar a esta fase (senescência), necessariamente deve
passar pelas fases de crescimento, desenvolvimento e reprodução (FRANK & SOARES,
2004).
Na fase da senescência, ocorrem diversas mudanças funcionais no organismo do
indivíduo decorrentes de vários fatores como defeitos genéticos, ambientais, psicossociais,
fisiológicos e neurológicos. Tais fatores promovem um efeito cumulativo de alterações
funcionais, levando a um desequilíbrio fisiológico como um todo (OLIVEIRA & MARCHINI,
1998).
Uma das alterações funcionais decorrentes do processo de senescência é a
dificuldade de deposição do mineral cálcio (Ca) na medula óssea, com conseqüente
deterioração de sua microarquitetura. A não deposição deste mineral provocará o aumento
da fragilidade do osso e suscetibilidade a fraturas, tendo como principal conseqüência o
surgimento da osteoporose (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005).
A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva, caracterizada pelo desequilíbrio
entre a deposição e absorção óssea, pela atividade osteoblástica e osteoclástica (MAHAN &
ESCOTT-STUMP, 2005).
A osteoporose afeta milhões de pessoas em todo o mundo, podendo levar à
fragilidades ósseas e conseqüente risco de fraturas. As fraturas são a maior causa de
mortalidade entre os idosos e pode levar a uma morte prematura. Além disso, impõem um
encargo econômico que pode custar bilhões a cada ano ao sistema público de saúde
(PRENTICE, 2002).
Cada vez mais, a osteoporose é considerada como uma patologia limitante da
qualidade de vida. A perda da autonomia, decorrente da incapacidade de deambular, é a
principal conseqüência das fraturas (LEMOS et al, 2006).
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No grupo da osteoporose, os fatores de risco assumem a seguinte forma hierárquica
de acordo com os fatores predisponentes para o surgimento da doença: ausência de terapia
de reposição hormonal, não exposição ao sol, consumo de bebidas alcoólicas durante a
juventude, consumo inadequado de Ca, ausência de atividade física, excessivo consumo de
café, história familiar de osteoporose e tabagismo (LANZILLOTTI et al, 2003).
Esta doença é de importância crescente, considerando o aumento da expectativa de
vida populacional, que no Brasil é de aproximadamente 72 anos para indivíduos do sexo
feminino (COSTA-PAIVA et al, 2003).
Como conseqüências advindas da osteoporose, o indivíduo apresenta um maior
risco a fraturas ósseas; depressão, ansiedade, angústia, agressividade; associada ainda a
desnutrição ou obesidade; disfagia; úlceras de pressão; diminuição da função renal; perdas
sensoriais; problemas dentais e periodontais; mudanças deletérias gastrointestinais;
debilidade neurológica e cardiovascular e imunocompetências (FRANK & SOARES, 2004).
Um tratamento multidisciplinar da doença envolvendo nutricionistas, fonoaudiólogos,
psicólogos, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e dentistas deve ser aplicado
impreterivelmente. Compete ao nutricionista, em meio a esta equipe, o processo de
reeducação alimentar e planejamento dietético individualizado (OLIVEIRA & MARCHINI,
1998).
Neste contexto, este trabalho teve como objetivo descrever os fatores de risco da
osteoporose e sua relação com a nutrição.
13
2. OBJETIVO
Este trabalho teve como objetivo descrever os fatores de risco da osteoporose e sua
relação com a nutrição.
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3. METODOLOGIA
Este trabalho realizou a revisão da literatura científica, com dados nacionais e
internacionais usando as palavras chaves: osteoporose, nutrição, geriatria, idosos,
envelhecimento, cálcio, alimentação, vitamina D.
15
4. Diagnóstico da Osteoporose
A osteoporose é definida pela Organização Mundial da Saúde pela presença de
densidade mineral óssea 2,5 ou mais desvios padrão abaixo do pico de massa óssea
(HARGREAVES, 2006).
Para o diagnóstico preciso da osteoporose, a densitometria óssea (DEXA) é
utilizada, pois é um método não-invasivo e de fácil execução (FREITAS et al, 2006).
LEWIN et al (1997) aponta que o DEXA (figura 1) permite a quantificação precisa e
exata da massa óssea e a partir dela, estabelece-se padrões de normalidade diferenciados
de acordo com as raças.
Figura 1 – Aparelho DEXA utilizado para análise de massa óssea.
Fonte: http://www.saintmarysreno.com/women/ (Acesso em 12 de novembro de 2007).
O DEXA engloba não só a densidade mineral óssea, como também a elasticidade e
a conectividade ou micro-arquitetura óssea, além de avaliar o risco de fraturas, a evolução
da perda de massa óssea e a monitorização da eficácia da terapêutica empregada
(MEIRELLES, 1999).
Na figura 2 observa-se a diferença entre o osso normal e o osso osteoporótico.
16
Figura 2 - Diferença entre o osso normal (A) e o osso osteoporótico (B).
Fonte: Mahan & Escott-Stump, 2005.
Quadro 1 – Diferença em valores de desvio-padrão da densidade mineral óssea (DMO)
observada em relação à DMO esperada para mulheres jovens saudáveis.
Normal - 1 Baixa massa óssea (osteopenia) - 1 a 2,5 Osteoporose < - 2,5 Osteoporose estabelecida < - 2,5 e (*) (*) Pelo menos uma fratura por fragilidade óssea.
Fonte: WHO, 1994.
A DEXA é utilizada para determinar a extensão da perda óssea e verificar a eficácia
da prevenção e tratamento. Existem tipos de equipamentos diferentes, os centrais avaliam a
massa óssea do quadril, coluna e corpo e os periféricos, que avaliam a massa óssea dos
dedos, punhos, patela, tíbia e calcâneo (GALI, 2001).
Segundo CAMPOS et al (2003) a DEXA é utilizada para avaliar a densidade mineral
óssea também em crianças, pois é um método de baixa exposição à radiação, detectando
perdas de massa óssea inferiores a 5%, enquanto que o raio-X acusa perdas a partir de
17
30% a 50%. Entretanto, devido às alterações no tamanho do osso durante o crescimento e o
desenvolvimento infantil, a interpretação da DEXA em crianças ainda é um desafio.
O exame deve ser considerado quando for ajudar na tomada de decisão a respeito
de se estabelecer um tratamento farmacológico para a prevenção de fraturas por
osteoporose (JÚNIOR & CHAHADE, 2007).
DUTHIE & KATZ (2002) enfatizam que o DEXA é útil no manuseio de pacientes
portadores de osteoporose. Se a massa óssea estiver reduzida, deverá ser indicada terapia
agressiva e se a densidade óssea se mostrar dentro dos limites normais, devem ser
prescritos exercícios físicos e terapia profilática.
5. Epidemiologia
FRAZÃO & NAVEIRA (2006) afirmam que a queda de mortalidade, seguida da
redução da taxa de fecundidade e aumento da expectativa de vida, resulta em
envelhecimento da população e aumento de casos de doenças crônico não transmissíveis,
entre elas, a osteoporose.
A estimativa da prevalência de osteoporose em mulheres da raça caucasiana, em
fase pós-menopausa, era de 20% na população dos Estados Unidos no início dos anos 90,
segundo critério da Organização Mundial da Saúde (ARAÚJO et al, 2005).
Para DOURADOR (1999), nos Estados Unidos, a prevalência de osteoporose entre
mulheres brancas com 50 anos de idade varia de 5 a 10% e aos 80 anos, essa taxa
aumenta para 70% da população feminina atingida. CUBAS et al (2006) mostraram que, nos
Estados Unidos, ocorrem aproximadamente 1,5 milhões de fraturas osteoporóticas por ano.
Na Espanha, aproximadamente 2 milhões de mulheres apresentam diagnóstico de
osteoporose, cuja prevalência é de 26,1% em mulheres de 50 anos ou mais (ARANHA et al,
2006).
Estima-se que aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo sejam atingidas
pela osteoporose, e tal situação tende a se agravar nos próximos anos, não somente pelo
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aumento do número de idosos, mas pela maior expectativa de vida mundial (AMADEI et al,
2006).
CARVALHO et al (2004) afirmam que, no Brasil, a osteoporose aumentou de 7,5
milhões em 1980 para 15 milhões no ano 2000, chegando a envolver 35% a 52% de
mulheres com mais de 50 anos e 19% a 39% dos homens. São portadoras de doenças
osteoporóticas 20 entre cada 100 mulheres, gerando um gasto de mais de 1 bilhão e 300
milhões de reais ao ano ao sistema público de saúde.
FREITAS et al (2006), a partir dos dados do terceiro National Health Nutrition
Examination Survey (NHANES III), estimou que 12 milhões (cerca de 41%) de mulheres
americanas brancas com idade em torno de 50 anos apresentam osteopenia e 5 milhões
(cerca de 15%), osteoporose, sendo que a prevalência aumenta 70% em mulheres com 80
anos.
ALMEIDA JR & RODRIGUES (1997) também relatam a prevalência de osteoporose
nos Estados Unidos e expõem a ocorrência de 1 morte a cada vinte minutos provocada pela
osteoporose, sendo que, das fraturas que ocorrem com indivíduos acima de 45 anos, 70%
são relacionadas à osteoporose. Estima-se que 1/3 das mulheres com idade em torno de 65
anos terão fratura vertebral, enquanto que, aos 80 anos, 1 entre 3 mulheres e 1 entre 6
homens apresentarão fraturas de quadril, dados apontando que 25 a 30 milhões de pessoas
são acometidas pela osteoporose neste país.
MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005) afirmam que as fraturas das vértebras podem
levar à lombalgia, perda de altura (figura 3), deformidade espinhal e cifose ou “corcunda de
viúva nobre”.
AMADEI et al (2006) relatam, no Brasil, que 70 mil pessoas fraturam o colo do fêmur
a cada ano, sendo que 20% morrem por complicações nos primeiros seis meses e metade
nunca mais tem uma vida independente. FAISAL-CURY & ZACCHELLO (2007) mostram
que cerca de 50% dos pacientes com fratura de quadril perdem a capacidade para viver
independentemente e que até 20% morre em 6 meses.
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Figura 3 - Coluna vertebral normal aos 40 anos e alterações osteoporóticas aos 60 e
70 anos. Essas alterações podem provocar uma perda de 15 a 22cm de altura.
Fonte: Mahan & Escott-Stump, 2005.
A fratura é o efeito mais importante da osteoporose. Dada à mortalidade associada
com fraturas osteoporóticas, essa doença não pode ser ignorada, visto que o reparo de
fraturas envolve passos fisiológicos complexos (FROES et al, 2002).
A incidência anual mundial de fraturas de quadril crescerá de 1,26 milhões na
década de 90 para 2,6 milhões em 2025, e 4,5 milhões em 2050 (FAISAL-CURY &
ZACCHELLO, 2007).
De acordo com COSTA-PAIVA et al (2003), maior complicação de fraturas ocorre
principalmente nas vértebras, colo do fêmur e punho.
SARAIVA & LAZARETTI-CASTRO (2002) referem que as fraturas são passíveis de
acontecer com qualquer indivíduo, em frente a grandes traumas. CARVALHO et al (2004)
20
complementam que as fraturas de quadril reduzem o tempo de vida em 36% para homens e
21% para mulheres.
Estudo realizado pela Fundação Internacional de Osteoporose (IOF) apresenta que
200 milhões de pessoas no mundo sofrem da doença, e as fraturas por fragilidade são cada
vez mais freqüentes e tornaram-se um grande desafio para a saúde pública (RUSSO, 2001).
Fraturas osteoporóticas são comuns em indivíduos acima de 65 anos e prevê-se que
este índice aumente durante as próximas décadas. Em 1990, ocorreram 1,7 milhão de
fraturas no quadril, sendo cerca de 50% na América do Norte, Europa e Oceania (DUTHIE &
KATZ, 2002).
Segundo LERNER et al (2000), do ponto de vista econômico e social, a osteoporose
é uma patologia que traz grandes prejuízos, incluindo a incapacidade do paciente e/ou
tratamento prolongado das fraturas decorrentes dela. Dos indivíduos acometidos por
fraturas de colo de fêmur, 1/3 tornam-se incapacitados de caminhar e tem o tempo de vida
reduzido de 10% a 20%.
Do ponto de vista epidemiológico, as fraturas em decorrência da osteoporose mais
importantes são as de rádio distal, vértebras e colo do fêmur (BANDEIRA & CARVALHO,
2007).
A osteoporose é mais prevalente em mulheres idosas e no período da pós-
menopausa, porém também é observada em indivíduos vegetarianos e adolescentes com
amenorréia (NAVES et al, 2007).
CUBAS et al (2006) referem que a grande maioria dos indivíduos acometidos com
osteoporose são mulheres na pós-menopausa, porém é existente também em homens e
mulheres jovens. Nesta população mais específica, a osteoporose secundária é mais
prevalente, ou seja, frequentemente sua etiologia é identificada.
DUTHIE & KATZ (2002) afirmam que a osteoporose do tipo I é encontrada em
mulheres com 15 a 20 anos após a menopausa. A incidência em mulheres é 6 a 8 vezes
maior do que em homens. A osteoporose do tipo II ou senil ocorre em homens ou mulheres
após os 70 anos de idade e apresenta uma relação feminino-masculina de 2:1 ou 3:1.
21
De acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde, 1/3 das mulheres
brancas que possuem 65 anos ou mais são portadoras de osteoporose (GALI, 2001).
6. Classificação da osteoporose
RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO (1999) consideram um fenômeno fisiológico
universal a diminuição da densidade mineral óssea com o passar da idade. Entre os 20 e 80
anos de idade uma mulher perde cerca de 30% a 50% de massa óssea e a partir dos 40
anos essa perda se inicia de forma lenta e gradual, predominando a reabsorção óssea sobre
a formação.
ALBRIGHT apud RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO (1999) relatou que uma das
causas da osteoporose em mulheres na pós-menopausa é a deficiência do estrógeno (E2).
A deficiência de vitamina D, o hiperparatoreoidismo secundário e redução da função
osteoblástica também foram acrescentados como outros fatores etiológicos.
Foi proposta por RIGGS & MELTON apud RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO
(1999), uma classificação da osteoporose em tipo I ou pós-menopáusica e tipo II ou senil
(quadro 2).
A osteoporose tipo I atinge mulheres nos 10 anos após o início da menopausa, tendo
como principal causa a deficiência estrogênica, e suas principais conseqüências são as
fraturas de coluna, radio, queda de dentes, entre outros. Já a osteoporose do tipo II é
caracterizada pela perda cortical óssea predominantemente, e em menor predomínio no
osso trabecular. Atinge homens e mulheres com idade acima de 75 anos, na proporção de
1:3 (FILHO & NETTO, 2000).
22
Quadro 2 - Caracterização dos dois tipos principais de osteoporose
Características Tipo I Tipo II Idade 51 a 75 anos Maior que 70 anos Perda óssea Trabecular Trabecular e cortical Velocidade de perda Acelerada Não acelerada Fraturas Vertebral (achatamento)
distal do rádio Vertebral em cunha ou do colo do Fêmur
Função paratireoideana Diminuída Aumentada Formação de Vitamina D Diminuída secundariamente Causa primária Causas principais Relacionadas à menopausa Relacionadas ao
envelhecimento Filho & Netto, Geriatria: Fundamentos, Clinica e Terapêutica, 2000.
7. Fatores de Risco
7.1 Fatores Modificáveis
Alimentação
Os idosos podem obter uma dieta balanceada consumindo regularmente alimentos
de todos os grupos, segundo a pirâmide alimentar. Porém, com a idade, os idosos não só
necessitam de quantidades adequadas de macronutrientes, mas dos micronutrientes
importantes para a prevenção e tratamento da osteoporose, como cálcio, ferro, ácido fólico e
vitaminas A, D, B12 e C (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005).
Segundo MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005), alguns idosos estão expostos a um
risco mais elevado de desnutrição, pela incapacidade de alimentação, anorexia, má
absorção por disfunção gastrointestinal, necessidades aumentadas de nutrientes, etc.
MONTILLA et al (2004) afirmam que a elevada ingestão de proteína pode ter efeito
deletério por acelerar a diminuição da função renal pela idade. FROES et al (2002) referem
que a relação do consumo de proteínas, produtos lácteos e verduras, contribuem para a
formação de tecido ósseo. A cafeína está associada ao aumento da excreção de cálcio, ou
seja, a ingestão de duas xícaras por dia de produtos contendo cafeína está associada a
maior suscetibilidade a fraturas. O consumo de álcool também se associa ao risco elevado
para a osteoporose, pois há efeito direto sobre os osteoblastos, o que determina menores
23
níveis de osteocalcina, proteína sintetizada pelos osteoblastos e relacionada à ligação do
cálcio à matriz óssea.
ESTEVES & MONTEIRO (2001) estudaram os possíveis efeitos benéficos das
isoflavonas como prevenção da osteoporose, sugerindo que osteoblastos e osteoclastos são
as células alvo para ação da genisteína e daidzeína que são os compostos de isoflavonas
encontrados principalmente na soja. Em culturas de células semelhantes a osteoblastos,
mostram que a genisteína combina com receptores de estrógenos e exercem seus efeitos
pelos mesmos mecanismos deste hormônio.
Estudo de CARVALHO et al (2004), em idosos universitários com e sem
osteoporose, observou o desconhecimento destes a respeito de informações sobre a
doença e cuidados para menor perda óssea, sugerindo a necessidade de adotar estratégias
educativas para prevenção da osteoporose e construir uma nova
mentalidade/comportamento importantes para o controle da doença.
FREITAS et al (2006) afirmam que os consensos vigentes sobre a osteoporose
recomendam a ingestão de 1.500 mg de cálcio, de acordo com a recomendação adequada
diária (RDA) para mulheres em pós-menopausa sem terapia hormonal estrogênica e 1.000
mg para os homens e mulheres com terapia hormonal, diariamente, devendo ser aumentada
para 1.500mg/dia após os 65 anos.
FROES et al (2002) sugerem que a suplementação de cálcio e vitamina D desde a
infância pode desempenhar um papel importante na saúde dos ossos.
Tendo em vista a ingestão dietética inadequada, insuficiente exposição solar com
prejuízos na síntese renal de calcitriol, não deve ser descartada a possibilidade de
suplementação de vitamina D, considerando 800UI/dia (FRANK & SOARES, 2004).
O cálcio é o mineral encontrado em maior quantidade no organismo e responsável
por cerca de 1 a 2% do peso corporal e deste total, 99% são encontrados em dentes e
ossos, sendo que o restante encontra-se no sangue, fluído extracelular, músculos e em
outros tecidos. É absorvido no lúmen intestinal, liberado no sangue e seu transporte ativo
para o enterócito depende da ação da vitamina D (COZZOLINO, 2007).
24
O cálcio é de extrema importância na alimentação dos idosos, e sua inadequação
nutricional, aliada a outros fatores, culmina com o enfraquecimento da massa óssea com o
provável desenvolvimento da osteoporose, com conseqüente perda de autonomia e da
qualidade de vida no decorrer do envelhecimento (FRANK & SOARES, 2004).
Segundo NETTO (1996), no período da menopausa, o metabolismo do cálcio sofre
importantes mudanças dado que vários fatores precipitam seu balanço negativo e aceleram
a perda de massa óssea. Com a idade, a ingestão e absorção de cálcio estão diminuídas,
pela diminuição dos níveis de vitamina D (decorrentes da diminuição da exposição à luz
solar).
De acordo com GALI (2001), obter a quantia necessária de cálcio apenas pelo
consumo alimentar (leite e derivados, agrião, espinafre, brócolis e couve) muitas vezes é
difícil, podendo nesses casos ser indicado a suplementação do mineral.
DUTHIE & KATZ (2002) enfatizam que pode ser adotada a suplementação de cálcio,
assim como a ingestão adequada de vitamina D para os idosos portadores de osteoporose,
além da manutenção de atividade física regular. Já em pacientes do sexo feminino,
especialmente em pós-menopausa, pode ser plausível o tratamento farmacológico
empregando biofosfanatos (têm ação reabsortiva por efeitos nos osteoclastos) ou
estrogênio.
FRANK & SOARES (2004) evidenciaram que a ingestão de cafeína altera o
metabolismo do cálcio aumentando sua excreção urinária em indivíduos portadores de
hipertensão arterial. Essa constatação fica ainda mais evidente quando esses indivíduos
ingerem quantidades inferiores a 700mg/dia do mineral.
COZZOLINO (2007) ressalta que a ingestão inadequada de proteínas pode causar
problemas na recuperação de fraturas no quadril.
Estudo transversal, realizado por MONTILLA et al (2002), avaliou a dieta de
mulheres entre 35 e 65 anos de idade para obtenção do consumo alimentar de cálcio e
proteína pelo método de “recordatório de 24 horas”. Baseando-se na referência de
cálcio/proteína de 20/1 verificou-se consumo médio de cálcio/proteína de 7/1, sugerindo
25
baixo consumo destes nutrientes. GALEAZZI et al apud MONTILLA (2002) verificou o
consumo de cálcio em mulheres entre 45 e 65 anos das cidades do Rio de Janeiro,
Campinas, Curitiba, Goiânia e Ouro Preto, encontrando 917mg/dia.
De acordo com FRANK & SOARES apud GOULDING e cols. (1999), a má absorção
da lactose, mais prevalente em idosos com idade acima de 70 anos, afeta o aproveitamento
do cálcio, fazendo com que haja maiores prejuízos à saúde. A caseína melhora a
biodisponibilidade do cálcio, o que não ocorre com o cálcio encontrado nos alimentos de
origem vegetal.
SICHIERI et al (2000) defendem a teoria de que mais de 51% da massa óssea seja
acumulada durante a puberdade nas mulheres, sendo necessário estimular uma adequada
ingestão de cálcio para a prevenção da osteoporose. JACKMAN (1997) concluiu que 95%
da quantidade de mineral do osso deposita-se entre os 18 e 22 anos, sendo o cálcio um
importante mineral para a otimização do pico de massa óssea.
Para NAVES et al (2007), a ingestão adequada de cálcio, desde os primeiros anos
de vida e durante a adolescência melhora a densidade do osso e retarda o processo de
perda óssea e posterior desenvolvimento da osteoporose. A adição de pó da casca do ovo
aos alimentos contribuiu de 14 a 32% da ingestão adequada (AI) de cálcio para indivíduos
adultos, que apresentaram maiores quantidades do mineral em comparação aos alimentos
sem o pó. A ingestão diária de duas porções de alimentos fortificados com casca de ovo, por
exemplo, beiju e bolo simples, somam cerca de 40% da AI de cálcio para adolescentes e
idosos (enquanto a ingestão de alimentos sem a adição do pó representa 10% da AI).
A vitamina D é sintetizada na pele por ação dos raios ultravioletas. Porém, se a
exposição solar do indivíduo for inadequada, a vitamina deve essencialmente ser fornecida
pela fonte alimentar. A forma ativa da vitamina D é chamada de calcitriol que atua
codificando proteínas transportadoras de cálcio e proteínas da matriz óssea (COZZOLINO,
2007).
26
FRANK & SOARES (2004) relatam que a vitamina D torna-se ativa pela incidência de
raios solares, após a conversão da substância 7-desidrocolesterol encontrada na pele,
tecidos hepáticos e renais.
Segundo PREMAOR & FURLANETTO (2006), a principal função da vitamina D é
contribuir para manter níveis séricos e extracelulares de cálcio, sendo sua principal ação a
estimulação do transporte do cálcio do duodeno para o sangue. A diminuição da vitamina D
leva a uma menor absorção intestinal do cálcio, surgindo a hipocalcemia, e logo surge o
hiperparatireoidismo. O relaxamento e a contração muscular são prejudicados quando há
deficiência de vitamina D e podem se associar a dor e fraqueza muscular, que podem
aumentar também o risco de quedas e fraturas.
A regulação do cálcio acontece por meio da interação metabólica entre o hormônio
da paratireóide, estrogênio, testosterona e calcitonina, havendo também a participação da
vitamina D ativa. Esta ativação da vitamina D ocorre após a exposição aos raios solares
ultravioletas (FRANK & SOARES, 2004).
A principal função da vitamina D é contribuir para manter níveis séricos e
extracelulares de cálcio constantes. Sua ação mais estabelecida é a estimulação do
transporte ativo do cálcio da luz do duodeno para o sangue. Na manutenção da massa
óssea, a vitamina D ativa permite a mineralização óssea normal e mobiliza cálcio do osso
para a circulação. Também estimula a formação de osteocalcina, osteopantina e fosfatase
alcalina e age sinergicamente com o PTH na ativação e manutenção das células
osteoclásticas. Suas funções não endócrinas somente seriam afetadas em estados de
extrema deficiência desta vitamina (PREMAOR & FURLANETTO, 2006).
PREMAOR & FURLANETTO (2006) apontam que a diminuição da vitamina D leva a
diminuição da absorção intestinal do cálcio com hipocalcemia subseqüente. Esta
hipocalcemia é breve, pois logo surge um hiperparatiroidismo compensatório com o
aumento da mobilização do cálcio ósseo e diminuição da depuração renal do cálcio,
juntamente com um aumento na depuração do fosfato. Este mecanismo compensatório
pode deixar de existir e a hipocalcemia pode surgir pela gravidade e/ou duração da doença.
27
Na hipovitaminose D, o relaxamento e a contração muscular são prejudicados e se
associam à dor e fraqueza muscular, que podem aumentar o risco de quedas na velhice e,
consequentemente, o risco de fraturas. Como a dieta do ocidente é pobre em óleos de
peixe, gema de ovo e peixes com alto teor de gordura, ricos em vitamina D, faz-se
necessário o uso da suplementação da vitamina, sendo que a quantidade suplementada
ainda é controversa.
MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005) descrevem que a recomendação para a ingestão
de vitamina D de acordo com a AI para indivíduos de 51 a 70 anos é de 10 µg/dia e para
indivíduos com mais de 70 anos, aumenta para 15 µg/dia. SARAIVA et al (2007) relatam que
a RDA é de 400 UI para indivíduos entre 50 e 70 anos e de 600 UI para indivíduos com mais
de 70 anos, o que corresponde a 20 minutos de exposição solar diária em 5% da superfície
corpórea. Na figura 4 pode-se observar o metabolismo e função da vitamina D.
28
Figura 4 – Metabolismo e função da vitamina D
Fonte: Mahan & Escott-Stump, 2005.
29
GALLAGER & RIGGS apud RUSSO (2007) estudaram mulheres na pós menopausa
utilizando vitamina D e placebo, observando que segundo grupo houve número de fraturas
superior ao primeiro.
De acordo com COZZOLINO (2007), o calcitriol pode agir em outros locais do
organismo como cérebro, coração, pâncreas, pele, etc. Como a vitamina D é lipossolúvel,
quando ingerida é incorporada e absorvida pelo sistema linfático, sendo o intestino delgado
o local de maior absorção (80%). Doenças de distúrbios de metabolismo de lipídeos podem
prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis, podendo apresentar influência na
biodisponibilidade da vitamina D.
Para que a vitamina D desempenhe a sua função, é necessário que ocorra uma
adequada absorção de cálcio no intestino, sendo a quantidade dependente de fatores não
dietéticos, como geográficos e tempo permanecido fora de casa (BUZINARO et al, 2006).
DOURADOR (1999) apud CHAPUY e col. (1992) realizaram estudo clínico com
pacientes submetidos à suplementação de 800UI de vitamina D + 102g de cálcio,
observando redução de 30% no índice de fraturas.
Para CAMPOS et al (2003), a exposição solar é necessária para a produção de
vitamina D a partir de seu precursor, presente na gordura e na pele, sendo que essa
exposição aos raios solares deve ser recebida diretamente na pele, salientando que o uso
de roupas, ou através de vidros diminui a eficácia da síntese da vitamina D.
As fontes alimentares principais de vitamina D são os óleos de fígado de peixes e
alimentos derivados do leite, como manteiga e queijos gordurosos. Dependendo da estação
do ano, as concentrações de vitamina D desses alimentos se alteram, sendo menores no
inverno (COZZOLINO, 2007).
No cardápio brasileiro, a inserção de alimentos fontes de vitamina D é inviável dado
que esses alimentos não são de consumo habitual (SARAIVA et al, 2007).
O envelhecimento reduz a capacidade da pele de sintetizar a pró-vitamina D e esta
redução não pode ser explicada apenas por uma redução na massa total da epiderme.
Possivelmente existem outros fatores que contribuem para uma menor absorção, além
30
disso, a ação intestinal da vitamina D diminui com a idade (PREMAOR & FURLANETTO,
2006).
LANZZILLOTI et al (2001) afirmam que a deficiência de vitamina D em idosos pode
não ser somente decorrente de um aporte insuficiente, mas da diminuição da síntese renal
do calcidiol (forma da vitamina D convertida no fígado), apontada como causadora de menor
proteína ligante de cálcio na estrutura óssea, o que provoca excessiva perda de cálcio na
urina.
Segundo GALI (2001), a suplementação de vitamina D em indivíduos com
osteoporose pode ser benéfica, porém pode apresentar efeitos colaterais como
hipercalcemia e hipercalciúria. A ingestão excessiva de vitamina D pode causar fraqueza,
náuseas, perda de apetite, dor de cabeça, dores abdominais, cãibras e diarréia, além de
aumentar as concentrações plasmáticas de cálcio podendo causar hipercalcemia como
citado no parágrafo anterior (COZZOLINO, 2007).
Pode-se observar deficiência de vitamina D em indivíduos que tenham pouca
exposição solar e distúrbios no metabolismo lipídico. Em indivíduos adultos, a deficiência de
vitamina D pode levar à osteomalácia, que é a falha na mineralização óssea resultante em
ossos fracos e maior probabilidade de fraturas. Nos idosos, o estado nutricional depletado
em relação à vitamina D pode ser responsável pela menor absorção de cálcio
(COZZOLINO, 2007).
GUYTON (1996) define a osteomalácia como o “raquitismo adulto”. Ocasionalmente
ocorrem sérias deficiências de vitamina D resultantes de esteatorréia (incapacidade de
absorção de gorduras), pois a vitamina D é lipossolúvel e o cálcio tende a formar “sabões”
insolúveis com a gordura e consequentemente, em casos de esteatorréia, a vitamina D e o
cálcio tendem a ser evacuados por meio das fezes.
Indivíduos com maior índice de massa corporal (IMC) tendem a apresentar níveis
menores de vitamina D (PREMAOR & FURLANETTO, 2006).
Na sociedade contemporânea, grande parte da população se expõe ao sol de forma
insuficiente ocasionando baixa absorção de vitamina D (PREMAOR & FURLANETTO,
31
2006). A exposição à radiação UV (ultravioleta) artificial também é eficaz na biossíntese de
vitamina D (PREMAOR & FURLANETTO, 2006).
SARAIVA et al (2007) afirmam que a população geriátrica apresenta alimentação
inadequada, diminuição da capacidade de absorção cutânea de vitamina D e absorção
reduzida do trato gastrointestinal da vitamina e uso de drogas que interferem na
metabolização da mesma, comprometendo assim, as funções renais.
A diminuição da força muscular em idosos pode ser citada para a maior
suscetibilidade a quedas. Um estudo realizado com idosos institucionalizados observou que
aqueles que já haviam sofrido alguma queda apresentavam níveis plasmáticos reduzidos de
vitamina D (PEDROSA & CASTRO, 2005).
DUTHIE & KATZ (2002) relatam que a vitamina D, além de exercer um efeito direto
sobre os ossos, também estimula a formação de osteoblastos, inibe os progenitores
osteoclastos, aumenta a potência óssea, estimula a formação do osso e corrige o
hiperparatireoidismo comum em idosos.
SARAIVA et al (2007) afirmam que as fraturas decorrentes da osteoporose em
idosos podem estar relacionadas às reduzidas concentrações de vitamina D e
hiperparatireoidismo secundário presentes nos indivíduos.
Recomendação Nutricional
Infância e Adolescência
O cálcio é necessário para que a mineralização óssea ocorra de forma adequada,
pois a criança encontra-se em estado de desenvolvimento e crescimento. Para crianças de
1 a 3 anos, a recomendação é de 500mg/dia e para crianças de 4 a 8 anos, a
recomendação é de 800mg/dia, visto que as necessidades dependem das taxas de
absorção individual. A vitamina D é de extrema importância para a absorção do cálcio e
deve ser consumida por crianças e a recomendação segundo as DRIs é de 5µg/dia (200UI)
(IOM, 1998).
32
As pirâmides alimentares são utilizadas atualmente como um meio para adequação
alimentar e recomenda-se seu seguimento para manutenção de hábitos alimentares
saudáveis e diferenciam-se entre si pelas faixas etárias. Na figura 5, encontra-se a pirâmide
alimentar utilizada para adequação alimentar para crianças e na figura 6, na pirâmide
alimentar utilizada para adultos, e comparando-as pode-se observar as respectivas
diferenças entre elas.
Segundo a pirâmide alimentar para a população brasileira, a recomendação de
ingestão de alimentos como leites e derivados são de 3 porções diárias para que se atinja a
ingestão de cálcio adequada (PHILLIPI et al, 1999).
Em adolescentes, a ingestão de cálcio segundo as DRIs deve ser de 1.300mg/dia,
levando em consideração o rápido crescimento de ossos, músculos e sistema endócrino
acelerado (IOM, 1998).
Adolescentes são particularmente influenciáveis em seus hábitos. Estudos indicam
que a manutenção de um peso adequado se faz através de práticas alimentares
inadequadas, como omitir refeições, e que o consumo de ferro e principalmente de cálcio é
insuficiente desse grupo etário (SICHIERI, 2000).
A osteoporose também está presente em crianças e adolescentes, como relatam
CAMPOS et al (2003) em estudos sobre a osteopenia/osteoporose que podem ser
assintomáticas. Para a identificação dos pacientes, é necessário investigar seus fatores de
risco, visto que o sinal principal da osteoporose é a ocorrência de fraturas após traumas
leves durante as atividades diárias, concluindo que a prevenção da doença deve ser iniciada
gradualmente desde a infância até a senescência.
A recomendação de vitamina D para adolescentes de ambos os sexos é de 5µg/dia
de acordo com as DRIs (IOM, 1998).
33
Figura 5 - Pirâmide alimentar infantil
Fonte: www.mypyramide.gov (Acesso em 12 de novembro de 2007).
34
Figura 6 - Pirâmide alimentar para adultos
Fonte: www.mypyramide.gov (Acesso em 12 de novembro de 2007).
35
Idosos
A American Dietetic Association modificou o Guia da Pirâmide Alimentar do USDA
para refletir as recomendações dietéticas para indivíduos a partir de 50 anos de idade
(Figura 7) e o Guia de Pirâmide Alimentar diferente para indivíduos a partir de 70 anos foi
desenvolvido no USDA Human Nutrition Research Center on Aging na Tufts University e
reconhece as necessidades de nutrientes deste grupo etário (Figura 8) (MAHAN &
ESCOTT-STUMP, 2005).
O cálcio (quadro 3) e a vitamina D (quadro 4) pode ser encontrado em diversas
fontes alimentares animais e vegetais (CAMPOS et al, 2003).
Quadro 3 – Fontes alimentares de cálcio Alimento Mg de
cálcio Iogurte Natural (1 xícara) 415 Iogurte com frutas (1 xícara) 345 Leite desnatado (1 xícara) 302 Leite integral (1 xícara) 291 Queijo mussarela (fatia 30g) 183 Sorvete de leite (1 xícara) 176 Pudim (1/2 xícara) 146 Espinafre cozido (1/2 xícara) 122 Brócolis cozido (1 xícara) 94 Beterraba cozida com folhas (1/2 xícara)
82
Feijão (1 xícara) 81 Ovo (1 unidade) 28 Lasanha (1 porção) 460 Hambúrguer com queijo (1 unidade) 135 Laranja (1 unidade) 52
Fonte: Campos et al, 2003.
A recomendação de ingestão de vitamina D segundo as DRIs (quadro 5) para
indivíduos com idade entre 51 e 70 anos é de 10µg/dia e para indivíduos com mais de 70
anos a recomendação é de 15µg/dia. Alguns alimentos fontes de vitamina D encontram-se
evidenciado no quadro 4 (IOM, 1998).
36
Quadro 4 – Teor de vitamina D em alguns alimentos Alimento Unidade Vitamina
D (µg) Atum 1 colher (sopa) cheia 0,8 Bacalhau seco 1 escumadeira cheia 3,06 Camarão 2 unidades médias 2,28 Cappuccino 1 xícara (chá) cheia 4,6 Leite integral 1 copo pequeno 13,6 Lingüiça de porco cozida 1 colher (sopa) cheia 0,6 Ostra cozida 10 unidades médias 16 Queijo tipo suíço 1 fatia grande 0,2 Salmão cru 1 filé pequeno 11,8 Queijo tipo cheddar 1 colher (sopa) cheia 0,09 Ovo de galinha cozido 1 unidade 1,6 Peixe cozido 1 filé pequeno 1,02 Carne bovina assada 1 fatia média 0,25 Frango assado 1 colher (sopa) 0,05 Iogurte natural 1 copo americano 0,08 Manteiga 1 colher (chá) 0,11
Fonte: Philippi, 2002.
Cada idoso possui necessidades dietéticas únicas e individuais, de modo que a
referência de ingestão diária (DRI) (quadro 5) é estabelecida e aplicada com o objetivo de
otimizar a saúde e o bem estar do mesmo. As necessidades energéticas geralmente
diminuem com a senescência em função das alterações na composição corporal, diminuição
da taxa de metabolismo basal e redução da prática de atividade física (NRC, 2002).
37
Quadro 5 - Recomendação de vitamina D e cálcio de acordo com as faixas etárias
Grupo etário Vitamina D (µg/dia)
Cálcio (mg/dia)
Lactentes 0 – 6 meses 5 210 7 – 12 meses 5 270 Crianças 1 – 3 anos 5 500 4 – 8 anos 5 800 Adultos 9 – 13 anos 5 1.300 14 – 18 anos 5 1.300 19 – 30 anos 5 1.000 31 – 50 anos 5 1.000 51 – 70 anos 10 1.200 A partir dos 70 anos 15 1.200 Gravidez Menos de 18 anos 5 1.300 19 – 30 anos 5 1.000 31 – 50 anos 5 1.000 Lactação Menos de 18 anos 5 1.300 19 – 30 anos 5 1.000 31 – 50 anos 5 1.000
Fonte: NRC, 2002.
38
Figura 7 - Pirâmide alimentar para adultos a partir de 50 anos.
Fonte: American Dietetic Association, 2001.
39
Figura 8 – Pirâmide Alimentar modificada da Tufts University para adultos a partir de
70 anos.
Fonte: Tufts University, 1999.
40
Atividade Física
Um dos fatores de risco (figuras 9 e 10) para desenvolvimento da osteoporose é o
sedentarismo física, podendo haver perda de cálcio de 200 a 300 mg/dia em idosos que
permanecem em repouso absoluto (NETTO, 1996).
A atividade física deve ser sempre estimulada, bem como seus benefícios devem ser
mostrados. Entretanto, a maioria dos pacientes são sedentários, necessitando de uma
programação de exercícios com graus progressivos de dificuldade inserida em sua rotina,
como a dança de salão, por exemplo. Banir o sedentarismo melhora a performance
muscular e o equilíbrio, agindo na prevenção de quedas (DOURADOR, 1999).
Em adolescentes e crianças, a atividade física também deve ser exercida de forma
gradual e moderada, sendo viável a prática de três a quatro vezes por semana por trinta
minutos diários. Entretanto, em adolescentes do sexo feminino, a prática intensa pode
desenvolver amenorréia, prejudicando assim o ganho de massa óssea. A perda de 1% de
massa óssea que ocorre após uma semana de restrição demora cerca de um ano para ser
recuperada, com o aumento da atividade física (CAMPOS et al, 2003).
CARVALHO et al (2004) apud MENKES et al (1993) analisaram os efeitos de
treinamentos de força sobre a densidade mineral óssea (DMO) e remodelamento ósseo em
homens sedentários de meia idade, durante 16 semanas, três vezes por semana,
envolvendo atividades de flexão, extensão, adução e abdução do joelho e exercícios para
musculatura do tronco, mostrando aumento significativo da força muscular e DMO do colo
femoral do grupo treinado quando comparado ao controle.
De acordo com FREITAS et al (2006), os exercícios mais benéficos para a
estimulação óssea no idoso são os de resistência, como a marcha, e contra a resistência,
como a musculação leve. A natação, embora traga outras vantagens, como melhor
condicionamento cardiovascular, não tem efeito benéfico sobre a massa óssea.
A atividade física estimula a secreção do hormônio de crescimento GH, que tem
efeito anabólico direto ou indireto, via fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1),
uma citocina que estimula a síntese de DNA promovendo a síntese de colágeno pelas
41
células osteogênicas, aumentando assim a formação de matriz óssea (OCARINO &
SERAKIDES, 2006).
ALMEIDA JR & RODRIGUES (1997) pesquisaram o histórico de práticas de atividade
física, presença de cálcio na alimentação e hábitos de vida de mulheres saudáveis, em
processo de menopausa ou pós-menopausa, concluindo que a prática de exercício físico e a
alimentação suficiente em cálcio são fatores essenciais na prevenção da osteoporose.
LANZILLOTTI et al (2003) apud PRINCE et al (1995) afirmam que se o exercício
estiver vinculado ao suplemento de cálcio, atingindo um consumo diário de 1800mg/dia,
reduz-se a perda óssea na região dos quadris. No entanto, não existem evidências de que o
exercício sozinho possa reduzir a perda óssea associada à redução dos hormônios
reprodutivos, onde ocorre na menopausa.
A massa óssea está relacionada à ação da musculatura sobre o osso. Portanto,
exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos
esqueléticos. Já os exercícios aeróbicos como caminhada estimulam a formação
osteoblástica e previnem a reabsorção (GALI, 2001).
A prevenção de quedas e de outros traumas pode ser tão benéfica quanto a terapia
destinada a evitar maior perda óssea. O exercício físico representa forma de terapia para
todos os pacientes que possuem osteoporose (DUTHIE & KATZ, 2002).
FILHO & NETTO (2000) indicam que o aumento da atividade física é benéfico no
tratamento da osteoporose e evidenciam que os exercícios melhoram a função
cardiorrespiratória, aumentando assim a força muscular e a agilidade, diminuindo a
freqüência de quedas.
As caminhadas representam a prática mais comum entre idosos, com efeito
relacionado à redução do risco de fraturas, quando associado à ingestão de cálcio
adequada (BANDEIRA & CARVALHO, 2007).
42
Figura 9 - Fatores de risco para a osteoporose
Fonte: Frank & Soares, 2004.
43
Figura 10 - Fatores de risco para a osteoporose
Fonte: Frank & Soares, 2004.
A figura 11 mostra com clareza alguns itens indispensáveis para a prevenção da
osteoporose (FRANK & SOARES, 2004).
44
Figura 11 – Prevenção da osteoporose
Fonte: Frank & Soares, 2004.
45
Fatores hormonais e tratamento farmacológico
Na menopausa, a principal alteração biológica é o cessar da ovulação e isso ocorre
quando a menstruação se interrompe por pelo menos um ano. Após a menopausa, os
ovários tornam-se inativos e ocorre nenhuma ou mínima liberação de estrogênio com
redução da absorção de cálcio no intestino, devido à baixa produção de calcitonina,
hormônio inibidor da desmineralização óssea (LANZILLOTTI et al, 2003).
Os estrógenos são hormônios que produzem inúmeras ações fisiológicas e seu uso
terapêutico é comumente utilizado na reposição hormonal em mulheres que se encontram
na menopausa. Esses hormônios sexuais possuem uma importante função de crescimento
ósseo e manutenção do pico de massa óssea, e existem evidências de que a diminuição do
estrogênio leva a progressiva redução da massa óssea (AMADEI et al, 2006).
GALI (2001) evidenciou que a administração de estrógenos bloqueia a perda de
massa óssea que se verifica nos primeiros anos da menopausa, podendo diminuir a
incidência de fraturas em até 50%.
DOURADOR (1999), estudando pacientes com mais de 65 anos, demonstrou que a
terapia de reposição hormonal associou-se a diminuição do risco de fraturas de punho.
Jovens atletas com amenorréia causada pelo esporte apresentam perda óssea de
2% a 6% ao ano, e por volta dos 20 anos, sua massa óssea é equiparável a uma mulher de
60 anos. Isso ocorre porque na adolescência é o período onde quase 50% da massa óssea
é adquirida e, uma vez que essas perdas ocorrem, o processo se torna irreversível, mesmo
a mulher passando por ciclos menstruais normais (MANTOANELLI et al, 2002).
Segundo PARDINI (1999), os melhores resultados da terapia de reposição hormonal
na pós menopausa, são obtidos quando iniciados precocemente, ou seja, assim que
diagnosticado o hipoestrogenismo. Porém, as contra-indicações para a terapia com
hormônios estrogênicos são câncer de mama, sangramento uterino de causa não
diagnosticada, doença tromoembólica aguda e câncer hormônio dependente, tornando sua
indicação não consensual.
46
É possível que a ligação do estrógeno aos receptores de osteoblastos iniba a
liberação de fatores estimuladores dos osteoclastos ou aumente a atividade dos fatores
inibidores dos mesmos (AMADEI et al, 2006).
Para o tratamento da osteoporose não hormonal existem os moduladores seletivos
de receptor de estrógenos (SERMS), fármacos não hormonais que se ligam a receptores
estrógenos. O Raloxifeno® é o único medicamento aprovado para o tratamento da
osteoporose, tendo função principal de elevação da densidade mineral óssea, diminuindo o
risco de fraturas e contribuindo para a diminuição dos níveis séricos de LDL
(HARGREAVES, 2006).
De acordo com LEITE (1999), há diminuição de 50% da incidência de fraturas sobre
o efeito do Raloxifeno®, no período de 24 meses.
DOURADOR (1999) descreve os biofosfonatos como drogas anti-reabsortivas, que
atuam principalmente na superfície da matriz óssea, impedindo a ação dos osteoclastos.
LEITE (1999) analisa os biofosfonatos, citando que os mesmos não agem somente na
atividade, como também no número de osteoclastos. Os biofosfonatos são pouco
absorvidos no intestino, havendo a necessidade de ingeri-lo em jejum, acompanhado
apenas de água, em intervalo de 40 a 60 minutos entre sua ingestão e a primeira refeição.
Após sua absorção, depositam-se nos ossos rapidamente ou são eliminados pela urina.
GALI (2001) afirma que os biofosfonatos podem causar esofagite em até 30% dos
casos, portanto, é imprescindível tomar as precauções corretas em sua administração.
FROES et al (2002) relatam que a calcitonina é um hormônio secretado pela
glândula tireóide que é capaz de inibir a reabsorção osteoclástica do osso e estimular a
excreção urinária do cálcio. DTHIE & KATZ (2002) enfatizam que a calcitonina foi também
aprovada para o tratamento da osteoporose na pós menopausa, podendo prevenir a perda
de massa óssea.
A calcitonina é também um fármaco que pertence à categoria dos anti-reabsortivos.
OVERGAARD et al (1992) estudaram mulheres de 68 a 72 anos, administrando doses de
calcitonina associadas ao cálcio, indicando aumento de 1% da densidade mineral óssea no
47
grupo placebo e 3% no grupo que recebeu o medicamento. Desta forma, a calcitonina é
indicada quando pacientes não podem utilizar outro tipo de fármaco com função anti-
reabsortiva (DOURADOR, 1999).
LEITE (1999) afirma que a calcitonina tem por mecanismo principal reduzir a
atividade do osteoclasto, sem alteração do seu número. Um efeito interessante da
calcitonina é sua ação analgésica, que se torna uma opção viável no tratamento do quadro
doloroso de fraturas. Outro fator que contribui para a melhor resposta da calcitonina é o
emprego concomitante de suplementos de cálcio, pois estudos recentes demonstram que o
cálcio potencializa o efeito da calcitonina na massa óssea.
Atualmente, estudos investigam terapias eficazes para homens com osteoporose que
visam testar os efeitos do cálcio, vitamina D, testosterona, biofosfonatos e calcitonina. A
testosterona em homens é um tratamento adequado na ausência de câncer de próstata e
disponível como injeção intramuscular. Existem em duas preparações transdérmicas:
Testoderm (aplicação pela pele escrotal) e Androderm (aplicação pela pele não-escrotal), e
os efeitos adversos mais comuns das placas transdérmicas são irritação da pele e dermatite
de contato, que podem fazer com que alguns dos pacientes suspensa seu uso (DUTHIE &
KATZ, 2002).
GOUVEIA (2004) refere que o hormônio tireoideano é essencial para o
desenvolvimento, metabolismo e maturação ósseos normais e a deficiência deste hormônio
pode resultar em atraso na maturação do esqueleto resultando em anormalidades
esqueléticas e diminuição do crescimento.
Em casos de hipertireoidismo, enfatiza-se a osteoporose e a excreção exagerada de
cálcio pela urina, devido à ação direta dos hormônios tireoidianos sobre o esqueleto. Essa
maior excreção urinária de cálcio está associada à desmineralização óssea que pode
provocar fraturas. Quando os andrógenos estão diminuídos, aparentemente, esta depleção
leva a uma manutenção da massa óssea inadequada (DOUGLAS, 2002).
PARDINI (1999) refere os andrógenos como precursores dos estrógenos em ambos
os sexos, e tanto a testosterona como a androstenediona, contribuem com níveis de
48
estradiol e estrona, respectivamente. Os locais de conversão são o tecido adiposo, músculo
e em menor grau o cérebro e o osso. O mecanismo de ação dos andrógenos parece ser
estimulando a proliferação da célula óssea, além disso, incrementam a fixação de cálcio
potencialmente fortalecendo o osso.
O hipertireoidismo é denominado por uma excessiva produção, ou maior efeito dos
hormônios tireoidianos e é uma evidente causa da osteoporose secundária (DOUGLAS,
2002).
No hiperparatireoidismo moderado, o osso novo pode ser depositado bastante
rapidamente para compensar a reabsorção osteoclástica aumentando os ossos e, no
hiperparatireoidismo grave a absorção osteoclástica logo supera muito a deposição
osteoclástica, e o osso pode ser deteriorado quase que inteiramente. A atividade
osteoblástica nos ossos também aumenta como uma tentativa de formar osso novo
suficiente para compensar a absorção do osso velho pela atividade osteoclástica (GUYTON,
1996).
Já o hipotireoidismo está associado com a redução do metabolismo ósseo, ou seja,
nessa condição, a massa óssea pode se encontrar ligeiramente aumentada ou permanecer
inalterada. Considerando-se que a massa óssea do adulto praticamente não se altera no
hipotireoidismo, o aumento do risco de fraturas se associa a uma diminuição da qualidade
óssea, incluindo aumento da probabilidade de quedas e fraturas (GOUVEIA, 2004).
GUYTON (1996), relata que no hipotireoidismo, a concentração de cálcio no sangue
diminui e quando este baixo nível de cálcio é atingido, desenvolvem-se sinais de tetania e o
espasmo destes músculos, obstrui a respiração, o que é causa de morte na tetania, a não
ser que um tratamento apropriado seja aplicado.
Segundo CAMPOS et al (2003), o hormônio da paratireóide juntamente com a
vitamina D são os principais reguladores da homeostase do cálcio.
49
Quando o consumo de cálcio na dieta é baixo, ocorre uma maior reabsorção
osteoclástica e há uma menor atividade osteoblástica, em decorrência da concentração
sangüínea de paratormônio (PTH) constantemente elevada no sangue. A ação do PTH
(figura 12) em benefício da atividade osteoclástica é controlada pelo estrógeno, o qual reduz
a resposta de osteoblastos ao PTH. O PTH age nos osteoblastos, que estimulam os
osteoclastos a reabsorver o osso (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005).
Figura 12 - Efeito do paratormônio (PTH) elevado sobre a massa óssea.
Fonte: Mahan & Escott-Stump, 2005.
RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO (1999) observaram que os níveis plasmáticos de
PTH têm aumento de 50% entre os 20 e os 80 anos de idade, e este hiperparatireoidismo
está associado a um aumento da reabsorção óssea que ocorre neste período de vida e
acredita-se que esse aumento de PTH seria uma resposta a uma diminuição da
disponibilidade de cálcio. Estudos evidenciam que o PTH, se administrado de forma
intermitente, pode levar a um ganho ósseo substancial.
50
7.2 Fatores Não Modificáveis
Sexo e idade
O esqueleto acumula massa óssea ate os 30 anos de idade, sendo que esta massa
óssea é maior no homem do que na mulher. Na mulher, a perda óssea é maior nos 10
primeiros anos após a menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior na mulher
sedentária (GALI, 2001).
RUSSO (2001) identificou que durante a infância e no início da idade adulta, a massa
óssea aumenta e atinge o pico entre os 25 e 30 anos. Após a menopausa, algumas
mulheres chegam a perder acima de 1% de massa óssea por ano e, no final de 5 anos, a
perda é superior a 25%, caracterizando a osteoporose pós-menopausa.
A partir dos 40 anos inicia-se a perda óssea lentamente, com predomínio de
reabsorção sobre a formação. Nos 10 anos que se seguem à menopausa, a perda óssea é,
em média de 0,3 a 2% ao ano, o que resulta em uma redução de 20 a 30% do osso
trabecular e 5 a 10% do osso cortical (RAMALHO & LAZARETTI-CASTRO, 1999).
MAHAN & ESCOTT-STUMP (2005), ressalta o inevitável declínio de massa óssea
nos estágios finais da vida (figura 13).
Figura 13 - Ganho inicial e perda tardia de osso no sexo feminino. A densidade mineral óssea é alcançada por volta dos 30 anos.
Fonte: Mahan & Escott-Stump, 2005.
51
Até recentemente, a osteoporose na população idosa era considerada como
manifestação da “idade”, entretanto nos últimos anos, esforços são realizados para
compreensão dos mecanismos de perda óssea na senilidade (DOURADOR, 1999).
Mulheres são mais suscetíveis à osteoporose em relação aos homens, pois além de
passarem pela menopausa, possuem menor densidade mineral óssea que os homens
(COSTA-PAIVA et al, 2003).
O período mais vulnerável da mulher é a pós-menopausa, onde a diminuição dos
hormônios esteroidais é mais acentuada. Este processo inicia-se a partir dos 35 anos de
idade, quando a mulher apresenta redução lenta de massa óssea, acentuando-se após os
50 anos, momento em que inicia a menopausa (MONTILLA et al, 2004).
Raça
Segundo COSTA-PAIVA et al (2003), indivíduos da raça negra possuem maior pico
de massa óssea e, portanto, possuem menos chances de sofrerem de osteoporose do que
os indivíduos de etnia branca ou asiática.
LEWIN et al (1997) mostra que a raça negra possui densidade mineral óssea maior
do que a raça branca e esta, maior do que a amarela.
A cor da pele apresenta interferência na manutenção de níveis adequados de
vitamina D, e consequentemente há maior prevalência de deficiência de vitamina D em
negros, e esta é acompanhada por manifestações clínicas de osteomalácia e
hiperparatireoidismo secundário (PREMAOR & FURLANETTO, 2006).
DUTHIE & KATZ (2002) sugerem dois fatores que podem explicar a menor
freqüência da osteoporose entre negros, quando comparados aos brancos. O primeiro é a
quantidade de massa óssea inicial maior e, o outro, é a velocidade mais lenta de reposição
óssea. As mulheres brancas, asiáticas e esquimós têm maior risco de sofrer osteoporose
em relação às negras e hispânicas.
52
8. CONCLUSÃO
Conclui-se que os principais fatores modificáveis para a osteoporose são a
alimentação (cálcio e vitamina D), atividade física, exposição solar adequadas e fatores
hormonais, e os principais fatores não modificáveis são o sexo, a idade e a raça. Como não
há nenhuma medida para se reconstruir o esqueleto, a prevenção torna-se uma estratégia
primordial.
Recomenda-se que a atividade física deve ser estimulada para a contribuição da
formação ideal do osso, associada a uma ingestão adequada de vitamina D e cálcio e
exposição solar adequada.
53
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA JR B. R., RODRIGUES R. L. Influência da atividade física e da ingestão de cálcio
na osteoporose. Motriz, v.3, n.1, p.50-54, 1997.
ANDERSON J. J. B. Minerais. In: MAHAN, L. K. & ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, Nutrição
e Dietoterapia. São Paulo: 11ª edição – Ed. Roca, p.118-122, 2005.
ANDERSON J. J. B. Nutrição e Saúde Óssea. In: MAHAN, L. K. & ESCOTT-STUMP, S.
Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: 11ª edição – Ed. Roca, p.614-635, 2005.
AMADEI S. U., SARMENTO V. A., PEREIRA A. C., CARVALHO Y. R., ROCHA R. F. A
influência da deficiência estrogênica no processo de remodelação e reparação óssea. J Bras
Patol Med Lab, v.42, n.1, p.5-12, 2006.
ARANHA L. L. M., MIRÓN C. J. A., ALONSO S. M., DEL P. M. J., SÁENZ G. M. C.
Qualidade de vida relacionada à saúde em espanholas com osteoporose. Rev Saúde
Pública, v.40, n.2, p.298-303, 2006.
ARAÚJO D. V., OLIVEIRA J. H. A., BRACCO O. L. Custo da Fratura Osteoporótica de
Fêmur no Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab, v.49, n.6,
p.897-901, 2005.
BANDEIRA F., CARVALHO E. F. Prevalência de osteoporose e fraturas vertebrais em
mulheres na pós-menopausa atendidas em serviços de referência. Rev Bras Epidemiol,
v.10, n.1, p.86-89, 2007.
54
BUZINARO E. F., ALMEIDA R. N. A., MAZETO G. M. F. S. Biodisponibilidade do Cálcio
Dietético. Arq Bras Endocrinol Metab, v.50, n.5, p.852-61, 2006.
CAMPOS L.M.A., LIPHAUS B.L., SILVA C.A.A., PEREIRA R.M.R. Osteoporose na infância
e na adolescência. Jorn de Ped, v.79, n.6, p. 481-488, 2003.
CARDOSO, M.A. Nutrição e Metabolismo – Nutrição Humana. Rio de Janeiro: Ed
Guanabara Koogan, p. 219-236, 2006.
CARVALHO D. CL., ROSIM G. C., GAMA L. O. R., TAVARES M. R., TRIBIOLI R. A.,
SANTOS I. R., CLIQUET A. Jr. Tratamento não farmacológicos na estimulação da
osteogênese. Rev Saúde Pública, v.36, n.5, p. 654-54, 2002.
CARVALHO, C. M. R. G.; FONSECA, C. C. C.; PEDROSA, J. I. Educação para a saúde em
osteoporose com idosos de um programa universitário: repercussões. Cad. Saúde Pub,
v.20, n.3, p.719-726, 2004.
COSTA-PAIVA L., HOROVITZ A. P., SANTOS A. O., FONSECHI-CARVASAN G. A.,
PINTO-NETO A. M. Prevalência de Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa e
Associação com Fatores Clínicos e Reprodutivos. Rev Bras Ginec Obst, v.25, n.7, p.507-12,
2003.
COZZOLINO S. M. F. Biodisponibilidade de Nutrientes. São Paulo: 2ª edição – Ed. Manole,
p. 456-478, 2007.
CUBAS E. R., BOEVING A., MARCATTO C., SANTOS C. M. C., BORBA V. C. Z., KULAK C.
A. M. Principais Causas de Diminuição da Massa Óssea em Mulheres na Pré-Menopausa
55
Encaminhadas ao Ambulatório de Doenças Ósteo-Metabólicas de Um Hospital Terciário de
Curitiba. Arq Bras Endocrinol Metab, v.50, n.5, p.914-19, 2006.
DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia aplicada à Nutrição. São Paulo: Ed. Robe Editorial,
p. 885-899, 2002.
DOURADOR E. B. Osteoporose Senil. Arq. Bras. Endocrinol Metab, v.43, n.6, p. 466-451,
1999.
DUTHIE, Jr. E. H. & KATZ, P. R. Geriatria Prática. Rio de Janeiro: 3ª edição - Ed. Revinter,
p. 435, 2002.
ESTEVES A. E., MONTEIRO J. B. R. Efeitos Benéficos da Isoflavonas de soja em Doenças
Crônicas. Rev de Nutrição, v.14, n.1, p. 43-52, 2001.
FAISAL-CURY A., ZACCHELLO K. P. Osteoporose: Prevalência e fatores de risco em
mulheres de clínica provada maiores de 49 anos. Acta Ortop Bras, v.15, n.3, p.146-50, 2007.
FILHO, E. T. C. & NETTO, M. P. Geriatria – Fundamentos, Clínica e Terapêutica. São Paulo:
Ed. Atheneu, p. 297-307; 335-344, 2000.
FRANK, A.A. & SOARES E.A. Nutrição no Envelhecer. São Paulo: 1ª edição - Ed Atheneu,p.
143-162, 2004.
FRAZÃO P., NAVEIRA M. Prevalência de osteoporose: uma revisão crítica. Rev Bras
Epidemiol, v.9, n.2, p.206-14, 2006.
56
FREITAS, E. V.; PY, L.; CALÇADO, F. A. X.; DOLL, J.; GORZONI, M. L. Tratado de Geriatria
e Gerontologia. Rio de Janeiro: 2ª edição – Ed. Koogan, p. 793-813, 2006.
FROES N. D. T. C.; PEREIRA E. S.; NEGRELLI W. F. Fatores de risco da osteoporose:
prevenção e detecção através do monitoramento clínico e genético. Acta Ortop Bras, v.10,
n.1, p.52-57, 2001.
GALI, J. C. Osteoporose. Acta Ortop Bras, v.9, n.2, p. 3-12, 2003.
GOUVEIA C. H. A. O Efeito Molecular e Estrutural do Hormônio Tireoideano no Esqueleto.
Arq Bras Endocrinol Metab, v.48, n.1, p.183-95, 2004.
GUYTON A. C., HALL J. E. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro. 9ª edição. Ed.
Guanabara Koogan, p.3-977, 1996.
HARGREAVES, L. H. H. Geriatria. Brasília: SEEP – Secretaria Especial de Editoração e
Publicações do Senado Federal, p. 444-455, 2006.
HARRIS N. G. Nutrição no Envelhecimento. In: In: MAHAN, L. K. & ESCOTT-STUMP, S.
Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: 11ª edição – Ed. Roca, p. 304-322, 2005.
INTITUTE OF MEDICINE (US). Dietary references intakes for calcium, phosphorus,
magnesium, vitamin D and fluoride. Washington DC: National Academy Press, 432p, 1998.
JUNIOR P. D. P., CHAHADE W. H. Fatores de Risco Associados à Osteoporose em uma
População de Mulheres Brasileiras Residentes em São José do Rio Pardo, Estado de São
Paulo. Rev Bras Reumatol, v.47, n.1, p.16-24, 2007.
57
LANZILLOTTI, H. S.; LANZILLOTTI, R. S.; TROTTE, A. P. R.; DIAS, A. S.; BORAND, B.;
COSTA, E. A. M. M. Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa, cálcio dietético e outros
fatores de Risco. Rev Nutr Campinas, v.16, n.2, p.181-193, 2003.
LEITE M. O. R. Tratamento da Osteoporose Pós-Menopausa. Arq Bras Endocrinol Metab,
v.43, n.6, p.442-45, 1999.
LEMOS M. C. D., MIYAMOTO S. T., VALIM V., NATOUR J. Qualidade de vida em paciente
com osteoporose: correlação entre OPAQ e SF-36. Rev Bras Reumatol, v.46, n.5, p.323-
328, 2006.
LERNER B. R., LEI D. L. M., CHAVES S. P., FREIRE R. D. O cálcio consumido por
adolescentes em escolas públicas de Osasco, São Paulo. Rev. Nutr. Campinas, v.13, n.1,
p.57-63, 2000.
LEWIN S., GOUVEIA C. H. A., MARONE M. M. S., WEHBA S., MALVESTITI L. F., BIANCO
A. C. Densidade mineral óssea vertebral e femoral de 724 mulheres brancas brasileiras:
influência da idade e do peso corporal. Rev Ass Med Brasil, v.43, n.2, p.127-36, 1997.
MAHAN, L. K. & ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: 11ª
edição – Ed. Roca, p.118-122, 2005.
MANTOANELLI G., VITALLE M. S. S., AMANCIO O. M. S. Amenorréia e osteoporose em
adolescentes atletas. Rev. Nutr. Campinas, v.15, n.3, p.319-32, 2002.
MEIRELLES E. S. Diagnóstico por Imagem na Osteoporose. Arq Bras Endocrinol Metab,
v.43, n.6, p.423-27, 1999.
58
MONTILLA R. N. G.; ALDRIGHI J. M.; MARUCCI M. F. N. Avaliação do Estado Nutricional e
do Consumo Alimentar de Mulheres no Climatério. Rev Ass Med Brasil, v.49, n.1, p. 91-95,
2003.
MONTILLA R. N. G.; ALDRIGHI J. M.; MARUCCI M. F. N. Relação Cálcio/Proteína da dieta
de mulheres no climatério. Rev Ass Med Brasil, v.50, n.1, p.52-4, 2004.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Dietarys Reference Intake for calcium, phosphorus,
vitamin D, 2002.
NAVES M.M.V., FERNANDES D. C., PRADO C. M. M., TEIXEIRA L. S. M. Fortificação de
Alimentos com o pó da Casca do Ovo como Fonte de Cálcio. Cienc. Tecnol. Aliment.
Campinas, v.27, n.1, p. 99-103, 2007.
NETTO, M. P. Gerontologia – A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São
Paulo: Ed. Atheneu, p. 109-113; 242-283, 1996.
OCARINO N. M., SERAKIDES R. Efeito da atividade física no osso normal e na prevenção e
tratamento da osteoporose. Rev Bras Med Esporte, v.12, n.3, p.164-168,2006.
OLIVEIRA, J.E.D. & MARCHINI, J.S. Ciências Nutricionais. São Paulo: 1ª edição - Ed
Sarvier, p. 134; 240-248, 1998.
PARDINI D. Terapêutica de Reposição Hormonal da Osteoporose da Pós-Menopausa. Arq
Bras Endocrinol Metab, v.43, n.6, p.428-32, 1999.
59
PEDROSA M. A. C., CASTRO M. L. Papel da Vitamina D na função neuro-muscular. Arq
Bras Endocrinol Metab, v.49, n.4, p.495-502, 2005.
PHILIPPI S. T. Tabela de Composição de Alimentos: Suporte para decisão nutricional. São
Paulo. 2ª edição. Ed. Coronário, p.1-107, 2002.
PHILLIPI S. T., LATTERZA A. R., CRUZ A. T. R., RIBEIRO L. C. Pirâmide alimentar
adaptada: guia para escolha dos alimentos. São Paulo. Rev. Nutr. Campinas, v.12, n.1,
p.65-80, 1999.
PREMAOR M. O. & FURLANETTO T. W.; Hipovitaminose D em adultos: entendendo melhor
a apresentação de uma velha doença. Arq Bras Endocrinol Metab, v.50, n.1, p.25-37, 2006.
PRENTICE A., FRANCIS R. M., KING J. C. The scientific basis for diet, nutrition and the
prevention of osteoporosis. Backround paper for the Joint WHO/FAO Expert Consultation on
diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, Geneva, 28 January – 1 February
2002.
RAMALHO A. C. & LAZARETTI-CASTRO M. Fisiopatologia da osteoporose involuntiva. Arq
Bras Endocrinol Metab, v.43, n.6, p.409-14, 1999.
RUSSO, L.A.T. Osteoporose Pós-Menopausa: opções terapêuticas. Arq Bras Endocrinol
Metab, v.45, n.4, p.401-06, 2001.
SAINT MARY’S IMAGING SERVICES FOR WOMAN Nevada (USA). Disponível em:
http://www.saintmarysreno.com/women/. Acesso em 12 de novembro de 2007.
60
SARAIVA G. L., CENDOROGLO M. S., RAMOS L. R., ARAÚJO L. M. Q., VIEIRA J. G. H.,
MAEDA S. S., BORBA V. Z. C., KUNII I., HAYASHI L. F., CASTRO M. L. Prevalência da
deficiência, insuficiência de vitamina D e hiperparatireoidismo secundário em idosos
institucionalizados e moradores na comunidade da cidade de São Paulo, Brasil. Arq Bras
Endocrinol Metab, v.51, n.3, p.437-42, 2007.
SARAIVA G. L., LAZARETTI-CASTRO M. Marcadores Bioquímicos da Remodelação Óssea
na Prática Clínica. Arq Bras Endocrinol Metab, v.46, n.1, p.72-78, 2002.
SICHIERI R.; COITINHO D. C.; MONTEIRO J. B.; COUTINHO W. F. Recomendações de
Alimentação e Nutrição Saudável para a População Brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab,
v.44, n.3, p.227-32, 2000.
UNITED STATES DEPARTMENT OF AGRICULTURE. My Pyramid. Disponível em:
http://www.mypyramid.gov/. Acesso em 12 de novembro de 2007.
WORLS HEALTH ORAGNIZATION. Assement of fracture risk and its application to
screening for posmenopausal osteoporosis: report of a WHO study group. Technical Report
Series, n.843, 1994.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diet, Nutrition, and the Prevention of Chronic Diseases.
WHO Technical Report Series-797. Geneva: World Health Organization, 1990.
