FATORES DIETÉTICOS E CÂNCER ORAL: UM ESTUDO CASO …

FATORES DIETÉTICOS E CÂNCER ORAL:

UM ESTUDO CASO CONTROLE NA REGIÃO

METROPOLITANA DE SÃO PAULO.

DIRCE MARIA LOBO MARCHIONI

Orientadora: Profa Ora Regina Mara Fisberg

Tese de Doutorado apresentada

ao Departamento de Nutrição da

Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo para

obtenção do Grau de Doutor

Área de Concentração: Nutrição

Co-orientadora: Profa Ora Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre

São Paulo

2003

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e

científicos, a reprodução total ou parcial desta tese,

por processos fotocopiadoras

Assinatura

Data

dedicatória

Só se1 v1ver se for por você ...

Djavan

Ao meu marido, Osmar, companheiro de todas

as horas. e aos meus filhos, Mariana e

Guilherme, que dão sentido à minha vida.

agradecimentos

À Regina Mara Fisberg, pela orientação e por tudo o mais. Sua participação

no meu crescimento profissional é imensurável. Sou-lhe grata por todos os

momentos de estudo, pelo seu apoio, pela presença constante nos

momentos de alegria e de dificuldade e, especialmente, pela amizade

preciosa.

À Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, fundamental na minha formação

nesta Faculdade, Mestra não só em Estatística, mas em lições essenciais de

vida e amizade.

Ao Prof Dr Victor Wünsch, por ter me proporcionado a oportunidade de

participar deste Estudo, pelo incentivo e pelo auxílio em todas as etapas

deste trabalho.

Ao Prof Dr Julio César Rodrigues Pereira, por partilhar seus conhecimentos,

por ter me levado à descoberta de novas possibilidades para compreensão e

análise deste objeto de estudo e pelas sugestões para melhoria deste

trabalho.

Aos Professores Paulo Boffetta e Paulo Brennan, pela orientação durante o

período de estudos na Agencia Internacional para Pesquisa do Câncer

(lAR C)

À queridíssima Betzy, amiga "Qualis A", presença forte, estimulante e

companheira. Conselheira constante, em assuntos científicos e aleatórios!

À Daniela Maria Alves Chaud, pela amizade, pelo incentivo e pelo apoio

essencial para que pudesse cumprir as etapas deste trabalho, em especial a

bolsa sanduíche.

Aos meus amigos do IARC, que me acolheram e tornaram o período que

fiquei longe de minha família e amigos menos penoso: Raika, Mia,

Emanuela, Maurício, Noemi, François e Olaf.

À CAPES - Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior, pelo apoio financeiro.

agradecimentos

À Regina Mara Fisberg, pela orientação e por tudo o mais. Sua participação no

meu crescimento profissional é imensurável. Sou-lhe grata por todos os

momentos de estudo, pelo seu apoio, pela presença constante nos momentos

de alegria e de dificuldade e, especialmente, pela amizade preciosa.

À Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, fundamental na minha formação

nesta Faculdade, Mestra não só em Estatística, mas em lições essenciais de

vida e amizade.

Ao Prof Dr Victor Wünsch, por ter me proporcionado a oportunidade de

participar deste Estudo, pelo incentivo e pelo auxílio em todas as etapas deste

trabalho.

Ao Prof Dr Julio César Rodrigues Pereira, por partilhar seus conhecimentos,

por ter me levado à descoberta de novas possibilidades para compreensão e

análise deste objeto de estudo e pelas sugestões para melhoria deste trabalho.

Aos Professores Paulo Boffetta e Paulo Brennan, pela orientação durante o

período de estudos na Agencia Internacional para Pesquisa do Câncer (IARC)

Aos membros da banca, Profa Ora Anita Sachs. Profa Ora Nélida Formes,

pelas contribuições oportunas para melhoria do conteúdo desta tese.

À queridíssima Betzy, amiga "Quafis A·. presença forte. estimulante e

companheira. Conselheira constante, em assuntos científicos e aleatórios!

À Daniela Maria Alves Chaud, pela amizade, pelo incentivo e pelo apoio

essencial para que pudesse cumprir as etapas deste trabalho, em especial a

bolsa sanduíche.

Aos meus amigos do IARC, que me acolheram e tornaram o período que fiquei

longe de minha família e amigos menos penoso: Raika, Mia, Emanuela,

Maurício, Noemi, François e Olaf.

À CAPES- Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior,

pelo apoio financeiro.

RESUMO

Marchioni DML. Fatores dietéticos e câncer oral: um estudo caso-controle

na região metropolitana de São Paulo. São Paulo, 2003. [Tese de

Doutorado- Faculdade de Saúde Pública da USP)

Objetivo. Investigar o papel da dieta no câncer oral. Métodos. Este estudo

utilizou dados do Município de São Paulo obtidos em um estudo multicêntrico

tipo caso-controle de base hospitalar. Participaram 845 indivíduos (366 casos

incidentes de câncer oral e 469 controles). Os dados de consumo alimentar

foram obtidos por um questionário de freqüência alimentar (QFA). Verificou-se

o risco associado ao consumo de alimentos e de grupos de alimentos definidos

a priori e a posteriori, por análise fatorial, estes últimos denominados "fatores".

O primeiro fator, rotulado como "prudente", caracterizou-se pelo consumo de

vegetais, frutas, queijo e carne de aves. O segundo, "tradicional", pelo consumo

de arroz e massas, feijão e carne; o terceiro fator, pelo consumo de pão,

manteiga, embutidos, queijos, doces e sobremesas. O último fator, "monótono",

associou-se negativamente ao consumo de frutas, vegetais e alimentos

lácteos. Após categorização dos fatores dietéticos em tereis, foram estimados

os valores da Razão de Chances e Intervalos de Confiança de 95% por

regressão logística múltipla não condicional. Resultados. Verificaram-se

associações inversas para o consumo mais elevado de feijão e vegetais crus e

para o tercil intermediário de arroz e massas; e diretas para o consumo de

ovos, batata e leite. O padrão tradicional associou-se inversamente ao câncer

oral, e o monótono positivamente. Nossos dados sugerem que a dieta

tradicional do brasileiro, composta por arroz e feijão. além do consumo de

frutas, vegetais e quantidades moderadas de carnes, pode conferir proteção

Biblictoca/CIR FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

para o câncer oral, independente de fatores de risco reconhecidos, como o

fumo e o consumo alcoólico.

Descritores: Câncer oral. Nutrição. Dieta. Alimentos. Análise Fatorial. Fatores

de risco.

SUMMARY

Marchioni DML. Fatores dietéticos e câncer oral: um estudo caso-controle

na região metropolitana de São Paulo. [Dietary factors and oral cancer: a

case controle study in a metropolitan region of São Paulo]. São Paulo (BR),

2003. [Tese de Doutorado- Faculdade de Saúde Pública da USP]

Objective: to identify dietary factors related with oral cancer in the city of São

Paulo, Brazil. Methods: this study is part of a Latin American multicentre

hospital based case-contrai. Participated 366 incident cases of oral cancer in

Sao Paulo City, and 469 contrais, frequency matched with cases by sex and

age. The dietary data was collected by a food frequency questionnaire (FFQ).

The risk associated to the intake of food and food groups, defined a priori and a

posteriori, through factor analysis (so-called factors) was analyzed. The first

factor, labeled "prudenf', was characterized for the intake of vegetables, fruits,

cheese and poultry. The second, "traditionaf', for the intake of rice, pasta,

pulses and meat, while the third, named "snacks" was characterized for the

intake of bread, butter, salami, cheese, cakes and desserts. The last,

"monotonous", was associated inversely with the intake of fruits, vegetables and

most of the others food items. After categorization of the food items and the

scores of the factors into tertiles, the Odds Ratio and 95% Confidence lnterval

were calculated by unconditional multiple logistic regression. Results: The

intake of rice, beans and raw vegetables was associated with lower risk,

whereas eggs, potatoes and milk were associated with increased risk. The

traditional pattern was inversely related with the oral cancer, while the

monotonous was positively associated. Conclusions: Our data suggest that

the Brazilian traditional habit of eating meals composed by rice and beans, plus

moderated quantities of meat, may conter protect:on against the oral cancer,

independent of other risk factors, as alcohol and tobacco consumption.

Descriptors: Oral cancer. Nutrition. Diet. Factor analysis. Risk factors.

. Lista de abreviaturas

CONEP

FFQ

FOSP

HPV

IAMSPE

lAR C

ICAVC

IMC

INCA

OMS

OPAS

POF

QFA

SEADE

USP

WCRF

WHO

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

Food Frequency Questionnaire

Fundação Oncocentro de São Paulo

Papilomavírus Humano

Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual

lnternational Agency for Research on Cancer

(Agencia Internacional para Pesquisa do Câncer)

Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho

Índice de Massa Corporal

Instituto Nacional do Câncer

Organização Mundial da Saúde

Organização Panamericana de Saúde

Pesquisa de Orçamento Familiar

Questionário de Freqüência Alimentar

Fundação sistema Estadual de Análise de Dados

Universidade de São Paulo

World Cancer Research Fund

World Health Organization

Lista de tabelas

TABELA 1. Taxas de incidência de câncer de cavidade oral e faringe, para

países da América do Sul.

TABELA 2. Distribuição do número e porcentagem de casos e controles,

segundo características sociais e demográficas, São Paulo,

1998-2002.

TABELA 3. Distribuição do número e porcentagem dos casos segundo a

localização do tumor e hospital de origem. São Paulo, 1998-

2002

TABELA 4. Distribuição do número e porcentagem dos controles segundo

diagnóstico, São Paulo, 1998-2002.

TABELA 5. Distribuição do número e porcentagem de casos e controles

segundo as variáveis relacionadas ao consumo de tabaco. São

Paulo, 1998-2002.

TABELA 6.

TABELA 7.

TABELAS.

Distribuição de casos e controles segundo as variáveis

relacionadas ao consumo de bebida alcoólica. São Paulo, 1998-

2002.

Distribuição do número e porcentagem de casos e controles

segundo consumo de chimarrão. São Paulo, 1998-2002.

Caracterização da freqüência de consumo de alimentos entre

casos e controles. São Paulo, 1998-2002.

TABELA 9. Tabela 09- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de

95% para câncer oral obtidos por regressão logística não

condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos

lácteos selecionados.

TABELA 10. Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para

câncer oral obtidos por regressão logística não condicional,

univariada e múltipla aproximados de alimentos fontes de

carboidratos simples e complexos, São Paulo, 1998-2002.



univariada e múltipla aproximados de alimentos de origem

animal, São Paulo, 1998-2002.



univariada e múltipla aproximados de alimentos de origem

vegetal, São Paulo, 1998-2002

TABELA 13. Tabela 13- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de

95% para câncer oral obtidos por regressão logística não

condicional múltipla, aproximados de grupos de alimentos, São

Paulo, 1998-2002.


câncer oral obtidos por regressão logística não condicional

múltipla,em tereis aproximados de grupos de alimentos, São

Paulo, 1998-2002.

R

. FACULDADE DE S l lt.JIVI=ICU:!JnA'n~ ....

FACULDADE DE SAÚDE PÚBUCA UNI\/J=gc:!IMA,..~ -- -·


câncer oral obtidos por regressão lcgística não condicional

múltipla, em tereis aproximados de grupos de alimento, São

Paulo, 1998-2002.



múltipla, em tereis aproximados de grupos de alimentos, São

Paulo, 1998-2002.



múltipla, em tereis aproximados de grupos de alimentos

definidos "a posteriori" por análise fatorial, São Paulo, 1998-

2002.

.Lista de quadros

QUADRO 1 Estudos tipo coorte analisando a associação entre câncer oral e

dieta 1990-2002.

QUADRO 2 Estudos caso-controle analisando a associação entre câncer

oral e dieta 1990-2002.

QUADRO 3 Grupos de alimentos (fatores) derivados por analise fatorial,

respectivos eigenvalues e porcentagens de variância e

cumulativas

QUADRO 4 Matriz de factor loadings para casos e controles participantes do

estudo . São Paulo, 1998-2002

QUADRO 5 Categorias e pontos de corte das variáveis de controle utilizadas

QUADRO 6 Média, desvio padrão e valor do p para os testes estatísticos

para a variável "peso dois anos anteriores à entrevista", relatada

por casos e controles. São Paulo, 1998-2002.

Lista de figuras

FIGURA 1

FIGURA 2

Indivíduos recrutados, excluídos e amostra final do estudo caso

controle. São Paulo, 1998-2002.

Scree plot - Gráfico de dispersão dos valores de eigenva/ues

dos fatores retidos

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO

1.1. Fatores de risco

1.1.1.Fatores de Risco não dietéticos

1 . 1 . 1 . 1 . Taba co

1. 1 .1.2. Álcool

1.1.1.3. Saúde oral

1.1.1.4. Ocupação

1.1.1.5. Outros fatores de risco

1.1.2. Fatores associados à dieta

1.1.2.1. Frutas e vegetais

1.1.2.2. Carne

1.1.2.3. Alimentos básicos

1 .1.2.4. Doces

1.1.2.5. Bebidas não alcoólicas

1.1.2.6. Padrões alimentares

2. JUSTIFICATIVA

3. OBJETIVOS

4. MATERIAL E MÉTODOS

4. 1. Delineamento

4.2. Casuística

4.3. Definição de caso

4.4. Definição de controle

4.5. Cálculo do tamanho da amostra

4.6. Coleta de Dados

1

7

7

7

11

14

16

16

17

25

27

28

29

29

30

34

36

38

39

39

40

40

41

42

4. 7. Inquérito Dietético

7.8. Definição de grupos e alimentos

4.8.1. Grupos de alimentos definidos a priori

4.8.2. Grupos de alimentos definidos a posteriori

4.8.2.1. Análise fatorial

4.9. Variáveis do estudo

4.9.1.Variável dependente

4.9.2. Variáveis independentes

4.9.2.1. Variáveis de interesse

4.9.2.2. Variáveis de controle

4.1 O. Análise estatística

4.1 0.1. Medidas de associação

4.1 0.2. Efeito dose-resposta

4.1 0.3. Programa estatístico

4.11. Aspectos éticos

5. RESULTADOS

5.1. Descrição dos indivíduos participantes do estudo

5.2. Caracterização dos fatores de risco reconhecidos

5.2.1. Tabaco

5.2.2. Consumo de Bebidas

5.3. Caracterização das variáveis de consumo alimentar

5.4. Associação entre fatores dietéticos e câncer oral

5.4.1.Aiimentos

5.4.2. Grupos de alimento definidos a priori

5.4.3. Grupos de alimentos definidos a posteriori

6. DISCUSSÃO

43

44

44

44

44

51

51

52

52

52

55

55

57

57

57

58

59

62

62

64

65

67

67

75

80

82

6.1. Alimentos

6.2. Grupos de alimentos

6.3. Padrões alimentares

6.4. Considerações metodológicas

6.5. Viés de confundimento

6.6. Limitações

7. CONCLUSÕES

8. REFERÊNCIAS

ANEXOS

Anexo 1 Relação provisória de diagnósticos (como razão de

admissão ambulatorial ou hospitalar) não elegíveis

para o estudo

84

89

90

93

96

97

101

104

A1

Anexo 2. Modelo do Questionário A4

Anexo 3. Parecer da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa A34

Anexo 4. Parecer do comitê de ética- COEP A36

Anexo 5. Formulário para consentimento esclarecido A38

introdução

-~~~~~-~~~-~~------------------------------------------------------------------------------------------·

1.1NTRODUÇÃO

As neoplasias malignas, também chamadas de câncer, passaram a

representar no século XX uma importante causa de morte, que vem

aumentando à medida que ocorre o controle progressivo de outras doenças

e o conseqüente envelhecimento populacional (SEADE 1999).

No Brasil a mortalidade por câncer passou de quinto lugar na década

de 30 para terceiro na segunda metade da década de 80 (AZEVEDO e

MENDONÇA 1992, INCA 2000). O câncer é a segunda causa de morte no

Estado de São Paulo, depois das doenças cardiovasculares (FONSECA,

1996). Em 1998, neste Estado, os óbitos por câncer corresponderam a

14,3% dos óbitos, ultrapassando as causas externas como causa de morte.

No Brasil, o câncer de cavidade oral representou aproximadamente 4% do

total de mortes por câncer em homens e 1% em mulheres, segundo o

Instituto Nacional de Câncer, INCA, baseando-se em dados dos períodos de

1979 a 1983 e de 1995 a 1999. Em São Paulo, a mortalidade por câncer de

cavidade oral se manteve estável, em torno de 4,5% por cento em homens,

porém observou-se um expressivo aumento em mulheres, passando de 0,96

para 3% no período mencionado (INCA, 2002).

Os cânceres de cavidade oral e faringe combinados, excluídos os de

nasofaringe, são responsáveis por aproximadamente 270.000 casos novos

por ano em homens, cerca de 5% de todos os tipos, e 140.000 casos novos

Fatores Dietéticos e Câncer Oral Dirce Maria Lobo Marchioni

-~~~~9-~~ç-~~--------------------------- --------------------------------------------------------------· 2

por ano em mulheres, correspondendo à 2,5% de todos os cânceres neste

gênero (FERLAY et ai., 2001 ). É a oitava incidência no mundo entre homens

e a 12 a entre mulheres. É uma doença rara antes dos 30 anos (WÜNSCH e

CAMARGO, 2001) e, no Brasil, da mesma forma, a distribuição por faixa

etária mostra concentração acima dos 40 anos (INCA, 2002).

Os cânceres de cavidade oral e faringe são tratados, muitas vezes,

como uma única entidade, e referidos como câncer oral, em decorrência da

dificuldade de avaliar a localização de origem, em especial em cânceres

avançados. No entanto, quase todos são neoplasias de células escamosas,

e compartilham os mesmos fatores de risco, em especial hábito de fumar e

consumo de bebida alcoólica, com exceção dos cânceres de lábios e

nasofaringe (BLOT et ai., 1996). Neste texto, câncer oral será considerado

como câncer de cavidade oral e faringe.

A incidência de câncer oral tem uma grande variabilidade ao redor do

mundo, sendo quase duas vezes maior nos países desenvolvidos em

relação aos países em desenvolvimento (LA VECHIA et ai., 1997). Na União

Européia, em 1996, variou de 5,0 na Grécia, a 34,5 na França, entre os

homens. Para mulheres, no mesmo período, variou de 1,39 na Grécia a 5,0

em Luxemburgo (taxas por 100.000 habitantes, padronizadas pela

população mundial). A mais alta incidência é verificada na França, com taxas

anuais de mais de 40 por 100.000 habitantes em cidades como Bas-Rhin e

Calvados. A América do Sul tem taxas intermediárias, mas como pode ser

observado na Tabela 1, nota-se igualmente grande variação geográfica.

Entre os homens, as maiores taxas tanto para o câncer de cavidade oral


-~~~~9-~~ç-~~------------------------------------------------------------------------------------------- 3

quanto de faringe são verificadas no Brasil, seguido pelo Uruguai_ As

menores taxas são apresentadas pela Guiana, Peru e Equador (FERLAY

2001 )_

Tabela 1 -Taxas de incidência de câncer de cavidade oral e faringe, para

países da América do SuL

Cavidade oral Faringe

Feminino Masculino Razão de Feminino Masculino Razão de gênero gênero

H:M H:M

Argentina 1,73 6,53 4:1 0,28 2,11 7,5:1

Bolívia 4,16 6,42 2:1 0,50 0,79 1,5:1

Brasil 2,89 10,52 4:1 1 '11 7,86 7:1

Chile 1,05 3,09 3:1 0,20 1,28 6:1

Colômbia 2,48 3,55 2:1 0,67 1,84 3:1

Guiana 0,68 2,34 3,5:1 0,36 1 '11 3:1

Equador 1,41 2,15 1,5:1 0,18 1 '10 6:1

Paraguai 1,59 4,95 3:1 0,39 2,77 7:1

Peru 2,86 2,58 1:1 0,32 0,51 1,5:1

Suriname 2,98 4,66 2:1 0,84 2,35 3:1

Venezuela 2,21 3,53 2:1 0,59 1,83 3:1

Uruguai 1,73 10,39 6:1 0,46 4,43 9:1

Taxa anual ajustada por idade, padronizada pela população mundial, por 100.000 Fonte: Ferlay et aL. 2001

A incidência é sistematicamente maior entre os homens que mulheres,

sendo que a razão de gênero no mundo é de 2:1 e na América do Sul é de

3:1 (FRANCESCHI et aL, 2000; FERLAY et aL, 2001 )- No entanto, também

há variação segundo localização geográfica: no Peru, o câncer oral ocorre

de forma proporcional em homens e mulheres, mas, no Uruguai, é seis

BiblioWea!ClR FACULDADE DE SAlJOE PÚBLICA UNP/ERSID.I\DE DE ;:;Ao PAULO


-~~~~~~~ç-~~------------------------------------- ----------------------------------------------------· 4

vezes maior em homens que mulheres. No Brasil, os homens têm quatro

vezes mais câncer de cavidade oral, e sete vezes mais câncer de faringe

que mulheres. Porém, dados temporais relativos à São Paulo, mostram uma

consistente elevação nas taxas entre as mulheres, a partir de 1993 (MIRRA

et ai., 2001 ).

Nas últimas duas ou três décadas tem se observado uma reversão da

tendência anterior de queda da incidência, com aumento em muitos países

desenvolvidos no sul e leste da Europa (FRANCESCHI et ai., 2000). A

incidência de câncer oral está decrescendo nas Américas Central e do Sul,

porém as cidades de Montevidéu, no Uruguai, e São Paulo não

compartilham desta tendência. (COLEMAN et ai. 1993, WÜNSCH e

CAMARGO 2001 ). Em São Paulo, a incidência aumentou em ambos os

gêneros no período de 1969 à 1993, aproximadamente dobrando no caso de

mulheres (MIRRA 1999).

No Brasil, o INCA, baseado em dados de oito Registros Populacionais

de Câncer (Belém, Brasília, Goiânia, Fortaleza, Salvador, São Paulo,

Campinas e Porto Alegre), estimou para 2002 uma taxa bruta de incidência

do câncer de cavidade oral habitantes de 4,48 por 1 00 mil para homens e

1,16 por 100 mil para mulheres. É a sexta incidência no país entre os

homens. As maiores taxas são observadas nas regiões Sul e Sudeste do

país. No entanto, WÜNSCH, 2002, analisando dados de Registros de

Câncer das cinco regiões brasileiras, destaca que em Fortaleza e Belém,

estas localizações são proporcionalmente expressivas, dado que se

configuram como a quarta incidência entre homens.


-~~~~~-~~ç-~~--- ---------------------------------------------------------------------------------------. 5

A incidência de câncer de boca relatada pelo Registro Populacional de

Câncer de São Paulo em 1993 foi de 25,3 por 100.000 para homens e 4,9

por 100.000 para mulheres, taxas padronizadas pela população mundial

(MIRRA 1999), o que coloca o Município de São Paulo entre as cidades de

maior incidência no mundo.

Também para as localizações anatômicas observam-se variações

quanto à situação geográfica (HINDLE et ai. 1996, JOHNSON e

WARNAKULASURIYA 1993). O câncer de assoalho de boca e gengiva é o

mais comum entre homens e mulheres latino-americanos. No entanto, no

Brasil observa-se uma outra situação: a língua é a localização mais

freqüente (PARKIN et ai. 1996). Levantamento realizado pela Fundação

Oncocentro de São Paulo (FOSP), tendo por base os registros hospitalares

de câncer no Estado de São Paulo em 2000, igualmente aponta a língua

como localização anatômica mais freqüente, seguida do assoalho de boca

(FOSP, 2002). NEVES, 1994, estudando a mortalidade por câncer oral entre

os residentes do Estado de São Paulo entre 1979 e 1982, verificou que, para

ambos os sexos, o câncer de língua constituiu a principal causa de

morta I idade.

É extremamente alto o percentual dos casos diagnosticados em

estágios avançados, fato que, em princípio, implica em um tratamento mais

agressivo e, portanto, com maiores probabilidades de seqüelas estéticas

e/ou funcionais nos pacientes. Dados da FOSP revelam que 74% dos casos

são registrados como estágios 111 e IV. Levantamento, baseado no Registro

Hospitalar de Câncer do Hospital do Câncer do INCA, corroboram o


-~~~~9-~~ç-~~-------------·------- --------------------------------------------------------------------· 6

observado em São Paulo: 64% dos casos diagnosticados nos estágios 111 e

IV (FOSP 2002).

Apesar dos recentes avanços nos tratamentos para câncer, houve

pouca mudança nas tendências de sobrevida nas últimas décadas, em todo

o mundo. O câncer oral é altamente letal, com taxa de sobrevida de cinco

anos menor que 50%, taxa considerada baixa em relação às dos principais

tipos de câncer (NEVES, 1994). O estágio da doença no momento do

diagnóstico, bem como a disponibilidade e qualidade do tratamento

influenciam as taxas de sobrevivência (BOYLE et ai., 1995)

FRANCO et ai., 1993, em um estudo de seguimento com 4.527

pacientes diagnosticados com câncer de boca entre 1953 e 1980,

verificaram que raça e gênero eram fortes preditores da evolução da doença

no diagnóstico e tratamento, sendo mais vantajosos para mulheres.

LEITE e KOIFMAN, 1998, em estudo no Rio de Janeiro, verificaram

que a menor taxa de sobrevida foi verificada em pacientes com câncer de

língua. Neste estudo, os homens tiveram maior sobrevida que as mulheres.

RIBEIRO et ai., 2000 estudando uma coorte de 11 O pacientes com

câncer oral em São Paulo, evidenciaram o impacto de co-morbidades,

sintomas e características pessoais de pacientes no prognóstico de

sobrevida por cinco anos, variando de 8,4% a 64,6%. Neste estudo,

pacientes com câncer de língua apresentaram taxa de sobrevida de 5-anos

de apenas 15%, e para cânceres de outras localizações da boca, 28%.


-~~~~~-~~ç-~~--------------------------------------------------------------------------·------ --------· 7

As diferenças demográficas reforçam a hipótese de fatores ambientais

modificando os padrões de incidência, portanto, passíveis de modificação.

1.1. Fatores de Risco

O câncer ocorre devido à interação de múltiplos fatores de risco:

hereditariedade, exposição freqüente a agentes carcinogênicos químicos ou

ambientais, vírus e defeitos imunológicos. Entre os fatores ambientais, a

dieta, o consumo de álcool e o tabagismo podem ser citados (PORTH 1998).

Acredita-se que a carcinogênese química é responsável pelo maior número

de casos de câncer (SGARBIERI, 1999).

O fumo e álcool são considerados os principais fatores de risco para o

câncer oral (MARSALL et al.1992, WINN 1995, MARSHALL e BOYLE,

1996), mas outros fatores ambientais podem contribuir para explicar as

marcantes diferenças observadas quanto às freqüências de distribuição da

morbidade e mortalidade do câncer oral.

1.1.1. Fatores de risco não dietéticos

1. 1.1. 1. Tabaco

Há um vasto conjunto de evidências estabelecidas quanto à associação

causal entre o hábito de fumar e o risco de câncer oral. O tabaco é

considerado o maior fator de risco para este câncer afetando as localizações

anatômicas de língua, boca, e faringe, mas não glândula salivar (IARC,

1986).


8

Existem diversos produtos à base de tabaco, cujos usos variam tanto

geograficamente quanto ao longo do tempo: os cigarros manufaturados; os

feitos a mão, como o cigarro de palha; charutos e cachimbos, todos com alto

conteúdo de nicotina e alcatrão. No entanto, os cigarros manufaturados e os

feitos à mão correspondem a 85% do consumo global de tabaco (KUPER et

ai. 2002).

O aumento do risco de desenvolvimento do câncer oral é marcante em

fumantes, particularmente de tumor de células escamosas (KUPER et ai.,

2002). O risco relativo (RR) para fumantes, ajustando por consumo alcoólico,

é geralmente de 2 a 3 vezes maior que em não fumantes (BARON E

ROHAN 1996), mas aumentos de 1 O vezes foram relatos em estudos do tipo

caso controle de base hospitalar (De STEFANI et ai., 1998). Estudos têm

demonstrado um efeito de dose-resposta em função da intensidade e

duração do hábito de fumar. O risco aparentemente cai com a cessação de

fumar, de forma que, após 1 O anos de cessação, o risco é semelhante ao de

não fumantes (BARON E ROHAN 1996).Usuários de fumo preto e de

cigarros feitos à mão estão em maior risco que fumantes de ciga:-ros com

filtro. Também o risco é maior para fumantes de charuto (SHAPIRO et ai.,

2000) e cachimbo (FRANCO et ai., 1989).

MERLETTI et ai., 1989, em um estudo caso controle de base

populacional na Itália, verificaram um aumento de risco para câncer de

cavidade oral e orofaringe entre fumantes a partir de 8 a 15 g de tabaco/dia,

sendo o risco atribuível devido ao tabaco de 72% em homens e 54% em

mulheres.


-~~~~~-~~ç-~~------------------------------------------------------------------------------------------· 9

No Brasil, FRANCO et ai., 1989, em estudo do tipo caso controle

conduzido em três áreas metropolitanas, São Paulo, Curitiba e Goiânia,

verificaram que os consumos de álcool e de fumo foram os fatores de risco

mais importantes para o câncer oral, com um risco relativo de 6,3 entre

indivíduos fumantes de cigarros e não fumantes.

MACFARLANE et ai., 1995, analisando dados provenientes de três

estudos casos controle (pooled analysis) conduzidos na China, Estados

Unidos e Itália, observaram que o risco para câncer oral associado com o

hábito de fumar era de 1,7 (IC95% 1 ,2-2,5) para homens fumantes de menos

de 33 pacotes-ano e 3,8 (1C$% 2,5-5,8) para aqueles que fumavam mais de

33 pacotes-ano, comparados com não fumantes. Também para mulheres foi

observado excesso de risco, estatisticamente significativo.

SHAPIRO et ai., 2000, examinando uma coorte de 137.555 homens

americanos, observaram aumento do risco de morte para câncer oral para

fumantes (RR= 4,0 (IC$% 1 ,5-10,3)) e para os indivíduos ex-fumantes.(RR=

2,4 (IC$% 0,8-7,3))

Há evidências que as localizações anatômicas que têm contato direto

com a fumaça do cigarro são mais afetadas pelos carcinógenos. BOFFETT A

et ai. (1992), relatam uma forte associação com lesões do palato mole,

menos evidentes em localizações anteriores, verificadas em estudo caso

controle conduzido em hospital dos Estados Unidos.

A maior parte dos produtos à base de tabaco é feita com a espécie

Nicotiana tabacum. Mais de 200 compostos químicos foram identificados na


-~~~~~-q~f~~ ---------------------------------------------------------------------------- ------ ------ 1 o

folha do tabaco, e 55 destes foram avaliados pela Agência Internacional de

Pesquisa em Câncer (IARC), como tendo "suficiente evidência para

carcinogenicidade", tanto em animais de laboratório quanto em seres

humanos. As substâncias carcinogênicas incluem nitrosaminas e compostos

aromáticos (IARC 1986).

Apesar do uso do tabaco ser comum em países desenvolvidos por

mais de meio século, em países em desenvolvimento o hábito foi adotado

em larga escala nos últimos trinta anos (KUPER et ai. 2002). Tem sido

verificado um declínio no consumo de tabaco por homens em países

desenvolvidos, mas não em países em desenvolvimento. O mercado

consumidor da América Latina é particularmente atraente para as indústrias

de tabaco, pois há um crescente número de potenciais fumantes, em virtude

do aumento na população de adolescentes e jovens adultos, elevadas taxas

de urbanização, com estilo de vida fortemente influenciado pela cultura norte

americana, maior acesso à educação, e ingresso da mulher no mercado de

trabalho (COSTA e SILVA e KOIFMAN 1998).

No Brasil, a prevalência estimada de fumantes na população de

adultos maiores de 15 anos pela OMS (Organização Mundial da Saúde) era,

em 1989, de 40% dos homens e 25% para mulheres (COSTA e SILVA e

KOIFMAN 1998). Chama a atenção a elevada taxa entre mulheres, a

segunda entre os países latino-americanos. Em São Paulo, em um inquérito

de base populacional em 1986/1987, foi verificada a prevalência de 44,6%

fumantes entre homens e 31,9% fumantes entre mulheres (REGO et ai.,

1990). A prevalência de tabagismo entre adolescentes, verificada em 1997,


-~~~~~-~ ~S-~<?. _____________________________________________________ . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11

em estudo de base populacional na área urbana de Pelotas, no sul do Brasil,

foi de 12% entre homens e 1 0% em mulheres, sendo observado aumento

progressivo com a idade, chegando aos 20% entre 17 e 18 anos (HORTA et

aL, 2001).

1.1.1.2. Álcool

A evidência de associação entre câncer do trato aéreo-digestivo e

álcool é extensiva e consistente. Um aumento no risco de câncer oral foi

descrito por numerosos estudos epidemiológicos, tanto coortes quanto

casos-controle (BLOT et aL 1988; CHOI e KAHYO, 1991; FRANCESCHI et

aL, 1994), independente do tipo de bebida alcoólica (WRCF 1997). Muitos

estudos investigaram o risco associado ao tipo de bebida e à quantidade de

álcool, bem como o possível efeito multiplicativo entre estes fatores.

BLOT et ai., 1988, em um caso-controle conduzido em 4 áreas dos

Estados Unidos, compreendendo 1114 casos e 1268 controles, verificaram

que os riscos associados ao desenvolvimento do câncer oral variaram de

acordo com o tipo de bebida alcoólica, sendo maior entre os indivíduos

consumindo destilados ou cerveja que vinho.

MASHBERG et aL, 1993, conduziram um estudo do tipo caso controle

para investigar o papel do álcool como fator de risco primário no

desenvolvimento do câncer. O RR para etilistas, ajustado por tabagismo, foi

de 3,3; 15,2 e 10,6 para aqueles que bebiam menos que seis, seis a nove,

ou mais de 1 O uísque-equivalentes por dia, respectivamente. Um uísque


-~~~~9-~~f~9 .. ---------------------------------------.----------------------------------------------- -· 12

equivalente corresponde ao consumo de aproximadamente 10,2 g de etano!

(BOFFETIA et ai, 1992)

KJAERHEIM et ai., 1998, em estudo tipo coorte realizado com 10.960

noruegueses acompanhados entre 1968 e 1992, {oÇn o objetivo de verificar ( {

o papel da álcool, fumo e dieta nos cânceres!. d~ trato aéreo digestivo (r..J v

superior, verificaram que o risco relativo de câncer oral foi de 3, 9

(IC95%(RR)=[2, 1 ;7, 1]) para o grupo de maior consumo de álcool.

No Uruguai, De STEFANI et ai., 1998a, em estudo caso-controle,

verificaram que o hábito de beber destilados estava associado com um

aumento de risco de 3,6 (IC95% 2, 1-6,2), enquanto beber vinho unicamente

apresentou um RR de 2,1 (IC95% 1 ,3-3,3).

No Brasil, SCHLECHT et ai., 1999, relatando os resultados de um

estudo caso controle de base hospitalar, descrevem que, para a mesma

quantidade de consumo de etanol, maiores riscos estavam associados ao

consumo de destilados (6,9 para > 100 kg da bebida durante a vida, IC95%

2,8-17,1) e cachaça (4,5 para 1 01-SOOkg, IC95% 2,2-9,0).

FIORETII et ai. (1999), na Itália, investigaram os fatores de risco para

o câncer oral em não fumantes, e verificaram que o consumo de bebida

alcoólica, especialmente vinho, aumentou o risco em cerca de três vezes

(3,3 IC95% 1, 1-9,6).

A associação de tabaco e álcool com o câncer do trato aéreo digestivo

tem sido ressaltada com freqüência, sendo possível haver um efeito

sinérgico nesta combinação (MARSHAL e BOYLE, 1996, LEITE e


-~~~~9-~~Ç-~9 ________________________ --------------------------- ---------------------------------- --- 13

KOIFMAN, 1998). SCHLECHT et ai., 1999, pesquisando o efeito conjunto do

álcool e fumo, relatam evidências de interações para os cânceres de faringe,

mas não para boca.

Apesar do consumo de bebidas alcoólic9s estar declinando na maior

parte dos países desenvolvidos, observa-se aumento em muitos países em

desenvolvimento e em países da Europa Central e Leste. Os homens

dominam o consumo de bebida alcoólica nestes países, e, na maioria das

nações, apresentam um consumo maior que mulheres. No México e

Panamá, a prevalência de consumo por adultos chega a ser duas vezes

maior em homens (WHO, 2001 ). No Brasil, em todas as faixas etárias, a

prevalência de uso de bebidas alcólicas, estimada em Levantamento

realizado em 107 cidades com mais de 200 mil habitantes, foi maior em

homens. Como exemplo, 86% de homens relataram uso de álcool, contra

68% de mulheres entre 25 a 34 anos (CARLINI et ai, 2001 ). Ressalta-se que

o consumo de bebidas alcoólicas entre jovens atualmente tornou-se comum,

e está aumentando entre as mulheres. A iniciação ao consumo dá-se em

uma idade inacreditavelmente jovem, cerca de 1 O anos (WHO, 2001 ).

A produção de cerveja e de bebidas destiladas se concentra em

poucas companhias, a maioria sediada em países desenvolvidos. Com o

declínio do consumo nos países desenvolvidos, estas companhias

intensificaram os esforços para estabelecer novos mercados consumidores,

em especial em países em desenvolvimento, procurando atingir

especialmente mulheres e jovens, que tradicionalmente eram abstêmios, ou

bebiam muito pouco, investindo pesadamente em propaganda (WHO, 2001 ).

Bib!iot.eca/C!R FACULDADE DE S.t1ÚDE PÚBLICA

------------------------------------- --------------------------- ----- -lJN~Vf:RSiD~\OE.UESÃ.O_PAIJl,._Q __ _ Fatores Dietéticos e Câncer Oral Dirce Maria Lobo Marchíoni

-~~!~9-~~S:-~C? .. - ---------------- ------------------------- -------- ----------------------------------. 14

O Brasil é sede da quinta maior cervejaria do mundo, Brahma, e de sua

concorrente, a Antártica, 12a na posição global. O consumo de cerveja

ultrapassou o de cachaça. O consumo de puro álcool per capita em adultos

em 1996 era de aproximadamente 5 litros. O Ministério da Agricultura estima

em 1 bilhão de litros a produção informal anual de pinga, o que eleva a

estimativa de consumo para 8,6 litros (WHO, 2001)

Levantamento realizado em uma amostra probabilística em 24 cidades

do estado de São Paulo constatou que o álcool e o tabaco foram as drogas

com maiores prevalências de uso, com 53,2% e 39,0%, respectivamente.

Quanto às estimativas de dependentes de álcool as porcentagens estiveram

ao redor dos 6%, valores próximos aos observados em estudos de outros

países (CARLINI et ai. 2002)

LARANJEIRA e HINKL Y, 2002, avaliaram a disponibilidade de álcool

em uma região densamente povoada, no subúrbio do Município de São

Paulo, conhecido pela violência. Em uma distância de 3,7 km, foram

identificados 107 pontos de venda de álcool, sendo a proporção de

propriedades que vendiam álcool 1:12. Nesse estudo, a pinga foi a bebida

preferida, em especial pelo seu baixo preço.

1.1.1.3. Saúde oral

A saúde oral tem sido associada à etiologia do câncer oral por vários

estudos (GRAHAN et ai., 1977; MARSAHLL et ai. 1992; BLOT et ai. 1983).

Indivíduos com problemas de dentição, como perda de dentes, dentes

cariados, uso de próteses e higiene oral deficiente, apresentaram quatro


-~~~~~-~~f~'? ____ --------------------------------------------------------------------------------------. 15

vezes o risco de câncer oral que indivíduos com condições adequadas de

dentição no estudo tipo caso controle conduzido por GRAHM et ai., 1977.

No Brasil, FRANCO et ai., 1989, verificaram que dentição deficiente e

freqüência irregular de escovação dental eram relatadas com maior

freqüência em casos que controles. No entanto, somente escovação

deficiente se associou estatisticamente, aumentando o risco em duas vezes

(RR=2,3, IC95% 1 ,4-3,7), depois de ajustados por álcool e tabaco.

Dentição e dieta podem estar ligados na determinação do câncer oral,

pois alimentação pode ter um impacto na saúde oral, e ao mesmo tempo,

perda de dentes ou uso de prótese promovem uma imediata mudança nos

hábitos dietéticos. Indivíduos nessa situação passam a evitar alimentos de

textura rígida e que necessitam mastigação como vegetais crus,

determinadas frutas e certos cortes de carne (BLOT et ai, 1996).

O uso de colutórios também foram associados ao câncer oral (WINN et

ai. 1991, WYNDER el ai 1983, WINN et ai. 1995, 2001 ). Porém, os estudos

epidemiológicos não são consistentes (BLOT, 1983, KABAT et ai., 1989,

MASHBERG et ai. 1985, MORSE et ai., 1997) e não há evidências

suficientes para concluir que haja aumento de risco com o uso destes

produtos (ELMORE e HORWITZ, 1995). Pode-se adicionar que há um

potencial fator de confusão, pois, enxaguadores bucais são freqüentemente

utilizados para disfarçar o odor do tabaco e álcool. WINN et ai., 2001,

investigando o uso de colutórios e câncer oral, em um estudo caso-controle

em Porto Rico, verificaram que não houve aumento de risco com a utilização

deste produto, porém um excesso de risco, não significativo, foi observado


-~ ~~~'?-~ ~Ç-~'?--- ----------- ---- -- ---- ------------ --- -- --- --- -- ------ ------ --- ---- ----- --- --- --- ------ --- 16

entre os indivíduos que não fumavam nem usavam álcool, entre os quais,

um efeito relacionado ao conteúdo alcoólico presente poderia ser mais

evidente. Muitos colutórios contém álcool em sua composição, sendo esta a

possível explicação para o aumento de risco_

1.1.1.4. Ocupação

Indivíduos que ocupam postos em algumas atividades parecem

apresentar excesso de risco para o câncer oraL Podem ser citados os

trabalhadores de indústrias de madeira, instaladores de carpetes,

operadores de máquinas, bombeiros, trabalhadores na industria de

construção civil e têxtil (BLOT et aL, 1996, WÜNSCH 2002). Trabalhos

envolvendo oportunidade para consumo de álcool, como trabalhadores em

bares ou indústrias de fabricação de bebidas são associados ao câncer oral

(BLOT, 1996).

FRANCO et aL, 1989, não encontraram associação entre ocupação e

câncer oral, mas foi observado um aumento de risco para indivíduos

expostos à fumaça de fogão a lenha.

1.1.1.5. Outros fatores de risco

Alguns vírus têm sido relacionados com o câncer oral: papilovírus

humano (HPV), vírus Epstein-Barr e herpex simplex (BLOT et aL 1996). No

entanto, para definir o verdadeiro papel dos vírus no câncer oral, é

necessário ainda que mais pesquisas sejam conduzidas, considerando

genótipos particulares e a interação com os fatores de risco conhecidos

(WÜNSCH, 2002)

Fatores Dietéticos e Câncer Oral

. Bll5noteCãJCIR FACtJI.oADE=OE s . .

f. ua1"...,.,.. ...... ~..;,-_ AUDE PUBLICA -- -·- - ... ~--

Dirce Maria Lobo Marchioni

-~~~~~-~~ç-~~- ------------------------------- -------------------------------------------- ------------- 17

Tam~ém o papel dos genes tem sido evidenciado na última década. A

expressão do gene mutante p53 vem sendo freqüentemente associada ao

câncer de boca como também a lesões pré-malignas (LEITE e KOIFMAN,

1998)

Vários estudos mostram a agregação familiar relacionada com o câncer

oraL No entanto, segundo WÜNSCH, 2002, o maior problema deste tipo de

estudo é separar a influência da hereditariedade e dos fatores ambientais

compartilhados.

1.1.2. Fatores associados à dieta

Estudos etiopatogênicos sobre o câncer oral apontam para o papel

protetor de certos elementos da dieta. Alguns destes compostos parecem

bloquear a gênese do tumor em suas fases mais precoces, por exemplo, os

compostos bioativos de frutas e vegetais, que induzem a ação das enzimas

de detoxificação (WRCF, 1997). Outros compostos parecem agir no

processo carcinogênico (MARSHALL e BOYLE, 1996; LEITE e KOIFMAN

1998), por meio, por exemplo, pela redução da geração de espécies reativas

de oxigênio, que por sua vez podem causar danos no DNA (WRCF, 1997). É

possível que os efeitos preventivos da dieta sejam devido em parte do

consumo dos nutrientes e dos componentes bioativos dos alimentos

(KAMAT e LAMM 1999, WILLET 2000).

Segundo COHEN, 1987, os mecanismos propostos para explicar as

associações entre a dieta, processos digestivos e o câncer incluem:

carcinógenos naturais, contaminantes devido aos processos de cocção e


-~~~~~~f~~------------------------------------------------------------------ ------------------------ 18

conservação dos alimentos; ativação ou desativação metabólica dos

carcinógenos induzidos pela dieta; formação biológica de carcinógenos in

vivo, mediante a flora intestinal; estímulo ou inibição da carcinogênese

devido a um desequilíbrio nutricional que poderia alterar a imunidade,

afetando a capacidade do organismo na resposta à agressão neoplásica.

Em um dos estudos pioneiros sobre dieta e câncer oral, WINDER et ai.,

1957, observaram um aumento do risco de câncer oral em mulheres com

deficiência de ferro e anemia sideropênica, na chamada síndrome Plummer-

Vinson ou Paterson-Keelly. Para estes autores, a dieta do grupo com a

doença apresentava quase total ausência de carne e peixe frescos, vegetais

verdes e frutas frescas, sendo elevada em leite, batatas, queijo e peixe

salgado.

Desde então numerosos estudos epidemiológicos conduzidos em

vários continentes investigam tanto alimentos quanto grupos de alimentos e

nutrientes, e têm evidenciado o papel de fatores dietéticos no câncer oral.

Os Quadros 1 e 2 sumarizam os principais resultados destes estudos.


-n' QJ' ...... o: ..., ' ro· Ul: o: (fi' : ..... ' (1),. ...... n·: o· Ul: ro: n: Cll>. :J: n• (1)' -.: o: ...,. ~:

g; ..., . O• ro: 3:: Cll' ...,· õi': r' o: CT' o: 3:: Cll ;:{ ::r õ' :J

.

Quad 1 Estud r rt r d -

Primeiro local participantes covarlavels Autor/Ano temeo de se9ulmento

Kjaerheim Noruega 10,900 homens -Idade,-1998 1968-1992 freqOência

(25anos de consumo 71 casos de câncer de trato de álcool. gastro intestinal. -nível de

consumo de cigarros

Chyou 1995 Havaí /EUA - americanos com Idade, ancestralidade japonesa número de - 1965 a 1968 cigarros/dia, - 8.006 participantes número de - 93 casos incidentes de anos de câncer de célula escamosa fumo identificado

-Zheng 1995 EUÃ 1986-1992 Idade

34.691 mulheres fumo 33 câncer oral. Consumo de

--~= -=-=- '""==---·~-' ~=:o: - ·~-energia

Em destaque: medidas com significado estatísttco * tendência estatisticamente significativa

t d" _- -' 199 -- - -- -- -

Coleta de Associação positiva RR dados

QFA Feijão 1,5 32 itens Tomates 1,7

Alface 1,0 Cenoura 1,9 Peixe processado 1,1 Peixe salgado 1.2 Carne processada 1,6 Carne bovina 2.8 Carne suína 1,5 Ovos 1 1

QFA Arroz 1,43 23 itens Vegetais fritos 1,29

Picles 1,13 Peixe 1,37 embutidos 1,24 Manteiga, margarina, queijo 1,08 Ovos 1,33 Café 1,44 Chá verde 1,14

QFA Carne processada e peixe 1,3 127 itens

- --· Associação negativa

Laranja Maça Bananas Uvas Batatas Peixe fresco pão

Pão Pastelarias Carne Leite balas, gelatinas e refrigerantes Fruta Chá preto

RR

o.5· 0,7 0,7 0,9 0.5 0,8 0,2*

0,80 0,78 0.77 0,70 0,51* 0,65 0,67

I

I

:a . ..., •O :o. •C: '"() :ru~ :o

~

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11 QJ s (ti Vl

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º: ..., ' n· ro; 3:: w: ~.· w: r' o: Cí' o: 3:: QJ• ..., ' n• ::r-: õ': 2.:

Quadro 2 E d r d d ~

Primeiro local casos:controles covariaveis Coleta de Associação positiva Autor/Ano dados

·-Gridley 1900 Los Angeles negros idade QFA homens

São 142:139 homens sexo 61 itens carnes Francisco 48:62 mulheres Fumo grãos Oakland Álcool laticinios

Calorias legumes

mulhere~

grãos laticínios vegetais amarelos

------·-- ------ ·-· Oreggia Montevideo, carcinoma da língua Idade -· QFA carne 1991 Uruguai homens Distrito sintético frutas

57:353 tipo e vegetais intensidade mate de fumo álcool cada uma das outras

==-~~ - . Em destaque:medidas com significado estatístico .. tendência estatisticamente significativa

1990 OR Associação Negativa

homens 1,5 peixe 1,9 frutas 1,7 vegetais 1,3 frutas cítricas

frutas amarelas outras frutas

2,1 vegetais verdes 4,3 vegetais amarei 1,6 crucíferas

vegetais crus outros vegetais mulheres carnes peixe frutas vegetais frutas cítricas frutas amarelas outras frutas vegetais verdes crucíferas vegetais crus legumes outros vegetais

1.4 2.4 5,3* 2,5.

OR

o.5· 0,2* 0,3* 0,6 0,7 0,4* 0,2* 0,5 0,5 0,2* 0,8

0,7 0,5 0,6 0,8 0.7 0,6 0.4 0.4 0,2* 0,4 0,2 0,5

..

·-•:J ·...... :8. •S::::: ;>O 'Q)l :o

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' Primeiro local casos:controles covarlavels Coleta de Associação positiva Autor/Ano dados

Franceschi Pordenone base hospitalar idade questionário pasta ou arroz 1991 302:699 sexo 40 itens pão

exclui nasofaringe ocupação polenta fumo salame/sals/cha bebida queijo

ovos leguminosas fruta fresca fruta cítrica manteiga açúcar -

Franceschi Pordenone base hospitalar Idade questionário 1992 Milão (Itália) homens área 14alimentos

208:726 Ocupação indicadores fumo álcool

------Zheng -1993 Beijing, China base hospitalar Idade QFA palnço 404:404 Sexo dieta pão

Álcool habitual Fumo 10anos Dentição antes inadequada IMC VET

---~--- ·------- Educa@Q___ Pintos 1994 Curitiba base hospitalar Sexo Questionário Boca

exclui Idade lO itens mate nasofaringe e glândula Trimestre Faringe salivar admissão mate 378756 tabaco

Álcool Renda Residência 10 variáveis dietéticas consumo de bebidas não alcoólicas

Em destaque: medidas com significado estatístico • tendência estatisticamente significativa

-- ~ - -

OR Associação Negativa

1,6 * vegetais cenoura 1,4 tomate fresco 2,1 * pimentão 1,3 maçãs 1,9 * pão Integral 1,9. 2,0 * 1,1 1,0 1,2 1,2

vegetais verdes cenoura fnlta fresca pão integral e pasta manteiga café chá

2,71 porco 2,66 frango

flgado carpa arroz tomate cogumelo pimentão

2,82 * café Faringe

1,32 café

OR

0,8 0,6. 0,5 * 0,5. 0,7 0,7

0,4. 0.4. 0,5. 0,5. 0,9 0,3. 0,4. 0,32 0,38 0,34 0,30 0,40 0,49 0,46 0,55

0,68

0,38

:~ ,..., •O 'c.. :c '"{) : Q)l

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o iii" ,..... ' (1), ' ,..... ' n·: O' Vl: ro: n: Ql>' :;,: ()' O>' -.: o: ...,. Ql' -·

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Primeiro local casos:controles covariaveis Coleta de Associação positiva OR Autor/Ano dados

Rao 1994 lndia base hospitalar Idade questionário não vegetariano 1,39 * homens Residência vegetarianis 714:635 Fumo mo (sim/não) exclui língua e palato mole Álcool

Educação Esteve 1996 Navarra e base populacional homens Idade História fruta 1,84* Hipofaringe Zaragoza 399:3057 Local alimentar frutas cítricas 2,20* Epifaringe (Espanha) status sócio 70 itens vegetais 1,64*

Calvados econômico peíxe 1,27 (França) Álcool óleo 1,5 Geneva Tabaco (Suíça) Energia Turin e Va1ese

1-:::----- @~-~---Takezaki Archi, base hospitalar Idade questionário 1996 Nagoya 265:26669 Sexo

Japão data da consulta fumo

------- --,::-----·------·-·- -- ~<?I Levi 1998 Suíça base hospitalar· Idade QFA pão 1,69

156284 Gênero 79 itens sopa 1.42 Educação ovos 2,32* Fumo carne vermelha 2,14. Álcool carne porco 3,21 VET queijo 1,19

batatas 1,22 doces e sobremesas 1,02

- índiã _____ base hospitalar Idade questionário língua- anterior Rao 1998 homens Residência vegetarianis não vegetariano 1,74. 142:635 Fumo mo (sim/não) língua Álcool

Educação

Em destaque: medidas com significado estatístico "tendência estatisticamente significativa

Associação Negativa

manteiga carne processada

vegetais crus fruta

leite frango peixe vegetais crus vegetais cozidos frutas citrfcas outras frutas

base língua não vegetariano

OR

0,32 * 0,88

0,5* 0,6*

0,38. 0,92 0,54. 0,30* 0,14. 0,38. 0,22.

0,69.

"

'

::; ·,.., •O :o. •C: :-g. :o

N N

, ' w: s· .., . m• Vl: o: ;:n·: ,...... . (D,• ,...... ' ;:r : o, Vl, m: n: Ql>: ::J, n• m, .., . o: .., . ~:

º: ., . n· m: 3;: Q.l' -,' o;·: r' o: g: 3:: w: .., . n' ::r . õ': ::l.

----·-- __ .. _.. ___ ---- --• , .. , -·- -• 11 --• ·--· -• -· - -111 I 1-1 1'--V I VV- ~V' V'~ \""'V' I 1'-11 I\..4 .... YUV J

Primeiro local casos:controles covariaveis Coleta de Associação positiva OR Autor/Ano dados

De Stefani Uruguai 33:400 Idade QFA carne vermelha 1,5 1999 Gênero 64ítens carne branca

Residência ano anterior OVOS 1,2 IMC sobremesas 1,8 fumo grãos 1,1 álcool VET

Fioretti 1999 Milão e não fumantes Idade questionário leite 1,6 Pordenone 74:864 Gênero 14alimentos vegetais verdes 1,2 (Itália) Centro de indicadores presunto 2,0

estudo selecionados queijo 1.4 Educação ano anterior manteiga 2,7 Álcool aos margarina 1,9

sintomas

Franceschi Roma e 598:1491 Idade QFA leite 1,0 1999 Latina Gênero 78 ítens macarrão e arroz 1,1

Pordenone Centro de dieta sopa 2,6 * (Itália) estudo habitual carne vermelha 1,2

~ducação dois anos carnes processada 1,6 * Alcool antes dos ovos 2,6 * Energia sintomas ou queijo 1,2

da admissão leguminosas 2,1 hospitalar batatas 1,1

doces e sobremesas 1,6 * açúcar e balas 1,2 manteiga 2,4 *

Boseti 20CO Milão e base hospitalar Idade Questionário manteiga 1,48 Pordenone mulheres Centro não informa (Itália) e 195: 1113 estudo no. de itens Pordenone, Educação Roma (Itália) IMC e Cantão Álcool (Suíça) Fumo

Em destaque: medidas com significado estatístico "tendência estatisticamente significativa

Associação Negativa

Cavidade Oral carne processada carne salgada carne total laticínios vegetais vegetais crus frutas tubérculos leguminosas fruta fresca peixe café carne cenoura alimentos integrais óleo

café chá pilo branco frango peixe vegetais crus vegetais cozidos frutas cltricas outras frutas óleo oliva

vegetais verdes truta fresca alimentos integrais

OR

0,7 0,9 0,8 10,8 0,8 0,9 0,7 1 ,O 05 0,7 0,5 0,9 0,9 0,6 0,8 0,9

0,6 * 0,4 * 0,6 * 0,6 * 0,4 * 0,6 * 0,5 * 0,7 0,6

0,26 * 0,68 * 0,63

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o ~· ro 3: lll -, ãi'

b CT o 3: QJ

ri ::r õ' ::J

·""''-Primeiro local casos: controles covarlavels Coleta de Associação positiva

Autor/Ano dados

Garrote 2001 Cuba 2CX:l200 Idade QFA Iogurte Sexo Pão Área de Massas ou arroz residência Pralos a base de milho Educação came bovina Fumo Peixe álcool embutidos

ovos queijos crucíferas leguminosas maçãs ou peras bolos e sobremesas farináceos

- alimentos de origem animal Tavani 2001-

-----·-·-li alia 132 148 Sexo QFA doces

idade 25itens Educação No. porções fumo álcool

·------ 8;.;;.:;-·-----------IMC açúcar e xaropes Petrictou 106106 QFA

2002 altura 110 itens vegetais educação (ano carne e produtos cárneos dentição anterior) Peixe e frutos do mar tabagismo álcool café energia

Em destélque: medidas com significado estatístico " tendência estatisticamente significativa

OR Associação Negativa

1.16 Leite 2.67 Batatas 1.43 Vegetais crús 1.94 Cenouras 2.18 Tomates 1.49 Suco de frutas 2.03 Frutas cítricas 1.64 Banana 1.85 Vegetais 1.11 Frutas 1.49 1.49 1.0 1.91 2.00 2,31 Vegetais verdes

Folhosos couve Cenoura Frutas maçãs Frutas Peixe

1,25 Cereais, farlnáreos e raizes 1,11 grãos, nozes e sementes 1,2 Frutas 1,10 Leite e derivados

lipídios adicionados

OR

072 095 0.89 0.86 0.63 0.77 0.78 0.62 0.78 ().4]

0,37 0,33 0,67 0,68 0,34 0,27 0,72 0,64 0,69* 0,96 0,99 0,87 0,85

I

i

:a '-, •O 'o. :c ·-o : Q)t :o

N

"""

·'-~!~~~-~<(~-~-- ----------------------------------------------------------------------------------------. 25

1.1.2.1. Frutas e vegetais

Especialistas reunidos pelo WORLD CANCER RESERCH FUND

(WRCF 1997), baseados em estudos publicados sobre dieta, nutrição e

etiologia do câncer oral, declararam que há evidências convincentes que

dietas ricas em vegetais e frutas diminuem o risco de cânceres de boca e

faringe. WINN, 1995, estima que dietas ricas em frutas promovem uma

diminuição entre 20-80% no risco de câncer oral.

É possível que dietas com elevado teor de vitamina C, provenientes de

frutas e vegetais, possivelmente diminuam os riscos para cânceres nestes

sítios. No entanto, estudos com outros componentes da dieta, tais como

retino!, folato, vitamina E, mostram resultados conflitantes, de forma que

ainda não há evidências consistentes para o estabelecimento de

julgamentos confiáveis (WRCF, 1997).

O efeito protetor observado para o consumo freqüente de frutas é

consistente nos estudos publicados, e com freqüência apresenta um efeito

dose-resposta (Quadros 1 e 2). Efeito estatisticamente significativo para

frutas foi observado por GRIDLEY et ai., 1990, ESTEVE et ai., 1996,

TAKEZAKI et ai., 1996). Dentre as frutas, as cítricas (ESTEVE et ai., 1996,

LEVI et ai., 1998, FRANCESCHI et ai., 1999) e frutas frescas (BOSETI et ai.,

2000) têm sido comumente associadas com decréscimo de risco para

câncer oral. Da mesma forma, os vegetais parecem conferir proteção para o

câncer oral. Foram observadas associações inversas para vegetais

(GRIDLEY et ai., 1990; OREGGIA et ai., 1991; ESTEVE et ai. 1996, DE


_l_f!!~~~-~ç~-~------------------------------------------------------------------------------------------. 26

STEFANI et ai., 1999), vegetais verdes (GRIDLEY et ai. 1990;

FRANCESCHI et ai., 1992; BOSETTI et ai. 2000), vegetais crus (GRIDLEY

et ai., 1990, TAKEZAKI et ai., 1996, LEVI et ai., 1998, DE STEFANI et ai.,

1999, FRANCESCHI et ai., 1999) e vegetais cozidos (LEVI et ai., 1998,

FRANCESCHI et ai., 1999). GRIDLEY et ai., 1990, verificaram uma

associação inversa para crucíferas.

Os vegetais freqüentemente observados como protetores foram:

cenoura (FRANCESCHI et ai., 1991, FIORETTI et ai., 1999; BOSETTI et ai.,

2000), pimentão (FRANCESCHI et ai., 1991, ZHENG et ai., 1993) e tomate

(FRANCESCHI et ai., 1991, ZHENG et ai., 1993).

No Brasil, FRANCO et ai., 1989 observaram um efeito protetor

significativo para consumo de vegetais ricos em carotenóides e frutas

cítricas, mas não para vegetais verdes em geral.

Os possíveis mecanismos anticarcinogênicos das substâncias

presentes em frutas e vegetais incluem efeitos antioxidantes; efeitos na

diferenciação celular, aumento das enzimas que detoxificam carcinógenos,

bloqueio da formação de nitrosaminas, preservação das matrizes

intracelulares e manutenção da reparação normal do DNA (POTTER e

STEINMETZ 1996).


_l_n.!~~~-~r~-~-- __________ . ____ . _ .. ______ . _____________________________________ . ___ . _________________ .. 27

1.1.2.2. Carne

As evidências relacionando dietas ricas em carne e risco de câncer oral

é inconsistente, segundo o WRCF, 1997. Este alimento foi relacionado com

aumento do risco para câncer oral nos estudos de GARROTE et ai, 2001 e

UZCUNDUN et ai, 2002. GRIDLEY et ai., 1990 verificaram aumento de risco

para mulheres, mas não para homens. As carnes vermelhas associaram-se

positivamente ao câncer oral nos estudos de LEVI et ai, 1998, DE STEFANI

et ai., 1999. Por outro lado, os consumos de frango e peixe associaram-se

inversamente ao câncer oral em vários estudos (GRIDLEY et ai., 1990,

ZHENG et ai., 1993, ESTEVE et ai., 1996, LEVI et ai., 1998; FIORETII et ai.,

1999; FRANCESCHI et ai., 1999, KJAERHEIM et ai., 1998).

FRANCO et ai., 1989 observaram um aumento do risco para o

consumo freqüente de churrasco, hábito bastante difundido no sul do Brasil.

Os possíveis mecanismos pelos quais estes produtos apresentam

estes efeitos não estão claros. É reconhecido que os métodos de cocção

afetam o conteúdo de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nos alimentos

(FRANCO et ai., 1989). As aminas heterocíclicas, formadas durante a

cocção da carne são potentes agentes mutagênicos e carcinógenos em

animais. Os seus níveis aumentam com o aumento da temperatura e

duração da cocção, particularmente na carne bovina, com as maiores

atividades mutagênicas observadas para frituras em frigideiras, grelhados e

churrascos.


_I_~!~C?~-~<;~_C? _________________________________________________________________________________________ . 28

As carnes processadas e carnes salgadas foram relacionadas com

aumento de risco em vários estudos, tanto caso-controles quanto coortes:

FRANCESCHI et ai., 1991, ESTEVE et ai., 1996, FIORETTI et ai., 1999,

FRANCESCHI et ai., 1999; CHYOU et ai., 1995, ZHENG et ai., 1995,

KJAERHEIM et ai. 1998. No entanto, não está claro se os resultados podem

ser atribuídos ao elevado conteúdo de sal ou nitrito ou à gordura saturada e

colesterol presentes nestes produtos (FRANCESCHI et ai., 1999).

1.1.2.3. Alimentos básicos

Em geral, todos os povos e culturas apresentam determinados pratos

ou alimentos que são a base de sua alimentação. Por exemplo, os povos da

América Central têm o milho, os asiáticos possuem o arroz e os europeus a

batata e o trigo. Estes alimentos são em geral mais baratos, e, portanto,

consumidos em maior escala pela população mais pobre e menos

socialmente favorecida. Estudos epidemiológicos têm investigado a

associação entre estes alimentos e o câncer oral.

FRANCESCHI et ai., (1991, 1999), relataram consistentes e

independentes aumentos de risco aparentemente derivados do elevado

consumo de itens que representam importantes fontes de calorias na dieta

tradicional do nordeste da Itália: alimentos a base de farinha de trigo, grãos,

queijo e ovos. No entanto, observam-se resultados inconsistentes nos

diversos estudos em relação a certos alimentos, como por exemplo, o pão.

Este alimento foi observado protetor nos estudos de FRANCESCHI et ai.,


-~~!~<?~-~ç~_<?-- --.--------.--- .. -·· ------ .. -- ...... -.. --------- -· -----.--------------------------------. 29

1999, CHYOU et ai., 1995, ZHENG et ai., 1995, e promotor nos estudos de

FRANCESCHI et ai., 1991, ZHENG et ai. 1993 e LEVJ et ai., 1998.

Em geral, estes achados são interpretados como indicadores não

específicos de uma dieta monótona. A hipótese é que uma dieta mais

variada, portanto, com maior conteúdo de vários nutrientes, pode ser

protetora contra a carcinogênese oral. Indivíduos que consomem maior

variedade de alimentos estariam provavelmente consumindo maior

quantidade de compostos benéficos (LA VECHIA et ai., 1997).

1.1.2.4. Doces

Os doces se associaram positivamente com o câncer oral nos estudos

de FRANCESCHI et ai., 1991 e FRANCESCHI et ai., 1999. O consumo

freqüente de substâncias ricas em açúcar, como balas, bolos e sobremesas

podem estar correlacionadas com má higiene oral e com as conseqüências

de uma dentição deficiente, tal como uma limitação no consumo de

alimentos (BLOT et ai, 1996, FRANCESCHI et ai. 1999).

1.1.2.5. Bebidas não alcoólicas

O risco associado ao consumo de bebidas não alcoólicas, tais como

chá e café foram investigados em vários estudos, com resultados

contraditórios. Os resultados mais consistentes estão relacionados ao

consumo de chimarrão.


-'-~!~<?~-~Ç~<?--- ------------------------------------ : __ ---------------------------------------- -------. 30

FRANCO et ai., 1989, observaram excesso de risco para câncer oral

em pessoas que consomem chimarrão, normalmente consumido em

temperatura elevada, e câncer de cavidade oral. OREGGIA et ai., 1991, no

Uruguai, também observaram excesso de risco para consumo freqüente

deste produto.

PINTOS et ai., 1994, analisando dados de um estudo caso controle

sobre câncer do trato aerodigestivo conduzido no sul do Brasil, concluíram

que o consumo de mate pode estar relacionado a cerca de 20% de todos os

casos que ocorrem nesta região brasileira.

1.1.2.6. Padrões alimentares

Tradicionalmente, a dieta tem sido estudada em termos dos nutrientes

que compõem os alimentos. No entanto, deve-se ressaltar que os alimentos

contêm outros compostos químicos, alguns conhecidos, alguns mal

caracterizados e outros completamente desconhecidos, e, no momento, sem

condições de serem medidos. Estes compostos compreendem macro e

micronutrientes, aditivos, contaminantes agrícolas e outros componentes

naturais, como carotenóides e flavonóides. Além disso, os alimentos não são

representados unicamente por seu conteúdo nutritivo. Como exemplo,

iogurte e leite têm composição nutritiva semelhante, mas efeitos fisiológicos

diferenciados. Além da complexa composição do alimento, a diversidade de

combinações que podem ser feitas entre os alimentos na dieta pode fazer

com que haja competição, antagonismo ou alteração da biodisponibilidade

dos nutrientes. Do ponto de vista epidemiológico. a dieta representa um


_1_~!~<?~-~ç~_<?------------------------------------------------------------------------------------------- 31

complexo conjunto de exposições, que estão altamente correlacionadas_

Assim, a verdadeira relação entre um grupo de compostos do alimento e

uma doença pode ser erroneamente atribuído a um único composto, devido

à multicolinearidade existente entre nutrientes e alimentos (GORDON et ai.

1984; WILLET, 2000).

ESTEVE et ai., 1996, demonstraram que certos comportamentos

alimentares podem diminuir o risco para o câncer de hipofaringe e laringe_

Estes autores, em estudo multicêntrico tipo caso-controle conduzido na

Europa, com um total de 1147 homens com câncer do trato aéreo-digestivo

superior, verificaram que um alto consumo de frutas e hortaliças, óleo

vegetal, peixe e baixo consumo de manteiga e produtos cárneos

industrializados mostraram associação com redução de risco para câncer,

depois de ajustados para álcool, fumo, status socioeconômico e energia

proveniente de outras fontes que não o álcool.

FRANCESCHI et ai., 1999, verificaram que casos tinham uma dieta

significativamente mais rica em sopas, carne processada, ovos, bolos e

sobremesas que os controles_

De STEFANI et ai., 1999, em estudo caso-controle conduzido no

Uruguai, verificaram forte associação entre câncer do aparelho aéreo

digestivo superior com carne vermelha e uma associação inversa entre para

o consumo de frutas (OR 0,3; IC95%(0R)=[0,2;0,6]), vegetais (OR 0,5; IC 95%

(OR)=[0,3;0,9]) e leguminosas (OR 0,4; IC 95% (0R)=[0,3;0,8]). Para o câncer

da cavidade oral, verificaram associação positiva entre carne vermelha (OR


_1_~!~~~-~ç:~~----- -------------------------------------------------------------------------------------. 32

1 ,5; IC95% (OR)=[0,8;3, 1 ]), ovos (OR 1 ,8; IC 95% (OR)=[1 ,O ;3.3)) e relação

inversa para o consumo de leguminosas (OR 0,5; IC 95% (OR)=[0,3;0,9]).

LEVI et a L, 1998, em estudo caso-controle sobre dieta e câncer oral e

de faringe, verificaram tendência significativa de aumento de risco para o

consumo freqüente de ovos (OR=2,32 para o terei! mais alto

IC95%(0R)=[1 ,28;4,22]), carne vermelha (OR= 2,14 IC95%(0R)=[1, 15;3,99]) e

carne de porco mais carne processada (OR=3,21 IC95%(0R)=[1 ,66;6,24]).,

Risco inverso foi observado para leite (OR=0,38 IC95%(0R)=[0,21 ;0,70] para

o terei! mais alto), peixe (0R=0,54 IC95%(0R)=[0,30;0,96]), vegetais crus (OR

= 0,30 IC95%(0R)=[O, 16;0,58]), vegetais cozidos (OR = O, 14

IC95%(0R)=[0,07;0, 19]) frutas cítricas (OR = 0,38 IC95%(0R)=[0,38;0, 73]) e

outra frutas (OR = 0,22 IC95%(0R)=[O, 11 ;0,44]). A adição de uma porção

diária de frutas ou vegetais associou-se com redução de aproximadamente

50% no risco de câncer oraL

Uma opção para fazer as análises, levando em conta a complexidade

de intercorrelações entre os alimentos, é o uso de análise de padrões. Esta

abordagem utiliza as correlações entre a ingestão de alimentos ou nutrientes

para descrever um padrão dietético geral, que, em uma etapa posterior,

pode ser relacionado ao risco de doença. Esta abordagem tem particular

valor se o efeito da dieta não for mediado por um ou dois nutrientes

específicos, mas talvez operarem interativamente (RANDALL et al.1990,

KANT 1996; WILLET 1998).


_1_~!~<?~-~ç~_<?------------------------------------------------------------------------------------ ------ 33

Duas abordagens têm sido utilizadas para desenvolver um descritor

geral do padrão dietético_ A primeira abordagem, chamada "a priori", apeia-

se no conhecimento prévio de efeitos favoráveis ou desfavoráveis de vários

constituintes da dieta (HAINES et ai., 1999). A outra abordagem, "a

posteriori', apoia-se nos dados dietéticos obtidos. A principal técnica para

esta abordagem é a análise de componentes principais e

subseqüentemente, analise fatorial (factor analysis), que exige modelagem

estatística (TRICHOPOULOS e LAGIOU, 2001 ). O objetivo é transformar um

grande conjunto de variáveis correlacionadas em um conjunto menor de

variáveis não-correlacionadas, que são chamadas componentes principais.

Na análise fatorial, ao invés de se arbitrar um indicador da dieta, os dados

apontam objetivamente como as medidas se agregam. Busca-se com esta

técnica identificar a estrutura subjacente à uma matriz de dados, reduzindo

os dados para propiciar uma medida sintética da dieta A análise fatorial

deriva dimensões, que, quando interpretadas e compreendidas, descrevem

os dados em um número muito menor de itens que as variáveis individuais

(PEREIRA 2001; HAIR et ai., 1995).


Biblioteca/C! R FACULDADE DE SAÜDE PÚBLICA UNIVERSIDADE DE SAO PAULO


justificativa

Justificativa 35

2. JUSTIFICATIVA

Tendo em vista as peculiares características da epidemiologia do

câncer oral, com intensa variação na sua distribuição espacial e, no Brasil,

elevadas taxas de incidência no município de São Paulo, este estudo se

propõe a analisar a dieta, identificando fatores promotores e protetores

relacionados à este tipo de câncer. Busca colaborar para a compreensão e

determinação dos fatores ambientais que se associam ao câncer oral, e

assim, contribuir para sua prevenção. Para atingir estes objetivos, foram

utilizados dados obtidos em um estudo multicêntrico internacional, tipo caso-

controle, conduzido sob a coordenação da IARC - Agência Internacional

para Pesquisa de Câncer (BOFETI A et. ai., 1998).


objetivos

-º~~~~~~()_5 ---- ---- ---------------- --- ----- ----------------------------- --------- -------------- - 3 7

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

• Investigar o papel de fatores dietéticos no câncer oral.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Verificar a associação entre a freqüência de consumo de

alimentos o câncer oral;

• Verificar a associação entre a freqüência de consumo de

grupos de alimentos e o câncer oral;

• Verificar a existência de relação dose-resposta entre a

freqüência de consumo de alimentos e de grupos de

alimentos e o câncer oral.


material e métodos

Material e Métodos 39

4. MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo utiliza os dados obtidos no "Estudo internacional de

fatores ambientais, vírus e câncer da cavidade oral e da laringe" Trata-

se de estudo multicêntrico, coordenado pela Agência Internacional para

Pesquisas em Câncer (IARC), e teve por objetivo principal investigar fatores

de risco para câncer da cavidade oral e da laringe. No Brasil, o estudo

desenvolveu-se em cinco centros: São Paulo, Pelotas, Porto Alegre, Goiânia

e Rio de Janeiro. O presente estudo utiliza os dados coletados em São

Paulo. Nesta cidade, a coordenação esteve a cargo do Departamento de

Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP e do Departamento

de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Informações

detalhadas sobre o desenho do estudo foram descritos em BOFETT A et ai..

1998.

4.1. Delineamento

Este estudo é do tipo caso-controle de base hospitalar.

4.2. Casuística

Foram elegíveis para este estudo os pacientes residentes no

Município de São Paulo, admitidos para internação ou em tratamento

ambulatorial de câncer da cavidade oral nos 7 hospitais participantes do

estudo: Hospital das Clínicas, Hospital São Paulo, Hospital AC Camargo,

Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC), Hospital Heliópolis,

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Instituto de

Fatores Dietéticos e Câncer Orai Dirce Maria Lobo Marchioni


Assistência Médica do Servidor Público Estatual (IAMSPE). Os controles

foram selecionados entre pacientes destes hospitais.

4.3. Definição de caso

Selecionaram-se casos incidentes, ou seja, casos novos

diagnosticados nos hospitais participantes a partir da data de início do

estudo ou aqueles diagnosticados fora destes hospitais, porém

encaminhados sem tratamento para a doença. Foram incluídos neste estudo

os casos de câncer classificados com o código COO a C14 (cavidade oral e

orofaringe) de acordo com o CID-1 O (OMS, 1995), com exceção dos casos

classificados como COO.O, C00.1, C00.2, relativos ao lábio externo e C11

(nasofaringe). A exclusão destes últimos baseou-se na literatura, que postula

que os cânceres nestes sítios não compartilham os mesmos fatores de risco.

4.4. Definição de controle

Os controles foram identificados a partir de pacientes internados ou

em tratamento ambulatorial nos mesmos hospitais participantes do estudo,

em especial nos hospitais gerais: Hospital das Clínicas, Hospital São Paulo,

Hospital Heliopólis, Irmandade Santa Casa de Misericórdia e IAMSPE. Os

controles foram pareados aos casos segundo sexo e idade (em quinquênios)

pela distribuição esperada dos casos (pareamento por freqüência). Os

controles não poderiam ter história ou suspeita de câncer de cavidade oral

ou de laringe no presente ou passado. Pacientes admitidos no hospital por

doenças associadas negativamente ou positivamente com os fatores de

risco conhecidos ou suspeitos para câncer de cavidade oral ou laringe não



foram incluídos no estudo. A lista completa destas doenças encontra-se no

Anexo 1.

4.5. Cálculo do Tamanho da Amostra

Os cálculos da amostra para o presente estudo, foram feitos

estimando-se uma prevalência de consumo de vegetais entre controles de

25% (FRANCO et ai., 1989) considerando um nível de significância

estatística (erro tipo I) de 5% e um poder estatístico (1 - ~) de 80%,

supondo-se uma redução de risco de 40%. O tamanho estimado foi de 371

casos e 371 controles (SCHLESSELMAN e STOLEY, 1982)

Foram inicialmente convidados a participar do estudo 1 097indivíduos.

Destes, 41 recusaram-se a participar do estudo e 12 apresentaram

condições físicas ou mentais que impossibilitaram a realização da entrevista.

Quanto ao "status" no estudo, 607 eram potencialmente casos e 505

controles. Foram então excluídos os casos de câncer de laringe, com câncer

em ambas as localizações, oral e laringe, bem como os indivíduos com

câncer de nasofaringe, glândula salivar e lábios. Foi também excluído um

indivíduo que não forneceu dados de consumo dietético. Assim, a amostra

final compõe-se de 835 indivíduos, sendo 366 casos com confirmação

histológica e 469 controles.

A figura 2 mostra através da representação gráfica a composição da

amostra.



1097 indivíduos recusa

607 casos impossibilitados de responder 490 controles

Casos de laringe, 1044 participantes ambas localizações ,

575 casos nasofaringe, glândula

469 controles salivar e lábios, sem dados dietéticos. sem confirmação histológic a

850 participantes 366 casos

469 controles

Figura 1. Indivíduos recrutados, excluídos e amostra final do estudo caso-

controle. São Paulo, 1998-2002.

Dos indivíduos não participantes do estudo, 43 eram homens e 1 O

mulheres. Tanto para os potencialmente casos quanto para os

potencialmente controles, não houve diferença estatisticamente significativa

entre participantes e não participantes com relação à idade (respectivamente

p=0,311 e p=0,468) e distribuição quanto à sexo (p=O, 148 e p= 0,258,

respectivamente).

4.6. Coleta de dados

O questionário foi desenvolvido para o estudo multicêntrico e inclui

indicadores sócio-culturais, uma detalhada história ocupacional, condições

de moradia, tabagismo, consumo de álcool e mate, história familiar de

câncer, antecedentes de infecções selecionadas e um inquérito dietético que



inclui questionário de freqüência alimentar. Os casos foram identificados e

entrevistados antes do início do tratamento específico da doença. A coleta

dos dados iniciou-se em novembro de 1998 e encerrou-se em março de

2002.

O presente estudo utilizou os dados obtidos no inquérito dietético,

dados sócio-demográficos, tabagismo e etilismo.

4.7. Inquérito dietético

O inquérito alimentar foi realizado por meio de um questionário de

freqüência alimentar (QFA) semi-quantitativo (Anexo 2). A lista de alimentos

do QFA possui 27 alimentos, grupos de alimentos ou preparações. Cada

participante do estudo foi solicitado a responder, para cada item do QFA,

com que média de freqüência semanal aquela quantidade do item alimentar

era consumida, antes dos sintomas da doença surgirem. As respostas foram

abertas, o que permitiu o tratamento desta variável como contínua. Segundo

DE STEFANI et ai., 1999, esta forma de relatar o consumo alimentar reflete

com maior acurácia o consumo verdadeiro, ao invés de forçar a resposta em

categorias pré-estabelecidas. Para cada item, a porção usual de consumo foi

estabelecida. Dessa forma, o consumo de cada alimento ou grupo de

alimentos foi medido por meio da freqüência de consumo informada. Para

cada indivíduo, analisou-se o consumo semanal do item alimentar. Optou-se,

devido ao limitado número de itens do QFA, bem como a impossibilidade de

estimar o consumo de energia por este instrumento, em não se analisar o

Fatores Dietéticos e Câncer Ora: Dirce Maria Lobo Marchioni


conteúdo de nutrientes. Assim, as análises foram focalizadas no consumo

dos alimentos relatados e na identificação de grupos de alimentos.

4.8. Definição dos grupos de alimentos

Os 27 itens alimentares do QFA foram reagrupados, utilizando as

abordagens "a priori" e "a posteriori'', descritas a seguir

4.8.1. Grupos de alimentos definidos "a priori"

Os alimentos foram agrupados de acordo com a semelhança de

conteúdo nutritivo ou composição botânica.

Os grupos foram:

• Cereais e derivados (pães, arroz e massas e milho)

• Raízes e tubérculos (mandioca, farinha de mandioca e batata);

• Laticínios (leite, iogurte e queijo)

• Carne vermelha (carne bovina e suína);

• Carne branca (carne de ave e peixe)

• Carne total (carne vermelha, carne branca e embutidos);

• Vegetais (salada crua, crucíferas, cenoura e tomate);

• Frutas (sucos de frutas, maçãs, banana e cítricos);

• Vegetais e frutas;



• Alimentos básicos (cereais, raízes e tubérculos e leguminosas);

• Alimentos ricos em amido (cereais, raízes e tubérculos);

• Alimentos de origem animal (laticínios, ovos e carne total);

• Alimentos de origem vegetal (ricos em amido, vegetais e

frutas);

A somatória das freqüências de consumo dos alimentos de cada

grupo, discriminou o consumo.

-4.8.2. Grupos de alimentos definidos "a posteriorí''

Nesta abordagem, os grupos de alimentos da dieta foram obtidos por

análise fatorial exploratória, a partir dos itens alimentares do QFA.

4.8.2.1. Análise fatorial

A análise fatorial é um nome genérico dado a um método de análise

estatística multivariada, que se aplica à identificação de fatores em um

conjunto de medidas realizadas que corresponderiam a indicadores. Neste

método, todas as variáveis são consideradas simultaneamente, cada uma

relacionada com a outra.

As variáveis foram transformadas em seus respectivos logaritmos

naturais, e, a seguir, para verificar a adequação do uso da análise fatorial,

testou-se a uniformidade dos dados, examinando-se a distribuição das



variáveis em um gráfico de dispersão, contrastando-se os valores

observados e esperados numa distribuição normal (QQ plot).

Para extração dos fatores foi utilizada a análise de componentes

principais. Este método estuda a distribuição espacial dos objetos, de forma

a reconhecer agrupamentos e relações entre eles. O primeiro fator a ser

extraído irá contar com o máximo da variância possível no conjunto de

dados. O segundo componente, independente do primeiro, explica o máximo

possível da variância restante, e assim sucessivamente, sendo que cada

componente não está correlacionado aos outros (HAIR et ai. 1995, KIM et

ai., 1978)

A determinação dos fatores a serem retidos baseou-se no gráfico de

eigenvalues (scree plot), que é o gráfico de dispersão da variância total

associada com cada fator (Figura 2)

Ei envalues 3

2 \ I \

'._

\

\ \

\

\. "'~"'

''•'-~-~---;;.._____ I -"-----s....,~

L~----------~~---------------~-----~~-·--~--~-·----,-1 o 5 10 15

Número de fatores

Figura 2 - Scree plot- Gráfico de dispersão dos valores de eigenvalues dos fatores retidos



O eigenvalue é a medida de quanto da variância total das medidas

realizadas pode ser explicada pelo fator. O eíngenvalue avalia a contribuição

do fator ao modelo construído pela análise fatorial, sendo que um valor

pequeno sugere pouca contribuição do fator na explicação das variações

das variáveis originais (PEREIRA, 1999). A prática comum é reter os fatores

com eigenva/ues maiores que 1 ,0, indicando que cada fator retido descreve

mais da variabilidade dos dados que uma variável original individualmente

para o fator (HAIR et ai., 1995). No entanto, optou-se por selecionar os

fatores acima do ponto de inflexão da curva, pois estes correspondem aos

fatores com maior variância conjunta, tendo sido retidos os fatores com

eigenvalues maiores que 1 ,25 Dessa forma, limitou-se o número de fatores

de modo a serem obtidos fatores com maior interpretabilidade e significado,

em concordância o mesmo procedimento adotado por SLLATTERY et ai.,

1998 e SCHULZE et ai., 2001.

Os fatores derivados por analise fatorial, respectivos eigenva/ues e

porcentagens de variância de cada fator e acumuladas podem ser

observadas no Quadro 03. Os quatro primeiro fatores escolhidos

representam 40% da variância total, ou seja, explicam juntos 40% das

variações das medidas originais (PEREIRA 1999) .



Quadro 3 - Grupos de alimentos (fatores) derivados por analise fatorial,

respectivos eigenvalues e porcentagens de variância e cumulativas

Fator Eigenvalue Diferença % % variância variância acumulada

1 2,86350 0,37866 o, 1364 o, 1364 !i

2 2,48484 0,74529 o, 1183 0,2547

3 1,73956 0,43308 0,0828 0,3375

4 1,30648 o, 11252 0,0622 0,3997

5 1,19396 0,03629 0,0569 0,4566

6 1 '15767 O, 10762 0,0551 0,5117

7 1,05005 0,07086 0,0500 0,5617

8 0,97919 0,03764 0,0466 0,6083

9 0,94155 0,08369 0,0448 0,6532

10 0,85786 0,03882 0,0409 0,6940

11 0,81904 0,02251 0,0390 0,7330

12 0,79653 0,03665 0,0379 0,7710

13 0,75988 0,04114 0,0362 0,8071

14 0,71875 0,07341 0,0342 0,8414

15 0,64534 0,02297 0,0307 0,8721

16 0,62237 0,01799 0,0296 0,9017

17 0,60438 0,04157 0,0288 0,9305

18 0,56281 0,07546 0,0268 0,9573

19 0,48735 0,07848 0,0232 0,9805

20 0,40888 0,40888 0,0195 1,0000

21 0,00000 -0,0000 1,0000

*os fatores destacados correspondem aos fatores retidos.



Os factor loadings representam medidas da correlação entre os

fatores derivados e as medidas originais. Dentro de um fator. loadings

negativos indicam que o grupo de alimentos está negativamente

correlacionado com o fator. enquanto loadings positivos indicam uma

correlação positiva. Quanto maior o factor loading de um alimento, maior a

contribuição do alimento para o fator, já que o quadrado do factor loading

corresponde ao percentual da variância do item alimentar (variável original)

que é explicada pelo fator.

Os factor loadings foram analisados após rotação. A rotação é uma

ferramenta importante para interpretar os fatores. Esta operação permite

obter uma estrutura mais simples, pela redistribuição da variância explicada

entre os componentes individuais e, assim, aumentando o número de factor

loadings mais altos e mais baixos. Após a rotação, em geral, obtém-se uma

solução fatorial de mais fácil interpretação. Optou-se pela rotação ortogonal,

na qual os eixos são mantidos em 90°, ou seja, cada fator é tratado como

independente um do outro, considerando-se então que os fatores não

estarão correlacionados. O método selecionado foi o VARIMAX(HAIR et ai.,

1995).

Factor loadings maiores que 0,25 foram considerados como

contribuindo significativamente para o fator. Este critério foi adotado levando-

se em conta o tamanho da amostra, o número de variáveis que estavam

sendo analisadas e o número de fatores (HAIR et ai., 1995). Os factor

loadings obtidos após a rotação, para as variáveis dietéticas selecionadas,



utilizando-se os dados dos casos e controles participantes do estudo

encontram-se no Quadro 04.

Quadro 04 - Matriz de factor loadings para casos e controles participantes do estudo . São Paulo. 1998-2002

Fatores comunalidade

Variáveis 1 2 3 4

Prudente Tradicional Lanches Monótono

leite 0,00 -0,04 0,26 -0,48 0,70 manteiga -0,10 0,10 0,65 -0,22 0,51 pão -0,10 0,12 0,64 -0,27 0,49 arroz e massas 0,01 0,95 0,02 -0,02 0,10 carne bovina 0,01 0,95 0,02 -0,02 0,10 carne suína -0,03 0,05 0,32 0,25 0,83 aves 0,25 0,21 -0,20 -0,11 0,84 embutidos 0,24 -0,09 0,48 0,26 0,63 ovos O, 11 0,15 0,38 0,09 0,81 queijos 0,39 -0,17 0,41 0,01 0,65 crucíferas 0,63 -0,02 -0,10 0,02 0,59 cenouras 0,71 -0,08 -0,06 -0,10 0,47 tomate 0,59 0,02 O, 11 -0,08 0,63 sucos 0,35 -0,06 0,22 -0,37 0,69 maçã 0,41 -0,10 O, 11 -0,35 0,68 banana 0,10 0,10 0,07 -0,64 0,57 batata 0,41 0,14 0,16 0,27 0,71 vegetais crus 0,57 0,12 -0,05 -0,16 0,63 frutas cítricas 0,18 0,09 0,18 -0,57 0,61 feijão -0,11 0,65 O, 11 0,02 0,56 doces e sobremesas 0,08 O, 11 0,44 0,01 0,79

% variância 14 12 8 6 explicada

% variância 14 26 34 40 cumulativa

Foram sombreados os valores ma1ores que 0,25, considerados contnbu1ndo Significativamente para o fator.


'

'


O passo final da análise fatorial é a interpretação dos fatores,

baseada na análise das correlações observadas na matriz fatorial rodada.

No primeiro fator, contribuíram significativamente os vegetais, frutas, queijo e

carne de aves. Este fator foi rotulado como prudente. O segundo fator

denominou-se tradicional, pois os alimentos que contribuíram

significativamente foram o arroz e massas, leguminosas e carne bovina. O

terceiro fator caracterizou-se pela contribuição significativa de pães,

manteiga, queijos, embutidos, ovos e carne suína, e foi nomeado como

lanches. No quarto fator, poucos alimentos contribuíram: embutidos e

batatas; no entanto, neste fator foram observadas correlações negativas

com frutas e vegetais e alimentos lácteos, e foi, portanto, denominado

monótono.

A seguir, foram computados os valores de escores (factor scores).

Factor escores são medidas compostas estimadas para cada individuo em

cada fator extraído na análise fatorial, e foram utilizados para representar os

fatores nas análises subseqüentes (HAIR et ai, 1995).

4.9. Variáveis de estudo

Foram consideradas no estudo:

4.9.1. Variável dependente: caso de câncer de cavidade oral e

faringe A variável é dicotômica e apresenta-se como sim (caso= 1) ou não

(controle = 2).

Fatores Dietéticos e Câncer Ora: Dirce Maria Lobo Marchioni


4.9.2. Variáveis independentes

4.9.2.1.Variáveis de interesse:

Freqüência de consumo de alimentos (porções por semana): leite,

iogurte, manteiga, pão, macarrão ou arroz, pratos a base de milho (ex.

polenta, creme de milho), mandioca, farinha de mandioca. carne bovina,

carne suína, frango, peixe, embutidos, ovos, queijos, batata, vegetais crus e

saladas, crucíferas, cenoura, tomate, feijão e leguminosas, suco de frutas,

maçã ou pêra, frutas cítricas, banana, bolos e doces. Estas variáveis foram

categorizadas em tereis de freqüência de consumo da distribuição

apresentada pelos controles.

Freqüência de consumo de grupos de alimentos definidos a priori

(porções por semana): laticínios, cereais e derivados, raízes e tubérculos,

carne total, carne vermelha, carne branca; carne total, vegetais, frutas,

vegetais e frutas, alimentos básicos, alimentos ricos em amido, alimentos de

origem animal e alimentos de origem vegetal. Também estas variáveis

foram analisadas em tereis da freqüência do consumo de acordo com a

distribuição da população de controles.

Freqüência de consumo de grupos de alimentos definidos a posteriori

(escores): foram utilizados os grupos identificados através da análise fatorial

dos alimentos. As análises foram feitas em tereis dos escores dos quatro

fatores retidos: prudente, tradicional, lanche, monótono.

4.9.2.2. Variáveis de confusão:



Foram utilizadas as variáveis de pareamento do estudo, sexo e idade

(BRESLOW e DA Y, 1980) e as variáveis já reconhecidas como fatores de

risco: tabagismo e etilismo. Adicionalmente, foram selecionadas para a

modelagem estatística outras variáveis possivelmente de confusão

(KLEINBAUM et ai., 1998): grau de instrução, região de nascimento, peso

relatado dois anos antes da entrevista e o número total de porções dos itens

alimentares consumidos.

A variável tabagismo foi mensurada levando-se em conta a

experiência de fumo durante todo o período de vida, definido como a

exposição cumulativa para o número de pacotes de cigarros consumidos

diariamente (FRANCO et ai., 1989): tabaco em maços x ano (pack years).

Foram considerados o consumo de cigarro, charuto e cachimbo.

Considerou-se que 1 g de tabaco corresponde a um cigarro; 1 charuto a 4

cigarros e 1 cachimbo a 3 cigarros (IARC, 1986). Estabeleceu-se o consumo

médio diário de pacotes de cigarro e multiplicou-se pelo número de anos

como fumante.

Para o etilismo, considerou-se o consumo médio de álcool em gramas

por dia. Assim, inicialmente transformou-se o consumo de bebidas relatado

pelo indivíduo em gramas de álcool, utilizando-se a seguinte

correspondência em gramas de álcool por litro: cerveja, 40 g; vinho, 96 g;

cachaça, 328 g e licores, 240 g de álcool. (IARC, 1986).

O Quadro 05 apresenta os pontos de corte e categorias das variáveis

de controle.



Quadro OS - Categorias e ponto de corte das variáveis de controle

utilizadas na modelagem estatística.

Variáveis de controle

sexo

Idade (anos)

Consumo alcoólico médio (g/d)

Consumo de tabaco ( maçoxano)

Nível educacional

Macro região de nascimentos

Número de porções

Peso dois anos antes da entrevista

• categona basal

categorias

feminino*

masculino

< 40*

401-50

501-60

601-70

?.70

Não bebe*

0-40

40-80

80- 120

> 120

o 1-1 *

11-25

251-50

>==50

Baixo (analfabeto)

Médio (ensino fundamental)

Alto (ensino médio e universitário)*

Norte, Nordeste e Centro Oeste*

Sul/sudeste

Estrangeiro

tercil**

contínua

** primeiro terei! como categoria! basal



4.1 O. Análise estatística

Inicialmente foi utilizada a estatística descritiva (freqüência, medidas

de tendência central e dispersão). A comparação de duas médias entre as

variáveis contínuas foram feitas através do teste t de Student. Quando as

variáveis não atenderam os pressupostos de distribuição normal e

homocedasticidade, foi utilizado o teste não paramétrica de Mann-Whitney.

4.1 0.1. Medidas de Associação

Análise bruta

A associação entre a variável dependente e as variáveis

independentes foi verificada por meio do teste de associação pelo Qui-

quadrado.

Análise múltipla ajustada

Foi estimado o risco associado com o consumo de alimentos e grupos

de alimentos, por meio do cálculo da Razão de Chances ( Odds R a tio - OR).

Utilizou-se regressão logística múltipla não condicional ajustada para

calcular as estimativas por ponto e o Intervalo de Confiança de 95% (IC95%)

(HOSMER e LEMESHOW, 1989).



Modelagem estatística

Para a análise multivariada selecionaram-se as variáveis de controle

cujos valores de p (nível de significância descritivo do teste) foram menores

ou iguais a 0,20 na análise bruta. A seguir, estas variáveis foram

introduzidas no modelo de regressão por meio do procedimento "stepwise"

(KLEINBAUM et ai., 1998). Foram mantidas no modelo as variáveis que

permaneceram significativas depois do ajuste pelas outras variáveis. No

entanto, apesar da variável educação não ter alterado nenhuma associação,

optou-se por mantê-la no modelo, pois esta variável pode ser considerada

um indicador de status social e econômico, e, portanto, importante fator na

seleção dos alimentos para consumo. Foram ainda incorporadas no modelo

estatístico as variáveis utilizadas no pareamento. Segundo BRESLOW e

DAY (1980), estas variáveis devem ser incorporadas na análise como

variáveis de confusão.

Foram testadas as interações (modificação de efeito) incluindo-se

termos multiplicativos entre as variáveis do modelo e verificando-se seu

significado estatístico (BRESLOW e DA Y, 1980). Não foram observadas

interações entre elas.

Assim, as estimativas de risco associadas às variáveis dietéticas

estão ajustadas por sexo, idade, consumo de tabaco, consumo de álcool,

peso relatado pelo indivíduo dois anos antes da entrevista, somatória do

número de porções dos itens alimentares consumidos, macroregião de

nascimento e educação (Quadro 5).



4.1 0.2. Efeito Dose-resposta

Espera-se que a força de uma associação verdadeira aumente tanto

com o aumento do nível de exposição quanto com o aumento do tempo de

exposição (BRESLOW e DAY, 1980). O efeito dose-resposta foi testado pelo

teste x2 para tendência linear, ajustado para o sexo, idade, tabagismo e

etilismo (BRESLOW e DAY, 1980).

4.10.3. Programa estatístico

Todas as análises foram feitas no programa estatístico lntercolled

STATA for Windows 98/95/NT.

4.11. Aspectos éticos

Este estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Faculdade de Saúde Pública da USP (ofício COEP 070/01 ). O "Estudo

Internacional sobre ambiente, vírus e câncer de cavidade oral e de laringe",

do qual foram retirados os dados, foi aprovado pela Comissão de Ética em

Pesquisa - CONEP (Parecer n° 004/99) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da FSP/USP (Parecer n° 245/98), conforme documentos apresentados no

Anexo 03.

Conforme as normas éticas internacionais, cujos princípios são

corroborados pela Norma Brasileira 196/96, é garantida a autodeterminação

do sujeito da pesquisa (OPAS 1996). Para tal, antes da entrevista foi feito o

esclarecimento da finalidade da pesquisa (Anexo 04).


resultados

Resultados 59

5. RESULTADOS

5.1.Descrição dos indivíduos participantes do estudo

As características demográficas e sociais dos participantes do estudo

estão descritas na tabela 02.

Tabela 02 - Distribuição do número e porcentagem de casos e controles, segundo características sociais e demográficas, São Paulo, 1998-2002.

Variável Casos (n=366) Controles (n=484) Valor p

No % No % (x2)

Sexo

Homem 310 84,7 370 78,9 *

Mulher 56 15,3 99 21 '1

Idade (anos)

< 40 19 5,2 40 8,5 *

401-50 93 25,4 102 21,7

501-60 130 35,5 135 28,8

601-70 84 23,0 118 25,2

:::70 40 10,9 74 15,8

Grau de Instrução**

Analfabeto 47 12,8 65 13,9 0,200

4 primeiras séries do 1 o Grau 202 55,2 225 48,2

(antigo primário)

1°, Grau completo 64 17,5 93 19,9

2°, Grau 42 11,5 57 12,2

Universitário 11 3,0 27 5,8

Região de nascimento***

Norte 1 0,3 1 0,3 0,21

Nordeste 95 26,2 161 26,2

Centro-oeste 2 0,6 2 0,6

Sudeste 242 66,8 274 66,8

Sul 13 3,6 14 3,6

Estrangeiro 9 2,5 10 2,5

· variáveis de pareamento do estudo •• 3 indivíduos sem informação •·• 11 indivíduos sem informação


Resultados 60

A média de idade dos casos foi de 55,5 (dp= 12,4) anos e a dos controles

foi de 56.5 (dp=1 0,9) anos, sem diferença estatística (p=0,247).

A média de anos em que os casos moravam na Grande São Paulo (34,2

dp=17,4 anos) não diferiu estatisticamente (p=0,080) dos controles (36,4

dp=17,3 anos).

Na Tabela 03, pode-se verificar a distribuição dos casos, em relação à

localização do tumor, bem como o hospital de origem.

Tabela 03 -Distribuição do número e porcentagem dos casos segundo a

localização do tumor e hospital de origem. São Paulo, 1998-2002.

Hospital Localização do Tumor

Cavidade Orofaringe Hipofaringe Oral não oral especificado

n % n % n % n %

H. Clinicas 66 23,5 16 44,4 21 44,7 2 66,7

H. São Paulo 20 7,1 3 8,3 5 10,6 o o

ICAVC 81 28,8 9 25,0 7 14,9 o o

AC Camargo 59 21,0 3 8,3 8 17,0 o o

H. Heliopolis 49 17,8 4 11 '1 5 10,6 o o

Irmandade

Santa Casa 2 0,7 o o o o o o

IAMSPE 3 1,1 1 2,8 1 2,1 1 33,3

Total 280 100,0 36 100,0 47 100,0 3 100,0


Resultados 61 -------------------------------------- ---------------------------- ------------- ------------------------·

A Tabela 4 apresenta a distribuição dos controles de acordo com o

diagnóstico verificado.

Tabela-04 - Distribuição do número e porcentagem dos controles segundo dia~nóstico, São Paulo, 1998-2002.

CID 1 O - Código Internacional de Doenças - 1 oa. edição

Capítulo códigos Descrição n %

A00-899 Doenças infecciosas e parasitárias 21 4,5

11 COO-D48 Neoplasmas 66 14,1

111 D50-D89 Doenças do sangue e órgão 8 1,7

formadores do sangue e doenças

imunitárias

IV EOO-E90 Doenças endócrinas, metabólicas e 12 2,6

nutricionais.

v FOO-F99 Desordens mentais 1 0,2

VI GOO-G99 Doenças do sistema nervoso 5 1,1

VIl HOO-H59 Desordens dos olhos e anexos 3 0,6

VIII H60-H95 Doenças das orelhas e processo 3 0,6

mastóide

XIX 100-199 Doenças do sistema circulatório 101 21,4

X JOO-J99 Doenças do sistema respiratório 10 2,1

XI KOO-K93 Doenças do sistema digestivo 114 24,4

XII LOO-L99 Doenças da pele e dos tecidos 8 1,7

subcutâneos

XII MOO-M99 Doenças do sistema músculo- 31 6,6

esquelético e tecido conectivo

XIV NOO-N99 Doenças do sistema genito-urinário 44 9,4

XV Q00-099 anomalias congênitas, anomalias 2 0,4

cromossômicas e deformidades

XIX SOO-T98 Injúria e envenenamento e outras 40 8,6

conseqüências de causas externas

Total 469 100,0


Resultados 62

A média, desvio padrão e os testes estatísticos para o peso relatado dois

anos antes da entrevista por casos e controles, levando-se em conta o sexo

pode ser observada no Quadro 06. Observou-se que, entre os homens, os

casos apresentaram menor peso médio (p< 0,001 ). Entre as mulheres. não se

observou diferença significativa estatisticamente entre casos e controles

(p=0,381 ).

Quadro 06 - Média, desvio padrão e valor do p para os testes estatísticos para

a variável "peso dois anos anteriores à entrevista", relatada por casos e

controles. São Paulo, 1998-2002.

Sexo controles

n média dp

(kg) (kg)

homem 361 72,1 14,64

mulher 94 63,0 15,28

* t test ''Mann Whltney

n

298

53

casos

média

(kg)

66,2

60,4

dp p

(kg)

11,9 <0,001*

11,9 0,286**

5.2.Caracterização dos Fatores de Risco reconhecidos

5.2.1. Tabaco

Na Tabela 04 apresenta-se a distribuição de casos e controles segundo

as variáveis relacionadas ao consumo de tabaco. Observa-se que a proporção

de indivíduos que relatam uso de charutos, cachimbos e maconha foi pequena

na população de estudo. Há maior proporção de fumantes entre os casos em

relação aos controles, como era esperado. Observou-se diferença

estatisticamente significativa em relação ao período de tempo como fumante r

entre os casos que entre os controles (p< 0,001 ).


Resultados 63 ·-----~-------------------- ------ ------ ------- ------ ----- ------------ ------- ------------ -------.

Tabela 05 - Distribuição do número e porcentagem de casos e controles

segundo as variáveis relacionadas ao consumo de tabaco. São Paulo, 1998-

2002.

Controles

Variável % n

Cigarros

Nunca fumou 135 28,8

F um ou no passado 160 34,1

Fumante 174 37,1

Charuto


Fuma ou fumou 12 2,6

Maconha


Fuma ou fumou 11 2,3

Consumo de Tabaco (maçoxano)

01-1 142 31,2

11-25 140 30,8

251-50 118 25,9

>=50 55 12,1

Período como fumante (anos)

01-25 219 48,1

251-35 90 19,8

>= 35 144 32,1

* x2


Casos Valor p*

n %

18 4,9 < 0,001

67 18,3

280 76,7

348 95,3 0,107

17 4,7

348 95,3 0,070

17 4,7

20 5,6 <0,001

100 27,9

142 39,7

96 26,8

64 17,9 <0,001

104 29,0

190 53,1

B~CfR FACULDADE DE S~<.ÚOE P0Bt~ · UNiVERSiOJ,DE OE S..\0 PAUL.Q .


Resultados 64

5.2.2. Consumo de bebidas

Na Tabela 05 pode-se observar como se distribuem os casos e controles

em relação às variáveis relacionadas ao consumo de bebidas alcoólicas.

Observa-se que tanto a proporção de indivíduos que relatam consumir bebidas

alcoólicas correntemente quanto o consumo médio de álcool por dia é

significativamente maior entre casos que entre controles.

Tabela 06 - Distribuição de casos e controles segundo as variáveis

relacionadas ao consumo de bebida alcoólica. São Paulo, 1998-2002.

Controles Casos Valor

Variável No % NO % p*

Bebida alcoólica

Nunca bebeu 142 30,3 26 7,1 <0,001

Bebeu no passado 180 38.5 151 41,0

Bebe correntemente 146 31,2 190 51,9

Consumo alcoólico médio(g/d)

Não bebe 142 30.9 26 7,1 <0,001

0,011-40 174 37,9 112 30,8

401-80 62 13,5 70 19,2

801-120 27 5,9 46 12,7

2! 120 54 11,7 110 30,2

* xz

O consumo de chimarrão, fator reconhecido como de risco para o câncer

oral, foi pequeno na população estudada e não diferiu estatisticamente entre

casos e controles (Tabela 06).


Resultados 65

Tabela 07- Distribuição do número e porcentagem de casos e controles

segundo consumo de chimarrão. São Paulo, 1998-2002.

Chimarrão Controles Casos Valor

p* No % No %

Nunca 436 93,6 328 90,9 0,208

Só no passado 22 4,7 27 7,5

Bebe correntemente 8 1,7 6 1,6

5.3. Caracterização das variáveis de consumo alimentar

Na Tabela 07 estão descritas as freqüências médias de consumo dos

itens alimentares que foram questionados, bem como o teste estatístico não

paramétrica para comparação das mesmas.

Observou-se que os alimentos com maior freqüência média de consumo,

tanto entre casos quanto entre controles, foram o arroz e massas e as

leguminosas. Em contrapartida, peixes e pratos à base de milho apresentam o

menor consumo médio.

Os casos diferiram estatisticamente dos controles em relação ao

consumo de manteiga, pão, carne suína, ovos, batatas, vegetais crus,

leguminosas, suco de frutas, frutas cítricas e maçãs (Tabela 07).


Resultados 66 -----~------ -------------------------------------------------------------------- --------- -- -- ---------.

Tabela 08- Caracterização da freqüência de consumo de alimentos entre casos e controles. São Paulo. 1998-2002.

Controles Casos p* Alimentos

no Média (dp) no Média (dp) porções/sem porções/sem

Lette 1 copo 482 6,9 (6,3) 366 7,0 (9,2) 0.060

Iogurte 1 pote 481 0,59 (0,02) 366 0,43 (0.02) < 0,001

Manteiga 1 colher chá 482 6,0 (6,2) 366 4,9 (5,5) < 0,001

Pão 1 unidade 50g 482 7,9 (5,6) 365 7,4 (6,2) 0,013

Arroz e massas 4 colheres 482 12,5 (5,8) 365 12,7 (6,6) 0,982

Pratos e milho 1 prato fundo 481 0,98 (1,3) 364 1,2 (1 ,8) 0.691

Mandioca 1 pedaço médio 476 2,4 (4, 1) 363 2,4 (4,2) 0,235

Carne bovina 1 pedaço médio 482 4,4 (3,4) 364 4,5 (3,4) 0,745

Carne suína 1 pedaço médio 482 0,6(1 ,0) 365 0,7 (1,5) 0,031

Frango 1 pedaço médio 482 2,8 (2,3) 365 2,6 (2,3) O, 105

Peixe 1 pedaço médio 481 0,9 (0,9) 365 0,8(0,9) 0,234

Embutidos 2 fatias 481 1,2 (1,7) 365 1,4 (2,0) 0,401

Ovos 1 unidade 482 2,1 (2,5) 364 2,7 (2,8) < 0,001

Queijo 2 fatias 482 2,0 (2,4) 366 2,0 (2,9) 0,167

Batata 1 unidade 482 2,3 (1,9) 366 2,9 (2,5) < 0,001

Vegetais crus 1 prato 482 5,6 (4,1) 365 4,4 (3,6) < 0,001 sobremesa

Cruciferas 1 prato 481 1,7(2,2) 365 2,0 (2,4) 0,159 sobremesa

Cenoura 1 unidade média 482 1,9 (2,3) 364 1,8 (2,2) 0,057

Tomate 1 pequeno 482 3,1 (2,9) 366 2,9 (3,0) 0,382

Feijão 4 colheres 482 10,9 (5,9) 364 9,9 (4,9) 0,013

Suco de frutas 1 copo 482 3,7 (3,9) 366 3,4 (4,4) 0,005

Maçãs 1 média 482 1,7 (2,3) 365 1,4(2,1) < 0,001

Frutas cítricas 1 média 482 5,3 (7,1) 364 4,1 (6,2) 0,001

Banana 1 unidade média 482 4,2 (4,6) 364 4,1 (5,8) O, 117

Doces e bolos 1 fatia ou taça 482 2,1 (2,7) 365 2,1 (2,9) 0,051

" Mann-Whitney


Resultados 67

5.4. Associação entre fatores dietéticos e câncer oral

A seguir são apresentados os resultados das análises brutas e múltiplas

para os fatores dietéticos e o câncer oral, primeiramente para os alimentos,

como se apresentam no questionário, e, a seguir, agrupados em categorias

definidas a priori e a posteriorí.

5.4.1. Alimentos

O consumo de leite, iogurte e manteiga (Tabela 9) foram fatores

protetores na análise univariada. Após o ajuste pelos fatores de risco

reconhecidos ou fatores de confusão potenciais, o consumo de manteiga se

manteve como fator de proteção, porém, observou-se que o mais alto tercil de

consumo de leite, correspondente à mais que 7 porções semanais, associou-se

positivamente ao câncer oral. Inesperadamente (Tabela 09).

Na análise dos alimentos que são fontes de carboidratos simples e

complexos (Tabela 1 0), verificou-se que, independente dos fatores de risco

reconhecidos ou fatores de confusão potenciais, o consumo no segundo tercil

( 14 porções por semana) de arroz e massas mostrou-se como fator de

proteção, enquanto o consumo de batatas associou-se positivamente com o

câncer oral, além deste alimento também apresentar tendência significativa

para aumento de risco de acordo com o aumento do consumo.

Não se observou associação entre o consumo de carne, quer bovina ou

de outro animal, e o câncer oral (Tabela 11 ). No entanto, o consumo de ovos

apresentou-se como fator de risco, mesmo após o ajuste da estimativa pelos


Resultados 68

fatores de controle, apresentando ainda tendência de aumento de risco com o

aumento dos níveis de exposição significativa estatisticamente.

O consumo de feijão, bem como o consumo de vegetais crus,

associaram-se negativamente e apresentaram tendência significativa para

maior proteção quanto maior o consumo (Tabela 12).


~!Tabela 09 - Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não ;o co

~ ! condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos lácteos selecionados. (/) c: ;::+ Q)

o: Alimento Tereis de controle OR1 OR2 Tendência3 c.

nr: caso o ,..... ' (/)

l'th' consumo tt: no no (IC 95%) (IC 95%) Valor p n• (porções/ o· VI: ro: semana) n: Q.l> ' ::J: Leite <= 3 164 157 1,00 1,00 0.551 n· ro: ...... o: 3-17 209 ...... Q.l' -:

121 0,60 (0,44-0,83) 0,79 (0,54-1 '16)

' >7 109 88 0,84 (0,59-1 ,20) 1,80 (1 ,09-2,98)

Iogurte < 1 365 299 1,00 1,00 0.223

>= 1 116 67 0,70 (0,50-0,99) 0,83 (0,54 -1 ,28)

Manteiga <= 3 178 187 1,00 1,00 0.001

3-17 234 136 0,55 (0,41-0,7 4) 0,57 (0,39-0,84)

º: >7 70 43 0,58 (0,38 -0,90) 0,63 (0,35-1,11) ..... ' n• ro:

Queijo 191 163 1,00 1,00 0.977 3:: ::;O QJ' ...... -·' Q.l:

0-12 153 104 0,80 (0,57-1,10) 0,87 (0,58-1 ,30) r' o: c::r ' o: 3:: >2 138 98 0,83 (0,60-1) 16) 1,12 (0,74-1,73) Q.lo ..... '

" ·-n• 1. Unlvariada ::r: õ·: 2. modelo ajustado por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, educação, número de porções, peso, região de nascimento ::J• 3. Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco

O> co

11 ' QJ' r-1"' o: .., ' o:: o: (D' : r-1"' (t), ' c:r.: n• 0' Vl: ro: n: OJ>' ::l: n· (t)' -.: o: ..,. ~:

' ' ' '

º: (i: ro: ~: OJ' ..,. Qj. i

E): O'' o: ~: OJ: .., ' n• ::r' õ': :!. '

Tabela 10- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos fontes de carboidratos simples e complexos, São Paulo, 1998-2002.

--------------------------------------------------------------------------~----~ Alimento

Pão

Arroz e massas

Pratos a base de milho

Mandioca

Continua.

Tereis de consumo (porções/ semana)

controle

no caso

no OR1

(IC 95%)

OR2

(IC 95%)

<7 121 135 1,00 1,00

7 249

>7 112

< 14 150

=14 306

> 14 26

<1 284

=1 109

> 1 88

<1 299

=1 114

> 1 65

145

86

126

209

30

198

84

83

232

75

56

0,52 (0,38-0,72) 0,69 (0,45-1 ,05)

0,69 (0,47-1,000 0,72 (0,42-1,22)

1,00

0,81 (0,61-1,09)

1,38 (0,77-2,44)

1,00

1 '10 (0,79-1 ,55)

1,34 (0,94-1,90)

1,00

0,56 (0,38-0,83)

1 '15 (0,54-2,45)

1,00

1,12 (0,73-1,71)

1,12 (0,72-1,73)

1,00 1,00

0,85 (0,60-1,19) 0,91 (0,60-1,38)

1,11 (0, 75-1 ,6~} 1,26 JO, 77 -2,07)

Tendência3

Valor p

0,407

0,522

0,293

0,804

::0 (!) VI c: ;:::;: Q) o. o VI

__, o

, . ru: 8": ..., . (1)• tn: o: m· : r-1"' (1),' o:: n• 0' (J): ro: n: Q)>. :J: n• ro: ...,, o: ...,, Q)~

º: ..., ' n• ro: ::s:: Q)' ...,. Qj": bi g: 3:: ru: ..., . n· :::T'

õ"i ::J• . .

Tabela 10 - Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câhcer oral obtidos por regressão logística não condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos fontes de carboidratos simples e comelexos, São Paulo, 1998-2002 ( continua2ão)

Alimento Tereis de controle caso OR1 OR2 Tendência consumo no no (IC 95%) (IC 95%) Valor p (porções/ semana)

Farinha de <1 265 203 1,00 1,00 0,805 mandioca =1 81 52 0,84 (0,56-1 ,24) 0,82 (0,50-1 ,36)

> 1 130 108 1,08 (0,79-1 ,48) 1,01 (0,67-1,52)

Batata ::; 1 200 99 1,00 1,00 < 0,001

1 -13 195 170 1,76 (1 ,28-2,41) 1,91 (1 ,30-2,81)

>3 87 96 2,22 (1 ,53-3,25) 2,46 (1 ,53-3,95)

Doces ou ::;O 184 157 1,00 1,00 0,602 bolos

0-12 61 45 0,86 (0,56-1 ,34) 1 ,05 (0,61-1 ,85)

>2 136 94 0,81(0,57-1,13) 0,94(0,61-1,43) 1. univariada 2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco. álcool, peso, educacao, número de porções, local de nascimento 3. Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco

;o co (/l c ;::::;: Ol c. o (/l

. . : : :

:

: :

:

-J .....

-n' Q.l: 8": ..., '

rn: o: ro· : ...... ' (Ih' ...... ' ;::;·: o· (/): ro: n: Q.l>' ::::J: n· (I)' -.: o: ...,. ~:

' ' ' '

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' . ' '

' ' ' '

º: ;:;: ro: 3:: Q.l' ...,. ãi": r' o: g: 3:: Q.l: ..., ' n• ::r' õ·: ::::J• -·· '

'

Tabela 11 -Valores de Odds Ratío e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos de origem animal, São Paulo, 1998-2002. _ ~

Alimento Tereis de controle caso OR1

OR2

Tendência3 consumo n° n° (IC 95%) (IC 95%)

Carne bovina

Carne suína

Frango ou galinha

Peixe

(porções/ semana)

<= 3 3-15 >5

< 1 >= 1

~2 2-13 >3

<1 =1 > 1

Embutidos < 1 =1 > 1

Ovos

1 . univariada

~ 1 1 -12 >2

257 80 145

368 114

274 74 134

271 141 69

248 128 105

193 58 113

253 113

226 68 72

213 105 48

177 83 106

1,00 0,96 (0,66-1 ,42) 1,04 (0,76-1 ,41)

1,00 1,45 (1,06-1,95)

1,00 1,12 (0,77-1,62) 0,65 (0,47 -0,91)

1,00 0,95 (0,70-1 ,30) 0,89 (0,59-1 ,33)

1,00 0,91 (0,65-1 ,28) 1,42 (1,02-1,98)

1,00 0,85 (0,53-1 ,36) 0,97 (0,64-1 ,45)

1,00 1,13 (0,78-1 ,64)

1,00 1,06 (0,67 -1 ,67) 0,70 (0,46-1 ,07)

1,00 0,90 (0,61-1 ,33) 1,17 (0,70-1,96)

1,00 O, 77 (0,50-1, 19) 1,49 (0,99-2,27)

275 155 1,00 1,00 73 69 1,68 (1, 14-2,46) 2,06 (1 ,29-3,31) 134 140 1,85 (1 ,36-2,52) ·-~__1_!~~.!23:~. 75)

2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educacao, número de porções, local de nascimento 3. Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco

Valor p

0.296

0.287

0.262

0.680

0.931

0.005

;;:o :B: :!:. .,Q) . c. :o .cn

~ 1\.)

"11 ' Q)' ,...... o: .., ' rn:

Tabela 12 - Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos de origem vegetal, São Paulo, 1998-2002 .

Alimento Tereis de controle caso OR1 OR2

Tendência3 o: m· : ,..... ' (ih' cr: n• 0' Ul: ro: n: Q)>' ;:,: n• (!)' ...,: o: ...,. ~:

' ' '

' o: -·· ..., ' no ro: :s::: Q): ...,, ru·: r : ::-n o ' c:: =-· cr: z n 0·-c:: '?:~r&1': i:J ~ n: ~bm ::r: o m & õ': > v 6' ::Jo ":'). ('T'j~ -·: ~ u;

I ~ ... /' 'J>. ' :1'1 r-, o ' ·"..:'! 5 :il

>m o"' }f? C:r-6g

consumo (porções/ semana)

Vegetais crus :5: 3

3-17

Crucíferas

Cenoura

Tomate

Feijão

1.univariada

>7

< 1

~ 1

$1

1 -12

>2

$1

1 -13

>3

$7

7-114

> 14

no

184

227

71

169

312

289

75

118

190

134

158

72

157

253

no (IC 95%) (IC 95%)

188 1,00 1,00

145 0,62 (0,46-0,84) 0,58 (0,40-0,83)

33 0,45 (0,29-0,72) 0,51 (0,29-0,93)

115 1,00 1,00

362 1,17 (0,88-1,57) 1,25 (0,88-1 ,79)

230 1,00 1,00

46 0,77 (0,51-1,15) 0,92 (0,56-1 ,51)

88 0,93 (0,67 -1 ,30) 1,17 (0,77-1,79)

141 1,00 1,00

115 1 '15 (0,82-1 ,60) 1,34 (0,89-2,04)

109 0,93 (0,67 -1 ,29) 0,99 (0,64-1 ,52)

63 1,00 1,00

141 1,03 (0,68-1 ,54) 0,56 (0,33-0,97)

160 O, 72 (0,49-1 ,07) 0,37 (0,22-0,64)

2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento 3.Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco

Valor p

0,001

0.393

0,667

0,489

0,008

::u CD (J) c ;::::;; ru a. o

o(J)

'

-....! w

"TI' Tabela 12- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não :::0 lll' ,...... <1> o: U> .., ' condicional, univariada e múltipla aproximados de alimentos de origem vegetal, São Paulo, 1998-2002 (continuaçãoL c:

(!)• íi) f.ll: o: OR1 OR2 o.

Alimento Tereis de controle caso Tendência o ii)' : U> ,..... ' (!),' consumo !:!:: no no (IC 95%) (IC 95%) Valor p no

(porções/ 0' f.ll: ro: semana) n: lll>' ;:,: Suco de < 1 178 167 1,00 1,00 0,371 n• ro:

Frutas -,,

0,84 (0,57 -1 ,24) o: 1 -15 177 114 0,69 (0,50-0,95) ..,. lll' -: >5 127 84 0,70 (0,50-1 ,00) 1, 07 (0,68-1 I 70) ' ' '

' ' Maçãs ::;O 213 199 1,00 1,00 0,089 ' ' ' o -11 117 67 0,61 (0,43-0,87) 0,86 (0,55-1 ,34) ' ' ' > 1 152 98 0,69 (0,50-0,95) 1 '17 (0,78-1 ,77) ' ' ' ' 0,182 ' Frutas ::;2 214 190 1,00 1,00 ' ' ' cítricas ' 2-15 109 73 O, 75 (0,53-1 ,07) 0,88 (0,56-1 ,39) '

>5 159 101 0,71 (0,52-0,98) 0,85 (0,55-1 ,32)

º: Bananas ::;2 225 183 1,00 1,00 0,412 .., ' no

1,15 (0,75 -1,76) ro: 2-15 114 93 1,00 (0,71-1 ,40) ::s:: lll:

>5 143 88 0,76 (0,54-1 ,05) 0,96 (0,62 -1 ,47} ::J,I lll: ~-- -r' 1. univariada o: 2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento g: 3. Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco ::s:: lll• .., ' n• ::r: õ': ::!. :

' ......,

' .j:>.

Resultados 75

5.4.2. Grupos de alimentos definidos a priori

Observou-se que o consumo médio entre 17 a 22 porções por semana

de cereais mostrou uma associação negativa, estatisticamente significativa,

para o câncer oral (Tabela 13).

Para o consumo de laticínios, verificou-se efeito protetor para o consumo

no tercil intermediário, ou seja, de 7 a 11 porções semanais. Porém, o consumo

mais elevado, maior que 11 porções/semana, passa a ter o efeito inverso. No

entanto, estas associações não apresentaram significado estatístico (Tabela

14). Para o consumo de carnes (Tabela 14), quer carne vermelha, branca ou

para a somatório de consumo de todos os tipos, não se observou associação

estatisticamente significativa.

Verificou-se diminuição do risco o maior consumo de vegetais, frutas e o

de ambos agrupado, porém não significativo estatisticamente. No entanto,

observou-se tendência significativa para diminuição do risco de câncer oral

para o maior consumo de vegetais e frutas (Tabela 15).

Quando se agrupam os alimentos de origem vegetal, bem como os

alimentos básicos, verificou-se igualmente diminuição do risco, porém sem

significado estatístico (Tabelas 16).

, ' QJ' o: ..... ' ~: o: nr: ,..,. ' n>-· ,..,. ' rr: o· Vl: ro: n: llJ>' ::::~: n• (I)' ..... : o: ...... ~:

º: rt: ro: ::s:;: QJ' ...... ru·: r-' o: g: ::s:;: w: ..... ' n• ::r' -·' o: 2.:

'

'

Tabela 13- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não condicional múltipla, aproximados de grupos de alimentos, São Paulo, 1998-2002.

Grupo de Tereis de controle caso OR 1 OR 2 ~ Tendência3

alimentos

Cereais

consumo

(porções/

semana)

$;17

17-122

> 22

Raízes e $; 3

tubérculos 3 -1 6

>6

Alimentos s 21

amiláceos 211-26

~ 26

1.univariada

160

181

140

212

124

138

206

110

157

no no

147

104

114

141

98

123

168

74

118

(IC 95%)

1,00

0,62 (0,44-0,86)

0,88 (0,63-1,24)

1,00

1,17 (0,84-1,65)

1,34 (0,95-1,85)

1,00

0,82 (0,58-1,18)

0,92 (0,67-1 ,26)

(IC 95%)

1,00

0,57 (0,37 -0,87)

0,76 (0,47-1,23)

1,00

1,18 (0,77-1,79)

1,23 (0,81-1,87)

1,00

0,71 (0,45-1,12)

1,00 (0,63-1 ,59)

2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento 3.Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco

(valor p)

0,227

0,460

0,307

::;u •CD :(/) :!::. .,!l) 'a. :o ,(/)

-.J O'l

.., ' Tabela 14- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não ;o

w: (1)

cr: (/)

condicional múlti~la,em tereis a~roximados de 9ru~os de alimentos, São Paulo, 1998-2002. c ..., ' ;::;; rn: Grupo de Tereis de controle OR 1 OR 2 Tendência3 m

caso a. o: o ro·: (/)

,...,. ' t'll-' c:r.: alimentos consumo no no (IC 95%) (IC 95%) (valor p) n• 0' (porções/ VI: ro: n'· semana) QJ>' :;:)o n· ro: Laticínios -::;,7 228 193 1,00 1,00 0,393 ...,, o: ...,. QJ' 7-111 101 64 0,75 (0,52-1 ,08) O, 76 (0,48-1, 19) _,

> 11 152 108 0,84 (0,61-1, 15) 1,72 (1,08-2,68)

Carne -::;,3 216 163 1,00 1,00 0,219

Vermelha 3-16 124 87 0,93 (0,66-1,35) o' 7 5 (o' 4 9-1 , 14)

>6 142 114 1,06 (0,77-1,46) 0,89 (0,58 -1 ,35)

Carne -::;,2 208 167 1 1,00 0,850

branca 2-14 141 116 1 ,02 (0,7 4-1 ,41) 1 ,04 (0,70-1 ,55) ' '

º: >4 132 82 0,77 (0,55-1 ,08) 0,95 (0,62-1 ,46) ..... ' n· ro: Carne -::;,6 177 142 1,00 1,00 0,438 3:: w: :::!. I Total 6-110 178 131 0,92 (0,67 -1 ,26) 1,01 (0,68-1 ,51) w: r: O•

> 10 123 91 0,92 (0,65-1 ,31) 0,98 (0,62-1 ,56) CT' o: 3:: ·""""" ___

~ .. --.--QJ• 1.univariada ...,.

2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento n• ::r: 3.Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco õ': :2.:

' ' ..... ' ' .....

-n' QJ' t"T' o: .., ' rn: o: n;·: t"T' (1),' t"T' ?i': 0' Vl: ro: n: Ql>' :;:): n• (l)' -,: o: ..,. ~:

º: .., ' n• ro: 3:: QJ' ..,· Qj": r' o: rr, o: 3:: Ql: .., ' n• ::T' õ': :;:): -··

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'

Tabela 15- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não condicional múltipla, em tereis aproximados de grupos de alimento, São Paulo, 1998-2002. __ _

Grupo de Tereis de controle caso OR 1 OR 2 Tendência3

alimentos consumo no no (IC 95%) (IC 95%) (valor p)

(porções/

semana)

Vegetais s;8 189 172 1,00 1,00 0,043

8-115 148 114 0,85 (0,61-1, 15) 1,09 (0,73 -1 ,66)

>15 144 78 0,59 (0,42-0,84) 0,73 (0,46-1,16)

Frutas s;7 160 148 1,00 1,00 0,089

7-116 163 123 0,83 (0,59-1, 13) 1,08 (0,71-1 ,65)

> 16 159 93 0,63 (0,45-0,89) 0,89 (0,54-1 ,47)

Vegetais e s;18 175 172 1,00 1,00 0,010

frutas 18-1 32 154 110 0,73 (0,53-1,00) 0,84 (0,55-1,29)

> 32 152 81 0,54 (0,38-0,76) O, 73 (0,43-1 ,26) ~ - - ----

1.univariada 2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento 3. Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco

;u <1) Ul ::..

,õ.i 'a. :Sl

-.,J co

, ' Tabela 16- Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não ;:u

QJ' <1l .-t-' (/)

o: condicional múltipla, em tereis aproximados de grupos de alimentos, São Paulo, 1998-2002 . !:.. ..., ' íi) (!)• VI' a. o: o

Tendência3 (/) n;·: Grupo de Tereis de controle caso OR OR l"'t"' (1),' cr.:

(IC 95%)1 (IC 95%)2 n• alimentos consumo no no (valor p) 0' VI: ro:

(porções/ n: QJ>: ::J•

semana) n• ro: ...,, o: ...,.

Alimentos QJ' -: s 31 163 130 1,00 1,00 0,167 ' ' ' Básicos ' 0,97 (0,70-1 ,36) 0,69 (0,45-1 ,05) ' 31 -141 153 119 ' ' ' ' ' > 41 157 110 0,88 (0,63-1 ,23) 0,74 (0,45-1,21) ' '

' ' Alimentos s16 183 145 1,00 1,00 0,680 ' ' ' de origem ' ' 16-124 119 93 0,99 (0,69-1 ,40) 1,17 (0,75-1,84) '

animal > 24 174 125 0,91 (0,66-1 ,24) 1,54 (0,94-2,51)

'

º: ..., ' Alimentos s16 168 164 1,00 1,00 0,003 n· ro:

3:: de origem QJ'

0,69 (0,49-0,96) 0,67 (0,38-1,16) ::l.l 16-124 151 101 QJ: r: vegetal O• g: > 24 153 93 0,63 (0,45-0,88) 0,52 (0,25-1 ,05) 3:: ·---· QJo 1 .univariada ..., ' n• 2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento ::r: õ': 3. Mantel Hanszel qui quadrado para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de álcool e tabaco ~.:

-..j <D

Resultados 80

5.4.3. Grupos de alimentos definidos a posteríorí

Na Tabela 17, observam-se os resultados da associação dos grupos de

alimentos identificados por análise fatorial, e o câncer oral.

O consumo no tercil mais elevado do padrão "tradicional" mostrou-se

protetor para o câncer oral, independente do consumo de álcool, tabagismo, e

das demais variáveis de controle, porém sem significado estatístico.

Por outro lado, o consumo no tercil mais elevado do quarto padrão,

nomeado como "monótono", mostrou-se como fator de risco, mesmo depois de

ajustado, com tendência significativa.

Os padrões "prudente" e "lanches" não apresentaram associação

estatisticamente significativa com o câncer oral.


Resultados 81

Tabela 17 - Valores de Odds Ratio e Intervalo de Confiança de 95% para câncer oral obtidos por regressão logística não condicional múltipla, em tereis aproximados de grupos de alimentos definidos "a posteriori" por análise fatorial, São Paulo, 1998-2002.

Fatores Tereis casos: OR1 OR2 Tendên-

dos controles (IC95%) (IC 95%) cia

escores

Prudente 10 155:137 1,00 1,00 0,971

20 155:112 0,83 (0,63-1 ,44) 0,95 (0,63-1 ,44)

30 155:112 0,82 (0,59-1,14) 1,05 (0,63-1 ,64)

Tradicional 10 155:124 1,00 1,00 0,140

20 155:126 1.01 (0,731-1,41) 0,76 (0,50-1,17)

30 155:111 0,90 (0,64 -1 ,26) 0,51 (0,32-0,81)

Lanches 10 155:139 1,00 1,00 0,366

20 155:94 0,67 (0,47 -0,95) 0,83 (0,54-1 ,28)

30 155:128 0,92 (0,66-1,28) 1,03 (0,64-1 ,64)

Monótono 10 155:69 1,00 1,00 < 0,001

20 155:110 1,60 (1 ,09-2,31) 1,48 (0,93-2,34)

30 155:180 2,63 (1,84 -3,76) 1,78 (1 '12- 2,85)

1. univariada 2. ajustada por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool, peso, educação, número de porções, local de nascimento 3./ Mantel Hanszel para tendência, ajustado por sexo, idade, consumo de tabaco, álcool


discussão

Discussão 83

6. DISCUSSÃO

Este estudo, do tipo caso controle de base hospitalar, baseado em

dados obtidos no município de São Paulo, buscou verificar as associações

entre alimentos e grupos de alimentos, definidos a priori e a posteriori e o

câncer oral.

Foi possível verificar o consumo habitual de determinados alimentos.

A freqüência média de consumo de pão e leite foi aproximadamente diária.

Arroz e feijão foram consumidos em média duas vezes por dia. Quanto às

carnes, a bovina foi consumida em média 4 vezes na semana, seguida das

aves, aproximadamente 3 vezes por semana. Estes dados são consistentes

com os relatados por PONTES, 2000, tendo por base a POF- Pesquisa de

Orçamento Familiar 1995-1996, pois o arroz, o feijão e a carne bovina foram

os alimentos que apresentaram os maiores consumos per capíta , em kg por

ano. Neste estudo, o autor considera o arroz e feijão "campeões de

democracia", devido as quantidades consumidas por pobres e ricos

apresentarem valores muito semelhantes. No Estudo Multicêntrico de

Consumo Alimentar em Famílias e Indivíduos, conduzido no período de 1996

a 1997, o arroz, o pão francês e o leite foram alguns dos alimentos mais

consumidos nas cinco cidades pesquisadas: Campinas, Goiânia, Ouro Preto,

Rio de Janeiro e Curitiba (SILVA 1998).

Em contrapartida, neste estudo, certos alimentos mostraram um

consumo bastante baixo, tanto por casos quanto por controles: iogurte,

pratos a base de milho, peixes e carne suína.


Discussão 84

6.1.Aiimentos

A interpretação das fracas associações observadas é dificultada pelo

pequeno número de itens alimentares do questionário, o mesmo para todos

os centros participantes do estudo. O mesmo questionário já havia sido

utilizado pelo Estudo Internacional em HPV e câncer oral (TALAMINI et ai.

2000), também coordenado pelo IARC.

Foi possível observar que casos de câncer oral diferiram dos controles

em determinados aspectos do seu comportamento alimentar: no menor

consumo de arroz e massas, feijão e vegetais crus e saladas. Estes achados

foram independentes do consumo de álcool, tabagismo e demais variáveis

de controle.

Neste estudo, o feijão apresentou-se como fator protetor para o câncer

oral, com tendência significativa para diminuição do risco com o aumento do

consumo. Os grãos têm recebido destaque na literatura científica

recentemente. Atualmente seu consumo vem sendo recomendado por

Organizações de Saúde, pois aparentemente colabora para a redução de

riscos das doenças crônicas não transmissíveis (LETERME 2002). Os grãos

são uma fonte de fibras dietéticas, amido-resistente, oligossacarídeos e

carboidratos fermentáveis. São também ricos em antioxidantes, incluindo

minerais traços, compostos fenólicos, além de ácido fítico. São ainda fontes

de fitoestrógenos. Os grãos têm uma digestão e absorção mais lenta do que,

por exemplo, alimentos refinados, e diminuem a resposta glicêmica

sanguínea pós-prandial. Estes mecanismos, isoladamente ou em conjunto,


Discussão 85

poderiam explicar o efeito protetor atribuído a este alimento, nas várias fases

do processo carcinogênico (SLAVIN. 2000, MARQUART et ai, 2000).

No entanto, os resultados dos estudos epidemiológicos são

inconsistentes, e a avaliação da possível contribuição quantitativa para a

diminuição do risco permanece incerta (MATHERS 2002). Nos estudos de

GRIDLEY et ai., 1990, KJAERHEIM et ai. 1998, FRANCESCHI et ai. 1991,

FRANCESCHI 1999 e GARROTE et ai. 2001, os grãos associaram-se

positivamente ao câncer, enquanto PETRIDOU et ai. 2002, na Grécia,

observaram associação negativa.

Nos estudos de FRANCESCHI et ai. 1991 e CHYOU et ai. 1995,

GARROTE et ai. 2001, o consumo mais freqüente de arroz associou-se com

aumento do risco para o câncer oral. Porém FRANCESCHI et ai. 1999, em

um dos maiores estudos conduzidos na Europa não observou associação

direta, como no estudo prévio. ZHENG et ai. 1993 e, recentemente,

PETRIDOU et ai. 2002 observaram associação inversa, como ocorreu neste

estudo.

Consistente com os estudos de MCLAUGHLIN et ai., 1988, FRANCO

et ai., 1989, LEVI et ai. 1998, GARROTE et ai. 2001, TAVANI et ai. 2001,

USCUDUN et ai. 2002, a categoria de consumo mais elevada para os

vegetais crus apresentou aproximadamente metade do risco para o câncer

oral. Aparentemente, os vegetais crus parecem ter efeito protetor mais

pronunciado que vegetais consumidos cozidos. Estes achados podem ser

devidos a um efeito mecânico na cavidade oral ou ao efeito de alguma

substância que seja sensível ao calor (FRANCESCHI et ai. 1999).


Discussão 86

Além dos vegetais crus, as evidências para o efeito protetor dos

vegetais são consistentes para cenoura, vegetais verdes e amarelos e

tomates (FRANCO et ai. 1989, GRIDLEY et ai. 1990, FRANCESCHI 1991,

1992, ZHENG 1993, FIORETTI et ai. 1999 GARROTE et ai. 2001, TAVANI

et ai. 2001 ), mas fraca para crucíferas, para as quais efeitos nulos ou de

risco foram descritos (McLAUGHLIN et ai. 1988, ZHENG et ai. 1992,

GARROTE et ai. 2001 ). Neste estudo, os resultados verificados para o

consumo de cenouras, crucíferas e tomates não evidenciaram diferenças de

consumo entre casos e controles.

As crucíferas, como brócoli, couve-flor, repolho, couve, plantas do

gênero Brassica, são vegetais consumidos com bastante freqüência na

Europa e Ásia. Estes vegetais têm suscitado interesse crescente nos últimos

anos, pois lhe são imputados atividades anticarcinogênicas. Glucosinolatos,

ou, mais acuradamente, índoles e isotiocianatos formados pela hidrólise

enzimática parecem ser responsáveis por estas atividades. Estes são

compostos organosulfurados que têm sido implicados na detoxificação de

carcinógenos e outros compostos estranhos (ZHANG et ai., 1992; SHAPIRO

1998, VERHOEIN 1997, KRISTAL e LAMPE, 2002). Neste estudo, não

foram verificados efeitos associados ao consumo destes alimentos. No

entanto, ressalta-se o baixo consumo destes alimentos nesta população,

tanto entre casos quanto entre controles.

Vegetais e frutas alaranjadas como as cenouras, mamão e manga,

são fontes relativamente ricas de beta-caroteno e alfa-caroteno, que, ao lado


Discussão 87

de suas propriedade antioxidantes, tem atividade de vitamina A, que, por sua

vez, tem um papel fundamental na diferenciação das células epiteliais

(PAIVA e RUSSELL 1999). No entanto, não se observou, neste estudo,

efeito protetor para este alimento em relação ao câncer oral.

Também têm sido evidenciadas as propriedades benéficas do

consumo de tomates e de seus derivados. A capacidade antioxidante do

licopeno, um carotenóide sem atividade de vitamina A, presente em frutas e

vegetais, mas principalmente em tomates, podem ser responsáveis por

estes efeitos (RAO e AGARWAL 2000). Os antioxidantes podem prevenir os

danos ao DNA causados pelos radicais livres (GAREWAL 1995). Neste

estudo, estes alimentos não se mostraram associados ao câncer oral.

Os resultados nulos verificados neste estudo para o consumo de

cenoura, crucíferas e tomates podem ser devidos à vieses como os erros de

classificação (misclassification) ou falta de heterogeneidade na população

estudada (KOPEC e ESDAILE 1990, POITER e STEINMETZ 1996).

Observou-se ainda que o consumo aumentado de ovos associou-se

diretamente com o câncer oral. Apesar deste alimento ter sido investigado

em vários estudos, os resultados são inconsistentes. FRANCESCHI et ai.,

1991, 1999 e LEVI et ai, 1998, observaram associação positiva,

estatisticamente significativa entre ovos e câncer oral, além de tendência

significativa para aumento de risco com aumento de consumo. ZHENG et ai,

1993, observaram uma associação negativa, enquanto TAKEZAKI et ai,

1996, KJAERHEIM et ai 1998, e DE STEFANI et ai 1999, observaram


Discussão 88

associações positiva, porém todas não significativas estatisticamente. É

possível que este efeito seja devido à gordura saturada e colesterol (LEVI et

ai, 1998).

Observou-se ainda que o consumo aumentado de batatas associou-se

positivamente. Um número menor de estudos relataram resultados para este

alimento. LEVI et ai 1998 e DE STEFANI et ai, 1999, verificaram

associações positivas, porém não significativas, enquanto FRANCESCHI et

ai, 1999, e GARROTE et ai, 2001, relataram efeitos nulos. É possível que

este feito seja devido ao consumo de uma dieta menos variada, portanto

com menor fornecimento de nutrientes, pois o câncer oral parece estar

relacionado com este tipo de dieta (FRANCESCHI et ai, 1990, LEVI et ai,

1998). De fato, na análise dos padrões da dieta, a batata foi considerada um

dos alimentos com contribuição significativa para o fator monótono,

enquanto que os vegetais e frutas correlacionaram-se negativamente com

este fator.

GARROTE et ai. 2001, relatando os resultados obtidos em Cuba, como

parte de um estudo internacional conduzido sob a coordenação da IARC que

utilizou questionário semelhante ao utilizado neste estudo, verificou riscos

aumentados, estatisticamente significativos, para o consumo de carnes e

embutidos. Apesar das quantidades nos tereis de consumo terem sido

semelhantes, este mesmo efeito não foi observado em São Paulo, onde

foram observadas associações inversas, porém não significativas

estatisticamente. Tais achados parecem reforçar a tese que, mais que os


Discussão 89

alimentos em si, a combinação dos mesmos, associados ao estilo de vida

podem ser fatores determinantes na etiologia do câncer oral.

6.2. Grupos de alimentos

Entre os achados mais consistentes dos estudos epidemiológicos que

investigaram o câncer oral e a dieta, estão os efeitos protetores das frutas e

vegetais: praticamente todos os estudos relataram associações inversas

(NOTANI e JAYANT 1987, OREGGIA et ai. 1991, FRANCESCHI et ai. 1991,

1992, GRIDLEY et ai. 1990, LEVI et ai. 1998, DE STEFANI et al.1999,

FRANCESCHI et ai. 1999, GARROTE et ai. 2001 ). A mais alta categoria de

freqüência de consumo mostra aproximadamente metade do risco. Neste

estudo também evidenciou-se associação direta, porém não significativa

estatisticamente.

O consumo de frutas é especialmente consistente, com

aproximadamente o dobro do risco para o câncer oral para quem consome

menos em comparação com as maiores categorias de consumo de frutas

(POTTER e STEINMETZ 1996, WCRF 1997). As evidências de um efeito

independente do consumo de frutas são várias, pois, nos estudos onde as

estimativas são ajustadas pelo consumo de álcool e fumo, associações

significativas ainda são encontradas.

Os possíveis efeitos anticarcinogênicos de frutas e vegetais podem ser

devido às substâncias como carotenóides, ascorbatos, tocoferóis, selênio,

fibra dietética, índoles, fenóis, ácido fólico e outras substâncias que têm sido


Discussão 90

chamadas fitoquímicos ou compostos bioativos (POTTER e STEINMETZ

1996, MATHERLY 2001, AMES e WAKIMOTO 2002)

Os únicos resultados significativos foram verificados para o consumo

de cereais, com diminuição de 40% no risco para consumo no tercil

intermediário e laticínios, aumento de 70% no risco para consumo maior que

11 porções semanais.

GARROTE et ai. 2001, verificaram aumento do risco, porém não

significativo, com o aumento do consumo de alimentos de origem animal e

alimentos básicos (cereais e leguminosas). Nossos achados, apesar de, da

mesma forma, não terem alcançado significado estatístico, estão em

concordância com relação à associação positiva no grupo de alimentos de

origem animal, porém estão em desacordo com relação ao consumo de

alimentos básicos.

6.3. Padrões alimentares

No estudo da dieta, deve-se levar em conta que os indivíduos ingerem

os nutrientes necessários a partir da escolha dos alimentos, que é

influenciada por inúmeros fatores: culturais, sociais e demográficos. Assim, a

abordagem da dieta em termos de alimentos, mais que nutrientes, é

particularmente valiosa. Além disso, os alimentos são misturas complexas

de compostos químicos que podem ser antagônicos, competir ou alterar a

biodisponibilidade de outros compostos químicos ou nutrientes (WILLETT

1998). A identificação de padrões permite o exame do efeito da dieta como

um todo, podendo descrever associações com doenças para além das


Discussão 91

descritas por nutrientes ou alimentos singulares (SLATTERY et ai., 1998; Hu

et ai., 1999, SCHULZE et ai., 2001 ).

Além dos estudos em dieta e câncer oral serem relativamente

escassos, um número ainda menor analisou os padrões de consumo e

pouco se sabe sobre os padrões dietéticos associados com risco elevado

(WCRF 1997). Este estudo buscou identificar os padrões dietéticos do grupo

de indivíduos participantes, utilizando análise fatorial, e verificar sua

associação com o câncer oral.

Apesar das evidências convincentes da redução do risco para o

desenvolvimento do câncer oral devido ao consumo de frutas e verduras,

não se observou este efeito para o consumo mais elevado do padrão

prudente, caracterizado por estes alimentos. O segundo fator, caracterizado

pela presença de arroz e massas, carnes e feijão, mostrou-se protetor para o

câncer oral. Este fato pode denotar que a prática de fazer refeições

regulares, que no nosso meio é caracterizada pelo consumo da mistura

arroz e feijão, pode ser um fator que colabora para a redução do

desenvolvimento do câncer oral, independente de outros fatores de risco não

dietéticos. Também SICHIERI, 2002, em estudo conduzido no Rio de

Janeiro, observou um padrão caracterizado por arroz e feijão.

O terceiro padrão, por sua vez, caracterizou-se pela presença de

alimentos que têm sido associados com aumento de risco para o

desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, como por

exemplo, carnes processadas, que têm elevado conteúdo de sódio e gordura


Discussão 92

saturada, e doces, que contém carboidratos com elevado índice glicêmico.

Porém, não se observou aumento de risco para o consumo mais elevado

deste padrão.

Verificou-se, no entanto, que indivíduos com escores no tercil mais

elevado do padrão monótono, caracterizado por uma associação negativa

com frutas e vegetais, estavam mais sujeitos à terem câncer oraL segundo

a estimativa ajustada de risco, em comparação com indivíduos nos escores

mais baixos. FRANCESCHI et ai. 1999, analisando a diversidade de

co'nsumo de frutas e vegetais, verificaram que o consumo de vários tipos de

frutas e vegetais parecia exercer proteção significativa contra o câncer oral.

Os padrões extraídos neste estudo foram diferentes dos retidos em

estudos anteriores em populações adultas: RANDALL et ai., 1990,

GALLAGHER et aL 1990, SLA TIERY et ai. 1998, HU et a L 1999, FUNG et

ai., 2001, PALLI et ai., 2001, SCHULZE et ai. 2001. Ressalta-se que padrões

são julgados comparáveis somente se os grupos de alimentos forem

similares e se os factor loadings forem igualmente semelhantes em sua

magnitude. De fato, como os padrões são extraídos a partir dos dados

obtidos na população de estudo, não é de se estranhar que não se

reproduzam resultados em populações com hábitos de alimentação

diferentes. No entanto, esta característica do método pode acarretar

dificuldades em reproduzir estimativas de risco em populações de estudo

diferenciadas.


Discussão 93

Apesar disso, uma vantagem desta abordagem é que a descrição de

padrões dietéticos permite que a promoção de mudanças seja focalizada no

consumo de alimentos que são reconhecidos prontamente pelo grupo-alvo

(GALLAGHER et ai. 1993). Ressalta-se que, atualmente, as guias para

alimentação têm sido lançadas com ênfase em alimentos e no padrão global

de alimentação (KRAUSS et ai., 2001 ).

6.4. Considerações Metodológicas

Estudos tipo caso-controle são em geral criticados por serem

suscetíveis a vieses de seleção e informação. A estes problemas

metodológicos adicionam-se outras dificuldades quando se investigam as

relações entre câncer e dieta. Inicialmente, a inabilidade de se estimar com

precisão e acurácia o consumo dietético. Há ainda as dificuldades para

estabelecer ou recordar a verdadeira exposição. Outro problema é que as

diferenças na ingestão de alimentos tendem a ser pequenas nos estudos em

que os indivíduos são as unidades de medida. A magnitude da associação

que pode ser observada é, portanto, muito menor e o poder para detectar as

relações entre câncer e dieta são reduzidas, independente do método de

avaliação da dieta (HERBERT e MILLER 1988, WILLET 1996, DAY e

FERRAR! 2002).

A ingestão de determinado alimento pode estar altamente

correlacionada com a ingestão de outros, além de refletir a escolha individual

por um estilo de vida. Teoricamente, pode-se modelar estatisticamente,

ajustando pelas variáveis de confusão, porém, é sempre difícil julgar a


Discussão 94

adequação destes ajustes (PINTOS et ai.. 1994). Nesse sentido, a opção

pela análise dos alimentos em função da forma que eles se combinam, pode

ser considerada um dos pontos fortes deste trabalho.

O problema do erro de medida é uma das grandes preocupações em

Epidemiologia Nutricional. Erros na medida da exposição à dieta podem

levar a estimativas distorcidas do efeito e reduzir o poder dos testes

estatísticos, ou a testes enviesados. Os estudos caso-controle, que coletam

os dados retrospectivamente, são particularmente vulneráveis a este

problema. Além disso, quando estudando efeitos fracos com instrumentos

imprecisos, problemas típicos de estudos retrospectivos, os vieses de

recordação podem ser exacerbados e gerar relações espúrias

(GIOVANNUCCI et ai. 1993, DAY e FERRAR! 2002).

Vários métodos foram desenvolvidos nas últimas décadas na tentativa

de minimizar estes efeitos nas estimativas do risco. Uma abordagem comum

é fazer um estudo de validação, por meio da coleta de dados por um método

mais acurado em uma amostra da população de estudo e corrigir as

estimativas de risco com a estimativa do erro de medida. No entanto, o QFA,

o principal instrumento de medida da dieta utilizado em estudos

epidemiológicos, em geral é validado utilizando-se instrumentos que podem

ter erros correlacionados. Este fato pode levar a uma subestimação da

variância do erro, produzindo o viés de atenuação (ARMSTRONG et ai.

1992). Para evitar este viés, uma medida independente da dieta precisa ser


Discussão 95

tomada, tal como um marcador biológico do consumo, e, após, a aplicação

de um método para corrigir o erro seja aplicado aos dados.

Outra preocupação é o consumo calórico. É muito difícil estabelecer o

papel do consumo calórico sobre a carcinogênese, já que, ao aumentar ou

diminuir o mesmo, aumentam ou diminuem os outros constituintes da dieta

que podem ser promotores ou protetores dos tumores (SERRA MAJEM e

ARANCETA 1995). Uma das abordagens mais utilizadas é fazer o ajuste

pelas calorias pelo método proposto por WILLETT e STAMPFER, 1986. No

entanto, esta abordagem tem sido questionada, pois estudos recentes têm

demonstrado que o peso dos indivíduos está mais relacionado com o

dispêndio energético que as estimativas de ingestão energética. Dessa

forma, DAY e FERRARI, 2002, sugerem que se o objetivo é ajustar pelo

consumo energético, então usar o peso como substituto pode ser melhor

que ajustar pela energia per se. Neste estudo, utilizamos como opção ao

ajuste pelas calorias o ajuste simultâneo pelo peso relatado do indivíduo

antes do início dos sintomas, e pelo número de porções consumidas.

Neste estudo, para a identificação de grupos de alimentos a partir dos

dados levantados, utilizou-se a análise fatorial. Neste método, como em

outros métodos estatísticos, certas decisões são tomadas arbitrariamente.

Estas incluem: quais variáveis devem ser incluídas no modelo e qual número

de fatores devem ser retidos e como nomeá-los. Foram incluídas neste

estudo todas as variáveis praticamente todas as variáveis dietéticas

constantes no QFA. A seguir, estas variáveis foram agrupadas em fatores.


Discussão 96

que são combinações lineares dos dados. Os fatores retidos não

representam todos os possíveis padrões, como indica a proporção da

variabilidade explicada da dieta que estes fatores representam. No entanto

foi possível identificar padrões plausíveis e interpretáveis.

6.5. Vies de confundimento

O viés de confundimento é outro tópico de destaque no estudo da

relação entre a exposição e a doença. Pode ocorrer que a associação

verificada possa estar sendo causada por um fator ainda desconhecido e

que não foi levado em consideração nem no planejamento do estudo nem na

fase de análise.

Os hábitos alimentares, tais como a inclusão de frutas e verduras na

dieta, podem refletir a posição socioeconômica e nível educacional. As

classes sociais inferiores tendem a ter uma dieta menos saudável (JAMES

et ai. 1997). GISKES et ai., 2002, baseados em inquérito populacional,

relataram que adultos de menor renda consumiam uma menor variedade de

frutas e vegetais que os de renda mais elevada. No Brasil, PONTES 2000

relata maior consumo de leite e carnes nas famílias de classe de renda mais

elevada. Por outro lado, educação e renda estão positivamente

relacionadas. PARMENTER et ai., 2000, relataram diferenças significativas

em conhecimentos entre os grupos sócio-demográficos, com homens tendo

menor conhecimento que mulheres e o conhecimento declinando com menor

nível educativo e socioeconômico. A instrução é provavelmente o critério

mais utilizado no Brasil para separar as pessoas por nível socioeconômico


Discussão 97

(PEREIRA 2001 ). Neste estudo, o grau de instrução foi utilizado no modelo

estatístico como variável de controle, para ajustar por estes possíveis efeitos

de confusão.

Outras importantes variáveis são os hábitos de consumo de tabaco e

álcool, os dois mais importantes e reconhecidos fatores de risco para o

câncer oral.

DALLONGEVILLE et ai.. 1998, conduziram uma metanálise sobre a

ingestão de nutrientes associados com tabagismo e verificaram que

fumantes tinham ingestão mais baixa de fibra, vitamina C, vitamina E e beta-

caroteno, nutrientes correlacionados com ingestão de frutas e vegetais, ao

lado de maior consumo de álcool e energia.

O alcoolismo crônico interfere com o estado nutricional e induz a

depleção de vitaminas e minerais, e pode ser capaz de modificar a resposta

imunológica do indivíduo (KATO e NOMURA 1994, TUYNS 1996).

O questionário utilizado na pesquisa permitiu um conhecimento

detalhado da exposição ao tabaco e álcool, tanto em termos de período,

duração e intensidade da exposição, sendo que as variáveis incorporadas no

ajuste do modelo estatístico permitiram levar em conta os consumos médios

apresentados pelos indivíduos participantes durante a vida.

6.6. Limitações

Os estudos epidemiológicos observacionais procuram mimetizar a

lógica dos experimentos, comparando dois grupos, teoricamente da mesma


Discussão 98

população. Nos estudos caso-controle, estes grupos seriam diferentes em

relação ao efeito a ser estudado. Buscam-se então, explicações para este

efeito, pela presença ou ausência da exposição no passado. Se a população

é tão homogênea, que a magnitude das diferenças observadas quanto à

exposição é pequena, torna-se difícil detectar os riscos associados à esta

exposição. Esta é uma possível explicação para os resultados deste estudo.

São indivíduos semelhantes em relação ao grau de instrução, tempo de

moradia em São Paulo, e com relação ao consumo da maioria dos alimentos

pesquisados. Este fato, aliado a um instrumento cuja acurácia é

desconhecida, pode ter causado a classificação equivocada dos indivíduos,

reduzindo a possibilidade do estudo de detectar o efeito.

Ainda assim, foi possível observar uma forte associação com o

consumo de feijão. O consumo de cereais, basicamente arroz e pão, em

quantidades que corresponderiam a aproximadamente 3 porções diárias

(provavelmente duas porções de arroz e uma de pão), também mostraram

diminuir o risco. Quando se agrupam os alimentos, os alimentos básicos

mostraram-se também protetores. Utilizando a abordagem estatística para

agrupamento das variáveis dietéticas, obteve-se uma agregação dos

alimentos arroz e feijão, consistente com a dieta tradicional do brasileiro, que

igualmente se mostrou protetora. Utilizando diferentes abordagens, foi

possível obter resultados que apontam na mesma direção. As análises

sugerem que o consumo regular, praticamente diário, do prato brasileiro de

ricos e pobres: arroz e feijão, pode diminuir os riscos associados com o


Discussão 99

câncer oral, independente do consumo de álcool, tabaco, do grau de

instrução e do local de nascimento.

Esta mistura tradicional fornece proteína de bom valor biológico, com

a vantagem de aportar fibras dietéticas, carboidratos complexos, ser baixa

em gorduras saturadas e não possuir colesterol. Qual seria o exato

mecanismo que pode responder ao efeito observado de proteção ao câncer

oral, não é possível identificar a partir de um estudo com este delineamento.

Não se pode deixar de aventar a possibilidade da ocorrência de uma

associação espúria, por um fator ainda desconhecido, já que os

considerados importantes foram controlados no desenho do estudo e na

modelagem estatística.

Têm-se relatado na literatura, tendência ao menor consumo dos

alimentos básicos, arroz e especialmente feijão, com queda de consumo

verificadas entre as POFs de 87 e 96 respectivamente de 16% e 32%, Em

compensação, houve substancial aumento do consumo de proteínas,

representadas pela carne bovina e de frango, em consonância com a

transição nutricional. (PONTES 2000, MONTEIRO et ai. 1995, MONTEIRO

et ai. 2000). De fato, neste estudo, não foi o padrão tradicional que explicou

a maior variância no consumo dietético.

Se este padrão é realmente favorável para a prevenção do câncer

oral, é mais uma motivação para a reversão da tendência da adoção dos

padrões dietéticos de sociedades afluentes, cujas conseqüências já

reconhecidas são o aumento das doenças crônicas não transmissíveis.


Discussão 100

A maioria dos estudos conduzidos para investigar a relação da dieta

com o câncer oral foram relativamente pequenos e baseados em

questionários simplificados que não permitiam estimativas acuradas do

consumo, nem ajuste por energia. Exceções são os estudos conduzidos por

FRANCESCHI et ai. 1999 e PETRIDOU et ai., 2002.

O estudo do qual foram retirados os dados deste trabalho é um dos

maiores estudos já realizados no Brasil até o momento, envolvendo cinco

centros, mobilizando grande número de pessoas na operacionalização,

coleta, crítica e análise de dados. O delineamento é cuidadoso, e o

questionário utilizado bastante abrangente e igual para todos os centros

participantes. No entanto, o estudo não foi delineado especialmente para o

estudo dos fatores dietéticos, sendo que o número de itens alimentares que

faziam parte do QFA era limitado, e não permitindo estimar o consumo de

energia e nutrientes. Apesar disso, cumpre ressaltar que, devido às

dificuldades operacionais e logísticas, bem como os custos financeiros para

a condução de trabalhos do porte deste estudo-base, especialmente em

países em desenvolvimento, acreditamos que, mesmo com as deficiências

metodológicas para o levantamento de fatores nutricionais, este estudo pode

contribuir de forma relevante para a compreensão dos fatores dietéticos que

possam estar envolvidos na etiologia do câncer oral. Acreditamos ainda ter

sido possível levantar questões que podem ser investigadas em estudos

subseqüentes.

Fatores Dietéticos e Câncer Oral Dirce Maria Lobo Marchioní

conclusões

Conclusões ------------ ---------------------------- -- .1 02

7. CONCLUSÕES

• Foram observadas associações inversas, estatisticamente

significativas, para a mais elevada categoria de consumo de feijão e

vegetais crus;

• Observou-se diminuição do risco, estatisticamente significativo, para

o consumo de 14 porções semanais de arroz e massas;

• Foram observadas associações positivas, estatisticamente

significativas, para o consumo de ovos e batatas, e para o consumo

de mais que 7 porções semanais de leite;

• Emergiram associações inversas, porém não significativas, para o

consumo de cenouras, banana e frutas cítricas;

• Na análise dos grupos de alimentos definidos a priori, somente os

cereais associaram-se de forma significativa, inversamente com o

câncer oral;

• O padrão identificado como tradicional, caracterizado pelo consumo

de arroz, carne e feijão, associou-se de forma inversa e independente

com o câncer oral, fornecendo evidências para o efeito protetor de

alimentos básicos, típicos da dieta brasileira.

• A categoria mais elevada de consumo do padrão monótono,

caracterizado pelo baixo consumo de frutas e vegetais, associou-se


Conclusões . -------- -------------- -------------------- .. -.- .. -.-.------.--- .. -.. -.-----.------------.--.- .. -----.103

positivamente com o câncer oral, independente dos fatores de risco

reconhecidos para este câncer: álcool e fumo.

• Observou-se efeito dose-resposta significativo, com diminuição de

risco de acordo com o aumento do consumo, para vegetais crus e

feijão;

• Observou-se efeito dose-resposta significativo, com aumento do risco

segundo o aumento do consumo de batata e ovos;

• Com relação aos grupos de alimentos, verificou-se diminuição de

risco segundo maior consumo de vegetais e frutas, e aumento de

risco segundo maior consumo de alimentos de origem animal e para

o padrão monótono .


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ANEXO 1

Relação de diagnósticos (como razão de admissão A 1 ambulatorial ou hospitalar) não elegíveis para o estudo

Abcesso de cavidade oral Abcesso cerebral Abcesso de faringe Acidentes vasculares cerebrais (AVC) Amigdalite crônica Angina pectors Angiossarcoma do fígado Antracose Asbestose Asma Bissinose Bronquite crônica Bronquite devido à produtos químicos, gases, fumaças e vapores Câncer cuja localização primária seja desconhecida Câncer de ânus Câncer de bexiga Câncer de cavidade oral Câncer de cérebro Câncer de colo de útero Câncer de esôfago Câncer de faringe Câncer de fígado Câncer de laringe Câncer de pâncreas Câncer de pele (basal e células escamosas) Câncer de pênis Câncer de pulmão Câncer de reto Câncer de rim Câncer de vagina Câncer de vulva Cirrose Dermatite alérgica de contato Dermatite de contato por irritantes Diabetes Doença de Alzheimer Doença auto-imune Doença de Parkinson Doença isquêmica do coração Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Doenças das cordas vocais Trombose venosa Edema pulmonar agudo devido a produtos químicos,gases, fumaças e vapores

A2

A2

Efeito tóxico de corrosivos Efeito tóxico de solventes orgânicos, hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos Efeito tóxico de metais (cromo/cádmio/níquel e seus compostos) Efeito tóxico de pesticidas Enfisema Estomatite crônica Hepatite Infarto agudo do miocárdio Laringite crônica Leucemias Linfomas Meningites Mesoteliona da pleura Nefropatia túbulo-intersticial induzida por metais pesados Placas pleurais Pneumoconiose Pneumonite por radiação Pólipo das cordas vocais Psicoses Raiodermatite Retardamento mental Siderose Silicose Sinusite crônica

ANEXO 2

ID N~ 0~3 - l_l_l_l_l QHV- 1

ESTUDO INTERNACIONAL SOBRE CAVIDADE ORAL E LARINGE

QUESTIONÁRIO SOBRE HÁBITOS DE VIDA

1. Número de identificação 083 - ,_,_,_,_,

N° do participante

Nome do paciente ................................................................................................................ .

Endereço ............................................................................................................................ .

I I !···············································································································································

I j···············································································································································

t Telefone: .......................................................................... .

ID No 083 - l_l_l_l_l QHV- 2

ESTUDO INTERNACIONAL SOBRE CAVIDADE ORAL E LARINGE

Número de identificação: 083 País/Centro

l_l_l_l_l N° de participante

A1 Estado: ( 1) Caso (2) Controle ....................................................................... 1_1 N°dO registro médico ou prontuário: ____________ _

A2 Iniciais (sobrenome-nome) .................................................................................. !_!_! A3 Hospital (CL) ............................................. , ........................................................ !_!_! A4 Departamento ...................................................................................................... l_l_l

(1) Clínica médica (2) Cirurgia (3) Gin/Obst (4) Ortopedia (5) Otorrino!. (6) Dermatologia (7) Oftalmologia

(8) Odontologia (9) Radioterapia

( 1 O) Oncologia (11) Ambulatório

(12) Outro:------------(especificar)

A5 Diagnóstico principal da baixa hospitalar ............................................... I_I_LH_l (em caso de pacientes ambulatoriais apenas com suspeita de câncer-8888)

(CID-1 O)

A6 Data da admissão hospitalar (ou consulta) ................................ I_I_I-I_I_H_I_l Dia I mês I ano

A? Entrevistador (CL) .................................................................................................. !_!


Bom dia Sr.(a) ................................ .

Meu nome é .................................. .

Nós estamos realizando um estudo para saber se certos hábitos das pessoas

estão relacionados com algumas doenças.

Vou lhe fazer algumas perguntas e anotar as respostas neste questionário.

Tudo que for dito será confidencial.

Se o( a) Sr.( a) não entender qualquer uma das questões, peça para eu lhe

explicar.

Além desse questionário. vamos passar uma escova de dentes na sua boca

para coletar células e retirar uma amostra de sangue (alguém do laboratório fará a

coleta do sangue).

Podemos começar?

Será que o(a) Sr.(a) poderia assinar essa folha de consentimento?

ID No 083 - l_l_l_l_l QHV- -+

INFORMAÇÕES GERAIS

81 Data da entrevista ...................................................................... I_I_H_LI-I_LI dia I mês I ano

82 Início da entrevista ................................................................................. l_l_ll_l_l hora I min

83 Sexo: (1) Masculino (2) Feminino .......................................................................... !_! 84 Qual é a sua idade (anos completos)? .............................................................. !_LI

85 Data de nascimento ................................................................... l_l_H_I_H_I_I dia I mês I ano

85a Raça ............................................................................................................. j_j

(1) Branco

(2) Mulato

(3) Negro

(4) Índio

(5) Oriental

86 Qual a cidade onde o( a) Sr.(a) mora (CL)? .............................................. j_j_j_j_j

87 Há quanto tempo o( a) Sr(a) mora nessa cidade? .............................................. I_ . (Se menos de um ano, codifique como 00)

88 Se o(a) Sr(a) está vivendo há menos de 1 ano nessa cidade, onde o Sr(a) morava antes? (CL) ........................................................................ j_j_j_LI_I_I

89 Em que cidade o( a) Sr.(a) nasceu (CL)? ........................................ l_l_l_l_l_l_l

810 O(a) Sr.(a) freqüentou a escola? (1) sim (2) não ................................................ l_l Se não, vá para C 1.

811 Qual o último ano (série) completo que o(a) Sr(a) terminou na escola?

__ ano ............................... !_!_! 812 Até que grau o(a) Sr(a) estudou? (CL) grau ................................... ! I -- -

ID N° 083 - I_LI_I_I QHV- 5

HÁBITO DE FUMAR

C1 O( a) Sr(a) fuma ou já fumou em média 1 cigarro ou charuto ou cachimbo,

diariamente, pelo menos por 1 ano?

(Se parou nos últimos 12 meses, assinalar (1) .................................................. !_! (1) sim, ainda fuma (2) nunca fumou (3) somente no passado

(Se nunca fumou, vá para C5)

Por favor, descreva os períodos de sua vida em que o(a) Sr(a) fumou cigarro, charuto ou cachimbo, as quantidades que fumou e outros detalhes sobre o fumo. Por favor, tente lembrar as mudanças mais importantes quanto à quantidade e tipo de cada cigarro. Ignore mudanças que ocorreram por períodos curtos (menos de 1 ano).

Nota para o entrevistador. evite a superposição de anos para o mesmo tipo de cigarro, por exemplo: 30-40, 41-45 ao invés de 30-40, 40-45.

C2 O(a) Sr(a) fuma ou já fumou "cigarro" ? (Se não, vá para C3)

Cigarro Idade de Idade que Tipo Tipo de Marca N° por (a) início parou tabaco cigarro dia

(b) (c)

I_ I I_!_ I I_!_ I LJLI l_l l_l_l ,_,_, ,_,_, LJLI ,_, I_LI

'-'-' '-'-' LJL.I ,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, !_LI ,_, I_LI

'-'-' I_ I_ I I _LI l_l '-'-' ,_,_, ,_,_, !_LI ,_, ,_,_, ,_,_, '-'-' I _LI ,_, I_Ll l_l_l l_l_l I _LI l_l '-'-' I_LI ,_,_, I _LI ,_, ,_,_,

(a) (1) sim (2) não (b) Perguntado somente na Argentina (c) (1) manufaturado, com filtro (2) manufaturado, sem filtro

(3) enroladinho de papel (4) enroladinho de palha (9) não sabe

C3 O( a) Sr(a) fuma ou já fumou charuto? (Se não, vá para C4)

Charuto Idade de Idade que Marca N° por (a) início parou (c) dia

I_ I '-'-' ,_,_, '-'-' ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, (a) (1) sim (2) não

ID No 083 - \_\_\_\_\ QHV- 6

C4 O( a) Sr(a) fuma ou já fumou cachimbo? (Se não, vá para CS)

Cachimbo Idade de (a) início ,_, ,_,_, ,_,_,

I_ I_!

(a) (1) sim

Idade que parou ,_,_, ,_,_, !_LI

(2) não

Marca (c)

N° de vezes que enche cachimbo por dia ,_,_, ,_,_, ,_,_,

CS O( a) Sr(a) fuma ou já fumou maconha (marijuna) , pelo menos uma vez por semana e pelo menos por 6 meses? (Se não, vá para C6)

Maconha (a) ,_,

(a) (1) sim

Idade de início ,_,_, ,_,_, ,_,_, (2) não

Idade que parou

I_ LI

'-'-' ,_,_, N° de vezes por semana

I_ LI

'-'-' ,_,_, AS QUESTÕES C6-C9 SÃO SOMENTE PARA NÃO FUMANTES

CS O{ a) Sr(a) esteve casado (ou vivendo junto) com um( a) fumante? l_l (1) sim (2) não (Se não, vá para C8)

C7 Descreva o hábito do fumo de seu( sua) esposo( a) na sua presença:

N° de horas que fumava em Sua idade quando Sua idade quando N° de horas/dia sua presença esposo(a) iniciou esposo(a) parou que estava

exposto Durante a Fim de semana semana

'-'-' \_LI ,_,_, '-'-' ,_,_, ,_,_, '-'-' ,_,_, '-'-' I_LI I_LI ,_,_, ,_,_, '-'-' I_LI

C8 O( a) Sr(a) trabalhou em um lugar fechado onde as pessoas fumassem? l_l (1) sim (2) não (Se não, vá para 01)

C9 Descreva os períodos durante os quais o( a) Sr(a) trabalhou com fumantes:

Sua idade quando Sua idade quando N° de horas/dia que Nível de fumaça* iniciou parou estava exposto

'-'-' ,_,_, ,_,_, '-'-' I_ LI I_ LI I_ LI I_ LI

'-'-' !_LI '-'-' '-'-' * ( 1) muita (2) pouca (9) não lembra

ID No 083 - i_l_l_1_j QHV- 7

HÁBITOS ALIMENTARES Antes do(a) Sr(a) ficar doente. qual era a freqüência com que o(a) Sr(a) comia os seguintes alimentos e bebidas ? Alguns alimentos apenas da época de colheita serão especificados. Menos de 1 vez/sem = 98 não consome = 00

01 02 03 04 05 06

07 08 09 010 011 012 013 014

015 016 017 018 019

020 021 022 023

024 025 026 027 028

029

Porção 1 copo (200ml) 1 pote (125g) 1 c. chá 50g ou 1 pãozinho 4 c. de sopa cheias 1 OOg ou 1 prato fundo cheio

1 pedaço médio 40g ou 4 c. sopa cheias 80g ou 1 pedaço médio 1 OOg ou 1 pedaço médio 160g ou 1 pedaço médio 80g ou 1 pedaço médio 150g ou 1 pedaço médio 2 fatias presunto; 4 de salame; 2 salsichas 1 unidade 50g ou 2 fatias médias 1 unidade média 50g ou 1 prato de sobremesa 50g ou 1 prato de sobremesa

1 média 1 pequeno 4 c. sopa cheias 50g ou 1 prato de sobremesa

1 copo ou 200ml 1 média 1 média 1 média 1 média

1 fatia ou taça

Leite Iogurte Manteiga Pão

Alimento

Macarrão ou arroz Pratos a base de milho (polenta, creme de milho ... ) Mandioca, Aipim Farinha de mandioca Carne de boi Carne de porco Galinha ou frango Outras carnes (carneiro. etc) Peixe Presunto, salame, salsicha

Ovo Queijo Batata Vegetais crús e salada Brócolis, repolho, couve de bruxelas Cenoura Tomate Grãos: feijão, lentilha, ervilha Em resumo, quantas vezes come uma porção de qualquer tipo de vegetal por semana, exceto batata? Suco de frutas Maçã ou pera Frutas cítricas (laranja, lima ... ) Banana Em resumo, quantas vezes come qualquer fruta fresca por semana? Bolo ou doces (sobremesas)

Vezes/sem

l_l_l ,_,_, l_l_l l_l_l l_l_l l_l_l

,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_! ,_,_! ,_,_, ,_,_, ,_,_, I_Ll ,_,_, '-'-' I_ I_ I

I_LI ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_,

ID No 083 - j_j_j_j_j QHV- 8

Qual o tipo de gordura que o( a) Sr(a) "mais usa":

030 Para temperar os vegetais? ...................................................................... .

031 Para cozinhar? .............................................................................. .

(1) azeite de oliva (5) margarina (9) girassol (2) azeite dende (6) não usa gordura (1 O) óleo de soja (3) azeite de côco (7) óleo de uva (11) outro óleo de semente (4) manteiga (8) óleo milho

032 Com que frequência o( a) Sr(a) come carne?

(12) banha de porco (13) outra gordura (99) não sabe

Tipo de Carne N° de vezes por semana

033

Carna salgada, charque

Carne seca - norte

Outras carnes Churrasco

Antes de adoecer ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_,

Aos 30 anos ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_,

Nos últimos dois anos o Sr(a) tem tomado vitaminas (remédios)? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe

Se não, pule para 036

034 Com que freqüência o( a) Sr(a) toma estas vitaminas?

(1) Diariamente (3) Uma vez por mês (2) Uma vez por semana (4) Ocasionalmente

(5) Nunca

035 Quando adulto (>/=18 anos), com que idade o(a) Sr(a) começou a tomar vitaminas ?

anos

,_,_I ,_,_,

,_,

j __

,_,_, 036

037

Qual seu peso há dois anos? ___ kg

Qual era seu peso aos 30 anos? ___ kg

,_,_,_, !_LI_!

038 O Sr(a) usa fogão de lenha para cozinhar alimentos atualmente? Sim I_! Não j_j Anos de uso ____ _

039 No passado (durante a infância, adolescência e adulto jovem), usavase fogão de lenha para cozinhar alimentos na sua casa? Sim l_l Não l_l Anos de uso ____ _

ID No 083 - I_LI_I_I QHV- 9

HÁBITOS DE BEBIDA

E1 O( a) Sr.(a) já bebeu bebidas de álcool pelo menos 1 vez por mês? ....................... !_! Se parou nos últimos 12 meses, a resposta é (1) sim, ainda bebe. (1) sim, ainda bebe (2) nunca (3) só no passado

Se nunca, pule para E7.

E2 Quando é que o(a) Sr(a) bebe (bebia)? ................................................................... l_l (1) nas refeições (2) entre as refeiçõe~ (3) ambos

Descreva os períodos de sua vida durante os quais o(a) Sr.(a) tomou bebidas alcoólicas. Por favor, tente resumir as mudanças mais importantes em sua vida em relação à quantidade e tipo de bebida. Ignore quaisquer mudanças ocorridas durante curtos períodos de tempo ( menos de 1 ano), ou bebidas consumidas ocasionalmente.

Atenção: Evite sobrepor os anos de consumo de uma mesma bebida. Por exemplo, escreva 30-40 e 41-45, e não 30-40 e 40-45. Perguntar separadamente sobre cada bebida.

Unidade (a) (1) Copo pequeno- 50ml (2) Copo médio - 1 00 ml (3) Copo grande - 250ml (4) 1/2 ou pequena garrafa- 330 ml (5) Garrafa- 700-750 ml (6) Garrafa - 1 L

E3 Cerveja

,_,

E4 Vinho

,_,

Idade de início ,_,_I ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_,

Idade início

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Idade que parou ,_,_, '-'-' ,_,_, ,_,_, ,_,_,

Idade que parou ,_,_, '-'-' ,_,_, ,_,_,

Unidade (a) ,_, ,_, ,_, ,_, ,_,

Unidade( a)

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Por (b) (1) Dia (2) Semana (3) Mês

Quantas unidades consome ,_,_, '-'-' '-'-' ,_,_, '-'-'

Quantas unidades Consome ,_,_, ,_,_, ,_,_, ,_,_,

Por (b) ,_, ,_, ,_, ,_, ,_, Por (b) ,_, ,_, ,_, ,_,

ID N° 083 - i_l_l_l_l QHV- 10

E5 Aperitivo Idade início Idade que Unidade Quantas consome Por (cachaça, parou (a) (b)

uísque, ,_, Vodca, ,_,_, ,_,_, ,_, ,_,_, l_l Rum, ,_,_, '-'-' l_l l_l_l l_l etc)

(>35°) ,_,_, ,_,_, l_l ,_,_, '-' I_ I_! ,_,_j l_l l_l_l ,_,

E6 Licores Idade início Idade Unidade Quantas Por (< 35°) Parou (a) Consome (b)

I_ I l_l_J j_j_j j_j j_j_j l_l l_l_l ,_,_, l_l l_l_l l_l l_l_l I_ I_! l_l l_l_l I_! I_LI l_l_l l_l ,_,_, '-'

CHIMARRÃO

E7 O( a) Sr(a) tomava ou toma chimarrão habitualmente? .......................................... !_! Se parou nos últimos 12 meses, a resposta é (1) sim, ainda toma. (1) sim, ainda (2) nunca (3) só no passado Se nunca, pule para a F1

Descreva os períodos de sua vida durante os quais o(a) Sr(a) consumia mate. Por favor, tente resumir as mudanças mais importantes em sua vida em relação à quantidade. Ignore quaisquer mudanças ocorridas durante curtos períodos de tempo ( menos de 1 ano).

EB

I Atenção: evite sobrepor os anos. Por exemplo, escreva 30-40 e 41-45, e não I 1 3o-4o e 40-45. I

Idade de Idade que Quantidade de água por dia Início Parou (litros, mililitros) l_l_l I_ LI I_LLI_I_I !_LI ,_,_, I_I_LI_I_I !_LI I_ LI ,_,_!,I_!_! l_l_l ,_,_, I_I_LI_I_I I_ I_! '-'-' ,_,_1,1_1_1 l_l_l l_l_l I_I_Ll_l_l

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E9 A que temperatura o( a) Sr(a) costuma ou costumava tomar o mate? ...................... J_l (1) frio (2) morno (3) quente (4) muito quente

ID No 083 - l_\_\_1_1 QHV- 11

HÁBITOS SEXUAIS F1 O(a) Sr.(a) já esteve casado(a) ou vivendo junto com alguém? .............................. \_\

(1) sim (2) não Se não, pule para F7

F2 O(a) Sr.(a) ainda é casado(a) ou vive como se fosse casado? ............................... \_\ (1) sim (2) separado ou divorciado (3) viúvo

F3 Quantas vezes o(a) Sr.(a) já esteve casado(a) ou vivendo como casado? ...... \_\_!

F4 Quantos anos o( a) Sr.( a) tinha pela primeira vez que casou ou viveu como

casado? ......................................................................................................................... \_\_\

F5 Até que ano sua(seu) última(o) esposa(o) freqüentou a escola?

_ano _grau ............................................................................................. 1_\_l_l

F6 Qual é ou foi o trabalho mais longo da(o) sua(eu) última( o) esposa(o)? ............ \_1_1 Especificar: ______________________ _

F7 No total, quantos filhos o( a) Sr.(a) teve? ............................................................ \_\_! FS No total, quantos parceiros sexuais o(a) Sr.(a) já teve? (regulares e casuais )l_l_l_l F9 Se difícil de responder ............................................................................................. \_I

(1) 2-5 (4} 21-50 (2) 6-10 (5) 51-100 (3) 11-20 (6) mais de 100

PERGUNTAR F10 E F11 SÓ PARA HOMENS

F1 O Destas parceiras, quantas eram prostitutas? ................................................ \_\_1_1

F11 Se difícil de responder ............................................................................................ 1_1 (1)2-5 (4)21-50 (2) 6-1 o (5) 51-100 (3) 11-20 (6) mais de 100

PERGUNTAR PARA TODOS

F12 O(a) Sr.(a) já fez sexo colocando sua boca nos genitais do(a) parceiro( a)? .......... \_! (1) sim (2) não

F13 Com que freqüência? ............................................................................................... \_I (1) ocasionalmente (2) freqüentemente ( 3) quase sempre


HISTÓRIA DE DOENÇAS

G1 (a) Sr.(a) já teve verrugas na pele? ......................................................................... !_! ( 1 )sim (2) não (9) não sei Se não, pule para G6

Se a resposta for sim, onde? (1) sim (2) não G2 Mãos ....................................................................................................................... !_! G3 Pés .......................................................................................................................... !_! G4 Cabeça e pescoço .................................................................................................. !_I G5 Outros lugares? (especifique) ................................................................................. !_I

G6 O(a) Sr.(a) já teve sapinho (Monília, Candida Albicans)? ....................................... !_! (1 )sim (2) não (9) não sei Se não, pule para G1 O Se a resposta for sim, onde? (1) sim (2) não

G7 Genital (nas partes) ................................................................................................ !_! G8 Boca ......................................................................................................................... !_! G9 Outros lugares? (especifique) .................................................................................. !_!

G10 O( a) Sr.(a) já teve lesões de cabreiro (herpes)? ..................................................... !_! (1 )Sim (2) não (9) não sei

Se não, pule para G14) Se a resposta for sim, onde ? ( 1) sim (2) não

G11 Lábio ....................................................................................................................... !_! G12 Genital (nas partes) ................................................................................................ !_! G13 Outros lugares? (especifique) ................................................................................. !_!

G14 O(a) Sr.(a) já teve alguma doença venérea (pegada, sexualmente transmissível)? ........................................................................................................ !_! (1 )sim (2) não (9) não sei

Se não, pule para G19 Se a resposta for sim, quais ? (1) sim 2) não (9) não sei

G15 Sífilis-cancro ........................................................................................................... !_! G16 Gonorréia-corrimento .............................................................................................. !_! G17 Condi lama-verrugas ................................................................................................. I_! G18 HIV-AIDS ................................................................................................................. !_!


O( a) Sr(a) já teve algum problema com a voz (rouquidão, por exemplo) que tenha feito o( a) Sr(a) procurar o médico? I_

(1) sim (2) não

Se não, pule para a H1 Se sim, quais?

G19 Laringite aguda obstrutiva (crupe) ........................................................................... 1_1

G20 Laringite crônica ...................................................................................................... 1_1

G21 Pólipo de corda vocal ou de laringe ........................................................................ 1_1

G22 Nódulo de corda vocal ............................................................................................. 1_1

G23 Edema ou estenose de laringe ................................................................................ 1_1

G24 Abscesso ou granuloma de cordas vocais .............................................................. 1_1

G25 Abscesso de retrofaringe ou parafaringe ................................................................ !_!

G26 Outras: ----------------------1-1

HISTÓRIA DE CÂNCER NA FAMÍLIA

Eu agora vou perguntar sobre seus familiares em 1 o grau e esposo( a) ou

companheiro( a).

H1 Quantos irmãos o( a) Sr(a) teve? ......................................................................... l_l_l H2 Quantas irmãs o( a) Sr(a) teve? ........................................................................... 1_1_: H3 Quantas filhas o( a) Sr(a) teve? .......................................................................... l_l_l H4 Quantos filhos o(a) Sr(a) teve? ......................................................................... I_LI H5 Quantas( os) companheiras( os) o( a) Sr(a) teve? ................................................ I_LI

Vamos falar sobre sua mãe/ pai/irmã/irmão/filha/filho/esposa( o) ou companheira( o)

RESPONDERAS PRÓXIMAS PERGUNTAS NA PRÓXIMA PÁGINA!

H6 Ele (ela) ainda vive?

Se sim, quantos anos ele( ela) tem?

Se não, quantos anos ele( ela) tinha quando faleceu?

H7 Ele( ela) teve algum tumor maligno?

Se sim, qual? Com que idade ele(ela) estava?

ID N° 083 - l_l_l_l_l QHV- 14

Tipo de familiar: (um familiar por linha) (1) mãe (3) irmã (5) filha (7) companheiro( a) (2) pai (4) irmão (6) filho (8) próprio(a) paciente

1 Tipo de Vivo (1) Idade I Tumor (1) s;m I Tipo do tumor Idade ao familiar Morto (2) morte I (2) não diagn. I

Idade I (9) IGN atual (se

vivo) 1

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SAÚDE DA BOCA

11 Com que freqüência o(a) Sr.(a) escova seus dentes? ............................................ !_! (O) nunca (5) 2 vezes ao dia (1) <uma vez por semana (6) 3 vezes ao dia (2) 1-2 vezes por semana (7) > 3 vezes ao dia (3) um dia sim, outro não (8) não se aplica (ir para 15) (4) uma vez ao dia

12 O que o(a) Sr.(a) usa para limpar seus dentes? ..................................................... !_! ( 1) escova dental (6) mais de uma resposta (2) dedo (3) palito (4) fio dental (5) outros (especifique)

13 O que o(a) Sr.(a) usa junto com a escova dental? .................................................. !_! (1) nada (2) pasta dental (3) outros (especifique)

14 Suas gengivas sangram quando o(a) Sr.(a) escova os dentes? ............................ !_! (1) não (2) às vezes (3) sempre ou quase sempre

15 Com que freqüência o(a) Sr.(a) faz bochechas com antisépticos? ......................... !_! (O) nunca (5) 2 vezes ao dia (1) <uma vez por semana (6) 3 vezes ao dia (2) 1-2 vezes por semana (7) > 3 vezes ao dia (3) um dia sim, outro não ( 4) uma vez ao dia

16 O(A) Sr.(a) usa dentadura ou ponte? ...................................................................... !_! (1) sim (2) não Se não, pule para 19)

17 É dentadura total (superior ou inferior)? ................................................................ I_! (1) sim (2) não

18 Com que idade o(a) Sr.(a) começou a usar dentadura? .................................... l_j_1

19 Durante os últimos 20 anos, com que freqüência o( a) Sr(a) tem ido ao dentista? ............................................................................................................................ 1_1

(1) todo ano (3) >cada 5 anos (2) a cada 2-5 anos (4) nunca

110 Antes da doença atual, o( a) Sr(a) já fez alguma biópsia na sua boca ou laringe? ................................................................................................................... 1_1

( 1) sim (2) não Se não, pule para J 1

111 De que tipo?

(1) Boca( oral) (2) laringe .............................................................................. j_l

112 Com que idade? ................................................................................................. j_l_l 113 O que mostrou? (1) normal (2) anormal (3) câncer (4) não sabe ........................... !_!

ID No 083 - j_j_j_j_j QHV _ 16

HISTÓRIA OCUPACIONAL

Por favor relate todas trabalhos que o(a) Sr(a) já teve. Pense nas principais mudanças no seu trabalho, dentro da mesma companhia, como trabalhos separados. Ignore trabalhos que o(a) Sr(a) teve por menos de 12 meses. Inclua todos os períodos de desemprego se eles duraram pelo menos 12 meses. Inclua trabalhos informais.

J1 TRABALHO N° 1 do: ano 19 l_l_l ao: ano 19

dos: idade l_l_l aos: idade

I_ I_ I ,_,_, Ocupação/ Cargo ........................................................................................... l_l_l_l_l_l Companhia/ Nome do empregador ........................................................................................ .

Endereço ou Cidade: .............................................................................................................. .

Atividade/Produção ............................................................................................ I_LI_I_I Se há um período sem ocupação antes do trabalho 2, anote a razão:


dos: idade !_LI aos: idade '-'-' '-'-' Ocupação/ Cargo ........................................................................................... l_l_l_l_l_l

Companhia/ Nome do empregador ........................................................................................ .


Atividade/Produção ............................................................................................ I_LI_I_I Se há um período sem ocupação antes do trabalho 3, anote a razão:

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o •••••••• o ••••••••••••••••• o ••••• : ••• o •••••••••••••••• o ••••••••••••••••••• o •••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••• o ••••



,_,_, ,_,_,

Ocupação/ Cargo ........................................................................................... I_LI_I_I_I Companhia/ Nome do empregador ........................................................................................ .


Atividade/Produção ............................................................................................ J_Ll_l_l Se há um período sem ocupação antes do trabalho 4, anote a razão:

lD No 083 - l_l_l_l_l



l_l_l I_ I_ I

QHV- 17

Ocupação/ Cargo ........................................................................................... l_l_l_l_l_l Companhia/ Nome do empregador ........................................................................................ .


Atividade/Produção ............................................................................................ l_l_l_l_l

Se há um período sem ocupação antes do trabalho 5, .anote a razão:



l_l_l ,_,_, Ocupação/ Cargo ........................................................................................... I_I_LI_I_I Companhia/ Nome do empregador ........................................................................................ .


Atividade/Produção ............................................................................................ I_I_LI_I

Se há um período sem ocupação antes do trabalho 6, anote a razão:

................. · ............................................................................................................................... .



I_!_ I ,_,_, Ocupação/ Cargo ........................................................................................... I_I_I_LI_I Companhia/ Nome do empregador ........................................................................................ .




ID No 083 - l_l_l_l_l



l_l_l l_l_l

QHV _ 18





J8 TRABALHO No 8 do: ano 19 l_l_l ao: ano 19


l_l_l I_ I_ I



Atividade/Produção ............................................................................................ I_LI_I_I

Atenção: Se houver mais que 8 trabalhos use mais folhas. (Folha complementar) O entrevistador deve checar se algum dos trabalhos acima relatados necessita o questionário especializado. Preencher o questionário ocupacional geral para cada um dos trabalhos listados acima. Preencher o questionário especializado sempre que necessário.

Durante qualquer trabalho que o Sr(a) tenha tido, necessitou parar de trabalhar por um período maior do que 1 ano por motivo de doença?

Sim I_)_) Não 1_1_1

Se sim, em qual trabalho?

Trabalho n° )_I

Quando? do ano 191_1_1 ao ano I __

ID No 083 - I_Lj_j_j QHV- 19

TRABALHOS EXTRAORDINÁRIOS

Nota para o entrevistador: Após obter a história ocupacional completa, pergunte ao entrevistado se teve e quando trabalhos extra ou não oficiais pelos quais recebia pagamento e que envolviam alguma das seguintes tarefas. Se possível complete o questionário geral para estes trabalhos (mas não o questionário especializado)

CONSTRUÇÃO

O que fazia?

PINTURA

O que fazia?

SOLDA

O que fazia?

TRABALHO COM MADEIRA

O que fazia?

AGRICULTURA

O que fazia?

CRIAÇÃO DE ANIMAIS

O que fazia?

COZINHAVA

O que fazia?

Sim

1_1

1_1

I . ,_j

1_1

Não

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1_1

1_1

de 19_ até 19 h/sem

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ID No 083 - \_\_\_!_! QHV- 20

LISTA DE TRABALHOS QUE REQUEREM QUESTIONÁRIO ESPECIALIZADO

Questionário Número do especializado Trabalho

I Trabalhador na Indústria de Produção de Metais 1sa.1

i Trabalhador na Produção de Coque !SQ. 2

ISQ.3 1 Trabalhador de Fundição ! Trabalhador da Indústria e Vidro SQ. 4

SQ. 5 \ Mecânico de Veículos a Motor ISO. 6 I Trabalhador com Madeira

ISQ. 7 I Pintor I Soldador SQ. 8

SQ. 9 I Trabalhador na Indústria Química 'SQ.10 , Trabalhador com Couro, Curtume 1 sa.11 Metalúrgica I

i Trabalhador da Indústria

1 (Ferramenteiro. Torneiro. Frezador e outros) l i SQ. 12 I Trabalhador de Mineração I SQ.13 Trabalhador com Isolamento Térmico

1 SQ. 141 Trabalhadores em Gráfica, Tipografia, Serigrafia e 1 I

1 outros afins i I J SQ.15 j Trabalhador em Matadouro, Açougueiro e outros 1

[afins i SQ. 16 Trabalhador na Agricultura SQ. 17 I Trabalhador na Indústria de Borracha I I SQ.18 Trabalhador em Galvanoplastia SQ.19 Trabalhador na Indústria Textil

Obrigado por ter respondido esse questionário.

Término da entrevista I_LI-I_\_1 hora minuto

Qualidade da entrevista (a ser estabelecida pelo entrevistador) ........................... \_I ( 1) insatisfatória (2) questionável (3) digna de confiança ( 4) alta qualidade

Comentários

ID N° 083 - l_l_l_l_l

INSTRUÇÕES PARA COLETA DE CÉLULAS ESFOLIADAS DA BOCA

1. Instruir o entrevistado a lavar a boca com água.

2. Remover a dentadura, se for o caso.

3. Realizar o escovado com uma escova suave.

QHV- 21

Nos casos de CA de laringe e em todos controles : 5 a 1 O escovadas suaves

feitas em cada um dos seguintes locais:

Mucosa do lado direito da boca (de cima para baixo).

Mucosa do lado esquerdo da boca (de cima para baixo).

Lado direito da língua.

Lado dorsal da língua.

Lado esquerdo da língua.

Lado interno do lábio superior e inferior.

Nos casos de CA de boca: após o escovado descrito acima, a lesão visível será escovada com 5 a 1 O suaves escovadas tentando evitar as áreas necróticas.

4. Imediatamente após o escovado, preparar um esfregaço em uma lâmina com o

nome do paciente e o número do estudo. Fixar a lâmina imediatamente com

90% de álcool e posteriormente lavar com Papanicolau e cobrir com uma

lamínula. Conforme o centro, poderá ser decidido ser feita a lâmina para todos

os casos (laringe e boca) e controles.

5. Depois de preparar a lâmina, introduzir a escova em um tubo plástico de 50 ml

contendo 20 ml de PBS (solução tampão de fosfato). Sacudir para que todas

as células desprendam-se da escova.

6. Pedir ao paciente para lavar a boca energicamente, incluindo a garganta, com

gargarejos de 1 O ml de solução salina, que serão despejados no mesmo tubo

cônico.

7. - Processar a amostra conforme protocolo.

1D N° 083 - \_\_\_\_! QHV- 22

EXAME REALIZADO PELO ENTREVISTADOR

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

K1 Peso (kg) ...................................................................................................... l_l_l_l K2 Altura (em) .................................................................................................... l_l_l_l

EXAME DA BOCA PARA TODOS OS CASOS E CONTROLES (a ser realizado antes da coleta de células)

K3 Exame: ( 1) aceito (2) recusado ....................................................................... 1_1 K4 Quem realizou o exame? ....................................................................................... !_!

(1) entrevistador (2) outro, especifique ______ _ K5 Data do exame oral ..................................................................... I_I_H_LH_LI

Dia mês ano

K6 Higiene oral em geral (tártaro, sangramento gengiva!, etc.) .................................. !_! (1) boa (2) média (3) pobre

K7 Perda de dentes: ..................................................................................................... 1_1 (1) menos de 5 (2) 6-15 (3) 16 ou mais

K8 Há alguma lesão visível .......................................................................................... j_j (1) não (2) sim (3) incerto Se sim,

descreva .................................................................................................................... ..

Se suspeitar de lesão tumoral, favor falar para o investigador principal

COLETA DA AMOSTRA

• Células esfoliadas da boca são obtidas de acordo com as instruções da página

anterior

• 1 Oml de sangue serão colocados em tubo heparinizado para processamento

posterior, conforme protocolo.

K9 Células esfoliadas obtidas ..................................................................................... j_l (1) sim (2) somente lavado bucal (3) não

K10 Amostra sangüínea obtida: .................................................................................... !_! (1) sim (2) não

K11 Data da coleta de célula ........................................................... I_I_H_I_H_I_I K12 Data da coleta de sangue ........................................................... I_LH_I_H_I_I

ID No 083 - I_Lj_j_j QHV- 23

SOMENTE PARA CASOS

L 1 Descrever o aspecto macroscópico do tumor ( es) .................................................. j_j (1) Exofítico (3) Verrucoso ou vegetante (2) Ulcerativo (4) Outros

L2 Topografia, de acordo com CID-1 O, 1990 ................................................. I_LH_I (preencher mais que um se o câncer ocupar 2 ou mais regiões) ............... j_J_H_I

............................................................................................................................... j_l_l-1_1

L3 Morfologia, de acordo com CID-10. 1990 .......................................... I_I_LLI_I

L4 Número da lâmina do diagnóstico histológico (numeração do laboratório de patologia; não codificar)

L5 Data da cirurgia, se realizada ................................................... I_I_H_LH_l_l dia I mês/ ano

L6 Usando a tabela seguinte, classifique o tumor pelo estadiamento TNM

CÂNCER ORAL UI CC (1) TIS (2) T1 (3) T2 (4) T3 (5) T4

I_ I

(1) NO (2) N1 (3) N2

I_ I

(1) MO (2) M1

l_l

Extensão do tumor Carcinoma in situ

Tumor :::; 2 em Tumor >2:::; 4 em Tumor> 4 em Tumor invadindo estruturas adjacentes

Sem metástases em linfonodos Metástases em linfonodo ipsilateral:::; 3 em Metástases maiores ou em linfonodos bilaterais

Sem metástases à distância Metástases à distância

ID No 083 - l_l_l_l_l

CÂNCER DE LARINGE UI CC (1) TIS GLOTE (2) T1 a (3) T1 b (4) T2

diminuída (5) T3 (6) T4 SUPRAGLOTE (7) T1 (8)T2 (9) T3 (10)T4 SUBGLOTE (11) T1 (12) T2 (13) T3 (14) T4

(1) NO (2) N1 (3) N2

(4) N3

(1) MO (2) M1 l_l

I_ I

Extensão do tumor Carcinoma in situ

Tumor limitado/móvel, uma corda Tumor limitado/móvel, duas cordas Tumor extensivo à supra ou subglote, mobilidade

Fixação das cordas Tumor invadindo estruturas adjacentes

Tumor móvel/um sítio Tumor móvel/mais que um sítio/extensivo à glote

Fixação das cordas Tumor invadindo estruturas adjacentes

Tumor limitado à subglote/móvel Tumor extensivo à corda vocal/móvel Fixação das cordas Tumor invadindo estruturas adjacentes

Sem metástases Metástases em linfonodo ipsilateral ~ 3 em

QHV- 2-l-

Metástases únicas do mesmo lado 3-6 em, ou múltiplas, contralateral, ou em linfonodos bilaterais<= 6 em >6cm

Sem metástases à distância Metástases à distância

ID No 083 - I_LLI_I QHV- 25

L7 Se o estadiamento formal não está disponível, qual é a extensão estimada do tumor? l_l (1) Local (2) Regional (3) Disseminado

LS Há biópsias/tecidos disponíveis para este estudo? (1) Sim, biópsias congeladas (2) Sim, outras (especifique) (3) Não

L9 Há lâminas histológicas disponíveis para este estudo? (1) Sim, punção biópsia (2) Sim, biópsia cirúrgica (3) Não

L 10 Fotocópia do laudo diagnóstico histológico ou citológico (1) Incluído (2) Não incluído (3) Não disponível

,_,

I_ I

l_l

HÁBITOS ALIMENTARES

' c o

< QHV-\ ~

\' \

Antes do(a) Sr(a) ficar aoeme. qual era a freauêncta com que o(a) Sr(a) comia os segutntes alimentos e bebtaas ? Alguns alimentos apenas da época de colheita serão especificados. Menos de 1 vez/sem = 98 não consome = 00

01 02 03 04 05 06

07 08 09 010 011 012 013 014

015 016 017 018 019

020 021 022 023

024 025 026 027 028

029

Porção 1 copo (200ml) 1 pote ( 125g) 1 c. chá 50g ou 1 pãozinho 4 c. de sopa cheias 1 OOg ou 1 prato funao cheio

1 pedaço médio 40g ou 4 c. sopa cheias 80g ou 1 pedaço médio 1 OOg ou 1 pedaço médio 160g ou 1 pedaço médio 80g ou 1 pedaço médio 150g ou 1 pedaço médio 2 fatias presunto: 4 de salame; 2 salsichas 1 unidade 50g ou 2 fatias médias 1 unidade média 50g ou 1 prato de sobremesa 50g ou 1 prato de sobremesa

1 média 1 pequeno 4 c. sopa cheias 50g ou 1 prato de socremesa

1 copo ou 200m! 1 média 1 média 1 média 1 média

1 fatia ou taça

Alimento Vezes/sem Leite logune Manteiga Pão Macarrão ou arroz Pratos a base de milho (polenta. creme de milho ... ) Mandioca. Aipim Farinha de mandioca Carne de boi Carne de porco Galinha ou frango Outras carnes (carneiro. etc) Peixe Presunto, salame, salsicha

Ovo Queijo Batata Vegetais crús e salada Brócolis, repolho, couve de bruxelas Cenoura Tomate Grãos: feijão. lentilha. ervilha Em resumo. quantas vezes come uma porção de qualquer tipo de vegetal por semana, exceto batata? Suco de frutas Maçã ou pera Frutas cítricas (laranja, lima ... ) Banana Em resumo. quantas vezes come qualquer fruta fresca por semana? Bolo ou doces (sobremesas)

I I I I I I I I I I I l I I I I I I

I

I I I I_L! I I l l I I I I I

I I I I I I I I I I

I I I I_U I I I I I I

I I I I I l I I I I I I I I l

/ 1 ID N° 083- !_1_1_1 _! QHV- :-;

Qual o t1po de goraura aue O( a) Sda) "mais usa":

030 Para temperar os vegetais? ...................................................................... .

031 Para coztnhar? .............................................................................. .

(1) azeite de oliva (5) marganna (9) g1rassot (12) banna de porco (13) outra gordura (99) não sabe

(2) aze1te dende (6) não usa gordura ( 1 0) óieo de SOJa (3) aze1te de càco (7) óieo ae uva (11) outro óleo de semente (4) manteiga (8) óieo milho

032 Com que frequêncta o( a) Sr(a) come carne?

033

Tipo de Carne

Carna salgada. charque

Carne seca - nane

Outras carnes Churrasco

N° de vezes por semana

Antes de adoecer Aos 30 anos I I I I I l

1_..-~

I l !_!_I

'---~ I I I_ I

Nos últimos dois anos o Sr(a) tem tomado v1tam1nas (remédios)? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe

Se não, pule para 036

034 Com que freqüêncta o( a) Sr(a) toma estas vitaminas?

(1) Diariamente (3) Uma vez por mês (2) Uma vez por semana (4) Ocasionalmente

(5) Nunca

035 Quando aaulto (>1=18 anos). com que idade o(a) Sr(a) começou a tomar Vltamtnas ? __ anos

036 Qual seu peso há dois anos? ___ kg

037 Qual era seu peso aos 30 anos? ___ kg

038 O Sr(a) usa fogão de lenha para cozinhar alimentos atualmente? Sim l_l Não U Anos de uso ____ _

039 No passado (durante a infância. adolescência e adulto jovem). usavase fogão de lenha cara cozinhar alimentos na sua casa? Sim !_i Não [_J Anos de uso ____ _

l_l_l

l_l_!

LI

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10 ~o 083- j_j_l __ l ~ QHV \ ~-\$

HÁBITOS DE BEBIDA \

E1 O(a) Sr.(a·J já beoeu bebidas de álcool oe1o menos 1 vez por mês? ....................... [_··. Se parou nos últimos 12 meses, a resposta é (1) sim, ainda bebe. (1) s1m. a1nda bebe (2) nunca (3) só no passado

Se nunca. ·pule· para E7.

E2 Quando é que o(a) Sr(a) bebe (bebia)? ................................................................... [_ (1) nas refeições (2) entre as refeições (3) ambos

Descreva os períodos de sua vida durante os quais o(a) Sr.(a) tomou bebidas alcoólicas. Por favor. tente resumir as mudanças ma1s importantes em sua vida em relação à quantidade e tipo de bebida. Ignore quaisquer mudanças ocorridas durante curtos períodos de tempo ( menos de 1 ano). ou bebidas consumidas ocasionalmente .

. Atenção: Evite sobrepor os anos de consumo de uma mesma bebida. Por exemplo. escreva 30-40 e 41-45. e não 30-40 e 40-45. Perguntar

: seoaraaameme sobre cada bebida.

Unidade (a) (1) Copo pequeno- 50ml (2) Copo médio - 1 00 ml (3) Copo grande - 250ml (4) 1/2 ou pequena garrafa- 330 ml (5) Garrafa- 700-750 ml (6) Garrafa - 1 L

E3 Cerveja Idade de Idade que início parou I I I I l_LI I I l_LI I I I I I I I !_I l .I l

E4 Vinho Idade início Idade que parou

!_LI \_LI I I I !_LI I I I

Unidade (a) l_l l_l !_I I_! I_!

Unidade( a)

\_! !_I \_I u

Por (b) ( 1) Dia (2) Semana (3) Mês

Quantas unidades consome l I ! l I I I I I I I l I . I I

Quantas unidades Consome

l_l I I I \

I I I I I I

Por (b) l_l I_! l_l \_I LI

Por (b}

LI I_! I_! \_I

ANEXO 3

MINISTÉRIO DA SAÚDE Conselho Nacional de Saúde Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP

PARECER N° 004/99

Processos: 25000.031124198-08

A34

Projeto de Pesquisa: "Estudo internacional sobre ambiente, vírus e câncer de cavidade oral e de laringe". Pesquisador responsável: Dr. Victor Wünsch Filho Instituição: Faculdade de Saúde Pública/USP Área temática especial: Projeto com cooperação estrangeira

Ao se proceder à análise do projeto acima, cabem as seguintes considerações:

1 - F oram atendidas as principais pendências do parecer anterior (257/98).

2 - O projeto foi aprovado pelo CEP local. Diante do exposto, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa -

CONEP, manifesta-se pela aprovação do mesmo, com a segu:nte íecomendação, a se.- acompanhada pelo CEP-FSP-USP:

==> Complementação da Folha de Rosto quanto a: -assinatura do termo de compromisso da instituição (após campo 27} pela

diretoria. com conhecimento do protocolo. - preenchimento do campo 47 com as datas de apresentação dos

relatórios final e parcial. dando ciência do pesquisador.

Brasília, 11 de janeiro de 1999

/~~ ~..ç (,~ WILLIAM SAAD HOSSNE

Coordenador da CONEP/MS

CNSIPAREC:R/Pare-: .. -ú041ral"'!

ANEXO 4

Of.COEP/070/01

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA

COMITÉ DE ÉTICA EM PESQUISA-COEP A'·· Dr. Arnaldo, 715 - Cerqueira César

São Paulo-SP - CEP: 01246-904 Telefone: (Ox.xll) 3066-7779- e-mail: [email protected]

A36

O 1 de junho de 2001

Pelo presente, informo que o Comitê de Ética em Pesquisa da

Faculdade de Saúde Pública da Universid~de de São Paulo- COEP, analisou o protocolo

de pesquisa n° 470, intitulado "DIETA E CÂNCER DE CAVIDADE ORAL: UM

ESTUDO CASO-CONTROLE NA REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO",

apresentado pela pesquisadora Dirce Maria Lobo Marchioni.

Informo, ainda, que as informações prestadas pela pesquisadora

indica que o projeto faz parte de uma pesquisa mais ampla, intitulada: "Estudo

internacional sobre ambiente, vírus e doenças da cavidade oral e laringe", já analisada

e aprovada por este Comitê e pela CONEP. Nesse sentido não há o que ser aprovado.

Atenciosamente,

Paulo AntoJio Pror&or

Vice-Coordenador do Comitê\ de

e arvalho Fortes 1 ociado

1 caem Pesquisa da FSP-COEP

ANEXO 5

A38

ESTUDO INTERNACIONAL SOBRE AMBIENTE, VÍRUS E DOENÇAS DACA VIDADE ORAL E LARINGE

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. Nome do paciente: .............................................................................................................. . Documento de identidade: ............................................... Sexo: M ..... F .... . Data de nascimento: ....... ../. ...... ../. ....... . Endereço: ............................................................................................................................ . Bairro: .................................... Cidade: ............................................ Estado: ................... . CEP: ............................... Telefone: ( .......... ) ........................... .

2. Responsável legal: ............................................................................................................. . Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.): .......................................................... . Documento de identidade: .............................................. Sexo: M ..... F .... . Data de nascimento: ....... ../. ...... ../. ....... . Endereço: ........................................................................................................................... . Bairro: .................................... Cidade: ............................................. Estado: .................. . CEP: ............................... Telefone: ( .......... ) .......................... ..

11. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA:

1. Título do protocolo de pesquisa: "Estudo internacional sobre ambiente, vírus e doenças da cavidade oral e laringe".

2. Objetivo da pesquisa: avaliar os fatores de risco para carcinoma da boca e da laringe.

3. Pesquisadores responsáveis: José ElufNeto, CREMESP: 22183, Professor Doutor, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Victor Wünsch Filho, CREMESP: 28777, Professor Doutor, Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP.

4. Avaliação do risco da pesquisa: Os procedimentos da pesquisa apresentam risco mínimo de ocorrência de algum dano imeàiato ou tardio para o participante.

5. Duração da pesquisa: agosto de 1998 a julho de 2001.

Ill. REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA:

Estamos conduzindo esta pesquisa científica no Brasil e em outros países para investigar se certas características e hábitos de homens e mulheres estão relacionados com doenças da boca e laringe. Para isso, estamos solicitando aos pacientes deste hospital para participarem da pesquisa.

A39

A sua participação na pesquisa inclui: a) responder a perguntas de um questionário com duração média de 45 minutos; b) permitir o exame da boca e a coleta de algumas células da mucosa bucal com uma escova de dentes; e c) a coleta de 15 ml de sangue por punção venosa. Estes procedimentos podem lhe trazer pequeno desconforto. Raramente, a punção venosa pode provocar pequeno hematoma (manchas roxas) no local da punção, que em geral desaparecem em 3 a 5 dias.

Dependendo da sua doença e, somente se isto fizer parte dos procedimentos habituais e necessários de diagnóstico ou de tratamento de sua doença, serão coletadas pelo seu médico assistente amostras de tecido da parte doente e isto fará parte dos dados da pesquisa.

IV. ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

Todas as informações prestadas nesta entrevista são de caráter confidencial e serão utilizadas somente para os fins científicos descritos no protocolo desta pesquisa, sem qualquer identificação pessoal. Esclarecemos que o seu consentimento está sendo solicitado apenas para a participação neste estudo, não sendo extensível a nenhum outro projeto de pesquisa.

Os resultados da pesquisa permitirão conhecer melhor os fatores de risco para doenças da boca e de laringe e isto permitirá definir propostas para a prevenção. Qualquer provável beneficio do estudo para o bem-estar da população depende da exatidão de suas respostas. Portanto, se o (a) Sr.(a) não entender alguma das questões, por favor solicite os esclarecimentos que julgar necessário. Também estamos à sua disposição para informá-lo(a) sobre os procedimentos, riscos e beneficios decorrentes da pesquisa, ou qualquer outra dúvida que o Sr.(a) tenha sobre o estudo. O(A) Sr.(a) tem a liberdade de não participar do estudo ou retirar seu consentimento a qualquer momento deixando de participar, sem que isto traga qualquer prejuízo à continuidade de sua assistência. Caso o pesquisador principal não forneça as informações e esclarecimentos suficientes, por favor entre em contato com o Coordenador do Comitê de Ética do Hospital do Câncer- SP, pelo telefone 242-5000, ramais 1113 e 1117.

Para quaisquer danos à sua saúde decorrentes dos procedimentos necessários para a pesquisa (coleta de sangue e de células da mucosa oral) o(a) Sr.(a) será ressarcido pela pesquisa em compensação pelas despesas exclusivas decorrentes destes danos.

V. NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS DECORRENTES DOS PROCEDIMENTOS DA PESQUISA:

Enf. Esther Archer de Camargo.

Dr. Sérgio Guerra Sartor.

End.: Rua Vito Bovino, 4 77 Fone: (011) 9162-3240 End.: Av. Caminho do Mar, 2131, apt. 36 Fone: (011) 7764-2020

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente protocolo de pesquisa.

São Paulo, ........ .I ....... ../. ....... .

(assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal) (assinatura do pesquisador)

Documents

FATORES DIETÉTICOS E CÂNCER ORAL: UM ESTUDO CASO …