Felipe Teles de Arruda

Apresentação Caso

09/05/2014

N. P. O. 60 anos, branca, casada , aposentada (coordenadora de

RH) , natural e procedente de São Paulo, Evangélica

Identificação

Dor na Barriga há 2 dias

Queixa Principal

Paciente refere dor localizada em HCD, contínua, sem irradiações, de inicio súbito há cerca de 2

dias, intensidade 5(0-10), latejante sem fatores de melhora ou piora, associada a náuseas e 3 quadros de êmese com restos alimentares no dia anterior e 1 quadro no dia da internação.

HPMA

Nega febre , astenia, sudorese Tosse após ingesta alimentar.

ISDA

• HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA• DIABETES MÉLITOS

• COLECISTITE• TVP HÁ 10 ANOS MIE

• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2010• MIOMA UTERINO

Antecedentes pessoais

Nega Alergias Nega tabagismo Suspensão do etilismo há 1 ano ( 4 copos vinho/dia 10 anos)

2 filhos 31 e 35 anos , nega HAS, DM, CA Pai falecido aos 63 anos – IAM – HAS, DM Mãe falecida aos 83 anos – Ca mama Irmão 58 anos -Ca de Faringe ( em tto)

Antecedentes Familiares

Omeprazol 20 mg Aldactone/ espironolactona 100 mg

Citoneurin 5000 Atenolol 25 mg

Furosemida 40 mg Carbamazepina 20 mg

Insulina NPH – 20 UI C/A/J Insulina Regular – 10 UI C/A/J

Medicações em uso

BEG, AAA, LOTE, eupneica, corada, hidratada, Aparelho cardiovascular: BRNF2TSS

Aparelho respiratório: MVPBSRA Abdominal: globoso RHA +, normoativos, palpação superficial e profunda sem dor, DB -, esplenomegalia

Varizes em MMII

Exame Físico

28 /11/2013 – TC Abd- Hepatopatia crônica Nódulo no seguimento VIII

direito medindo 1,3 cm suspeito de CHC

Colelitíase

Exames Complementares

17/04/2014 – USG ABD TOTAL URGÊNCIA –

formação cística lobo hepático direito 2 cm

calculo biliar aumento baço

Admissão 17/04/2014

  17/04/2014 19/04 23/04/2014 27/04/2014 29/04/2014Eritrócitos 3,8 - 5,0 4,37 4,48 4,42 4,47 3,85Hemoglobina 11,5 – 15,5 12,6 13,0 12,9 12,8 11,1Hematócrito 35 – 46 37,4 38,1 37,9 39,3 31,9VCM 82-96 85,6 85,0 85,7 85,7 82,9HCM 28-32 28,8 29,0 29,2 28,6 28,8CHCM 32-36 33,7 34,1 4,0 33,4 34,8RDW até 15 13,8 13,5 13,6 13,5 13,3Alter. Eritrocitárias Normais Normais Normais Normais NormaisLeucócitos 3,5 – 10,5 3,63 3,71 4,42 4,23 3,96           Neutrófilos totais 50-80 61,4 62,3 66,4 64,1% 59,3%Segmentados 58 – 70 61,4 62,3 66,4 64,1% 59,3%Linfócitos 20 -42 21,5 22,6 19,0 20,1% 21,0%Monócitos 2 - 12 11,8 10,8 9,3 10,9% 14,1%Eosinófilos 1 - 5 4,7 4,0 4,8 4,7% 5,1%Basófilos 0 - 1 0,6 0,3 0,5 0,2% 0,5%           Neutrófilos totais 2000 - 8000

2229 2311 2935 2711 2348

Segmentados2000 - 7500

2229 2311 2935 2711 2348

Linfócitos 1000 - 4500 780 838 840 850 832Monócitos 200 - 1000 428 401 411 461 558Eosinófilos 50 - 5000 171 148 212 199 202Basófilos 0 - 200 22 11 22 8 20somatória 100% 100% 100% 100% 100%Plaquetas 130 - 450 63 56 58 69 50VPM 7,5 – 11,5 11,2 fL 10,9 fL 10,4 fL 11,4 fL 11,7 fL

  17/04/2014

19/04/2014

23/04/2014

27/04/2014

29/04/2014

Hematócrito 35 – 46

37,4 38,1 37,9 39,3 31,9

Monócitos 2 - 12 11,8% 10,8% 9,3% 10,9% 14,1%Eosinófilos 1 - 5 4,7% 4,0% 4,8% 4,7% 5,1%Linfócitos 1000 - 4500

780 838 840 850 832

Plaquetas 130 - 450

63 56 58 69 50

VPM 7,5 – 11,5 11,2 fL 10,9 fL 10,4 fL 11,4 fL 11,7 fL

  17/04/2014 19/04 23/04/2014 27/04/2014 29/04/2014 30/04/2014Peptídeo 1,10 – 4,40     1,46      Glicose   260 152   353  HbA1c 4 – 6     9,8%      Proteínas totais 6 – 8     6,8      Albumina 3,5 – 5,5     4,0      Globulina 1 - 3     2,8      Amilase28 a 100

64          

BT 0,2 – 1,2 0,6   0,5 0,5 0,4  BD 0,1 – 0,4 0,3   0,2 0,2 0,2  BI 0,1 – 0,8 0,3   0,3 0,3 0,2  FA 40 -130     109   107  Lipase 13 - 60     66   62  Amilase 28 -100     60   64  TGO 8 – 33 42   42   37  TGP 4 – 36 37   35   32  Creatino fosfoquinase (ck) 25 a 170 191          Creatinina 0,4 – 1,2 1,0 1,1 1,3 1,1 1,4  Ureia 15 a 45 46 49 61 46 53  Gama Glutamil transfeerase 5 - 38     298     312Magnésio 1,6 - 2,6         1,7  Sódio 134 a 144 134 138   134 134  Potássio 3,5 a 5,5 4,1 4,5   4,7 4,5  Ferro 40-150         134  Ferritina 13 -150         183  PCR até 5 4,8     2,4    Ativi de protrombina 70- 100% 70% 77%     73%  Tempo 11 = 100% 14,6 13,2     14,2  INR 1,28 1,20     1,25  Tempo de tromboplastina parcial ativada

27,0 seg 27,4 seg     28,8 seg  

CEA não fumante até 3,4Fumante até 5

        4,90  

CA -19-9 <37         < 2  Alfa feto proteína Até 9         745,40  

  17/04/2014

19/04/2014

23/04/2014

27/04/2014

29/04/2014

30/04/2014

Glicose   260 152   353  HbA1c 4 – 6     9,8%      

    66   62  TGO 8 – 33 42   42   37  TGP 4 – 36 37   35   32  Creatino fosfoquinase (ck) 25 a 170

191          

Ureia 15 a 45 46 49 61 46 53  Gama Glutamil transfeerase 5 - 38

    298     312

Ferritina 13 -150         183  CEA não fumante até 3,4Fumante até 5

        4,90  

Alfa feto proteína Até 9

        745,40  

Lipase 13 - 60

  29/04/2014

Epstein barr IgM Não Reag.Epstein barr IgG >1,0 Reag. 24,43Rubeola IgM Não Reag.Rubeola IgG > 9,9 Reag. 67,6Toxo IgM Não Reag.Toxo IgG > 2,9 Reag. 6,0HEP B Antigeno HBs Não Reag.HEP B Anticorpos HBe Não Reag.HEP B Anticorpos HBs Não Reag.HEP B Anticorpostotais HBc

Não Reag

HEP C Anticorpos totais Não Reag.HEP A Anticorpos IgM Não Reag.HEP A Anticorpos totais > 20,00

Reag. >60,00

HTLV I / II, Anticorpos Não Reag.Citomegalovírus, IgM Não Reag.

02/05/2014 RM – Lesão Nodular lobo hepático direito seguimento VIII – 6.0 cm, hipervascular com clareamento na fase tardia. Trombose tumoral da porção distal do ramos portal direito bem com de seu seguimento anterior, que se encontra, envolvido pela lesa hepática.

Exames Complementares

Hoje 23º DIHHD : #hepatocarcinoma ( cirrose hepática por álcool)# colelitiase# DM de difícil controle ( com acompanhamento com endócrino)# protocolo para transplante hepático (realizado todos exames pré-operatórios)Controles enfermagem 24 hΔ FC: 74-81 Δ FR: 16-18 Δ PA: 110*60/ 120*80 Δ TEMP: 35,4 – 36,8 Δ DX 122 - 268

Evolução

HPMA: Paciente refere redução do quando de tosse após ingestão de alimentar com dieta pastosa hipogordurosa para DM liquidificada, persistindo a dor de leve intensidade em RCB e náuseas, Relata aumento de 2 kg ( 68 Kg para 70 Kg) evacuações +, flatos +, diurese +.EXAME FISICO: BEG, AAA, LOTE, eupneica, corada, hidratada. Aparelho cardiovascular: BRNF2TSS Aparelho respiratório: MVPBSRA Abdominal: globoso RHA +, normoativos, palpação superficial e

profunda sem dor, DB –CONDUTA: Aguardando Quimioembolização

Evolução

Felipe Teles de Arruda

Obrigado

09/05/2014

1963 1° tx hepático starzlQuanto menor a expectativa de sobrevida mais rápido txEua – UNOS (united network for organ sharing)

tx hepático

serão classificados por critério de gravidade clínica, de acordo com os valores de MELD/PELD, priorizando-se o de maior pontuação e considerando o tempo em lista

caso empate, respeitando a compatibilidade ABO.

O valor de MELD mínimo aceito para inscrição em lista será 11 (onze). Os potenciais receptores inscritos com MELD igual a ou menor que 10 pontos ou PELD menor que ou igual a 5 pontos receberão status SEMIATIVO,

16 anos e igual ou inferior a 70 anos

MELD = 3,78[Lg bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2[Lg INR] + 9,57[Lg creatinina sérica (mg/dL)] + 6,43

BILIRRUBINA: 0,4INR: 1,25CREATININA: 1,4

NO BRASIL PACINTE ENTRA NA LISTA DE TX COM MELD MAIOR OU IGUAL A 11

MELD = 12avaliar a gravidade da doença hepática crônica.

Paciente com hepatocarcinoma recebe 20 ponto no MELD COM ELEVAÇÃO PROGRESSIVA COM O TEMPO.

Se MELD = 40 ou mais — significa que há risco de  100% de mortalidade em 3 meses. Se MELD =  30 a 39 — significa que há risco de  83% de mortalidade em 3 meses. Se MELD = 20 a 29 — significa que há risco de  76% de mortalidade em 3 meses. Se MELD = 10 a 19 — significa que há risco de  27% de mortalidade em 3 meses. Se MELD  =  <10 — significa que há risco de  4% de mortalidade em 3 meses.

Paciente com hepatocarcinoma podem receber um tx somente se obedecerem aos critérios de Milão.

MELD = 12 + 20 = 32

Paciente cirrótico com:Nódulo único < 5 cm, ou

Até 3 nódulos < 3 cmAusência de metástases ou invasão do pedículo

vascular hepático

Critérios de Milão

Child-Turcotte-Pugh avaliar o prognóstico da doença hepática crônica

Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3Albumina sérica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8TP (s) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20Ascite Nenhuma Leve Severa

Encefalopatia hepática

NenhumaGrau I-II (ou suprimidacom medicação)

Grau III-IV(ou refratária)

Pontos Classe Sobrevidaem 1 ano

Sobrevidaem 2 anos

5-6 A 100% 85%7-9 B 81% 57%10-15 C 45% 35%

1. Cirrótico, Child-Pugh A Hepatocarcinoma – respeitando os critérios de irressecabilidade neste

grupo: MELD > 10, Na+ < 135, ressecções de mais de dois segmentos ou tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos).

1. MELD 322. NA 134

OBS.: Cirróticos Child A, sem hipertensão porta e com nódulo de

localização periférica, podem ser tratados por ressecção segmentar.

3 – 6 nl> 10 hipertensão portal> 12chance de romper

Ms + esplenica = porta

Fígado Órgão central do metabolismo; É a maior glândula do corpo humano, Pesa ±1500g; 1500 ml de sangue por minuto circulam através do fígado; Armazena e ativa vitaminas e sais minerais;• Forma e excreta a bile;• Converte a amônia em uréia.

Cirrose Processo difuso de fibrose e formação de

nódulos, acompanhando-se freqüentemente de necrose hepatocelular.

Cirrose

Ascite – acúmulo de líquido na cavidade abdominal.

Complicações da Cirrose

Eritema palmarCabeça de medusa (umbigo)AsciteDistribuição alterada de pelosAtrofia testicularIcteríciaContusõesPerda muscularEncefalopatiaVarizes EsofágicasHipertensão

Varizes Esofágicas

Encefalopatia hepática

Excesso de produtos tóxicos provenientes da alimentação

e do próprio fígado, que deveria eliminá-las.

A encefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de

eliminar ou transformar esses tóxicos pela destruição das

suas células

Encefalopatia Hepática

Estágio SintomasI Confusão leve, agitação, irritabilidade, distúrbio

do sono, atenção diminuída

II Letargia, desorientação, tontura

III Sonolência despertável, fala incompreensível, confusão, agressão quando acordado

IV Coma

Estágios de encefalopatia hepática

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA Hipóteses:

Amônia: Fígado incapaz de converter a amônia em uréia – tóxica para o cérebro;

Neurotransmissor Alterado: Desequilíbrio de aminoácidos (AA).

CÉREBRO - altos níveis de aa aromáticos - AAA -fenilalanina, triptofano e tirosina levam à formação de falsos neurotransmissores, os quais parecem produzir a encefalopatia.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA A amônia livre favorece o transporte

dos AAA para dentro do SN; Pacientes portadores de doença

hepática terminal têm proporções relativamente elevadas de AAA;

Como tratar? Formulações enterais e parenterais com baixos níveis de AAA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA A amônia livre favorece o transporte

dos AAA para dentro do SN; Pacientes portadores de doença

hepática terminal têm proporções relativamente elevadas de AAA;

Como tratar? Formulações enterais e parenterais com baixos níveis de AAA