7/31/2019 Ficha de Autorizao

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Nome:

Data de Nascimento: / / Idade: Telefone 1:

Responsvel 1: Telefone 2: -

Responsvel 2: Telefone 3: -

Endereo:

Complemento: Bairro:

CEP: - Cidade: /

Participa de Clula Infantil? Sim No Nome do lder:

- Vacinado contra ttano? Sim No Quando: / /

- Est em tratamento atualmente? Sim No

Especificar:

- Est tomando alguma medicao? Sim No

Especificar:

Especificar:

- alrgico a alguma medicao? Sim No

Especificar:

- Possui algum destes distrbios? (em caso afirmativo, especificar no verso o tratamento)Asma Bronquite Sonambulismo

Amidalite Alergias Descontrole de Urina

Renite Outros:

- Medicamento a ser utilizado em caso de:

Enjoo:

Febre:

Dor de Cabea:

Autorizo o(a) _______________________________________________________________________________a participar do Impacto Infantil no Prdio da Igreja, a ser realizado de 11/10/2012a 12/10/2012, com incio s 20:30hs do dia 11/10/2012 e trmino s 18:00hs do dia 12/10/2012.

Nome do Responsvel: _______________________________________________________________________

RG: - So Paulo, _____ de Outubro de 2012.

Assinatura: _______________________________________________

INFORMAES MDICAS

AUTORIZAO DO RESPONSVEL

DADOS DA CRIANA

FICHA DE AUTORIZAO - IMPACTO RADICAIS KIDSRua Pedro Vicente 98 - Armnia/SP - 3313-6886

IGREJA VIDEIRA NORTE