FICHA DE AVILIAÇÃO FACIAL

Dados Pessoais

Nome:_____________________________________________________ Data de Nasc.: ____/____/____ Idade: ____

Endereço:_______________________________________________ Telefones:_______________________________

E-mail:___________________________________________ Profissão:_______________ Telefone_______________

Estado civil:____________________ Gestações:_____ Filhos:_____ P.A:____________

Medico:__________________________ Especialidade:_____________________ Telefone médico:______________

Queixa Principal:_________________________________________________________________________________

Informações

Já recebeu algum tratamento estético: ( )Sim ( ) Não – Qual:____________________________________________

Faz uso de medicamento (contraceptivos,hormônios, uso contínuo, corticóides, antidepressivo, vitaminas): ( ) Sim ( )Não Qual:_____________________________________________________________________________

Diabete ( )Sim ( )Não – Faz controle?_______ Qual medicamento?_______________________________________

Hipertensão( ) Hipotensão ( )- Faz controle?______ Qual medicamento?__________________________________

Tireóide ( )Sim ( ) Não – Hipertireoidismo ( )Hipotireoidismo ( )Má Circulação ___________________________

Cardíaco_______________ Colesterol: ( )Sim ( )Não - Ovário:________________ Inf. Urinária _________________

Alergias (respiratória, de contato, digestiva, medicamento): ______________________________________________

Cirurgias recentes:___________________________________ Placas Metálicas_______________________________

Prop. Quelóide: ( ) Sim( ) Não - Prótese( )Sim( )Não - Aparelho ortodôntico( )Sim( )Não – Lente ( )Sim ( )Não

Hábitos Diários

Fumante: ( )Sim ( )Não Ingere bebida alcoólica( )Sim ( )Não- Com que freqüência?___________________

Pratica atividade física/esporte: ( )Sim ( )Não – Qual: _________________________________________________

Horas de sono:_____ Água:_____ Func. Intestinal:__________________ Sistema Urinário:______________________

Ciclo menstrual:__________________________________ Alimentação: ____________________________________

Uso de cosméticos: _______________________________________________________________________________

Uso de maquiagem:_______________________________________________________________________________

Alteração genética da pele: ________________________________________________________________________

Avaliação da Pele

Tipo de Pele:____________________________________________________________________________________

( ) Seca ( )Normal ( )Mista ( )Oleosa ( )Acneica

( )Pápula

( )Pústula( )Nódulos( ) Cistos( )Milium( )Comedões abertos( )Comedões fechados( )Ostios dilatados

( )Ostios Invisível

( )Edema( ) Marca de expressão( ) Cicatriz( ) Telangiectasia( ) Efélides( )Nevo Melanocitico( ) Pitiriase Alba ( )Melasma

( )Cloasma

( )Foliculite( )RosáceasUntuosidade: ( )Fluida ( )EspessaOpaca ( )Sim ( )NãoEscoriações: ( )Sim ( )NãoPresença de pêlo ( )Sim ( )NãoFistulas ( )Sim ( )NãoEritemas ( ) Sim ( ) Não

Conclusão:______________________________________________________________________________________

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Tratamento:_____________________________________________________________________________________

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Recomendações: _________________________________________________________________________________

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Valor:__________________________________________________________________________________________

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Assinatura do Cliente Assinatura do esteticista

Data:______/______/______.