Ficha Musicoterápica

1- Identificação

Nome:........................................................................................Nasc: ....................................

Naturalidade: ............................................................................Sexo:........Cor: .....................

2- Filiação:

Pai: ...........................................................................................Idade:....................................

Religião:....................................................

Mãe:...........................................................................................Idade:...................................

Religião:....................................................

Irmãos:

Nome:.......................................................................................Idade:.......................

Nome:........................................................................................Idade:......................

Nome:........................................................................................Idade: .....................

Pessoas que residem com o(a) paciente: (citar as idades)

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Residência:..............................................................................................................................

Cidade:....................................................................................................................................

Telefones:................................................................................................................................

Estado:................ Condições sócios-econômicas:..................................................................

Diagnóstico Médico:

.................................................................................................................................................

Diagnóstico Psicológico:

.................................................................................................................................................

Diagnóstico Diferencial:

................................................................................................................................................

2 – Particularidades musicais dos pais

a) Vivências Musicais:

Mãe:........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pai:...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) Experiência Musical: (formação musical)?.......................................................................

c) Toca algum instrumento?:............................................

d) Sons e/ou músicas que agradam:.......................................................................................

e) Sons e/ou músicas que desagradam:.................................................................................

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