fisioterapia neurofuncional - PG Editorial

2020 by PG EditorialCopyright ©‎ PG Editorial

Editora: Priscila Goes.Revisão: Os autores.Diagramação: Ygor Moretti.

Conselho editorialProfa. Msc. Carole Cavalcante da Conceição Aguiar.Profa. Msc. Isis Nunes Veiga.Profa. Msc. Silvia Cátia Rodrigues Gonçalves.Profa. Msc. Daniela São Paulo Vieira.

Todo o conteúdo deste livro está sob uma Licença de Atribuição Creative Commons. Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0). O conteúdo dos artigos e seus dados, confi abilidade e correção

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V426 Veiga, Isis Nunes Veiga. Fisioterapia Neurofuncional: diálogos contemporâneos [recurso eletrônico] / Isis Nunes Veiga. -- Conceição do Coité, Bahia: PG Editorial, 2020.120 p.

ISBN: 978-65-80258-13-0 E-Book

1. Saúde. I. Título.

SUMÁRIO

PREFÁCIO 7

TÉCNICA POR CONTENSÃO INDUZIDA NA REABILITAÇÃO 8DO MEMBRO SUPERIOR EM PACIENTES PÓS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: REVISÃO SISTEMÁTICA

EVIDÊNCIAS DA TERAPIA DE MOVIMENTO INDUZIDO 17POR RESTRIÇÃO EM PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

ANÁLISE DA COORDENAÇÃO MOTORA E DO 26EQUILÍBRIO EM ADULTOS E IDOSOS COM UTILIZAÇÃO DE EXERGAME NINTENDO WII®.

MICROSOFT KINECT XBOX NA REABILITAÇÃO DE 34PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: REVISÃO SISTEMÁTICA

ANÁLISE DA EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL 44NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO LEVE A MODERADA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.

EFEITOS DA GAMETERAPIA NOS ASPECTOS COGNITIVOS E 50MOTORES DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON

O BALANCE EM PACIENTES COM HEMIPLEGIA PÓS DOENÇA 58 ENCÉFALO VASCULAR THE BALANCE IN PATIENTS WITH POST HEMIPLEGIA ENCEPHALON VASCULAR DISEASE

APLICABILIDADE DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL 68DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

EFEITOS DA EQUOTERAPIA EM CRIANCAS 78COM PARALISIA CEREBRAL

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA 86NA SÍNDROME DE RETT

PREFÁCIO

Com grande satisfação que escrevo o prefácio desta coletânea, primeiro, por acreditar que devemos alimentar o sistema de produção acadêmica com produtos de qualidade e foi isso que encontrei nos temas, segundo, pela atualidade e relevância dos temas escolhidos e, terceiro, mas não menos importante, a condução deste trabalho pela brilhante fisioterapeuta e professora Isis Nunes Veiga, que une a ciência e a humanidade de maneira exemplar na sua caminhada profissional. Essa associação deve ser algo natural de toda pessoa, principalmente na área de saúde.

Acredito que, dentro dos vários pontos de vista dentro da saúde, um que sempre alcança a maioria das pessoas é que essa humanidade que nos é intrínseca deve nortear TODAS as nossas ações seja na pesquisa, no ensino ou na assistência. Entretanto, o que vemos é que nos distanciamos do que é nossa essência e agimos abrindo gavetas de comportamento de acordo com a situação, se bem que deveria ter uma gaveta com tudo isso junto e misturado.

Sempre que sou convidado para uma palestra, escrever, orientar ou pesquisar, pergunto de que forma podemos contribuir para a ciência e para melhorar a vida das pessoas. Acredito firmemente que é para isso que estamos aqui, mas na função que exercemos isso se torna mais necessário. Dessa forma, precisamos de uma ação integrada, coletiva e com um olhar que alcance o nível do indivíduo nas suas muitas variações e particularidades. Ao mesmo tempo de como o ambiente e a sociedade no seu coletivo acolhe o olhar mais singular.

Complexo tudo isso? Sim, isso eu não nego. Mas tenho absoluta convicção que é o melhor caminho para saúde, para a vida, quando os números mantêm seu papel e importância, mas não ultrapassam o lugar que lhe é devido. Por isso, sou inteiramente fascinado pela Classificação Internacional de Funcionalidade – CIF e confesso que mudou minha prática profissional e de viver. A pessoa veio para o centro, veio chamar a atenção dos que estavam acostumados a ver apenas o diagnóstico, o número, o prontuário e as condutas.

Afirmo que você pode pesquisar o que quiser, mas seu direcionamento deve ser o de tornar-se uma contribuição para a sociedade, para a pessoa e se ajudar a diminuir as desigualdades da nossa sociedade melhor ainda, pois temos que pensar de que lugar criamos nossas narrativas. Isso reflete na prática dos diversos Brasis que vivemos e também aproxima a produção científica daqueles que estão na assistência, um fator extremamente importante.

Uma excelente leitura com o humano em cada linha!

Prof. Dr. Nildo M S RibeiroChefe da Unidade de Reabilitação

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos - EBSERHUniversidade Federal da Bahia

Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento - UPMackenzieDoutor em Neurociências/Neurologia - UNIFESP

Isis Nunes Veiga (Coordenadora) 8

Pietro SantosUniversidade Federal da Bahia (UFBA),

Doutor - Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde, Salvador, BA, Brasil

Isabella Félix, Laís PereiraUniversidade Federal da Bahia (UFBA),

Mestranda - Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde, Salvador, BA, Brasil

Laís PereiraCentro Universitário Ruy Barbosa Wyden

(UniRuy), Graduada - Curso de Fisioterapia, Salvador, BA, Brasil

RESUMO

Caracterizada pelo redução de força e funcionalidade de um lado do corpo, a hemiparesia é uma alteração comum da capacidade motora em pacientes que sofreram AVE. Dentre as intervenções fisioterapêuticas consideradas nestes casos, a TCI tem sido amplamente utilizada na recuperação funcional. Objetivo: Compilar informações sobre o uso da TCI na reabilitação de pacientes pós-AVE. Metodologia: Foram selecionados ensaios clínicos randomizados publicados nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO que avaliaram adultos e

idosos

de ambos os sexos, no período crônico pós-AVE. Para avaliação da qualidade metodológica dos artigos foi utilizada a escala PEDro. Resultados: Foram encontrados 465 artigos e selecionados 4 para a análise qualitativa. A média de idade dos participantes foi de 53,6 anos. O tempo do tratamento com TCI mostrou uma variabilidade de 2 semanas. A duração da intervenção com uso de TCI variou de 2 horas a 5 horas por dia. Os 4 estudos relataram uma melhora significativa no Grupo TCI comparado ao Grupos Controle. Conclusão: A TCI foi eficaz na reabilitação do membro superior parético e gerou melhorias na qualidade, quantidade e destreza do movimento em pacientes pós-AVE.

Palavras-chave: Terapia de Contenção Induzida pós-AVE. Fisioterapia pós-AVE. Terapia de Contenção Induzida.

TÉCNICA POR CONTENSÃO INDUZIDA NA

REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR

EM PACIENTES PÓS-ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO: REVISÃO SISTEMÁTICA

Fisioterapia Neurofuncional: diálogos contemporâneos9

1. INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) caracteriza-se por uma interrupção sanguínea em nível encefálico e ocasiona o desenvolvimento de sequelas que prejudicam as capacidades motora, cognitiva e emocional do indivíduo. Tal acometimento está entre as causas mais importantes de morbidade e mortalidade em adultos de meia-idade e idosos, e pode ser dividido em AVE isquêmico (AVEi) ou AVE hemorrágico (AVEh), de acordo com a etiologia (FUSCO et al., 2014; ALMEIDA; VIANNA, 2018).

No que concerne o AVEi, este é resultante da insuficiência do suprimento sanguíneo cerebral e é o mais frequente (80% dos casos). Já o AVEh apresenta-se com maior taxa de mortalidade (30-50%) e, em ambos os casos, demanda a necessidade de assistência parcial ou completa para realização das Atividades da Vida Diária (AVD), a depender da região afetada (ALMEIDA; VIANNA, 2018; CARMO et al., 2015).

Em todo o mundo, estima-se cerca de 16 milhões de novos casos de AVE por ano, que resultam em aproximadamente 6 milhões de óbitos. Especificamente no Brasil, este acometimento representa uma das principais causas de incapacidade adulta adquirida e é a principal causa de morte, com cerca de 68 mil casos registrados (BRASIL, 2012). No entanto, os recentes avanços no tratamento pós-AVE reduziram as taxas de mortalidade, que, associadas ao crescente fenômeno de envelhecimento da população, resultaram no aumento do número de sobreviventes (CARMO et al., 2015).

Em se tratando de alterações motoras em pacientes pós-AVE, a hemiparesia configura-se a mais comum, caracterizada por redução de força e funcionalidade do hemicorpo contralateral a lesão encefálica. Assim, melhorar e acelerar a recuperação motora através do estímulo à neuroplasticidade é, na verdade, o desafio atual mais importante para a reabilitação neurológica destes indivíduos (FUSCO et al., 2014).

Dentre as terapias ofertadas para o tratamento pós-AVE, a fisioterapia mostra-se indispensável para o processo de recuperação da função motora. Ademais, uma das técnicas mais recorridas atualmente, por esses profissionais de saúde, é a Terapia de Contensão Induzida (TCI), que apresenta resultados positivos na recuperação funcional de indivíduos nesta condição clínica e estudos recentes evidenciam que a mesma funciona como um tratamento potente para a melhorada movimentação funcional do membro hemiplégico de indivíduos com sequelas pós-AVE (BROL; BORTOLOTO; MAGAGNIN, 2009; SILVA; TAMASHIRO; ASSIS, 2010).

A TCI consiste em uma combinação de tarefas, estabelecidas conforme a necessidade motora do sujeito, que o induzem a utilizar a extremidade superior acometida por várias horas do dia em um número determinado de semanas, influenciando para que o lado parético passe a fazer parte das atividades de rotina e não seja negligenciado (“uso forçado”) e é, portanto, considerado um método comportamental projetado para transferir os ganhos obtidos no ambiente clínico ou laboratorial para o ambiente do mundo real dos pacientes (MORRIS; TAUB; MARK, 2006).

Logo, constata-se a relevância da visibilidade da produção científica para TCI na reabilitação do membro superior em pacientes pós-acidente vascular encefálico, esperando que este estudo possa contribuir na assistência da fisioterapia a esse público acometido, permitindo que essa técnica utilizada seja associada a outras ferramentas, durante o processo de reabilitação, sempre almejando uma maior funcionalidade do membro afetado. Deste modo, o presente estudo teve como objetivo compilar o conhecimento atual acerca da utilização da TCI na reabilitação de pacientes pós-AVE.


2. METODOLOGIA

2.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma revisão sistemática realizada conforme as diretrizes de protocolo do PRISMA (Guideline específico para revisões sistemáticas e meta-análises).

2.2 REFINAMENTO DE BUSCA

A pesquisa eletrônica foi realizada no período entre agosto a setembo de 2019 nas bases de dados: 1) MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed(U.S. National Library of Medicine); 2) LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) via BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde); 3) SciELO (Scientific Eletronic Library Online).

Foram utilizados os descritores em inglês: “Constraint-induced after stroke”, “Physiotherapy after stroke” e “Constraint-induced Therapy”, validados no MeSH (Medical Subject Headings) para uso na PUBMED, e no DeCS (Descritores em Ciência da Saúde) para pesquisa nas demais bases de dados analisadas. Os estudos relevantes foram obtidos sempre pelo cruzamento dos três descritores com os operadores booleanos “AND”, entre o termo principal e demais termos, e “OR” para ampliar os resultados entre os outros termos, da seguinte maneira:

((Constraint-induced after stroke) AND ((Physiotherapy after stroke) OR (Constraint-induced Therapy))

Para avaliação da qualidade metodológica dos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR), foi utilizada a escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database), capaz de analisar se o estudo contém informações estatísticas suficientes para que os resultados possam ser interpretáveis. Composta de 11 itens, com pontuações de 0-10, sendo o primeiro item (critério de elegibilidade) relacionado com a validade externa, ou seja, não é considerado na pontuação.

Os trabalhos pesquisados durante desenvolvimento do presente artigo foram avaliados por dois revisores de forma independente e qualquer discordância entre os resultados foi solucionada em consenso. Não foram necessários demais revisores para esta resolução.

2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Como critérios de inclusão, foram considerados apenas ECR com abordagem da TCI no tratamento de pacientes com hemiparesia pós-AVE crônico (> 6 meses), disponíveis na íntegra, nos idiomas inglês, espanhol e português, realizados com humanos de ambos os sexos com idade superior a 18 anos.

2.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos artigos de revisão, meta-análises, editoriais, artigos com abordagens terapêuticas voltadas para diferentes modalidades, associadas a outras terapias ou realizados em casos


agudos (período pós-AVE < 6 meses) e estudos publicados em formato de protocolo de ensaio clínico, ou seja, com ausência de dados finais para análise.

3. RESULTADOS

Após a consulta às bases de dados e a aplicação das estratégias de busca supracitadas, foram identificados inicialmente 465 artigos e descartados os estudos de revisão ou duplicados (n=108). Posteriormente, 350 estudos foram excluídos após análise do título e resumo a fim de estabelecer a inclusão ou não no trabalho e, em seguida, foi realizada a leitura integral do conteúdo dos documentos restantes (n=07), restando ao final 04 estudos para síntese qualitativa (Figura 1).

Figura 1 - Fluxograma de busca e seleção dos estudos para integrar a revisão sistemática.

Fonte: Adaptado de Moher e colaboradores (2009)

Após avaliação e exclusão dos documentos incoerentes ao objetivo do presente trabalho, a avaliação da qualidade metodológica dos estudos restantes foi realizada com uso da Escala PEDro.Os estudos mantidos na presente revisãoapresentaram um escore mínimo de 6 e máximo de 8 (média= 7) (Tabela 1).

Seleção

Elegibilidade

Inclusão

Identificação

Artigos excluídos na seleção: Por duplicidade (n=73)

Revisões ou meta-análises (n=35)

Artigos identificados nas bases de dados:

n=465

Artigos rastreados para análise detalhada

(n=357)

Artigos excluídos baseados no título e

resumo (n=350)

Artigos incluídos na síntese (n= 04)

Artigos em texto completo avaliados para elegibilidade

(n=7)

Artigos em texto completo excluídos após leitura

integral (n=3)


Tabela 1 -Qualidade metodológica do estudo pela escala PEDro.

Autor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pontuação

DAHL et al., 2008 X X X X X X X X X 8/10

DOUSSOULIN et al., 2017 X X X X X X X 6/10

SMANIA et al., 2012 X X X X X X X X 8/10TAKEBAYASHI et al.,

2013 X X X X X X X 6/10

Fonte: Adaptado de Teles & Gonçalves (2016)

3.1 CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS

Dentre os 4 estudos incluídos na presente revisão, 2 foram realizados na Europa (DAHL et al., 2008; SMANIA et al., 2012), 1 na América (DOUSSOULIN et al., 2017) e 1 na Ásia (TAKEBAYASHI et al, 2013), com tamanho amostral de146 indivíduos e idade média de 58,3 anos. Foram considerados ambos os gêneros (115 homens e 38 mulheres) durante a análise e 3 dos estudos consideraram o tempo da lesão como critério de inclusão(Tabela 2).

Tabela 2 -Características dos estudos sobre o uso da TCI em pacientes pós-AVE

Autor/Ano País Características da amostra (n)

Idade média (anos) Tempo pós-AVE

DAHL et al. (2008) Noruega 30 (23H e 7M) 61 > 24 meses

DOUSSOULIN et al. (2017) Chile 36 (22H e 13M) 53,6 > 6 meses

SMANIA et al. (2012) Itália 59 (49H e 7M) 66,1 > 10 meses

TAKEBAYASHI et al. (2013) Japão 21 (14H e 7M) 52,5 12 meses

Legenda: n= número da amostra; H= Homens; M= Mulheres; AVE=Acidente Vascular Encefálico.

3.2 CARACTERÍSTICAS DA INTERVENÇÃO

O tempo do tratamento com TCI mostrou uma variabilidade de 2 semanas. A duração da intervenção com uso de TCI variou de 2 horas a 5 horas por dia. Todavia, além do uso de TCI, alguns dos estudos utilizaram o pacote de transferência nos grupos experimentais (Tabela 3).


Tabela 3 - Características da intervenção dos estudos sobre uso da TCI em pacientes pós-AVE

Autor/Ano Intervenção (amostra)

Protocolo de restrição*

Duração da sessão Frequência Duração do

tratamento Desfecho

DAHL et al. (2008)

TCI (n=18)

GC (n=12)

90% do TV

Sem restrição6 h/dia 10 dias

consecutivos 2 semanasMelhora do nível de

independência em AVD nos 2 grupos

DOUSSOULIN et al. (2017)

TCI (n=24)

GC (n=12)

90% do TV

Sem restrição

3h/dia

6h/dia

10 dias consecutivos 2 semanas

A independência funcional foi melhorada

após TCI em uma modalidade cole

SMANIA et al. (2012)

TCI (n=30)

GC (n=29)

12 h/diado TV 2h/dia 5 dias/semana 2 semanas

A TCI foi mais eficaz em comparação

com a reabilitação convencional.

TAKEBAYASHI et al. (2013)

TCI (n=11)

TCI+PT (n=10)

Restrição durante

sessões de TCI

TCI=4,5h/dia + PT=0,5h/dia

TCI=5h

5 dias/semana 2 semanas

O pacote de transferência melhora o resultado em longo

prazo.

TCI= Terapia de Contenção Induzida; GC=Grupo Controle;PT= Pacote de Transferência; TV=Tempo de Vigília.

Os 4 estudos (DAHL et al., 2008; DOUSSOULIN et al., 2017; SMANIA et al., 2012; TAKEBAIASHY et al., 2013) relataram uma melhora significativa no Grupo TCI associados a outras terapias ou comparado a Grupos Controle (GC). Dahl e colaboradores (2008) concluíram que a TCI representa uma intervenção eficaz para melhorar a função motora de pacientes pós-AVE, isto baseado na escala que avalia a quantidade de atividade motora, Motor Activity Log (MAL) após os 10 dias de intervenção de tratamento comparado ao Grupo Controle. Takebayashie colaboradores (2013) durante registro de atividade motora detectaram resultados parecidos, com efeitos estatisticamente significativos no tempo de realização das AVD no grupo com pacote de transferência (p = 0,002).

Doussoulin e colaboradores (2017) evidenciaram que os pacientes tratados com TCI demoraram menos tempo para afetuar movimentos de agarramento, com um tempo de reação mais curto quando comparado aos pacientes do GC.


4. DISCUSSÃO

Os resultados da presente revisão sistemática, de maneira geral, revelaram que o uso da TCI na reabilitação de pacientes pós-AVE foi eficaz na reabilitação da funcionalidade do membro superior. Este resultado apresenta uma contribuição importante para o tratamento da hemiparesia, o que corrobora com os achados de Tuke (2008) em sua revisão narrativa sobre aplicação da TCI em pacientes pós-AVE.

De acordo com o protocolo original, a TCI é aplicada durante duas semanas consecutivas por seis horas diárias, totalizando 14 dias de aplicação da técnica e, destes, dez dias com a presença deTerapeuta (SOERENSEN; MENDES; HAYASHIDA, 2004). Doussoulin e colaboradores (2017) reduziram o tempo de duração das sessões coletivas realizadas (3h/dia) visando evitar a fadiga dos participantes, algo comum em pacientes pós-AVE. Além disso, neste e em outros estudos (DAHL et al., 2008; SMANIA et al., 2012) o uso da luva de contenção foi mantido durante 90% do tempo de vigília, enquanto Takebayashi e colaboradores (2013) consideramo tempo de intervenção das sessões para contenção do membro hemiparético. Todos realizaram a TCI com protocolos de tarefas intensivas relacionadas às AVD, entretanto, estes estudos evidenciaram resultados semelhantes apesar da variabilidade do tempo de intervenção.

A literatura descreve estratégias de intervenção para a reabilitação de pacientes com patologias neurológicas (WU et al., 2012; THRANE et al., 2014; SILVA; ALBUQUERQUE, 2017), entretanto, apenas um número limitado propõe trabalhar a TCI com tempo de duração das sessões diferente do protocolo original. Nesta mesma linha de raciocínio, o estudo de Silvae Albuquerque (2017), onde osvoluntários do grupo com restrição foram submetidos a sessões de TCIpor 6 horas, associado a atividades de shaping por 40 minutos, 3 vezes por semana, durante 4 semanas consecutivas, demonstrou que a TCI aplicada por tempo superior ao protocolo original influenciou positivamente no uso membros superiores e, consequentemente, no equilíbrio dos indivíduos avaliados.

Em contrapartida, Dahl e colaboradores (2008), em seu estudo com objetivo de investigar a viabilidade da TCI em comparação com a reabilitação tradicional, identificaram que a TCI isolada não foi capaz de melhorar a função motora em longo prazo. No sexto mês de acompanhamento posterior ao tratamento, o grupo TCI manteve sua melhora, mas de maneira inferior ao GC e não houve diferenças significativas entre os grupos em nenhuma medida analisada. No entanto, os autores frisaram como desvantagens do estudo a heterogeneidadedo tempo pós-AVE dos pacientes e a falta de uma descrição detalhada da reabilitação tradicional dada ao GC.

Ao induzir o sujeito a utilizar o membro superior parético juntamente com a restrição do membro não afetado, a TCI colabora na reorganização cortical uso-dependente, o que reflete a neuroplasticidade do Sistema Nervoso Central (SNC), definida como a capacidade do cérebro de reorganizar suas funções formando novas conexões neurais ao longo da vida, mesmo após lesão(BROL; BORTOLOTO; MAGAGNIN, 2009; FUSCO et al., 2014).

Considerando tal fato, Takebayashi e colaboradores (2012) investigaram indivíduostreinados com o pacote de transferência associado à TCI.O pacote de transferência inclui, além do treinamento intensivo de tarefas, a monitoração do paciente sobre o uso do braço afetado em AVD, incentivando os pacientes a maximizar o uso do braço treinado, bem como conselhos práticos com dispositivos auxiliares e/ou modificação de movimento. É digno de nota que, ao contrário dos pacientes sem o pacote de transferência, aqueles com o pacote de transferência mostraram melhorias contínuas vários meses após a TCI por restrição (TEKABAYASHI et al., 2012).

Ressalta-se que outros estudos apresentaram resultados variados em comparação com os estudos analisados napresente revisão. Wang e colaboradores (2011), por exemplo,verificaram melhores efeitos terapêuticos da TCI, em comparação a TerapiaConvencional (TC) na melhoria da função motora de pacientes com reabilitação iniciada na fase aguda e subaguda pós-AVE e não


somente na fase crônica. Por fim, este artigo apresentou algumas limitações em sua execução. Limitações como: 1)

reduzido número de artigos encontrados sobre uso da TCI como única terapia de intervenção e 2) Alterações nos protocolos utilizados e na duração das sessões.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo traz significativas contribuições para a prática de Fisioterapia, por meio do levantamento de evidências científicas sobre a utilização da TCI na reabilitação do membro superior em pacientes pós-acidente vascular encefálico que potencializa e direciona o planejamento e assistência terapêutica nesses indivíduos.

Logo, essa produção examinou e mapeou evidências científicas que demonstraram a TCI ser uma técnica eficaz com melhora da função e destreza do MS parético em pacientes pós-AVE, podendo ser associada a outras ferramentas no processo de reabilitação de maneira viável.

Por fim, a TCI é uma intervenção complexa e a intensidade / duração padrão recomentada ao tratamento permanece ainda desconhecida, portanto, novos estudos são necessários para maximizar os resultados desta terapia nos processos de reabilitação física no indivíduo pós-AVE.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, L. G.; VIANNA, J. B. M. Perfil epidemiológico dos pacientes internados por acidente vascular cerebral em um hospital de ensino. Revista Ciências em Saúde, v. 8, n. 1, p. 12-17, 2018.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Acidente vascular cerebral (AVC). Brasil sem AVC. abr. 2012. Acesso em: 03 mar. 2018. Disponível em: http://www.brasil.gov.br/saude/2012/04/acidente-vascular-cerebral-avc.

BROL, A. M; BORTOLOTO, F; MAGAGNIN, N. M.S. Tratamento de restrição e indução do movimento na reabilitação funcional de pacientes pós-acidente vascular encefálico: uma revisão bibliográfica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 22, n. 4, p. 497-509, 2009.

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DAHL, A. E. et al. Short-and long-term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: a randomized controlled feasibility trial. Clinical rehabilitation, v. 22, n. 5, p. 436-447, 2008.

DOUSSOULIN, A. et al. Recovering functional independence after a stroke through Modified Constraint-Induced Therapy. NeuroRehabilitation, v. 40, n. 2, p. 243-249, 2017.


FUSCO, F. et al. The ineffective role of cathodal tDCS in enhancing the functional motor outcomes in early phase of stroke rehabilitation: an experimental trial. BioMed Research International, p. 9, 2014.

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SILVA, L. A; TAMASHIRO, V.; ASSIS, R. D. Terapia por contensão induzida: revisão de ensaios clínicos. Fisioterapia do Movimento, Curitiba-PR, n. 1, p. 153-9, jan./mar. 2010.

SMANIA, N. et al. Reduced-intensity modified constraint-induced movement therapy versus conventional therapy for upper extremity rehabilitation after stroke: a multicenter trial. Neurorehabilitation and neural repair, v. 26, n. 9, p. 1035-1045, 2012.

SOERENSEN, A. A; MENDES, I. A. C; HAYASHIDA, M. Atendimento domiciliar: análise de um serviço privado. Revista Rene, Fortaleza, v. 5, n. 2, p. 86-92, 2004.

TAKEBAYASHI, T. et al. A 6-month follow-up after constraint-induced movement therapy with and without transfer package for patients with hemiparesis after stroke: a pilot quasi-randomized controlled trial. Clinical rehabilitation, v. 27, n. 5, p. 418-426, 2013.

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WU, C. et al. Constraint-induced therapy with trunk restraint for improving functional outcomes and trunk-arm control after stroke: a randomized controlled trial. Physical therapy, v. 92, n. 4, p. 483-492, 2012.


EVIDÊNCIAS DA TERAPIA DE MOVIMENTO

INDUZIDO POR RESTRIÇÃO EM PACIENTES

PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Selma Maria Calazans D’ajudaCentro Universitário Dom Pedro II,

Graduada - Curso de Fisioterapia, Salvador, BA, Brasil

Uagda do Amor Gois EstrelladoCentro Universitário Dom Pedro II,


Mateus Garcia Prado Torres Docente do Centro Universitário Dom

Pedro II, Salvador, BA, Brasil

RESUMO

Introdução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma encefalopatia abrupta, não progressiva, de origem vascular, que atinge o cérebro, tronco cerebral e cerebelo. Existem várias abordagens de reabilitação para tratar esta condição e, nos últimos anos, tem crescido o interesse com relação a terapia de movimento induzida por restrição (TMIR). Objetivo: Avaliar a eficácia TMIR em pacientes pós-AVE. Metodologia: Revisão de literatura, realizada entre fevereiro e junho de 2018. Para a coleta foi realizada pesquisa as bases de dados eletrônica PUBMED, LILACS e SCIELO Brasil. Resultados: Os resultados evidenciam que a TMIR é uma terapia eficaz para indivíduo acometido por AVE obter ganhos funcionais. Discussão:

Dentre os artigos pesquisados, percebem-se que a terapia em sua versão clássica e modificada, beneficiou os pacientes pós-AVE. Conclusão: É possível observar que a Terapia de Movimento Induzido por Restrição se destaca como uma técnica eficaz no comprometimento do membro superior parético de pacientes pós-AVC.

Palavras-chave: TMIR. AVE. Fisioterapia. Reabilitação.


1. INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma encefalopatia abrupta, não progressiva, de origem vascular, caracterizado pela interrupção do aporte sanguíneo que atinge o cérebro, tronco cerebral e cerebelo. Parte dos pacientes acometidos por esta condição evolui para a morte, além disso, boa parte dos sobreviventes apresentarão incapacidade física e cognitiva com grande variação da severidade. Ele pode ser classificado em dois tipos: o isquêmico e o hemorrágico (BUENO et al., 2008; VAZ et al., 2008; TONÚS; QUEIROZ, 2015; YADAV et al., 2016).

O AVE afeta indivíduos em todo o mundo. A Global Burden of Disease (GBD) constatou que há 16,9 milhões de novos casos e 5,9 milhões de óbitos anualmente. A sua incidência está em ascensão. Nota-se que a ocorrência é numerosa em idosos, mas há um aumento crescente de casos entre os jovens. A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco (SILVA FILHO; ALBUQUERQUE, 2017; ZARANTONELLO; STEFANI; COMEL, 2017).

As complicações associadas ao AVE são múltiplas, divididas em físicas e mentais. Dentro das alterações físicas destaca-se a hemiplegia ou hemiparesia, sendo esta consequência a mais comum, presente em 80% dos casos na fase aguda e 40% na fase crônica. A topografia lesional evidencia que a maior repercussão é no membro superior em comparação ao membro inferior, além da fraqueza observa-se a espasticidade e padrão sinérgico predominantemente flexor no membro superior e extensor no membro inferior (BUENO et al., 2008; BARZEL et al., 2015; TONÚS; QUEIROZ, 2015; SEOK et al., 2016; TAKEBAYASHI et al., 2017; ZARANTONELLO; STEFANI; COMEL, 2017).

Para pacientes pós-AVE, existe um conjunto terapêutico amplo, sendo aplicadas diversas abordagens fisioterapêuticas, dentre essas técnicas destacam-se: a terapia do movimento induzida por restrição, conceito Neuroevolutivo (método Bobath), Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (método Kabat), estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC), Terapia Espelhada, Acupuntura, Treino Mental (TM), entre outras (SILVA; TAMASHIRO; ASSIS, 2010; SIQUEIRA; BARBOSA, 2013; SEOK et al., 2016; FIGLEWSKI et al., 2017; JIN, et al., 2017; TAKEBAYASHI et al., 2017; JU; YOON, 2018).

A terapia do movimento induzida por restrição criado por Edward Taub consiste na contenção do membro superior não afetado, o qual fica restrito por um dispositivo durante 90% do período acordado. O tempo de tratamento é variável, com duração de no mínimo seis horas/dia, nesse período são realizadas atividades motoras repetitivas e orientadas. Os efeitos observados são melhora do equilíbrio, da coordenação do membro afetado, do controle de tronco e da performance das atividades manuais (VAZ et al., 2008; SIQUEIRA; BARBOSA, 2013; FIGLEWSKI et al., 2017; SILVA FILHO; ALBUQUERQUE, 2017).

A TMIR baseia-se em duas teorias: o desuso aprendido e reorganização uso-dependente. A primeira descreve que o uso minimizado da extremidade afetada é discrepante quando comparado com o potencial motor do paciente. Já a segunda consiste na ampliação de áreas de representação cortical de partes estimulando novas sinapses a partir do treinamento intensivo. (VAZ et al., 2008; JIN et al., 2017). Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da Terapia de Movimento Induzido por Restrição em pacientes pós-AVC.


2. METODOLOGIA

2.1 TIPO DO ESTUDO

A metodologia utilizada para desenvolvimento desta pesquisa é uma revisão de literatura, feita entre fevereiro e junho de 2018. Para a coleta foi realizada pesquisa nas bases de dados eletrônica PubMed, LILACS e SciELO Brasil. O critério de inclusão foram artigos que avaliaram a eficácia da Terapia de Movimento Induzido por Restrição em pacientes pós-AVE publicados na língua portuguesa e inglesa, entre 2008 a 2018. Como critério de exclusão, artigos que não fazem referência ao objetivo proposto. Os descritores utilizados para este estudo foram: terapia de movimento induzido por restrição, AVE, fisioterapia, reabilitação e seus correspondentes na língua inglesa.


Os resultados são apresentados abaixo na tabela 1.

AUTOR/NO] OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS

WU, et al., 2012

Investigar os efeitos da dCIT-TR, na função motora e na função diária, QOL e controle motor no membro superior e tronco

Ensaio aleatório monocego com 57 participantes que sofreram AVE, divididos em 3 grupos: dCIT – TR, dCIT e o de terapia controle. Os pacientes foram avaliados com ARAT, FAI, SIS e o Registro de Atividades Motoras para a função diária e QV. Todos os grupos realizaram o acompanhamento durante 3 semanas, com frequência de 5 dias, com cada terapia tendo a duração de 2 horas/dia.

Os pacientes que realizaram a dCITTR e dCIT, obtiveram ganhos significativos no escore da ARAT, FAI, além de aumento no domínio da função manual do SIS. Tendo uma melhor qualidade de movimento e maior quantidade de uso do braço afetado, no MAL. O grupo da terapia controle não obteve esses ganhos. Observou-se também que o grupo que realizou a dCIT obteve um melhor resultado no domínio de força SIS após o tratamento do que o grupo dCIT-TR.

YOON, et al., 2014.

Avaliar os benefícios referentes as funções da mão após a terapia do espelho.

Estudo experimental, cego. Selecionados 26 pacientes, divididos em 3 grupos aleatórios: CIMT + terapia do espelho (08), CIMT (09), controle (09). Antes do tratamento todos os indivíduos foram avaliados através da FMA e K-MBI. O tratamento foi realizado em uma frequência de 5 dias por semana, com cada terapia tendo a duração de 6 horas/dia.

Nos grupos de intervenção houve melhoras estatisticamente significativas na FMA e K-MBI. O grau de mudanças entre antes e depois do tratamento, mostraram melhoras na maior dos parâmetros avaliados.

PARK, 2015

Comparar a função motora após a realização da mCIT combinada com a prática mental (MP) em indivíduos pósAVE crônico

Pesquisa com 26 indivíduos, separados em 2 grupos distintos: mCIT + MP e outro só mCIT. Na avaliação dos pacientes foi utilizado os escores de ARAT, FMA e KMBI, pré e pós-intervenção. Sendo realizado 30 minutos, 5 vezes/semana, durante 6 meses.

O grupo mCIT + MP mostrou maiores ganhos nos escores ARAT, FM e K-MBI. Aumentando o grau de independência nas AVD’s. quando comparado ao grupo controle.


BARZEL, et al., 2015.

Avaliar se a TMIR em casa é melhor que a terapia padrão para pacientes com disfunção do membro pós-AVE.

Estudo mono cego, randomizado e controlado com 153 participantes dividido em dois grupos: TMIR domiciliar (82); terapia padrão (71). Para avaliar a capacidade funcional, foi utilizado WMFT; e MAL. Os pacientes de ambos os grupos receberam 5 h de contato do terapeuta por 4 semanas.

Após as intervenções, ambos os grupos melhoraram a qualidade do movimento pela melhora no escore de MAL com maiores ganhos no TMIR em casa, não houve outras diferença entre os grupos.

BALLESTER, et al., 2016

Analisar os efeitos da intervenção com TMIR em pacientes após acidente vascular encefálico

Ensaio clínico randomizado duplo cego, com 18 participantes. Grupo experimental realizou TMIR terapia com amplificação de movimento em RV e Grupo controle que seguiu o mesmo protocolo, porém sem utilizar a amplificação do movimento. Os participantes foram avaliados com FMA para (UE-FM) e CAHAI e o K-MBI. A terapia teve duração de 30 minutos diários durante 6 semanas.

Ambos os grupos obtiveram ganhos motores significativos. Porém o grupo experimental obteve ganhos adicionais no EU-FM com o aumento do uso do membro afetado comparado com o grupo controle.

YADAV, et al., 2016.

Comparar a eficácia da da TMIR em relação ao programa convencional de reabilitação em relação a performance funcional da mão.

Estudo prospectivo, monocego, randomizado e controlado com 60 participantes, distribuídos em dois grupos: estudo (30) e controle (30). Para avaliação utilizou-se: MAL e FMA, AOUSP e QOUS. Os grupos receberam 3 horas por dia do programa de reabilitação convencional, 3 dias/semana. A diferença foi que o grupo de estudo realizou a TMIR modificada. A duração total da intervenção foi de 4 semanas.

No início do estudo não houve diferenças significativas em FMAS, AOUS e QOUS entre os dois grupos. - No 1º e 3º mês, o grupo de estudo apresentou escores significativamente melhores que o grupo controle. Após um mês de terapia, os pacientes do grupo de estudo exibiram maiores benefícios em comparação com o grupo controle.

SILVA FILHO; ALBUQUERQUE, 2017.

Investigar os possíveis efeitos da restrição do MS não parético sobre o equilíbrio e mobilidade funcional em pacientes pós AVE.

Ensaio clínico, randomizado, controlado e cego. Com 19 participantes que foram distribuídos em dois grupos distintos: com restrição (9) e sem restrição (10). Para avaliação utilizou-se: Escala de Equilíbrio de Berg, subir e descer escadas, TUG e Velocidade da marcha. Realizado 3 vezes por semana, durante 4 semanas consecutivas, 40 minutos de treinamento especifico para MS parético.

O grupo que realizou TMIR mostrou melhor performance na escala de Equilíbrio de Berg, no teste de subir e descer escada, no TUG e velocidade de marcha todos com significância estatística.

YU, et al., 201

Determinar se a mCIMT pode melhorar a função do membro superior hemiplégico em pacientes com AVE isquêmico subcortical agudo.

Ensaio clínico randomizado cego. com 26 participantes: distribuídos em mCIMT e terapia padrão. O grupo controle realizou a terapia combinada com técnicas de desenvolvimento neurológico. Utilizou-se mensuração através da WMFT, MAL e as escalas AOU e QOM. Os grupos realizaram 10 dias de treinamento com duração de 3 horas.

Foi observada melhora significativa no grupo mCIMT na função motora, MAL, utilizando a escala AOU e QOM. Houve mudanças de excitabilidade cortical no grupo mCIMT. Não houve melhoria significativa no grupo controle.

Tabela 1.FONTE: Próprio autor


ABREVIATURAS: Terapia Induzida por Restrições distribuída combinada com a Restrição do Tronco (dCIT-TR); Teste de Braga de Pesquisa de Ação (ARAT); Índice de Atividades de Frenchay (FAI); Escala de Impacto do Curso (SIS); Log de Atividade Motora (MAL); Qualidade de Vida (QOL); Wolf Motor Function Test (WMFT); Terapia de Movimento Induzida por Restrições modificada (mCIMT); Prática Mental (MP); Índice Barthel Modificado (K-MBI); Atividades de Vida Diária (AVDs); Realidade Virtual (RV); Avaliação de Bimotor da Extremidade Superior (UE-FM); inventário de atividades de mão e braço chedoke (CAHAI); Fugl-Meyer Assessment (FMA); Quantidade de Pontuação de Uso (AOUSP); Índice de Qualidade de Uso (QOUS); Timed Up and Go (TUG).

3. DISCUSSÃO

O AVE por sua alta incidência e prevalência é um grande problema de saúde pública, gerando a necessidade de organização dos serviços responsáveis pela assistência desta população, tanto em relação a qualidade do atendimento, quanto no uso dos recursos de maneira eficiente. Desta forma, buscar abordagens que sejam eficazes se torna uma necessidade imperativa para solucionar parte dos problemas vivenciados pelos pacientes que evoluem com limitações funcionais pós-AVC (SILVA FILHO; ALBUQUERQUE, 2017).

O leque de opções terapêuticas tem aumentado de forma significativa nas últimas décadas, neste contexto destaca-se o uso da indução do movimento por contenção dos membros, pela quantidade de estudos e resultados terapêuticos nos últimos anos na população elegível (BROGÅRDH; VESTLING; SJÖLUND, 2009; DROMERICK et al., 2009; BROGÅRDH; LEXELL, 2010; HAYNER; GIBSON; GILES, 2010; YOON et al., 2014; BATOOL et al., 2015; SOUZA et al., 2015; BALLESTER et al., 2016).

Os estudos apresentaram uma homogeneidade com relação à metodologia, sendo a maioria deles randomizados, controlados e monocegos. Além disso, a população envolvida foi significativa com total de 385 participantes quando somados os trabalhos. Outra característica observada é que todos os pacientes estavam na fase subaguda ou crônica (WU et al., 2012; YOON et al., 2014; BARZEL et al., 2015; PARK, 2015; BALLESTER et al., 2016; YADAV et al., 2016; SILVA FILHO; ALBUQUERQUE, 2017; YU et al., 2017).

Contudo, observaram-se diferenças nos protocolos de aplicação da terapia. Alguns trabalhos usaram o protocolo original com contenção do membro não afetado e realização de treinos funcionais com o membro afetado continuadamente durante 6 horas como visto nos estudos de BARZEL et al. (2015) e BALLESTER et al. (2016). Outros usaram o protocolo distribuído, o qual consiste em treinos mais fracionados realizados ao longo do dia. Outros autores optaram por associar a contenção do tronco além do membro superior (WU et al., 2012; YOON et al., 2014; PARK, 2015; YADAV et al., 2016; SILVA FILHO; ALBUQUERQUE, 2017; YU et al., 2017).

A elegibilidade para aplicação TMIR são pacientes que possuem motricidade do membro superior com capacidade de realizar extensão de pelo menos dois dedos da mão ou punho, classificação na escala de Raking Modificada de 0-2, ausência de heminegligência, capacidade de atender a mais de dois comandos e o Mini Mental Test maior que 20 (STOCK, et al., 2017).

Para evidenciar os ganhos funcionais após a realização da terapia os trabalhos utilizaram diferentes medidas e escalas. Muitos autores tiveram como objetivo aferir os ganhos na função do membro superior afetado, para isso utilizou se na maioria deles a escala de Fulg-Meyer. Outros estudos também mediram a melhora no equilíbrio pós-terapia e utilizaram principalmente a Time and Up Go Test (TUG) e escala de Berg (PAGE; LEVINE; KHOURY, 2009; WU et al., 2012; YOON et al., 2014; KWAKKEL et al., 2015; PARK, 2015; SOUZA et al., 2015; STOCK et al., 2017).

As evidências encontradas têm apontado o benefício do uso desta modalidade terapêutica, mostrando melhora significativa na performance funcional dos participantes ficando evidente em diversos estudos como por exemplo o de de Yoon et al. (2014) e de YU et al. (2017). Observa-se


também efetividade da TMIR e sua versão modificada que consiste adicionalmente na contenção do tronco, isto ficou evidenciado no trabalho YADAV et al. (2016) mostrando que indivíduos submetidos a terapia apresentavam uma adaptação maior em relação as suas limitações residuais.

ALBUQUERQUE (2017) ampliaram as evidências dos benefícios da TMIR quando demonstraram em seu estudo que os pacientes melhoraram o equilíbrio, propriocepção, coordenação e função motora, o que leva este indivíduo ter uma maior qualidade de vida evidenciado pela melhora na performance do TUG teste de subir e descer escadas e velocidade da marcha. Estes achados são muito importantes pois ampliam os benefícios da terapia, a qual foi proposta para tratar especificamente o membro superior.

Existem variações com relação ao uso da TMIR no que se refere ao local da aplicação da mesma. BARZEL et al. (2015) aplicaram um estudo para avaliar as diferenças nos resultados terapêuticos de pacientes tratados em domicílio e na clínica. Os resultados encontrados mostraram maior ganho funcional na população tratada em clínicas ou ambulatórios. Estes achados precisam serem melhores compreendidos já que muitos pacientes podem ter dificuldade em acessar serviços de saúde principalmente os de reabilitação.


O tema abordado nesse artigo é de grande relevância, visto que há um aumento nos casos de AVC a cada ano. É possível observar que a TMIR se destaca como uma técnica eficaz no comprometimento do membro superior parético de pacientes pós AVC. Entretanto torna-se necessário a realização de novas pesquisas abordando a TMIR que comprovem seus benefícios.

REFERÊNCIAS

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ANALYSIS OF MOTOR COORDINATION AND BALANCE IN ADULTS AND ELDERLY EXERGAME NINTENDO WII®.

Gomes AC1, Nascimento SC2, Ferraz DD3, Aguiar CCdaC41

RESUMO:

O objetivo deste estudo foi avaliar o equilíbrio, coordenação motora e qualidade de vida de adultos e idosos ativos após tratamento com wiiterapia. Metodologia: Foi realizado um estudo quase experimental com a aplicação de Wiiterapia para avaliar a coordenação motora e o equilíbrio. Foi utilizada a escala de equilíbrio de Berg no início e final da terapia, no qual foram inscritos 19 indivíduos ativos, porém apenas 10 permaneceram na pesquisa. Resultados: Os participantes apresentaram uma melhora da pontuação na escala de Berg e na qualidade de vida. Conclusão: Através dos resultados obtidos, verifica-se que a terapia com Wii® proporciona resultados positivos no equilíbrio e coordenação de indivíduos ativos, além de proporcionar uma melhora da qualidade de vida, podendo se tornar 1 Fisioterapeuta, pós graduada em Fisioterapia Hospitalar com ênfase em Terapia Intensiva (UNISBA), Salvador, Bahia.2 Fisioterapeuta, Unidompedro, Salvador, Bahia.3 Fisioterapeuta, doutor em Ciências da Saúde (UFBA), Salvador, Bahia.4 Fisioterapeuta, mestra em Tecnologias aplicadas à Bioenergia (UniFtc), Salvador, Bahia.

um grande aliado da fisioterapia convencional.

Descritores: Idoso, Equilíbrio Postural, Jogos Eletrônicos.

Abstract: The aim of this study was to evaluate the balance, motor coordination and quality of life of active adults and elderly after treatment with wiitherapy. Methodology: A quasi-experimental study was performed with the application of Wiiterapia to evaluate motor coordination and balance. The Berg balance scale was used at the beginning and end of therapy, in which 19 active individuals were enrolled, but only 10 remained in the research. Results: Participants had an improvement in the Berg score and quality of life. Conclusion: Through the results obtained, it appears that therapy with Wii® provides positive results in the balance and coordination of active individuals, and provides an improvement in quality of life and can become a great ally of conventional physiotherapy.

Key words: Elderly, Postural Balance, Electronic Games.

ANÁLISE DA COORDENAÇÃO MOTORA E DO

EQUILÍBRIO EM ADULTOS E IDOSOS COM

UTILIZAÇÃO DE EXERGAME NINTENDO WII®.


1. INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial que, no Brasil, ocorre de forma acelerada e significativa (IBGE, 2013; PEREIRA, 2013). De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, havia aproximadamente 20 idosos para cada adulto em idade ativa em 2012, porém, estimativas apontam que, em 2060, essa relação possa alcançar 63 idosos (IBGE, 2013).

O processo de envelhecimento caracteriza-se por modificações orgânicas que provocam a diminuição da massa e força muscular, redução da atividade do sistema nervoso, diminuição do equilíbrio, fraqueza e alterações cardiorrespiratórias. Essas mudanças podem contribuir para a diminuição da mobilidade e a limitação funcional do idoso (NOBREGA et al., 1999).

O sedentarismo somado às disfunções provocadas pelo envelhecimento se torna um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças neurológicas, cardiovasculares, diabetes mellitus, neoplasias, osteoporose e hipertensão arterial (PORTELA, 2010). Nesse contexto, a prática de atividade física de forma regular mostra-se um elemento útil na modificação dos fatores de risco causados pelo sedentarismo, e na prevenção e tratamento das doenças crônicas não transmissíveis

(CARNEIRO et al., 2016; CARRUBA, 2010; DIAS; SAMPAIO; TADDEO, 2009). Os idosos devem realizar exercício físico durante toda a vida, para que possam se beneficiar

das vantagens de um envelhecimento ativo. Para isso, é importante que estejam motivados durante a prática de atividade física, uma vez que essa deve ser realizada de forma regular (WHO, 2005).

Assim, o uso da realidade virtual pode ser uma alternativa para incentivar a assiduidade dessa população à prática de exercício físico. Lançado em 2006, o Nintendo Wii® (NW) foi o primeiro exergame, vídeo game com realidade virtual não imersiva, criado com o objetivo de proporcionar entretenimento. O NW capta os movimentos corporais e os transfere a um avatar que é a interface entre jogador e os desafios propostos pelo jogo. Nesse contexto de mover-se para jogar os fisioterapeutas vislumbraram a possibilidade de utilizar essa ferramenta na reabilitação de seus pacientes (JONES; THIRUVATHUKAL, 2012; YANG et al., 2016).

Porém, a inserção do NW como modalidade alternativa de exercício físico para indivíduos idosos com déficit de equilíbrio ainda é um assunto pouco estudado. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar os efeitos do uso do exergame NW na qualidade de vida, coordenação motora e equilíbrio postural de adultos e idosos sedentários.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo quase experimental realizado em um Centro de Convivência para idosos localizado na cidade de Itaparica no estado da Bahia. A pesquisa foi realizada entre o período de janeiro de 2014 a julho de 2014, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com número de parecer 14308113.5.0000.5032.

Participaram do estudo indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos que cumpriram os critérios de inclusão e exclusão. Entre os critérios de inclusão encontram-se: ser independente para as atividades básicas da vida diária, apresentar marcha independente e sem ajuda de dispositivos auxiliares, não realizar ou ter realizado nos últimos 12 meses um programa de exercício físico e apresentar algum déficit de equilíbrio. Entre os critérios de exclusão encontram-se: apresentar hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias e doenças cardiorrespiratórias instáveis ou não controladas, pneumopatias, doenças infectocontagiosas ou lesões ortopédicas que impossibilitassem a prática de atividade física e deficiência visual.

A amostragem foi do tipo não-aleatória por auto-seleção. As atividades da pesquisa foram divulgadas durante o período do estudo e foi disponibilizado um período para inscrição no local de realização do estudo. Participaram do estudo os indivíduos inscritos que cumpriram os critérios de elegibilidade.


Os participantes foram submetidos ao treino com o NW com uma frequência de 3 vezes por semana, durante 4 semanas, totalizando 12 sessões de tratamento. Foram utilizados os jogos Wii Sport, Wii Sport Resort, Deca Sport e Wii Fit Plus. Estes jogos são utilizados para promover a prática de exercícios físicos como alongamentos, saltos, flexões e extensão de todos os segmentos corporais, rotação de membros e tronco, sendo adaptados às condições neurológicas e de déficit de equilíbrio apresentadas por cada indivíduo. Cada sessão possuía um objetivo terapêutico diferente, de forma alternada foi trabalhado com a coordenação motora e com o equilíbrio, utilizando assim os jogos específicos para cada um.

Na primeira e última sessão cada participante foi avaliado com a Escala de Equilíbrio de Berg, que é uma escala de avaliação de equilíbrio e tem por função avaliar a habilidade do indivíduo, mediante a independência ou dependência na execução de 14 itens relacionados a Atividades de Vida Diárias (AVD’s), onde sua pontuação pode chegar até 56 pontos, quanto maior a pontuação, melhor o equilíbrio e a coordenação motora. Para a aplicação da escala de Berg foram necessários alguns materiais como o cronômetro, fita métrica, cadeira com e sem braço e escada de 20 cm de altura (DIAS, 2009; SILVA; ALMEIDA; CASSILHAS, 2008).

Na terceira e na última sessão foi aplicado um questionário de satisfação, com o objetivo de colher informações sobre satisfação e sensação durante e após a prática dos jogos. Para cada sessão foi necessário redistribuir os colaboradores em três subgrupos. Cada subgrupo foi preenchido conforme a disponibilidade de cada colaborador, onde o tempo de execução dos jogos foi de uma hora para cada subgrupo.

A análise dos dados realizou-se com o uso do T Student para análise das variáveis categóricas, sendo considerado o p de significância quando menor ou igual a 0,05.

3. RESULTADOS

Foram inscritos na pesquisa 19 indivíduos, sendo 1 do sexo masculino (5,3%) e 18 do sexo feminino (94,71%), com idade média de 59,4 anos. Dos pacientes inscritos, 9 (47,37%) foram excluídos devido a não adaptação aos jogos, baixa acuidade visual, complicações osteomioarticulares sem devido tratamento e ausência em 3 ou mais sessões.

Dos 10 pacienntes (52,63%) restantes que permaneceram na pesquisa, 100% foram do sexo feminino, com idade média de 60,3 anos. Dentre as participantes da pesquisa, todas apresentaram algum grau de déficit de equilíbrio, 7 delas (70%) possuíam morbidade cardiovascular, sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) a patologia de maior destaque, 2 Diabetes Mellitus (DM), e 2 Hipercolesterolemia. Das 10 participantes, 5 (50%) tinham morbidades neuromusculares, onde 1 apresentava bursite em membros superiores (MMSS), 1 espondiloartrose e 3 tinham gonartrose. Quanto à deficiência sensorial, 10 (100%) utilizavam óculos. Com relação aos hábitos de vida, 10 (100%) realizavam exercícios físicos diariamente e 4 (40%) eram etilistas. Nenhuma das colaboradoras relatou ser tabagista (Tabela 1).


Tabela 1. Morbidades presentes nas colaboradoras participantes da pesquisa.

N %

MORBIDADE CARDIOVASCULAR 7 70

HAS 7 70

DM 2 20

Hipercolesterolemia 2 20

MORBIDADE NEUROMUSCULAR 5 50

Bursite em MMSS 1 10

Espondilartrose 1 10

Gonartrose 3 30

DEFICIÊNCIA SENSORIAL 10 100

Uso de Óculos 10 100

HÁBITO DE VIDA

Tabagista - -

Etilista 4 40

No que se refere aos resultados obtidos para o índice de Berg (Tabela 2), não se apresentam de forma significativamente estatísticos. No entanto, observou-se uma variação positiva nos valores finais.

Tabela 2. Resultados do Índice de Berg verificados nos participantes da pesquisa.

Paciente BERG Inicial BERG Final

P1 50 55

P2 46 53

P3 53 55

P4 44 55

P5 52 54

P6 53 54

P7 54 55

P8 51 55

P9 55 55

P10 48 52

Média 50,6 54,3

p 0,006

Quanto aos resultados obtidos da Pressão Arterial (P.A.) e Frequência Cardíaca (F.C.), não ocorreram alterações significantes. Isso foi interesse desse estudo, pois não foi desejado provocar variação ou alteração na PA e FC, visto que a maioria das colaboradoras eram hipertensas (70%) (Tabelas 3 e 4).


Tabela 3. Pressão Arterial (PA) e Frequência Cardíaca (FC) antes do exercício

PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA FC

1ª A 2ª SEMANAMédia 123 72 66

Test t 0,466 0,773 0,602


Test t 0,866 0,773 0,843


Test t 0,395 0,556 0,063


Test t 0,512 0,641 0,238


Test t 0,369 1 0,219

Tabela 4. Pressão Arterial (PA) e Frequência Cardíaca (FC) depois do exercício

PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA FC


Test t 0,793 0,035 0,169


Test t 0,870 0,264 0,499


Test t 0,020 1 0,103


Test t 0,618 0,82 0,974


Test t 0,170 0,241 0,553

Relacionado aos dados obtidos no questionário de satisfação, percebeu-se na primeira aplicação no quesito que se refere à sensação de desconforto durante ou após a prática dos jogos, 60% das colaboradoras afirmaram que sentiram desconforto, destacando-se o cansaço e a dor durante jogo.

Relacionado à percepção de mudança na vida após a terapia, 90% das colaboradoras afirmaram que perceberam mudanças como: melhora da motivação, bem estar e alegria, mais disposição nas atividades de vida diárias e laborais. Já na segunda aplicação do questionário, no final do trabalho, 30% permaneceram afirmando que sentiram desconforto durante ou após as sessões, permanecendo assim as essas queixas anteriores. E para percepção de alguma mudança em suas vidas, 100% das colaboradoras afirmaram a mudança positiva. Sendo estas mudanças listadas como: melhor disposição para as atividades de vida diária, aumento do bem estar e melhora da autoestima, conquistaram novas amizades, perceberam aumento de força muscular, melhora na memória, sentiram mais alegre (Tabela 5).


Tabela 5. Resultados do Questionário de Satisfação no início e no final da pesquisa

Questões 1ª aplicação 2ª aplicação

Sentiram Desconforto 60% 30%

Não Sentiram Desconforto 40% 70%

Desconforto Cansaço e Dor. Cansaço e Dor.

Perceberam Mudanças na Vida 90% 100%

Não Perceberam Mudanças na Vida 10% _

Mudanças

Aumento de Motivação; Novas amizades; Melhora da Autoestima;

Melhora de Atenção; Alegria.

Disposição; Melhora da Autoestima; Novas Amizades; Aumento de Força

Muscular; Alegria; Melhora de Memória; Melhora da Coordenação Motora.

4. DISCUSSÃO

A terapia com jogos eletrônicos mostrou-se benéfica para indivíduos saudáveis e indivíduos com patologias neurológicas, principalmente nos quesitos de ganho de postura e equilíbrio (LOPES et al., 2013; SCHIAVINATO, 2010; SVEISTRUP, 2004). No estudo de Schiavinato et al. (2010) observou-se através do score de Berg, que após à aplicação de terapia com o uso do Nintendo Wii® houve uma melhora no equilíbrio, que foi consequência dos ajustes posturais causados pela prática dos jogos específicos para o equilíbrio. Em um estudo mais recente, também foi verificado otimização do equilíbrio de idosos com risco de quedas, após 12 sessões de treinamento com realidade virtual (PHU et al, 2019)2.

Já Portela (2010) concluiu que para se obter um impacto positivo no equilíbrio dos idosos com a prática dos jogos do Wii®, os mesmos devem ser submetidos no mínimo em 15 sessões de 50 minutos cada. Nesse estudo, apesar de se ter obtido uma variação positiva nos scores de Berg do inicial para o final, essa variação não se apresentou de forma significante. Isso pode ter ocorrido devido ao tempo de aplicação da terapia, quantidades de sessões, o baixo número de colaboradores, o perfil das colaboradoras e até mesmo o foco terapêutico dos segmentos corporais, nos quais foram trabalhados de forma alternada em cada sessão.

A atividade física quando realizada em alta intensidade visa atingir volume máximo e submáximo, ocasionando uma alteração significativa da PA, FC e no sistema cardiorrespiratório, o que não ocorreu neste estudo, pois os jogos escolhidos foram de intensidades moderadas, pois o mesmo não visava trabalhar diretamente com o Volume máximo de O2. Portanto os dados da PA e FC foram colhidos e analisados em nível de segurança por se tratar de indivíduos idosos. No relato de caso do estudo de Campos, Silva e Sandoval (2011) demonstraram que houve uma descompensação respiratória normal devido ao esforço físico da paciente, o fato que comprova isso é o aumento ocorrido na frequência cardíaca aferida sempre no início e final de cada sessão.

O envelhecimento faz parte de um processo natural do organismo, nesta fase da vida é comum surgirem algumas alterações fisiológicas. Durante a avaliação algumas comorbidades foram atadas como a HAS, DM e a hipercolesterolemia. Considerando essas comorbidades, a prática de exercício físico assume um papel importante na prevenção e redução dessas alterações que são inerentes a qualquer indivíduo (SVEISTRUP, 2004). Segundo Pinto et al. (2009) a prática de atividade física tem sido considerada um dos componentes mais importantes na modificação do risco em indivíduos acometidos por comorbidades decorrentes ou associadas à inatividade. Sendo assim, a atividade física não precisa ser de alta intensidade para alcançar efeitos benéficos à saúde, os melhores resultados podem ser alcançados aumentando a duração ou a frequência da prática dos jogos. Essa é uma importante estratégia, tanto na prevenção como no tratamento das doenças cardiovasculares, HAS, 2


DM, acidente vascular encefálico.Os hábitos de vida são fatores relevantes para a prevenção dessas comorbidades, nesse estudo

alguns dos idosos avaliados relataram ser etilista, além de fazer ingestão de alimentos hipercalóricos. Levando em consideração esse fator se faz necessário à interação no equilíbrio dos hábitos de vida associado e atividade física visando prevenir essas possíveis alterações fisiológicas.

5. CONCLUSÃO

Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que o uso dos jogos eletrônicos influenciam de forma positiva na melhora do equilíbrio e coordenação gerando um impacto significativo na melhora da qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

CAMPOS, I.L.; SILVA, L.C.; SANDOVAL, R.A. Avaliação dos parâmetros fisiológicos em indivíduos sedentários através da utilização do Nintendo Wii: estudo de casos. Revista Movimento, v.4, n.1, p.73-80, 2011.

CARNEIRO, M.I.S. et al . Applicability of a motor rehabilitation system in stroke victims. Fisioter. mov., Curitiba, v.29, n.4, p.723-730, dez 2016.

CARRUBA, L.B. Avaliação do equilíbrio, da simetria corporal e da funcionalidade em pacientes hemiparéticos submetidos ao treino por biofeedback visual. 2010. 129 f. Dissertação (Mestrado em Saúde) - Universidade Nove de Julho, São Paulo; 2010.

DIAS, B.B. et al. Aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg para verificação do equilíbrio de idosos em diferentes fases do envelhecimento. RBCEH, Passo Fundo, v.6, n.2, p.213-224, mai/ago 2009.

DIAS, R.S.; SAMPAIO, I.L.A.; TADDEO, L.S. Fisioterapia X Wii: A introdução do lúdico no processo de reabilitação de pacientes em tratamento fisioterápico. VIII Brazilian Symposium on Games and Digital Entertainment, p.34-37, out 2009.

IBGE - Instituto Brasileiro De Geografia E Estatística. Síntese de indicadores sociais Uma análise das condições de vida da população Brasileira – Rio de Janeiro, 2013.

JONES, S.E.; THIRUVATHUKAL, G.K. Codename Revolution: The Nintendo Wii Platform. EUA, Platform Studies, 2012.

LOPES, J.L.B. et al. Influência do tratamento por realidade virtual no equilíbrio de um paciente com paralisia cerebral. Rev. Ter. Ocup. Univ., São Paulo, v. 24, n.2, p.121-126, maio/ago 2013.

NOBREGA, A.C. et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: atividade física e saúde no idoso. Rev Bras Med Esporte, v.5, n.6, p.207-211, nov-dez 1999.

PEREIRA, G.N. et al. Fatores socioambientais associados à ocorrência de quedas em idosos. Ciência


& Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18, n.12, p.3507-3514, dez 2013.

PINTO, M.E.B. et al. Rastreamento do sedentarismo em adultos e intervenções na promoção da atividade física na atenção primária à saúde. AMBCFM. p.1-15, ago 2009.

PORTELA, F.J.R. Nintendo Wii qual o impacto na 3ª Idade? Estudo Clínico Randomizado. 2010. 61f. Dissertação (Mestrado Informática Médica) - Faculdade de Medicina Universidade do Porto, Porto; 2010.

PHU, S. et al. Balance training using virtual reality improves balance and physical performance in older adults at high risk of falls. Clin Interv Aging, v.28, n.14, p.1567-1577, ago 2019.

SCHIAVINATO, A.M. et al. Influência do Wii Fit no equilíbrio de paciente com disfunção cerebelar: estudo de caso. J Health Sci Inst, São Paulo, v.28, n.1, p.50-52, 2010.

SILVA, A.; ALMEIDA, G.J.M.; CASSILHAS, R.C. et al. Equilíbrio, coordenação e agilidade de idosos submetidos à prática de exercícios físicos resistidos. Rev Bras Med Esporte, Niterói, v.14, n.2, p.88-93, mar/abr 2008.

SVEISTRUP, H. Motor rehabilitation using virtual reality. J Neuroeng Rehab, v.1, n.10, p.1-8, dez 2004.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Envelhecimento ativo: uma política de saúde / World Health Organization; tradução Suzana Gontijo. – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 60p.: il.

YANG, W.C. et al. Home-based virtual reality balance training and conventional balance training in Parkinson’s disease: A randomized controlled trial. J Formos Med Assoc, v.115, n.9, p.734-43, set 2016.


Pietro Santos Universidade Federal da Bahia (UFBA),

Doutor - Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde, Salvador, BA, Brasil

Isabella Félix Universidade Federal da Bahia (UFBA),

Mestranda - Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde, Salvador, BA, Brasil

IdaianeSantosCentro Universitário Ruy Barbosa Wyden

(UniRuy), Graduada - Curso de Fisioterapia, Salvador, BA, Brasil

RESUMO

O acidente vascular encefálico (AVE) é um insulto neurológico caracterizado pela diminuição ou completa interrupção do aporte sanguíneo encefálico, podendo gerar déficits neurológicos que se manifestam através de alterações no nível de consciência, percepção, linguagem e motricidade. Dentre os processos de reabilitação pós AVE destaca-se o Microsoft KinectXbox (MKX), que consiste em uma abordagem dinâmica e motivadora que tem como objetivo incentivar o uso de funções motoras grosseiras e finas por meio de uma interação do indivíduo com um meio ambiente virtual Objetivo: Compilar o conhecimento atual acerca da utilização do Microsoft Kinect

na reabilitação de pacientes pós AVE. Métodos: Ensaios controlados aleatórios pesquisados nas bases de dados PUBMED, SciELO, MEDLINE, BIREME E LILACS utilizando os descritores: “Acidente vascular cerebral”, “Terapia de Exposição a Realidade Virtual”, “Reabilitação”, “Jogos de Vídeo”. Conclusão: Esta revisão sistemática demonstrou que o MKX pode ser uma técnica eficaz e esta pode ser associada a outras ferramentas no processo de reabilitação, porém faz-se necessário a realização de mais estudos sobre a utilização do MKX isolado na reabilitação de pacientes pós AVE.

Palavras-chave: Acidente vascular encefálico. Terapia de Exposição a Realidade Virtual. Reabilitação.

MICROSOFT KINECT XBOX NA REABILITAÇÃO

DE PACIENTES PÓS ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO: REVISÃO SISTEMÁTICA


1. INTRODUÇÃO.

O acidente vascular encefálico (AVE) é um insulto neurológico caracterizado pela diminuição ou completa interrupção do aporte sanguíneo encefálico. Sua causa pode ser devido a formação de um trombo (tipo isquêmico) ou devido ao rompimento de um vaso sanguíneo do encéfalo, gerando extravasamento de sangue no parênquima (tipo hemorrágico). Ambos os tipos ocasionam disfunção no encéfalo, porém os mecanismos de lesão são diferenciados. O primeiro leva a diminuição da perfusão de sangue, enquanto, no segundo a lesão encefálica é oriunda do contato direto das estruturas sanguíneas com as células do tecido (LIMA et al., 2016).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVE é a segunda causa de óbito no mundo e a primeira causa de incapacidade funcional para a realização das atividades de vida diária. Além disso, 15 milhões de pessoas apresentam AVE por ano, destas, 5 milhões morrem em decorrência do evento (RANGEL; BELASCO; DICCINI, 2013).

Em relação aos déficits neurológicos ocasionados no pós AVE, grande parte dos sobreviventes apresentam alterações no nível de consciência, na percepção, na linguagem e motricidade, levando a uma hemiplegia ou hemiparesia. Estes pacientes podem apresentar também alterações na deglutição, visão, memória, marcha, perda de equilíbrio e de coordenação motora (GALVÃO et al. 2015).

Por isso, esses pacientes necessitam de reabilitação contínua, progressiva e educativa para atingirem a restauração funcional e social além de uma melhor qualidade de vida. Para alcançar estes propósitos, vem sendo bastante utilizadas abordagens dinâmicas que priorizam a funcionalidade (RANGEL; BELASCO; DICCINI, 2013). Desta forma, a Realidade Virtual (RV) é uma abordagem dinâmica e motivadora que tem como objetivo incentivar o uso de funções motoras grosseiras e finas por meio de uma interação do indivíduo com um meio ambiente virtual (SOUZA et al., 2016).

Várias tecnologias atuais facilitam a inclusão da RV no ambiente de reabilitação, com interação entre o paciente e a atividade física realizada. Uma possibilidade de utilizar jogos virtuais é através do Microsoft KinectXbox (MKX), uma ferramenta baseada na captura de movimentos e que utiliza o conceito de interfaces naturais. Este tipo de interface está focado na utilização de uma linguagem natural para interação humana com o aplicativo, como gestos, poses e comando de voz com um grau de precisão avançado, no qual o paciente é estimulado a imitar os movimentos do personagem animado (JUNIOR et al., 2013).

O MicrosoftKinectXbox é aplicado para captura de movimentos no jogo, em tempo de execução, e os exercícios realizados pelo paciente são comparados com a velocidade e movimentos realizados pelo personagem virtual, atribuindo uma pontuação conforme o número de acertos e favorecendo a correção dos movimentos através da repetição (FERNANDES et al., 2014).

Desta forma, é essencial analisaros resultados de tratamentos atuais e motivadores como o Microsoft KinectXbox na reabilitação de pacientes pós AVE, contribuindo para um tratamento baseado em evidências que possa proporcionar um programa de reabilitação específico para este perfil de pacientes.Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo compilar o conhecimento atual acerca dautilização do Microsoft Kinect na reabilitação de pacientes pós AVE.


2. METODOLOGIA

2.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma revisão sistemática realizada conforme as diretrizes de protocolo do PRISMA (Guideline específico para revisões sistemáticas e meta-análises).


A pesquisa eletrônica foi realizada entre agosto a setembro de 2019, utilizando as seguintes bases de dados: Medical LiteratureAnalysisandRetrieval System Online +(MEDLINE/PUBMED), PhysiotherapyEvidenceDatabase (PEDro), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e ScientificElectronic Library Online (SciELO).

Os estudos relevantes foram obtidos por meio do cruzamento dos descritores em português e inglês, utilizando os operadores booleanos “AND” e “OR”. Os descritores MeSH (Medical SubjectHeadings) foram usados para o PubMed e DECS (descritores de Ciências da Saúde) para o outras bases de dados por meio dos seguintes descritores: MeSH – “Stroke”, “Virtual Reality ExposureTherapy”, “Rehabilitation” e “Video Games”; DECS: “Acidente vascular cerebral”, “Terapia de Exposição a Realidade Virtual”, “Reabilitação” e “Jogos de Vídeo”.

2.3 SELEÇÃO DOS ESTUDOS

A identificação e seleção dos estudos foi realizada por dois revisores que avaliaram independentemente os títulos e os resumos de todos os estudos primários. Após essa etapa, os textos que os revisores consideraram como uma referência elegível foram obtidos e avaliados se preenchiam os critérios de inclusão pré-estabelecidos.

2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que utilizaram o Microsoft Kinect na reabilitação de pacientes pós AVE. As características da amostra dos estudos foram pré-estabelecidas com indivíduos de ambos os sexos e com idade entre 20 a 80 anos.

2.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos artigos de revisão, meta-análises, editoriais, artigos com abordagens terapêuticas voltadas para diferentes modalidades de realidade virtual ou associadas a outras patologias, além de estudos publicados em formato de protocolo de ensaio clínico por não possuírem dados finais para serem analisados nesta revisão sistemática.

2.6 EXTRAÇÃO DE DADOS E QUALIDADE DOS ESTUDOS

Os dados foram extraídos a partir de uma tabela desenvolvida pelos autores. Para avaliação da qualidade metodológica dos ECRs, foi utilizada a escala PEDro. Ela analisa se o estudo contém


informações suficientes para que os resultados possam ser interpretáveis. Composta de 11 itens com pontuações de 0-10, sendo que o primeiro item (critérios de elegibilidade) está relacionado com a validade externa e não foi usado para calcular a pontuação. Os ECRs foram avaliados por dois revisores de forma independente, e qualquer discordância entre os resultados foi resolvida em uma reunião de consenso. Caso ainda ocorressem divergências, um terceiro revisor seria solicitado para resolução.

3. RESULTADOS

Inicialmente foram encontrados 711 artigos científicos nos bancos de dados eletrônicos. Destes, 113 foram descartados por duplicidade. Os 598 artigos restantes foram avaliados através da análise de título e resumo, e 586 foram excluídos por não apresentarem os critérios de inclusão ou não ter relação com o assunto estudado. Doze artigos tiveram avaliação completa dos seus textos, dos quais 7 não apresentaram os critérios de elegibilidade (5 por utilizarem Microsoft Kinect concomitante a outra realidade virtual e2 por utilizarem pacientes hígidos), resultando assim em 5 artigos para esta revisão, conforme descrito na Figura 1.

Quanto à qualidade metodológica dos estudos, a pontuação na escala PEDro variou de 4 a 7 (média 5,8). Os estudos selecionados realizaram randomização dos sujeitos e apresentaram comparaçõesestatísticas entre os grupos. Entretanto, em nenhum dos estudos os participantes e os terapeutas que conduziram as sessões foram cegos (Tabela 1).

Figura 1. Fluxograma da pesquisa nas bases de dados eletrônicas

Artigos identificados

Bireme: 196

LILACS: 12

PEDRo: 14

PubMed: 482

SciELO: 7

(n = 711)

Estudos duplicados nas bases de dados

(n = 113)

Estudos pré-selecionados (Análise de títulos e resumos)

(n = 598)

Estudos excluídos após leitura do título e resumo

(n = 586)

Artigos completos avaliados para elegibilidade

(n = 12)

Artigos completos excluídos 5 concomitante a outra realidade virtual 2

utilizaram participantes hígidos

(n = 7)

Estudos incluídos ao final do processo (n = 5)


Tabela 1. Qualidade metodológica dos estudos pela escala PEDro

Autor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pontuação

PARK et al., 2017 X X X X X 4

SIN et al., 2013 X X X X X X X 6

LEE et al., 2013 X X X X X X X 6

LEE H et al., 2017 X X X X X X X 6

SONG et al., 2015 X X X X X X X X 7

3.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

Os artigos incluídos neste estudo foram realizados em diferentes países (4 na Coréia do Sul e 1 na China). As amostras iniciais dos artigos selecionados variaram de 169 para 156 indivíduos, com idade média variante entre 40 a 70 anos em ambos os sexos (95homens e 61 mulheres). Todos os artigos utilizaram o tempo da lesão como critério de inclusão no período maior que 6 meses pós AVE (387,29 ± 9,65).

3.2 CARACTERÍSTICAS DA INTERVENÇÃO DE ESTUDOS

O tempo da terapêutica com o Microsoft Kinect mostrou uma variabilidade de 6 a 8 semanas. A frequência das sessões variou entre 3 a 5 vezes por semana, com exceção de Park et al. que realizou as sessões diariamente. A duração da intervenção com uso Microsoft Kinect variou de 30 minutos a 45 minutos, sendo que além do uso do MKX, os estudos utilizaram terapia convencional.

As variáveis mais estudadas foram as funções motoras avaliadas por meio da escala Fugl-Meyer Assessment (FMA),o equilíbrio foi avaliado através da escala de equilíbrio de Berg (EEB),amarcha avaliada pelo o TimedUpand Go(TUG) e pelo teste de caminhada de 10 metros (10M).Já a força muscular foi avaliada através do teste muscular manual (TMM),o tônus muscular pela escala modificada de Ashworth (MAS) e o desempenho das atividades de vida diária pela medida de independência funcional (FIM).Os resultados dessas análises podem ser visualizados nas Tabelas 2 e 3.

Tabela 2. Características das intervenções dos estudos incluídos

Autor/Ano Intervenção Duração da sessão Frequência Duração

PARK et al, 2017

GC= TC

GI = MKX+TC

GI: 30 min MKX + 30 min de TC.

GC:30 min de TC.Diariamente 6 semanas

SONG et al,2017

GC= TE

GI = MKX

GI: 30 min MKX

GC: 30 min de TE.5 x /semana

8 semanas


LEE et al, 2013

GC= TC

GI = MKX+TC

GE: 1 h TC +MKX

GC:30 min TC3 x /semana

6 semanas

SIN et al, 2013.

GC= TTC

GE = MKX+ TTC

GE: 30 min MKX+30 minTTC

GC:30min TTC2 x /semana 6 semanas

LEE H et al, 2017GC= TNE

GI=MKX + TNE

GI:45 min MKX+TNE 45 min

GC 90 min TNE2 x /semana 6 semanas

Abreviações: GI– Grupo Intervenção; GC – Grupo Controle; GE– Grupo Experimental; MKX– Microsoft Kinect Xbox; TNE – Tratamento não especifico; TC – Terapiaconvencional; TTC –Terapia torkap convencional; TE– Treinamento ergonômico.

Tabela 3. Características das variáveis e o resultado do tratamento

Autor/ Ano AmostraInstrumento de

AvaliaçãoJogos Resultados

PARK et al.2017 20EEBTUG10MFMA

Kinect Sports (golfe, esqui e

futebol), Kinect Sports Pack 2: boxe,

ténis de mesa e futebol

Ambos os grupos apresentaram melhora no FMA, BBS, TUG e 10mWT. Entretanto, no BBS, TUG e 10M, o GI demonstrou uma

melhoria significativa, em comparação ao GC (p<0,05).

LEE et al.2013

17 FIMMASTMM

Kinect (boxe e boliche), Kinect

Aventura

Houve melhora significativa na força do flexor e extensor do ombro, flexor e extensor de

cotovelo,e no FIM (p<0,05), porém não houve diferenças significativas entre os dois grupos

no pós-teste.

SIN et al.2013 35FMABBT

Esportes Kinect (Boxe e Bowling) e Rally Ball, e Space Pop no pacote de aventura Kinect

Verificou-se melhoras significativas na flexão, extensão e abdução do ombro, sendo que na FMA e BBT ambos os grupos melhoraram

significativamente (P <0,05).

LEE H et al.2017

47TUGEEBFRT

Kinect Sports, Kinect Adventures e Your shape pacotes

Fitness Evolved

Ambos os grupos apresentaram melhoras no BBS e TUG após 12 sessões que foi mantida

por 3 meses de follow-up.

SONG et al.2015

40EBD RCS10M

Kinect Sport, Kinect Sport Season 2,

Kinect Adventure, e Kinect Gunstringer

Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas em relação a distribuição de peso no lado parético, enos escores EBD e RCS após

a intervenção (p <0,05)


Abreviações: EEB – Escala de Equilíbrio de Berg; TUG - TimedUpand Go; 10M – Teste de caminhada de 10 metros; FMA - Escala Fugl-Meyer Assessment; MAS - Escala modificada de Ashworth (MAS); FIM - Medida de Independência Funcional; TMM - Teste Muscular Manual; FRT - Teste de Alcance Funcional; BBT - Box andBlock Test; EDB - Escala de Depressão de Beck; RCS - Escala de Mudança de Comportamento.

3.3 Efeitos das Intervenções dos Estudos

Equilíbrio

Três estudos avaliaram o equilíbrio, sendo que 2 relataram melhora significativa no Grupo Experimental com Microsoft Kinect Xbox comparado ao Grupo Controle, e apenas o estudo de LEE H et al. (2017) demonstrou que ambos os grupos apresentaram melhora após 12 sessões.

No estudo de PARK et al. (2017) o equilíbrio foi avaliado através da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB). Os participantes foram subdivididos em 2 grupos, após 6 semanas de tratamentoapresentaram melhora significativa no grupo intervenção em comparação com o grupo controle (P<0,05). De acordo com esses resultados, o estudo afirma que o Microsoft Kinect é uma abordagem terapêutica eficaz como parte de um programa de intervenção na melhora do equilíbrio de pacientes pós AVE.

Nesta mesma linha, LEE H et al. (2017) avaliaram o equilíbrio através da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), Teste de Alcance Funcional (FRT) e TimedUpand Go-cognition (TUGcog). Observou-se que após 12 sessões, ambos os grupos apresentaram melhora no equilíbrio, grupo CI (43.35±6.23 a 46.19±5.57) e grupo GC(43.48±6.62 a 45.71±6.64)mantida por 3 messes. Um efeito de tempo significativo foi observado em ambos os grupos no EEB (P = 0,000) e TUG-cog (P = 0,009) exceto em FRT (P = 0,187).A análise pós-teste revelou resultados significativamente melhorados do EEB pré-adesão (P = 0,000) e pós-adesão (P = 0,003).

Capacidade funcional

Em relação a capacidade funcional, 3 estudos avaliaram este quesito, no qualPARKet al. (2017) avaliaram através do teste de caminhada de 10 metros (10M), concluindo uma melhora significativa no grupo intervenção (−12.41 ± 5.60) comparado ao Grupo Controle (−6.13 ± 4.68) após a 6 semanas de intervenção.De acordo com esses resultados, eles concluíram que o Microsoft KinectXbox pode ser uma intervenção positiva.

No estudo de LEE et al. (2013) foi avaliado odesempenho nas atividades da vida diária, no qual os pacientes apresentaram melhoras significativas em comparação com a linha de base no grupo experimental (p <0,05) após o treinamento de 6 semanas - GE (62.71 ± 11.48) a GC (71.42 ± 15.00)

Nesta linha, SONG et al. (2015) avaliaram a marcha através do teste de caminhada de 10M e o equilíbrio através do sistema de análise de biofeedback (AP1153 BioRescue RM Ingénierie, Rodez, França) para determinar o peso do lado afetado, o limite de estabilidade anterior (LOS) e o limite posterior na posição estática (LES). Os participantes foram divididos em 2 grupos, GI e GTE (grupo treinamento ergonômico). Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na relação de distribuição de peso no lado paralisado anterior e posterior e no tempo de caminhada de 10 m após a intervenção (p <0,05). Além disso, a comparação de melhorias pós-intervenção dos grupos revelou que o GI mostrou melhorias significativas na relação de distribuição de peso no lado parético e no teste de 10M comparado ao GTE (p <0,05).

Função motora do membro superior

Para avaliação da função motora, SINet al. (2013) utilizaram aescala Fugl-Meyer Assessment


(FMA) e Box andBlock Test (BBT) e amplitude de movimento da extremidade superior medida com goniômetro. Após 6 semanas de intervenção, houve melhorias significativas em ambos os grupos na flexão, extensão e abdução do ombro, flexão do cotovelo, flexão e extensão do punho e nos escores de FMA e BBT (P <0,05).

Nesse sentindo LEE et al. (2013) concluíram em seu estudo que houve melhoras significativas na força dos flexores extensores de ombro e flexores e extensores do cotovelo no grupo experimental quando comparado a início do tratamento (p <0,05).

Qualidade de vida

Sobre a qualidade de vida, o estudo de SONG et al. (2015) foi o único a avaliar a depressão e relações interpessoais dos pacientes com AVE. Para essa finalidade, foi utilizada a Escala de Depressão de Beck(EDB) e a escala de mudança de comportamento(RCS). Eles demonstraram que ambos os grupos, tanto GI quanto GC, apresentaram melhorias significativas nos escores EBD e RCS após a 8 semanas de intervenção (p <0,05). Porém no pós-teste revelou que o GI mostrou um aumento mais significativo no BDI comparado ao GC (p <0,05).

4. DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática demostrou que o Microsoft Kinect Xbox pode ser uma intervenção eficiente na reabilitação de pacientes pós AVE. Os resultados dos estudos sugerem que a terapêutica com MKX pode proporcionar melhorias na função motora e equilíbrio. Nesse sentido, corroborando com nossos achados, BAO et al. (2013) relataram que intervenções utilizando treinamento com realidade virtual seriam uma abordagem efetiva na função motora em pacientes pós AVC, sugerindo que a realidade virtual pode aumentar a motivação dos pacientes nas sessões de reabilitação.

Alguns estudos que analisaram o equilíbrio nesta revisão relaram melhorias significativas no grupo intervenção com MKX em comparação com o grupo controle, exceto LEE H et al. (2017), que demonstraram que ambos os grupos apresentaram melhora após 12 sessões, no qual a duração da terapia foi diferente entre os grupos. No estudo de PARK et al. (2017), o grupo intervenção recebeu 30 min de terapia com MKX mais 30 min de terapia convencional, sendo que o grupo controle recebeu apenas 30min de terapia convencional. Os resultados dos presentes estudos podem estar relacionados ao tempo diferente das intervenções, comprometendo a interpretação dos resultados.

Nesta linha, os estudos de SHIH et al. (2016) e LOZANO et al. (2014) apresentam resultados que concordam com os apresentados nesta revisão. O estudo de SHIH et al.(2016), um ensaio clínico controlado aleatório único cego em pacientes com Doença de Parkinson, demonstrou que após a intervenção de 8 semanas os pacientes apresentaram melhora na estabilidade postural em comparação ao grupo controle. E LOZANO et al. (2014) avaliaram a influência de um sistema de reabilitação virtual baseado em MKE na recuperação de equilíbrio de pacientes com esclerose múltipla, no qual relataram melhorias significativas na Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) no grupo intervenção comparado ao grupo controle.

Os estudos que analisaram a função motora do membro superior relataram melhorias significativa em ambos os grupos. SIN et al. (2013) e LEE et al. (2013) tiveram o mesmo tempo de intervenção de 6 semanas, porém frequências diferentes. LEE et al. (2013), no grupo experimental, realizaram 1 hora / dia, 3 dias / semana, enquanto o grupo controle recebeu terapia convencional (30 min / dia, 3 dias/semana). Entretanto SIN et al. (2013), nogrupo experimental, realizaram 30 minutos de MKX, seguido de 30 min terapia convencional, enquanto o grupo controle realizou apenas terapia convencional. Dessa forma, os estudos evidenciaram resultados semelhantes apesar da variabilidade do tempo de intervenção. Já POMPEU et al. (2014), em um estudo piloto com 7 participantes com Doença de Parkinson, concluíram que após a intervenção houve uma melhora significativa no


desempenho global com o uso Microsoft Kinect.O estudo BAO et al. (2013) avaliou a eficácia do treinamento com MKX para a reabilitação

motora de membros superiores em pacientes com AVC subagudo, e concluiu que os pacientes apresentaram melhorias na função do membro superior, na capacidade de elevar seu membro superior afetado acima de sua cabeça, na velocidade em que foram capazes de operar o membro superior afetado, na capacidade de separar os dedos individualmente e na destreza aprimorada de agarrar, comprimir e outras habilidades motoras complexas.

Essa revisão sistemática teve algumas limitações: 1) pouco número de ensaios clínicos randomizados que utilizaram o Microsoft KinectXbox como única terapia de intervenção e 2) algumas variaçõesno tempo de intervenção entre os grupos, com maior estímulo ao grupo experimental e consequentemente tornando os resultados susceptíveis a vieses.


Essa revisão sistemática demonstrou que há poucas evidências sobre o uso Microsoft KinectXbox em pacientes pós AVE. Entretanto, os estudos sugerem ser uma técnica eficaz e esta pode ser associada a outras ferramentas no processo de reabilitação, porém faz-se necessário a realização de mais estudos sobre a utilização do MKX isolado na reabilitação de pacientes pós AVE.

REFERÊNCIAS

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Bruno Cardoso Santos Da Silva Centro Universitário Dom Pedro II,

Graduado - Curso de Fisioterapia, Salvador, BA, Brasil

Mateus Garcia Prado TorresDocente do Centro Universitário Dom

Pedro II, Curso de Fisioterapia, Salvador, BA, Brasil

RESUMO

Caracterizada por deficiências sensoriais e motoras na distribuição do nervo mediano na mão, a síndrome do túnel do carpo (STC) é descrita por Brininger et al (2007) como a principal neuropatia compressiva, acometendo entre 5% a 15% dos trabalhadores que desenvolvem atividades repetitivas de flexão e extensão do (MARCIOLI et al 2013). A fisioterapia dispõe de diversos recursos para tratamento destes pacientes dentre eles a técnicas neurodinâmicas. As técnicas de mobilização neural do nervo mediano têm por finalidade melhorar as excursões realizadas por este com melhora sintomática e funcional dos pacientes. O presente estudo tem por objetivo verificar evidências do efeito da técnica de mobilização neural na STC leve a moderada e suas repercussões clínicas, proporcionando aos profissionais maior segurança na escolha desse recurso terapêutico. Ao final do estudo pode-se

observar que a maioria dos estudos avaliados não conseguiu comprovar a eficácia da técnica de mobilização neural na síndrome do túnel do carpo, aparentando melhora da sintomatologia de pacientes apenas quando associada a outros recursos terapêuticos.

Palavras-chave: Síndrome do túnel do carpo. Deslizamento neural. Mobilização neurodinâmica. Nervo mediano.

ANÁLISE DA EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO

NEURAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES

COM SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO LEVE A

MODERADA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.


1. INTRODUÇÃO

O túnel do carpo é um espaço limitado ventralmente pelo ligamento transverso e dorsalmente pelos ossos do carpo. As estruturas que passam em seu interior são o nervo mediano, tendão do flexor longo do polegar, os quatro tendões flexores superficiais dos dedos e os quatro tendões profundos dos dedos. Por diversas razões o conteúdo do túnel pode aumentar e pelo fato do túnel ser uma estrutura inextensível o nervo mediano fica exposto ao aumento da pressão desta estrutura anatômica levando a uma neurite denominada de síndrome do túnel do carpo (SKARE et al., 2004).

A síndrome do túnel do carpo (STC), caracterizada por deficiências sensoriais e motoras na distribuição do nervo mediano na mão, é descrita por Brininger et al. (2007) como a principal neuropatia compressiva. Esta afecção é vista entre 5% a 15% dos trabalhadores que desenvolvem atividades repetitivas de flexão e extensão do punho e preensão intensa das mãos (MARCIOLI et al., 2013).

De causa multifatorial, a STC pode ser resultante de lesões que ocupem o espaço dentro do túnel, como cistos, tumores, osteófitos, calo de fratura, ou tecido sinovial hipertrófico. Também tem sido associada a condições metabólicas ou sistêmicas, tais como a doença da tireoide, diabetes mellitus, artrite reumatóide, alcoolismo e gravidez (Schroeder 1996 apud MCKEON 2008). Conforme Brininger et al. (2007), os principais sintomas da STC são: dor noturna, parestesia, fraqueza e, em casos graves, atrofia dos músculos tenar. O diagnóstico, segundo Alves (2010), é basicamente clínico, de acordo com a história e exame físico, e confirmado pelo estudo eletroneurofisiológico.

A cirurgia para liberação do nervo mediano é reservada apenas para pacientes com sintomas graves ou nos quais houve insucesso do tratamento conservador, sendo este último indicado para pacientes que apresentem sintomas leves e pouco incapacitantes (ALVES, 2010). Dentre as alternativas do tratamento conservador, a fisioterapia dispõe de modalidades para o manejo de pacientes com STC, por meio de recursos de tratamento como a eletroterapia, o ultrassom e técnicas neurodinâmicas que podem oferecer melhora sintomática (DE-LA-LLAVE-RINCON et al., 2012; TAL-AKABI E RUSHTON, 2000).

Duas técnicas distintas e corriqueiras para a mobilização do nervo mediano são observadas, a primeira técnica, proposta por Buttler (1989), sincroniza os movimentos de abdução glenoumeral, depressão da cintura escapular, extensão do cotovelo, rotação externa do ombro, extensão de punho e polegar; a segunda técnica é apresentada por Totten e Hunter (1991): os dedos e punhos são alocados em cinco posições diferentes; ambas com finalidade de melhorar excursões realizada pelo nervo mediano.

O presente estudo tem por objetivo verificar evidências do efeito da técnica de mobilização neural na síndrome do túnel do carpo leve a moderada e suas repercussões clínicas, proporcionando aos profissionais maior segurança na escolha desse recurso terapêutico.

2. METODOLOGIA

O estudo baseou-se em uma revisão literária e, para a sua realização, foram consultados artigos nos bancos de dados BVS, LILACS, PubMed e SciELO; foram incluídos artigos nas línguas inglesa e portuguesa que tenham sido publicados nos últimos 18 anos. Foram utilizados os seguintes descritores: síndrome do túnel do carpo, deslizamento neural, mobilização neurodinâmica, nervo mediano e seus correspondentes na língua inglesa.


3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após levantamento bibliográfico, foram encontrados 47 artigos, sendo excluídos 10 por não se encaixarem no intervalo temporal proposto no estudo, 12 por serem revisões bibliográficas e 10 por se tratarem de outras técnicas de deslizamento e mobilização que não a neural. Ao final, foram selecionados 15 artigos: 10 ensaios clínicos controlados, 01 estudo descritivo, 01 quase-experimental e 01 estudo experimental. Acrescentamos 02 artigos fora do intervalo temporal, por sua relevância neste trabalho.

Na análise dos estudos verificou-se uma grande variação com relação aos desenhos metodológicos e técnicas terapêuticas aplicadas nos grupos de intervenção. A casuística em 4 estudos foi delimitada ao sexo feminino e em 5 estudos o número de mulheres foi maior que o número de homens; e o maior tempo de seguimento (follow-up) foi de 11 meses. Na maior parte dos ensaios clínicos, associaram-se as técnicas de deslizamento do nervo mediano a outras intervenções terapêuticas como o uso da tala volar, o que foi uma limitação quanto ao esclarecimento de qual abordagem foi mais eficaz no tratamento da STC.

4. EXCURSÃO DO NERVO MEDIANO

O ensaio clínico de Doesburg e Henderson (2012) conclui, após examinar o movimento do nervo mediano e tendões flexores do carpo de 29 indivíduos saudáveis e 29 pacientes com STC por meio de ultrassom, que a excursão de movimento do nervo mediano é maior em pacientes do que em indivíduos saudáveis. Em contrapartida, Erel et al. (2003), observaram que pacientes diagnosticados com STC apresentam diminuição dos movimentos do nervo mediano em comparação a indivíduos saudáveis.

Apoiando a MN, Butler (1989) afirma que a lógica no tratamento por mobilização do sistema nervoso de pacientes com STC é de restaurar os movimentos do nervo mediano, além de melhorar o transporte axonal, e, por este mecanismo, melhorar a condução nervosa e reduzir a sintomatologia. As técnicas são apoiadas pelo estudo quase-experimental de Coppieters e Alshami (2007), que avaliou o movimento longitudinal e a tensão do nervo mediano durante a MN e EDN em seis cadáveres, tendo como achados excursão longitudinal maior, com aumento mínimo da tensão do nervo mediano, abrindo-se uma perspectiva de possibilidade terapêutica no tratamento da STC.

As evidências das respostas clínicas sobre a eficácia das técnicas de mobilização e deslizamento neural como recurso terapêutico na STC tem sido objeto de pesquisas com resultados controversos.

5. FORÇA E ELETRONEUROMIOGRAFIA

Brininger et al. (2007) conduziram um ensaio clínico randomizado que comparou quatro grupos. Em um grupo empregou-se tala personalizada de punho e metacarpofalangianas (MCF), segundo grupo utilizou tala personalizada de punho, terceiro grupo fez uso de tala de punho e MCF mais exercício de deslizamento de nervo e tendão (EDN) e o quarto grupo foi executado EDN e uso da tala de punho; todos os grupos apresentaram diminuição dos sintomas, melhora do quadro funcional, melhora da força de pinça e preensão durante 4 semanas após o tratamento, todavia, não foi observado diferenças significativas entre grupos com EDN e sem EDN. As evidências desse estudo são limitadas pelo tamanho de sua casuística, 51 indivíduos (10 homens e 41 mulheres), e pelo pouco tempo de seguimento (fallow-up).

Estes resultados corroboram com os achados do ensaio clínico randomizado de Pinar et al. (2005) que conduziram um ensaio clínico randomizado em 35 mãos diagnosticadas por meio dos


sinais, sintomas e teste eletrofisiológico para STC. A pesquisa comparou o programa de tratamento com associação da MN com a tala volar estática com o uso isolado desta última (grupo controle). Ao término de 10 semanas de tratamento não foram observados achados eletroneuromiográficos patológicos em 63,2% das mãos do grupo que realizou MN e em 50% mãos do grupo controle; na avaliação da força de pinça e preensão foi observada melhora significativa no comparativo entre o pré e pós tratamento nos dois grupos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos períodos de pré e pós tratamento entre os grupos estudados.

O ensaio clínico randomizado duplo cego de Oskouei et al. (2014) comparou a fisioterapia de rotina (tala estática de punho + TENS + ultrassom) com uma manobra de MN proposta por Butler (1989) combinada com a fisioterapia de rotina em 32 mãos de pacientes devidamente diagnosticadas com STC. Os resultados obtidos concluíram que houve melhora significativa apenas na latência sensorial distal do nervo mediano no teste eletroneuromiográfico das pacientes que realizaram MN. Contudo, sem melhora da latência motora distal; melhora significativa no teste de tensão do nervo mediano e na funcionalidade a partir da Escala de Estado Funcional. Entretanto, não houve diferenças significativas entre os grupos nas análises da Escala de Gravidade e Sintomas.

6. SATISFAÇÃO COM O TRATAMENTO

Já em um ensaio clínico prospectivo randomizado duplo cego, utilizando as escalas de Estado Funcional e de Ponto Total de Sintomas, Bardak et al. (2009) compararam o tratamento conservador padrão (TCP), tala de repouso e injeção de 3mg de betametasona, com exercícios de deslizamento do nervo e tendão (EDN) proposto por Totten e Hunter em 1991. Foram randomizados 111 pacientes diagnosticados com STC em três grupos (G1: TCP, G2: TCP + EDN e G3: apenas EDN). Após seis semanas de tratamento concluíram que o uso apenas de EDN como instrumento terapêutico para a STC não foi eficaz. No período de 11 meses pós tratamento foi avaliado o estado de satisfação com a técnica pelos pacientes, 73,17% dos pacientes do G1 se disseram assintomáticos, no G2 71,43% e no G3 foram 48% de pacientes assintomáticos. Tais resultados sugerem que o uso isolado EDN do nervo mediano não é a melhor abordagem terapêutica para pacientes com STC.

O ensaio clínico randomizado elaborado por Baysal et al. (2006) comparou o uso da tala de repouso de punho, ultrassom (US) e exercício de deslizamento de nervo e tendão (EDN) como abordagem terapêutica de 28 pacientes do sexo feminino adequadamente diagnosticadas com STC. Os pacientes foram divididos em 3 grupos (G1: tala + EDN; G2: tala + US; G3: tala + EDN + US), após 3 semanas de abordagem houve melhora significativa da Escala Funcional para os pacientes dos três grupos, com melhora visual no G3. Após 4 meses e meio os pacientes foram convidados a responder um questionário de satisfação com a terapêutica recebida, os resultados sugeriram que o grupo 3 foi significativamente mais satisfatório que os demais. Sugerindo uma limitação quanto ao esclarecimento de qual abordagem foi mais eficaz no tratamento da STC.

7. DOR

Na análise ao quesito dor, De-La-Llave-Rincon et al. (2007) realizaram um estudo descritivo, em pacientes com STC cujo o diagnóstico foi feito por eletroneuromiografia e por sinais clínicos de STC, utilizando uma amostra de 18 pacientes do sexo feminino. Para o estudo foi utilizada a técnica de mobilização neural proposta por Butler (1991) e mobilização dos tecidos moles. Os autores observaram a redução da intensidade da dor, porém não houve alteração significativa da dor sob pressão (limiar que mede o quanto de pressão é necessário para gerar dor).

Estes achados são apoiados pelo estudo randomizado mono cego de Bialosky et al. (2009) que


compara intervenção placebo com a mobilização neural, associadas ao uso de tala para imobilização de punho em posição neutra, com amostra de 39 pacientes do sexo feminino com STC. Foi observado que a dor clínica e a dor sob pressão não diferiram significativamente entre os grupos.

Com resultados que apoiam a MN, a pesquisa de Tal-Akabi e Rushton (2000) propôs comparar e investigar a eficácia da mobilização do neural e a mobilização dos ossos cárpicos (MOC) como métodos terapêuticos para STC. Foram alocados aleatoriamente 21 pacientes com STC, que aguardavam na fila de espera para cirurgia de descompressão, a um dos três grupos do estudo (G1: MN, G2: MOC e G3: sem intervenção). Na comparação dos resultados foi visto que não houve diferenças significativas do instrumento Escala Funcional, na avaliação da Escala de Dor foram apreciados resultados significativamente melhores no G2, na análise visual sugere que houve melhora do ULTT2ª (Upper Limp Tension Test 2A) nos grupos que realizaram intervenção, na verificação da ADM dos movimentos de flexão e extensão de punho os resultados são significativamente melhores no G1 e G2, enquanto que o grupo controle não obteve significância melhora. Ao término do estudo apenas dois pacientes do grupo 1 e um paciente do grupo 2 seguiram para realização da cirurgia, enquanto que seis pacientes do grupo 3 seguiram.

Os achados de Tal-akabi e Rushton (2000) apoiam o uso da MN como recurso terapêutico de pacientes com STC, apesar disso deve-se levar em consideração o pequeno número da amostra e o fallow-up ausente.

Marcioli et al. (2013) relatam a ineficácia da MN no tratamento de ratos da raça Wistar após lesão experimental do nervo mediano ao avaliar a nocicepção e a histomorfometria destes. Com amostra de 18 ratos (G1: não tratados; G2: MN por um minuto; G3 MN por 3 minutos), não foram observadas diminuição da sensibilidade nociceptiva e alterações na regeneração do nervo lesado em ambos os grupos tratados em comparação ao grupo controle. Num estudo que investigou as mudanças dinâmicas do nervo mediano durante a mobilização neural, Horng et al. (2014) concluem que deve-se evitar uma preensão forte durante a execução da mobilização do nervo mediano, Junior e Teixera (2007) complementam ao afirmar que a realização desta técnica requer extensão passiva do punho, que deve ser limitada com a presença de resistência dolorosa ou física apresentada pelo paciente. Tais necessidades são possíveis de serem contempladas quando a técnica é aplicada em humanos conscientes.

8. CONCLUSÃO

Levando-se em consideração as limitações apresentadas anteriormente, a maioria dos estudos avaliados não conseguiram comprovar a eficácia da técnica de mobilização neural na síndrome do túnel do carpo, aparentando melhora da sintomatologia de pacientes apenas quando associada a outros recursos terapêuticos. Sugere-se a elaboração de novos estudos com amostras e tempo de seguimento (follow-up) maiores, para que a prática baseada em evidências científicas seja a base para a escolha desse recurso terapêutico em pacientes com STC.

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Naiara Moreira PimentelFisioterapeuta pela Faculdade União

Metropolitaca de Educação e Cultura (UNIME), Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Faculdade Social da Bahia (FSBA), Mestre em Gestão e Tecnologia aplicadas a Educação pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB);

Isaura Santos Nogueira NetaGraduada em Fisioterapia pela Faculdade

União Metropolitana de educação e Cultura (UNIME);

Maiara Machado CorreiaGraduada em Fisioterapia pela Faculdade

União Metropolitana de educação e Cultura (UNIME);

Evelyn Cristina Santos SouzaGraduanda do curso de Fisioterapia pela

Faculdade União Metropolitana de educação e Cultura (UNIME)

RESUMO

A Doença de Parkinson se apresenta como uma patologia neurodegenerativa comum no mundo que manifesta em seus pacientes declínios motores e cognitivos. A Fisioterapia oferece diversos recursos que, aliados à tecnologia, através do uso de jogos virtuais, uma alternativa de grande aceitabilidade entre os

pacientes, transformando a terapêutica em algo motivador, desafiador, estimulante e inovador. A utilização de jogos pode incentivar o indivíduo a melhorar seu desempenho, exigindo uma maior atenção na execução de tarefas, tornando essa vivência mais complexa e desafiadora. Objetivo: Explorar na literatura o efeito da utilização da Gameterapia como parte integrante da reabilitação de indivíduos com Doença de Parkinson nos aspectos cognitivos e motores obtidos com o uso dos jogos. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica, com artigos das bases de dados PUBMED, SCIELO, Pedro e BVS abordando o uso da Realidade Virtual em pacientes com Doença de Parkinson. Foram utilizados os descritores: Gameterapia; Parkinson, Realidade Virtual; Melhora cognitiva e motora no Parkinson. Resultados e Discussão: A utilização dos jogos durante o processo de reabilitação de pacientes com Doença de Parkinson, promoveu melhoras significativas na marcha, na realização de atividades de dupla tarefa, na redução dos episódios de congelamento da marcha, no número de quedas e melhora da memória. Conclusão: a utilização de jogos virtuais se apresenta como ferramenta complementar na reabilitação fisioterapêutica no tratamento dos aspectos motores e cognitivos, sendo uma alternativa estimulante e de grande aceitabilidade entre os pacientes.

Palavras-chave: Gameterapia. Doença de Parkinson. Aspectos cognitivos e motores.

EFEITOS DA GAMETERAPIA NOS ASPECTOS

COGNITIVOS E MOTORES DE INDIVÍDUOS

COM DOENÇA DE PARKINSON


1. INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP) é uma patologia degenerativa e progressiva que afeta o sistema nervoso central e que surge devido à morte ou ao não funcionamento dos neurônios existentes na substância negra dos núcleos da base. Esses neurônios são responsáveis pela produção do neurotransmissor dopamina, logo, com a degeneração ou morte desses neurônios, esta deixa de ser liberada no organismo levando o indivíduo à perda da capacidade de gerar padrões normais de movimentos (LIMONG, 2001).

Sua causa é desconhecida, porém, é sabido que fatores genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo podem originar a doença. Seu diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas do paciente, podendo ser realizados exames como Eletroencefalograma, Ressonância Magnética, análise do líquido espinhal para a exclusão de algum outro diagnóstico clínico com sinais e sintomas semelhantes (TERRA, 2016).

São inúmeros os comprometimentos oriundos da Doença de Parkinson. Um dos primeiros sinais é o tremor durante o repouso que se manifesta com movimentos involuntários produzidos por contrações de músculos como se estivesse usando o polegar para rolar uma pílula ao longo das pontas dos dedos (LUNDY-EKMAN, 2006).

A redução da força muscular e a hipertonia plástica conhecida como rigidez também são sintomas caracteríscos da patologia que afetam os grupos musculares agonistas e antagonistas evoluindo da musculatura proximal para a distal (O’SULLIVAN, 2007 apud DAVID, 2015, p. 35). A lentidão dos movimentos (bradicinesia) e a redução da amplitude dos movimentos (hipocinesia) estão constantemente presentes nos pacientes com Doença de Parkinson associadas aos outros sinais e sintomas (MAITIN, 2016).

Em sua maioria, a sintomatologia se apresentam no indivíduo com DP de forma unilateral, embora haja uma tendência para se transferir para o outro lado do corpo, por vez permanece unilateral por anos (OXTOBY; WILLIAMS, 2000). A evolução da patologia também permite que as alterações comprometam o indivíduo bilateralmente podendo comprometer a realização das Atividades de Vida Diária (AVDs).

Devido à dificuldade na dissociação dos movimentos do quadril e tronco, ocorre um desajuste na realização dos movimentos rotacionais fazendo com que o indivíduo se locomova “em bloco”, logo, a Marcha Festinada, típica dessa patologia, ocorre em passos curtos e rápidos, acompanhada de distúrbios do equilíbrio e instabilidade postural (MAITIN, 2016) podendo contribuir para o risco de quedas, alteração da qualidade de vida e comprometimento na realização das suas atividades.

A redução do volume da voz (hipofonia), dificuldade em articular palavras (disartria), dificuldade para engolir alimentos (disfagia), redução da capacidade de realizar expressões faciais (hipomimia) ou até mesmo a ausência dessas expressões (amimia) onde o indivíduo apresenta um olhar fixo e até mesmo a redução do piscar dos olhos são observados e é extremamente comum a disfunção olfativa, constipação intestinal, disfunção sexual e hipotensão ortostática (MAITIN, 2016).

Vale ressaltar que a depressão é muito frequente se manifestando com apatia, perda de motivação, sentimento de culpa, melancolia sendo até mesmo resistente à tratamento farmacológico. A ansiedade pode acompanhar a depressão e interferir na qualidade do sono que por sua vez é acompanhado de sonhos vividos com gritos, palavrões, socos, chutes e movimentação constante. É frequente também a sonolência durante o dia e o sono fragmentado. A demência do Parkinson que interfere na capacidade de planejar e tomar decisões também pode estar presente (LUNDY-EKMAN, 2006).

A Fisioterapia é amplamente realizada por este perfil populacional com o objetivo que restaurar as incapacidades, retardar a evolução dos sintomas da patologia, adaptar o paciente a essa nova fase de sua vida. Para isso, ela utiliza os recursos convencionais da fisioterapia assim como, recentemente


tem utilizado a tecnologia com a finalidade de ajudar na execução de funções destes pacientes no seu dia-a-dia.

O uso de jogos virtuais, oferece uma alternativa de grande aceitabilidade entre os pacientes por ter transformando a terapêutica em algo motivador, desafiador, estimulante e inovador.

Os jogos virtuais se apresentam como uma proposta desafiadora, estimulando a realização de movimentos onde em determinado momento serão exigidos movimentos rápidos, posteriormente movimentos mais lentos, mudanças posturais, deslocamento do centro de gravidade corporal, movimentos alternados dos membros inferiores e superiores trabalhando aspectos importantes para a readequação do paciente na efetividade da realização das AVDs (SANTANA et al., 2015).

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo conhecer os efeitos de jogos digitais sobre os aspectos cognitivos e motores no paciente com Doença de Parkinson.

2. METODOLOGIA

Para a realização desse trabalho, foi feito uma revisão de literatura do tipo bibliográfica, no período compreendido entre janeiro de 2018 e maio de 2019, nas bases de dados PUBMED, SCIELO, Pedro e BVS. Os descritores utilizados para a busca foram: Gameterapia; Parkinson, Realidade Virtual; Cognição; Motricidade; reabilitação; fisioterapia. Foram selecionados os artigos que abordavam o tema de reabilitação motora e/ou cognitiva de indivíduos com DP utilizando os jogos digitais como ferramenta. Estavam excluídos do estudo artigos de estudo que continham pacientes com patologias associadas e estudos de caso. Ao utilizar os descritores, foram identificados 7517 artigos, porém, após a utilização dos critérios de inclusão e exclusão e duplicidade dos artigos foram selecionados para este estudo 11 artigos.

3. RESULTADOS

Os resultados estão descritos na Tabela 1. Cabe ressaltar que nem todos os artigos abordaram aspectos motores e cognitivos simultaneamente. Assim, pode-se observar que os resultados mais relevantes foram sobre os aspectos motores dos pacientes, onde a melhora da realização da marcha foi o achado mais comum entre os estudos.

Dentre os jogos mais utilizados, os do Xbox Kinect 360, do Nitendo Wii e Unity3D foram os que obtiveram resultados mais significativos. O número de participantes nos estudos variou de 6 a 62 indivíduos.

Mini Exame do Estado Mental, Escala de Berg, Tineti e Timed Up and Go, SF-36 e PDQ-39 foram alguns testes e escalas utilizadas na avaliação dos participantes dos estudos, estes, analisam o estado mental nos aspectos da memória, linguagem; avaliam o equilíbrio e marcha; e a qualidade de vida respectivamente.

Tabela 1 – Descrição dos estudos encontrados e seus resultados quanto aos efeitos dos jogos digitais nos aspectos cognitivos e motores em pacientes com DP


ESTUDO OBJETIVO TERAPEUTICA RESULTADOS

Melo et al. (2018)

Avaliar o treino de marcha utilizando a realidade virtual

observando a distância de

caminhada e a aptidão física em pessoas

com Doença de Parkinson

20 min, 3 x semanal por 4 semanas (total: 12 sessões)

O grupo dos jogos percorreu maior distância

com maior velocidade em comparação ao grupo

controle.

Kinect Xbox 360(n: 12)Jogo Your

Shape – Fitnessa Evolved 2012 – Run the World.

Esteira (n:13)treino de marcha

realizado sobre uma esteira.

Controle (n: 12)treino de marcha

utilizando obstáculos como aros, cones,

degraus, bolas, obstáculos coloridos,

escadas.

Ferraz et al.(2018)

Comparar os efeitos do treino

funcional, exercício de

bicicleta, e o uso dos jogos sobre os aspectos da marcha

em pacientes com Doença de

Parkinson.

Todos os grupos realizaram:10 min. de alongamento, 5 min.de ginástica, 30 min.de intervenção, 5 min. de exercícios de respiração

50 min.,3 x semanal por 8 semanas (total: 24 sessões)

Todos os grupos tiveram melhoras na

realização da marcha e na capacidade de sentar

e levantar, porém, apenas o grupo dos jogos obteve significativa melhora da velocidade da marcha.

Além do grupo dos jogos obterem também melhora da qualidade

de vida e redução da circunferência

abdominal.

Kinect Xbox 360(n= 20 )

Jogos River Rush, Reflex Ridge e 20,000 Leaks.

Bicicleta (n=20)Treino aeróbico na

bicicleta estacionária.

Trei. Funcional (n:22)

Marcha com obstáculos, subir

e descer escadas e rampa, exercício do

balanço na plataforma proprioceptiva,

atividades com bolas, step, exercícios ponta

do pé, treino de marcha.

Alves et al.(2018)

Comparar Nintendo Wii x Xbox Kinect sobre o aspecto

motor e cognitivo, níveis de ansiedade

e qualidade de vida em pacientes com Doença de

Parkinson.

45 à 60 min., 2x semanal por 5 semanas (total: 10 sessões)Nitendo Wii obteve melhor desempenho

em relação ao aumento do comprimeto do

passo com a melhora da marcha, redução da ansiedade, melhora da

atenção e memória, melhora da realização de

tarefa única e dupla.

Xbox Kinect (n= 9)

Jogos: Hurdles, River Rush,

Reflex Ridge, and Light Race.

Nitendo Wii(n=9)Jogos: Rhythm Parade,

obstacle Course,Tightrope Walk e Basic Step.

Controle (n=9)Nenhum tipo de

treinamento.

Severiano et al.

(2018)

Observar a eficácia dos exercícios de equilíbrio utilizando a

realidade virtual em indivíduos

com Doença de Parkinson.

50min., 2 x semanal por 10 semanas (total: 20 sessões)

Melhora do equilíbrio, aumento da força

muscular de membros inferiores, melhora da

qualidade de vida.

Nintendo Wii (n=16)

Soccer Heading, Table Tilt,

Tightrope Walk and Ski Slalom.

ControleNão possui

Nuic et al.(2018)

Avaliar a aceitação e a viabilidade do uso do videogame

6 semanas (total: 18 sessões)Ganhos no equilíbrio e

na redução dos episódios de quedas.

Jogo (n=10)TOAP Run

ControleNão possui

Ramos et al.(2018)

Avaliar o uso da realidade virtualno equilíbrio e na qualidade de vida de pessoas com Doença de

Parkinson.

20min., 3x semanal por 5 semanas (total: 15 sessões)

Aumento do equilíbrio, mobilidade de membros superiores e melhora da

qualidade de vida.

PlayStation (n:6)Jogo Sports Champions

ControleNão possui


Janeh et al.(2019)

Utilizar a realidade virtual para

desenvolver uma reabilitação para

assimetria da marcha.

Tempo: 1,5 â 2 h.

Melhora da simetria da marcha.

Unity3D (n=15)Caminhar ao longo de uma

passarela virtual

ControleNão possui

Jordana et al.(2018)

Testar se sinais visuais são capazes

de provocar alterações na realização da

marcha.

40min.

Melhor desempenho da marcha.

Grupo com Doen. Park.

(n=12)

Grupo de Pessoas Saudáveis(n=10)

Unity (versão 5.4.1f1)

Unity (versão 5.4.1f1)

Souza et al.(2018)

Avaliar os efeitos da realidade virtual

na qualidade de vida e cognição

de pessoas com Doença de

Parkinson

1h, 2 x semana por 7 semanas (toal: 14 sessões)

Melhora dos domínios das atividades de vida

diária do PQD-39.

Xbox 360 Kinect (n=11)

20,000 Leaks, Space Pop, Reflex Ridge, and River

Rush.

ControleNão possui

Pelosin et al.(2019)

Analisar o impacto sobre a marcha e risco de quedas com o uso da

realidade virtual.

45min. 3 x semanal por 6 semanas (total: 18 sessões)Houve a redução do número de quedas e na melhora da

ultrapassagem de obstáculos.

Realidade virtual + esteira.(n= 17)

Grupo Esteira (n= 22)

Maggio et al.(2018)

Analisar os efeitos da realidade

virtual sobre o aspecto cognitiva

em pacientes com doença de

Parkinson

60min., 3 x semanal por durante 8 semanas. (total:24 sessões)O grupo que utilizou a realidade virtual obteve

maiores resultados na melhoras das

habilidade executivas e visuespaciais se

comparado ao grupo controle.

G. Jogo (n=10)BTS NIRVANA

Controle (n=10)Realizou fisioterapia convencional realizado em

uma folha de papel.

4. DISCUSSÃO

Os estudos pesquisados evidenciaram que a utilização dos jogos virtuais trazem diversos benefícios em indivíduos com Doença de Parkinson principalmente no aspecto motor, visto que, pessoas com essa patologia enfrentam, por exemplo, a instabilidade postural que dificulta as situações de mudança de direção e velocidade do movimento, afetando diretamente o desempenho da marcha e aumentando o gasto energético da caminhada (HAMLET et a.l, 2011).

De acordo com Melo et al. (2019) a utilização do Xbox Kinect durante 4 semanas foi capaz de promover o aumento da velocidade da marcha dos participantes e o seu uso é tão eficaz quanto o treino realizado na esteira, porém, no quesito de aptidão física o grupo de esteira obteve o melhor resultado. Houve melhora também da distância percorrida pelo grupo dos jogos, se comparado ao grupo controle que realizou treino de marcha tradicional. Esse estudo corrobora com Ferraz et al. (2018) que também utilizou o Xbox 360 e observou que o maior índice de melhora da velocidade da marcha foi atribuída ao grupo dos jogos e esse mesmo grupo também obteve progresso da capacidade de levantar e sentar, melhora da qualidade de vida e até mesmo na redução da circunferência abdominal. Tais aspectos são


relevantes na realização das AVDs dos pacientes entretanto ainda questiona-se sobre a melhora destes movimentos nas ativididades habituais do dia-a-dia deste perfil populacional.

Segundo Souza et al. (2018) foi possível observar que o uso do Xbox Kinect 360 também promoveu melhoras dos domínios das atividades de vida diária do PQD-39. Nessa intervenção eram exigidos movimentos com os membros superiores, deslocamento de centro de gravidade, pulos e passos laterais, aspectos essenciais na execução de atividades cotidianas dos indivíduos.

Para Severiano et al. (2018) o uso do Nitendo Wii resultou na melhora do equilíbrio principalmente nos jogos Tightrope Walk e Esqui Slalom que mostraram serem os mais eficazes. Consequentemente, houve redução do risco de quedas verificada através da Escala de Equilíbrio de Berg, e o aumento da força muscular melhorando assim a mobilidade dos membros inferiores. Foram observados benefícios quanto a qualidade de vida avaliada pela SF-36 nos aspectos sociais, físicos, emocionais, saúde mental, capacidade funcional, dor, estado geral de saúde e vitalidade.

Entretanto, Alves et al. (2018) realizaram uma intervenção comparando o Nitendo Wii versus Xbox Kinect 360 e verificaram que, apesar desse estudo ter uma amostra homogênia e os jogos tanto do Nitendo Wii quanto do Xbox Kinect 360 terem características semelhantes no aspecto de exigência motora e cognitiva, os participantes do grupo controle e os do Xbox Kinect 360 não tiveram melhoras. Apenas o grupo que utilizou Nitendo Wii apontou resultados siginificativos na diminuição da ansiedade, melhora da atenção, memória e execução de tarefa única e dupla e aumento da passada, refletindo assim, um melhor desempenho da marcha.

Foi observado também que 18 sessões utilizando o jogo TOAP Run, foram capazes de auxiliar na obtenção da melhora do equilíbrio e consequentemente na redução do número de quedas. O jogo exigia dos participantes que deslocassem o avatar para coletar moedas e evitar obstáculos, onde nesse ambiente era exigido movimentos rápidos, uso da amplitude dos quatro membros, tronco, pélve, deslocamentos laterais, verticais e para a frente. Apesar de todos os participantes opnarem que o jogo era atrativo e motivador, os resultados não permaneceram após 3 meses do fim da intervenção, o estudo ainda possuia limitações, como a ausência de um grupo controle e sua pequena amostra (NUIC et al., 2018). Esse estudo corrobora com os resultados de Ramos et al. (2018) e Pelosin et al. (2019).

Ramos et al. (2018) utilizaram o jogo Sports Champions do PlayStation, onde os partipantes eram incentivados a reproduzir movimentos realizados no voleibol, como deslocamentos, flexo-extensão de ombro e cotovelo. Os resultados demonstraram que houve ganhos significativos da qualidade de vida (analisada através do PDQL); no equilíbrio estático e dinâmico (analisados pelo Teste de Tinetti); e na melhora da mobilidade dos membros superiores, sendo os participantes avaliados antes e depois da intervenção.

Outros aspectos relacionados ao equilíbrio também foram avaliados por Pelosin et al (2019) através do incentivo de utilizar a esteira associado à realidade virtual obtendo melhora na ultrapassagem de obstáculo e na redução do número de quedas, consequentemente.

Associado aos jogos digitais descritos até o momento, cabe relatar sobre o BTS NIRVANA. Este é um recurso utilizado para a reabilitação motora e cognitiva em pessoas com patologias neurológicas, onde é possível a interação do paciente com cenários virtuais, essa ferramenta foi utilizada no estudo de Maggio et al. (2018) onde os jogos ofereciam atividades como contar, associar cores e objetos utilizando figuras que representavam animais, objetos etc, associar um ingrediente à uma receita, observar um cenário e descreve-lo. Tais atividades proporcionaram um resultado significativo aos participantes quanto as habilidade executivas e visuespaciais.

Além dos aspectos anteriores foi interessante constatar no estudo de Janeh et al. (2019), que utilizou o Unity3D no treino de marcha, que durante a intervenção nenhum paciente se deparou com episódios de congelamento da marcha, mesmo todos eles relatarem a ocorrência desse fato no cotidiano. Contudo, nessa intervenção foi observado que o uso da realidade virtual promoveu a melhora da assimetria da marcha. Esse estudo está em concordância com Jordana (2018) que também utilizou o Unity3D e obteve também melhora no desempenho da marcha em comparação ao grupo de idosos saudáveis. Todavia, diferente dos demais estudos, os pacientes foram analisados nos momentos ON e outros em OFF, ou seja, sob efeito de medicamento ou não, respectivamente.

Desta maneira, observa-se que muitos são os efeitos cognitivos e principalmente motores


que a gameterapia pode ter sobre o paciente com a DP. Entretanto, não existe ainda na literatura uma concordância sobre os jogos que podem ultrapassar as barreiras do ambiente de reabilitação para a execução prática das atividades cotidianas.

5. CONCLUSÃO

A inclusão dos jogos virtuais na reabilitação fisioterapêutica de pacientes com Doenças de Parkinson melhoram a aptidão física, a memória, atenção, realização de tarefas como sentar e levantar, marcha, mobilidade de membros superiores, aumento de força muscular, redução dos níveis de ansiedade e até mesmo a diminuição da circunferência abdominal, além de ser considerada uma ferramenta motivacional, interessante, desafiadora e divertida.

Foi observado a necessidade de realizar estudos pertinentes ao tema, contendo um número mais abrangente de pessoas, com sintomas mais severos decorrentes da patologia, por um tempo de intervenção maior, follow-up mais extenso e a presença de um grupo controle que realize alguma atividade para ser possível uma comparativa entre as intervenções e os resultados associados proncipalmente aos aspectos cognitivos.

Desta forma, tornam-se necessários estudos que possam garantir critérios seguros de elegibilidade dos pacientes para o uso dos jogos digitais, assim como o direcionamento quanto ao jogo de acordo com as suas necessitades para que haja um extrapolamento deste aprendizado para a vida cotidiana. Além disso, torna-se importante a realização de pesquisas que aprofundem os efeitos da gameterapia quanto aos aspectos cognitivos que antecedem o quadro de depressão deste perfil populacional, aspectos estes que não foram possíveis sanar com este estudo.

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Dayana da Silva Santos

União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), Lauro de Freitas Ba - Brasil

RESUMO

A doença encéfalo vascular (DEV) é causada pelo colapso na circulação encefálica, acometendo a função das extremidades de membros, controle motor e equilíbrio, levando a característica clínica conhecida como hemiplegia. As pessoas com DEV à direita tendem a apresentar um maior prejuízo motor e pior prognóstico para recuperação da função quando comparados aqueles com DEV a esquerda pela participação com processamento paralelo e na percepção de aspectos ambientais. O objetivo do estudo é verificar se há diferença de balance entre hemiplégico direito e esquerdo pós DEV. Materiais e Métodos: Aplicou-se a escala de equilíbrio de Berg para avaliar o balance e para avaliação das estratégias do balance foi utilizada uma plataforma móvel. Para a análise estatística foram utilizados os teste t com α < 0,05. Resultados: Participaram do estudo 30 indivíduos. A média e desvio padrão da pontuação na EEB dos indivíduos com hemiplegia à direita e a esquerda foi de 50,267 ± 6,72 e 51,467 ± 5,44, respectivamente. A estratégia de balance mais utilizada foi a estratégia do tornozelo por

15 indivíduos, sendo 6 com HD e 9 com HE. Conclusão: O presente estudo mostrou através de suas analises que o hemiplégico direito apresentou uma maior alteração de balance comparado ao hemiplégico esquerdo evidenciado por uma média mais baixa nos scores finais da E.E.B, apesar da diferença não ter sido estaticamente significativa nos dois sub-grupos.

Palavras-Chave: DEV. Balance. Escala de Berg. Estratégia de Balance.

O BALANCE EM PACIENTES COM

HEMIPLEGIA PÓS DOENÇA ENCÉFALO

VASCULAR


1. INTRODUÇÃO

Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração”. O diagnóstico é confirmado por exames clínicos, tomografia computadorizada e ressonância magnética. (WINSTEIN, 2016)

No Brasil, são registradas cerca de 68 mil mortes por AVC anualmente. A doença representa a primeira causa de morte e incapacidade no País, o que gera grande impacto econômico e social, já que muitos indivíduos permanecem dependentes de algum tipo de ajuda por meses ou anos, ou mesmo por toda a vida após a lesão. (TRINDADE et al., 2011)

Pacientes que sofreram AVE, geralmente apresentam comprometimento motor. Este pode ser descrito como perda ou limitação do movimento, do controle postural ou limitação da mobilidade (WALKER et al., 2017), resultando em falhas no processo de integração sensorial e geração de respostas motoras. (LANGHORNE, 2000). Podendo levar a comprometimento dos movimentos dos músculos em um lado do corpo e está presente em cerca de 80% dos pacientes (WALKER, 2017).

A deficiência motora determina uma seqüela, denominada hemiplegia, que consiste em um estado físico de um hemicorpo. É denominada plegia em virtude da paralisia total e, quando ocorre a paralisia motora parcial, é denominada paresia. Isso ocorre em razão da lesão do neurônio motor superior. A hemiplegia, ou paresia, é um dos maiores problemas enfrentados pelos pacientes que sofreram AVE (REZENDE et al., 2006; OTTOBONI; et al., 2002).

Esse distúrbio pode causar redução de estabilidade, que é definida pela máxima distância que o indivíduo pode suportar o seu peso em alguma direção sem perda do equilíbrio. (TORRIANI, 2005)

O termo “balance” vem sendo utilizado como uma nova concepção de equilíbrio, sendo o balance uma habilidade que o sistema nervoso aprende a executar utilizando muitos sistemas, incluindo elementos biomecânicos passivos, todo o sistema sensorial, os músculos e diversas áreas do Sistema Nervoso (SN).

A dominância hemisférica, de uma forma geral, está relacionada com a capacidade perceptiva e de linguagem. Na verdade, possuímos uma dominância hemisférica para cada tipo de atividade, (MARCOTI, 2005) como exemplo pacientes com lesão do hemisfério esquerdo tendem a apresentar, além de distúrbios graves da linguagem, apraxias com maior freqüência. Atividades motoras que requerem planejamento são mais dependentes do hemisfério esquerdo, logo, estão mais prejudicadas em indivíduos com lesão à esquerda, pois o mesmo apresenta uma grande contribuição para a motricidade. (VOOS; RIBEIRO, 2008)

Já as lesões do hemisfério direito levam a desordens no esquema e imagem corporal, síndrome das relações espaciais, agnosias e apraxias, problemas visoespaciais (não pode se orientar nas alterações do ambiente), autonegligência unilateral esquerda, imagem corporal, apraxia de vestimenta (não se veste pelo lado hemiplégico) e dificuldades em conceitos numéricos. (COHEN, 2001; WOOLLACOTT, 2010; O´SULLIVAN, 2017; SHUMWAY, 2010)

O controle postural é de fundamental importância para as ações humanas em condições instáveis, e versátil o suficiente para permitir o rápido início do movimento. Ele possui a capacidade de manter o corpo estável, devido à manutenção do centro de massa projetado dentro da área da base de apoio formada pelos pés. (DORNELES et al., 2015)

A manutenção do equilíbrio postural não depende apenas da integridade desses sistemas, mas também da interação sensorial pelo sistema nervoso central, que envolve a percepção visual e espacial; de um tônus muscular efetivo, que se adapte rapidamente a alterações; e da força muscular e da flexibilidade articular. A organização sensorial consiste na capacidade do SNC em selecionar, suprir e combinar os estímulos dos três sistemas. (DORNELES et al.,2015). Baseado no fato de haver diferenças de dominância no hemisfério direito e esquerdo, o objetivo geral do estudo é verificar se há alterações no balance nesses pacientes, tendo como específicos analisar o histórico de quedas e sua


influência no balance, assim como as alterações sensório-motoras na hemiplegia à direita e à esquerda e identificar qual estratégia de balance é mais utilizada pelos pacientes DEV, podendo desta forma direcionar as condutas aplicadas.

2. METODOLOGIA

2.1 TIPO DE ESTUDOTrata-se de um estudo do tipo transversal, descritivo e observacional, tendo como variável

dependente a estudar o balance.

2.2 REFINAMENTO DE BUSCA Considerou-se neste estudo uma população composta por portadores de hemiplegia de ambos

os lados do corpo, sexo masculino e feminino, com idade até 65 anos, visto que o envelhecimento é um fator que interfere no balance.

Foram recrutados 43 indivíduos, a seleção da amostra teve por base o método de amostragem não probabilística, com uma amostragem de conveniência, sendo 50% com hemiplegia à esquerda e os demais à direita que freqüentam o Instituto Bahiano de Reabilitação (IBR), Ondina, Salvador - Bahia.

Os critérios de inclusão estabelecidos foram: hemiplegia resultante de AVC, sem déficit neurológico pré-existente e aceitação da participação no estudo mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Sendo excluídos os indivíduos tivessem histórico de epilepsia, fizesse uso de medicamento que interferisse no nível do equilíbrio, apresentassem alterações visuais bilateral e/ou se fosse cadeirante.

Dos 43 indivíduos encontrados, 13 foram excluídos (5 diabéticos, 3 cadeirantes, 2 com déficit cognitivo, 1 com déficit visual e 2 com idade superior a 65 anos).

Assim, os 30 indivíduos com o perfil proposto pelo estudo e que aceitaram participar da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram divididos em dois subgrupos: 15 com hemiplegia à direita e 15 à esquerda. Posteriormente foram coletados os dados pessoais por 2 estudantes de fisioterapia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), através da aplicação de um questionário, e foram realizados dois testes para avaliação do balance, através da aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e Estratégia Motora e Sensorial com tábua proprioceptiva. Ambos realizados por um único pesquisador, como sentar, levantar, inclinar-se para frente, virar-se, entre outras. Na EBB, cada tarefa varia de zero a quatro pontos em que o zero significa que o sujeito é incapaz de realizar a tarefa pretendida e o quatro refere-se ao sujeito que executa os movimentos solicitados, de forma independente e permanece numa determinada posição durante todo ou quase todo o tempo previsto para aquela tarefa (MYAMOTO, 2004), isto é, apresenta uma performance considerada normal (UMPHERED, 2009) , sendo a pontuação máxima igual a 56 pontos.

A pontuação é baseada na qualidade do desempenho, necessidade de assistência e no tempo de completar a tarefa.

O tempo necessário para aplicação da escala é de 15 minutos sendo o maior escore relacionado a um melhor desempenho.

Pontuação de corte de 48 da EEB – necessidade de intervenção em reabilitação (UMPHERED, 2009).

O material necessário, além da EEB, foi uma caneta para colocar um círculo no score correspondente à resposta dada pelo sujeito, um ginásio com suficiente espaço para a realização das várias tarefas, um cronômetro e uma régua e outro medidor de distância com fundos de escala de 5, 12.5 e 25 centímetros. Além disso, foram também necessárias duas cadeiras, ambas com altura de 49


centímetros, uma com e outra sem braços e ainda um degrau com 14 centímetros de altura. No item nove da escala, em que é pedido ao sujeito para apanhar um objeto do chão, foi

utilizado o calçado que o sujeito possuía no momento. Para análise da estratégia de balance foi utilizada uma tábua de propriocepção com 11

centímetros de altura, 1,28 centímetros de largura e 59 centímetros de comprimento. A avaliadora provocava um deslocamento anteroposterior no indivíduo, e foi observado qual a estratégia utilizada frente a essa perturbação.

Para análise dos dados foi utilizado o software SPSS versão15, que permitiu a inserção dos dados e a devida validação e consistência. Para analisar as variáveis categóricas foram usadas medidas de proporção, onde as variáveis foram colocadas em intervalos de classes. Para precisão na coleta de dados referente às variáveis numéricas foram analisadas as medidas de dispersão (desvio padrão) e medidas de tendência central (moda e média). A associação entre as variáveis foi analisada através dos testes paramétricos (T - Student) e testes não paramétricos (Qui- quadrado). Os critérios utilizados para seleção dos testes foram o tipo de escala a que pertencem as variáveis, o número de grupos que foram comparados e a distribuição de probabilidade das variáveis.

Foram consideradas estatisticamente significantes as associações com p < 0,05. Foi analisado também a associação entre a média da pontuação da EEB, da estratégia de balance e do histórico de quedas, relação entre histórico de quedas e risco de quedas, distribuição da pontuação da EEB e distribuição das estratégias de balance.

3. RESULTADOS

Dos 43 indivíduos avaliados, 13 foram excluídos pelos critérios citados anteriormente. Os 30 indivíduos incluídos no estudo, apresentavam idade de 34 a 64 anos, todos submetidos a intervenção. O resultado da EEB variou entre 33 a 56 pontos.

A amostra foi composta por 13 indivíduos do sexo feminino, com média de 52,07 anos (± 8,85). E 17 do sexo masculino com média de 53,17 anos (± 6,65). Não apresentando significância (t=0,3879).

A média e o desvio padrão da idade e do sexo estão descritos na tabela 1.Tabela 1. Característica da amostra

Variável Média* DP** α t

Sexo

Feminino 53,17 ± 6,650,701 0,3879

Masculino 52,07 ± 8,85

Idade

HD*** 52,53 ± 7,060,9066 0,1184

HE**** 52,83 ± 8,30*Média referente a idade ** DP = Desvio Padrão ***HD = Hemiplégico Direito ****HE = Hemiplégico Esquerdo

Foi observado uma maior média nos indivíduos com HE, entre os scores finais obtidos após a


aplicação da EEB, sendo que não existe uma diferença estaticamente significativa (t=0,5375). (Tabela 2).

Tabela 2. Média, desvio padrão, mínimo e máximo dos scores finais obtidos na E.E.B e sua significância estatística.

Média DP* Min** Max*** α

Score D 50,26 ±6,72 33 550,5952

Score E 51,46 ±5,43 34 56

*Desvio Padrão **Mínimo valor encontrado ***Máximo valor encontrado

A Tabela 3 mostra a relação entre o percentual em relação a EEB considerando o escore máximo do teste (56 pontos), foi obtido um percentual para o escore de cada paciente em relação escore máximo, categorizando esse percentual em intervalos de classe. Verificou-se que apenas 1 individuo obteve a pontuação entre 50-60%, sendo que 20 indivíduos (66,7%) conseguiram atingir uma pontuação entre 90-100% da E.E.B.

Tabela 3. Percentual da E.E.B em relação ao escore máximo (56 pontos)

n %

1 3,32 6,70

- 7 23,3

20 66,7TOTAL 30 100

70-8080-90

90-100

Percentual da EEB

50-6060-70

Quanto ao histórico de quedas notou-se que 4 indivíduos com hemiplegia à esquerda obtiveram pontuação igual ou inferior a 48 pontos na EEB, o que mostra alto risco de queda (MIYAMOTO, 2004) e 11 com hemiplegia à direita e 12 com hemiplegia à esquerda obtiveram pontuação maior ou igual a 49 pontos indicando baixo risco de queda, (MIYAMOTO, 2004) contudo 3 indivíduos apresentaram pontuação máxima de 56 pontos todos com hemiplegia à direita. Dos 30 indivíduos avaliados 24 (80%) relataram episódios de queda. (Tabela 4).

Tabela 4. Relação entre histórico de quedas e risco de quedas.

Variável n %

Queda* 24 80

7 23,3

49-56 (baixo risco 23 76,6

* Histórico de queda

1-48 (alto risco de queda)

Quanto a estratégia de balance, foi verificada que a mais utilizada foi a estratégia do tornozelo


por 15 indivíduos, sendo 6 com HD e 9 com HE. A estratégia do quadril foi utilizada por 6 indivíduos, 4 com HD e 2 com HE, a estratégia do quadril e do tornozelo foi utilizado por 8 indivíduos, 4 com HD e 4 com HE, e somente 1 individuo com HD utilizou a estratégia do passo (tabela 5).

Os indivíduos HD e HE que utilizaram a estratégia do tornozelo apresentaram uma média de 54,16 (±1,47,) e 53,44 (±2,18) na pontuação da EEB, respectivamente. Os indivíduos HD e HE que usaram a estratégia de quadril apresentaram média de 47,75 (±7,41) e 48,50 (± 2,12) na pontuação da EEB, respectivamente. Os HD e HE que utilizaram tanto a estratégia do quadril quanto a estratégia do tornozelo concomitantemente apresentaram média igual a 51,25 (±3,59) e 48,50 (±9,71) na pontuação da EEB, respectivamente sendo que apenas um indivíduo HD utilizou a estratégia do passo apresentando 33 pontos da EEB (Tabela 5).

Tabela 5. Distribuição das estratégias de Balance.

Estratégia n %

HD* Tornozelo 6 40 Quadril 4 26,6 Tornozelo + Quadril 4 26,6 Passo 1 6,6

HE** Tornozelo 8 53,3 Quadril 2 13,3 Tornozelo + Quadril 5 33,3 Passo - -

*HD = hemiplégico direito **HE = hemiplégico esquerdoOs indivíduos com HD e HE que relataram episódio de queda, obtiveram uma média de 50,90

e 51,15 na EEB, respectivamente.Foi verificado que 24 indivíduos apresentaram histórico de queda, sendo que 13 indivíduos

apresentaram estratégia do tornozelo, 6 indivíduos apresentaram estratégia do tornozelo e do quadril, 4 indivíduos apresentaram estratégia do quadril e 1 individuo estratégia do passo. A associação entre a média da pontuação da EEB, da estratégia de balance e do histórico de quedas encontra-se na tabela 6.

Tabela 6. Associação entre a média da pontuação da EEB, da estratégia de balance e do histórico de quedas.


Estratégia n %

HDTornozelo 6 54,16Quadril 4 47,75

4 51,25Passo 1 -

QuedaSim 11Não 4

HETornozelo 8 53,40Quadril 2 48,50

5 48,50Passo - -

QuedaSim 13Não 2*Estratégia de balance **Media da pontuação da EEB

51,15

Tornozelo + Quadril

Tornozelo + Quadril

50,90

Os indivíduos do sexo masculino com HD e HE apresentaram média na EEB de 53,00 e 52,55, respectivamente. Sendo que os indivíduos do sexo feminino com HD e HE apresentaram uma média de 47,14 e 49,83, respectivamente. (Tabela 7).

Tabela 7. Distribuição da pontuação da EEB de acordo com sexo

Variável Média* α

Sexo Feminino

HD** 47,14HE*** 49,83

Sexo Masculino

HD 53,00HE 52,55

0,7382

*Média da pontuação da EEB **HD = hemiplégico direito ***HE = hemiplégico esquerdo

0,5786


4. DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou através de suas análises que o hemiplégico direito apresentou uma maior alteração de equilíbrio comparado ao hemiplégico esquerdo evidenciado por uma média mais baixa nos scores finais da E.E.B, apesar da diferença não ter sido estaticamente significativa nos dois sub-grupos. Tal atribuição pode ter sido influenciada pelo tamanho reduzido da amostra, pela falta de acesso a exames complementares como a topografia lesional para que fosse feita uma avaliação mais minunciosa da lesão e ou pelo fato do hemisfério esquerdo ser dominante para o controle motor. (VOOS; RIBEIRO 2008)

Apesar dos sujeitos com hemiplegia direita e esquerda terem um alinhamento postural e coordenação motora idêntica, verifica-se um aumento da oscilação na direção médio-lateral e assimetria postural em sujeitos com hemiplegia esquerda, podendo ser justificado pelo fato do hemisfério direito ser dominante para orientação espacial, (VOOS; RIBEIRO, 2008) podendo estes indivíduos apresentarem uma menor pontuação na EEB.

Estudos comprovam que existem 3 sistemas sensoriais que provêm informações relativas ao endireitamento, sendo essenciais as informações aferentes dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo. Para manutenção do equilíbrio, é necessário apresentar integridade do sistema sensorial e nervoso, além de condições normais do sistema musculoesquelético. (LOPES, et al, 2012)

Estudos atuais mostram que existe uma forte correlação entre o equilíbrio, a função motora e as respectivas atividades funcionais após uma ocorrência de DEV. Sendo assim, o equilíbrio é considerado indispensável para autonomia, uma vez que possibilita ao indivíduo a movimentação e realização de atividades diárias. (HELRIGLE et al., 2013)

A avaliação realizada através da EEB neste estudo não demonstrou grande risco de queda, porém isso não significa que os indivíduos hemiplégicos não apresentem alteração de balance.

O sexo feminino obteve menor média na pontuação da EEB. Este resultado afirma a literatura, que relata que o sexo feminino apresenta maior alteração de balance, aumentando o risco de queda. Tais fatores, podem ser atribuídos ao fato das mulheres apresentarem o pior estado funcional, maior morbidade e maior exposição às atividades domésticas. (CAVANILLAS et al., 2000; GONZÁLEZ, 2001; GAC et al., 2003; JENSEN, 2003; FABRICIO, 2004; GOMES et al., 2009; GAWRYSZEWSKI, 2010)

5. CONCLUSÃO

O presente estudo conclui que existe alteração de balance em pacientes com hemiplegia, porém, essa diferença não é estaticamente significante quando compara-se o lado comprometido. Sendo assim é importante a implementação de exercícios para treino do balance no programa de reabilitação desses indivíduos, visando a prevenção quanto as quedas e melhora da estabilidade postural.

Futuramente têm-se o interesse em realizar o mesmo estudo, porém, com uma amostra maior e mais significativa, para confirmação dos resultados obtidos neste estudo.


REFERÊNCIAS

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Anna Flávia Caldas da SilvaCentro Universitário Dom Pedro II,


Viviane da Silva AzevêdoCentro Universitário Dom Pedro II,


Isis Nunes VeigaDocente do Centro Universitário Unifas –

Unime LF e Dom Pedro II. Mestra e Doutoranda do PPGFSC - UCSal (Salvador/ Bahia/ Brasil)

RESUMO

A paralisia cerebral é originada através de um distúrbio neurológico que ocorre no cérebro imaturo e implica em perdas motoras e cognitivas, fazendo com que as crianças acometidas estejam em condições de total ou parcial dependência de suas atividades. O objetivo deste estudo é retratar a aplicabilidade da CIF em crianças com PC, através da metodologia de revisão integrativa, utilizando 4 estudos selecionados de bases de dados indexadas no período de 2008 a 2018. Apresentou de forma enfática como resultados o uso da CIF de forma positiva, retratando a real importância de haver um instrumento que tornasse homogênea a caracterização das deficiências. É notório que a CIF se mostrou um

excelente instrumento de avaliação em crianças com PC, podendo ser utilizada na prática clínica com o intuito de nortear o fisioterapeuta nos seus atendimentos.

Palavras-chave: Paralisia Cerebral. CIF. Fisioterapia. Deficiência motora. Reabilitação.

APLICABILIDADE DA CLASSIFICAÇÃO

INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,

INCAPACIDADE E SAÚDE (CIF) EM

CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL


1. INTRODUÇÃO

A Encefalopatia crônica não progressiva da infância, mais conhecida como paralisia cerebral (PC), condiciona-se a um fator neurológico causado por um acometimento no cérebro imaturo que interfere diretamente nos movimentos levando a perdas significativas, além de afecções na linguagem e no aprendizado. Nota-se que crianças com PC apresentam movimentos desagregados, o que acarreta uma ausência de controle motor seletivo e impedimentos em planejar de forma correta o movimento que será realizado. No contexto das manifestações clínicas é possível observar disfunções sensório-motoras como distúrbios músculoesqueléticos e mudanças na percepção e sensação. (FERREIRA, 2017; GAILLARD, 2018; SCHIARITI, 2014).

Em países desenvolvidos registra-se a incidência de PC em 0,25% das crianças, acometendo assim 2,0 a 2,5 por 1000 nascidos vivos, além disso, uma em cada 323 crianças no mundo é afetada por esta desordem, gerando impactos negativos logo no começo da infância e permanecendo durante o crescimento, perpassando a fase escolar e futuramente seu desenvolvimento profissional. (CESA, 2014; SCHIARITI, 2018; VENERI, 2018).

O quadro neuromotor da criança com PC apresenta-se conforme a região do cérebro que foi atingida, podendo ser classificada de duas formas, pela topografia e pelo tônus. Pela topografia se divide em hemiplegia, diplegia ou tetraplegia, e pelo tônus em espástica, discinética, atáxica ou mista, sendo o grupo espástico o mais predominante. Assim sendo, evidenciam-se as alterações a nível cognitivo, comportamental, sensorial e alguns eventos epilépticos. Em razão do comprometimento neurológico e da insuficiência do controle postural, as incapacidades físicas tornam-se evidentes, fazendo com que estes indivíduos sejam menos ativos nos ambientes sociais e recreativos, visto que essas atividades realizadas de forma moderada expressam efeitos benéficos na qualidade de vida. (CESA, 2014; SÁNCHEZ, 2018; VENERI, 2018; SILVA, 2013).

Para que se tornasse possível sistematizar, nortear e determinar resultados significativos diante das aptidões funcionais e deficiências, a Organização mundial de saúde (OMS) criou a Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF) objetivando uma perspectiva biopsicossocial, padronizando assim seus componentes inclusos no modelo desta classificação. A CIF tem uma representatividade significativa no que diz respeito aos registros das deficiências gerais, porém não abordava especificidades voltadas para crianças e jovens. Portanto, foi criada uma versão que contempla particularidades da evolução das crianças nas duas primeiras décadas de vida, a CIF pediátrica (CIF-CY). (FRANKI, 2014; ROWLAND, 2016; SCHIARITI, 2018).

De acordo com as modificações ocasionadas pela PC, a CIF-CY é uma ferramenta amplamente reconhecida e utilizada por profissionais da fisioterapia, visando avaliar as aptidões ou inaptidões motoras, promovendo a participação da criança em ambientes sociais como forma de auxiliar no desenvolvimento infantil, sendo um dos principais pilares contribuintes na reabilitação de crianças com PC. Inclui um sistema de códigos que engloba as estruturas e funções do corpo, além de atividade e participação, sendo que os resultados obtidos não se voltam apenas para estes aspectos, eles são influenciados principalmente pelo envolvimento do meio ambiente em que a criança se encontra. (ANABY, 2016; HUANG, 2013; LOWING, 2011; SCHIARITI, 2014).

O meio ambiente é tido como simplificador ou obstáculo sobre a funcionalidade e incapacidade das crianças com PC, entretanto, torna-se limitado já que outros elementos como a disponibilidade de serviços, política, apoio social entre outros, interferem nesse quesito. A fisioterapia busca o reestabelecimento das funções perdidas de crianças diagnosticadas com PC em vários níveis funcionais, viabilizando a inserção e participação destas, destinando-se a inibição de padrões patológicos anormais, com finalidade de melhorar o tônus muscular e fornecer experiências motoras. Desta maneira emprega a CIF pediátrica como facilitadora nesse contexto durante o decorrer da vida, tendo como resultante a funcionalidade. (FURTADO, 2014; HSIEH, 2016; CESA, 2014).

De acordo com o descrito, o objetivo deste estudo é retratar a aplicabilidade da CIF em crianças


com paralisia cerebral.

2. METODOLOGIA

O estudo apresentado é do tipo revisão integrativa de literatura onde foram reunidos artigos internacionais, tendo como requisito publicação entre os anos de 2008 a 2018, indexados nas bases de dados SciELO, PubMed, Medline, PEDro e Lilacs, pesquisados no período de setembro de 2018 a abril de 2019. Para critérios de inclusão utilizaram-se artigos científicos no idioma inglês, que abordassem de forma específica a aplicabilidade da CIF em crianças com paralisia cerebral.

Os descritores utilizados para as buscas foram: “Cerebral palsy”, ICF, physiotherapy, pediatric, “physical therapy modalities”, “paralisis cerebral”, neuropediatrics, “motor deficiency”, rehabilitation, deficiency, children, disability, “behaviour childish”, “everyday activities”, neuropaty, “child social actities”, “child socialization”.

Para critérios de exclusão foram eliminados os artigos publicados em língua portuguesa e artigos que tivessem a aplicabilidade da CIF não só na paralisia cerebral, como também em outras desordens.

A seguir serão apresentadas algumas das fases necessárias para elaboração de uma revisão integrativa:

Elaboração da pergunta norteadoraComo se torna viável/ oportuno a aplicabilidade da CIF em crianças com PC?

Busca ou amostragem na literatura Selecionados para o estudo 4 artigos científicos em língua inglesa, independente do desenho

metodológico, indexados nas bases de dados SciELO, PubMed, Medline, PEDro e Lilacs. Foram incluídos os estudos que abordassem de forma específica a aplicabilidade da CIF em crianças com paralisia cerebral e excluídos os artigos publicados em língua portuguesa e artigos que tivessem a aplicabilidade da CIF em outras desordens além da PC.

Coleta de dados A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre setembro de 2018 a abril de

2019, nas referidas fontes, por meio de descritores e palavras-chave citadas.


Base de dados

Palavras-chave cruzadas concomitantemente (com

palavras)

Numero de referências

obtidas

Resumos Analisados

Referências Selecionadas para

Análise

Selecionados para revisão

SCIELO

physiotherapy and cerebral palsy 18 3 1 0

Physiotherapy and cerebral palsy and ICF 0 0 0 0

Physiotherapy and cerebral palsy and ICF and motor

deficiency0 0 0 0

Physiotherapy and cerebral palsy and reabilitation 0 0 0 0

cerebral palsy and ICF and disabilities 0 0 0 0

Cerebral palsy and ICF and motor 1 0 0 0

Cerebral palsy and ICF and deficiency 0 0 0 0

Cerebral palsy and ICF or deficiency 604 14 7 0

Physiotherapy cerebral palsy13 13 2 2

Cerebral palsy classification93 2 1 1

MEDLINEICF children cerebral palsy 11 3 0 0Cerebral palsy physical therapy ICF 4 0 0 0

Cerebral palsy disability physiotherapy 344 14 0 0

Cerebral palsy physiotherapy ICF 1 0 0 0

Cerebral palsy physical therapy motor children ICF 3 1 0 0

ICF cerebral palsy11 1 0 0

ICF cerebral palsy behaviour childish 0 0 0 0

Cerebral palsy ICF everyday activities

1 0 0 0Cerebral palsy ICF daily activities

4 4 1 1Cerebral palsy ICF child social activities 5 5 0 0

Cerebral palsy ICF child socialization 0 0 0 0

Cerebral palsy ICF neuropaty0 0 0 0

Cerebral palsy ICF neuropaty motor physiotherapy 0 0 0 0


PUBMEDCerebral palsy and ICF

14 14 7 7Cerebral palsy

1290 3 3 3Pediatrics and physiotherapy modalities and ICF 0 0 0 0

Pediatrics and physical therapy modalities 14 14 0 0

Cerebral palsy, spastic, diplegic and ICF 0 0 0 0

LILACSCerebral palsy and ICF

15 2 2 0Cerebral palsy and ICF and

physiotherapy 22 10 4 4

Cerebral palsy ICF15 2 1 1

Physiotherapy and cerebral palsy 0 0 0 0

Physiotherapy and cerebral palsy and ICF 2 0 0 0

Physiotherapy and cerebral palsy and ICF and motor

deficiency0 0 0 0

Cerebral palsy and ICF and deficiency 0 0 0 0

Cerebral palsy and ICF or deficiency 1317 0 0 0

ICF children ceebral palsy13 2 0 0

Cerebral palsy physical therapy ICF 3 0 0 0

Cerebral palsy disability physiotherapy 14 1 0 0

Cerebral palsy ICF daily activities 3 0 0 0

Cerebral palsy ICF child social activities 2 0 0 0

Cerebral palsy ICF child everyday activities 0 0 0 0

Cerebral palsy ICF physiotherapy childrens 0 0 0 0

Cerebral palsy ICF child socialization 0 0 0 0

Cerebral palsy ICF children13 0 0 0

Cerebral palsy ICF neuropediatrics 0 0 0 0

Motor deficiency ICF cerebral palsy 0 0 0 0


PEDROCerebral palsy and ICF

15 15 0 0

Neuropediatrics and ICF 0 0 0 0

Physical deficiency and ICF 1 1 0 0

Pediatrics and ICF 1 1 0 0

3 RESULTADOS

Do material obtido, procedeu-se a leitura minuciosa de 154 resumos e artigos (Fluxograma 1), destacando aqueles que responderam ao objetivo proposto por este estudo, a fim de organizar e tabular os dados. Para organização e tabulação dos dados foi elaborado um instrumento de coleta de dados, contendo: Base de dados, palavras-chave cruzadas, número de referências obtidas, resumos analisados, referências separadas para análise e artigos selecionados para a revisão. Segundo os critérios de inclusão, 29 estudos foram selecionados para análise, sendo 15 retirados de acordo com os critérios de exclusão. Foi elaborado um quadro com as características dos estudos utilizados (Quadro 1).

Fluxograma dos artigos obtidos

5ª Fase: Discussão dos resultados

6ª Fase: Apresentação da revisão integrativaNas 5ª e 6ª fases, a partir da interpretação e síntese dos resultados, os dados evidenciados

na análise dos artigos foram agrupados por similaridades de conteúdo, utilizando como categoria primária o uso da CIF em crianças com PC. Estes dados estão descritos na sessão 3.2.

SciELO (n=43)

Medline (n=29)

PubMed (n=41)

41)

Lilacs (n=24)

PEDro (n=17)

Total de 154 resumos e artigos selecionados para leitura

Foram retirados 15 artigos de acordo com os critérios

de exclusão

Foram selecionados 29 artigos para análise

Foram utilizados 4 artigos para esta

revisão


3.1 Quadro de resultados dos artigos utilizados

Autor/ Ano Objetivo Metodologia Resultados

Brasileiro; Moreira, 2008.

Descrever a Prevalência de alterações funcionais

corpóreas de um grupo de crianças com PC por meio

da CIF.

Estudo exploratório, quantitativo e de estrutura

transversal. N= 32. Frequência de atendimento:

2x/ Sem.

Através da CIF foram avaliados dados que

facilitam o entendimento das alterações funcionais

de crianças com PC, proporcionando uma melhor intervenção fisioterapêutica.

Monteiro et al, 2010.

Analisar o processo de aprendizagem motora de

crianças com PC, utilizando a CIF como instrumento de

avaliação.

Estudo ensaio clínico. N= 8.GE = 4, GC =4. Idade: 7 a 12 anos. Realizada tarefa

de labirinto em duas Fases: Fase de aquisição (AQ) e

fase de transferências.

Observou-se melhora do desempenho tanto em

crianças com PC e sem, apresentando equivalência na capacidade de adaptação

das crianças dos dois grupos.

Mei et al, 2015.

Explorar as opiniões dos pais sobre as atividades e participação de crianças

com PC, utilizando a CIF para classificá-los de forma homogênea nos domínios

estrutura e função do corpo, além de atividades e

participação.

Estudo descritivo com 13 pais de crianças com idades entre 4 a 9 anos

diagnosticadas com PC. Entrevistas individuais

semiestruturadas.

Foram encontrados facilitadores e barreiras através dos domínios

utilizados pela CIF, sendo considerada relevante a

atenção às atividades e participação

das crianças com PC.

Zampieri, Santos, Pfeifer, 2016.

Analisar a validade de um protocolo baseado na CIF, o DSF-PC, avaliando se o mesmo é capaz de detectar as dificuldades encontradas

em crianças com PC comparando com crianças

com desenvolvimento motor típico em idades e

condições socioeconômicas semelhantes.

Estudo transversal, não experimental, análise

quantitativa. Questionário realizado com 60

cuidadores, divididos em: Grupo PC =30 e grupo DT=

30. Crianças com idade entre 4 a 12 anos.

O protocolo utilizado é válido e apropriado para ser utilizado em crianças

com PC, observando as discrepâncias do desenvolvimento da

população-alvo em relação as crianças sem alterações

funcionais.

DSF- Desempenho Social e FuncionalDT - Desenvolvimento típico

4. DISCUSSÃO

As crianças com PC são comumente limitadas em suas atividades, sendo isto determinante para os impactos negativos em sua mobilidade e independência. Nota-se que o convívio social colabora como coadjuvante na evolução motora e cognitiva destas crianças, diminuindo possíveis frustações que envolve além delas, os seus cuidadores.

Brasileiro e Moreira (2008) verificaram as principais alterações funcionais em crianças com PC, tendo como achados mais relevantes as incoordenações motoras e déficits cognitivos, deixando-as menos propícias a realizarem com facilidade as atividades que requerem habilidades manuais, além de dificultar sua interação social. Sob o mesmo ponto de vista, Monteiro et al. (2010) abordaram como crianças com PC se comportam diante de suas limitações e dificuldades perante a aprendizagem motora, verificando assim que a prática dessas atividades de forma contínua agrega uma melhor


qualidade para realização dos movimentos, fazendo com que este se torne mais coordenado e harmônico.

Mei et al. (2015) abordaram que a antecipação dos pais frente às necessidades da criança é pouco benéfica, já que este comportamento impede que a criança se expresse de maneira efetiva. Através da CIF foi possível constatar as barreiras e os facilitadores apontados pelos pais entrevistados, sendo as atividades e participação uma das principais vertentes para serem levadas em consideração, pois é um fator relevante para a independência e o desenvolvimento neuromotor. Referiram-se como repercussões negativas, as relações externas (ambiente escolar, lazer, amizades) e surpreendentemente relações internas, já que muitos pais têm dificuldades em interagir com seus próprios filhos, desta forma a comunicação tende a se tornar dificultada, a começar pelo núcleo familiar.

Zampieri et al. (2016) através de um protocolo utilizado, enfatizam as dificuldades encontradas nas crianças, como consequência de imitações impostas pelos cuidadores, fazendo com que haja uma crescente no nível de dependência. Os autores ressaltam a importância em utilizar protocolos, auxiliando no direcionamento dos fisioterapeutas para melhor compreender as alterações existentes e optar pela intervenção mais adequada para crianças com PC.


No desenvolvimento do presente estudo foi abordado de forma objetiva a utilização da CIF em crianças diagnosticadas com paralisia cerebral, que frequentemente apresentam alterações neuromotoras importantes, necessitando de atendimento multidisciplinar. Este instrumento de avaliação possibilita o norteamento para profissionais de fisioterapia, de forma a otimizar suas intervenções. Além disso, enfatiza o aspecto biopsicossocial do paciente com intuito de favorecer o desenvolvimento de suas potencialidades.

Vale ressaltar que a aplicabilidade da CIF, embora pouco explorada, revela-se útil na elucidação de possíveis hesitações sobre protocolos de atendimentos e permite um feedback fidedigno, o que torna sua empregabilidade primordial no contexto pediátrico, possibilitando resoluções efetivas e oferecendo para esta população alvo habilidades que anteriormente eram desconhecidas. Entende-se que a CIF é uma facilitadora para o reestabelecimento de estruturas funcionais que sofreram danos ocasionados pela doença de base.

Foi salientado neste estudo que os resultados obtidos se mostraram satisfatórios no propósito de compreender melhor as alterações funcionais, promovendo capacidade adaptativa para estas crianças em diferentes ambientes. Através de estímulos cognitivos e motores, é facilitada sua participação no meio social, contribuindo inclusive para melhorar a comunicação e entendimento com os profissionais que atuam diretamente no decorrer do tratamento.

Diante do exposto, é notório que a CIF é um instrumento adequado para padronizar e tornar mais homogênea as caracterizações de gravidade e natureza das deficiências, além de ser oportuna para viabilizar um tratamento mais apropriado. No entanto, diante da escassez sobre o assunto na literatura, foram reduzidos os estudos, para não adentrar em escalas específicas, fugindo do tema central. Deste modo são necessários mais estudos para ampliar os conhecimentos da utilização a CIF em crianças com paralisia cerebral.


REFERÊNCIAS

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Alane Cristina Santana dos SantosCentro Universitário Dom Pedro II,


Carolina do Nascimento SilvaCentro Universitário Dom Pedro II,


Isis Nunes VeigaDocente do Centro Universitário Unifas –

Unime LF e Dom Pedro II. Mestra e Doutoranda do PPGFSC - UCSal (Salvador/ Bahia/ Brasil)

RESUMO

A Paralisia Cerebral (PC) é definida por um grupo de distúrbios e alterações neuromusculares, favorecendo limitações funcionais decorrentes de uma lesão não progressiva que ocorre quando o cérebro está imaturo. Um dos objetivos de tratamento é melhorar a postura e o equilíbrio para atividades motoras mais desenvolvidas. A equoterapia é um recurso que utiliza o cavalo como instrumento cinesioterapêutico, a fim de proporcionar benefícios físicos, sociais e psicológicos. Trata-se de uma revisão bibliográfica através de artigos que investigam os efeitos da equoterapia em crianças com paralisia cerebral. A pesquisa foi realizada em diferentes

bases de dados como: Bireme, PubMed, e SciELO com as seguintes palavras-chave: Palsy Children, Equine-Assisted Therapy, Hippotherapy. Foram 8 artigos selecionados em inglês, publicados no período compreendido entre os anos de 2007 e 2018, estudos realizados em seres humanos, sem distinção de gênero, contendo encefalopatia crônica não progressiva da infância e foi usado como método terapêutico a equoterapia. Foi observado que a equoterapia tem efeitos positivos como recurso fisioterapêutico em crianças com PC no desenvolvimento neuropsicomotor.

Palavras-chave: Palsy Children. Equine-Assisted Therapy. Hippotherapy. Equine Therapy, Cerebral palsy.

EFEITOS DA EQUOTERAPIA EM

CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL


1. INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia crônica não progressiva da infância é uma disfunção predominantemente motora, que promove limitações funcionais enquanto o cérebro está em maturação, ocorrendo durante o período pré-natal, perinatal, ou pós-natal, havendo manifestação dos sinais clínicos até os 3 anos de idade. No Brasil estima-se que haja cerca de 20.000 novos casos de paralisia cerebral. (PALISANO et al., 2009; AISEN et al., 2011;FIZKOVA et al., 2013; MUTOH et al., 2018).

A classificação da PC é dividida por dois critérios: o primeiro é a disfunção motora que causa alteração do tônus. Este pode ser caracterizado como atáxico, discinético, espástico e misto. E o segundo critério é de acordo com a topografia da lesão, que identifica o local danificado a partir da diplegia, hemiplegia e tetraplegia. Além das alterações motoras as crianças acometidas pela PC podem desenvolver déficits sensoriais, perceptivos, afetivos e intelectuais que dificultam a mobilidade e o desenvolvimento (VOORMAN et al., 2007; AISEN et al., 2011 ; ZADNICAR; KASTRIN., 2011; SILKWOOD-SHERER et al., 2015).

As criancas diagnosticadas com PC necessitam de uma atenção multidisplinar, dentre elas está a fisioterapia que tem o intuito de promover uma maior capacidade funcional, prevenindo complicações ortopédicas e futuros procedimentos invasivos. A fisioterapia busca uma evolução do sistema músculoesquelético com o aumento da força, flexibilidade e amplitude de movimento através de recursos de domínios próprios que podem ser: Hidroterapia, Therasuit, Bobath e a Equoterapia (HAMIL; WASHINGTON; WHITE., 2007; MCGIBBON et al., 2009; WANG et al., 2014; KREJCI; JANURA; SVOBODA, 2015).

A equoterapia é uma técnica de reabilitação que tem sido aplicada há mais de 25 anos, utilizando o cavalo como terapeuta cinesiofuncional que emite movimentos tridimensionais parecidos com o gestual pélvico durante a deambulação humana. O cavalo fornece movimentos rítmicos e repetitivos com uma frequência de 90 a 110 impulsos por minuto transferidos para o praticante gerando aproximadamente entre 2.700 – 3.300 repetições de desafio postural por uso forçado em apenas 30 minutos de aplicação da terapia (McGibbon et al., 2009;KWON et al., 2011, 2015; FIZKOVA et al., 2013; CHAMPAGNE; CORRIVEAU; DUGAS, 2016).

Desta forma, estudos relatam que a equoterapia pode beneficiar com o aumento da função motora grossa, controle postural, estimulação proprioceptiva, equilíbrio, melhora da circulação sanguínea por intermédio do calor corporal emitido pelo cavalo e os reajustes tônicos, além de aumentar a autoestima e integração social ampliando a independência funcional dos praticantes (Kang et al., 2012; ANTUNES et al., 2016;HSIEH et al., 2017).

Através dos estudos publicados, o objetivo deste artigo foi verificar os efeitos da equoterapia em crianças com paralisia cerebral e assim elucidar os impactos desta técnica sobre as disfunções da patologia.

2. METODOLOGIA

Para a produção da presente revisão bibliográfica, foram realizadas pesquisas nos bancos de dados Bireme, PubMed e SciELO, no período abrangido entre janeiro e abril do ano de 2018, utilizando as palavras-chave: “Palsy Children”, “Equine-Assisted Therapy”, “Hippotherapy”, “Equine Therapy”, “Cerebral palsy”.

Os critérios de inclusão foram artigos publicados no período compreendido entre os anos de 2007 e 2018, no idioma inglês, realizado em seres humanos, sem distinção de gênero, contendo


encefalopatia crônica não progressiva da infância e foi usado como método terapêutico a equoterapia.Foram excluídos todos os estudos que utilizassem pacientes com outras enfermidades que não

referisse à encefalopatia crônica não progressiva da infância, e/ou que não utilizaram a equoterapia como método terapêutico.

3. RESULTADOS

Através das bases de dados foram encontrados 45 artigos, sendo 8 selecionados (vide Fluxograma 1). O tipo de estudo, amostra, intervenções, variáveis avaliadas e resultados estão descritos no Quadro 1.

Fluxograma referente aos estudos selecionados

QUADRO 1 - QUADRO DE RESULTADOS

AUTOR/ANO

TIPO DEESTUDO

AMOSTRAINTERVENÇÕES

VARIÁVEIS AVALIADAS RESULTADOS

Davis et al, 2009

Estudo Randomizado

Controlado

n = 99;GI= 50GC= 49

4-12 anos;ambos os

sexos;com PC.

GI= Realizou 13 sessões equoterapia de

30 a 40 minutos/ 10 semanas.

GC= atividades usuais / 10 semanas.

Efeitos de um programa de equitação terapêutica e saúde de

crianças com PC.

Após o controle da linha base, não houve diferença entre os grupos no score GMFM-66,

após período de 10 semanas do estudo.

Incluídos 61 artigos que atendiam ao período da pesquisa.

Foram excluídos 28 artigos que não se adequaram a temática da pesquisa.

Total de 175 artigos encontrados nas bases de dados.

Bireme(n=80)

PubMed(n=7)2)

SciELO (n=23)

Incluídos 33 artigos para serem lidos na íntegra.

Foram excluídos 89 artigos que não se adequaram ao período da pesquisa.

Foram excluídos 25 artigos de acordo com

os critérios descritos.


McGibbon et al,2009

Estudo controlado

randomizado pré-teste /

pós-teste mais acompanhamento

clínico

Fase In= 47

GI = 25GC= 22

Fase II, n= 64 – 16 anos;Ambos os

sexoscom PC.

Fase I:GI= 10 minutos de

equoterapia;GC= 10 minutos de barril;

fase II: 12 sessões semanais de equoterapia.

Efeitos imediatos e a longo prazo na simetria da atividade

muscular adutora,

função motora grossa e

autopercepção.

Fase I:Sob avaliação do EMG e GMFCS o GI apresentou melhora significativa na

simetria do músculo adutor em comparação ao GC.

Fase II:Melhora na simetria adutora

durante caminhada (EMG), na função motora grossa (GMFM-

66) e na autopercepção, após equoterapia.

Kwon et al, 2011

Estudo prospectivo

controlado não randomizado

n = 324 -10 anos;ambos sexo

com PC.

GE= 30 minutos de equoterapia duas vezes por semanas durante

oito semanas (16 sessões) e fisioterapia

convencional;GC=30 minutos

de terapia de neurodesenvolvimento duas vezes por semana.

Avaliar os efeitos da

equoterapia nas funçõesCorporais;

atividades e participação em crianças

com PC

No GE: houve melhora significativa na velocidade de

marcha;Cinemática pélvica (inclinação

anterior da pelve média, inclinação anterior pélvica

no contato inicial, inclinação anterior pélvica na posição de

apoio terminal);As pontuações para a dimensão E do GMFM, GMFM-66 e PBS

também aumentaram.

Kang et al,2012

Prospectivo randomizado controlado

n = 45;HTG = 15;PTG = 15;CON = 15; Ambos os

sexos;com PC .

HTG = Realizou semestralmente 8

sessões equoterapia, e fisioterapia

convencional 30 minutos

PTG = Realizou semestralmente

apenas fisioterapia convencional 8 sessões.

CON = Não recebeu nenhuma intervenção.

Verificar o efeito da

equoterapia no equilíbrio sentado de

crianças com PC.

HTG = Todas as variáveis diminuíram significativamente

após a terapia.PTG = Mostrou diminuição

significativa na via e velocidade esquerda / direita.

CON=Não mostrou diferença

Continua

AUTOR/ANO

TIPO DE ESTUDO AMOSTRA INTERVENÇÕES

VARIÁVEIS AVALIADAS RESULTADOS

Park et al, 2014

Estudo Randomizado

Controlado

n = 55GI= 34GC= 21

03-12 anos;ambos os sexos;crianças com PC

GI= Realizou 45 minutos de

equoterapia 2 x por dia/ 8 semanas.GC= 8 semanas.

Efeitos da equoterapia na função motora

grossa;desempenho funcional na vida diária.

Após 8 semanas , os escores médios de GMFM-

66, GMFM-88 foram significamente melhorados

em ambos grupos.E GMFM-66 foi

consideravelmente maiores no GI do que no GC . O escore total PEDI-FSS e os sub-escores de seus 3 domínios

foram significativamente melhorados no grupo de

equoterapia, mas não no GC.


Kwon et al, 2015

Estudo Controlado

Randomizado

n= 92GI= 45GC= 46

4-10 anos ambos os sexos,

com PC

GI= 30 minutos de equoterapia, 2x por semana, durante 8

semanas (16 sessões).GC= 30 minutos de exercícios aeróbicos

domiciliares (caminhada ou

ciclismo), 2x por semana durante 8 semanas com

fisioterapia convencional.

Efeitos da equoterapia na função motora

grossa em crianças com

PC.

Após o período de estudo de 8 semanas.

GMFM-66 e GMFM-88 tiveram melhorias no GI em comparação ao GC. Porém o resultado das dimensões do GMFM-88 variam de acordo com os níveis de

GMFCS sendo a dimensão E (I);dimensão D e E (II);

dimensões C e D(III) e dimensões B e C (IV).

Alemdaroğlu et al, 2016


GE= 9 crianças do sexo

masculinoGC=7 crianças

do sexo feminino, com

PC.

GE= Realizou equoterapia 2x

por semana em 30 minutos /

5 semanas.GC=Reabilitação

convencional/5 semanas.

Avaliar os efeitos em

curto prazo da equoterapia, além de um programa

convencional de reabilitação

em crianças com paralisia

cerebral.

GE=melhora espasticidade da adução do quadril e teste na distância do joelho em

comparação ao GC.Perante o ângulo de abdução

do quadril D/E e a escala GMFM não houve melhoria significativa em ambos os

grupos.

Wieczorek;Sobieska;Synder,

2016


n=39GI= 19 criançasGC= 20 crianças

6-12 anosAmbos os sexos,

com PC.

GI= equoterapia 30 minutos, 1x por semana, durante 12

semanas.

GC= Em 12 semanas realizaram AVDS e diferentes formas de

reabilitação.

Efeitos da equoterapia no equilíbrio corporal na

posição sentada;Postura e na

função de várias partes do corpo

em crianças de diferentes idades, com diferentes formas de

níveis de PC e GMFCS.

GI= Melhoria no Score SAS, 80% controlam a posição da cabeça, tronco e braços

e menor melhora no pé. GMFM melhora no nível 2.GC= Mudanças não tanto

significativa em 40% controle do tronco e 25% função ativa das mãos. GMFM melhora

no nível 2.

FONTE: SANTANA e SILVA (2018)

AVDS=atividades de vida diaria;CON= grupo controle; EMG= eletromiografia; FASE I e II= subdivisão do grupo e período;GC=

grupo controle;GE=grupo equoterapia;GI =grupo intervenção;GMFCS=Classificação da Função Motora Grossa para paralisia cerebral.;HTG=

grupo equoterapia;n = quantidade amostral;PBS= Escala de Comportamento Participativo;PEDI-FSS=avaliação pediátrica da escala de habilidades

funcionais;PTG=grupo de terapia física;SAS= Escala de Avaliação Sentada;Wilcoxon =avaliação de sensibilidade, função motora,desempenho funcional

4. DISCUSSÃO

Na equoterapia, o terapeuta não possui controle ativo sobre o cavalo, mas estabelece metas destinadas a melhorar a função corporal prejudicada. A intensidade destas metas e aplicação de seus exercícios durante as sessões vão de acordo com a capacidade do praticante, principalmente em manter o alinhamento postural ideal da cabeça, tronco e extremidades inferiores (KWON et al., 2011, 2015)


Os autores verificaram em seus estudos os impactos que a equoterapia pode fornecer em crianças com PC sobre a função motora grossa, por este motivo foi utilizado de forma unânime a Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) e as escalas de Medida da Função Motora Grossa (GMFM-66) e (GMFM-88), que possui validade e alta confiabilidade perante a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (DAVIS et al.,2009; MCGIBBON et al.,2009; KWON et al.,2011).

Foi possível evidenciar nos estudos que houve aumento da função motora grossa após aplicação em curto prazo da equoterapia, nas dimensões do GMFM-66 e GMFM-88 correlacionando-se ao nível de variação funcional inicial do praticante. Além de identificar que estes mesmos progressos ocorrem de forma mais acelerada nos primeiros 4 anos conforme a gravidade da patologia (PARK et al., 2014; KWON et al.,2015; ALEMDAROGLÚ et al.,2016).

Em outro estudo foi aplicado um protocolo onde a equoterapia não foi realizada de forma isolada, limitando a avaliação dos resultados com fidedignidade. Porém, foram observadas melhoras na função motora grossa sobre o grupo que recebeu a equoterapia se comparado com o que realizou exercícios aeróbicos e fisioterapia convencional (KANG; JUNG; YU, 2012; KWON et al.,2015).

A partir desses achados foi utilizada a Eletromiografia de superfície (EMGS) para avaliação da musculatura adutora do quadril e a escala que mede a espasticidade Ashworth, identificando que um dos motivos para o déficit de marcha é o desequilíbrio na musculatura adutora do quadril. Desta forma, os estudos demonstraram que equoterapia em curto prazo resulta significativamente na simetria e aprimora a espasticidade adutora. Porém, em um determinado período, houve declínio destes resultados, refletindo nas atividades de vida diárias (MCGIBBON et al, 2009; KANG; JUNG ;YU,2012).

Outros estudos demonstraram que o desequilíbrio durante a marcha decorre da instabilidade cinemática pélvica e do quadril. Durante a pesquisa foi observado que após a inclinação anterior da pelve, houve repercussão no aumento do cumprimento da passada e na velocidade da marcha. As mesmas foram avaliadas através da escala de equilíbrio pediátrico (PBS), validada para crianças com PC em teste-reteste de alta confiabilidade (KWON et al.,2011; KWON et al.,2015).

Corroborando com os autores acima, no grupo intervenção foi verificado que houve um aumento significativo do equilíbrio sentado das crianças com GMFCS, nível II. Durante o atendimento as crianças eram instruídas a correção postural e realização de exercícios através de comandos verbais. Para obtenção dos resultados durante aplicação da técnica, foi utilizada a Escala de Avaliação Sentada (SAS) (WIECZOREK; SOBIESKA; SYNDER, 2016).

Outro achado identificado pelos autores foi a avaliação inicial e final de cada grupo utilizando o teste Wilcoxon para comparar as mudanças nos scores de controle de posição sentada. Na avaliação final do grupo da equoterapia quase 80% dos praticantes conseguiram controlar a posição da cabeça e mais da metade conseguiram um excelente controle da posição do tronco e braço (WIECZOREK; SOBIESKA; SYNDER, 2016)

Park et al. (2014) observaram que no início do estudo não houve nenhuma diferença entre o grupo intervenção e o grupo controle, porém, após 8 semanas notou-se melhoras consideráveis no grupo intervenção em todos os domínios, sendo influenciado por vários fatores como educação, cognição, habilidades de comunicação e função motora.

Apesar de existirem estudos que abordaram a equoterapia relacionada a melhora de disfunções cinético funcional em crianças com PC, em seu estudo Davis et al. (2016) discordam que a intervenção tenha aumentado a função motora grossa destas crianças. A partir da explanação de que avaliar a mudança clínica funcional é uma tarefa de medição complexa e a medida da função motora grossa (GMFM-66) que foi muito utilizado em estudos anteriores, trata-se de uma medida funcional.



De acordo com os resultados dos estudos, nota-se que a equoterapia é um recurso fisioterapêutico que se mostrou bastante eficaz no tratamento de paciente com PC, uma vez que auxilia na aquisição de padrões essenciais do desenvolvimento motor. Contudo, é importante salientar a necessidade de aprofundamento e realização de novos estudos sobre este assunto em grupos mais específicos, com características homogêneas em termos de idade, sexo e definição dos níveis da GMFCS, para que tenha resultados mais precisos sobre a sua eficácia a curto e longo prazo.

REFERÊNCIAS

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Ivone Souza SilvaDiscente do Centro Universitário

Unifas- Unime (Lauro de Freitas/ Bahia/ Brasil) [email protected]

Nara Neila Dias Reis Discente do Centro Universitário

Unifas-Unime (Lauro de Freitas/ Bahia/ Brasil) [email protected]

Rita Carolinny Barbosa Guedes Discente do Centro Universitário

Unifas-Unime (Lauro de Freitas/ Bahia/ Brasil) [email protected]

Isis Nunes Veiga Docente do Centro Universitário Unifas

- Unime e Dom Pedro II. Mestra e Doutoranda do PPGFSC - UCSal (Salvador/ Bahia/ Brasil) [email protected]

RESUMO

Introdução: A Síndrome de Rett (SR), conhecida como transtorno invasivo do desenvolvimento, é uma patologia neurodegenerativa e rara que causa uma desorganização genética de caráter progressivo ligada ao cromossomo X. De início, as crianças portadoras da SR parecem desenvolver-se normalmente, no entanto, ocorre a regressão do seu desenvolvimento com o surgimento da patologia que é definida em quatro estágios:

estagnação precoce, rapidamente destrutivo, pseudoestacionária e deterioração motora tardia, apresentando alterações musculoesqueléticas e respiratórias. Metodologia: Trata-se de um estudo do tipo revisão de literatura realizada nas bases de dados da PubMed, SciELO e PEDro no período de outubro de 2019 a janeiro de 2020. Resultados e Discussão: Dos 62 artigos pesquisados, 15 foram no PubMed, 31 no SciELO e 16 no PEDro. Apenas 13 foram escolhidos para leitura e fichamento. Dos artigos selecionados 10 eram em língua portuguesa e 3 de língua estrangeira, porém apenas 5 foram utilizados nesta revisão. A fisioterapia tem um papel importante para o tratamento de pacientes com SR, pois devido a sua gama de alterações ortopédicas e neurológicas, tem a função de avaliar e aperfeiçoar os estímulos osteomusculares, além da melhora funcional através de um plano terapêutico adaptado em suas atividades diárias, com o intuito de aprimorar a condição física, mental e social, estabelecendo qualidade de vida para seus pacientes. A cinesioterapia foi o recurso terapêutico mais utilizado, pois previne deformidades, estimula o tônus muscular e o desenvolvimento motor típico. Conclusão: O tratamento fisioterapêutico é de grande importância na SR desde que preconize a funcionalidade e minimize as dificuldades de cada criança. Porém, é necessário o investimento em pesquisas que comprovem resultados fidedignos sobre a atuação da fisioterapia em pacientes diagnosticados com esta patologia.

Palavras-chave: Síndrome de Rett.

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA

NA SÍNDROME DE RETT


Fisioterapia. Reabilitação.

1. INTRODUÇÃO

A Síndrome de Rett (SR), conhecida como transtorno invasivo do desenvolvimento, é uma patologia neurodegenerativa, que causa uma desorganização genética de caráter progressivo, ligada ao cromossomo X dominante, por mutações das proteínas methyl-CpG-binding protein 2 (MECP2), que instituem uma constante deterioração psicomotora severa. Por ser tratar de uma patologia rara, a sua frequência é estimada no sexo feminino (1:10.000 e 1:15.000) e com óbito no sexo masculino, apresentando alterações no desenvolvimento e déficit cognitivo (ROSA; FREITAS; QUEIROZ, 2019).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica a SR como um transtorno global do desenvolvimento, designado pelo transtorno da interação social recíproca, alteração na modalidade de comunicação, repertório de interesse, atividade restrita, estereotipada e repetitiva. Segundo Temudo et al. (2007), na SR há uma desaceleração da velocidade de crescimento craniano, com diminuição da pigmentação na substância negra e diminuição da arborização dendrítica, alterações na frequência respiratória, bruxismo, autismo, escoliose e, com frequência, epilepsia. Ainda é possível observar ataxia e apraxia da marcha. (BRUCK et al., 2001)

Após um desenvolvimento psicomotor típico, ocorrerá uma perda progressiva das funções neurológicas e motoras em torno dos seis até os oito meses de idade, sendo uma das principais características da síndrome. Ao atingir um ano e meio de idade, a capacidade de andar, falar e utilizar as mãos são perdidos com o tempo, tornando-se cada vez mais perceptível o movimento repetitivo e involuntário das mãos, características mais marcantes da síndrome. (ROSA; FREITAS; QUEIROZ, 2019)

O primeiro estágio, classificado como estagnação precoce, acomete crianças em torno dos seis a dezoito meses de idade, ocorrendo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e no crescimento cefálico e isolamento social. O segundo estágio é classificado como rapidamente destrutivo e acomete crianças entre um ano a três anos de idade, apresenta perda do uso voluntário das mãos, deterioramento do comportamento, aparecimento de movimentos estereotipados, crises convulsivas, início dos sintomas autísticos, insônia, motricidade desajeitada e perda da fala. Nas crianças entre dois a dez anos de idade, instala-se o estágio três, também conhecido como pseudoestacionário, que apresenta no individuo o atraso mental e severo, presença de crises convulsivas, disfunções respiratórias, como aerofagia e expulsão do ar e saliva, bruxismo e ataxia/apraxia. Nesse estágio pode ocorrer a não-progressão dos sinais e sintomas. Por fim, o estágio quatro, caracteriza-se pela deterioração motora, que acomete crianças aos dez anos de idade, perdendo a capacidade motora, surgindo escolioses, atrofias musculares e rigidez, porém há melhora no contato visual. As crises convulsivas são menos severas e existem alterações tróficas e síndromes piramidal/extrapiramidal. A evolução rápida nesse estágio pode acarretar dificuldade na deambulação e, consequentemente, a necessidade do uso de cadeiras de rodas. (TEMUDO 2007; PERCY, 2008; SCHWARTZMAN et al., 2008)

Pacientes diagnosticados com a SR serão acompanhados ao longo da sua vida por uma equipe multidisciplinar uma vez que não há cura e nem um tratamento específico para esta síndrome. Porém, possui intervenções que podem melhorar a qualidade de vida destes indivíduos por diversas formas de tratamento, pois a gravidade da síndrome é diferente e varia de acordo com o paciente. A fisioterapia visa diminuir e prevenir o aparecimento de manifestações musculoesqueléticas e complicações respiratórias através de cinesioterapia e seus recursos terapêuticos. (VEIGA; TORRALLES 2002)

De acordo com o que foi explanado, o objetivo desse artigo é descrever a atuação da fisioterapia na Síndrome de Rett.


2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo do tipo revisão de literatura com a pesquisa realizada nas bases de dados da PubMed, SciELO e PEDro, utilizando as seguintes palavras- chave: Síndrome de Rett, fisioterapia, reabilitação e seus correlatos na língua estrangeira. A busca foi realizada no período de outubro de 2019 a janeiro de 2020. Como critério de inclusão foram admitidos artigos entre os anos de 2001 a 2019 e relatos de casos, não sendo encontrados ensaios clínicos randomizados. Quanto ao critério de exclusão não foram incorporados estudos realizados em animais (não humanos), trabalhos de conclusão de curso, teses, dissertações e estudos de revisão de literatura.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos 62 artigos pesquisados, 15 foram no PubMed, 31 no SciELO e 16 no PEDro, entretanto, apenas 13 foram escolhidos para leitura e fichamento, e destes artigos selecionados 10 são em língua portuguesa e 03 de língua estrangeira. Após a seleção dos artigos, apenas 05 abordaram a fisioterapia na Síndrome de Rett, por meio de avaliações fisioterapêuticas, habilidades funcionais e diagnostico de déficits. Nas análises, foram traçados objetivos com a finalidade de melhorar a qualidade de vida dos pacientes, através de condutas, procedimentos e terapia manual.

A base molecular da SR consiste na mutação do gene MECP2 que codifica uma proteína defeituosa e inábil para desempenhar adequadamente sua função biológica, fazendo com que os genes estejam desativados durante a fase do desenvolvimento neural. No entanto, caso o gene permaneça ativado, haverá prejuízos para o sistema nervoso central. (ROSA; FREITAS; QUEIROZ, 2019). O déficit generalizado no desenvolvimento de crianças com SR é proveniente do sistema nervoso central, que ao decorrer da progressão da doença, ocorre a degeneração dos neurônios sensório motores. O primeiro indício é uma desaceleração do perímetro craniano a partir dos três meses de idade. Outra característica presente é a hipotonia, porém, com o passar do tempo, podem ocorrer aumento do tônus muscular, rigidez e espasticidade. (PERCY, 2008)

SHARTZAMN et al. (2013) afirmam que a fisioterapia tem um papel importante para o tratamento de pacientes com SR, devido a sua gama de alterações ortopédicas e neurológicas. Os autores acrescentam ainda, que o fisioterapeuta tem o papel de avaliar e aperfeiçoar os estímulos osteomusculares, além de melhorar a funcionalidade a partir de um plano terapêutico, adaptado às suas atividades diárias, onde o principal objetivo é aprimorar a condição física, mental e social.

Um estudo realizado por Rosa, Freitas e Queiroz (2019) observou uma gama de alterações neurológicas e ortopédicas em uma criança do sexo feminino com idade de sete anos, tais como, limitações funcionais, perda do movimento de transição, espasticidade, deformidades em pés e perda das funções voluntárias. O objetivo do presente estudo foi prevenir deformidades, alongando a musculatura encurtada, fortalecer musculatura debilitada, estimular funcionalidades das mãos, reeducar a marcha e estimular o direcionamento do desenvolvimento típico. A quantidade de sessões de fisioterapia não foi descrita pelos autores, mas contou com técnicas de cinesioterapia incluindo alongamentos, mobilização articular e fortalecimento musculares em membros superiores e inferiores, estimulação sensorial e treino de transferências como levantar e sentar. Após a avaliação fisioterapêutica os autores notaram uma melhora na função cognitiva e motora da criança, refletindo significativamente em seu ambiente familiar com impacto na qualidade de vida. Os autores ainda esclarecem que, além da cinesioterapia, as intervenções podem ser combinadas com diversos recursos terapêuticos, dentre eles a musicoterapia, que estimula o entendimento e a interação social através da música.


Castro et al. (2004) argumentam que o tratamento hidroterapêutico possui grandes benefícios nas atividades de vida diária em pacientes com SR impactando em sua qualidade de vida. Em sua pesquisa foi realizado um estudo de caso em uma criança do sexo feminino com idade cronológica de 05 anos e idade motora de 12 meses, com diagnóstico de SR no estágio III e diagnóstico fisioterapêutico com alterações neuromusculares levando a ataxia, marcha ebriosa, incoordenação e oscilação do centro da gravidade. O objetivo da pesquisa era avaliar a qualidade de vida desta criança com SR submetida ao tratamento hidroterapêutico. Os materiais utilizados constituíram-se em um tablado, um tapete de flutuação e estepe com brinquedos. As sessões foram realizadas três vezes por semana com duração de 30 minutos cada, por um período de 10 semanas. O estudo verificou que a hidroterapia ofertou resultados satisfatórios nesta criança, com evolução nas suas atividades funcionais, tais como: pentear cabelo, lavar as mãos, se vestir e mobilidades das mãos (comer, beber). Houve melhora da mobilidade nas atividades de transferência no banho, locomoção em diferentes superfícies e subir/descer escadas. Observou-se que não houve uma progressão da doença, mas sim uma estabilização nos sintomas da patologia.

Sobretudo, Celílio e Oliveira (2001) realizaram um estudo em uma paciente do sexo feminino com 4 anos de idade, e identificaram atraso no desenvolvimento neuropsicomotor típico, déficit no equilíbrio, estereotipia constante em mãos não conseguindo alcançar objetos com vestígios do reflexo palmar. O tratamento incluía sessões de cinesioterapia que eram realizadas duas vezes por semana e, como protocolo fisioterapêutico, utilizou-se tablado, colchonete, espelho, massinha, feijão, gel, areia, brinquedos com bola, cones e dados com duração de 30 a 40 minutos por 4 meses. Os resultados apresentados após as sessões foram melhora da posição de quatro apoios, com melhor apoio dos membros superiores e uma iniciação da cintura escapular para engatinhar. Foi observada ausência de estereotipias durante as condutas de descarga de peso, adquirindo equilíbrio e coordenação no olhar.

Entretanto, Araújo et al. (2013) salientaram em seu trabalho a eficácia que a cinesioterapia oferece ao indivíduo portadores da SR. Em seu estudo feito com uma criança com a idade de 05 anos diagnosticada com SR com 1 ano e 9 meses, realizaram-se sessões com alongamentos passivos em membros superiores e membros inferiores, com 3 séries de 10 repetições, com duração de 30 a 60 segundos, mobilizações articulares passivas com 3 series de 10 repetições, e treino de marcha com associação das técnicas fisioterapêuticas, como a tapping, uma técnica de bandagem que tem por objetivo estimular a função somatossensorial e muscular, e as condutas de descarga de peso com uso da bola suíça. Após dois meses de terapia observou-se uma estabilização postural e melhora da mobilidade e modelamento do tônus. A aplicação eficaz do tratamento obteve resultados satisfatórios, com o ganho gradativo na evolução da paciente.

Além das alterações musculoesqueléticas é possível observar uma evolução da SR e suas complicações respiratórias. Andaku e Schwartzman (2003) apresentam um estudo com o objetivo de avaliar o padrão respiratório de 5 pacientes do sexo feminino portadores da SR, através da poligrafia, oximetria e capnografia no prazo de uma semana. Os resultados obtidos constataram uma redução de níveis de saturação associados à elevada frequência e alterações respiratórias, principalmente nas apneias com breves esforços em seu padrão respiratório. Para evitar complicações e desconfortos respiratórios, eles utilizaram manobras de higiene brônquica e manobras de reexpansão pulmonar, obtendo resultados convincentes em seus pacientes, e diminuindo o desconforto respiratório.

Todavia, a Associação Brasileira de Síndrome de Rett (ABSR) afirma que não existem técnicas e métodos fisioterapêuticos específicos para SR, mas o profissional competente conhece diferentes procedimentos e mecanismos que podem ser realizados de acordo com o objetivo terapêutico para estes pacientes. ABSR destaca ainda que as técnicas da cinesioterapia, tais como: mobilizações articulares, alongamentos e técnicas de estimulação proprioceptiva, são aplicados para o alinhamento corporal, posicionamento adequado e manutenção de postura, uma vez que são os principais objetivos da terapia. Contudo, a sensibilidade do fisioterapeuta se torna uma das mais importantes ferramentas para eficiência e eficácia do tratamento de SR.



Somente após avaliação e resultados concretos pode-se elaborar um plano de tratamento adequado e individualizado para pacientes portadores desta síndrome, de acordo com a funcionalidade e as dificuldades de cada um, com objetivo de minimizar as dificuldades e diagnosticar os déficits presentes. O tratamento fisioterapêutico é de grande importância, pois previne complicações respiratórias e musculoesqueléticas. Por se tratar de uma síndrome rara é necessário o investimento em pesquisas que comprovem resultados fidedignos sobre a atuação da fisioterapia em pacientes diagnosticados com SR.

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