ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS PRÉ …livros01.livrosgratis.com.br/cp098848.pdf · dos serviços de reabilitação, em particular da fisioterapia neurofuncional

CRISTINA HAMERSKI ROMERO

ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS PRÉ E PÓS AUTO - CATETERISMO VESICAL EM

PACIENTES COM LESÃO MEDULAR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré requisito para obtenção do título de mestre.

CURITIBA

2008

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

II

CRISTINA HAMERSKI ROMERO

ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS PRÉ E PÓS AUTO - CATETERISMO VESICAL EM

PACIENTES COM LESÃO MEDULAR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré requisito para obtenção do título de mestre. Orientador: Prof. Dr. Luís Roberto Gomes Vialle

CURITIBA

2008

III

Dados da Catalogação na Publicação Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Sistema Integrado de Bibliotecas, SIBI/PUCPR Biblioteca Central

Romero, Cristina Hamerski Análise ultra-sonografica das vias urinárias pré e pós auto-cateterismo

R764a vesical em pacientes com lesão medular/ Cristina Hamerski Romero 2008 orientador, Luis Roberto Gomes Vialle. --2008

xiii, 50f:il.; 30 cm Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica Curitiba, 2008

Bibliografia: f 39-42 1. Medula espinhal- Ferimentos e lesões. 2. Aparelho urinário. 3.Ultra- sonografia. 4. Cateterismo. I. Vialle, Luis Roberto. II Pontifícia Universidade Católica. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia. III Título

CDD 20 ed. – 617.482044

IV

FOLHA DE APROVAÇÃO

Cristina Hamerski Romero

Análise ultra-sonográfica das vias urinárias pré e pós auto- cateterismo vesical em pacientes com lesão medular.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré requisito para obtenção do título de mestre

Aprovado em de de 2008.

Banca examinadora

Prof. Dr. _________________________ Instituição: ___________________

Julgamento: ______________________ Assinatura: ___________________





V

Dedico este trabalho aos pacientes que

participaram deste estudo. Sem vocês esta pesquisa não teria finalidade de

acontecer. A vocês minha gratidão, valorização e respeito.

VI

AGRADECIMENTOS

À Deus pela presença constante durante minha caminhada. Ao meu maridoVilson Kist que soube entender minhas horas de angústia e esteve ao meu lado, apoiando. À minha nenê Maria Eduarda, que já está a caminho, motivo para conseguir finalizar este estudo. Aos meus pais, João e Francisca Romero, verdadeiros mestres. Este título é de vocês !! Às minhas irmãs Giovana e Ana Paula, sobrinha Laís, e cunhados Árlen e Rubens, que sempre acreditaram na minha capacidade de seguir em frente. Ao meu professor orientador Dr. Luís Roberto Gomes Vialle, pelos ensinamentos dispensados, paciência e confiança que depositou nesta pesquisa. Desejo que o sucesso continue sendo seu aliado. Ao professor Dr. Leonel Ferreira (radiologista), certamente seus ensinamentos e boa vontade servirão de estímulo para novas conquistas.Que Deus permaneça no seu caminho. Ao professor Dr. Antônio Barreira (urologista), que auxiliou no raciocínio clínico. Suas contribuições foram imprescindíveis!! Ao professor de estatística Dr. Márcio Antônio Vilas Boas que contribuiu com seus conhecimentos teóricos e auxiliou na interpretação dos resultados. À equipe da Clínica de Radiologia Dr Leonel Ferreira que contribuíram para a realização das avaliações práticas. Sucesso à vocês!! Aos pacientes que se disponibilizaram a participar do estudo, mas não se enquadraram nos critérios de inclusão da amostra. Aos colegas e amigos, em especial, Daniela Zanatto, Helenara Moreira, JoséVilagra, Cláudia Freires e Mônica Matte, que estenderam as mãos nos momentos de incertezas. À Mila, por me mostrar que “anjos tem patas”!!

VII

“Devíamos ser ensinados a não esperar por inspiração para começar algo. Ação sempre gera inspiração.

Inspiração raramente gera ação”.

Frank Tibolt

VIII

LISTA DE FIGURA

Figura 1 - Ultra-sonografia renal bilateral de um paciente com lesão medular................... 16 Figura 2 – Radiografia de um cálculo vesical pélvico em um paciente com lesão medular 17 Figura 3 - Ultra-sonográfica do volume urinário pré auto-cateterismo em um paciente com lesão medular...............................................................................................................

18

Figura 4 - Ultra-sonografia do volume urinário pós auto-cateterismo em um paciente com lesão medular...............................................................................................................

18

IX

LISTA DE QUADROS

Quadro 1-Avaliação do resíduo pela Ultra-sonografia conforme Oliveira (2002) ........... 10

X

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Análise estatística descritiva dos resultados pré e pós auto-cateterismo........... 27 Tabela 2- Correlação de Pearson pós auto-cateterismo (ml) e hidronefrose..................... 30

XI

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1- Teste de normalidade segundo Anderson Darling relacionado ao pré auto-cateterismo............................................................................................................................

26

Gráfico 2- Teste de normalidade segundo Anderson-Darling relacionado ao pós auto-cateterismo............................................................................................................................

27

Gráfico 3- Freqüência do volume de urina pré auto-cateterismo......................................... 28 Gráfico 4- Freqüência do volume de urina residual pós auto-cateterismo........................... 29 Gráfico 5- Valores relacionados a incidência de hidronefrose............................................ 30

XII

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 1 2 OBJETIVOS.................................................................................................................... 3 3 LITERATURA .............................................................................................................. 4 3.1 LESÃO MEDULAR..................................................................................................... 4 3.1.1 Definição..................................................................................................................... 4 3.1.2 Incidência................................................................................................................... 4 3.1.3 Quadro Clínico............................................................................................................ 5 3.2 BEXIGA NEUROGÊNICA.......................................................................................... 6 3.2.1 Anatomia e Fisiologia da Bexiga................................................................................ 6 3.2.2 Transporte da Urina................................................................................................... 7 3.2.3 Enchimento da Bexiga e Tônus da Parede Vesical.................................................... 8 3.3 FACILITAÇÃO OU INIBIÇÃO DA MICÇÃO PELO CÉREBRO............................. 9 3.4 CONTROLE MEDULAR DO FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS.... 10 3.5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) E HIDRONEFROSE............................. 12 3.6 ULTRA-SONOGRAFIA............................................................................................... 14 3.7 CATETERISMO INTERMITENTE............................................................................. 19 4 MÉTODOS...................................................................................................................... 21 4.1 AMOSTRA.................................................................................................................... 21 4.2 PROCEDIMENTOS...................................................................................................... 22 4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................................ 25 5 RESULTADOS............................................................................................................... 26 6 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 31 7 CONCLUSÃO................................................................................................................. 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................. 39 APÊNDICES...................................................................................................................... 43 APÊNDICE 1- Termo de Consentimento Informado ......................................................... 44 APÊNDICE 2- Solicitação de autorização e liberação da pesquisa na instituição.............. 46 APÊNDICE 3- Ficha de avaliação do paciente com Lesão Medular ................................. 47 ANEXOS............................................................................................................................. 49 ANEXO 1- TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DE PESQUISA EM SERES HUMANOS DA FACULDADE ASSIS GURGACZ-FAG...................................

50

XIII

RESUMO

A lesão medular sempre representou um desafio para a ciência, pois resulta em déficits físico-motores e sistêmicos que podem comprometer a qualidade de vida. As disfunções do trato urinário são freqüentes e prejudicam a reabilitação neurofuncional além de contribuirem para condições que ameaçam a vida.OBJETIVOS: Avaliar o volume residual urinário após auto-cateterismo vesical e a repercussão no trato urinário alto em pacientes com lesão medular.MÉTODOS: A pesquisa constou de um estudo clínico transversal, observacional e controlado. Foram selecionados 20 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 19 e 47 anos, com diagnóstico clínico de lesão medular, tempo mínimo de lesão de seis meses e que realizavam o auto-cateterismo vesical.Os pacientes foram submetidos ao exame ultra-sonografia pré e pós auto-cateterismo, com ênfase na análise da bexiga e rins. RESULTADOS: Após interpretação dos exames, foi possível identificar que 75% dos pacientes apresentaram retenção urinária vesical acima dos valores fisiológicos e 20% apresentaram repercussão do trato urinário alto.CONCLUSÃO: A partir da análise dos resultados obtidos nesta amostra, é possível afirmar que o auto-cateterismo vesical não foi suficiente para a eliminação total de urina da bexiga e a correlação entre volume residual e repercussão no trato urinário alto foi estatisticamente significante. Palavras- chave: Lesão Medular. Volume Residual. Ultra-sonografia.

XIV

ABSTRACT

The spinal cord lesion always represented a challenge for the science because results in a physical, motor and systemic deficits that can pledge life quality. The dysfunctions of the urinary tract are frequent and jeopardy the neurofunctional besides contributing for terms that threaten life. OBJECTIVE: evaluate the residual urinary volume after vesical self-catheterization and the repercussion in the upper urinary tract in patients with spinal cord lesion and. METHODS: the research consisted of clinical, transversal, observational and controlled study. Were selected 20 patients of both sex, with ages between 19 and 47 years, with clinical diagnosis of spinal cord lesion, minimum time of lesion six month and that performed the vesical self-catheterization. The patients were submitted to the exam ultrasound pre and after self-catheterization with emphasis in the analysis of the bladder and kidneys. RESULTS: Behind interpretation of the exams, was possible to identify that 75% of the patients presented vesical urinary retention above of the physiologic values and 20% presented repercussion of the upper urinary tract. CONCLUSION: From the analysis of the obtained results in this sample, it is possible to affirm that the vesical self-catheterization was not enough for the total elimination of urine of the bladder and the correlation between residual volume and repercussion in the upper urinary treatment was statistically significant. Words Key: Spinal cord lesion. Residual volume. Ultrasound.

1 INTRODUÇÃO

As dificuldades encontradas no tratamento das vítimas de lesão medular são de

tamanha importância e muitos trabalhos visam promover melhor conhecimento científico das

limitações impostas por esta lesão. Durante muito tempo, atenção foi dispensada aos aspectos

físico-motores, com ênfase em técnicas de tratamento, visando melhor recuperação funcional.

Não menos importante, porém ainda com grande espaço para descobertas científicas,

estão os transtornos miccionais resultantes da lesão medular, sendo ela traumática ou não.

Pesquisadores da área da saúde, têm estudado diferentes tipos de déficits miccionais com

abordagens globais quanto aos aspectos de diagnóstico e tratamento reabilitador.

Associado ao quadro de paralisia e outras complicações, é freqüente encontrar na

lesão medular a impossibilidade de um controle adequado dos esfíncteres, fator este, por si só,

que limita o programa de reabilitação, não só pelas dificuldades psicossociais, como

principalmente pelas repercussões orgânicas causadas pelas complicações da incontinência e

retenção urinária 1.

As complicações urológicas como infecção urinária e hidronefrose, relacionadas à

bexiga neurogênica, devido à lesão medular, são importantes fatores de risco para os

pacientes. A lesão interrompe os controles neurais de armazenamento e eliminação de urina.

Desta forma o paciente poderá apresentar complicações sistêmicas, que se não forem

corretamente abordadas pelos profissionais da saúde, implicarão em prejuízos clínicos e

funcionais sistêmicos.

As alterações funcionais no trato urinário inferior favorecem infecção devido à

fatores conhecidos, entre eles, a incontinência e o aumento da pressão intra vesical. Estudos

mostram que a infecção da bexiga urinária continua sendo a segunda comorbidade mais

comum entre a população de lesados medulares. O tratamento desta disfunção é diversificado

2

e requer assistência continuada, bem como avaliação criteriosa do trato urinário para escolha

do procedimento clínico mais eficaz.

Além disso, as complicações têm sido responsáveis pelo afastamento dos pacientes

dos serviços de reabilitação, em particular da fisioterapia neurofuncional. Esta condição é

preocupante, pois as respostas neurais relacionadas à independência funcional e reintegração

social, dependem de atendimento sério e continuado; sem interrupções.

O auto-cateterismo vesical intermitente, em pacientes com bexiga neurogênica

decorrente de lesão medular, tem sido utilizado como importante acessório no controle da

retenção urinária, pois favorece a eliminação de urina da bexiga. Outras vantagens incluem:

relação custo-benefício, promoção da reeducação vesical que estimula a micção espontânea,

tornando o paciente livre das cateterizações ao longo do tempo.

O conhecimento das alterações vesicais após lesão medular promove melhoria nos

cuidados emergenciais relacionados às disfunções do trato urinário. Está comprovado que

acompanhamentos clínicos especializados são responsáveis por diminuir os gastos com os

pacientes e por favorecer aumento na sobrevida para mais de 40 anos 2,3,4.

As avaliações por imagem do trato urinário têm sido utilizadas para identificar

presença de complicações que necessitam tratamento, como a hidronefrose e o refluxo vesico-

ureteral. Entre estas a ultra-sonografia; caracterizada por ser não invasiva, indolor e de fácil

acesso à população geral.

O tratamento das disfunções do trato urinário, visa com prioridade, à manutenção das

funções vesicais e renais. Não importa quão bem sucedido seja o tratamento de outras

complicações neurológicas relacionadas à lesão medular. Uma disfunção de bexiga

continuada e não abordada pode inibir o paciente quanto à reintegrar-se na comunidade e

contribuir para complicações renais que ameaçam a vida.

3

2 OBJETIVOS

A presente pesquisa teve como objetivos:

1- avaliar o volume urinário residual após auto-cateterismo vesical em pacientes com

lesão medular;

2- analisar a repercussão no trato urinário alto.

4

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 LESÃO MEDULAR

3.1.1 Definição

A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA), como

sendo uma diminuição ou perda da função motora e/ou sensorial e/ou anatômica, por trauma

dos elementos neuronais dentro do canal vertebral, podendo ser total ou parcial5.

É considerada uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes,

constituindo um verdadeiro desafio à reabilitação. Tal dificuldade, decorre da importância da

medula espinhal, que não é apenas uma via de comunicação entre as diversas partes do corpo

e o cérebro, mas também um centro regulador que controla importantes funções como a

circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade sexual6,7,8.

3.1.2 Incidência

A lesão medular é uma disfunção clínica de baixa incidência e alto custo sócio-

econômico que requer alterações importantes no estilo de vida da pessoa9.

Apesar da incidência do trauma raquemedular ter se estabilizado em vários países

desenvolvidos, como Austrália, Estados Unidos, Canadá, Alemanha e Escandinávia, há ainda

grande custo de vidas, sofrimento humano e repercussões econômicas. Sua incidência pode

variar de nove casos/milhão na Dinamarca e até 49 casos/milhão no Japão, mesmo com

excelentes programas de prevenção. Nos países em desenvolvimento como o Brasil, esses

índices mostram-se mais elevados, em média 75 casos/milhão10.

5

A proporção entre casos masculinos e femininos é de aproximadamente 5:1 e varia

com a idade. A maior incidência é na faixa etária dos 20 a 39 anos (45%), seguidos pela faixa

entre 40 a 59 anos (24%) e 0 a 19 anos (20%), sendo que as pessoas com mais de 60 anos

apresentam a menor incidência (11%). Estes índices variam muito de um país para outro,

sendo que a América do Norte é a única região a produzir uma análise clara 11.

3.1.3 Quadro Clínico

Os traumas à coluna vertebral podem lesar de maneira irreversível a medula espinhal

e as raízes nervosas. A lesão medular é aguda e inesperada, alterando de maneira dramática a

vida de uma pessoa. As conseqüências sociais e econômicas para o paciente, a família e a

sociedade podem ser catastróficas 12.

A lesão de instalação brusca determina o quadro clínico designado choque medular,

caracterizado por anestesia, paralisia flácida, arreflexia vesical e intestinal, vasodilatação

paralítica e anidrose, alterações sexuais em ambos os sexos. Essa fase é provocada pela

supressão dos impulsos ativadores supra-segmentares e pode manter-se por dias ou meses 13.

O quadro clínico da fase de choque medular não traduz fielmente a realidade

anatômica, sendo às vezes impossível diferenciar clinicamente uma lesão completa de uma

incompleta11,14.

Existem vários problemas que afetam o lesado medular durante a hospitalização e

após a alta hospitalar. O paciente pode apresentar complicações digestivas, disfunções

urinárias e autonômicas, deformidades, úlceras de pressão, trombose venosa profunda. Estas

alterações clínicas, interferem no desempenho funcional do indivíduo e requerem assistência

especializada dos profissionais de saúde 15.

6

Cronicamente, as maiores causas de morbidade e de mortalidade após o trauma

raquemedular são as complicações decorrentes da perda direta do controle esfincteriano

(vesical e intestinal), perda de sensibilidade com a formação de escaras e processos

degenerativos osteoarticulares16,17.

3.2 BEXIGA NEUROGÊNICA

3.2.1 Anatomia e Fisiologia da Bexiga

A bexiga é uma câmara de músculo liso composta por corpo que é a porção em que

se acumula urina e o colo, extensão em forma de funil, que passa inferior e anteriormente,

para o triângulo urogenital, conectando-se com a uretra18.

O músculo liso da bexiga é o detrusor. Apresenta fibras dispostas em todas as

direções e quando contraídas podem aumentar a pressão na bexiga em 40 a 60 mmHg. As

células musculares lisas do músculo detrusor fundem-se umas com as outras de modo que

existem vias elétricas de baixa resistência. Desta forma, o potencial de ação pode propagar-se

por todo o músculo detrusor, de uma célula a outra, causando a contração simultânea de toda

a bexiga19.

O principal suprimento nervoso da bexiga é efetuado pelos nervos pélvicos que estão

ligados à medula espinhal pelo plexo sacro, conectando-se principalmente com os segmentos

medulares S2 e S3. Fibras nervosas sensitivas e fibras nervosas motoras cursam pelos nervos

pélvicos. As fibras sensitivas detectam o grau de estiramento da parede vesical. Os sinais de

estiramento provenientes da uretra posterior são os principais responsáveis pela iniciação dos

reflexos que causam o esvaziamento vesical20.

7

Os nervos motores que seguem o trajeto pelos nervos pélvicos são fibras

parassimpáticas e terminam em células ganglionares localizadas na parede da bexiga.

Outra inervação da bexiga refere-se às fibras motoras esqueléticas que são levadas

pelo nervo pudendo até o esfíncter externo. São consideradas fibras nervosas somáticas que

inervam e controlam o músculo esquelético voluntário do esfíncter. Além disso, a bexiga

recebe inervação da cadeia simpática, através dos nervos hipogástricos, que se conectam

principalmente com o segmento L2 da medula espinhal. Algumas fibras nervosas sensitivas

também passam pelos nervos simpáticos e podem ser importantes na sensação de plenitude e

em alguns casos de dor20.

3.2.2 Transporte da Urina

A urina que é expelida da bexiga tem essencialmente a mesma composição do

líquido que flui pelos ductos coletores, ou seja, não há qualquer alteração em sua composição

à medida que flui pelos cálices renais e ureteres até a bexiga21.

A urina que passa dos ductos coletores para os cálices renais provoca o estiramento

dos cálices e contrações peristálticas que se propagam até a pelve renal, forçando a urina a

chegar até a bexiga.

Além disso, a parede dos ureteres contém músculo liso e é inervada por nervos

simpáticos, parassimpáticos, plexo intramural de neurônios e fibras nervosas que se estendem

ao longo dos ureteres.Os ureteres penetram na bexiga pelo músculo detrusor. O tônus normal

do músculo detrusor na parede vesical tende a comprimir o ureter, impedindo assim o refluxo

da urina da bexiga quando a pressão aumenta, durante a micção ou a compressão vesical19.

Para Weinstein (2003), em alguns indivíduos, a distância percorrida pelo ureter

através da parede vesical é menor que a normal, de modo que a contração da bexiga durante a

8

micção nem sempre resulta em oclusão completa do ureter. Desta forma, parte da urina no

interior da bexiga é propelida de volta para dentro do ureter, condição denominada refluxo

vesico-ureteral22.

3.2.3 Enchimento da Bexiga e Tônus da Parede Vesical

A principal função da bexiga é reter a urina até que ela possa ser excretada. A bexiga

de um adulto em média conserva 300 a 500 ml de urina; entretanto tem sido observado que

ela é capaz de suportar 3.000 a 4.000 ml de urina23.

Quando não há urina na bexiga, a pressão intra-vesical fica em torno de zero, mas

quando são acumulados 30 a 50 mililitros de urina a pressão se eleva para 5 a 10 cm de água.

Pode ocorrer acúmulo adicional de urina – 200 a 300 mililitros, apenas com pequena elevação

adicional da pressão. Esse nível constante de pressão é produzido pelo tônus intrínseco da

própria parede vesical. Além de 300 a 400 mililitros, o acúmulo de mais urina na bexiga

provoca rápida elevação da pressão.

À medida que a bexiga se enche, começam a aparecer inúmeras contrações de

micção superpostas, que resultam do reflexo de estiramento iniciado por receptores sensoriais

na parede vesical. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento vesical são conduzidos

até os segmentos sacros da medula espinhal pelos nervos pélvicos, e a seguir, retornam

reflexamente para a bexiga, por meio das fibras nervosas simpáticas dos mesmos nervos24.

Quando a bexiga está parcialmente cheia, estas contrações de micção costumam

relaxar-se espontaneamente e depois de uma fração de minuto os músculos detrusores páram

de contrair e a pressão retorna ao seu nível basal. À medida que a bexiga continua se

enchendo, os reflexos de micção tornam-se mais freqüentes e causam maiores contrações do

músculo detrusor 19.

9

Ainda, segundo Rodic et al (2000), o reflexo de micção é auto-regenerativo, isto é, a

contração inicial da bexiga, ativa ainda mais os receptores de estiramento, produzindo maior

aumento dos impulsos sensoriais para a bexiga e para a uretra posterior o que provoca

aumento da contração reflexa da bexiga. A seguir, depois de alguns segundos, o reflexo auto-

regenerativo começa a apresentar fadiga e o ciclo regenerativo do reflexo da micção cessa,

permitindo o relaxamento da bexiga.

3.3 FACILITAÇÃO OU INIBIÇÃO DA MICÇÃO PELO CÉREBRO

O reflexo da micção é completamente autonômico da medula espinhal. Ele pode ser

inibido ou facilitado por centros do encéfalo, que incluem centros facilitadores e inibidores do

tronco cerebral, localizados principalmente na ponte e vários centros localizados no córtex

cerebral, que são principalmente, inibitórios, mas que podem tornar excitatórios19.

Os centros superiores mantêm o reflexo de micção parcialmente inibido, exceto

quando a micção é desejada. Eles são capazes de impedir a micção, mesmo se ocorrer o

reflexo de micção, pela contração tônica contínua do esfíncter externo da bexiga, até surgir

um momento conveniente. Quando surge o momento de urinar, os centros corticais podem

facilitar os centros sacros da micção para ajudar a iniciar o reflexo de micção e ao mesmo

tempo, inibir o esfíncter urinário externo, de modo que possa ocorrer a micção25.

Para que ocorra a micção voluntária o indivíduo inicialmente contrai voluntariamente

os músculos abdominais o que aumenta a pressão na bexiga e permite a entrada sob pressão

de urina adicional no colo vesical e na uretra posterior, distendendo assim suas paredes. Isto

estimula os receptores de estiramento, o que excita o reflexo da micção e simultaneamente,

inibe o esfíncter uretral externo. Em geral toda urina é eliminada, raramente permanecendo

mais de 5 a 10 mililitros na bexiga26.

10

3.4 CONTROLE MEDULAR DO FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS

A medula espinhal contém centros para o controle da micção. O centro de integração

medular para micção é o cone medular. O controle reflexo primário origina-se dos segmentos

sacrais de S2, S3 e S49.

Quando a bexiga está vazia, os eferentes simpáticos dos níveis T11 a L2 inibem a

contração do esfíncter interno. Quando a bexiga se enche, o estiramento da parede vesical é

detectado por proprioceptores, impulsos relacionados ao grau de repleção vesical são

transmitidos para o centro reflexo na medula sacra e os impulsos eferentes dão início ao

esvaziamento. Impulsos parassimpáticos eferentes estimulam a contração da parede vesical e

eferentes somáticos S2 a S4 abrem o esfíncter externo20.

Para o controle voluntário da micção, é enviada informação do centro reflexo da

micção para o encéfalo. Se as circunstâncias forem apropriadas, o encéfalo dá início à micção,

por inibição córtico-espinhal dos motoneurônios inferiores que inervam o esfíncter externo e

por vias do tronco encefálico para os eferentes autonômicos.

Em condições de boa saúde, certo número de fatores pode afetar o volume do débito

urinário e o padrão da micção, assim como as características da urina excretada. Oliveira

(2002) relata os valores relacionados ao volume residual pós miccional em indivíduos

normais, conforme quadro abaixo27:

Quadro 1-Avaliação do resíduo pela Ultra-sonografia conforme Oliveira (2002) Menos de 30 ml desprezível

30 a 80 ml pequena 80 a 150ml moderado

150 a 300ml acentuado mais de 300ml muito acentuado

Indivíduos com lesão na coluna espinhal apresentam disfunções urinárias associadas

que variam de acordo com o nível da lesão28.

11

Se a medula espinhal for lesada em qualquer região acima da medula sacral, como

numa secção das vias ascendentes e descendentes que conectam a ponte à medula sacral, o

controle vesical é perdido29.

Os distúrbios vesicais por afecções da medula dependem do nível destas. Nas lesões

abaixo da cauda eqüina e do cone medular (S2, S3 e S4) há interrupção parcial ou completa

do arco sacral, com abolição do mecanismo automático, impedindo a ação do detrusor. Nas

lesões incompletas, a bexiga fica distendida e atônica, mas pode haver retorno progressivo da

atividade muscular, inclusive dos nervos vesicais periféricos (bexiga neurogênica atônica,

autônoma ou hipertônica). Nas lesões acima do cone medular, surge micção reflexa por

distensão da parede causada por retenção vesical (bexiga reflexa e automática). Quando o

centro supra espinhal é lesado há grande dilatação e atonia vesical com hipotrofia muscular

acentuada26.

Nas lesões medulares agudas, no início o músculo detrusor é paralisado e se torna

incompetente. O esfíncter interno permanece contraído e fecha o colo vesical, enquanto o

esfíncter externo é relaxado. Na fase crônica há retenção urinária e infecção. O detrusor inicia

sua recuperação, com contrações pouco eficazes, liberando pouca urina. A recuperação

vesical é mais rápida e eficiente nas lesões incompletas. Como conseqüência surge retenção

urinária, infecções e cálculos30.

O controle do funcionamento vesical depende do nível da lesão medular. Lesões

acima dos níveis sacrais da medula produzem sinais semelhantes aos das lesões do

motoneurônio superior. Lesões nos níveis S2 a S4 da medula espinhal ou nos aferentes e/ou

eferentes parassimpáticos produzem efeitos semelhantes aos das lesões dos motoneurônios

inferiores20.

As causas freqüentes deste tipo de bexiga são os traumatismos e tumores medulares.

Observa-se ausência de controle cerebral e a bexiga funciona de acordo com seu arco reflexo

12

sacro31. Os principais achados são diminuição da capacidade vesical, espasmo dos esfíncteres

urinários externos e contrações involuntárias do músculo vesical.

Ao final da fase de choque medular, normalmente caracterizada pelo ressurgimento

dos reflexos abaixo do nível da lesão, torna-se imperioso o estudo do comportamento vesical,

para a escolha do melhor método de intervenção clínica9. Lesões completas que atinjam

qualquer parte do circuito reflexo para o esvaziamento da bexiga, produzem bexiga flácida,

paralisada ou não reflexa (autônoma), que possui a característica de encher em demasia por

não apresentar atividade reflexa do músculo detrusor e quando não mais pode ser distendida, a

urina começa a gotejar. Neste tipo de lesão ocorre perda da via final comum para transmissão

de impulsos entre o SNC, o músculo detrusor e esfíncteres interno e externo da bexiga.

Como contraste, lesões completas acima da medula sacra interrompem os axônios

descendentes que normalmente controlam o funcionamento vesical, mas não interrompem o

controle reflexo da bexiga pelos níveis sacrais; isso produz bexiga hipertônica, com hiper-

reflexia e redução da capacidade vesical. Como o circuito reflexo para o esvaziamento da

bexiga fica intacto, o esvaziamento reflexo pode acontecer de forma automática sempre que a

bexiga for distendida, ou, caso os esfíncteres ficarem hipertônicos, o fluxo de urina ficará

funcionalmente obstruído, podendo haver comprometimento renal18.

O refluxo vésico-ureteral é definido como refluxo de urina da cavidade vesical para

os ureteres e às vezes para a pelve renal. Tal refluxo ocorre durante a micção ou com a

elevação da pressão na bexiga, comum nos pacientes que sofreram lesão medular32.

3.5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) E HIDRONEFROSE

Sabe-se que lesão medular resulta em sérias alterações funcionais no trato urinário

inferior o que favorece infecção devido à incontinência vesical e aumento da pressão intra

13

vesical. Ela altera o centro da micção pontina e como resultado, ocorre disfunção na

coordenação vesico-uretral podendo ocorrer complicação renal do tipo hidronefrose33.

Tendo-se em vista o fácil acesso das bactérias ao trato urinário, não é de surpreender

que as infecções neste local ocupem o segundo lugar em incidência32.

As infecções do trato urinário (ITU) podem ser subdivididas em duas categorias

anatômicas gerais: infecção do trato urinário inferior (uretrite e cistite) e do trato superior

(pielonefrite aguda e abcessos intra-renais e perinéfricos).

As infecções nesses vários locais podem ocorrer juntas ou independentes e serem

assintomáticas ou apresentarem-se como uma das síndromes clínicas32.

O maior desafio no tratamento de pacientes com ITU não consiste habitualmente no

tratamento da infecção inicial, mas no problema da recorrência, pois esta, geralmente indica

alguma anormalidade estrutural (disfunção vesical, cálculo) ou invasão de tecidos profundos

(pielonefrite, abscesso renal), exigindo não apenas tratamento prolongado, mas também a

realização de exames urológicos radiográficos, para detectar a anormalidade34.

Radiologicamente, hidronefrose é sinônimo de dilatação pielocalicinal e, portanto,

pode estar ou não associada à obstrução ou afilamento parenquimatoso. Portanto, podemos ter

hidronefrose por obstrução anatômica ou obstrução funcional35.

Qualquer impedimento ao fluxo livre de urina resulta em hidronefrose e aumento

acentuado da freqüência de infecção do trato urinário. A infecção superposta à obstrução do

trato urinário pode levar a rápida destruição do tecido renal. A quantificação do volume

residual pós miccional é fundamental em pacientes com retenção urinária. Por conseguinte, é

de suma importância, na presença de infecção identificar e proceder ao reparo das lesões

obstrutivas32.

Prando e Moreira (2007) relatam que a hidronefrose secundária à obstrução

anatômica ocorre quando existe uma área fixa de estreitamento do lúmen da via urinária.

14

Quando não se consegue identificar uma área de estreitamento do lúmen da via urinária, esta é

chamada de obstrução funcional, como exemplo, o que acontece em pacientes com lesão

medular, que apresentam incoordenação detrusor-esfincteriana35.

3.6 ULTRA-SONOGRAFIA

Introduzida na prática médica na década de 60, a ultra-sonografia chegou para

revolucionar o estudo do diagnóstico por imagem que até então era feito somente com a

radiologia convencional e contrastada36.

A ultra-sonografia é uma modalidade de exame por imagens não invasiva, inofensiva

e facilmente tolerável pelo paciente37. Embora a resolução de detalhes atualmente ainda seja

melhor com o uso de métodos de imagens radiográficas do que se usando a ultra-sonografia

(US), algumas doenças de importância particular para a prática clínica podem ser

diagnosticadas, como exemplo, a hidronefrose e cistos renais. Por esta razão, a US atualmente

é o método de imagens mais utilizado para examinar o trato urinário.

Uma das características mais importantes da ultra-sonografia é sua ausência de

radiação ionizante. Um objetivo importante da aquisição de imagens é obter informações

diagnósticas com um mínimo de exposição à radiação. Um segundo aspecto é a natureza de

tempo real do exame. Isto torna mais fácil examinar pacientes que não conseguem prender a

respiração ou não cooperam. Além disso, a natureza de tempo real do exame possibilita a

avaliação de estruturas em movimento como a bexiga. Uma terceira vantagem, é sua

capacidade de aquisição de imagens multiplanares. Os equipamentos de tempo real mais

recentes possibilitam uma grande flexibilidade na seleção de planos de aquisição de imagens e

facilidade em alterar esses planos38.

Na era de contenção dos custos médicos, o custo relativamente barato da US, em

comparação a Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM),

15

faz dela uma técnica de aquisição de imagens atraente em muitos problemas clínicos,

principalmente nas situações em que são necessários múltiplos exames seqüenciais ou em que

é desejada a avaliação de triagem de grandes populações de pacientes38.

As desvantagens incluem: nível de sinal-ruído relativamente baixo, inespecificidade

tecidual, ausência de meios de contraste, pequeno campo de visão e dependência da

habilidade do operador 39.

A partir da utilização de transdutores com freqüências que variam de 2,5 a 10,0

MHZ, há ampla possibilidade de aplicação deste método. O ultra-som fornece imagem de um

corte corporal, dirigindo ao corpo um feixe estreito de ondas sonoras de alta freqüência e

registrando a forma pela qual o som é refletido pelos órgãos e pelas estruturas40.

O ecografista utiliza um transdutor manual contendo cristais piezoelétricos que

transformam a energia elétrica em ondas sonoras de alta freqüência. O feixe sonoro é dirigido

à região de interesse e então refletido de volta ao transdutor, nas interfaces entre tecidos de

diferente impedância acústica. Uma vez que a diferença de impedância acústica entre dois

tecidos aumenta em qualquer dada interface, o som refletido ou eco, torna-se mais forte.

Quando os sons refletidos retornam ao transdutor, são convertidos em sinais elétricos, os

quais são então analisados por computador para produzir as imagens ecográficas 27,36.

Ao passar através destes tecidos, a onda sonora provoca dois efeitos: atenuação e

reflexão. A atenuação ocorre por perda da energia devido à absorção, refração e divergência

da onda sonora. Quanto maior a atenuação, menor a intensidade do sinal recebido pelo mesmo

transdutor. A reflexão do som, através dos diferentes tecidos portadores de diferentes

impedâncias acústicas, origina os ecos com maior sinal. Pela medida do tempo que se passou

entre a emissão do pulso de onda e a recepção dos ecos (refletidos e atenuados), é calculada a

distância entre o transdutor e a estrutura produtora dos ecos, formando-se desse modo, a

16

imagem. Este método é conhecido como ultra-sonografia convencional ou com escala de

cinza41.

Na avaliação do rim, o ultra-som permite a determinação do tamanho do rim,

espessura e ecogenecidade corticais, além da diferenciação cortico-medular. Também é útil na

avaliação de doença do parênquima renal e da hidronefrose precoce27. A figura número 1

ilustra a imagem ultra-sonográfica renal de paciente com lesão medular.

Figura 1 - Ultra-sonografia renal bilateral de um paciente com lesão medular.

As aplicações da ultra-sonografia vesical incluem avaliação do volume vesical

residual e espessura da parede vesical, bem como, detecção de cálculos e tumores vesicais. A

abordagem supra púbica transabdominal é utilizada mais comumente39. A figura 2 mostra a

imagem radiográfica de um cálculo vesical na pelve de um paciente com lesão medular.

17

Figura 2 - Radiografia de cálculo vesical pélvico em paciente com lesão medular.

A maioria dos pacientes adultos é adequadamente estudada com transdutores com

freqüência ao redor de 3,5 MHZ à 5MHZ. A bexiga deve ser estudada nos planos transversal

e sagital com o paciente em decúbito dorsal e ocasionalmente em decúbito lateral36.

Ultra-sonograficamente, a bexiga aparece como uma estrutura anecogênica com

morfologia variável, dependendo do grau de distensão. A quantificação do volume residual

pós miccional é importante em pacientes com retenção urinária. Os resíduos pós- miccionais

podem ser medidos e esse teste fornece uma informação urodinâmica básica. Admitindo-se

que a bexiga tem o formato aproximado de uma elipse, obtêm-se os três maiores diâmetros da

bexiga: longitudinal, ântero-posterior e transversal42.

Conforme ilustração das figuras 3 e 4, é possível visualizar a imagem ultra-

sonográfica do volume pré auto-cateterismo e volume residual após auto-cateterismo em

paciente com lesão medular respectivamente.

18

Figura 3 - Ultra-sonografia do volume urinário pré auto-cateterismo em paciente com lesão medular.

Figura 4 - Ultra-sonografia do volume urinário pós auto-cateterismo em paciente com lesão medular.

Além disso, a ultra-sonografia é o exame de escolha para avaliar a presença ou não

de hidronefrose. Ela pode identificar rápida e acuradamente um sistema coletor renal dilatado

sem a injeção de contraste intravenoso ou irradiação do paciente40.

19

3.7 CATETERISMO INTERMITENTE

O auto-cateterismo intermitente limpo, não estéril, foi introduzido em 1972 (Lapides

et al., 1974) e mudou radicalmente as condutas em bexiga neurogênica. Pode ser usado de

forma temporária ou definitiva, com ampla aceitação dos pacientes e familiares25.

O cateterismo intermitente é um método que permite o esvaziamento cíclico da

bexiga pela introdução de um cateter através da uretra. É considerado a melhor opção para

pacientes com disfunção de esvaziamento vesical, nos quais o uso de medicamentos ou

tratamento cirúrgico não sejam viáveis43.

Segundo Canalini (1999), esta prática foi idealizada como método de esvaziamento

da bexiga em pacientes com lesão medular traumática. Atualmente é um recurso importante

no tratamento de bexiga neurogênica, além de algumas outras situações de deterioração da

unidade funcional vesico-esfincteriana ou uretral43. A partir de suas pesquisas, Morooka

(2000), informa que o auto-cateterismo vesical intermitente diminui a infecção urinária e em

alguns casos, promove retorno da função vesical21.

O auto-cateterismo vesical intermitente permite alguma distensão da bexiga, o que

representa o estímulo fisiológico para micção e emite impulsos apropriados para o núcleo

espinhal de controle vesical, promovendo desta forma o retorno da atividade do músculo

detrusor44.

Cateteres de calibre adequado em relação à idade do paciente, em geral 10 ou 12 F

em adultos, são introduzidos sem o uso de luvas, após lavagem do cateter e das mãos. O uso

de lidocaína geléia 2% ou gentamicina creme pode facilitar a lubrificação e sua introdução.

Os cateteres podem ser reutilizados após lavagem com água e sabão.

Os pacientes devem ser instruídos a cateterizar-se. Os homens devem usar um

lubrificante hidrossolúvel, opcional para as mulheres. A utilização recente de cateteres que

20

quando molhados tornam-se lubrificados não acontece em nosso meio e apresenta a

inconveniência do custo elevado. O cateter deve ser mantido até o completo esvaziamento da

bexiga21.

21

4 MÉTODOS

A presente pesquisa consistiu em um estudo clínico, observacional, transversal e

controlado.

O projeto foi avaliado, segundo critérios e normativas do Conselho de Ética e

Pesquisa (CEP) com Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz (FAG) de Cascavel/ Pr.

Para que a pesquisa pudesse ser iniciada, a responsável informou aos voluntários, os

objetivos do estudo, bem como, os procedimentos que seriam adotados, sua importância

clínica e responsabilidade científica, conforme normativa do CEP com Seres Humanos. Após

interpretação e análise individual dos pacientes, foi solicitado que assinassem o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido /TCLE (APÊNDICE 1), ficando uma cópia para ele e

outra para a pesquisadora. Com este consentimento foi possível obter completa segurança

para a realização do estudo.

4.1 AMOSTRA

Foram selecionados 20 pacientes adultos, sendo 15 do sexo masculino e 5 do sexo

feminino, com diagnóstico clínico de Lesão Medular. A amostra foi selecionada de forma não

probabilística, intencional e voluntária.

A forma de seleção foi a partir dos pacientes diagnosticados lesados medulares,

atendidos no Centro de Reabilitação da Faculdade Assis Gurgacz. Estes foram escolhidos

através do quadro de horários do Setor de Neurologia Funcional.

A amostra foi composta por pacientes com diferentes etiologias, grau de

independência motora e níveis neurológicos. A faixa etária da população estudada foi entre 19

à 47 anos.

22

Foram considerados para a pesquisa pacientes com mais de seis meses de lesão, em

virtude da fase de choque medular que poderia influenciar no funcionamento do trato

gênitourinário7,9,12.

Os critérios de exclusão considerados para pesquisa foram pacientes com capacidade

de urinar sozinhos, isto é, sem auto-cateterismo e/ou com cirurgia prévia do trato gênito-

urinário. Além disso, não foram incluídos pacientes com outros diagnósticos neurológicos

associados, pois poderiam interferir nos resultados deste estudo.

4.2 PROCEDIMENTOS

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

Faculdade Assis Gurgacz (ANEXO 1), os pacientes foram selecionados através do quadro de

horários do Setor de Fisioterapia Neurofuncional.

Dos 30 pacientes selecionados, todos aceitaram participar da pesquisa, porém, após

realização da avaliação clínica padronizada para o estudo (APÊNDICE 2), somente 20 se

enquadraram nos critérios de inclusão da amostra, isto é, aqueles pacientes que utilizavam

sonda permanente, eram capazes de urinar sem ajuda de equipamentos, apresentavam história

de cirurgia prévia do trato gênito-urinário ou outro diagnóstico neurológico associado, foram

desconsiderados do estudo. Os pacientes que não se enquadraram, não sofreram nenhum dano

a sua condição física e/ou psicológica e seguiram sua rotina habitual de reabilitação

neurofuncional.

Os pacientes selecionados foram avaliados no período entre julho à setembro de

2008 em parceria com o Centro de Imagem Dr.Leonel Ferreira, situada em Cascavel, PR.

Foram submetidos aos exames clínicos, ultra-sonografia pré e pós auto- cateterismo vesical e

parcial de urina, no dia previamente agendado pela pesquisadora .

23

Durante o processo avaliativo os pacientes juntamente com seus cuidadores, foram

acompanhados pelo médico radiologista, uma enfermeira e a fisioterapeuta responsável pelo

estudo. A equipe providenciou a correta transferência e deslocamento do paciente dentro da

clínica, oferecendo total segurança em todos os procedimentos adotados.

Para a realização do exame ultra-sonografia pré e pós auto-cateterismo vesical , foi

utilizado o aparelho Ultrassom, marca ULTRASSONIX com transdutores convexos de

5MHZ, fabricado em 2007.

Antes de serem submetidos à ultra-sonografia, os pacientes foram avaliados segundo

protocolo elaborado pela pesquisadora, baseado em referenciais científicos

atualizados12,14.25,39. conforme APÊNDICE 3. Receberam as mesmas instruções relacionadas

aos procedimentos pré-teste, isto é: ingestão de 300ml de água, uma hora antes do teste; não

realizar auto-cateterismo vesical antes da primeira avaliação no período que antecedia 2 horas

do teste; para a coleta de urina, utilizar a sonda de costume.

A ingestão de água justifica-se pelas informações colhidas na literatura, isto é, nos

exames da pelve masculina e feminina por via suprapúbica, é necessário a distensão líquida da

bexiga, que é conseguida com a ingestão de 2 a 3 copos de água, duas horas antes do exame.

A bexiga cheia causa o deslocamento cranial de alças intestinais, alonga o útero e aumenta a

propagação do feixe sonoro, atuando como janela acústica durante a ultra-sonografia37.

A execução, bem como, a análise dos exames foi devidamente realizada por médico

radiologista. Considera-se imprescindível informar que o médico não teve contato com a

história clínica nem mesmo teve acesso ao nome dos pacientes.

A bexiga foi examinada com o ultra-som, de forma sistemática, nos cortes supra

púbico transversal e sagital, em duas fases.

Fase 1- Avaliação geral da vias urinárias incluindo bexiga, rins, grau de repleção

vesical, formato da bexiga e medida do volume pré auto-cateterismo vesical.

24

Fase 2- Após o auto-cateterismo realizado pelo paciente ou acompanhante conforme

rotina habitual, sem auxílio da equipe e/ou utilização de material específico da clínica, em

ambiente adequado e sem determinação de tempo para o esvaziamento, foi reavaliado o

volume urinário residual.

As bexigas avaliadas são classificadas como neurogênicas e desta forma, o volume

residual após auto-cateterismo foi calculado através das medidas dos diâmetros transversal e

sagital máximos, após esvaziamento destas pelos pacientes. Para a realização deste

procedimento, considerou-se a parede interna da bexiga.

Posteriormente o transdutor foi girado em 90 graus e angulado inferiormente para

medir o diâmetro craniocaudal sem interferência de sombra acústica ou sínfise púbica. Para

obtenção do volume simplificado, utilizou-se a fórmula Vol= Ax Bx Cx 0,52, onde o resíduo

pós esvaziamento pôde ser calculado dividindo-se o produto dos três diâmetros por dois 35. Os

resultados relacionados ao volume residual foram emitidos automaticamente pelo programa

disponível no equipamento ULTRASSONIX.

Considera-se importante a descrição da técnica de análise ultra-sonográfica realizada

neste estudo: paciente deitado em decúbito dorsal, membros superiores repousando ao lado do

corpo e membros inferiores com flexão de 70 graus de quadris e 90 graus de joelhos, com pés

apoiados no tatame. Para imagem renal, o paciente posicionou-se em decúbito lateral. O

transdutor foi colocado sobre a região do rim bilateralmente e a imagem resultante foi

inspecionada no monitor conectado.

A intensidade das ondas de US e a curva de compensação de ganho de tempo foram

ajustadas individualmente. A análise foi feita de forma bilateral com imagens dorsal, ventral e

lateral. A partir disto foram obtidas imagens longitudinais e transversais. Sabe-se que o ar

intestinal e as costelas podem bloquear completamente a onda sonora. Desta forma, foi

solicitado ao paciente uma inspiração profunda máxima, com o corpo curvado numa

25

orientação côncava através dos espaços intercostais ou usando o fígado como janela acústica.

Com a inspiração, o rim move-se inferiormente, distanciando-se do obscurecimento

produzido pela sombra acústica costal e aparecendo na sua dimensão longitudinal.

Para examinar a bexiga, o transdutor foi colocado na parede abdominal, acima do

osso púbico e o órgão foi avaliado em imagens longitudinais e transversais, na mesma posição

descrita anteriormente.

Os exames ultra-sonográficos foram gravados em DVD para posterior análise e

arquivo. Pacientes que apresentaram alterações clínicas do trato urinário superior e inferior

foram devidamente encaminhados, via laudo emitido pelo radiologista e com cópia do exame,

para acompanhamento com equipe médica especializada. É importante ressaltar que esta

conduta, não resultou em nenhum ônus ao paciente.

4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A interpretação estatística dos resultados foi estabelecida através da correlação de

PEARSON que usou variáveis indicadoras ou “DUMMY”.

Além disso, os dados da amostra foram ajustados à distribuição normal pelo teste de

Anderson Darling à nível de 5% de significância.

Após os ajustes dos dados, a análise estatística dos resultados pré e pós auto-

cateterismo foi calculada através da média, erro padrão, desvio padrão, variância, coeficiente

de variação, valor mínimo, Q1, mediana, Q3 e máximo, conferindo viabilidade estatística ao

estudo.

26

5 RESULTADOS

No presente estudo, a amostra constou de 20 pacientes com diagnóstico neurológico

de lesão medular, sendo 15 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com média de idade de

36,75±7,48 anos, e diferentes níveis neurológicos.

Os dados da amostra foram ajustados a distribuição normal pelo teste de Anderson

Darling a nível de 5% de significância, onde é possível afirmar que os valores de pré e pós

auto- cateterismo ajustam-se a distribuição normal, conforme gráficos 1 e 2 respectivamente.

8007006005004003002001000

99

95

90

80

70

60

50

40

30

20

10

5

1

Pré cateterismo(ml)

Porcentagem

Média 330.3

Desv io-padrão 157.7

N 20

AD 0.323

P-Valor 0.504

Gráfico de Probabilidade para Pré cateterismo(ml)Normal

Gráfico 1- Teste de normalidade segundo Anderson Darling relacionado ao volume pré auto- cateterismo.

27

100806040200

99

95

90

80

70

60

50

40

30

20

10

5

1

Pós cateterismo(ml)

Percentagem

Média 41.34


N 20

AD 0.301

P-Valor 0.547

Gráfico de Probabilidade para Pós cateterismo(ml)Normal

Gráfico 2- Teste de normalidade segundo Anderson-Darling relacionado ao volume pós auto- cateterismo.

A tabela 1 apresenta os resultados obtidos relacionados aos volumes de

armazenamento vesical no pré auto- cateterismo e no pós auto-cateterismo. Observou-se que

a média do volume de enchimento da bexiga no pré auto-cateterismo foi de 330, 3±35,3ml e

volume residual no pós auto- cateterismo foi de 41, 34±4.6 ml.

Tabela 1- Análise estatística descritiva dos resultados pré e pós auto-cateterismo. PARÂMETROS PRÉ AUTO-

CATETERISMO (ML) PÓS AUTO-

CATETERISMO Total (n) 20 20 Média 330.3 41.34 Erro padrão da média 35.3 4.67 Desvio-padrão 157.7 20.9 Variância 24860.4 436.71 CV (coeficiente de variação) 47.73 50.56 Valor Mínimo 11.3 5.00 Q1 226,0 27.94 Mediana 305.2 39.37 Q3 420.9 61.64 Máximo 711.9 72.84 Teste de normalidade (Anderson Darling – 5% significância)

Aceito (p-valor= 0,504)

Aceito (p-valor= 0,547)

28

Ainda na tabela 1 pôde- se observar que 25% dos pacientes (Q1), apresentaram

volume de enchimento menor que 226ml e de volume residual menor que 27,94ml. Além

disso, 75% destes pacientes (Q3) apresentaram volume de enchimento menor que 420, 9ml e

de volume residual menor que 61,6 ml.

Esses dados podem ser melhor visualizados nos gráficos 3 e 4 onde observou-se a

freqüência dos volumes de urina no pré auto-cateterismo e de urina residual no pós auto-

cateterismo respectivamente.

7006005004003002001000

6

5

4

3

2

1

0

Pré cateterismo(ml)

Frequência

Média 330.3


N 20

Normal Histograma de Pré cateterismo(ml)

Gráfico 3- Freqüência do volume de urina pré auto-cateterismo

29

806040200

5

4

3

2

1

0

Pós cateterismo(ml)

Frequência

Media 41.34


N 20

Normal Histograma para Pós cateterismo(ml)

Gráfico 4- Freqüência do volume de urina residual pós auto-cateterismo

O gráfico 5 demonstrou a porcentagem de pacientes que apresentaram hidronefrose.

Observou-se que 20% da amostra tiveram hidronefrose.

30

hidronefrose

normal

Categoria

normal16; 80.0%

hidronefrose4; 20.0%

Gráfico de Setores Para rins

Gráfico 5-Valores relacionados á incidência de hidronefrose.

A correlação de Pearson conforme tabela 2 permitiu avaliar as categorias volume de

urina pós auto-cateterismo e hidronefrose, através do uso de variáveis indicadoras

quantitativas e qualitativas ou “dummy”. Desta forma, foi possível afirmar que existiu

correlação estatística entre valor pós auto-cateterismo e hidronefrose, onde o valor de P-

valor= 0,072.

Tabela 2-Correlação de Pearson pós auto- cateterismo (ml)e hidronefrose

PÓS AUTO- CATETERISMO

HIDRONEFROSE 0.411 (P*-VALOR=0.072) *P-Value

31

6 DISCUSSÃO

Durante muitos anos, profissionais da saúde que cuidavam de pacientes com lesão

medular, só se preocupavam com o restabelecimento da saúde e recuperação da função

motora. Posteriormente, observou-se que as necessidades desses pacientes não deveriam se

limitar exclusivamente a tais cuidados, mas também levar em consideração um processo de

educação, aconselhamento e reabilitação sistêmica.

Os avanços ocorridos nas últimas décadas na medicina e o conseqüente aumento de

sobrevida de pessoas vítimas de lesão medular, foram acompanhados de uma evolução em seu

tratamento que passou a objetivar a minimização das incapacidades e complicações sistêmicas

e o retorno do indivíduo à sociedade46.

Adultos jovens são os mais acometidos no trauma medular, sendo a idade mais comum

entre 16 e 30 anos (61%)16. Das vítimas, em média, 81,8% são do sexo masculino47. Neste

estudo, a média de idade foi de 36,75±7,48 anos e 75% dos pacientes eram do sexo

masculino, confirmando os relatos obtidos na literatura científica.

A disfunção vesical pode ser definida como uma alteração funcional que ocorre

durante a fase de enchimento ou de esvaziamento da bexiga e geralmente está relacionado a

lesões neurológicas, como o traumatismo raquemedular48. Com o comprometimento da

função vesical, poderá permanecer na bexiga um volume de urina considerado anormal,

denominado urina residual49. Esta urina em repouso predispõe ao aparecimento de infecções,

formação de cálculos e dilatação do trato urinário superior, podendo levar até a perda da

função renal50.

O volume urinário obtido com o cateterismo intermitente não deve ultrapassar 300 ml,

pois uma das características da bexiga neurogênica é a alteração nos volumes de urina,

geralmente resultando em baixa capacidade de armazenamento45. Os resultados atingidos

32

neste estudo, concordam com as informações de Bruni et al (2004), pois a média de

esvaziamento vesical foi de 288, 96 ml.

Segundo informações de Lima et al (2005) e Polliack et al (2005), o resíduo

miccional corresponde ao volume de urina que permanece na bexiga imediatamente após o

término da micção. Um volume residual de urina superior a 50 ml é geralmente considerado

aumentado31,51. Níveis pós miccional até 30 ml são considerados normais, de 30 a 80 ml

volume pequeno, 80 a 150 ml volume moderado, 150 a 300 ml volume acentuado e acima de

300 ml volume muito acentuado27. Neste estudo observou-se que o volume médio de urina

residual foi de 41,34, podendo ser considerado um volume pequeno de urina residual.

Outro resultado desta pesquisa a ser considerado, é que, mesmo aqueles pacientes que

não apresentaram volumes residuais expressivos após auto-cateterismo, relataram na sua

história clínica, que já apresentaram infecções urinárias de repetição após diagnóstico de lesão

medular.

Estudos de Atrice et all (1997), Lima et all (2005) e Hull et all (2000), mostram que as

causas da infecção urinária são variadas e não estabelecem apenas um parâmetro etiológico.

Podem estar relacionadas ao volume residual, manipulação errada dos dispositivos de

drenagem vesical bem como inadequação de tais instrumentos20,31,52.

Além disso, Lima (2005) avaliou 24 pacientes com lesão medular e verificou a relação

existente entre os pacientes que realizavam e os que não realizavam controle de bexiga,

quantificando presença de infecção urinária. Observou que 96% da amostra, apresentaram

infecção urinária de repetição31. Os resultados do estudo aqui proposto, evidenciaram que

100% da amostra já apresentaram várias infecções urinárias sintomáticas após diagnóstico

clínico lesão medular.

Toda a alteração do funcionamento vesico-esfincteriano decorrente de problemas

neurológicos resulta em bexiga neurogênica. As condições especiais de armazenamento

33

urinário incluem reservatório com capacidade satisfatória para períodos adequados de

autonomia, baixa pressão de armazenamento, que não comprometa os esvaziamentos ureterais

e ausência de refluxo para os ureteres. Doenças ou lesões como as ocorridas na região

medular causam alterações deste mecanismo25.

A cateterização é um método seguro e efetivo de esvaziar a bexiga, que se realizado

sob condições limpas apresenta baixo risco de infecções.O tratamento de pessoas com bexiga

neurogênica tem como objetivo principal a manutenção da continência urinária, garantindo

pressão vesical baixa para evitar lesão renal e evitar ou minimizar infecção53. Os resultados

desta pesquisa divergem das informações de Favaza (2008), pois 100% dos pacientes que

utilizavam sonda para esvaziamento vesical, apresentaram na sua história clínica, relato de

infecção urinária de repetição.

Jamison (2003) avaliou 400 estudos realizados com pacientes com bexiga

neurogênica, usuários de dispositivos para drenagem vesical, com objetivo de comparar os

efeitos do uso de diferentes tipos de cateteres urinários em pacientes com bexiga neurogênica.

Apesar da busca abrangente não foi possível chegar a nenhuma conclusão54. Porém, no estudo

aqui proposto, foi possível afirmar que em 75% da amostra, os dispositivos externos de

esvaziamento vesical não foram suficientes para drenar toda a urina da bexiga.

A cateterização intermitente mantém a tonicidade da musculatura da bexiga, previne

a super-extensão e promove o seu esvaziamento completo23,55. Porém, este estudo mais uma

vez, confronta com as afirmações de Carpenito (1997) e Canalini (1999), pois mesmo o

cateterismo tendo como função básica, a eliminação total de urina, em 75% da amostra, houve

retenção urinária após o auto-cateterismo vesical23,55.

Além disso, é importante ressaltar que, nesta pesquisa, a imagem ultra-sonográfica

foi de extrema valia, pois contribuiu para análise detalhada do volume residual vesical após

34

auto-cateterismo, concordando com estudos que relatam e orientam sobre a importância de

quantificar o volume residual em pacientes com retenção urinária devido a lesão medular32.

Por outro lado, os resultados relacionados ao volume residual após auto-cateterismo,

obtidos através de imagem ultra-sonográfica, contrariam o que a literatura informa, isto é, que

o cateterismo intermitente ou auto-cateterismo contribui de forma efetiva para eliminação

total do volume urinário em pacientes com disfunções vésico-ureterais55. Neste estudo, foi

possível identificar que os dispositivos de drenagem vesical não foram suficientes para

eliminação total de urina em 75% da amostra.

O auto-cateterismo vesical intermitente, apresenta muitas vantagens no tratamento das

disfunções vesico-esfincterianas. É um procedimento considerado de fácil execução, que mais

se aproxima da função vesical normal, reduz episódios de infecção urinária, preserva a função

renal e promove a reeducação vesical45. Confrontando com os dados desse estudo onde o

índice de pacientes com história de infecção urinária de repetição, após diagnóstico clínico,

foi 100%.

Por outro lado, Hull et al (2000) e Souza et al (2007), afirmam em seus estudos que a

principal desvantagem do auto-cateterismo é a inevitável e freqüente inoculação de bactérias

para a bexiga no decorrer das cateterizações repetidas52,56. Corroborando com os dados deste

estudo, onde 100% da amostra apresentou respostas relacionadas à infecção urinária.

Em seus estudos, Weld & Dmochowski (2000) mostram, que a bexiga neurogênica

em si e as cateterizações repetidas acarretam mais episódios de bacteriúrias assintomáticas do

que de infecções urinárias57.

Além disso, outra pesquisa realizada por Dilks (1995), observou também, que a

bacteriúria assintomática foi uma ocorrência freqüente entre os pacientes portadores de bexiga

neurogênica secundária ao traumatismo raquemedular58.

35

A infecção urinária é uma das infecções nosocomiais mais freqüentes sendo que 70%

a 88% das infecções do trato urinário estão diretamente relacionadas ao cateterismo vesical e

5 a 10% após cistoscopias ou procedimentos cirúrgicos com manuseio no trato urinário56. Os

resultados desta pesquisa concordam com as informações supra citadas, pois 100% dos

pacientes com lesão medular, afirmaram já terem apresentado inúmeras infecções urinárias

desde o diagnóstico clínico.

É importante ressaltar que a bacteriúria, seja ela sintomática ou não, é freqüente nos

pacientes com dificuldade de eliminação urinária e as bactérias fecais representam a causa

mais freqüente de ITU. O diagnóstico deve ser confirmado através da realização de culturas52.

Os pacientes tetraplégicos e paraplégicos estão mais predispostos à infecção47. Além

disso, a infecção urinária é a complicação mais comum sofrida por pessoas com lesão

medular. No trato urinário, devido ao funcionamento anormal da bexiga e a constantes

cateterismos, apresenta episódios de distensão vesical e alteração das características da urina,

com aspecto turvo devido aos sedimentos provocados pela infecção42.

Um estudo realizado por Canalini (1999), sobre a profilaxia da infecção urinária em

pacientes com lesão medular associada à bexiga neurogênica, que realizavam cateterismo

intermitente, acompanhou 141 pacientes durante o período de um ano com o objetivo de

observar a incidência de infecção urinária sintomática sem antibiótico-profilaxia (AP) e com

AP. Observaram que pacientes com cateterismo intermitente quando mantidos em AP,

apresentaram incidência diminuída de infecção sintomática do trato urinário55. Os resultados

do estudo aqui proposto são similares aos supra citados, pois 100% dos pacientes não

realizavam antibióticoprofilaxia e destes, todos relataram ter apresentado mais de uma infeção

urinária após o diagnóstico.

Meyer et al (2003), avaliaram as alterações histopatológicas na bexiga urinária de

ratos submetidos à lesão medular experimental, em tempos variados de evolução, após lesão

36

contusa padronizada. Os resultados obtidos fornecem parâmetros para estudos envolvendo

alterações do sistema urinário em lesados medulares. Os autores concluíram que há

necessidade de que se estabeleça métodos eficazes de controle da pressão vesical e da flora

bacteriana urinária nos animais submetidos à lesão medular experimental16.

Além disso, Morton (2002), em sua pesquisa realizada com humanos, evidencia que

a interferência na inervação da bexiga, como traumatismo da medula espinhal, pode estar

associada à infecção do trato urinário. Esta infecção pode surgir em decorrência do uso de

cateteres para drenagem da bexiga, flora bacteriana urinária, sendo favorecida pela estase

prolongada da urina na bexiga59.

A hidronefrose é uma das complicações resultantes da disfunção do trato

urinário superior, sendo responsável pelo elevado índice de acometimento em pacientes com

lesão medular. Nesta situação clínica, ocorre dilatação dos rins devido ao acúmulo de urina,

causada pela pressão retrógrada quando existe uma obstrução ao fluxo urinário60.

Quando existe uma bexiga hipoativa ou hiperativa, a pressão e o refluxo de urina da

bexiga através dos ureteres podem lesar os rins. Nos indivíduos com lesão medular, a

contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter vesical podem não estar coordenados e

conseqüentemente a pressão na bexiga permanece elevada e não permite que a urina saia dos

rins61.

A ultra-sonografia é um método de imagem bastante utilizado para o diagnóstico de

hidronefrose. Sua ampla disponibilidade, baixo custo e inocuidade são alguns fatores que

fazem com que seja muitas vezes o primeiro exame a ser realizado e não raras vezes o

único32.

Nesta pesquisa, a partir da utilização da correlação de Pearson, foi possível identificar

20% de incidência de hidronefrose associada à bexiga neurogênica. Tal fato, pode estar

relacionado ao volume residual elevado após auto-cateterismo observado em 75% da amostra,

37

sendo um resultado desfavorável quando considera-se a sobrevida dos pacientes. Altos

volumes residuais com aumento da pressão intravesical são responsáveis pelo refluxo vésico-

ureteral com posterior comprometimento renal caracterizado por hidronefrose27.

Tendo em vista as alterações clínicas do sistema urinário relacionadas à lesão medular

bem como suas interferências na qualidade de vida e no processo de reabilitação funcional do

paciente, considera-se imprescindível a continuidade de pesquisas científicas que abordem

não somente a disfunção, mas também, diferentes mecanismos de intervenção, tratamento e

prevenção.

Neste estudo considera-se também a importância de diagnosticar através de exame

clínico específico, a presença de infecção urinária e sua possível correlação com os

transtornos do trato urinário alto, contribuindo desta forma para o melhor acompanhamento e

reabilitação do paciente com lesão da medula espinhal.

38

7 CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos neste estudo, foi possível afirmar que:

1- O esvaziamento vesical através do auto-cateterismo não foi suficiente para

eliminação total de urina da bexiga.

2- A correlação entre volume residual e repercussão do trato urinário alto foi

estatisticamente significante.

39

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cardoso-Gonzales RI, Villa TCS & Caliri MHL. Process of caring for patients with spinal-cord-injury: case management as a strategy of hospital discharge. Medicina, 2001, jul/dez 34:325-333. 2. Vialle LRG, Fischer S, Marcon JC,Vialle E, Luzzi R, Bleggi Torres LF. Estudo Histológico da Lesão Medular Experimental em Ratos. Rev Bras Ortop. 1999, 34(2):85-9. 3. McKinley WO; Jackson AB, Cardenas DD, De Vivo M J. Long–term medical complications after traumatic spinal cord injury: a regional model systems analysis. Arch Phys Med Rehabil, 1999, 80(11): 1402-141. 4. Cifu DX, Huang ME, Kolakowski- Hainer SA, Seel RT. Age, outcome and rehabilitation costs after paraplegia caused by traumatic injury of the thoracic spinal cord, conus medullaris, and cauda equina. J Neurotrauma. 1999,16(9):805-15. 5. Citadini, MJ. et al. Perfil Epidemiológico dos Pacientes com Lesão Medular do Ambulatório de Fisioterapia Neurológica do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, 2003. 6. Machado, A. Neuroanatomia funcional. 2nd ed. São Paulo: Atheneu, 1993. 7. Lianza, S. Medicina de reabilitação. 3nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 8. Salvador, LA, Tarnhovi, EG. Estudo Comparativo da Qualidade de Vida em Indivíduos com Trauma Raquimedular Praticantes e Não Praticantes de Atividades Físicas. Exposto em jun 2004. Disponível em <http://www.fisionet.com.br> acesso em 08 jun. 2005. 9. O´Sullivan SB, Schmitz T. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4nd ed. São Paulo: Manole, 2004. 10.Gebrin A, Cunhas A, Silva, F.C, Filho BEP, Azze J.R. Perspectivas de Recuperação do Lesado Medular. Rev Bras de Ortopedia. 1997, fev 32(2). 11. Collins W. Surgery in the acute treatmentof spinal cord injury: a review of the past forty years. J Spinal Cord Med. 1997, 18:3-8. 12. Rowland, LP. Merritt tratado de neurologia. 10nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 13. Barros, M, Basso, R. Trauma raquimedular - perfil epidemiológico dos pacientes atendidos pelo serviço público do estado de Goiás nos anos de 2000 a 2003. Fisioterapia Brasil. 2005, mar/abr, 3(2):140-143. 14. Lundy–Ekman, L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 2nd ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2000.

40

15. Cardoso-Gonzales, RI. et al. O Processo da Assistência Ao Paciente com Lesão Medular: gerenciamento de caso como estratégia de organização da alta hospitalar. Medicina. 2001, jul./dez, 34:325-333. 16. Meyer F, Vialle LR, Vialle EN. Alterações Vesicais em Ratos Submetidos à Lesão Medular Experimental. Acta Cirúrgica Brasileira, 2003, mai/jun, 18(3), 203-208. 17. Vialle EN, Vialle LRG, Rasera E, Cechinel C, Seyboth C, Leonel I. Controle da Cistite Hemorrágica em Ratos Submetidos a Lesão Medular Experimental Padronizada. Arq Méd. 2001, 2:165-168. 18. Macdiarmid S. et al. Monitoring of renal function in patients with spinal cord injury. Bju Int; 2000, jun, 85(9): 1014-8. 19. Rodic B. et al. Bladder neck incompetente in patients with spinal cord injurY: significance of sympathetic skin response. J. Urol. 2000, 163(4): 1223-7. 20. Atrice MB, Gonter M, Griffin DA. Traumatic spinal cord injury. In: Umphred, D.A (Ed). Neurological rehabilitation. St Louis: Mosby, 1997, 484-534. 21. Morooka M. Autocateterismo Vesical Intermitente Técnica Limpa Descrição do Procedimento Realizado pelos Pacientes com Lesão Medular. Escola de Enfermagem da USP, 2000. 22. Weinstein AM. Mathematical models of renal fluid and electrolyte transport: acknowledging our uncertainty. AMJ Physiol Renal Physiol, 2003, 284:871. 23. Carpenito, LJ. et al. Diagnósticos de Enfermagem: aplicação e prática clínica. 6nd ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997 24. Weissleder R, Rieumont, MJ & Wittenberg J. Introdução ao Diagnóstico por Imagem. 2nd ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 25. Barata, HS, Carvalhal GF. Urologia: Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed, 1999. 26. Kyle J. Weld and Roger R. Dmochowski. Association of level of injury and bladder behavior in patients with post-traumatic spinal cord injury. Adult Urology, 2000. 27. Oliveira IRS. Ultra-sonografia abdominal. São Paulo: Revinter, 2002. 28. Sanches PR, Nohama P, Ramos J. Med. Reabilitação. 2007, set/dez 26 (3): 81-88. 29. Taricco MA. Etiologia das lesões medulares. In. Greve JMD, Casalis MEP, Barros Filho TEP. Diagnóstico e tratamento da lesão medular. São Paulo: Roca, 2001. 30. Benevento B, Sipski M. Neurogenic bladder, neurogenic bowel and sexual dysfunction in people with spinal cord injury. Physical Therapy. 2002, jun, 82(6). 31. Lima MA. et al. A Eficácia das Técnicas de Controle da Bexiga Neurogênica nas Infecções Urinárias dos Lesados Medulares. Rev Fisiobrasil, 2005, mar/abri 70:32-35.

41

32. Marks LS, Dorey FJ, Mac Arain Ml, Park C, Dekernion JB. Three-dimensional ultrasound device for rapid determination of bladder volume. Urology. 1997, 50(3):341. 33. Siroky MB. Pathogenesis of bacteriuria and infection in the spinal cord injured patient. Am J Méd. 2002, 113: 67-79. 34. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. New Engl J Med. 1993, 329:1328-1334. 35. Prando A, Moreira F. Fundamentos de radiologia e diagnóstico por Imagem. São Paulo: Elsevier, 2007. 36. Freitas L, Nacif M. Radiologia Prática. São Paulo: Revinter, 2003. 37. Lange S. Atlas de diagnóstico por imagem em urologia. São Paulo: Revinter, 1998. 38. Siegel M. Ultra-sonografia pediátrica. 3nd ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2003. 39.Tanagho EA, Mcaninch JW. Urologia Geral. 13nd ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1999. 40. Novelline RA. Fundamentos de radiologia de squire. 5nd ed. São Paulo: Artmed, 1997. 41. Neto Jr, NR. Urologia prática. 4nd ed. São Paulo: Atheneu, 1999. 42. Middleton J. Management of the neurogenic bladder for adults with spinal cord injuries. Moorong Spinal unit, Royal Rehabilitation Centre Sydney. 2002. 43. Canalini FA, Martucci CR, Caprini Jr N. Procedimentos e Cuidados com Cateterismo Intermitente: Urologia- Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed, 1999. 44. Illanes RG. Experiência com Cateterismo Intermitente. Rev. Chilena Urologia, 1986, 49: 41-44. 45. Bruni DS. et al. Aspectos fisiopatológicos y asistenciales de enfermería en la rehabilitación de la persona con lesión medular. Rev Esc Enferm USP, 2004, 38(1): 71-9. 46. Silva RCM, Oliveira JR, Conceição GIM. Efeitos da natação sobre a independência funcional de pacientes com lesão medular. Rev Bras Med Esporte. 2005, jul/ago, 11:4. 47. Westgren N, Levi R. Quality of life and traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1998, 79(11): 1433-9. 48. Mayo M. O Estudo Urodinâmico em Criança Portadora de Refluxo Vesicoureteral sem Neuropatia Vesical. Urodinâmica.1998, jan/mar, 1(1):1-9. 49. Norgaard, JP.et al. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. B.J.Urol. 1998, 81:1-16.

42

50. D'ancona, CAL et al. Valor do Cateterismo Intermitente Limpo no Tratamento da Disfunção Vesical. J.Bras.Urol. 1993, abr/jun, 19(2):94-97. 51. Polliack T, Bluvshtein V, Philo O, Ronen J, Gelernter I, Luttwak Z P, Hart J, Catz A. Clinical and economic consequences of volume-or-time-dependent intermittent catheterization in patients with spinal cord lesions and neuropathic bladder. Spinal Cord. 2005, 43(10):615-619. 52. Hull R. et al. Urinary tract infection prophylaxis using escherichia coli in spinalcorinjured patients. J Urol. 2000, mar, 163 (3): 872-2. 53. Favazza, TF. Myelodysplasia and neurogenic bladder dysfunction. Medicine specialities. 2008. 54. Jamison J, Maguire S, McCann J. Estratégias de Cateterização para Tratamento de Adultos com Problemas a Longo Prazo de Esvaziamento da Bexiga na Bexiga Neurogênica. Cochrane Review, 2003. 55. Canalini, AF, Rubinstein I, Cavalcanti AG, Acccioly PM, Javaroni, V. Prophylactic antibiotics and clean intermittent self-catheterization in patients with neurogenic bladder due to spinal cord injury. Journal Bras. Urology. 1999, abr/jun, 25(2):281-5. 56. Souza ACS, Tipple AFV, Barbosa JM, Pereira MS, Barreto RASS. Cateterismo urinário:conhecimento e adesão ao controle de infecção pelos profissionais de enfermagem. Rev Eletrônica de Enfermagem (serial on line) 2007, set/dez, 9(3): 724-735, set/dez. Disponível em:: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n3/v9n3a12htm. 57. Weld & Dmochowski RR. Effecter of bladder management on urologic complications in spinal cord injured patients. J-Urol. 2000, mar, 163 (3): 768-72. 58. Dilks SA. et al. Frequency and correlates of bacteriúria among children with neurogenic bladder. South.Med.J. Birmingham, 1995, dec, 86(12):1372-1375. 59. Morton SC, Shekelle PG, Adams JL, Bennett C, Dobkin Bh; Montgomerie J, Vickrey B G. Antimicrobial prophylaxis for urinary tract infection in persons with spinal cord dysfunction. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2002, 83(1):129-138. 60. Fine LG, Norman JT. Renal growth responses to acute and chronic injury: Routes to therapeutic intervention. J. Am. Soc. Nephrol. 1999, 2:206. 61. Hammerman MR et al. Role of growth factors in regulation of renal growth. Annu. Rev. Phhysiol. 1999, 55: 305.

43

APÊNDICES

44

APÊNDICE 1

____________________________________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Pelo presente termo de consentimento, declaro que fui informado (a) de forma clara,

detalhada e por escrito, sobre o projeto de pesquisa intitulado “Análise ultra-sonográfica das

vias urinárias pré e pós auto-cateterismo vesical em pacientes com lesão medular”, que tem

como objetivos: avaliar o volume residual após auto-cateterismo, analisar a repercussão no

trato urinário alto.

Fui informado (a) também:

1. Para participar da presente pesquisa não receberei nenhum valor em dinheiro e não

precisarei pagar para realizar os exames necessários.

2. Os resultados que forem obtidos com os exames que irei realizar, poderão ser

divulgados em forma de publicação escrita em revistas, jornais, periódicos e

também sob forma de apresentação oral em seminários, palestras e cursos.

3. Terei liberdade de acesso aos resultados do estudo e total segurança de que tais

resultados não serão usados em meu prejuízo.

4. O meu nome e dados pessoais não será revelado e se eu não puder mais participar

da pesquisa, serei afastado e não sofrerei nenhum dano moral ou financeiro.

5. Não será aplicado em mim, nenhum procedimento terapêutico e por isso, minha

condição clínica não será melhorada depois dos exames, pois são apenas

avaliações diagnósticas de rotina, que não favorecem a minha reabilitação e ou

recuperação.

45

6. Além disso, sei que não será aplicado em mim nenhum experimento e não

precisarei ingerir nenhuma medicação e não serei submetido a nenhum

procedimento cirúrgico.

7. No dia que eu for realizar os exames, deverei ingerir dois copos de água (300ml)

até uma hora antes da avaliação e não deverei esvaziar a bexiga até duas horas

antes dos testes. Além disso deverei levar minha sonda (kit de rotina) para realizar

o auto-cateterismo da bexiga.

Desta forma considero-me devidamente esclarecido (a) e apto(a) a concordar em

participar, de livre e espontânea vontade, da presente pesquisa.

A aluna responsável por este projeto de pesquisa Cristina Hamerski Romero,

juntamente com seu orientador, professor Dr. Luis Roberto Gomes Vialle, como atividade

pertinente ao Mestrado em Clínica Cirúrgica do Programa de Pós Graduação da Pontifícia

Universidade Católica do Paraná, tendo este documento sido revisado e aprovado pelo Comitê

de Ética desta instituição, em junho de 2006.

Assinatura do participante

Prof. Dr. Luis Roberto Gomes Vialle Mestranda Cristina Romero

Observação: O presente documento, em conformidade com a resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde, será assinado em duas vias de igual teor, ficando uma

via em poder do participante e outra com os autores da pesquisa.

46

APÊNDICE 2

____________________________________________________________________

Solicitação de autorização e liberação da pesquisa na instituição

Curitiba, janeiro de 2008

A Exma. Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos Sra. Karina Elaine de Souza e Silva

Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgacz

Cascavel/Pr

Pelo presente, solicitamos a Vossa Senhoria, autorização para o desenvolvimento do

projeto de pesquisa “Análise ultra-sonográfica das vias urinárias pré e pós auto-cateterismo

vesical em pacientes com lesão medular”, junto ao Centro de Reabilitação da Faculdade Assis

Gurgacz.

O presente estudo será desenvolvido pela mestranda Cristina Hamerski Romero do

curso de Clínica Cirúrgica da PUC-PR, sob orientação do professor Dr. Luis Roberto Gomes

Vialle, a ser desenvolvido durante o ano de 2008, em pacientes com diagnóstico clínico Lesão

Medular, atendidos no setor de Fisioterapia Neurofuncional do Centro de Reabilitação da

FAG.

Outrossim, solicitamos a autorização para verificação do quadro de horário de

atendimento em Fisioterapia Neurofuncional a fim de ter acesso aos nomes e telefones dos

pacientes para posterior contato.

Atenciosamente

Prof.Dr. Luis Roberto Gomes Vialle Mestranda Cristina Romero

47

APÊNDICE 3

____________________________________________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM LESÃO MEDULAR

NOME: SEXO: ( ) F ( ) M DATA DE NASCIMENTO: IDADE: PROFISSÃO: DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO: TEMPO DE LESÃO MEDULAR:

APRESENTA ALGUM OUTRO DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO OU DOENÇA

SISTÊMICA?

MÉDICOS QUE O/A ACOMPANHAM:

ANAMNESE:

48

QUESTIONÁRIO REFERENTE À CONDIÇÃO CLÍNICA INDIVIDUAL:

1- Utiliza algum dispositivo para urinar?

( ) sim ( ) não

2- Se usa, qual é o tipo de dispositivo?

3- Consegue urinar sozinho? ( ) sim ( ) não

4- Já apresentou alguma infecção urinária? ( ) sim ( ) não

5- Se, sim, quantas vezes? ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 3 a 6x ( ) mais de 6x

6- Usa medicamento para controlar a bexiga? ( ) sim ( ) não

7- Se utiliza, informe desde quando e o nome dos remédios.

8- Antes da lesão medular, apresentava algum problema de bexiga e/ou rim? ( ) sim ( ) não

9- Se apresentava, informe qual era o problema.

10- Já realizou alguma cirurgia do aparelho gênito-urinário? ( ) sim ( ) não

11- Se, sim, informe qual cirurgia e quando foi realizada.

Responsável Fst. Cristina Romero

49

ANEXOS

50

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas










http://www.livrosgratis.com.br/cat_1/administracao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_2/agronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_3/arquitetura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_4/artes/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_5/astronomia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_6/biologia_geral/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_8/ciencia_da_computacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







Documents

ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS PRÉ …livros01.livrosgratis.com.br/cp098848.pdf · dos serviços de reabilitação, em particular da fisioterapia neurofuncional