Fisioterapia no pós operatório de Lesões dos músculos flexores da mão

VERIS FACULDADES / GRUPO IBMEC

ALINE VANESSA P. DE O. RAMALHO

FABRICIO NOGUEIRA DITZZ DE SOUZA

ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE LESÕES

NOS TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DA MÃO

CAMPINAS-SP 2009


ALINE VANESSA P. DE O. RAMALHO

FABRICIO NOGUEIRA DITZZ DE SOUZA



Trabalho de conclusão de curso apresentado à Veris Faculdades/Grupo IBMEC como exigência parcial para obter a conclusão do curso de graduação em fisioterapia. Orientação de conteúdo: Profº Ms. Elson de Almeida Orientação metodológica: Profª Ms. Lana Paula Crivelaro

CAMPINAS-SP

2009


TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO DE FISIOTERAPIA



Autor(es): Aline Vanessa P. de O. Ramalho e Fabricio Nogueira Ditzz de Sousa

Orientador de conteúdo: Prof MS. Élson de Almeida Orientador Metodológico: Profa MS. Lana Paula Crivelaro

Este exemplar corresponde à redação final do TCC defendido e aprovado pela Banca

Examinadora.

Data: 17 de dezembro 2009

BANCA EXAMINADORA:

Profº Milton Cera _____________________________________ Profª Ms. Lana Paula Crivelaro _____________________________________ Profº Ms. Élson de Almeida _____________________________________ Profº Leonardo H. Benatti de Oliveira _____________________________________

2009

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a meus pais, minha tia Rosangela e avó Leonor, que me educaram e me ensinaram a não desistir de meus objetivos. Aline Ramalho

Dedico este trabalho a meus pais e irmão, que sempre me deram forças pra que eu pudesse prosseguir no árduo caminho até o inicio de um novo começo. Fabrício Ditzz

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a todos meus professores os quais contribuíram para que

eu pudesse adquirir conhecimentos e aprimorá-los durante toda essa jornada.

Em especial agradeço ao profº. Ms. Rafael Cofiño de Sá, Profª. Drª. Regina Célia

Turolla de Souza pela atenção, paciência e conhecimentos transmitidos durante a

graduação e aos orientadores Profº. Ms. Élson de Almeida e Profª. Lana Paula Crivelaro

pela orientação para que pudéssemos concluir esse trabalho.

Agradeço a meus pais e minha avó por me apoiarem sempre e por fazerem o

possível e o impossível para me ver bem.

Agradeço infinitamente a minha tia Rosângela Benatti por me acolher e me amar

como filha, me educar e me ensinar a nunca desistir de meus objetivos.

Agradeço a meu namorado André Stucchi por tudo que fez e tem feito por mim e

principalmente por me apoiar em todas as minhas decisões.

Agradeço a meu primo irmão Leonardo pela atenção, pela ajuda e pelos

conhecimentos.

Agradeço a minha família, minha irmã, minha sobrinha, tios e tias pelo apoio.

Agradeço as minhas amigas Thais, Thatiane, Milene, Claudia, a minhas primas

Rafaela e Ariane entre outras amigas e amigos não menos importantes, pelas horas de

diversão, de companheirismo, pelas conversas e conselhos para realização de vida pessoal

e profissional.

Agradeço a todos de minha classe de graduação em especial as minhas amigas de

estágio Aline, Gabriela e Karine por me acompanharem esse ano e me ajudarem a concluir

todos os estágios.

Agradeço a meu companheiro de monografia Fabrício Ditzz por me ajudar na

realização desse trabalho.

Agradeço ao pessoal da prefeitura municipal de Campinas pela oportunidade de

trabalho e paciência, em especial agradeço a minhas amigas Elita Furii, Daiana e Nayara

Val.

A todos o meu muito obrigado, cada um foi fundamental e indispensável para que

eu chegasse até aqui. Por fim agradeço a Deus por me olhar e me guiar ao caminho certo e

colocar em minha vida pessoas maravilhosas.

Aline Ramalho

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, criador de minha capacidade intelectual, e autor

da minha vida, o qual me proporcionou condições psíquicas e emocionais para dirigir cada

momento da minha vida através destes anos de estudo.

Agradeço aos meus pais, que sempre me deram animo, mesmo quando eu parecia

confuso quanto ao futuro que me aguarda nunca deixaram de me apoiar e me ensinar.

Agradeço ao meu irmão, Murilo, que demonstra sempre orgulho em ser o meu

irmão. Orgulho este que me motiva a continuar independente da dificuldade apresentada.

Um espelho para este jovem, esta motivação me faz realmente ir além.

Agradeço aos meus amigos, cada um agindo de uma forma especial e em um

momento especial, com seus defeitos e qualidades, me ensinando e me fazendo crescer.

Permitindo com que eu pratique a humildade, e me mostrando que o orgulho demasiado

pode destruir os sonhos construídos com amor.

Agradeço aos professores, os que agiram de forma crítica não me avaliando pela

minha condição social, racial, econômica ou espiritual, mas se posicionando de forma a me

auxiliar na evolução intelectual e no desenvolvimento de minhas qualidades no exercício

da fisioterapia. Citarei certamente os nomes de professores como profº. Ms. Rafael Cofiño

de Sá, Profª. Lígia Marchiori, entre outros como os meus orientadores Profº. Ms. Élson de

Almeida e Profª. Ms. Lana Paula Crivelaro.

Agradeço Por fim, mas não com menos importância a minha companheira de

estudos e em breve companheira de profissão, Aline Ramalho, que desde o inicio de nossa

carreira acadêmica esteve ao meu lado na busca pelo conhecimento e evolução intelectual.

Demonstrando ser uma amiga, concordando com atos corretos, e me culpando

construtivamente pelos meus atos de imaturidade, me levando assim a um crescimento

social e moral.

Evolui, cresci, aprendi, e estou pronto. Não para um fim, mas para o começo de um

novo momento de minha vida.

Fabricio Ditzz

“Transportai um punhado de terra todos os dias e fareis uma montanha”.

Confúcio

RESUMO

A mão é uma estrutura muito importante e complexa do corpo humano devido ao

grande número de estruturas que fazem parte do seu funcionamento. O tendão é uma estrutura que se encontra entre o músculo e o osso, e tem a função de proporcionar o movimento articular através da tração do esqueleto, deslizando com o menor atrito. As lesões nos tendões flexores da mão ocorrem com certa freqüência, sendo assim a reabilitação pós-operatória de lesões de tendões tem grande importância. O presente estudo buscou identificar a atuação da fisioterapia no pós-operatório de lesões nos tendões dos músculos flexores da mão e procedimentos cirúrgicos utilizados, encontrando como principais evidencias que a atuação fisioterapêutica auxilia na recuperação funcional do movimento do tendão, redução e prevenção de aderências, permitindo um processo de reabilitação mais rápido e eficiente.

Palavras chave: Ruptura de tendões; Flexores da mão; Pós-Operatório da mão.

ABSTRACT

The hand is a very important and complex human body structure due to big number of structures that form part of its operation. Tendon is a structure that is located between muscle and bone, and has the function of providing joint movement by skeletal traction, sliding with less friction. Hands flexor tendons lesions occurs with high frequency, so the postoperative rehabilitation of tendons injuries is very important. This study sought to identify the physiotherapist role in postoperative phase of the flexor muscles tendons lesions of the hand. Findings evidenced that physiotherapeutic aids in functional rehabilitation of tendon’s movement, reduced and prevented adhesions, allowing a faster and efficient recovering process.

Key words: tendon rupture; Flexors of the hand; Postoperative hand.

Lista de ilustrações

Fig.1-Radio .......................................................................................................................... 17

Fig.2-Ulna ............................................................................................................................ 18

Fig.3-Ossos da mão .............................................................................................................. 19

Fig.4-Ligamentos do punho .................................................................................................. 21

Fig.5-Polia anulares e cruzadas ............................................................................................. 25

Fig.6-Plexo braquial ............................................................................................................ 26

Fig.7-Articulações da mão, corte coronal através do punho .................................................. 28

Fig.8-Articulações da maõ, corte coronal através do carpo ................................................... 29

Fig.9-Divisão da mão em zonas ............................................................................................ 36

Fig.10-Ponto cruzado de Bunnel ........................................................................................... 40

Fig.11-Anastomose término lateral ...................................................................................... 41

Fig.12-Ponto de Klesser modificado ..................................................................................... 41

Fig.13-Ponto de Pulvertaft .................................................................................................... 42

Fig.14-Fixação do tendão aos ossos ..................................................................................... 42

Fig.15-Dispositivo de fixação ............................................................................................... 43

Fig.16-Órtese dorsal protetora .............................................................................................. 52

Fig.17-Exercícios de deslizamento tendinoso ....................................................................... 53

Fig.18-Exercício de bloqueio para deslizamento do FP e FS ................................................. 53

Fig. 19-Órtese estática volar ................................................................................................. 53

Fig. 20-Exercício com massa terapeutica .............................................................................. 54

Fig. 21-Exercício de hand helper .......................................................................................... 54

Fig. 22-Técnica de mobilização de Duran ............................................................................. 56

Fig. 23-Órtese de Kleinert ................................................................................................... 57

Fig. 24-Órtese de tenodese de Strickland .............................................................................. 59

Lista de tabelas

1- Músculos envolvidos na flexão do punho ......................................................................... 23

Múculos envolvidos na flexão do polegar ......................................................................... 23

Músculos envolvidos na flexão da mão e dedos ................................................................ 24

2- Movimentos ativos do antebraço, punho e mão ................................................................ 27

3- Articulações do punho e mão ........................................................................................... 31

Lista de abreviaturas e siglas

M Músculo

MF Metacarpofalangiana

MCF Metacarpofalangiana

IFP Interfalangiana Proximal

IFD Interfalangiana Distal

TPM Mobilidade passiva total

CF Capacidade funcional

TAM Mobilidade ativa total

IF Interfalangica

FPD Flexor profundo dos dedos

FSD Flexor superficial dos dedos

FLD Flexor longo dos dedos

MAMTT Mínima contração ativa da unidade musculotendínea

RPP Programa de resistência progressiva precoce

ADM Amplitude de movimento

Sumário

Conteúdo INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 14

1. ANATOMIA DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO ............................................................. 16

1.1. Radio ............................................................................................................................ 16

1.2. Ulna .............................................................................................................................. 17

1.3. Ossos da mão ................................................................................................................. 18

1.4. Ligamentos da mão ........................................................................................................ 20

1.5. Músculos da mão ........................................................................................................... 22

1.6. Estruturas da mão .......................................................................................................... 24

1.7. Inervação do membro superior ....................................................................................... 25

2. BIOMECÂNICA DA MÃO ................................................................................................... 27

2.1. Articulação radioulnar distal .......................................................................................... 28

2.2. Articulação radiocarpal .................................................................................................. 28

2.3 Articulação intercarpal .................................................................................................... 29

2.4. Articulação carpometacarpal ......................................................................................... 30

2.5. Articulações metacarpofalangianas ................................................................................ 30

2.6. Articulações interfalângicas ........................................................................................... 32

3. ASPECTOS IMPORTANTES NAS LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO .... 33

3.1. Nutrição dos tendões flexores da mão ............................................................................ 34

3.2. Cicatrização dos tendões flexores da mão ...................................................................... 34

3.3. Divisão das lesões nos tendões flexores da mão ............................................................. 36

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO ............................................................................................. 38

4.1. Exame para identificação de secção nos tendões flexores da mão ................................... 38

4.2. Técnicas básicas para sutura de tendões ......................................................................... 39

4.2.1. Sutura término-terminal .............................................................................................. 40

4.2.2. Anastomose término-lateral ........................................................................................ 40

4.2.3. Sutura em duplo ângulo reto ....................................................................................... 41

4.2.4. Sutura término-terminal tipo boca de peixe ................................................................. 42

4.2.5. Fixação do tendão ao osso........................................................................................... 42

4.2.5. Suturas com utilização de dispositivos de fixação........................................................ 43

4.3. Tratamento cirúrgico em cada zona................................................................................ 43

4.3.1. Tratamento cirúrgico na zona I.................................................................................... 43

4.3.2. Tratamento cirúrgico na zona II .................................................................................. 44

4.3.3. Tratamento cirúrgico na zona III ................................................................................. 44

4.3.4. Tratamento cirúrgico na zona IV ................................................................................. 45

4.3.5. Tratamento cirúrgico na zona V .................................................................................. 45

4.4. Tratamento cirúrgico no polegar .................................................................................... 46

4.5. Tenólise ......................................................................................................................... 46

4.6. Avaliação dos resultados................................................................................................ 46

5. REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE TENDÕES ..................................................... 48

5.1. Conhecimentos fundamentais ........................................................................................ 48

5.2. Técnicas usadas na reabilitação de tendões flexores da mão. .......................................... 50

5.2.1 Imobilização ................................................................................................................ 51

5.2.2. Programa de Resistência Progressiva Precoce (RPP) ................................................... 52

5.2.3. Mobilização Passiva Precoce ...................................................................................... 55

5.2.4. Método de Duran e Houser ......................................................................................... 55

5.2.5. Protocolo de Duran Modificado .................................................................................. 56

5.2.6. Método de Kleinert ..................................................................................................... 57

5.2.7. Mobilização Ativa Precoce ......................................................................................... 58

5.2.8. Protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter a Posição Ativamente de Strickland/Cannon ................................................................................................................ 59

5.2.9. Protocolo de Belfast .................................................................................................... 60

5.2.10. MAMTT ................................................................................................................... 61

5.3. Modalidades Terapêuticas ............................................................................................. 62

5.3.1. Ultra Som ................................................................................................................... 62

5.3.2. Massoterapia .............................................................................................................. 64

5.3.3. Crioterapia .................................................................................................................. 65

CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................................... 66

REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 67

14

INTRODUÇÃO

A mão é uma estrutura importante e complexa do corpo humano devido ao grande

número de estruturas que fazem parte do seu funcionamento. Atua na proteção como órgão

sensório-motor e nos traz informações essenciais para nossa percepção como a

temperatura, textura, espessura, forma e profundidade dos objetos sendo um diferencial do

ser humano (MAGEE, 2005).

A mão e o punho são as partes mais ativas do membro superior sendo vulneráveis à

lesões. Embora as lesões nos tendões flexores não sejam as mais freqüentes são

importantes devido ao comprometimento dos músculos flexores responsáveis pela função

de preensão.

De acordo com Abreu (apud ANDRADE, 2002, pág. 02) Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anatomofisiológico muito

complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de

preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta,

preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas de um perfil

de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos

rápidos e precisos. Se para o operário a invalidez de uma de suas mãos significa

a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma

gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia.

As lesões nos tendões flexores ocorrem em várias áreas, divididas em cinco zonas,

sendo o polegar dividido em três, as quais estão localizadas ao longo da superfície palmar

dos dedos, da palma, do punho e do antebraço distal. Os tendões lesados dependem da

localização e profundidade do ferimento (KISNER, 2005).

Quando ocorre lesão no tendão, frequentemente há necessidade de intervenção

cirúrgica para religamento dos mesmos que posteriormente ocasionará disfunções motoras

pela limitação dos movimentos.

Devido à importância dos tendões flexores para mão, houve a necessidade de se

aprofundar em estudos que ajudassem a melhorar o tratamento cada vez mais, surgindo

então a especialização de terapia da mão principalmente pela sua complexidade anatômica

e importância funcional (PARDINI, 2000).

Refletindo nesses aspectos, houve incentivo em realizar essa revisão literária

objetivando demonstrar a atuação da fisioterapia no pós-operatório dessas disfunções da

15

mão, catalogando técnicas utilizadas na recuperação de sua função, respeitando a

particularidade da lesão e do cada paciente.

16

1. ANATOMIA DO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO

Neste capitulo abordaremos de maneira objetiva a anatomia do antebraço, punho e

mão, considerando as estruturas da mão bem como as estruturas que mantém relação

intima com sua composição.

1.1. Radio

O radio encontra-se lateralmente a ulna sendo menor em comprimento, compõem-

se de uma diáfise e duas extremidades sendo a inferior maior. Ele se articula em sua

extremidade proximal com o capítulo do úmero e em sua extremidade distal com os ossos

escafóide e semilunar situados na fileira proximal do carpo e em ambas extremidades com

a ulna.

A cabeça do radio é um disco denso cuja superfície superior é côncava e se articula

com o capítulo.

A superfície articular na face superior apresenta uma depressão a qual se articula

dentro de um anel fibroósseo formado pela incisura radial da ulna e pelo ligamento anular.

Abaixo da cabeça do radio localiza-se o colo medialmente e na parte antero-medial

e superior a diáfise encontra-se a tuberosidade radial (PALASTANGA, 2000).

A partir da tuberosidade radial podemos identificar a borda anterior, pois é onde ela

se inicia, a borda lateral apresenta forma arredondada e a borda medial apresenta forma

cortante e também é chamada de borda interóssea por servir de fixação para membrana

interóssea, inferiormente a borda anterior localiza-se a face anterior e inferior a ela está a

borda anterior, já a face lateral localiza-se inferior a borda anterior e superior a borda

lateral.

17

Fig. 1 - A. Rádio vista anterior. Fig. B. Rádio vista posterior.

* Sulcos e cristas óssea para os tendões dos extensores (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, 2000, p. 175).

Na parte distal do radio encontramos uma superfície côncava com a função de

articular-se com os ossos do carpo ainda nessa extremidade localiza-se o processo estilóide

do radio na parte lateral e na parte medial localiza-se a incisura ulnar que se articula com a

cabeça da ulna (DANGELO, 2005).

1.2. Ulna

A ulna encontra-se medialmente ao radio sendo paralela a ele, compõe-se de uma

diáfise e duas extremidades sendo a extremidade proximal mais densa, pois forma a maior

parte da articulação do cotovelo diminuindo em sua extremidade distal.

Sua parte superior encontramos o olecrano, processo coronóide e as incisuras

troclear e radial (GRAY, 1988).

18

Encontramos na extremidade proximal da ulna o olecrano o qual forma a ponta do

cotovelo e também proporciona fixação ao músculo tríceps braquial, a incisura troclear que

também é conhecida como semilunar, localiza-se na parte anterior da extremidade

proximal e articulando-se com a tróclea do úmero, logo abaixo da incisura troclear

encontra-se o processo coronóide que junto com a tuberosidade da ulna localizada

inferiormente a ele proporcionam fixação ao músculo braquial, na parte superior

lateralmente situa-se a incisura radial distalmente a incisura troclear onde a cabeça do radio

se articula, já em sua parte inferior mais precisamente na face medial posterior encontra-se

o processo estilóide e também na parte inferior na face lateral está a cabeça da ulna onde a

incisura ulnar do radio durante a pronação e supinação gira em torno dela (LIPPERT,

2003).

Fig. 2- A. Ulna vista anterior. Fig. 2- B. Ulna vista posterior. (Fonte: Atlas de Anatomia Humana

SOBOTTA, 2000, p. 174).

1.3. Ossos da mão

O esqueleto da mão divide-se em três segmentos, o primeiro compõe-se de oitos

ossos divididos em duas fileiras proximal e distal sendo quatro cada uma e formam o

19

carpo, o segundo seguimento é composto pelo metacarpo e o terceiro segmento chamado

de esqueleto dos dedos, as falanges.

Os ossos do carpo articulam-se entre si e mantém-se na mesma posição por fortes

ligamentos, na fileira proximal encontramos os ossos escafóide, semilunar, piramidal e

psiforme que apresentam forma convexa antero-posterior e látero-medial para articular-se

com o radio, já os ossos da fileira distal conhecidos como trapézio, trapezóide, capitato e

hamato que podem ser chamados de grande osso e unciforme, articulam-se com a fileira

proximal sendo côncavo anteriormente e ligeiramente convexo posteriormente

(DANGELO, 2005).

Fig. 3- Ossos da mão, vista palmar direita (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, 2000, p. 179).

O metacarpo é composto por cinco ossos que correspondem os dedos da mão, são

ossos longos numerados a partir da porção lateral sentido medial (I, II, III, IV e V)

apresentam o corpo com faces anterior, posterior , lateral e medial, onde sua parte superior

articula-se com os osso da fileira distal e lateralmente com os metacarpos vizinhos, já a

extremidade distal articula-se com a parte superior da falange que o corresponde.

20

Os dedos da mão são ossos longos, chamados de polegar, índex, médio, anular e

mínimo são formados por falanges proximais, médias e distais com exceção do polegar que

é formado somente por duas falanges.

As falanges são compostas de corpo, base e cabeça, onde o corpo apresenta forma

de meio cilindro com face convexa dorsalmente e a face palmar plana restritas por bordas,

para se articular com a cabeça do metacarpo, a extremidade proximal da base das falanges

proximais possuem uma cavidade glenóide, já as falanges médias e distais se encaixam

entre si e são comparadas a trócleas e as cabeças das falanges distais em sua face anterior

possuem expansões semilunares ásperas chamadas de tuberosidades das falanges distais e

formam as polpa dos dedos (CASTRO, 1985).

1.4. Ligamentos da mão

Encontramos através da articulação radiocarpica quatro ligamentos que

proporcionam sustentação ao punho, além desses também são encontrados inúmeros

ligamentos menores que fazem a sustentação das articulações intercarpais, dentre os quatro

ligamentos principais estão o ligamento colateral radial do carpo, o qual encontra-se fixado

no processo estilóide do radio, nos ossos escafóide e trapézio,e o ligamento colateral ulnar

do carpo que está fixado no processo estilóide da ulna e nos ossos pisiforme e piramidal,

ambos proporcionam sustentação lateral e medial a articulação radiocarpica.

Temos também o ligamento radiocarpal palmar responsável por restringir a

extensão do punho sendo muito resistente, fixado a extremidade distal do radio e ulna e ao

ossos escafóide, semilunar e piramidal anteriormente, vulnerável a torção ou distensão

devido as atividades realizadas com a mão serem na maioria das vezes com o punho

estendido, se opondo a flexão, já o ligamento radiocarpal dorsal é fixado na extremidade

distal do radio e nos ossos escafóide, semilunar e piramidal posteriormente tendo a função

de restringir a amplitude de flexão do punho, não é considerado um ligamento tão

resistente quanto o ligamento radiocarpal palmar pois as forças que agem na flexão em

excesso não são consideradas tão fortes quanto as que agem na extensão em excesso

(LIPPERT, 2003).

21

Fig. 4- Ligamentos do punho (Fonte: MAGEE, 2005, p. 355)

Encontramos na fileira proximal do carpo os ligamentos intercárpicos dorsais que

estão entre os ossos escafóide, semilunar e piramidal ligando-os, os ligamentos palmares

que ligam os ossos escafóide ao semilunar e o semilunar ao piramidal, os ligamentos

intercárpicos interósseos que também ligam os ossos escafóide ao semilunar e o semilunar

ao piramidal. Na fileira distal do carpo encontramos os ligamentos dorsais que ligam os

ossos trapézio ao trapezóide, trapezóide ao capitato e o mesmo ao hamato, os ligamentos

palmares, os ligamentos interósseos que são divididos em três e localizam-se entre capitato

e hamato, capitato e trapézio e trapézio e trapezóide, entre as fileiras proximal e distal

estão os ligamentos intercárpicos palmares, intercárpicos dorsais e ligamentos colaterais

sendo um no lado lateral e o outro medial do carpo.

Na região carpometacárpica encontramos os ligamentos dorsais que ligam o carpo

aos ossos metacárpicos no lado dorsal, os ligamentos palmares que se assemelham aos

dorsais e ligamentos interósseos que unem capitato e hamato aos terceiro e quarto

metacárpicos. Na região intermetacárpica encontramos os ligamentos dorsais e palmares

que passam de um osso para o outro transversalmente em ambos os lados dorsal e palmar,

o ligamento metacárpico transverso que localiza-se entre a superfície palmar das cabeças

do segundo, terceiro, quarto e quinto metacárpicos.

Por fim a região metacarpofalângica onde encontram-se os ligamentos palmares

que localizam-se sobre as superfícies palmares das junturas entre os ligamentos colaterais e

os ligamentos colaterais situados nos lados das junturas (GRAY, 1988).

22

1.5. Músculos da mão

O estudo dos músculos será focado nos movimentos realizados na mão sendo que

encontramos músculos que movimentam a mão e músculos que fazem o movimento dos

dedos ou então músculos que atuam em ambos por possuírem tendões os quais as inserções

cruzam a articulação do punho.

Começaremos com os músculos que tem a função de movimentar a mão em sua

totalidade, colocados como primeiro grupo, os quais agem na articulação radiocarpica ou

também nas articulações cárpicas e restringem a fossa do cotovelo formando duas partes a

medial e lateral, sendo a porção medial composta pelos músculos flexores que se

encontram anteriormente no antebraço dentre eles estão flexor radial do carpo, palmar

longo, flexor ulnar do carpo e os músculos que compõe a porção lateral localizados

póstero-lateralmente ao antebraço que são os extensores dentre eles estão os músculos

extensor radial do carpo, extensor longo e curto do carpo e extensor ulnar do carpo.

Temos também os músculos que movem os dedos sendo o segundo grupo,

divididos em dois grupos os músculos extrínsecos da mão e músculos intrínsecos da mão,

sendo os músculos extrínsecos originados no antebraço e inseridos nos dedos atravessando

as articulações radiocarpica, cárpica e carpometacarpica dentre eles estão os músculos

flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, extensor dos dedos, extensor do

dedo mínimo, e extensor do indicador e dentre os músculos intrínsecos estão os músculos

abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo, oponente do dedo mínimo,

lumbricais, interósseos palmares e interósseos dorsais.

Os músculos que movimentam o polegar são classificados como terceiro grupo

devido sua grande importância dividimos esses músculos em dois grupos, os músculos do

antebraço que movimentam o polegar, dentre eles o flexor longo do polegar, abdutor longo

do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar e os músculos

intrínsecos da mão que movimentam o polegar, dentre eles estão abdutor curto do polegar,

flexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar (DANGELO, 2005).

23

MÚSCULOS ENVOLVIDOS NA FLEXÃO DO PUNHO

Músculo Origem Inserção Ação

M. Flexor radial do carpo

Epicôndilo Medial do

úmero (tendão comum)

Base da superfície

palmar do segundo

osso metacárpico

Flexão do punho

Movimentos

acessórios:

Flexão do

antebraço

Abdução do punho

M. Flexor ulnar do carpo

Epicôndilo Medial do

úmero (tendão comum

da cabeça umeral)

Base da superfície

palmar dos

metacárpicos (osso

pisiforme, hamato

ganchoso, e a base

do quinto,

metacárpico)

Flexão do punho

Movimentos

acessórios:

Flexão do

antebraço

Adução do punho

Palmar longo

Epicôndilo medial do

úmero

Ligamento anular

do

punho e

aponeurose

palmar

Torna a fáscia

palmar

tensa (fraca flexão

de punho)

MÚSCULOS ATUANTES NA AÇÃO DO POLEGAR

M.Flexor longo do polegar

a.Superfície volar

do rádio

b.Membrana interóssea

c.Epicôndilo medial do

úmero

Base da superficie

palmar da falange

distal do polegar

Flexão do polegar

Movimento

acessório:

Adução do

metacarpo e punho

Flexão do punho

M. Flexor curto do polegar

a.Retináculo do

trapézio (superficial)

b.Trapezóide e ossos

capitato e ligamentos

palmares dos ossos

cárpicos distais

Base da superfície

palmar

da falange

proximal do

polegar

Flexão do polegar

Movimentos

acessórios:

Adução do

metacárpico do

polegar

24

MÚSCULOS ENVOLVIDOS NOS MOVIMENTOS DA MÃO E DEDOS

M.Flexor superficial dos dedos

Epicôndilo

medial do úmero

Superfície

anterior do rádio

e da ulna

Falange média

dos dedos (os

tendões estão

separados)

Flexiona os dedos

(falange mediais e

proximais)

Movimentos acessórios:

Auxília a flexão do

punho

Flexiona o antebraço no

cotovelo

M.Flexor profundo dos dedos

Superfície

anterior da ulna

Base dorsal das

falanges distais

(o tendão

separa-se)

Flexiona os dedos (todas

as falanges)

Movimento acessório:

Auxília na flexão do

punho

M.Lumbrical

Tendões do

flexor profundo

dos dedos

Passa pela

porção radial do

osso

metacárpico à

expansão dorsal

dos tendões

extensores dos

dedos

Flexão da articulação

metacarpofalangica dos

dedos

TABELA 1- (Fonte: HANSON, 1998, p. 134-135, 137-139)

1.6. Estruturas da mão

Dentro das estruturas da mão encontramos o túnel ósseo-fibroso dos dedos que tem

a função de proporcionar a flexão das articulações ao redor em um menor espaço, e em

algumas áreas tem reforço maior para funcionar como polia ou roldana, fazendo com que

ocorra a flexão com menor esforço e mais firmeza, encontramos também as polias que

fazem com que os tendões flexores estejam relacionados constantemente com o eixo de

movimento da articulação, elas são constituídas de tecido fibroso e encobrem a bainha

sinovial.

25

As polias anulares se dividem em 5 polias, AP (aponeurose palmar) e A1 a A5

(PARDINI, 2000).

Fig. 5- A. As cinco polias anulares e as quatro cruzadas dos tendões flexores ao nível do túnel ósteofibroso acrescidas da aponeurose palmar (AP). B. Notar a relação da aponeurose palmar (AP) e as da polia A2.

(Fonte: PARDINI, 2000, pág. 320).

As polias A2 e A4 são consideradas as mais importantes por serem mais fortes e

inseridas em grande parte das falanges proximal e média.

Além das polias anulares são encontradas também as polias cruciformes do túnel,

que permitem as articulações a realizar o movimento (MATTAR, 1999).

1.7. Inervação do membro superior

A inervação do membro superior é fornecida pelo plexo braquial e os nervos têm

origem no pescoço sendo constituídos pelos ramos ventrais dos quatro nervos cervicais

inferiores sendo eles C5, C6, C7 e C8 e também o primeiro nervo torácico T1.

Os ramos ventrais encontram-se na divisão anterior do nervo espinhal e entre o

músculo escaleno sendo chamados de raízes do plexo, onde C5 e C6 recebem ramos

comunicantes cinzentos do glânglio cervical médio e suas raízes estão juntas formando o

26

tronco superior e C8 e T1 recebem ramos do glânglio cervical inferior ou cervicotorácico

onde suas raízes juntam-se formando o tronco inferior, já C7 forma o tronco médio, esses

três troncos dividem-se em anterior e posterior que formam as repartições flexoras e

extensoras do braço sendo que as três divisões posteriores estão juntas formando o cordão

posterior e as divisões anteriores dos troncos médio e superior também estão juntas

formando o cordão lateral, já o cordão medial forma-se da divisão anterior do tronco

inferior (PALASTANGA, 2000).

Encontramos no plexo braquial o ramo dos nervos cervicais, ramo das raízes, ramos

dos troncos, ramos dos fascículos e os nervos terminais, onde os ramos dos nervos

cervicais seguem para o nervo frênico de C5, para o longo do pescoço e escalenos de C5,

C6, C7 e C8 e também para frênico acessório de C5, o ramo das raízes para o nervo dorsal

da escápula de C5 e nervo torácico longo de C5, C6 e C7, os ramos dos troncos vão formar

nervo para o subclávio de C5 e C6 e o nervo supra-escapular de C5 e C6, os ramos dos

fascículos para o nervo peitoral de C5, C6, C7, C8 e T1, subescapular de C5 e C6,

toracodorsal de C6, C7 e C8, Axilar de C5 e C6, cutâneo medial do braço de medial do

antebraço de C8 e T1, finalizando com os nervos terminais entre eles os nervos

musculocutâneo de C5, C6 e C7, mediano de C6, C7, C8, e T1, ulnar de C8 e T1 e radial

de C5, C6, C7, C8 e T1 (GRAY, 1988).

Fig. 6- Diagrama esquemático do plexo braquial (Fonte: PALASTANGA, 2000, Pág. 231).

27

2. BIOMECÂNICA DA MÃO

“O movimento produzido pelo punho, mão e dedos ocorre por meio de interação de

muitas articulações, que formam numerosos pares de força com seus músculos associados”

(STARKEY; RYAN, 2001, pág. 395).

Neste capítulo descreveremos as articulações do punho, mão e dedos bem como os

seus movimentos.

Movimentos Ativos do Antebraço, do Punho e da Mão * Pronação do antebraço (85º a 90º) * Supinação do antebraço (85º a 90º) * Abdução ou desvio radial do punho (15º) * Adução ou desvio ulnar do punho (30º a 45º) * Flexão do punho (80º a 90º) * Extensão do punho (70º a 90º) * Flexão dos dedos (MCF, 85º a 90º; IFP, 100º a 115º; IFD, 80º a 90º) * Extensão dos dedos (MCF, 30º a 45º; IFP, 0º; IFD, 20º) * Abdução dos dedos (20º a 30º) * Adução dos dedos (0º) * Flexão do polegar (CMC, 45º a 50º; MCF, 50 a 55º; IF, 85 a 90º) * Extensão do polegar (MCF, 0º; IF, 0º a 5º) * Abdução do polegar (60º a 70º) * Adução do polegar (30º)

* Oposição dos dedos mínimo e polegar (ponta de dedo com ponta de dedo) * Movimentos combinados (se necessário) * Movimentos repetitivos (se necessário) * Posições Sustentadas (se necessárias)

CMC= carpometacarpal; IF= interfalângica; IFP= interfalângica distal; IFP= interfalângica proximal; MCF= matacarpofalãngica

TABELA 2 (Fonte: MAGEE, 2005, pág. 371)

28

2.1. Articulação radioulnar distal

A articulação radioulnar é formada pela incisura ulnar do rádio e pela cabeça da

ulna permitindo os movimentos de supinação e pronação que ocorre quando o rádio desliza

em torno da ulna. A ulna demonstra um leve movimento anterior e medial durante a

supinação, e um movimento posterior e lateral quando na pronação. As articulações

radioulnar distal e radioulnar proximal funcionam concorrentemente, e assim gera os

movimentos de pronação e supinação do antebraço. Qualquer restrição de movimento em

alguma dessas articulações limita o movimento em todo o antebraço (STARKEY; RYAN,

2001).

Fig. 7- Corte coronal através do punho mostrando a relação entre as articulações radiocárpica, médiocárpica,

intercárpica e carpometacarpiana (Fonte: PALASTANGA, 2000, Pág. 192).

2.2. Articulação radiocarpal

A articulação radiocarpal pode ser classificada como uma articulação biaxial,

realizando movimentos em torno dos eixos sagital e transversal, o que permite a

flexão,extensão e desvios radial e ulnar. Combinando todos estes quatro movimentos,

consegue-se a chamada circundução, não há rotação no punho.

29

A articulação radiocarpal consiste na extremidade distal do rádio e no disco radioulnar, proximalmente, e no escafóide, semilunar e piramidal, distalmente. Como um disco articular está localizado entre a ulna e a fileira proximal dos carpais, a ulna não é considerada parte desta articulação. O pisiforme, localizado na fileira proximal dos ossos carpais, não se articula com o disco porque está mais anterior ao piramidal. Por essa razão, também não é considerado parte dessa articulação. Como uma articulação sinovial, a articulação radiocarpal é classificada como uma articulação elipsóidea, com a extremidade distal côncava do radio e o disco articular se articulando com o escafóide, semilunar e piramidal convexos (LIPPERT, 2003, pág. 108).

2.3. Articulação intercarpal

As articulações mediocarpal ou intercarpal ocorrem entre as duas fileiras de ossos

carpais e ajudam no movimento do punho. Sua forma é irregular e podem ser classificadas

como articulações planas já que são articulações anaxiais que possibilitam movimentos de

deslizamento e contribuem em conjunto para o movimento da articulação radiocarpal

(LIPPERT, 2003).

Fig. 8- Corte coronal através do carpo (Fonte: PASTALANGA, 2000, Pág. 206).

30

2.4. Articulação carpometacarpal

Os três primeiros matacarpais articulam-se com apenas um carpal, o primeiro

metacarpal se articula com o trapézio, o segundo articula-se com o trapezóide, e o terceiro

articula-se com o capitato. O quarto e o quinto metacarpais formam uma das articulações

carpometacarpais, articulando-se com o hamato.

O polegar é a primeira articulação carpometacarpal, ela possui uma cavidade

sinovial separada das quatro articulações laterais, ela é classificada como articulação selar,

sendo capaz de realizar movimentos de flexão, extensão, abdução e adução. Existe também

um componente rotacional acessório concorrentemente com esses movimentos, o que

permite o movimento de oposição, um movimento combinado onde o polegar toca cada um

dos outros quatro dedos da mão como se fosse uma pinça.

As articulações segunda, terceira, e quarta carpometacarpais são articulações

sinoviais planas, realizam os movimentos de flexão e extensão. Já a quinta articulação

carpometacarpal realiza movimentos de flexão, extensão, abdução e adução, essas

articulações recebem sustentação de vários ligamentos menores, permitindo

progressivamente mais movimentos com cada articulação medial. A quarta e quinta

articulações carpometacarpais possuem mobilidade muito maior quando comparadas a

segunda e terceira articulações carpometacarpais que são praticamente imóveis, isso

permite que a mão execute um movimento de forte preensão (STARKEY; RYAN, 2001).

2.5. Articulações metacarpofalangianas

São articulações condilóides que realizam movimentos de flexão, extensão,

abdução e adução, as cinco articulações metacarpofalangianas representam a união entre a

superfície articular côncava da falange proximal de cada dedo, e a superfície articular

convexa do metacarpal relativo a cada falange.

31

O apoio contra forças valgas e varas é proporcionado por pares de ligamentos colaterais que avançam obliquamente desde o aspecto dorsal do lado do metacarpiano até o aspecto palmar da falange. Quando os dedos são flexionados, esses ligamentos se tensionam, limitando o grau de abdução e adução disponível na articulação. O aspecto palmar das articulações MCF é reforçado por um espesso ligamento palmar (volar) fibrocartilaginoso. Os aspectos dorsais das quatro articulações MCF laterais são reforçados às custas do capuz extensor. Também ocorre reforço pelo ligamento metacarpofalangiano transverso profundo. Essas faixas robustas limitam a abdução/adução e reforçam os ligamentos palmares (STARKEY; RYAN, 2001, pág. 397).

O polegar consegue realizar abdução e adução em qualquer ponto de sua amplitude,

porém o grau máximo desse movimento nos outros quatro dedos só é possível quando eles

estão em completamente estendidos.

ARTICULAÇÕES DO PUNHO E MÃO

NOME DA ARTICULAÇÃO TIPO DE

ARTICULAÇÃO MOVIMENTOS POSSÍVEIS Articulação radioulnar distal Articulação trocóide Movimentos de virar

a mão Pronação Supinação

Articulação da mão

a) Articulação radiocarpal Articulação elipsóide Movimentos lateral da mão,

Abdução para ulnar, abdução para radial

b)Articulação mediocarpal Gínglimo flexão, extensão

flexão palmar, extensão dorsal

Articulação carpometacarpal do polegar Articulação selar

Escorar, aproximar, posição de oposição, posição para trás

Abdução, adução, oposição, reposição

Articulação carpomeetacarpais II-V Articulações planas

Movimentos passivos muito diferentes

Articulações metacarpofalângicas

Articulação esferóides (funcional restrita)

flexão, extensão, estender*, cerrar* (*em relação ao dedo médio)

Flexão, extensão, abdução*, adução*

Articulações interfalângicas da mão

Gínglimo Flexão, extensão Flexão, extensão

TABELA 3 (Fonte: Atlas de Anatomia Humana SOBOTTA, Quadro articulações, pág. 36, 2006).

32

2.6. Articulações interfalângicas

As articulações interfalangicas são divididas em proximais e distais se encontram

nos dedos e no polegar. As articulações interfalangicas são formadas por uma cápsula

articular a qual está presa por ligamentos palmares e colaterais. Tais articulações são

estáveis principalmente na posição de extensão total (HALL, 2005).

33

3. ASPECTOS IMPORTANTES NAS LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO

O tendão é uma estrutura que encontra-se entre o músculo e o osso, e tem a função

de proporcionar o movimento articular através da tração do esqueleto, deslizando com o

menor atrito.

Os tendões flexores tem uma vantagem aos tendões extensores, pois possuem

independência nos movimentos, sendo que, se por alguma razão um deles não funcionar o

outro pode substituir (PARDINI, 2000).

Segundo Buta (apud PARDINI, 2000 p. 332), dentro do quadro de lesões

traumáticas encontramos 19,1% de lesões que correspondem à mão, e 4,2% dessas lesões

são tendinosas, dividindo-se entre lesões dos tendões extensores e flexores, sendo que,

3,4% acometem tendões extensores e 0,8% acometem tendões flexores.

A freqüência de lesões nos tendões flexores é comum, essas lesões podem ser

abertas ou fechadas, sendo que as lesões abertas são frequentemente associadas a deficts

neurovasculares, e as lesões fechadas relacionam-se com freqüência ao movimento de

extensão forçado durante a flexão ativa dos dedos, as lesões ou lacerações resultam em

transecção completa ou parcial (NEUMEITER, 2007).

Quanto à associação de lesões, podemos encontrar: Lesões às quais só o tendão é

seccionado, lesões onde a secção ocorre no nervo e tendão, lesões que afetam tendão e

osso/articulação, lesões onde o tendão, o nervo, os ossos e a pele são atingidos e lesões

onde são afetadas todas as estruturas dentre elas tendão, nervo, osso, pele e ainda a

vascularização (PARDINI, 2000).

Nesse trabalho daremos ênfases as lesões que ocorrem nos tendões flexores,

e para que o resultado seja bom é preciso conhecer muito bem a anatomia e seus aspectos

peculiares entre eles, a circulação, a sinovial, polias e ainda outras estruturas que mantém a

biomecânica funcional dos tendões flexores da mão.

34

3.1. Nutrição dos tendões flexores da mão

Além das estruturas que mantém a biomecânica funcional dos tendões flexores

temos que levar em consideração a nutrição do tendão para um bom funcionamento, há

muito tempo vem se estudando este fato e graças a estes estudos, hoje podemos dizer que

os tendões flexores da mão são nutridos através dos sistemas vascular e sinovial.

A nutrição pelo sistema vascular se faz através do suprimento sanguíneo que se

introduz no tendão na parte distal através de inserções ósseas e na parte proximal na palma

da mão percorrendo o túnel ósteo-fibroso por vinculas. Nem todas as áreas da mão são bem

vascularizadas, como por exemplo, a região do quiasma de Camper do flexor superficial

dos dedos ao profundo considerada avascular, nesses casos onde as áreas do tendão são

avasculares a nutrição irá ocorrer pelo líquido sinovial, devido a retirada do fluido sinovial

através das células sinoviais, sendo o fluído sinovial o mesmo encontrado nas articulações,

essa nutrição irá ocorrer por canalículos encontrados na face palmar dos tendões flexores

onde o líquido sinovial em velocidade rápida devido aos movimentos dos dedos atravessa

esses canalículos e movimenta-se da superfície a parte profunda dos tendões até os

tenócitos (MATTAR, 1999).

Podemos dizer também que a nutrição tem duas origens a intrínseca (sanguínea)

que acontece através da perfusão vascular do tendão e a extrínseca (sinovial) que é

fornecida pela difusão do líquido sinovial que ocorre quando o mesmo é bombeado para as

fibras do tendão durante flexão e extensão dos dedos.

Lembrando que além da importância do líquido sinovial para nutrição do tendões

ele é importante também na lubrificação dos mesmos possibilitando que o movimento de

deslizamento ocorra sem atrito (NEUMEITER, 2007).

3.2. Cicatrização dos tendões flexores da mão

A cicatrização dos tendões flexores lesados, é dividida em quatro fases sendo a

primeira fase a hemostasia onde ocorre a vasocontrição através do depósito de plaquetas e

coágulo de fibrina, a segunda fase é caracterizada pela inflamação, que tem duração de 0 a

35

7 dias, onde as células inflamatórias como neutrófilos e macrófagos são liberadas e passam

do espaço intravascular para o espaço extravascular, ocorrendo também a liberação de

citocinas pró-inflamatórias e fibronectina que é usada como principal elemento para a

deposição de colágeno e crescimento vascular, a terceira fase é chamada de proliferação

devido ao aumento de proliferação de fibroblastos, tem duração de 0 a 28 dias, dentro

desse tempo ocorre uma migração de células epiteliais para o local da lesão, na tentativa de

restauração da superfície de deslizamento, ocorre também o aumento da deposição de

colágeno fazendo com que aumente rapidamente a proliferação de fibrobastos. A quarta e

ultima fase é a chamada remodelação caracterizada pelo aumento de chances de reparação

do tendão, isso acontece porque as fibras de colágeno se orientam em paralelo com as

fibras não lesadas do tendão, e a taxa de colágeno diminui, ela se inicia a partir de uma

semana da lesão, e é nessa fase que começam as mobilizações visando diminuir aderências

locais (NEUMEITER, 2007).

Observando que as células fibroblasticas têm a função de depositar colágeno na

formação da cicatriz, estas são consideradas as principais células em reações de cura

fibrótica.

Dentro do processo de cicatrização do tendão dois mecanismos foram encontrados

sendo eles o mecanismo extrínseco, que acontece através dos fibroblastos e células

liberadas na inflamação, os quais invadem o local da lesão para que ocorra o reparo dos

tendões e o mecanismo intrínseco no qual as mesmas células dentro do tendão e

endotendão invadem o local da cicatrização. Diz-se que a cicatrização é uma combinação

desses dois mecanismos sendo que o extrínseco age no inicio e em seqüência o intrínseco

este muitas vezes é adiado, quando ocorre o predomínio do mecanismo extrínseco,

acontece um aumento na quantidade de colágeno no local da lesão e assim uma redução no

nível de organização do colágeno e das propriedades do tecido do tendão, através disso

acredita-se que o mecanismo extrínseco leva a formação de aderências entre o tendão e

estruturas peritendinosas e para uma melhora na cicatrização seria importante então um

controle no processo de cicatrização realçando a via intrínseca e suprimindo a via

extrínseca diminuindo aderências (BEREDJIKLIAN, 2003).

36

3.3. Divisão das lesões nos tendões flexores da mão

De acordo com o Comitê de Tendões da Federação Internacional das Sociedades de

Cirurgia da Mão, as lesões dos tendões flexores da mão são divididas em cinco zonas

dentre elas:

Fig. 9- Divisão da mão em zonas, de acordo com a Federação Internacional de Sociedade de Cirurgia da mão (Fonte: TILLER, 2008, pág. 37)

Zona I – É uma zona de bom prognóstico, devido aos problemas relativos ao pós-

operatório serem menores, ela localiza-se distalmente a inserção do músculo flexor

superficial e a articulação interfalângica proximal (IFP).

Zona II – É uma zona a qual encontramos dificuldades no prognóstico por ser uma

área onde localiza-se o túnel osteofibroso dos tendões, ser pouco vascularizada e ser

próxima a algumas estruturas anatômicas fixas, como mostra a figura 9, é conhecida como

“Zona de Ninguém”.

37

Zona III – É uma zona onde o prognóstico é considerado bom, devido a boa

vascularização, é localizada distalmente ao ligamento transverso do carpo e a prega de

flexão palmar distal.

Zona IV – É uma zona onde o prognóstico é regular devido à diminuição da

vascularização, sendo nutrida através da bainha sinovial, dizemos que o prognóstico não é

tão danoso quanto ao da zona II, e não tão benéfico como na zona III, é localizada na

região do túnel do carpo.

Zona V – É uma zona considerada de grande vascularização facilitando assim o

prognóstico, e está localizada proximalmente ao canal do carpo (MATTAR, 1999).

Os músculos do polegar apresentam as seguintes zonas:

Zona PI – distal à interfalângica (IF)

Zona PII – zona da polia anular até a IF

Zona PIII – região da eminência tênar

Zona PIV – o túnel cárpico

Zona PV – zona proximal ao túnel cárpico (PARDINI, 2000).

38

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

A respeito do tratamento cirúrgico será brevemente discorrido sobre o exame do

tendão flexor, necessário para identificar em qual tendão está à lesão, descreveremos

também as técnicas básicas para reparo de tendões, sobre o reparo dos tendões flexores da

mão em suas respectivas zonas (I, II, III, IV, e V), e mais especificamente sobre o reparo

do tendão flexor do polegar por possuir algumas particularidades em relação aos tendões

flexores dos outros dedos (CRENSHAW, 1989).

4.1. Exame para identificação de secção nos tendões flexores da mão

O exame para identificar uma lesão tendinosa nos flexores da mão necessita de

movimentos dolorosos, o que pode acarretar em erros no diagnóstico. Porém sempre

haverá indícios quanto aos tendões seccionados, mesmo que haja alguma deformidade na

mão, e mesmo que essa deformidade seja grosseira.

Quando há secção do tendão flexor profundo a articulação interfalangiana distal

não poderá ser flexionada enquanto a proximal é estabilizada, quando há secção do tendão

flexor superficial a flexão da articulação interfalangiana proximal será impossível quando

os dois dedos adjacentes forem mantidos em extensão. Quando há secção de ambos os

tendões tanto a articulação interfalangiana proximal quando a articulação interfalangiana

distal não poderá ser flexionada, fica notável também uma posição antinatural de

hiperextensão do dedo que pode ser confirmada quando realizada a extensão passiva do

punho, nesse caso esta manobra não produzira a flexão dos dedos, e o dedo afetado sofrerá

uma extensão livre ainda maior.

Esses testes conseguem indicar uma divisão completa dos tendões, porém se houver

divisão parcial os testes serão falhos, pois nesse caso o tendão ainda funciona, mesmo que

com limitação pela dor (KILGORE; CONOLLY, 1979 e CRENSHAW, 1989).

39

4.2. Técnicas básicas para sutura de tendões

O objetivo de realizar a sutura do tendão é aproximar as extremidades do tendão

seccionado, ou prender a extremidade de um tendão ao osso ou aos tendões contíguos e

manter essa posição enquanto ocorre o processo de cicatrização.

O manuseio dos tendões durante o processo cirúrgico deve ser o mais delicado

possível para que não haja uma quantidade muito elevada de reação e fibrose, não se

devem criar irregularidades sobre a superfície de deslizamento do tendão, e todas as partes

que forem esmagadas deverão ser retiradas após a aplicação dos pontos.

Atualmente é possível encontrar diversos materiais menos reativos que a seda para

a realização de suturas tendinosas, porém o mais resistente e que perde menos resistência

elástica por nó quadrado é o fio metálico monofilamentar nº 4-0. O fio metálico é mais

difícil de ser utilizado quando comparado aos materiais sintéticos de maior flexibilidade,

porém sua capacidade de fixação ao nível do nó é maior em relação às fibras sintéticas.

Escolher a técnica na colocação dos pontos também é importante para que haja uma

melhor resistência elástica na anastomose de um tendão. As técnicas mais fidedignas são

aquelas que evitam o corte através e para fora do tendão, propiciando o apoio do tendão

pelo material de sutura.

Entre o quinto e o décimo dia após a sutura o tendão se tornará cada vez mais mole,

diminuindo o apoio da sutura e aumentando a probabilidade de separação das partes

suturadas. Depois desse período a força do tendão aumenta rapidamente nas próximas duas

semanas.

Não é possível confiar que qualquer técnica ou material utilizado será capaz de

manter as anastomoses dos tendões durante a realização dos movimentos ativos ilimitados

(CRENSHAW, 1989).

40

4.2.1. Sutura término-terminal

A sutura termino-terminal é a técnica mais clássica existente, chamada de ponto

cruzado de Bunnell, atualmente não é comum a sua utilização devido a uma ondulação

criada pela tensão que tende a tornar as extremidades do tendão avasculares (FLYNN,

1977).

Fig. 10- Ponto cruzado de Bunnell (Fonte: PARDINI, 2000, p. 326)

4.2.2. Anastomose término-lateral

Esta técnica é utilizada com freqüência quando é necessária uma transferência do

tendão onde uma unidade motora ativará vários tendões (FLYNN, 1977).

41

Fig. 11- Anastomose término-lateral (Fonte: CRENSHAW, 1989, p. 157)

4.2.3. Sutura em duplo ângulo reto

Esta técnica, comumente chamada de Kessler modificado, é utilizada para suturar

juntar as extremidades de um tendão seccionado que não tenha encurtamento, é um método

mais fácil de ser executado quando comparado a sutura término-terminal, sendo assim tem

sido utilizado de forma mais freqüente quando não há secção de múltiplos tendões

(CRENSHAW, 1989).

Fig. 12- Ponto de Kessler modificado (Fonte: MATTAR, 1999, p. 11)

42

4.2.4. Sutura término-terminal tipo boca de peixe

Quando é necessária a sutura de tendões de dimensões desiguais é utilizada esta

técnica, chamada também de técnica de Pulvertaft, um tendão de pequeno diâmetro é

suturado a outro de grande diâmetro (CRENSHAW, 1989).

Fig. 13- Ponto de Pulvertaft (Fonte: CRENSHAW, 1989, p. 158)

4.2.5. Fixação do tendão ao osso

Quando há necessidade de se fixar o tendão ao osso é feita uma pequena perfuração

no osso com um fio de Kirshchner na broca de Bunnell, aplica-se um ponto cruzado de

Bunnell na extremidade do tendão, traciona-se o tendão através do orifício no osso, e

amarra-se o ponto sobre um botão em cima da unha (FLYNN, 1977).

Fig. 14- Fixação do tendão ao osso (Fonte: MATTAR, 1999, p. 17)

43

4.2.5. Suturas com utilização de dispositivos de fixação

Atualmente tem sido estudada a utilização de dispositivos de fixação como, por

exemplo, o Teno Fix, citado em um dos estudos realizados por Brian W. Su (2002),

consiste em um dispositivo de ancoragem que tem por objetivo aumentar a resistência da

sutura ao movimento e tensão do tendão.

Fig. 15- Dispositivo de fixação (Fonte: SU, 2005, p. 238)

4.3. Tratamento cirúrgico em cada zona

Serão abordadas brevemente as considerações de maior importância sobre o

tratamento cirúrgico em cada uma das zonas da mão (PARDINI, 2000).

4.3.1. Tratamento cirúrgico na zona I

Teremos nessa zona uma conduta de sutura ou reinserção logo por primeira intenção,

ou por avanço e inserção direta na falange distal quando a distância é de 1 cm ou menos,

como confirmado pelo trabalho de Malerich (1987). No caso de não ser possível esse

44

procedimento, há indicação secundária de enxerto, porem apresentará alguma dificuldade,

uma vez que passará ao lado de um tendão flexor superficial que está integro.

Para Abreu (1959) e Kleinert (1973) citados por Pardini (2000), existe a

possibilidade de realizar uma artrodese ou tenodese da interfalângica distal.

4.3.2. Tratamento cirúrgico na zona II

Também chamada de “terra de ninguém” de Bunnell, e área crítica, a zona II é a

área de maior discussão quando se fala em cirurgia de tendões flexores devido à

problemática pela complexibilidade da área que apresenta dois tendões dentro de um túnel,

e a nutrição tendinosa que está implicitamente ligada à bainha dos tendões flexores ao

nível do dedo.

Até mais ou menos 1959 a zona II era a zona do enxerto tendinoso, indicação quase

absoluta para esta zona até que Kelly realizando sutura primária obteve bons resultados, e

Verdan (1964) citado por Pardini (2000) obteve também resultados superiores ao do

enxerto quando propôs uma sutura, com aposição dos cabos, apenas no flexor profundo,

como se fosse um nervo.

Suturar essa região primariamente aumenta a responsabilidade do profissional, uma

vez que se a sutura não der certo, realizar o enxerto posteriormente pode trazer resultados

piores, então se formou um campo de peritos capacitados para avaliar a lesão e indicar

sutura ou enxerto (PARDINI, 2000).

4.3.3. Tratamento cirúrgico na zona III

Esta zona é a que apresenta um melhor resultado após a reparação, uma vez que os

tecidos vizinhos podem deslizar com o tendão reparado.

“Os tendões deslizam em meio a tecido aureolar, mesmo existindo alguma

aderência” (PARDINI, 2000, p. 335).

45

Esta é uma área onde a sutura é indicada sempre que possível, só é indicado enxerto

quando há perda de substância, e ele deve ser colocado desde a polpa. Esta é uma área

onde há frequentemente secção dos nervos colaterais digitais, portanto raramente ocorre

uma lesão tendinosa pura (PARDINI, 2000).

4.3.4. Tratamento cirúrgico na zona IV

A zona IV é a zona do túnel do carpo, é uma zona considerada crítica devido à

presença de um grande túnel osteofibroso, onde passam o nervo mediano e mais nove

tendões. A indicação da tenorrafia é para lesões graves dentro do túnel, e pela frequência

de aderências ser muito alta é preferida pelos autores à sutura dos flexores profundos, e dos

superficiais apenas o que se refere ao indicador. Alguns autores realizam a sutura de todos

os elementos, porem iniciam precocemente a mobilização para evitar as aderências

(PARDINI, 2000).

4.3.5. Tratamento cirúrgico na zona V

Esta é uma área, assim como a zona III, que permite um maior deslizamento mesmo

com aderências, devido à presença de bainhas sinoviais, mesotendões frouxos e longos. A

indicação de sutura primaria ou secundaria ficará totalmente dependente das condições

locais. No caso de haver perda de substancias, é utilizado como enxerto segmentos de

flexores superficiais e/ou do palmar longo (PARDINI, 2000).

46

4.4. Tratamento cirúrgico no polegar

O polegar apresentará pequenas peculiaridades, devido sua diferença anatômica,

possui apenas um tendão e uma só interfalangiana, sua reparação terá uma melhor

perspectiva de sucesso quando comparado aos outros dedos. O polegar é dividido em três

níveis (PI, PII, e PIII), geralmente nos dois primeiros níveis a secção não provoca retração,

porem ao nível PIII pode existir retração obrigando assim a exploração ao nível do canal

do carpo (PARDINI, 2000).

4.5. Tenólise

A tenólise é um método cirúrgico para liberação de aderências, é normal a

existência de aderências, mas durante o processo de cicatrização muitas se desfazem, no

caso de haver uma aderência importante limitando o movimento do tendão flexor, é

indicado então este procedimento (PARDINI, 2000).

4.6. Avaliação dos resultados

Pardini (2000) cita a utilização de dois métodos de avaliação como sendo os

melhores. O primeiro é o método de Boyes e Stark que é bastante simplificado

classificando os resultados em bons e maus, onde bom se refere a uma perda máxima da

extensão em 40º, e mau onde a perda de extensão é superior a 40º para os dedos indicador

e médio, e 60º para o anular e mínimo. O segundo método é o criado por White, que divide

os resultados em excelente, bom, regular, e mau. Para um resultado excelente o paciente

deve conseguir realizar completamente a extensão do dedo, e a somatória da flexão das

articulações MF+IFP+IFD deve chegar a 200º. Para um resultado bom a limitação da

extensão não pode ultrapassar 30º, e a soma da flexão do dedo chegar a no mínimo 180º.

Para um resultado regular a limitação da extensão não poderá ultrapassar os 40º, e a soma

47

da flexão do dedo deve chegar no mínimo a 150º. Qualquer outra medida além dessas será

classificada como um mau resultado.

É citada também a classificação de resultados recomendada pela Federação

Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão, que leva em consideração a porcentagem

da mobilidade passiva total (TPM), e é representada pela seguinte fórmula:

CF= TAM x 100 TPM

Onde CF é a capacidade funcional e TAM é a mobilidade ativa total.

Os resultados serão classificados da seguinte maneira:

De 0 a 24% da TPM é considerado um mau resultado, de 25 a 49% da TPM é

considerado um resultado deficiente, de 50 a 74% da TPM é considerado um bom

resultado, e de 75 a 100% da TPM é considerado um excelente resultado. (PARDINI,

2000).

48

5. REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DE TENDÕES

As lesões nos tendões flexores da mão ocorrem com certa freqüência, sendo assim a

reabilitação pós-operatória de lesões de tendões tem grande importância, os terapeutas

responsáveis pela reabilitação da mão são o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional. A

reabilitação pós-operatória de lesões nos tendões requer um conhecimento aprofundado

dos mesmos pelo fato das lesões não ocorrerem isoladamente (STEELMAN, 1999).

5.1. Conhecimentos fundamentais

O conhecimento especializado do terapeuta deve incluir principalmente a anatomia

estática e funcional da mão e sua alteração na lesão, a cicatrização biológica do tendão, os

efeitos da imobilização e mobilização nos tecidos, a fisiologia da dor, contração muscular e

sistema nervoso, efeitos da temperatura e correntes elétricas nos tecidos

musculoesqueléticos (PARDINI, 2000).

Antes de se iniciar a terapia é de grande importância a avaliação do paciente para se

determinar o plano de tratamento a seguir respeitando suas necessidades, levando em

consideração seu grau de entendimento, sua colaboração e nível sócio-econômico para que

o próprio se torne membro da equipe de reabilitação, dentro da avaliação devem estar

contidas informações quanto a história da lesão, a técnica cirúrgica que foi utilizada, a zona

lesada, as condições de pele como cor, sudorese, edema, temperatura e também como se

encontra a cicatrização, mobilidade e sensibilidade (TROMBLY, 1989).

Segundo Guy Pulvertaff (apud PARDINI, 2000 p. 638) “O objetivo da reabilitação

tendinosa é nada mais que restabelecer a capacidade do tendão de deslizar e transmitir

força sem aderências restritivas, formação de falhas ou rotura no local do reparo”.

Podemos citar alguns fatores os quais estão intimamente relacionados no tratamento

de reabilitação e têm influência sobre a cicatrização, como os fatores relacionados com o

paciente: a idade, a formação de tecido cicatricial e motivação do paciente. Onde na

relação com a idade a cicatrização vai acontecer melhor em crianças que adultos pelo fato

de que em adultos o número de vinculas que contém vascularização é menor, já na

49

formação de tecido cicatricial que pode ser rápida e excessiva dificultando o deslize do

tendão, ou ser lenta e fraca levando risco de rotura dependendo do paciente e a motivação

do mesmo para que o tratamento tenha um bom resultado final (PARDINI, 2000).

Fatores relacionados à lesão como conseqüências de cada zona lesada, na Zona I,

percorre apenas o tendão do flexor profundo dos dedos, que pode ser rompido

acompanhado das polias A4 e A5 (KISNER, 2005). Podem ocorrer problemas como

falhas, aderências e alongamento tendinoso comprometendo a força muscular e função

manual (PARDINI, 2000).

Na zona II a lesão pode romper os tendões dos músculos flexor superficial e

profundo dos dedos, a bainha sinovial com camada dupla, múltiplas polias do retináculo

flexor, resultando na inabilidade para flexionar as articulações IFP e IFD, ocorrendo dano

aos vínculos e prejudicando a nutrição vascular e sinovial comprometendo a regeneração

do tendão (KISNER, 2005).

Na zona III a lesão pode romper os músculos flexores superficial e profundo dos

dedos e também os músculos lumbricais, resultando na perturbação da flexão da

articulação MCF (KISNER, 2005). Caracterizada pela presença de grande quantidade de

tecido mole peritendinoso, fazendo com que os tecidos vizinhos deslizem junto com o

tendão reparado mesmo na presença de aderência aumentando as chances de bons

resultados (PARDINI, 2000).

Na zona IV a lesão pode romper os três flexores extrínsecos dos dedos (FPD, FSD

e FLP), dificultando a flexão dos dedos e polegar, a lesão do nervo é freqüente nessa zona

(KISNER, 2005). A formação de aderências tem grande probabilidade de ocorrer junto a

bainha sinovial entre os tendões e outras estruturas presentes no túnel do carpo (PARDINI,

2000).

Na zona V a lesão pode romper os tendões flexores dos dedos e do punho

resultando na perda da flexão dos mesmos (KISNER, 2005). Nesta zona podem ocorrer

aderências dos tendões à pele e à fáscia suprajacente, sendo considerada aderência benigna

ocorrendo entre o tendão e paratendão, podem ocorrer também lesões nervosas levando a

complicação na recuperação (PARDINI, 2000).

Já nas zonas PI e PII a lesão pode trazer dano as polias da bainha sinovial do

polegar, além de romper o músculo FLP, a flexão da articulações IF e MCF são afetadas, e

a zona PIII a lesão pode trazer rompimento dos músculos tênares (KISNER, 2005).

Fatores relacionados à reabilitação pós-operatória que englobam os efeitos da

Imobilização X Mobilização no tendão em cicatrização, dentre eles está o tempo para

50

inicio de cada fase do tratamento onde encontramos a fase precoce caracterizada pelo

período de proteção onde ocorre a fase inflamatória e de fibroplasia e pode ocorrer também

a remodelação que tem duração de três a quatro semanas e o reparo tendíneo ainda é fraco,

a fase intermediária caracterizada pelo início da mobilização ou diminuição de proteção

devido ao estresse aplicado ao tendão e a fase final que segue até o final da reabilitação e

tem inicio por volta da sexta à oitava semana, sendo caracterizada como fase do

alongamento, fortalecimento e retorno ao trabalho e a técnica de reabilitação a ser usada

segue de acordo com cada paciente e tipo de lesão, as técnicas mais usadas no pós-

operatório de lesões nos tendões flexores são: o programa de resistência progressiva

precoce, mobilização passiva precoce e mobilização ativa precoce (PARDINI, 2000).

5.2. Técnicas usadas na reabilitação de tendões flexores da mão.

O grande problema após o reparo dos tendões flexores da mão é a aderência

peritendínea, essa aderência faz parte do processo de cicatrização, diversos estudos vem

sendo abordados em relação a isso em função de um melhor deslizamento do tendão

reduzindo aderências peritendíneas sem prejudicar a cicatrização, levando a introdução de

novas técnicas cirúrgicas e outras modalidades como o uso de eletroterapia através do

ultra-som (KHANNA, 2009), crioterapia (BISSELL, 1999), entre outras técnicas como a

massoterapia (LIANZA, 2001).

De todas as técnicas a única intervenção clinicamente justificada através de estudos

é a prevenção de aderências através da mobilização pós-operatória, mas o melhor método

de mobilização permanece controverso (KHANNA, 2009).

Dentre as técnicas utilizadas estão a mobilização passiva precoce através dos

protocolos de Kleinert, Duran e Houser divididos em Método de Duran e Houser,

Protocolo de Duran Modificado e Método de Kleinert e a mobilização ativa precoce

(ELLIOT, 2002), dentro da contração ativa precoce hoje conhecida como Minimal Active

Muscle-Tendon Tension (MAMTT) ou Mínima contração ativa da unidade

musculotendínea encontramos o protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter

a Posição Ativamente de Strickland/Cannon (PARDINI, 2000).

51

A verdade é que se olharmos para as duas técnicas chegaremos a conclusão de que

ambas estão se movendo no sentido da circulação e melhorando os reparos cada vez mais

durante o período pós-operatório, problema não é o regime de mobilização a usar e sim até

onde podemos ir sem aumentar a taxa de rupturas do tendão (ELLIOT, 2002).

5.2.1 Imobilização

A imobilização é usada em casos específicos após a cirurgia de 1 a 3 dias enquanto

o curativo compressivo volumoso é mantido, mas o período de tempo, o tipo e/ou posição

da imobilização precisam ser considerados, em alguns casos a imobilização é feita com

gesso curto de braço principalmente usada em pacientes que não consigam participar e

compreender o protocolo de exercícios para mobilização precoce, crianças com idades

menor que 7 a 10 anos, pacientes que apresentam déficits de cognição, pacientes sem

motivação e que não podem comparecer ao centro de reabilitação.

O cirurgião e o fisioterapeuta escolhem o tipo de imobilização que será usado no

paciente e depende muito do protocolo de exercícios que será executado, nas imobilizações

prolongadas de 3 a 4 semanas é usado o gesso, já quando usado protocolos de mobilização

precoce são utilizados splints sob medida os quais permitem o movimento de extensão

ativa da falange envolvida, e através de uma faixa de borracha ocorre o retorno do dedo

passivamente a uma posição de flexão.

O punho e MCF em flexão com extensão de IFP e/ou IFD, é a típica posição de

imobilização, evitando sobrecarga e alongamento indevidos nos tendões dos músculos

FSD e FPD e diminui risco de contraturas em flexão da IF. As posições aconselhadas das

articulações variam de uma fonte para outra e podem ser de 10º a 45º de flexão de punho e

de 40º a 70º de flexão de MCF junto a extensão das articulações IF (KISNER, 2005).

As imobilizações após reparo de tendões aumentam a probabilidade de aderências,

mas o movimento precoce pode gerar maior taxa de rupturas, portanto exigem um maior

preparo na hora de escolher o protocolo (KITSIS, 1998).

52

5.2.2. Programa de Resistência Progressiva Precoce (RPP)

A técnica usada quando se opta por imobilização é o Programa de Resistência

Progressiva Precoce (RPP), a qual é usada para os casos de grande formação de aderência e

perda do deslizamento do tendão (PARDINI, 2000).

De zero a três semanas é considerada a fase inicial onde a mão é imobilizada com

órtese dorsal protetora que mantém o punho de 10 a 30 graus de flexão as articulações

MCF`s em flexão de 50 graus e as IF em extensão completa.

Fig. 16- Órtese dorsal protetora utilizada durante três a quatro semanas após o reparo do tendão flexor. O punho é imobilizado em flexão de 20 a 30 graus, as MF´s fletidas a 50 graus e as IF´s em extensão (Fonte:

PARDINI,2000, p.641).

Ainda nessa fase após a remoção dos pontos é realizada avaliação onde o terapeuta

realiza ADM passiva e ativa do dedo lesado, do edema e cicatriz, orienta o paciente quanto

ao tratamento como a anatomia e cicatrização do tendão, técnicas de redução de edema e a

massagem para a cicatriz a qual irá ajudar a controlar a pele e a aderência do tendão.

A partir de três a quatro semanas no estágio intermediário a tala é modificada

mantendo o punho em posição neutra e só é retirada para exercícios, iniciando assim o

exercício de tenodese, onde ocorre extensão de punho com flexão dos dedos e flexão dos

dedos com flexão do punho permitindo uma excursão tendinosa ativa sem forçar em

excesso o reparo (HUNTER, 2002).

São realizados também exercícios ativos de deslizamento tendinoso diferencial

baseados em estudos de Wehbe e Hunter a cada hora dez vezes cada um visando ter ganho

no deslize máximo do tendão flexor ao nível de punho e palma (PARDINI, 2000).

53

Fig.17- Três diferentes posições do exercício de deslizamento tendinoso diferencial: em gancho, em extensão das IFDs, em flexão total das articulações digitais; todas iniciando-se a flexão com os dedos em extensão

completa (Fonte: PARDINI, 2000, p. 641).

No final da quarta semana a função tendínea é avaliada, no caso de divergência de

50 graus entre a flexão ativa e passiva total o RPP é iniciado, do contrário o tratamento

continua na fase atual até 6 semanas após o reparo (HUNTER, 2002).

A partir da quarta semana e meia é iniciado o RPP com exercícios de bloqueio

isolando os tendões FP e FS sem deslizar.

Fig. 18- Exercício de bloqueio para deslizamento do FP e FS do dedo. Devem ser feitos com cuidado, evitando-se o excesso de força durante a flexão da IFD no tendão recentemente cicatrizado (Fonte:

PARDINI, 2000, p. 642).

Se o paciente apresentar contratura articular em flexão da IFP ou aderência do

tendão é indicada uma órtese estática progressiva volar para a extensão do dedo.

Fig. 19- Órtese estática volar seriada, feita com gesso ou material termoplástico para ganho progressivo da

extensão digital (Fonte:PARDINI, 2000, p. 642).

54

Continua a avaliação observando novos resultados como de melhora na ADM ativa

e passiva seguida de melhora na função da mão, dor e inflamação, no caso de dor diminuir

a resistência e no caso de ganho de ADM ativa em relação a passiva, devido ao tecido

cicatricial estar se remodelando favoravelmente a RPP já não é mais necessária.

De quatro semanas e meia a cinco semanas são acrescentados exercícios de leve

aperto usando massinha e também estendendo os dedos usando sua resistência, entrando na

quinta semana faz-se o exercício de cavar a massinha acrescentando também ao tratamento

o exercício de hand helper para ganho de deslize tendíneo (PARDINI, 2000).

Além desses exercícios o paciente também é orientado a pegar objetos de peso

menores em casa como uma caixa de leite, por exemplo, os tendões não devem receber

resistências maiores até 7 a 8 semanas do pós-operatório pois a maioria dos tendões não

Fig.21- Exercício com hand helper (exercitados de dedos) para ganho de força de preensão (Fonte: PARDINI, 2000, p. 643).

Fig.20- Exercícios com massa terapêutica de diferentes graus de resistência. A. Exercício de preensão resistida; B. Exercício de extensão resistida; C. Exercício de flexão resistida (Fonte: PARDINI, 2000, p. 643).

55

estão preparados para receber pesos, normalmente os pacientes podem voltar ao trabalho

manual de 10 a 12 semanas de pós terapia (HUNTER, 2002).

5.2.3. Mobilização Passiva Precoce

É indicada a técnica de mobilização precoce para pacientes que tem motivação e

conseguem compreender o tratamento e os cuidados a serem seguidos, quando aplicada

corretamente as chances de melhores resultados de imobilização por três a quatro semanas

é bem maior (PARDINI, 2000).

As abordagens mais usadas são baseadas nos trabalhos de Duran e Houser e

Kleinert sendo que ambas dão ênfase a flexão passiva precoce das articulações IF dentro de

uma amplitude protegida para manter o deslizamento do tendão e prevenir aderências do

tendão após sua reparação, atualmente terapeutas da mão fazem uso das duas abordagens

(KISNER, 2005).

5.2.4. Método de Duran e Houser

O protocolo de Duran e Houser preza através de observação clínica e experimental

que para prevenir a formação de aderência através do tendão suturado precisa-se realizar

um deslizamento do tendão de 3-5 cm, a imobilização é feita através de uma órtese dorsal

protetora que mantém punho em flexão de 20º, as articulações MFs em flexão mas

relaxadas, e uma tração elástica que mantém o dedos lesado em flexão para relaxar o

tendão suturado nas quatro semanas (HUNTER, 2002).

Dentro dessas quatro semanas são realizados exercícios que objetivam ativar o

deslizamento do tendão e prevenir aderências sendo eles flexão das articulações MF e IFP

com extensão de IFD e as articulações MF e IFD em flexão com extensão de IFP, passada

as quatro semanas a órtese é retirada e no lugar é colocada uma munhequeira de tração

elástica do dedo permitindo extensão ativa, após cinco semanas e meia realiza-se a flexão

56

ativa através de exercícios de deslizamento tendinoso e de bloqueio na sétima semana

começam os exercícios resistidos (PARDINI, 2000).

5.2.5. Protocolo de Duran Modificado

No protocolo de Duran modificado a imobilização é feita através de uma órtese de

bloqueio dorsal, sendo o punho mantido em flexão de 20º, as articulações MCF mantidas

em flexão de 40º a 50º e as articulações IF em total extensão.

Fig. 22- Técnica de mobilização de Duran baseada na movimentação passiva (Fonte: MATTAR, 1999, p. 16)

A imobilização é mantida por quatro semanas, principalmente para que haja

proteção do tendão recém reparado. Os exercícios realizados são passivos e ativam o

deslizamento tendinoso para prevenção de aderências, dentro dos exercícios são realizados

flexo-extensão da IFD, mantendo a IFP extendida, flexo-extensão da IFP, mantendo a IFD

extendida, Flexo-extensão da MF, mantendo IFP e IFD extendidas e flexão composta: MF,

IFP e IFD.

O paciente tem orientação para retirar a faixa a nível dos dedos e realizar 10

repetições a cada duas horas, à partir da quinta semana do pós-operatório são realizados

exercícios ativos de deslizamento devido a retirada da órtese, na sexta semana iniciam-se

57

os exercícios de bloqueio e na oitava semana os exercícios de flexão resistida (HUNTER,

2002).

5.2.6. Método de Kleinert

No protocolo de Kleinert usa-se tração elástica para flexão do dedo restaurado e

extensão ativa onde os tendões flexores estão relaxados e sem tensão, na realização da

flexão com o elástico. Tem por objetivo propiciar o movimento e deslizamento do tendão

pós-operado sem promover tensão na zona de sutura (MATTAR, 1999).

Esse protocolo vem sendo modificado, é utilizado uma órtese dorsal protetora que

vai do antebraço até a ponta dos dedos mantendo o punho e as articulações MFs em flexão

de 40 a 60 graus, e as IFs em posição neutra. Na face palmar é incorporada uma polia.

Pode se usar para tração dinâmica gominhas, molas ou elásticos, a tração aplica-se a unha

através de uma sutura durante a cirurgia ou aplicando um colchete de costura ou um velcro.

A tração é prendida na face volar da órtese.

Fig. 23- Kleinert com elásticos personalizados com exercícios de extensão ativa do dedo e flexão passiva para a reabilitação após o reparo de lesões do tendão (Fonte: TILLER, 2008, p. 37).

Normalmente se usa a órtese nas primeiras quatro semanas e dentro desse período o

paciente tem orientação de fazer extensão ativa resistida do dedo e flexão ativa, que dá-se

pela tração dinâmica, retornando o dedo a posição de flexão. É importante lembrar que a

tensão da tração dinâmica deve ser ajustada de forma que a extensão dos dedos seja fácil

de conseguir e a volta traga o dedo na palma da mão em flexão completa. Deve-se

acompanhar o paciente regularmente pode acontecer contratura em flexão da IFP.

58

Pela quarta a quinta semana a órtese dorsal é retirada, nesta fase o protocolo pode

variar dependendo do terapeuta/cirurgiões, depois de seis semanas é permitido flexão ativa

e extensão progressiva do dedo (PARDINI, 2000).

Começam também os exercícios resistidos (HUNTER, 2002).

5.2.7. Mobilização Ativa Precoce

A mobilização ativa precoce é caracterizada pelo uso de contrações ativas das

unidades musculotendíneas reparadas (FPD e FSD, também FLP) com mínima tensão,

dentro das primeiras 24 a 48 horas de cirurgia e se difere da mobilização passiva precoce

por essa característica.

Temos como protocolos mais conhecidos o regime de Indiana (Strickland/Cannon)

e MAMTT (Evans e Thompson), sendo que as duas abordagens usam como mecanismo de

produção da tensão ativa precoce no tendão reparado exercícios de “posicionar e

sustentar”.

Há indicativos de que a tensão suave colocada no tendão reparado por meio de

contração musculotendínea com grau menor de intensidade, que puxa o tendão através de

sua bainha, é um método mais eficaz que criar a excursão do tendão e empurrar o mesmo

como o movimento passivo.

Esta abordagem se torna cada vez mais aceita devido ao avanço nas técnicas

cirúrgicas por suturas mais fortes que produzem um reparo capaz de suportar cargas

precocemente.

Lembrando que abordagens desse tipo são aplicadas somente a tendões com reparo

primário e exigem habilidade e experiência do terapeuta da mão (KISNER, 2005).

Além desses métodos importantes podemos citar a técnica de mobilização de

Belfast (ELLIOT, 2002), que também será descrita neste trabalho.

59

5.2.8. Protocolo de Mobilização Precoce de Posicionar e Manter a Posição Ativamente de Strickland/Cannon

É um protocolo no qual a carga no tendão é diminuída e faz-se extensão do punho

durante flexão mantida dos dedos, os digitos são colocados passivamente em flexão e essa

flexão é sustentada por uma contratura muscular leve realizada pelo paciente.

Na fase inicial até quatro semanas são usadas duas órteses diferentes uma órtese de

proteção dorsal estática com o punho em 20 graus de flexão, articulações MFs em 50 graus

de flexão e IFs em extensão e órtese de “tenodese” para exercício ativo que permite total

flexão de punho, mas a extensão é limitada em 30 graus, sendo que para as articulações IFs

é permitido flexão e extensão total e para MFs a extensão é limitada em 60 graus.

Fig. 24- Órtese de tenodese de Strickland. O paciente estende ativamente o punho e flexiona passivamente os dedos simultaneamente. Mantém em contração ativa isométrica à flexão dos dedos por cinco segundos, retirando a mão contra-lateral de ajuda, e, a seguir, relaxa, permitindo flexão do punho e a extensão dos

dedos dentro do limite da ADM da órtese (Fonte PARDINI, 2000, p. 647).

Os exercícios são realizados com a órtese dorsal a cada hora usando o protocolo de

Duran modificado (HUNTER, 2002).

Na fase precoce a partir da quarta semana continuam os exercícios de Duran

modificado com órtese dorsal, e é acrescentado o exercício com órtese de tenodese com o

punho em flexão é realizada flexão passiva dos dedos e extensão ativa de punho, após o

punho em extensão faz-se uma contração da unidade musculotendínea flexora suave por

60

cinco segundos, em seguida paciente relaxa os dedos e o punho é flexionado passivamente,

permitindo extensão passiva dos dedos.

Passada as quatro semanas a órtese dorsal é usada para os exercícios e a noite

protegendo o tendão suturado, os exercícios de tenodese são realizados sem órtese faz-se a

flexão passiva dos dedos e extensão ativa de punho, faz-se também exercícios de

flexoextensão de dedos e punho, evitando assim a extensão simultânea.

Na quinta semana iniciam-se exercícios de deslizamento de tendão e na sexta semana

iniciam-se exercícios de bloqueio, a partir, da sétima faz-se extensão passiva

(alongamento), na oitava semana exercícios de fortalecimento, normalmente o paciente

volta na sua função manual total na décima quarta semana de pós-operatório (PARDINI,

2000).

5.2.9. Protocolo de Belfast

Os métodos mais usados na Europa hoje são Kleinert e Belfast. O protocolo de

Belfast foi apresentado em 1989 e é baseado na combinação de flexão passiva e ativa e

extensão ativa, estudos publicados anteriormente mostram que o protocolo de Belfast

apresenta menos formação de aderência e a taxa de ruptura é mínima e em comparação

como o protocolo de Kleinert vem sendo considerado melhor (TILLER, 2008).

Na fase inicial de quatro a seis semanas, no pós-operatório a órtese mantém o

punho em 20 graus de flexão e as articulações MFs em 80 a 90 graus de flexão permitindo

as articulações IF extensão completa, os exercícios são iniciados 24h após o reparo na zona

III e na zona II após 48h devido a inflamação e realizados a cada quatro horas incluindo

todos os dedos realizadas duas repetições de flexão passiva completa, flexão ativa e

extensão ativa. Tendo como objetivo ganhar 30 graus de ADM na articulação IFP e de 5 a

10 graus de ADM para articulação IFD. A flexão ativa deve aumentar gradualmente ao

61

longo das semanas seguintes, na presença de rigidez articular, exercícios passivos são

realizados a cada duas horas.

A fase intermediária ocorre dentro de quatro a seis semanas e dentro dessa fase

acontece a retirada da órtese a qual depende do deslizamento do tendão quanto melhor o

seu deslizamento mais precoce é a retirada da órtese, normalmente acontece em cinco

semanas. Nesse período os exercícios são ajudados por órteses de extensão dinâmicas para

evitar contraturas de flexão residual, os pacientes continuam os exercícios ativos de flexão

e extensão é acrescentada aumento da resistência para melhor deslizamento do tendão, em

seis semanas podem ser feitos exercícios de bloqueio para aumentar o deslizamento

tendíneo e em oito semanas se inicia o exercício resistido progressivo e a melhora da

função manual total ocorre por volta de doze semanas de tratamento (HUNTER, 2002).

5.2.10. MAMTT

Evans e Thompson examinaram os aspectos biomecânicos da mobilização precoce

ativa usando o conceito de Mínima contração ativa da unidade músculotendínea, a tensão

mínima necessária para vencer a resistência viscoelástica do músculo/tendão antagonista,

os achados mais importantes foram que a força de flexão tem aumento significativo no

final da flexão completa dos dígitos e também quando a flexão dos dedos é realizada com o

punho em extensão (HUNTER, 2002).

Pode-se iniciar o programa em 24 horas do pós-operatório, os exercícios são

realizados somente sob supervisão do terapeuta e em casa segue-se um programa de

mobilização precoce, na realização dos exercícios de MAMTT a órtese protetora é retirada,

o punho permanece em 20 graus de extensão e os dedos são mantidos em flexão passiva de

83 graus em MFs, 75 graus em IFP e 40 graus em IFD. Essa posição é mantida pelo

paciente através de suave contração a pedido do terapeuta, a força de contração deve ser

medida se possível e manter uma valor de 50g ou menos, após paciente relaxa o punho em

62

flexão e os dígitos assumem de forma passiva, a posição de extensão (efeito tenodese)

(PARDINI, 2000).

5.3. Modalidades Terapêuticas

Apesar dos avanços no conhecimento de técnicas, a gestão de lesões dos tendões

flexores da mão continuam a apresentar desafios, e estes levaram a uma enorme expansão

pela busca de terapias cirúrgicas e adjuvantes as quais poderiam impedir a formação de

aderências sem comprometer a função digital (KHANNA, 2009).

As modalidades terapêuticas auxiliam na recuperação de muitos pacientes e vem

sendo bem vista por cirurgiões e terapeutas da mão (BISSELL, 1999).

Os antiinflamatórios como fármacos e outros recursos para recuperação da lesão

como ultra-som, crioterapia entre outros usados durante o inicio do pós-operatório é de

essencial importância não só por seu efeito analgésico mas em geral por permitir que o

terapeuta incentive o inicio do movimento principalmente para pacientes inseguros, com

muita dor ou com lesões nervosas (ELLIOT, 2002).

5.3.1. Ultra Som

O ultra som é um recurso da eletroterapia que vem sendo muito usado no pós-

operatório de lesões nos tendões flexores da mão, existem muitos estudos mostrando sua

eficácia em animais e apesar de não existirem estudos que comprovem a sua eficácia em

humanos vários autores sitam seu uso como benefício no tratamento (GAN, 1995).

O ultra-som consiste de alta freqüência inaudível e vibrações mecânicas, as ondas

sonoras são transmitidas por meio de propagação molecular choque e vibração, com uma

63

perda progressiva da intensidade de energia durante a passagem através do tecido

(atenuação), devido a absorção e dispersão ou espalhamento da onda (KHANNA, 2009).

O ultra-som produz efeito nas células e tecidos por dois mecanismos sendo eles

térmicos e não-térmicos, a compreensão desses mecanismos é extremamente importante já

que alguns efeitos podem ser estimulantes no processo de regeneração da ferida e outros

efeitos podem ser potencialmente perigosos.

Os efeitos térmicos do ultra-som ocorrem quando o mesmo percorre o tecido e uma

porcentagem é absorvida fazendo com que ocorra geração de calor dentro do tecido, a

absorção depende da composição do mesmo levando em conta seu grau de vascularização

e a freqüência do ultra-som. Dentro do quadro de absorção, os tecidos ricos em proteínas

absorvem melhor o ultra-som do que tecidos ricos em gordura sendo que quanto maior a

freqüência melhor a absorção, na produção de aquecimento do ultra-som os terapeutas

levam vantagem, pois, tem controle sobre a profundidade na qual o aquecimento ocorre,

sendo assim é importante o conhecimento das medidas de profundidade de meio-valor e do

aquecimento seletivo dos tecidos, o calor é dissipado por difusão térmica e também pelo

fluxo sanguíneo do local, acabando por ser um problema no tratamento de lesões que não

tem suprimento sanguíneo (KITCHEN, 2003).

Como benefícios dos efeitos térmicos do ultra-som podemos citar o aumento de

mobilidade articular, da circulação sanguínea, extensibilidade em tecidos com riqueza de

colágeno, redução de espasmos, dor e processos inflamatórios crônicos (COHEN, 2005).

Os efeitos não térmicos do ultra-som são usados em situações onde biologicamente

não são envolvidas mudanças significativas na temperatura, e apresentam efeitos

terapêuticos significativos na regeneração de tecidos, reparo de tecidos moles (KITCHEN,

2003), aumento na síntese de proteínas, estimulação de calo ósseo, aumento da circulação

tissular, diminuição de espasmos, normalização de tônus e pH e ativação do ciclo do cálcio

(COHEN, 2005).

Os efeitos ligados ao ultra-som não-térmico são a cavitação, ondas estacionárias e

correntes acústicas, a cavitação é o efeito o qual o ultra-som pode causar bolhas ou

cavidades com dimensões de micrômetros nos fluídos contendo gases, sendo que através

da amplitude de pressão de energia as bolhas podem ser úteis ou perigosas, temos, por

exemplo, as amplitudes de pressão baixa que resultam na formação de bolhas que vibram

até o ponto nos quais as alterações produzidas na permeabilidade da membrana celular é

reversível e são próximas ao evento cavitacional e os íons como o cálcio que pode vir a ter

efeito profundo para a célula, sendo assim as amplitudes de alta pressão devem ser evitadas

64

assim como campos de ondas estacionárias e o uso de baixas intensidades na terapia para

que a cavitação transitória ocorra. As correntes acústicas se referem ao movimento de

direção única em um fluído no campo de ultra-som e as ondas estacionárias vão ocorrer

quando o ultra-som atinge a interface de tecidos com impedâncias acústicas diferentes,

como exemplo, osso e músculo, há uma reflexão de uma porcentagem da onda

(KITCHEN, 2003).

A dosimetria do ultra-som é muito importante para o tratamento, pois, determina a

quantidade de energia do ultra-som necessária para elevar o tecido para temperatura

desejada (BISSELL, 1999), ela é o produto da intensidade do estímulo pelo tempo de

duração do tratamento, para a aplicação do ultra-som deve pensar sempre na possibilidade

de tratamento com duas freqüências e que quanto maior for a freqüência de escolha mais

alta será a absorção de energia, portanto, usar dosagem menor torna-se melhor, havendo

possibilidade de interrupção da oscilação no mesmo período, o ultra som pulsado tem

condução menor que o contínuo, a intensidade é dada em potência por área de superfície e

a variação de tamanho dos cabeçotes (ERA), leva ao terapeuta a uma dosagem diferenciada

(COHEN, 2005).

Para lesões dos tendões flexores da mão o ultra som é introduzido numa fase

precoce (2 a 3 semanas) principalmente se os movimentos da mão estiverem dificultados

pela cicatriz e restringindo o deslizamento do tendão (ELLIOT, 2002). O ultra-som pode

interagir com componentes da inflamação de forma mais rápida e diminuí-la, em estudos

realizados foram encontrados benefícios como aceleração da fibrinólise, estimulação de

macrófagos derivados de fiblobastos, aumento da síntese de matriz, fibrilas mais densas de

colágeno e aumento da resistência à tração de tecidos, tais achados formam a base para

utilização do ultra-som na promoção e aceleração da cicatrização do tendão, reparação e

prevenção de aderências. Os efeitos não térmicos são considerados melhores que os não

térmicos na gestão de tecidos moles (KHANNA, 2009).

5.3.2. Massoterapia

A massoterapia é um conjunto de manipulações sistemáticas e cientificas dos

tecidos corporais, realizada com as mãos para atuação sobre o sistema nervoso, muscular,

65

vascular e sobre articulações, usada no tratamento de lesões nos tendões flexores da mão

através dos movimentos centrípetos sendo recomendado, massoterapia por amassamento

para estirar tendões e aderências e por fricção para tratamento de cicatrizes superficiais,

aderências de pele (LIANZA, 2001).

5.3.3. Crioterapia

A aplicação do frio como modalidade terapêutica existe desde a antiguidade, sendo

útil como complemento a função global integrada baseada no programa de reabilitação, as

aplicações incluem massagem de gelo, imersão em água fria, compressas de gelo, spray de

resfriamento evaporativo, gel congelado entre outros, a duração do esfriamento varia de

acordo com a quantidade de gordura subcutânea, 10 minutos para pacientes com menos de

1 cm de gordura e mais tempo para pacientes que apresentem maiores quantidades de

gorduras subcultâneas (BISSELL, 1999).

Em tratamentos o efeito do frio é preferido em condições agudas do processo

inflamatório, principalmente porque pode aliviar a dor, diminuir o sangramento e limitar o

edema, mas é bom ressaltar que o recurso também pode retardar o processo da regeneração

(KITCHEN, 2003).

Os efeitos fisiológicos benéficos com a crioterapia são a vasocontrição com

conseqüente diminuição do metabolismo e da tendência à produção de edema, diminuição

dos estímulos originados na pele e da atividade dos fusos musculares, diminuindo dor e

melhorando espasticidade. É preciso atenção com pacientes que apresentam intolerância ao

frio, devido a crioterapia ser contra-indicada. (LIANZA, 2001).

66

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo buscou identificar a atuação da fisioterapia no pós-operatório de

lesões nos tendões dos músculos flexores da mão e procedimentos cirúrgicos utilizados.

Através de revisão das publicações foram encontradas várias técnicas de cirurgia

para tendões flexores. A escolha do melhor método para o tratamento cirúrgico depende do

tipo da lesão e da zona acometida. Após a cirurgia, o cirurgião juntamente com o

fisioterapeuta escolhem qual o protocolo de tratamento a ser seguido, que depende da

técnica cirúrgica usada no reparo. Os protocolos variam entre imobilização, mobilização

ativa precoce e mobilização passiva precoce. Uma das complicações freqüentes na

cicatrização de lesões dos tendões flexores é a aderência cictaricial oriunda da formação

fibrótica no local, que adere o tendão aos tecidos adjacentes. Assim, o deslizamento e

conseqüentemente o movimento de flexão dos dedos fica comprometido. Além dos

métodos de mobilização o terapeuta pode contar com recursos auxiliares como a

eletroterapia, massoterapia e crioterapia.

Através desta revisão foi possível detectar a relevância da fisioterapia na

recuperação funcional pós-operatória de lesões dos tendões flexores da mão. Recursos

fisioterapeuticos intervêm diretamente na recuperação dos movimentos perdidos em

função da lesão e na prevenção de aderências, fazendo com que o paciente restabeleça o

movimento normal e retorne às atividades diárias. No entanto, verifica-se que é necessário

realizar novos estudos para convalidação das técnicas fisioterápicas confrontando os dados

com aqueles existentes atualmente.

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REFERÊNCIAS

ANDRADE D.; CORDEIRO R. P.; DALAPRIA, R.; HIRATA, E.; MUQUY M.;

RESENDE M. R.; RIBAK, S.; TOLEDO C. S. Lesões crônicas de tendões flexores na mão

– Reconstrução em dois estágios. Acta Ortopédica Brasileira, n. 10, p. 5-14, abr/jun,

2002.

BEREDJIKLIAN K. P. Biologic Aspects of Flexor Tendon Laceration and Repair. The

journal of Bone Joint Surgery, n. 85, p.539-550, 2003.

BISSELL J. H; PUEBLO Therapeutic Modalities in Hand Surgery. Journal Hand

Surgery. V 24A, p. 435–448, 1999.

CASTRO, S. V. Anatomia Fundamental. 2 ed. São Paulo: Makron Books, 1985.

COHEN, M.; J. ABDALLA, R. Lesões nos esportes: Diagnóstico, prevenção e

tratamento. 4 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.

CRENSHAW, H. A. Cirurgia Ortopédica de Campbell. V. 1 10 ed. São Paulo:

Manole,1989.

DANGELO, J.; FATTINI, C. Anatomia Humana: sistêmica de segmentar. 2 ed. São

Paulo: Atheneu, 2005.

ELLIOT, D. Primary flexor tendon repair - Operative repair, pulley management and

rehabilitation. Journal of hand surgery. V 27B, n.6, p.507-513, 2002.

FLYNN, J. E. Cirurgia de la mano. Barcelona: Toray 1977.

GAN, B. S.; HUYS, S.; SHEREBRIN, M. H.; SCILLEY, C. G. The effects of ultrasound

treatment on flexor tendon healing in the chicken limb. Journal of Hand Surgery (British

and European). V20B, p. 809-814.

68

GRAY H. Gray Anatomia. Tradução de Charles Mayo Goss. 29 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara, 1988.

HALL, S. Biomecânica básica. Tradução de Giuseppe Taranto. 4 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2005.

HANSON B; NORM, A. Exercícios aquáticos terapêuticos. 1 ed. Barueri: Manole, 1998.

HUNTER, J; MACKIN, E; CALLAHAN, A. Rehabilitation of the hand and upper

extremity. 5 ed. Mosby: Missouri, 2002.

KHANNA, A.; GOUGOULIAS N.; MAFFULLI N. Modalities in prevention of flexor

tendon adhesion in the hand: What have we achieved so far? Acta Orthopedica Belgica.

V75, p.433-444, 2009.

KHANNA A; FRIEL M; GOUGOULIAS N; LONGO G. U; MAFFULLI N. Prevention of

adhesions in surgery of the flexor tendons of the hand: what is the evidence? British

Medical Bulletin. n° 90, p. 85–109, 2009.

KILGORE, E. S. e CONOLLY, W. B. Hand injuries and infections. London: Edward

Arnold, 1979.

KISNER, C; COLBY L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4 ed.

Barueri: Manole, 2005.

KITCHEN, S. Eletroterapia: Prática baseada em evidências. 11 ed. Barueri: Manole,

2003.

KITSIS, C. K; WADE, P. J. F; KRIKLER, S. J; PARSONS, N. K; NICHOLLS, L. K.

Controlled active motion following primary flexor tendon repair: A prospective study over

9 years. Journal of hand surgery (British and European) V. 23B, n.3, p. 344-349, 1998.

Lianza S. Medicina de Reabilitação. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

69

LIPPERT S. L. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 3 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara, 2003.

MAGEE D. J. Avaliação Musculoesquelética. 4 ed. Barueri: Manole, 2005.

MATTAR JR. R. Lesões Traumáticas dos Tendões Flexores dos Dedos e Polegar.

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor, publicação oficial do

Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP, São Paulo, 1999.

NEUMEITER, M. Flexor tendor laceration, out 2007. In: SOCIEDADE BRASILEIRA

DE CIRURGIA DA MÃO. Disponível em:

<www.emedice.medscape.com/article/1236623-overview> Acesso em: 15/11/2009.

PALASTANGA, N.; FIELD, D.; SOAMES, R. Anatomia e movimento humano:

estrutura e função. Tradução de Doutor Nelson Gomes de Oliveira. 3 ed. Bela Vista:

Manole, 2000.

PARDINI, G. A. Traumatismo da mão. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000.

SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana: vol.1 Cabeça, pescoço e extremidade superior.

Tradução de Wilma Lins Werneck. 21. ed. Rio da Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

SOBOTTA, J. Atlas de anatomia humana (Quadros de músculos, articulações e nervos

Vol. 1 e 2). 22 ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006

STARKEY, C.; RYAN, J. L. Avaliação de lesões ortopédicas esportivas. 1 ed. São

Paulo: Manole, 2001.

STEELMAN, P. Treatment of flexor tendon Injuries: Terapist´s Commentary. Journal of

Hand Therapy. V.12, p.149-151, 1999.

TILLER C.; BAINS R.; NESSA T.; ROTTINGEN J. T.; SODERBERG T. Håndfunksjon

etter kirurgi av fleksorseneskader. Tidsskr Nor Laegeforen. V128, n.1, p. 36-8, 2008.

70

TROMBLY, C. A. Terapia Ocupacional para a Disfunção Física. 2 Ed. São Paulo:

Santos, 1989.

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Fisioterapia no pós operatório de Lesões dos músculos flexores da mão