UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

ANA PAULA RAGONETE DOS ANJOS

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM PRESSÃO POSITIVA

INTERMITENTE: UMA ANÁLISE COMPARATIVA EM

RELAÇÃO AO TRATAMENTO CONVENCIONAL NA

REMOÇÃO DO DRENO DE TÓRAX

CAMPINAS

2016

ANA PAULA RAGONETE DOS ANJOS

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA COM PRESSÃO POSITIVA

INTERMITENTE: UMA ANÁLISE COMPARATIVA EM RELAÇÃO AO

TRATAMENTO CONVENCIONAL NA REMOÇÃO DO DRENO DE

TÓRAX

Dissertação de mestrado apresentada à Pós-Graduação em Ciências

da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a

obtenção do título de Mestra em Ciências.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA

ALUNA ANA PAULA RAGONETE DOS ANJOS, E ORIENTADA PELO

PROF. DR. LUIZ CLÁUDIO MARTINS E CO-ORIENTADA PELA PROFA. DRA.

LUCIANA CASTILHO DE FIGUEIREDO

CAMPINAS

2016

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

ORIENTADOR: PROF. DR. LUIZ CLÁUDIO MARTINS

CO-ORIENTADORA: PROF(A). DR(A). LUCIANA CASTILHO DE FIGUEIREDO

MEMBROS:

1. PROF. DR. LUIZ CLÁUDIO MARTINS

2. PROF. DRA. CRISTINA APARECIDA GUEDES VELOSO

3. PROF. DR. MARCELO SCHUWELLER

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

DATA DE DEFESA: 25/02/2016

RESUMO

Introdução: Uma das estratégicas clínicas que pode ser adotadas para

acelerar a remoção do dreno torácico é a reabilitação respiratória com técnicas de

reexpansão pulmonar, sendo este um dos critérios para remoção do dreno. Objetivo:

Comparar a utilização do equipamento Reanimador de Muller como recurso

fisioterapêutico em relação às técnicas fisioterapêuticas convencionais no tratamento de

pacientes submetidos ao uso de dreno de tórax. Método: Estudo prospectivo, randomizado,

descritivo e comparativo. O estudo foi composto por 40 pacientes, sendo elegíveis acima

de 18 anos, hemodinamicamente estável, presença de tórax de dreno, orientado e

consciente. Foi comparado dois grupos, sendo o grupo convencional composto por técnicas

fisioterapêuticas com incentivador inspiratório e manobras manuais de reexpansão. O outro

grupo denominado de estudo, teve como principal técnica a pressão positiva intermitente

com o equipamento Reanimador de Muller. A análise estatística foi realizada para

comparar as variáveis categóricas entre os 2 grupos, porém foram usados o teste qui-

quadrado ou, na presença de valores esperados menores que 5, o teste exato de Fisher,

Mann-Whitney, ANOVAs, sendo o nível de significância adotado para os testes

estatísticos foi P<0.05 . Resultado: Houve diferença estatísticas entre os valores pré e pós

intervenção fisioterapêutica intra grupos da variável de volume minuto, volume corrente e

dispneia (p<0.001). O valor de frequência respiratória no momento pós intervenção foi

maior no grupo estudo (p=0.031).Quanto a variável de saturação periférica de oxigênio

apresentaram diferença (p<0.001) intra grupos antes e após sessão de fisioterapia. A

percepção de dor, tempo de internação e tempo de dreno não foram observadas diferenças

estatísticas.

Conclusão: Ambas as técnicas de fisioterapia respiratória em indivíduos com dreno

de tórax foram efetivas na melhora do volume minuto, volume corrente, redução da

dispneia.

Palavras chaves: fisioterapia, respiração pressão positiva intermitente, doenças pleurais

ABSTRACT

Introduction: Introduction: One of the clinical strategies that can be adopted to accelerate

the removal of the chest tube is respiratory rehabilitation with pulmonary re-expansion

techniques, being one of the criteria for removal of the drain. Objective: To compare the

use of Muller Resuscitator equipment as a physical therapy resource in relation to

conventional physical therapy techniques in the treatment of patients with the use of chest

drain. Methods: A prospective, randomized, descriptive and comparative. The study

consisted of 40 patients, being eligible over 18 years, hemodynamically stable, the

presence of chest drain, oriented and aware. two groups were compared, and the

conventional group consisting of physical therapy techniques with inspiratory encourager

and manual maneuvers to re-expansion. The other group called the study was mainly

technical intermittent positive pressure with Muller Resuscitator equipment. Statistical

analysis was performed to compare categorical variables between the 2 groups, but were

used the chi-square test or, in the presence of lower expected values than 5, Fisher's exact

test, Mann-Whitney, ANOVA, and the level of significance for the statistical tests was P

<0.05. Results: There was statistical difference between pre and post physical therapy

intervention intra groups of minute volume variable, tidal volume and dyspnea (p <0.001).

The value of respiratory rate in the post intervention time was higher in the study group (p

= 0.031).As peripheral oxygen saturation variable showed differences (p <0.001) intra

groups before and after physical therapy session. The perception of pain, hospitalization

time and drain time stats differences were observed.

Conclusion: Both techniques of respiratory physiotherapy in patients with chest tube were

effective in improving the minute volume, tidal volume, reduction of dyspnea.

Key words: physiotherapy, intermittent positive pressure breathing, pleural diseases

DEDICATÓRIA

A realização do meu sonho não poderia ter sido concretizada sem a

ajuda de meus amáveis e eternos pais José Gomes dos Anjos e Ana Maria

Ragonete dos Anjos, que, no decorrer da minha vida me proporcionaram,

além de extenso carinho e amor, os conhecimentos da integridade, da

perseverança e de procurar sempre em Deus a força maior para o meu

desenvolvimento como ser humano. Por essa razão, gostaria de dedicar e

reconhecer a imensa gratidão e meu amor eterno.

À Deus, dedico o meu agradecimento maior, porque têm sido tudo em

minha vida.

Um agradecimento especial à minha querida maninha Marcela, tios,

amigos e avô, que permaneceram sempre ao meu lado, nos bons e maus

momentos; ao meu querido amor Mickael Silva Agostini, que além de me

fazer feliz, ajudou-me, durante todo o percurso desta etapa acadêmica,

compreendendo, carregando, apoiando e sendo paciente ao meu lado para que

fosse possível a conquista do meu maior sonho e realização profissional.

A todos vocês, meu muito obrigado.

AGRADECIMENTOS

A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para

superar as dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e suprir em

todas as minhas necessidades.

Aos meus orientadores Prof. Dr. Luiz Cláudio Martins e Prof(a) Dra. Luciana

Castilho Figueiredo, por acreditarem em mim, no futuro deste projeto,

contribuir para o meu crescimento profissional, mostrarem o caminho da

ciência, amizade, companheirismo, compreensão durante estes anos, e por

serem exemplos de profissional a serem seguidos, os quais sempre farão parte

da minha vida.

À minha família, a qual amo muito, pelo carinho, paciência e incentivo.

Aos meus colegas de trabalho Ivaneide de Paula Barros Lemos e sua equipe

de fisioterapia respiratória da Santa Casa de Passos-MG, que participaram

diretamente deste trabalho e que ajudaram em todos os momentos da

pesquisa.

A todos os colegas e professores da pós-graduação da Ciência da Cirurgia

Faculdade de Ciências Médicas de Campinas.

EPÍGRAFE

“Há um tempo em que é preciso abandonar as roupas

usadas, que já tem a forma do nosso corpo, e esquecer os

nossos caminhos, que nos levam sempre aos mesmos

lugares. É o tempo da travessia: e, se não ousarmos fazê-la,

teremos ficado, para sempre, à margem de nós mesmos”.

Fernando Pessoa

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ml/Kg: mililitro por quilograma

CPAP: Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas

BIPAP: Pressão Positiva em dois níveis respiratórios (inspiração e expiração)

EPAP: Pressão Positiva Expiratório

RPPI: Pressão Respiratória Positiva Intermitente

IR: Incentivador Respiratório

TCLE: Termo de consentimento livre esclarecido

FCM: Faculdade de Ciências Médicas

UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas

cmH2O: centímetro por água

Kgf/cm2: Quilograma-força por centímetro quadrado

mmHg: milimitros de mercúrio

IMC: Índice de massa corpórea

VM: Volume Minuto

VC: Volume Corrente

FR: Frequência Respiratória

rpm: respiração por minuto

SpO2: Saturação periférica de oxigênio

EVA: Escala Analógica Visual de Dor

Kg/m2: Quilograma por metro quadrado

ml: mililitros

VNI: Ventilação mecânica não-invasiva

p: Indicador de significância

GC: grupo controle

GE: grupo estudo

ICC: Insuficiência cardíaca congestiva

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica

TEP: Trombo-embolismo pulmonar

IAM: Infarto Agudo do miocárdio

DP: Desvio padrão

CEP: Comitê Ético Pesquisa

PEEP: Pressão Positiva no Final da Expiração

%: porcentagem

<: menor

>: maior

m2: metro quadrado

VO2: Volume de oxigênio

PaO2: Pressão Arterial de Oxigênio

L/min: Litros por minuto

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Respiron ............................................................................................................... 17

Figura 2- Reanimador de Muller ......................................................................................... 19

Figura 3- Ventilômetro de Wright ....................................................................................... 23

Figura 4- Oxímetro de pulso portátil ............................................................................. ......23

Figura 5- Escala Visual Analógica de Dor .......................................................................... 24

Figura 6- Escala de Borg ................................................................................................ .....25

Figura 7- Incentivador Inspiratório.....................................................................................26

Figura 8- Compressão e descompressão com bloqueio contralateral do hemitórax com

dreno................................................................................................................................26

Figura 9- Manobra de compressão e descompressão..........................................................26

Quadro 1- Procedimentos fisioterapêuticos realizados nos pacientes do grupo

controle.................................................................................................................................26

Quadro 2- Procedimento fisioterapêutico realizado nos pacientes do grupo estudo...........27

Quadro 3- Um fluxograma com desenho metodológico do estudo ................................ .....28

Quadro 4- Fluxograma do desenho de randomização do estudo ......................................... 31

Tabela 1- Variáveis demográficas, diagnóstico, doença prévia, tempo de internação

hospitalar, tempo de dreno, oxigenação suplementar e complicações durante a intervenção

fisioterápica. Valores expressos em média, desvio padrão e

porcentagem.............................................................................................................33

Gráfico 1- Diferença entre as médias dos valores de volume corrente (ml), nos momentos

PRÉ e PÓS intervenção fisioterapêutica, no grupo controle e no grupo estudo..................34

Gráfico 2- Diferença entre as médias dos valores de volume minuto nos momentos PRÉ e

PÓS intervenção fisioterapêutica no grupo controle e no grupo estudo..............................34

Gráfico 3- Diferença entre as médias dos valores de frequência respiratória nos momentos

PRÉ e PÓS intervenção fisioterapêutica no grupo controle e no grupo estudo...................35

Gráfico 4- Diferença entre as médias do grau de dispneia PRÉ e PÓS intervenção do grupo

estudo e do grupo controle sendo o valor de p<0,001.........................................................36

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 15

2 OBJETIVOS.............................................................................................................. 19

2.1. Objetivo Geral........................................................................................................19

2.2. Objetivo Específico................................................................................................20

3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 20

3.1. Aspectos éticos da pesquisa .................................................................................. 20

3.2. Tipo do estudo ....................................................................................................... 20

3.3. Local do estudo ..................................................................................................... 20

3.4. População do estudo .............................................................................................. 21

3.5. Critérios de inclusão .............................................................................................. 21

3.6. Critérios de exclusão ............................................................................................. 21

3.7. Coleta de Dados .................................................................................................... 22

3.7.1.Ventilometria ....................................................................................................... 22

3.7.2. Saturação periférica de oxigênio ........................................................................ 23

3.7.3.Dor ....................................................................................................................... 24

3.7.4. Tempo de dreno de tórax e internação hospitalar .............................................. 24

3.7.5. Dispnéia .............................................................................................................. 25

3.8. Intervenção ............................................................................................................ 25

3.9. Análise estatística .................................................................................................. 29

4 RESULTADOS ......................................................................................................... 30

5 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 37

6 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 41

REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 42

APÊNDICE .................................................................................................................. 46

APÊNDICE I. Termo de consentimento livre e esclarecido ........................................ 46

APÊNDICE II. Ficha de Coleta de Dados ................................................................... 49

ANEXOS ...................................................................................................................... 52

ANEXO 1. Parecer do Comitê de Ética ....................................................................... 52

15

1- INTRODUÇÃO

A pleura é uma membrana serosa que fica entre a cavidade torácica, pulmões, e

mediastino, sendo denominada de visceral na porção que recobre as superfícies dos

pulmões e parietal que reveste o diafragma, superfície costal e mediastino1. A quantidade

de fluído presente no espaço entre as pleuras corresponde normalmente a 0,1-0,2 ml/Kg do

peso corporal, diante do equilíbrio entre a produção e absorção realizado pelo sistema

circulatório, linfático e gânglios linfáticos do mediastino2. Existem quatro tipos principais

de fluidos no espaço pleural: seroso (hidrotórax), sangue (hemotórax) lipídico (quilotórax)

e purulento (piotórax ou empiema)3.

O acúmulo de fluido ocorre pelo desequilíbrio no balanço homeostático, decorrente

da deficiência de reabsorção do fluido4. Esta deficiência é resultado de vários mecanismos,

tais como aumento da pressão dos capilares pulmonares, diminuição da pressão

intrapleural, diminuição da pressão oncótica, aumento da permeabilidade da membrana

pleural e obstrução do sistema linfático5. Entretanto, o acúmulo de fluido pleural não é

especificamente uma doença, mas reflexo de patologias adjacentes6.

Muitas doenças podem causar a efusão pleural, sendo as mais comuns a

insuficiência cardíaca congestiva, câncer, pneumonia, tuberculose, embolia pulmonar e

doença renal7. As consequentes alterações pulmonares são a diminuição da complacência

pulmonar, aumento do trabalho respiratório, aumento da caixa torácica, causando assim,

alongamento dos músculos inspiratórios e resultando no desequilíbrio posicional e

alteração da curva de força e tensão8. Os sinais e sintomas dependem da patologia

adjacente, mas dispneia, tosse seca e dor torácica são mais comuns9.

A dor é provocada pelos movimentos entre as superfícies pleurais durante a

inspiração profunda, tosse e espirros. A dispneia é o sintoma mais comum e inespecífico.

As causas são multifatoriais e reflexas da combinação entre a redução da complacência da

parede torácica, depressão do diafragma e redução do volume pulmonar2.

O sistema de drenagem torácica em selo d’ água é uma técnica na qual é inserido um

tubo na linha média axilar lateral do corpo entre as costelas 10

. O liquido é drenado por um

sistema coletor de drenagem composto de frasco coletor, tubo de drenagem e selo d’agua

que impede a entrada de ar atmosférico na cavidade torácica. No entanto, algumas vezes,

para aumentar a velocidade da remoção, é utilizado um sistema de aspiração com pressão

16

negativa contínua junto ao sistema coletor, que possui uma câmara de transmissão de alta

pressão, regulável por meio de coluna d’agua submersa, ligada a um sistema de vácuo.

Entretanto, esse processo pode gerar um maior escape aéreo, podendo prejudicar a

ventilação alveolar e a capacidade de manter um adequado valor de PEEP (pressão positiva

ao final da expiração)11

. Este método de tratamento é usado aproximadamente em 133.000

pacientes hospitalizados por ano nos Estados Unidos12

. O objetivo principal da utilização

da drenagem torácica é a remoção de acúmulo de fluídos tais como o ar, sangue e líquido

da cavidade pleural para que os sinais e sintomas, possam melhorar e restaurar a função

respiratória e pulmonar13

.

A principal e mais comum indicação para a drenagem de tórax é o

hemopneumotórax com prevalência de 52,3%, seguida por 23.4% nos casos de hemotórax,

20,7% nos casos de pneumotórax e também por casos de derrame pleural14

.

As complicações da drenagem torácica incluem as infecções, dor, lesão tecidual do

tórax, enfisema subcutâneo, trombose, embolia pulmonar e pneumotórax. Essas

complicações estão associadas ao aumento dos dias de permanência do dreno, tempo de

internação hospitalar e mortalidade 8, 13,14

. Por estas razões, estratégicas cirúrgicas e

clínicas são adotadas para reduzir o tempo de utilização do dreno torácico nos pacientes.

Uma das estratégicas clínicas que podem ser adotada para acelerar a remoção do

dreno torácico é a reabilitação respiratória com técnicas de reexpansão pulmonar, sendo

que a reexpansão pulmonar é considerada um dos critérios para remoção do dreno.

Existem alguns recursos utilizados para a realização da fisioterapia respiratória para

reexpansão pulmonar tais como as manobras manuais, a pressão positiva contínua nas vias

aéreas (CPAP), a pressão positiva em dois níveis pressóricos (BIPAP), a pressão positiva

expiratória (EPAP), a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e o incentivador

respiratório (IR), que são recursos seguros e de fácil aplicação 15,16

.

Os exercícios respiratórios são técnicas manuais frequentemente utilizadas na

prática clínica e podem influenciar o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal,

sendo capazes de priorizar um compartimento da parede torácica em relação ao outro e

modificar o grau de contração dos músculos respiratórios 17

.

O inspirômetro de incentivo é um dispositivo que encoraja o pacientes por meio de

um feedback visual, a manter uma inspiração máxima e sustentada18

. Os inspirômetros de

incentivo a fluxo são quantificados a partir do fluxo gerado capaz de elevar as esferas.

17

Inspirações máximas e sustentadas levam ao aumento da pressão transpulmonar e,

associadas à pausa inspiratória, promovem insuflação pulmonar. Portanto, os

incentivadores pulmonares são uma das estratégias mais utilizadas no pós operatório (

Figura 1)19

.

Os benefícios da técnica foram relatados em estudos de pós operatório de cirurgia

abdominal, torácica e cardíaca 20,21

e está correlacionados com a melhora da função

pulmonar e diminuição do tempo de hospitalização 20, 21, 22,23

. Entretanto, apesar dos

benefícios relatados nos estudos, não demonstraram superioridade do incentivador

respiratório em relação às outras técnicas fisioterapêuticas que possuem o objetivo

reexpansão pulmonar.

A forma pela qual a expansão pulmonar pode ocorrer com o uso do incentivador

respiratório é através da redução da pressão pleural proporcionada pela contração dos

músculos inspiratórios, determinando assim, a expansão da parede torácica. Esta expansão

faz com que a pressão ao redor do pulmão, ou seja, a pressão pleural, diminua,

ocasionando uma espécie de tração dos pulmões e, consequentemente, a expansão. Esse

processo gera um gradiente de pressão alveolar, que é menor que a pressão externa ou de

abertura das vias aéreas, responsável pelo fluxo inspiratório 24

.

Figura 1: Respiron, NCS®(http//:www.hospitalardistribuidora.com.br 01/06/2015)

18

A pressão positiva intermitente (RPPI) é considerada uma pressão positiva, aplicada

na fase inspiratória, por meio de máscara facial ou bocal, na expiração passiva o ar

retorna a pressão a níveis de pressão atmosférica25

. O princípio fisiológico do exercício

com RPPI é o aumento da pressão alveolar na inspiração com o objetivo de aumentar a

capacidade inspiratória, volume corrente, melhorar parâmetros de oxigenação, imagem

radiológica, favorece a tosse e eliminação de secreções26

.

A expansão pulmonar proporcionada pelo RPPI pode ser explicada

fisiologicamente pelo aumento da pressão intrapulmonar por ação do dispositivo. Porém,

os dispositivos geram aumento na pressão de abertura das vias aéreas gerando a diferença

de pressão necessária para que ocorra o fluxo inspiratório. O volume pulmonar aumenta

gradualmente enquanto a pressão intrapulmonar também for positiva24

.

O Reanimador de Muller é um aparelho desenvolvido em 1991, na Santa Casa

Misericórdia de Curitiba, por fisioterapeutas do serviço, para atender as dificuldades

respiratórias em pacientes portadores das mais diversas afecções pulmonares (Figura 2). A

partir de 1991, passou a ser utilizado no serviço, e com o passar do tempo se tornou um

recurso indispensável na rotina diária, principalmente em pacientes em pós-operatório de

cirurgia cardíaca que comumente apresentam distúrbios ventilatórios. É constituído por

uma válvula de característica pneumática, usado de maneira intermitente ou contínua para

reexpansão pulmonar, com menor carga de trabalho imposto, além de incrementar a

eficácia das trocas gasosas por melhorar volumes, capacidades pulmonares e padrão

respiratório, além de reverter atelectasias27, 28

.

A pressão de trabalho do Reanimador de Muller é ajustada através da válvula

reguladora, responsável pela intensidade de pressão endotraqueal gerada durante a

ventilação dos pacientes, na proporção de 10 cmH2O de pressão endotraqueal para cada

Kgf/cm2. Quando o operador aciona o botão da válvula reguladora, um fluxo de ar

abastece, simultaneamente o micronebulizador e o injetor. A névoa gerada pelo

micronebulizador é aspirada pelo injetor e enviada sob pressão controlada para o paciente.

O mesmo injetor atua como válvula de segurança quando a pressão máxima regulada for

atingida, ou seja, o fluxo antes enviado para o paciente passa a ser desviado para o

ambiente. O sistema ainda permite que o paciente realize respirações espontâneas nos

intervalos da respiração manual. À medida que o gás injetado na fase inspiratória, com um

fluxo laminar, é produzido um aumento da pressão intratorácica, que se mantém elevada

19

por alguns segundos, o que proporciona uma boa distribuição dos gases na corrente

sanguínea 29

.

Figura 2: Reanimador de Muller, Engemed® (http//:www.saudeshop.com.br 01/06/2015)

No entanto, ainda existem poucos relatos na literatura referentes aos benefícios do

Reanimador de Muller em diferentes modalidades e protocolos de reabilitação respiratória.

Além disso, os estudos não possuem padronização de métodos e recursos utilizados na

fisioterapia respiratória, em pacientes com dreno de tórax.

2 OBJETIVOS GERAL

2.1 Objetivos Gerais

Comparar a utilização do equipamento Reanimador de Muller como recurso

fisioterapêutico em relação às técnicas fisioterapêuticas convencionais no tratamento de

pacientes submetidos ao uso de dreno de tórax.

2.2. Objetivos Específicos

2.2.1. Comparar as variáveis (VM, VC e FR) que são avaliadas pela ventilometria em

ambos os grupos, PRÉ e PÓS intervenção;

2.2.2. Comparar saturação periférica de oxigênio ANTES e APÓS a sessão de fisioterapia

em ambos os grupos.

20

2.2.3. Comparar a percepção de dispneia PRÉ e PÓS intervenção fisioterapêutica em

ambos os grupos

2.2.4. Comparar o escore de dor em ambos os grupos ANTES e APÓS a sessão de

fisioterapia.

2.2.5. Comparar o tempo de internação hospitalar.

2.2.6. Comparar o tempo de utilização do dreno de tórax.

2.2.7. Comparar o tempo de sessão fisioterapêutica.

3 CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1 Aspectos éticos da pesquisa

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas

de Campinas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), parecer CEP:

429.810. (APÊNCICE 1). Os testes e as medidas realizadas utilizaram aparelhos não

invasivos, ou seja, não ofereceram riscos aos pacientes. Se o paciente relata algum

desconforto, os testes foram interrompidos. Os dados coletados, assim, como a identidade

dos pacientes, foram preservados. Apenas pessoas envolvidas no projeto tiveram acesso às

informações confidenciais. Não houve desconforto para os pacientes ou riscos previsíveis

de prevenção. Todos os participantes foram orientados sobre a pesquisa, os objetivos,

riscos, benefícios e métodos de avaliação. Todas as dúvidas foram esclarecidas e os

indivíduos ficariam livres para desistir da participação em qualquer momento. O termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi assinado previamente pelo participante

(APÊNDICE 2).

3.2 Tipo de estudo

Estudo prospectivo, randomizado, sorteio por envelope lacrado, comparativo e

descritivo

3.3 Local de estudo

O estudo foi realizado no Hospital Santa Casa de Passos, Minas Gerais

21

3.4 População do estudo

Participaram do estudo os indivíduos com dreno de tórax em acompanhamento nas

enfermarias cirúrgicas do Hospital Santa Casa de Passos- Minas Gerais. Eles foram

abordados pelo pesquisador responsável e convidados a participar do estudo.

3.5 Critérios de Inclusão

Idade entre 18 e 65 anos;

Ambos os gêneros;

Uso de drenagem torácica.

Indivíduo consciente, orientado e colaborativo.

Estabilidade hemodinâmica.

3.6 Critérios de Exclusão

Pacientes que apresentem contra-indicação e ou limitação quanto a utilização da pressão

positiva, como recurso fisioterapêutico Segundo Diretrizes Brasileiras de Ventilação

Mecânica de 2013, tais como:

Intolerância do paciente.

Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes.

Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC).

Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas. ou

hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica).

Cirurgia facial ou neurológica.

Trauma ou deformidade facial.

Alto risco de aspiração.

Obstrução de vias aéreas superiores.

Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O) 30

.

Outras contra-indicações:

Infarto agudo do miocárdio;

Lobectomia;

Neoplasia de pulmão;

Cirurgia gastrointestinal;

Fístula broncopleural.

22

3.7 Coleta de Dados

A coleta foi realizada no período entre novembro de 2013 a dezembro de 2014.

Todos os pacientes que aceitaram participar do estudo responderam a uma ficha contendo

dados de identificação, idade, gênero, diagnóstico, indicação do dreno torácico, sintomas

respiratórios, comorbidades, hábitos e cálculo de Ìndice de massa corporal (IMC) (Anexo

3). A coleta da variáveis de volume corrente, volume minuto, frequência respiratória e

dispnéia foram realizadas nos momentos, antes da intervenção fisioterapêutica (PRÉ) e

após a retirada do dreno (PÓS). A saturação periférica de oxigênio e escala de dor foram

coletadas nos momentos antes a sessão diária de fisioterapia (ANTES) e após a sessão

diária de fisioterapia (APÓS).

Procedimentos de medidas das variáveis analisadas:

3.7.1 Ventilometria: A mensuração referente ao Volume Corrente (VC), Volume

Minuto (VM) e Frequência Respiratória (FR) foram realizadas, antes da

intervenção (PRÉ) e após a retirada do dreno de tórax (PÓS), em ambos os

grupos.

A ventilometria foi realizada de acordo com o proposto por Yang & Tobin, 1991. O

dispositivo utilizado foi o Ventilômetro de Wright, modelo MK8, fabricante FERRARIS®

Reino Unido (Figura 3), acoplado a um bucal. O paciente foi orientado para respirar

tranquilamente, por um minuto, através do bucal para leitura do volume minuto (VM).

Durante esse período, foi verificada também a frequência respiratória (FR) para cálculo do

volume corrente (VC), dado pela fórmula VC= VM/FR 31.

23

Figura 3: Ventilômetro de Wright, modelo MK8, fabricante FERRARIS®(http://

www.ibiubi.com.br -01/06/2015).

3.7.2 Saturação periférica de oxigênio: A saturação periférica de oxigênio

(SpO2) foi mensurada antes da primeira sessão de fisioterapia diária

(ANTES) e após a realização do protocolo fisioterapêutico (APÓS), tanto

para o grupo controle ( fisioterapia convencional) quanto para o grupo estudo

(Reanimador de Muller). Todas as medidas da SpO2 foram realizadas com os

pacientes respirando em ar ambiente, após 10 minutos do protocolo

fisioterapêutico, em ambos os grupos. O dispositivo utilizado para medida da

SpO2 foi o Oxímetro de pulso portátil, modelo Onyx II 9550, NONIN®

(Figura 4).

Figura 4: Oxímetro de pulso portátil, modelo Onyx II 9550, NONIN® (http//:

www.cpapmed.com.br -11/06/2015).

24

3.7.3 Dor: A avaliação da dor foi realizada de acordo com o proposto por Gift,

1989. A intensidade da dor foi mensurada antes da primeira sessão de

fisioterapia diária (ANTES) e após a realização do protocolo fisioterapêutico

(APÓS), tanto para o grupo controle ( fisioterapia convencional) quanto para

o grupo estudo ( Reanimador de Muller). O dispositivo utilizado foi a Escala

Analógica Visual de Dor (EVA) demonstrada pela Figura 5, a qual gradua a

dor de 0 a 10 pontos, sendo categorizada em dor leve valores de um 1 a 3

pontos, moderada valores entre 4 a 7 e intensa com valores entre 8 a 1032

.

Figura 5: Escala Visual Analógica- EVA

(http//: www.casoclinicofisioterapia.blogspot.com 01/06/2015)

3.7.4 Tempo de dreno de tórax e internação hospitalar: Foi estabelecida a

quantidade de dias entre a colocação do dreno até a sua retirada. O critério de

remoção do dreno foi protocolado pelos médicos da equipe de cirurgia

torácica do hospital. O débito de dreno em mililitros foi colhido pelos

profissionais de enfermagem diariamente.

Tempo de internação compreenderia a quantidade de dias entre a admissão do

indivíduo até a alta.

3.7.5 Dispneia: A mensuração referente ao grau de dispneia foi realizada, antes da

intervenção (PRÉ) e após a retirada do dreno de tórax (PÓS), em ambos os

grupos. A intensidade da dispneia foi graduada de acordo com o proposto por

Borg, 198233

. O paciente foi orientado a responder o grau de dispneia após a

explicação simplificada e detalhada do pesquisador (Figura 6).

25

Figura 6: Escala de BORG (http//www.oldfiles.bjorl.org 01/06/2015)

3.8 Intervenção

3.8.1 Grupo Controle (Fisioterapia Convencional): Os pacientes foram

posicionados em Fowler 45o e submetidos ao tratamento com o incentivador

inspiratório, a fluxo, modelo Respiron, fabricante NCS, associado às

manobras de bloqueio contralateral ao dreno, compressão e descompressão

abrupta. Estes exercícios foram realizados durante quatro séries de dez

repetições ativas do paciente, com intervalo de dois minutos de descanso

entre as séries. A carga de trabalho imposta no incentivador inspiratório foi

zero, durante todo o tratamento (Quadro 1). Foram adotadas também como

conduta fisioterapêutica à mobilização ativa, progressiva e precoce e

respirações profundas com padrões ventilatórios diafragmático. O protocolo

fisioterapêutico foi supervisionado e individualizado, de acordo com a

resposta de cada paciente.

26

Quadro 1- Procedimentos fisioterapêuticos realizados nos pacientes do grupo controle

Procedimentos Como foram realizados

Incentivador respiratório (Respiron)

Paciente posicionado em Fowler de 45o. O

respiron foi mantido sob vedação bucal,

assim o paciente realizava inspirações

profundas e lentas até a capacidade pulmonar

total. O pesquisador incentivou por meio de

comandos verbais “Vai, puxa fundo e

mantém”. Enquanto o paciente realizava, foi

observado a elevação das esferas (Figura 7).

Compressão e descompressão com bloqueio

contralateral do hemitórax com dreno

O pesquisador, com as mãos posicionadas na

parede torácica, realiza a compressão durante

a expiração, liberando abruptamente no início

da inspiração o hemitórax contralateral ao

dreno (Figura 8).

Compressão e descompressão

Paciente posicionado em Fowler de 45o. O

pesquisador, com as mãos posicionadas na

parede torácica, realiza a compressão desta

durante a expiração, liberando, abruptamente,

no início da inspiração (Figura 9).

Tempo estimado de realização das técnicas

Em torno de 40 minutos

Figura 8: http// www.colfisio.org 09/12/2015

Figura 9: http// www.centraldafisioterapia.com.br-

09/12/2015

Figura 7: http//:www.fisioterapiaecancer.com.br-

09/12/2015

27

3.8.2 Grupo Estudo (Reanimador de Muller)

Os pacientes foram posicionados em Fowler 45o e submetidos ao tratamento com

pressão positiva intermitente (Reanimador de Muller, Engemed®, Brasil), ajustando a

pressão positiva em torno 1,5 Kgf/cm2, o que corresponde de 15 a 20 cmH2O, de acordo

com Holanda, 201034

, A pressão positiva foi aplicada por meio de uma máscara orofacial

(Respironics®), que foi conectada na extensão de um circuito, junto ao dispositivo. Este

exercício foi realizado durante quatro séries de dez repetições ativas do paciente, com

intervalo de dois minutos de descanso entre as séries, (Quadro 2). Também adotados foram

como conduta fisioterapêutica à mobilização ativa, progressiva e precoce, exercícios de

respiração diafragmática de forma individualizada e supervisionada pelo pesquisador.

Quadro 2- Procedimento fisioterapêutico realizado nos pacientes do grupo estudo

Procedimentos Como foram realizados

Reanimador de Muller: Pressão positiva

intermitente

Paciente posicionado em Fowler de 45o. O

pesquisador aperta o botão de disparo do

fluxo de ar no momento da inspiração

profunda do indivíduo. Na fase de expiração

o aparelho é desativado e a expiração é

passiva.

Tempo estimado de realização da técnica

Em torno de 20 minutos

Um fluxograma com o desenho metodológico do estudo está representado no quadro

3.

28

Quadro 3- Um fluxograma com o desenho metodológico do estudo

População

Pacientes com dreno de tórax

TCLE; Avaliação clínica e física; Avaliação pré

intervenção e retirada do dreno (pós);

Ventilometria ( VC, VM e FR); Dor; Dispnéia;

Saturação periférica de oxigênio; Tempo de

dreno de tórax e internação.

Randomização - Dois grupos

Controle e Estudo

Grupo Controle

Fisioterapia Convencional

Grupo Estudo

Reanimador de Muller

Critérios de Inclusão e Exclusão

Incentivador inspiratório;

Manobras manuais de reexpansão

pulmonar; mobilização ativa

precoce.

Pressão positiva intermitente;

mobilização ativa precoce

Análise Estatística

Resultados

Discussão

Conclusão

29

3.9 Análise Estatística

Para comparar as variáveis categóricas entre os 2 grupos foram usados o teste qui-

quadrado ou, na presença de valores esperados menores que 5, o teste exato de Fisher. Para

comparação das variáveis numéricas entre os grupos foi utilizado o teste de Mann-

Whitney, devido à ausência de distribuição Normal das variáveis. Para analisar a relação

entre as variáveis numéricas foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman.

Para comparar as variáveis numéricas entre avaliações e grupos foi utilizada análise

de variância para medidas repetidas (repeated measures ANOVA), seguida do teste post-

hoc de Tukey para comparação entre grupos, e do teste de perfil por contrastes para

comparação entre avaliações, com as variáveis transformadas em postos (ranks) devido à

ausência de distribuição normal.

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi P<0.05

30

4 Resultados

Quarenta pacientes com dreno torácico foram analisados no estudo. Cinco pacientes

(12,5%) foram excluídos por apresentarem diagnóstico de neoplasia maligna de pulmão no

transcorrer da pesquisa. Desta forma, trinta e cinco pacientes foram randomizados em dois

grupos denominados de grupo controle (GC) e grupo estudo (GE). Os grupos foram

submetidos a uma análise comparativa dos protocolos de fisioterapia respiratória.

Dezessete pacientes foram incluídos no grupo controle, sendo que 16 completaram

o protocolo de fisioterapia respiratória Os óbitos foram consequência de falência de órgãos

e complicações hospitalares em ambos os grupos. No grupo estudo, foram incluídos 18

pacientes, 16 completaram o protocolo de fisioterapia. Um fluxograma explicativo com o

total da amostra, pacientes excluídos e incluídos após a randomização, bem como a

sequência da intervenção para análise estatística (Quadro 4).

31

Quadro 4- Fluxograma do desenho de randomização do estudo

Amostra

N= 40

Exclusão

N= 5

Randomização

N= 35

Grupo Controle (GC)

N= 17

Fisioterapia Convencional

Grupo Estudo (GE)

N= 18

Reanimador de Muller

Variáveis e co-variáveis: Características demográficas;

Ventilometria PRÉ-PÓS (VC, VM, FR); SpO2 ANTES-

APÓS; Percepção de dispnéia PRÉ- PÓS; Escore de dor

ANTES- APÓS

Análise comparativa

Resultado, Discussão e Conclusão

Óbito

N= 1

Óbito

N= 2

Grupo Controle

N= 16

Grupo Estudo

N= 16

32

Os pacientes de ambos os grupos foram analisados quanto as variáveis

demográficas, diagnóstico, doença prévia, débito do dreno, tempo de internação hospitalar,

tempo de dreno, oxigenação suplementar, complicações durante a intervenção

fisioterapêutica e necessidade de ventilação com pressão positiva. A tabela 1 demonstra os

valores destas variáveis, em análise comparativa, entre os grupos e seus respectivos valores

de significância estatística, quanto à homogeneidade da amostra. Pôde ser observado que a

população de ambos os grupos são homogêneas, mediante teste estatístico. No grupo

controle, pôde ser observada a necessidade do uso de ventilação não invasiva (VNI)

pressão positiva para garantir reexpansão pulmonar durante o tratamento fisioterapêutico

com p<0,05 quando comparado com o grupo estudo.

33

Tabela 1- Variáveis demográficas, diagnóstico, doença prévia, tempo de internação hospitalar,

tempo de dreno, oxigenação suplementar e complicações durante a intervenção fisioterápica.

Valores expressos em média, desvio padrão e porcentagem.

Variáveis Grupo Controle

N=16

Grupo Estudo

N=16

P valor

Idade (anos)

43,06 ± 15,48 40,50 ± 15,49 0.598

IMC (Kg/m2) 24,28 ± 2,67

23,84 ± 2,46

0.949

Tabagismo (%)

Sim

Não

43,75 (n= 7)

56,25 (n= 9)

56,25 (n= 9)

43,75 (n= 7)

0.480

Gênero (%)

Feminino

Masculino

25 (n= 4)

75 (n= 12)

37.5 (n= 6)

62.5 (n= 10)

0.446

Diagnóstico (%)

Derrame pleural

Pneumotórax

Hemotórax

Hemopneumotórax

43,75 (n= 7)

18,75(n= 3)

31,25 (n= 5)

6,25 (n= 1)

25 (n= 4)

43,75 (n= 7)

25 (n= 4)

6,25 (n= 1)

0.497

0.497

0.497

0.497

Doença prévia (%)

ICC

Diabetes

DPOC

IM

TEP

Insuficiência renal

12,5 (n= 2)

12,5 (n= 2)

6,25 (n= 1)

-

6,25 (n= 1)

6,25 (n= 1)

6,25 (n= 1)

-

6,25 (n= 1)

6,25 (n= 1)

-

6,25 (n= 1)

1.000

0.484

1.000

1.000

1.000

1.000

Tempo de dreno (dias) 7 ± 6 6 ±3 0.955

Tempo de internação hospitalar

(dias)

8 ± 6

8 ± 5

0.864

Oxigênio suplementar (%)

Sim

Não

31,25 (n= 5)

68,75 (n= 11)

31,25 (n= 5)

68,75 (n= 11)

1.000

Complicações durante

intervenção (%)

Enfisema subcutâneo

Necessidade de VNI

12,5 (n= 2)

12,5 (n= 2)

12,5 (n= 2)

1.000

<0,05

Legenda: IMC: Índice de massa corpórea; Kg: quilo; m2: metro quadrado; ICC: Insuficiência cardíaca

congestiva; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM: Infarto agudo do miocárdio; TEP:

Tromboembolismo pulmonar; VNI: ventilação não invasiva. Teste Exato de Fisher e Qui-Quadrado.

34

4.1 Ventilometria

Nos momentos PRÉ e PÓS intervenção, os grupos foram considerados homogêneos

quanto ao volume minuto e volume corrente. Na análise da diferença entre os momentos

PRÉ e PÓS intra-grupos, para a variável VC, pôde ser observada diferença significativa,

sendo que os valores em média, respectivamente, do GC de 599,56ml ± 305,06ml e

873,06ml ± 413,17ml e do GE foram de 567ml ± 207,60ml e 738,5ml ± 337,47ml

(p<0,001) mostrado no gráfico 1. Na análise da diferença entre os momentos PRÉ e PÓS

intra-grupos, para a variável VM os valores do GC foram de 11,34ml/min ± 5,5 para

14,75ml/min ± 5,91 e do GE foi de 11,29ml/min ± 4,64 para 14,74ml/min ± 4,93

(p<0,001) demonstrado no gráfico 2. Os valores de frequência respiratória, no momento

PÓS, apresentaram diferença estatística significativa entre os grupos (p= 0.031)

demonstrado no gráfico 3.

Gráfico 1: Diferença entre as médias dos valores de volume corrente (ml), nos

momentos PRÉ e PÓS intervenção fisioterapêutica, no grupo controle e no grupo estudo.

Legenda: ml: mililitros; GC: grupo controle; GE: Grupo estudo; p<0,001: significância estatística.

Teste de Mann Whitney

599,56±305,06 567±207,60

873,06±413,17

738,5±337,47

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

GC GE

Vo

lum

e C

orr

ente

(m

l)

Grupos

PRÉ

PÓS

p<0,001

p<0,001

35

Gráfico 2: Diferença entre as médias dos valores de volume minuto nos momentos PRÉ

e PÓS intervenção fisioterapêutica no grupo controle e no grupo estudo.

Legendas: L/min: litros por minuto; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; p<0,001: significância

estatística. Teste Mann Whitney

Gráfico 3: Diferença entre as médias dos valores de frequência respiratória nos

momentos PRÉ e PÓS intervenção fisioterapêutica no grupo controle e no grupo estudo.

Legendas: rpm: respiração por minuto; GC: grupo controle; GE: grupo estudo; p<0,001

significância estatística. Teste Mann Whitney.

11,34±5,5 11,29±4,64

14,75±5,91 14,74±4,93

0

2

4

6

8

10

12

14

16

GC GE

Vo

lum

e M

inu

to L

/min

Grupos

PRÉ

PÓS

p<0,001 p<0,001

18,75±4,55 21±5,47

17,75±3,66

21,44±5,45

0

5

10

15

20

25

GC GE

Freq

uên

cia

resp

irat

óri

a (r

pm

)

Grupos

PRÉ

PÓS

p=0.031

36

4.2 Saturação periférica de oxigênio

Quando analisada a variável saturação periférica de oxigênio (SpO2), antes da

sessão fisioterápica (ANTES) e após (APÓS), pôde ser observado que os valores se

encontravam dentro da normalidade, em ambos os grupos. Os valores observados,

respectivamente, foram no GC de 95,57% ± 1,06 e 96,4% ± 0,94 e no GE foram de

95,31% ± 1,14 e 96,35% ± 1,21. Também pôde ser observado que não houve diferença

estatística entre os grupos quanto ao uso de oxigênio suplementar como consta na

tabela 1.

4.3. Escala de dispneia

Quando analisada a variável percepção de dispneia pré e pós realização do

protocolo de fisioterapia respiratória (PRÉ e PÓS), pôde ser observada diferença

significativa entre tempos PRÉ e PÓS intra-grupos (p<0,001). Os valores observados,

respectivamente, foram 2,16 ± 1,89 e zero no GC e 3,6 ± 2,79 e 0,06 ± 0,25 no GE. O

gráfico 4 representa os valores da variável percepção de dispneia.

Gráfico 4. Diferença entre as médias do grau de dispneia PRÉ e PÓS intervenção do

grupo estudo e do grupo controle sendo o valor de p<0,001.

4.4. Escala de Dor

A percepção de dor, de acordo com a escala analógica de Dor (EVA) nos momentos

ANTES e APÓS a sessão fisioterapêutica diária apresentou valores em média e desvio

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

PRÉ PÓS

Esca

la d

e d

isp

né

ia

Protocolo de fisioterapia respiratória

Controle

Estudo

37

padrão, respectivamente no GC de 1,04 ± 1,41 e 1,10 ± 1,59 e no GE de 1,22 ± 2,2 e

1,59 ± 1,9. Porém, não apresentou diferença estatísticas.

5 DISCUSSÃO

A utilização de dreno torácico é necessária em alguns casos em que os pacientes

apresentam câncer pulmonar, cirurgia cardíaca, complicações decorrentes de

pneumonias e tuberculose, trauma torácico, pneumotórax espontâneo, transplante

hepático, toracotomias e lobectomias14,35

. A fisioterapia respiratória é proposta, por

alguns autores, como parte do tratamento de pacientes com efusão pleural,

independente da etiologia. Alguns autores ainda sugerem que os pacientes com dreno

de tórax devem ser incluídos em programas de fisioterapia precocemente 36,37

.

Conhecer a história prévia, idade, IMC, tabagismo, gênero, diagnóstico, insuficiência

cardíaca congestiva, diabetes, doença pulmonar obstrutiva, infarto agudo do miocárdio,

tromboembolismo pulmonar e insuficiência renal, para alguns autores, é muito

importante, visto que, quando analisados em relação às doenças pulmonares, estes dados

podem influenciar no sucesso da recuperação pulmonar em indivíduos com dreno de

tórax 25,38

. No presente estudo, estes dados foram analisados e a prevalência foi

homogênea em ambos os grupos, pois não houve diferença estatística.

O tratamento padrão inclui drenagem do fluido acumulado no espaço pleural, o que

está associado com o aumento dos volumes pulmonares estáticos, indicando que os

fluídos do espaço pleural provocam uma diminuição do volume pulmonar e da expansão

da parede torácica39,40

. As variáveis que analisam a ventilometria (VM, VC)

apresentaram aumento dos seus valores PRÉ e PÓS intervenção fisioterapêutica, o que

sugerem que ambos os grupos apresentaram reexpansão pulmonar e a frequência

respiratória pós intervenção foram diferentes (p= 0.031) entre as técnicas sem alterar os

valores de normalidade do VM. Desta forma, assim como um programa de fisioterapia

convencional a utilização do Reanimador de Muller, como recurso pode melhorar a

expansão pulmonar.

De acordo com Pinheiro et al, existe correlação de normalidade entre o volume minuto

(VM), volume corrente (VC) e frequência respiratória (FR). Desta forma, o valor de

VM pode se manter dentro dos valores de referência, porém, à custa de um baixo

38

volume corrente e de uma elevada frequência respiratória. Isto pode levar a ocorrência

de fadiga dos músculos respiratórios, queda da SpO2 de oxigênio, em alguns casos,

insuficiência respiratória41

.

O volume corrente diminuído ocasiona um progressivo colapso a nível

alveolar, resultando em shunt pulmonar com consequente hipoxemia, bem como provoca

a ausência dos suspiros fisiológicos no período pós-operatório imediato, decorrente de

um padrão monótono de respiração após à sedação. Isto pode levar a uma diminuição na

produção de surfactante, o que produz instabilidade nas vias aéreas levando a formação

de atelectasias. Alguns autores consideram importante a avaliação dos valores de volume

e capacidades pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal, cardíaca e pulmonar,

como forma de escolha de técnica e desfecho em relação ao tratamento fisioterapêutico

realizado para prevenção de complicações pulmonares 25, 27, 28,37,42,43

. Aquino et al

relataram que pacientes no período pós-operatório de cirurgia cardíaca apresentaram

diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, os quais reduziram a quantidade de

inspirações profundas e efetividade da tosse, devido a dor provocada pela inserção do

dreno44

. A diminuição da inspiração profunda e tosse predispõem complicações

respiratórias, sendo que a atelectasia é a mais frequente das complicações, atingindo

64% dos pacientes no período pós-operatório13

. Segundo alguns autores, a indicação

terapêutica do Reanimador de Muller nas primeiras horas, de pós-operatório, parece

restabelecer mais rapidamente os volumes pulmonares 25, 28,45

.

Com relação à saturação periférica de oxigênio, não foi observado hipoxemia no

momento ANTES e APÓS a sessão de fisioterapia diária. Normalmente, são consumidos

cerca de 1% a 5% total da quantidade de oxigênio corporal (VO2) para o ato de respirar.

Nas situações de aumento da resistência das vias aéreas, de redução da complacência

pulmonar e diminuição da expansibilidade pulmonar, estes valores podem aumentar

significativamente, ocasionando, portanto, um aumento excessivo do trabalho muscular

respiratório 24

. A hipoxemia é uma complicação sistêmica que em alguns pacientes pode

ocasionar repercussões como acidose metabólica, isquemia mesentérica e insuficiência

renal 46

. Assim como os achados de Silveira et al, quando analisada a variável SpO2, no

presente estudo, os valores ANTES e APÓS intervenção fisioterapêutica, em ambos os

grupos estavam dentro dos valores de normalidade. Desta forma, os dados sugerem que a

utilização do Reanimador de Muller como recurso terapêutico não interferiu no

equilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. O equilíbrio entre e a oferta e o consumo

39

de oxigênio é revertido precocemente após a colocação do dreno de tórax e permanece

normal quando associada à fisioterapia respiratória com incentivador respiratório ou

pressão positiva intermitente42

. Sendo assim, as intervenções fisioterapêuticas

contribuem para a drenagem dos fluidos acumulados no espaço pleural, expansão

pulmonar e equilíbrio entre a relação da ventilação e da perfusão27, 38

.

A dispneia é um dos sintomas mais frequente em pacientes com dreno de tórax,

limitando a realização das atividades de vida diária e consequentemente, interferindo na

qualidade de vida47

. Na análise da escala de dispneia do presente estudo, não foram

observadas diferenças significativas entre os grupos. De acordo com a pesquisa de

Roceto et al, não foram observadas diferença significativa dos valores da escala de

dispneia entre o grupo controle e o grupo que foi tratado com CPAP no pós-operatório

de lobectomia. Os autores relataram que os valores na escala de dispneia, quando

relatados pelos indivíduos, foram graduados como leves e moderados, os quais estão de

acordo com os achados do presente estudo43

.

A expansão torácica diminuída e o deslocamento do diafragma são os princípios

básicos das alterações fisiológicas proporcionada pela efusão pleural. A expansibilidade

da caixa torácica e a restauração da função normal do diafragma, após a colocação do

dreno torácico, talvez sejam mecanismos importantes para justificar a melhora da

dispneia 47

.

A presença do dreno torácico provoca dor e limitação quanto à expansibilidade

torácica48, 49

. Na análise da escala analógica de dor, não houve diferença significativa

entre os valores nos momentos ANTES e APÓS a intervenção fisioterapêutica. Alguns

autores sugerem que os níveis de dor podem ser reduzida em 33% após a utilização de

analgésicos em pacientes com dreno de tórax50

. Lima et al observaram uma redução de

dor, clinicamente importante (49,7%), após a remoção do dreno, sugerindo que a

presença do dreno de tórax é um fator importante associado com a dor e limitações

funcionais51

. No presente estudo, a percepção de dor foi relativamente baixa, tanto no

momento ANTES quanto APÓS intervenção fisioterapêutica de ambos os grupos, e de

acordo com a análise da prescrição médica não houve a necessidade de analgésico

durante o período de tratamento. Entretanto, de acordo com a literatura, além de um

protocolo adequado de analgesia, a retirada precoce do dreno e intervenção

fisioterapêutica podem influenciar positivamente quanto ao manejo da dor, evitando

complicações pulmonares e prolongamento do tempo de hospitalização 48, 49, 50,51

.

40

Alguns autores sugerem que a fisioterapia restabelece precocemente a função

pulmonar, após drenagem torácica, reduz a incidência de complicações pulmonares,

favorece a função circulatória, diminui a incidência de fenômenos tromboembólicos,

evita o processo de descondicionamento físico sofrido durante a hospitalização, remoção

precoce do dreno torácico e redução do tempo de internação hospitalar 25, 27, 28, 37, 42,49

. A

utilização dos recursos fisioterapêuticos para reexpansão pulmonar promove o

decréscimo do trabalho ventilatório, a diminuição do índice de dispneia e o aumento do

volume residual, prevenindo, portanto, o desenvolvimento de atelectasias e favorecendo

o recrutamento alveolar, como também incrementando PaO225

.

De acordo com o estudo de Jablonskin et al, a média de tempo de utilização do

dreno torácico foi de 4 dias e tempo de internação hospitalar foi de 7 dias ao comparar

técnicas cirúrgicas na colocação do dreno de tórax 52

. No presente estudo, foi

observado um tempo médio de utilização do dreno e internação hospitalar, no grupo

controle de 7 e 8 dias, e no grupo estudo foi de 6 e 8 dias. Na pesquisa de Valenza et al,

foi observado que os pacientes que realizaram fisioterapia durante o tratamento de

drenagem torácica apresentaram uma média inferior de tempo de internação de 27 dias

quando comparados em relação ao grupo controle que não realizou acompanhamento

fisioterapêutico e apresentou 39 dias37

. Em contrapartida, Ludwing et al, ao comparar

grupos de pacientes que receberam pressão positiva intermitente com um grupo

controle, observaram que a média do tempo de internação hospitalar foi de 11 dias e

tempo de utilização do dreno foi de 6 dias, em ambos os grupos, não havendo diferença

significativa entre os grupos estudados27

. O tempo prolongado de permanência com o

dreno pode proporcionar a colonização bacteriana no frasco coletor e tubos,

aumentando índice de comorbidades, mortalidade e custos diários de internação que

inclui medicação, profissionais de saúde e realização de exames complementares 53,54

.

Na RESOLUÇÃO N° 444, de 26 de abril de 2014, decretada pelo Conselho

Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), foi fixado e estabelecido

os Parâmetros Assistenciais Fisioterapêuticos nas diversas modalidades prestadas pelo

fisioterapeuta. O texto da resolução relata que a assistência prestada pelo fisioterapeuta

ao cliente/paciente, individualmente em enfermarias ou unidades especializadas

hospitalares, deve seguir um quantitativo de pacientes, por turno de 6 horas, no valor

numérico entre 8 a 10 pacientes, zelando assim, pela a dignidade e ética profissional 55

.

No presente estudo, o tempo de aplicação do Reanimador de Muller foi menor do que

41

as técnicas utilizadas no grupo controle, sugerindo que a técnica otimiza o tempo de

assistência prestada.

A demanda de atendimento fisioterapêutico em enfermarias e unidades

especializadas é muito maior do que a capacidade de profissionais disponíveis. Estudos

que avaliem a efetividade das técnicas, bem como o manejo mediante protocolos de

boas práticas, são necessários para otimizar o tempo de atendimento fisioterapêutico.

Deve ser destacado as limitações do estudo como, a análise da capacidade vital,

observação e acompanhamento de radiografia torácica ocasionada pela deficiência de

protocolo clínico e presença de número limitado da amostra, devido o tempo de

pesquisa.

6 CONCLUSÃO

O Reanimador de Muller é considerado um recurso terapêutico prático, fácil

manejo e acessível e reduz tempo de sessão fisioterapêutica, porém sugere-se que a

técnica com pressão positiva intermitente se mostrou tão efetiva quanto a fisioterapia

convencional na melhora do volume corrente, volume minuto, diminuição da dispneia

em pacientes com drenagem torácica.

7 REFERÊNCIAS

1- Gunluoglu G, Olcmen A, Gunluoglu MZ, Dincer I, Sayar A et al. Long term

outcome of patients with undiagnosed pleural effusion. Arch Broncopneumol. 2015;

pii: S0300-2896(14) 00390-1; Acesso em: httm//www.pubmed.com.br 20/05/2015

2- Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJO, Pleural effusion: a structured approach to

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55- COFFITO, RESOLUÇÃO N° 444, de 26 de abril de 2014. Parâmetros

Assistenciais Fisioterapêuticos nas diversas modalidades prestadas pelo fisioterapeuta.

232ª Reunião Plenária Ordinária, Brasília, 8 de julho de 2014.

46

APÊNDICE I: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado(a) Senhor(a),

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), de uma

pesquisa. Meu nome é Ana Paula Ragonete dos Anjos ,sou a pesquisadora responsável

e minha área de atuação é fisioterapia.

Após receber os esclarecimentos e as informações a seguir, no caso de aceitar fazer

parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em três vias. Uma delas é

sua, a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa, você não será

penalizado(a) de forma alguma.

Em caso de dúvida sobre a pesquisa , você poderá entrar em contato com a

Pesquisadora responsável Ana Paula Ragonete dos Anjos CREFITO 4/109640F no

telefone: 35 9201 5986, e-mail: pauladosanjos@yahoo.com.br. Em casos de dúvidas

sobre os seus direitos como participante nesta pesquisa, você poderá entrar em contato

com o Comitê de Ética em Pesquisa/FCM/UNICAMP. Para denúncias e/ou

reclamações referentes aos aspectos éticos da pesquisa. Rua: Tessália Vieira de

Camargo, 126 – CEP 13083-887 Campinas – SP Fone (019) 3521-8936 ou 3521-7187

e-mail: cep@fcm.unicamp.br

Este é um termo de consentimento livre e esclarecimento para convidá-los a

participar do nosso estudo: Eficácia do Reanimador de Muller em pacientes com dreno

de tórax”.

Como todo paciente que é submetido a essa drenagem o(a) senhor(a)

necessitará de exercícios respiratórios para reexpansão pulmonar, por causa do dreno

na região do tórax. O equipamento e as manobras manuais utilizados serão assistidos

pelo fisioterapeuta durante o tempo de dreno e de internação. O aparelho que será

utilizado irá mandar um fluxo de ar para os seus pulmões através de uma máscara que

será colocada em seu rosto. Durante as técnicas aplicadas, estas poderão raramente

causar tonturas, dores na região no peito , cansaço e desconforto da máscara no rosto

momentaneamente.

Depois da colocação do dreno no peito, quando o(a) senhor(a) estiver

bem acordado e no quarto do hospital será submetido a avaliação da fisioterapia

47

respiratória para os exercícios propostos. Os benefícios da fisioterapia respiratória

encontra-se na diminuição do tempo do dreno , internação , dor, melhora da respiração

e a volta mais rápida para as suas atividades diárias.

A finalidade deste documento é esclarecê-lo(a) e convidá-lo(a) a participar de

um estudo cujo objetivo é verificar se há diferença entre as duas técnicas fisioterápicas

para melhorar a função pulmonar, sendo o grupo 1 composto por aplicação de um

único aparelho para a técnica de reexpansão pulmonar, denominado de grupo

experimental, e o grupo 2, composto por aplicações de manobras manuais e

incentivador respiratório, denominado de grupo controle. No estudo estão sendo

propostos dois grupos de pesquisas, sendo que a alocação é iniciada pelo primeiro

paciente no grupo do reanimador e o segundo para o grupo controle, e assim,

sucessivamente aos demais voluntários.

Neste estudo serão colhidos a quantidade de ar dos pulmões através do aparelho

ventilomêtro, questionários de dor e cansaço e a avaliação da quantidade de oxigênio

através do oximetro, sendo que estes procedimentos não causam nenhum risco.

Normalmente, essas coletas citadas acima, são feitas mesmo para os que não

participam de nenhum estudo. Os dados serão colhidos na primeira visita da

fisioterapia e após a retirada do dreno. Pretendemos com esse estudo, definirmos a

melhor técnica fisioterapêutica para reexpandir os pulmões de pacientes que encontra-

se com dreno de tórax.

O estudo também observará como será sua evolução durante o

tratamento no hospital e usará uma série de informações sobre sua condição de saúde

durante o tratamento.

Nenhum outro procedimento diferente daqueles normalmente

necessários para o tratamento de sua doença ou das complicações relacionadas à sua

doença ou à drenagem torácica será feito por causa do estudo.

O(a) Senhor(a), ou seu representante legal, tem o direito de escolher

não participar deste estudo ou mesmo parar de participar em qualquer momento que

desejar, sem que isso prejudique a continuidade do tratamento, ou seja, seu tratamento

será exatamente o mesmo daqueles pacientes que participarem do estudo, tanto durante

48

a internação como depois da alta.

Em nenhum momento durante a realização do estudo e de seu

tratamento, ou durante a divulgação dos resultados do estudo, o(a) Senhor(a) terá sua

identidade revelada.

O(a) Senhor(a) têm o direito de solicitar indenização nos termos da

lei Brasileira vigente caso ache que a participação neste estudo o tenha prejudicado de

alguma maneira.

Não está prevista nenhuma forma de compensação ou remuneração

pela sua participação no estudo.

Eu, __________________________________________________________, após ler o

documento pessoalmente, recebi todas as informações necessárias e após ter minhas

dúvidas esclarecidas, tendo conhecimento de todos os meus direitos, concordo

voluntariamente em participar do estudo “Eficácia do Reanimador de Muller em

pacientes com dreno de tórax”.

Passos, _____ de ___________________de 20

Campinas, --------- de ------------------------------de 20

1 via: Pesquisador

2 via: Voluntário

____________________________________________________________

Nome e assinatura do voluntário (a)

_________________________________________________________

Nome a assinatura do pesquisador(a)

49

APÊNDICE II

FICHA DE AVALIAÇÃO

Dados Pessoais

Nome:

R.H: Quarto/Leito:

Idade: Data de Nascimento: (___/___/___) Sexo: M F

Peso: Altura: IMC:

Profissão:

HP:

Diagnóstico:

Indicação do dreno:

Antecedentes

Tabagista: sim não Duração: Maços/dia: Parou há:

Diabetes

ICC descompensada

DPOC

HAS

Aneurisma aorta

Doença vascular perif.

Hipertensão Arterial

AVC

Obst. Carótida

DLP

IAM prévio

Hipert pulmonar

Insuf. Renal

Câncer

Exame Físico

Tipo de tórax: longilíneo brevilíneo outro

Padrão respiratório: costal abdominal misto

50

Expansibilidade torácica: simétrica assimétrica

Cianose: sim não

Ausculta pulmonar:

Tosse: seca produtiva Expectoração:

Dificuldade para andar? Sim Não

Falta de ar para se vestir ou realizar alguma atividade dentro de casa? Sim Não

Sintomas de dor: Escala Visual:

Dispnéia (Escala de Borg): 0-nenhuma 0,5- Fraquissima 2- Muito fraca

5- Forte 10- Fortíssima

Dados para as coletas

Entrada Saída Intercorrências

Volume Minuto

Frequência Respiratória

Volume corrente

Saturação de oxigênio

Data internação/alta

Data colocação dreno/ retirada

51

FICHA DE EVOLUÇÃO DIÁRIA

GRUPO:........................................................................................

NOME DO PACIENTE:...........................................................................................

QUARTO:...........................................................

Dor 1 dia 2 dia 3dia 4dia 5dia 6 dia 7 dia 8dia 9 dia

Pre sessão

Pos sessão

Debito drenado

Volume minuto

Volume corrente

Frequencia

Respiratória

Oximetria de pulso

Pré sessão

Pós sessão

Uso de Oxigênio

Uso de analgésico

52

53