O ESSENCIAL SOBRENORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA: DRENAGEM TORÁCICA

FORMAÇÃOSUPERVISÃO EM ENSINO CLÍNICO EM ENFERMAGEM: UMA REALIDADE PORTUGUESA

enfermagem em revista

N.º112 . FEVEREIRO 2014

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• Preparação do leito da ferida: avaliação, intervenção e utilização de produtos

• Efectividade e eficiência na prevenção de UPP e no tratamento de feridas

• Abordagem diferencial entre úlceras por pressão e outras entidades

• Prevenção e controlo de infeções e resistências aos antimicrobianos

• Sistemas de informação de Enfermagem: a evidência da decisão e efetividade clinica

• Terapia Compressiva: O estado da arte

• Pessoa com alteração da integridade cutânea no membro inferior

• Pé Diabético: abordagem custo-efectividade

2 e 3 MAIO2014

LISBOA

SUMÁRIO

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FICHA TÉCNICAPROPRIEDADE E ADMINISTRAÇÃO Formasau, Formação e Saúde, Lda. Parque Empresarial de Eiras, Lote 19, Eiras - 3020-265 Coimbra T 239 801 020 F 239 801 029 CONTRIBUINTE 503 231 533

CAPITAL SOCIAL 21.947,90 € DIRECTOR António Fernando Amaral DIRECTORES-ADJUNTOS Carlos Alberto Margato / Fernando Dias Henriques EDITORES Arménio Guardado Cruz / João Petetim Ferreira / José Carlos Santos / Paulo Pina Queirós / Rui Manuel Jarrô Margato ASSESSORIA CIENTÍFICA Ana Cristina Cardoso / Arlindo Reis Silva / Daniel Vicente Pico / Elsa Caravela Menoita / Fernando Alberto Soares Petronilho / João Manuel Pimentel Cainé / Luís Miguel Oliveira / Maria Esperança Jarró / Vitor Santos RECEPÇÃO DE ARTIGOS Mariana Cruz Gomes CORRESPONDENTES PERMANENTES REGIÃO SUL Ana M. Loff Almeida / Maria José Almeida REGIÃO NORTE M. Céu Barbiéri Figueiredo MADEIRA Maria Mercês Gonçalves COLABORADORES PERMANENTES Maria Arminda Costa / Nélson César Fernandes / M. Conceição Bento / Manuel José Lopes / Marta Lima Basto / António Carlos INTERNET www.sinaisvitais.pt E-MAIL suporte@sinaisvitais.pt ASSINATURAS Mariana Cruz Gomes / Célia Margarida Sousa Pratas INCLUI Revista de Investigação em Enfermagem (versão online) PREÇOS ASSINATURA INDIVIDUAL Revista Sinais Vitais (6 números/ano): €10.00 / Revista de Investigação em Enfermagem (4 números/ano): €10.00 ASSINATURA CONJUNTA (SV 6 números/ano + RIE 4 números/ano): €15.00 ASSINATURAS ANUAIS: pessoas colectivas (Instituições /Associações): Revista Sinais Vitais (6 números/ano): €20.00 / Revista de Investigação em Enfermagem (4números/ano): €20.00 / Assinatura conjunta (SV 6 números/ano + RIE 4 números/ano): €35.00. FOTOGRAFIA 123rf© NÚMERO DE REGISTO 118 368 DEPÓSITO LEGAL 88306/ 95 ISSN 0872-8844

SUMÁRIO

P04 EDITORIAL

P05 FORMAÇÃOSUPERVISÃO EM ENSINO CLÍNICO EM ENFERMAGEM: UMA REALIDADE PORTUGUESA

P17 O ESSENCIAL SOBRE NORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA: DRENAGEM TORÁCICA

P21 CIÊNCIA & TÉCNICA SATISFAÇÃO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM

P32 CIÊNCIA & TÉCNICA PREVALÊNCIA DA ÚLCERA DE PERNA NOS UTENTES DA UNIDADE DE SAÚDE DE AZEITÃO

P39 CIÊNCIA & TÉCNICACONSUMO DE SUBSTÂNCIAS PSICOACTIVAS E COMORBILIDADE PSIQUIÁTRICA: O PAPEL DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL COMUNITÁRIA

P47 CIÊNCIA & TÉCNICAÚLCERAS DE PRESSÃO: ELEIÇÃO DO PRODUTO DE TRATAMENTO

P56 CIÊNCIA & TÉCNICAALEITAMENTO MATERNO: QUE FACTORES CONTRIBUEM PARA O SEU SUCESSO OU ABANDONO?

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Habitualmente considera-se a carga de trabalho dos enfermeiros como o número de doentes que, cada um tem a seu cargo durante um turno. Muitas vezes junta-se a este número, simples, de doentes o seu grau de dependência em cuidados de enfermagem. Muito embora esta relação de doentes atri-buídos por enfermeiro(a) numa unidade possa desempenhar uma parte essencial na medida da carga de trabalho, esta refl ete apenas uma pequena parte do trabalho que os enfermeiros, em cada dia de trabalho, têm que desenvolver e que deve ser tida em conta nas dotações de enfermeiros por serviço.

Cada vez mais, encontramos outras variáveis a serem propostas para o cálculo das dotações em que a turbulência ou complexidade dos serviços desempenham um papel importante, assim como outros fatores considerados deveres colaterais e situações imprevistas que consomem um grande volume de recursos e de tempo e que tendem a ser simplesmente esquecidos.

A complexidade e a turbulência, que é inerente à generalidade dos serviços onde os enfermeiros desenvolvem a sua prática, tendem a interromper o fl uxo normal de trabalho que deveria ser calmo, nomeadamente o trabalho a que vulgarmente se chama de enfermagem de cabeceira ou de cuidados diretos.

Cada vez mais nos nossos serviços, hospitalares e não só, os enfermeiros são confrontados com a exi-gência de satisfazer o complexo das necessidades dos doentes, que exigem tomadas de decisão rápidas, e a necessidade de o fazer cada vez com menos recursos, sendo também cada vez mais interrompidos e distraídos da sua atribuição principal para atender outras necessidades de gestão e administrativas. Myny, Van Hecke, DeBacquer, et al (2012 ) identifi cam vinte e oito fatores de turbulência específi cas, incluindo com frequência a própria avaliação de impacto da carga de trabalho.

Em relação aos deveres colaterais estamos a referir todos aqueles que garantem o bom funciona-mento dos serviços, que ajudam a manter as funções de enfermagem em cada unidade e são atribuídos ao mesmo tempo que as funções de atendimento aos doentes e familiares. Aqui incluem-se todas as tarefas que têm a ver com a conferência de medicamentos fornecidos, material clinico, material que provem da esterilização, solicitações dos vários departamentos, informação e atendimento de telefo-nes, registos para projetos e auditorias várias, pedidos e controlo de alimentação, controlo de lotação com eventual movimento de doentes dentro do serviço, controle de qualidade, resolução de confl itos dentro da equipa para redimir algumas intercorrências que ocorrem nas relações institucionais entre profi ssionais e ainda a orientação de estudantes de várias áreas no âmbito das formações de saúde.As situações não atribuídas ou imprevistas têm sido descritas como a carga de trabalho situacional ou carga percebida pelos enfermeiros, a maior parte devidas ao desenho de cada um dos microssistemas organizacionais, aquilo a que se designa habitualmente como ambientes de prática, que os enfermeiros sentem uma enorme incapacidade de controlar.

O meio onde se desenvolvem os cuidados são complexos e os Enfermeiros têm que, para trabalhar em unidades que são mal concebidos para as atuais necessidades: longos corredores, várias camas com doentes, em alguns quartos desenhados para terem uma ocupação menor, sem equipamento necessá-rio ou com equipamentos mal localizados, nomeadamente para uma tarefa tão simples como a lavagem das mãos, armazéns mal controlados, mal arrumados com difícil acesso. Falta de iluminação habitual-mente com iluminação quase exclusivamente artifi cial, insufi ciente ou nenhum controlo de ruído são alguns exemplos das condições que condicionam muito o ambiente de trabalho e que perturbam o normal funcionamento, produzem cansaço e podem afetar a qualidade dos cuidados prestados

Outro aspeto que queria chamar à colação engloba fatores relacionados com a defi ciente ou falta de comunicação entre a equipe de cuidados de saúde que, não raras vezes, faz gastar tempo que os enfermeiros poderiam rentabilizar nos cuidados aos doentes. Muitos esforços são mobilizados para es-clarecer situações que, em alguns casos só têm a ver com desconhecimento das normas da organização por parte dos pares da equipa de saúde o que implica negociações complexas. Infelizmente, a resposta dos enfermeiros, inadvertidamente, para estas situações de forte turbulência pode ser o “desligar” con-tornar as difi culdades e errar.

É bom que quando se fala de excesso ou falta de recursos e se elaboram formulas para o cálculo de dotações de enfermeiros se tenham em conta os projetos e as demandas que cada vez se exigem aos enfermeiros com prejuízo claro para os doentes.

ANTÓNIO FERNANDO S. AMARAL, Enfermeiroamaral@esenfc.pt

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SUPERVISÃO EM ENSINO CLÍNICO EM

ENFERMAGEM:

UMA REALIDADE PORTUGUESA

ENTRADA DO ARTIGO JANEIRO 2011

VANESSA FILIPA JESUS DA SILVALicenciada em Enfermagem pela Universidade de Évora – Escola Superior de Enfermagem São João de Deus

RESUMO

Como antiga aluna do curso de licenciatura em

enfermagem escrevi este artigo de opinião que

aborda questões pertinentes referentes à temáti-

ca da supervisão dos ensinos clínicos na formação

de enfermagem, sentidos na óptica do aluno. Foi

feita uma revisão bibliográfi ca onde se verifi cou

que as opiniões aqui expressadas foram apoiadas

por imensos autores. No fi nal, são sugeridas algu-

mas propostas para a melhoria urgente da estru-

tura dos ensinos clínicos.

Palavras-Chave: supervisão, enfermagem, docen-

te, enfermeiro supervisão, enfermagem, docente,

enfermeiro

ABSTRACT

CLINICAL SUPERVISION IN NURSING EDUCA-

TION: A PORTUGUESE REALITY

As a former student of a nursing course, I wrote

this opinion piece that approaches questions

related to the theme of supervision of clinical

teaching in the nursing education, in the perspec-

tive of the student. It was made a bibliographic

review where the opinions here expressed were

supported by many authors are made. In the end,

there are some suggestions to improve the ur-

gent structure of clinical trials

Keywords: supervision, nursing, teacher , nurse

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INTRODUÇÃODefi nir a questão polémica e de onde

surgiuDa lacuna sentida durante os ensinos

clínicos frequentados relativamente à su-pervisão enquanto aluna de enfermagem, surgiu a necessidade de criar este artigo de opinião que tem como foco as seguin-tes questões: de quem é a responsabilidade da supervisão dos alunos durante os ensi-nos clínicos? Do enfermeiro precetor ou do docente orientador da Universidade? Que critérios são utilizados na escolha do en-fermeiro precetor? Será que o mesmo tem formação necessária para o fazer?

Na tentativa de enquadrar esta temáti-ca, de a clarifi car e de encontrar argumen-tos que permitam opinar com consciência, foi feita pesquisa através de revisão biblio-gráfi ca que teve como base estudos sobre a mesma temática. Borges na sua dissertação em 2010 lançou também uma das mesmas questões de partida “De quem deve ser a responsabilidade da formação específi ca em supervisão? “

A importância dos Ensinos ClínicosOs ensinos clínicos fazem parte do pla-

no curricular do curso de Licenciatura em Enfermagem e para além de propiciarem o contacto precoce do estudante com a sua futura prática profi ssional, facilitam a in-serção e a integração no mercado de tra-balho, ao mesmo tempo que permitem que o aluno consolide e desenvolva competên-cias e conhecimentos e é avaliado, o que pode ser gerador de insegurança, angústia, medos e stress (Custódio, Pereira & Seco, 2009). Segundo Macedo (2010) e Almeida & Soares (2011), é consensual que os ensinos clínicos são ideais para a construção do ra-

ciocínio clínico e para o conhecimento no campo da acção do que vai ser a prática profi ssional dos futuros enfermeiros, o que torna a sua relevância inquestionável para a prática da enfermagem. Os ensinos clí-nicos permitem levar a universidade para fora dela, para o campus de acção e é aqui que se vão entender e fundamentar os con-ceitos e teorias aprendidos na universida-de. Este é um dos maiores méritos do ensi-no clínico, permite a extensão, a aprendiza-gem efetiva pela aplicação prática (Loyola & Oliveira, 2005). Neste sentido, para Ma-tos (1997) citado por Silva & Silva (2004) o ensino clínico “permite a conscienciali-zação gradual dos diferentes papéis que o enfermeiro é chamado a desenvolver e das competências requeridas para o seu desempenho”. Para Vasconcelos (1992) ci-tado pelos mesmos autores, “os estágios destinam-se a complementar a formação teórico-prática, nas condições concretas do posto de trabalho de uma organização que se compromete a facultar a informação em condições para isso necessárias”. No seguimento desta corrente, os alunos são integrados nas equipas de enfermagem (ou pelo menos deseja-se que assim seja) o que permite a aprendizagem das regras de fun-cionamento da organização, o trabalho em equipa, a organização individual de traba-lho, a partilha de responsabilidades, as re-lações interpessoais, a tomada de decisões individuais ou em grupo, etc. Deste modo é facilitada a inserção futura no mundo do trabalho (Silva & Silva., 2004). Os ensinos clínicos estabelecem-se num espaço de formação (hospital, centro de saúde, etc.) que ultrapassa o preconizado pelo plano de estudos da licenciatura, uma vez que os alunos desenvolvem saberes na acção e so-

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bre a acção (Schon., 1992, citado por Loyola & Oliveira., 2005) que não foram defi nidos previamente, e é com esta interacção que se desenvolve a capacidade de resolução de problemas, adquirem-se atitudes e valo-res necessários à socialização em enferma-gem, desenvolve-se o pensamento crítico e o pensamento criativo bem como a criação de competências (Silva & Silva, 2004). Por estes motivos todos que sustentam a im-portância do ensino clínico, a supervisão constitui-se assim um objecto de estudo da maior importância.

Em que consiste a supervisão?O conceito de supervisão no contexto

dos ensinos clínicos durante o curso de Li-cenciatura em Enfermagem, prevê, como dizem Simões & Garrido (2007), que exis-ta “uma relação profi ssional centrada na exigência, na formação, no trabalho e no desenvolvimento emocional, que envolve uma refl exão sobre o desenvolvimento das práticas orientadas por um profi ssional qualifi cado”. Ainda segundo os mesmos autores, da supervisão devem fazer parte um conjunto de medidas e estratégias que permitam avaliar a qualidade das práticas. Abreu (2007), citado por Borges (2010), afi rma que a principal função da supervi-são é fomentar e apoiar os alunos no âm-bito da formação, ao mesmo tempo que se facilita a aprendizagem, supervisam – se as suas práticas e avaliam-se.

O supervisor surge como o responsável pelo desenvolvimento pessoal e profi ssio-nal dos estudantes, com infl uência directa na aquisição de competências (facilitando o desenvolvimento das mesmas) atitudes e valores inerentes à profi ssão. O supervisor avalia as práticas e promove a construção

do saber fomentando a aproximação entre a teoria e a prática. O supervisor propor-ciona oportunidades que têm implicações diretas na aprendizagem do aluno, espera--se que o supervisor saiba eleger as oportu-nidades com base na sua pertinência para o estado de aquisição de competências em que o aluno se encontra. O supervisor é ain-da um perito na disciplina que deve domi-nar técnicas de ensino e fornecer suporte emocional aos alunos (Macedo, 2010). A ati-tude do supervisor infl uencia a construção da identidade profi ssional do aluno, pelo que se deseja que esta seja a mais positiva possível, Borges (2010). Fonseca (2004) ci-tado por Borges (2010) diz que este modelo de supervisão “carateriza-se pelo estabele-cimento de uma relação intensa de proxi-midade e envolvimento, durante um perí-odo de tempo longo, entre um profi ssional experiente, mais velho e que se responsabi-liza pela aprendizagem do outro”. Simões & Garrido (2007) explicam que para super-visionar é necessário ter-se a sensibilidade para compreender o estudante nos seus diferentes estadios de desenvolvimento e no clima afectivo onde a ação se desenrola. É certo que as ações dos supervisores têm de ser ajustadas às necessidades dos alu-nos, pois todos são diferentes (Heartfi eld, Gibson e Nasel., 2005, citados por Borges., 2010), contudo há generalidades que um supervisor deve respeitar, são elas: escutar, aconselhar, fornecer uma perspectiva dife-rente perante uma situação problemática, partilhar a sua experiência profi ssional, motivar o aluno e dar um feedback acerca da prestação do mesmo, procurando tam-bém ajudar o aluno a superar obstáculos e difi culdades.

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A REALIDADE DA SUPERVISÃO

A componente afetivaOliveira (1998), citado por Pereira &

Seco (2009) apurou os principais fatores responsáveis por níveis elevados de stress nos estudantes e entre eles está a interação com o enfermeiro precetor. Comum é este stress se tornar excessivo e afetar não só a realização académica mas também a saú-de dos estudantes (Misra et al., 2000; Sheu et al., 2002, citados por Pereira &Seco., 2009). Dado isto, é essencial que a relação pedagógica se estabeleça como uma rela-ção de ajuda, onde existe um ambiente de confi ança, abertura e afetividade positiva, tudo caraterísticas impulsionadoras do crescimento profi ssional e pessoal do estu-dante e do próprio supervisor (Carvalhal., 2003, citado por Borges., 2010). A dimensão afetiva merece especial destaque, pois sen-do a enfermagem uma profi ssão que prima pelas relações que se estabelecem entre as pessoas, é essencial que o aluno consiga estabelecer essa mesma relação empática. Nunes, Silva & Pires (2011) dizem algo mui-to interessante: os cuidadores precisam de desenvolver uma relação de interesse para com a pessoa com quem estão a interagir e isto remete-me para as atitudes que os pro-fessores e os enfermeiros precetores têm para com os alunos. Os mesmos autores re-ferem ainda que tanto os docentes como os enfermeiros são um espelho para o aluno, mas poucos deles estão sensibilizados para a parte emocional do estudante. Parece que se esqueceram do que aprenderam no curso e não conseguem ter com os alunos o vínculo que pretendam que os mesmos tenham nas suas relações com as pessoas durante os ensinos clínicos. Infelizmente

pude ver de perto várias situações em que a relação ajuda enfermeiro – aluno ou do-cente – aluno não foi em nada promovida graças a atitudes negativas por parte do enfermeiro ou do docente. No estudo rea-lizado por Macedo (2010), os alunos esta-giários revelam falta de apoio por parte de alguns profi ssionais. É complicado para o aluno aplicar algo nas relações com as pes-soas quando o mesmo não é feito com ele. O dar signifi cado e importância ao ato de cuidar, exige gostar de cuidar, envolver-se com a pessoa a quem se presta cuidados, está inerente às atitudes do professor em relação a como ele próprio faz isso (Pereira & Tavares., 2010). Os professores querem que os alunos façam uma coisa, mas não pensam se há coerência naquilo que eles próprios fazem com os alunos, isto no que respeita à relação de ajuda. Custódio, Pe-reira & Seco (2009) revelam que para que os estudantes aprendam a cuidar, é impor-tante também cuidar da pessoa que é o es-tudante.

De quem é a responsabilidade da supervisão?O plano do Curso de Licenciatura em

Enfermagem é regulado pela Portaria nº 799-D/99 de 18 de Setembro, onde no arti-go 3º do Regulamento Geral é dito que “O plano de estudos inclui adequadamente ar-ticuladas uma componente de ensino teóri-co e uma componente de ensino clínico”. O Artigo 5º refere ainda que “O ensino clínico é assegurado através de estágios a realizar em unidades de saúde e na comunidade sob a orientação dos docentes da escola superior, com a colaboração do pessoal de saúde qualifi cado” (Borges, 2010). O pró-prio Despacho 1/87, refere que é da compe-

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tência dos enfermeiros docentes orientar e avaliar a aprendizagem prática dos alunos, ainda que com a colaboração do pessoal dos serviços (DR n.º 116 de 21/5/87). Daqui depreende-se que a responsabilidade da supervisão do aluno em ensino clínico é do docente orientador, e está respondida en-tão uma das questões iniciais, porém, nas minhas experiências enquanto aluna de en-fermagem em ensino clínico, os docentes realizavam no máximo três visitas aos cam-pos de estágio (sendo que a duração míni-ma dos ensinos clínicos era de seis sema-nas) onde se faziam reuniões com o aluno e com o enfermeiro precetor na tentativa de se analisar o percurso e o desempenho do aluno naquele ensino clínico ou para realizar a avaliação deste. Estas visitas são muito reduzidas para se realizar uma su-pervisão ideal. Partilho com Macedo (2010) a crença de que ninguém se entende quan-to a quem deve recair a responsabilidade sobre a supervisão dos alunos em ensino clínico. Segundo Borges (2010) até à déca-da de noventa do século XX, a supervisão do desenvolvimento dos alunos durante os ensinos clínicos era realizada por docentes das escolas de enfermagem que os acom-panhavam nos serviços onde aqueles eram realizados. O mesmo autor refere que as mudanças nas funções e responsabilidades dos professores, nomeadamente a dimi-nuição da carga horária disponível para a orientação dos alunos em estágio (devido por exemplo à lecionação de aulas) vieram fazer com que os enfermeiros precetores fossem progressivamente assumindo esta função. Por outro lado, os docentes sempre defenderam a sua posição, de que é deles a responsabilidade da avaliação dos alunos em ensino clínico, sendo que o enfermeiro

é visto como um mero elo de ligação, que deveria fazer chegar informações perti-nentes sobre todo o processo de aquisição de competências realizado durante o en-sino clínico ao docente, mas a verdade é que acaba por ser o enfermeiro preceptor o responsável por todas as tarefas do ato da supervisão, pois é ele que está constan-temente presente durante todo o ensino clínico. Segundo Carvalhal (2003) citado por Borges (2010), o aluno vê o enfermeiro precetor como “um elo de ligação ao mun-do real da enfermagem, que lhes facilita a integração e a compreensão desse mundo”, pelo que daqui compreende-se que nunca poderia ser o docente a dar esta visão da profi ssão, e cabe ao supervisor do ensino clínico fazê-lo, existem mesmo docentes que sentem que a responsabilidade da orientação dos alunos em ensino clínico é do enfermeiro (Franco; 2000 citado por Sil-va & Silva; 2004).

Ora fazendo o ponto da situação: teo-ricamente, são os docentes que têm a res-ponsabilidade pela supervisão do aluno em ensino clínico, porém, o docente não está presente durante o correr do mesmo, pelo que na prática acaba por ser o enfermeiro precetor o responsável pela supervisão.

O enfermeiro como responsável pela supervisãoEm termos legislativos, o Despacho 8/90

de 17 de Março, referente aos ensinos clíni-cos, refere que “todos os estabelecimentos e serviços do Ministério da Saúde devem prestar a maior colaboração às escolas su-periores de enfermagem, nomeadamente:

- Facilitando campos de estágio de natu-reza e qualidade adequados à formação de novos enfermeiros;

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- Permitindo a colaboração do seu pes-soal de enfermagem na aprendizagem prática dos estudantes, de acordo com as orientações ajustadas entre as escolas e os serviços”. (Diário da república n.º 64, de 17/03/1990:2706).

Acontece que estes enfermeiros não têm qualifi cações nenhumas para supervi-sionar um aluno nem para acarretar todas as tarefas de supervisor, visto que os mes-mos apenas possuem formação académica ao nível da enfermagem e nada mais. Al-meida & Soares (2011) partilham da opinião de Pinhel & Kurcgant (2007) ao referirem que “a complexidade do processo educati-vo que envolve os ensinos clínicos requer formação específi ca que não é inerente à formação técnica dos enfermeiros que apenas contém conhecimentos científi cos e práticos”. Concordo com Nunes, Silva & Pires (2011) que defendem que os enfer-meiros não estão devidamente preparados para desempenhar o papel de supervisor, nem receber metodologia sistemática para desempenhar o papel de ensinar, o que é la-mentável. Para isto seria necessário que os enfermeiros preceptores, como orientado-res clínicos que são, terem uma formação pedagógica sólida e atualizada, o que as-sume vital importância uma vez que infl u-ência directamente o desenvolvimento do estudante (Borges, 2010). Os enfermeiros preceptores com competências de supervi-são estão mais capacitados para fomentar os estudantes a relacionarem a teoria com a prática. O estudo realizado pelo mesmo autor sobre a temática, indica que todos os enfermeiros precetores acham importante a formação em supervisão e responsabili-zam as instituições envolvidas no processo supervisivo dos ensinos clínicos (Universi-

dade) por essa lacuna. É um acréscimo de responsabilidade para o qual os enfermei-ros não estão preparados. Borges (2010) ao citar Simões (2004) afi rma que a acumula-ção de funções e a sobrecarga do serviço conduzem a uma supervisão defi citária. Para além dos enfermeiros precetores não terem formação em pedagogia, ainda há mais um aspeto que eu quero salientar: nas minhas experiências enquanto aluna, cons-tatei que não há um critério constante que faça dum enfermeiro o responsável pela orientação dos alunos. É quem está dispo-nível, é quem tem especialização, é quem é mais novo, é quem tem um horário prefe-rencialmente da parte da manhã, etc., etc. Borges (2010) e Carvalhal (2003) partilham comigo esta convicção de que é extrema-mente importante que a seleção dos en-fermeiros seja feita de forma criteriosa. A formação pedagógica também é igualmen-te relevante de modo a que a orientação seja feita de “uma forma mais segura, fun-damentada e sistemática, com uma maior disponibilidade pessoal e profi ssional” Car-valhal (2003) citado por Borges (2010).

Subjetividade nos critérios de avaliaçãoOs critérios de avaliação também eram

muito subjetivos, podendo ser interpreta-dos de várias maneiras e por vezes até ig-norados pelos enfermeiros supervisores do ensino clínico. A defi nição clara dos critérios de avaliação promove o rigor na avaliação e os alunos saberão exatamente o que é espe-rado do seu desempenho (Olim, 2002). Tal acontecia talvez por os mesmos não terem sensibilidade e conhecimentos para os inter-pretar convenientemente, e por os próprios critérios serem confusos, com múltiplos sig-

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nifi cados ou impossíveis de aplicar. Talvez se os enfermeiros estivessem familiarizados com técnicas de supervisão qualifi cativas e se houvesse uma maior e mais efi caz comu-nicação com o docente da Universidade as dúvidas referentes aos critérios de avaliação seriam atenuadas ou mesmo inexistentes e seriam aplicadas de igual modo a todos os alunos. Borges (2010) sustenta a ideia de que a há falta de comunicação efi caz entre os actores envolvidos e diz ainda que há fal-ta de reconhecimento do trabalho desenvol-vido pelos enfermeiros preceptores. Como é lógico, estes factores têm repercussões ne-gativas na formação dos enfermeiros, tem que haver coerência de discursos de ambas as partes (Universidade e hospital), há que saber muito bem o que se quer avaliar para os alunos conseguirem reunir esforços para atingir objectivos concretos e todos os en-fermeiros precetores têm de reger a sua su-pervisão segundo as mesmas premissas. Tal como eu, os alunos do estudo realizado por Carvalhal (2003) citado por Borges (2010), reconhecem que falta algo na orientação dos enfermeiros dos serviços, nomeadamen-te relacionar a teoria e a prática, a elabora-ção de registos e a orientação no processo de enfermagem.

O papel do docente na transmissão de conhecimentosNão há avaliação sem ensinamentos do

que se quer avaliar, e sabendo que a teoria que os alunos levam para os ensinos clíni-cos se deve aprender na Universidade, ou seja, é responsabilidade dos docentes, é relevante também perceber se os próprios docentes estão habilitados para isso. Pe-res, Kurcgant & Leite (1998) alegam que o docente tem de ter preparo técnico e

atualizado para que possa formar futuros profi ssionais. Os docentes das escolas de enfermagem são maioritariamente ex-en-fermeiros, levados posteriormente à condi-ção de docentes, sem que tenham tido na sua maioria oportunidade para a criação de competências pedagógicas (Pinhel & Kur-cgant; 2007). Não são raros os docentes que aparentam com frequência desconhe-cimento acerca da prática actual de enfer-magem. Este afastamento leva à falta de contato com a área clínica e faz com que os docentes façam um ensino desinserido com a realidade (Silva & Silva; 2004). Este descompromisso do docente com a prática, pode fazer com que o aluno compareça às aulas práticas para não ser penalizado por faltas, sem que disso surja conhecimento (Pereira & Tavares; 2010). É da responsabi-lidade do docente de enfermagem ter for-mação actual, pois várias vertentes essen-ciais da formação do enfermeiro, como a ética, dependem essencialmente de quem as ensina (Pereira & Tavares; 2010). A tec-nologia e a ciência avançam, mas os docen-tes fi cam estagnados no seu conhecimento e não acompanham a evolução das práti-cas clínicas. É assustador pensarmos que aos futuros enfermeiros não são ensinadas práticas clínicas modernas que ocorrem nos serviços ou que são ensinadas formas arcaicas e completamente desajustadas ao que acontece presentemente dos ser-viços. Os mesmos autores dizem que não há como separar o sujeito que ensina da-quilo que ele é, muitos docentes não con-seguem ensinar de outra forma e tanto os enfermeiros como os docentes acabam por tornar-se modelos a serem seguidos pelos alunos. É com frequência que o aluno ao ver as atitudes deste modelo encontra o

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profi ssional que gostaria ou não de ser, e ao relembrar a minha própria experiência não poderia estar mais de acordo.

Ponto de situaçãoResumindo o que foi dito até aqui, no que

toca à supervisão dos ensinos clínicos em enfermagem em Portugal, não chegámos a um consenso sobre quem é o responsável pela supervisão dos alunos. O enfermeiro, apesar de ser quem está presente no local, não tem formação em supervisão e nem tão pouco há um critério consistente que escolha quem deve realizar este papel. O professor da Universidade, não está presen-te nos locais onde decorrem os ensinos clí-nicos, logo não pode ser o responsável pela supervisão dos alunos. Os conhecimentos pessoais e profi ssionais dos alunos não são valorizados (Borges, 2010). O ensino clínico e a interação com o enfermeiro precetor são as principais causas de stress nos alunos de enfermagem, graças a más atitudes por par-te dos enfermeiros, atitudes estas que tam-bém são notórias nos docentes. Os critérios de avaliação são confusos e possuem várias formas de interpretação. Os próprios do-centes também não têm formação em pe-dagogia, são formados em enfermagem, e passam a lecionar sem serem detentores de técnicas pedagógicas, para além disto estão desatualizados acerca da enfermagem prá-tica, real e dos dias de hoje, passando para os alunos uma visão por vezes romântica e desatualizada da prática clínica. E é desta forma que se ensinam os futuros enfermei-ros portugueses.

Propostas para melhorarSabendo que as experiências adquiridas

nos ensinos clínicos assumem um lugar re-

levante e são frequentemente recordadas, tornando-se elementos chave na formação profi ssional, (Borges; 2010) urge investigar os moldes em que as mesmas acontecem e propor sugestões urgentes para a sua me-lhoria. Silva et all (2010) defende que há necessidade de repensar a formação aca-démica, não apenas a revisão dos conteú-dos para se aproximarem o mais possível à realidade, mas também para construir es-tratégias de integração dos estudantes no mundo de trabalho, de modo a prepará-los melhor.

No que toca à responsabilidade da su-pervisão, sabendo que o desenvolvimento de competências ocorre maioritariamente em ensino clínico, esta responsabilidade não pode ser apenas função dos professo-res, mas também de quem está na prática dos cuidados (Silva & Silva; 2004). Inúmeros são os autores que defendem que a respon-sabilidade da supervisão dos alunos em en-sino clínico deveria de assentar numa par-ceria entre a Universidade e as instituições de saúde. Macedo (2010) e Borges (2010) afi rmam mesmo que da articulação entre a escola e as instituições de saúde deveria surgir um projeto que integrasse os profes-sores também nas equipas de saúde, para que deste modo a sua atuação se comple-mentasse com a dos enfermeiros nas res-ponsabilidades inerentes à formação dos alunos. Varias vantagens se obtinham com este método, penso que alguns dos cons-trangimentos e tenções existentes entre as duas instituições (por exemplo, ver o pro-fessor como um intrometido, como refere Silva & Silva; 2004) seriam amenizados ou mesmo inexistentes, para além do docente ser atualizado em relação à prática clíni-ca. Borges (2010) defende que esta falta de

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comunicação afeta todo o processo de for-mação, e dá como exemplo a valorização das competências, uma vez que não é bem claro que sejam valorizadas de igual modo quer para os enfermeiros quer para os do-centes. Para além disto, a orientação dos alunos seria mais rica, completa, coerente e consistente uma vez que cada um põe ao dispor dos alunos os saberes que melhor dominam (o enfermeiro a prática, e o do-cente a teoria) (Carvalhal, 2003 citado por Borges, 2010). Carvalhal (2003) citado por Borges (2010) apoia também esta parceria e propõe que os enfermeiros sejam inseri-dos nas fases de planeamento dos ensinos clínicos e os professores por sua vez, sejam incluídos nas discussões dos problemas dos serviços de saúde. Borges (2010) afi rma que os docentes conhecendo melhor a rea-lidade, serão capazes de identifi car os pro-blemas e fazer uma aproximação entre os conteúdos programáticos e a realidade da prática. Carvalhal (2003) citado por Borges (2010) propõe também o debate com os en-fermeiros, no sentido destes compreende-rem e interiorizarem a importância do seu papel para os alunos durante os ensinos clínicos. Devo salientar que esta parceria deve ser baseada na autenticidade, promo-vendo uma interação saudável, formativa e refl exiva, constituindo-se como a chave para a mudança e para a inovação (Belo., 2003, citado por Borges., 2010).

Foi visto até agora que é inquestionável a importância da participação dos enfer-meiros precetores na orientação dos alu-nos em ensino clínico, resta agora defi nir os moldes em que essa colaboração desse assentar (Borges., 2010). Para a supervisão ser efi caz e não ser geradora de stress, há aspectos importantes que devem ser res-

peitados, entre eles está a crença no po-tencial do outro, o domínio de conceitos e ideias, uma relação próxima estudante/su-pervisor de modo a dar segurança ao aluno e que o supervisor responda ao pedido de ajuda do estudante num clima propício à aprendizagem (Simões & Garrido., 2007). Segundo os mesmos autores, os superviso-res devem utilizar estratégias de supervi-são para que todo o processo não seja ba-seado no improviso, como se tem visto até agora. Foi visto também que a formação dos enfermeiros precetores em supervisão e técnicas pedagógicas é essencial para se realizar uma formação dos estudantes em ensino clínico efi caz e com consciência. Um supervisor tem de dominar conhecimentos de práticas supervisivas (Simões & Garrido 2007). No estudo de Borges (2010) a maio-ria dos enfermeiros precetores consideram que deveria ser a Universidade e/ou a ins-tituição de saúde a promover esta forma-ção. Com esta formação, os supervisores assumem-se como peritos pedagógicos, peritos da prática de enfermagem e capa-zes de estabelecer uma relação pedagógica ideal, que tenha por base uma relação de ajuda (Carvalhal., 2003, citado por Borges., 2010). Butterworth e Faugier (1992) citados por Borges (2010) defendem mesmo que os supervisores devem se disponibilizar tam-bém para serem supervisionados. Concor-do com Borges (2010) em relação à descri-ção das responsabilidades do supervisor na supervisão dos ensinos clínicos, entre eles podem-se salientar: aceitar supervisionar o aluno e com isto servir de modelo para o mesmo, integrar os alunos nos serviços, assegurar a pertinência e adequação das experiências proporcionadas aos alunos e que estas se constituam como momentos

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consistentes de aprendizagem, (Silva & Sil-va; 2004, afi rmam que deve ser evitado o envolvimento dos alunos em atividades roti-neiras bem como o aproveitamento dos es-tudantes como “tapa-buracos”) mostrar dis-ponibilidade para apoiar, ouvir e ajudar os alunos, dar o feedback acerca do progresso dos alunos tendo em conta a sua avaliação e aprendizagens futuras. Silva & Silva (2004) acreditam que os enfermeiros preceptores precisavam também de ser motivados, pois os mesmos constituem um recurso essencial para a formação dos alunos. Como formas de motivar os enfermeiros, podemos salien-tar as compensações monetárias, valoriza-ção curricular e redução do tempo de ser-viço (Silva & Silva; 2004). Carvalhal (2003) citado por Borges (2010) faz uma proposta extremamente interessante, ele sugere que visto que a carreira de enfermagem está em reestruturação, poderia se pensar na cria-ção da categoria profi ssional de enfermeiro orientador.

No que toca à docência realizada por antigos enfermeiros, Nunes, Silva & Pires (2011) alegam que não é possível educar enfermeiros generalistas, críticos e refl exi-vos se os professores de enfermagem não têm uma educação adequada para o efei-to. Tanto Crotty (1993) como Brito & Costa (1998) citados por Silva & Silva (2004) reco-mendam que os professores tenham tempo destinado para serem enfermeiros activos nos hospitais, para que assim assumissem com responsabilidade o seu contributo à Universidade. Com esta medida a comuni-cação entre as duas entidades (Universida-de e hospital) melhorariam e a satisfação dos doentes seria maior (McCarthy, 1987; citado por Silva & Silva, 2004) já para não falar de que passariam para os alunos uma

imagem real e actual da enfermagem. No estudo realizado por Macedo (2010), os alunos apontam como uma das sugestões para a melhoria do estágio precisamente a presença mais assídua dos docentes nos campos de estágio.

Nunes, Silva & Pires (2011) referem que os alunos alegam que não lhes é dito atem-padamente o que têm de melhorar durante os ensinos clínicos, sendo que chegam ao fi nal do ensino clínico e não têm tempo para melhorar. Acontece que estas mesmas difi culdades acabam por passar para o pró-ximo ensino clínico, pois mudam os atores mudam os critérios de avaliação e os alu-nos não têm oportunidade de melhorar. Os critérios de avaliação deveriam assim ser sempre os mesmos e tanto os enfermeiros precetores como os docentes deveriam dar um feedback claro e atempado aos alunos, de maneira a que os mesmos possam cres-cer. Macedo (2010) e Silva & Silva (2004) sugerem que os alunos em ensino clínico tenham um horário menos sobrecarrega-do, para poderem estudar e realizar os tra-balhos teóricos.

CONCLUSÃOUrge reformar este modelo tradicional

de supervisão, o ensino clínico deve ser per-cebido e vivenciado como um desafi o e uma oportunidade de aprendizagem e não como um gerador de ansiedade (Custódio, Perei-ra & Seco, 2009). A noção de que há mui-to a mudar na formação em enfermagem continua a ser sentida por muitos alunos, porém o silencio como chave para o suces-so vigora. Com estas mudanças imprescin-díveis temos todos a ganhar: os alunos, por uma formação livre, idónea e criteriosa; os

FORMAÇÃO

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docentes, pelo aumento da credibilidade e pela atualização dos seus conhecimentos; os enfermeiros pelo reconhecimento do seu papel na formação dos alunos e claro está, os doentes, que terão ao seu dispor enfermeiros mais humanizados e com uma formação substancialmente melhor.

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> Cuidados de saúde e as novas exigências de cuidados de saúde

OPORTUNIDADES & REALIDADES

aphartigos de aprovisionamento hospitalar

O ESSENCIAL SOBRE...

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NORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA:

DRENAGEM TORÁCICA

ENTRADA DO ARTIGO JUNHO 2009

GRAÇA PAULA GIL TRINDADELicenciada em Enfermagem, Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria no Hospital Pediátrico de Coimbra.

CRISTINA GUIMARÃES GOMESLicenciada em Enfermagem, Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria no Hospital Pediátrico de Coimbra

I – DEFINIÇÃO: DRENAGEM TORÁCICAA drenagem torácica consiste numa

técnica que permite remover ar e/ou fl ui-dos, tais como: sangue, pus, líquido pleural ou linfa acumulados na cavidade torácica (pleura, pericárdio e mediastino). Esta téc-nica consiste na inserção de um dreno ou cateter torácico, que é conectado a um sis-

tema fechado, permitindo a drenagem por gravidade (passiva) ou por aspiração con-trolada.

II – OBJECTIVOS – Uniformizar procedimentos face à

criança com drenagem torácica.– Promover uma drenagem torácica efi -

ciente:

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• Permitir a drenagem de fl uidos ou ar, acumulados na cavidade torácica;

• Permitir o restabelecimento da pres-são negativa intra-pleural necessária a uma expansão pulmonar;

• Optimizar a dinâmica respiratória;• Prevenir o refl uxo de ar ou fl uido dre-

nado.– Reduzir os riscos inerentes à presença

do dreno torácico.– Minimizar a dor e desconforto da

criança com dreno torácico.

III – PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

A – QUEM EXECUTA A DRENAGEM TO-RÁCICA?

• O médico, com a colaboração do en-fermeiro.

B – MANUTENÇÃO, MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO, QUEM EXECUTA?

• O enfermeiro.

C – ORIENTAÇÕES QUANTO À EXECU-ÇÃO:

• Monitorização da criança;• Manutenção de um ambiente térmico

adequado à situação e peso da criança;• Preparação do material necessário ao

procedimento;• Certifi cação da existência do tabuleiro

de drogas de emergência;• Optimização da analgesia e sedação,

bem como anestesia local;• Posicionamento e imobilização correc-

tas da criança;• Utilização de técnica asséptica cirúr-

gica.

IV – Material e equipamento

A – INSERÇÃO DO CATETER / DRENO• Batas, máscaras e barretes;• Luvas cirúrgicas;• Campos esterilizados (um com buraco

e dois sem buraco);• Taça esterilizada;• Tabuleiro de desbridamento;• Compressas esterilizadas;• Solução de iodopovidona dérmica;• Lâmina de bisturi;• Seda 3/0 ou 2/0;• Seringas e agulhas adequadas ao peso

e situação clínica;• Cateter ou dreno torácico adequado à

idade ou peso da criança;• Adesivo;• Lidocaína (a 1% ou lidocaína tampona-

da – 9 ml de lidocaína 1% + 1ml bicarbonato de sódio a 8,4%);

• Frascos esterilizados (para bacteriolo-gia) e frasco de hemocultura.

B – MONTAGEM DO SISTEMA• Batas, luvas e máscaras;• Kit de drenagem torácica;• Campo esterilizado;• Água destilada esterilizada (500ml);• Seringa 50ml;• Agulha;• Furador;• Conecções apropriadas;• Tubo de aspiração;• Conecção digital;• Debitómetro de vácuo;• Pinça de Kocker;• Adesivo.

O ESSENCIAL SOBRE...

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V – PROCEDIMENTOS

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

INTERVENÇÕES JUSTIFICAÇÃO

1. Explicar o procedimento aos pais e criança;

Informar e esclarecer dúvidas;Diminuir a ansiedade e obter colaboração.

2. Preparar todo o material necessário à colocação do dreno torácico e sua manutenção;

Certifi car-se que o material preparado é o correcto e indispensável.

3. Monitorizar, vigiar e registar sinais vitais antes, durante e após o procedimento;

Facilitar a observação;Identifi car precocemente sinais de complicações.

4. Administrar analgesia e sedação prescrita;

Minimizar a dor durante o procedimento.

5. Posicionar e imobilizar a criança de acordo com o local a puncionar;

Facilitar a cateterização, prevenindo complicações.

6. Colaborar com o médico na colocação do dreno torácico;• Enviar amostras do líquido drenado para análise;

Manter técnica asséptica cirúrgica.

7. Executar penso cirúrgico e clampar dreno;

Proteger o local de inserção do dreno;Prevenir infecção;Evitar remoção inadvertida do dreno torácico.

8. Conectar o sistema de drenagem ao dreno torácico;• Optimizar as conexões dos

tubos de drenagem;• Manter sistema de

drenagem abaixo do nível do tórax, em posição vertical;

• Manter drenagem passiva ou drenagem por aspiração controlada conforme prescrição;

• Identifi car debitómetro de aspiração;

• Verifi car o selo de água e as câmaras de controlo de aspiração antes de desclampar o dreno e posteriormente uma vez por turno;

• Garantir a permeabilidade do dreno;

• Evitar oclusões ou dobras do tubo de drenagem;

Assegurar uma correcta drenagem torácica.

9. Colocar a criança em posição confortável e observar:• Características e volume do

líquido drenado;• Sinais de dispneia;• Expansão e auscultação

pulmonar;• Comportamento e aspecto

geral da criança;• Sinais de hemorragia na

ferida cirúrgica;

Despistar precocemente complicações.

10. Providenciar Raio X torácico; Comprovar localização do dreno.

11. Optimizar dreno torácico:Vigiar a cada hora a efi cácia da drenagem • Confi rmar a manutenção de

uma pressão de aspiração correcta e acrescentar H2O destilada se necessário

• Vigiar a fi xação correcta do dreno

• Na manipulação do sistema de drenagem torácica, clampar previamente o dreno com duas pinças de Kocher

Prevenir complicações.Evitar a obstrução do dreno.Evitar pressões de aspiração superiores à prescrita.Evitar a ablação acidental do dreno.

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12. Vigiar a criança• Vigiar função pulmonar• Monitorizar dor • Vigiar coloração

temperatura da pele e estado de consciência

Despistar precocemente sinais de complicação pela presença do dreno (despistar complicações pulmonares, hemorragia e infecção sistémica)

13. Remover o dreno torácico:• Clampar o dreno;• Remover o penso;• Desinfectar o local de

inserção do dreno;• Retirar o ponto de sutura;• Retirar dreno torácico

num movimento único, no momento de maior expansão pulmonar;

• Executar penso compressivo com vaselina sólida;

• Evitar ponta de cateter para bacteriologia;

• Providenciar Raio X tórax.

Prevenir pneumotórax;Evitar hemorragia;Despistar foco infeccioso.

VI – REGISTOS• Data e colocação do dreno;• Calibre do dreno;• Nível do selo de água;• Sinais vitais (FC, FR, SpO2, TA, tem-

peratura e dor);• Sinais de dispneia;• Sinais de irritabilidade e desconfor-

to;• Quantidade e características do lí-

quido drenado uma vez por turno ou de 4 em 4 horas;

• Aspecto do penso e data da sua exe-cução;

• Funcionalidade do sistema (oscila-ção);

• Exames auxiliares de diagnóstico efectuados.

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CIÊNCIA & TÉCNICA

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SATISFAÇÃO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM

ENTRADA DO ARTIGO JANEIRO 2010

RESUMO

A implementação de novos modelos de gestão

nas Instituições Hospitalares tem conduzido a

alterações não só em termos organizacionais e

funcionais, mas também em termos afectivos,

cognitivos e comportamentais nos profi ssionais

(Baranger, 1990).

Para Ribeiro (2005) a empresarialização dos Hos-

pitais, ao nível da gestão de recursos humanos,

institui alterações que importa analisar sob o

ponto de vista dos seus efeitos sobre os profi s-

sionais em termos funcionais, económicos e de

recursos humanos, Neste contexto, o objectivo

deste trabalho vai de encontro aos profi ssionais

de saúde e, mais precisamente aos enfermeiros,

e pretende divulgar a satisfação dos enfermeiros

Palavras-Chave: satisfação, enfermeiros

ABSTRACT

NURSE SATISFACTION

The implementation of new models of manage-

ment in hospitals has led to changes not only in

organizational and functional, but also in terms

of affective, cognitive and behavioral in profes-

sional (Baranger, 1990).

For Ribeiro (2005) to empresarialização of Hospi-

tals at the human resource management, intro-

ducing changes to be examined from the point of

view of its effect on the professionals in function-

al, economic and human resources, in this con-

text, this will work to meet health care profes-

sionals and, more specifi cally to nurses, and plans

to disclose the satisfaction of nurses.

Keywords: satisfaction, nurses

VERA LÚCIA DIAS BATISTAEnfermeira no Centro Hospitalar Cova da Beira. Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde, pela Universidade da Beira Interior.

RICARDO MANUEL DA FONSECA SANTOSEnfermeiro no Centro Hospitalar Cova da Beira. Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde, pela Universidade da Beira Interior.

PAULO MIGUEL DA FONSECA SANTOSEnfermeiro graduado no Centro Hospitalar Cova da Beira. Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde, pela Universidade da Beira Interior.

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INTRODUÇÃOA dinâmica organizacional, que tem vin-

do a desenvolver-se nas últimas décadas, fez emergir o papel fundamental dos recursos humanos numa óptica de competitividade e qualidade das organizações (Martin e Hen-derson, 2004).

O hospital pode ser caracterizado como um estabelecimento de saúde, de diferentes níveis de diferenciação, constituído por meios de diagnósticos e humanos, cujo objectivo nuclear é a prestação de cuidados de saúde durante 24 horas por dia. (Portugal, 1998). Este deve ter capacidade de organização, para se adequar às reais necessidades de saú-de da população, para que os resultados da sua prestação ou desempenho correspondam a ganhos em saúde (Portugal, 1998).

Os novos desafios que atravessa o Sistema de Saúde Português devido ao crescimento dos cuidados de saúde e de fortes restrições fi-nanceiras, exige uma gestão profissionalizada que garanta uma organização adequada, uma afectação eficiente de recursos e um processo permanente de avaliação e consequente uma maior satisfação dos enfermeiros.

O acelerado ritmo de crescimento das despesas com a saúde, sobretudo nos últi-mos 30 anos, e a falta de equidade no acesso aos cuidados de saúde, criaram a necessida-de aos governos de repensarem as suas polí-ticas de saúde, tendo levado, naturalmente, a reformas dos sistemas. A implementação de novos modelos de gestão nas Instituições Hospitalares tem conduzido a alterações não só em termos organizacionais e funcionais, mas também em termos afectivos, cogniti-vos e comportamentais nos profissionais, os quais, tal como refere Baranger (1990), não se compadecem com as simples execuções das tarefas quotidianas, de forma rotineira

e de acordo com modestos planos atribuídos a dirigentes, os quais administram de acordo com as orientações dos seus empresários.

Para Ribeiro (2005) a empresarialização dos Hospitais, ao nível da gestão de recursos huma-nos, institui alterações que importa analisar sob o ponto de vista dos seus efeitos sobre os pro-fissionais em termos funcionais, económicos e de recursos humanos, podendo em grande me-dida alterar as forças, os poderes e interesses dos diferentes grupos que nele trabalham.

Os recursos humanos, onde estão inclu-ídos os enfermeiros, de uma instituição/or-ganização são os agentes que potenciam a qualidade e a eficiência dos seus serviços. Mas essas potencialidades estão inteiramen-te dependentes da satisfação dos indivíduos no contexto de trabalho o que determinará o seu maior desempenho e eficiência. Segundo Lima (1996), o indivíduo satisfeito, encontra--se com maior capacidade de resposta face às solicitações do meio envolvente.

Numa outra perspectiva encontra--se os hospitais de serviço público, os quais também têm estado sob grande pressão para implementação de mudanças efectivas, com especial incidência sobre as áreas financeiras e organizacionais.

Em face do novo enquadramento institu-cional, questões relacionadas com o contexto organizacional em termos de recursos huma-nos, pode levantar dúvidas sobre a estabili-dade em relação ao emprego, estável e para toda a vida, por força das novas regras de contratualização. Esta pressupõe que os pro-fissionais tenham de investir na sua qualifica-ção não só pessoal, mas também profissional (Ribeiro, 2005).

Neste contexto, o objectivo deste trabalho vai de encontro aos profissionais de saúde e, mais precisamente aos enfermeiros, e preten-

CIÊNCIA & TÉCNICA

23

de divulgar a abordagem comportamental nas administrações.

Este trabalho aborda essencialmente a sa-tisfação dos enfermeiros em contexto de tra-balho em hospitais empresas.

SATISFAÇÃO PROFISSIONALDevido à grande variedade de perspectivas

que caracterizam a satisfação profissional, esta não é de fácil definição. Apesar disso, iram ser referidas algumas posições que defi-nem a satisfação no trabalho, as suas dimen-sões e abordados alguns modelos teóricos.

A satisfação e as suas diversas dimensões têm sido reconhecidas como parte integran-te dos cuidados (Cleary, 1991), nomeadamen-te nos resultados de saúde o que, como tal, constitui um indicador de qualidade dos cui-dados de saúde prestados (Wilkin et al., 1996).

Este tema associa-se, à esfera individu-al do trabalhador, ao seu bem-estar físico e emocional, à qualidade de vida e à esfera organizacional (qualidade do trabalho, de-sempenho, produtividade, pontualidade, ab-sentismo e rotatividade). É de especial im-portância no campo de enfermagem, pois bem-estar e qualidade de vida no trabalho são factores que influenciam directa, positiva ou negativamente, a qualidade da assistência de enfermagem e a percepção de aspectos re-lacionados à profissão (Lino, 1999).

Para Lucas (1984), o motor dos estudos sobre a insatisfação no trabalho, quer a nível individual quer organizacional, é a necessida-de de aumentar a produtividade, diminuir o absentismo, reforçar a moral e manter uma saudável força de trabalho. O mesmo autor apela para uma mudança das políticas de re-cursos humanos, ao nível da administração de saúde e justifica a necessidade de pro-

mover a investigação a nível dos cuidados de enfermagem, de institucionalizar, planear e executar a formação de enfermagem de nível superior. No contexto mais específico na área da saúde, Donabedian (1980) define a satisfa-ção profissional como um factor que interfe-re positivamente no atendimento do utente e no relacionamento na equipa da saúde.

Segundo Alcobia (2001), são inúmeras as definições existentes do conceito de satis-fação no trabalho, sendo, contudo, possível caracterizá-las de acordo com perspectivas distintas. Segundo este autor, não obstan-te parte dos investigadores expõem a sua própria definição, o conceito satisfação no trabalho surge descrito, por uns, como um estado emocional ou afectivo e por outros, como uma atitude generalizada em relação ao trabalho. Assim, é possível categorizá-las de acordo com perspectivas distintas. Neste contexto, para Alcobia (2001) é preciso distin-guir os conceitos de resposta afectiva e res-posta emocional pois, apesar de relacionados, não são sinónimos. Quando se está a utilizar o termo afecto, alude-se a um fenómeno ge-nérico e pouco específico que pode incluir outros fenómenos tais como as preferências, as avaliações os estados de ânimo, e as emo-ções. Estas últimas serão uma forma de afec-to mais completa cuja duração é claramente mais precisa do que uma reacção afectiva ou estado de ânimo.

Em segundo lugar, há autores que defi-nem o conceito de satisfação no trabalho como uma atitude generalizada em relação ao trabalho, como Beer e Cooper, citados por Alcobia (2001). Esta perspectiva considera o estudo da satisfação no âmbito das atitudes no trabalho.

Segundo Alcobia (2001), importa salientar duas dimensões distintas de satisfação no

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trabalho. A primeira caracteriza-se por uma abordagem unidimensional ou abordagem global. Neste caso, a satisfação é vista como uma atitude em relação ao trabalho em geral. Embora não resulte do somatório dos múlti-plos aspectos que caracterizam o trabalho, depende deles.

A segunda dimensão caracteriza-se por uma abordagem multidimensional. Esta con-sidera que a satisfação deriva de um conjun-to de factores associados ao trabalho, e que é possível medir a satisfação das pessoas em re-lação a cada um desses factores. São vários os autores tais como, Peiró e Cook et al., citados por Alcobia (2001), que referem este carácter multidimensional. Neste sentido, sobressaem as seguintes dimensões: (i) a satisfação com a chefia; (ii) a satisfação com a organização; (iii) a satisfação com os colegas de trabalho; (iv) a satisfação com as condições de trabalho; (v) a satisfação com a progressão na carreira; (vi) satisfação com as perspectivas de promoção; (vii) a satisfação com as recompensas salariais; (viii) a satisfação com os subordinados; (ix) sa-tisfação com a estabilidade do emprego; (x) a satisfação com a quantidade de trabalho; (xi) a satisfação com o desempenho pessoal; e (xii) a satisfação intrínseca pessoal.

A teoria dos dois factores de Herzberg, já referida, conhecida pela teoria dos factores higiénicos e motivacionais é uma das teorias que contribuiu para a explicação da satis-fação profissional. Segundo Alcobia (2001), Herzberg define a satisfação no trabalho de acordo com um conjunto de variáveis relacio-nadas com o trabalho, porém, não a conside-rando como parte de um conjunto contínuo que vai muito insatisfeito a muito satisfeito. Os factores motivacionais contribuem para a existência ou não da satisfação no trabalho. Em contrapartida, os factores de contexto

produzem insatisfação ou contribuem para que a insatisfação não se manifeste.

Esta teoria, segundo Griffin e Bateman, citados por Alcobia (2001), evoca algumas re-servas no que diz respeito à sua validade. No entanto, a mesma abriu portas para o apa-recimento de um conjunto de investigações na área da satisfação profissional, como por exemplo, Hackman e Oldham que disponibili-zaram novos desenvolvimentos no campo da satisfação no trabalho e da relação com as características da função/tarefa.

SATISFAÇÃO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEMNa perspectiva de Salomé (1999), a satis-

fação profissional de enfermagem, revela-se apesar de aparentemente inexistente, extre-mamente grave quando se olha para as suas consequências: absentismo, elevada rotação de emprego, escassez de profissionais, baixa produtividade, diminuída eficiência e qualida-de de serviços a par de custos acrescidos de substituição.

Apesar de não serem ainda conhecidos muitos resultados de estudos sobre a satis-fação profissional na enfermagem, em Por-tugal, torna-se possível inferir, partindo de alguns dados sobre absentismo, rotação e es-cassez de enfermeiros.

Lucas (1984) descreve os trabalhos de Joi-ner et al., que ao desenvolver estudos nos EUA, afirma que a enfermagem não apresenta, de facto, uma situação desfavorável no contexto da força de trabalho. Usando o Motivating Po-tencial Score (MPS), chegaram à conclusão de que o emprego de enfermagem aparece como sendo comparativamente alto em potencial motivacional. Dispondo embora de um eleva-do potencial motivacional, a profissão de en-

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fermagem apresenta diferentes sinais de não--satisfação. Os efeitos de uma tal situação são de diversa ordem e repercutem-se ao nível da realização pessoal e profissional dos enfermei-ros, da qualidade dos cuidados, da eficiência dos serviços e da produtividade.

No sentido de dar um contributo válido a este problema, Lucas (1984) agrupou um conjunto de trabalhos de diversos autores so-bre satisfação profissional e desenvolveu um estudo que consistiu em medir o grau de sa-tisfação dos profissionais de saúde, como re-sultado do estudo, obteve a autonomia, como a componente mais valorizada, de seguida o estatuto profissional, em ambos os hospitais, e em terceiro lugar o salário.

O facto dos estudos utilizarem metodo-logias diferentes impede a comparação dos resultados. Mas de algum modo, ambos con-firmam que a satisfação dos enfermeiros é um problema de controlo e reconhecimento de território. Autonomia, estatuto profissio-nal, relações com a supervisão, requisitos de tarefa ou recompensas intrínsecas ao traba-lho convergem no mesmo sentido e assumem primordial importância.

Uma segunda linha de factores contextu-ais e estatutários interfere positiva ou nega-tivamente na satisfação profissional. Slavitt et al. (1970), concluíram que a satisfação pro-fissional aumenta com o nível de responsabi-lidade e autonomia, como é o caso de super-visores e do turno da noite. O tipo de unidade médica é também um preditor de satisfação. A unidade de cuidados intensivos proporcio-na alta satisfação, o mesmo acontece com a unidade de cuidados cardiovasculares e inver-samente as unidades de medicina favorecem uma diminuição da satisfação.

Joiner et al., citado por Lucas (1984), con-firma de certa forma o que se disse anterior-

mente, ao desenvolverem um trabalho nesta área. Estudaram o potencial de motivação do trabalho de enfermagem em cada tipo de unidade de cuidados, avaliando-o com base na percepção que o enfermeiro tinha da pre-sença de cada uma das seguintes dimensões: autonomia, significado de tarefa, identidade de tarefa, variedade de requisitos e retroin-formação.

Outros autores, citados por Lucas (1984), corroboram a mesma opinião, é o caso de Cassein e Hacket que dizem que a natureza do contexto organizacional também aparece como uma variável relevante. As unidades de cuidados intensivos são mais susceptíveis de provocar depressão, hostilidade e ansiedade do que as restantes.

Os recursos humanos de saúde são sem dúvida o capital cuja boa gestão mais bene-fício trará às organizações e ao sistema de saúde e daí a premência em definir explicita-mente políticas de recursos humanos e políti-cas de organização com impacto ao nível dos recursos humanos. A qualidade e estabilidade dos recursos humanos da saúde exigem uma análise e uma definição de estratégia que in-tervenham junto dos factores que têm esta-do associados nomeadamente à insatisfação e à exaustão profissional.

Também Lucas (1984) aponta políticas e estratégias que contribuem para reduzir a in-satisfação e para promover a satisfação pro-fissional de enfermagem. Tais estratégias di-zem respeito ao nível da direcção de serviços hospitalares ou de quaisquer outras unidades de saúde, ao nível da gestão de recursos hu-manos das organizações de saúde e, final-mente, ao nível da administração de saúde.

Diversas são as estratégias com impacto positivo ao nível da satisfação dos profissio-nais de enfermagem. As mesmas estratégias

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serão, porém, desigualmente eficazes em mo-delos de saúde diferentes. A literatura sobre satisfação profissional indica, entretanto, que a eficácia depende da consistência e glo-balidade da intervenção. Melhores resultados se obterão quando a intervenção se exerce a diferentes níveis do sistema de saúde, nomea-damente ao nível da direcção e supervisão de unidades ou de serviços e ao nível da gestão de recursos do sistema de saúde.

A definição de políticas obriga à explicita-ção de objectivos específicos. Dizer que o que se pretende é a manutenção e desenvolvi-mento da satisfação dos profissionais de en-fermagem é apenas enunciar o objectivo mais imediato. Com efeito, os autores destes tra-balhos pretenderam estabelecer condições de estabilidade nos recursos de enfermagem e, proporcionar condições de aperfeiçoamen-to e de qualificação.

FACTORES QUE INTERFEREM NA SATISFAÇÃO PROFISSIONALQuais os factores que interferem na satis-

fação do trabalhador? Com base nas teorias/modelos descritos e analisados a resposta não é difícil, mas é certamente complexa, pois os factores envolvidos são múltiplos e de diferentes origens.

O aspecto remuneratório do trabalho é uma das características que se diferencia de outras actividades como o laser ou outras ac-tividades utilitárias não remuneradas. De fac-to, a remuneração é uma das finalidades do trabalho e a sua influência não é desprezível sobre o grau de satisfação profissional. Numa primeira análise, parece fácil estabelecer uma correlação positiva entre o salário e satisfação no trabalho. Relembrando a teoria de Maslow, esta correlação positiva ocorreria nos traba-

lhadores que pertencem a estratos sociais baixos, onde as necessidades de primeiro e se-gundo nível, fisiológicas e de segurança, não estão suficientemente satisfeitas. Para Bilhim (2005), tal como se constatou anteriormente, Herzberg é um defensor da motivação intrín-seca. Para este a motivação resulta do próprio trabalho e é conquistada através do enriqueci-mento das tarefas, o dinheiro é apenas o fac-tor “higiénico”, não motivacional.

Acima dos níveis primários e secundários de Maslow e dos factores higiénicos de Herz-berg, o dinheiro tende a perder importância, como estimulo ao desempenho. Lawler, cita-do por Bilhim (2005), afirma que o dinheiro motiva, não apenas o desempenho, como ain-da o companheirismo e a dedicação. Segundo Spector, citado por Alcobia (2001), os níveis salariais sobre a satisfação no trabalho mos-tram correlações relativamente baixas entre as duas variáveis. Porém, segundo o mesmo autor, não será tanto um salário elevado que contribui para a satisfação profissional, mas antes a justiça percebida relativamente à sua distribuição pelos trabalhadores.

Porter e Steers, citados por Bilhim (2005), enfatizam a importância dos factores rela-cionados com as políticas de remuneração e promoção, da dimensão do departamento, o tipo de supervisão, a relação com os colegas de trabalho, a idade e a posição dos trabalha-dores como determinantes para o afastamen-to do trabalho.

Para Mayo, segundo Ferreira (1999), nos anos trinta, os trabalhadores satisfeitos pro-duziam mais. Esta satisfação está fundamen-talmente dependente das boas relações com os colegas de trabalho, identificação com o grupo e o sentir que os objectivos pessoais estavam em consonância com os da organi-zação. Maslow, explicava a satisfação no tra-

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balho como resultado da adequação entre o estímulo e as respostas obtidas pelo traba-lhador para a satisfação das suas necessida-des. Mais tarde, em 1959, Herzberg, segundo Alcobia (2001), introduziu uma perspectiva diferente para explicar o estado de satisfação profissional. Na óptica de Herzberg, a mani-pulação do contexto relacional do trabalho é insuficiente, há necessidade de transformar o próprio sistema produtivo. Como factores de satisfação, aponta o trabalho em si, rea-lização pessoal, progresso profissional, res-ponsabilidade e desafios do cargo. O enrique-cimento do cargo era o factor chave para a satisfação profissional.

Vroom (1964), propôs o modelo das expec-tativas em relação ao trabalho e às correspon-dentes recompensas. Esta teoria pressupu-nha que o trabalhador fizesse uma avaliação prévia do esforço requerido, para alcançar uma recompensa, e do valor da mesma. La-wler (1981), afirma ter encontrado uma pro-va empírica da capacidade do dinheiro moti-var, não apenas o desempenho, como ainda o companheirismo e a dedicação. Constatou, por outro lado, que o dinheiro tem mostrado fraca capacidade motivacional, em virtude da sua incorrecta aplicação por parte das orga-nizações. Segundo o mesmo autor, as pesso-as desejam dinheiro porque este lhes permi-te a satisfação das necessidades primárias e secundárias identificadas por Maslow. Além disso, afirma que os indivíduos crêem que o seu desempenho é, ao mesmo tempo, possí-vel e necessário para obter dinheiro.

A participação do indivíduo na tomada de decisão, a nível da organização, contribui também para a satisfação profissional. Quan-to maior a congruência entre a participação desejada e a efectiva, maior a satisfação. A comparação social é também importante e

foi desenvolvida por Adams (1965), na teoria da equidade. Oliveira (2000) refere que esta teoria ao avaliar e comparar o grau de in-vestimento/ganhos efectuados pelo próprio, quando comparados com o investimento/ganhos dos colegas de trabalho. O balancea-mento deste rácio poderá estar na génese de uma contabilidade da satisfação e insatisfa-ção no trabalho.

As características individuais são, tam-bém, importantes para a satisfação profissio-nal. Lawler (1981) fazia depender a satisfação profissional da coincidência entre as expec-tativas do indivíduo e as respostas da orga-nização. Será a autonomia importante para a satisfação profissional? Walker e Mariot, citado por Francês (1984), demonstraram que a condução do ritmo de trabalho está direc-tamente ligada à autonomia que, por sua vez, influencia a satisfação profissional. Katz, se-gundo Alcobiaa desenvolveu um estudo sobre autonomia e sua relação com satisfação pro-fissional e conclui que:

– até aos cinco meses de serviço iniciais há uma correlação negativa entre autonomia e satisfação profissional (aumentava a autono-mia, diminuía a satisfação profissional);

– dos seis meses aos cinco anos de serviço há correlação positiva (aumentava a autono-mia, aumentava a satisfação profissional);

– a partir dos cinco anos de serviço dimi-nui a correlação positiva;

– a partir dos quinze anos de serviço a cor-relação é nula.

Ainda sobre a autonomia, Alcobia (2001) refere o modelo das características da fun-ção, desenvolvida por Hackman e Oldman, como a teoria de maior relevo a este nível. Se bem que a serenidade de muitos estudos so-bre satisfação no trabalho tenha favorecido a evolução do saber neste domínio científico,

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também é certo que as relações encontradas entre satisfação e as consequências carecem de confirmação causal. Apesar da tendência natural de pensar que a satisfação contribui para a produtividade, a verdade é que, na maioria dos estudos, a correlação entre duas variáveis não se tem revelado muito forte.

Várias são as formas de tentar aumentar a satisfação do trabalhador, pelo que Paulo (2003) destaca as seguintes: (1) -Salário; (2) -Alargamento das tarefas; (3) - Enriquecimen-to das tarefas; (4) -Benefícios; (5) -Horário Fle-xível; (6) -Sistema de compensações flexível.

1 – Salário: Apesar do salário ser uma par-te essencial de qualquer trabalho, a sua rela-ção com a satisfação depende de uma varie-dade de factores. Por exemplo, a Teoria dos dois factores de Herzberg, citado por Alcobia (2001), sugere que o salário é essencialmente um factor de higiene e não tão de natureza motivacional, como o trabalho em si.

Vroom (1964) sugeriu dois modelos de pa-gamento de salários (i)- Modelo compensató-rio e (ii) - Modelo do limiar de salário.

- Modelo compensatório: em que os traba-lhadores negoceiam o salário em função dos atributos do trabalho. Esta abordagem, base-ada na Teoria da Expectativa, admite que o trabalhador exija maior remuneração em tra-balhos menos agradáveis. Segundo esta teo-ria, é perfeitamente lógico um trabalhador da recolha do lixo auferir maior remuneração do que, por exemplo os professores;

Modelo do limiar de salário: em que os tra-balhadores definem um limiar mínimo abaixo do qual não trabalham.

Alguns autores, defendem que o salá-rio não é um factor crítico determinante na produtividade. Segundo McClelland (1982), o poder, a realização e as necessidades sociais,

sobrepõem-se ao salário como factores mo-tivacionais. Segundo a Teoria da Equidade (Adams, 1965), a justiça na estrutura de sa-lários de uma organização é mais importante que o valor da remuneração em si. Apesar de poucas pessoas estarem em posição de igno-rar os aspectos financeiros do seu trabalho, algumas (se não a maior parte) escolhem as suas actividades em função do trabalho em si e não em função das questões salariais.

2 – Alargamento das tarefas: No sentido de ajustar os empregados a lidar com traba-lhos mais monótonos e, provavelmente pro-mover maior eficiência no local de trabalho, alguns empregadores instituíram programas de alargamento das tarefas. De acordo com esta prática, os trabalhos são combinados ou reestruturados de forma a dar oportunidade aos trabalhadores de aprender outras tarefas dentro da organização.

3 – Enriquecimento das Tarefas: Hackman e Oldham, citados por Paulo (2003), referem que a abordagem segundo o enriquecimento das tarefas tem como objectivo aumentar a satisfação no trabalho, pelo que defendem a reestruturação do trabalho no sentido de os tornar mais atractivos.

De acordo com esta teoria, os trabalhado-res de hoje possuem maiores níveis de educa-ção e estão mais interessados na autonomia, pelo que os empregados têm necessidade de conhecer os trabalhos. Uma das alternativas a este modelo foi proposto por Sims, Szilagyi e Keller, citados por Alcobia (2001), em que desenvolveram um instrumento chamado “Job Diagnostic Survey” (JDS) no qual foram identificados 5 aspectos:

Variedade das técnicas: as diferentes técni-cas para realizar um trabalho;

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– Identidade da tarefa: um indivíduo produz um produto completo ou apenas uma parte do produto;

– Significado da tarefa: o impacto que o tra-balho tem sobre terceiros;

– Autonomia: a independência que o indiví-duo tem na produção e planeamento do seu trabalho;

– Reacção do trabalho: forma como o traba-lho providencia informação acerca do desem-penho do emprego.

Assim, se os trabalhos permitem aos tra-balhadores obter sentimentos de responsa-

bilidade e seriedade e se lhes é dada informação acerca do seu desempenho, então haverá maiores níveis de satisfação, le-vando a uma diminuição do ab-sentismo.

Há no entanto, segundo Lo-her et al. (1985) que ter em linha de conta que os funcionários têm diferentes níveis de neces-sidades. Um trabalhador pode desempenhar as suas funções de forma irrepreensível e procu-rar formas de satisfação fora do seu emprego. Para esses, é pou-co provável que as alterações no local de trabalho sejam passíveis de aumentar a satisfação.

4 – Benefícios: Vários estudos evidenciam que as mulheres com filhos faltam mais do que os homens ou mulheres sem eles. Com o aumento do número de mulheres no trabalho desde os anos 50, alguns empregado-res providenciaram benefícios sociais nomeadamente sistemas

para cuidar das crianças dos empregados. Para além de terem conseguido diminuir o absentismo, os empregadores estão em crer que melhoraram a atitude dos empregados perante o trabalho. Hiatt (1982) verificou que as empresas que implementaram este siste-ma diminuíram consideravelmente os custos causados pelo absentismo. Contudo, numa revisão da literatura, acerca dos efeitos do sistema de apoio às crianças nas empresas sobre o absentismo, rotatividade e satisfa-ção no trabalho, Miller (1984) não encontrou evidência que permitisse suportar o anterior-

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mente descrito, dado não haver estudos que o fundamentem.

5 – Horário Flexível: Durante muitos anos os psicólogos preocuparam-se com os efeitos nefastos do trabalho por turnos. Problemas comuns associados ao trabalho por turnos são, por exemplo, a distorção do sono e a di-minuição das oportunidades da interacção social dos trabalhadores. Um estudo efectu-ado em enfermeiros e operários fabris, Jamal (1981) refere que há referência a maiores ní-veis de atraso, absentismo e rotatividade nos indivíduos que trabalham por turnos do que aqueles que trabalham em horário fixo, sem contar com o desempenho que obviamente é afectado pelo período em que o trabalho é realizado. Os programas de horário flexível, adoptado e desenvolvido por algumas orga-nizações, prevêem que os trabalhadores pos-sam ter alguma autonomia na escolha do ho-rário de entrada e saída desde que cumpram o horário semanal estipulado. Contudo, este princípio de horário flexível é limitado pois nem todos os trabalhos são compatíveis com a implementação deste sistema.

6 – Sistema de compensação flexíveis: Siste-ma muito utilizado nas empresas do Norte da América, onde o empregador oferece um leque variado de benefícios (essencialmente ao nível de planos de assistência médica) à escolha do empregado. Apesar deste sistema ter elevados custos de implementação, as empresas vêem rapidamente recuperado o investimento ini-cial (Gifford, 1984). Segundo este autor, este sistema é extremamente útil no aumento dos níveis de motivação dos empregados.

CONCLUSÕES Nos últimos anos o Serviço Nacional de

Saúde tem sido alvo de sucessivas mudanças. A prestação de cuidados insere-se no seio de uma constelação de fenómenos e aconteci-mentos. As características da maioria das instituições da saúde, as estruturas de orga-nização, as múltiplas fontes de poder, os valo-res quantitativos centrados na produtividade tornaram-se, com o passar do tempo, inadap-tados ao desenvolvimento das organizações de saúde.

Os recursos financeiros insuficientes, pes-soal desmotivado e insatisfeito, as taxas de mobilidade crescentes e o esgotamento dos profissionais de saúde caracterizam os servi-ços de saúde custosos, mas centrados muitos das vezes na técnica e na doença. Esqueceu--se a pessoa, o utente, a família e o enfermeiro que cuida. É preciso ouvir os profissionais de saúde. Saber o que sentem, o que pensam e porquê, aquilo que preferem e porque razão.

A conquista da autonomia e, a procura de níveis cada vez mais elevados da qualidade do desempenho profissional e, dos cuidados prestados, por parte das equipas de enferma-gem, aliados aos problemas quotidianos de-correntes da escassez de recursos humanos e financeiros, afectam os enfermeiros de todo o mundo.

Diversas são as estratégias com impacto positivo ao nível da satisfação dos profissio-nais de enfermagem. As mesmas estratégias serão, porém, desigualmente eficazes em modelos de saúde diferentes. A literatura so-bre satisfação profissional indica, entretanto, que a eficácia depende da consistência e glo-balidade da intervenção. Melhores resultados se obterão quando a intervenção se exerce a diferentes níveis do sistema de saúde, nomea-damente ao nível da direcção e supervisão de

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unidades ou de serviços e ao nível da gestão de recursos do sistema de saúde.

A definição de políticas obriga à explicita-ção de objectivos específicos. Dizer que o que se pretende é a manutenção e desenvolvi-mento da satisfação dos profissionais de en-fermagem é apenas enunciar o objectivo mais imediato. Com efeito, os autores destes tra-balhos pretenderam estabelecer condições de estabilidade nos recursos de enfermagem e, proporcionar condições de aperfeiçoamen-to e de qualificação.

Sugerem-se deste modo, a realização de estudos dentro desta área do conhecimento para que desta forma se possam conhecer quais as causas e factores que interferem na satisfação profissional dos enfermeiros.

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PREVALÊNCIA DA ÚLCERA DE PERNA NOS UTENTES DA UNIDADE DE SAÚDE DE AZEITÃO

ENTRADA DO ARTIGO MARÇO 2011

RESUMO

A ausência de dados relativos à prevalência da úl-

cera de perna é uma lacuna na prestação de cui-

dados. Ao estudar-se a prevalência poder-se-ão

identifi car as necessidades da Unidade de Saúde

de Azeitão, permitindo, assim, uma melhor plani-

fi cação dos recursos humanos e materiais, sendo

o problema deste projecto: “Qual a prevalência da

úlcera de perna na população inscrita na Unidade

de Saúde de Azeitão?”.

No fi nal do estudo chegou-se ao resultado, no

mês de Março de 2009, de 0,11%.

Palavras-Chave: Prevalência, Úlcera de Perna,

Projecto de Intervenção

ABSTRACT

PREVALENCE OF LEG ULCERS IN THE REGISTERED

PATIENTS IN HEALTH UNIT OF AZEITÃO

The absence of data about the prevalence of leg

ulcers is a gap in the delivery of care. Studying

the prevalence will allow to better determine the

health care needs, in Health Unity of Azeitão, as

well as human and materials resource manage-

ment. The research question is. “which is the

prevalence of leg ulcers in the registered patients

in Health Unit of Azeitão?”

Using an epidemiological inquiry, we found a

prevalence of active ulceration at 011% in March,

2009

Keywords: prevalence, leg ulcer, intervention pro-

ject

SOLANGE RODRIGUES PESTANA PRATA,Enfermeira no Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E, Pós Graduada em Tratamento de Feridas e Viabilidade Tecidular

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INTRODUÇÃOO que foi experienciado/observado na

Sala de Tratamentos da Unidade de Saúde de Azeitão, foi o desperdício de material de tra-tamento devido à sua deficiente utilização, registos escassos ou inexistentes e dificulda-des na avaliação da ferida por parte dos En-fermeiros, e tudo isto leva a um aumento do tempo de tratamento da úlcera de perna e consequentemente o aumento do sofrimen-to e incapacitação do doente. Estando-se em contacto diário com estes utentes, com este sofrimento, sente-se necessidade de fazer algo para alterar a situação. Por, isso se deci-diu estudar a prevalência da úlcera de perna na Unidade.

Ao estudar-se a prevalência da úlcera de perna nos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão poder-se-á identificar as necessida-des da Unidade relativamente à Sala de Tra-tamentos e Cuidados Continuados. Preten-de-se saber quantos utentes existem com úlcera de perna, quantos recidivaram e qual a faixa etária com utentes a frequência mais elevada de úlceras de perna. O estudo da sua prevalência permite, assim, uma melhor pla-nificação dos recursos humanos e materiais.

É, então, necessário saber qual a realida-de da Unidade de Saúde para se saber quais as necessidades dos utentes e da Unidade relativamente ao tratamento de úlcera de perna, adaptando os recursos humanos e materiais às necessidades estudadas, que seria uma segunda abordagem após a exe-cução deste projecto.

Apesar de existirem poucos estudos rela-tivos à prevalência da úlcera de perna, esta patologia é muito frequente e a sua fre-quência tem tendência para aumentar ex-ponencialmente com o envelhecimento da população/ aumento da esperança média

de vida (Abbade & Lastória, 2006).Segundo Bolander (1998) “As feridas cró-

nicas…têm impulsionado muita da investi-gação e a utilização de novos produtos nos regimes actuais de tratamento de feridas.” (pág. 1614). Os materiais usados em trata-mento de feridas evoluíram muito rapida-mente, não tendo os Enfermeiros acompa-nhado esse ritmo, o que leva a uma ineficaz e incorrecta utilização dos materiais, pro-longando-se e encarecendo-se ainda mais o tratamento de feridas.

As úlceras vasculares são um importante problema de saúde, com elevada incidência e prevalência, cronicidade e recorrência, al-teram a qualidade de vida e têm grandes re-percussões socioeconómicas (Lozano, 2003). “A carga de tratamento destes doentes recai sobretudo nos Centros de Saúde consumindo grande parte do tempo de enfermagem com visitas regulares com uma média de 3 vezes por semana (Furtado et al, 2005).” (Marques & Pina, 2006). Provoca também um grande so-frimento e incapacidade aos doentes que dela sofrem, causando, assim um grande impacto a nível social e económico. Já em 1998, Bolan-der afirmava que “Os custos do tratamento das feridas, sejam directos ou indirectos, têm um impacto económico significativo.” (pág. 1614). As pessoas com úlcera de perna têm uma mobilidade reduzida, e muita dor, levan-do a um grande consumo de analgésicos e uma grande taxa de absentismo ao trabalho (Herber, Schnepp & Rieger, 2007).

Abbade e Lastoria (2006), referem que “A maioria dos estudos mostra prevalência de úlcera venosa ativa (não cicatrizada) de aproximadamente 0,3%, ou seja, em torno de um em 350 adultos, enquanto história de úlcera ativa ou cicatrizada ocorre em aproximadamente 1% da população adulta.”

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Acrescentam também que “A prevalência aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.”

Também Miguéns (2006) confirma que “A úlcera de perna é um problema comum e muito relevante nos serviços de saúde a nível mundial, com estudos que apontam para prevalências entre 0,1% e 1% da popu-lação adulta em todo o mundo.” E que rela-tivamente a Portugal “existem já alguns da-dos de prevalência da úlcera de perna, num estudo realizado em 5 centros de saúde de Lisboa, numa população de 186000 e esta é de 1,41/1000 habitantes.” Mas os estudos nacionais ainda são poucos e não se conse-gue fazer um cálculo da prevalência da úlce-ra de perna em Portugal por falta de dados, com todas as desvantagens desse facto, como por exemplo não se investir na reso-lução deste problema de saúde, adquirindo material de tratamentos de feridas mais adequado e dar formação aos profissionais nesta área.

Apesar da alta prevalência referida an-teriormente e da importância da úlcera de perna, esta patologia é frequentemente ne-gligenciada e abordada de maneira inade-quada, não se valorizando os tratamentos mais eficazes para a cura desse tipo de feri-das. Mas antes de se tentar melhorar a quali-dade dos cuidados é necessário estudar-se a prevalência da úlcera de perna para, então, se satisfazer as necessidades existentes.

Tem-se uma noção empírica de que exis-tem bastantes utentes com úlcera de perna na Unidade de Saúde de Azeitão, mas não se sabe ao certo qual o número exacto. Daí surge o problema deste projecto: Qual a prevalência da úlcera de perna na popula-ção inscrita na Unidade de Saúde de Azei-tão?

Este projecto tem como finalidade con-tribuir para melhorar a qualidade de vida do utente com úlcera de perna.

Tem como objectivo geral: Determinar qual a prevalência da úlcera de perna nos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão.

Tem como objectivos específicos:• Identificar, no final do estudo, quan-

tos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão têm úlcera de perna;

• Identificar, no final do estudo, quan-tos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão que têm úlcera de perna são do sexo feminino;

• Identificar, no final do estudo, quan-tos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão que têm úlcera de perna são do sexo masculino;

• Identificar, no final do estudo, quan-tos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão, que têm úlcera de perna, re-cidivaram;

• Identificar, no final do estudo, qual a faixa etária com maior prevalência de úlcera de perna, dos utentes da Unidade de Saúde de Azeitão.

ENQUADRAMENTO TEÓRICOPara alguns autores uma ferida não é

mais que uma solução de continuidade dos tecidos moles que ocorre quando é exerci-da sobre eles uma força extrema superior à que podem suportar (Bolander, 1998), para outros “Uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que acciona as frentes de defesa orgânica para o contra ataque.”

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Blanes (2004). Para Dealey “Qualquer lesão que dê origem a uma quebra de continuida-de da pele pode ser chamada uma ferida.” (2006, pág. 19).

“As úlceras de perna estão invariavelmen-te incluídas no grupo de feridas crónicas, …” (Furtado, 2003). Ferida crónica é uma ferida em que a sua etiologia subjacente torna-se o processo de cicatrização muito demorado (Dealey, 2006, pág. 28). “As feridas crónicas não cicatrizam tão facilmente, podem persis-tir durante semanas, meses ou mesmo anos.

Muitas vezes, as pessoas com feridas crónicas têm outros problemas de saúde, tais como infecções, distúr-bios metabólicos ou nutri-cionais, que interferem com a cicatrização da ferida.” (Bolander, 1998, pág. 1614).

Segundo Dealey (2006) “…algumas feridas crónicas podem ter começado por ser feridas agudas que não conseguiram cicatrizar du-rante um longo período de tempo, talvez anos.” (pág. 28)

Uma úlcera crónica dos membros inferiores (úlce-ra de perna), é uma ferida que não cicatriza dentro do período de seis semanas (Abbade & Lastória, 2006). Mas não existe uma defini-ção consensual de úlcera de perna (Furtado, 2003). Não se vai incluir neste estudo as feridas crónicas confinadas ao pé, mas ape-nas as localizadas na per-na.

Uma vez que neste estudo se vai incidir sobre a prevalência de úlcera de perna será necessário definir prevalência. Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2007) “A taxa de prevalência consiste na relação entre o nú-mero total de casos de ocorrência de um de-terminado foco/diagnóstico de enfermagem durante um determinado momento ou perí-odo de tempo e a população nesse período”, sendo, então neste caso, uma contagem do número de pessoas com úlcera de perna que

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existe na população de Azeitão, no espaço de tempo em que vai ser efectuado o estudo, incluindo casos novos e antigos.

Os utentes foram divididos em diferen-tes faixas etárias: inferior a 60 anos, entre 60 e 69 anos, entre 70 e 79 anos e superior a 80 anos, à semelhança de estudos anterio-res para se poder comparar.

A Unidade de Saúde de Azeitão é cons-tituída pela freguesia de São Lourenço e São Simão. Segundo o Instituto Nacional de Estatísticas (2002) a freguesia de São Lou-renço tem 8.487 habitantes e a freguesia de São Simão tem 4.598 habitantes dando um valor total de 13.085. Existem 14.000 uten-tes inscritos na Unidade de Saúde de Azei-tão (dados de 1/10/2007), desses utentes não se sabe ao certo quantos sofrem de úlcera de perna. Tal como foi referido anterior-mente apenas se tem uma noção empírica de que existem muitos utentes com esse problema de saúde, pretendendo-se com este projecto o estudo da sua prevalência. Entendendo-se como utentes, a população inscrita na Unidade de Saúde, que benefi-cia/frequenta a mesma.

METODOLOGIAO estudo baseou-se no levantamento de

dados de utentes inscritos na Unidade de Saúde de Azeitão que têm o diagnóstico de úlcera de perna. Foi utilizado um questio-nário de estudo epidemiológico da Escola Superior de Saúde, do Instituto Politécnico de Setúbal. Sendo um estudo Quantitativo epidemiológico. O estudo decorreu durante o mês de Março de 2009.

Após conhecimento e assinatura do ter-mo de consentimento informado os uten-tes foram submetidos a um questionário

de estudo epidemiológico e avaliação física da úlcera de perna, que foi executado pela própria autora do projecto, garantindo uma avaliação uniforme.

Após a recolha, os dados foram analisa-dos e procedeu-se á apresentação dos re-sultados através de um relatório escrito do projecto. Posteriormente foi efectuado um artigo para publicação.

Este estudo teve como Recursos - Huma-nos: a autora do projecto; - Materiais: Foto-cópias, Computador e Programa de Análise estatística, SPSS; - Físicos: sala de tratamen-tos da Unidade de Saúde de Azeitão

RESULTADOS E DISCUSSÃOApós a análise dos questionários obti-

veram os seguintes resultados. Existem 15 utentes na Unidade de Saúde de Azeitão, que frequentam a Sala de Tratamentos, com úlcera de perna. Dos quais 8 (53%) do sexo feminino e 7 (47%) do sexo masculino. Com idade inferior a 60 são 4 (27%), entre 60 e 69 anos são 3 (20%), entre 70 e 79 são 5 (33%), e idade superior a 80 são 3 (20%). (Gráfico I)

Como se verifica no gráfico II houve 33% (5) de recidivas, causa fisiopatológica 40% (6) e Traumática 27% (4).

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Sendo a Prevalência da úlcera de perna dos utentes da Unidade de Saúde de Azei-tão de 0,11%.

Este estudo tem como limitações a não inclusão no estudo de utentes que, apesar de inscritos na Unidade de Saúde de Azeitão, recorrem a outras instituições como Hospi-tais, Clínicas Particulares e lares, não tendo sido contabilizados os utentes com úlcera de perna dos Cuidados Continuados, devido à falta de disponibilidade da Enfermeira. Os resultados do projecto baseiam-se, assim, na prevalência da úlcera de perna dos utentes da Sala de Tratamentos da Unidade de Saú-de de Azeitão. Sendo, assim esta prevalência respectiva aos utentes da Sala de Tratamen-tos da Unidade de Saúde de Azeitão.

Tal como referido anteriormente, se-gundo Abbade e Lastoria (2006), A maio-ria dos estudos mostra uma prevalência de úlcera venosa activa de aproximadamente 0,3%. Também Miguéns (2006) aponta para prevalências entre 0,1% e 1% da população adulta em todo o mundo, referindo que, re-lativamente a Portugal esta é de 1,41/1000 habitantes. Segundo Briggs e Closs (2003) “The precise prevalence is difficult to re-port as estimates generated from Scotland, Ireland, England, Sweden and Australia range from 0.11% - 4.3%”

Trata-se, então, de uma baixa prevalên-cia de úlcera de perna relativamente a ou-

tros estudos. Mas, tal como referido, esta prevalência corresponde apenas aos uten-tes da sala de tratamentos da Unidade.

Existem, então, 15 utentes com úlcera de perna a frequentar a sala de tratamentos da Unidade de Saúde de Azeitão, havendo um grande equilíbrio entre os sexos, 8 mu-lheres e 7 homens, que se explica pela faixa etária com maior percentagem, entre os 70 e os 79 anos de idade com 33%, pois quanto maior for a idade maior é a probabilidade de atingir o sexo feminino, devido á esperança média de vida das mulheres ser maior.

Abbade e Lastoria (2006) referem que “A prevalência aumenta com a idade, sen-do superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.” e Graham, Harrison, Shafey e Keast (2003) afirmam que “Leg ulcers are known to be associated with age; among people ol-der than 85, prevalence increases to about 10 to 30 per thousand.” Tendo em conta que 80% dos utentes do estudo têm uma idade inferior a 80 anos também explica a baixa prevalência deste estudo.

Houve uma grande percentagem de re-cidivas, 33%, que leva a pensar em desen-volver novas estratégias na prevenção das mesmas, como a utilização por parte dos utentes com úlcera de perna, curada, de meias de compressão, e uma maior vigilân-cia, após a cura da úlcera, do estado da pele, estado nutricional e patologias dos utentes, na Unidade de Saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAISSerá necessário fazer um diagnóstico di-

ferencial, com eco-doppler portátil, do tipo de úlcera de perna que os utentes sofrem, para um melhor tratamento e prognóstico da úlcera de perna.

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Seria de extrema importância a imple-mentação de Terapia Compressiva na Uni-dade para tratar os utentes com úlcera de perna de etiologia venosa e assim diminuir o tempo de cura da úlcera venosa, com to-dos os benefícios que acompanha tal facto.

O primeiro resultado deste projecto foi a execução do projecto “Atendimento de En-fermagem ao Utente com Ferida Crónica”, que aguardava resposta por parte da direc-ção do Agrupamento, para ser operaciona-lizado, que previa o diagnóstico diferencial das úlceras de perna, implementação da terapia compressiva e vigilância dos uten-tes após a cura da úlcera de perna, entre outras.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS PSICOACTIVAS E COMORBILIDADE

PSIQUIÁTRICA: O PAPEL DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL COMUNITÁRIA

ENTRADA DO ARTIGO JULHO 2011

RESUMO

A relação entre o consumo de substâncias psico-

activas e as perturbações psiquiátricas tem sido

alvo de vários estudos, verifi cando-se uma ele-

vada comorbilidade entre os toxicodependentes.

Neste artigo são descritos os sentidos da comor-

bilidade e explorada a relação entre o consumo de

substâncias psicoactivas e o posterior desenvolvi-

mento das perturbações mentais, com ênfase nas

substâncias psicoactivas ilícitas; apresentados

dados epidemiológicos relativos aos consumos de

substâncias ilícitas e, por fi m, analisado, o papel

do Enfermeiro de Saúde Mental Comunitária ao

nível da prevenção primária

Palavras-Chave: Substâncias Psicoactivas; Comor-

bilidade Psiquiátrica; Prevenção Primária; Enfer-

magem de Saúde Mental Comunitária

ABSTRACT

The connection between consumption of psycho-

active substances and psychiatric disorders has

been subject to various studies, and high comor-

bidity among drug addicts has been verifi ed. In

this article comorbidity is discussed, and is briefl y

explored the connection between consumption of

psychoactive substances and later development

of psychiatric disorders, on an illicit substances

basis, with epidemiologic data regarding the in-

gestion of these substances, and introducing

Community Mental Health Nurses’ role on pri-

mary prevention.

Keywords: Psicoative substances; Comorbid-

ity; Psichiatric Comorbidity; Primary prevention;

Community mental health nursing

FABIANA PATRÍCIA NUNES VENTURA Enfermeira na Cáritas Diocesana de Coimbra, Curso de Licenciatura em Enfermagem

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INTRODUÇÃO O conceito de droga é definido pela

OMS (1975) como “toda a substância que, introduzida no organismo pode modificar uma ou mais das suas funções”. Contudo, este é um conceito bastante abrangente, sendo que quando mencionamos as drogas referimo-nos a substâncias com proprieda-des psicoactivas, como o tabaco, o álcool e substâncias ilícitas (Mendes, 2005). Neste trabalho, serão abordadas apenas as subs-tâncias psicoactivas ilícitas.

O termo comorbidade/comorbilidade é formado pelo prefixo latino cum, que signi-fica contiguidade/ correlação/ companhia e pela palavra morbidade, originada de mor-bus, que designa estado patológico ou do-ença (Petribú, 2001). A OMS (1995) descreve o conceito de comorbidade, comorbilidade ou diagnóstico duplo como “a co-ocorrên-cia, no mesmo indivíduo, de uma disfunção por consumo de substâncias psicoactivas e outra perturbação psiquiátrica”.

O consumo regular e, por vezes, ritual de substâncias psicoactivas, é um problema cada vez mais comum na sociedade contem-porânea, sendo o início de consumos cada vez mais precoce. Estudos demonstram que existe comorbilidade entre o consumo de substâncias psicoactivas e os transtornos psiquiátricos.

Porém, apesar dos estudos existentes re-lativos a esta temática, o sentido da relação entre o consumo de substâncias psicoacti-vas e as perturbações psiquiátricas ainda é de difícil avaliação.

Relação entre toxicodependência e perturbações psiquiátricas

Várias são as hipóteses explicativas que relacionam a elevada prevalência dos trans-

tornos psiquiátricos com o consumo de substâncias psicoactivas.

Miele, Trauman e Hasin (1996) referem que o consumo de substâncias psicoactivas e os transtornos psiquiátricos se relacio-nam de três formas:

• O consumo de substâncias pode cau-sar a psicopatologia (um transtorno mental induzido pelo consumo da substância);

• O consumo de substâncias pode ser secundário à psicopatologia (consu-mo de substâncias psicoactivas para automedicar os sintomas secundá-rios à doença, para intensificar os sintomas do transtorno mental ou numa tentativa de combater os efei-tos colaterais dos fármacos);

• O transtorno mental e os problemas derivados do consumo de substân-cias psicoactivas podem coincidir sem estar relacionados entre si (Je-fferson, 2001).

Já em 1997, com Kosten e Ziedonis, sur-gem quatro modelos de comorbilidade:

• No modelo de perturbação do uso de substâncias secundárias, a presença de perturbações mentais aumentaria a probabilidade do desenvolvimento de perturbações relacionadas com o consumo de substâncias psicoacti-vas;

• No modelo de factores comuns, tanto as perturbações psiquiátricas como as perturbações relacionadas com o consumo de substâncias parti-lhariam factores de risco resultando em elevadas taxas de comorbilidade;

• Nos modelos bidireccionais, as taxas elevadas de comorbilidade surgiriam em função de uma interacção cons-

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tante entre a coexistência da pertur-bação pelo consumo de substâncias psicoactivas e a perturbação psiqui-átrica;

• No modelo de perturbação psiquiá-trica secundária, o uso de substâncias psicoactivas seria um factor precipi-tante no aparecimento das perturba-ções psiquiátricas, em indivíduos que de outra forma não a desenvolveriam (Ferros; Moura, Pinto et al, 2008).

O consumo de substâncias psicoacti-vas como factor precipitante

Como descrito anteriormente, o sentido da relação entre o consumo de substâncias psicoactivas e o aparecimento dos transtor-nos psiquiátricos é difícil análise.

Provavelmente, a relação de mais difícil identificação é se o consumo de substâncias psicoactivas propicia o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos e em que medi-da. Surgem, no entanto, já alguns estudos esclarecedores neste sentido, apontando o consumo de substâncias psicoactivas como um factor etiológico, precipitante e/ou de manutenção dos transtornos psiquiátricos.

Estudos têm demonstrado a elevada prevalência de comorbilidade psiquiátri-ca entre os consumidores de substâncias psicoactivas em detrimento da população geral. Segundo dados do Epidemiologic Ca-tchment Area Survey (1980-1984), quando comparados com a população que não con-some substâncias psicoactivas, os indivídu-os toxicodependentes teriam quatro vezes e meia maior probabilidade de apresentar outra psicopatologia (Regier; Farmer; Rae et al, 1990).

Em 1990, Hendriks demonstrou que 50,7% dos indivíduos toxicodependentes

apresentaram uma perturbação do humor ao longo da vida e que 41,4% apresentaram transtornos da ansiedade (Almeida; Vieira; Almeida, 2005). Concomitantemente, Ams-trong e Costello (2002) expõem que 50% a 80% dos toxicodependentes evidenciaram um outro quadro do eixo I ao longo da vida.

Ainda, “a toxicodependência está corre-lacionada com a frequência e a gravidade das tentativas de suicídio e suicídio propria-mente dito” (Almeida, Vieira, Almeida et al, 2005, pg.56).

Quiroga (2000) refere que o consumo re-petido e precoce de cannabis em indivíduos geneticamente predispostos pode propiciar esquizofrenia, sendo que o primeiro episó-dio surge após o consumo durante um ano de THC, normalmente, em indivíduos com menos de 18 anos. Zammit, Andreasson, e Allebeck (2002) expõem que o consumo de cannabis está associado a um aumento do risco de desenvolvimento de esquizofrenia consistente com uma relação causal. Numa análise crítica de 5 estudos verificou-se que, a nível populacional, a eliminação do uso de cannabis poderia reduzir a incidência da esquizofrenia em, aproximadamente, 8%, assumindo uma relação causal (Arseneault, Cannon, Witton et al, 2004).

Ainda, nos consumidores desta substân-cia, está descrita síndrome amotivacional causada pela acumulação da substância no organismo, uma vez que a sua eliminação é lenta, sendo o comportamento do consumi-dor marcado por um desinteresse insidioso mas progressivo pelo quotidiano (Costa, 2005).

No que respeita ao consumo de LSD, além da psicose persistente e flashback provocados pelo seu consumo, Puig (2003) acrescenta que entre os riscos de consumir

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LSD há que incluir especialmente as crises de ansiedade, relativamente frequentes e às vezes de grande intensidade, com diag-nóstico psiquiátrico de ataque de pânico. Há também referências de sintomas como desrealização (sensação de estranheza face à realidade), despersonalização, distorção e perda de identidade.

Os sintomas psicóticos são uma das complicações mais comummente induzidas pelo consumo de cocaína. Apesar de se tor-nar difícil distinguir se o transtorno afecti-vo apresentado pelo indivíduo que consome cocaína é primário ou secundário, os estu-dos denotam que a maioria dos transtornos afectivos surge após o início do consumo de cocaína (Roncero et al, 2001).

Relativamente ao consumo de MDMA (Ecstasy), verifica-se que a uma única ou re-duzida dose se tem associado ao surgimento de psicose paranóide ou outros transtornos psiquiátricos (Martínez; González; Barrondo et al, 2003).

A psicose tóxica anfetamínica é o trans-torno psiquiátrico mais frequentemente descrito entre os consumidores de anfeta-minas, caracterizada por hiper-excitabili-dade, tremores, sintomas delirantes e alu-cinatórios. Esta psicose tóxica pode, com frequência, ser confundida com a esquizo-frenia e é provocada por um consumo ex-cessivo e prolongado de anfetaminas (Je-fferson, 2001).

Estes são apenas alguns dos estudos que têm evidenciado o consumo de substâncias psicoactivas como factor precipitante no desenvolvimento de transtornos psiquiátri-cos. Apesar da dificuldade, ainda existente, de estabelecer uma relação causal, estes dados merecem uma reflexão atenta por parte dos profissionais de saúde.

Epidemiologia dos ConsumosDe acordo com o estudo da ESPAD – Eu-

ropean School Survey Project on Alcohol and other Drugs/2007 – em Portugal man-tém-se uma tendência ascendente relativa-mente ao consumo de álcool em detrimen-to do consumo de tabaco e de substâncias ilícitas (Ministério da Saúde; IDT, 2009).

No que respeita ao consumo de substân-cias ilícitas, segundo um estudo efectuado por Greenwald (2009), verifica-se em Por-tugal um decréscimo na taxa de prevalên-cia de consumo na faixa etária dos 15-19 anos desde a lei da descriminalização (Lei nº30/2000).

Estes dados são corroborados pelo re-latório anual do IDT (2008) que refere que “entre 2001 e 2007, apesar da subida das prevalências de consumo ao longo da vida a nível das várias substâncias ilícitas, verifi-cou-se uma descida generalizada das taxas de continuidade dos consumos. Compara-tivamente com os outros países europeus, Portugal continua a situar-se entre os pa-íses com as menores prevalências de con-sumo de drogas, com excepção da heroína, em que o nosso país surge com as maiores prevalências” (p.11).

A cannabis continua a ser a substância ilícita mais consumida em Portugal. A can-nabis, a cocaína e o ecstasy são as substân-cias mais consumidas pelos portugueses, sendo as prevalências de consumo ao lon-go da vida de 11,7%, 1,95 e 1,3%, respectiva-mente (Ministério da Saúde; IDT, 2009).

Apesar deste decréscimo na prevalência do consumo de drogas (também verificado nos alunos no 3º Ciclo e Secundário), o con-sumo de cannabis, cocaína e ecstasy repre-sentam as maiores prevalências de consu-mo ao longo da vida dos alunos do 3º Ciclo,

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respectivamente, 6,6%, 2,1% e 2,1% e, entre os alunos do Secundário, o consumo de can-nabis, ecstasy e anfetaminas representam as maiores prevalências de consumo ao lon-go da vida, respectivamente, 18,7%, 2,1% e 2% (IDT, 2008).

Entre 2001 e 2007, na população geral “verificou-se uma subida generalizada das prevalências de consumo ao longo da vida a nível das várias substâncias ilícitas” (p. 15), sendo que “a população jovem adulta apre-senta taxas de continuidade superiores às da população total para todas as substân-cias ilícitas” (p.16).

Prevenção Primária e o papel da Enfer-magem de Saúde Mental Comunitária

O consumo de substâncias psicoactivas inicia-se em idades cada vez mais precoces sendo a adolescência uma fase de risco para início de consumos (Mendes, 2005).

Neste sentido, dado o nível de comorbili-dade anteriormente explorado, é fulcral que se invista na Prevenção Primária das Subs-tâncias Psicoactivas, tendo sempre por base o objectivo da Prevenção Primária - “evitar, diminuir ou minimizar o impacto e as con-sequências negativas de determinadas situ-ações e comportamentos a nível individual, familiar ou social” (Mendes, 2005, p. 10), através da identificação de grupos vulnerá-veis e de risco, promovendo a redução de factores de risco e o aumento dos factores de protecção.

A nível da Saúde Mental as áreas de in-tervenção menos desenvolvidas são as refe-rentes à Prevenção Primária (Ministério da Saúde, 2008).

No âmbito da Prevenção Primária estão definidos pela Rede Europeia para a Promo-ção da Saúde Mental e a Prevenção das Per-

turbações Mentais dois programas estraté-gicos, são eles:

• Programas de educação sobre saúde mental na idade escolar, sensibilização de professores, prevenção da violência juvenil, aconselhamento para crianças e adolescen-tes com problemas específicos, prevenção do abuso de drogas, programas de desen-volvimento pessoal e social, prevenção do suicídio e das desordens alimentares;

• Sensibilização e informação em diver-sos sectores, como os cuidados primários, as escolas, centros recreativos, locais de trabalho, serviços abertos à população, programas na televisão e internet, comuni-cação social em geral (Ministério da Saúde, 2008).

Por conseguinte, torna-se premente a colaboração dos profissionais de saúde mental e a formação destes para trabalhar em novos settings terapêuticos.

Assim, entre as áreas de acção estratégi-cas na reestruturação dos serviços de saú-de mental em Portugal definidas pelo Plano Nacional de Saúde Mental (2007/2016) está a criação de Equipas de Saúde Mental Co-munitária (ESMC). Estas, visam completar a rede nacional de Serviços Locais de Saú-de Mental e promover a diferenciação dos cuidados prestados por estes serviços, em ligação com os Cuidados de Saúde Primá-rios. Segundo o Consenso para a Estrutu-ra e Funções das Equipas de Saúde Mental Comunitária estas são “equipas multidisci-plinares, com forte participação de Enfer-meiros e outros profissionais não técnicos” (p.3).

Deste modo, a Enfermagem de Saúde Mental expande-se para além dos hospitais

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psiquiátricos. Em termos teóricos o Papel do Enfermei-

ro em Saúde Mental Comunitária centra-se a nível dos cuidados primários, secundários e terciários a indivíduos, grupos, famílias, adultos, adolescentes e crianças. Assim, se-gundo Howard (1999), algumas das funções do Enfermeiro na área da Saúde Mental Co-munitária são:

• Detecção de casos e encaminhamen-to de Doentes Mentais Graves;

• Acção Comunitária (através de Edu-cação para a Saúde);

• Educação para a saúde a nível da pro-moção da Saúde Mental e prevenção das perturbações mentais;

• Manutenção da Saúde Mental;• Visitação domiciliária;• Intervenção na crise;• Reabilitação após crises.Como supracitado, a prevenção primária

também integra as funções do Enfermeiro de Saúde Mental Comunitária, passando, entre outras, pela “acção comunitária” e “educação para a saúde a nível da promo-ção da Saúde Mental e prevenção das per-turbações mentais”.

Porém, as competências (próprias e par-tilhadas) do enfermeiro das ESMC definidas pelo documento de consenso da Coordena-ção Nacional para a Saúde Mental (2009) são, entre outras, redutoras no que respeita à prevenção primária, integrando os Enfer-meiros em programas de Educação para a Saúde apenas com vista à reabilitação e reinserção, não tendo em conta a relevân-cia da Enfermagem junto a comunidade na promoção da Saúde e Prevenção da doença.

CONCLUSÃO Verifica-se uma comorbilidade elevada

entre o consumo de substâncias psicoacti-vas e as perturbações psiquiátricas, sendo que a relação entre os consumos e o desen-volvimento das perturbações psiquiátricas assume vários sentidos.

Entre estes, os estudos revelam que o consumo de substâncias psicoactivas pode propiciar o desenvolvimento de perturba-ções psiquiátricas. Esta hipótese assume principal relevância no que respeita à im-plementação de acções preventivas e de detecção precoce de casos na comunidade.

O modelo comunitário da Saúde Mental e Psiquiátrica tem sido alvo de uma cons-trução lenta e progressiva ao longo do tem-po com períodos de progresso e recuo.

Com a formação da Comissão Nacio-nal para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental (CNRSSM) e a consequente reformulação do Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 a vertente Comunitária em Saúde Mental começou a receber uma nova atenção por parte dos profissionais de saúde.

O Enfermeiro de Saúde Mental passa a representar um papel determinante aos três níveis de prevenção na comunidade, trabalhando integrado em ESMC em articu-lação com os serviços de Cuidados de Saúde Primários.

Neste sentido, torna-se importante que os profissionais de saúde, nomeadamente os Enfermeiros de Saúde Mental Comunitá-ria, no que respeita ao consumo de substân-cias psicoactivas, assumam um papel pro--activo na detecção precoce de casos e na prevenção do desenvolvimento de pertur-bações psiquiátricas em grupos vulneráveis e de risco na comunidade.

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PUB

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ÚLCERAS DE PRESSÃO: ELEIÇÃO DO PRODUTO DE TRATAMENTO

ENTRADA DO ARTIGO MARÇO 2011

RESUMO

Os materiais de penso com acção terapêutica fo-

ram amplamente estudados e oferecem numero-

sas vantagens em relação a material largamente

disponível e com longa tradição de uso. Um maior

conhecimento do seu modo de actuação permiti-

rá uma melhoria dos cuidados prestados ao uten-

te com úlceras de pressão.

Palavras-Chave: úlceras de pressão, tratamento,

penso ideal, material de penso

ABSTRACT

The wound dressings with therapeutic action had

been studied and they offer numerous advantages in

relation the wide available material and with long

tradition of use. A bigger knowledge in its way of

acting will allow an improvement of the cares given

to the patient with pressure ulcers.

Keywords: pressure ulcers, treatment, ideal dressing,

wound dressing

BRUNO FERNANDES CUNHAEnfermeiro, Centro Hospitalar Oeste Norte

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INTRODUÇÃOUma úlcera de pressão é uma lesão loca-

lizada da pele e/ou tecido subjacente, nor-malmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combi-nação entre esta e forças de deslizamento1.

Nas últimas décadas, houve alterações consideráveis nos métodos e produtos as-sociados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo reconhecimento da necessidade de um microambiente favorável à cicatrização2.

A revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962, quando George Winter definiu a terapia de cicatrização em ambiente húmido como a desejável para a obtenção de uma cicatrização rápida e com o menor número de intercorrências3,4.

A evidência dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas húmidas acelera a reepitelização levou ao desenvol-vimento de uma vasta gama de pensos5. Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era, uma película de poliuretano, e a partir daí a tec-nologia não pára de nos surpreender6.

AVALIAÇÃO DO ESTADO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

A avaliação da úlcera de pressão, é de ex-trema importância para os profissionais de saúde, pois permite avaliar o estado inicial da ferida que irá iniciar tratamento, bem como o sucesso ou insucesso do mesmo7.

As respostas ao tratamento que necessi-ta, encontram-se através de uma avaliação cuidadosa relativamente à sua localização, forma, dimensões, profundidade, tipos de tecidos presentes (epitelização, granula-ção, desvitalizado, necrosado), qualidade e quantidade de exsudado, a situação da re-

gião perilesional, dor manifestada pelo do-ente e o estado microbiano. Porém, as suas necessidades mudam à medida que progri-de ou se deteriora8.

A classificação das úlceras de pressão tem acompanhado a própria interpretação do seu mecanismo de desenvolvimento. Em 1975, Shea propôs pela primeira vez uma classificação por graus. Foram realizadas várias modificações, até que em 1989, foi aceite a definição da NPUAP para os graus9. Em 2009, numa colaboração entre a EPU-AP e a NPUAP1, passaram a ser classificadas em categorias (Quadro 1).

Quadro 1 – Classificação das úlceras de pressão (NPUAP/EPUAP, 2009)

Categoria I Eritema não branqueável em pele intacta

Categoria IIPerda parcial da espessura da pele ou fl ictena

Categoria IIIPerda total da espessura da pele (tecido subcutâneo visível)

Categoria IVPerda total da espessura dos tecidos (músculos e ossos visíveis)

SELECÇÃO DO PENSO IDEALTendo por base o princípio da terapia

em ambiente húmido, Turner (1982) enu-merou 7 princípios para o penso ideal, aos quais hoje em dia obedecem a maioria, dos pensos disponíveis: proporcionar um meio húmido, remover o excesso de exsudado, permitir as trocas gasosas, manter a tem-peratura ideal, ser impermeável às bacté-rias, estar livre de partículas/ contaminan-tes tóxicos e permitir remoção sem trauma (Figura 1). Fundamentalmente, os que mais se aproximam deste cenário ideal são aque-les que funcionam como penso primário e

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secundário, simultaneamente4. Na actuali-dade, podemos juntar mais alguns critérios como, por exemplo, custo-efectividade3.

Proporcionar um meio húmidoA humidade promove a migração celular

e ajuda ao desmembrar da ferida por meio da autólise10. Contrariamente ao que era convencional, manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção5.

As células epiteliais movem-se mais de-pressa e em maiores distâncias em ambien-te húmido, ao passo que um ambiente seco pode efectivamente retardar o seu progres-so8. Todo o tipo de material que promova a terapia em ambiente húmido é também um excelente veículo de promoção de des-bridamento autolítico que, ocorre de forma natural no nosso organismo11.

Remover o excesso de exsudadoO excesso de exsudado bloqueia a pro-

liferação celular e a angiogénese, leva ao aprisionamento dos factores de crescimen-to e contém quantidades excessivas de me-taloproteinases da matriz (MMPs). Estas são capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular e a sua actividade ex-cessiva, ou mal distribuída, tem efeitos de-letérios na cicatrização5.

Quando o exsudado se descontrola, vai saturar a zona perilesional, provocando ma-ceração. Tal pode atrasar a evolução da feri-da, bem como aumentar o seu tamanho. Daí a necessidade de manter um equilíbrio entre o exsudado e o penso, que respeite o proces-so de cicatrização e a pele perilesional12.

Permitir as trocas gasosasOs pensos devem ter a capacidade de

efectuar trocas gasosas com o exterior, no-

meadamente de vapor de água e oxigénio. As necessidades do fornecimento de oxigé-nio variam consoante a fase de cicatriza-ção13. Uma área de baixa tensão de oxigé-nio na superfície da ferida pode estimular a proliferação dos fibroblastos e a síntese de alguns factores de crescimento, contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a um atraso na migração das margens5.

Manter a temperatura idealUma temperatura ideal de 37º promove

a macrofagositose e a actividade mitótica durante a granulação e epitelização2. O uso de material que não proporcione isola-mento térmico (por exemplo, gaze) provo-ca redução da temperatura tecidular cau-sando efeitos fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia, mobilidade leucócitária diminuída) que, contribuem para a interrupção da ci-catrização14.

Não se deve remover o penso deixando a ferida exposta por longos períodos, bem como limpar a ferida com produtos frios. A hipotermia tecidular conduz à diminuição da mitogénese e da actividade fagocitária, uma vez que pode levar até 40 minutos, para que uma ferida recupere a tempera-tura inicial, e cerca de 3 horas para que a actividade celular normalize8,13.

Impermeável às bactériasOs pensos devem impedir tanto a pene-

tração de bactérias através da ferida como a libertação das baterias da ferida que con-duzem a infecções cruzadas10. Um estudo, de Lawrence, demonstrou que os pensos de gaze não oferecem uma barreira a bacté-rias, dado que estas podem passar até 64 camadas de gaze seca. Quando molhada ainda é menos efectiva14.

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Estar livre de partículas e contaminan-tes tóxicos

As partículas e contaminantes tóxicos são responsáveis pelo reaparecimento ou prolongamento da resposta inflamatória e lesam a microcirculação. Pelo que, não devemos utilizar, por exemplo, algodão, hi-poclorito de sódio ou iodopovidona2. As so-luções de hipoclorito de sódio são tóxicas para os fibroblastos, glóbulos brancos e cé-lulas endoteliais, dificultam e interrompem a microcirculação8. A iodopovidona é pouco eficaz na forma de solução (é inactivada na presença de matéria orgânica, mantém--se à superfície enquanto que os agentes causadores da infecção estão nas camadas profundas da ferida), podendo ser utilizada apenas em formulações que permita a sua libertação lenta, para conseguir uma redu-ção da carga microbiana sem destruir os fibroblastos e danificar a microcirculação15.

Permitir remoção sem traumaOs cordões capilares muitas vezes pene-

tram no penso e o exsudado seco adere ao mesmo e ao retirá-lo é provocado desbrida-mento mecânico que, está desaconselhado pela não selectividade e por ser extrema-mente doloroso2,11.

Custo – efectividadeOs pensos devem permitir optimizar a

cicatrização do leito das feridas, em tempo útil, com recurso a menos meios quer hu-manos quer materiais. Não se pode compa-rar o preço unitário de uma gaze com um penso de terapia avançada, porque este último proporciona ao doente uma cicatri-zação mais rápida com menos desconforto, dor, odor e deslocações para tratamentos14.

OPÇÕES TERAPÊUTICASO material de penso é frequentemente

classificado em grupos. Por exemplo: ab-sorventes, desbridantes, hemostáticos, im-preganados, promotores de cicatrização e filmes3. Contudo, face aos actuais conheci-mentos parece prematuro propor uma clas-sificação, dado que, os diferentes materiais podem exibir mais que uma função6.

AlginatosOs alginatos derivam das algas casta-

nhas e as suas fibras são sais de cálcio do ácido algínico3. Absorvem o exsudado por capilaridade, podendo absorver um volume de líquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste processo ocorre a troca de ião sódio do exsudado por ião cálcio do penso, for-mando-se um gel hidrófilo que, para além de absorver exsudado, mantém a humidade no leito da ferida promovendo assim o des-bridamento autolítico do tecido inviável, a granulação e o alívio da dor devido à acção humectante nas terminações nervosas6. Permitem as trocas gasosas e têm ainda propriedades hemostáticas devido à pre-sença de cálcio16.

Estão indicados em feridas altamente exsudativas. Não podem ser utilizados em feridas com pouco exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida6. Devem ser co-locados somente no leito da ferida, de forma evitar a maceração da pele circundante3.

Para a fixação requerem a aplicação de um penso secundário. Em feridas planas a opção deverá ser um penso que mantenha o equilíbrio da humidade evitando o deslizar do penso primário, por exemplo, uma espu-ma ou película transparente. Nas cavitárias, a opção poderá ser uma película transpa-

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rente, um hidrocolóide ou até mesmo uma espuma6.

Carvão Activado Os apósitos de carvão activado são cons-

tituídos por uma membrana não aderente, permeável, que envolve uma camada cen-tral impregnada com carvão activado. Este tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do intenso odor produzido pelo metabolismo de bactérias anaeróbias. São permeáveis, mantêm o leito da ferida húmido e não devem ser cortados sob o pe-rigo de levar à descoloração dos tecidos, o que impedirá uma avaliação correcta da fe-rida e a avaliação de possíveis reacções de sensibilidade6,16.

Não devem ser colocados em feridas se-cas e deve ter-se o cuidado de perceber se há referência a dor local, muitas vezes re-lacionada com a adesão do penso ao leito da ferida6. Requerem um penso secundário, sendo que a conjugação com um material que retenha a humidade e a afaste do car-vão, vai melhorar o seu desempenho3.

ColagenaseA colagenase é um produto existente na

forma de pomada que, contém colagena-se clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca. É um agente desbridante enzimático que se liga ao colagénio. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da própria ferida. Quando aplicada, é absorvida de forma a chegar ao tecido viável no fundo do leito da ferida, quebrando as fibras de colagénio que prendem o tecido necrótico à base da ferida6.

Está indicada no desbridamento de teci-dos mortos ricos em fibrina. Como conduz

à activação da fase inflamatória, o que leva a um aumento da produção de exsudado, a pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada. De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se um material que mantenha um ambiente húmido (por exemplo, hidrocolóide), tendo em conta que iodo, prata ou zinco inactivam a colagena-se3,6.

ColagénioO colagénio pode ser aplicado em todos

os tipos de feridas crónicas sem tecidos necrosados e em que se observa uma fase inflamatória muito prolongada no tempo6. Liga-se e inactiva as MMPs que, produzidas em excesso degradam as fibras de colagé-nio, impedindo desse modo a cicatrização. Para além disso, liga-se e protege os facto-res de crescimento3.

Sendo biodegradável, não é necessário remover os resíduos da aplicação anterior aquando das trocas de penso. Deve ser co-berto por um penso secundário de baixa aderência6.

EspumasAs espumas são constituídas, geralmen-

te, por três camadas: uma externa, hidro-fóbica de poliuretano ou poliéster (confe-re capacidade de efectuar trocas gasosas, mas não permite a passagem de fluidos e bactérias); uma camada intermédia de po-liuretano, poliéster, viscose, celulose, rayon ou poliacrilato (com função de absorver o exsudado) e uma camada que entra em con-tacto com o leito da ferida, hidrofílica, com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano, pectina, gelatina ou propileno (permite re-moção sem trauma). Mantêm o leito da fe-rida húmido criando as condições essenciais

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para que ocorra o processo de granulação. Têm muitas formas de apresentação sendo os pensos com rebordo adesivo, sem rebor-do adesivo e as apresentações cavitárias, as mais generalizadas. Existem alguns autores que dividem as espumas em hidrocelulares e hidropolímeros6,16.

Apresentam uma capacidade de absor-ção de exsudado em quantidade moderada ou elevada, tendo como vantagens a sua ca-pacidade de conter o exsudado (não deixam repassar para o leito da ferida o exsudado que foi absorvido, prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes) e o facto de não deixarem resíduos (importante na presença de feridas em granulação). Podem ser utili-zadas como penso primário ou secundário. Na utilização para preenchimento de cavi-dades, não devem ficar justas aos bordos, dado que com a absorção há possibilidade de aumento de tamanho e consequente pressão excessiva, o que pode danificar os tecidos neo-formados6.

HidrocolóidesApresentam-se sob a forma de pensos ou

pastas e são constituídos por uma mistura de gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As apresentações em pensos têm uma pe-lícula externa impermeável de poliuretano (confere a capacidade de efectuar trocas gasosas e de não permitir a passagem de fluidos e bactérias) e as pastas têm um su-porte base de poliéster, goma ou excipien-tes gordos. A carboximetilcelulose confere ao penso capacidade moderada de absor-ção de exsudado e forma um gel que man-tém o leito da ferida húmido, desencadeia mecanismos de desbridamento autolítico, intervém na granulação e diminui a sensa-ção de dor local6,16.

São utilizados em feridas com tecido de granulação ou epitelização que, apresentem moderado ou pouco exsudado e como penso secundário de outros (hidrogel, colagenase). Não se recomenda a utilização em feridas muito exsudativas e em feridas infectadas, em particular por bactérias anaeróbias6.

A sua remoção pode causar traumatis-mo na pele circundante friável, existem re-latos de hipergranulação quando existe um uso prolongado e o gel que se forma tem uma coloração amarelada e um cheiro de-sagradável. 6.

HidrofibrasAs hidrofibras são constituídas por carbo-

ximetilcelulose sódica com um baixo grau de carboximetilação que as torna pouco solúveis, mas com uma elevada capacidade de absor-ção. A absorção do exsudado, ocorre verti-calmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes, trans-formando lentamente o penso em gel que, mantém o leito da ferida húmido. Promovem o desbridamento autolítico e a granulação, di-minuem a sensação de dor local, são permeá-veis e têm a capacidade de absorver exsudado até um máximo de trinta vezes o seu peso6,16.

Estão indicadas em feridas muito exsu-dativas e a sua capacidade de remoção com relativa ausência de dor é uma vantagem. Como forma um gel coeso, torna mais fá-cil a sua remoção na totalidade e de forma íntegra. Não devem ser utilizadas em feri-das com reduzida produção de exsudado e à semelhança dos alginatos requerem um penso secundário para a fixação6.

HidrogelesOs hidrogeles existem comercializa-

dos sob duas formas de apresentação: gel

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amorfo e apósito3. O gel é composto essen-cialmente à base de água (70 a 96%), con-tendo ainda propilenoglicol, pectina e car-boximetilcelulose ou alginato2. Promovem a hidratação dos tecidos secos por cedência de água, cuja libertação é regulada pelos restantes constituintes. O elevado teor de água no leito da ferida, estimula a migração e produção de enzimas proteolíticas que ajudam no processo de desbridamento au-tolítico do tecido necrosado/ desvitalizado. O ambiente húmido também estimula a an-giogénese e a granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local6.

Deve ter associado um penso que permi-ta as trocas gasosas, seja impermeável às bactérias e evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua evaporação. As opções mais adequadas são as películas transparentes e os hidrocolóides. A sua utilização em feri-das com exsudado é desnecessária e con-traproducente pois pode levar à maceração dos bordos e da pele circundante6.

Iodo O iodo é um elemento não metálico que,

pode ser usado em feridas infectadas, desde que incluído em formas galénicas que permi-tam a sua libertação constante e em níveis terapêuticos. Tem propriedades bacterici-das, tendo sido comprovada contra bacté-rias, fungos, protozoários, vírus e alguns esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matéria orgânica presente no leito da ferida e se a sua concentração na ferida for muito elevada torna-se tóxico para os fibro-blastos, atrasando a cicatrização.

Existem dois tipos de pensos que liber-tam iodo de forma controlada e contínua. Um constituído por uma rede de cadexó-

mero que liberta iodo lentamente após ab-sorver água ou exsudado (existe na forma de pasta e de grânulos) e que está indicado para feridas infectadas com exsudado. Ou-tro constituído por uma compressa de vis-cose impregnada por polietilenoglicol que, liberta o iodo para o leito da ferida e está indicado para feridas infectadas pouco ex-sudativas. A grande diferença é que o pri-meiro penso liberta o iodo de uma forma sustentada ao longo do tempo, enquanto o segundo utiliza o iodo de uma forma muito rápida6,16.

Necessita de um penso secundário que, não deixe resíduos no leito da ferida. Não deve ser utilizado em caso de sensibilidade ao produto, feridas profundas e distúrbios renais ou da tiróide6.

Películas transparentesAs películas transparentes, também co-

nhecidas por filmes, são constituídas por uma fina camada de poliuretano. São pro-dutos barreira que permitem as trocas ga-sosas e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a pele. Estão in-dicadas para a protecção da pele macerada, sendo que também podem ser utilizadas como penso secundário de hidrogel, hidro-fibras, entre outros. Como são impermeá-veis permitem a prestação de cuidados de higiene completos6.

PoliacrilatoO penso de poliacrilato é constituído por

uma camada exterior de fibra sintética e uma camada interna constituída por duas camadas de celulose que envolvem grânu-los de poliacrilato saturados com solução de ringer. A camada que entra em contacto com o leito da ferida não permite a adesão

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aos tecidos e é permeável ao exsudado e à solução de ringer. A camada que não entra em contacto, é hidrófoba e tem como fun-ção conservar a humidade e não permitir a passagem de fluidos para o exterior. Os grânulos de poliacrilato hidratam o leito da ferida por cedência de solução de ringer e a celulose tem alguma capacidade de reten-ção de exsudado6.

Está indicado no desbridamento (autolí-tico) de tecidos necrosados secos. Não deve ser cortado e aquando da sua aplicação deve observar-se que fica no interior das margens, uma vez que pode provocar ma-ceração dos seus bordos. Assim, necessita de um penso secundário que o mantenha seguro e previna a sua deslocação6.

PrataA prata, em soluções concentradas de

ácidos, origina sais iónicos com proprie-dades antimicrobianas. Tem um largo es-pectro de acção, sendo activa contra bac-térias, fungos e alguns vírus. Os pensos contendo prata estão assim indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mer-cado várias apresentações que combinam diversos produtos com prata iónica, como por exemplo carvão activado, hidrofibras, alginatos ou espumas6,16.

Na selecção do penso deverá ter-se em conta aspectos específicos da ferida17. Por exemplo, os pensos contendo prata e car-vão activado combinam o poder adsorven-te do carvão com o poder antimicrobiano da prata. Os pensos de prata com hidro-fibras, alginatos ou espumas associam a capacidade de absorção à acção antimi-crobiana6.

Existem também apresentações com

prata metálica. Os nanocristalinos são constituídos por camadas alternadas de rayon/poliéster e de polietileno com nano-cristais de prata metálica, permitindo a rá-pida libertação desta16.

Se ao fim de duas semanas de utilização não se observarem melhorias significativas na evolução da ferida deve suspender-se a aplicação e fazer uma reavaliação do do-ente. Se a evolução for favorável, também não está indicada uma utilização demasia-do prolongada, uma vez que se o número de iões de prata for muito superior ao número de bactérias, poderá afectar fibroblastos e células epiteliais17.

CONCLUSÃOA abundância de material de penso com

acção terapêutica torna muito comple-xa a selecção deste material e gera muita confusão6. Contudo, com conhecimentos provenientes de várias áreas do saber, dife-renciadas e complementares, será possível suprimir algumas lacunas que verificamos na nossa praxis diária.

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ALEITAMENTO MATERNO:

QUE FACTORES CONTRIBUEM PARA O SEU

SUCESSO OU ABANDONO?

ENTRADA DO ARTIGO ABRIL 2009

RESUMO

O interesse pelo tema do aleitamento materno

tem suscitado o desenvolvimento de diversos

estudos na área, o que faz com que se aumentem

também os conhecimentos relativos ao assunto.

Contudo, apesar de todos os benefícios conhecidos

e discutidos actualmente para a mãe, criança e

sociedade em geral, esta prática está ainda muito

aquém do preconizado pela Organização Mundial

de Saúde.

Neste sentido, torna-se premente que a promoção

da amamentação constitua um foco de ação dos

enfermeiros que trabalham na área

Palavras-Chave: Aleitamento materno, sucesso,

abandono, profi ssionais saúde

ABSTRACT

Interest in the subject of breastfeeding has sparked

the development of several studies in the area, which

also increase our knowledge on the subject. How-

ever, despite all the benefits known and currently

discussed for the mother, child and society in gen-

eral, this practice is still very lower than those rec-

ommended by the World Organization Health. In

this context, it is imperative that the promotion of

breastfeeding constitutes a focus of action of nurses

working in the area

Keywords: breastfeeding, sucess, abandon, heakt

professionals

NATACHA MARIA FERREIRALicenciada em Enfermagem, Mestranda no XIV Curso de Mestrado em Ciências de Enfermagem do ICBAS, enfermeira nível 1 a exercer funções na Unidade de Cuidados Domiciliários do Centro de Saúde de Ponta Delgada, Açores

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INTRODUÇÃONas últimas décadas, o aleitamento ma-

terno tem sido motivo de interesse para muitos investigadores em várias áreas cien-tíficas, conduzindo ao aumento de conhe-cimentos relativamente às características, composição e vantagens do leite humano e da amamentação. O tipo de abordagem sobre esta temática tem vindo a modificar--se, deixando a ênfase de estar centralizada apenas nas vantagens para a criança, pas-sando a valorizar-se também, as vantagens para a saúde da mãe, para a família, socie-dade e meio ambiente.

A OMS e a UNICEF, citadas por Pereira (2003:46), preconizam que toda a mulher deve estar apta a amamentar e que todas as crianças devem ser alimentadas exclu-sivamente com leite materno até aos 4/ 6 meses de vida

A amamentação não é uma prática nova, a mulher sempre amamentou ao longo da história da humanidade. A prová-lo está a sobrevivência da nossa espécie. O que tem variado por múltiplas razões são as taxas de incidência e prevalência desta prática.

Segundo Pereira (2003:46) as investi-gações têm demonstrado que as crianças que são amamentadas são mais saudáveis, têm um padrão de crescimento e desenvol-vimento superiores e um risco diminuído para determinadas patologias.

Apesar de hoje em dia existirem diversos leites artificiais dos mais diversos formatos, e de a indústria de marketing se mostrar cada vez mais agressiva na publicitação de cada um deles, o leite materno continua a assumir-se no meio científico como o único verdadeira e totalmente adaptado ao bebé. Segundo Galvão (2006:52), a taxa de pre-valência da amamentação tem vindo gra-

dualmente a aumentar, contudo, embora esta seja actualmente bastante elevada à nascença, é notória uma queda acentuada na mesma, principalmente no primeiro mês de vida, facto este relacionado com falsas crenças, problemas técnicos, insegurança e stress.

Segundo um estudo realizado em Por-tugal em 2003, e referido por Pereira (2006:40), verificou-se que em 1998/1999 iniciaram o aleitamento 90% das mães, 85% amamentava à saída da maternidade, 63% amamentava aos três meses, 34% aos seis meses e 16% aos doze meses. Segundo Pereira (2006:40), as estatísticas interna-cionais divulgadas pela OMS mostram que 50% das crianças deixam de ser amamen-tadas no primeiro e segundo mês de vida. De acordo com a mesma autora (2006:40) o abandono precoce é assim considerado pela OMS/UNICEF como um problema de saú-de pública. Estes organismos consideram a promoção e protecção à amamentação, uma prioridade mundial, quer nos países em desenvolvimento, quer nos países indus-trializados.

Contudo, se por um lado o declínio da amamentação é uma realidade actual, por outro lado muitas mães continuam a ama-mentar, apesar das dificuldades que pos-sam surgir ao longo da fase de adaptação. Amamentar é um acto único que envolve diversas emoções e sentimentos, que dizem respeito à diade mãe/filho. O aleitamento materno contribui grandemente para o de-senvolvimento do instinto ou amor mater-nal. Quando uma mãe amamenta, vai pro-longar a relação de dependência que existia na gravidez, fortalecendo o vínculo com o seu bebé. É assim uma relação de continui-dade, de enriquecimento.

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Segundo Bellamy (in Pereira, 2006:56), a amamentação integra dois princípios fun-damentais: o direito à alimentação do bebé e o direito à saúde. O direito à amamenta-ção inclui o direito da mãe amamentar, bem como o direito da criança mamar. O direito à saúde refere-se aos benefícios inquestio-náveis que o leite materno traz para o bebé.

FACTORES QUE CONTRIBUEM PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

A bibliografia tem apontado para alguns factores que são preponderantes no suces-so do aleitamento materno.

Assim sendo, a decisão de amamen-tar é um destes factores. Segundo Pereira (2006:57), a decisão de amamentar assenta em dois princípios essenciais: a) a mulher amamenta com base na cultura em que está inserida, ou b) amamenta com base nos conhecimentos que possui das vanta-gens do aleitamento materno. No primeiro caso e como refere Riordan, citado por Pe-reira (2006:57), é fácil a mulher amamentar quando está inserida numa cultura em que a “moda” é amamentar, nesta situação o acto torna-se simples, agradável e fonte de prazer. Como refere Giugliani “ a amamen-tação não é um acto instintivo, é uma arte transmitida de geração em geração, para tal é necessário cada vez mais que aumen-te o numero de mulheres que amamentam, para favorecer a continuidade do acto nas famílias e em gerações vindouras, e desta forma restabelecer a cultura do aleitamen-to materno.” (in Pereira; 2006:57)

Segundo Galvão (2006:8), a La Leche League acrescenta como determinantes na decisão de amamentar as experiências

de vida da mãe, os seus conhecimentos en-quanto adolescente relativos ao aleitamen-to materno, bem como determinados fac-tores perinatais. Humphreys, Thompson e Miner, citados por Galvão (2006:8) referem que a decisão de amamentar está também relacionada com a idade da mãe, educação da mesma, experiência de amamentação e o já referido conhecimento das vantagens da amamentação por parte do pai do bebé e outros familiares.

Para Pechevis, citado por Pereira (2006:64), o sucesso do aleitamento ma-terno depende não só da aquisição de co-nhecimentos e prática por parte da mãe, mas também, e de forma significativa, do papel dos profissionais de saúde. Segundo a OMS, estes profissionais, e particularmente os enfermeiros têm um papel muito impor-tante na promoção, protecção e apoio ao aleitamento materno. Estes devem assim actuar no período pré – natal, durante o parto, no pós – parto e enquanto durar a amamentação.

Na acepção de Bellamy, citado por Perei-ra (2006:65), os profissionais de saúde de-verão iniciar a educação para a saúde, rela-tivamente ao aleitamento materno, desde o momento em que a criança entra na escola, para que a rapariga se possa familiarizar, desde muito cedo, com a mesma.

Galvão (2006:25) chama a atenção para a importância da relação precoce, o colocar o bebé no colo da mãe imediatamente a se-guir ao parto, a primeira mamada tão cedo quanto possível, sendo também muito im-portante a valorização dos profissionais de saúde relativamente a este período critico.

É ainda Galvão (2006:27-28) que refere a importância da atitude dos profissionais de

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saúde no período pré – natal: estes devem transmitir com veemência a informação re-lativa ao aleitamento, favorecendo assim um conhecimento adequado e consistente da futura mãe, o que provavelmente con-tribuirá para aumentar a confiança em si própria relativamente à sua capacidade de aumentar o seu filho.

No âmbito da educação para a saúde têm sido desenvolvidos diversos programas governamentais e não – governamentais, com o objectivo de promover a adesão ao aleitamento. Entre estas inclui-se o progra-ma Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés (IHAB). Este é um programa promocional do aleitamento materno, através da mobi-lização das equipas de saúde dos serviços obstétricos e pediátricos.

FACTORES QUE CONTRIBUEM PARA O ABANDONO PRECOCE DO ALEITAMEN-TO MATERNO

Apesar de as vantagens do aleitamento materno serem hoje em dia sobejamente conhecidas, as taxas de incidência e pre-valência ainda estão muito aquém do pre-

conizado e desejável. Para tal, contribuem obviamente diversos factores.

Assim, e segundo o Comité de Nutrição da Sociedade Canadiana de Pediatria, cita-do por Galvão (2006:23), hoje em dia é dado pouco encorajamento à mãe para amamen-tar, seja por parte do marido, da família e também dos profissionais de saúde.

Além disto e ainda segundo a mesma au-tora, os leites comerciais, com a sua publi-cidade agressiva mostram-se como fortes substitutos do leite materno. As mães ac-tuais não estão habituadas ao aleitamento materno porque não viram os seus irmãos a ser amamentados, por um lado devido ao decréscimo da amamentação nas últimas décadas, por outro lado, porque cada vez mais deparamo-nos com famílias que só têm um filho. Como refere Galvão

“Necessitam de alguém que as ensine, que substitua a mãe ou a avó, que em tempos idos eram as grandes conselheiras.” (2006:23)

O aleitamento materno é por muitas mães, considerado incompatível com o perí-odo laboral, e o biberão que ainda por cima pode ser administrado por outra pessoa que não a mãe assume-se como uma “van-

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tagem” aos olhos da mulher. (obviamente com as repercussões que poderá acarretar a nível da relação da díade.)

A OMS e a UNICEF, referidas por Galvão (2006:24), consideram como razões comuns para o abandono do aleitamento o facto de as mães acreditarem que não têm leite suficiente ou então o facto de terem tido alguma dificuldade em amamentar.

Outros factores extremamente importan-tes que poderão constituir-se como contri-buintes para o declínio da amamentação es-tão relacionados com a prática de cuidados. Segundo Galvão (2006:25) estes factores vão desde a disposição física dos hospitais e en-fermarias, até às atitudes dos médicos, enfer-meiras e outros profissionais da área.

É referida pela autora a tendência que existe nos serviços hospitalares de desapos-sar a mulher da sua privacidade e intimidade, fazendo com que muitas vezes estas tenham que oferecer a mama em frente às enfermei-ras, familiares e quiçá familiares das puérpe-ras que se encontram na cama ao lado.

Para Elis, referida por Galvão (2006:29), os sentimentos de aversão pelo aleitamen-to materno podem também estar relacio-nados com o desencadear de sensações sexuais durante o acto de amamentar, pro-duzidas pela contracção uterina resultante da descarga de ocitocina e pelo contacto oral do bebé com a mama.

Outro aspecto referido ainda pela mes-ma autora diz respeito à falta de confiança da mãe na sua própria capacidade de ama-mentar. Um dos factores que poderá levar a esta falta de confiança ( além das questões culturais já mencionadas) é uma experiên-cia anterior de amamentação que não te-nha resultado. A autora refere ainda existi-rem mães que amamentaram com sucesso

o primeiro filho e receiam não ser capazes de repetir a experiência com os mesmos re-sultados em outro bebé.

CONCLUSÃOUma alimentação saudável e equilibra-

da, adequada o mais possível às necessi-dades metabólicas, reveste-se de extrema importância e assume-se como o pilar para um crescimento e desenvolvimento físico e intelectual harmonioso.

Apesar de hoje em dia existirem muitos leites artificiais dos mais diversos formatos, e de a indústria de marketing se mostrar cada vez mais agressiva na publicitação de cada um deles, o leite materno continua a assumir-se no meio científico como o único verdadeira e totalmente adaptado ao bebé.

Cabe assim, aos profissionais de saúde em geral, e aos enfermeiros em particular, um papel activo promotor da adesão e su-cesso do aleitamento materno.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASGALVÃO, Dulce Maria Pereira Garcia – Amamentação bem sucedida: alguns factores determinantes. Loures: Lusociência, 2006.199p. ISBN 972-8930-11-9

PEREIRA, Maria Adriana - Aleitamento Materno: da antiguidade até aos nossos dias.Informar: revis-ta de formação contínua em enfermagem.Porto.anoIX:nº30(2003).p.46-51. Dep. legal nº 86 748/95.

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SOARES, Cidália [ et al] – Aleitamento Materno : Prá-tica de vida ou prática cultural. Ponta Delgada. [s.n.], 2002.130f.Dissertação elaborada no âmbito do 2º cur-so de Complemento de Formação em Enfermagem

PUB

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