ciência e TécnicaMOniTORiZaÇÃO HeMODinÂMica inVaSiVa

ciência e TécnicaÚLceRaS neUROPÁTicaS nO Pé DiaBéTicO: PeRFiL De TRaTaMenTO

enfermagem em revista

n.º108 . JUNHO 2013

a enFeRMageM De HOJe

ISSn

087

2-88

44

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InformaçõeS:formaSau - formação e Saúde, ldaparque empresarial de eiras, lote 193020-265 Coimbra

telef.: 239 801020/21/22e-mail: suporte@sinaisvitais.pt

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SumárIo

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fICHa TÉCnICaproprIedade e admInISTração formasau, formação e Saúde, lda. parque empresarial de eiras, lote 19, eiras - 3020-265 Coimbra T 239 801 020 f 239 801 029 ConTrIbuInTe 503 231 533

CapITal SoCIal 21.947,90 € dIreCTor antónio fernando amaral dIreCToreS-adJunToS Carlos alberto margato / fernando dias Henriques edIToreS arménio Guardado Cruz / João petetim ferreira / José Carlos Santos / paulo pina Queirós / rui manuel Jarrô margato aSSeSSorIa CIenTÍfICa ana Cristina Cardoso / arlindo reis Silva / daniel Vicente pico / elsa Caravela menoita / fernando alberto Soares petronilho / João manuel pimentel Cainé / luís miguel oliveira / maria esperança Jarró / Vitor Santos reCepção de arTIGoS mariana Cruz Gomes CorreSpondenTeS permanenTeS reGIão Sul ana m. loff almeida / maria José almeida reGIão norTe m. Céu barbiéri figueiredo madeIra maria mercês Gonçalves ColaboradoreS permanenTeS maria arminda Costa / nélson César fernandes / m. Conceição bento / manuel José lopes / marta lima basto / antónio Carlos InTerneT www.sinaisvitais.pt e-maIl suporte@sinaisvitais.pt aSSInaTuraS mariana Cruz Gomes / Célia margarida Sousa pratas InCluI revista de Investigação em enfermagem (versão online) preçoS aSSInaTura IndIVIdual revista Sinais Vitais (6 números/ano): €10.00 / revista de Investigação em enfermagem (4 números/ano): €10.00 aSSInaTura ConJunTa (SV 6 números/ano + rIe 4 números/ano): €15.00 aSSInaTuraS anuaIS: pessoas colectivas (Instituições /associações): revista Sinais Vitais (6 números/ano): €20.00 / revista de Investigação em enfermagem (4números/ano): €20.00 / assinatura conjunta (SV 6 números/ano + rIe 4 números/ano): €35.00. foToGrafIa 123rf© número de reGISTo 118 368 depÓSITo leGal 88306/ 95 ISSn 0872-8844

SUMÁRiO

P04 edITorIal

P05 aCTualIdadeSCreSCer pobre, Tem ImpaCToS na função Cerebral Quando adulTo

P06 aCTualIdadeSo noSSo CÉrebro pode elImInar aS ToxInaS duranTe o Sono. o Sono lImpa o CÉrebro de molÉCulaS aSSoCIadaS Com a neuro-deGeneração.

P07 aCTualIdadeSTomoGrafIaS do CÉrebro moSTraram aTIVIdade InComum em JoGadoreS de fuTebol amerICano apoSenTadoS

P10 ÉTICa ConTrIbuToS para a QualIdade doS CuIdadoS de Saúde em fIm de VIda

P20 CIênCIa & TÉCnICa úlCeraS neuropáTICaS no pÉ dIabÉTICo: perfIl de TraTamenTo

P29 CIênCIa & TÉCnICaadeSão TerapêuTICa doS doenTeS TranSplanTadoS na unIdade de TranSplanTeS do HoSpITal Curry Cabral

P36 CIênCIa & TÉCnICa o doenTe e o CanCelamenTo da CIrurGIa

P44 CIênCIa & TÉCnICa monITorIZação HemodInÂmICa InVaSIVa

P55 CIênCIa & TÉCnICa a drenaGem ToráCICa e aS SuaS ImplICaçõeS

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edITorIal

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mais uma vez o estado através do xIx Governo Constitucional, com o argumento da imposi-ção do programa de ajustamento, se prepara para cortar nos vencimentos dos funcionários públicos, afirmando que este é um corte necessário na despesa do estado e que é uma forma de evitar a subida de impostos. de fato quando se fala em impostos estamos habituados, porque assim é que deve ser, nome-adamente os que incidem sobre o rendimento das pessoas, que eles sejam aplicados a toda a gente, se possível de uma forma progressiva (i.e. os mais possidentes pagam percentualmente mais). ora neste caso dos cortes eles não se aplicam a toda a população e, or isso, não têm esse carater de “universalidade” que um imposto deve ter. a questão que se coloca é se o corte no salário dos funcionários públicos não é uma forma de imposto encapotada e por isso ilegal e injusta porque não se aplica a toda a população. mas estes cortes têm também um significado politico-ideológico muito sério, uma vez que são uma forma de desvalorizar o trabalho, o que é preocupante para as pessoas individualmente, mas também para o país. Como é possível ter trabalhadores motivados de barriga vazia? Como é possível ter trabalhadores motivados preocupados por não saberem se o dinheiro chega para pagar a casa, a educação dos filhos, etc? Será que não perceberam que é a força do trabalho e os trabalhadores que são o motor da economia, que produzem, que tornam as sociedades competitivas? Será que ainda não deram conta que sem dinheiro a circular não há procura interna, as empresas vão à falência, porque as pessoas não compram os seus produtos?esta desvalorização do trabalho é também notória quando, em contra-ciclo com o que se passa no resto da europa, se decide aumentar o número de horas de trabalho para as 40h. Que aumento de produtividade é que esperam? Claro que aumentando o número de horas de trabalho vão precisar de menos trabalhadores, mas será que a produtividade aumenta, será que um enfermeiro rende o mesmo quando trabalho 35 ou 40 horas? penso que não e por isso entendo que não é apenas a questão da desvalorização do trabalho que está em causa, mas toda a estrutura de cuidado e de serviço público para os cidadãos que se pretende prejudicar.Claro que neste ambiente há sempre os que conseguem passar nos intervalos da chuva con-tinuando a usufruir de todas as mordomias dum estado que se preocupa mais com o deve e haver dos mercados, esquecendo-se que o capital dos capitais são as pessoas. a este propósito gostava de comentar o que foi negociado há alguns meses com um grupo de funcionários pú-blicos. a esse grupo foi proposto aumentar o número de horas de trabalho com o correspon-dente aumento de vencimento. até aqui tudo bem não fora a injustiça e a inequidade que esse fato gerou e ter sido utilizada informação privilegiada nessa negociação. Sabendo o ministro que o horário de trabalho ia aumentar na função pública para as 40h antecipou esse aumento e atribui-lhe o correspondente aumento na folha de salário privilegiando assim, mais uma vez, um grupo profissional que se sabe ser muito avesso ao cumprimento de horários e que até os utiliza como fora de obter mais rendimento. onde está a justiça?

ANtóNiO FerNANdO S. AmArAl, enfermeiroamaral@esenfc.pt

eDiTORiaL

aCTualIdadeS

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CresCer pobre,

tem impaCtos na função

Cerebral quando adulto

SeCção da reSponSabIlIdade de anTóniO FeRnanDO aMaRaL

um estudo conduzido por pesquisadores da uIC, Cornell university, university of michigan e da universidade de denver sugere que o stress de crescer pobre pode ser o mecanismo subjacente que explica a relação entre a pobreza de uma crian-ça e o seu funcionamento cerebral como adulto. os pesquisadores descobriram que os sujeitos de teste que tinham um rendimento familiar baixo quando tinham 9 anos de idade exibiram em adul-tos uma maior atividade na amígdala, uma área do cérebro conhecida pelo seu papel no medo e outras emoções negativas. estes indivíduos apre-sentaram menor atividade em áreas do córtex pré-frontal, uma área do cérebro que se pensa regular as emoções negativas.

de acordo com os autores a disfunção do córtex pré-frontal e da amígdala tem sido associada com distúrbios de humor, incluindo depressão, ansiedade, agressividade impulsiva e abuso de substâncias, no entanto os efeitos negativos da pobreza podem configurar uma cascata de au-mento dos fatores de risco para as crianças de-senvolverem problemas físicos e psicológicos em adulto. mas não tem sido conhecida como a pobreza na infância pode afetar o funciona-mento do cérebro, particularmente na regu-lação emocional. a capacidade de regular as emoções negativas pode fornecer proteção con-tra as consequências do stresse agudo e cró-nico bem como da saúde física e psicológica. o estudo examinou a associação entre pobreza na

infância, aos 9 anos, a exposição a stressores cró-nicos durante a infância, e a atividade neural em áreas do cérebro envolvidas na regulação emocio-nal aos 24 anos.

os 49 participantes fizeram parte de um estudo longitudinal da pobreza infantil. foram recolhi-dos dados sobre rendimento familiar, exposições a stressores, respostas fisiológicas ao stresse, o desenvolvimento sócio-emocional, e as interações entre pais e filhos. Cerca de metade dos partici-pantes eram provenientes de famílias de baixos rendimentos.

usando ressonância magnética funcional, os pes-quisadores avaliaram a atividade do cérebro dos participantes enquanto eles realizavam uma tare-fa que exigia regulação emocional. os participan-tes foram convidados a tentar suprimir emoções negativas durante a visualização de fotos, usan-do uma estratégia de enfrentamento cognitivo. na opinião dos investigadores isso serve como um índice cérebro-comportamental da capacidade de uma pessoa para lidar com o stresse e as emoções negativas tal como as encontram no dia-a-dia. Talvez a descoberta mais importante, na opinião da equipa, foi que a quantidade de stresse cró-nico, desde a infância até a adolescência - como habitações precárias, superlotação, ruído e stres-sores sociais como o tumulto familiar, violência ou separação da família - determinou a relação entre a pobreza na infância e função cerebral pré--frontal durante a regulação emocional.

a pobreza na infância e o stress crónico podem levar a

problemas no controlo das emoções em adulto, de acordo com

uma pesquisa publicada na revista online

Proceedings of the national academy of Sciences.

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o nosso Cérebro pode eliminar as toxinas durante o sono.

o sono limpa o Cérebro de moléCulas assoCiadas Com a neuro-degeneração.

Uma boa noite de sono pode, literalmente, limpar a mente. Usando ratos, um grupo de pesquisadores mostrou pela primeira vez que o espaço

entre as células do cérebro pode aumentar durante o sono, permitindo que o cérebro possa eliminar as toxinas que se acumulam durante as horas de vigília.

estes resultados sugerem um novo papel para o sono na saúde e na doença.

durante séculos, cientistas e filósofos têm-se questionado sobre as razões por que as pes-soas dormem e como isso afeta o cérebro . Só recentemente os cientistas mostraram que o sono é importante para o armazenamento de memórias. num estudo, realizado na univer-sity of rochester medical Center in new york diz-se que o sono pode ser também o período em que o cérebro se livra de moléculas tóxicas . os resultados, publicados na revista Science, mostram que durante o sono, o sistema que apelidam de sistema glymphatico poderá abrir, permitindo que o lCr flua rapidamente pelo cérebro. o laboratório descobriu recentemen-te o sistema glymphatico que ajuda a contro-lar o fluxo de líquido cefalorraquidiano (lCr) . o que os investigadores descobriram foi uma rede de cavernas escondidas e estes resultados destacam a importância poten-cial da rede na função normal do cérebro. Inicialmente, os pesquisadores estudaram o sistema injetando corante na CSf de ratos e observavam o seu fluxo através do cérebro enquanto monitoravam simultaneamente a atividade elétrica cerebral. o corante fluiu rapidamente quando os ratos estavam in-conscientes, adormecidos ou anestesiados. em contraste, o fluxo era muito mais baixo quando os mesmos ratos estavam acordados. um dos autores sugeriu que o espaço en-tre as células do cérebro muda muito en-tre os estados conscientes e inconscientes. para testar essa ideia, os pesquisadores usaram elétrodos inseridos no cérebro para medir di-retamente o espaço entre as células cerebrais

e descobriram que o espaço no interior dos cérebros aumentou 60 por cento, quando os ratinhos foram anestesiados ou adormecidos. Certas células cerebrais, chamadas da glia, con-trolam o fluxo através do sistema glymphatico pelo encolhimento ou edema. a noradrenalina é a hormona de despertar que também é conhe-cida por controlar o volume da célula. a utiliza-ção em ratos de drogas que induzem incons-ciência através do mecanismo de bloqueio da noradrenalina e um aumento do fluxo de fluido cérebro no espaço entre as células, apoia a liga-ção entre o sistema glymphatico e a consciência. estudos anteriores sugerem que as moléculas tóxicas envolvidas em perturbações neuro-degenerativas se acumulam no espaço entre as células do cérebro. neste estudo, os inves-tigadores testaram se o sistema glymphatic controla essa eliminação injetando ratinhos com beta-amiloide marcado, uma proteína associada à doença de alzheimer, e medindo o tempo que permaneceu no cérebro quando os ratos estavam adormecidos ou acordados. a beta -amiloide desapareceu rapidamente dos cérebros dos ratos quando estavam ador-mecidos, sugerindo que o sono limpa nor-malmente as moléculas tóxicas do cérebro. estes resultados podem ter amplas implicações em vários distúrbios neurológicos pois significa que as células que regulam o sistema glympha-tic podem ser novos alvos para o tratamento de uma variedade de doenças. para além disso os resultados destacam a importância do sono para a manutenção do homeostasia.

aCTualIdadeS

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tomografias do Cérebro mostraram atividade inComum

em Jogadores de futebol ameriCano aposentados

embora não tenha sido diagnosticada qualquer doença neurológica nos ex-jogadores do estudo, exames de imagem do cérebro revelaram ativida-de incomum que foi correlacionada com o núme-ro de vezes que eles tinham abandonado o campo com uma lesão na cabeça durante as suas carreiras. pesquisas anteriores já tinham concluído que os ex- jogadores de futebol americano apresentavam taxas mais altas de doenças neurodegenerativas, como a doença de alzheimer e a doença de parkin-son. as novas descobertas, publicadas na Scienti-fic reports, sugerem que os jogadores também enfrentam um risco de deficites neurológicos sub-tis que não aparecem nos testes clínicos normais. o estudo envolveu 13 ex-jogadores profissio-nais da national football league (nfl) que achavam que estavam a sofrer de problemas neurológicos que afetavam as suas vidas quo-tidianas em consequência das suas carreiras. os ex-jogadores e 60 voluntários saudáveis rece-beram um teste que envolveu a reorganização de bolas coloridas numa série de tubos num número de passos tão pequeno quanto possível. foi me-dida a sua atividade cerebral usando ressonância magnética funcional enquanto fizeram o teste. o grupo nfl desempenhou pior o teste do que os voluntários saudáveis , mas a diferença não era significativa. mais importante foi que os exames mostraram padrões incomuns de ativi-dade cerebral no lobo frontal. a diferença entre os dois grupos foi tão marcante que um pro-grama de computador aprendeu a distinguir

os participantes da nfl e os controles com cer-ca de 90 por cento de precisão com base ape-nas nos padrões de ativação do lóbulo frontal. o lobo frontal é responsável pelas funções exe-cutivas: a atividade cerebral de ordem superior que regula outros processos cognitivos. os pes-quisadores acreditam que as diferenças observa-das neste estudo refletem deficits de função exe-cutiva que podem afetar a capacidade da pessoa para planear e organizar a sua vida quotidiana. o fundamental foi que o nível de anormalidade cerebral se correlaciona fortemente com a me-dida dos impactos na cabeça de gravidade sufi-ciente para justificar ser levado para fora do jogo. Isso significa que é muito provável que os danos causados por golpes na cabeça se acumulem para causar deficiências executivas na vida adulta. os resultados do estudo também des-tacam, segundo os autores, a inadequa-ção de testes cognitivos padrão para dete-tar certos tipos de deficits comportamental. os resultados demonstram algo muito interes-sante sobre o cérebro humano, que é que, após os danos, ele pode trabalhar mais e desenvolver áreas extra a fim de lidar com tarefas cognitivas. É provável que em cenários mais complicados do mundo real, essa plasticidade seja insuficiente e, consequentemente, o comprometimento executi-vo não seja mascarado. nesse aspeto, os resulta-dos também são relevantes para outros pacientes que sofrem de várias lesões na cabeça.

Um novo estudo descobriu profundas alterações na atividade cerebral de um grupo de jogadores aposentados de futebol

americano.

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a enfermaGem Tem um endereço

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Notícias √ Formação √ ciêNcia √ Discussão

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Contributos para a qualidade dos Cuidados de

saÚde em fim de vida

enTrada do arTIGo JunHo 2008

ReSUMOos direitos do doente em fim de vida são uma re-alidade, por isso a obrigação de respeitar e pro-teger os valores de um doente terminal é conse-quência da dignidade inviolável, inerente ao ser humano, em todas as fases da sua vida. Sem dúvi-da que este respeito e esta protecção se traduzem na criação de um ambiente que permita ao ser humano morrer com dignidade. o binómio enfer-meiro-doente, quem cuida e quem é cuidado, si-tua-se entre seres humanos que do ponto de vista ético têm dignidade. ajudar uma pessoa a morrer é apoiar o sentido de amor-próprio, a dignidade e escolha do mesmo no último momento da sua vida. para o conseguir devemos prestar cuidados calmos, sensíveis e individualizados para que a sua experiência humana final seja livre de dor e se sinta reconfortada por ser vista como um ser

digno dos cuidados mais atentos.neste artigo, baseado em revisão bibliográfi-ca, fazemos uma análise das responsabilidades inerentes ao papel assumido pelos enfermeiros, perante a sociedade, e o respeito pelos direitos humanos no cuidar dos doentes, como princípios orientadores da sua actividade profissional.

palavras-Chave: Cuidar, doente terminal, direitos.

aBSTRacTpatients’ rights at the end of life are a reality, so the obligation to respect and protect the values of a terminally ill is a consequence of the invio-lable dignity, inherent to the human being, in all stages of their life. no doubt that this respect and protection are translated on the creation of an environment that enables the human being to

ana MaRgaRiDa MacHaDO gOnÇaLVeS ReiSProfessora-Adjunta convidada na Escola Superior de Saúde do Vale do Ave

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die with dignity. The relationship between nurse-patient, who cares and who is cared, lies between human beings who ethically have dignity. Help a dying person is to support the sense of self-re-spect, dignity and choice of at the last moment of his life. To achieve this we must provide care that are calm, sensitive and individualized so that your final human experience is pain-free and feel com-forted for being seen with dignity. In this article, based on bibliographic revision, we do an analysis of responsibilities inherent in the role assumed by the nurses, towards society.

Keywords: Take care, terminall ill rights

inTRODUÇÃOos problemas éticos envolvidos na prestação de cuidados de saúde, particularmente sus-citados pelo cuidar do doente terminal, têm sido negligenciados com inevitáveis conse-quências nefastas para o cuidar do doente. Como consequência do desenvolvimento dos novos conhecimentos, as aplicações de áre-as como a medicina e a biologia podem pôr em causa o ser humano e a sua dignidade. de certa forma, esta imagem reflecte a in-consistência do ser humano que é manipula-do pelas suas próprias obras e suas infinitas ambições. o princípio ético em enfermagem expõe, exactamente, o desígnio original da profis-são do enfermeiro, que só por si, testemunha a sua fundamentação ética, porque enuncia exactamente o propósito original da referida profissão, que consta de: fazer tudo para o melhor bem-estar do doente. ainda se morre “mal nos séculos da ciência”1. esta realidade também é testemunhada quando observa-1 QueIrÓS, Júlio dias «a espiritualização do morrer e do luto». In: revista Discurso Filosófico nº 7460.011, maio, 2003.

mos o abandono da pessoa à solidão, numa sociedade onde não se sabe morrer.perante esta realidade, pretendemos, com esta reflexão, propôr um caminho ético onde apresentamos as atitudes e práticas a adop-tar, face a um doente terminal, com o objec-tivo de garantir uma morte digna. esta refle-xão pretende, ainda, ser uma tentativa de ver, no cruzamento dos olhares, algo que ajude a discernir a intuição e o caminho para a humanização dos cuidados de enfermagem, particularmente no que respeita ao doente terminal. nesta análise, construímos um referencial teórico com base na análise documental de textos e documentos sobre o doente termi-nal, de modo a permitir um enquadramento da problemática em estudo.

OS DiReiTOS DO DOenTe TeRMinaLa necessidade de acompanhar o ser humano no fim de vida foi alertada pelas consciên-cias, perante queixas e acusações de desuma-nização do processo que antecede a morte, pois “o cuidado não pode e não deve cessar quando estamos diante de um quadro de incurabilidade”2. neste sentido, o objectivo último da medicina “é curar às vezes, aliviar frequentemente, confortar sempre”3. pôr em prática esta visão vai garantir ao doente ter-minal viver com dignidade a própria morte.Sabemos que os direitos do doente terminal têm por base as necessidades do doente: des-de as psicológicas, físicas até as religiosas/espirituais4. daí a análise conjunta dos direi-tos do doente terminal apontar, nesta fase 2 peSSInI, leo - Distanásia. Até quando prolongar a vida ? São paulo : edições loyola, 2001, p. 335.3 Idem, p. 339.4 Cf. SIlVa, paula martinho – «documentos Ético-jurídicos». In: m. do Céu patrão neves (Coord). Comissões de Ética: das Bases Teóricas à Ac-tividade Quotidiano. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 2002, pp. 582-588.

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da vida, para o facto de estes reflectirem as necessidades reais dos doentes e para a obri-gação dos profissionais de saúde atenderem a tais necessidades, como forma de acom-panhamento do doente no processo de mor-te, garantindo uma qualidade dos cuidados prestados5. Também, sabemos que o homem, ao longo da vida, tem necessidade da presen-ça dos outros (o homem é um ser relacional), sendo imprescindível na doença grave e, em especial, quando se aproxima da hora da morte. a tomada de consciência destes no-vos desafios emergentes do cuidar permite--nos aprender a cuidar do doente terminal, porque “como fomos ajudados a nascer, tam-bém precisamos de ser ajudados a morrer”6.É inquestionável que todo o ser humano, en-quanto pessoa, em sentido ontológico, goza de uma dignidade que lhe é intrínseca, sen-do-lhe inato todo um conjunto de direitos fundamentais, ocupando o primeiro plano o direito à vida, ou seja, é “sujeito de direitos”. reconhecer a dignidade do homem exige o respeito e promoção dos direitos huma-nos. a dignidade da vida humana da pessoa, que está à nossa frente, deve ser preservada em cada momento da existência. podemos, transpor, para os profissionais de saúde, o imperativo categórico da razão prática de Kant que diz: “age de tal maneira que uses a humanidade, tanto na tua pessoa, como na pessoa de qualquer outro, sempre e simulta-neamente como fim e nunca simplesmente como meio”7. a pessoa humana sempre teve necessidade e direito a cuidados de saúde, meneses, num estudo sobre a parábola do bom Samaritano

5 Cf. paCHeCo, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética. loures: lusociência, 2002, p. 91.6 Idem, p. 339.7 KanT, Immanuel – Fundamentação da Metafísica dos Costumes. porto: porto editora, 1995, p. 66.

(lc. 10, 25-37), refere que este conto exemplar casuisticamente nos dias de hoje, poderá ser narrada da seguinte forma: um dia descobri (Samaritana) uma mulher «meio consumi-da» pelas ratazanas (desvalida no caminho) que agonizava, à chuva, num esgoto, peran-te a indiferença dos transeuntes (sacerdotes, médicos, etc.) perto de um dos hospitais de Calcutá. levei-a aos ombros e fui ao hospital para providenciar o seu internamento (esta-lajadeiro). o pessoal do Campbell Hospital recusou-a, considerando-a um caso sem es-perança. a madre Teresa (Samaritana) foi a mais dois hospitais, mas com resultado nega-tivo. não pôde ir a mais porque a «moribun-da» expirou nos seus braços8. Como citado a atenção pelos doentes no final da sua vida já era, sem dúvida, uma forma de solidarieda-de, e ao mesmo tempo, uma urgência inadi-ável. de facto, se ao longo da vida qualquer pessoa tem necessidade da presença positi-va dos outros, esta torna-se mais importan-te no caso de doença grave, principalmente aquando da proximidade da morte. pacheco refere que os direitos do doente terminal em “alguns aspectos não são devidamente tidos em linha de conta, nomeadamente a impor-tância de cuidar quando já não é possível curar”9. para esta autora, “morrer com dig-nidade é, sobretudo, morrer no tempo certo – sem antecipação ou adiamento da morte – e da forma certa – sem dor, sem sofrimento e acompanhado”10. neste sentido, a prepara-ção para acompanhamento das pessoas no final da vida deveria ter, inquestionavelmen-te, em conta a dimensão da pessoa. Também, o Conselho nacional de Ética para 8 Cf. meneSeS, ramiro délio borges – O Desvalido no Caminho (lc 10, 25-37). Santa maria da freira: edições passsionistas, 2008, pp.214-215.9 paCHeCo, Susana – «os direitos e deveres da pessoa doente: pers-pectiva do profissional da Saúde». In: Cadernos de Bioética, 29 (2002), p. 45.10 Ib

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as Ciência da vida (CneCV), no Parecer sobre Aspectos Éticos dos Cuidados de Saúde Relacio-nados com o Final da Vida, afirma “de modo a que o processo de morte decorra com respei-to pela dignidade da pessoa humana. […] é necessário que: – o atendimento da pessoa em período final seja personalizado e constante por parte da equipa de saúde;– Seja permitida a presença de familiares, du-rante 24 horas, bem como de outras pessoas que o doente terminal deseje ver, incluindo ministros religiosos; – Seja facilitada a «alta», na fase final, se o doente ou a família o desejar”11. Cumpridos estes requisitos, “a morte em ambiente hos-pitalar (ou já fora dele) pode ocorrer com res-peito pela dignidade humana e as decisões médicas serão eticamente correctas e de boa prática médica”12. o CneCV refere ainda que é necessário “o desenvolvimento, na formação […], pré e pós-graduada, de um alto nível de prepara-ção, para que os profissionais de saúde sai-bam e possam assumir, conscientemente, as suas responsabilidades éticas face aos doen-tes entregues aos seus cuidados, em especial os que atingirem a fase terminal e devem morrer com dignidade”13. É importante que o profissional de saúde esteja consciente da realidade do doente terminal para que pos-sa acompanhar o doente, em fase terminal, não apenas de acordo com os padrões de profissionalismo, mas também no espírito de solidariedade14. É necessário um trabalho conjunto e articulado de toda a equipa de

11 Citado em: CneCV – documento de Trabalho, 11/CneCV/95, relatório – parecer sobre aspectos Éticos dos Cuidados de Saúde relacionados com o final da Vida.12 Ib. 13 Ib.14 Cf. paCHeCo, Susana – Cuidar a pessoa em fase Terminal: perspectiva Ética, op. cit, pp. 126-129.

saúde na promoção do máximo bem-estar do doente em fase terminal, restringindo a ex-pressão «advogado do paciente», à tradução da grande proximidade, que se vive entre o enfermeiro e o doente15. o cuidar em fim de vida revela assim a essência do próprio mo-mento de cuidar, pelo que à pessoa em fim de vida devem ser proporcionadas todas as condições que lhe permitam vivê-la em cons-ciência, como sendo o culminar da sua vida neste mundo. neste processo, os profissio-nais de saúde, nomeadamente os enfermei-ros, empenham toda a sua responsabilidade, elevando-se assim a qualidade dos cuidados de saúde prestados.

a caRTa DOS DiReiTOS DO DOenTe TeRMinaLA Carta dos Direitos do Doente Terminal, his-toricamente, reporta-nos para a declaração universal dos direitos do Homem. desde a aprovação da Declaração Universal dos Direi-tos do Homem (1948), Declaração dos Direitos do Doente (1973), da Declaração Sobre os Di-reitos do Doente ou Declaração de Lisboa em (1981), revista em 1995, também a Carta Eu-ropeia dos Direitos do Doente (1984) são do-cumentos de onde emerge a ideia de uma preocupação crescente sobre os direitos do doente, em fase terminal, nomeadamente o direito de morrer em paz e com dignidade. no entanto, o documento que se reporta ex-clusivamente aos direitos do doente em fase terminal é a Carta dos Direitos do Doente Ter-minal de 1975, que surgiu de um seminário realizado em lansing – michigan, em que o tema era: Paciente Terminal, como Ajudá-lo16.

15 Cf. Id., p. 122.16 Cf. paCHeCo, Susana - Cuidar a pessoa em fase Terminal, op. cit., p. 90.

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Apesar do seminário e da carta ser de 1975, estes direitos mantêm-se actuais e reconhecidos ain-da hoje como os mais importantes, para além de exprimirem as necessidades da pessoa que se encontra na fase final da sua vida. Pode ler-se nesta carta:

“Tenho direito a ser tratado como uma pes-soa humana até ao fim da minha vida;Tenho o direito de manter um sentimento de esperança, qualquer que seja a alteração que me sobrevenha;Tenho o direito de ser cuidado por pessoas capazes de manter esse sentimento de es-perança perante qualquer mudança que me aconteça;Tenho o direito de expressar à minha manei-ra os meus sentimentos e emoções perante a minha própria morte;Tenho o direito de participar das decisões que afectem os cuidados que me vão prestar;Tenho o direito a receber a atenção da equi-pa médica e de enfermagem, mesmo que seja evidente que não me vou curar;Tenho o direito de não morrer só;Tenho o direito a não ter dor;Tenho o direito a que respondam honesta-mente às minhas perguntas;Tenho o direito de não ser enganado;Tenho o direito a receber ajuda da minha fa-mília para aceitar a minha morte; […]Tenho o direito a morrer em paz e com dig-namente;Tenho o direito de manter a minha individu-alidade e a não ser julgado pelo facto de que as minhas decisões possam ser contrárias às dos que me assistem;Tenho o direito de discutir e partilhar as mi-nhas vivências religiosas, mesmo que sejam diferentes das dos outros;Tenho o direito de esperar que se respeite a

dignidade do meu corpo humano depois da minha morte;Tenho o direito a ser cuidado por pessoas compassivas e sensíveis, competentes na sua profissão, que se esforcem por compreender as minhas necessidades e que encontrem sa-tisfação pessoal ao prestar-me ajuda quando for confrontado com a minha morte17.a Carta dos direitos do doente Terminal, “de certa forma, pode (e deve) servir de orien-tação para os profissionais na sua conduta para com o outro”18. portanto deve ser o fio condutor dos cuidados de saúde. a Carta dos direitos do doente Terminal não possui valor jurídico, mas enumera intenções regulamen-tares que apresentam uma síntese dos direi-tos do doente terminal. Também “nunca será demais respeitar todos os direitos da pessoa doente em fase terminal, para que ela possa viver com dignidade o resto de tempo que lhe falta e para que possa também morrer com dignidade”19. Hennezel alerta, em A arte de Morrer20, que é necessário respeitar o doen-te terminal e a qualidade do tempo que lhe resta, oferecendo-lhe cuidados e uma escuta, suficientemente aberta e atenciosa para que ele “entre” vivo na morte. nesta perspectiva, o doente terminal carece, principalmente, da presença, disponibilidade e respeito, tanto dos seus familiares, quanto dos profissionais de saúde, de modo a possibilitar-lhe seguir o percurso natural da sua doença, não se sen-tindo só perante a última etapa da vida, per-mitindo-lhe uma morte digna e serena21.

17 esta carta encontra-se traduzida em: Gafo, Javier fernández – 10 Palavras-Chave em Bioética. Trad. do espanhol de maria amélia pedrosa. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1996, pp. 173-174.18 lanITa, ana maria – «Cuidar em fim de Vida». In: Cadernos de Bioética, 25 (2001), p. 91.19 paCHeCo, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., p. 91.20 HenneZel, m.; leloup, Jean-yves – A Arte de Morrer. 2ª ed. Trad. do francês de Gemeniano Cascais franco. lisboa: editorial noticias, 2000.21 Cf. HenneZel, m.; leloup, Jean-yves, op. cit., pp. 81-97

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aSPecTOS éTicOS eMeRgenTeS DO có-DigO DeOnTOLógicO DO enFeRMeiROComo enfermeiros, será oportuno saber qual o significado que queremos dar ao termo cuidar e aqui, especificamente, em enferma-gem. portanto, quando falamos de cuidar, em enfermagem, os aspectos éticos que decor-rem do nosso dever de cuidar estão presentes não só no juramento dos enfermeiros, como também nas regras e procedimentos que su-postamente devemos seguir. dos profissionais de saúde, destacamos os médicos e os enfermeiros como aqueles que vivem mais de perto os problemas dos do-entes terminais. o Código deontológico dos enfermeiros refere que “a acção dos enfer-meiros é orientada por uma preocupação efectiva em promover a qualidade de vida máxima no tempo de vida que resta, em ga-rantir cuidados de acompanhamento e de suporte básicos e paliativos, com respeito pela dignidade de cada pessoa e no cumpri-mento das regras da ética e da deontologia profissional”22. Ter este padrão de comporta-mento remete-nos para as implicações do Có-digo deontológico dos enfermeiros referente seu artigo 76º alínea a) “exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, com o respeito pela vida, pela dig-nidade humana e pela saúde e bem-estar da população, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem”23; ou ainda o artigo 78º, no ponto 1 “as intervenções de enferma-gem são realizadas com a preocupação da defesa […] e da dignidade da pessoa humana […]”24. Também no artigo 8 do capítulo IV do regulamento do exercício profissional dos 22 Idem., p. 92.23 Consultado em: eSTaTuTo doS enfermeIroS – Deontologia profissional – decreto-lei n.º 104/98, de 21 de abril.24 Consultado em: Ibem

enfermeiros (repe) se refere que “no exercí-cio das suas funções, os enfermeiros deverão adoptar uma conduta responsável e ética e actuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos” 25.Cuidar de doentes terminais remete-nos para uma área assustadora, onde os profis-sionais de saúde estão, teoricamente, pre-parados para cuidar da vida, mas não estão formados e/ou capacitados para lidar com a morte; isso amedronta-os e aterroriza-os. o Código deontológico dos enfermeiros dedica um artigo especificamente ao respeito pelo doente terminal (art. 87º): “o enfermeiro, ao acompanhar o doente nas diferentes etapas da fase terminal, assume o dever de: a) de-fender e promover o direito do doente à es-colha do local e das pessoas que deseja para o acompanhamento na fase terminal da vida; b) respeitar e fazer respeitar as manifesta-ções de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela família ou pessoas que lhe se-jam próximas; c) respeitar e fazer respeitar o corpo após a morte”26. os problemas de fim de vida dizem respei-to ao doente terminal, à morte e ao processo de morrer. o cuidar deve ser orientado numa óptica de cuidados globais, activos e continu-ados, centrados no doente e na família. João paulo II lembrou aos membros da pontifícia academia da pro Vita, no ano de 2001, “que a ética exige que os sistemas se adaptem às exigências da pessoa Humana e não que esta seja sacrificada a qualquer sistema”27.Como já descrito, os doentes terminais pas-sam por uma série de respostas emocionais

25 Consultado em: Germano, ana; et al., – Código Deontológico do Enfermeiro: Anotações e Comentários. lisboa: edição ordem dos enfermeiros, 2003, p. 168.26 Citado em: Idem, p. 91.27 Consultado em: InSTITuTo de bIoÉTICa - Direitos do Homem e Biomedicina. lisboa: universidade Católica editora, 2003, p. 18.

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únicas, ou seja, “a pessoa que se aproxima do termo da sua vida pode experimentar me-dos e angústias variados: medo do processo envolvente da morte, medo da dor, do iso-lamento, da solidão, do desconhecido, a an-gústia pela perda do controlo da situação e pelo futuro dos seus.”28. daí, o profissional de saúde deve ter em atenção que a sua actu-ação deve ser, sobretudo, cuidar do doente, através de uma verdadeira relação de ajuda, baseada numa verdadeira escuta, na empa-tia, na congruência e no amor para com o ou-tro. meneses nos seus estudos faz referência, que o processo «humanizador» está em es-trita relação com a dimensão agápica29. des-te modo será possível estabelecer e manter uma comunicação terapêutica interpessoal, num clima de confiança que permita o apoio e a ajuda ao doente, de modo a permitir-lhe viver o mais serenamente possível até ao mo-mento da morte30. o grande desafio nos anos vindouros é “de mostrar que se pode aliar a competência técnica à qualidade humana”31. o documento Saúde um Compromisso – A Es-tratégia de Saúde para o Virar do Século (1998-2002), emanado pelo ministério da Saúde, re-lativamente ao ponto 5 do capítulo 2 – mor-rer – direito à dignidade, preconizava como objectivos gerais para o ano 2002, “propor-cionar, em cada Sistema local de Saúde, a oferta de serviços de saúde tecnicamente ha-bilitados a prestar cuidados eficazes e huma-nizados ao doente em fase terminal, com im-pacto significativo no seu bem-estar e no da

28 elIZarI, francisco Javier – Questões de Bioética – Vida em Qualidade. Trad. do espanhol de bernardino pacheco Henriques. porto: editorial perpétuo Socorro, 1996, p. 181.29 Cf. meneSeS, ramiro adélio borges- «do desvalido ao Samaritano: narrativa exemplar do amor ao próximo pelo pai das misericórdias (lC. 10-35)». In: Estudios Franciscanos, V108, 442 (2007), barcelona, pp.146-143.30 Cf. paCHeCo, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., pp. 129-135.31 HenneZel, m.; leloup, Jean-yves, op. cit., p. 46.

sua família, propondo, ainda, que até ao ano 2007 exista pelo menos uma unidade de cui-dados paliativos certificada em cada Sistema local de Saúde” 32. entretanto, em 2003, foi aprovada a rede de Cuidados Continuados, constituída por “todas as entidades públicas, sociais e privadas, habilitadas à prestação de cuidados de saúde destinados a promover, restaurar e manter a qualidade de vida, o bem-estar e o conforto dos cidadãos necessi-tados em consequência de doença crónica ou degenerativa, ou por qualquer outra razão física ou psicológica susceptível de causar a sua limitação funcional ou dependência de outrem, incluindo o recurso a todos os meios técnicos e humanos adequados ao alívio da dor e do sofrimento, a minorar a angústia e a dignificar o período terminal da vida”33.nesta óptica, o CneCV afirma que “quando não há esperança razoável de cura […], são as regras da medicina de acompanhamento que devem prevalecer”34, e declara que “é eti-camente inaceitável, […], que o doente ter-minal hospitalizado seja isolado e abandona-do até que ocorra a morte na mais completa solidão”35. esperar a morte no corredor ou no corredor da morte.Todos os doentes terminais passam por uma série de respostas emocionais únicas. “a pes-soa que se aproxima do termo da vida pode experimentar medos e angústias variados: medo do processo envolvente da morte, medo da dor, do isolamento, da solidão, do desconhecido, a angústia pela perda do con-trolo da situação e pelo futuro dos seus. nes-ses momentos, quando tantas coisas perdem

32 porTuGal. ministério da Saúde – Saúde: um compromisso. A estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002). lisboa: ministério da Saúde, 1999, p.38 33 porTuGal - decreto-lei n.º 281, de 8 de novembro - Cria a rede de Cuidados Continuados, 2003.34 CneCV, op. cit.35 Ibem

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valor, as necessidades afectivas assumem um relevo especial. Sentir-se então apreciado, respeitado, seguro, ter pessoas próximas em quem confiar e a quem comunicar as emo-ções, temores e desejos é extremamente importante”36. então, o profissional de saúde deve ter em conta que a sua actuação deve ser, mais do que nunca, cuidar do doente, através de uma verdadeira relação de ajuda e esta deve basear-se não num simples ouvir, não na simpatia, não na falta de autenticida-de, mas numa verdadeira escuta, na empatia e na congruência. deste modo, será possível estabelecer e manter uma comunicação tera-pêutica interpessoal, num clima de confiança que permita o apoio e a ajuda ao paciente, de modo a permitir-lhe viver o mais serenamen-te possível até ao momento da sua morte.37 daí a importância dos cuidados paliativos. o grande desafio, nos anos vindouros, é “de mostrar que se pode aliar a competência téc-nica à qualidade humana”38. a partir de documentos e de cartas preconi-zamos que os cuidados ao doente terminal devem ser no seu lar, junto dos seus fami-liares, mas quando tal não é possível então as unidades de Cuidados Continuados são essenciais. Todas estas unidades estão imple-mentadas? ainda, temos um longo caminho a percorrer. mas, será que, na prática, ajuda-mos a proporcionar cuidados humanizados? Cuidar de doentes terminais, remete-nos para uma área onde os profissionais de saú-de, ainda que, teoricamente, preparados para cuidar da vida não estão formados e/ou capacitados para lidar com a morte. Isso amedronta-os e aterroriza-os. assistir o do-ente em fase terminal, com certeza, não é 36 elIZarI, francisco Javier , op.cit, p. 181.37 Cf. paCHeCo, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética, op. cit., p. 129-135.38 HenneZel, m.; leloup, Jean-yves, op. cit., p. 46.

fácil, mas é necessário. É uma tarefa árdua de 7 dias por semana e de 24 horas por dia. Temos, por isso, que reflectir sobre a melhor forma de ajudar a pessoa e a família a viver mais esta etapa da vida terrena – a derradei-ra etapa. ninguém deve morrer sozinho!este processo de mudança exige não só que médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, como também os familiares, este-jam mais informados sobre a diversidade das patologias terminais. São igualmente neces-sárias mudanças estruturais no nosso siste-ma de cuidados de saúde. a qualidade de vida dos doentes terminais pode melhorar com a atenção dada à dor e a outros sintomas físi-cos, bem como com o apoio psicológico, social e espiritual quer do doente quer dos que cui-dam dele. Como enfermeiros consideramos que se torna imperativo, perante o doente terminal, aproximar, parar e ter tempo para escutar e acompanhar quem sofre e quem, em última análise, apenas espera outra mão para segurar a sua. desta forma, porque nós e eles somos pessoas, a nossa competência e qualidade dos cuidados que prestamos são exigências éticas. assim, devemos reflectir com assiduidade no porquê do nosso agir, tornando o nosso mundo naquilo a que Kant chamava o “reino dos fins”, onde todos serão tratados como fim em si mesmos e não como meios, atingindo o bem supremo, a nossa fe-licidade com a dignidade que nos é conferida.É importante fornecer aos profissionais de saúde e à família uma formação humana, pois em certos meios hospitalares é cada vez mais necessário. Temos de aprender a esque-cer a relação com uma doença e considerar a relação com a pessoa que tem a doença. devemos apenas respeitar uma tal dimensão do ser humano39. Tal como feytor pinto de-39 Cf. HenneZel, m.; leloup, Jean-yves, op.cit, 2000, p. 37

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fendemos que os problemas de fim de Vida são: o doente terminal, a morte e o processo de morrer. Sendo o cuidar orientado numa óptica de cuidados globais, activos e conti-nuados, centrados no doente e na família. Convém, ainda, reflectir sobre como ajudar o doente na sua etapa final, como satisfazer as suas necessidades e os seus anseios. os seus pedidos e suas decisões devem ser respeita-dos, pois a ajuda passa pelo conhecimento do seu mundo, da sua mentalidade, dos seus valores e dos seus interesses. o seu grito de socorro, manifestado pela ansiedade e pela depressão, deve ser prontamente atendido pela transmissão de segurança e pela pre-sença amiga. o doente terminal necessita, essencialmente, de um atendimento respei-toso humano e personalizado dos profissio-nais de saúde e dos familiares ou das pessoas significativas, procurando uma morte digna e serena40.assim, os cuidados a prestar ao doente ter-minal baseiam-se, principalmente, no acom-panhamento e conforto ao longo de todo o período de morte eminente e têm como principal objectivo o alívio da dor e do sofri-mento, promovendo o máximo bem-estar e qualidade de vida que lhe resta. por tudo isto, os profissionais de saúde devem ter em conta que, no caso dos doentes terminais, os cuida-dos de saúde a prestar têm como objectivo uma companhia amiga, a ajuda e alívio do so-frimento. o cuidar em fim-de-vida “procura a qualidade de vida do utente e a sua dignida-de enquanto pessoa”41.as medidas de tratamento são paliativos, re-solvem sintomas, aliviam o sofrimento e a dor. nesta fase final, pretende-se dar mais dias à

40 Cf. pInTo, pe Victor feytor – «o direito de morrer». In: associação dos médicos Católicos portugueses. - Da vida à morte. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1988, p. 204. 41 lanITa, ana maria, op. cit., p. 85.

vida, mais qualidade aos dias, valorizar as suas alterações psico-emocionais e envolver a fa-mília no acto terapêutico. Como? Qual a nossa realidade hospitalar? Hoje-em-dia questiona--se o porquê dos cuidados paliativos? morrer com dignidade é manter até ao fim a sua identidade pessoal. para melhor viver e para melhor morrer. o acompanhamento dos doentes no fim de vida convida-nos a não separar o órgão do corpo, o corpo do espíri-to e o espírito da vida. aprende-se a reavaliar holisticamente o doente, o seu olhar, o seu silêncio, as suas queixas, a sua agressividade, os seus medos expressos e os seus desejos não satisfeitos. faz-se um levantamento das necessidades do doente em todos os planos do somático ao psicológico.o princípio ético assenta sobre a qualidade da relação e sobre a dimensão suprassensí-vel de acompanhamento daquele que cuida. acreditamos ser importante reconhecer os direitos do doente terminal para que estes possam ser respeitados. Se pretendêssemos resumir seis direitos, considerados por nós os mais importantes, optaríamos por seleccio-nar os seguintes:

- direito a ser tratado como pessoa;- direito a não morrer sozinho;- direito ao alívio da dor;- direito de participar nas decisões médi-cas;- direito à ajuda da família;direito a morrer em paz e com dignidade.

É no respeitar os direitos do próprio doente que o profissional de saúde sente que a sua missão foi cumprida, pois é na fase termi-nal que o tratamento deixa de ser curativo e passa a ser paliativo42. o acompanhamen-to do doente terminal deve fundamentar-se

42 Cf. pereIra, maria da Graça – O Doente Oncológico e a sua Família. lisboa: Climepsi editores, 2002, p. 94.

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na companhia, na solidariedade e no apoio, associado pela ajuda da medicina, do con-tacto social e familiar de forma a assegurar o bem-estar do paciente, dentro ou fora do seu lar. o modo como se cuidam os doentes terminais afecta, afinal de contas, cada um de nós, pois aquele doente terminal, que está na minha frente, será, amanhã, um de nós. É importante pensar (…)Se temos todo o tempo do mundo para mor-rer, então não temos todo o tempo do mundo para humanizar a morte.

cOncLUSÃOactualmente, há uma preocupação por mor-rer dignamente, o que representa uma con-quista moral no prolongamento do interesse por uma vida digna e humana. ficou patente que somos chamados a ser agentes de mudança, nesta sociedade, na medida em que, ao estarmos comprometidos com o doente terminal, podemos alargar o nosso horizonte e contribuir para que todos os que connosco se cruzam, neste percurso da vida, experimentem uma forma diferente de ser “rosto”, rosto que acolhe, que afaga, que ama, que se solidariza. no entanto, cui-dar dos doentes terminais requer uma filo-sofia de vida, para a qual reconhecemos que não fomos preparados nem treinados, daí a importância de uma conduta ética em enfer-magem, visto que o contacto quotidiano com situações físicas e psicológicas de sofrimento e de crise, ou com doentes em fase terminal, exige desenvolvimento de competências.

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ÚlCeras neuropÁtiCas no pé diabétiCo:

perfil de tratamento

enTrada do arTIGo feVereIro 2008

ReSUMO

a úlcera do pé diabético é parte de um mau

controlo glicémico que se vai acentuando por

neuropatias, artropatias e doença vascular pe-

riférica. a supressão da funcionalidade dos neu-

trófilos agrava ainda mais a situação, incremen-

tando um maior risco de infecções.

Quando se trata uma ulcera no pé diabético,

deve estabelecer-se a fisiopatologia subjacente

para identificar se existem indícios de neuropatia

periférica e/ou doença vascular periférica (isqué-

mia) e infecção. assim como, deve identificar-se

a causa física (traumatismo) subjacente à ferida

e, se possível, deve eliminar-se ou corrigir-se.

Sabe-se que 70 a 100% das lesões apresentam

sinais de neuropatia. a neuropatia no Pé diabé-

tico traduz-se em neuropatia sensitiva, motora

e autonómica.

no tratamento das úlceras neuropáticas do pé

diabético, deve ter-se em conta seis elementos

básicos: controlo da pressão: descarga e redis-

tribuição do peso; eliminação de calosidades;

manutenção do fluxo sanguíneo pulsátil (con-

trolo cardiovascular); controlo metabólico; con-

trolo da humidade; hidratação da pele.

palavras-Chave: úlcera; pé diabético; neuropa-

tia; diabetes; traumatismo; amputação

aBSTRacT

a diabetic foot ulcer is part of a bad glycemic con-

trol that becomes more pronounced for neuropa-

RenaTO MigUeL BaRRa aSSUnÇÃOEnfermeiro do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Hospitais da Universidade de Coimbra

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thies, peripheral vascular disease and arthropa-

thy. The suppression of neutrophil functionality

aggravates the situation, increasing a higher risk

of infection.When treating diabetic foot ulcers,

should settle the underlying physiopathology in

order to identify whether there is evidence of pe-

ripheral neuropathy and / or peripheral vascular

disease (ischemia) and infection. as shall be identi-

fy physical cause ( trauma ) underlying the wound

and, if possible, eliminate it or fix up. 70 to 100%

of the lesions present neuropathy signs. neuropa-

thy in diabetic foot is translated into sensory, mo-

tor and autonomic neuropathy. In the treatment

of neuropathic foot ulcers diabetic must be taken

into account six elements: basic: pressure control:

downloading and redistribution weight, eliminat-

ing callosities; maintenance of pulsatile blood flow

(control cardiovascular), metabolic control, con-

trol moisture; skin hydration.

Keywords:: ulcers, diabetic foot, neuropathy; dia-

betes, trauma, amputation

inTRODUÇÃOa diabetes mellitus foi reconhecida como um dos flagelos do século xx e promete perpetuar-se pelo século xxI. Cada vez mais são os portugueses que sofrem desta patologia e o seu aparecimento tem sido cada vez mais precoce (HorTa, 2004).Segundo a mesma autora, apesar da es-perança média de vida dos diabéticos ser ainda inferior a da população não dia-bética, a maioria ultrapassa os 70 anos. no entanto, a sua qualidade de vida con-certeza não se equipara à da restante população. Com os anos de evolução da doença, assistimos ao aparecimento das complicações da diabetes, nomeadamen-

te as alterações morfo-funcionais do pé, entidade conhecida como o pé diabético.a úlcera do pé diabético é uma alteração que põe em perigo tanto a vida do doente, como da extremidade afectada. no caso do pé diabético, a úlcera indica que o pé se encontra em risco. (edmondS, 2004).edmondS refere que em 1989 a orga-nização mundial de Saúde estabeleceu como objectivo reduzir o número de grandes amputações para metade, no es-paço de 5 anos (declaração de St. Vicent). portugal aderiu oficialmente a esta de-claração em 1992. a redução do número de amputações, passa fundamentalmen-te por dois aspectos: prevenção e vigi-lância dos pés dos diabéticos, investindo na educação terapêutica do diabético no sentido de prevenir traumatismos/ulcera-ções; definição de linhas orientadoras de tratamento das úlceras do pé diabético, com base no reconhecimento da existên-cia de três entidades distintas em termos de fisiopatologia e prognóstico (pé neu-ropático, pé séptico e pé vasculopático).

ePiDeMiOLOgiaSegundo lopeS (2003), mais de 120 mi-lhões de pessoas no mundo são portado-ras de diabetes mellitus e muitos destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem levar a uma amputação do membro infe-rior, o que acarreta custos para o doente e sistema de saúde. Já maTeuS (2005) considerada como o problema mais gra-ve de saúde pública e, só no nosso país, calcula-se que existam cerca de 300.000 a 500.000 diabéticos.Segundo pereIra (2004), todos os diabé-ticos, independentemente do tipo de dia-

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22 betes, correm o risco de sofrerem ao lon-go da sua vida de problemas com os pés. estes, mesmo quando aparentemente inofensivos, são potencialmente graves, pela sua fácil e frequente associação à in-fecção e evolução silenciosa para a ampu-tação. Tendo em conta que os problemas relacionados com os pés representam a mais frequente causa de internamento hospitalar do diabético, podemos admitir uma percentagem de incidência rondan-do os 20% a 30%, o que corresponde a 120 000 casos por ano em portugal.a diabetes é a segunda causa de amputa-ção major unilateral e a primeira de am-putações minor e major bilaterais. o risco de amputação dos membros inferiores no diabético é 15 vezes superior ao da po-pulação não diabética. Segundo o Institu-to de Gestão Informática e financeira da Saúde, de 1995 a 2001, 1765 foram o nú-

mero de amputações, estando incluídas neste valor as amputações dos membros inferiores e superiores. reconhecendo que estas últimas representam uma per-centagem mínima, podemos estimar em cerca de 300 amputações por ano asso-ciadas à diabetes (pereIra, 2004).lopeS (2003), refere que a úlcera precede 85% das amputações do membro inferior nos diabéticos, documentando-se a pre-sença de gangrena em 50 a 70% dos ca-sos, e a presença de infecção em 20-50%, portanto, na maioria das amputações do membro inferior há uma combinação de isquemia e infecção.Cerca de 80-90% das úlceras são preci-pitadas por trauma extrínseco (em geral sapatos inadequados). em 70-100% as lesões apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% das úlceras são puramente vasculares (lopeS, 2003).

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neUROPaTia nO Pé DiaBéTicO: aVaLiaÇÃOas lesões dos nervos periféricos e autó-nomos no ambiente anormal da diabe-tes leva ao aparecimento da neuropatia diabética. Segundo a definição prática de Ward: in maTeuS (2005), a neuropatia diabética é um estado de lesão nervo-sa no qual o doente apresenta sintomas (dor, parestesias) ou em que se demons-tra a presença de um défice neurológico susceptível de conduzir a problemas (pé Insensível).maTeuS (2005), refere que a prevalência da neuropatia diabética está de perto re-lacionada com os anos da evolução da do-ença e com a idade do doente. o Quadro I representa a influência da duração da diabetes sobre a prevalência da neuropa-tia diabética.Segundo pereIra (2004), a neuropatia diabética, complicação da diabetes rela-cionada com os níveis de glicemia e anos de evolução da alteração metabólica, traduz-se em neuropatia sensitiva, mo-tora e autonómica. mais de 38% dos dia-béticos têm neuropatia assintomática, só detectável por exame clínico minucioso e meios auxiliares de diagnóstico.a neuropatia sensitiva manifesta-se por diminuição ou ausência de sensibilidade da pele e dos reflexos tendinosos. o estudo das sensibilidades baseia-se na resposta do doente a diversos estímulos (pereIra, 2004):

• Sensibilidade térmica: tubos de en-saio, contendo água quente e gelo.

• Sensibilidade dolorosa: agulhas ou objectos punctiformes rombos

• Sensibilidade táctil: identificação pelo doente de superfícies de áreas

diversas, colocadas em contacto com a pele, sem exercer qualquer pressão.

• Sensibilidade à pressão: identifica-ção pelo doente do local de pressão exercido através do monofilamento, papel enrolado, algodão, etc.

• Sensibilidade vibratória: avaliada com diapasão simples e biotensi-metros de tensão fixa – 128Hz – ou variável, colocados em dois locais próximos do mesmo pé, ou em locais simétricos de cada um dos pés. estes últimos permitem quantificar a res-posta.

• Sensibilidade proprioceptiva: iden-tificação pelo doente do posiciona-mento dos dedos dos pés, depois do examinador realizar pequenas mano-bras de mobilização, nomeadamente flexão ou extensão dos dedos.

Sendo esta sensibilidade responsável pelo mecanismo reflexo de moldagem da planta do pé às irregularidades do terre-no, na sua ausência assistimos a frequen-tes lesões traumáticas da planta do pé, bem como a perdas de equilíbrio, com queda e fractura. deste modo, uma mar-cha claudicante, ulcerações da planta do pé, luxações das articulações, tendinites e fracturas patológicas podem constituir sinais indirectos de perturbação da sensi-bilidade proprioceptiva (pereIra, 2004).pereIra (2004), refere que a neuropatia motora promove deformações do pé e dos dedos, que causam incompatibilida-des com o calçado e o aparecimento de zonas de atrito e hiper pressão. Traduz--se pelo compromisso da enervação mus-cular do pé que determina diminuição do tónus, da massa e força dos músculos in-terósseos e lumbricóides, com repercus-

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são na forma e posicionamento dos pés e dedos, caracterizando-se pela escassez ou ausência de sintomas. os sinais de neuropatia motora são (pe-reIra, 2004):

– atrofia dos músculos interósseos.– atrofia dos músculos lumbricóides.– depressão dos espaços interósseos.– fracturas ósseas com crepitação.– deformações dos pés e dedos.– deformação do calçado.– atrofia dos gémeos.– posturas incorrectas.– marcha claudicante.– Hiper pressões.– Calosidades.– ulcerações.

as duas sensibilidades, sensitiva e motora, são responsáveis pela denominada sensa-ção protectora, que resulta de um curto arco reflexo neuromuscular que defende o pé de diversos estímulos agressores. por consenso internacional, foi decidido, ini-ciar a pesquisa da sensação protectora, através da sensibilidade à pressão, com o monofilamento de Semmes-Weistein. este deve ser aplicado perpendicularmente ao plano da pele, em diversos locais – zonas plantares do 1º dedo e cabeça do 1º, 3º e 5º dedo metatársicos, zona plantar do calca-nhar e dorso do pé. ao pressionarmos so-bre o cabo, de modo a flectir ligeiramente o filamento e mantendo-o nesta posição durante escassos segundos, exercemos um estímulo de pressão de cerca de 10 gramas. o doente deve permanecer deita-do, com os olhos fechados e ter conheci-mento prévio do que lhe vai ser efectuado e pedido (pereIra, 2004).Segundo lopeS (2003), a neuropatia au-tonómica traduz-se na lesão dos nervos

simpáticos, levando à perda do tónus vascular, promovendo uma vasodilatação com aumento da abertura de comunica-ções arterio-venosas e consequentemen-te passagem directa do fluxo sanguíneo da rede arterial para a venosa, causando redução da nutrição e anidrose dos te-cidos, tornando a pele ressequida e com fissuras.esta tem várias traduções semiológicas, a nível do pé (pereIra, 2004):

• pele seca, quente, sem pêlos, com fis-suras e gretas.

• unhas espessas e duras.• relevo venoso acentuado.• edema angioneurótico.

a presença de neuropatia autonómi-ca é sugerida pela clínica e reforçada pela sintomatologia referente a outras localizações, representando proble-mas extremamente incómodos para os doentes. Segundo Ward: In maTeuS (2005), as características mais fre-quentes são:– sudação gustativa: sudação profusa da

face e ombros após as refeições;– gastroparésia: esvaziamento gástrico

está seriamente prejudicado;– diarreia e obstipação: diarreia aquosa,

alternando com obstipação acentuada;– paralisia da bexiga: distensão indolor

da bexiga, incontinência, infecções uri-nárias;

– impotência sexual;– hipotensão postural: hipotensão ortós-

tatica.Já HorTa (2004), refere que os sintomas da neuropatia periférica incluem as pa-restesias, dor tipo queimadura ou pica-da, sensação de calor ou hiperstesia, to-dos com exacerbação nocturna. Segundo

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Ward: in maTeuS (2005), esta síndroma de pé anestesiado que apresenta sinto-mas neuropáticos parestésicos, designa--se por “pé indolor doloroso”.Quando surge a úlcera, é indolor, com bordos altos, tipo cratera (úlcera calo-sa). a proliferação constante dos bordos epiteliais tende a projectá-los em ponte sobre o leito de tecido de granulação, en-cerrando-o sob uma capa não aderente – operculização (HorTa, 2004).

FiSiOPaTOLOgia Da ÚLceRa neUROPÁTicaSegundo duarTe (2002), são vários os factores que levam ao aumento das pres-sões sofridas pelo pé, quer na marcha quer durante o ortostatismo.o mesmo autor refere que a neuropatia provoca perda da sensibilidade profunda. perde-se assim a capacidade de auto-de-fesa face às cargas a que o pé está sujei-to, sendo que as pressões sofridas pelo pé

passam a exercer-se em zonas anómalas com a consequente formação de calosi-dades reaccionais de defesa, produção de hematoma subjacente e posterior ulcera-ção.estudos prospectivos mostram que 28% dos pés neuropáticos com aumento de pressões ulceram em 2,5 anos. as alte-rações primárias da estática, tais como o pé plano ou cavo, implicam a existência de apoios anormais facilitadores de ca-losidade e posterior ulceração quando a neuropatia está presente. a glicação pro-teica, nomeadamente do colagénio, faz surgir limitação da motilidade articular com aumento das pressões anómalas. a ulceração surge frequentemente na zona do calo, pelo que a presença deste é preditivo da ocorrência de ulceração. a história de úlcera prévia prediz tam-bém a ocorrência de nova ulceração. al-guns estudos mostram que a duração da diabetes, o controlo glicémico e a pres-são sistólica são factores independentes

esquematicamente e adaptado de CaVanaGH: In duarTe (2002), descreve-se a fisio-patologia da ulceração neuropática:

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preditivos do risco de amputação, assim como a existência de retinopatia e nefro-patia (duarTe, 2002).almeIda (2006), refere que há que con-siderar que todos os doentes com úlcera do pé diabético têm lesões neuropáticas, embora em graus diferentes, podendo ter também uma componente de infec-ção local. Todos os diabéticos têm poten-cialmente lesões nervosas, com maior ou menor repercussão clínica. estas podem manifestar-se clinicamente nos pés após um traumatismo, por mais pequeno que seja e insignificante que pareça. o trau-matismo – seja de que natureza for – é o desencadeante do chamado pé diabético. este não apresenta lesões espontâneas, elas são sempre pós-traumáticas. pode é ter passado despercebido o traumatismo, e isso muitas vezes acontece. Começa-ram todas por ser uma pequena lesão que

se foi complicando e que poderá levar à perda parcial ou total do pé.

TRaTaMenTO DaS ÚLceRaS neURO-PÁTicaSnas úlceras do pé neuropático, os objecti-vos do tratamento são: o desbridamento de calosidades; hidratação da pele; con-trolo da humidade; redistribuição das pressões plantares de modo equilibrado aplicando calçado e palmilhas adapta-das (calçado terapêutico) ou aplicação de gesso total de contacto; o controlo me-tabólico e cardiovascular (aofaS, 2006).Segundo pereIra (2004), para os pés se-cos e fissurados deve-se prescrever um creme gordo/hidratante, evitando a sua aplicação nos espaços interdigitais. na presença de exsudado, deve-se aplicar apósitos indicados para o controlo da

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humidade, afim de evitar que se produza maceração dos tecidos circundantes.Segundo edmondS (2004), o desbrida-mento desempenha diversas funções: eli-mina tecido necrosado e os calos, reduz a pressão, permite uma avaliação completa da ferida, facilita a drenagem e estimula a cicatrização. nas úlceras neuropáticas, pode efectuar-se um desbridamento cor-tante agressivo (com tecido são sangran-te) para eliminar calos, necrose e tecido desvitalizado. pode ser necessário fazer desbridamentos frequentes para que a ferida não volte a um estado crónico puro. É também importante que os bor-dos da úlcera neuropática se deixem vi-áveis, isto é, que se desbride a totalidade das calosidades, exsudado seco, necrose e restos de tecidos não viáveis, retirando possíveis barreiras que impeçam o cresci-mento do epitélio no leito da ferida.pereIra (2004), refere que as úlceras de origem neuropática podem ser tratadas de forma conservadora com diversos ti-pos de calçado terapêuticos e órtoteses, afim de obter a eliminação de áreas ou pontos de pressão anómalas, permitin-do a cicatrização da úlcera. no caso das palmilhas procura-se que façam uma descompressão selectiva, suspendendo as lesões e possibilitando a marcha sem traumatismo da lesão, afim de acelerar a cicatrização. utilizam-se habitualmente placas de borracha micronizada termo moldável de baixa densidade. ao molde da planta do pé exclui-se a área corres-pondente à lesão, com rebatimento do bordo. as palmilhas de poliulefina pro-movem a descarga e pelo facto de con-terem prata incorporada são simultanea-mente antibacterianas.

o gesso de contacto é uma técnica de gesso utilizada para curar úlceras do pé diabético, distribuindo o peso ao longo de toda a base plantar do pé, aliviando a pressão exercida na úlcera e tecidos cir-cundantes. ao aliviar essa zona de hiper pressão, permite o tratamento da úlcera enquanto o doente permanece em ambu-latório. desta maneira, a pressão que an-tes estava concentrada na proeminência plantar, passou a ser distribuída ao longo de toda a superfície plantar, revertendo todo o processo que deu origem à ocor-rência da úlcera. o princípio envolvido é de que o gesso é moldado aos contornos de todo o pé, desde o calcanhar, à região arqueada, dos metatarsos e até dos de-dos. o gesso de contacto quando utiliza-do da maneira correcta, é muito eficaz. o pré requisito para a sua utilização é de que não exista compromisso vascular (isquémia), pelo que se torna importante uma vigilância cuidada. este gesso deve ser mudado semanalmente ou de duas em duas semanas dependendo da ava-liação do enfermeiro. a razão para esta precaução deve-se à insensibilidade pro-tectora existente no pé diabético, poden-do desenvolver-se algum tipo de irritação sob o gesso (fonte: aofaS).embora a influência do controlo da gli-cemia na cicatrização das feridas seja discutível, é importante controlar a glice-mia, a pressão arterial e os lípidos, assim como recomendar ao doente que deixe de fumar. nos doentes com diabetes tipo 2, deve optimizar-se a terapia oral hipogli-cemiante e, se não se obtém os resulta-dos esperados, deve iniciar-se um trata-mento com insulina (edmondS, 2004).

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cOncLUSÃOSabemos hoje que a úlcera do pé diabéti-co precede grande parte das amputações do membro inferior, apresentando impli-cações sociais evidentes e diminuindo a qualidade de vida do diabético.a incidência da neuropatia está relacio-nada com a evolução da doença, pelo que se torna importante uma avaliação cons-tante, já que muitos diabéticos apresen-tam uma neuropatia assintomática, só detectável por exame clínico minucioso e meios auxiliares de diagnóstico. a neuro-patia divide-se em neuropatia sensitiva, motora e autonómica.as lesões neuropáticas são portanto pre-ditivas de ulceração, evidenciando um pé de risco. no entanto a neuropatia só por si não provoca lesões expontâneas, estando sempre associado um traumatis-mo desencadeante, daí a importância dos cuidados preventivos de trauma.o tratamento deve ser o mais multidis-ciplinar possível, envolvendo todos os agentes necessários à abordagem global deste problema. este inclui o tratamento local, a redistribuição das pressões plan-tares e o controlo metabólico e cardio-vascular.

Quadro I – Incidência da neuropatia na evolução da diabetes

Duração da Diabetes

(anos)incidência da neuropatia

20

30

40

35%

45%

75%

BiBLiOgRaFiaalmeIda, C. eT al. – Pé Diabético: recomendações para o diagnóstico, profilaxia e tratamento. Capítulo de Cirur-gia Vascular da Sociedade portuguesa de Cirurgia. 1ª edição. março 2006. pág. 21-22.

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adesão terapêutiCa dos doentes transplantados na unidade de transplantes do

Hospital Curry Cabralestratégias de intervenção da equipa de enfermagem

enTrada do arTIGo aGoSTo 2008

ReSUMO

a adesão à terapêutica imunossupressora assume

um papel de particular importância nos doentes

transplantados, prevenindo a rejeição do novo

órgão e uma melhoria na qualidade de vida do

doente, constituindo a ausência da mesma uma

ameaça ao sucesso do transplante. no presente

artigo os autores abordam a temática da adesão

à terapêutica imunossupressora do doente

transplantado, evidenciando as estratégias

pedagógicas da equipa de enfermagem na

educação terapêutica no doente transplantado.

palavras-Chave: adesão terapêutica; educação te-

rapêutica; doente transplantado

aBSTRacT

adherence to immunosuppressive therapy

takesan important role in transplanted patients

, preventing rejection of the new organ and

MaRia DO caRMO OLiVeiRa cORDeiROEnfermeira especialistas em Reabilitação, na Unidade de Trans-plantes do Hospital Curry Cabral

MaRia FeRnanDa MORenOEnfermeira-Chefe. Especialista em Enfermagem de Reabilitação

anTóniO MaTiaSEspecialista em Enfermagem de Reabilitação. Mestre em Educa-ção e Sociedade.

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an improved quality of life on the patient. It's

constitute a threat to a successful transplantation.

in thisarticle the authors address the issue

of membershipimmunosuppressive therapy

to the patienttransplanted, demonstrating

strategiesTeam teaching in nursing therapeutic

education in the transplant patient.

Keywords: adherence, therapeutic education; transplanted patient

inTRODUÇÃOo Transplante mais de que um direito, é uma nova oportunidade de vida para o doente, com melhoria significativa da sua qualidade. a contra-partida do trans-plante, para o doente, é uma vida acom-panhada de um sólido regime terapêutico pautado por terapêutica imunossupres-sora. o objectivo desta, neste contexto, é suprimir de forma adequada a resposta imunitária para prevenir a rejeição do ór-gão transplantado, mantendo a imunida-de suficiente para prevenir infecções. a questão da adesão à terapêutica é par-ticularmente importante, quando se tra-ta de um doente transplantado, uma vez que, a não adesão à mesma é hoje reco-nhecida como um factor determinante do aumento da mortalidade e morbili-dade, redução da qualidade de vida, au-mento dos custos médicos, aumento dos custos com o re-transplante e o excesso de utilização dos serviços de saúde pelos doentes transplantados. a suspensão da medicação ou irregularidade das tomas pelo doente, mesmo quando as doses são já diminutas ou o doente está em mono-terapia, conduz muitas vezes a uma rejei-

ção irreversível com perda do novo órgão. esta perspectiva é reforçada por Cooper [et al.]1 que aponta a não adesão, como uma causa directa de 21% dos insuces-sos da transplantação e 26% de todas as mortes pós transplante. a adesão à terapêutica é definida como o “ grau ou extensão em que o comportamen-to da pessoa (em relação) à toma da me-dicação, ao cumprimento da dieta e alte-ração de hábitos ou estilos de vida corres-ponde às instruções veiculadas por um pro-fissional de saúde”2 Segundo a linguagem CIpe, adesão ao regime terapêutico “ é um tipo de gestão do regime terapêutico com características específicas: executar activi-dades, cumprindo um programa de trata-mento da doença e das suas complicações, actividades essas que são satisfatórias para atingir objectivos específicos de saúde, integrar actividades para tratamento ou prevenção da doença na vida diária”3 para a enfermagem, corroborando os autores com a enfermeira oliveira marçal, a adesão terapêutica significa «tornar o doente mais autónomo no seu auto-cuidado»4

as causas de não adesão terapêutica são múltiplas, estudos da literatura apontam como factores que contribuem para a não adesão à terapêutica5:1 - a complexidade do regime terapêuti-co imussupressora, como a duração do 1 Citado por TelleS-CorreIa, diogo [et al.] - adesão nos doentes transplantados: artigo de revisão. acta med, 20:73-85. porto: 2007. 2 buGalHo, a. ; CarneIro, a.V. - intervenções para aumentara adesão terapêutica em patologias crónicas. 2004. lisboa: Centro de estudos de medicina baseada na evidencia: faculdade de medicina de lisboa, 16 p. 3 ConSelHo InTernaCIonal de enfermeIraS - classificação internacional para a Prática de enfermagem (ciPe/icnP) Versão beta. 2000. lisboa: associação portuguesa de enfermeiros.4 enf.ª oliveira marçal , ordem dos enfermeiros.5 buGalHo, a. ; CarneIro, a.V. - intervenções para aumentara adesão terapêutica em patologias crónicas. 2004. lisboa: Centro de estudos de medicina baseada na evidencia: faculdade de medicina de lisboa, 16 p.

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tratamento, alterações frequentes do es-quema terapêutico, a ausência imediata de melhoria da clínica e efeitos adversos dos medicamentos diminuem igualmente a taxa de adesão. Vários estudos têm evi-denciado que o número de medicamentos, bem como o número de tomas prescritas, tem um importante efeito sobre a adesão: quanto maior o número de comprimidos prescritos, mais baixa a adesão.2 - Características individuais do doen-te transplantado, relacionadas com di-ficuldades do doente em compreender e manusear o regime terapêutico, o que acarreta o incumprimento deste. outro aspecto igualmente importante é o baixo grau de literacia de alguns doentes. numa primeira abordagem, alguns doentes não expressam, por vergonha, as suas dificul-dades na compreensão da preparação da terapêutica e verbalizam desculpas como o “ ver mal”, ou o “ ter deixado os óculos em casa”, esta situação implica subtileza pelo enfermeiro de forma a percepcionar e a ultrapassar esta situação. 3 - Questões de ordem sócio-económica. estes factores levam muitas vezes o doen-te a não incluir o cumprimento da medica-ção como prioridade, o que conduz à não adesão.4 - relacionados com a doença de base e co-morbilidades, nomeadamente a gra-vidade dos sintomas, a progressão da doença (doentes encefalopaticos), a de-ficiência / incapacidade / desvantagens geradas (doentes invisuais, deficit cog-nitivos). a existência de co-morbilidades e de deficiências podem alterar a adesão da terapêutica. os níveis de adesão são reconhecidamente menores também nos doentes com patologia psiquiátrica. es-

tudos recentes referem que doentes com depressão e ansiedade podem ser predi-tores de baixa adesão às recomendações dos profissionais de saúde, principalmen-te quando envolve o seu autocuidado6. a adesão ao regime terapêutico, tem im-plicações psicológicas para o doente trans-plantado, uma vez que, o transplante im-plica o cumprimento da medicação imu-nossupressora para toda a vida, causando alterações da rotina diária do doente, alte-rações da auto-imagem relacionada com os efeitos secundários da medicação (hisur-tismo, alopécia, hiperplasia das gengivas, tremores, etc.) tal como se percepciona no testemunho de dois doentes transplanta-dos que a seguir apresentamos7·: Testemunho 1:“no inicio é sempre difícil adaptar-nos, a medicação é complexa, eu nunca tomava medicação… explicaram--me o que era o Tracrolimus, mmf… ago-ra ando sempre com a caixinha dos com-primidos comigo, é uma coisa que me acompanha, é o meu kit diário, o meu kit de sobrevivência como eu lhe chamo, é a minha vida (…) Tx, 2005; Testemunho 2: “ o que mais me custou foi olhar para mim ao espelho, e ver-me cheia de pêlos (…) era a minha auto-imagem (…) Tx, 2004

aDeSÃO TeRaPêUTica DOS DOenTeS TRanSPLanTaDOS: eSTRaTégiaS De inTeRVenÇÃO Da eQUiPa De enFeR-MageMa educação terapêutica do doente trans-plantado é um processo contínuo ao longo

6 World HealTH orGanIZaTIon - adherence to long-term therapies:evidence for action.library Cataloguing-in-publication, 2003. disponível em http://www.who.int/medicinedocs/collect/medicinedocs/pdf/s4883e/s4883e.pdf. ISbn 92 41 545992.7 CordeIro, m.C. [et al.] - Qualidade de vida no pré e pós transplante: percepções e sentimentos no doente com paramiloidose. lisboa. unidade de Transplante, HCC. 2008.

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do internamento, e compreende a sensibi-lização, a informação, a aprendizagem da preparação da terapêutica imunossupres-sora pelo doente. nesta perspectiva “ a intervenção educativa, é iniciada o mais precoce possível, de forma a identificar as dificuldades de aprendizagem da pessoa, e possam ser implementadas medidas re-levantes para ajuda na aprendizagem, ao conhecimento à independência da pessoa transplantada8 Contudo não há um timi-mg (um dia e uma hora certa) para se ini-ciar. o início deste processo vai depender de vários factores (do estado de consciên-cia do doente, de eventuais intercorrên-cias que possam interferir com o processo de aprendizagem do doente, das caracte-rísticas particulares e singulares de cada doente). É fundamental ter presente, que aprender e mudar são processos evoluti-vos, e não se pode esperar resultados ime-diatos das intervenções realizadas, apren-der é um processo de capacitação9. a educação terapêutica dos doentes trans-plantados na unidade é realizada, através de estratégias pedagógicas de intervenção educacional e comportamental. as pri-meiras são promotoras do conhecimento acerca da medicação (nome dos medica-mentos, cumprimento das doses, horários da terapêutica, conhecimento dos efeitos secundários que podem ocorrer) com re-curso ao ensino verbal. Complementando o ensino verbal, é fornecida informação em suporte escrito através do uso duma folha de terapêutica ampliada retirada da

8 THomaS, nicole - enfermagem em nefrologia: transplante renal. lisboa: lusociência, 2005. 363l p. ISbn:972-8383-85-1.9 barroSo, Teresa; pereIra, anabela; rodrIGueS, manuel - educação para a saúde: formação pedagógica de educadores de saúde Formação. 2005. ISbn 972-8485-52-2.

Figura 1 - Folha de terapêutica ampliada

Figura 2 - Livro de Alta

aplicação informática Gesfolhas10 (fig.1) e o livro da alta (fig.2).as segundas têm como finalidade, incor-porar na rotina diária do doente trans-plantado, mecanismos de adaptação e fa-cilitação do cumprimento da terapêutica (ex: colocar a medicação junto ao copo de água para não se esquecer, ou colocar a medicação da noite junto do despertador).na unidade de Transplante do Hospital Curry Cabral, a estratégia pedagógica é individualizada, cada doente transplanta-10 aplicação em Vba desenvolvida para a u.T. pelos enfºs José amaro e antónio matias.

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do dispõe de um tabuleiro individual com a sua medicação para vinte e quatro horas (acondicionada em frascos devidamente rotulados com o nome farmacológico, res-pectiva dosagem e número da cama11).

figura 3 - rótulos de medicação

É através deste método pedagógico que se inicia o ensino, tendo como “ finalida-de mostrar à pessoa uma imagem mental de como o procedimento se desempenha, por outro lado a pessoa precisa praticar para desenvolver esta habilidade, portan-to deve-se proporcionar mais prática se-melhante aquela onde a habilidade será desenvolvida”12 a toma da terapêutica é feita sempre sob observação directa do enfermeiro, de forma a identificar ne-cessidades de aprendizagem, além das dificuldades que possam surgir durante este processo, é explicado ao doente que no regresso a casa, os nomes farmacoló-gicos são substituídos pelos nomes co-merciais, sendo que para isso lhe foi feito ensino utilizando-se os nomes químicos e comerciais e caso seja mais fácil para o doente, ordenada pelas horas das tomas,

11 rótulos extraídos da aplicação Gesfolhas.12 redman, barbara - a prática da educação para a saúde. lisboa: lusociência, 2003.

conforme se mostra na (fig.4).

figura 4 - folha com medicação ordenada por horário

o problema da adesão terapêutica nos doentes transplantados com outras ne-cessidades de aprendizagem (doente com défices cognitivos, baixa literacia, com défices visuais) representa um grande de-safio para a equipa de enfermagem, de-senvolvendo estratégias pedagógicas que visam: “ atenuar, suprimir ou ultrapassar os obstáculos geradores de desvantagem, utilizando os recursos disponíveis com vista a ajudar o outro a encontrar uma maneira de viver com sentido para ela e compatível com a sua situação de vida” 13 nos doentes com défice cognitivos ou re-duzida literacia, a equipa de enfermagem realiza o ensino através da construção de uma folha terapêutica personalizada (com recurso a ajudas visuais como de-senhos de animais ou números como se mostra respectivamente nas imagens das (fig.5) e da (fig.6).nos doentes com défices visuais constrói--se uma tabela plástica (ajuda técnica), esta tabela é dividida em colunas na ver-

13 HeSbeen, Walter – a Reabilitação: criar novos caminhos. loures: lusociência, 1ª edição. 2003. ISbn: 972 8383 43 6.

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tical e horizontais, e colocam-se vários pinos de diferentes texturas e fáceis de distinguir pelo tacto, realizando-se o en-sino através deste método conforme se mostra nas seguintes imagens.

figura 5 - folha de medicação com figuras e símbolos

figura 6 - folha de medicação com símbolos e números

em jeito de conclusão, este artigo pre-tendeu reflectir e espelhar o trabalho desenvolvido pela equipa de enferma-gem, evidenciando o papel do enfermeiro neste processo educativo. Corroboran-do com Hesbeen (2003), o valor de uma equipa manifesta-se na capacidade que os diferentes prestadores de cuidados dessa equipa têm, para com os recursos disponíveis, articularem meios de modo a oferecerem aos doentes uma verdadeira combinação de competências, esta tem sido a filosofia de cuidados da equipa de enfermagem da unidade de Transplante no âmbito da educação terapêutica do doente transplantado.nos doentes com défices visuais cons-trói-se uma tabela plástica (ajuda técni-ca), esta tabela é dividida em colunas na vertical e horizontais, e colocam-se vários pinos de diferentes texturas e fáceis de distinguir pelo tacto, realizando-se o en-sino através deste método conforme se mostra nas seguintes imagens.

figura 7 - doente invisual preparando terapêutica

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figura 8 - placa em relevo para doentes invisuais e

com diminuição da sensibilidade táctil

em jeito de conclusão, este artigo pre-tendeu reflectir e espelhar o trabalho desenvolvido pela equipa de enferma-gem, evidenciando o papel do enfermeiro neste processo educativo. Corroboran-do com Hesbeen (2003), o valor de uma equipa manifesta-se na capacidade que os diferentes prestadores de cuidados dessa equipa têm, para com os recursos disponíveis, articularem meios de modo a oferecerem aos doentes uma verdadeira combinação de competências, esta tem sido a filosofia de cuidados da equipa de enfermagem da unidade de Transplante no âmbito da educação terapêutica do doente transplantado.

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o doente e o CanCelamento da Cirurgia

enTrada do arTIGo JunHo 2008

ReSUMO

Todas as preocupações e expectativas do doente

e da família estão voltadas para a realização da

cirurgia e não para o seu cancelamento. então, se

a perspectiva de uma intervenção cirúrgica é um

momento de crise e factor de ansiedade e stresse

para o doente, o cancelamento ou adiamento da

cirurgia é uma nova crise, que se segue ou sobre-

põe à primeira, merecendo especial atenção por

parte dos enfermeiros.

palavras-Chave: doente, cirurgia, cancelamento

cirurgico

aBSTRacT

All patient´s and family concerns and expecta-

tions are targeted to achieve the surgery and not

for its cancellation. So ifthe prospect of surgery is

a moment of crisis and anxiety and stress factor-

for the patient, the cancellation or postponement

of Surgery is a new crisis, which follows or over-

laps at first, deserving special attentionby nurse

Keywords: patient, surgery, surgical cancellation

ana cRiSTina DOS SanTOS PaTRíciO ciUROEnfermeira Responsável pela Unidade de Cuidados Pós-anestésicosLicenciada em Enfermagem e Mestranda em Enfermagem na Universidade Católica Portuguesa (UCP)

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inTRODUÇÃOa hospitalização é uma experiência gera-dora de stresse, particularmente no caso da necessidade de uma intervenção cirúr-gica, sendo que o doente se encontra ge-ralmente ansioso pelo facto de estar a en-frentar uma situação que lhe é frequen-temente desconhecida, mas necessária. o facto de ter de ser submetido a uma cirurgia programada exige, por parte do doente e família, a mobilização de recur-sos emocionais, físicos e financeiros, num processo de adaptação a uma situação e de programação de um período da sua vida. Contudo, frequentemente o doente se depara com a informação de que a sua cirurgia não será mais realizada na data e hora previstas. as razões para esta ocor-rência, segundo estudos realizados por CaValCanTe, paGlIuCa e almeIda (2000), discutem, as ausências e atrasos da equipa cirúrgica, falhas de comunica-ção entre a equipa médica, bloco opera-tório e serviços de internamento, falta de material necessário à cirurgia, falhas na preparação pré operatória assim como falta de exames complementares de diagnóstico. Incidentes desta natureza ainda acontecem, e mesmo com menor frequência, são igualmente prejudiciais aos doentes. nos estudos realizados pe-los autores acima referidos, as reacções manifestadas pelos doentes foram de tristeza, desânimo, agressividade, revolta ou choro. alguns alegam terem-se senti-do inferiorizados, inseguros, desconfia-dos da equipa cirúrgica, outros tendem a rejeitar a cirurgia com medo de que este incidente seja um aviso de forças sobre-naturais para não serem operados.Se a perspectiva de uma intervenção ci-

rúrgica é um momento de crise e factor de ansiedade e stresse para o doente, o cancelamento ou adiamento da cirurgia é uma nova crise, que se segue ou sobre-põe à primeira, merecendo especial aten-ção por parte dos enfermeiros.apesar de haver alguma investigação so-bre o assunto, parece-nos um campo que vale a pena explorar, nomeadamente no contexto português. não tendo a autora encontrado estudos publicados em por-tugal, parece-nos pertinente realizá-lo, tentando de alguma forma contribuir para o desenvolvimento do conhecimen-to nesta área. este artigo incidirá sobre os aspectos mais relevantes de toda uma pesquisa bibliográfica que a mesma efec-tuou para a sua tese de mestrado, a qual se encontra a realizar no âmbito do Cur-so de mestrado em enfermagem na uni-versidade Católica portuguesa. assim, ao propor iniciar este estudo, a autora pretende, entre outros aspectos, contri-buir para o crescimento da enfermagem enquanto profissão, pois esta encontra a sua razão de ser na pessoa que cuida. neste sentido, espera dar um contribu-to para melhorar o conhecimento desta problemática, para que o doente /família possa ser ajudado a transformar a situa-ção de crise, numa oportunidade de de-senvolvimento.

ReSPOSTa PSicOSSOciaL DO DOenTe À ciRURgiao tratamento cirúrgico é um procedi-mento médico que pode ser vivenciado por determinadas pessoas, em algum mo-mento da sua vida. essa experiência en-volve alterações estruturais e funcionais

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do organismo humano, de forma a deter, aliviar ou acabar com um processo pato-lógico. Consequentemente essas altera-ções podem propiciar benefícios e melho-ria na qualidade de vida do indivíduo. da mesma forma, factores psicossociais são afectados também pelo processo cirúrgi-co. assim, a ansiedade e o stress do doen-te cirúrgico no pré-operatório, poderão estar relacionados com a sua percepção e capacidade de adaptação. ao enfermei-ro cabe-lhe minorar o medo, a angústia e a insegurança que o doente apresenta, através de acções individualizadas e dife-renciadas. É neste sentido, que o enfer-meiro perioperatório é responsável pelos cuidados individualizados que presta em unidades ou serviços onde se encontram doentes agudos ou em estado crítico, submetidos a exames ou intervenções ci-rúrgicas, de forma a responder efectiva-mente às necessidades de cada doente, e

às suas expectativas relacionadas com as suas convicções e experiências cirúrgicas anteriores (aeSop, 2006).Segundo morrISon (2001), os doentes adoptam diferentes formas de adaptação que os ajudam a lidar com as diversas si-tuações que têm que enfrentar. este au-tor refere que é provável que as diferen-tes modalidades de auto-representação sejam influenciadas por uma série de fac-tores, tais como a experiência hospitalar anterior, o grupo em que o doente se en-contra, a natureza da doença, o nível de apoio familiar e social disponível. afirma ainda que a própria cultura organizacio-nal, e a forma de comportamento do pes-soal de saúde perante o doente determi-narão o modo como os doentes reagem ao conjunto das suas circunstâncias. para manley e bellman (2003), as principais fontes de ansiedade no perí-odo pré-operatório são a separação de

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casa, da família, do seu ambiente, das suas coisas; o medo com relação à vida em si; ser forçado a assumir o papel de doente e antecipar questões directamen-te relacionadas com o físico, tais como o acto cirúrgico, a dor e a perda do con-trole sobre si mesmo. Já mITCHel (2000) citado por mendeS et al. (2005), refere que as pessoas ficam muito ansiosas an-tes de uma intervenção cirúrgica e que as causas para essa ansiedade são o medo da anestesia, a dor, o desconforto, a ope-ração em si mesma e o ficar consciente. num estudo sobre diagnósticos de enfer-magem no período perioperatório, do do-ente cirúrgico em regime de ambulatório, flÓrIo e GalVão (2003) identificaram no pré-operatório, ansiedade em 86,6% dos doentes estudados. essa incidência varia de 11% a 80% na população de do-entes adultos. esta diferença de variação foi atribuída aos diferentes métodos de preparação dos doentes, aos métodos de avaliação da ansiedade, assim bem como os distintos factores de risco para cada grupo de doentes. Caumo et al., (2001), afirmam que sen-do a ansiedade uma reacção comum nos doentes perante novas situações, assim como uma condicionante significativa da reacção do doente perante o desconheci-do, esta poderá ser diminuída se houver por parte do enfermeiro uma informação adequada, adoptando ao mesmo tempo uma atitude de disponibilidade e apoio, transmitindo informação precisa sobre a sua situação, tendo sempre em conta aquilo que o doente pretende saber. num estudo realizado por marColIno et al. (2007), cujo objectivo era avaliar o nível de ansiedade e depressão dos doentes no

pré-operatório, os resultados demons-traram que a ansiedade era relevante, e referem que esses doentes mereciam al-gum tipo de cuidado, no mínimo o uso de medicação ansiolitica antes da interven-ção cirúrgica. neste estudo, os autores encontraram níveis elevados de ansieda-de nos acompanhantes desses doentes. outro resultado interessante, foi o de os doentes que estavam desempregados apresentarem maior nível de ansiedade.medeIroS e penInCHe (2006), fizeram um estudo em que tinham como objecti-vos identificar o estado de ansiedade dos doentes no período pré-operatório; iden-tificar as estratégias de coping utilizadas pelos doentes nesse período; verificar a relação entre o estado de ansiedade e as estratégias de coping utilizadas pelos doentes, no período pré-operatório. a amostra compôs-se, em sua maioria, por doentes do sexo feminino, com idade mé-dia de 46 anos, baixo grau de escolarida-de, experiência cirúrgica anterior e sem intercorrências anteriores, apresentando baixo e médio estado de ansiedade. Verifi-caram que as estratégias de coping mais utilizadas foram as de suporte social e as de resolução de problemas. Com relação à ansiedade e às estratégias de coping, obteve-se uma correlação negativa entre o estado de ansiedade e o suporte social e estado de ansiedade e resolução de pro-blemas. assim, estes autores concluíram, com isto, que o acto anestésico e cirúrgi-co não elevou o estado de ansiedade da amostra estudada, independente do sexo, idade, tipo de cirurgia ou anestesia. re-ferem que o resultado encontrado, pode também estar relacionado com o tipo de população, as informações que estes

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doentes obtiveram no pré-operatório, as suas experiências prévias e a sua maneira de avaliar a situação.

RePeRcUSSÃO DO canceLaMenTO ciRÚRgicOTodas as preocupações e expectativas do doente e da família estão voltadas para a realização da cirurgia e não para o seu cancelamento. a repercussão do cancela-mento da cirurgia para o doente e para a sua família tem sido objecto de investiga-ção, pois se um procedimento cirúrgico já provoca alterações na rotina de vida de uma pessoa com consequente afasta-mento do emprego, do lar e da necessi-dade de recursos financeiros, claro que consequentemente o seu cancelamento vai causar um grande desconforto geran-do assim mais angústia e frustração. este desconforto pode assumir grandes pro-porções, potencializando o aparecimento de sentimentos desagradáveis, aumenta-do assim o nível de stresse do doente e dos seus familiares. a ocorrência deste evento é percebida como rotineira e ine-rente à estrutura funcional da institui-ção e a explicação da mesma ao doente e familiares é incompleta e sistematizada (CaValCanTe, paGlIuCa e almeIda, 2000). para alguns doentes o facto de se cancelar um procedimento anteriormen-te agendado, pode ter efeitos desastrosos, mesmo que sejam esclarecidos ou que es-tes tentem racionalizar e compreender a situação (SanToS e luIS, 2002). as mes-mas autoras referem que quanto maior o número de cancelamentos cirúrgicos na mesma pessoa, maior será o grau de insegurança desse doente. referem que

este facto pode levar à rejeição psicológi-ca do tratamento cirúrgico pelo próprio doente. SCHofIeld et al. (2005), referem que o cancelamento tardio do cronogra-ma operatório é a principal causa da utili-zação ineficaz do funcionamento da sala de operações e desperdício de recursos. Também é potencialmente stressante (provocando por vezes um efeito depres-sivo) e dispendioso para os doentes em termos de dias de trabalho perdidos e perturbação da sua vida quotidiana.laWrenSTSCHuK, HeWITT e prI-TCHard (2003), referem que o atraso na realização dos procedimentos cirúrgicos tem um impacto profundo em termos de morbilidade e mortalidade no doente, especialmente nos casos mais urgentes. estes autores dão o exemplo de um es-tudo cujos resultados demonstraram o aumento da morbilidade em doentes que esperam demasiado tempo para serem submetidos em cirurgia electiva a cole-cistectomia por via laparoscópica.outro estudo realizado por oudHoff et al. (2007) cujo objectivo era saber qual o impacto que o tempo de espera para a re-alização de uma cirurgia geral em regime electivo tinha na qualidade de vida e no estado psicossocial do doente, demons-trou que o tempo de espera longo con-tribuiu para um agravamento do estado de saúde e afectou psicologicamente e socialmente o doente durante esse tem-po de espera.pollard e olSon (1999), referem que quando a causa do cancelamento cirúrgi-co é devido a condições clínicas do doen-te, aumenta o nível de ansiedade do pró-prio e dos seus familiares. referem que a avaliação pré-operatória tem sido preco-

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nizada para alcançar uma série de metas, incluindo a redução de cancelamentos ci-rúrgicos, reduzindo também as listas de espera. num estudo realizado por IVarS-Son et al. (2002) cujo objectivo era saber como os doentes propostos para cirurgia cardíaca se sentiam e como eram afec-tados quando esta era cancelada/adiada, estes autores verificaram no seu estudo, que os doentes reagiam negativamente a essa situação, especialmente quando a causa era organizacional. os doentes apresentavam um maior grau de ansie-dade que os do grupo de controlo, sendo que as mulheres apresentaram um maior grau de depressão que os outros doentes. na pesquisa realizada por estes autores, os mesmos verificaram que o pré-opera-tório imediato, ou seja, o período de tem-po antes de serem levados para o bloco operatório, é a experiência mais assus-tadora para os doentes, pois estes, estão preocupados com o facto de a cirurgia atrasar-se ou ser cancelada/adiada. nes-te estudo também se verificou que nem sempre foi o médico que informou o do-ente acerca do cancelamento da cirurgia, pelo que os doentes mais velhos reagiram de forma mais negativa quando não era o médico que os informava. Vários estudos referem que o cancelamento da cirurgia momentos antes do tempo programado para a mesma, causa stress para os do-entes e para a sua família, e deixa ambos zangados, pois já se tinham preparado psicologicamente para a cirurgia (IVarS-Son et al., 2002 citando breSSer et al, 1993).dadaS e eTI-aSlan (2004) realizaram um estudo em que um dos objectivos era saber como reagiam os doentes e os seus

familiares ao cancelamento da cirurgia electiva ortopédica, e verificaram que 30% desses doentes manifestaram senti-mentos negativos e que 54% choraram. em relação aos familiares, manifestaram tristeza, escondendo-a muitas vezes do próprio doente. Verificaram que o cance-lamento de intervenções cirúrgicas pro-gramadas, que não só afecta os doentes e as suas famílias, mas também aumen-ta os problemas de saúde. estes autores referem que a literatura confirma que cerca de 45% dos doentes que são can-celados são aqueles que estão incluídos no final da lista do programa operatório, e sugerem que para evitar cancelamen-tos das intervenções cirúrgicas, os doen-tes tenham uma boa preparação no pré--operatório; que os problemas de saúde do mesmo sejam definidos a priori; se a situação do doente não é urgente esta deve ser com antecedência bem plane-ada; os programas cirúrgicos devem ser bem planeados, para não haver atrasos no cumprimento dos mesmos, e que uma boa comunicação deve ser estabelecida entre a equipa cirúrgica. anTÓnIo, munarI e CoSTa (2002) es-tudaram os factores geradores de sen-timentos do doente internado frente ao cancelamento de cirurgias, e verificaram que esses sentimentos estavam relacio-nados com as emoções e com o funciona-mento da instituição, sendo estes últimos mais frequentes. durante o estudo depa-raram-se com a expressão de desconforto e de sentimentos expressos muitas vezes através do choro, da revolta e da pouca ou quase nenhuma atenção recebida por parte dos profissionais de saúde. em re-lação aos factores relacionados com o

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próprio doente, a preocupação estava re-lacionada com o agravamento da sua si-tuação clínica, com a situação da família, com o sustento da sua casa e com a difi-culdade de reagendamento da cirurgia. a falta de controlo da situação também foi um factor gerador de sentimentos, como o conformismo e a impotência frente a tal situação. a falta de atenção por par-te dos profissionais de saúde, a falta de planeamento e falta de materiais, foram considerados factores geradores de sen-timentos externos ao doente. estes auto-res, sugere que esses factores poderiam ser prevenidos, e para isso é de suma importância que os profissionais este-jam atentos às dúvidas dos doentes e dos seus familiares para que possam intervir de forma terapêutica, informando e es-clarecendo as dúvidas que possam surgir, pois a comunicação de um cancelamen-to cirúrgico é um assunto importante e

merece uma maior atenção por parte dos profissionais de saúde.

cOnSiDeRaÇÕeS FinaiSa actuação de enfermagem deve ser en-carada numa perspectiva contínua e pro-cessual, desde que a pessoa toma conhe-cimento da necessidade de uma interven-ção cirúrgica até a reabilitação pessoal e social. neste contexto é importante uma abordagem multidisciplinar, em que o ob-jectivo terapêutico passa por transmitir uma mensagem positiva e actuar peran-te as diversas necessidades que a pessoa possa apresentar, com a finalidade de ajudá-la a enfrentar a realidade, fomen-tando a sua independência, autonomia e aceitação. alguns trabalhos enfatizam as percepções e expectativas que os doen-tes têm dos enfermeiros. CaldonHa e mendeS (1998) citados por leon (2007), encontraram em 100% dos doentes en-trevistados a afirmação de que gostariam de uma abordagem pré-operatória pelo enfermeiro com a finalidade de esclare-cer dúvidas. nestes mesmos entrevista-dos, 91,6% gostariam de conversar com o enfermeiro sobre algum tipo de medo no pré-operatório. meneZeS (1978) ci-tado por leon (2007), por sua vez, afir-ma, que o que os doentes mais esperam é que haja diálogo, carinho, bons cuidados e permanência dos enfermeiros ao lado deles.assim, no âmbito do exercício profissio-nal, o enfermeiro procura compreender e respeitar o outro, atendendo à satisfação das suas necessidades e abstendo-se de juízos de valores relativamente à pessoa cliente dos cuidados de enfermagem. os

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doentes esperam das organizações pres-tadoras de cuidados, um atendimento personalizado, em que a identidade dos seus profissionais prime pela competên-cia e respeito pelos direitos fundamen-tais de cada um. em todos os actos, o de-sempenho do enfermeiro realiza-se para e pela pessoa – partindo do estar com o cliente / família.

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monitoriZação HemodinÂmiCa invasiva

enTrada do arTIGo abrIl 2013

ReSUMO

o processo de avaliação do doente crítico faz-se,

também, por meio da utilização do monitor cardí-

aco, das linhas de monitorização hemodinâmica

e das análises laboratoriais, o que difere na sua

avaliação de outros doentes. porém, os dados da

monitorização não significam nada se não forem

somados a achados físicos e analisados de forma

crítica pelo enfermeiro. neste artigo pretende-se

descrever as intervenções e o papel do enfermeiro

na monitorização hemodinâmica invasiva.

palavras-Chave: monitorização invasiva, enfer-

meiro, doente crítico

aBSTRacT

The process of evaluation of critically-ill patients

it is, also, through the use of the cardiac monitor,

lines of hemodynamic monitoring and laboratory

analyzes, which differs in its evaluation of other sick people. However, monitoring data does not mean anything if they are not added to the physical findings and analyzed critically by nurses. This article seeks to describe the interventions and the role of the nurse in in-vasive hemodynamic monitoring.

Keywords: Invasive monitoring, nurse, criti-cally-ill patients

THeReZa RaQUeL MacHaDO aZeReDO Estudante em Erasmus, finalista do curso de licenciatura da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

LUiS MigUeL n. OLiVeiRaprofessor adjunto da escola Superior de enfermagem de Coimbra

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inTRODUÇÃOapesar do rápido avanço das técnicas de monitorização não invasiva, a monitoriza-ção hemodinâmica invasiva é fundamen-tal em unidades de Cuidados Intensivos e cabe ao profissional escolher o método mais correto para essa monitorização, res-peitando a individualidade de cada doen-te. esta monitorização é feita por meio da utilização de cateteres e transdutores que ligados ao sistema, mostram os resultados encontrados em forma de onda no moni-tor cardíaco (dias et al., 2006).os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados com o paciente crítico são res-ponsáveis por garantir a validade da in-formação sobre a hemodinâmica do do-ente. para isso, é indispensável que o en-fermeiro saiba interpretar a morfologias das ondas, para poder analisar e respon-der adequadamente aos valores indica-dos no ecrã (nunes & Terzi, 1999). assim, erros na leitura e interpretação dos valo-res obtidos, problema na permeabilidade do sistema ou até erros na calibragem do sistema, podem levar a obtenção de va-lores não fiáveis que acarretam compli-cações na assistência prestada ao doente (monahan, f.d., 2007).Como sabemos, a monitorização invasi-va acarreta riscos para o paciente crítico, que além de se encontrar numa situação de fragilidade, fica exposto a um risco au-mentado de complicações, como a embolia gasosa, a hemorragia, a má colocação dos cateteres, a lesão dos tecidos ou compro-misso hemodinâmico decorrente da in-trodução de um corpo estranho ou do seu incorreto posicionamento. desta forma, é fundamental que o enfermeiro utilize téc-nica assética para manutenção dos siste-

mas e avalie de forma contínua a resposta do doente ao equipamento; pesquise sinais inflamatórios nos locais de inserção dos ca-teteres; crie uma rotina de substituição dos pensos (monahan, f.d., 2007).assim, é de extrema importância que o enfermeiro intensivista esteja preparado e seja conhecedor das diferentes técnicas de monitorização invasiva para uma me-lhor assistência ao doente internado. a avaliação do doente com monitorização invasiva deve ser rigorosa, organizada e individualizada, para que sejam evidentes pequenas alterações ou desvios de dados e para que se identifiquem as reacções fí-sicas e psicológicas do organismo, no que se refere ao stresse a que esses pacientes estão submetidos (monahan, f.d.,2007).

MOniTORiZaÇÃO HeMODinÂMica inVaSiVaa monitorização hemodinâmica refere-se à monitorização invasiva do sistema arte-rial e venoso, utilizada para medir pres-sões intracardíacas, intrapulmonares, in-travasculares e também para determinar a eficácia da terapia (ramos et al., 2008).

Monitorização intra-arteriala monitorização intra-arterial faz-se através da introdução de um cateter numa artéria e a ligação deste cateter a um sistema de fluxo de alta pressão, com soro heparinizado. as artérias geralmen-te escolhidas para esse tipo de monito-rização são a radial ou a femoral. essa monitorização é utilizada nos casos que há necessidade de uma monitorização contínua da pressão arterial do doente e permitindo também um rápido acesso

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para obter gasometria arterial ou outras amostras laboratoriais (monahan, f.d., 2007). São indicação para a utilização deste tipo de monitorização:• hipotensão ou hipertensão grave;• arritmias graves;• grandes cirurgias;• vasoconstrição periférica;• oscilações súbitas da pressão arterial.

para que haja uma maior precisão nos dados obtidos por meio da monitoriza-ção intra-arterial, é necessário manter o nível do transdutor no ponto de refe-rência zero, limitar o uso de torneiras de três vias, retirar todas as bolhas de ar do sistema e calibrar o transdutor para uma pressão atmosférica anterior ao seu uso (Jevon & ewens, 2007).

material necessário:• monitor de pressão invasiva;• kit introdutor para pressão arterial

(radial ou femural); • kit de monitorização;• solução salina; • bolsa de pressurização;• bandeja e material para punção veno-

sa.

riscos e complicações:• comprometimento vascular (ex.: trom-

bose; hematoma; espasmo vascular);• desconexão e exsanguinação;• injeção acidental de medicamentos;• infeção local e sistémica;• lesão nervosa (neuropatia compressi-

va);• formações aneurismáticas;

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47• fístulas arteriovenosas;• necrose e gangrena dos dígitos;• fenómenos embólicos distais e proxi-

mais;• embolização da artéria vertebral.

Calibração do Sistema com ponto zeroapós a montagem de todo o sistema de conexão da linha arterial ao transdutor de pressão, o monitor eletrónico deve ser programado para o registo das cur-vas. posiciona-se o transdutor ao nível da linha zero de referência, terceiro espaço intercostal da linha média axilar, fecha--se a torneira de três vias para o doente, abrindo para a atmosfera e carrega-se no botão indicado no monitor, para realizar o zero. Seguidamente, o sistema é fecha-do para a atmosfera e aberto para a linha arterial, iniciando-se os registos das pres-

sões. assim, é de grande importância que o enfermeiro faça uma análise cautelosa da conformação das ondas de pressão re-gistadas no monitor, para se detetarem problemas técnicos que possam interfe-rir de modo significativo, nos valores re-ais da pressão arterial.

onda da pressão intra-arterialo traçado da linha arterial pode apresen-tar diferente configuração, dependendo de possíveis problemas na monitoriza-ção. Jevon & ewens (2007), descrevem os seguintes problemas na onda da pressão intra-arterial:

• Traçado achatado – pode ser causa-do por:

– perda de pressão ou ausência de líquido na bolsa pressurizadora; – formação de trombo/fibrina na

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extremidade do cateter; – ar na extensão do cateter ou no transdutor; – demasiadas torneiras 3 vias no circuito; – posição incorreta do membro; – torneira fechada para o paciente ou transdutor.

• não há onda arterial:– torneira fechada para o paciente ou transdutor;– desconexão do cateter;– desconexão do cabo do transdu-tor ao monitor;– posição incorreta do cateter;– assistolia.

• fluxo de retorno de sangue do cate-ter para o transdutor:

– conexão solta da torneira com o circuito;– pressão diminuida da bolsa de ir-rigação.

Cuidados essenciais na monitorização intra-arterial

– utilizar cateter 16-20G inserido na artéria radial ou artéria dorsal pedio-sa;– evitar as artérias braquial e femoral;– conectar a uma infusão com baixa dose de heparina com pressão contí-nua;– medir a pressão com transdutor co-nectado a um tubo não-distensível– manter penso seco, estéril e com-pressivo no local;– posicionar o zero ao nível da linha axilar média, com o paciente em decú-bito dorsal, ou num ângulo máximo de 40°. Conferir a posição a cada passa-

gem de turno;– retirar as bolhas de ar do sistema;– utilizar técnica assética na manipu-lação do sistema;– restringir o cateterismo arterial ao tempo máximo necessário para o con-trole hemodinâmico do paciente (ideal 48h, limite de 4 a 5 dias)

MOniTORiZaÇÃO Da PReSSÃO VenO-Sa cenTRaL (PVc)a monitorização da pressão venosa cen-tral pode ser realizada por meio da utiliza-ção de um cateter venoso central, ligado a um transdutor ou por meio de um manó-metro de água, ou por meio da utilização do cateter da artéria pulmonar (cateter de Swan-ganz), quando for necessário a ava-liação da pressão da artéria pulmonar e da função cardíaca esquerda. os locais de inserção do cateter venoso central são a veia jugular interna ou externa e veia sub-clávia (monahan, f. d., 2007). os cateteres da pVC são utilizados para in-dicar as pressões cardíacas direita (pressão de enchimento do lado direito ou a pré-car-ga do ventrículo direito) e o estado de hi-dratação. além disso, podem ser utilizados para administração intravenosa de fárma-cos por períodos longos. assim, os deter-minantes da pVC são: o volume de sangue circulante, o tónus vascular e a função ven-tricular direita. os seus valores médios nor-mais variam de 0 a 8 mmHg. São indicação para esse tipo de monitorização:• guia para reposição líquida;• avaliação da função cardíaca;• colheita de sangue;• infusão de medicamentos;• passagem de marcapasso;

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• passagem de cateter da artéria pulmo-nar.

factores que interferem no valor real da pVC• em relação ao doente:

– mudança de posição no leito; – mobilização excessiva;– movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expi-ratórios); – pacientes conectados a ventilado-res mecânicos com pressão inspira-tória ou peep, pois haverá diminui-ção do retorno venoso e consequen-temente níveis alterados de pVC.

• em relação ao cateter e aos sistemas de conexão:

– deficiente posicionamento da ponta do cateter; – presença de coágulo no cateter; – cateteres excessivamente finos ou de alta complacência;– presença de bolhas de ar no sis-tema; – cateteres dobrados ou com pon-tos de estrangulamento; – cateteres e conexões com vaza-mentos.

• em relação ao sistema de medida:– zero de referência inadequada-mente posicionado, – zero elétrico inadequado; – alteração na membrana do trans-dutor; – transdutor e amplificador inade-quadamente calibrados; – pequena faixa de resposta da co-luna de água, em relação aos parâ-metros hemodinâmicos.

Calibragem do sistema com o ponto zeroapós a montagem de todo o sistema de conexão, o monitor deve ser programado para o registro das curvas. posiciona-se o transdutor ao nível da linha zero de refe-rência, terceiro espaço intercostal da li-nha média axilar, fecha-se o sistema para o doente, abrindo para o ar ambiente e carrega-se no botão indicado no moni-tor para realizar o zero. Seguidamente, o sistema é fechado para a atmosfera e aberto para o doente. Colocar o zero da pVC, garante que a pressão atmosférica no ponto de medida esteja no zero.

onda da pVCa onda da pVC reflete as mudanças da pressão arterial direita durante o ciclo car-díaco. a sua configuração é descrita por Jevon & ewens (2007), da seguinte forma:• onda a: contracção arterial direita

(onda p no eCG) – Se a onda a estiver elevada, o doente pode apresentar in-suficiência ventricular direita ou este-nose da tricúspide.

• onda C: encerramento da válvula tri-cúspide (após complexo QrS no eCG) – a distância da onda a à onda C deve ter relação com o intervalo pr no eCG.• onda V: pressão gerada para o

átrio direito durante a contração ventricular, apesar de a válvula tri-cúspide estar fechada (a parte fi-nal da onda T no eCG) – Quando a onda V estiver elevada, o paciente poderá ter alguma doença na vál-vula tricúspide.

riscos e Complicações:os riscos e complicações da monitoriza-ção da pVC estão relacionados com a in-

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trodução, manutenção e vigilância o ca-teter venoso central (bongard & Sue). as complicações mais referidas na literatura são: • perfuração da veia cava superior, • laceração do ventrículo direito, • lesões no plexo braquial, • migração, embolia e infecção do cate-

ter, • sepsis.

retirada do Cateter Venoso Central (CVC)Cabe ao enfermeiro a retirada do CVC quando não há mais necessidade da sua permanência, por óbito ou por compro-misso da sua função, obstrução ou infe-ção. para isso, devem ser retiradas todas as perfusões e clampados os lúmens, de-vendo o doente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o lado contrário ao da inserção do CVC. procede-se à desinfeção da região de inserção, corte dos pontos de fixação e retirada do CVC de forma suave e num ritmo constante. durante este movimen-to deve solicitar-se ao doente que reali-ze a manobra de Valsalva (suspendendo a respiração após inspiração profunda), enquanto se retira o CVC e aplica pressão no ponto de inserção até à hemostase.

Seguidamente, procede-se à realização de um penso compressivo vigiando-se o mesmo durante as primeiras 24 horas para despiste de hemorragia ou sinais de infeção local. durante todo o processo deve ser utilizada técnica assética cirúr-gica. o enfermeiro deve ter atenção à in-tegridade do CVC e retirar uma amostra de 5cm da ponta do CVC, para análise mi-crobiológica (mendes 2007).

Cuidados essenciais na monitorização da pVC:• inserir o cateter venoso central na ju-

gular interna ou na veia subclávia uti-lizando técnica asséptica;

• preencher o sistema com solução sali-na fisiológica heparinizada;

• retirar qualquer bolha de ar do siste-ma de medida;

• medir a pVC através da coluna de água graduada em cm ou medir por meio de transdutor e monitor calibrados;

• observar a oscilação da coluna de água ou da linha de base no monitor elétri-co, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente;

• rotular, identificando o CVC com me-dicamentos/líquidos sempre que ese-jam a ser infundidos, evitando o risco

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de injeção acidental de bolos;• caso não esteja em uso, irrigar regu-

larmente o cateter para ajudar a evitar trombose;

• manter local de punção com penso es-téril;

• utilizar técnica asséptica para manu-seio do sistema;

• observar o local da punção quanto referir presença de dor, calor, rubor e edema; não deixar o cateter por mais que 5 dias.

MOniTORiZaÇÃO Da PReSSÃO inTRa-cRaniana (Pic)a monitorização da pressão intracrania-na faz-se por meio da implantação de um cateter através do crânio, no espaço

subaracnoídeo ou no ventrículo cerebral. Tal como na monitorização da pressão intra-arterial e da pVC, esta funciona por meio de um sistema com transdutor que reúne dados que são apresentados con-tinuamente no ecrã, permitindo ao en-fermeiro avaliar constantemente todas as respostas do doente às intervenções e atuar imediatamente. este tipo de mo-nitorização é utilizado para controlar as alterações na pressão dentro da cavidade craniana em doentes com pIC instável ou que apresentem hipertensão intracrania-na. além disso, o cateter também pode ser utilizado para aspirar líquidos cefa-lorraquidianos para análise ou exames bacteriológicos, e para aliviar a pIC eleva-da (monahan, f. d., 2007). as causas mais comuns de hipertensão

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intracraniana são:• trauma craniano grave;•hemorragia intraventricular;•meningite;•meningoencefalite;•envenenamento por chumbo;•hipervitaminose a;•cetoacidose diabética (durante o tra-

tamento)Segundo Giugno, maia & bizzi (2003), os valores normais da pIC variam com a ida-de. em adultos, o valor normal está entre 10 a 15 mmHg; 3 a 7mmHg para crian-ças, e 1,5 a 6 mmHg para latentes. essa monitorização é indicada, entre outras, nos casos de TCe, hidrocefalia, pós-ope-ratório neurocirúrgico e encefalopatias metabólicas.

Cuidados essenciais ao doente com mo-nitorização da pICSegundo Giugno et al. (2003), os cuidados com um doente em monitorização da pIC são:• posição da cabeça: a cabeça deve ser

mantida em posição neutra e elevada a 30o, para otimizar o retorno venoso. Quando houver necessidade de mo-bilização do paciente, a cabeça deve ser mantida em alinhamento com a coluna. movimentos de rotação para a direita podem aumentar os valores da pIC, do que movimentos para a es-querda. a posição de pronação deve ser evitada, por aumentar as pressões intra-abdominal e intratorácica, com consequente aumento da pIC.

• Temperatura corporal: o objetivo é a manutenção do paciente apirético, evi-tando agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolis-

mo cerebral. Já a hipotermia prolonga-da pode diminuir os leucócitos, aumen-tando o risco de infeção. ainda pode causar distúrbios na condução ventri-cular e alterações da coagulação.

• monitorização hemodinâmica: é reco-mendada a instalação de um cateter arterial, para medida de pressão arte-rial média contínua, e cateter central com medida de pressão venosa central (pVC). a hipotensão deve ser tratada com o uso de drogas vasoactivas. nas situações de perda da auto-regulação cerebral, qualquer alteração de pres-são pode ser diretamente transmitida aos vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquémia. nestes casos, pode-se empregar o nitroprussiato de sódio ou betabloqueadores.

MOniTORiZaÇÃO Da aRTéRia PULMO-naR

a monitorização da artéria pulmonar faz--se por meio da introdução do cateter de Swan-Ganz, pela veia subclávia ou pela veia jugular interna até a artéria pulmo-nar. o cateter de Swan-Ganz, que possui um balão na ponta distal, que é insuflado com cerca de 1 ml de ar quando o fluxo de sangue, que passa pelo coração do do-ente, empurra o balão até a artéria pul-monar. uma vez colocado corretamente o cateter, o balão é esvaziado e o equipa-mento de monitorização e transdução é ligado ao cateter. (monahan, f.d., 2007). além disso, este cateter tem vários lúme-nes incluídos num lúmen maior e cada um abre num ponto diferente ao longo do comprimento do cateter, podendo ser usados para administração de soluções

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mais agressivas, que poderiam lesar as veias periféricas. (monahan, f.d., 2007).Segundo ramos et al. (2008), a cateteri-zação da artéria pulmonar permite o re-gisto das seguintes pressões: pressão do átrio direito (pad); pressão da artéria pulmonar (pap); pressão de Capilar pul-monar (pCp); débito Cardíaco (dC) e Ín-dice Cardíaco (IC).

Indicações para cateterização da artéria pulmonaro cateter da artéria pulmonar está indi-cado em pacientes onde se pretende in-formações da pré-carga, pós-carga, con-tractilidade, consumo e oferta de oxigé-nio. assim, está indicada a cateterização da artéria pulmonar nas seguintes situa-ções, entre outras: • choque cardiogénico;• enfarto agudo do miocárdio;• insuficiência cardíaca congestiva re-

fractária;• período perioperatório em paciente

grave;• choque séptico;• síndrome da dificuldade respiratória

aguda.descrição do cateter de Swan-Ganz• Via proximal (azul): o seu orifício si-

tua-se a 29 cm da extremidade distal. permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para medida da pressão veno-sa central (pVC) e colheita de sangue.

• Via distal (amarela): o seu orifício si-tua-se na ponta do cateter, permitin-do a medida das pressões nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita

de amostra de sangue venoso ou mis-to, na artéria pulmonar.

• Via do balão (vermelha): auxilia na mi-gração do cateter pela flutuação diri-gida pelo fluxo sanguíneo, permitindo o encunhamento do cateter e a medi-da da pressão.

riscos e complicaçõesComo em toda a monitorização invasiva, o paciente crítico fica submetido a maio-res riscos. em relação à passagem do ca-teter, há risco de pneumotórax hiperten-sivo, arritmias ventriculares e bloqueios de ramo direito. a presença do cateter na circulação predispõe o desenvolvimento de enfarte pulmonar, trombose venosa e complicações infeciosas. além disso, pode ocorrer lesão da artéria pulmonar ou um de seus sub-ramos, o que pode estar relacionado com a migração distal do cateter ou a insuflação inadequada do balão (bongard &Sue, 2005).

Cuidados de essenciais ao doente com Cateter de Swan-Ganz:• posicionar os elétrodos para monitori-

zação eletrocardiográfica,• colocar o paciente em posição de de-

cúbito dorsal,• montar sistema de pressurização com

heparina e soro fisiológico (volumes determinados pelo médico),

• deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar nas vias distal e proximal do cateter;

• montar o transdutor de pressão com técnica assética,

• auxiliar na paramentação do médico,• montar material para passagem do ca-

teter,

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• após o término da passagem do cate-ter, assegurar-se de que não há bolhas de ar no sistema,

• verificar se as conexões entre cateter, sistemas e torneiras de três vias estão bem adaptados,

• realizar penso no local da inserção do cateter conforme protocolo;

• providenciar radiografia de tórax,• no momento de retirada do cateter, o

balão deve ser desinsuflado para que não ocorram traumas vasculares,

• registar os valores hemodinâmicos, uma vez por turno, ou conforme pro-tocolo.

cOncLUSÃOa monitorização hemodinâmica invasiva contribui para a descoberta do diagnósti-co dos pacientes, e conduzir o tratamen-to. Contudo, deve ter-se em consideração que tais parâmetros invasivos só trarão benefícios evidentes se os dados forem fidedignos. Cuidar de um doente com este tipo de monitorização não é fácil e requer uma atenção redobrada dos pro-fissionais de saúde, uma vez que, na sua maioria, utiliza-se mais que um tipo de monitorização invasiva. Isso reforça a im-portância do enfermeiro, que é o respon-sável por garantir essa fidedignidade dos dados apresentados no monitor, devendo ser conhecedor, não apenas das técnicas necessárias a uma boa monitorização in-vasivo, como também deve ter um conhe-cimento teórico e científico para avaliar criticamente o doente.

ReFeRênciaS BiBLiOgRÁFicaS

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a drenagem torÁCiCa e as suas impliCações

enTrada do arTIGo maIo 2008

ReSUMO

a drenagem torácica é uma técnica sobejamente

utilizada nas unidades de cuidados intensivos,

no entanto não é isenta de riscos e complicações

sérias para os utentes, sendo fundamental que os

enfermeiros, para além de dominarem a realização

da técnica, compreendam os fundamentos

implícitos a nível do mecanismo de ventilação e da

manutenção da drenagem, de forma a prestarem

cuidados efectivos, esclarecidos e seguros,

diminuindo os riscos, rentabilizando os recursos e

aumentando a qualidade do próprio tratamento.

palavras-Chave: cavidade pleural; ventilação; dre-

nagem torácica

aBSTRacT

The chest drainage is a technique widely used in

intensive care units, however it is not without

serious risks and complicationsfor patients, so it

is fundamental that nurses, in addition to domi-

nate the technique, understand the implicit foun-

dations at the ventilation mechanism level and

maintenance of drainagein order to provide effec-

tive care, clear and safe, reducing risk,maximizing

resources and increasing quality of the treatment

itself.

Keywords: pleural cavity, ventilation, chest

drainage

JacinTa MaRia SiLVa SanTOSEnfermeira. Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, do Hospital Fernando da Fonseca

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inTRODUÇÃOa colocação de drenagens torácicas, como método terapêutico, em unidades de cuidados intensivos é bastante fre-quente. no entanto, na práctica, verifica--se que existem inúmeras dúvidas acerca deste procedimento, principalmente a ní-vel da compreensão funcional das estru-turas pulmonares inerentes à drenagem torácica e não tanto na sua colocação e manutenção.esta situação levou à consideração da re-alização de um trabalho de revisão biblio-gráfica que pretende descrever, de forma sucinta e clara, os conceitos elementares de anatomia e fisiologia da respiração, inerentes à aplicação da drenagem torá-cica.

anaTOMia e FiSiOLOgiaCada pulmão está revestido por uma ca-vidade pleural que, por sua vez, é consti-tuída por dois folhetos: a pleura visceral,

aderente ao tecido pulmonar, e a pleura parietal, aderente às estruturas da pare-de torácica. estas duas estruturas evitam o colapso dos pulmões ao longo do ciclo respiratório, uma vez que possuem uma força de tracção contrária provocada pe-las forças geradas no interior da parede torácica e fibras pulmonares. entre os dois folhetos existe um espaço (espaço pleural) que é ocupado pelo líqui-do pleural, que permite o deslizamento das duas estruturas durante os movi-mentos respiratórios. este espaço tem pressão inferior relativamente à pressão atmosférica e à pressão intra alveolar, impedindo o colapso pulmonar. o líquido pleural é continuamente formado e reab-sorvido pelas membranas pleurais, sendo o excesso eliminado através do sistema linfático. no indivíduo adulto saudável apenas se encontra 2 a 5 ml de líquido entre os dois folhetos. Se este equilíbrio for alterado por aumento do volume ou existência de ar no espaço pleural a força

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aspirativa do espaço pleural é compro-metido, bem como a eficácia das trocas gasosas a nível alvéolo-capilar. outro fac-tor que impede o colapso pulmonar é a existência de uma mistura de moléculas lipoproteicas - surfactante - no epitélio alveolar, responsável pela manutenção de uma menor tensão na superfície do fluí-do existente nos alvéolos. [4]

a ventilação consite na movimentação do ar das áreas de maior pressão para as de menor pressão. o ar entra para os pulmões quando o volume alveolar au-menta, com consequente diminuição da pressão intrapulmonar que é menor que a pressão atmosférica, e sai quando o vo-lume alveolar diminui, o que provoca um aumento da pressão intrapulmonar supe-rior ao da pressão atmosférica.

inDicaÇÕeSa colocação de uma drenagem torácica é uma decisão e técnica médica, fundamen-tada nos sinais e sintomas apresentados pelo utente, como a presença de dificulda-de respiratória, dor moderada ou severa, doença pulmonar adjacente, alterações radiológicas significativas e alteração he-modinâmica para o utente.a inserção do dreno torácico pretende res-tabelecer e manter a pressão intratorácica inferior à atmosférica (muitas vezes deno-midada negativa apenas por ser inferior em cerca de 2 mmHg à pressão atmosféri-ca), essencial para a expansão pulmonar e drenagem da cavidade pleural.São como principais indicações para a colocação de drenagem torácica o pneu-motórax (espontâneo, secundário a doen-

ça pulmonar ou iatrogénico), hemotórax (traumático, não traumático ou enfarte pulmonar ou embolia), empiema, derra-me pleural recorrente e outras indicações (cirurgia torácica, neoplasia, anestesia, quimioterapia, etc.).

Técnica

o dreno torácico consiste numa estru-tura tubular de cloreto de polivinila (1), silicone ou poliuretano, multiperfurado, possuindo um filamento radiopaco por toda a extensão (2), uma ponta arredon-dada atraumática (3) com vários orifícios laterais (4) e extremidade chanfrada dis-tal (5). Cada dreno torácico possui um di-âmetro conforme a numeração em esca-la french, geralmente com calibre maior que 10 fr até 38 fr, e comprimento de 40 a 50 cm. a sua flexibilidade também varia de 65 a 75 de dureza de Shore [9]. a técnica consiste na colocação de um catéter torácico no espaço pleural e a sua conecção a um sistema de drenagem, por forma a manter a hermeticidade da ca-vidade torácica, e manter a pressão infe-rior à pressão atmosférica. os locais de drenagem variam de acordo com o objectivo da colocação da drena-gem. os mais comuns, e quando não exis-te a necessidade de colocação de vários, são: a nível do 2.º ou 3.º espaço intercos-tal anterior, a nível da linha média clavi-cular, para drenar um pneumotoráx e; no 4.º ao 6.º espaço intercostal, na linha mé-dia axilar para drenar líquidos. [2]

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a verificação do correcto posicionamen-to do dreno, bem como da sua eficácia, faz-se habitualmente por radiografia po-dendo ser também usado a tomografia computadorizada.

SiSTeMaS De DRenageM TORÁcicaos sistemas de drenagem baseiam-se nos seguintes princípios [6]: • Gravitacional: o ar e fluídos deslocam-

-se de locais mais altos e com valores mais altos de pressão para locais mais baixos e com menor pressão.

• pressão positiva intrapleural: a pressão na cavidade pleural onde está contido o ar ou fluído é mais elevada (ar e fluídos sob tensão) do que no frasco colector, levando à saída de ar e fluídos da cavi-dade pleural para o frasco. a inspiração forçada e a ventilação mecânica con-tribuem para este aumento de pressão intrapleural.

• pressão negativa no sistema de drena-gem: a pressão aplicada no frasco co-lector é menor do que a existente na ca-vidade pleural, sendo conseguida atra-vés da ligação de um sistema de vácuo.

Quando se decide a colocação de um dre-no torácico tem de se escolher o mais adequado sistema de drenagem, de acor-do com a patologia apresentada, deven-do-se ter outros aspectos em considera-ção: ser um sistema fechado e estanque de forma a não permitir nenhuma entra-da no sistema e os tubos devem ter cali-bre suficiente para permitir a drenagem de qualquer tipo de fluído.os sistemas de drenagem podem-se clas-sificar quanto ao método de manutenção do circuito, quanto ao material que usa e

quanto ao processo de drenagem [6].Quanto ao método de manutenção do circuito os mais comuns são os de selo de água que funciona como válvula unidi-reccional, possibilitando ao drenado sair para o frasco, impedindo a entrada de ar e líquido no pulmão. Quanto aos sistemas valvulares estes são constituídos por uma dupla membrana que possibilita a saída de ar e drenado mas não o seu retrocesso, são exemplos a válvula de Heimlich e os catéteres de baixo fluxo.

Quanto ao equipamento os receptáculos podem ser de uma, duas ou três câmaras. os mais comuns são os descartáveis, de uma ou três câmaras. o sistema mais sim-ples, também denominado de uma câma-ra, consiste num frasco onde se coloca um nível fixo de água destilada estéril, onde mergulha a extensão do dreno torácico. a câmara/frasco hermético possui ainda um tubo para o exterior ou para conectar a um sistema de baixa pressão. o sistema de três frascos ou câmaras, tem um primeiro que recolhe o fluído drenado, o segundo com um nível de água fixo, que funciona de selo, e o terceiro com um nível de água proporcional à pressão de aspiração que se pretende. esta pressão no máximo atin-ge -20 a -30 cm H2o, para evitar causar dano ao parênquima pulmonar.Quanto ao processo de drenagem pode ser passivo ou activo. o passivo usa o princípio da força gravitacional e a exis-

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tência de pressão positiva intrapulmonar, sendo um processo mais fisiológico e len-to. o método activo consiste na aplicação no sistema de uma aspiração contínua, necessitando no mínimo de um sistema de duas câmaras.

nOTaS FinaiSa colocação e manutenção de uma dre-nagem torácica não é isenta de risco, uma vez que pode ocorrer hemorragia, infecção por má técnica ou por refluxo no sistema (elevação deste em relação ao utente), enfisema sub-cutâneo, abcesso da parede, pneumotoráx hipertensivo se quebra do selo de água, desconecção ou oclusão no sistema. no entanto, esta últi-ma, pode ser necessária ou obrigatória se existir desconecção ou quebra acidental do sistema, para mudança do sistema co-lector, transporte de doentes ou quando se prevê a retirado do dreno.

em todo este processo, e se possível, o utente deve ser incentivado a tossir e a realizar inspirações profundas de forma a facilitar a reexpansão pulmonar bem como a prevenção de infecções e atelec-tasias.a drenagem é mantida até à resolução das causas: no pneumotórax até verifica-ção radiológica de reexpansão pulmonar; no derrame pleural ou hemotoráx se o volume drenado nas 24 horas é inferior a 100 ml e; no caso de empiema até à sua resolução radiológica e clínica.

BiBLiOgRaFia

[1] bruCIa, J. (et al) – Intervenções em pessoas com problemas das Vias aéreas Inferiores. In: pHIppS, W. J.; (et al) – enfermagem Médico cirúrgica. lisboa: luso-didacta, 1995. ISbn 972-96610-0-6. Vol I - Tomo II, pp. 893- 976.

[2] reSende, margarida – drenagem Torácica. revista portuguesa de medicina Intensiva. lisboa. ISSn 0872- 3087. Vol. 8, n.º 2 (dezembro 1999)

[3] rodrIGueS, marta Cardoso – Cuidados de enferma-gem em doentes com drenagem Torácica. Sinais Vitais. Coimbra. ISSn 0872-8844. n.º42 (maio 2002) p. 37-39.

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Referências electrónicas

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[6] Centro de estudo de fisioterapia respiratória: H.S.n.l. (2007). drenagem Torácica. Consultado em 01 de maio de 2008. http://www.cefir.com.br/artigos/07.doc

[7] frada, Tiago (2001). patologia. Consultado em 01 de maio de 2008. http://portfolio.med.up.pt/t_frada/patologia.htm

[8] Intercostal Chest drains (março 2004). Consultado em 01 de maio de 2008. http://www.trauma.org/index.php/main/article/400/

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http://pt.wikipedia.org/wiki/dreno _tor%C3%a1cico

pub

nORMaS De PUBLicaÇÃOa revista Sinais Vitais publica artigos sobre a área disciplinar de en-

fermagem, de gestão, educação, e outras disciplinas afins. publica tam-bém cartas ao director, artigos de opinião, sínteses de investigação, des-de que originais, estejam de acordo com as normas de publicação e cuja pertinência e rigor técnico e científico sejam reconhecidas pelo Conselho Científico. a revista Sinais Vitais publica ainda entrevistas, reportagem, notícias sobre a saúde e a educação em geral.

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6. os trabalhos podem ou não ser estruturados em capítulos, sessões, introdução, etc.; preferindo formas adequadas mas originais.

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