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ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM ESPECIFICAS EM
ENFERMAGEM
SEGURANÇA DO PACIENTE SEGURANÇA DO PACIENTE SEGURANÇA DO PACIENTE
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
1
ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM
2
Sumário
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO ........................................................ 3 Paciente critico ...................................................................................................................................................................... 3
Unidade de Terapia Intensiva.............................................................................................. 5 Materiais e equipamentos necessários para o funcionamento da UTI .......................................................... 6
Lei do Exercício Profissional de Enfermagem X Paciente crítico ............................................ 8
Cuidados de Enfermagem ao Paciente Critico .................................................................... 10 Exame Físico do Cliente Crítico ................................................................................................................................... 10
Técnicas e tecnologias para o cuidado com o paciente crítico ............................................ 11 Monitoração direta (invasiva) da Pressão Arterial ............................................................................................. 12 Monitoração da Pressão Intracraniana (PIC) ........................................................................................................ 13 Cateter de Swan-Ganz...................................................................................................................................................... 13 Tonometria Gástrica ou Sigmoide .............................................................................................................................. 15 Equipamentos para Leitura das Pressões On-line ............................................................................................... 16
Administração de Fármacos em pacientes críticos ............................................................. 16 Medicamentos mais utilizados .................................................................................................................................... 16
Síndrome compartimental abdominal (SCA) ...................................................................... 18 Etiologia ................................................................................................................................................................................ 20 Fisiopatologia ...................................................................................................................................................................... 20
Manifestações Clínicas ...................................................................................................... 21 Neurológica .......................................................................................................................................................................... 21 Cardiovascular .................................................................................................................................................................... 21 Pulmonar .............................................................................................................................................................................. 21 Renal ....................................................................................................................................................................................... 22 Hepática................................................................................................................................................................................. 22 Gastrintestinal .................................................................................................................................................................... 23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................... 27
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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO
Paciente critico
De acordo com a PORTARIA Nº 2.338, DE 3 DE OUTUBRO DE 2011, em seu
Art.2º, parágrafo 1º - Paciente crítico/grave é aquele que se encontra em risco
iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como
aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições
relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-
obstétrico ou em saúde mental.
Por Cuidados Críticos/Intensivos entende-se à assistência prestada à
pacientes críticos e potencialmente críticos, assumidos, respectivamente, como:
1. pacientes graves, com comprometimento de um ou mais dos principais
sistemas fisiológicos, com perda de seu auto regulação, necessitando
substituição artificial de funções e assistência contínua;
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O paciente com demanda de Cuidados Críticos/Intensivos também é
reconhecido como grave e recuperável, com risco iminente de morte, sujeitos à
instabilidade das funções vitais, requerendo assistência de enfermagem e médica
permanente e especializada. Em contraposição, julga-se oportuno salientar que a
demanda por Enfermagem em Cuidados Críticos/Intensivos não se limita a
referenciais fisiopatológicos ou de prognóstico, compreendendo a natureza humana
em suas dimensões, expressões e fases evolutivas, incluindo a assistência a
pacientes crônicos ou terminais, que necessitam de intervenções assistenciais em
nível qualiquantitativo elevado, devido à dependência total para o atendimento das
necessidades de saúde.
Segundo o Conselho Federal de Medicina, todos os estabelecimentos de
saúde estruturados ao atendimento de urgência e emergência, devem garantir todas
as manobras de sustentação à vida e ter condições de oferecer continuidade à
assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Na prática
hospitalar, isso significa o encaminhamento de grande parte dos atendimentos da
sala de emergência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) após o atendimento
inicial. Ressalta-se que na maioria das vezes, estes leitos não estão disponíveis.
A Sala de Estabilização (SE): é a estrutura que funciona como local de
assistência temporária e qualificada para estabilização de pacientes críticos/graves,
para posterior encaminhamento a outros pontos da rede de atenção à saúde,
observadas as seguintes diretrizes:
I - Funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e nos 7 (sete) dias da
semana;
II - Equipe interdisciplinar compatível com suas atividades; e
2. pacientes graves, que apresentam estabilidade clínica, com potencial risco
de agravamento do quadro e que necessita de cuidados contínuos.
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Unidade de Terapia Intensiva
As unidades de Terapia Intensiva tiveram sua origem na década de 1960, mais
precisamente durante a guerra do Vietnã. A necessidade de oferecer um atendimento
especial faz com que as unidades de terapia intensiva reúnam em seu núcleo uma
equipe altamente qualificada. Além desse potencial, uma equipe de UTI deve
responder a uma série de exigências:
▪ competência;
▪ habilidade e destreza;
▪ disponibilidade para ficar confinada no ambiente hospitalar;
▪ disposição para cuidar do cliente crítico;
▪ preparação para adaptar-se aos ruídos dos aparelhos;
▪ preparação para luta diária com a vida e com a morte;
▪ conhecimento técnico e cientifico;
▪ permanente atualização.
A agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) dispõe sobre o
regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de
projetos físicos de estabelecimentos de saúde e com relação às áreas prestadoras de
terapia intensiva:
III - Funcionamento conforme protocolos clínicos e procedimentos
administrativos estabelecidos e/ou adotados pelo gestor responsável.
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Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade assistencial
que abriga pacientes que requeiram assistência médica, de
enfermagem, laboratorial e radiológica ininterrupta, é uma
unidade especifica dentro do Centro de Terapia Intensiva. Por
exemplo: Unidade coronariana, unidade pediátrica.
Materiais e equipamentos necessários para o funcionamento da UTI
Com relação aos materiais e equipamentos necessários para o funcionamento
da unidade, além da cama Fowler e demais móveis para cada leito destacam-se:
❖ Carro de emergência com monitor/ desfibrilador sincronizado e material para
entubação endotraqueal (carro de parada)
❖ Negatoscopio
❖ Aspirador portátil
❖ Glicosímetro ou hemoglucoteste
❖ Ventilômetro
❖ Glicosímetro ou hemoglucoteste
❖ Marca – passo provisório (eletrodo e gerador)
❖ Geladeira para conservação de medicamentos
❖ Materiais para oxigenoterapia, com diferentes concentrações
❖ Maca de transporte com grades laterais e suporte para soluções parenterais
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❖ Bandejas equipadas para – curativos; pequena cirurgias; dialise; drenagem
toraxica; flebotomia e biopsia.
❖ Urodensímetro
❖ Cilindro de oxigênio
❖ Hemogasômetro
❖ Ar comprimido
❖ Eletrocardiógrafo portátil
❖ Aparelho de radiografia móvel
❖ Oftalmoscópio
❖ Respirador com blender
❖ Monitor de beira de leito com visoscópio
❖ Adaptador para monitor
❖ Máscara de oxigênio de diferentes tamanhos
❖ Termômetro
❖ Bomba de infusão
❖ Tensiômetro
❖ Estetoscópio
❖ Ressuscitador manual (ambu)
❖ Suporte para frascos de drenagem
❖ Kit de CPAP nasal com umidificador aquecido
❖ Balança
É fundamental lembrar que em vários hospitais a atribuição do enfermeiro-
chefe da UTI é a responsabilidade com a manutenção dos materiais e equipamentos.
A UTI tem um responsável técnico para cada área, isto é, cada profissional controla
sua área de conhecimento. Um médico coordena a área médica e um enfermeiro
controla a enfermagem. No entanto a enfermagem é quem tem gerenciado todas as
atividades que envolvem a coordenação, o controle, o acompanhamento, a avaliação
e a intervenção para que tudo funcione no momento certo. Esse profissional
providencia material e equipe para que tudo aconteça de forma sincronizada.
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Caso materiais como sonda, medicamentos, pilhas, laringoscópios, seringas
faltam, todo o procedimento é prejudicado, correndo o risco de falhas.
Lei do Exercício Profissional de Enfermagem X Paciente
crítico
A enfermagem, como várias outras profissões, desenvolve suas atividades
respaldadas em uma lei específica que trata do exercício profissional de cada área.
ATENÇÃO!
Os aspectos mais importantes para a prática de cuidado em UTI
devem ser observados pelos profissionais de enfermagem em
especial em seus artigos 2° e 11°
Art. 2º - “A enfermagem e suas atividades auxiliares somente podem ser exercidas
por pessoas legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem
com jurisdição na área onde ocorre o exercício”.
Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe
privativamente – “cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de
vida e cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas”.
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Esse artigo atenta para o fato de que os cuidados diretos
prestados aos clientes críticos deverão ser prestados
privativamente pelo enfermeiro.
Embora o enfermeiro possa delegar funções aos auxiliares e técnicos, nesse
caso especialmente, o enfermeiro não deve encarrega-los de prestar serviços
diretamente ao cliente, uma vez que, trata –se de uma função exclusiva do
enfermeiro. Caso esse artigo não seja obedecido, não somente o auxiliar ou técnico
que desempenham atividades privativas do enfermeiro estarão sendo
responsabilizados, mas particularmente o profissional enfermeiro, por ter delegado
essa função.
Para clientes críticos a administração imediata de determinados fármacos,
muitas vezes, faz-se necessário na UTI, e em certos momentos o médico plantonista
está ausente. Nesse caso, mesmo que não existam protocolos ou rotinas que tratem
especificamente da situação eventual assinada pela direção do hospital, se o
enfermeiro medicar o cliente ainda estará à margem da lei. Observa-se desse modo,
que em várias situações a sobrevivência do cliente critico depende fundamentalmente
da tomada de decisão imediata do enfermeiro.
Deve-se tomar bastante cuidado com essas situações, apesar da Lei do
Exercício Profissional afirmar que caberá privativamente ao enfermeiro executar
técnicas que exijam o conhecimento cientifico e a tomada de decisão imediata, o que,
a princípios respaldaria a administração de fármacos em situação de urgência pelo
enfermeiro na ausência do profissional médico.
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Cuidados de Enfermagem ao Paciente Critico
Não se pode julgar o pessoal de enfermagem que atua na UTI como
desumano pelo fato de serem dedicados ao manejo de máquinas especializadas no
tratamento do cliente. A atenção à máquina e a todo aparato tecnológico ocorre, uma
vez que, esses equipamentos são fundamentais para a manutenção da vida de
clientes criticamente enfermos. Vale ressaltar que a enfermagem é uma profissão
comprometida com o ser humano, desde o nascimento até a morte.
Mesmo o cliente em risco de morrer, em coma ou com morte cerebral ele não deixa
de ser uma pessoa que exige cuidados complexos. Falando ou não, seus corpos se
expressam e obrigam toda equipe de cuidadores a ampliar treinar nossos
conhecimentos sobre os sinais que eles emitem.
É preciso saber que:
O cliente é um todo formado por suas próprias partes;
Ao fragmentar o corpo, ele é destituído de sua identidade singular, tirando dele
toda a sua complexidade.
É importantíssimo que os profissionais que cuidam desses clientes tenham em
mente:
Entendimento sobre complexidade;
Entendimento sobre humano e humanidade;
Entendimento sobre interdisciplinaridade em vez de multidisciplinaredade.
Exame Físico do Cliente Crítico
O exame físico do cliente crítico em UTI deve constituir uma das partes
integrantes da avaliação da enfermagem, e deve sempre ser realizado tão logo
tenha-se encerrado o processo de coleta de dados (isso quando o cliente está em
condições de faze-los).
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Na realização do exame físico do cliente crítico, embora deva ser direcionado
para a condição clínica ou para o sistema que apresenta relação com a queixa
principal ou o problema de base. O enfermeiro jamais pode deixar de considerar o
cliente como um todo.
Pensar no conforto físico e psicológico do cliente crítico é função fundamental
do enfermeiro. Geralmente algumas manobras podem proporcionar desconforto, por
esse motivo o enfermeiro deve informar antecipadamente sobre as possíveis
sensações desagradáveis que possam surgi durante a manobra.
Técnicas e tecnologias para o cuidado com o paciente crítico
A tecnologia marca registrada na terapia intensiva, ao mesmo tempo que
garante segurança e confiança, significa para algumas pessoas uma verdadeira
ameaça a condição humana. A tecnologia pode ser entendida para alguns teóricos
como o processo de exercer a técnica que envolve aparelhos ou métodos com
conhecimento cientifico.
A utilização da bomba de infusão foi uma inovação tecnológica na enfermagem
que aprimorou a técnica de administração intravenosa tornando-se um dos recursos
tecnológicos mais empregados na administração de medicamentos para pacientes
críticos. Assim pode-se perceber que a humanização do cuidado em terapia intensiva
parece não ser tão simples.
A tecnologia além de garantir segurança e precisão na infusão evitando
maiores complicações e a iatrogenia para o cliente, tem permitido que o enfermeiro
ganhe um pouco mais de tempo para prestar cuidados que exigem sua presença
junto ao leito. Diferentemente do que se pensa, a tecnologia facilita as ações do
enfermeiro que exigem sua presença junto ao cliente crítico.
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A utilização de qualquer aparelho poderá pôr em risco a vida
do cliente caso seja utilizado inadequadamente.
Quando se fala em tecnologia referindo-se a máquinas e equipamentos
utilizados no cuidado ao paciente crítico, deve-se considerar que existem outros tipos
de técnicas envolvidas no cuidado de enfermagem, que não necessariamente são
executados por máquinas.
Consoante Figueiredo et al (2009), “cuidar” de uma máquina ou assisti-lo
parece ser uma ação mecanicista. “cuidar” de um cliente em uma máquina é uma
ação humana, ainda que tenha que pensar também nessa máquina ao cuidar do
paciente.
Algumas técnicas e tecnologias para o cuidado com o paciente crítico:
Monitoração direta (invasiva) da Pressão Arterial
A pressão arterial corresponde a força exercida pelo sangue por unidade de
área da parede arterial. É diretamente dependente do débito cardíaco (DC) e da
resistência arterial periférica (RAP). Sua unidade padrão é representada em
milímetros de mercúrio (mmHg).
A monitorização da Pressão arterial média (PAM) consiste no emprego de um
cateter específico em artéria periférica ou profunda para aferição direta e continua da
pressão arterial. A monitorização contínua da pressão arterial é indicada na vigência
de instabilidade hemodinâmica, quando houver necessidade do acompanhamento
contínuo das variações da pressão arterial, principalmente quando o cliente está em
uso de medicamentos vasoativos ou precisando de reposição de volemia. Tem por
finalidade também a frequente coleta de sangue arterial para realização de
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gasometrias, para avaliação respiratória e otimização do conteúdo arterial e de
oxigênio.
Monitoração da Pressão Intracraniana (PIC)
A pressão intracraniana é a pressão gerada pelo volume dos componentes da
caixa craniana, isto é, o cérebro, o sangue e o líquido cérebro-espinhal (LCE).
Para a monitoração da PIC os métodos empregados requerem a realização de
uma trepanação no crânio que possibilite a passagem de um cateter ou uma fibra que
transmita a pressão para o equipamento externo.
A monitorização da PIC deve ser realizada “lado a lado” à monitoração da
PAM, uma vez que, as duas pressões estão ligadas a pressão de perfusão cerebral.
Cateter de Swan-Ganz
É um cateter de fluxo dirigido por um balão situado em sua porção terminal, na
qual possibilita a medida simultânea das pressões intracardíacas (átrio e ventrículo
deireito e artéria pulmonar). Esse cateter, provido de um balão situado em sua
extremidade, que o torna autodirigível, pode também ser provido de um termissor,
que mede a variação da temperatura do sangue.
Normalmente pode ser apresentado em quadro vias:
O cateter é inserido na artéria pela técnica de Seldinger e, em seguida é
conectado a um sistema transdutor que transformará os sinais mecânicos
decorrentes do pulso arterial em sinais eletrônicos que, serão vistos em forma
de curvas no monitor multiparamétrico.
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Via distal – fica posicionado ao nível do capilar pulmonar. É usado para medir as
pressões arterial pulmonar e capilar pulmonar;
Via proximal – via para registro da pressão, situada a 30 cm acima da ponta do
cateter; é usada para injetar liquido para a termoliluição, para medição da pressão
venosa central e para amostragem do sangue;
Via do sensor de temperatura - é usado para medir e demonstrar a temperatura do
sangue na artéria pulmonar;
Via para inflar e esvaziar o balonete em intervalos de 10cm.
SILVA et al (2016), afirmam que a PVC pode ser verificada com a cabeceira
do leito a 0º e 30º, com o paciente em decúbito dorsal, sem coxins ou
travesseiros, com o nivelamento e zeragem no quarto espaço intercostal, na
linha axilar média, pois os valores apresentam correlação linear positiva, ou
seja, embora os valores não sejam idênticos, quando um se altera,
aumentando ou diminuído, o outro acompanha a alteração. Portanto, é
imprescindível que a mesma técnica seja utilizada em todas as verificações
para que não haja interferência nos resultados ‒ o que pode comprometer a
análise.
(2016/FUNIVERSA/IF-AP/Enfermeiro) Os pacientes críticos, que devido a fatores
diversos vieram a obter um grau de comprometimento da saúde que pode levá-los à
morte, necessitam de cuidados especiais que englobam vários procedimentos de
responsabilidade da enfermagem. A respeito de pacientes críticos, assinale a
alternativa correta.
a) Ao ser mensurada a pressão venosa central (PVC), o paciente deverá ser colocado na
posição de decúbito dorsal horizontal.
b) Um paciente com lesão medular pode ficar na mesma posição por até três horas sem
comprometimento cutâneo.
c) A meningite bacteriana é menos agressiva que a viral e tem baixíssima taxa de
mortalidade.
d) Um paciente em coma vegetativo jamais recuperará o estado de consciência, mesmo
tendo uma lesão cerebral pequena.
e) Ao monitorizar um paciente para eletrocardiograma, a derivação precordial V1 ficará
localizada no 3.º espaço intercostal na borda esquerda do esterno.
Resposta Correta:
a) Ao ser mensurada a pressão venosa central (PVC), o paciente deverá ser colocado na
posição de decúbito dorsal horizontal.
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Comentário:
SILVA et al (2016), afirmam que a PVC pode ser verificada com a cabeceira do leito a
0º e 30º, com o paciente em decúbito dorsal, sem coxins ou travesseiros, com o
nivelamento e zeragem no quarto espaço intercostal, na linha axilar média, pois os
valores apresentam correlação linear positiva, ou seja, embora os valores não sejam
idênticos, quando um se altera, aumentando ou diminuído, o outro acompanha a
alteração.
Indicada para insuficiência cardíaca aguda, principalmente a que se segue ao
infarto do miocárdio; hipovolemia; doenças cardíacas vasculares descompensadas;
trans e pós-operatorio de clientes de alto risco; septicemia; traumatismo externo;
perca severa de sangue.
Principais Complicações:
✓ Lesão de valva tricúspide;
✓ Embolia pulmonar;
✓ Infarto pulmonar;
✓ Perfuração do ventrículo direito
✓ Infecções
✓ Ruptura da artéria pulmonar
✓ Lesões de estruturas do endocárdio
Tonometria Gástrica ou Sigmoide
É um método que possibilita a mensuração do pH intramucoso (pHi) do
estômago ou sigmoide, por um tomômetro gastrintestinal. Esse método possibilita a
detecção de isquemia da mucosa gastrintestinal por intermédio da verificação do pHi,
antes que se instale um quadro isquêmico mais amplo. A tonometria gástrica pode
ainda ser utilizada para orientar a dosagem adequada de bloqueadores H2, que são
drogas utilizadas com a finalidade de promover proteção contra úlceras de estresse
em clientes críticos, modificando o pH do trato gastrintestinal.
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Equipamentos para Leitura das Pressões On-line
São computadores munidos de programas capazes de calcular valores
pressóricos. Para que esses valores sejam submetidos, é necessário que a força
mecânica exercida nas cavidades sejam convertidas em impulsos elétricos e, assim,
transformados em valores on-line. Para isso são utilizados equipamentos chamados
de transdutores de pressão.
A técnica de monitoração da artéria pulmonar com o cateter de Swan-Ganz é
de grande utilidade na prática da terapia intensiva sobretudo para o
acompanhamento das variedades hemodinâmicas do doente criticamente enfermo.
Administração de Fármacos em pacientes críticos
A administração de medicamentos é um procedimento bastante complexo,
independentemente da via utilizada em pacientes críticos, geralmente assistido em
UTI. A administração de determinados fármacos é acompanhada por vários efeitos,
que podem ser de fundamental importância para o cliente crítico ou ainda, podem ter
efeito prejudicial. Sendo assim, a participação do enfermeiro no preparo,
aprazamento e na administração dos fármacos é fundamental – objetivando diminuir
os problemas.
Cabe ao enfermeiro conhecer bem o corpo que está sendo submetido à
administração de fármacos não de forma isolada, e sim procurando estabelecer
conexões possíveis entre os diferentes aparelhos ou sistemas orgânicos e as drogas
que são administradas a este. É muito importante que o enfermeiro saiba qual a via
de administração, qual a via de eliminação de determinada droga. A administração de
drogas em unidades de terapia intensiva dá-se de forma diferenciada das demais da
unidade.
Medicamentos mais utilizados
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Opioides - analgésicos opioides modulam as atividades sensitivas, motora e psíquica
e podem ser classificados como OPIÁCEOS (codeína, morfina), opioides semi-
sintéticos (buprenorfina) e sintético (metadona). São indicados para o tratamento de
dor moderada ou intensa.
Benzodiazepínico – são drogas relativamente seguras. Dotadas de propriedades
ansiolíticas, sedativas, anticonvulsivantes e miorrelaxantes.
Agentes simpatomiméticos - As catecolaminas (adrenalina, norodrenalina,
dopexamina, dopamina, isoproterenol e dobutamina) e drogas não catecolaminas
(metaraminol, fenilefrina e metoxamina) são os agentes simpatométicos mais
utilizados em terapia intensiva.
Digitálicos – É o termo utilizado genericamente para designar qualquer composto
esteroide, cardioativo ou glicosídeo com características de inotropismo positivo em
outros efeitos eletrofisiológicos no coração. Os digitálicos são drogas utilizadas para
melhorar o desempenho dos ventrículos.
Antiarrítmicos - A arritmia é definida como uma irregularidade na frequência, na
regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração em sua condução
causado uma sequência anormal da ativação miocárdica. Os antiarrítmicos podem
ser classificados como:
Classe I – quinidina, procainamida, amiodarona e bloqueadores beta-adrenérgicos
imcluindo o propranolol;
Classe II – lidocaína, fenitoína;
Classe III - nifedipina ou demais tipos (digitálicos e atropina).
Anti-hipertensivos – são medicamentos utilizados para manter a pressão arterial em
níveis satisfatórios.
Drogas anticoagulantes – são medicamentos que interferem na cascata de
coagulação, fazendo com que o sangue fique hipocoagulado. O mais utilizado é a
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heparina – a heparina é essencialmente uma antitrombina. Tem sua indicação
voltada para o tratamento das doenças hipercoagulabilidade sanguínea e na
prevenção de doenças isquêmicas.
Drogas betabloqueadoras - são compostos que inibem a ação das aminas
simpatomiméticas nos receptores adrenérgicos beta sem interferir nos receptores
alfa. Podem ser classificados em inespecíficos (bloqueio de beta 1 e 2), e específicos
para beta 1 e específicos para beta 2.O s agentes bloqueadores são indicados nos
casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), quando se permite diminuir o
metabolismo, consequentemente diminuem-se as necessidades de consumo de
oxigênio pela célula cardíaca fazendo com que o miocárdio seja poupado, no caso de
taquicardias supraventriculares e ventriculares, em que a FC deve ser diminuída.
Antibióticos – são quimioterápicos produzidos por organismos (micro-organismos,
vegetais superiores ou animais) ou cuja porção fundamental da molécula tenha sido
obtida origem em produtos de organismos vivos; são considerados antibióticos as
drogas semissintéticas e aquelas que foram inicialmente obtidas de organismos, não
importando o fato de virem a ser totalmente sintetizadas posteriormente.
Todos os medicamentos devem ser conservados em condições adequadas de
segurança, organização, fácil acesso e controle de prazo de validade. É de
responsabilidade do enfermeiro o devido acondicionamento e controle dos
medicamentos controlados por lei, tais como os psicotrópicos.
Síndrome compartimental abdominal (SCA)
A perfusão de órgãos em qualquer cavidade corporal ou compartimento pode
ser comprometido quando a pressão intracompartimental exceder a pressão nos
capilares. As consequências deletérias do aumento da pressão intra-abdominal
(PIA), da tensão do pneumotórax, tamponamento pericárdico e síndromes
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compartimentais de extremidades são conhecidas há mais de 100 anos, diferente
do que ocorre com a hipertensão intra-abdominal (HIA) e a síndrome
compartimental abdominal (SCA) que foram mais bem caracterizadas nos últimos
15 anos.
A síndrome compartimental ocorre quando há um aumento de pressão
num espaço anatômico fechado, dificultando a viabilidade dos tecidos ao redor.
Quando esse espaço envolvido é a cavidade abdominal, múltiplos sistemas orgânicos
são afetados e o desfecho pode ser ruim. A SCA é definida como uma disfunção
orgânica sintomática que resulta do aumento da pressão intraabdominal.
Embora se acreditasse que apenas pacientes vítimas de trauma pudessem
desenvolver SCA, hoje se sabe que há inúmeras condições envolvidas. A gravidade
clínica e a frequência da SCA e da HIA justificam a atenção a este tópico. A alta
prevalência em pacientes criticamente doentes é um dos fatores agravantes da sua
morbimortalidade.
A PIA normal varia entre 0 e 12 mmHg e pode estar relacionada
ao índice de massa corporal (IMC) de acordo com alguns
autores. Pressões acima de 15 a 20 mmHg são capazes de
causar redução do débito urinário, aumento da pressão
respiratória e redução do débito cardíaco. Quando maiores que
25 mmHg, mudanças fisiológicas são frequentes e clinicamente
significativas: muitos médicos consideram este nível de PIA
suficiente para indicar descompressão cirúrgica.
A incidência e a prevalência de hipertensão intra-abdominal (HIA) são elevadas
e dependem da natureza da população estudada, mas poucos centros têm uma
rotina de medida de PIA estabelecida. Em grande parte dos casos ela é medida na
suspeita clínica de hipertensão intra-abdominal. Recentemente, a PIA tem sido
utilizada conjuntamente com medidas respiratórias para ajuste da ventilação
mecânica.
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Embora o número de publicações sobre a síndrome compartimental abdominal
tenha crescido de modo exponencial nos últimos 15 anos, incertezas permanecem
sobre seu diagnóstico e tratamento. Estudo recente mostra uma frequência
relativamente baixa de medidas de PIA em hospitais ingleses. Cerca de um quarto
dos centros de tratamento intensivo não medem PIA por falta de conhecimento da
sua importância ou dificuldade de interpretação dos resultados.
Após o Congresso Mundial sobre o tema em 2004, a HIA foi definida como a
presença repetida ou sustentada de PIA > 12 mmHg. A SCA ocorre nos casos de PIA
> 20 mmHg, na presença de pelo menos uma nova disfunção orgânica.
Etiologia
Inúmeras condições estão associadas com HIA e SCA, classificadas em quatro
categorias: diminuição da complacência da parede abdominal, aumento do
conteúdo intraluminal, coleção abdominal com fluido, ar ou sangue, extravasamento
capilar e ressuscitação volêmica. A ressuscitação volêmica agressiva é a principal
causa de SCA. A SCA geralmente desenvolve-se em pacientes vítimas de trauma
que necessitam grande quantidade de volume e em seguida são submetidos à
cirurgia abdominal de emergência.
Em queimados, a ocorrência de SCA é significativamente correlacionada com a
extensão da queimadura (porcentagem da área corporal total).
Fisiopatologia
A anormalidade fundamental é o aumento da PIA em compartimento não
distensível, resultando em alteração no fluxo sanguíneo dos tecidos
intracompartimentais, iniciando na microvasculatura e eventualmente progredindo e
afetando o retorno venoso e arterial. Quando a PIA está acima de 20 mmHg há
redução significativa da perfusão capilar, resultando em isquemia e ativação dos
mediadores inflamatórios, culminando assim no aumento da perda de fluido
extravascular, maior influxo de fluido para os tecidos, aumento do volume intra-
abdominal e aumento da PIA, perpetuando o ciclo. O edema intestinal e o fluxo
21
linfático são fatores contribuintes para esse ciclo. O ciclo de retorno venoso diminui a
perfusão capilar e aumenta a pressão, diminuindo o fluxo hepatoesplâncnico,
diminuindo o fluxo sanguíneo renal, compressão da veia cava inferior e diminuição do
retorno venoso para o coração.
Manifestações Clínicas
Neurológica
A tosse, defecação, emêse e outras causas comuns de aumento de pressão
intra-abdominal e intratorácica transitoriamente aumentam a pressão intracraniana. A
elevação da pressão venosa central causada pela HIA pode aumentar a pressão
intracraniana e esses aumentos são sustentados enquanto durar a HIA. A
combinação do aumento da pressão venosa central e da pressão intracraniana em
pacientes com hipotensão pode levar a diminuição da perfusão cerebral; e assim
progressiva isquemia cerebral. A monitorização adequada da PIA em pacientes
vítimas de traumatismo craniano com lesão abdominal associada é importante, já que
há interação entre PIA, pressão intratorácica e intracraniana.
Cardiovascular
Aumento da PIA causa elevação do diafragma levando a compressão cardíaca
direta, diminuindo a complacência e a contratilidade ventricular. A HIA diminui o
retorno venoso obstruindo o fluxo sanguíneo da veia cava inferior no abdômen.
Há aumento da pressão da veia femoral e o retorno venoso diminui dramaticamente.
O aumento da pressão venosa hidrostática nas extremidades inferiores promove
formação de edema periférico e aumenta o risco de trombose venosa profunda. A
disfunção e falência cardiovascular são comuns na HIA e SCA.
Pulmonar
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A PIA é transmitida para o tórax através da elevação do diafragma, resultando
em compressão extrínseca do parênquima pulmonar e evolução para disfunção
pulmonar. A compressão parenquimatosa é acentuada na presença de choque
hemorrágico e hipotensão. Essa compressão resulta em atelectasia, edema,
diminuição do transporte de oxigênio, aumento da fração shunt intrapulmonar e
aumento do espaço morto alveolar. Há também aumento do número de infecções
pulmonares. Em pacientes em ventilação mecânica com SCA, a pressão de pico
inspiratória e pressão de vias aéreas estão aumentadas e pode resultar num
barotrauma alveolar. A complacência da parede torácica e volume-corrente estão
diminuídos causando alteração na ventilação/ perfusão e aumento do metabolismo
respiratório. Esses efeitos associados causam hipoxemia e hipercapnia.
Renal
Estudos clínicos identificaram que HIA é independentemente associada à piora
renal e aumento de mortalidade. O aumento significativo da PIA diminui o fluxo
sanguíneo renal venoso e arterial levando à disfunção e falência renal. A oligúria
aparece com PIA de 15 mmHg e a anúria com PIA de 30 mmHg na presença de
normovolemia e níveis abaixo desses valores em pacientes com hipovolemia ou
sepse. A oligúria é um dos primeiros sinais visíveis da HIA. A pressão de perfusão
renal e o gradiente de filtração glomerular são fatores importantes no
desenvolvimento da falência renal induzida pela PIA.
Hepática
O fígado particularmente parece ser susceptível à lesão na presença de
aumento da PIA. Insuficiência hepática aguda, doença hepática crônica
descompensada e transplante hepático são frequentemente complicados por HIA ou
SCA. O aumento da PIA leva à diminuição do fluxo arterial hepático, diminuição do
fluxo venoso portal e aumento da circulação porto-colateral. Os efeitos fisiológicos
incluem: diminuição da depuração de lactato, alteração do metabolismo da glicose e
alteração da função mitocondrial.
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Gastrintestinal
O intestino parece ser um dos órgãos mais sensíveis ao aumento da PIA com
alterações vistas no fluxo sanguíneo mesentérico com níveis de 10 mmHg. A HIA leva
a um ciclo vicioso de edema intestinal, isquemia, translocação bacteriana e
finalmente falência de múltiplos órgãos.
Tratamento
O manejo dos pacientes com HIA é baseado em quatro princípios:
➢ Procedimentos específicos para reduzir a HIA e consequentemente a SCA;
➢ Medidas de suporte intensivo para pacientes críticos;
➢ Cirurgia descompressiva;
➢ Tratamento das complicações no pós-operatório.
Existem etapas a serem realizadas antes da cirurgia descompressiva, a fim de
prevenir e tratar disfunção e falência orgânica induzidas pela PIA; e após isso
aqueles pacientes que não responderem a essas intervenções clínicas e com
aumento progressivo da PIA para maior que 25 mmHg com disfunção ou falência
orgânica, deverão ser submetidos imediatamente à descompressão abdominal
cirúrgica.
As intervenções clínicas no manejo da HIA e SCA devem ser:
1. Diminuir o conteúdo intraluminal;
2. Diminuir lesões/coleções intra-abdominais;
3. Melhorar a complacência da parede abdominal;
4. Otimizar a administração de fluidos;
5. Otimizar a perfusão tecidual sistêmica e regional.
A maioria dos pacientes internados em estado grave (cirurgia abdominal
recente, com peritonite, diabetes, politrauma, ressuscitação volêmica agressiva, uso
de sedação) apresenta íleo. Quantidade excessiva de ar ou fluidos nas vísceras ocas
como estômago, intestinos delgado e grosso, pode aumentar muito a PIA e cursar
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com disfunção ou falência orgânica. Assim, a passagem de sonda gástrica com
sucção e/ou retal, enemas ou descompressão endoscópica, são métodos simples e
relativamente não invasivos que diminuem a PIA e trata a HIA leve a moderada em
pacientes com distensão visceral18,28-30. A administração de agentes procinéticos,
como eritromicina (200 mg, por via venosa a cada 6h), metoclopramida (10 mg, por
via venosa a cada 8h) ou neostigmina ou prostigmina (1-2 mg diluídos em 50 mL de
solução fisiológica com infusão lenta), também são usados na tentativa de resolver o
íleo, eliminando o conteúdo intraluminal, diminuindo o volume visceral e
consequentemente a PIA. A correção de distúrbios eletrolíticos como hipocalemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipercalcemia representam intervenções simples
e que podem aumentar a motilidade gastrintestinal e diminuir o volume visceral. A
importância da nutrição enteral nos pacientes críticos é muito bem documentada,
pode e deve ser administrada nos pacientes com HIA e SCA; diminui o risco de
translocação bacteriana, melhora a cicatrização de feridas e a função imunológica.
Porém, a dieta enteral deve ser totalmente interrompida naqueles pacientes com
aumento acentuado da PIA28,29. Se houver falha no manejoclínico desses pacientes
com distensão visceral, deve ser indicado descompressão abdominal cirúrgica, a fim
de evitar necrose transmural e perfuração intestinal.
A retirada de líquido peritoneal é medida importante para diminuição de hipertensão
intra-abdominal em todos pacientes com PIA maior que 20 mmHg, principalmente em
pacientes com SCA secundária à sepse, ressuscitação volêmica maciça, queimadura,
pancreatite aguda ou ascite. Em pacientes com cirrose hepática e varizes esofágicas,
esse procedimento ajuda a diminuir o risco de ruptura e sangramento.
Fontes: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-
507X2007000200008&script=sci_arttext
http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/793.pdf
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(IADES-UFOL-UFRN-2014) É importante mensurar a pressão intra-abdominal (PIA) em
pacientes criticamente enfermos, considerando que o seu aumento pode levar a
complicações dos sistemas orgânicos, à falência de múltiplos órgãos e ao óbito.
Acerca desse assunto, é correto afirmar que o valor normal da PIA está em torno de:
A) 15 a 20 mmHg.
B) 0 a 12 mmHg.
C) 1 a 4 mmHg.
D) 10 a 25 mmHg.
E) Abaixo de 30 mmHg.
Resposta Correta:
B) 0 a 12 mmHg.
Comentário:
De acordo com JAPIASSÚ, et al. (2007), O VALOR NORMAL DA PIA ESTÁ ENTRE 0 E
12.
(IADES-2014-UFOL-UFRN) Um paciente submetido à cirurgia para correção de fratura
de pelve, apresentou bastante sangramento e foi necessário infundir papa de
hemácias e ringer lactato. No dia seguinte, foi levado novamente ao centro cirúrgico
para controle do sangramento. De acordo com esse caso hipotético, o tipo de choque
que está sendo vigente é:
A) anafilático.
B) hipovolêmico.
C) séptico.
D) neurogênico.
E) distributivo.
Resposta Correta:
B) hipovolêmico.
Comentário:
Observem que o detalhe está no enunciado, o paciente apresentou bastante
sangramento.
Um quadro hemorrágico que levou ao choque hipovolêmico, neste caso, reposição de
volemia com o ringer lactato e papa de hemácias.
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(IADES-BAHIA-2014) Qual é o tipo de teste realizado antes de proceder a punção de
gasometria arterial para evitar lesão arterial em paciente crítico?
(A) Teste Apgar.
(B) Teste de Godet.
(C) Teste de Allen.
(D) Teste de de Romberg.
(E) Teste de amortecimento.
Resposta Correta:
(C) Teste de Allen.
Comentário:
TESTE DE APGAR consiste na avaliação de 5 sinais objetivos do recém-nascido no
primeiro, no quinto e no décimo minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um
dos sinais uma pontuação de 0 a 2, sendo utilizado para avaliar as condições dos
recém-nascidos. Os sinais avaliados são: frequência cardíaca, respiração, tónus
muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo
zero e no máximo dez) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será
classificado como sem asfixia (Apgar 8 a 10), com asfixia leve (Apgar 5 a 7), com
asfixia moderada (Apgar 3 a 4) e com asfixia grave: Apgar 0 a 2.
TESTE DE GODET/SINAL DE GODET é uma avaliação clínica através da pressão
digital sobre a pele, por pelo menos 5 segundos, a fim de se evidenciar edema. É
considerado positivo se a depressão ("cacifo") formada não se desfizer
imediatamente após a descompressão.
TESTE DE ALLEN O teste é usado para avaliar a circulação da mão antes de serem
realizados procedimentos nas suas artérias.
TESTE DE ROMBERG é um exame neurológico que é usado para avaliar as colunas
dorsais da medula espinhal, que são essenciais para a propriocepção (localizar a
posição das articulações) e sentido vibratório.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FIGUEIREDO, N. M. A. de. et al. CTI: atuação, intervenção e cuidados de
enfermagem. São Paulo: Yendis Editora, 2009.
Graziano KU.Controle da contaminação ambiental da unidade de centro cirúrgico.
Enfoque 1994 janeiro; 1(21):19-22.
Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC.
Disponível em: http://www.heart.org/idc/groups/heart-
public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317350.pdf. Acesso em: 26/02/18
JAPIASSÚ, André M. et al. Mensuração da pressão intra-abdominal nas unidades de
tratamento intensivo. A opinião dos médicos intensivistas. Rev. bras. ter.
intensiva vol.19 no.2 São Paulo Apr./June 2007. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2007000200008&script=sci_arttext.
Acesso em: 20/03/18
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